Aula 4 - Videolaparoscopia

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Aula 4 – TOCE – Bases da Videolaparoscopia
Acesso à cavidade abdominal
Pequenos orifícios onde se introduzem os trocartes
Insuflação da cavidade abdominal com CO2 (gás normalmente inerte na cavidade abdominal, vantagem – absorvível e depois eliminado na própria respiração através de uma hiperventilação; cria um espaço virtual)
- Redução da dor no pós-operatório
- Menor reação inflamatória
- Mobilidade precoce
- Retorno precoce ao trabalho
- Estética
Introdução
- Separação dos campos de ação e visão
O cirurgião precisa se adaptar ao trabalho em um ambiente de percepção distinto do usual, com limitações perceptivos, impostas pela criação de duas interfaces (visual e motor) necessária para o procedimento.
1. Existem 3 espaços:
a. Tridimensional – quando manipula algo fora da cavidade: colocação de trocarte, troca de pinça, colocação de gaze, retirada de peça
b. Bidimensional – o que é visto pela projeção da câmera
c. Espaço invisível da cavidade que não está sendo mostrado pela câmera
2. Manipulação da ótica por outro individuo
a. Problemas de equilíbrio
b. Angulação da ótica
c. Cameraman ou camerawoman é o braço direito do cirurgião 
- Visão bidimensional (não tem visão de profundidade)
Na imagem projetada no monitor, todos os objetos ou estruturas são vistos em um único plano
- Pinças mais longas
- Movimentos em espelho
- Ergonomia (fadiga/cansaço físico) 
- Pneumoperitônio (pode ocorrer complicações) – começo é o mais perigoso
Às cegas x aberto
Às cegas
Mais popular
Utiliza agulha de VERESS 
Pressão inicial máxima 6mmHg (se for maior que isso, pode indicar que está em outro tecido, por exemplo a tela subcutânea – repetir o procedimento até ter menor que 6mmHg de pressão, senão pode dar um enfisema subcutânea)
Adulto – 12mmHg
Obesos – 15mmHg
Fluxo de insuflação máximo de 1litro/min
Introdução do primeiro trocarte - as complicações aumentam (pode atingir vísceras, vasos)
Lesão de víscera (alça intestinal – cólon ou delgado), vasos (grande calibre como aorta abdominal ou veia cava, ou menores como mesentéricas)
Se não é possível aspirar de volta a solução salina indica que possivelmente pode estar na cavidade abdominal e pode insuflar.
Aberto
Não necessita de agulha de VERESS
Vai abrindo os planos até chegar no peritônio 
Precisa inicialmente do trocarte
Insuflação depois de colocar trocarte
Complicações menos graves
Alterações cardíacas e hemodinâmicas
- início da insuflação peritoneal
Alterações hemodinâmicas mais intensas
Golden five minutes: são os mais delicados
Aumento da pressão intra-abdominal com diminuição do retorno venoso
Aumento da frequência cardíaca – reflexo simpático (taquicardia)
Resposta anormal: estimulação parassimpática e ter uma bradicardia – desinsuflar o paciente (insuflação súbita que está causando a bradicardia); insufla a uma pressão menor e se não melhorar a pressões menores, não realizar mais o procedimento – não suporta o pneumoperitôneo pelo reflexo vago-vagal
Alterações sistêmicas
Compressão das artérias e veias abdominais
A compressão da aorta contribui para o aumento na resistência vascular sistêmica
Compressão das veias reduz o fluxo venoso
Redução no débito cardíaco
Oligúria
Risco de trombose venosa profunda
Edema cerebral e aumento da pressão intracraniana
Elevação do diafragma
Trendeleburg – proclive invertido – edema cerebral, reduz a expansão pulmonar – situação de uso: quando vai trabalhar nas regiões mais inferiores (apêndice, cirurgia ginecológica)
Proclive – reduz o retorno venoso – situação: quadrante superior (fígado, estomago, esôfago, etc)
Quando indicar a videolaparoscopia?
Urgências
Abdome agudo inflamatório – precisão do diagnostico clínico de apendicite aguda
Trauma fechado – depende da situação clínica – primum non nocere 
Eletivas
Avanços em todos os níveis da cirurgia abdominal
Contraindicações praticamente inexistentes (cardiopatia, obesidade e gravidez não são contraindicações)
Redução dos números de portais – Single-Port
N.O.T.E.S. – acrônimo de Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery
Existem limites?