assistência ao parto

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PRIMEIRO ESTÁGIO DO TP FASE ATIVA SEGUNDO ESTÁGIO DO TP EXPULSIVO Usar o critério de evolução da dilatação cervical de cm/h. Uso rotineiro e liberal de episiotomia. Intervenções de rotina na fase latente ( 1.000 cópias À gestante, deve ser permitida dieta oral sem restrição e acompanhante de sua escolha durante todo trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.Não há necessidade do uso de acesso venoso e nem de rotina. Além disso, o uso de enemas e tricotomia não é mais indicado. Antes do trabalho de parto, caso não se tenho feito durante pré-nata deve-se pedir tipagem sanguínea com combs indireto e teste rápido de HIV e VDRL Alguns serviços fazem amniotomia no início do trabalho de parto, quando as fetais estão e o colo está começando aA presença de grumos de vérnix caseoso na amnioscopia indica idade gestacional acima de 38 semanas. A coloração entre amarela e esverdeada indica a presença de e deve-se investigar sofrimento fetal. Pode Sangramento do colo uterino, rotura artificial de fetais e, mais trauma fetal. registro da evolução do trabalho de parto e dos batimentos cardíacos fetais são obrigatórios e devem ser colocados no partograma. Manobra de Mauriceau a alternativa A: a manobra de Mauriceau é utilizada para ajudar desprendimento do polo cefálico no parto A manobra consiste apolar feto sobre o antebraço do obstetra que introduz os dedos e indicador na boca do feto e puxa, fletindo o polo No quarto período há miotamponamento, e depois a indiferenca uterina, contraindo e relaxando podendo haver período de sangramento. Depois de uma hora da dequitação há contração uterina fixa. ideal é o tônus uterino, a frequência cardíaca e a pressão materna a cada 15 minutos. Somente após uma a pode ser encaminhada ao alojamento Rubra Fusca Flava Alba No pós-parto, a mulher geralmente apresenta leucocitose, queda dos níveis de hemoglobina e aumento do plasmático, por isso a puérpera encontra-se em um estado de hipercoagulação e os riscos de eventos são maiores nessa fase. COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO PARTO NORMAL CEFÁLICO 1. PROLAPSO DE CORDÃO Considera-se prolapso de cordão quando o cordão umbilical está à frente da apresentação e as estão Quando as estão a situação chamada de procidência ou procúbito de cordão umbilical. É uma complicação rara, mas com alta mortalidade A prevenção se baseia na identificação das pacientes com maior risco para a ocorrência desse evento não cefálicas, gestações múltiplas, prematuridade e amniotomia, amnioinfusão e aplicação de fórcipes. Como se manifesta? Desacelerações variáveis repetidas ou No exame de toque nota-se o cordão à frente da apresentação. Qual a conduta? Cesárea de emergência, mantendo o toque vaginal com elevação da apresentação para evitar que a apresentação fetal promova a compressão do cordão umbilical. Até a cirurgia, deve-se manter a paciente em 4 apoios, com subida da apresentação fetal pelo toque vaginal. -> Na presença de procidência ou procúbito de cordão umbilical, também está indicada a cesárea. DISTOCIA DE BIACROMIAL Também chamada de distocia de ombro, ocorre no período expulsivo do parto cefálico, quando o polo cefálico já se desprendeu, mas os ombros não se risco aumenta quando o feto apresenta peso maior que 4,5 kg e diabetes materna, pós-datismo, macrossomia, anomalias anatômicas da pelve materna. A maioria ocorre em fetos normais e sem previsão Durante o parto tem maior chance de ocorrer se o período expulsivo for prolongado e se houver parto vaginal operatório. A distocia de ombro é definida quando há impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica materna após a exteriorização do polo cefálico. Ocorre quando