Linfonodomegalia e Linfadenopatia

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LINFONODOMEGALIA
Sistema linfático produz e transporta o fluido linfático dos tecidos para o sistema circulatório. 
São estruturas ovoides, pequenas e encapsuladas localizadas no caminho dos vasos linfáticos.
Função: 
1. Remoção dos fluidos em excesso dos tecidos corporais 
2. Absorção dos ácidos graxos e transporte subsequente da gordura para o sistema circulatório. 
3. Produção de células imunes (linfócitos, monócitos e plasmócitos)
Diâmetro: 1,0-1,5 mm.
Linfa líquido constituído por plasma. Possui proteínas e linfócitos;
LINFOADENOPATIA
O que pesquisar? 
-Idade: 4% com idade acima de 40 anos possuem neoplasia Menos de 0,4% com menos de 40 anos possui neoplasia 
-Tempo de evolução: persistência de linfonodomegalia mais do que 4-6 semanas. Quando maior o tempo maior a chance de neoplasia ou doença crônica granulomatosa (TB).
- Persistência de sintomas associados: febre, perda de peso (sintomas de hipermetabolismo), anorexia, se viajou (doença infectocontagiosa), sudorese. Saber se é localizado ou disseminado.
-Medicação FENITOINA (estimula linfonodomegalia e pode causar ANEMIA MEGALOBLÁSTICA), captopril, penicilina.
-Sintomas constitucionais: febre, sudorese, perda de peso, prurido. 
-Características do linfonodo: quanto maior, maior a chance de neoplasia. Biopsiar o maior. Consistência: endurecidos e aderidos. 
Generalizado mais do que duas cadeias não contíguas comprometidas simultaneamente. Processo sistêmico: hepatoesplenomegalia, icterícia, febre. 
Linfonodomegalia localizada supraclavicular*** (não faz parte da drenagem clavicular precisa biopsiar). Supraclavicular esquerda (linfonodo de Virchow) drenagem da região infra-abdominal. 
Supraclavicular direita drenagem pulmonar, mediastino, esôfago.
Linfonodomegalia Generalizada infecção de caráter sistêmico, geralmente correspondem a distúrbios NÃO malignos. Infecciosas, HIV, virias (citomegalovírus), LUES secundária, colagenoses, linfomas e medicamentos (fenitoína, captopril, penicilina).
Linfonodomegalia + esplenomegalia não necessariamente é neoplásico, mas precisa pensar em CA. (mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia aguda ou crônica, LES, sarcoidose, toxoplasmose, doença da arranhadura do gato).
· linfonodo auricular e suboccipital pensar em conjuntivite e infecções virais; 
Neoplásicoevolução é progressiva, indolor, pele inicialmente sem alteração de cor; com frequência são únicos no inicio do processo neoplásico metastático, superfície irregular, em geral maiores que 2 cm, ausência de celulite de tecidos vizinhos. 
	LINFONODO INFLAMATÓRIO
	LINFONODO NEOPLÁSICO
	Evolução rápida, presença de sinais flogísticos (dor, calor).
	Evolução progressiva, inicialmente silenciosa.
	Doloroso (indica crescimento rápido com distensão capsular).
	Indolor.
	Pele local hiperemiada.
	Pele inicialmente sem alterações de cor.
	Com frequência são múltiplos desde o inicio do processo inflamatório. 
	Com frequência são únicos no inicio do processo neoplásico metastático. 
	Superfície regular, lisa.
	Superfície irregular.
	Em geral menores que 2 cm.
	Em geral maiores que 2 cm.
	Presença de celulite nos tecidos vizinhos.
	Ausência de celulite nos tecidos vizinhos.
- Quando puncionar? Linfonodo cervical ÚNICO em homem tabagista/ fumante. 
- Se for linfoma não funciona porque necessita de toda a estrutura do linfonodo.
