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AVALIAÇÃO E TERAPIA DE FALA ENVOLVENDO 
ASPECTOS MIOFUNCIONAIS 
 
 
 
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Sumário 
Unidade 1: Protocolo de Avaliação Orofacial ................................................ 3 
Seção 1.1: Sistema estomatognático e as suas funções ..................... 3 
Seção 1.2: Avaliação da motricidade orofacial ..................................... 5 
Seção 1.3: Protocolos de avaliação orofacial editados em Português . 6 
Seção 1.4: Estudos na área da motricidade orofacial ........................ 11 
Seção 1.5: O protocolo de avaliação orofacial (PAOF) ...................... 15 
Unidade 2: Abordagem fonoaudiológica nas fissuras orofaciais não 
sindrômicas .................................................................................................... 19 
Seção 2.1: Introdução ........................................................................ 19 
Seção 2.2: Fissura labiopalatina e aleitamento: dificuldades e 
possibilidades ............................................................................................... 21 
Seção 2.3: Orientações pré e pós-cirúrgicas ..................................... 25 
Seção 2.4: Fonoarticulação e linguagem ........................................... 28 
Seção 2.5: Disfunções velofaríngeas ................................................. 32 
Seção 2.6: Terapia fonoaudiológica ................................................... 38 
Referências ..................................................................................................... 45 
 
 
 
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Unidade 1: Protocolo de Avaliação Orofacial 
 
Seção 1.1: Sistema estomatognático e as suas funções 
O crescimento craniofacial ocorre com o crescimento da massa encefálica, ou 
seja, o crescimento ósseo é afetado pelas forças que lhe são impostas, principalmente 
pelos músculos, desde a sua formação até à sua maturação, mostrando que o sistema 
esquelético e o sistema muscular estão relacionados entre si sendo que os músculos 
craniofaciais estão envolvidos em diversas funções como o movimento da cabeça, 
postura ou o padrão respiratório (Schievano, Rontani & Berzin, 1999). E, é entre a 
quarta e a oitava semana de vida intra-uterina que o desenvolvimento craniofacial tem 
maior importância, sendo que é na 26.ª semana de gestação que o padrão básico, 
craniofacial, se encontra formado podendo, a partir daqui, desenvolver-se 
naturalmente para assegurar as funções vitais de sucção, deglutição e respiração. 
Após o nascimento, com o crescimento e amadurecimento do sistema sensório-motor-
oral começa a desenvolver-se também a mastigação e a fala (Tanigute, 2005). 
Estas deglutição, sucção, respiração, mastigação e fala são as cinco funções 
que são realizadas por ações conjuntas das estruturas orofaciais e que formam o 
sistema estomatognático. 
Segundo Tanigute (2005), a deglutição é a primeira função a manifestar-se no 
feto, sendo que o movimento da deglutição se inicia por volta da 12.ª semana de 
gestação. É um reflexo neuromuscular complexo, com sequências de contrações 
musculares, que permite levar o bolo alimentar, ou o líquido, da cavidade oral ao 
estômago. Inicialmente apresenta-se com um padrão infantil, sendo que a partir do 
crescimento craniofacial, amadurecimento do sistema sensório-motor-oral e mudança 
da consistência alimentar, vai sendo modificado, estabelecendo um equilíbrio entre as 
funções estomatognáticas. É na segunda metade do primeiro ano de vida que ocorrem 
algumas modificações importantes para o amadurecimento do sistema 
estomatognático, como o alongamento da faringe e a erupção dos dentes, tornando-
se assim, de forma gradual, a deglutição infantil em adulta. 
 
 
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Sobre a sucção, a mesma autora refere que se trata de um reflexo adquirido 
durante o quinto mês de vida intra-uterina, estando completamente adquirido por volta 
da 32.ª semana de gestação quando se consegue coordenar com o reflexo de 
deglutição. Nesta função estão envolvidos vários grupos musculares e ossos da 
região oral, sendo que tem de existir sincronia entre os movimentos dos lábios, língua, 
bochechas, mandíbula, maxila e faringe/laringe. Este conjunto de movimentos 
também permitirá o crescimento da mandíbula, contribuindo para a harmonia facial 
bem como para o desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios. É durante a 
amamentação que a mandíbula é exercitada e desenvolvida, assim como toda a 
musculatura orofacial. 
A respiração ocorre após o nascimento e exerce uma função vital para a 
sobrevivência do ser humano. No fundo, a sua principal função é efetuar trocas 
gasosas entre o indivíduo e o meio, de modo a fornecer o oxigénio necessário à 
manutenção metabólica. Presume-se que o ar entra pelo nariz mas, muitas vezes, 
ocorrem padrões de inspiração pelo nariz (nasal), pela boca (oral) ou mesmo ambos 
(misto). Assim, devido à relação da respiração com o crescimento facial (Tanigute, 
2005), e uma vez que a face se desenvolve mais acentuadamente nos primeiros dez 
anos de vida, deve-se preservar as condições anatomofisiológicas, fazendo com que 
o ar seja conduzido pelos canais adequados. Brandi (1990), acrescenta ainda que, do 
ponto de vista neurológico, a respiração é um dos efetores da voz falada sendo, 
portanto, de extrema importância para uma avaliação quando existe 
comprometimento neurológico no caso de, por exemplo, apraxia da fala, disartria ou 
afasia - ou das estruturas orofaciais. 
Já a mastigação, segundo Tanigute (2005), é um conjunto de fenómenos que 
visa a degradação mecânica de alimentos num processo complexo e dinâmico que 
exige o controlo de vários grupos musculares, sendo que os designados músculos 
mastigatórios são os que têm maior destaque. Estes têm como função: produzir forças 
de mordida e oclusão; controlar o movimento da mandíbula e equilibrar outras forças 
que agem sobre ela. Mas, só a partir da erupção dos primeiros dentes que o indivíduo 
está preparado para mastigar, necessitando assim de uma variação de consistência 
de alimentos para que o padrão mastigatório se desenvolva e mature. Esta função 
dará continuidade à estimulação da musculatura orofacial já iniciada com a sucção. 
 
 
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Por fim, a fala é a capacidade de produzir e usar os sons de uma língua, que 
pressupõe a seleção de sons, palavras e frases, exigindo também cognição e 
simbolização para se poder dar início a uma atividade neuromuscular que termina 
num conjunto de eventos definidos por correlatos articulatórios de pressão, fluxo de 
ar, som, movimentos e postura das estruturas do trato vocal que o falante identifica 
(Bernthal, Bankson & Flipsen, 2009, citados por Guimarães, Birrento, Figueiredo & 
Flores, 2014). Os órgãos necessários para a articulação de sons são a laringe, faringe, 
palato mole e duro, língua, lábios, bochechas, dentes e nariz, sendo que os sons 
inicialmente são produzidos pela passagem de ar nas pregas vocais e posteriormente 
controlados, modelados e articulados por interferência da faringe, laringe e cavidade 
oral e nasal. É, então, por volta dos seis meses que o indivíduo começa a fazer os 
movimentos orais que necessita para a produção de fala, estando a articulação dos 
sons interligada com o desenvolvimento e maturação das funções estomatognáticas 
ou seja, a fala é o produto final de uma sequência complexa de eventos que envolve 
cognição, simbolização, planeamento motor e articulação, sendo ainda considerada 
como o aspeto imediatamente mais visível na comunicação oral (Guimarães, et al., 
2014). 
 
Seção 1.2: Avaliação da motricidade orofacial 
Feita a definição dos conceitos acima, torna-se importante compreender a 
importância da avaliação da motricidade orofacial que visa avaliar tanto as estruturas 
orofaciais como as funções estomatognáticas.relevância de uso de protocolos clínicos. O Protocolo 
de Avaliação Miofuncional Elaborad foi especificamente criado para avaliação 
fonoaudiológica padronizada para a fissura labiopalatina. Há pontuações nos itens 
avaliados que podem servir como meio de comparação entre diferentes momentos do 
tratamento, além de favorecer a troca de informações entre profissionais e também 
entre centros de atendimento. O instrumento abrange aspectos de avaliação 
miofuncional orofacial, função velofaríngea, análise da fala e voz. 
Para a função velofaríngea, sugere-se a colocação de espelho de Glatzel sob 
as narinas para a avaliação da função durante o sopro, produção de fonemas isolados 
(/a/, /u/, /i/, /f/, /s/, /∫/) e frases com predomínio de segmentos plosivos e fricativos. A 
ressonância pode ser classificada como adequada, hiponasal, hipernasal ou mista. 
Em caso de alteração, classifica-se em “leve”, “moderada” ou “grave”. Outros aspectos 
da fala são considerados, tais como distúrbio fonológico, distúrbio compensatório, 
adaptação funcional (por exemplo, interposição lingual), coordenação 
pneumofonoarticulatória, inteligibilidade, precisão articulatória, entre outros. A 
amostra da fala pode ser obtida por meio de relato espontâneo (por exemplo, “conte 
o que você fez no final de semana”), contagem de números de 1 a 20 e meses do ano, 
repetição de frases, leitura de frases e texto. A voz é avaliada nos aspectos “pitch”, 
“loudness” e “tipo de voz”, sendo cada item classificado como (0) adequado ou (1) 
alterado. Após a soma das respectivas pontuações, ao final do protocolo consta 
“conclusão diagnóstica”, “conduta”, “encaminhamentos” e “orientações”. 
Uma vez realizada a avaliação clínica pode ser necessária uma visualização 
direta (instrumental) do funcionamento do Esfíncter Velofaríngeo (EVF) para 
 
 
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identificação do gap velofaríngeo (se houver) e tentativas/padrão de fechamento 
(circular, sagital, coronal, circular com prega de passavant) [40-42]. Quando a 
avaliação instrumental indica falta de tecido ou excesso de espaço, exige-se, para o 
estabelecimento da suficiência velofaríngea, um procedimento físico (cirurgia se 
houver indicação ou prótese de palato). Ressalte-se que a compreensão acerca do 
funcionamento do EVF é relevante até mesmo como forma de definição de conduta 
cirúrgica. 
A American Cleft Palate Association recomenda que a avaliação de resultados 
cirúrgicos deve se fundamentar em pelo menos um dos instrumentos de avaliação da 
adequação velofaríngea. São eles: nasofaringoscopia, videofluoroscopia, nasometria 
e técnica fluxo-pressão. 
A videofluoroscopia é um exame radiológico dinâmico que pode ser usado para 
avaliação do mecanismo velofaríngeo, deglutição e fala. A nasofaringoscopia, por sua 
vez, também é um método de avaliação da função velofaríngea que permite que as 
estruturas velofaríngeas sejam avaliadas durante a fala. É considerado um 
instrumento importante de avaliação do fechamento do esfíncter velofaríngeo, 
favorecendo um diagnóstico mais preciso; indicando se a falha de fechamento é de 
natureza funcional ou estrutural. Cabe ressaltar que, para o diagnóstico de fissura 
submucosa, é necessária a realização da nasofaringoscopia, pois, por meio desse 
exame, é possível que se visualize, na face nasal do palato, uma depressão côncava 
na linha média ou uma superfície achatada que revela ausência ou hipoplasia do 
músculo da úvula, associada à diástase da musculatura do palato. 
Atualmente, a combinação da Videonasofaringoscopia (VNF) e da 
Videofluoroscopia Multiplanar (VFMP) é o procedimento de escolha para avaliação 
instrumental da função velofaríngea durante a fala. A VNF pode fornecer imagens de 
todo o trato vocal em movimento durante a produção da fala. O VFMP, por sua vez, 
fornece imagens de raios X do trato vocal durante essa mesma função. 
Embora alguns centros de atendimento utilizem apenas a visão lateral ou 
sagital do palato mole e da parede posterior da faringe, alguns estudos têm enfatizado 
a importância de uma conceitualização tridimensional da válvula velofaríngea, ou seja, 
estudá-la nos planos coronal, sagital e axial. Cabe dizer que um elemento muito 
relevante do fechamento velofaríngeo é o movimento lateral das paredes faríngeas. 
 