o diâmetro biacromial excede o diâmetro pélvico e o intervalo de tempo entre a saída da cabeça e do restante do corpo é maior ou igual a60 segundos ou forem necessárias manobras para ultimação do parto. Para a mulher, pode ocasion an lacerações do canal de parto, atonia rotura uterina e disjunção da sínfise púbica. No feto, pode ocorrer lesão de plexo braquial, fratura de clavícula e úmero, fetal, óbito e neonatal. i Um sinal clínico importante de distocia de ombro é quando a cabeça fetal, após o desprendimento, é puxada de volta contra o períneo, chamado sinal da tartaruga. Diante disso, não se deve aplicar força excessiva na cabeça e nem sobre o fundo uterino. Conduta: Manobra de McRoberts Rubin Possibilidade de Retirada do braço posterior (manobra de Jacquemier) Manobras internas a posição da paciente: Gaskin (PROVA!) Obs: Tempo gasto em cada manobra deve ser no máximo de 60 segundos, com o objetivo de aumentar o tamanho da pelve, diminuir diâmetro biacromial alterar a relação do diametro biacromial com a pelve óssea. MANOBRA DE MCROBERTS Refere-se a flexão da perna da mulher com o posicionamento das coxas sobre o abdome, simulando cócoras. Isso aumenta o diâmetro de saída da pelve e ajuda a fletin a coluna fetal, empurrando o ombro posterior sobre o promontório. MANOBRA DE RUIBIN É a pressão suprapúbica que deve ser colocada sobre o ombro anterior para que ele consiga passar sobre a sínfise púbica Essas são as duas primeiras manobras usadas em casos de distocia de ombro, 1 Manobra de McRobert's Maneuver (hiperflexão das pernas) 2 Manobra de Rubin (Pressão suprapubica) 2 MANOBRA DE JACQUEMIER Consiste na retirada do braço posterior fetal do canal de parto. Isso permite que o ombro anterior liberando a impactação. Para retirar o braço posterior, o médico deve introduzir a mão na vagina e localizar o braço posterior, o cotovelo deve ser fletido para que o braço seja liberado ou retirar primeiro a mão, com isso o restante do braço sai de forma correta. MANOBRAS INTERNAS Possuem o objetivo de girar o ombro anterior em plano oblíquo e sob a sínfise púbica. 1. Manobra de Rubin consiste em empurrar o ombro anterior do feto em direção ao seu 2. Manobra de Woods: Consiste em empurrar o ombro posterior pela frente do feto em direção à sínfise púbica3. Podem-se combinar as manobras de Rubin e Woods levando a um movimento em parafuso do ombro fetal. 4. Manobro de Woods reversa: Caso as outras não funcionem, pode -se usar esta, fletindo o ombro posterior sobre o tórax A. B. C. 0.0 Figura Manobras internas para resolução da distocia de A manobra de Rubin manobra de e C: manobra de Woods MANOBRA DE GASKIN OU QUATRO APOIOS Caso as manobras descritas não sejam efetivas, deve-se a posição da paciente para quatro apoios ou posição de aumentando os diâmetros pélvicos. Quando a paciente se encontro em posição vertical, colocá-la na posição de quatro apoios e tentar retirar o ombro posterior é o jeito mais rápido de resolver uma distocia de ombro. ! Se todas as outras não surtirem efeito pode-se usar e as manobras de último recurso, que são: fratura proposital da clavícula (clidotomia), sinfisiotomia e, por manobra de Zavanelli (reposicionamento da cabeça fetal na pelve), seguida de MANOBRAS PARA CORREÇÃO DA DISTOCIA DE BIACROMIAL Manobra Flexão da perna da o que aumenta o de diâmetro de saída da pelve. é a McRoberts primeira manobra a ser realizada. Manobra I Pressão suprapúbica sobre o ombro anterior do de Rubin feto Manobra Retirada do braço posterior fetal do canal de de parto Jacquemier Manobra Empurrar o ombro anterior do feto em direção ao de Rubin seu tórax Manobra Empurrar o ombro posterior pela frente do feto, de Woods em direção à sinfise púbica Manobra de Woods Fletindo o ombro posterior sobre o