Def Hemostasia primaria

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Defeitos da 
Hemostasia Primária
Parte 15
Resumo dos 
capítulos Capítulo 61 Defeitos da Hemostasia Primária. Defeitos da Hemostasia de Origem Vascular 
Capítulo 62 Trombocitopenias
Capítulo 63 Púrpura Trombocitopênica Imunológica
Capítulo 64 Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Capítulo 65 Defeitos Funcionais das Plaquetas
Defeitos da Hemostasia Primária. 
Defeitos da Hemostasia de Origem Vascular 
Dayse Maria Lourenço
c a p í t u l o 61
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
A hemostasia primária é aquela que depende do bom 
funcionamento das plaquetas e suas relações com o suben-
dotélio e com fatores plasmáticos, como o fator de von 
Willebrand, que leva à formação do tampão plaquetário. As 
doenças causadas pelos distúrbios da hemostasia primária 
são as púrpuras, caracterizadas por sangramento em pele 
– petéquias e equimoses – e em mucosa – gengivorragia, 
epistaxe, sangramento de trato gastrintestinal, hematúria ou 
menorragia.
Elas podem ser causadas por defeitos no funcionamen-
to das plaquetas, congênitos ou adquiridos, quando os pa-
cientes têm alteração do tempo de sangramento, mas com 
contagem de plaquetas normal ou próxima do normal.
As púrpuras podem ser trombocitopênicas, causadas 
por redução do número de plaquetas, determinadas por 
falta de produção ou por consumo aumentado, de etiologia 
imunológica ou não imunológica. Nesses pacientes, obser-
va-se trombocitopenia do sangue periférico e o exame da 
medula óssea permite distinguir os defeitos de produção 
daqueles causados por aumento de consumo de plaquetas.
O quadro de púrpura pode ainda não estar associado a 
nenhum defeito de número ou de função de plaquetas, mas 
de alterações relacionadas à integridade dos vasos, isto é, as 
púrpuras vasculares.
DEFEITOS DA HEMOSTASIA DE ORIGEM 
VASCULAR
Alguns pacientes apresentam sangramento aos peque-
nos traumas, sem que exista qualquer alteração das plaque-
tas ou de fatores da coagulação. Na verdade, o defeito reside 
na parede vascular e pode ser decorrente de vasculite, como 
a púrpura de Henoch-Schönlein, malformações vasculares 
como hemangiomas e telangiectasias ou doenças do coláge-
no. A manifestação hemorrágica característica é a lesão em 
pele, em geral, uma equimose, como as que ocorrem nas 
púrpuras por defeitos plaquetários ou nas trombocitope-
nias. Às vezes ocorrem lesões hemorrágicas sobrelevadas, 
que são características das púrpuras associadas a vasculi-
tes. Importante ressaltar que esses pacientes não possuem 
alteração da hemostasia que ustifique o sangramento. A 
investigação laboratorial é normal, a não ser pela presença 
de uma prova do laço positiva, eventualmente.1,2 Algumas 
doenças sistêmicas acompanham-se de lesões purpúricas, 
que se associam ao quadro clínico geral da doença de base, 
tais como lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, 
granulomatose de Wergener, artrite reumatoide e crioglo-
bulinemia.3
A Figura 61.1 mostra uma lista de causas de púrpura 
vascular.
Figura 61.1 Causas de púrpura vascular.
593
594 Tratado de Hematologia
 Púrpura de Henoch-Schönlein
A púrpura de Henoch-Schönlein é uma doença caracte-
rizada pelo aparecimento de lesões purpúricas sobrelevadas, 
avermelhadas, por vezes com áreas de necrose isquêmica. 
Sua distribuição é também característica, ocorrendo so-
bretudo em membros inferiores, ascendendo progressi-
vamente. O quadro pode se acompanhar de artralgia ou 
artrite mesmo, dores abdominais, cefaleia e hematúria. Ela 
atinge principalmente crianças, mas pode ocorrer em adul-
tos, com frequência associada a drogas ou após infecções 
virais. É uma vasculite de hipersensibilidade, mediada por 
imunocomplexos e então associada a diversas causas como 
infecções (estreptococcias, hepatite B, citomegalovírus e 
vírus Epstein-Barr),4 ou medicamentos (sulfa, alopurinol, 
penicilina, iodetos, cimetidina), produtos químicos como 
inseticidas e conservantes ou corantes usados em alimen-
tos industrializados. A ocorrência de glomerulonefrite é a 
complicação mais temida, embora não seja frequente e não 
evolua habitualmente para insuficiência renal.5,6
O diagnóstico baseia-se na aparência da lesão purpú-
rica e nos sintomas associados, que nem sempre estão 
presentes.7 O hemograma e os testes da hemostasia são 
normais. Eventualmente a biópsia é necessária para firmar 
o diagnóstico de certeza, sobretudo nos casos persistentes, 
e mostra infiltrado inflamatório característico da vasculite 
leucocitoclástica.8 O tratamento é sintomático, a doença 
tem curso benigno e se resolve espontaneamente em 4 a 6 
semanas, na maioria dos casos. Alguns pacientes apresen-
tam crises recorrentes, quando é importante observar se 
houve nova exposição ao agente desencadeante. O uso de 
corticosteroides é útil em aliviar os sintomas, mas não pre-
vine a ocorrência de comprometimento renal, que ocorre 
em menos de 1% dos casos.9
 Telangiectasia hemorrágica hereditária
Telangiectasia hemorrágica hereditária ou doença de 
Osler-Rendu-Weber é uma doença genética, de herança au-
tossômica dominante, caracterizada por uma displasia vas-
cular sistêmica, com comprometimento cutâneo, mucoso 
e visceral. Observa-se aparecimento de telangiectasias na 
região perioral, mucosa nasal, língua e leito ungueal. Podem 
ocorrer fístulas arteriovenosas pulmonares, no fígado e em 
sistema nervoso central. Além das lesões características, a 
epistaxe recorrente e sangramento gastrintestinal são acha-
dos frequentes, e costumam agravar-se com a idade.10-13 
As manifestações pulmonares decorrem da formação 
de fístulas arteriovenosas com shunt direita-esquerda que 
causa hipoxemia crônica. Nessas malformações da vascu-
latura pulmonar pode haver geração de êmbolos, inclusive 
êmbolos sépticos, para sistema nervoso central ou outros 
territórios vasculares sistêmicos. A identificação e trata-
mento endovascular dessas fístulas previne tais complica-
ções graves em pacientes até então assintomáticos.14
O tratamento é de suporte, pois, como a doença é ge-
neralizada, afetando todos os vasos, não é factível extirpar 
as lesões. Epistaxes recorrentes podem requerer cauteriza-
ções, mas as recidivas são frequentes. Da mesma forma, o 
uso de estrógenos para prevenir epistaxes não se mostrou 
benéfico em estudo controlado. A anemia ferropriva devida 
a perda de sangue continuada deve ser tratada.12
O defeito básico da telangiectasia hemorrágica hereditá-
ria relaciona-se à angiogênese, e três mutações genéticas são 
associadas à doença. Elas codificam proteínas envolvidas 
na tradução do sinal provocado pelo fator de angiogênese 
TGF-β (Transformig Growth Fator β). O gene ENG localiza-se 
no cromossomo 9 (9q33-34 e codifica a endoglina, proteína 
que liga o TGF-β. Outra mutação do gene ACVRL1 encon-
tra-se no cromossomo 12 (12q11-14 que codifica a cinase 
ALK-1, um receptor para o TGF-β. Outras mutações foram 
identificadas, mas seu papel ainda deve ser estabelecido. A 
frequência relativa das manifestações clínicas varia de acordo 
com o defeito genético detectado.10,12,15
 Outras púrpuras
Alguns pacientes apresentam equimoses espontâneas 
ou mesmo aos pequenos traumas, sem que tenham altera-
ção da hemostasia. São mais frequentes as equimoses, por 
vezes dolorosas, sem sangramento de mucosas e sem peté-
quias. A púrpura psicogênica, também chamada púrpura da 
melancolia, é mais frequente nas mulheres, habitualmen-
te dolorosa, e que tem relação com o período menstrual 
e com momentos de estresse. A púrpura senil ocorre na 
pele menos elástica e fina das pessoas idosas, localizando-se 
preferencialmente nos antebraços e relacionada a peque-
nos traumas. Pacientes com síndrome de Cushing também 
podem apresentar equimoses, o que se torna importante 
em pacientes com púrpura trombocitopênica imunológica, 
tratada cronicamente com altas doses de corticoides, que 
têm equimose, apesar de contagem de plaquetas superior 
a 30.000/µL. Pacientes portadores de doenças genéticas 
que afetam a síntese do colágeno, como a osteogenesis imper-
fecta e as síndromescostuma estar alterada, mas a insuficiência renal é rara 
na PTT clássica. A maioria dos pacientes apresenta palidez 
e icterícia, em razão da hemólise microangiopática. A dete-
rioração clínica pode ser muito rápida.
 Achados laboratoriais
Os achados laboratoriais da PTT incluem a anemia he-
molítica microangiopática caracterizada pela presença de 
anemia normocrômica e normocítica, com aumento do nú-
mero de reticulócitos, dos níveis de Desidrogenase Lática 
(DHL), de bilirrubina indireta e a presença de esquizócitos 
no esfregaço do sangue periférico (Figura 64.1) associada à 
trombocitopenia.
DIAGNÓSTICO
Inicialmente, acreditava-se ser necessária a pêntade clí-
nica constituída por anemia hemolítica microangiopática, 
trombocitopenia, manifestações neurológicas, disfunção 
renal e febre para diagnóstico de PTT. Atualmente, a pre-
Figura 64.3 Fisiopatologia da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). (A) Em condições fisiológicas, os polímeros do FVW (secre-
tados pelos corpúsculos de Weibel-Palade) ingressam na microcirculação e são clivados pela protease ADAMTS13; (B) Na PTT, devido 
à ausência dessa protease, não há proteólise do FVW e, as moléculas extensas, ao passarem pela microcirculação, são desdobradas e 
transformadas em formas alongadas e ativas, predispondo à agregação plaquetária e trombose.
616 Tratado de Hematologia
sença de anemia hemolítica microangiopática associada à 
trombocitopenia são suficientes para se considerar o diag-
nóstico de PTT8 e iniciar o tratamento com plasmaférese, 
já que se conhece a importância da instalação precoce do 
tratamento no prognóstico desses pacientes. No entanto, 
esses achados não são específicos da PTT e, por isso, a ava-
liação com vistas a afastar outras patologias deve ser rea-
lizada e, uma vez detectada outra etiologia, o tratamento 
deve ser readequado.