 
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Apenas o uso da vista sagital dificulta ou impede a observação desse elemento. Além 
disso, a sobreposição velar é relativamente frequente, impedindo que a 
movimentação das paredes laterais possa ser adequadamente examidada apenas 
pela VNF. A vantagem desse exame é que as estruturas de tecidos moles do trato 
vocal podem ser examinadas em diferentes níveis e a partir de diferentes ângulos. No 
entanto, não é possível fazer medições em tamanho real dos espaços e estruturas. 
Em contraste, a VFMP cria uma imagem de raios X através dos tecidos usando a 
imagem latente digital, fornecendo, portanto, medidas em tamanho real. 
A seguir, consta uma amostra de fala que pode ser utilizada em protocolos para 
exames instrumentais: segmentos isolados (/a/, /i/, /u/; /f/, /s/,/ʃ/); sílabas /pa/, /ka/; 
vocábulos (pipa, bebê, tatu, dedo, caqui, gugu, nenê, fita, vovô, saci, Zezé, Chico, 
Juca, mamão); frases (Papai pediu pipoca; A babá beijou o bebê; Toca do tatu; O 
dedo da Dadá doeu; O caqui caiu; Gugu gosta do gato; Nenê nada na piscina; A fita 
é de filó; Vovó viu o vestido; O saci sabe assobiar; A casa da Zezé azul; Chico chupa 
chupeta; O jipe é do Juca; Mamãe comeu mamão). É recomendado também que 
nesses protocolos para exames instrumentais se use fala automática, como 
contagem, dias da semana ou dizer o alfabeto, além de relato espontâneo. 
É importante assinalar que, quando se trata de disfunção velofaríngea 
decorrente de falha de aprendizagem, a terapia fonoaudiológica é recomendada. Nos 
casos de insuficiência velofaríngea, ou enquanto a fissura de palato não for corrigida, 
não é possível eliminar, por meio de terapia, a hipernasalidade e/ou o escape de ar 
nasal. Em qualquer caso, na presença de articulações compensatórias, a fonoterapia 
é indicada para a adequação do padrão articulatório. 
Destaca-se, ainda, no que diz respeito à avaliação da ressonância, que, além 
da hipernasalidade, na presença de FLP pode ocorrer a hiponasalidade. Essa 
característica não é decorrente de DVF, mas de obstrução da cavidade nasal. A 
ressonância pode ser ainda do tipo mista, quando há componente de hipernasalidade 
e hiponasalidade conjuntamente. Além da necessidade de avaliação com médico 
otorrinolaringologista, a corrente aérea expiratória pode ser verificada pelo 
fonoaudiólogo por meio de colocação de espelho nasal sob as narinas. Após assoar 
o nariz, solicita-se ao paciente que expire com uma narina, sendo a outra ocluída, 
 
 
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para que se possa observar a passagem do ar (por meio de observação do 
embaçamento do espelho) em cada narina separadamente. 
Pesquisas apontam que 60% dos portadores de FLP apresentam as vias nasais 
comprometidas. Deformidades como desvio de septo, atresia das narinas, hipertrofia 
dos cornetos e alterações do assoalho nasal, que ocorrem por redução do 
crescimento maxilar, diminuem as dimensões internas das cavidades nasais, 
aumentando, desse modo, a resistência ao fluxo aéreo e produzindo, muitas vezes, 
respiração oral de suplência; podendo comprometer, em graus variados, a função das 
vias aéreas inferiores, o desenvolvimento craniofacial e a qualidade da fala e da 
ressonância. Assim, a análise da ressonância requer a avaliação do mecanismo 
velofaríngeo e da função nasal. 
Depois de detectada a DFV, é traçado o plano terapêutico, que pode envolver 
(além da fonoterapia) cirurgia, a depender da causa da disfunção, ou, na 
impossibilidade de correção cirúrgica, utilização de prótese de palato, com tipos e 
indicações descritosa seguir. 
A prótese obturadora consiste em um aparelho removível que serve para 
obturar o palato, isto é, vedar o palato e impedir o escape nasal de ar quando há 
fístulas ou fissura de palato sem indicação cirúrgica ou até que a cirurgia possa ser 
realizada. Na presença de fístula, com EVF normal, pode ser indicada prótese 
obturadora para vedar a fístula. A prótese pode ser indicada também quando há 
insuficiência velofaríngea. Se o palato é curto, é indicada prótese obturadora com 
bulbo faríngeo pois atua diretamente no EVF de modo a manter uma relação dinâmica 
com os tecidos musculares adjacentes. 
Quanto à prótese elevadora, é um tipo de prótese que eleva o palato mole em 
direção posterior e superior até uma posição próxima da parede posterior da faringe. 
É utilizada na incompetência velofaríngea quando esta se deve a problemas 
neuromusculares. Ela exerce uma estimulação física direta no palato e indireta na 
faringe. Pode ser utilizada como um tratamento temporário ou permanente para a 
correção ou melhora da incompetência velofaríngea. Esse recurso estimula a 
musculatura das estruturas do EVF, como um auxílio até que os músculos obtenham 
a força suficiente para fechar o esfíncter velofaríngeo. 
 
 
 
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Seção 2.6: Terapia fonoaudiológica 
O tratamento fonoaudiológico sistemático (semanal) é iniciado tão logo se 
identifiquem alterações no desenvolvimento da fala, linguagem (oral e escrita), 
ressonância, voz e/ou motricidade orofacial. A história da reabilitação da fala dos 
sujeitos fissurados mostra que inicialmente havia um predomínio do trabalho 
miofuncional. Anos depois, esse enfoque deixou de ser priorizado, passando-se a uma 
tendência à abordagem do direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade bucal, 
como tentativa para adequar o mecanismo velofaríngeo. Nos dias de hoje, as 
pesquisas mostram, em adição às abordagens anteriores, ênfase em direção aos 
aspectos linguístico-cognitivos, envolvendo, para tanto, aspectos de ordem 
fonológica, discursiva e pragmática da linguagem. No entanto, embora algumas 
pesquisas apontem para uma abordagem mais ampla, ainda permanece na prática 
clínica a filiação a formas de tratamento consideradas ultrapassadas. 
A abordagem fonética considera que problemas de fala são devidos à falta e 
controle dos articuladores. Consequentemente, a intervenção se volta para a precisão 
dos movimentos fonoarticulatórios. Já a abordagem fonológica defende que a criança 
deve aprender mais do que padrões articulatórios em palavras. Os fissurados devem 
aprender a organizar todo um sistema fonológico que ocorre em nível central e requer 
o uso do processamento fonológico. Quando as duas abordagens (fonética x 
fonológica) foram comparadas em situação de pesquisa, o tempo de intervenção foi 
reduzido na abordagem fonológica. 
Ainda, como o sistema fonológico é integrado ao sistema de linguagem, é 
imprescindível que a linguagem da criança também seja avaliada. Pesquisadores 
afirmam que a produção de sons e a percepção de erros ocorrem não apenas em 
nível fonológico, mas também nos altos níveis de processamento linguístico. Desse 
modo, pesquisas têm mostrado alterações de linguagem em crianças com FP nos 
níveis lexical, morfológico, sintático e discursivo. Sugere-se, assim, que a abordagem 
terapêutica seja voltada a uma organização linguístico-cognitiva, seguindo os 
princípios da Whole Language. 
Isso significa que o trabalho voltado à adequação da fala e linguagem é 
empreendido em eventos significativos, que envolvem contação e leitura de histórias, 
conversação, jogos e brincadeiras, músicas, preparação de alimentos em contexto de 
 
 
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terapia, entre outras atividades inseridas em práticas discursivas. Livros de histórias 
são uma excelente forma de trabalhar os aspectos linguístico-cognitivos pois enfocam 
fatores de temporalidade, causalidade e estrutura narrativa. 
Outro recurso que era bastante utilizado na adequação da função velofaríngea 
consistia na indicação de exercícios de sopro de materiais (vela, balão, canudo, apito, 
corneta etc.). Porém, com o advento de exames que permitem visualizar de forma 
dinâmica o funcionamento das estruturas, como a videofluoroscopia, percebeu-se 
que, embora o fechamento do esfíncter velofaríngeo possa ocorrer de forma similar 
no sopro e na fala, é extremamente difícil direcionar o fluxo aéreo durante a fala 
adotando os mesmos mecanismos usados em situação de sopro. O sopro pode ser 
usado apenas em situação inicial de tratamento para que se promova a percepção do 
direcionamento de fluxo aéreo. 
Altmann et al. preconizam a terapia articulatória do fluxo aéreo bucal, que tem 
por finalidade a colocação de fluxo aéreo em todos os fonemas, mesmo os de 
pressão, visando minimizar a tensão existente ao nível da laringe e faringe. O 
mecanismo facilitador vai sendo eliminado à medida que a automatização do padrão 
articulatório correto é alcançada. Alguns materiais são usados para esse fim, como 
copo com bolinhas de isopor apoiado próximo à cavidade bucal, dorso da mão, papel 
de bala, entre outros recursos para que o paciente visualize a saída do fluxo aéreo na 
produção de fonemas, sílabas, palavras e frases. Altmann et al. sugerem que se 
considere, para a seleção dos fonemas a serem trabalhados em terapia, seguir uma 
sequência que leva em conta alguns critérios, como: fonemas fricativos, fonemas que 
são mais fáceis para o indivíduo, fonemas surdos, fonemas mais fáceis de serem 
visualizados na cavidade bucal (bilabiais e labiodentais). A primazia do fonema surdo 
em relação ao sonoro ocorre, uma vez que o surdo utiliza apenas a fonte friccional, 
ao passo que o sonoro usa as fontes glótica e friccional, sendo a sonorização mais 
difícil pois a tensão laríngea, geralmente presente no portador de FLP, impõe maior 
dificuldade para a manutenção da sonoridade. Essa é uma proposta que pode ser 
inserida nos princípios da Whole Language (enfoque discursivo); o que envolveria, 
além da contextualização no trabalho com os fonemas, a conscientização da criança 
em relação ao processo de produção de fala e linguagem. Cada técnica precisa ser 
discutida para que a criança compreenda o que está sendo feito e por que está sendo 
 
 
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feito de determinado modo, quais são as metas que precisam ser alcançadas, e, 
sobretudo, a relevância da linguagem e de uma fala precisa para a efetividade do 
processo interacional. 
Quanto às técnicas terapêuticas que auxiliam na adequação do padrão 
articulatório, destacam-se, na literatura, alguns procedimentos específicos. Esse 
trabalho envolve três fases distintas, a saber: colocação do som-alvo; treino da 
produção e automatização. Na primeira fase, são fornecidos modelos da posição 
correta do fonema-alvo, de forma isolada, usando-se amplificação do estímulo auditivo 
de modo a facilitar a percepção das características acústicas do som. Para a 
percepção correta do ponto articulatório e direcionamento do fluxo aéreo para a 
cavidade bucal, são fornecidas pistas tátil-cinestésicas e visuais. Quando não é 
possível a produção, em função dos aspectos estruturais, busca-se uma aproximação 
do ponto articulatório. Assim, se, por exemplo, houver uma projeção acentuada da 
pré-maxila inviabilizando a produção correta dos bilabiais, o fonoaudiólogo busca 
ajustes funcionais até que a estrutura esteja adequada e possibilite a colocação 
correta do ponto desejado. 
A segunda fase consiste no treino da produção, que pode ocorrer com sílabas, 
pseudopalavras e a “técnica da língua do som”. Por meio dessa técnica, todas as 
consoantes de uma palavra são substituídas pelo fonema-alvo. Assim, por exemplo, 
se o alvo for o /k/, as palavras devem ser produzidas desse modo: Bom – “kom”; dois 
– “kois”; quatro – “kuakro”. Segue-se o treino em frases,diálogos e atividades de fala 
mais complexas. 
A terceira fase, por seu turno, é a da automatização da produção correta. Pode 
ser feita por meio de contação de histórias e outras atividades lúdicas e conversação. 
É relevante, nessa fase, o monitoramento, pois o falante deve perceber de forma 
consciente o seu padrão de fala e procurar se corrigir, caso perceba problemas na 
articulação. O trabalho articulatório deve envolver ainda aspectos como amplitude da 
abertura da boca (para padrões mais travados), velocidade de fala, imagem de falante 
e aspectos subjetivos, de interação social. 
Outras estratégias são descritas a fim de se promover a melhora do padrão 
articulatório, como “a língua do u”, em que, por meio da introdução dessa vogal em 
cada sílaba da palavra, há uma maior conscientização dos aspectos envolvidos na 
 