tórax reverso Posição de Mudar a posição da paciente para quatro apoios Gaskin Manobra de Matthes: a paciente deve adotar a posição genupeitoral. Nessa posição, o ombro posterior torna-se anterior, permitindo que o braço seja facilmente apreendido e trazido para fora da vagina pela mão do obstetra. Existem três tipos de apresentações pélvicas: apresentação pélvica completa, apresentação pélvica incompleta modo nádegas e apresentação pélvica incompleta modo pés.5-10% 50-70% 10-40% Pélvica completa incompleta ou incompleta ou modo de de pés Vários são os fatores que aumentam a incidência de apresentação pélvica no momento do parto. A identificação desses fatores de risco ajuda no diagnóstico precoce desse tipo de apresentação e está listada na tabela a Prematuridade Volume anormal do líquido amniótico Gestação múltipla Malformações fetais anencefalia) Malformações e anomalias uterinas Restrição de crescimento fetal Implantação anômala da placenta (placenta prévia ou cornual) Tumores pélvicos Multiparidade Parto pélvico no passado (recorrência de 10%) VIAS DE PARTO NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA A maioria nasce por cesárea. A decisão da via de parto depende da experiência do médico e que a cesárea planejada de um feto único em apresentação pélvica pode ser uma opção razoável de acordo com as diretrizes protocolares de cada hospital. FATORES QUE FAVORECEM PARTO CESÁREA NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA Falta de experiência do médico Solicitação de cesárea pela paciente Feto grande (> 3.800 a 4.000g) Feto prematuro saudável e viável Grave restrição de crescimento fetal Malformações fetais incompatíveis com o parto vaginal História prévia de morte perinatal ou traumatismo obstétrico perinatal Apresentação pélvica incompleta ou podálica Cabeça hiperestendida Pelvimetria desfavorável Parto anterior por cesárea Para obter resultados favoráveis no parto vaginal pélvico, alguns protocolos consideram que o canal de parto deve ser grande o suficiente para permitir a passagem do feto, o colo deve estar completamente dilatado, a pelvimetria deve ser favorável, o feto deve pesar entre e 3.800g, diâmetro biparietal deve ser menor que 90-100mm e a apresentação pélvica deve ser completa ou de nádegas. VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA Diante de um feto de termo em apresentação pélvica pode-se indicar a versão cefálica externa (VCE), com o objetivo de colocar o feto em apresentação cefálica para o parto normal, mediante movimentação física do feto por meio do abdome materno. A B Pode ser feita sem medicação. Caso não obtenha sucesso, pode-se usar agentes tocolíticos, como a terbutalina para relaxar útero e facilitar procedimento. Além disso, é possível realizar anestesia epidural em pacientes em que houve falha inicial do procedimento. Recomenda-se que o procedimento sejo feito a partir de 37 semanas em ambiente hospitalar, o qual permite realização de cesárea de emergência em caso de complicação. Contraindicações: Parto vaginal não recomendado, rotura de membranas, malformações uterinas, gestação múltipla e sangramento uterino recente. A obesidade materna é contraindicação relativa.Riscos: Descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, prolapso de cordão, a hemorragia feto-materna, a aloimunização Rh, o trabalho de parto prematuro, sofrimento fetal e a morte fetal. Além disso, deve-se ultrassonografia e cardiotocografia antes e após procedimento e administrar imunoglobulina em gestantes RhD negativo. ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO VAGINAL No acompanhamento do parto pélvico vaginal, a monitorização da frequência cardíaca fetal pode ser intermitente a cada 15min no primeiro estágio do trabalho de parto e dá-se preferência pela monitorização no período expulsivo. Além disso, a progressão do trabalho de parto deve ser monitorada e registrada no partograma e, diante de suspeita de distocia, indicar cesárea. MECANISMO DO PARTO PÉLVICO Na apresentação pélvica, ocorre insinuação e descida do polo pélvico, seguido de desprendimento das espáduas e por último o desprendimento do polo cefálico. A insinuação e a descida do feto ocorrem com o diâmetro bitrocantérico nos diâmetros maternos, sendo assim o ponto de referência é o sacro, e a linha de orientação é a interglútea. Apresentação Pélvica Diâmetro bitrocantérico Ponto de referência: SACRO (SEA, SEP, SDA E SDP) Linha de orientação: No assoalho pélvico, ocorre a rotação interna de 45°, e o diâmetro bitrocantérico ocupa o diâmetro anteroposterior da saída da pelve. Depois da saída da pelve, hó rotação externa, o dorso vira anteriormente e o diâmetro biacromial ocupa um dos diâmetros obliquos da pelve e sofre rotação interna, ocupando diâmetro anteroposterior. Em seguida, a cabeço fetal entra na pelve em um dos diâmetros oblíquos e roda, ficando com a parte posterior do pescoço sob sínfise púbica e então sai em flexão, ultimando o parto. ideal é que esses mecanismos de parto ocorram de forma espontânea, para diminuir as chances de tocotraumatismos, mas, caso as rotações não ocorram de forma espontânea, é preciso lançar mão de manobras para ultimar o Manobra de Bracht é usada para auxiliar o parto vaginal pélvico. Essa manobra consiste em colocar o feto sob o abdome da mãe após a saída do polo pélvico, sem tracioná-lo, para que ocorra o desprendimento das espáduas e da cabeça fetal de forma espontânea. Caso haja dificuldade no desprendimento das espáduas, pode-se lançar mão das seguintes manobras MANOBRAS DESPRENDIMENTO TÉCNICA ESPÁDUAS Movimentos pendulares de abaixamento e elevação do corpo fetal, procurando fazer com que Deventer-Müller o ombro anterior se encaixe no em seguida, desprende-a com auxílio Transformação da espádua posterior em anterior, por meio de tração, rotação axial e translação Manobra de Rojas fetal. o braço posterior flexiona-se pela face anterior do tronco do feto, desprendendo-se no subpúbis. Apreende-se o braço anterior com os dedos médio e indicador na face externa e o polegar no Manobra de Pajot cavo axilar, realizando movimento de flexão do cotovelo e descida do braço pela região anterior da face e do tronco fetal.A B Figura 32 Manobra de Figura 34. Manobra de A dificuldade de saída do polo cefálico chama-se de cabeça derradeira. Pode-se usar as manobras de Liverpool, manobra de McRoberts e manobra de Mauriceau. MANOBRAS PARA TÉCNICA CABEÇA DERRADEIRA Manter pendente o corpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefálico desca e seja possível visualizar Manobra de Liverpool a raiz da nuca. Segurando feto pelos pés, eleva-se e traciona-se o corpo fetal para o ventre materno, com consequente desprendimento cefálico Manobra de McRoberts Hiperflexão da coxa materna para aumentar a amplitude dos estreitos médio e inferior da bacia Apoiar feto sobre o antebraço do obstetra que introduz os dedos médio e indicador na do Manobra de Mauriceau feto, fletindo o polo Figura 35. Manobra de Mauriceau Se apesar do uso das manobras de desprendimento da cabeça derradeira não for possível ultimar o parto, pode-se lançar mão do fórcipe de Piper. COMPLICAÇÕES NO PARTO PÉLVICO A mortalidade materna e perinatal são maiores em caso de parto pélvico, independente da via. Maior risco de lacerações do trato genital. A mortalidade perinatal é maior por maior risco de tocotraumatismo e prolapso de cordão, em cesárea e em parto vaginal. Sendo que o normal tem maior risco de asfixia e tocotraumatismo em decorrência do maior risco de cabeça derradeira.