Resumo

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Antirreumáticos.
Dando enfâse no Tratamento a Artrite Reumátoide (AR).
Artrite Reumatóide.
● A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica de caráter inflamatório
crônico que acomete, primariamente, a sinóvia, mas que também é associada a
diversas manifestações extra-articulares.
○ Sinóvia ou Líquido Sinovial → Humor transparente e viscoso que lubrifica as
articulações e que é secretado pela membrana sinovial.
● Cujo alvo primário são as articulações, cujo padrão de acometimento é simétrico,
aditivo e periférico.
Epidemiologia.
● 0,5 - 1% da população.
● Predominância em Mulheres.
● A média de idade ao diagnóstico fica entre a 4ª e 6ª décadas de vida.
Etiofisiopatologia.
● A base etiológica da AR envolve mecanismos autoimunes, ou seja, uma resposta
imune disfuncional devido à presença de autoantígenos.
● É uma somatória de fatores Genéticos e Ambientais.
● A predisposição genética, isoladamente, é responsável por apenas 10% a 20% de
suscetibilidade à AR, com a maioria dos casos ocorrendo em famílias sem histórico
da doença.
● O principal componente do risco genético está associado à presença de
polimorfismos do gene HLA-DRB1, que codificam uma sequência de aminoácidos
específica conhecida como “epítopo compartilhado”. Em pacientes com essa
sequência, o processo de apresentação de antígenos ao nosso sistema imune
ocorre de forma aberrante, contribuindo para a hiperativação de linfócitos.
● Tabagismo é o fator ambiental mais importante.
● O fato de a doença ser mais prevalente no sexo feminino e de ter risco reduzido
durante a gravidez, mas aumentado no puerpério, sugere influência hormonal nesse
processo. Outros fatores, como obesidade e consumo de determinados alimentos
(ex: carne vermelha e café) também parecem estar relacionados mas ainda carecem
de evidências robustas.
● Apesar de controverso, álcool e contraceptivos orais já foram apontados como
fatores protetores para a AR
● Inicialmente, esses novos antígenos são apresentados aos linfócitos T, que, por sua
vez, estimulam linfócitos B a produzirem autoanticorpos, como o fator reumatoide
(FR) e o anti-CCP. Diversos estudos já mostraram que esses anticorpos podem
surgir anos antes dos primeiros sinais e sintomas da AR, caracterizando uma fase
pré-clínica da doença.
Fisiopatologia.
O alvo-primário da doença é a membrana sinovial, formada por tecido conjuntivo
frouxo e camadas de células internas. Esse ataque às células sinoviais as torna mais
espessas por proliferação celular de sinoviócitos e pela invasão de células do sistema
linfo-hematopoiético. Há ainda hiperplasia e proliferação vascular, neoangiogênese e
infiltrado inflamatório intenso.
Ainda na região da membrana sinovial, forma-se um tecido granulomatoso com
células gigantes, fibroblastos e macrófagos denominado pannus.
Esse tecido pode invadir e induzir degradação do tecido conjuntivo, perda de
condrócitos e erosões ósseas, por meio da estimualação da sobrevida de osteoclastos
sobre a matriz óssea.
Anticorpos e linfócitos T ativados exercem um papel patológico caracterizado pelo
estímulo à proliferação das células que compõem a sinóvia e à produção de citocinas
inflamatórias, como o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 6 (IL-6), que, além
de atuarem localmente, também atraem outras células para dentro da articulação,
resultando na lesão-chave na AR: Sinovite.
Quadro Clínico.
● Articulações periféricas.
● Simétrica.
● Sinais flogísticos nas articulações.
● Rigidez matinal → Os sintomas são mais intensos pela manhã logo ao acordar e
após longos períodos de inatividade. Duram mais de 1h (Prolongada).
○ Um dos diagnósticos diferenciais de AR é a osteoartrite, sendo que esta não
cursa com rigidez matinal prolongada.
● Poliarticular: + 4 Articulações acometidas.
● Crônica: Presente há mais de 6 semanas.
Manifestações Articulares.
As mãos são envolvidas na grande maioria dos casos, afetando particularmente os
punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP).
Convém pontuar que muito raramente a AR envolve as interfalangeanas distais (IFD) e
seu acometimento deve levantar suspeita de diagnósticos diferenciais, como a artrite
psoríaca.
Outra articulação muito frequentemente acometida é a metatarsofalangeana (MTF). No
entanto, qualquer articulação sinovial (diartrodial) pode ser afetada.
● Inicia-se de forma insidiosa (Começo lento).
● Piora progressiva dos sintomas.
● Padrão inflamatório → Melhora com atividade física e piora com repouso.
Deformidades observadas.
● Dedos fusiformes.
● Desvio Ulnar.
● Dedos em Pescoço de Cisne → Hiperextensão da IFP e Flexão da IFD.
● Dedo em Betoneira: Flexão da IFP e Hiperextensão da IFD.
● Joelho → Sinal da Tecla e Cisto de Baker.
● Pés.
● Coluna Vertebral.
Squezze test.
Manifestações Extra-Articulares.
● Fadiga, astenia, mal-estar, redução do apetite e perda de peso.
● As manifestações extra-articulares ocorrem em cerca de 40% dos pacientes com AR
e estão associadas à maior taxa de mortalidade.