 
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articulação dos vocábulos. Um exemplo dessa colocação poderia ser: barco – 
“buarcuo”; loja – “luojua”; prato – “pruatuo” etc. 
Ressalte-se que no processo de adequação da fala, fatores como nível 
cognitivo, auditivo, motivacional e sociocultural são relevantes. Da mesma forma, é 
importante que haja a cooperação de amigos, familiares e professores para que se 
possa obter o resultado esperado. 
Há na literatura, ainda, referência à terapia articulatória intensiva como uma 
possibilidade para os sujeitos fissurados. Recomenda-se que a terapia intensiva 
ocorra de três a cinco dias por semana, pois a evolução está relacionada com a prática 
diária e frequente dos exercícios de forma correta. Essa terapia tem se mostrado 
eficaz para a eliminação das articulações compensatórias. Existem, no entanto, 
controvérsias no que diz respeito ao tempo das sessões de fonoterapia. Alguns 
autores sugerem atendimentos breves, de 15 a 20 minutos, cinco dias por semana, 
ou de 20 a 30 minutos, três dias por semana. Existem relatos de terapias intensivas 
com duração de quatro horas diárias, com atividades variadas, inclusive intercalando 
atendimento individual e em grupo. 
 Em estudo realizado em Centro de Fissura em Minas Gerais, essa experiência 
foi realizada durante 15 dias, durante três horas diárias, em abordagem grupal e 
individual, com uso de estratégias variadas e envolvendo três sujeitos. Após o término 
da experiência, os participantes do estudo sugeriram que a terapia intensiva fosse 
tratada como um módulo inicial de tratamento, antes da inserção em atendimento 
semanal. Sugeriram, ainda, que a presença de um familiar poderia ser oportuna, pois 
nem todos os fissurados, após os procedimentos cirúrgicos, têm à disposição em seus 
municípios o fonoaudiólogo, e, assim, os familiares poderiam aprender algumas 
estratégias para atuar como ajudantes na adequação e monitoramento do padrão 
articulatório. Os pesquisadores, por seu turno, após a experiência com o grupo 
pesquisado, relataram que “apesar da boa evolução dos participantes nesse período 
(adquiriram alguns fonemas), a automatização dos novos padrões na fala espontânea 
ainda é um grande desafio”, sendo que não houve redução da hipernasalidade para 
nenhum dos sujeitos da pesquisa. Concluem, então, que a terapia intensiva pode ser 
uma modalidade alternativa para fissurados que, após cirurgia em centros de 
referência, têm limitações em relação ao processo terapêutico. No entanto, há 
 
 
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algumas dificuldades, pois em alguns centros de atendimento, como o de Minas 
Gerais, não há casa de apoio para acomodar os pacientes e seus acompanhantes. 
Esta unidade teve por objetivo apresentar os princípios da ação 
fonoaudiológica nas fissuras labiopalatinas. Foram apresentados aspectos de 
alimentação, função velofaríngea, terapia de fala e linguagem. Quanto ao enfoque 
voltado à linguagem, é importante ressaltar que devido à inserção da fonoaudiologia 
na medicina, é comum, mesmo nos centros de assistência mais avançados do Brasil, 
que a proposta de trabalho seja pautada em exercícios mecanizados. Esse fenômeno 
não é restrito ao caso brasileiro, embora no Brasil o paradigma organicista seja o 
predominante. A Whole Language, citada neste artigo, é uma proposta que tem por 
objetivo tornar o processo terapêutico significativo e, portanto, mais efetivo. Assim, 
procedimentos “puramente articulatórios” ganham sentido quando contextualizados 
por meio de práticas de linguagem. Esse aspecto é de suma relevância pois alguns 
sujeitos submetidos à abordagem tradicional costumam relatar cansaço e desânimo 
em prosseguir nos atendimentos, e muitos não praticam em casa por não se sentirem 
motivados. Além disso, como visto, a adequação da fala e linguagem não se reduz a 
uma fonoarticulação alterada, mas envolve o sistema linguístico de maneira geral. 
Outra questão que deve ser observada é que algumas estratégias descritas nos 
manuais de fonoaudiologia exigem que a consciência fonêmica esteja bem 
desenvolvida, uma vez que manipular fonemas em palavras é uma competência 
restrita às pessoas alfabetizadas. No entanto, divulga-se na literatura, e observa-se 
nos consultórios durante avaliação, que crianças com FLP apresentam com 
frequência dificuldades de leitura e escrita. Assim, é preciso que se atente para o fato 
de que (para algumas crianças) podem ser especialmente difíceis tarefas que 
envolvem manipulação de fonemas e sílabas, repetição e produção de 
pseudopalavras, entre outras. Nessa situação, faz-se necessário trabalhar leitura e 
escrita de forma concomitante à terapia de fala. É imprescindível, então, tomar 
cuidado para que as técnicas da fala não estejam muito além da capacidade de 
resposta do fissurado, sob risco de desmotivá-lo. Entende-se, assim, que a inserção 
em atividades contextualizadas de uso da língua acaba sendo um meio favorável para 
 
 
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desenvolver o sistema linguístico como um todo, incluindo o fonológico, gerando 
competências para a fala, leitura e escrita. 
Quanto se trata de fissura labiopalatina, questão fundamental a ser debatida é a 
necessidade de discussão de cada caso entre os membros da equipe multidisciplinar. 
Esta contempla, entre outras especialidades: cirurgião plástico, cirurgião dentista, 
odontopediatra, pediatra, otorrinolaringologista, geneticista, fonoaudiólogo, psicólogo, 
nutricionista, ortodontista, cirurgião bucomaxilofacial, enfermeiro e assistente social. 
A preocupação mais frequente por parte dos fonoaudiólogos é se a reparação do 
palato foi bem-sucedida para que a terapia de fala possa progredir de forma 
adequada. Ressalte-se que, se a evolução terapêutica pós-cirurgia estiver ocorrendo 
de forma dificultosa, indica-se reavaliação clínica e instrumental, amparada por 
discussão do fonoaudiólogo com o cirurgião plástico, para que se verifique a 
necessidade de procedimentos corretivos adicionais. Assim, por meio da assistência 
com profissionais especializados, é possível alcançar resultados estéticos e 
funcionais satisfatórios, proporcionando interações sociais mais efetivas e 
consequentemente melhor qualidade de vida ao fissurado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 53Os dados recolhidos devem fornecer 
informações suficientes para um diagnóstico, prognóstico, plano terapêutico e 
possíveis encaminhamentos (Junqueira, 2005). 
O interesse por esta temática não é recente, com diversos autores a 
destacarem a importância da avaliação da motricidade orofacial e a definir estratégias 
para a sua realização, abordando a morfologia, as funções estomatognáticas, ou 
ambas (Borel-Maisonny & Launay, 1972; Padovan, 1976; Gross, Kellum, Hale, 
Messer, Benson, Sisakun & Bishop, 1989; Hanson & Barrett, 1995; Gomes, Proença 
& Limongi, 1996; Marchesan, 1997, 1999; Felício, 1999). Assim, a avaliação clínica 
em motricidade orofacial representa uma etapa fundamental no processo de 
diagnóstico em terapia da fala, uma vez que possibilita a compreensão das condições 
 
 
 6 
 
anatómicas e funcionais do sistema estomatognático, contribuindo, também, para o 
raciocínio clínico e terapêutico (Genaro, Berretin-Felix, Rehder & Marchesan, 2009). 
Outros autores, ao longo das suas investigações foram contribuindo para a 
temática: Ferraz (2001) afirma que, para o diagnóstico funcional em terapia da fala, é 
imprescindível o cumprimento de três etapas: anamnese, avaliação e estudo do caso. 
Na anamnese ou história clínica são investigadas informações pré-natais, natais e 
pós-natais; enquanto na história clínica questiona-se a queixa, os aspetos 
respiratórios e alimentares, os hábitos orais, e se o utente faz ou fez outros 
tratamentos. 
Segundo Marchesan (2005), durante a avaliação das estruturas orofaciais, 
deve-se ter em conta que o sistema estomatognático é composto por ossos, dentes, 
articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços 
vazios. Assim sendo, e sabendo que sobre os ossos estão as partes moles pode-se, 
ao examinar as partes duras, prever como ocorrerão as funções. 
Junqueira (2004) referiu que ao longo dos anos houve grande mudança na 
forma de se avaliar e diagnosticar as alterações miofuncionais e que inicialmente as 
avaliações eram mais qualitativas e descritivas, sendo que agora são mais 
quantitativas. 
A título de exemplo, Trindade, Genaro, Yamashita, Miguel e Fukushiro (2005) 
propuseram um método para a classificação da função velofaríngea com base em 
pontuações atribuídas à hipernasalidade, emissão de ar nasal e alterações 
articulatórias compensatórias, concluíndo que a classificação da função velofaríngea 
em pontuações mostrou ser uma ferramenta útil no diagnóstico da alteração 
velofaríngea. 
Desta forma, e dada a natureza perceptiva (como observação e percepção 
táctil) deste tipo de avaliação, existe a necessidade do uso de um protocolo que 
standardize a recolha das informações. 
 
Seção 1.3: Protocolos de avaliação orofacial editados em Português 
Em Portugal, seguindo a linha de pensamento e as estratégias anteriormente 
expostas, surgiu o Protocolo de Avaliação Orofacial (PAOF), que é um protocolo que 
resulta de um trabalho de focus grupo de 13 terapeutas da fala com a coordenação 
 
 
 7 
 
da terapeuta da fala Isabel Guimarães, publicado em 1995. O PAOF – instrumento 
que será descrito mais à frente pelo facto de ser o objeto do estudo – foi criado para 
o despiste das perturbações da morfologia e função orofacial e diadococinésia oral. 
Tem um manual com informação teórica, instruções de aplicação, registo e cotação. 
A forma de avaliação da pessoa é através da observação em repouso (morfologia) ou 
é dado um conjunto de tarefas pelo examinador para a avaliação do desempenho da 
pessoa em função (movimento) ou ‘na fala’ (diadococinésia oral). 
Felício e Ferreira (2008) também desenvolveram e validaram um protocolo para 
a avaliação de crianças, o qual permite estabelecer relações entre as condições 
miofuncionais orofaciais e as escalas numéricas. Participaram no estudo 80 crianças, 
com e sem alterações orofaciais, entre seis a doze anos de idade – todas avaliadas 
quanto às condições miofuncionais orofaciais e, destas 80, 30 foram selecionadas 
aleatoriamente para as análises. Devido à não existência de protocolos previamente 
validados, foram construídos dois protocolos, um baseado no modelo tradicional 
(AMIOT) e o outro com a inclusão de uma escala (AMIOFE). As condições clínicas 
incluíram a observação da fisionomia, postura e mobilidade dos lábios, língua, 
bochechas, mandíbula, respiração, deglutição e mastigação. 
Genaro, et al. (2009) tiveram como objetivo apresentar um protocolo específico 
e detalhado da área de Motricidade Orofacial com pontuações, intitulado Protocolo 
MBGR, que permitisse ao terapeuta da fala avaliar, diagnosticar e estabelecer um 
prognóstico em motricidade orofacial. O processo de elaboração do protocolo MBGR 
compreendeu cinco etapas: estudo e proposta do protocolo inicial; análise dessa 
proposta por seis juízes especialistas em Motricidade Orofacial, com um mínimo de 
oito anos de experiência, que sugeriram alterações no mesmo; aplicação pelas 
mesmas juízas especialistas, em 15 sujeitos normais (sete adultos e oito crianças e 
adolescentes), gerando novas sugestões de modificação e ajustes; aplicação em 233 
utentes (crianças, adolescentes e adultos) e realizados novos ajustes, e, por fim, 
aplicação da versão final a mais 27 sujeitos, para certeza da inexistência de dúvidas 
quanto à sua aplicação. O protocolo final engloba a avaliação da história clínica, com 
dados como a identificação, queixas, antecedentes familiares e intercorrências 
médicas; desenvolvimento e dificuldades motoras; problemas de saúde, respiratórios, 
do sono, assim como tratamentos realizados; aspetos ligados à alimentação 
 
