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Avaliação Nutricional
na Gestação
Autora revisora
Marília Alonso Mota Goularte
Autora revisora
Gabriela Chamusca
Autora
Juliana da Silveira Gonçalves
Autora
Daniela Caetano Gonçalves
Objetivos
Apresentação da unidade
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"https://player.vimeo.com/video/924631423".
Prezado aluno, nesta unidade, abordaremos os métodos de avaliação nutricional da gestante,
as principais características do período da gestação, e os aspectos mais relevantes
relacionados à nutrição. Estude todo o conteúdo, assista às videoaulas e realize todos os
exercícios propostos para esta unidade. Bom estudo!
Introdução1
1ª consulta nutricional
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Durante a gravidez, ocorrem significativas modificações fisiológicas no organismo da mulher,
resultando em um aumento das necessidades nutricionais, tanto de macronutrientes quanto
de micronutrientes. Uma nutrição inadequada pode acarretar deficiências tanto para a mãe
quanto para o feto, prejudicando o desenvolvimento adequado do bebê. Além disso, durante
este período, o organismo materno passa por adaptações devido ao aumento de hormônios
como progesterona, estrogênio, prolactina e vários hormônios placentários (Beitune et al.,
2020).
O período gestacional é composto por 40 semanas, divididas em três trimestres distintos, cada
um com características fisiológicas, metabólicas e nutricionais específicas. No primeiro
trimestre, ocorrem intensas modificações biológicas devido à divisão celular e às mudanças
hormonais, sendo comuns sintomas como enjoo e vômitos. É crucial destacar que o ambiente
externo não representa risco ao feto, pois a saúde do embrião depende das reservas
nutricionais da mãe. Portanto, a nutrição é essencial para promover o desenvolvimento e a
diferenciação dos órgãos fetais (Vitolo, 2014).
Nos segundo e terceiro trimestres, a dieta da gestante, juntamente com questões como ganho
de peso, ingestão alimentar, aspectos emocionais e estilo de vida, estão diretamente
relacionados ao crescimento adequado e ao desenvolvimento cerebral do feto (Vitolo, 2014).
É consenso na literatura que a nutrição adequada da gestante e do bebê depende de uma boa
alimentação. Nesse contexto, o estado nutricional materno é um indicador de saúde e
qualidade de vida, tanto para a mulher quanto para o crescimento de seu filho. O peso ao
nascer reflete o tipo de nutrição que o bebê recebeu durante a gestação, uma vez que a única
fonte de nutrientes para o concepto vem das reservas nutricionais e da ingestão alimentar
materna (Beitune et al., 2020).
Avaliação Nutricional da
Gestante
2
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A avaliação nutricional de gestantes é realizada por meio de avaliação antropométrica, exame
físico, exames laboratoriais e avaliação dietética. O monitoramento do ganho de peso durante
todo o período gestacional destaca-se como um aspecto crucial dessa avaliação. Através de
uma avaliação nutricional adequada, é possível (Mussoi, 2023):
Identificar gestantes com risco nutricional no início da gestação, incluindo casos de
baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Detectar alterações no peso, seja baixo peso ou excesso de peso, conforme a idade
gestacional.
Orientar de forma apropriada durante os diferentes estágios da gestação, tanto para a
mãe quanto para o bebê, incluindo orientações para o parto e para a alimentação do
recém-nascido.
Anamnese para gestantes2.1
Estado nutricional
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A avaliação clínica, também conhecida como anamnese, é um componente crucial na
avaliação nutricional de qualquer paciente. Junto à análise de exames bioquímicos, ao
conhecimento dos hábitos alimentares e às medições antropométricas, a anamnese auxilia no
diagnóstico nutricional, orientando as condutas a serem adotadas (Mussoi, 2023).
O processo de avaliação clínica inicia-se com a realização de uma anamnese detalhada,
essencial para compreender as necessidades do paciente. É importante que o profissional crie
um ambiente acolhedor, ouça atentamente e registre informações relevantes. Assim, é
indispensável a organização de uma ficha de coleta de dados ou anamnese, detalhada e
focada nos objetivos da consulta. Embora não exista um modelo padrão de anamnese para
gestantes, algumas informações são essenciais e devem constar na ficha de avaliação (Vitolo,
2014):
Informações sobre a rotina: trabalho, atividade física e atividades diárias.
Hábitos, incluindo tabagismo (tipo, quantidade por dia, tempo de uso) e consumo de
bebida alcoólica (tipo e frequência).
Ingestão hídrica: quantidade total consumida.
Padrão de sono: duração e qualidade.
Hábito intestinal, avaliado conforme a escala de Bristol (Martinez; Azevedo, 2012):
Tipos 1 e 2 indicam obstipação.
Tipos 3 e 4 são considerados ideais, pois são mais fáceis de eliminar.
Tipos 5 a 7 estão associados a tendência de diarreia ou urgência.
Figura - Escala de Bristol
Fonte: Adaptado de Martinez; Azevedo, 2012.
Hábito urinário: cor, odor, presença de dor ou desconforto. A coloração da urina é um
método de simples aplicação, consistindo em uma análise qualitativa da cor da urina
pela qual ela é comparada de forma visual. Neste tipo de análise, há variação de 1 a 8,
onde 1 se refere a uma hiper-hidratação e 8 a uma desidratação severa.
