DISTÚRBIOS DO SÓDIO

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Distúrbios do sódio
Regulação da água corporal
· DISTÚRBIOS DO SÓDIO SÃO DISTÚRBIOS DA ÁGUA!!
· 2/3 da água corporal do indivíduo está no intracelular (LIC – DENTRO DA CÉLULA); 1/3 está no extracelular (LEC – FORA DA CÉLULA)
· Separando esses dois compartimentos, existe a membrana plasmática, que é permeável à água
· Alterações da osmolaridade de um lado ou de outro permitem a passagem de água de um lado para outro
· Até que ocorra equilíbrio da osmolaridade!!
· Osmolaridade dentro da célula (LIC) é a mesma que a osmolaridade sérica
· Osmolaridade sérica depende de sódio, glicose e ureia
· Sendo o sódio o fator mais importante – osmolaridade no indivíduo normal é praticamente definida pelo sódio
· Só há influência de outras substâncias em estados patológicos – como hiperglicemia graves ou uremia grave
· Osmolaridade sérica normal é de 275 a 290 mOsm/L
· Concentração de sódio sérica normal é de 135 a 145 mEq/L
· Todo indivíduo perde água continuamente através de perdas insensíveis ou pela urina
· Perdas insensíveis
· Transpiração, fala, respiração, fezes
· Não pode ser alterada
· Urina
· Pode ser concentrada ou diluída
· À medida que se perde água corporal, a concentração sódio sérico aumenta
· Não é ganho de sódio, e sim maior CONCENTRAÇÃO do sódio
· Mesma quantidade de sódio para uma quantidade menor de água no indivíduo
· Valor absoluto permanece o mesmo!
· Como resultado, há aumento da osmolaridade sérica
· No SNC, existem osmorreceptores, que detectam que a osmolaridade está aumentada
· Provoca estímulo de sede no indivíduo
· Provoca secreção de hormônio antidiurético (ADH)/vasopressina	
· Age no rim, concentrando a urina
· Age na célula tubular renal, estimulando a produção de aquaporinas (canais de água)
· Aumento da produção e maior migração para a membrana plasmática desses canais resulta em tendência maior do rim em absorver água
· Aumento da reabsorção de água nos rins
· Concentração urinária aumentada, pois há menos água – pode chegar ao máximo de 1300 mOsm/L
· Estímulos a produção do ADH
· Osmolaridade sérica aumentada
· Hipovolemia
· EX: diarreia aguda
· Perda de fluido com eletrólitos – a concentração do sódio não muda, pois está perdendo sal e água
· Porém, ocorre estímulo ao ADH pela hipovolemia provocada
Hiponatremia
· Na SAÍDA)
· Sódio está DILUIDO
· Não há perda de sódio, e sim GANHO DE ÁGUA!
· Dificuldade de excreção de água nos rins
· Geralmente provocada pelo ADH
Classificação
Osmolaridade normal ou elevada
· Pseudohiponatremia
· Excesso de substâncias viscosas faz com que a máquina não consiga ler o valor do sódio adequadamente
· Entende que tem menos sódio do que o que tem na realidade – não há hiponatremia, o resultado que está sendo dado de forma errada pela máquina!!
· Hipercolesterolemia grave
· Hiperproteinemia grave
· Excesso de substâncias osmóticas
· Osmolaridade aumentada faz com que a água saia do LIC e vá para o LEC – desvio da água do intracelular para o extracelular
· Desidratação celular
· O sódio que está no LEC será diluído
· Hiperglicemia
· EX: cetoacidose diabética, estado hiperosmolar hiperglicêmico
· Manitol
· Usado em hipertensão intracraniana
· Imunoglobulinas
· Usado em doenças autoimunes
Osmolaridade baixa
· Hiponatremia HIPOSMOLAR – osmolaridade sérica 40 mEq/L
· Indica que a causa da hipovolemia é uma perda renal de sódio
· Origens
· Diuréticos tiazídicos
· Deficiência de mineralocorticoide
· Insuficiência adrenal
· Não há aldosterona para reabsorver o sódio – sódio não está sendo reabsorvido, e sim perdido pela urina
· Síndrome cerebral perdedora de sal
· História de traumatismo craniano, neurocirurgia
Euvolêmica
· Por secreção inapropriada de ADH
· Síndrome da secreção inapropriada do ADH (SIADH)
· Etiologias
· Neoplasias
· Principalmente carcinoma de pequenas células do pulmão
· Uso de medicamentos
· Anticonvulsivantes
· Antidepressivos
· Principal causa de hiponatremia em consultório
· Hipotireoidismo ou insuficiência adrenal
· Insuficiência adrenal completa, com deficiência de mineralocorticoides, é hipovolêmica
· Mecanismo não muito bem esclarecido
· Feedback desses hormônios baixos no hipotálamo e hipófise pode acabar por estimular a liberação de ADH
· Por consumo excessivo de água
· Osmolaridade urinária 13 litros de água
· Doença psiquiátrica
· Potomania
· Hábito de beber líquidos em excesso, sem consumo de soluto concomitante – EX: chá, cerveja
Hipervolêmica
· Por aumento do ADH
· Mecanismos
· Insuficiência cardíaca
· Baixo débito cardíaco – joga menos sangue do que deveria
· Cirrose
· Vasodilatação sistêmica
· Esses mecanismos levam a tendência à hipotensão
· Diminuição do volume circulante arterial efeito
· O organismo entende que há HIPOVOLEMIA, pois a circulação arterial está reduzida
· Não é uma hipovolemia verdadeira!