ADAMTS13
A ADAMTS13 é uma metaloproteinase produzida pe-
los hepatócitos, células endoteliais e plaquetas. Em geral, 
na PTT aguda, a atividade dessa protease é menor que 10% 
(ou 5% dependendo do método) em decorrência da pre-
sença de inibidores da ADAMTS13 (PTT idiopática) ou 
de mutações no gene ADAMTS13 (PTT congênita). Os 
pacientes com PTT secundária, em geral, não apresentam 
diminuição da ADAMTS13. Pacientes com diminuição de 
ADAMTS13 respondem bem ao tratamento com troca 
plasmática. 
O papel da determinação da ADAMTS13 para o diag-
nóstico dos pacientes e instituição de tratamento ainda não 
está estabelecido. Apesar do desenvolvimento de técnicas 
mais velozes e específicas de detecção da ADAMTS13, 
o método é restrito a pequeno número de centros. Além 
disso, muitas vezes a diferenciação entre PTT idiopática e 
secundária, e consequente instituição do tratamento, pode 
ser feita sem a mensuração da ADAMTS13, por exemplo 
nos casos de PTT secundária ao transplante alogênico de 
medula óssea ou ao uso de ciclosporina. 
Estudo recente que comparou pacientes com atividade 
de ADAMTS13a sua frequência, de diária para 
dias alternados, duas vezes por semana, e assim por dian-
te. No entanto, como mencionado acima, não há esquema 
terapêutico universalmente estabelecido. Cada instituição 
deve criar seu protocolo de tratamento e ajustá-lo confor-
me a evolução clínica do paciente. A sugestão da Sociedade 
Americana de Aférese é que a plasmaférese seja realizada 
até que a contagem plaquetária atinja níveis superiores a 
150.000/µL e haja o restabelecimento de valores normais 
de DHL por 2 a 3 dias consecutivos.11
A melhora clínica e as variáveis laboratoriais costumam 
apresentar melhora em tempos diferentes. Pode haver até 
mesmo a persistência de alterações clínicas, particularmen-
te as neurológicas, após sinais consistentes de controle la-
boratorial da microangiopatia, e vice-versa. 
A resposta ao tratamento é muito variável. Alguns pa-
cientes, talvez a maioria, apresentam alguma melhora clí-
nico-laboratorial depois de 2-3 sessões de plasmaférese, 
enquanto outros melhoram apenas depois da realização 
por vários dias, ou semanas. Uma minoria dos pacientes 
não apresenta melhora significativa mesmo com tratamen-
to prolongado.
O papel dos corticosteroides na PTT ainda não é bem 
definido, uma vez que não há estudos controlados a res-
peito de seu uso. Sua indicação é em grande parte intuitiva, 
afinal, essa classe de drogas tem sido usada com sucesso em 
inúmeras doenças autoimunes, inclusive em Plaquetopenia 
Autoimune (PTI). Um dos autores deste capítulo já teve a 
oportunidade de observar melhora clínica com a adminis-
tração isolada de corticosteroides em paciente que apresen-
tava recidiva leve da PTT, até que se providenciasse depois 
o tratamento com a plasmaférese alguns dias. O mecanis-
mo de ação dos corticosteroides na PTT é desconhecido, 
contudo, Ashida et al. descreveram caso clínico em que se 
demonstrou redução progressiva dos títulos do inibidor da 
ADAMTS13 com a administração de metilprednisolona.12 
Alguns autores recomendam o início de corticosteroides 
no momento do diagnóstico nos indivíduos em que se sus-
peita de PTT por deficiência autoimune de ADAMTS13.13 
Outros agentes imunossupressores, tais como vincristina, 
azatioprina ou ciclofosfamida, podem ser usados em ca-
sos de refratariedade ou recidiva, com sucesso variável. O 
uso do rituximabe, neste contexto, parece promissor (ver 
abaixo). 
 � Tratamento da refratariedade e da recidiva. A 
refratariedade ao tratamento foi definida pela Bri-
tish Society of Haematology como a persistência de 
trombocitopenia ( 38,5 oC), ou anemia (hemoglobinadas falhas 
no tratamento com a plasmaférese. 
A resolução espontânea do quadro ocorre em aproxi-
madamente 1 a 3 semanas do diagnóstico, com recuperação 
da função renal em 80-90% dos casos.
 Síndrome hemolítico-urêmica atípica
Cerca de 5-10% dos casos de SHU apresentam anemia 
hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiên-
cia renal, porém sem história de diarreia hemorrágica ou de 
infecção prévia por STEC. Essa forma da doença é deno-
minada SHU atípica, que pode ser familiar ou esporádica. 
A forma familiar caracteriza-se por prognóstico ruim, 
evoluindo para óbito ou doença renal terminal em 50 a 80% 
dos casos. Manifesta-se, em geral, na infância e está associada 
tanto à herança autossômica dominante quanto recessiva.
A SHU atípica que se desenvolve em indivíduos sem 
história familiar da doença é classificada como esporádica. 
Essa forma muitas vezes se associa à presença de um fator 
desencadeante como a infecção pelo HIV, câncer, trans-
plante de órgão, gestação, uso de drogas antineoplásicas, 
agentes imunossupressores (como o tacrolimus e a ciclos-
porina) e antiagregantes plaquetários (como ticlopidina e 
clopidogrel). No entanto, aproximadamente 50% dos casos 
esporádicos parecem ser idiopáticos.
A fisiopatologia da SHU atípica está associada a altera-
ções na regulação da via alternativa do complemento. Mu-
tações no C3, fator H, fator I e na proteína cofatora de 
membrana (CD56) foram descritas nesses pacientes.22
O tratamento da SHU atípica pode incluir a plasmafé-
rese terapêutica. Entretanto, seu papel ainda não está clara-
mente definido. Mais comumente, há uma resposta inicial 
que não se mantém, e os pacientes acabam evoluindo para 
a insuficiência renal cr nica. Alternativa promissora parece 
ser o anticorpo monoclonal eculizumabe, dirigido contra a 
proteína C5 do sistema do complemento. Esse anticorpo, 
já usado com sucesso no tratamento da hemoglobinúria pa-
roxística noturna e no transplante de rim, inibiria a ativação 
da via final do complemento.23
619Capítulo 64 y Púrpura Trombocitopênica Trombótica
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R EFER ÊNC IA S B IBL IOGRÁ F ICA S
Defeitos Funcionais das Plaquetas
Dayse Maria Lourenço
c a p í t u l o 65
INTRODUÇÃO
A plaqueta, apesar de ser um fragmento do citoplasma 
do megacariócito, é uma célula muito ativa, com complexas 
reações envolvidas em sua ativação, o que permite que vários 
defeitos congênitos ou adquiridos possam determinar altera-
ções da função plaquetária e o consequente quadro clínico de 
púrpura. Alguns dos defeitos genéticos foram bem caracteri-
zados: deficiência de glicoproteínas da membrana plaquetária 
e de receptores de agonistas plaquetários, defeitos de secreção 
plaquetária ou dos grânulos plaquetários, e defeitos enzimáti-
cos envolvidos na síntese de prostaglandinas plaquetárias.
Entre os defeitos genéticos mais importantes destacam-
-se a trombastenia de Glanzmann, a púrpura da Bernard-
-Soulier, a doença do pool de armazenamento e outros.1,2 
A doença de von Willebrand também é uma alteração da 
hemostasia primária e será discutida em outro capítulo.
As alterações adquiridas mais frequentes decorrem da 
ação de drogas, mas podem estar associadas a estados pato-
lógicos que alterem o funcionamento das plaquetas, como 
coagulação intravascular disseminada, circulação extracor-
pórea, uremia e doenças mieloproliferativas.3
A Tabela 65.1 mostra alguns dos defeitos funcionais das 
plaquetas e seu mecanismo.
Tab e la 6 5 .1
  Alguns dos defeitos funcionais das plaquetas e seus mecanismos.
Doença Defeito Observação
Adesão
von Willebrand Alteração qualitativa ou 
quantitativa do fator de vW
Quadro clínico depende do tipo. Prolongamento do TS
Bernard-Soulier Alteração do complexo GP Ib-IX-V Aumento do TS, plaquetas grandes e trombocitopenia
Receptor do colágeno Alteração da GP Ia-IIa Prolongamento do TS
Secreção
Síndrome da plaqueta cinzenta Alterações dos grânulos α Aumento do TS, plaquetas grandese pouco coradas
Doença do pool plaquetário Alteração dos grânulos densos Congênita ou adquirida em diferentes situações clínicas. 
Associada: Hermansky-Pudlak, Chediak-Higashi e 
Wiskott-Aldrich
Ativação
Alteração de liberação Via do ácido arquidônico e síntese 
de prostaglandinas: cicloxigenase 
e tromboxane A2 sintetase
Aspirina e outras drogas
Agregação
Púrpura de Glanzmann Alteração das GP Iib – IIIa Aumento do TS, quadro clínico variável
621
622 Tratado de Hematologia
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico é semelhante ao das púrpuras trom-
bocitopênicas, com sangramento de pele e mucosas, que 
se iniciam habitualmente na infância, com equimoses aos 
pequenos traumas, epistaxe recorrente, hemorragia gas-
trintestinal, menorragia ou sangramento após trauma ou 
cirurgia. Como há vários tipos de defeito, a gravidade da 
manifestação clínica é também bastante variável, podendo 
ser discreta ou até ameaçar a vida. A presença de história fa-
miliar de sangramento ou a ocorrência de hemorragia após 
trauma ou intervenção cirúrgica podem ser a manifestação 
clínica que leva à investigação diagnóstica.1-3
O diagnóstico é baseado no quadro clínico de púrpura, 
presença de tempo de sangramento prolongado e conta-
gem de plaquetas normal, ou próximo ao normal. O tem-
po de sangramento de Duke será prolongado nos defeitos 
mais graves, mas os defeitos mais brandos só irão prolongar 
o Tempo de Sangramento de Ivy. O estudo da agregação 
plaquetária frente a diferentes agentes agonistas permite a 
identificação de alguns desses defeitos, mas sua confirmação 
diagnóstica baseia-se no reconhecimento da proteína alte-
rada por técnicas especiais, como métodos imunoquímicos 
e citometria de fluxo. Por exemplo, a identificação de defi-
ciências de glicoproteínas da membrana plaquetária requer o 
isolamento das plaquetas do paciente, que são marcadas com 
anticorpos monoclonais específicos, e depois são reveladas 
por autorradiografia do produto de eletroforese em gel de 
poliacrilamida, ou em aparelhos de citometria de fluxo.1,4
A púrpura de Bernard-Soulier é causada por ausência 
ou alteração na expressão do complexo das glicoproteínas 
Ib-IX-V, importante para a adesão da plaqueta às estruturas 
subendoteliais, mediada pelo fator de von Willebrand. A 
agregação plaquetária é normal com os agentes agonistas, 
mas a aglutinação com ristocetina é deficiente. Os pacien-
tes apresentam manifestação hemorrágica deste a infância, 
principalmente equimoses, epistaxe e sangramento a pe-
quenos traumas. O padrão de herança é autonômico re-
cessivo, com grande frequência de consanguinidade. Cada 
cadeia polipeptídica que forma o complexo Ib-IX-V é co-
dificada por um gene específico. A expressão adequada do 
complexo na membrana plaquetária requer que todos os 
seus componentes sejam normais. Assim, a mutação de um 
único gene altera toda a formação do complexo, e causa a 
manifestação clínica.1,2,5
A síndrome da plaqueta cinzenta é caracterizada 
pela ausência de grânulos α em megacariócitos e pla-
quetas, daí sua aparência descolorida à microscopia ótica 
comum. Faltam então as substâncias normalmente pre-
sentes nos grânulos α, como fator de von Willebrand, 
fator 4 plaquetário, β-tromboglobulina, PDGF (Fator de 
Crescimento Derivado da Plaqueta , trombospondina e fi-
bronectina. Os grânulos densos são normais. A herança é 
autossômica e o quadro clínico é variável, podendo o indi-
víduo ser até assintomático ou só apresentar sangramento 
após trauma ou cirurgia.1,2
A púrpura de Glanzmann é o defeito da glicoproteína 
IIb-IIIa, que é o receptor do fibrinogênio. O quadro clínico 
é variável de acordo com o tipo da doença: no tipo I existe 
grave deficiência da GP IIb-IIIa, que quase não é detec-
tável, e no tipo II se encontra cerca de 15% de molécu-
las de GPIIb-IIIa. A herança é autoss mica recessiva e os 
pacientes heterozigotos são assintomáticos habitualmente. 
