Planejamento avaliação e gestao em saúde bucal

Prévia do material em texto

PAULO SÁVIO ANGEIRAS DE GOES SAMUEL JORGE MOYSÉS Organizadores Planejamento, gestão e avaliação em saúde bucal artes médicasAUTORIZADA ABDR ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE DIREITOS REPROGRÁFICOS DIREITO P712 Planejamento, gestão e avaliação em saúde bucal / Organizadores, Paulo Sávio Angeiras de Goes, Samuel Jorge Moysés. - São Paulo : Artes Médicas, 2012. 248 p. : il. color. ; 25 cm. ISBN 978-85-367-0170-7 1. Odontologia. 2. Saúde bucal - Gestão. I. Goes, Paulo Sávio Angeiras II. Moysés, Samuel Jorge. CDU Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052capítulo 3 Métodos e técnicas de planejamento em saúde Adriana Falangola Benjamin Bezerra Introdução 45 Métodos e técnicas de planejamento em saúde 46 exercício do Planejamento Estratégico Situacional 48 Institucionalização do planejamento 51 Considerações finais 52 Introdução O planejamento é um instrumento de gran- menciona a utilização do termo de utilidade para a organização da ação dos "planejamento" em vários espaços e instân- atores e agentes, que orienta as iniciativas e cias de gestão, seja no campo da esfera pú- gera convergência e articulação das diversas blica, seja no campo da esfera privada, no formas de intervenção na realidade. Dessa ma- sentido de desenhar, executar e acompanhar neira, o planejamento contribui para a mobili- ações para intervenção sobre determinada zação das energias sociais e constitui uma re- realidade. reforça a ideia de ações ferência para a implementação das ações que com vistas à intervenção realizadas por ato- podem desatar o processo de transformação res sociais, na perspectiva de mudança, mas na direção e com os objetivos definidos pela também com a possibilidade de manutenção sociedade. Ou seja, o planejamento representa de determinada situação. Matus,4 por sua vez, uma maneira de pensar o futuro e de funda- afirma que "negar o planejamento é negar a mentar as escolhas e possibilidade de escolher o futuro, é aceitá-lo seja ele qual for".Goes & Moysés O histórico do planejamento remete a um a relação com os níveis decisórios não havia contexto de uma tentativa de regulação global sido satisfatória, principalmente por causa da sociedade, o que pode ser ilustrado pela da falta de comunicação intelectual entre o experiência inicial dos países socialistas. En- político e o planejador. quanto alternativa à economia de mercado, planejamento nos países socialistas ado- método Cendes/Opas passa então a ser tou um modelo de regulação baseado em um reconhecido como de enfoque normativo e, único ator tecnocrático, subordinando as re- nos dias atuais, aquelas propostas racionali- lações intersubjetivas a uma visão de desen- zadoras em contextos de recursos escassos, volvimento baseado no determinismo econô- especialmente no campo da programação de ações e serviços de saúde, adotam processos Na saúde, a apropriação de um modelo de normativos de planejamento surgiu de demanda pelos siste- Considerando a limitação do método Cen- mas de saúde, acarretada pela mudança nas des/Opas na década de 1970, o planejamento condições de vida e saúde da população, e estratégico em saúde surge como tentativa de o reconhecimento da prática do planejamen- reconhecer a complexidade do contexto, ao to em saúde por organismos internacionais, introduzir as ideias de subordinação do eco- como a Organização Mundial de Saúde (OMS), nômico ao político e da diversidade de atores- coincide com desenvolvimento científico e -sujeitos do mesmo ato de planejar. A questão tecnológico ocorrido na segunda metade do da viabilidade política passa a ocupar um papel século XX, o qual foi acompanhado pela orga- central, e a definição de propostas/compromis- nização de redes e sistemas de SOS de ação fica dependente de uma articula- ção que se abre a uma perspectiva policêntrica Métodos e técnicas de de planejamento em saúde Em 1975, o Centro Panamericano de Pla- nificación de la Salud (CPPS) elabora o docu- A institucionalização de um método de pla- mento "Formulación de Políticas de Salud", nejamento em saúde foi inicialmente propos- no qual apresenta um modelo esquemático ta pela Organização Pan Americana de Saúde que contempla a ideia de construção de uma (Opas), identificado como método Cendes/ imagem-objetivo, entendida como "uma situ- Esse método surgiu como resposta às ação futura que se deseja construir partindo demandas apresentadas na Reunião de Punta da identificação de uma situação presente in- Del Este (agosto de 1961) relativas à formula- satisfatória passível de modificação". Assim, ção de planos integrados de desenvolvimento a crítica ao modelo esquemático proposto no econômico e social como condição para a rea- documento passa por questões referentes a lização de investimentos externos, que, a partir dificuldades operacionais e de escolha dos in- de um referencial desenvolvimentista, permi- dicadores para aferir condições de vida. Mas, tiam aos países subdesenvolvidos percorrer as apesar das limitações do modelo proposto diversas etapas supostamente já percorridas pelo CPPS, este representou um avanço com pelos países que alcançaram sua maturidade relação ao Cendes/Opas e serviu como matriz econômica e social. para o planejamento estratégico. Em 1972, por ocasião da III Reunião dos Um dos pensadores do enfoque estratégi- Ministros da Saúde das Américas, em Santiago co, Mario Testa, na crítica ao pensar normati- do Chile, circulava a versão de um documento vo, ao considerar o setor saúde inseparável da científico da Opas com as seguintes conside- totalidade social, enfatiza a importância de se rações sobre o método Cendes/Opas:7 analisar as relações de poder no contexto das práticas de saúde. Para tanto, sistematizou o o planejamento em saúde não produzia o "Postulado de coerência", diagrama de análi- desenvolvimento e os resultados espera- se das relações de poder a partir do projeto de dos; e governo, dos métodos utilizados pelo governo 46Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal na concretização do seu projeto e a organiza- interesses e motivações de cada ator e as ção do processo de trabalho para atingir os pressões que podem ser exercidas com rela- ção às ações planejadas capazes de influen- Segundo Testa, no processo de planeja- ciar positiva ou negativamente na execução mento o diagnóstico deve atentar para três destas. Além disso, é possível identificar al- aspectos: administrativo, estratégico e ideo- gumas vulnerabilidades do plano e elaborar lógico, sendo que a síntese diagnóstica deve estrategicamente planos de contingência ca- refletir a realidade de saúde analisada e, a pazes de minimizar os impactos partir desta, deve-se elaborar as propostas O planejamento estratégico, diferentemen- te da visão tradicional que separava os plane- A abordagem situacional foi agregada ao jadores dos executores, só termina quando é planejamento estratégico pelo economista executado. Nesse sentido, inicia-se o momen- chileno Carlos Matus, no final dos anos 1970. to tático-operacional, responsável pelo fazer, De acordo com o economista, "a planifica- decidir e agir sobre a realidade concreta. Nes- ção supõe um cálculo situacional complexo, se momento, as ações são executadas, mo- cálculo este afetado por múltiplos recursos nitoradas e avaliadas, e não só o andamento organizativos, financeiros, políticos que destas, mas também a evolução dos proble- cruzam muitas dimensões da realidade". Por- mas originais. Outros aspectos fundamentais tanto, a análise situacional tem de preceder e nesse momento são: a estrutura organizacio- presidir a ação nal, o fluxo interno de informações, a coor- O enfoque situacional e estratégico do pla- denação e avaliação do plano, sistema de nejamento é estruturado em quatro momentos prestação de contas, as ferramentas geren- sequenciados logicamente para a elaboração ciais existentes e necessárias e, por fim, a for- teórica do planejamento: explicativo, normati- ma, a dinâmica e o conteúdo da participação vo, estratégico e democrática na condução do momento explicativo visa a explicar a Planejamento Estratégico Situacional realidade, isto é, os problemas, suas causas (PES) considera que o ator que planeja faz par- e consequências, as oportunidades e as ame- te da realidade planejada; e sobre uma mesma aças existentes no contexto a ser trabalhado. situação há várias explicações, dependendo O momento normativo, que é quando se defi- dos interesses de quem explica, portanto, é ne o conteúdo propositivo do plano, é inicia- preciso conhecer a explicação do outro. A ca- do após a identificação, seleção e priorização