 
 8 
 
(amamentação, mastigação e deglutição), hábitos orais e aspetos comunicativos 
(comunicação, fala, audição, voz e escolaridade); e o exame da motricidade orofacial 
envolveu a avaliação da postura de cabeça e de ombros; medidas da face, movimento 
mandibular e oclusão; análise facial; exame intra-oral das bochechas, língua, palato, 
amígdalas palatinas, dentes e oclusão dentária; mobilidade, tonicidade e dor à 
palpação; assim como as funções de respiração e mastigação. A documentação dos 
dados também foi proposta, envolvendo tanto registo em fotografia como em vídeo 
para análise posterior; e por último um resumo dos aspetos avaliados e as pontuações 
esperadas e alcançadas. Segundo as autoras, o uso de pontuações possibilita 
quantificar o grau da alteração dos diferentes aspetos avaliados, dando um contributo 
aos trabalhos científicos e também ao próprio acompanhamento e evolução do caso 
ao longo da intervenção. 
Folha (2010) fez um estudo para a ampliação das escalas numéricas do 
Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial (AMIOFE). O protocolo AMIOFE-A, 
mostrou ser um instrumento válido e fidedígno para a avaliação da motricidade 
orofacial, que pode ser administrado sem equipamentos específicos, e que permite 
uma classificação gradual das alterações. 
O quadro 1 ilustra em síntese as características dos protocolos editados em 
português referidos acima. 
 
 
 9 
 
 
Os estudos anteriores foram apresentados por ordem cronológica e é possível 
observar que existiu uma mudança de perspetiva na forma de classificar a avaliação 
da motricidade orofacial: inicialmente era mais focada na avaliação descritiva 
(qualitativa) e isolada das estruturas a avaliar e, atualmente, procura-se que a 
avaliação da motricidade orofacial seja realizada em toda a sua amplitude, ou seja 
relacionando as estruturas orofaciais entre si e com as funções estomatognáticas, e, 
sempre que possível, que seja mensurável sempre com base na melhor evidência e 
tendo por base a prática e intervenção clínica de forma a poder ser testada a eficácia 
e eficiência, quer dos resultados obtidos, quer da intervençãorealizada. 
Então, tendo em vista o objeto deste estudo (PAOF), é importante compreender 
que um instrumento de medida com propriedades clinimétricas e psicométricas 
comprovadas e adequadas para uma determinada população, contribui para a 
 
 
 10 
 
qualidade da prestação de cuidados, pois permite uma avaliação rigorosa, precisa e 
sensível do nível de compromisso funcional que a intervenção requer. Deve também 
permitir monitorizar as alterações ao longo do tempo; medir os ganhos e resultados 
de intervenções dirigidas à melhoria da situação funcional; e demonstrar a relação 
custo-eficácia das intervenções (Hill, Miller, Clements & Batchelor, 2005, citados por 
Higgs, 2011). 
Horner e Larmer (2006, citados por Higgs, 2011) acrescentam que para a 
compreensão, utilização e interpretação da informação obtida num instrumento de 
medida é essencial considerar três pressupostos: a operacionalização conceptual 
onde a medida se integra; a praticabilidade para o terapeuta da fala e para o utente, 
ou seja as características práticas da implementação da medida; e as qualidades 
psicométricas. As três grandes áreas conceptuais onde se podem incluir os 
instrumentos de medição são a Classificação Internacional de Funcionalidade e 
Incapacidade (OMS, 2001), Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (Health 
Related Quality of Life - HRQoL), e o custo ou encargo financeiro. O segundo 
pressuposto está relacionado com a praticabilidade da aplicação da medida, 
nomeadamente o impacto para o terapeuta e para o utente. Relativamente ao uso 
pelo terapeuta da fala, deve-se considerar o tempo de administração, a experiência 
necessária para a aplicação (experiência profissional ou técnica), a necessidade de 
treino para administração do teste, os recursos e custos, o tipo de medida, o tipo de 
escala e método de cotação da medida, nomeadamente medidas unidimensioanis, 
multidimensionais, escalas de respostas dicotómicas, ou tipo Likert (VanSwearingen 
& Brach, 2001, citados por Higgs, 2011). Quanto ao utente, deve ser considerado o 
tempo de aplicação, barreiras culturais, a percepção da relevância e a compreensão 
do instrumento de medida (Horner & Larmer, 2006, citados por Higgs, 2011). Por fim, 
no que respeita ao terceiro pressuposto, definem-se como propriedades da medida, 
as características do instrumento que reflectem as suas qualidades psicométricas 
(Mokkink, Terwee, Patrick, Alonso, Stratford, Knol & Bouter, 2010, citados por Higgs, 
2011). 
O mesmo autor refere ainda que para a avaliação da qualidade dos 
instrumentos são considerados três domínios: a fidedignidade, onde estão incluídas a 
consistência interna e o erro de medição; a validação que inclui a validade de 
 
 
 11 
 
conteúdo, validade de construto e validade de critério; e, a sensibilidade. Pode-se 
também considerar a interpretabilidade, como uma característica importante a ser 
avaliada, já que inclui informação quantitativa sobre os tipos de pontuações obtidas e 
o registo de alterações entre pontuações. 
 
Seção 1.4: Estudos na área da motricidade orofacial 
Santos, Ávila, Cechela e Morais (2000) estudaram a frequência de ocorrência 
de alterações da fala, do sistema sensório motor orofacial e de hábitos orais em 52 
crianças em idade pré-escolar e verificaram as possíveis associações entre as 
alterações fonoarticulatórias, as alterações do sistema sensório motor orofacial e a 
presença de hábitos orais. A avaliação foi realizada em relação à morfologia, tónus, 
postura e propriocepção dos órgãos fonoarticulatórios. Na avaliação deve ter-se em 
conta: aspeto e postura de lábios, língua, bochechas e mandíbula por observação 
visual; freio lingual e labial por observação e manipulação; tónus dos lábios, língua e 
bochechas por observação da postura, palpação e mobilidade; mobilidade de lábios, 
língua e mandíbula por execução de movimentos; arcada dentária e mordida de 
acordo com os registos dos protocolos; palato duro, por observação; mobilidade, 
aspeto e postura do palato mole, por observação e por produção vocal. 
Degan (2004) verificou a influência da terapia miofuncional associada à 
eliminação de hábitos de sucção, na redução da mordida aberta anterior e nas 
alterações musculares e funcionais do sistema estomatognático, em crianças na faixa 
etária de 4:04 a 4:08, a partir das avaliações clínica, eletromiográfica e cefalométrica. 
Para isto, a amostra foi composta por dois grupos de dez crianças que apresentavam 
mordida aberta anterior e hábitos de sucção. No exame das estruturas e funções do 
sistema estomatognático, os lábios, a língua e o músculo mentoniano foram avaliados 
quanto ao seu posicionamento em repouso. A oclusão foi analisada quanto à relação 
dos incisivos decíduos nos sentidos vertical e horizontal, quanto à relação 
anteroposterior de caninos decíduos e quanto à relação terminal dos segundos 
molares decíduos. A respiração foi avaliada com o uso do espelho nasal milimétrico 
de Altmann. 
Verrastro, Stefani, Rodrigues e Wanderley (2006) procuraram a relação entre 
as características oclusais e as características miofuncionais orofaciais em 69 
 
 
 12 
 
crianças com idades entre os 3:00 e os 5:00 A avaliação das características oclusais 
foram realizadas com o uso de um paquímetro. A avaliação orofacial foi realizada por 
observação e manipulação, para verificar a postura em repouso e o tónus dos lábios, 
bochechas e língua. Para avaliar o tónus dos lábios foi manipulado o músculo orbicular 
da boca, usando os dedos polegar e indicador, assim como para o tónus das 
bochechas, que para além da manipulação na região dos bucinadores observou-
seainda os movimentos de inflar e lateralizar o ar. A posição da língua em repouso foi 
classificada como sendo na papila, no assoalho da boca, em interposição, ou 
interposta, e o tónus classificado como adequado ou diminuído. O padrão de 
deglutição foi avaliado por observação, manipulação e abertura forçada dos lábios 
enquanto a criança ingeria uma pequena quantidade de água, avaliando se havia 
interposição anterior da língua, pressão da língua contra os dentes anteriores, 
atividade da musculatura peri-oral e dos músculos masseteres e movimento da 
cabeça. A postura dos lábios em repouso foi observada enquanto a criança se 
encontrava distraída, sendo verificado se esta permanecia com os lábios 
continuadamente abertos ou se permaneciam fechados. A fala foi avaliada por um 
teste de articulação de palavras. 
Bakke, Bergendal, Macalister, Sjögreen e Asten (2007) desenvolveram um 
instrumento de despiste denominado The Nordic Orofacial Test – Screening (NOT-S), 
de fácil execução para qualquer profissional da saúde e que não necessita de 
qualquer instrumento específico para avaliar as alterações orofaciais. Foram 
considerados doze domínios diferentes, dos quais seis (função sensória, respiração, 
hábitos, mastigação, deglutição, salivação e secura da boca) foram identificados na 
entrevista, enquanto os outros seis (face no repouso e em tarefas, respiração ruidosa, 
expressão facial, musculatura mastigatória e da mandíbula, função motora orofacial e 
fala) foram analisados a partir de exame clínico. O NOT-S teve versões para a Suíça, 
Dinamarca e Noruega, entre outras, para controle e identificação do conteúdo e 
qualidade linguística e, os autores, ressalvam a necessidade de haver treino dos 
profissionais, antes de usarem o protocolo e interpretarem os seus resultados, uma 
vez que o NOT-S demonstrou ser útil e válido para utilização entre diferentes 
profissionais, na avaliação das funções orofaciais. 
 