· Se houver ganho de água corporal, ocorrerá hiponatremia
· Marcador de mal prognóstico da cirrose
· Mecanismo não relacionado ao ADH
· Rim não consegue excretar o excesso de água
· DRC
· IRA
· Diagnóstico
· História clínica
· Exame físico
· Creatinina
Diagnóstico
Apresentação
· A célula mais afetada pela hiponatremia é o NEURÔNIO
· Osmolaridade mais baixa no LEC, fazendo com que a água se desvie para o LIC – edema celular
· Edema cerebral
· Sintomas neurológicos
· Crises convulsivas, torpor, coma, irritabilidade, sonolência, confusão mental
· Classificação quanto ao tempo
· Aguda (48h)
· Ocorrem adaptações do neurônio – tenta reduzir o edema
· Implicação terapêutica – não se pode restaurar o sódio ao normal rapidamente, pois o neurônio está adaptado
· Risco de síndrome da desmielinização osmótica
· Classificação quanto a gravidade
· Leve
· 130-134 mEq/L
· Dificilmente há sintomas
· Moderada
· 120-129 mEq/L
· Dificilmente há sintomas
· Grave
· 48h)
· Imperativo uma correção LENTA do sódio
· Se sintomático, é uma emergência médica!
Hiponatremia crônica assintomática
· Restrição hídrica
· Há excesso de água corporal
· Dieta hiperproteica
· Proteínas serão metabolizadas em ureia
· Ureia será eliminada pelo rim – tem poder osmolar
· Leva a aumento de perda de água na urina
· Dieta normossódica
· Cuidado em indivíduos com HAS, DR ou IC
· Furosemida
Hiponatremia sintomática
· Salina 3% 100mL
· Repetir até 3 vezes se os sintomas persistirem
· Salina 3% em BIC
· Fórmula de Adrogué-Madias
· Monitorar o sódio a cada 4-6 horas
· Elevar o sódio em até 8 mEq/24 horas
· Evitar elevação >8 mEq/24h!!!
· Risco de síndrome da desmielinização osmótica – pois o neurônio está adaptado ao edema celular 
Fórmula de Adrogué-Madias
· Saber qual será a variação de Na com 1L da solução escolhida
· (Sódio da solução – sódio do paciente) / água corporal total + 1
· Água corporal total
· Homens jovens
· 0,6 x peso
· Homens idosos
· 0,5 x peso
· Mulheres jovens
· 0,5 x peso
· Mulheres idosas
· 0,45 x peso
· Sódio da solução
· Salina 3%
· 513 mEq/L
· Se resultado >8 mEq/24h
· O resultado indica o quanto 1 LITRO da solução sobe no sódio
· Fazerregra de três para saber o quanto da solução sobe o sódio em até 8 mEq/24h
· Colocar na bomba de infusão e dividir por 24 horas – dar a mesma quantidade por hora
· Verificar o Na de 4-6h, para eventualmente ajustar a vazão para mais ou para menos
Síndrome da desmielinização osmótica
· Mielinólise pontina
· Provocada por elevação rápida do sódio sérico
· Sintomas neurológicos ou psiquiátricos
· Diagnóstico através de RM de crânio
· Sem tratamento e irreversível na maioria dos casos
· Fatores de risco
· Na 120 mEq/L, raramente acontece
· Hipocalemia
· Desnutrição
· Alcoolismo
· Cirrose hepática
Hipernatremia
· Na > 145 mEq/L
· Ocorre quando a saída de água corporal é maior que a entrada de água corporal (SAÍDA > ENTRADA)
· Sódio está CONCENTRADO
· Não há ganho de sódio, e sim PERDA DE ÁGUA!