Nos pacientes do tipo I, o sangramento pode ser intenso, 
iniciando-se na infância e se tornando grave, especialmen-
te na menarca, o que leva à necessidade de supressão far-
macológica da menstruação nessas pacientes. O estudo da 
agregação plaquetária mostra ausência de agregação com 
todos os agentes agonistas (adrenalina, ADP, colágeno , 
mas a aglutinação com ristocetina é normal.1,6
A doença do pool plaquetário, ou dos grânulos δ, 
caracteriza-se pelo defeito dos grânulos de armazenamento 
plaquetário, ou grânulos densos, que contêm agentes agre-
gantes plaquetários como a serotonina e o ADP, liberados 
após a ativação plaquetária para recrutar novas plaquetas 
para o local onde ocorreu a lesão. As manifestações clíni-
cas podem ser leves, com pouca tendência a sangramento 
após traumas, especialmente cirurgias. Esse defeito pode 
estar associado a outras síndromes clínicas raras como Her-
mansky-Pudlak, Chediak-Higashi e iskott-Aldrish. 1,2,4
Outros defeitos hereditários são raros, como deficiência 
de receptores para a adrenalina, o colágeno ou o ADP. Em 
geral, esses pacientes têm quadro discreto de púrpura.4
A Tabela 65.2 mostra o comportamento da agregação 
plaquetária aos principais agentes agonistas usados no 
Tabe la 65 . 2
  Comportamento da agregação plaquetária aos principais agentes agonistas usados no laboratório clínico, e sua utilidade 
no diagnóstico das trombopatias congênitas.
Doença
ADP
5 µM
Colágeno
2 mg/mL
Ac. aracdônico
1 mM
Ristocetina
1,5 mg/mL
Bernard-Soulier Normal Normal Normal Ausente
Doença do pool Apenas 1ª onda Reduzida Variável Normal
Glanzmann Ausente Ausente Ausente Normal
623Capítulo 65 y Defeitos Funcionais das Plaquetas
laboratório clínico, e sua utilidade no diagnóstico dessas 
doenças.
Os defeitos qualitativos adquiridos das plaquetas são 
inúmeros, pois diversas doenças podem causar alterações 
na função plaquetária de gravidade variável.
O mais frequente talvez sejam os defeitos induzidos 
por drogas, e a aspirina é de longe a droga mais implicada. 
Seu efeito é bloquear a ação da ciclo-oxigenase, por acetila-
ção irreversível, de modo que a plaqueta perde essa função, 
que só será recuperada com a reposição do pool circulante 
de plaquetas, dentro de 7 a 10 dias. Outras drogas anti-
-inflamatórias, como ibuprofen, indometacina, diclofenaco 
e naproxen inibem a síntese de prostaglandinas, mas cau-
sam defeitos menos intenso da função plaquetária. Algu-
mas drogas, como alguns antibióticos e anestésicos, podem 
alterar o tempo de sangramento ou a agregação plaquetária, 
mas não causam risco de sangramento. Ao contrário des-
ses efeitos de drogas, as doenças que se acompanham de 
alterações adquiridas da função plaquetária alteram vários 
mecanismos, desde a adesão até a ativação, ocorrendo en-
tão defeitos multifatoriais.3
Algumas doenças sistêmicas causam defeitos funcionais 
das plaquetas, como a coagulação vascular disseminada, 
a circulação extracorpórea, a hepatopatia, doença ateros-
clerótica, anemia falciforme, hemangiomas, aneurisma de 
aorta e a uremia. O mecanismo de alteração da função pla-
quetária pode ser a ativação e liberação de seus grânulos, 
provocando quadro semelhante à doença do pool. Nesses 
casos a agregação plaquetária pode estar reduzida, e estão 
aumentadas as proteínas derivadas da ativação plaquetária, 
como a β-tromboglobulina e o fator 4 plaquetário.3,7
Na uremia, existe prolongamento do tempo de sangra-
mento em proporção com o grau de insuficiência renal e 
com o grau de anemia. Entretanto, não é um bom parâme-
tro para quantificar o risco de sangramento. Ele é encurta-
do pela infusão de DDA P, que pode ser usado em alguns 
pacientes com sangramento ativo. O estudo da agregação 
plaquetária mostra resultados bastante variáveis e não auxi-
lia no manejo desses pacientes.8,9
As doenças mieloproliferativas crônicas, como a 
leucemia mieloide crônica e a policitemia vera, estão asso-
ciadas a defeitos da função plaquetária, mas que se relacio-
nam à ocorrência de trombose, não de hemorragia.10,11
Pacientes com paraproteinemias, como o mieloma 
múltiploe a macroglobulinemia de Waldenstrom, podem 
apresentar alteração da função plaquetária, uma vez que as 
imunoglobulinas ligam-se à sua superfície. O mesmo ocor-
re no lúpus eritematoso sistêmico, com deposição de 
imunocomplexos na superfície plaquetária.8
ABORDAGEM
Especialmente nas deficiências congênitas da função 
plaquetária, existem medidas muito importantes de ordem 
geral no manejo desses pacientes, tais como a informação 
adequada ao paciente sobre a sua doença e seu risco de 
sangramento, orientando-o no sentido de não usar drogas 
que afetem a função plaquetária, em qualquer de suas for-
mulações farmacêuticas, e a procurar auxílio médico em 
caso de hemorragia ou intervenções cirúrgicas. O cuidado 
odontológico profilático é importante para evitar a neces-
sidade de tratamentos extensos. A reposição de ferro deve 
ser feita, especialmente em mulheres com menorragia. E, 
finalmente, deve-se proceder ao aconselhamento genético 
dessas famílias.12 
a maioria das vezes, as deficiências congênitas da fun-
ção plaquetária são tratadas na medida da ocorrência de 
hemorragias. A administração de DDA P pode ser eficaz 
em pequenos sangramentos, mas nem sempre poderá evi-
tar hemorragia em caso de intervenção cirúrgica.13,14
Na púrpura de Glanzmann, especialmente no tipo I, 
é necessário fazer transfusão de plaquetas para cessar a 
hemorragia. A transfusão repetida de concentrado de pla-
quetas leva à imunização e redução da eficiência das pró-
ximas transfusões, o que deve ser contornado usando-se 
doadores compatíveis quando possível.12 O uso do Fator 
VII ativado recombinante foi aprovado para uso nos epi-
sódios de sangramento de pacientes portadores de púrpura 
de Glanzmann e tem a vantagem de evitar a refratariedade 
à transfusão de plaquetas e as complicações da transfusão 
como a Insuficiência pulmonar aguda relacionada 
transfusão (TRALI .15
Pode ser necessária a supressão da menstruação nas pa-
cientes que apresentem sangramento muito abundante. O 
uso de agentes antifibrinolíticos, como o ácido aminoca-
proico e o ácido tranexâmico, ou o DDA P pode ser útil 
em caso de sangramento discreto.16 Quanto aos defeitos 
adquiridos, o tratamento sempre começa por controlar a 
doença de base, ou afastar a droga em questão. Raramente é 
necessário usar medidas como a administração de DDA P, 
concentrado de plaquetas ou agentes antifibrinolíticos.12
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apresentar quadro de púrpura e alguns têm sangramento 
excessivo durante cirurgia. ão há tratamento específico 
para esse tipo de púrpura. Alguns advogam o uso de vita-
mina C, embora seu efeito não seja observado em todos os 
pacientes. A hidratação adequada da pele é importante na 
púrpura senil.1,2
595Capítulo 61 y Defeitos da Hemostasia Primária. Defeitos da Hemostasia de Origem Vascular 
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R EFER ÊNC IA S B IBL IOGRÁ F ICA S
Trombocitopenias
Dayse Maria Lourenço
c a p í t u l o 62
INTRODUÇÃO
Trombocitopenia é definida como a contagem de pla-
quetas abaixo de 150.000/µL, cifra que é válida desde o 
recém-nascido até o indivíduo idoso. São muitas e diversas 
as causas de trombocitopenia, de forma que o diagnóstico 
deve se basear em uma pesquisa sistemática com base na 
anamnese, exame físico e finalmente nos testes laboratoriais. 
Deve ser pesquisada a exposição a drogas na forma de medi-
camentos ou de drogas de abuso, e ainda o contato acidental 
ou profissional com agentes tóxicos. As manifestações he-
morrágicas habitualmente relacionadas à trombocitopenia 
são as petéquias, equimoses e sangramento de mucosas. O 
exame físico pode revelar, além das sufusões hemorrágicas, 
sinais de doenças associadas como esplenomegalia, adeno-
megalia, lesões cutâneas ou articulares, presentes em síndro-
mes linfoproliferativas e doenças autoimunes.1,2
a avaliação laboratorial, o primeiro passo é a confir-
mação da trombocitopenia, detectada pelo contador au-
tomático de células, com base na análise do esfregaço do 
sangue periférico, de preferência realizado na ausência de 
anticoagulante. 
Além da coleta inadequada da amostra, a falsa trom-
bocitopenia pode decorrer da presença de grumos ou de 
macrocitose plaquetária que não são reconhecidos pelo 
contador automático.