Figura - Tabela de coloração de urina
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https://objetos.institutophorte.com.br/PDF_generator_realize/images/426e999ee0be847a9d2021a76712af70.png
Fonte: Adaptado de Armstrong et al.,
1994.
Dificuldade de mastigação e/ou deglutição: Verificar ausência dentária ou outros
problemas que possam interferir na alimentação
Presença de queixas tipo pirose, náuseas, vômito, dor/distensão abdominal:
questionar tempo e intensidade dos sintomas, assim como se há relação com a
ingestão de alimentos ou medicamentos.
Uso de medicamentos e suplementos: nome, frequência, efeitos colaterais já
apresentados.
Alergias e intolerâncias: tipo de alérgeno, cuidados para evitar crises.
Acompanhamento médico: especialidade, frequência das consultas
Cirurgias realizadas: tipo e motivo
Doenças agudas recentes: diagnóstico, causas.
Doenças crônicas em acompanhamento: endocrinopatias, cardiopatias,
pneumopatias, nefropatias, hepatopatias, neoplasias.
Além do acompanhamento clínico da paciente, algumas informações sociodemográficas e
obstétricas da gestante são requeridas no pré-natal e podem compor a anamnese da paciente.
São elas (Vitolo, 2014):
Idade cronológica
Cor da pele/raça
Grau de escolaridade
Anos de atraso escolar, em caso de gravidez em adolescentes
Naturalidade
Profissão
Ocupação
Situação marital
Número de pessoas na mesma moradia
Renda familiar per capita
Condições de saneamento
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https://objetos.institutophorte.com.br/PDF_generator_realize/images/33546db9e272721d943a7da075abc73e.png
História obstétrica
Não planejamento e/ou aceitação da gestação
Para gestantes, é importante que a anamnese contenha outras informações pertinentes ao
período gestacional, como semana gestacional, data da última menstruação (DUM) e data
provável do parto (DPP) (Vitolo, 2014).
Avaliação antropométrica2.2
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A avaliação antropométrica é idealmente iniciada no período pré-gestacional, um momento
crítico nas semanas que antecedem a concepção. Assim, essa avaliação é de grande
importância, pois possibilita os ajustes nutricionais necessários para um período gestacional
saudável (Stephensonet al., 2018).
O estado nutricional da gestante pode ser determinado por meio de (Febrasgo, 2023):
da estatura materna;
do peso pré-gestacional;
do perímetro braquial;
da altura uterina.
A aferição da estatura materna é um indicador aproximado do crescimento infantil e da
estrutura óssea pélvica da mãe. A avaliação postural da gestante, realizada no início da
gravidez, antes da 20ª semana gestacional, é essencial para determinar a estatura
corretamente. Isso se deve à alteração postural típica da gestação, que resulta em uma lordose
fisiológica na região lombar, afetando a estatura.
Quanto ao peso pré-gestacional, sua avaliação é crucial para determinar a necessidade de
ganho de peso durante a gestação, afetando diretamente o crescimento fetal. Um peso pré-
gestacional abaixo ou acima do recomendado pode levar a diversas complicações como
(Febrasgo, 2023):
Baixo peso ao nascer;
Macrossomia, que significa nascer com peso acima do esperado;
Parto prematuro;
Morbimortalidade materna e perinatal.
O peso pré-gestacional pode ser determinado por diferentes métodos (Febrasgo, 2023):
Relato da gestante sobre seu peso até 2 meses antes da gestação (informação que
depende da memória da gestante);
Registro médico do peso da gestante no período de até dois meses antes da
concepção;
Aferição logo após a concepção (considerado o momento ideal);
Aferição durante o primeiro trimestre da gestação.
A classificação mais comum do estado nutricional da gestante é feita através do Índice de
Massa Corporal (IMC) (Mussoi, 2023).
O cálculo do IMC é feito pela fórmula:
Para a medição do peso, a gestante deve estar com o mínimo de vestimentas possível e utilizar
balanças calibradas. A estatura deve ser medida na primeira avaliação antropométrica,
utilizando um estadiômetro (Sartorell et al., 2021).
O ganho de peso total recomendado durante a gestação, baseado no estado nutricional pré-
gestacional, está detalhado na tabela "IMC pré-gestacional e ganho de peso gestacional",
conforme os dados para a população brasileira (Kac et al., 2021; Carrilho et al., 2023) e as
diretrizes do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (NRC, 2009).
Tabela - IMC pré-gestacional e ganho de peso gestacional
IMC pré-gestacional
(kg/m2)
Estado
nutricional
pré-gestacional
Ganho de peso
gestacional
Recomendado (kg)
Carrilho et al., 2023
Ganho de peso
gestacional
Recomendado (kg)
NRC, 2009
https://observatorio.nutricao.ufrj.br/curvas
https://dataverse.nutricao.ufrj.br/dataverse/curvas_openaccess/
https://dataverse.nutricao.ufrj.br/dataverse/curvas_openaccess/
https://observatorio.nutricao.ufrj.br/projects/view/6
https://observatorio.nutricao.ufrj.br/projects/view/6
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A análise dietética é realizada para coletar informações sobre os padrões de ingestão
alimentar de um indivíduo. Na prática clínica, essa avaliação é efetuada por meio de inquéritos
alimentares, que incluem entrevistas e questionários destinados a identificar o consumo
alimentar, tanto em termos de quantidade quanto de qualidade. Além disso, a avaliação
dietética tem como objetivos analisar:
Número de refeições;
Composição das refeições;
Grupo e quantidade de alimentos presentes;
Uso de refrigerantes, café e chás, bebidas alcoólicas;
Alimentos ricos em lipídios;
Ingestão de doces, chocolates;
Utilização de edulcorantes;
Tabus, hábitos alimentares;
Alergias e/ou intolerâncias;
Modificações alimentares.
