Lupus Eritematoso Sistêmico

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Júlia Lenza Goulart 5 período 
 O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de 
etiologia pouco conhecida, mas é decorrente de um desequilíbrio do sistema imunológico e de 
produção de autoanticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo. Isso gera a 
formação de imunocomplexos que se depositam em vasos de pequeno calibre, resultando em 
vascuilites e disfunção do local acometido. Clinicamente a doença tem períodos de exacerbação 
de atividade inflamatória, intercalados com remissão parcial ou completa dos sintomas. 
Epidemiologia: 
 Mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva, com primeiros sinais e sintomas 
iniciando entre a segunda e a terceira décadas de vida. Nessa faixa etária é predominante no 
sexo feminino na proporção 10:1. Nas crianças, em que tem pouco efeito do estrógeno, a 
proporção é de 3:1 e em idosos é 8:1. 
 Parece ser mais prevalente em afrodescendentes, as características da doença e sua 
gravidade podem diferir nos grupos étnicos. 
Os estrógenos possuem papel estimulador de várias células imunes, como macrófagos, 
linfócitos T e B. Nesse sentido, favorecem a adesão de mononucleares ao endotélio vascular, 
estimulam a secreção de algumas citocinas, como IL-1, e expressão de moléculas de adesão e 
MHC. 
Etiologia: 
 Tem etiologia multifatorial, sendo composta por fatores genéticos, epigenéticos, 
hormonais, ambientais e imunológicos. 
-Genética: Os defeitos imunológicos genéticos atuam diminuindo a depuração dos 
imunocomplexos, diminuem a regulação imunológica, aumentam a resposta inflamatória, 
causam disfunções em células imunes (diminuem a depuração), diminuem a modulação da 
resposta inflamatória e deixam o indivíduo com maior suscetibilidade para infecções (o que 
pode desencadear e agravar crises inflamatórias do LES. 
• Alta prevalência entre gêmeos monozigóticos e em parentes de primeiro grau. 
• Deficiência de proteínas do sistema complemento C1q, C2 e C4. 
• Deficiência do receptor Fc de imunoglobulinas. Fator regulador de interferon (IRF5). 
• Genes predisponentes – TREX1 e DNAse1. 
• Associação com alelos do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) – DR2 e DR3 de 
classe II. 
• Deficiência nos mecanismos de autorregulação do sistema imune. 
-Ambientais 
• Luz UV do tipo B: efeitos imunogênitocs que determinam apoptose de queratinócitos com 
lesão direta do DNA e expressão de substancias que favorecem a produção de linfócitos B 
autorreativos, com ampliação da resposta imune. 
• Hormonios: estrogênios são imunoestimulantes e andrógenos e progestágenos são 
imunodepressores. 
• Medicamentos: lúpus farmacoinduzido, provavelmente por demetilação do DNA 
(hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína, clorpromazina, penicilamina, 
metildopa, quinidina, interferon-alfa, agentes anti-TNF). 
• Tabagismo: desenvolvimento de anticorpos anti-DNA dupla fita. 
• Exposição a sílica 
• Agentes microbiológicos: vírus EPV. Outros microrganismos relacionados são o 
citomegalovírus (CMV) e a Mycobacterium tuberculosis. 
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Fisiopatologia: a fisiopatologia dessa doença é marcada por vários defeitos no sistema 
imune que levam a uma perda de autotolerância. Nesse sentido, há uma produção anromal de 
anticorpos. Antígenos, autoanticorpos e complexos imunes persistem por períodos 
prolongados, tornando possível a inflamação e a própria doença. O resultado de todo esse 
processo é a manutenção e produção de autoanticorpos e, subsequente, imunocomplexos, que 
se depositam em órgãos-alvo. As células-alvo lesadas (glomérulos, células endoteliais, 
plaquetas e outras) liberam mais antígenos, que perpetuam o processo. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Pele e anexos: as manifestações cutâneas são extremamente importantes, acontecem em 
70% dos pacientes no início da doença e em até 80-90% dos pacientes durante a evolução. 
AGUDAS 
-Rash Malar/eritema de vespertilio ou eritema “asa de borboleta”: é altamente fotossensível, 
apresenta-se como eritema na região malar e no dorso do nariz dando aspecto de asa de 
borboleta, transitório ou mais persistente. 
 
-Outros tipos de lesões agudas são máculas, pápulas ou placas eritematosas, algumas com 
tonalidade violácea, que podem apresentar leve descamação. As lesões não são pruriginosas e 
primariamente ocorrem em áreas expostas ao sol, como face, tórax, ombros, face extensora dos 
braços e dorso das mãos, regredindo sem deixar atrofia. 
 