pacidade de ação varia de ator para ator que de problemas, e o consequente desenho da planeja, ou seja, sucesso de um plano vai de- árvore explicativa de suas causas. Construída pender dos recursos políticos, administrativos a árvore e selecionados os nós críticos causa e financeiros de quem planeja, e a viabilidade que, ao ser trabalhada, pode influenciar outras do plano está na dependência da capacidade causas, determinando a contenção/resolução de todos os atores envolvidos na situação.4 do problema são definidas as operações e Segundo e a comple- ações necessárias para combater as causas xidade do PES tem sido suavizada por meio fundamentais dos problemas abordados (nós de adaptações ao método. Considerando a diversidade de atores envolvidos nos planos com seus respectivos Para refletir interesses e a dinamicidade do cotidiano, tor- Como fazer para não inibir e limitar a na-se indispensável analisar a viabilidade da criatividade e a sensibilidade dos técnicos e dos atores sociais, nem substituir os estratégia das ações planejadas, configuran- interesses e desejos da sociedade em do-se o momento estratégico, no qual a in- função da institucionalização de um tenção é analisar criteriosamente os cenários método de planejamento? e os atores sociais existentes, identificando 47Goes & Moysés exercício do Planejamento cada um, e como momento de sensibilização e Estratégico Situacional adesão à questão a se problematizada De acordo com Matus, "cada âmbito pro- Participantes blemático necessita de um desenho particular de planificação situacional, o que requer dese- A definição dos participantes deve ser ba- nhar o próprio método dentro do método geral seada na identificação dos atores considera- estabelecido para que plano seja operati- dos estratégicos na condução do processo de vo". 11 A construção de um plano operativo visa trabalho para o campo da saúde bucal. ter como produto a explicitação das ações, responsabilidades e compromissos, de modo a A oficina resultar em um instrumento orientador da ges- tão e do processo de trabalho. E, como forma É oportuno realizar uma dinâmica, visando de aproximar o discurso teórico sobre método estabelecer um sentimento de cooperação e de planejamento do contexto de operar os ser- empatia no grupo. A operacionalização da ofi- viços e sistemas de saúde, optou-se por dis- cina deve ser planejada de modo que inicial- correr acerca de uma proposta de construção mente seja apresentado um tema relacionado de um plano operativo, utilizando PES em um ao processo de militância sociopolítica e perí- espaço definido como oficina de planejamen- cia técnico-científica para que o grupo possa, to, adotando simplificações e adaptações ao em seguida, iniciar o esquema processual dos método. quatro momentos do planejamento estratégico citados anteriormente. No início da construção "pensar" a oficina de cada um dos quatro momentos, deve ser apresentada a respectiva base teórico-meto- A decisão de realizar uma oficina de plane- dológica. jamento, considerando-a uma frente de sus- O grupo deve refletir sobre os aspectos tentabilidade ao processo de trabalho no cam- sociopolíticos e técnico-científico para, em po da saúde bucal, implica a necessidade de seguida, identificar problemas relevantes. Na definir os participantes, os objetivos e a meto- determinação dos problemas, é importante dologia, visando obter os produtos esperados. considerar o valor político do problema, cus- A programação da oficina deve ser constru- to político em caso de adiamento de sua reso- ída intercalando conteúdos sobre a metodolo- lução, custo econômico e o grau de governa- gia adotada e temas sobre o processo a ser tra- bilidade sobre o problema (Quadro 3.1). balhado, além de buscar imprimir o sentimento A partir da seleção do problema, são identi- de aquisição de conhecimento (metodologia e ficados os atores com capacidade para atuar e processo de trabalho), de construção coleti- transformar a realidade por meio de uma moti- va, de espaço para reflexão sobre a prática de vação ou de interesse positivo (+), contrário (-) Quadro 3.1. Momento explicativo o custo político em o custo econômico Grau de Hierarquização PROBLEMAS caso de adiamento em caso de adiamento governabilidade (pontuação) de sua resolução de sua resolução sobre o problema 48Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal PROBLEMA: Causa Causa Causa Causa Causa Causa Descritores Consequências Descritores Descritores Consequências Consequências Consequências Consequências Consequências Figura 3.1. Momento explicativo: árvore explicativa. ou indiferente (0). Para os atores identificados problema por meio de ações, identificação de como (-) e (0), devem ser definidas estratégias responsáveis, apoio necessário à operacionali- de ação, com objetivo de eliminar resistências zação e prazo de execução (Quadro 3.2). Defi- e buscar o apoio para a resolução do problema. nidas as operações, analisa-se sua viabilidade Após a seleção do problema, são identifica- com relação ao recurso político, organizativo, das suas causas determinantes, com o objetivo cognitivo e financeiro. Considerando a viabili- de elaborar o fluxograma situacional, ou seja, a dade, são elencados os produtos, os resulta- árvore explicativa. A relação entre as causas, dos, e analisa-se a eficiência e a eficácia das considerando a determinação de uma sobre a operações em face ao problema (Quadro 3.3). outra, é graficamente representada por setas, Na perspectiva da ação - e a partir das sendo a(s) causa(s) com maior afluxo de seta(s) operações, dos produtos e dos resultados identificada(s) como um "nó crítico" (Figura previstos são definidas metas, indicadores, 3.1). Na escolha do nó crítico são considerados fontes de informação dos indicadores, perio- os critérios de governabilidade sobre ele e de dicidade da averiguação e fóruns para apre- viabilidade política para modificá-lo. sentação e divulgação das operações e das Definido nó critico, são pensadas ope- ações realizadas e o impacto sobre proble- rações que levem à modificação positiva do ma (Quadro 3.4). Quadro 3.2. Momento normativo Nó crítico Operação Ações Responsáveis Apoio Prazos % 49Goes & Moysés Quadro 3.3. Momento estratégico PROBLEMA: Recursos Ação Produto Resultado Eficiência Eficácia Político Organizativo Cognitivo Financeiro Quadro 3.4. Momento tático-operacional PROBLEMA: Operação Meta Produto Resultado Indicador Fontes de Periodicidade Responsável Fóruns informação Op1 Op2 opção metodológica possíveis, tendo em vista Para refletir o tempo disponível para realizá-la, a disponibi- Como institucionalizar processo ascendente de planejamento levando lidade na agenda dos participantes, entre ou- em conta a complexidade do perfil tros fatores. epidemiológico brasileiro aliada à Com relação à metodologia, a adoção de quantidade e diversidade dos municípios, uma perspectiva situacional, baseada no pla- além da grande desigualdade em saúde nejamento estratégico, pela complexidade e ainda prevalente tanto em relação ao pela limitação do tempo, pode ser simplificada acesso, quanto à integralidade e à e adaptada ao contexto. As considerações de qualidade da atenção prestada? embasam a referida opção quando ele expõe que o método serve, no máximo, para ajudar a sistematizar o conhecimento da rea- Uma análise das limitações lidade, e não para substituí-lo. Para o autor, quem planeja é sempre o ator, e um ator com Durante a organização da oficina, é neces- conhecimento do problema e capacidade de sário considerar que ela terá a construção e a raciocínio estratégico com certeza enfrentará 50Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal melhor um problema do que alguém com de recursos das agências financeiras oficiais pouco conhecimento da realidade, ainda que de financiamento, bem como possibilita a par- detenha um amplo conhecimento do método, ticipação do Congresso Nacional na definição por melhor que este possa ser. de metas e prioridades, e na elaboração da As limitações não devem ser impeditivas proposta orçamentária. dos avanços a serem conquistados, entendi- A LOA, por sua vez, compreende três or- dos como resultados de uma oficina motivada çamentos: fiscal, da seguridade social (OSS) pela vontade e pela necessidade de mudança. e das empresas estatais, e estima receitas e A oficina e o plano operativo, no entanto, de- despesas relativas aos três poderes. vem ser entendidos como parte de um proces- O PPA, a LDO e a LOA são construídos, em técnico-político e, portanto, contextualiza- cada nível de gestão, a partir das necessida- do na realidade que, por princípio, é dinâmica. des informadas por cada ente da administra- A