A chamada pseudotrombocitopenia é causada pela 
aglutinação das plaquetas in vitro, induzida pelo anticoagu-
lante EDTA de forma inespecífica, por proteínas plasmáti-
cas, habitualmente imunoglobulinas da classe IgG. Pode-se 
repetir a contagem de plaquetas no sangue colhido em ci-
trato de sódio como anticoagulante, para se obter a conta-
gem real de plaquetas do paciente.3
a Figura 62.1, são apresentadas algumas causas de 
trombocitopenia, que pode ser decorrente da falta de 
produção de plaquetas pela medula óssea substituída por 
leucemia, linfoma ou infiltração por neoplasia de outra li-
nhagem, ou ainda por células de depósito como na doença 
de Gaucher. A medula óssea pode ainda ter sido agredida 
por agentes tóxicos, quimioterápicos, por radioterapia ou 
por aplasia medular de origem imunológica. Também pode 
ocorrer eritropoese ineficaz na anemia megaloblástica que 
causa, além de anemia macrocítica intensa, leucopenia e 
trombocitopenia. As plaquetas têm vida média de 7 a 10 
dias e o aumento de sua destruição periférica pode ocor-
rer por mecanismos imunológicos ou não imunológicos. 
As causas autoimunes da trombocitopenia incluem a púr-
pura trombocitopênica imunológica, o lúpus eritematoso 
sistêmico, doenças linfoproliferativas ou infecções virais, 
como o HI e o vírus da hepatite C. Aloanticorpos tam-
bém podem causar a trombocitopenia neonatal e a púrpura 
pós-transfusional. Muitas drogas podem causar tromboci-
topenia por destruição periférica das plaquetas por meio de 
diferentes mecanismos.1
A trombocitopenia é relativamente frequente em crian-
ças no período neonatal e pode ser determinada por sep-
ticemia bacteriana, coagulação intravascular disseminada, 
enterocolite necrotizante, trombose de grandes vasos, aspi-
ração de líquido amniótico ou mec nio, insuficiência respi-
ratória etc. A trombocitopenia do recém-nascido em bom 
estado geral faz pensar em mecanismo imunológico: media-
da por autoanticorpos maternos, como na púrpura trom-
bocitopênica imunológica, ou por alo-anticorpos maternos, 
no caso de mães sensibilizadas a antígenos plaquetários. 
Esta última condição deve ser identificada precocemente, 
pois traz risco de hemorragia grave. Infecções virais congê-
nitas também podem causar trombocitopenia nessa fase da 
vida. Muito mais raramente a trombocitopenia será causada 
por falta de produção decorrente de doenças congênitas da 
medula óssea como hipoplasia megacariocítica, síndrome 
da trombocitopenia e ausência de rádio, aplasia, leucemia, 
osteopetrose ou anemia de Fanconi.2
a investigação da trombocitopenia, alguns achados 
são importantes para orientar no diagnóstico, como mos-
trado na Figura 62.2. A presença de grumos plaquetários, 
597
598 Tratado de Hematologia
Figura 62.1 Causas de trombocitopenia.
(MO: Medula Óssea, QT: Quimioterapia, RT: Radioterapia, CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada, PTT: Púrpura Trombocitopênica Trombótica, SHU: Síndrome 
Hemolítico-Urêmica, P Neonatal: Púrpura Neonatal, PPT: Púrpura Pós-Transfusional, PTI: Púrpura Trombocitopênica Imunológica, LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico, LP: 
Doenças Linfoproliferativas, HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana adquirida, HCV: Hepatite por Vírus C). 
Figura 62.2 Diagnóstico da trombocitopenia.
(MO: Medula Óssea, PTI: Púrpura Trombocitopênica Imunológica, CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada, PTT: Púrpura Trombocitopênica Trombótica, SHU: Sín-
drome Hemolítico-Urêmica, HPN: Hemoglobinúria Paroxística Noturna, SMD: Síndrome Mielodisplásica).
599Capítulo 62 y Trombocitopenias
especialmente com distribuição não uniforme das plaque-
tas no esfregaço, faz pensar em pseudotrombocitopenia. 
O aumento do volume plaquetário, que pode ser constata-
dopela presença de macroplaquetas no esfregaço, ou pela 
medida do volume plaquetário feita por alguns contado-
res automáticos, está em geral relacionado ao aumento do 
turnover plaquetário, isto é, ao aumento da produção de 
plaquetas pela medula óssea em resposta à sua destruição 
periférica aumentada, como é o caso na púrpura trombo-
citopênica imunológica e na coagulação intravascular dis-
seminada. A presença de sinais de hemólise, como anemia, 
reticulocitose e policromasia, faz pensar em determinadas 
doenças. O achado de esquizócitos sugere a púrpura trom-
bocitopênica trombótica ou síndrome hemolítico-urêmica, 
cu o diagnóstico será firmado em con unto com outros 
achados clínicos e laboratoriais. importante ressaltar que 
o diagnóstico precoce da púrpura trombocitopênica trom-
bótica é fundamental para o sucesso do tratamento com a 
plasmaférese. a ausência de esquizócitos, a hemólise pode 
ser secundária à presença de autoanticorpos, característica 
da síndrome de Evans, ou ser de natureza não imune, como 
na hemoglobinúria paroxística noturna.1,2
Nas trombocitopenias por aumento da destruição de 
plaquetas, o mielograma mostra riqueza do setor megaca-
riocítico, o que não é específico de nenhuma das causas 
associadas, sendo pouco útil no diagnóstico diferencial das 
trombocitopenias por aumento de destruição. Alterações 
da série vermelha e de leucócitos auxiliam no diagnóstico 
de aplasia de medula, leucemia, infiltração da medula óssea 
por linfoma e de síndrome mielodisplásica. esses casos, a 
análise da medula óssea é fundamental para que se estabe-
leça o diagnóstico.1,2
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIAS
 Trombocitopenia induzida por drogas
A Trombocitopenia Induzida por Drogas (TID é uma 
condição de alta prevalência, especialmente em pacientes 
hospitalizados, e nem sempre é de diagnóstico e mane o 
fáceis. Alguns critérios devem ser satisfeitos para que se 
possa atribuir a trombocitopenia a uma determinada dro-
ga: 1 a trombocitopenia deve ter ocorrido após o início 
do tratamento com a droga em questão; 2 não deve haver 
outra causa plausível para a ocorrência da trombocitopenia, 
relacionada à doença de base do paciente; 3 a contagem 
de plaquetas deve retornar ao normal, ou pelo menos deve 
se elevar aos níveis basais, com a suspensão da droga; 4 
o diagnóstico deve ser confirmado in vitro, na presença da 
droga. em sempre é possível aplicar todos esses critérios 
em um determinado caso clínico, mas há revisões sistemá-
ticas incluindo as drogas causadoras de trombocitopenia. 
Entretanto, essas listas vêm se avolumando em proporção 
ao aumento do número de drogas disponíveis no mane o 
de várias doenças.4-6
Os mecanismos potencialmente envolvidos são: 1 a 
droga liga-se a um anticorpo no plasma, e o receptor para 
fragmento Fc da imunoglobulina, presente na membrana 
plaquetária, captura esse imunocomplexo; 2 o anticorpo li-
ga-se diretamente à droga que está adsorvida à superfície da 
plaqueta, que acaba por concentrar a droga em si mesma; 
3 a droga adsorvida à plaqueta pode sofrer alteração de 
conformação, tornando-se imunogênica, levando à produ-
ção de anticorpo que se liga à plaqueta; 4 a ligação da dro-
ga à plaqueta pode mudar a conformação de constituintes 
normais da plaqueta, suscitando a produção de anticorpo 
contra a plaqueta; 5 o anticorpo pode reconhecer novos 
epítopos, tanto na plaqueta quanto na droga adsorvida a 
ela. Esses mecanismos não são mutuamente exclusivos e 
podem ocorrer concomitantemente no mesmo indivíduo.7
ários testes foram desenvolvidos para detecção de an-
ticorpos induzidos por drogas, que são capazes de interferir 
com a função das plaquetas ou causar trombocitopenia. Al-
guns testes demonstram que a adição da droga ao soro do 
paciente aumenta a deposição de imunoglobulina ou com-
plemento sobre plaquetas normais obtidas de um doador 
saudável. Outro tipo de teste avalia a capacidade de o anti-
corpo relacionado à droga interferir com a agregação pla-
quetária, a liberação de substâncias dos grânulos densos ou 
do citoplasma, ou ainda alterar a atividade pró-coagulante 
da plaqueta. Os testes são de realização e padronização difí-
ceis, de modo que a decisão não deve se basear apenas neles, 
especialmente no caso de um teste in vitro negativo dentro 
de um contexto clínico sugestivo de TID.4 Muitos pacientes 
recebem grande número de drogas simultaneamente, e a 
política é descontinuar todas as drogas que não se am abso-
lutamente essenciais, ou substituir as drogas necessárias por 
compostos químicos diferentes mas com ação similar. Em 
face dos problemas com os testes in vitro, o diagnóstico de 
TID é habitualmente feito com base no ulgamento clínico 
da situação. Entretanto, o conhecimento auxilia nesse ul-
gamento, especialmente quando se consideram drogas que 
sabidamente podem causar trombocitopenia.5
A Tabela 62.1 mostra uma lista das principais drogas 
que podem causar trombocitopenia.
