Semiologia Cardiovascular 2 Ausculta e Valvulopatias

Prévia do material em texto

Introdução à Semiologia
Cardiovascular
Ausculta Cardíaca e Valvulopatias
Prof Brisa D’Louar Costa Maia
Ausculta Cardíaca

1.
2.
3.

4.
Os seguintes aspectos devem ser
sistematicamente considerados:
Bulhas cardíacas
Ritmo e frequência cardíaca - ritmos tríplices
Alterações das bulhas cardíacas:
cliques ou estalidos, sopros,
Ruído da pericardite constritiva- atrito pericárdico
Objetivos da ausculta cardíaca





Primeira bulha (b1):
Decorrente do fechamento das valvas mitral e
tricúspide – AV – Ritmo em 2T
Coincide com o ictus cordis e com o pulso
carotídeo.
É de timbre mais grave
Seu tempo de duração - pouco maior que o da 2a
bulha
Bulhas cardíacas





Segunda bulha (B2)
Decorrente do fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
Em condições normais, o componente aórtico precede o
pulmonar – Ritmo em 2T
Expiração ambas as valvas se fecham sincronicamente =
ruído único
Inspiração o componente pulmonar sofre um retardo = 2
componentes – Desdobramento Fisiológico
Bulhas cardíacas
Mais audíveis focos da
Base





Terceira bulha (B3)
Ruído protodiastólico de baixa frequência
Se origina das vibrações da parede ventricular: durante o
enchimento ventricular rápido.
Fisiológica em crianças e nos adultos jovens
Ritmo em 3 tempos
Bulhas cardíacas
Mais audível na área mitral em DLE - campânula
Exemplo de B3: https://www.youtube.com/watch?
5T 4 th26j




Quarta bulha (B4)
Ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole
Pode ser ouvida mais raramente em condições normais
nas crianças e nos adultos jovens.
Gênese – encontro da massa sanguínea ventricular no
momento da sístole atrial
Bulhas cardíacas




1º Passo: Reconher B1 e B2
Quando houver: 2 bulhas = ritmo de 2 tempos ou binário
Quando se torna audível um 3° ruído = ritmo de 3 tempos
Quando se torna audível um 4° ruído = ritmo de 4 tempos
Ritmo e frequência cardíaca
TUM ---TÁ---TUM---TÁ---TUM---TÁ--- TUM---
TÁ
TUM ---TÁ---TU---TUM---TÁ---TU---TUM---TÁ---TU---TUM---TÁ
---TU
TUM ---TÁ---TU---tu --TUM---TÁ---TU---tu--TUM---TÁ---TU--tu-TUM---TÁ---TU--tu







A adição de uma 3a bulha as 2 bulhas
Fisiológica Patológica
Chave para a diferenciação está no exame do paciente em
sua totalidade
Patológica dados que indiquem a existência de uma
cardiopatia:
Estetoacústicamente:
Fisiológico se assemelha a desdobramento B2
Patológico: galope
Ritmos tríplices




Insuficiência mitral
Miocardite
Miocardiopatia
Comunicação interatrial


Paciente 16 anos procura atendimento médico
alegando cansaço aos médios esforços. O quadro
tem caráter progressivo. Segundo sua mãe o f ilho
apresentou febre reumática na infância o que
acarretou em um sopro cardíaco.
Decorrente de?
Caso Clinico 1



Mãe leva filho de 2 anos ao P.S com relato de que o
paciente apresenta febre alta nos últimos dois dias.
Há aproximadamente 2 semanas iniciou o
tratamento para anemia.
Ao exame físico
Hipocorado 3+/4 Tax 39,8 FC 111bpm – Sopro
sistólico 2+/4 foco aórtico
Decorrente de?
Caso Clínico 2



1.
2.
3.
Produzidos por vibrações decorrentes de alterações do
fluxo sanguíneo.
Fisiologicamente: o sangue flui como corrente laminar,
sem formar turbilhões.
Deixa de ser laminar: vibrações que originam aos ruídos
denominados sopros.
alterações do próprio sangue: anemia
da parede do vaso
das câmaras cardíacas – aparato valvar
Sopros
1.
2.
3.
Aumento da velocidade da corrente sanguínea.
Diminuição da viscosidade sanguínea
Passagem de sangue através de uma zona estreitada
OU para uma zona dilatada:
Mecanismos