simplificação na utilização do instrumen- ção pública federal, estadual e municipal. No tal metodológico, não compromete a contri- caso da saúde, os instrumentos de planeja- buição para a construção coletiva, política e mento são o Plano de Saúde (os), a Programa- complexa, como a intervenção proposta na ção Anual de Saúde (PAS) e o Relatório Anual experiência a ser relatada pelos participantes de Gestão (RAG). do processo de elaboração de um plano. PS é instrumento que apresenta as A implementação de um sistema de mo- intenções e os resultados a serem buscados nitoramento e avaliação do plano permitirá a no período de quatro anos, os quais são ex- retroalimentação, com identificação de proble- pressos em objetivos, diretrizes e metas, ou mas e avanços, os quais terão como conse- seja, é a definição das políticas de saúde em quência a reelaboração do plano, propiciando uma determinada esfera de gestão e a base espaço para a reflexão e o exercício metodo- para a execução, o acompanhamento, a ava- lógico. liação e a gestão do sistema de saúde. O PS é o documento orientador do conteúdo da Institucionalização do área de saúde no PPA, ao passo que a PAS planejamento é instrumento que operacionaliza as inten- ções expressas no PS, e nela são detalhadas No Brasil, a institucionalização do planeja- as ações, as metas e os recursos financeiros mento pela gestão está inscrita na Constituição que operacionalizam o respectivo plano, assim Federal de Os documentos formais do como apresentados os indicadores para a ava- processo de planejamento orçamentário são o liação (a partir dos objetivos, das diretrizes e Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Or- das metas do Plano de Saúde), para cada um (LDO) e a Lei Orçamentária Anual dos quatro anos do plano. (LOA). PPA refere-se às diretrizes e políticas institucionais, aos objetivos e às metas da ad- Saiba mais ministração pública, e nele o governo indica o No que se refere aos instrumentos de que pretende fazer, como fazer e quanto fazer. planejamento, existem distintos modelos Esse plano é publicizado na forma de lei e edi- e métodos que variam desde aqueles tada a cada quatro anos. O gestor governa um que só contemplam a simples projeção ano com PPA elaborado no período anterior, de tendências, até modelos complexos, e último ano do PPA elaborado pela gestão com fundamento em diferentes marcos será o primeiro ano da próxima gestão. teóricos e conceituais, que propõem A LDO contempla as metas e as priorida- uma visão mais elaborada da situação problematizada, levando em consideração des da administração pública para o exercício as variáveis externas ao problema, as visões financeiro; além disso, ela orienta a elaboração e proposições dos diferentes atores sociais da LOA, dispõe sobre alterações na legislação envolvidos e do planejamento em tributária e estabelece a política de aplicação 51Goes & Moysés Já RAG é o instrumento que apresenta a transparência do processo de gestão do os resultados alcançados, apurados com base no conjunto de indicadores, que foram indica- dos na Programação Anual para acompanhar o observa que a lógica que orienta a cumprimento das metas nela construção do PS é a do planejamento estraté- A institucionalização do planejamento na gico, ao passo que a lógica que orienta a PAS é saúde e o reforço à importância dos instru- a do planejamento tático operacional baseada mentos PS, PAS e RAG foram ampliados com nas ideias de Mario para o planejamen- criação do Sistema de Planejamento do SUS to em saúde. (PlanejaSUS), cujos objetivos Considerações finais pactuação de diretrizes gerais para o pro- cesso de planejamento no âmbito do SUS; O exercício cotidiano do planejamento em formulação de metodologias unificadas e saúde é marcado pelo acompanhamento da modelos de instrumentos básicos do pro- realidade, que, por ser dinâmica e complexa, cesso de planejamento, englobando o mo- exige uma constante avaliação e pós avalia- nitoramento e a avaliação, que traduzam ção das decisões e de suas consequências. as diretrizes do SUS, com capacidade de Transitar no campo da saúde, na perspectiva adaptação às particularidades de cada es- da eficácia, da produção da saúde requer a fera administrativa: valorização dos sujeitos, de sua subjetividade implementação e difusão de uma cultura e de um pensar