As gestantes têm necessidades nutricionais específicas de macro e micronutrientes, o que
exige uma avaliação individual do consumo de alimentos e suplementos alimentares. Isso
permite ao nutricionista personalizar as orientações nutricionais para cada gestante (Bertin et
al., 2006).
A dieta deve ser analisada tanto qualitativamente (tipos de alimentos consumidos e sua
qualidade nutricional) quanto quantitativamente (quantidades de alimentos e nutrientes
consumidos). Existem diversos métodos para avaliar a dieta, mas não há um padrão ouro
específico para gestantes. Portanto, é essencial que o nutricionista esteja familiarizado com as
vantagens e desvantagens de cada método para fazer a melhor escolha, de acordo com o
objetivo da avaliação (Bertin et al., 2006).
Os métodos de avaliação dietética podem ser divididos em várias categorias (Mussoi, 2023):
1. Métodos retrospectivos: Valiam o consumo alimentar passado, seja do dia anterior ou de
um período mais extenso. Suas vantagens incluem facilidade de aplicação, exigência de
pouco tempo do entrevistado (10 a 30 minutos), não modificação do hábito alimentar,
simplicidade no treinamento do entrevistador e na compreensão por parte do entrevistado.
As desvantagens residem na dependência da memória do entrevistado, dificuldades em
estimar porções consumidas e na inadequação para caracterizar a dieta habitual,
comprometendo a análise de causalidade. Exemplos incluem o recordatório de 24 horas, a
história dietética e o questionário de frequência alimentar.
2. Métodos prospectivos: Registram o consumo alimentar no presente. Entre as vantagens,
destacam-se a capacidade de medir o consumo atual, proporcionar uma avaliação mais
precisa do consumo individual e não depender da memória do entrevistado. As
desvantagens incluem a possível omissão de dados pelos pacientes e a indução de
mudanças no hábito alimentar devido à auto-observação. Exemplos são o diário alimentar,
o método de pesagem direta e a análise de duplicata alimentar.
Quadro - Principais vantagens e desvantagens de cada método
Positivos Negativos
Diário alimentar (ou registro alimentar)
Informação quantitativa
Não depende da memória
Estimativa mais exata do consumo
alimentar
Pode modificar os hâbitos alimentares
Omissão no registro de certos alimentos
Requermaior cooperação do entrevistado:
necessidade de motivação
Recordatório alimentar de 24 horas
Estimativa quantitativa e qualitativa
Rápido e de fácil administração
Baixo custo
Exige pouco esforço do entrevistado
Erros nas estimativas das porções
Depende da memória
Omissão ou esquecimento no registro de
certos alimentos
Pode não representar a ingestão habitual
História dietética
Entrevista detalhada sobre o padrão
alimentar
Avaliação da ingestão habitual de
todos os nutrientes
Depende da memória
Alto custo
Maior tempo para a realização da entrevista
Questionário de frequência alimentar
Baixo custo e fácil aplicação
Caracteriza a dieta habitual
Aplicação para um grande número
de pessoas
Lista incompleta dos alimentos
Agrupamento de forma inadequada
Requer memória de hábitos do passado
Erros na estimativa da frequência e das
porções
Fonte: Adaptado de Holanda e Barros Filho (2006).
A realização do exame físico é essencial, pois complementa a avaliação nutricional ao fornecer
elementos adicionais que podem sustentar hipóteses relativas ao diagnóstico nutricional. É
crucial começar registrando a impressão sobre o estado geral do paciente por meio da
observação e do relato fornecido pelo mesmo.
Os indicadores clínicos, quando usados isoladamente, apresentam limitações, especialmente
por serem pouco sensíveis às variações ocorridas durante a gestação. Portanto, o ideal é
combiná-los com outros indicadores, como antropometria e exames laboratoriais bioquímicos
(Mussoi, 2023).
O exame físico deve ser conduzido de maneira sistemática e progressiva, iniciando-se pela
cabeça e progredindo até a região plantar. O processo começa com o exame do cabelo,
seguido dos olhos, narinas, face, boca (incluindo lábios, dentes e língua), pescoço (examinando
a tireoide), tórax e abdome, membros superiores (observando unhas e a região palmar) e
inferiores (examinando quadríceps, joelho, tornozelo e região plantar), além da pele e dos
sistemas cardiovascular, neurológico, respiratório e gastrointestinal. Esse procedimento
permite a identificação de potenciais carências nutricionais na gestante, conforme os "Sinais
clínicos de carências nutricionais" descritos por Mussoi (2023).
