Roteiro Anamnese

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ROTEIRO DE ANAMNESE
1. Informações pessoais:
● Nome completo
● Idade
● Sexo
● Estado civil
● Profissão
● Endereço
● Contato (telefone, e-mail)
2. Queixa principal:
● QP:
3. História da doença atual:
● Início dos sintomas
● Progressão dos sintomas
● Fatores desencadeantes ou aliviadores
● Sintomas associados
(se dor: fazer decálogo da dor - de 0 a 10)
4. História médica pregressa:
● Doenças crônicas (diabetes, hipertensão, asma, etc.)
● Hospitalizações anteriores
● Cirurgias prévias
● Alergias conhecidas
5. História familiar:
● Presença de doenças genéticas na família
● Doenças crônicas em parentes próximos
● História de câncer ou doenças cardiovasculares na família
6. História psicossocial:
● Hábitos de vida (alimentação, tabagismo, consumo de álcool,
exercícios físicos)
● Nível de estresse e qualidade do sono
● Suporte social (família, amigos)
● Situação financeira e ocupacional
7. História medicamentosa:
● Medicamentos em uso atualmente (nome, dose, frequência)
● Uso de medicamentos prévios
8. História alérgica:
● Alergias a medicamentos, alimentos, produtos químicos, etc.
9. História ginecológica (para pacientes do sexo feminino):
● Idade da primeira menstruação
● Características do ciclo menstrual
● Uso de contraceptivos
● História de gravidez ou abortos
10.História sexual:
● Atividade sexual (parceiros, práticas, proteção)
● História de doenças sexualmente transmissíveis
11.Exame físico:
● Avaliação dos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca,
temperatura)
● Exame de sistemas específicos relacionados à queixa principal
- AR:
- ACV:
- Ap. Gastrointestinal:
- APU:
- Pele e fâneros:
- Cabeça e pescoço:
- Ap. Neurológico:
● Avaliação geral/ectoscopia
12.Exames complementares:
● Solicitar exames laboratoriais, de imagem ou outros, conforme
necessário
13.Diagnóstico diferencial:
● Enumerar as possíveis condições que podem explicar a queixa
principal
14.Hipótese diagnóstica:
● Indicar a condição mais provável com base nas informações
disponíveis
15.Plano de tratamento:
● Propor o tratamento mais adequado para a condição diagnosticada
● Prescrever medicamentos, encaminhar para especialistas ou
recomendar terapias adicionais, se necessário
16.Orientações e cuidados:
● Fornecer informações sobre o prognóstico, prevenção e autocuidado
● Dar orientações sobre hábitos saudáveis, alimentação, exercícios,
entre outros
17.Agendar retorno:
● Definir uma data para o paciente retornar para acompanhamento ou
reavaliação