 
 13 
 
Thomas-Stonell, McConney-Ellis, Oddson, Robertson e Rosenbaum (2007) 
sabendo da importância de verificar a validade, a fiabilidade e a sensibilidade de um 
protocolo,avaliaram a sensibilidade do ASHA Pre-Kindergarten National Outcomes 
Measure System (Pre-KNOMS), um protocolo desenvolvido pela American Speech-
Language-Hearing Association (ASHA). Este protocolo de mensuração quantifica as 
mudanças funcionais nas capacidades de comunicação (articulação/inteligibilidade, 
orientação cognitiva, pragmática, compreensão da linguagem oral e deglutição) 
depois da intervenção em terapia da fala. Participaram no estudo 213 crianças entre 
os 3:00 e os 5:00 anos, avaliadas no início e no final do tratamento. 
Cattoni, Fernandes, Di Francesco e Latorre (2007) descreveram as 
características posturais e morfológicas do sistema estomatognático da criança 
respiradora oral, de acordo com a idade, em referência à posição de repouso lingual 
e labial, possibilidade de oclusão labial, hiperfunção do músculo mentoniano durante 
a oclusão labial, morfologia e postura do lábio inferior, arcadas dentárias, bochechas 
e palato duro. Foram avaliadas 100 crianças respiradoras orais. A avaliação foi feita 
com o objetivo de verificar possíveis alterações na respiração, baseada nos 
componentes do sistema estomatognático. Em relação aos lábios e à lingua, estes 
foram avaliados quanto à sua posição em repouso. As bochechas foram avaliadas 
quanto à simetria, volume e tamanho. Já as arcadas dentárias foram avaliadas quanto 
à harmonia entre os arcos dentários em oclusão cêntrica, e o palato duro foi avaliado 
quanto à altura e à profundidade. 
Crispiniano e Bommarito (2007) avaliaram e compararam a musculatura 
orofacial, a respiração e a postura corporal em 24 utentes com idades entre os 8:00 e 
os 17:00 anos, com alterações na oclusão dentária. Inicialmente, o estudo constou de 
uma avaliação respiratória, podendo esta ser classificada como oral, nasal ou mista e 
complementada com a utilização de um espelho milimetrado de Altmman, que mede 
o fluxo de ar de cada narina. A avaliação dos órgãos fonoarticulatórios foi feita a partir 
da observação em repouso e por manipulação, para a observação do tónus muscular 
das estruturas: lábios e língua, que foram classificados como normal ou alterado. Foi 
avaliado ainda o palato, duro e mole; presença ou ausência de amígdalas faríngeas 
e/ou amígdalas palatinas e tipo facial, podendo ser classificado como mesofacial, 
braquifacial ou dolicofacial. A função de deglutição foi avaliada e classificada como 
 
 
 14 
 
normal ou alterada. Já a postura corporal foi avaliada a partir do exame físico do utente 
em pé, sendo que cada um foi avaliado sob três perspetivas (anterior, lateral e 
posterior) e posicionados de frente para o avaliador. 
Para este tipo de avaliação, Whitaker, Júnior e Genaro (2009) sugerem o uso 
de um protocolo de avaliação clínica onde se deve descrever os aspetos observados, 
os materiais e procedimentos utilizados e os exames complementares realizados. Os 
itens que foram propostos e o modo de avaliação foram em relação ao tipo de 
alimentos e ao tamanho do mesmo, a preensão do alimento, o movimento mandibular 
por palpação e observação, o lado inicial da mastigação, o tipo mastigatório 
identificando o número de ciclos realizados em cada lado, a observação da atividade 
da musculatura perioral durante os ciclos mastigatórios, observação da postura labial, 
a contração dos masséteres, a compressão do bolo alimentar com a língua contra o 
palato duro, o movimento de cabeça, o local da trituração do alimento, a respiração 
durante a mastigação, se existe ruído nas articulações temporo-mandibulares, o 
tempo e o número de ciclos mastigatórios, a formação do bolo, a presença de tosse, 
engasgo, dispnéia ou modificação na coloração facial, dor durante a mastigação e 
teste de eficiência mastigatória. 
Azenha (2009) afirmou que a respiração, deglutição, fala e hábitos orais são 
fatores directamente interligados com a estabilidade do tratamento ortodôntico. 
Quando se tem alguma alteração funcional é necessária uma abordagem 
multidisciplinar para o adequado diagnóstico e conduta terapêutica. Refere que 
terapeuta da fala e o otorrinolaringologísta necessitam de fazer uma avaliação mais 
detalhada e aprofundada do caso, principalmente ao nível das funções 
estomatognáticas. 
Berwin, Toniolo da Silva, Busanello, Leães de Almeida, Bolzan, Hennig e Krob 
(2010) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a ocorrência de alterações no 
modo respiratório, má oclusão e alterações articulatórias, bem como a relação entre 
as mesmas, em 308 crianças entre os 6:00 e os 11:00. A avaliação orofacial, em 
terapia da fala, consistiu em observar a posição habitual dos lábios e da língua, o 
modo respiratório e a articulação verbal. Na avaliação ortodôntica, foram avaliadas as 
arcadas dentárias, o tipo de dentição e de o modo de oclusão dentária. 
 
 
 15 
 
Andrade e Silva, Marchesan, Ferreira, Schmidt e Ramires (2012) fizeram um 
estudo com 40 crianças respiradoras orais, entre os 7:00 e os 10:00, de forma a 
caracterizarem a postura, o tónus e a mobilidade dos lábios e língua, dos respiradores 
orais. Utilizaram o protocolo MBGR para avaliar os aspetos supracitados, de forma a 
poderem fazer uma avaliação quantitativa com pontuações. A avaliação das 
estruturas foi realizada por observação e manipulação com movimentos isolados das 
estruturas alvo. 
Macedo e Bianchini (2014) fizeram uma análise comparativa das informações 
de exame orofacial em adultos com e sem queixas miofuncionais. Foram incluídos 85 
utentes adultos com idades compreendidas entre os 19:00 e os 39:00 A avaliação 
orofacial contemplava itens de avaliação das estruturas craniofaciais, de tecidos duros 
e moles com uso de paquímetro digital, descrição do tipo de oclusão, observação e 
manipulação da musculatura oral, observação dos movimentos mandibulares e 
observação da respiração, mastigação, deglutição e das suas correlações estruturais. 
A avaliação da mastigação e deglutição de sólidos foi realizada em relação à 
trituração, padrão mastigatório, encerramento labial, contrações musculares 
involuntárias, presença de ruídos na articulação temporo-mandibular e número de 
ciclos mastigatórios. A deglutição foi avaliada com líquidos, sendo que foi verificado a 
postura dos lábios e da língua, contenção do alimento e do líquido na cavidade oral, 
contração do músculo orbicular da boca e/ou do músculo mentoniano, movimento da 
cabeça, presença ou ausência de coordenação e presença ou ausência de resíduos 
após a deglutição. 
 
Seção 1.5: O protocolo de avaliação orofacial (PAOF) 
O PAOF foi desenvolvido numa época onde não existia no mercado português 
um protocolo com instruções de aplicação, informação para interpretação, sistema de 
cotação, de fácil e rápida aplicação. Na criação deste protocolo esteve a premissa de 
se querer suprimir esta lacuna para a profissão uma vez que, para a prática clínica de 
um terapeuta da fala, já nessa época, se considera importante a existência de 
instrumentos standardizados e validados (Guimarães, 1995). 
A base conceptual do PAOF derivou da informação disponível na década de 90 
sobre corpo (morfologia) e função orofaciais, e do conhecimento e escrutínio de 13 
 
 
 16 
 
terapeutas da fala através da metodologia focus grupo (Dworkin & Cullatta, 1980; 
Hanson, 1983; Louis & Ruscello, 1987; Morris & Klein, 1987). A finalidade foi construir 
um protocolo cujo sistema de registo funcionasse como forma de categorização e 
despiste do problema (morfologia e/ou função e/ou diadococinésia oral), ou seja com 
informação qualitativa e quantitativa, assim como guia individualizado para 
comparação dos desempenhos obtidos em momentos de avaliação diferentes. 
 Visualmente a folha de registo original apresenta no verso de cada folha uma 
imagem referente à área de avaliação (figura 1). 
 
O sistemade classificação usado é o registo quantitativo em escala dicotómica 
adequado (valor um) e alterado (valor zero). Para as alterações - item “alterações” a 
informação é descritiva com a indicação de possíveis alterações para posterior análise 
qualitativa. 
A cotação possível total no PAOF é 24 na morfologia e 44 na função. 
O PAOF foi editado em 1995, divulgado a nível nacional e internacional 
(Guimarães, 1995a; Guimarães, 1995b) e foram realizados estudos com o seu uso 
(Ferreira, 1995; Santos, 1996; Silva, 1998; Domingos, 2002; Aguiar, 2003; Margarido, 
2004; Sargento, 2004) (quadro 2). 
 
 
 17 
 
 
 A informação disponível (quadro 2) mostra que o PAOF foi estudado apenas 
em crianças com idades variáveis entre os 4:00 e os 9:11 anos de idade, tendo sido 
analisadas, no total, 284 crianças. Globalmente, os resultados apontam para a 
inexistência de diferenças entre os géneros, desempenho (função) pior nas crianças 
despistadas com perturbação da articulação verbal em relação às crianças com 
desenvolvimento articulatório típico (avaliadas com o teste de articulação verbal, 
Guimarães, 1998). 
A edição do PAOF foi descontinuada em 1998 mas, apesar disso, continua a 
ser utilizado em Portugal por terapeutas da fala e outros profissionais, na área clínica 
e na investigação (Costa & Silva, 2014) sendo por vezes alvo de modificações e 
ajustes informais por parte de quem o utiliza variando consoante o terapeuta que o 
utiliza, de serviço para serviço, de acordo com a população-alvo (crianças ou adultos). 
 
 
 18 
 
Este projeto de investigação é, assim, de extrema importância uma vez que o 
PAOF consiste num teste de despiste, atualmente utilizado por grande parte dos 
terapeutas da fala e outros profissionais (ex. ortodontistas, pediatras), mas que ainda 
não se encontra devidamente validado e que a sua edição está descontinuada. Assim, 
torna-se importante esclarecer as questões que se levantam relativamente à utilização 
deste teste, assim como a sua validação e posterior publicação da versão revista, para 
que os terapeutas da fala portugueses possuam um instrumento de despiste 
devidamente standardizado e com dados normativos para a população-alvo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
 
Unidade 2: Abordagem fonoaudiológica nas fissuras 
orofaciais não sindrômicas 
 
Seção 2.1: Introdução 
As Fissuras Labiais (FL), Fissuras Palatinas (FP) e Fissuras Labiopalatinas 
(FLP) são malformações estabelecidas precocemente na vida intrauterina que 
atingem a região orofacial e ocorrem com incidência de 1:650 nascimentos, dado 
epidemiológico obtido na região de Bauru (SP). Esse dado aproxima-se do 
levantamento em populações brancas de europeus e americanos, variando entre 
1:500 e 1:768, respectivamente. 
As fissuras orofaciais podem ser um elemento diante de um quadro sindrômico 
mais complexo ou podem ser fissuras típicas/não sindrômicas. As formas não 
sindrômicas têm etiologia multifatorial, sugerindo interação entre suscetibilidade 
genética e aspectos ambientais; não apresentam evidências de outras anomalias e 
ocorrem em aproximadamente 50% dos casos de FP e 70% dos casos de FL e FLP. 
Por outro lado, as formas sindrômicas são de causa genética, mas os genes 
responsáveis pela malformação não são completamente conhecidos. O TGFβ parece 
ter papel no fechamento palatal. Da mesma forma, vários estudos têm encontrado 
evidência da associação entre fissura palatina não sindrômica e envolvimento de 
outros genes como o TFGα e variantes em MSX1 associado com a presença de FP. 
Quanto à classificação das FLP, Spina, utilizando um sistema de classificação 
já existente, associou os prefixos “pré”, “trans” e “pós” à expressão “forame incisivo”, 
local representado por um ponto que delimita os palatos primário e secundário. Essa 
classificação permitiu que as fissuras fossem divididas em quatro grupos. O Grupo I 
é representado pelas fissuras pré-forame incisivo (palato primário), o Grupo II é o das 
fissuras transforame incisivo (envolve o palato primário e o secundário), o Grupo III 
reúne as fissuras pós-forame incisivo (palato secundário) e o Grupo IV é representado 
pelas fissuras raras de face. Nesses grupos, as subclassificações são determinadas 
pela localização anatômica (unilateral, bilateral e mediana para os Grupos I e II) e pela 
extensão (completas e incompletas para os Grupos I e III), que se relacionam com o 
acometimento das estruturas. Por exemplo: a fissura pré-forame unilateral esquerda 
 