Quadro - Sinais clínicos de carências nutricionais
Sinais Nutrientes
Olhos
Cegueira noturna
Palidez conjuntival
Carência de
vitamina A
Carência de
vitamina A
Carência de ferro
Lábios
Queilose angular e língua inflamada (glossite)
Carência de
riboflavina
Glândulas
Bócio
Carência de iodo
Palidez cutâneo-mucosa, fraqueza, fadiga ao menor esforço físico,
susceptibilidade aumentada aos processos infecciosos
Anemia ferropriva
Carência de ferro
Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade, e pequenas hemorragias
cutâneas
Carência de
vitamina C
Fonte: Elaborado pela autora (2023).
Exame físico2.4
Avaliação Bioquímica2.5
Exames bioquímicos
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A análise dos exames bioquímicos complementa a avaliação clínica. É uma etapa essencial
para identificar deficiências que possam influenciar algum resultado estético ou clínico, assim
como monitorar a adequação da terapia nutricional.
De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) no 306/2003 e com a
Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991, o nutricionista pode solicitar exames laboratoriais
necessários à avaliação, à prescrição e ao acompanhamento da evolução nutricional do
cliente-paciente. Porém, segundo o CFN, o nutricionista deverá considerar o cliente-paciente
globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, socioeconômicas e religiosas,
desenvolvendo a assistência integrada junto à equipe multiprofissional; considerar
diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo
com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais; atuar considerando o cliente-
paciente globalmente, desenvolvendo a assistência integrada à equipe multidisciplinar;
respeitar os princípios da bioética e solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas
tenham sido aprovados cientificamente.
A resolução na íntegra está disponível no link abaixo.
Link: sisnormas.cfn.org.br:8081 [http://sisnormas.cfn.org.br:8081/viewPage.html?id=306]
Os exames bioquímicos desempenham um papel crucial na avaliação do estado nutricional da
gestante. Contudo, é vital levar em consideração as mudanças fisiológicas inerentesà
gestação, incluindo a hemodiluição fisiológica. Dentro do acompanhamento pré-natal, certos
exames laboratoriais são considerados obrigatórios (Brasil, 2023).
Tipagem sanguínea;
Hemograma;
Eletroforese de hemoglobina;
Glicemia (glicemia de jejum e curva glicêmica);
Exame de cultura de urina com antibiograma;
Exame preventivo de câncer de colo de útero;
Sorologia para sífilis;
Teste HIV;
Sorologia para hepatite B;
Toxoplasmose.
A seguir, serão destacados os principais exames laboratoriais relevantes ao estado nutricional
e ao cuidado nutricional da gestante.
A realização do exame de tipagem sanguínea é essencial, pois, se a mulher possui sangue Rh
negativo e o pai é Rh positivo, existe o risco de o feto desenvolver eritroblastose fetal. Esse exame
deve ser feito na primeira consulta pré-natal e repetido entre a 26ª e a 28ª semana de gestação.
Mulheres com Rh negativo recebem uma dose profilática de imunoglobulina Rho(D), uma medida
preventiva importante para evitar a condição.
Link: www.msdmanuals.com [https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-
obstetr%C3%ADcia/abordagem-%C3%A0-gestante-e-cuidados-pr%C3%A9-
natais/avalia%C3%A7%C3%A3o-da-paciente-obst%C3%A9trica]
http://sisnormas.cfn.org.br:8081/viewPage.html?id=306
http://sisnormas.cfn.org.br:8081/viewPage.html?id=306
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/abordagem-%C3%A0-gestante-e-cuidados-pr%C3%A9-natais/avalia%C3%A7%C3%A3o-da-paciente-obst%C3%A9trica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/abordagem-%C3%A0-gestante-e-cuidados-pr%C3%A9-natais/avalia%C3%A7%C3%A3o-da-paciente-obst%C3%A9trica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/abordagem-%C3%A0-gestante-e-cuidados-pr%C3%A9-natais/avalia%C3%A7%C3%A3o-da-paciente-obst%C3%A9trica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/abordagem-%C3%A0-gestante-e-cuidados-pr%C3%A9-natais/avalia%C3%A7%C3%A3o-da-paciente-obst%C3%A9trica
O hemograma tem como objetivo identificar deficiências de ferro e anemia, avaliando a
hemoglobina. Durante a gestação, ocorre a hiperplasia eritroide na medula óssea, levando a
um aumento desproporcional do volume plasmático, resultando em hemodiluição (Friel, 2022).
O nível de hemoglobina deve ser superior a 11 g/dL. É também fundamental monitorar o
número total de leucócitos, que deve ser inferior a 15.000, e o de plaquetas, que deve ser
superior a 100.000 (Ramão; Snyder, 2022). Caso a hemoglobina esteja abaixo de 12,5 g/dL no
início da gestação, é recomendável iniciar um tratamento profilático. Adicionalmente, baixos
níveis de plaquetas necessitam de investigação, pois podem indicar problemas no sistema
imunológico e afetar o feto (Friel, 2022).
O limite superior para o número de leucócitos durante a gestação é maior do que em mulheres
não grávidas. Em vez do intervalo normal de 10.000 a 11.000, ele aumenta para até 15.000. A
análise de formas jovens de leucócitos é essencial para a suspeita de infecções (Ramão;
Snyder, 2022).
