Prévia do material em texto

Anamnese 
_______________________________________________________________ 
 
Dados pessoais: 
Nome: Idade: 
Endereço: 
 
Tel: E-mail: 
 
 
Perguntas: 
1) Pratica alguma atividade física? __________ 
2) Nivel de aptidão física: 
A) sedentário C) moderadamente ativo 
B) moderadamente sedentário D) Ativo 
3) Quantas horas de sono por dia? __________ 
4) essas horas são suficientes? __________ 
5) Qual a atividade profissional? _____________ 
6) Trabalha quantas horas por dia?__________ 
7) Possui bons hábitos alimentares? __________ 
OBS: 
 
8) Fuma? 
A) nunca fumou D) Fuma __ cigarros/dia 
B) Fumou há __ anos C)Fumou durante__ anos 
C) deixou de fumar há__ anos 
9) Ingere Bebidas alcoólicas? 
A) Não bebe C) ocasionalmente 
B) Raramente D) Diariamente 
Histórico de saúde 
A. Alteração da P.A. 
B. Anemia 
C. Ansiedade 
D. Crise respiratória 
E. Colesterol elevado 
F. Depressão 
G. Sono irregular 
H. Diabetes 
I. Gastrite 
J. Insônia 
K. Tensão ombro/pescoço 
L. Tireoide 
M. Tonturas constantes 
N. Varises 
O. Taquicardia 
Outros: 
 
10) Faz uso de algum medicamento? 
A) qual? 
B) Há quanto tempo? 
OBS: 
11) Fez aguma cirurgia? 
A) quanto tempo? 
B) qual cirurgia? 
OBS: 
12) Historico familiar 
A) doença degenerativa 
B) Diabetes 
C) Doenças cardíacas 
D) outros: 
Dores: 
13) Articulares: 
 
14) Musculares: 
PAR-Q & VOCÊ 
 
 
 SIM NÃO 
 
 
( ) ( ) Alguma vez seu médico lhe disse que você tem uma 
doença cardíaca e que você só deve fazer atividade física 
recomendada por um médico? 
( ) ( ) Você sente dor no peito ao praticar atividade física? 
( ) ( ) No mês passado, você teve dor no peito quando não 
estava praticando atividade física? 
( ) ( ) Você perde seu equilíbrio em virtude de tonturas ou já 
perdeu a consciência alguma vez? 
( ) ( ) Você tem algum problema nos ossos ou articulações que 
pode ser exacerbado por uma mudança de atividade 
física? 
( ) ( ) Seu médico está atualmente prescrevendo medicamentos 
(p.ex., diuréticos) para sua doença cardíaca ou pressão 
arterial? 
( ) ( ) Você sabe de qualquer outro motivo pelo qual você não 
deveria fazer atividade física? 
 
 
 
 
 
 
Fonte: 
 Questionário adaptado encontrado em NIEMAN, David C.; EXERCÍCIO E SAÚDE: TESTE E 
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS 
© Canadian Society for Exercise Physiology com o apoio da Health Canada