· Depende de falta de acesso livre à água
· Pois o indivíduo normal consume água livremente, que resolve a hipernatremia
· Pacientes acamados, debilitados
· Desidratação é diferente de hipovolemia!!
· Desidratação é perda de água corporal – causando HIPERNATREMIA
· Hipovolemia é perda de fluido e eletrólitos NA MESMA PROPORÇÃO
· Concentração de sódio normal EM RELAÇÃO A ÁGUA – pois perdeu fluidos + eletrólitos
· EX: diarreia aguda
Etiologias
· Perda de água corporal
· Perdas gastrointestinais
· Diarreias, vômitos
· Perdas renais
· Diabetes insipidus
· Rim não tem habilidade de CONCENTRAR URINA
· Indivíduo não produz ADH ou não reage ao ADH
· Diurese osmótica
· Substância osmótica na urina causando perda de água
· EX: glicosúria – perda de glicose na urina, que leva água junto
· Perdas pela pele
· Queimaduras extensas
· Não tem proteção da pele contra perda de água
· Hipodipsia
· Indivíduo sente menos sede
· Limiar para sede é mais baixo
· Tolera níveis de sódio mais altos sem sentir sede
· Infusão de salinas hipertônicas
· EX: solução de bicarbonato de sódio a 8,4%, salina a 3%
· Ocorre aumento da osmolaridade no LEC
· Água do LIC será desviada para o LEC – desvio da água provoca desidratação celular
Apresentação
· Sódio é o fator mais determinante da osmolaridade sérica
· Toda hipernatremia tem OSMOLARIDADE ELEVADA!! Diferentemente da hiponatremia
· A célula mais afetada pela hipernatremia é o NEURÔNIO – afetada pelo aumento da OSMOLARIDADE
· Osmolaridade mais baixa no LIC, fazendo com que a água se desvie para o LEC – desidratação celular
· Sintomas neurológicos
· Crises convulsivas, torpor, coma, irritabilidade, sonolência, confusão mental
Diagnóstico
· Osmolaridade urinária
· Reduzida (600 mOsm/L) – URINA CONCENTRADA
· Dosar sódio urinário
· Sódio urinário 100 mEq/L
· Muito elevado
· Indica infusão venosa de solução hipertônica
Tratamento
· A depender da causa base da hipernatremia
· Perdas gastrointestinais
· Salina 0,45% ou 0,3% - solução hipotônica com um pouco de sódio
· Perda de fluidos + solutos – porém a perda de fluido foi maior do que a de soluto!!
· Repor mais água do que soluto!!
· Não adianta dar SF 0,9% - não corrige hipernatremia
· Água pura não restaura volemia
· Diabetes insipidus, diurese osmótica ou infusão de solução hipertônica
· Déficit é só DE ÁGUA!!
· Reposição de água
· Via oral – água livre 
· Via endovenosa
· Na forma de soro glicosado
· Osmolaridade elevada por glicose, que é rapidamente metabolizada
· Água destilada na veia é contraindicado
· Osmolaridade baixa
· Pode causar hemólise aguda
· Baixar o sódio em até 10 mEq/24 horas
· Evitar queda >10 mEq/24h!!!
· Pois o neurônio está adaptado à desidratação – produzindo mais soluto em seu citoplasma, o que atenua a desidratação
· Queda rápida pode provocar edema cerebral agudo
Poliúria
· Volume urinário >3 litros/dia
· Dividida em:
· Osmótica
· Osmolaridade urinária >300 mOsm/L
· Causas
· Glicosúria
· Glicose é eliminada pelo rim, levando água junto
· Indivíduo fica desidratado, mas a água é reposta se livre acesso à água
· Causando polidipsia
· Ou seja, bebe muita água porque urina muita água!!
· Ureia elevada na urina
· EX: desobstrução de uma uropatia obstrutiva com IRA (ureia elevada)
· Rim elimina toda a ureia que estava retida no sangue, levando água junto
· Aquosa
· Osmolaridade urinária