Tabela - Hemograma: valores de referência para gestantes
Hemograma Não gestante Gestantes
Hemácias 4.0 a 5.4 3.6 -4.4
Hemoglobina (g/dL) 11.3 a 16.3 > 11 g/dL
Hematócrito (%)
36 a 48
0-12 semanas ≥33%
13-28 semanas ≥31,5%
29-40 semanas ≥33%
VCM (FL) 77 a 92
HCM (PG) 27 a 32
CHCM (g/dL) 30 a 35
Leucócitos totais 4.0 a 11.0 6,5%
Ação - Solicitar TOTG24-28
semana
Iniciar tratamento
Fonte: Adaptado de Zajdenverg et al., 2023.
O teste de TSH durante a gestação é crucial para a investigação do hipotireoidismo. O TSH,
produzido pelas células tireotróficas da hipófise, tem como função se ligar aos receptores na
superfície das células tireoidianas, estimulando a produção dos hormônios triiodotironina (T3)
e tiroxina (T4). Valores de referência elevados de TSH geralmente indicam uma diminuição na
quantidade de hormônios tireoidianos circulantes, o que pode ser interpretado erroneamente
como um excesso de hormônios tireoidianos (Silverthorn, 2017).
Na gestação pode ocorrer uma sobrecarga metabólica, principalmente no primeiro trimestre
(até a 20ª semana), devido à demanda do concepto. A tireoide fetal se torna madura em torna
da 20ª semana, sendo necessário a transferência hormonal da mãe (Febrasgo, 2022).
Tabela - Referência dos exames TSH e diagnóstico clínico na gestação
TSH T4L Diagnóstico ATPO
Thyroid-stimulating hormone (TSH)2.5.3
HIPOTIREOIDISMO
DIAGNOSTICADO
PREVIAMENTE À
GESTAÇÃO
≤2,5 mUI/L Não solicitar
(Resultado não
modificará a
conduta)
Hipotireoidismo
adequadamente
tratado na
gestação
Não solicitar
(Resultado não
modificará a
conduta)
>2,5 mUI/L Hipotireoidismo
não
adequadamente
tratado na
gestação
DIAGNÓSTICO NA
GESTAÇÃO
>10,0 mUI/L Não solicitar
(Resultado não
modificará a
conduta)
Hipotireoidismo
clínico
Não solicitar
(Resultado não
modificará a
conduta)
>4,0 e ≤10,0 mUI/L Dentro dos
valores de
referência
informados pelo
laboratório
Hipotireoidismo
subclínico
Não solicitar
(Conduta proposta
no HSC independe
do ATPO)
>4,0 e ≤10,0 mUI/L Abaixo do limite
inferior da
referência
informado pelo
laboratório
Hipotireoidismo
clínico
Não solicitar
(Resultado não
modificará a
conduta)
>2,5 até ≤4,0
mUI/L
Dentro dos
valores de
referência
informados pelo
laboratório
Eutireoidismo Caso ATPO+
(acima do limite
superior da
referência
informado pelo
laboratório),
considerar
tratamento
≤2,5 Não solicitar
(Resultado não
modificará a
conduta)
Eutireoidismo Não solicitar
(Resultado não
modificará a
condutaproposta
para o 1º trimestre
na maioria das
pacientes)
Fonte: Febrasgo, 2022
O ferro desempenha funções cruciais no corpo, como o transporte de oxigênio, síntese de DNA
e metabolismo muscular (OMS, 2020). Ele é essencial para a formação da parte heme da
hemoglobina e está envolvido em várias funções proteicas. Seus níveis são determinantes
para o diagnóstico diferencial de anemias, hemocromatose e hemosiderose (Grotto, 2010). O
ferro e a hemossiderina, esta última localizada principalmente na medula óssea, baço e fígado,
Ferro e ferritina2.5.4
são componentes da proteína ferritina, sendo que a regulação do ferro no organismo envolve
sua absorção, transporte, metabolismo e perda (OMS, 2020).
A deficiência de ferro é a principal causa de anemia e representa a forma mais comum desta
condição em todo o mundo. Entre as gestantes, a prevalência de anemia chega a 40% (OMS,
2020), devido ao aumento do volume sanguíneo durante a gestação, que eleva as
necessidades de ferro. Portanto, é importante monitorar os níveis de ferro, especialmente em
torno da 30ª semana de gestação, quando o volume sanguíneo atinge um platô. Para mulheres,
o valor de referência do ferro é de 90 µg/dL (Rodrigues; Jorge, 2010).
A ferritina é usada na investigação de anemia ferropriva e hemocromatoses. Normalmente,
cerca de 20% do ferro corporal está ligado à ferritina, servindo como um estoque intracelular. O
ferro restante circula livremente ou está ligado a hemoglobina, mioglobina, transferrina ou
enzimas (Grotto, 2010).
Durante a gestação, é vital que a gestante mantenha níveis adequados de ferritina para
assegurar estoques suficientes de ferro para si mesma e para o bebê. Os valores de referência
de ferritina para mulheres variam entre 5 a 150 µg/L (OMS, 2020).
A avaliação do perfil lipídico inclui a medição dos níveis de colesterol total, suas frações (HDL,
LDL, VLDL) e triglicerídeos. Esta análise é fundamental para a avaliação do risco de doença
cardíaca coronariana (DCC) e para o diagnóstico e monitoramento de pacientes com
hiperlipidemia, seja ela primária ou secundária (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017).