SUBAGUDAS 
-Placas eritomatosas em áreas expostas ao sol e com intensa fotossensibilidade, habitualmente 
associada ao anticorpo anti-Ro. Há duas variedades da lesão, a papuloescamosa e anular. 
Inicialmente se iniciam com uma papula ou pequena placa eritematosa levemente descamativa. 
variante papuloescamosa, as lesões progridem e confluem formando placas psoriasiformes em 
arranjo muitas vezes reticulado. Já na variante anular ocorre progressão periférica das lesões, 
com eritema e fina descamação na borda. Ocasionalmente surgem hipopigmentação e 
telangectasias no centro das lesões anulares. 
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CRÔNICAS: forma mais comum é o lúpus eritematoso discoide, caracterizado por lesões 
maculosas ou papulosas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e aderentes à 
superfície das lesões. Comumente, em sua evolução, essas lesões tornam-se confluentes, 
formando placas recobertas por escamas espessas e ceratose, que se estende para o interior do 
folículo piloso dilatado. Os locais mais acometidos são: couro cabeludo, pavilhão auricular, 
região torácica anterior e porção superior dos braços. Na face, as sobrancelhas, as pálpebras, o 
nariz e as regiões mentoniana e malar estão frequentemente envolvidas. As lesões cutâneas são 
crônicas, persistentes e podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, além de 
telangectasias e alopecia cicatricial. 
 
Musculoesqueléticas: artralgia e mialgias são frequentes (95%). Pode ocorre rigidez 
matinal semelhante a artrite reumatoide. Padrão de acometimento: simétrico distal e 
migratório 
-Artropatia de Jaccoud: é identificada em 8-10% dos casos, e é caracterizada por um desvio 
ulnar dos dedos, subluxação das articulações metacarpofalangianas, deformidades reversíveis 
do tipo pescoço de cisne e polegar em X, decorrentes do acometimento inflamatório de tendões 
e ligamentos. Essas deformidades articulares também são comuns à artrite reumatoide, porém 
no lúpus não são observadas lesões. Artrite deformante não erosiva. 
 
-Osteonecrose: A persistência de dor, edema e calor em apenas uma articulação, 
principalmente no joelho, no ombro ou no quadril, levanta a suspeita de osteonecrose ou artrite 
séptica. A prevalência de osteonecrose é aumentada em doentes com lúpus, principalmente 
naqueles em uso de corticoides. O quadril (cabeça do fêmur) é a articulação mais 
frequentemente envolvida. 
 
 
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Cardíacas e pulmonares: 
• Pericardite 
• Miocardite 
• Endocardite de Libman-Sacks 
• Coronariopatia 
• Pleurite* 
• Derrame Pleural 
• Pneumonite 
• Fibrose intersticial 
• HAP 
• TEP 
• Síndrome do pulmão encolhido/contraído 
• Hemorragia alveolar 
Renais e hematológicas: principal determinante da morbimortalidade nos pacientes dcom 
LES. Manifesta-se em 50 a 70% dos pacientes, mas praticamente 100% tem doença renal a 
microscopia eletrônica. Além das síndromes nefrítica e nefrótica, alterações se sedimento 
urinário, também são comuns. A presença de hematúria, leucocituria e cilindros celulares são 
parâmetros importantes para caracterização de glomerulonefrite em atividade. A proteinúria 
também pode indicar a atividade inflamatória nos rins. 
• Proteinúria > 500mg/24h ou +3 no EAS (50%) 
• Cilindros celulares na urinálise - dismorfismo de padrão glomerular 
• Alvos renais – glomérulos 
o Hematúria isolada 
o Cilindrúria 
o Proteinúria isolada 
o Síndrome nefrítica 
o Síndrome nefrótica 
o GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva)• Nefrite Lúpica (Deposição de imunocomplexos DNA/Anti-DNA) 
Manifestações hematológicas, a leucopenia e linfopenia são encontradas com alta 
frequência no LES. A plaquetopenia pode ser a primeira manifestação da doença. Clinicamente 
observam-se petéquias ou equimoses, principalmente de membros inferiores, além de 
fenômenos hemorrágicos. A anemia hemolítica Coombs positivo também pode ocorrer de 
forma isolada no início da doença, porém, o achado mais frequente é a anemia de doença 
crônica. 
A pancitopenia nos pacientes lúpicos pode ser relacionada com efeito colateral dos 
imunossupressores, com complicação de infecções ou com manifestações da síndrome 
hemofagocítica. 
Gastrointestinais: queixas inespecíficas que aparecem em 25 a 40% dos pacientes. Dor 
abdominal náuseas e vômitos, que podem ser desde uma peritonite estéril até efeitos colaterais 
dos medicamentos. 
• Elevação de enzimas hepáticas 
• Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia 
• Hepatomegalia 
• Pancreatite 
• Vasculite mesentérica 
• Peritonite/Ascite 
• Hepatite autoimune 
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Neuropsiquiátricas: envolve o SNC, SNP e SNA, além de síndromes psiquiátricas e psico 
funcionais. As manifestações podem preceder ou ocorrer simultaneamente ou após o inicio da 
doença. Podem ser primárias, decorrentes do dano imunológico ou tromboembolismo u 
secundárias, decorrentes de situações clinicas a que o paciente está sujeito. 
 