Aumento da velocidade da corrente sanguínea.
formação de turbulência capaz de dar origem a sopros.
Sopro: exercício físico, na anemia, no hipertireoidismo e
na síndrome febril.
Diminuição da viscosidade sanguínea
viscosidade sanguínea exerce efeito amortecedor sobre
a turbulência do sangue.
Sopro: anemia
Mecanismos:



Passagem de sangue através de uma zona
estreitada OU para uma zona dilatada:
O fluxo sanguíneo deixa de ser laminar para ser feito em
turbilhões
Defeitos valvares
Mecanismos:
1.


Situação no ciclo cardíaco
reconhecimento da 1ª e da 2ª bulhas
Palpação concomitante pulso
Características semiológicas dos
sopros
Situá-los corretamente no ciclo cardíaco é a primeira e mais
importante análise semiológica
1.


2.


Sopros sistólicos de ejeção
Estenose Aórtica
Estenose Pulmonar
Sopro sistólico de regurgitação
Insuficiência Mitral
Insuficiência Tricúspide
Sopros sistólicos





Se originam durante o período de ejeção
ventricular
Pressão intraventricular ultrapassa a pressão intra-
aórtica e intrapulmonar – ejeção sanguínea
Inicia-se após a 1 ª bulha
Termina antes da 2ª bulha
Sopro em crescendo e decrescendo.
Sopros sistólicos de ejeção
ESTENOSE AO
https://www.youtube.com/watch?
v=Ufr7qsie-
F8&list=PLIDKwmiLwulOW6MX3eMqp_Ikt9
_RhWDfY&index=5





Se originam durante o período de ejeção ventricular
Audível desde o início da sístole – cobrir B1
Ocupa todo o período sistólico
Intensidade homogênea
Termina imediatamente antes de B2/ cobrir
Sopros sistólicos de Regurgitação
B
1
B
2
INSUFICIÊNCIA MITRAL
https://www.youtube.com/watch?
v=_qqevMxlhfY&list=PLIDKwmiLwulOW6M
X3eMqp_Ikt9_RhWDfY&index=2
Sopros Sistólicos




Aparecem durante a diástole
Ocorrem em 2 grupos de afecções
estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide)
insuficiência das valvas aórtica e pulmonar
Sopros diastólicos.



Ejeção dos átrios para os Ventrículos
Nítido intervalo entre a 2ª bulha e o início do sopro
Sopros de baixa frequência e tonalidade grave
Sopro Diastólico de Ejeção
Estenose Mitral
https://www.youtube.com/watch?
v=9g_idUdvif0&list=PLIDKwmiLwulOW6MX
3eMqp_Ikt9_RhWDfY&index=6



Valvas s aórticas e pulmonares não se fecham
completamente.
Têm início imediato após a B2
gradiente de pressão entre os vasos da base (aorta e
pulmonar) e os ventrículos.
Sopros diastólico de Regurgitação
Insuficiência Aórtica
https://www.youtube.com/watch?
v=Yj9nPyxrNQ8&list=PLIDKwmiLwulOW6M
X3eMqp_Ikt9_RhWDfY&index=1
Sopro Diastólicos
2.



Localização:
Localiza-se um sopro na área em que é mais
audível
Não tem valor absoluto
Avaliar a direção em que se irradia
Características semiológicas
dos sopros
3.




Irradiação
Dois fatores influenciam na irradiação de um sopro:
Intensidade
Direção da corrente sanguínea
Eao: irradia para os vasos do pescoço
Características semiológicas dos
sopros
4.


5.
Intensidade
influência subjetiva
Sistema de cruzes
Timbre e tonalidade
Características semiológicas dos
sopros
VALVULOPATIAS
cardiologiahmt.com.br

1.
2.