critico. Nesse contexto, méto- de planejamento que integre e qualifique as dos e técnicas de planejamento não podem e ações do SUS entre as três esferas de go- nem devem representar recursos para o "en- verno e subsidie a tomada de decisão por quadramento", para a racionalidade exacer- parte de seus gestores; bada. A instrumentalidade dos métodos e das promoção da integração do processo de técnicas de planejamento está na capacidade planejamento e orçamento no âmbito do de "fazer sentido" aos sujeitos demandantes, SUS, bem como da intersetorialidade desse operadores e gestores do sistema de saúde sistema, de maneira articulada com as di- e, para esse "fazer" não existe receita ou mé- versas etapas do ciclo de planejamento; todo total, pois essa possibilidade já afastaria monitoramento e avaliação do processo de o valor de uso de uma opção metodológica, planejamento, das ações implementadas haja vista a diversidade de contextos e reali- e dos resultados alcançados, de modo a dades a serem planejadas, modificadas e sus- fortalecer PlanejaSUS e a contribuir para tentadas. REFERÊNCIAS 1. Buarque SC. Metodologia de planejamento do 5. Uribe Rivera FJ, Artmann E. Planejamento e gestão em desenvolvimento local e municipal sustentável. Brasília: saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. INCRA; 1999. Ciênc Saúde Coletiva. 1999;4(2):355-65. 2. Teixeira C, organizadora. Planejamento em saúde: 6. Organización Panamericana de la Salud; conceitos, métodos e experiências. Salvador: EDUFBA; Organización Mundial de la Salud. Problemas conceptuales y metodológicos de la progamación 3. AL. Planejamento e programação das ações de la salud. Vol. 11, Publicación Científica. Genebra: de vigilância da saúde no nível local do Sistema Único OPS/OMS; 1965. de Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2004. 7. Fekete MC. Bases conceituais e metodológicas do 4. Matus C. Política, planejamento e governo. 2. ed. planejamento em saúde. In: Santana JP, coordenador. Brasília: IPEA; 1996. Desenvolvimento gerencial de unidades básicas do 52Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Organização 14. Cecílio LCO. Uma sistematização e discussão de Pan-Americana de Saúde; 1997. p. 158-72. tecnologia leve de planejamento estratégico aplicada 8. Organización Panamericana de la Salud; Oficina ao setor governamental. In: Merhy EE, organizador. Sanitaria Panamericana; Oficina Regional de la Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Organización Mundial de la Salud. Formulación de Hucitec; 1997. p. 54-62. políticas de la salud. Chile: OPS; 1975. 15. Matus C. Adeus, senhor presidente: governantes e 9. Testa M. Pensar em saúde. Porto Alegre: Artes governados. São Paulo: FUNDAP; 1997. Médicas/ABRASCO: 1992. 16. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil 10. Testa M. Pensamento estratégico e lógica de progra- de 1988. Brasília; 1988. mação: caso da saúde. São Paulo: Hucitec; 1995. 17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. 11. Matus C. Fundamentos da planificação situacional. Subsecretaria de Planejamento e Orçamento. Sistema In: Uribe Rivera FJ, Testa M, Matus C, organizadores. de planejamento do SUS: uma construção coletiva: Planejamento e programação em saúde: um enfoque instrumentos básicos. Vol. 2, Série Cadernos de estratégico. São Paulo: Cortez; 1989. p. 107-49. Planejamento. Brasília: MS; 2006. 12. Toni J. O que é planejamento estratégico situacional? 18. Brasil. Ministério da Saúde. [Internet]. Revista Espaço Acadêmico. 2004 [capturado Subsecretaria de Planejamento e Orçamento. em 20 set. 2011];(32). Disponível em: http://www. Sistema de Planejamento do SUS: uma construção coletiva: organização e funcionamento. 3. ed. Vol. 13. Artmann E. O planejamento estratégico situacional: à 1, Série Cadernos de Planejamento. Brasília: MS; trilogia, matusiana e uma proposta para o nível local de 2009. saúde: uma abordagem comunicativa Rio 19. Vieira FS. Avanços e desafios do planejamento no de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz; Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 1993. 2009;14 Supl. LEITURAS SUGERIDAS Mintzberg H. Ascensão e queda do planejamento Uribe Rivera FJ. Análise estratégica em saúde e gestão estratégico. Porto Alegre: Bookman; 2004. pela escuta. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. 53