 
 20 
 
completa acomete toda a extensão do palato primário, que envolve o lábio superior 
do lado esquerdo e o rebordo alveolar (rompidos até a base do nariz), finalizando no 
forame incisivo. 
No que concerne ao tratamento cirúrgico, ainda não existe consenso 
internacional a respeito da época e da técnica empregada em cada procedimento. 
Entretanto, a cirurgia para correção do lábio (queiloplastia) frequentemente ocorre no 
período entre 2 a 6 meses de vida e a palatoplastia primária, entre 6 e 18 meses. No 
protocolo do Grupo de Cirurgia Craniofacial do Hospital das Clínicas da Universidade 
de São Paulo, a queiloplastia se dá aos 3 meses de vida da criança e a palatoplastia, 
aos 12 meses. O reparo alveolar, quando necessário, ocorre em geral dos 7 aos 12 
anos de idade, embora outros autores defendam que dos 9 aos 11 anos seria o tempo 
ideal. Mesmo considerando técnicas tradicionais, o tempo mais adequado para a 
reparação ainda é fonte de debate. Quanto ao material utilizado para o reparo alveolar, 
além do osso ilíaco, outras opções têm sido discutidas através dos anos. Dolanmaz 
et al. destacam a utilização do osso do bloco mandibular como fonte fornecedora para 
a reconstrução de múltiplos sítios na mandíbula e na maxila, incluindo fendas 
alveolares. Outro importante recurso que vem sendo considerado é o uso de células-
tronco. Esse recurso conduz a uma melhor compreensão das influências em nível 
molecular que participam no desenvolvimento e tratamento da fissura labiopalatina. 
Em modelos de ratos, pesquisadores têm mostrado que há potencial para o uso de 
células-tronco da polpa dental humana como fonte celular adicional para reparos de 
defeitos na região alveolar, constituindo um modelo promissor para portadores de 
fenda labiopalatina. Bone Morphogenetic Protein (BMP) proteína morfogenética óssea 
é outro material que vem sendo usado como coadjuvante na reconstrução de defeitos 
ósseos. O BMP regula o desenvolvimento do crescimento craniofacial, e os genes 
ligados a essa proteína têm sido associados à malformação craniofacial. 
Quanto aos processos cirúrgicos, além da reparação do lábio, do nariz, do 
palato e do rebordo alveolar, outros procedimentos (faringoplastia, cirurgia 
ortognática, rinoplastia secundária, entre outros) são comumente necessários. É 
comum a presença de fístula oronasal após a cirurgia, e múltiplos fatores vêm sendo 
estudados para a compreensão desse fenômeno, como a época da cirurgia, a 
experiência do cirurgião, tipo e severidade da fenda palatina, entre outros. Inúmeras 
 
 
 21 
 
pesquisas têm sido realizadas a fim de fornecer elementos para resultados cirúrgicos 
mais favoráveis. Um desses trabalhos analisou os efeitos do Plasma Rico em 
Plaquetas (PRP) aplicado durante o reparo primário de fissura palatina. Os fissurados 
foram avaliados aos 6 meses após a cirurgia, e os resultados indicaram que nenhum 
deles apresentou fístula oronasal pós-operatória. Adicionalmente, entre aqueles 
tratados com PRP, houve ganho significativo no grau de hipernasalidade, e melhora 
do fechamento do esfíncter velofaríngeo foi observada. 
A atuação fonoaudiológica dirigida a sujeitos com FLP tem início no períodogestacional, a partir do diagnóstico intrauterino, e se estende durante outras fases do 
desenvolvimento: recém-nascido (0-28 dias); lactente (1 mês a 2 anos de idade); pré-
escolar (2-5), escolar (6-11) e adolescente (12-18 anos). Em muitos casos, há a 
necessidade de atendimento na fase adulta, especialmente quando a intervenção 
interdisciplinar não ocorreu durante a infância e adolescência. O fonoaudiólogo é 
membro da equipe e se volta sobremaneira para o cuidado dirigido ao 
desenvolvimento dos aspectos oromiofuncionais, da linguagem (oral e escrita) e 
aprendizagem, fala, ressonância, voz e audição. 
 
Seção 2.2: Fissura labiopalatina e aleitamento: dificuldades e 
possibilidades 
Nos lactentes não fissurados, o bebê promove o selamento do seio com os 
lábios, e através de movimentos mandibulares e contração de músculos faciais é 
gerada uma pressão negativa intraoral responsável pela sucção. Em adição, a 
compressão da aréola pelas gengivas proporciona a ordenha do leite. A integridade 
do palato mole/véu palatino é importante, pois durante a fase faríngea da deglutição 
este se eleva ocluindo a nasofaringe e evitando refluxo nasal de leite. Assim, diante 
da fissura, em decorrência da menor pressão intraoral e redução da compressão da 
aréola, ocorrem alterações nas funções de sucção e deglutição, levando a problemas 
como refluxo nasal de leite, redução da efetividade do reflexo de deglutição (por fraca 
pressão intraoral), fadiga, menor ingesta, tosse, engasgo, vômitos, escape do mamilo, 
deglutição de ar, entre outros fatores que muitas vezes são impeditivos do aleitamento 
materno. Evidencia-se ainda que lactentes com FP apresentam rajadas de sucção 
mais curtas e rápidas e maior taxa de deglutição, gerando aumento de pressão 
 
 
 22 
 
positiva. Em razão disso, tendem a consumir menos leite e ganhar menos peso. 
Persistentes problemas nessa área podem acarretar implicações como atraso no 
desenvolvimento motor, de linguagem e também dificuldade de aprendizagem. 
Baseados no estudo de Clarren et al., Marques et al. propuseram algumas 
limitações da amamentação natural para cada tipo de fissura: 
Pré-Forame (FL): capacidade pouco limitada em decorrência de possível 
selamento labial deficiente, mas a capacidade de vencer essa barreira é grande, 
podendo, em muitos casos, não haver qualquer limitação. 
Pós-Forame Incompleta (FP): a capacidade de gerar pressão intraoral é 
limitada pela fenda em palato mole, com isso pode haver dificuldade moderada na 
extração do leite materno. 
Pós-Forame Completa (FP): maior dificuldade do que nos tipos anteriores, mas 
há possibilidade de o aleitamento materno ser bem-sucedido. 
Transforame (FLP): limitada pela dificuldade de selamento labial e pela fissura 
de palato, sendo mais difícil nas bilaterais; há dificuldade relevante, mas pode ocorrer 
a amamentação natural. 
Como é amplamente divulgado, o leite materno é o alimento ideal para qualquer 
bebê, incluindo os com fenda oral. As razões para isso são bem conhecidas dos 
profissionais de saúde e da população em geral: o leite materno contém quantidades 
ideais de nutrientes, anticorpos e água, tem níveis elevados de colesterol para 
suportar o crescimento do cérebro, o desenvolvimento de hormônios, a síntese da 
vitamina D e a produção da bílis. Somado a isso, o exercício que ocorre durante a 
mamada contribui para o posicionamento correto da mandíbula, oclusão dentária e 
equilíbrio neuromuscular, favorecendo a harmonia do desenvolvimento miofuncional 
e da fala. Favorece ainda o vínculo afetivo entre a mãe e a criança e a superação do 
“luto” decorrente do nascimento de uma criança com malformação congênita. 
Recomendações gerais voltadas a lactentes com FLP durante a alimentação 
incluem: suporte de braço para alinhamento da cabeça e pescoço do bebê, os quadris 
do bebê devem estar flexionados e a mandíbula deve estar estável para favorecer a 
sucção. O bebê precisa estar em posição vertical superior a 60° para, por meio da 
gravidade, facilitar o trânsito de leite, a eructação, reduzir a tendência de refluxo 
nasofaríngeo e minimizar a ocorrência de infecções de orelha média. Outras 
 
 
 23 
 
estratégias podem ser citadas: segurar a mama na boca da criança evitando que haja 
escape do mamilo. Ao mesmo tempo em que segura o peito, a mãe pode apertar a 
aréola favorecendo a saída do leite, amamentar com mais frequência, ordenhar o leite 
e oferecer ao final da mamada com colher ou copinho, como complemento. 
Spatz desenvolveu o modelo de dez passos para orientar a promoção de dietas 
de leite humano em lactentes vulneráveis. Tal modelo orienta os profissionais a: (1) 
apoiarem a decisão consciente das mães em relação à amamentação; (2) prover o 
estabelecimento e manutenção do fornecimento de leite; (3) gerir o tratamento e 
armazenagem de leite humano; (4) prestar os cuidados com o colostro; (5) promover 
o contato corpo a corpo (por exemplo, “projeto mãe canguru”), favorecendo com isso 
a imunidade pelo contato do bebê com a pele da mãe; (6) incentivar a sucção não 
nutritiva na mama (especialmente se a alimentação enteral é principalmente por 
gavagem); (7) proporcionar a transição da criança para a alimentação na mama; (8) 
medir o leite ingerido durante a amamentação (por exemplo, pesando o bebê antes e 
depois da alimentação); (9) preparar para alta; e (10) coordenar o cuidado para 
garantir o seguimento adequado. 
Cabe reiterar que a ingesta do leite materno deve ser estimulada pela 
amamentação natural, se possível, ou a ingesta deve ocorrer através do leite materno 
ordenhado. Recomenda-se observar sinais de cansaço do bebê (por exemplo, sono, 
poucas sucções); tempo de mamada muito longo (a não ser que o ganho de peso 
esteja dentro do desejável); se são oferecidas as duas mamas, pois às vezes há 
preferência por uma; ainda, é preciso orientar a mãe a não desistir facilmente de 
amamentar seu bebê, pois algumas vezes são necessários alguns dias até que o bebê 
aprimore a sucção e se adapte ao seio materno. No entanto, na impossibilidade de 
amamentação natural, o aleitamento artificial é indicado. Mesmo diante dessa 
impossibilidade, o bebê precisa ser colocado no seio materno. Sugere-se à mãe 
oferecer cada seio por alguns minutos para estimular a produção do leite (e vínculo 
mãe-bebê), e, na sequência, a mamadeira é oferecida. 
Com relação ao aleitamento artificial, é necessário orientar em relação à 
postura para amamentar, tipo de bico, tamanho do orifício, espessura do leite e tempo 
de mamada. Outras recomendações são necessárias: oferecer a mamadeira no colo, 
deixar o bico cheio de leite para que a criança não degluta ar, fazer o bebê eructar no 
 
 
 24 
 
meio da mamada para minimizar o risco de refluxo, trocar o bebê de lado no colo para 
estimular a propriocepção dos dois lados do corpo, higienizar a cavidade bucal após 
a mamada e deixar o bebê erguido por alguns minutos antes de deitá-lo. 
Quanto às mamadeiras, as maleáveis são ideais porque permitem que sejam 
delicadamente apertadas enquanto o bebê suga, facilitando a ingesta. A escolha do 
bico deve ser individualizada, e o melhor bico é aquele a que o bebê se adapta, 
embora o modelo ortodôntico promova um aleitamento mais fisiológico, próximo ao 
natural. 
Em algumas situações, pode ser necessário aumentar o orifício do bico, 
favorecendo um fluxo mais rápido de leite, gerando menor gasto energético durante 
as mamadas. O tamanho do furo pode variar de um bebê para outro, a depender de 
seu potencial de sucção. Para determinar o tamanho ideal, é preciso observar as 
características da mamada: o volume de leite ingerido, o tempo gasto para mamar, 
sinais de cansaço e possível escape extraoral. Engasgos ou refluxo nasal podem 
indicar que o furo do bico está grande ou que o bebê aindanão tem controle adequado 
do leite na boca. Em geral, um tamanho adequado permite o gotejamento do leite. O 
orifício pode ter formato de cruz (+), que funciona como uma válvula, de modo que a 
extração do leite siga conforme o ritmo da criança. Algumas vezes é necessário que 
se aperte o bico para facilitar o escoamento de leite, e se o bebê demonstrar cansaço, 
sugere-se uma breve pausa. A utilização de placas obturadoras do palato durante a 
alimentação é ainda assunto controverso, e seu uso em crianças com retrognatia, 
micrognatia ou glossoptose pode envolver risco de oclusão da passagem aérea. 
Quanto à introdução de outros alimentos (além do leite), o fonoaudiólogo 
trabalha juntamente com o nutricionista e o pediatra. Para bebês que mamam no peito, 
em geral, mantém-se o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida. Para os 
demais, a critério do pediatra, a introdução de sucos e papas de frutas já pode ser 
iniciada aos 3 meses de idade. A papa salgada (sopa de legumes mais caldo de carne) 
pode ser introduzida aos 4 meses, os cereais aos 5 meses e as leguminosas aos 8 
meses. 
Para que a consistência dos alimentos seja ideal para a estimulação da 
propriocepção da cavidade bucal, orienta-se à família amassar ou peneirar os 
alimentos, evitando liquidificá-los. No caso da papa salgada, pede-se que os 
 