Melhor descristas nos materiais do Estratégia.
Manifestações Cutâneas.
● Nódulos Subcutâneos.
○ Presente em cerca de 30% dos pacientes.
○ FR +.
○ Tendem a ser fortes e indolores.
○ Surgem mais frequentemente em áreas de atrito, como cotovelos, superfície
extensora dos antebraços e sobre articulações dos dedos.
Exames Complementares.
Laboratório.
● Hemograma.
● Função Renal e Hepática devido ao possivel uso de GC e AINES para tratamento.
● PCR e VHS → Sinais de inflamação.
● FAN → Fator AntiNuclear, investigar se há doenças autoimunes.
Obs: Em caso de dúvida no diagnóstico, podemos solicitar uma artrocentese e encaminhar
o líquido sinovial para análise. O líquido típico da AR tem caráter inflamatório e celularidade
entre 2.000/mm³ a 50.000/mm³ com 20% a 75% de polimorfonucleares.
● Autoanticorpos → FR (Fator Reumatoide) e anti-CCP.
Imagem.
● Serve como diagnóstico e evolução.
● Radiografia é o exame sugerido.
● Imagens bilaterais.
● Inicialmente se espera alterações na Articulação MCF e IFP.
● Em casos mais avançados vemos erosão articular.
Diagnóstico.
● Tabelas podem ser vistos no material do EstratégiaMED.
● Presença do sinais que falamos aqui.
Diagnóstico Diferencial.
● Artrites infecciosas virais → Hepatites B e C, HIV.
● Chikungunya → Sorologia IgM e IgG.
● Lúpus.
Tratamento.
Dois grupos de Medicamentos.
● Sintomáticos → Trata os sintomas, não evita progressão da doença.
○ Glicocorticóides e AINES.
● Drogas antirreumáticas modificadoras do curso da doença (DMARDs).
○ Drogas Imunossupressoras.
○ Podem ser:
■ Sintéticas.
■ Biológicas.
Obs: Isoladamente, os antimaláricos parecem não alterar radiográfica da AR. Apesar
disso, sociedades nacionais e internacionais seguem classificando essas medicações como
DMARDs.
● Em caso de uso de GC, usamos Prednisona de 15 mg/dia.
● AINES, respeite a posologia de cada um.
Metotrexato.
● Fármaco de primeira escolha no Brasil.
● DMARDs.
● Comprimidos: 2,5 mg.
● Doses: 7,5 mg a 12,5 mg/Semana.
○ Dose Máxima: 25 mg.
Obs: Sempre prescrever Ácido Fólico junto com o Metotrexato, devido ao seu mecanismo
de ação ele acaba reduzindo os nivéis de ácido fólico no organismo (Inibe a enzima
di-hidrofolato redutase). Uma opção é o ácido folínico em doses de 2,5 mg a 5 mg
semanais.
Os efeitos imunossupressores e tóxicos são devido à inibição da enzima envolvida no
metabolismo do ácido fólico, a diidrofolato redutase
● Como o principal mecanismo de excreção do MTX é urinário, devemos ajustar a
dose de acordo com o clearance de creatinina (ClCr) e não prescrever essa
medicação para pacientes com ClCr● DIvidir a dose em 12/12h ou 8/8h.
● Efeitos Adversos: Náusea, vômito, distensão abdominal, anorexia, cefaleia, anemia
hemolítica e outras citopenias (incluindo agranulocitose), rash cutâneo, oligospermia
transitória e pneumonite.
Leflunomida.
● Pró-Farmaco → Metabólito ativo atua como imunossupressor ao realizar a inibição
da enzima diidroorotato desidrogenase, fundamental na síntese das pirimidinas e,
consequentemente, no processo de replicação celular.
● Dose padrão: 20 mg/dia.
● Eventos adversos são gastrointestinais (náusea, vômito, diarreia), muco-cutâneos
(alopecia, eritema), hipertensão, neuropatia periférica e toxicidade hepática.
● Monitoração: hemograma, creatinina e enzimas hepáticas a cada 4–12 semanas.
Pode ser eliminada com a utilização de colestiramina na dosagem de 8 g/3 vezes ao dia,
por 11 dias.
Antimaláricos.
● Cloroquina e a hidroxicloroquina.
● Menos potentes, e devem ser usados em casos iniciais.
● Somente metade dos pacientes tratados responde ao fármaco.
● Os mecanismos pelos quais os antimaláricos exercem sua funçãoimunomodulatória
ainda não são amplamente conhecidos, mas envolvem ações sobre a imunidade
inata e celular com bloqueio dos toll-like receptors (TLR) e, consequentemente,
redução da síntese de mediadores inflamatórios, como as interleucinas 1-beta, 6 e
TNF-alfa.
● São consideradas drogas de depósito, ou seja, distribuem-se e acumulam-se em
diversos órgãos e tecidos, além de apresentarem meia-vida longa. É justamente
essa particularidade que explica, ao menos em parte, o principal evento adverso
associado a essas medicações:Toxicidade retiniana.
● Doses:
○ Sulfato de hidroxicloroquina → Até 6 mg/kg/dia (VO)
○ Difosfato de cloroquina → Até 4 mg/kg/dia (VO)