 � Diuréticos tiazídicos. Podem causar tromboci-
topenia, habitualmente moderada, que se recupera 
rapidamente após a suspensão do medicamento, 
reaparecendo com sua reintrodução. O mecanismo 
pode ser a inibição da trombopoese em alguns ca-
sos, mas, na maioria dos pacientes, existe mediação 
por anticorpo. Ela ocorre rapidamente no indivíduo 
suscetível, mas este se recupera prontamente após a 
suspensão da droga.5,8
 � Heparina. A Trombocitopenia Induzida pela He-
parina (TIH é uma complicação rara, mas grave, 
do tratamento anticoagulante com heparina não 
fracionada. Habitualmente ocorre após 7 a 10 dias 
de tratamento com heparina por via intravenosa 
em dose alta e acompanha-se de trombose venosa 
e mais raramente de trombose arterial. A reação é 
mediada imunologicamente: o complexo formado 
600 Tratado de Hematologia
pela heparina administrada e o fator 4 plaquetário, 
presente nos grânulos α das plaquetas, desencadeia 
a formação de um anticorpo do tipo IgG; o imu-
nocomplexo liga-se à superfície de plaquetas, por 
meio da fração constante da Ig e do receptor para 
Fc presente na membrana plaquetária, causando sua 
ativação. A interação desse anticorpo com o heparan 
sulfato da superfície da célula endotelial, levando à 
lesão endotelial, poderia contribuir para o quadro de 
trombose.9-12 Existem vários métodos laboratoriais 
para o diagnóstico da TIH, geralmente baseados em 
ensaios que medem a ativação da plaqueta na pre-
sença de heparina e do soro do paciente contendo o 
anticorpo. Entretanto, na prática, o diagnóstico des-
sa condição é baseado em critérios clínicos em razão 
da necessidade de pronto tratamento pela gravidade 
do quadro. A TIH deve ser suspeitada sempre em 
paciente que desenvolve trombocitopenia entre o 
quinto e o oitavo dia de tratamento com heparina 
não fracionada, de moderada gravidade, e que apre-
sente trombose venosa ou arterial, ou alguma com-
plicação mais rara, também associada à THI, como 
necrose cutânea, infarto de adrenal ou gangrena de 
membros.9 O mane o consiste em suspender a he-
parina e administrar outros tipos de anticoagulan-
te, como a ancrod, a hirudina ou heparinoides. A 
HIT é menos frequente com heparina de baixo peso 
molecular, embora o anticorpo possa também ser 
detectado nesses pacientes.9
 � Quinidina. A quinidina pode causar trombocitope-
nia grave, de origem imunológica, com frequência 
menor apenas que a heparina. A redução da con-
tagem de plaquetas ocorre dentro de 2 semanas de 
tratamento e torna-se intensa, acompanhada de ma-
nifestações hemorrágicas dentro de 8 semanas de 
uso da droga, em média. Entretanto, uma segunda 
exposição pode causar trombocitopenia grave em 
algumas horas. A trombocitopenia é geralmente 
intensa, com plaquetas abaixo de 30.000 µL, po-
dendo associar-se outras manifestações como leu-
copenia, anemia hemolítica autoimune e síndrome 
que simula o lúpus.7 Anticorpos que dependem da 
presença de quinidina ou do quinino são a base des-
sa TID. Esses anticorpos ligam-se pela porção variá-
vel F(ab ao complexo formado pela drogaligada à 
plaqueta. Após a ligação, a porção Fc do anticorpo 
é captada pelo receptor Fc da superfície plaquetária, 
iniciando a aglutinação das plaquetas e ativação do 
complemento. A plaqueta recoberta pelo anticorpo 
é também reconhecida e fagocitada pelas células do 
sistema monócitos-macrófagos.13 
 � Rifampicina. Também induz a produção de anti-
corpos com especificidade semelhante àquela dos 
anticorpos induzidos pelo quinino.14 O mane o 
consiste na suspensão da droga e administração de 
corticoide ou de imunoglobulina em alta dose para 
controle do sangramento. A transfusão de plaquetas 
é provavelmente ineficaz, pela redução da sobrevida. 
A resposta ocorre em alguns dias, mas o anticorpo 
pode persistir por longos períodos de tempo, po-
dendo causar trombocitopenia se houver nova ex-
posição à droga.7
 � Sulfas. As drogas contendo sulfa também podem 
causar trombocitopenia. Existe uma forma em que 
ocorre grave redução da contagem de plaquetas al-
gumas semanas após a ingestão do medicamento, 
com manifestações hemorrágicas. O mecanismo é a 
produção de anticorpos antiplaquetas dependentes 
da droga. O tratamento pode requerer uso de corti-
coide, além da suspensão do medicamento.
Existe uma outra forma de instalação mais lenta e gra-
dual e mais frequente com a associação trimetropin-sulfa-
metoxazol, especialmente em pacientes com infecção pelo 
HI , ou transplantados em uso de Azatioprina. Além do 
mecanismo imunomediado, parece também haver pertur-
bação da trombopoese.7
 � Antibióticos β-lactâmicos. Antibióticos contendo 
o anel β-lactâmico, como a penicilina, meticilina, 
ampicilina e uma série de cefalosporinas, podem 
causar TID em raras situações. O modo de instala-
ção da trombocitopenia é variável, podendo ocorrer 
após semanas de exposição. O mecanismo também 
é imunomediado e o manejo requer apenas a sus-
pensão da droga.7
 � Interferon. Trombocitopenia é um dos efeitos cola-
terais do tratamento com interferon. Ela se desenvol-
ve gradual e progressivamente ao longo de semanas. 
A incidência varia com a doença de base para a qual o 
interferon foi administrado, sendo maior em doenças 
linfoproliferativas que em tumores sólidos. Isto suge-
Tab e la 62 .1
  Drogas que podem causar trombocitopenia.
 � Abciximab
 � Acetaminofen
 � Ácido Valproico
� α metil dopa
 � Antibióticos 
β-lactâmicos
 � Carbamazepina
 � Cimetidina
 � Cloroquina
 � Clortalidona
 � Clortiazina
 � Clozapina
 � Cocaína
 � Difenil-hidantoína
 � Digitoxina
 � Etanol
 � Furosemide
 � Furosemide
 � Heparina
 � Heroína
 � Ibuprofen
 � Indometacina
 � Interferons
 � Noraminopirina
 � Penicilamina
 � Penicilinas
 � Quinidina/Quinino
 � Ranitidina
 � Sais de ouro
 � Sulfas
601Capítulo 62 y Trombocitopenias
re a concomitância de potenciais alterações na trom-
bopoese desses pacientes, antes da administração da 
droga. O interferon apresenta efeito antiproliferativo 
nas células progenitoras megacariocíticas, além de 
induzir trombocitopenia de origem imunológica. o 
caso da PTI, observa-se instalação abrupta e trombo-
citopenia grave, com manifestações hemorrágicas e 
que rapidamente responde ao tratamento com corti-
coide ou imunoglobulina em alta dose.7
 � Ácido valproico. O tratamento com ácido valproico 
pode causar trombocitopenia que, em geral, resolve-se 
espontaneamente, mesmo na continuidade da droga. 
Ocorre uma redução moderada da contagem de pla-
quetas e pode haver também comprometimento da 
função plaquetária. O mecanismo é pouco conhecido, 
mas parece haver redução da trombopoese e o efeito 
é proporcional à dose administrada. A dose da me-
dicação pode ser apenas reduzida, especialmente nos 
pacientes que estavam recebendo dose elevada, ou em 
associação com outros anticonvulsivantes, mas ela deve 
ser suspensa quando existe trombocitopenia grave.15
 � Álcool. O etanol pode causar trombocitopenia, habi-
tualmente após ingestão aguda de grandes quantidades, 
com redução moderada da contagem de plaquetas, em 
geral acima de 50.000 plaquetas µL; o quadro regride 
em 3 a 10 dias apenas com a abstinência. O mecanismo 
mais provável é a trombopoese ineficaz.7
 � Cocaína. O consumo de cocaína pode levar a 
trombocitopenia acentuada, provavelmente por 
mecanismo imunológico. Ocorre em geral após o 
uso intravenoso da droga. Deve ser diferenciada da 
trombocitopenia associada à infecção pelo HI nes-
ses indivíduos. O tratamento em geral requer hospi-
talização com suspensão da droga e administração 
de corticoide e imunoglobulina, com recuperação 
da contagem de plaquetas. A reincidência no uso da 
droga pode requerer tratamento a longo prazo com 
corticoide ou até esplenectomia.15,16
 � Abiximab. A trombocitopenia é uma complicação 
rara no uso da droga antiplaquetária abciximab ou 
Rheopro, usada em pacientes submetidos a angio-
plastia coronariana percutânea. Sendo uma droga 
que reduz de forma importante a função plaquetá-
ria, a ocorrência de trombocitopenia aumenta muito 
o risco de hemorragia nesses pacientes.17,18
 � Antipsicóticos. Drogas antipsicóticas podem causar 
trombocitopenia, embora o efeito mais frequente seja 
a leucopenia com neutropenia. Apesar da frequência 
relativamente baixa, é prudente a realização de hemo-
gramas seriados em pacientes tratados com esses me-
dicamentos, como a clozapina, por exemplo.19,20
 Púrpura pós-transfusional
 uma intrigante forma de púrpura alo-imune, que 
ocorre em pacientes que desenvolveram um aloanticor-
po contra o antígeno plaquetário comum, o PLA-1, que é 
parte da glicoproteína IIIa da membrana plaquetária. Esse 
aloanticorpo ocorre em indivíduos PLA-1 negativos como 
resposta à exposição a plaquetas contendo esse antígeno, 
se a por gravidez ou por transfusão. Esse aloanticorpo fica 
quiescente por anos e seu nível se eleva após nova exposi-
ção ao antígeno, desencadeada pela transfusão. O quadro 
clínico é o desenvolvimento de trombocitopenia intensa, 
geralmente acompanhada de síndrome hemorrágica grave. 
A trombocitopenia ocorre por destruição periférica das 
plaquetas do indivíduo e postula-se que o antígeno PLA-1 
solúvel trazido pela transfusão ligar-se-ia às plaquetas do 
receptor transformando-as no alvo do aloanticorpo. O cor-
ticoide e a transfusão de plaquetas são ineficazes, mas a 
administração de imunoglobulina em alta dose e a plasma-
férese são eficazes para elevar a contagem de plaquetas.21
 Infecções
A trombocitopenia pode ocorrer em associação a in-
fecções especialmente em pacientes em unidades de te-
rapia intensiva e no período neonatal.20 Pode haver tanto 
depressão do setor megacariocítico da medula óssea como 
aumento do consumo das plaquetas em processo de coagu-
lação intravascular disseminada. Entretanto, nem todos os 
pacientes com sépsis têm ativação da coagulação e podem, 
na realidade, apresentar trombocitopenia mediada imuno-
logicamente, conseguindo até se beneficiar com infusão de 
imunoglobulina.22-24
 Púrpura pós-transfusão maciça
Observa-se ainda redução da contagem de plaquetas 
na transfusão maciça, condição em que o paciente recebe 
grande volume de sangue estocado em curto espaço de 
tempo, habitualmente relacionado a cirurgia ou trauma. 
esses casos, além da redução do número de plaquetas, 
que não costuma ser acentuada, associam-se defeitos de 
função por causa da estocagem e da refrigeração. Em ge-
ral, o sangramento desses pacientes é difuso pelos locais de 
trauma, e responde bem à transfusão de plaquetas.2
 Hiperesplenismo
O hiperesplenismo, condição associada à esplenomega-
lia de qualquer natureza, leva à redução da contagem de 
plaquetas, pois o baço sequestra em sua circulação tanto 
plaquetas como leucócitos, causando trombocitopenia e 
leucopenia distributiva, isto é, mantendo maior proporção 
de granulócitos que de linfócitos, como observado no in-
divíduo normal. A queda da contagem de plaquetas pode 
ser intensa, especialmente nos pacientes com hipertensão 
portal e com algum grau de coagulação intravascular cr ni-
ca em decorrência. O sangramento é raro nessesindivíduos 
e a resposta à transfusão de plaquetas é desanimadora,2 mas 
a trombocitopenia em geral resolve-se em poucas horas 
quando se realiza a esplenectomia.
