DISFONIAS

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DISFONIAS
Profª Vanessa Silva
Fonoaudióloga
Esp. em Autismo/Distúrbio de Fala e Linguagem 
VOZ NORMAL X DISFONIA
Não consenso quanto aos conceitos de voz normal e disfonia. Não existe uma definição aceitável de voz normal, não há padrões nem limites definidos (Colton & Casper, 1996).
Contudo o conceito de voz normal e voz alterada veio se modificando ao longo do tempo, sendo amplamente influenciado pelo meio a que se pertence e pela cultura em que se vive.
Greene & Mathieson (1989) definem voz normal comо simplesmente uma voz comum, que não apresenta nada especial em seu som. Os autores referem que, para ser aceita, uma voz precisa ser forte o suficiente para ser ouvida e apropriada para o sexo e a idade do falante. 
CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 
O sistema de classificação de Behlau e Pontes (Behlau et al. 2001a) têm como base a etiologia das desordens vocais e sugere a classificação das disfonias em três grupos: 
Disfonias funcionais: podem ser disfonias funcionais primárias por uso incorreto da voz, disfonias funcionais secundárias por inadaptações vocais e disfonias funcionais por alterações psicogênicas.
Disfonias organofuncionais: desencadeadas pela associação de fatores orgânicos e funcionais.
Disfonias orgânicas: decorrentes de fatores orgânicos e que podem ser subdivididas em: disfonias orgânicas por alterações com origem nos órgãos da comunicação e disfonias orgânicas com origem em outros órgãos e aparelhos. 
DISFONIAS FUNCIONAIS
DISFONIAS FUNCIONAIS PRIMÁRIAS POR USO INCORRETO DA VOZ 
As disfonias funcionais primárias, também são chamadas de comportamentais puras.
As disfonias funcionais primárias são causadas por uso incorreto da voz e podem ser favorecidas por duas situações principais: falta de conhecimento vocal e modelo vocal deficiente. 
FALTA DE CONHECIMENTO VOCAL
Os quadros funcionais primários de uso incorreto da voz por falta de conhecimento vocal são caracterizados quando o indivíduo seleciona ajustes motores impróprios a uma produção vocal saudável e os utiliza a longo prazo.
Como por exemplo: usar constantemente intensidade excessivamente elevada, usar constantemente intensidade excessivamente reduzida, não hidratar-se suficientemente, etc. 
MODELO VOCAL DEFICIENTE
O desenvolvimento de um modelo vocal deficiente pode ocorrer em qualquer período do desenvolvimento humano, da infância à idade adulta.
No caso do desenvolvimento de uma disfonia por modelo vocal deficiente na infância, a criança, nas suas primeiras etapas de desenvolvimento da comunicação, recebe um padrão vocal inadequado, que então incorpora como habitual.
Já na idade adulta, o uso incorreto da voz por modelo vocal deficiente está frequentemente associado à eleição de determinadas vozes públicas de sucesso, como as de profissionais de rádio ou televisão, ou ainda de líderes políticos. 
DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS POR INADAPTAÇÕES VOCAIS
O impacto mais comum de uma inadaptação vocal não é primariamente uma alteração na qualidade da voz, mas, sim, uma redução na resistência vocal, produzindo-se fadiga à fonação. 
As inadaptações podem ser subdivididas em anatômicas e/ou funcionais (Pontes & Behlau, 1994).
As inadaptações anatômicas são genericamente conhecidas pelo nome de alterações estruturais mínimas, identificadas pela sigla AEM.
INADAPTAÇÕES ANATÔMICAS
As alterações estruturais mínimas da laringe (AEM) podem ser conceituadas como pequenas mudanças na configuração e estrutura da laringe, o que inclui desde simples variações anatômicas até malformações menores, com impacto apenas na fonação, quando existente.
As AEM podem ser classificadas em assimetrias laríngeas; fusão posterior incompleta e alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais, estas últimas conhecidas por AEMC.
ASSIMETRIAS LARÍNGEAS
As assimetrias podem ser restritas ao tamanho e/ou massa das pregas vocais, com ocorrência bem mais frequente, são observadas assimetrias na região posterior da laringe, referidas como complexo aritenóideo (Casper, Brewer & Colton, 1987).
Não existe uma relação direta entre simetria laríngea e voz normal, e entre assimetria laríngea e voz alterada. A assimetria laríngea é, muitas vezes, um achado de exame em indivíduos sem nenhuma queixa vocal.
https://www.youtube.com/watch?v=Vgpj6SpIorY
FUSÃO LARÍNGEA POSTERIOR INCOMPLETA
Falhas na fusão da laringe são conhecidas pelo nome de fissura laríngea posterior. Tal alteração estrutural é uma malformação congênita rara na qual ocorre uma falha na fusão da musculatura da região posterior da laringe, podendo envolver também as cartilagens (Aronson, 1980).
Essas alterações comprometem a integridade pulmonar, podendo ocorrer aspiração severa e óbito; frequentemente, nos graus discretos e moderados, as crianças apresentam pneumonia na primeira infância.