Os aparelhos valvares do coração podem sofrer
alterações em suas diferentes estruturas que
resultam:
Estenose ou
Insuficiência
sendo comum a associação de ambas as condições.
Defeitos orovalvares adquiridos




Incapacidade de fechamento da v. aórticas
refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo
esquerdo durante a diástole.
a repercussão hemodinâmica e as manifestações clínicas
diretamente proporcionais ao volume de sangue refluído.
Etiologia: moléstia reumática, lues, aterosclerose
endocardite infecciosa
Insuficiência aórtica

1.
2.
3.
Sinais e Sintomas
Dispnéia
Angina – “roubo” fluxo sanguíneo na diástole
Insuficiência ventricular E
Insuficiência aórtica






Exame Físico
Ictus cordis: deslocado para baixo e para a esquerda;
amplo = HVE
Sopro diastólico, aspirativo, em decréscimo:
audível no foco aórtico ou foco aórtico acessório
com irradiação para a ponta do coração.
PA Divergente 160x60
Insuficiência aórtica
aumento da pressão sistólica, devido ao maior volume de sangue
ejetado
diminuição da pressão diastólica, decorrente da própria lesão da valva




Pulso radial amplo e célere,
Pulsações visíveis das carótidas (dança das carótidas)
Pulsação na base da língua(sinal de Minervini)
Oscilações da cabeça acompanhando os batimentos
cardíacos (sinal de Musset)
Insuficiência aórtica







ECG: evidencia sobrecarga diastólica do ventrículo
esquerdo:
ondas R altas e T pontiagudas nas derivações precordiais
esquerdas
RX Tórax: Aumento da área cardíaca, a expensas de
crescimento do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo.
ECO:
Aspectos patológicos da v.Ao
Tamanho da cavidade ventricular esquerda
Função ventricular
IAO Exames complementares


1.
2.

3.
A estenose aórtica consiste na redução do orifício da
valva aórtica - alterações da via de saída do ventrículo
esquerdo
Etiologia:
Malformação congênita: valva bicúspide que vai se
espessa, fibrótica e calcificada, com redução da
mobilidade dos seus folhetos e diminuição da área
orificial.
Moléstia reumática: espessamento dos folhetos da valva
e fusão das comissuras
Mais comum acometer V.Mitral – EAO isolada jovens
Degeneração senil: deposição de cálcio, mais frequente
em pacientes acima de 60 anos,
Estenose aórtica






Manifestações clínicas
Dependem basicamente da hipertrofia ventricular
esquerda
Somente é benéfica até certo limite, acima do qual ocorre
hipoxemia da musculatura ventricular por
hipoxemia crônica provoca degeneração progressiva das
miofibrilas - falência ventricular
Angina
Síncope
Estenose aórtica
EAO Grave





Exame Físico
Pulso radial de pequena amplitude ou anacrótico:
E mitral moderada a intensa.
Ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e
para a esquerda = HVE
Desdobramento B2
SOPRO SISTÓLICO CRESCENDO E DECRESCENDO
NO FOCO AORTICO COM IRRADIAÇÃO PARA
CARÓTIDAS E FÚRCULA.
Estenose aórtica







ECG: evidencia sobrecarga ventricular esquerdo:
ondas T negativa nas derivações precordiais esquerdas
RX Tórax: Aumento da área cardíaca- somente em casos
avançados
ECO:
Aspectos patológicos da v.Ao
Tamanho da cavidade ventricular esquerda
Função ventricular
EAO Exames complementares
Introdução à Semiologia
Cardiovascular
Prof Brisa D’Louar Costa Maia
Doença Arterial Coronariana
Caso Clínico


Paciente obeso, 55 anos, sedentário, tabagista,
dislipidêmico, diagnosticado com hipertensão mas
com precário controle, é levado pela esposa para o
pronto socorro com relato de dor no peito em
aperto, com irradiação para o dorso com duração
de aproximadamente 5 minutos, segundo o
mesmo está sempre relacionada com o esforço
físico
Ao exame: PA: 170X100 FC: 84
Caso Clínico





Enzimas Cardíacas:
Normais
Exames Laboratoriais
prévios:
CT: 500 VR até 200
LDL: 380
HDL: 52



1.
2.
Pressão média na raiz da aorta responsável: débito
cardíaco
Diminuição DC = redução de 0 2 para as fibras miocárdicas
Perviadade das coronárias:
Anatômico: Aterosclerose - Trombose
Funcional: espasmos
Insuficiência Coronariana
ISQUEMIA
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
Angina

1.
2.