Oculares: 
• Ceratoconjuntivite seca 
• Episclerite/Conjuntivite 
• Vasculite retiniana – Exsudatos algodonosos na fundoscopia 
 
DIAGNÓSTICO 
 Baseia-se na combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que 
outras doenças sejam excluídas. 
EULAR e ACR (2019 EULAR/ACR Classification Criteria) para lúpus eritematoso sistêmico (S 
=96,1% e E = 93,4%): 
• Positividade de FAN como critério de entrada; 
• Avaliação subsequente de 7 domínios clínicos e 3 domínios imunológicos específicos; 
• Pontuação maior ou igual a 10 classifica o indivíduo como LES. 
Os pacientes só são elegíveis para esses critérios se têm ANA positivo ≥ 1:80. 
Os critérios não precisam ocorrer simultaneamente. Deve-se utilizar somente o critério de 
maior ponderação em um único domínio. O lúpus eritematoso sistêmico deve ser a explicação 
mais provável para cada critério. 
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Atividade de doença = Combinação de história clínica, exame físico, testes funcionais 
específicos e estudos sorológicos. Sua quantificação pode ser de grande importância para o 
seguimento dos pacientes, tanto na prática clínica quanto nos estudos clínicos. 
 Índices de atividade de doença: 
• **SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) e suas versões 
(SELENA-SLEDAI e SLEDAI-2K) – SLEDAI > 3 = doença clinicamente ativa = mudanças no 
tratamento farmacológico 
• SLAM (Systemic Lupus Activity Measure); 
• BILAG (British Isles Lupus Assessment Group); 
• ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement ); 
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TRATAMENTO 
Grande variabilidade fenotípica e de manifestações clínicas = Tratamento requer a definição da 
extensão e gravidade da doença! Reconhecer a atividade de doença e identificar os fatores 
associados à reativação; 
OBS: Avaliar a não adesão ao tratamento - uma das mais importantes causas do não controle 
da doença. 
 O tratamento visa: 
1. Controle dos sintomas 
2. Prevenção e/ou redução das complicações 
3. Aumento da sobrevida do paciente 
 
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Medidas Gerais: 
I) Educação: informar, ao paciente e aos familiares, o que é a doença, sua evolução, riscos e os 
recursos disponíveis para diagnóstico e tratamento. Recomenda-se a necessidade de 
cumprimento das medidas estabelecidas pelo médico. 
II) Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o tratamento, além de estimular os 
projetos de vida. O paciente deve ser capaz de levar sua vida social, profissional e afetiva de 
forma normal. 
III) Atividade física: repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença e medidas visando 
melhora do condicionamento físico (estimular a atividade física regular). EVITAR EXAUSTÃO. 
IV) Dieta: recomenda-se a adoção de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, 
carboidratos e lipídeos. 
V) Proteção: contraluz solar e outras forma de irradiação ultravioleta (protetores solares, 
roupas, chapéus, sombrinhas). 
VI) Evitar: tabagismo, pois está implicado na patogenia da doença cardiovascular e 
exacerbação das lesões discoides. 
VII) Monitorização e controle da PA, glicemia e perfil lipídico. 
 
Tratamento farmacológico 
 Deve ser individualizado para cada paciente e dependera dos órgãos acometidos e da 
gravidade das manifestações. 
Antimaláricos: indicados independente do órgão ou sistema afetado, é indicado para reduzir a 
atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoide. reduz a possibilidade de novo surto de 
atividade, melhora perfil lipídico, glicemia e diminui risco de trombose. Apresentam toxicidade 
ocular e podem gerar maculopatia. Avaliação semestral oftalmológica semestral está indicada. 
• Difosfato de cloroquina (4 mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxicloroquina (6 mg/kg/dia) 
• Se contraindicação pode ser usado Dehidroepiandrosterona (DHEA) 
Corticoides: é a classe mais utilizada, mas seu uso deve ser criterioso e menos intenso, pois 
apresenta danos orgânicos permanentes a longo prazo. (Prednisona) 
Analgésicos/AINES 
Citotóxicos: ciclofosfamida, micofenolato e azatioprina (imunossupressores) 
Imunobiológicos/Anticorpo monoclonal: belilumabe, direcionado contra o BLyS, citocina cujo 
bloqueio reduz a sobrevida do linfócito B. 
 
INDUÇÃO DA REMISSÃO: 
Antimaláricos + GC altas doses + agente imunossupressor/citotóxico (ciclofosfamida, 
micofenolato ou azatiorpina) são teratogênicos, adm com cuidado 
 Se lesões orgânicas fulminantes = corticoide em pulsoterapia = metilprednisolona 0,5-
1g/dia IV por 3-5dias, seguido de corticoide oral 
 Se lesão orgânica grave, porem não fulminante = prednisolona oral 0,5-1mg/kg/dia por 4 
a 6 semanas com desmame progressivo até dose de manutenção 5-10mg/dia. 
MANUTENÇÃO REMISSÃO 
 Desmame do glicocorticoide até dose mínima + imunossupressor/citotóxico (micofelato 
ou azatioprina)