No corpo humano, dois terços do colesterol circulante são esterificados e ligam-se a
lipoproteínas, como HDL, LDL, IDL e VLDL, enquanto um terço permanece na forma livre.
Aproximadamente 70% do colesterol total está fixo em depósitos teciduais, como na pele,
tecido adiposo e células musculares, com o restante circulando de forma móvel no sangue,
entre o fígado e outros tecidos (Silverthor, 2017).
Durante a gestação, é observado um aumento fisiológico no perfil lipídico, resultante das
mudanças hormonais típicas desse período. A alteração mais significativa é o aumento
progressivo nos níveis de triglicerídeos e VLDL, podendo quadruplicar até o final do terceiro
trimestre (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017).
Valores aumentados
hipercolesterolemia idiopática
hiperlipoproteinemias
estados obstrutivos biliares
Doença de von Gierke
hipotireoidismo (fator importante, especialmente em mulheres de meia-idade em
diante)
nefrose
doença pancreática
gravidez, uso de medicamentos (esteroides, hormônios, diuréticos etc.)
jejum muito prolongado que induza cetose
Valores diminuídos
Perfil lipídico2.5.5
dano hepático
hipertireoidismo
desnutrição
doenças mieloproliferativas
anemias crônicas
terapia com cortisona ou ACTH
hipobetalipoproteinemia
o abetalipoproteinemia
Doença de Tangier
processos inflamatórios crônicos e medicamentos (alopurinol, tetraciclina,
eritromicina, isoniazida, inibidores da MAO, androgênios, cloropropramida, climifeno,
fenformin, clofibrato, azatioprina, kanamicina, neomicina, estrogênios orais,
colestiramina, agentes hipocolesterolemiantes como lovastatina, sinvastatina,
pravastatina, atorvastatina e similares).
Tabela - Valores de referência de colesterol
CLASSIFICAÇÃO VALOR DE REFERÊNCIA
Desejáveis Até 200 mg/dL
Limítrofes De 200 a 239 mg/dL
Elevados Superior a 240 mg/dL
Fonte: Elaborado pela autora.
Para gestantes, os valores de referência recomendados para o colesterol variam de 180 a 280
mg/dL, enquanto para os triglicerídeos, o valor de referência recomendado é de até 250 mg/dL.
O exame de urina de 24 horas é considerado o padrão-ouro para avaliação de proteinúria e, em
conjunto com dados clínicos, é utilizado para identificar pré-eclâmpsia. Considera-se
proteinúria quando os valores são de 300 mg ou mais em urina coletada durante 24 horas.
Para um diagnóstico mais ágil, pode-se utilizar a análise de uma amostra isolada de urina,
avaliando a relação proteinúria/creatinina igual ou superior a 0,3 mg/dl.
Urina2.5.6
Durante a gestação, a dosagem de albumina pode servir como um exame complementar para
identificar possíveis alterações renais, caracterizadas por uma diminuição na excreção de
albumina na urina (National Center for Biotechnology Information, 2023).
Hipoalbuminemia é diagnosticada quando o valor da albumina está abaixo de 3,5 g/dL. Essa
redução nos níveis de albumina pode levar ao aumento da retenção de líquidos, causando
edema (inchaço).
Albumina2.5.7
A dosagem de proteínas totais representa a soma de todas as proteínas presentes no plasma,
incluindo as principais: albumina, transferrina, pré-albumina e proteína transportadora de
retinol. Esse exame é empregado tanto na avaliação do estado nutricional quanto na função
Proteínas totais2.5.8
renal. Durante a gestação, na presença de edema e sinais clínicos específicos, torna-se
importante diferenciar uma insuficiência renal de uma pré-eclâmpsia (Sampaio et al., 2012).
Tabela - Proteínas totais
Proteína Valor de referência
Albumina >3,5 mg/dl
Transferrina 200 a 400 mg/dl
Proteína transportadora do retinol 3 a 5 mEq/d
Pré-albumina >20 mg/dl
Fonte: Elaborado pela autora (2023).
Avaliação da altura uterina2.6
Altura uterina
Escaneie a imagem ao lado com um app QR code para assistir o vídeo ou acesse o link:
"https://player.vimeo.com/video/924632313".Esta avaliação tem como objetivo verificar o crescimento normal do feto, detectar possíveis
desvios no crescimento fetal e identificar suas causas. Assim, permite que o profissional de
saúde ofereça as orientações necessárias para o ajuste do crescimento fetal (Accioly;
Saunders; Lacerda, 2012).
Para realizar essa avaliação, é empregado um gráfico que correlaciona a altura uterina com a
idade gestacional em semanas. Os pontos de corte para a normalidade são definidos pelos
percentis 10 e 90. Além disso, é essencial o acompanhamento contínuo desse gráfico e a
interpretação adequada da evolução do traçado (Accioly; Saunders; Lacerda, 2012).
1. Crescimento normal: ocorre quando o traçado evolui entre a curva superior e
inferior;
2. Sugestivo para maior que a idade gestacional: Traçado acima da curva superior
com a mesma inclinação;
3. Sugestivo para menor que a idade gestacional: Traçado abaixo da curva inferior
com a mesma inclinação;
4. Macrossomia, gestação múltiplas, polidrâmnio: Traçado acima da curva superior
com inclinação maior que a curva do percentil 90. Neste caso é necessário
encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco;
5. Restrição de crescimento intrauterino: Traçado abaixo da curva inferior com
inclinação persistente abaixo do percentil 10. Neste caso é necessário
encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco.