Biopsiar? TAMANHO MAIOR QUE 2 CM; LOCALIZAÇÃO SUPRACLAVICULAR OU PRÉ ESCALENICA; PERSISTENCIA POR MAIS DE 4-6 SEMANAS; CRESCIMENTO PROGRESSIVO, ADERENCIA A PLANOS PROFUNDOS.
PROCEDIMENTO
Retirar o maior linfonodo, retirar inteiro (biopsia excisional); 
Ordem de preferência supra-clavicular; cervical; axilar; inguinal. Maior probabilidade de malignidade e maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biopsias axilar e inguinal.
Cultura bactérias, fungos e micobactérias;
Histologia e imunohistoquímica.
PRINCIPAL CAUSA DE LINFADENOPATIA inexplicada; 
LINFOMA
- são transformações neoplásicas de células do tecido linfoide.
- Classificadas em Hodkin e não Hodkin.
- LEUCEMIA doença predomina na medula óssea, porque a medula óssea tem a mesma formação embrionária dos linfonodos, então eu posso ter uma doença simultânea de gânglio e medula. Chamo de leucemia quando a doença predomina no sangue.
1. LINFOMA DE HODKIN: 
É uma das poucas neoplasias em que a célula tumoral representa a minoria da população celular.
DX pelo patologista células de Reed-sternberg num adequado pano de fundo formado por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. 
- mais frequente em homens (2:1).
- curva bimodal: adultos jovens (15-35 anos) e depois dos 50 anos.
- excelente curabilidade.
- incidência estável nas ultimas décadas.
- 60% de melhora se devem aos avanços do tto menos sequela e menos toxicidade, pois é potencialmente curável. 
- fatores de risco: imunossuprimidos (HIV, drogas imunossupressoras) e membros de família nas quais uma ou mais pessoas tiveram dx da doença.
-Características Aumento de volume ganglionar na região de pescoço (“saco de batatas”) (linfonodo cervical, axilar e inguinal); paciente sente dor quando bebe álcool. Sintomas sistêmicos febre de Pel-Ebstein (especifica de LH (períodos de febre vespertina intercalados com períodos afebris)), sudorese (hipermetabolismo), perda de peso (10% do peso em 6 meses), prurido (estimulo de interleucinas).
 Aumento do volume ganglionar (60% cervical ou supraclavicular), 2/3 dos pacientes envolvimento intratorácico. Sensação de pressão, tosse, congestão venosa, dispneia. Hepatoesplenomegalia.
- LNM: cervical > axilar > inguinal.
- Achados laboratoriais: anemia normonormo, neutrófilia e eosinofilia (1/3 dos pacientes), linfopeia, perda da imunidade celular, contagem de plaquetas normais ou aumentadas.
- Laboratório: VHS e PCR alto, LDH alto, função hepática, sorologias de EBV, HIV e hepatites B e C.
- Estadiamento: RX, USG etc.
- histologia da biopsia: heterogenecidade das células – eosinofilos, células plasmáticas -> Célula gigante maligna chamada Reed-Stemberg (binucleada) é caracteristica de Hodkin.
**ambas são patognomônicas da doença
 Células de reed stemberg
A FORMA CLASSICA É DIVIDIDA EM: DEFINIÇÃO Neoplasia monoclonal linfóide composto por células de Reed Sternberg, envoltas em infiltrado de pequenos linfócitos, eosinófilos, histiócitos, plasmócitos, fibroblastos e fibras de colágeno.
1. Esclerose nodular: 80%. **Alargamento de mediastino*** em jovens, predomínio em mulher. No meio dos folículos há traves de fibrose. Faz massas mediastinais. Mulher jovem com história de sintomas constitucionais que apresenta mediastino alargado, devemos pensar em uma forma de doença de Hodgkin chamada de Esclerose Nodular.
1. Celularidade mista: tem histologicamente vários tipos de células (como eosinófilos e plasmócitos). Pode ter envolvimento abdominal. Comum em crianças e idosos, HIV positivo e imunossuprimidos.