Angina é uma síndrome clínica caracterizada por:
dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões
- tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros
superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com atividade
física ou estresse emocional
2 tipos Principais: Estável e Instável
Angina Estável






Desconforto no tórax, ou em região próxima, tipicamente
Fatores desencadeantes: esforço ou ansiedade
Fatores de alívio: Repouso, ou nitratos
Duração: 2 a 5 minutos aliviado pelo repouso
Sem alterar suas características por pelo menos
2 meses.
NÃO resultando em necrose do miocárdio
Angina Estável
Diagnóstico Clínico
•
•
•
•
•
•
Anamnese
Desconforto torácico
Caráter/ Duração
Fatores de piora e melhora
Sintomas associados
Exame físico
Pode ser normal
Achados ao exame físico:
F.C. e P.A. aumentadas
Presença de 3ª e/ou 4ª bulhas
Angina Estável Diagnóstico
Clínico
•
•
•
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
EXAMES
ECG – sem alterações agudas
Marcadores de necrose miocárdica - negativos
Caso Clínico


Pa c i e nt e o be so , 55 a no s , se d e ntá r i o , t a ba gi st a ,
dislipidêmico, diagnosticado com hipertensão mas com
precário controle, é levado pela esposa para o pronto
socorro com relato de dor no peito em aperto, com
irradiação para o dorso com duração de aproximadamente
5 minutos, segundo o mesmo está sempre relacionada com
o esforço físico
Ao exame: PA: 170X100 FC: 84
Caso Clínico





Enzimas Cardíacas:
Normais
Exames Laboratoriais
prévios:
CT: 500 VR até 200
LDL: 380
HDL: 52
Angina Estável
Síndromes coronarianas
agudas
Angina Instável

1.


Síndrome clínica situada entre a angina estável e
o infarto agudo do miocárdio (IAM)
Fatores desencadeantes: esforço, ate mesmo no
Repouso
Não alivia com repouso
Pré infarto
Se não tratada pode resultar em lesão
miocárdica - IAM
Diagnóstico Clínico�
•
•
•
•
•
•
•
Anamnese - dor
Dor prolongada ( 20 minutos).
Redução persistente no limiar das atividades físicas que a
provocam.
Aumento na freqüência, intensidade e duração.
Irradiação para novos locais.
Presença de novos fenômenos concomitantes:
sudorese, palpitações, náuseas.
Infarto Agudo do Miocárdio



DEFINIÇÃO
É a necrose da célula miocárdica resultante da oferta
inadequada de oxigênio ao músculo cardíaco
Causada por oclusão súbita de um ramo principal de uma
das artérias coronárias
Infarto do miocárdio - Patogenia







Aterosclerose coronária:
Placa instável (vulnerável)
Núcleo lipídico relativamente grande.
Capa fibrosa fina.
Lesão endotelial:
Tensão de cisalhamento do fluxo sanguíneo
Hipertensão arterial





Não gera potencial de ação
Não se despolariza e não se repolariza;
Não se contrai, apenas conduz o estímulo;
Promove reações teciduais com liberação de
mediadores da dor;
Libera proteínas celulares para o sangue:
CK-MB, Troponinas, Mioglobina.
Alteração histológica irreversível 
Alteração histológica irreversível
A Célula Necrosada 
A Célula Necrosada
Sintomatologia
Clínica
Alterações no
ECG
Elevação de
enzimas
Alterações na
contratilidade
cardíaca:
hipocinesia
Diagnóstico Clínico - IAM






Dor torácica:
Intensa, opressão – sinal de Levine
Surge : em geral , com o paciente em
repouso.
Duração > 30 min - duração prolongada:
horas
Não aliviando com nitritos sublinguais
Sintomas associados: náuseas, vômitos,
sudorese
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
• O diagnóstico eletrocardiográfico é dado pela análise do ECG 12 derivações,
o qual apresenta alterações de ST / T / onda Q importante.
Componentes do
ECG normal.
Miocárdio Íntegro
Infarto recente
Infarto antigo
ECG normal
Elevação de ST
Onda Q importante
Inversão de onda T
MARCADORES BIOQUIMICOS DE
NECROSE MIOCÁRDICA
1.