 
 25 
 
ingredientes sejam amassados separadamente para que a criança perceba os 
diferentes sabores e texturas, funcionando também como estímulo proprioceptivo. Por 
volta do 5º mês há maior dissociação de língua e mandíbula, favorecendo o aumento 
da consistência. Os purês com pequenos pedaços podem ser introduzidos por volta 
do 7º mês e os sólidos por volta de um ano, desde que o bebê tenha alguns dentes. 
Destaca-se que o atraso na introdução dos alimentos sólidos pode resultar na 
aceitação tardia de alimentos de consistência aumentada. 
Para crianças maiores, as funções de mastigação e deglutição são avaliadas 
com alimentos. Observa-se, assim, a incisão do alimento, a trituração, padrão 
mastigatório, posição dos lábios, ruídos e tempo mastigatório. A análise da deglutição 
envolve considerar a posição dos lábios, da língua, a contenção do alimento, a 
contração do orbicular e do mentual, movimento de cabeça, ruído, coordenação e 
resíduos após a deglutição. Essa análise deve ser completada por meio de 
observação dos aspectos respiratórios (tipo e modo). Em adição, observa-se a 
mobilidade de lábios, língua, véu, bochechas e mandíbula, possível dor à palpação e 
tônus muscular. 
Os hábitos alimentares devem ser investigados, pois podem ser decorrentes 
de dificuldades mastigatórias. Algumas vezes os portadores de FLP preferem 
alimentos com consistência amolecida (sólido macio) em virtude de falta de orientação 
adequada à família ou ainda em função de alterações dentárias e oclusais. A análise 
das funções oromiofuncionais compreende ainda a investigação sobre as possíveis 
intercorrências que podem acontecer durante a alimentação, como engasgos, tosse, 
refluxo nasal, escape extraoral de alimentos, entre outras. 
 
Seção 2.3: Orientações pré e pós-cirúrgicas 
As funções orais no recém-nascido são guiadas pela estimulação tátil dos 
lábios e da parte anterior da língua. A postura habitual da língua é entre as gengivas 
e às vezes até entre os lábios, onde a pista sensorial é mais facilmente sentida. A 
boca da criança é essencialmente preenchida pela língua tocando o palato na região 
posterior. No recém-nascido com FP, a língua encontra-se em uma posição posterior, 
inserida na fissura, havendo uma estimulação intensa do dorso, o que pode gerar 
movimentos articulatórios compensatórios durante a fala. Como aponta a literatura da 
 
 
 26 
 
área, o tratamento precoce visa: (i) não estimular a produção de sons de pressão até 
que o palato seja reparado; (ii) realizar oclusão nasal durante a vocalização do bebê, 
que deve ocorrer de forma rápida (e lúdica) e até antes da palatoplastia (esse 
procedimento ajudará o bebê a sentir pressão na cavidade bucal); e (iii) oferecer 
estímulos sensoriais para a região anterior da cavidade bucal para evitar que os 
movimentos compensatórios sejam adquiridos e engramados no cérebro, 
prejudicando a aquisição e desenvolvimento da fala. Os exercícios feitos nessa área 
abrangem três níveis de sensibilidade (tátil, térmica e gustativa) e atuam também no 
fortalecimento da musculatura oral. A sensibilidade pode ser trabalhada com 
materiais, entre eles algodão, estimulador térmico, hastes flexíveis com ponta de 
algodão, dedeira escova massageadora, entre outros. 
O trabalho precoce pode envolver ainda o uso do modelador nasoalveolar 
(NAM), que é um tipo de aparelho ortopédico – indicado para fissurados recém-
nascidos – que tem por objetivo reduzir a gravidade da deformidade inicial. O uso do 
NAM permite que os tecidos fiquem mais bem alinhados antes da reparação primária 
do lábio e nariz, proporcionando melhores resultados cirúrgicos com menor formação 
de tecido cicatricial. Estudos a longo prazo indicam ainda estabilidade na forma nasal 
e redução no número de revisões cirúrgicas para tecido cicatricial excessivo, fístulas 
oronasais e deformidades. 
Após um mês de realizada a queiloplastia, ou a critério do cirurgião, as 
massagens (pós-cirúrgicas) na região do lábio favorecem a cicatrização e estimulam 
a musculatura labial que foi reconstituída. O recurso da massagem através de toques, 
pressão, alisamento e tração conduz a um padrão mais funcional e maior adequação 
da função muscular. Os exercícios promovem aquecimento, soltura, vascularização 
muscular e tecidual proporcionando uma melhor cicatrização. As massagens são 
realizadas sobre a cicatriz e envolvem movimentos retilíneos de cima para baixo, 
movimentos circulares para ambos os lados e com pressão, e devem ser feitas pelo 
menos três vezes ao dia. No caso das palatoplastias, são efetuados movimentos 
circulares na região da papila e deslizamento pelas laterais da fissura. As massagens 
são indicadas para todos os tipos de cicatrização e devem ser efetuadas durante pelo 
menos três meses a fim de ativar a maturação cicatricial. 
 
 
 27 
 
A cicatriz normal leva em torno de 12 meses para a remodelagem das fibras 
colágenas, tendo a possibilidade de sofrer alterações em períodos maiores. A cicatriz 
hipertrófica exige maior tempo para a remodelagem do colágeno, que se dá em até 
36 meses. É relevante identificar a cicatrização patológica. O queloide, por exemplo, 
tem a tendência de hipertrofia progressiva, mas está sujeito à recidiva espontânea. 
Esse tipo de cicatriz independe da técnica cirúrgica, acarreta alterações à função e 
estética labial e é de difícil solução. 
A cicatriz pode ser avaliada considerando-se os seguintes aspectos: cor da pele 
(leucoderma, faioderma ou melanoderma); idade da cicatriz; relato de prurido ou dor 
na região da cicatriz; coloração da cicatriz (normal, eritematosa ou hiperpigmentada); 
aspecto da cicatriz (plana, discretamente elevada, evidentemente elevada ou 
deprimida); largura da cicatriz (normal como uma linha; discretamente aumentada ou 
evidentemente aumentada além do limite da lesão); consistência da cicatriz (normal, 
discretamente aumentada, aumentada, diminuída); flexibilidade (normal, pouco 
reduzida, muito reduzida). Em função dessa análise, a cicatriz pode ser classificada 
como normal ou alterada. 
As recomendações fonoaudiológicas nesse período incluem também a 
orientação sobre a necessidade de retirada da chupeta e mamadeira, uma vez que 
após a palatoplastia a criança não deverá sugar por um período de três semanas 
(critério estabelecido pelo cirurgião a depender do caso). Na fase pós-operatória, os 
alimentos sólidos de consistência macia devem ser liquidificados até que alcancem a 
consistêncialíquida e oferecidos em colher. Os líquidos devem ser oferecidos em 
copo ou oferecidos na colher. Sugere-se à família que a retirada da chupeta e 
mamadeira se dê de forma gradativa, já no período que antecede a cirurgia, a fim de 
evitar sofrimento e estranhamento em relação ao copo e colher. Copos com válvula 
de transição e mamadeira-colher podem ser recursos facilitadores. 
Quanto às orientações de fala e linguagem, ocorrem desde o nascimento e 
envolvem ações da família de interação, tais como: conversar com o bebê; contar 
histórias; cantar; nomear partes do corpo e objetos; usar o padrão correto de fala; não 
antecipar os desejos da criança, deixando que ela se expresse; evitar uso excessivo 
de gestos e de diminutivos; evitar falar pela criança; entre outras ações. 
 
 
 28 
 
Um importante fato a se considerar é que nas fissuras palatinas o músculo 
tensor do véu palatino, que é o responsável pela abertura da tuba auditiva, apresenta 
um funcionamento inadequado, gerando, muito frequentemente, prejuízos para a 
audição da criança, como as perdas auditivas condutivas decorrentes de acúmulo de 
secreção na orelha média. A perda auditiva pode, mesmo flutuante, gerar prejuízos 
para o desenvolvimento da linguagem. O distúrbio auditivo necessita ser tratado pelo 
médico otorrinolaringologista. De qualquer forma, solicita-se à família que fale mais 
alto e de frente à criança para que ela possa melhor apreender o que está sendo dito 
e ter melhores possibilidades de desenvolver a fala e linguagem. Orientações à escola 
são necessárias. 
 
Seção 2.4: Fonoarticulação e linguagem 
A avaliação da fala e linguagem em crianças menores de 4 anos de idade pode 
ocorrer por meio de observação (o brincar com a mãe/cuidadora) e interação do 
avaliador com a criança. Além da linguagem (em suas distintas dimensões), avalia-
se a qualidade da fala nos aspectos fonético-fonológicos e a precisão articulatória, 
dando especial atenção para os mecanismos compensatórios. O julgamento da 
produção articulatória e a avaliação perceptiva devem levar em conta as condições 
anatômicas. Possíveis fístulas em região de palato, palato curto, palato não operado 
ou deiscente, alterações dentárias, entre outras condições, podem repercutir 
diretamente na qualidade da fala e requerem assistência de outros profissionais. 
Genaro et al. afirmam que grande parte das alterações de fala nos portadores 
de FLP está direta ou indiretamente relacionada à disfunção no mecanismo 
velofaríngeo, uma vez que uma ação muscular sinergética das estruturas do véu e da 
faringe é condição fundamental para que haja uma ressonância oronasal equilibrada. 
Quando há presença de disfunção velofaríngea, parte do fluxo aéreo expiratório 
sonorizado é desviado para a cavidade nasal, resultando nas alterações articulatórias. 
De modo geral, a literatura aponta que os sujeitos com fissura palatina podem 
apresentar os seguintes distúrbios de fala: (i) distúrbios articulatórios compensatórios, 
que podem resultar de aprendizagem inadequada da articulação dos fonemas em 
razão das alterações estruturais (fissura do palato); (ii) distúrbios obrigatórios, que são 
os que ocorrem em função da disfunção velofaríngea, sendo os mais frequentes a 
 