Figura - Curva de altura uterina
Fonte: Brasil, 2023 (p. 23)
Esta avaliação é crucial para a identificação precoce de gestantes com hipertensão. As
diretrizes para interpretar os valores da pressão arterial durante a gestação, visando o
diagnóstico de hipertensão, são as seguintes (Accioly; Saunders; Lacerda, 2012):
Sinal de alerta para hipertensão gestacional: aumento de pelo menos 30 mmHg na
pressão sistólica e/ou de pelo menos 15 mmHg na pressão diastólica em relação aos
valores pré-gestacionais. Na ausência de dados sobre a pressão arterial pré-
Avaliação da pressão arterial2.7
https://objetos.institutophorte.com.br/PDF_generator_realize/images/8c833ca416996e15214079df277cb2a1.png
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gestacional, deve-se utilizar os valores até a 16ª semana de gestação. Nestas
circunstâncias, o acompanhamento pré-natal deve ser mais frequente.
Níveis de pressão arterial ≥ 140 mmHg sistólica e ≥ 90 mmHg diastólica verificados
em duas ocasiões, com intervalo de 4 horas entre as medições.
Pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medição.
Embora a proteinúria e o edema sejam sinais associados à pressão arterial que devem ser
avaliados, atualmente o edema por si só não é mais considerado um critério diagnóstico para a
síndrome hipertensiva na gravidez, dado que pode ter outras causas. No entanto, é
extremamente importante observar os sinais de edema patológico (Report of the National,
2000). Essa síndrome está ligada a desfechos clínicos adversos de morbimortalidade materna
e fetal, tornando a detecção precoce fundamental para reduzir o risco desses desfechos
(Accioly; Saunders; Lacerda, 2012).
O edema é bastante comum no final da gestação, devido às alterações fisiológicas como
retenção de sódio induzida por hormônio e aumento do útero que comprime intermitentemente
a veia cava inferior, obstruindo a saída das veias femorais (Accioly; Saunders; Lacerda, 2012).
No entanto é fundamental, identificar o edema patológico, visto que podem estar associados a
desfechos clínicos desfavoráveis para mãe e bebê. Para isso, o profissional deve seguir as
orientações da tabela a seguir para a interpretação de edema durante a gestação:
Quadro - Interpretação de edema durante a gestação
Achados Notação Conduta
Ausência de edema (-) Acompanhamento do pré-natal conforme calendário
de rotina
Apenas edema de tornozelo, sem
hipertensão e aumento súbito de
peso
(+) Avaliar associação com postura, aumento de
temperatura ou tipo de calçado
Edema limitado aos membros
inferiores com hipertensão e com
aumento de peso e/ou proteinúria
positiva
(++) Aumentar repouso em decúbito lateral esquerdo.
Verificar presença de sinais de pré-eclâmpsia grave.
Avaliar movimentação fetal. Encaminhar para pré-
natal de alto risco e deve ser avaliada pelo médico.
Edema generalizado ou que já se
manifesta ao acordar,
acompanhado ou não de
hipertensão ou aumento de peso
súbito
(+++) Suspeita de pré-eclâmpsia ou outras intercorrências.
Gestante deve ser avaliada pelo médico e
encaminhada para o pré-natal de alto risco.
Edema unilateral de membros
inferiores, acompanhado de dor
(+++) Suspeita de trombose. Gestante deve ser avaliada pelo
médico e encaminhada para o pré-natal de alto risco.
Fonte: Adaptada de Accioly; Saunders; Lacerda (2012).
Avaliação do edema2.8
Recapitulando
A avaliação nutricional de gestantes merece atenção especial devido às numerosas mudanças
fisiológicas que ocorrem durante esse período. O nutricionista deve estar preparado para
conduzir uma avaliação abrangente, que englobe anamnese, exame físico, exames
laboratoriais e avaliação antropométrica.
A anamnese, essencial na primeira consulta nutricional do pré-natal, tem como objetivo coletar
todas as informações relevantes até o momento. Embora não exista um questionário
padronizado para a anamnese gestacional, algumas informações são cruciais, incluindo rotina
diária, histórico de gestações anteriores, hábitos de tabagismo ou consumo de álcool, ingestão
hídrica, padrão de sono e hábitos intestinais e urinários.
A avaliação antropométrica é vital, começando com a determinação do IMC pré-gestacional
para classificar o estado nutricional e estabelecer a recomendação de ganho de peso durante a
gestação. Ao longo do acompanhamento nutricional, o profissional deve monitorar o ganho de
peso gestacional utilizando as curvas atuais para a população brasileira, conforme as
orientações do Ministério da Saúde. Essas curvas permitem que o nutricionista acompanhe o
progresso do ganho de peso e oriente sobre a manutenção ou ajuste necessário.
A avaliação física complementa a avaliação nutricional, podendo sinalizar riscos de
deficiências nutricionais. Os exames laboratoriais são cruciais para identificar tais deficiências
e minimizar o risco de complicações durante a gestação.
Para a avaliação dietética, é essencial que o profissional selecione o método mais adequado,
considerando as vantagens e desvantagens de cada um, para garantir uma análise precisa da
ingestão alimentar da gestante.