602 Tratado de Hematologia
TRATAMENTO
O tratamento da trombocitopenia depende evidente-
mente de sua etiologia. os processos de destruição pe-
riférica da plaqueta, como se observa, por exemplo, na 
coagulação intravascular disseminada, na púrpura trom-
bocitopênica trombótica, nas vasculites e na circulação ex-
tracorpórea, é fundamental que se controle o processo de 
base que causou o consumo de plaquetas. esses casos, 
a transfusão de plaquetas, embora de eficácia reduzida, é 
importante para a manutenção da contagem de plaquetas 
em níveis seguros.2,24
A trombocitopenia induzida por drogas é habitualmen-
te revertida após a suspensão do medicamento. Quando 
houver trombocitopenia muito intensa, a administração de 
corticoide e de imunoglobulina intravenosa pode estar indi-
cada, e será benéfica nos casos em que houver participação 
de anticorpos interagindo com a plaqueta, na presença da 
droga. A transfusão de plaquetas também pode ser neces-
sária nos casos mais graves.7
Os pacientes com trombocitopenia por falta de produ-
ção vão se beneficiar com o tratamento da doença de base, 
mas a transfusão de plaquetas é a principal estratégia no 
mane o desses casos até o restabelecimento da função da 
medula óssea.25,26
Agentes estimuladores da trombopoese como o El-
trombopag e o Romiplostin poderão ser úteis aos pacientes 
que receberam drogas citotóxicas para tratamento de neo-
plasias, sendo eficazes em reduzir a duração da tromboci-
topenia e a necessidade transfusional nesses indivíduos.27
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Púrpura Trombocitopênica Imunológica
Dayse Maria Lourenço
c a p í t u l o 63
INTRODUÇÃO
A Púrpura Trombocitopênica Imunológica ou autoi-
mune (PTI) é uma doença hematológica frequente, que se 
caracteriza pela produção de autoanticorpos dirigidos con-
tra proteínas da membrana plaquetária, principalmente os 
complexos GPIIb-IIIa, GPIb-IX e GPIa-IIa, o que leva à 
sensibilização das plaquetas que são fagocitadas por ma-
crófagos do sistema macrofágico, por meio de seus recep-
tores para a fração constante da imunoglobulina associada 
à plaqueta.1 
Com base no comportamento clínico e na resposta 
ao tratamento podem ser definidos três tipos distintos de 
PTI: a PTI clássica ou autoimune crônica, que afeta pa-
cientes entre a terceira e quarta décadas de vida, predomi-
nantemente do sexo feminino, e que não está associada a 
infecção prévia, e que apresenta curso crônico e geralmente 
benigno; a PTI chamada aguda, que tem maior incidên-
cia na infância, afeta igualmente ambos os sexos, e quase 
sempre é precedida de infecção viral ou vacinação. Esta 
tem curso limitado e não é recorrente; e a PTI associada 
a outras doenças, geralmente de natureza autoimune ou 
neoplásica, caracterizadas por distúrbio do sistema imuno-
lógico o curso desse tipo de PTI é semelhante ao da PTI 
crônica clássica; as doenças mais comumente associadas 
são o lúpus eritematoso disseminado, doenças autoimunes 
da tireoide, doenças linfoproliferativas, infecção pelo vírus 
da Imunodeficiência Humana (HI , após radio ou qui-
mioterapia e após transplante de medula óssea.2
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de PTI é baseado no quadro clínico que, 
na maioria das vezes, consiste na instalaçãoabrupta de san-
gramento cutâneo, com petéquias e equimoses, podendo se 
acompanhar de sangramento mucoso, com epistaxe, gen-
givorragia, menorragia, hematúria, sangramento em trato 
gastrintestinal e até em sistema nervoso central. O exame 
físico mostra apenas o quadro purpúrico. A ocorrência de 
esplenomegalia deve fazer pensar em outro diagnóstico, 
mas pode ser observada em crianças em associação ao qua-
dro infeccioso que precede a PTI.
O hemograma mostra intensa trombocitopenia, usual-
mente menor do que 5.000/µL, com prolongamento 
importante do tempo de sangramento. Pode ocorrer leu-
cocitose com neutrofilia com atipia linfocitária nos casos 
associados a infecção viral. Pode haver anemia por hemor-
ragia, mas não é a regra, além de anemia hemolítica au-
toimune associada a síndrome de Evans. O mielograma 
mostra a presença de número normal ou aumentado de 
megacariócitos. Em muitos casos é dispensável a realização 
de mielograma, mas ele é fundamental em pacientes com 
suspeita de outras doenças, especialmente pacientes idosos, 
com possibilidade de apresentarem mielodisplasia.1
A determinação direta ou indireta da presença de autoan-
ticorpos contra proteínas da membrana plaquetária não é 
obrigatória para o diagnóstico, mas ocorre em cerca de 70 a 
80% dos casos, geralmente dirigidos contra as glicoproteínas 
IIb/IIa e Ib/IX. A medida de imunoglobulina associada à 
plaqueta tem valor discutível, pois está elevada também em 
trombocitopenias de origem não imunológica. Os antígenos 
plaquetários do sistema HPA estão distribuídos nas glico-
proteínas da membrana plaquetária. A frequência de alelos 
HPA-2 parece ser diferente em pacientes com PTI e indiví-
duos normais, com maior frequência do alelo HPA-2a em 
pacientes com PTI, sugerindo que ele esteja envolvido na 
formação do autoanticorpos nesses pacientes.3 
Finalmente, o diagnóstico de PTI é de exclusão das de-
mais causas de trombocitopenia por consumo periférico 
das plaquetas, tais como hiperesplenismo, hepatopatia ou 
coagulação intravascular disseminada, condições estas de 
fácil reconhecimento pelo clínico, daí serem raras as situa-
ções de dúvida no diagnóstico (Figura 63.1).
A presença de esplenomegalia faz pensar em doença 
linfoproliferativa, que pode estar associada à doença. As-
sim, deve-se pesquisar outras doenças autoimunes, como 
lúpus eritematoso sistêmico e alterações da tireoide. A pes-
605
606 Tratado de Hematologia
quisa de infecção viral, especialmente HI e hepatite C e de 
outros autoanticorpos, como anticardiolipina, são exames 
que completam o diagnóstico da doença, mas não são in-
dispensáveis para se iniciar o tratamento.1
A fisiopatologia da doença está relacionada à fagocitose 
das plaquetas recobertas pelo autoanticorpo, através de re-
ceptores para a fração constante da molécula da imunoglo-
bulina, presentes em macrófagos, especialmente no baço. 
Isto é confirmado pela intensa redução da vida média das 
plaquetas constatada após estudo com plaquetas marcadas 
com radioisótopos, preferencialmente pelo índio (111In) do 
que pelo cromo (51Cr). Entretanto, estudos com radioisóto-
pos demonstraram que alguns pacientes apresentam tam-
bém redução da produção de plaquetas pela medula óssea, 
presumivelmente pela ação dos autoanticorpos nos mega-
cariócitos.1,4
TRATAMENTO
Em linhas gerais, o tratamento da PTI inclui o uso de 
corticoide e a esplenectomia, e o uso de imunoglobulina in-
travenosa em alta dose. Os casos resistentes a esses tratamen-
tos recebem tratamentos alternativos que incluem agentes 
imunossupressores tais como azatioprina, ciclofosfamida e 
alcaloides da vinca, ou outros medicamentos como o da-
nazol. muito difícil definir com precisão a superioridade 
de uma modalidade de tratamento em relação a outra e os 
consensos são baseados mais em observações e impressões 
pessoais do que em estudos clínicos controlados.1,5,6 
Figura 63.1 Diagnóstico da púrpura trombocitopênica imunológica.
607Capítulo 63 y Púrpura Trombocitopênica Imunológica
O critério de resposta à terapêutica é importante 
para se definir a estratégia de mane o desses pacientes. 
O objetivo do tratamento deve ser a resolução do qua-
dro hemorrágico e a elevação da contagem de plaquetas, 
não necessariamente para níveis normais. Pacientes com 
sangramento e plaquetas abaixo de 20.000/µL devem 
ser hospitalizados. Uma contagem de plaquetas acima de 
25.000/L geralmente não se associa a sangramento e o 
paciente pode apresentar tempo de sangramento normal. 
Não se visa à normalização da contagem de plaquetas, 
mas sim tratar pacientes sintomáticos, com sangramento 
cutâneo-mucoso que, em geral, apresentam contagem de 
plaquetas abaixo de 30.000/µL. Não se deve tratar pa-
cientes assintomáticos, mesmo com plaquetas abaixo de 
50.000/L, considerando-se que a PTI é uma doença be-
nigna e de curso crônico.7 (Figura 63.2)
 Corticoides
O tratamento inicial da PTI é a prednisona na dose de 1 
a 2 mg/kg/dia. Na maioria dos casos existe reposta inicial, 
com melhora do quadro hemorrágico, encurtamento signifi-
cante do tempo de sangramento, sendo mais lenta a elevação 
da contagem de plaquetas. A dose deve ser reduzida gradual 
e lentamente à medida que se obtém elevação da contagem 
de plaquetas. A resposta a esse tratamento ocorre dentro de 
4 a 6 semanas, isto é, se não houver resposta nesse período, é 
inútil insistir nessa modalidade de tratamento por mais tem-
po. Os efeitos colaterais da corticoterapia incluem o ganho 
de peso, com facies cushingoide, o aparecimento de acne e 
de estrias, que podem ser problema estético grave, o apareci-
mento de diabetes melito, que deve ser controlado, hiperten-
são arterial, osteoporose, que pode ser importante em alguns 
Figura 63.2 Esquema geral do manejo de pacientes com púrpura trombocitopênica imunológica (TPO = Trombopoetina).
608 Tratado de Hematologia
pacientes, insônia e psicose. Alguns pacientes apresentam 
dores musculares e astenia intensa quando da suspensão da 
droga, mesmo que de maneira progressiva.5,6
O efeito do corticoide envolve vários mecanismos de 
ação: 1) a resposta imediata deve depender do bloqueio da 
capacidade macrofágica do sistema reticuloendotelial; 2) 
redução da síntese do autoanticorpo, e 3) aumento da pro-
dução de plaquetas na medula óssea, provavelmente por 
interferir na ligação do anticorpo a megacariócitos. Não há 
vantagem claramente demonstrada com o uso de outras pre-
parações de corticoide, tais como metilprednisolona em pul-
soterapia ou dexametasona, e parece haver efeitos colaterais 
mais intensos. Alguns autores preconizam o uso de dexame-
tasona em alta dose, em pequenos cursos mensais, como tra-
tamento de manutenção em pacientes refratários, isto é, com 
trombocitopenia associada a sangramento cutâneo-mucoso. 