 
 29 
 
hipernasalidade, o ronco nasal, a emissão de ar nasal, a mímica facial e os contatos 
articulatórios leves; (iii) adaptações compensatórias, que são distorções na produção 
dos fonemas que ocorrem em função de alterações estruturais (deformidades dento-
oclusais), sendo as mais encontradas o ceceio anterior e lateral [29]. Além desses, há 
os distúrbios articulatórios do desenvolvimento, que ocorrem na fase de aquisição da 
linguagem. 
Como os distúrbios articulatórios compensatórios ou Articulações 
Compensatórias (AC) são extremamente importantes quando se discutem as 
alterações de fala dos fissurados, faz-se necessário esmiuçar com mais detalhes a 
sua definição e tipologia. 
As AC representam desvios na articulação da fala que se estabelecem na fase 
de aquisição fonológica em crianças com FP como um mecanismo de compensação 
da DVF ou em função de perda de ar decorrente de fístula oronasal [30]. Essas 
alterações afetam o ponto articulatório dos fonemas, que tende a ocorrer em posição 
diferente da usual. Observa-se frequentemente o uso de pontos articulatórios 
faríngeos ou laríngeos em substituição aos segmentos consonantais que requerem 
maior pressão no trato oral. Dessa forma, é comum que o modo articulatório esteja 
preservado, com ponto articulatório posteriorizado. 
Essas AC podem tornar a fala ininteligível, o que acaba por comprometer a 
qualidade de vida da criança, uma vez que traz prejuízos para suas relações sociais, 
minimizando as possibilidades de aprendizagens decorrentes destas. As AC podem 
ser coproduzidas; nessa situação, o ponto compensatório é o efetivo para gerar o 
som, mas há uma coprodução envolvendo o som-alvo, que é produzido 
simultaneamente e de forma não efetiva. 
Marino et al. fizeram uma revisão de literatura com o objetivo de descrever os 
tipos de AC mais citados. Abaixo, apresenta-se a descrição das autoras amparada na 
literatura nacional e internacional: 
- Oclusiva glotal (golpe de glote): tipo mais comum apresentado por portadores 
de FP. Em geral, ocorre em substituição aos sons de pressão/oclusivos. Caracteriza-
se por uma oclusão na região da laringe em que os articuladores passam a ser as 
pregas vocais em vez dos lábios, dentes e língua. O nome dado à AC “oclusiva glotal” 
sugere que o modo articulatório (oclusivo) se mantém mas há uma posteriorização do 
 
 
 30 
 
ponto articulatório. A adução das pregas vocais se associa a uma elevação da pressão 
aérea na região subglótica, o que gera tensão nessa região e consequente abertura 
e fechamento intensos. 
- Plosiva laríngea: a produção ocorre em substituição às oclusivas, 
caracterizando-se pela posteriorização da base da língua em direção à faringe, 
fazendo com que a epiglote toque a faringe na produção do som, gerando bloqueio 
momentâneo do fluxo aéreo. 
- Fricativa laríngea: é produzida em substituição às fricativas e se caracteriza 
pela movimentação da base da língua em direção à faringe, favorecendo a 
aproximação desta com a epiglote. Há tensão em região das pregas vocais. Em 
virtude da dificuldade de diferenciação, por meio da avaliação perceptiva auditiva, da 
fricativa faríngea e fricativa laríngea, essa AC é comumente reportada como fricativa 
faríngea [30]. 
- Africada laríngea: são produzidas no lugar das consoantes africadas e se 
caracteriza pela movimentação da base da língua em direção à faringe, favorecendo 
breve toque da epiglote com a faringe, gerando constrição do fluxo de ar para gerar a 
oclusão e, na sequência, a fricção. 
- Plosiva faríngea: ocorre em substituição aos sons plosivos. Há uma 
movimentação da língua em direção à parede posterior da faringe, usando o fluxo de 
ar faríngeo antes mesmo do fluxo aéreo ser direcionado pela região velofaríngea. 
- Fricativa faríngea: ocorre em substituição às consoantes fricativas e às 
africadas. Nessa produção, o o dorso da língua se volta para a parede posterior da 
faringe gerando fricção, que ocorre abaixo da válvula velofaríngea, prejudicando a 
movimentação das estruturas envolvidas no mecanismo velofaríngeo. 
- Africada faríngea: essa AC envolve uma combinação da oclusiva glotal 
e da fricativa faríngea, pois os sons são produzidos conjuntamente com a válvula 
glótica e linguofaríngea. O dorso da língua entra em contato com a faringe gerando 
oclusão e depois fricção. É muito semelhante à produção da fricativa faríngea. 
- Fricativa velar: é produzida pela fricção decorrente da aproximação do dorso 
da língua e do palato mole. São percebidas como /k/ e /g/ distorcidos pois ocorre perda 
da qualidadeda oclusão. 
 
 
 31 
 
- Fricativa nasal: é produzida em substituição às palatais e fricativas alveolares, 
em que o fluxo aéreo é direcionado por meio da elevação da língua para a cavidade 
nasal. Quando ocorre com o fonema /s/, é chamada de sigmatismo nasal. 
- Fricativa nasal posterior: ocorre em substituição às consoantes fricativas, 
quando o palato mole se aproxima da parede posterior da faringe. Em alguns casos, 
a fricção é gerada na região velofaríngea e, em outros a língua se eleva e posterioriza 
indicando a participação lingual para compensar a disfunção velofaríngea. 
- Africada nasal posterior: ocorre no lugar das consoantes africadas e em 
associação com emissão de ar audível. O dorso da língua e o palato mole são 
comumente postos em posição para gerar plosão e fricção no esfíncter velofaríngeo. 
- Plosiva dorso médio palatal: ocorre em substituição aos fonemas /t/, /d/, /k/ ou 
/g/ se associada com DVF ou fístula de palato. Nessa AC há contato da parte média 
da língua com o palato duro. A distinção entre /t/ e /k/ ou entre /d/ e /g/ fica 
comprometida, uma vez que o dorso lingual se posiciona de forma equivalente em 
ambos os sons. 
- Fricativa dorso médio palatal (fricativa palatal): resulta da aproximação do 
dorso médio da língua no palato duro, gerando fricção no local. Essa AC foi descrita 
como uma produção mais posteriorizada para as alveolares e palatais. 
- Africada dorso médio palatal: é uma AC que ocorre na aproximação do dorso 
médio da língua no palato duro, produzindo fricção no local onde o glide /j/ seria 
produzido. Tem sido vista como uma possibilidade de oclusão de fístula durante a 
emissão. 
Com relação à descrição das AC, na prática clínica podem ocorrer por meio de 
análise perceptiva e/ou instrumental. Evidentemente, apenas a análise perceptiva 
dificulta o processo de identificação de algumas dessas articulações. A literatura da 
área sugere como recurso facilitador a análise acústica (espectrografia) aliada a 
outros aparatos instrumentais como a videofluoroscopia e nasofaringoscopia, uma vez 
que esses instrumentos podem fornecer importantes informações a respeito dos 
ajustes articulatórios realizados por cada sujeito à emissão, auxiliando o planejamento 
terapêutico. 
 
 
 
 32 
 
Seção 2.5: Disfunções velofaríngeas 
A ressonância resulta da vibração física das moléculas de ar. Durante a 
fonação, as cavidades supralaríngeas (nasal, oral e faríngea) funcionam como 
ressoadores, ou seja, representam um filtro dos sons que emanam da laringe. Essa 
filtragem (amplificação ou amortecimento dos sons) varia conforme o tamanho, a 
forma e a superfície das cavidades de ressonância. O equilíbrio da ressonância 
funciona como fator relevante para a qualidade da fala e da voz. 
A válvula velofaríngea interage no trato vocal durante a fala e na realização de 
outras funções orais, funciona como um esfíncter que se fecha quando há elevação e 
posteriorização do véu palatino, anteriorização da parede posterior da faringe e 
medialização das paredes laterais da faringe, sendo crucial para atividades como fala, 
sopro, assobio, sucção, deglutição e vômito. Os músculos que formam a válvula 
velofaríngea são: elevador do véu palatino, tensor do véu palatino, úvula, constritor 
superior da faringe, palatofaríngeo, palatoglosso e salpingofaríngeo. Para a fala, o 
fechamento do esfíncter ocorre na produção dos sons orais, ao passo que a abertura 
permite a passagem do ar para a cavidade nasal, resultando na produção dos sons 
nasais. Uma falha nesse mecanismo origina uma Disfunção Velofaríngea (DFV). Isso 
ocorre quando, por exemplo, existe uma comunicação indesejável entre as cavidades 
oral e nasal, em razão de uma série de fatores, tais como: fissura palatina, fissura 
submucosa, distúrbios neuromusculares, palato curto, nasofaringe profunda e falhas 
de aprendizagem (descrita adiante). 
A DVF pode ocorrer por insuficiência velofaríngea ou incompetência 
velofaríngea. A incompetência ocorre quando as condições anátomo-estruturais estão 
adequadas; é um prejuízo de funcionamento que pode ocorrer por incompetência 
neuromotora (decorrente de problemas como: Acidente Vascular Cerebral, Trauma 
Crânio Encefálico, mistenia gravis, poliomielite bulbar, doenças degenerativas, 
doenças do Sistema Nervoso Central ou Sistema Nervoso Periférico, paralisia total ou 
parcial do palato) ou falhas de aprendizagem. Essas falhas podem ocorrer quando a 
fala é adquirida na presença da fissura não operada. Nessa situação, o fluxo e a 
pressão do ar são reduzidos na cavidade bucal em decorrência de escape de ar para 
a cavidade nasal e, portanto, podem surgir alterações compensatórias, que, como dito 
antes, são estratégias que o indivíduo utiliza para tentar compensar a fraca pressão e 
 
 
 33 
 
perda de fluxo de ar. Desse modo, mesmo após a palatoplastia primária, na vigência 
de palato íntegro (corrigido), com boa extensão e sem fístulas, pode persistir a DFV 
por falha de aprendizagem; nesse caso, pode-se usar a expressão Velofaringe 
Hipodinâmica (VHD). A insuficiência velofaríngea, por sua vez, envolve problemas 
estruturais, como falta de tecido (palato curto) ou excesso de espaço (nasofaringe 
profunda). 
Quanto ao padrão de fechamento velofaríngeo, a literatura descreve quatro 
tipos: coronal (grande movimento do palato mole e menor participação das paredes 
da faringe); sagital (amplo movimento das paredes da faringe com menor participação 
do palato mole); circular (movimentos equivalentes de todas as estruturas); circular 
com prega de passavant (quando se forma um anel – prega de musculatura – na 
parede posterior). 
Há ainda a possibilidade de um fechamento “velo-adenoideano”, pois a tonsila 
faríngea, durante a infância, encontra-se presente e localizada na nasofaringe, na 
altura onde ocorreria o contato entre o véu e a parede posterior da faringe. Na fase da 
puberdade, ocorre a involução desse tecido. 
 
O diagnóstico diferencial entre insuficiência, incompetência neuromotora ou 
erro de aprendizagem requer uma avaliação perceptiva da fala, complementada por 
exames instrumentais. 
A avaliação perceptiva-auditiva e visual é o principal meio para avaliação da 
disfunção velofaríngea e engloba a inspeção visual das estruturas da cavidade bucal, 
permitindo a visualização da extensão, forma, integridade, largura e profundidade do 
palato e do véu e das demais estruturas (lábios, língua, dentes, bochechas, freio 
lingual e labial). É preciso lembrar que cicatrizes com grande quantidade de tecido 
fibroso podem restringir a movimentação do véu. 
A mobilidade do véu pode ser observada através da emissão da vogal /a/ 
sustentada. Da mesma forma, é possível verificar se há movimento das paredes da 
faringe, sendo que nem sempre é possível essa visualização sem o recurso da 
avaliação instrumental. A prega de passavant é visível na inspeção oral pois na 
maioria das vezes se localiza abaixo do plano palatino. É importante a avaliação das 
tonsilas palatinas pois se hiperplásicas e projetadas em direção ao espaço 
 
 
 34 
 
nasofaríngeo podem prejudicar a elevação do véu palatino e favorecer a 
anteriorização da língua. Nesse caso, a critério do médico otorrinolaringologista, a 
remoção pode ser indicada. Ao contrário, quando as tonsilas participam do 
fechamento velofaríngeo na fala, deve ser considerado que a remoção pode resultar 
em fala hipernasal. 
A percepção auditiva ocorre por meio da detecção dos distúrbios obrigatórios 
(hipernasalidade, escape de ar nasal, fraca pressão intraoral), indicando a DVF. 
Entretanto, apesar de sua reconhecida importância, a avaliação perceptiva pode 
apresentar algumas limitações em virtude de sua subjetividade. A fim de minimizar 
esse aspecto, é reconhecida a