Autoria
Autora revisora
Graduação em nutrição pela Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul (2007), Especialista em
Nutrição Materno Infantil pelo Hospital Moinhos de Vento (2009), título de especialista em
nutrição clínica pela ASBRAN (2011) e Mestre em Ciências Médicas: Saúde da Criança e do
Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2010).
Atualmente atendo consultório com atuação especializada em pediatria principalmente nas
áreas de disfagia, aversão alimentar, terapia nutricional, alergias alimentares, introdução
alimentar e educação alimentar. Docente convidada de cursos de pós graduação em nutrição
materno infantil.
Lattes: lattes.cnpq.br [http://lattes.cnpq.br/9346789722229921]
Marília Alonso Mota Goularte
Autora revisora
Bacharel em Nutrição pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Estado (UNIRIO).
Mestrado em Educação Física pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é
Gabriela Chamusca
http://lattes.cnpq.br/9346789722229921
http://lattes.cnpq.br/9346789722229921
coordenadora e professora de Pós-Graduação, de cursos de especialização, na modalidade
presencial e à distância. Atua como nutricionista em atendimento clínico em consultório,
assessoria e consultoria nutricional para empresas. Experiência na área de Nutrição e
Educação Física com ênfase em bioquímica, metabolismo, estresse oxidativo, nutrição
esportiva, suplementação, fitoterapia, nutrição na gestação e emagrecimento.
Lattes: lattes.cnpq.br [http://lattes.cnpq.br/1760932927468866]
Autora
Formação e Minicurrículo: Nutricionista.Doutorado e mestrado em Ciências da Saúde pelo
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação
Brasileira de Nutrição - ASBRAN. Especialização em Nutrição Clínica, Fitoterapia Clínica e
Nutrição Aplicada à Estética. Docente de cursos de aperfeiçoamento/extensão e
especialização em diferentes instituições. Nutricionista clínica, estética e personal Diet..
Lattes: lattes.cnpq.br [http://lattes.cnpq.br/7430301819265687]
Juliana da Silveira Gonçalves
Autora
Possui graduação em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo – Campus Ipiranga (2002),
especialização em Fisiologia do Exercício pela UNIFESP (2003), doutorado e pós-doutorado em
Ciências (Biologia Celular e Tecidual) pela Universidade de São Paulo (2010). Atualmente é
professora adjunta da Universidade Federal de São Paulo (Campus Baixada Santista). Tem
experiência na área de Nutrição, com ênfase em Nutrição Clínica e Esportiva. Sua linha de
pesquisa atual estuda estratégias nutricionais e suplementos alimentares envolvidos com o
aumento da síntese proteica muscular em condições patológicas e fisiológicas.
Link: lattes.cnpq.br [http://lattes.cnpq.br/5735514073305152]
Daniela Caetano Gonçalves
Glossário
Ação de gerar ou de ser gerado, através da junção de um espermatozoide com um óvulo;
fecundação.
Fonte: dicio.com.br [https://www.dicio.com.br/concepcao/]
é formado por quatro anéis pirrólicos ligados entre si por um átomo de ferro. O átomo de ferro
no grupo heme liga-se aos quatro nitrogênios no centro do anel protoporfirínico (que são os
quatro anéis pirrólicos sem o ferro).
Fonte: biomedicinapadrao.com.br
[https://www.biomedicinapadrao.com.br/2011/12/hemoglobina-e-grupo-
Concepção
Heme
http://lattes.cnpq.br/1760932927468866
http://lattes.cnpq.br/1760932927468866
http://lattes.cnpq.br/7430301819265687
http://lattes.cnpq.br/7430301819265687
http://lattes.cnpq.br/5735514073305152
http://lattes.cnpq.br/5735514073305152
https://www.dicio.com.br/concepcao/
https://www.dicio.com.br/concepcao/
https://www.biomedicinapadrao.com.br/2011/12/hemoglobina-e-grupo-heme.html#:~:text=A%20capacidade%20da%20hemoglobina%20se%20ligar%20ao%20oxig%C3%AAnio,s%C3%A3o%20os%20quatro%20an%C3%A9is%20pirr%C3%B3licos%20sem%20o%20ferro%29
https://www.biomedicinapadrao.com.br/2011/12/hemoglobina-e-grupo-heme.html#:~:text=A%20capacidade%20da%20hemoglobina%20se%20ligar%20ao%20oxig%C3%AAnio,s%C3%A3o%20os%20quatro%20an%C3%A9is%20pirr%C3%B3licos%20sem%20o%20ferro%29
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ro%29] .
O termo representa a elevação do volume de plasma sanguíneo em relação aos glóbulos
vermelhos, isso resulta na diminuição da concentração desses glóbulos na circulação.
Fonte: dicionarioinformal.com.br
[https://www.dicionarioinformal.com.br/hemodilui%C3%A7%C3%A3o/]
É um teste padrão que serve de comparação por parte de outros testes, com a finalidade de
avaliar a exatidão dos mesmos, em resultados que nos assegurem o máximo de acertos de
forma a estabelecer o diagnóstico real.
Fonte: dicio.com.br [https://www.dicio.com.br/padrao-ouro/]
Hemodiluição
Padrão ouro
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