2.


CK-MB
Eleva -se em 3 - 6 h após início sintomas e
normaliza em 48 - 72 h
doenças musculares, cocaína, i r, cirurgias cardíacas, doenças cardiovasculares
Troponina
Muito específico e sensível para necrose miocardica
Eleva-se em 4-6hs e permanece elevada até 15 dias
Insuficiência Cardíaca
Congestiva
 Uma síndrome clínica complexa:
Um distúrbio do desempenho miocárdico
Ativação progressiva do sistema neuroendócrino
Insuficiência circulatória e congestão
Insuficiência cardíaca







O coração é incapaz de bombear sangue de forma
a atender às necessidades metabólicas tissulares.
Decorrente:
alterações estruturais
alterações funcionais
Sinais e sintomas típicos:
redução no débito cardíaco e/ou
elevadas pressões de enchimento
Insuficiência cardíaca





Insuficiência Cardíaca Esquerda
Um distúrbio da contratilidade do ventrículo esquerdo (VE)
medida por meio da fração de ejeção (FE).
Processo fisiopatológico
remodelação com crescimento cavitário progressivo e
redução obrigatória da FE.
Insuficiência cardíaca -
Classificações
Modelo hemodinâmico





Insuficiência Cardíaca Direita “isolada; exclusiva”
Indivíduos com sinais e sintomas periféricos de
insuficiência cardíaca
Sem evidências decongestão pulmonar.
Decorrente: aumento das pressões venosas e de débito
cardíaco inadequado
Independe da FE
Insuficiência cardíaca -
Classificações
Modelo hemodinâmico





Episódios de agravamento agudo ou subagudo
dos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca
Decorrente:
Infecções
Arritmias
Abusos Alimentares
Insuficiência cardíaca
Descompensação Aguda
Classificação de acordo com a
progressão da doença
Classificação funcional da New York Heart Association






Variados
Estágios iniciais: disfunção sistólica do VE
assintomática
Sintoma inicial mais comum e mais precoce: dispneia,
em geral aos grandes esforços
Ortopneia – casos avançados ou Descompensação
Fadiga, astenia má tolerância aos esforços
Tonturas: distúrbios de perfusão ou iatrogenia
Sinais e sintomas
Dispneia paroxística noturna (DPN)
padrão respiratório de Cheyne-Stokes.
Diagnóstico de Insuficiência
Cardíaca


Anamnese e Exame Físico
Sinais de congestão:





Palpitações e síncope: arritimias
Anorexia e dor abdominal – ICC avançada principalmente
Icd.
Tosse
Insônia
Depressão do humor
Sinais e sintomas
Raramente levados em
consideração

1.
2.
3.

Variam de acordo:
Grau de compensação
Cronicidade (aguda versus crônica)
Envolvimento cavitário (insuficiência cardíaca direita
versus esquerda).
Exame físico
Acúmulo de líquido ou de volume é a marca
registrada: Descompensação; ICd










Estertores pulmonares
devido às altas pressões atriais esquerdas
edema pulmonar cardiogênico agudo
Macicez em bases pulmonares
Derrame pleural
Distensão venosa jugular (DVJ)
Edema, ascite e hepatomegalia
Sopro sistólico de regurgitação mitral
Devido ao aumento do VE
Terceira bulha (galope de B3)
Sinais físicos�
típicos de sobrecarga de volume
+ Audível: Campânula do estetoscópio na
posição lateral esquerda
IC ESQUERDA
IC DIREITA







Perfusão periférica – diminuída
Anemia – IC avançada
Pulso alternante
Pulso de amplitude baixa
Sinais vitais
Taquipneia, taquicardia
Peso corporal
Sinais físicos�
típicos de sobrecarga de volume