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA COBERTURA DAS PREGAS VOCAIS (AEMC)
Alterações estruturais mínimas da cobertura da prega vocal manifestam-se pelo aparecimento de desarranjos histológicos indiferenciados ou diferenciados nesta região, o que prejudica principalmente o ciclo vibratório.
Podemos classificar as AEMC em indiferenciadas ou diferenciadas.
As AEMC indiferenciadas dizem respeito às alterações não definidas macroscopicamente e sugerem enovelamento, colabamento, redução ou ausência de uma ou várias camadas da mucosa.
As AEMC diferenciadas são alterações histológicas típicas, de características próprias e bem definidas, que podem ser agrupadas em cinco tipos: sulco vocal, cisto epidermóide, ponte de mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia.
SULCO VOCAL 
O sulco vocal é uma depressão na prega vocal, ele pode ser assintomático, sintomático com pequena alteração vocal, ou sintomático com fadiga e disfonia severa, chegando a impedir o uso social da voz. 
https://www.youtube.com/watch?v=EEiBWlq4YFY
CISTO EPIDERMÓIDE 
O cisto epidermóide corresponde a uma cavidade fechada, localizada profundamente no interior da prega vocal, em geral na camada superficial da lâmina própria. 
Também chamado de cisto profundo, cisto de inclusão epitelial, ou simplesmente cisto.
O cisto pode ser assintomático, levemente sintomático, ou com alteração vocal caracterizada por voz rouca, devido à irregularidade dos ciclos glóticos, e grave, devido ao aumento de massa na prega vocal.
https://www.youtube.com/watch?v=w7pX_QdpRN8
https://www.youtube.com/watch?v=zkWZCS-AD6g
PONTE DE MUCOSA
A ponte de mucosa é um arco de mucosa ao longo da prega vocal, variável em extensão e largura. O impacto vocal em geral é pequeno, pois a ponte vibra junto com a mucosa da prega.
A ponte de mucosa é geralmente intrínseca, ou seja, o arco observável situa-se ao longo da prega vocal, podendo-se também observar uma variante extrínseca (Behlau & Brasil, 1999), quando o arco de mucosa desloca-se da prega vocal e vai para o ventrículo laríngeo.
https://www.youtube.com/watch?v=q3yP3qugRoQ
MICRODIAFRAGMA LARÍNGEO
O microdiafragma laríngeo é uma pequena membrana mucosa na comissura anterior das pregas vocais.
A localização do microdiafragma laríngeo pode ser subglótica ou glótica. 
O impacto do microdiafragma laríngeo depende de sua rigidez, espessura e nível de inserção. 
VASCULODISGENESIA
A rede vascular normal das pregas vocais apresenta um arranjo linear e quase nunca visível em situações ditas normais. Quando os capilares se dilatam por uma reação fisiológica a uma agressão, passam a ser facilmente notados, como ocorre nas laringites inflamatórias agudas e mesmo crônicas.
Compreendemos as vasculodisgenesias como alterações estruturais mínimas, geralmente co-ocorrentes a outras lesões, e ampliadas por essas e por aspectos inflamatórios associados. 
https://www.youtube.com/watch?v=pLsJslBFC3E
INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS
As inadaptações funcionais podem ser divididas em dois grupos: por incoordenação e por alterações miodinâmicas (Pontes & Behlau, 1994).
1. As inadaptações funcionais por incoordenação podem ser agrupadas em duas categorias: incoordenação pneumofônica, onde os movimentos respiratóriosnão ocorrem concomitantes à demanda fonatória; e incoordenação fonodeglutitória, quando não há organização harmônica dos movimentos de deglutição durante as pausas do discurso.
 2. As inadaptações funcionais por alterações miodinâmicas podem ser classificadas de acordo com o grupo de estruturas e/ou funções envolvidas, a saber: respiratórias, das cavidades de ressonância e laríngeas.
INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS MIODINÂMICAS RESPIRATÓRIAS
O impacto vocal é geralmente pequeno, podendo ser significativo apenas nas situações de uso profissional ou abusivo da voz, como por exemplo: insuficiência respiratória nasal e movimentos exagerados. 
INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS MIODINÂMICAS DAS CAVIDADES DE RESSONÂNCIA
As inadaptações funcionais miodinâmicas das cavidades de ressonância compreendem pequenas alterações que podem ocorrer em nível de cavidade nasal, cavidade bucal, língua, faringe, véu palatino, lábios e bochechas.
 O impacto das inadaptações nas cavidades de ressonância é geralmente observado na qualidade estética da voz, onde podemos observar uma voz menos “bonita”, com ressonância concentrada, esteticamente menos agradável. 
INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS MIODINÂMICAS LARÍNGEAS
A laringe é um órgão capaz de se mover para cima e para baixo, se inclinar brevemente para frente e se direcionar para trás. 
A voz terá limitação em sua produção, se a movimentação não ocorrer de maneira livre e correlacionado às pregas vocais. 
INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS MIODINÂMICAS LARÍNGEAS
Podem ser alterações posturais da laringe e alterações posturais das pregas vocais; 
ALTERAÇÕES POSTURAIS DA LARINGE
As alterações posturais das pregas vocais dizem respeito às chamadas fendas glóticas ou hiatos glóticos.
As fendas glóticas são identificadas pela imagem geométrica do espaço remanescente da rima glótica durante a fonação.
Nem todas as fendas são resultantes de inadaptações funcionais.
Os principais tipos de fendas glóticas encontrados na rotina clínica são: fendas triangulares, fendas fusiformes, fendas paralelas, fendas duplas, fendas em ampulhetas e fendas irregulares.
FENDAS TRIANGULARES
As fendas triangulares apresentam um formato semelhante ao de um triângulo com base na região posterior. Essas fendas podem ser classificadas em: posterior, médioposterior e ântero-posterior, conforme a região envolvida na formação desse triângulo.
Fenda triangular posterior: caracterizada por um fechamento glótico imperfeito em forma de triângulo na região posterior da prega vocal, na área respiratória.
Fenda triangular médio-posterior: caracterizada por um fechamento glótico imperfeito em forma de triângulo que atinge da região média até a região posterior da prega vocal.
Fenda triangular ântero-posterior: é a situação menos comum nas fendas triangulares. 
FENDA TRIANGULAR POSTERIOR
FENDA TRIANGULAR MÉDIO-POSTERIOR
https://www.youtube.com/watch?v=ng5m3KTV85s
FENDA TRIANGULAR ÂNTERO-POSTERIOR
FENDAS FUSIFORMES
As fendas fusiformes têm a forma de um fuso com maior separação em sua região mediana, são também denominadas como fendas ovais. 
Fenda fusiforme anterior: têm a forma de um fuso com maior separação na região anterior.
Fenda fusiforme ântero-posterior: observa-se a formação de um fuso ao longo de toda a glote, sem região de contato efetivo.
Fenda fusiforme posterior: têm a forma de um fuso com maior separação na região posterior
FENDAS FUSIFORMES
ROSANA PAVIOTI
FENDAS PARALELAS
Fendas paralelas: é necessária uma cuidadosa avaliação para não confundir com a fenda triangular ântero-posterior, pois a fenda faralela é mais incomum de se encontrar. Ela é completamente uniforme em sua borda livre.
FENDAS DUPLAS
Fendas duplas: apresentam duas regiões de coaptação insuficiente, formando um pequeno fuso na região anterior e um triângulo na região posterior.
FENDAS EM AMPULHETA
Fendas em ampulheta: apresentam duas regiões de abertura gótica, à semelhança da fenda dupla, porém diferem essencialmente desta, já que na região posterior apresenta a aproximação dos processos vocais das Cartilagens Aritenóideas. 
DISFONIA PSICOGÊNICA
A disfonia funcional psicogênica possui relação com aspectos psicológicos. O tipo de voz, a articulação e a fluência são sensíveis às oscilações psicológicas.
Uma voz em ajuste de falsete paralítico, caracterizada como uma voz de pitch extremamente agudo pode ser encontrada em casos de disfonias psicogênicas.
Em qualquer quadro psicogênico é essencial um diagnóstico diferencial, a fim de viabilizar um tratamento fonoaudiológico e médico adequado e eficaz.
 O prognóstico de uma alteração psicogênica geralmente é bom. 
O quadro de disfonia psicogênica é mais comum no sexo feminino.
https://www.youtube.com/watch?v=FqHItzUoT2k
FONOTERAPIA
A terapia vocal visa eliminar abusos vocais, posturais e comportamentais na tentativa de: regressão da lesão, redução do esforço fonatório pré e pós cirúrgico, adequação vocal e busca de maior rendimento vocal com mínimo esforço. 
Para isso trabalha-se a respiração, o relaxamento muscular, a fonação, a ressonância, o pitch/loudness, a entoação e ritmo e a psicodinâmica. 
A fonoterapia é encerrada quando se consegue uma qualidade vocal adequada com eliminação dos sintomas tais como fadiga, dor, pigarro, etc, ou quando não houve melhora após cerca de 2 meses de fonoterapia (nesse caso, o tratamento cirúrgico deve ser avaliado).
REFERÊNCIAS
Behlau, M. (2004) Voz – O Livro do Especialista. (Volume I). (2ª impressão). Rio de Janeiro: Revinter.
BERGAMINI, Marcela et al. Estudo de caso: disfonia psicogênica. Revista CEFAC, v. 17, p. 318-322, 2015.
ericasitta.wordpress.com/
KASAMA, Silvia Tieko; BRASOLOTTO, Alcione Ghedini. Percepção vocal e qualidade de vida. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 19, p. 19-28, 2007.
MARTINS, Regina Helena Garcia et al. Sulco vocal: provável etiologia genética. Relato de quatro casos em familiares. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 73, p. 573-573, 2007.
STEFFEN, Nédio; MOSCHETTI, Maristela B.; ZAFFARI, Rejane T. Cistos de pregas vocais: análise de 96 casos. Rev. bras. otorrinolaringol, p. 179-86, 1995.
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