1. Depleção de linfócitos: A pior e menos comum! Geralmente estádio avançado. Abdome (baço, fígado). É considerada uma doença mais avançada. Pode estar relacionada com o HIV. Geralmente, sem acometimento de gânglios periféricos, tendo mais doença visceral (baço, fígado). Acredita-se que a Celularidade Mista, se não tratada, poderia evoluir para Depleção linfocitária.
1. Predomínio de linfócitos: paciente idoso. Predomínio em homens, 40 anos. Só gânglio periférico (Doença localizada). Estadio I ou II, resposta boa, 10% pode reicidivar;
- Estadiamento de ANN ARBOR:	
I – 1 cadeia comprometida (supra ou infra-diafragmática).
- O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou órgão linfoide (como o baço).
- O câncer é encontrado em apenas uma área de um único órgão fora do sistema linfático (IE).
II – Supra infra ou mediastinal (mais que 1 cadeia comprometida, mas do mesmo lado do diafragma).
-O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo) do diafragma (II).
-O linfoma se estende a partir de um único grupo de linfonodos para um órgão próximo (IIE).
III- supra e infra-diafragmatica.
- O linfoma está localizadonas áreas dos nódulos linfáticos em ambos os lados (acima e abaixo) do diafragma.
- O câncer pode também ter se espalhado em uma área ou órgão ao lado dos gânglios linfáticos (IIIE), para o baço (IIIS), ou ambos (IIISE). 
IV – metástase (infiltração óssea, medular e hepática.) 
- O linfoma se espalhou para fora do sistema linfático para um órgão que não está localizado próximo ao linfonodo.
- O linfoma se espalhou para órgãos em duas partes do corpo.
- O linfoma se espalhou para a medula óssea, fígado, cérebro ou pleura.
A ausência de sintomas 
B sintomas constitucionais. 
X doença volumosa na doença de Hodgkin, por exemplo, com acometimento de mediastino, sendo feita radioterapia para consolidação. Esta situação costuma ser chamada de Bulky Disease se ele apresentar mais do que 10 cm de tumor.
E doença extranodal (extramedular)
- fatores de pior prognóstico: homem, mais de 45 anos, estagio IV, Hb 15.000, albumina 15. 
- tto: rtx, qtx ou tx autólogo. 
- qtx é o tto base. É exceção operar linfoma – mesmo em estadio I é considerado sistêmica estadio: 4 a 6 ciclos de BVT
- rtx só para Budkin (mediastino) – não usa rtx isolada 
- sobrevida: 80%
1. Lifoma não Hodkin: 6ª causa de mortalidade por tumor.
- o numero de casos aumentou nos últimos anos.
- serie de diferentes doenças neoplásicas do sistema LINFOIDE com sobreposição de características clínicas e patológicas.
- fatores associados a maior risco: sd de Sjogren, lúpus e artrite reumatoide. 
- expansão monoclonal de células linfoides.
- origem determina a classificação molecular.
- mais de 30 subtipos diferentes. São agrupados de acordo com o tipo de célula linfoide, tamanho, forma e padrão apresentados na microscopia.
- DD: infecções (EBV, hepatite, CMV, HIV, brucelose, sífilis, stafilo, histoplasmose), AR, LES, doença mista de tecido conectivo, hidantoina, hidralazina, alopurinol, LLC, LLA, doença metastática. 
- mecanismo da doença: ninguém sabe – perda de gen supressor ou ativação de oncogene 
- agrupados de acordo com o tipo celular: indolente e agressivo (cura mais que o outro). Tipo célula linfoide, tamanho, forma e padrão de apresentação microscopia.
 Indolente: (40%) crescimento lento, oligossintoma, insidioso, células com proliferação baixa. Células perderam capacidade de apoptose e se multiplicam muito lentamente (dificultando o tratamento quimioterápico).
 Agressivos: (60%) multiplica muito rápido, a quimioterapia vai agir melhor. Leva rapidamente ao óbito se não tratado, são mais curáveis. 