Esse tipo de administração de corticosteroides reduziria os 
efeitos colaterais e seria útil para postergar a esplenectomia, 
especialmente em crianças. Entretanto, os resultados não são 
promissores e há que se considerar a imunossupressão a lon-
go prazo causada por essa estratégia.8
 Imunoglobulina em alta dose
Foi no início da década de 1980 que preparações de imu-
noglobulina para uso intravenoso, em altas doses, ficaram 
disponíveis, e que se p de verificar seu efeito em pacientes 
com PTI. A dose preconizada varia de 400 a 1.000 mg/kg/
dia durante 2 a 5 dias consecutivos. A resposta imediata é 
boa em 70 a 90% dos casos, mas também na maioria deles 
ela é transitória, o que torna esse tipo de tratamento útil 
apenas no manejo do sangramento grave e na preparação 
do paciente para procedimentos cirúrgicos.9,10
A droga deve ser administrada por infusão por veia pe-
riférica, em ambiente hospitalar, devido ao risco de reações 
adversas, que incluem: cefaleia, febre, tremores, náuseas, 
v mitos e até reações graves como anafilaxia e meningite 
asséptica.11 Pacientes idosos, diabéticos ou com alteração 
renal prévia podem apresentar insuficiência renal aguda 
após a infusão de Ig I , decorrente de lesãotubular associa-
da à sacarose presente em algumas preparações de IgI .12
O mecanismo de ação envolve: 1) bloqueio dos recep-
tores para fração constante da molécula de imunoglobulina 
em macrófagos, com redução da destruição de plaquetas; 
2) interação de anticorpos anti-idiotípicos presentes nas 
preparações de imunoglobulinas, que são obtidas de pool 
de até 15.000 doadores, com os autoanticorpos responsá-
veis pelo quadro de PTI, reduzindo sua síntese. Este último 
efeito poderia ser o responsável pelas remissões a longo 
prazo observadas em alguns pacientes após administração 
da imunoglobulina intravenosa.9
O uso de imunoglobulina anti-D é eficaz em pacientes 
Rh positivos (D+), e atua por cobrir as hemácias dos pa-
cientes com o anticorpo, induzindo a fagocitose pelo siste-
ma reticuloendotelial e o bloqueio do sistema. Entretanto, 
a preparação de imunoglobulina anti-D para uso I não 
está disponível na maioria dos países, e sua eficácia parece 
menor que a da imunoglobulina intravenosa.13
 Esplenectomia
A esplenectomia é a alternativa terapêutica reservada 
para pacientes refratários ao corticoide, isto é, que mantêm 
trombocitopenia abaixo de 20.000/L com sangramento. 
Essa modalidade de tratamento é a que apresenta o melhor 
índice de resposta favorável, ou seja, em torno de 70% a 
longo prazo. O efeito da esplenectomia é imediato e está 
relacionado à retirada do principal local de fagocitose das 
plaquetas sensibilizadas, e, secundariamente, existe também 
redução da produção do autoanticorpo. A morbidade da 
cirurgia é muito baixa, menor do que 5%, tendo sido rela-
tados casos de abscesso subfrênico, infecção ou trombose 
venosa no pós-operatório. A incidência de sangramento é 
baixa, mesmo em pacientes muito plaquetopênicos, o que é 
a regra, já que se trata de pacientes refratários ao tratamento 
clínico. O uso de imunoglobulina intravenosa é útil no pe-
ríodo perioperatório, com baixa incidência de efeitos cola-
terais. A esplenectomia pode ser feita por via laparoscópica, 
o que reduz ainda mais a morbidade do procedimento, não 
havendo necessidade de hospitalização prolongada. Entre-
tanto, o procedimento pode não ter sucesso e a laparotomia 
tem de ser realizada, por isto o paciente deve ser preparado 
no pré-operatório como para a esplenectomia habitual.5,6,14
A ocorrência de septicemia pós-esplenectomia é temida 
também nos pacientes com PTI, embora seja mais rara do 
que em outras doenças, especialmente neoplasias. A vaci-
nação contra pneumococos e hemófilos deve ser feita e a 
profilaxia com antibióticos é preconizada em crianças. Em 
pacientes que recaem longo tempo após boa resposta à es-
plenectomia deve ser investigada a presença de baço aces-
sório, cuja retirada está associada a nova remissão.
O desenvolvimento da técnica operatória permitiu a 
realização de esplenectomia por via laparoscópica, o que 
reduz o tempo de internação do paciente e as complicações 
associadas à laparotomia.15
 Outros tratamentos
Pacientes refratários ao corticoide e à esplenectomia e 
que continuam apresentando fenômenos hemorrágicos são 
difíceis de manejar, pois o uso de agentes imunossupresso-
res não é eficaz na maioria dos casos, além de apresentar 
efeitos colaterais que podem ser importantes.1,5,6,16
Os esquemas terapêuticos incluem as seguintes drogas 
nas dosagens descritas: azatioprina (1 a 2 mg/kg/dia), ciclo-
fosfamida (1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 12 semanas), vincristina 
1 a 2 mg I por semana por 2 a 4 doses, preferencialmen-
te em infusão contínua por 6 horas para permitir a ligação 
das plaquetas à droga, danazol 200 mg 2 a 3 vezes ao dia 
por 8 a 14 semanas, colchicina 0,6 mg 3 a 4 vezes ao dia. 
O mecanismo de ação dessas drogas envolve basicamente 
a redução na produção de anticorpos no caso dos agentes 
imunossupressores. Entretanto, no caso da vincristina e do 
danazol, o efeito principal parece ser a redução da fagocitose 
das plaquetas sensibilizadas. A azatioprina e a ciclofosfamida 
podem causar mielossupressão e risco de segunda neoplasia 
609Capítulo 63 y Púrpura Trombocitopênica Imunológica
a longo prazo. A vincristina pode causar neurotoxicidade. O 
danazol tem efeitos androgênicos como ganho de peso, acne 
e hepatoxicidade. A colchicina pode causar diarreia, obrigan-
do a suspensão do tratamento. A resposta a cada um desses 
agentes varia de 30 a 70% e devem ser tentadas nos pacientes 
refratários levando-se em consideração os efeitos colaterais 16
O rituximab, anticorpo monoclonal dirigido contra o 
antígeno CD20, proteína transmembrana presente em lin-
fócitos B, o que causa importante redução na população 
dessas células, vem sendo utilizado em pacientes com PTI 
refratária ao corticoide. Ele é administrado através de infu-
são semanal de 375 mg/m2 por 4 semanas, à maneira que se 
faz para tratamento de linfomas, mas a dose ideal para tra-
tamento da PTI nunca foi determinada. A resposta é dura-
doura em cerca de 30% dos casos tratados inicialmente com 
essa droga, e os pacientes que recaem podem novamente 
apresentar resposta a novo ciclo de tratamento em 75% das 
vezes. A produção de anticorpos após vacinação pode ficar 
comprometida por meses e existe preocupação com aumen-
to do risco de infecções e reativação de vírus.17,18
 Agonistas do receptor da trombopoetina
Pacientes refratários ao corticosteroide e à esplenec-
tomia e que continuam apresentando fenômenos hemor-
rágicos são difíceis de manejar, pois o uso de agentes 
imunossupressores não é eficaz na maioria dos casos, 
além de apresentar efeitos colaterais importantes. O uso 
de agonistas do receptor de trombopoetina, romiplostin 
e eltrombopag, com o objetivo de aumentar a produção 
de plaquetas, garantindo contagem de plaquetas em níveis 
mais seguros, mostra bons resultados.19 
 � O romiplostin, de uso por via subcutânea, foi licen-
ciado em 2008 com base em estudo com pacientes 
esplenectomizados e não esplenectomizados, em 
que se demonstrou elevação sustentada da conta-
gem de plaquetas ao longo de semanas, e redução da 
necessidade do uso de prednisona para tratamento 
de recaídas da doença.20 
 � O eltrombopag, disponível para uso oral, também 
mostrou resultados promissores, com manutenção 
da contagem de plaquetas acima de 50.000/µL com 
o uso contínuo da medicação. Ele se mostrou eficaz 
também em pacientes com PTI associada à hepatite 
por vírus C, inclusive permitindo que o tratamento 
antiviral fosse realizado adequadamente.21
Efeitos colaterais potencialmente graves incluem o de-
senvolvimento de fibrose de medula óssea, trombose, toxi-
cidade hepática, catarata, ou formação de anticorpos, que, 
ainda que raros, devem ser monitorados no uso crônico 
dessas drogas.22
 Tratamento de emergência
A mortalidade por PTI situa-se abaixo de 5% e se deve 
a sangramento, geralmente em sistema nervoso central ou 
trato gastrintestinal, em paciente refratário ao tratamento 
com corticoide e à esplenectomia, com intensa trombocito-
penia, com plaquetas abaixo de 10.000/L. Esses pacientes 
devem ser tratados agressivamente:5,6,23
1. corticoide em alta dose, seja prednisona 2 mg/kg, ou me-
tilprednisolona 1 g I em 30 minutos, diariamente por 3 
dias, seguida de prednisona em dose de 2 mg/kg/dia;
2. de forma concomitante, deve ser administrada a imuno-
globulina intravenosa, na dose de 0,5 a 1,0 g/kg/dia;
3. a transfusão de plaquetas deve ser feita, em vista da 
gravidade da situação, sabendo-se que a resposta é 
precária, além dos riscos de transmissão de doenças 
relacionadas à transfusão. Devem ser transfundidas 
em grande quantidade, de 6 a 8 unidades a cada 6 ho-
ras, no intuito de obter alguma elevação na contagem 
de plaquetas;
4. a plasmaférese, com retirada de 3 litros de plasma, pode 
ser considerada em pacientes que não respondam ao 
tratamento acima;
5. a esplenectomia raramente é necessária na fase aguda, mas 
deve ser considerada também em pacientes refratários.