AGENTES INFECCIOSOS RELACIONADOS COM LINFOMA
1. Linfoma de Burkitt: EBV e malaria – massa volumosa em crianças, histiocitos com núcleos grandes – “céu estrelado” 
2. Linfoma nasal de células T: EBV – Ásia e America latina 
3. Linfoma Malt gástrico: H. pylori
4. Linfoma leucemia T do adulto: HTLV 1.
FATPRES ASSOCIADOS A MAIOR RISCO:
- Imunodeficiência adquirida iatrogênica (transplante), HIV, hipogamaglobulinemia.
-Imunodeficiência hereditária: Sd. de Kleinefelter, ataxia, imunodeficiência adquirida, síndrome imunodeficiência variável.
Pesquisar HIV principalmente linfoma não hodking de células gigantes, comprometimento do SNC;
- Doenças auto-imunes artrite reumatoide, lúpus, síndrome de sjogren.
- Drogas e exposição química Fenitoína (ANEMIA MEGALOB*), irradiação, quimioterapia previa, radioterapia previa. 
- Sintomas: LNM (linfonodomegalia), 
- Sistêmicos sudorese e perda de peso, febre, 
- Extra nodais sítios extranodais (hepato espleno, pele, SNC, compressão medular, GI – mais comprometimento extranodal do que no Hodkin). NÃO COÇA!
Obs No Hodgkin dificilmente eu penso que ele vai ter linfoma gástrico, mas aqui eu tenho Malt. Posso ter doença do sistema nervoso, pele, compressão medular. É uma doença que se apresenta um pouco diferente do Hodgkin. O Hodgkin é basicamente mediastino e gânglio.
- Exames laboratoriais e estadiamento mesmos exames
- fazer imunohistoquimica para ver se é CD 20 + (Mabiter®)
- Anormalidades citogeneticas: translocação 11;14, Burkitt 8;14 
- CLASSIFICAÇÃO O prognóstico dos LNH é mais dependente do tipo histológico do que o estadiamento (diferente do linfoma Hodgkin). Linfoma de células B corresponde a 85% de todos os LNH. DIFUSO DE GRANDES CELULAS B É O MAIS FREQUENTE.
a) linfoma folicular: forma mais comum. Pode-se detectar no linfonodo a proteína BCL-2
- translocação 4;18 			- idade: 50 anos ou mais idosos.
- linfadenopatias, maioria em estadiamento III ou IV, em consequência do comportamento indolente.
- sobrevida de 10 anos. 		- não cura, é indolente.
Linfadenomegalia de inicio insidioso, predominando nos linfonodos cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais. Períodos de regressão espontânea intercalados com crescimento linfonodal são regras nesses linfomas. O baço e o fígado são acometidos na metade dos pacientes.
b) linfoma linfocitico: - relacionados com LLC				- mais comum em idosos
- linfoadenopatias				- maioria com III ou IV (infiltração medular).
- translocacao 4;19
é forma linfomatosa da leucemia linfocitica crônica (LLC). É derivada de um subgrupo de linfócitos B maduros “virgens” recirculantes, sem competência imunogênica e carreando na superfície anticorpos autorreativos. Esses linfócitos não se convertem em plasmócitos, o que justifica o aparecimento de hipogamaglobulimenia. Um numero significativo de pacientes evolui com transformação maligna para um linfoma difuso de grandes células B (SINDROME DE RICHTER).
c) linfoma da célula do manto: translocacao 11;14		- linfoadenopatias, geralmente com infiltração de MO
				- prognostico ruim - não Hodking B
				- CD 19+ e CD 5+. CD 22 - e CD 23 -. 
d) linfoma da zona marginal: linfoma gástrico relacionado do H. pylori – MALT	 		- extranodal
e) linfoma difuso de células B: translocação 4;18
- grupo heterogênico			- alto grau			- linfadenopatia de rápido crescimento
- infiltração de MO, trato gastrointestinal, rins, medula.
- pode estar associado com a progressão de LNH de baixo grau, HIV
- tratamento com quimioterapia, indemente do grau
- Ann-Arbor: estadiamento 
ESTADIAMENTO
	I
	uma única região linfática ou sítio extra-nodal
	II
	duas ou mais regiões linfáticas do mesmo lado do diafragma e/ou um sítio extra-nodal do mesmo lado 
	III
	regiões linfáticas comprometidas dos dois lados do diafragma e/ou sítio extra- nodal ou baço 
	IV
	doença difusa - Sintomas B: febre (> 38 ), sudorese noturna e perda de peso (> 10%)
- tto: 	Se CD 20 + adicionar rituximabe (bloqueia a celula B e o mecanismo posterior da doença); qtx;
rtx: quase não se faz
Harrison – Linfoma
Acometimento extranodal é mais comum no LNH.o trato gastro intestinal e a medula são os mais afetados.
DOENÇA DE HODGKIN
- linfadenopatia palpável indolor – pescoço, área supraclavicular e axilas
- mais da metade dos pacientes tem adenopatia mediastinal no dx – pode ser a manifestação inicial da doença
- apresentação subdiafragmatica não é comum, sendo mais comum em homens de meia idade
- febre, sudorese noturna e perda ponderal – sintomas B de Ann Arbor
- pode se manifestar como febre de origem obscura, mais comum em pacientes mais velhos
- padrão de febre de Pel-Ebstein
- manifestações incomuns: prurido intenso e inexplicavel, distúrbios cutâneos (eritema nodoso, atrofia ictiosiforme), degeneração cerebelar paraneo, sd nefrotica, anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, hipercalcemia, dor nos linfonodos
- dx: biopsia
- formas:	1) esclerose nodular: mais comum
		2) celularidade mista: comum em pacientes com HIV 
		3) predomínio de linfócito: rara
		4) depleção linfocitica: rara, comum em pacientes com HIV
- caracteriza-se por células neoplásicas raras de origem celular B em uma massa tumoral que consiste em infiltrado policlonal
- DD: processos inflamatórios, linfoma não Hodgkin, adenopatia induzida por fenitoina, cânceres não linfomatosos 
- estadiamento: 	anamnese + exame físico
			HMG, VHS
Perfil bioquímico do soro: DHL
rx de tórax
TAC de tórax, abdome e pelve
Biopsia de medula 
- tto:tem cura em mais de 90% dos pacientes
	se fatores prognosticos bons e boa rtx, boa evolução do caso 
	os pacientes em todos os estágios estão sendo tratados inicialmente com qtx 
	primeiro qtx breve, depois rtx nos pacientes com prognostico bom 
	se doença mais extensa ou sintomas B recebem curso completo de qtx
- qtx: doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina (ABVD) ou mecloretamina, vincristina, procarbamazina e prednisona (MOPP)
- se houver recorrência, ainda assim podem ser curados
- a maioria dos pacientes morre das complicações do tto do que pela própria doença em si – complicações: segundas neoplasias malignas e lesões cardíacas; risco de leucemia aguda nos primeiros 10 anos após tto
	SISTEMA DE ESTADIAMENTO DE Ann Arbor PARA DOENÇA DE HODGKIN
	ESTÁGIO
	DEFINIÇÃO
	I
	Comprometimento de uma única região de linfonodos ou estrutura linfoide
	II
	Comprometimento de duas ou mais regiões de linfonodos no mesmo lado do diafragma
	III
	Comprometimento de regiões de linfonodos ou estruturas linfoides em ambos os lados do diafragma
	
	III 1
	Subdiafragmatico limitado ao Baco, linfonodos hilares esplênicos, linfonodos celíacos ou linfonodos portais 
	
	III 2
	Subdiafragmatico incluindo todos os linfonodos paraaorticos, ilíacos ou mesentéricos 
	IV
	Comprometimento de locais extranodais
	A
	Nenhum sintoma
	B
	Perda de peso inexplicada de mais de 10% do peso corporal por 6 meses
Febre inexplicada persistente ou recorrente com mais de 38º C
Sudorese noturna profusa recorrente durante mês anterior
	E
	Comprometimento solitário, localizado de tecido extralinfatico, excluindo fígado e medula 
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