PTI NA INFÂNCIA
Na PTI aguda da infância, a incidência de remissão 
espontânea é frequente,e em muitos casos nenhum trata-
mento é indicado. Muitas vezes nem o mielograma é rea-
lizado. Na verdade, crianças com púrpura após infecção 
viral, com quadro hemorrágico brando, geralmente limita-
do a sangramento cutâneo sem envolvimento de mucosas, 
podem ser mantidas apenas em observação: na maioria das 
vezes o número de plaquetas eleva-se espontaneamente em 
1 a 2 semanas, sem tratamento, normalizando-se dentro de 
6 semanas em cerca de 90% dos casos. Entretanto, para 
crianças com quadro mais grave, caracterizado por san-
gramento mucoso, o tratamento com corticoide deve ser 
instituído, mas somente após a realização do mielograma, 
com o objetivo de se afastar a possibilidade do diagnósti-
co de leucemia linfoide aguda. Na verdade, é muito raro a 
ocorrência de leucemia linfoide aguda na infância que curse 
com trombocitopenia intensa sem anormalidades da série 
branca, entretanto, a administração de corticoide pode in-
duzir remissão temporária, perdendo-se a chance de insti-
tuir tratamento curativo. Outra modalidade de tratamento 
útil nessa faixa etária é a administração de imunoglobulina 
intravenosa, que pode induzir boa resposta, mesmo que 
temporária, adiando o momento da esplenectomia.25,26
PTI NA GRAVIDEZ
A PTI é uma doença que afeta principalmente mulheres 
na idade reprodutiva e a associação da PTI com a gravidez 
não é incomum. Os dados da literatura sugerem que não há 
piora da PTI durante a gravidez, ao contrário do que se ob-
serva em algumas outras doenças autoimunes. Além disto 
há baixa incidência de sangramento materno, que fica em 
610 Tratado de Hematologia
torno de 5 a 10%. Na verdade, há menor preocupação com 
relação ao risco materno do que com o risco fetal, já que 
a contagem de plaquetas é facilmente disponível na mãe, 
facilitando o tratamento da paciente.27
Pacientes grávidas, no segundo e terceiro trimestres, 
com plaquetas abaixo de 50.000/µL devem se tratadas, no 
sentido de prevenir sangramento materno e reduzir a possi-
bilidade de trombocitopenia fetal. O tratamento de escolha 
é a imunoglobulina intravenosa, que provoca menos efeitos 
colaterais que o corticoide, que também pode ser usado.
A incidência de trombocitopenia fetal varia de 5 a 33%, 
mas a incidência de hemorragia é pequena e gira em torno 
de 6 a 7%. Por muito tempo considerou-se que o risco de 
hemorragia em fetos potencialmente trombocitopênicos 
era maior pelo parto vaginal, e muitos autores recomen-
daram a obtenção de amostra de sangue fetal para que se 
fizesse a indicação de cesárea em fetos com trombocitope-
nia grave, já que a contagem de plaquetas na mãe não tinha 
correlação com a fetal. Entretanto, dada a verificação atra-
vés de análise de séries mais recentes de que a incidência de 
trombocitopenia fetal é baixa, e menor ainda a incidência 
de hemorragia, e que não há relação com a via de parto, 
a maioria dos autores recomenda que o tratamento deva 
ser dirigido às mães, de modo a corrigir a trombocitopenia, 
evitando complicações hemorrágicas durante o parto, mas 
que não se ustificam medidas invasivas no sentido de se 
obter contagem de plaquetas do feto com o objetivo de se 
indicar a realização de cesárea. A indicação da via de parto 
deve continuar sendo obstétrica. A contagem de plaquetas 
do recém-nascido deve ser monitorizada por 3 a 7 dias após 
o nascimento, pois ela pode se reduzir ainda mais, fato pro-
vavelmente relacionado à maturidade esplênica. A criança 
com trombocitopenia abaixo de 30.000/µL deve ser ava-
liada no sentido de diagnosticar hemorragia intracraniana, 
mesmo na ausência de sintomas neurológicos, e quando há 
trombocitopenia com menos do que 20.000 plaquetas/µL 
ela deve ser tratada com imunoglobulina intravenosa e cor-
ticoides.27,28
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Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Luciana Correa Oliveira de Oliveira y Gil Cunha De Santis
c a p í t u l o 64
INTRODUÇÃO
A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é 
uma doença caracterizada pela presença de Microangiopa-
tia Trombótica (MAT), cuja incidência anual foi estimada 
como sendo 2,2-6,5 casos/milhão, dependendo da região 
estudada.1 O pico de incidência ocorre entre 30 e 50 anos 
de idade, e parece afetar mais os afro-descendentes e as 
mulheres, numa razão de aproximadamente 3:1. 
A PTT foi descrita em 1924 por Eli Moschcowitz, que, 
na ocasião, relatou o caso de uma menina de 16 anos que 
apresentou febre e anemia grave que evoluíram com insufi-
ciência cardíaca, acidente vascular cerebral, paralisia, coma 
e morte em duas semanas; a autópsia revelou a presença 
de trombos hialinos nas arteríolas terminais e capilares do 
coração e rim. A partir de então, as características clínicas 
da doença bem como a sua fisiopatologia foram progressi-
vamente melhor definidas.
Neste capítulo, além da PTT, abordaremos aspectos da 
síndrome hemolítico-urêmica, que é um importante diag-
nóstico diferencial. 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA
A microangiopatia trombótica é definida pela presença 
de trombocitopenia e de hemólise microangiopática. A he-
mólise microangiopática pode ser reconhecida pela presen-
ça de hemácias fragmentadas (esquizócitos) no esfregaço 
do sangue periférico (Figura 64.1). Histologicamente, ob-
serva-se edema da parede dos capilares e arteríolas, separa-
ção entre as células endoteliais edemaciadas e a membrana 
basal e acúmulo de fibrina e proteínas plasmáticas no es-
paço subendotelial, resultando numa diminuição do lúmen 
vascular, onde pode ocorrer a trombose (Figura 64.2). 
Além da PTT, a microangiopatia trombótica é encon-
trada na Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e pode estar 
presente em outras doenças como na pré-eclâmpsia/sín-
drome HELLP, nas doenças autoimunes (lúpus eritematoso 
sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolípide), nas infec-
ções sistêmicas, nos cânceres disseminados e na hipertensão 
maligna. Apesar de compartilharem do mesmo substrato 
morfológico, essas doenças apresentam mecanismos fisio-
patológicos distintos (ver item SHU) (Tabela 64.1).
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da doença começou a ser definida em 
1982, quando Moake et al. descreveram a associação entre o 
Fator de von Willebrand (FVW) e a PTT. Eles observaram, 
no plasma de indivíduos com PTT, a presença de multíme-
ros de von Willebrand de peso molecular muito alto (UL-
VWF, do inglês: “unusually large von Willebrand factor”) que 
não eram encontrados em indivíduos normais. Postulou-se, 
na época, que tal achado seria decorrente da deficiência de 
alguma protease capaz de clivar os multímeros de ULVWF 
e impedir a agregação plaquetária e trombose. Tal hipótese 
era corroborada pelo fato de se observar melhora do qua-
dro clínico com a transfusão de plasma fresco, sugerindo 
Figura 64.1 Esfregaço de sangue periférico, evidenciando esqui-
zócitos em paciente com púrpura trombocitopênica trombótica.
613
614 Tratado de Hematologia
Ta be la 64 .1
  Classificação e características das principais microangiopatias trombóticas.
Classificação Características Fisiopatologia Tratamento 
Púrpura trombótica trombocitopênica
Congênita 
(Síndrome de 
Upshaw-
Schulman) 
Rara 
Recorrente
Fator precipitante: infecção, cirurgia, 
gestação, constipação intestinal, 
pancreatite 
Deficiência da ADAMTS13
(mutação no gene)
Transfusão de plasma fresco 
Adquirida
 � Idiopática Ausência de: hemólise autoimune, 
CIVD, câncer, eclâmpsia, drogas, TMO 
alogênico, hipertensão maligna. 
Insuficiência renal: incomum 
Autoanticorpos anti-
ADAMTS13 
Plasmaférese terapêutica com 
reposição de plasma fresco 
Tratamento imunossupressor 
 � Secundária Presença de: hemólise autoimune, 
CIVD, câncer, eclâmpsia, drogas, TMO 
alogênico ou hipertensão maligna 
Fisiopatologia pouco 
conhecida e diversa 
Tratamento da doença de base 
Pouca resposta à plasmaférese 
terapêutica 
Síndrome hemolítica urêmica
Típica Insuficiência renal 
Diarreia (maioria com sangue) 
Associada a bactérias 
produtoras de toxina 
Shiga-símile (E. coli 
O157:H7) 
Não há tratamento específico 
Medidas de manutenção e de 
controle da insuficiência renal 
estão indicadas 
Atípica Insuficiência renal 
Ausência de diarreia 
Manifestações extrarrenais (20%): 
Alterações neurológicas e hipertensão 
arterial 
Recaídas frequentes 
Prognóstico ruim (Óbito: 25%;
Progressão para “rim terminal”: 50%) 
Associada a 
anormalidades na via 
alternativa do 
complemento (C3, 
Fator H, Fator I, 
proteína cofatora de 
membrana)
Resposta variável à 
plasmaférese terapêutica com 
reposição de plasma fresco 
Eculizumabe 
Figura 64.2 Representação esquemática das alterações histológicas na microangiopatia trombótica.
615Capítulo 64 y Púrpura Trombocitopênica Trombótica
que a reposição plasmática pudesse fornecer a protease de-
ficiente.2
Em 1996, dois grupos independentes identificaram a refe-
rida protease que clivava o FVW. Os pacientes com PTT con-
gênita eram deficientes dessa protease, enquanto os pacientes 
com PTT idiopática adquirida apresentavam autoanticorpos 
dirigidos contra a protease em questão.3, 4 Posteriormente, a 
protease que cliva o F foi purificada, clonada e denomina-
da de ADAMTS13 (do inglês: “a disintegrin-like and metalloprotei-
nase with thrombospondin type 1 motif,13”).5, 6 
Em condições fisiológicas, os polímeros do F (se-
cretados pelos corpúsculos de Weibel-Palade) são clivados 
pela protease ADAMTS13 ao ingressarem na microcircu-
lação, tornando-se multímeros progressivamente menores. 
Na ausência dessa protease, a proteólise dos multímeros e 
polímeros não ocorre e, dessa maneira, essas extensas mo-
léculas de FVW, ao passarem pela microcirculação, onde 
são expostas à tensão de cisalhamento, são “desdobradas” e 
transformadas em formas alongadas e ativas, predispondo 
à agregação plaquetária e trombose. A trombose plaque-
tária intravascular contribui para o aumento da tensão de 
cisalhamento na microcirculação, o que favorece o desdo-
bramento e alongamento de mais moléculas de FVW, com 
consequente trombose adicional (Figura 64.3).7
QUADRO CLÍNICO
 Manifestações clínicas
A PTT pode se apresentar de forma súbita ou insidio-
sa em indivíduos previamente normais. Classicamente, a 
PTT afeta o sistema nervoso central, o coração, o sistema 
hematopoético e os rins. O paciente se apresenta com si-
nais e sintomas neurológicos de grande heterogeneidade e, 
eventualmente, de características transitórias e frustras, que 
confundem o médico-assistente. Esse quadro pode variar 
de leve cefaleia até o coma. As crises convulsivas são re-
lativamente comuns. Além das alterações neurológicas, os 
pacientes podem apresentar hemorragia cutânea, gengivor-
ragia e epistaxe. Sangramento grave é incomum. Cerca de 
metade dos pacientes tem febre à apresentação. A função 
renal