AVC- aula 3

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Acidente Vascular Cerebral – I |H
O Acidente Vascular Cerebral é a segunda maior causa de morte no mundo e a principal causa de morte no Brasil. É definido como um déficit neurológico geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida progressão, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior de 24 horas. O AVC pode ser isquêmico (AVCI), o que corresponde a cerca de 80% dos casos ou  hemorrágico (AVCH),  20% dos casos. O AVCH pode se apresentar como Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) ou Hemorragia Subaracnóidea (HSA).
Fatores de risco
HAS, DM II, Dislipidemia, Tabagismo, Obesidade, Idade maior que 60, historia familiar.
Fisiopatologia
É o infarto de um território encefálico nutrido por uma artéria que sofre oclusão aguda. Na região com isquemia o dano estrutural é irreversível, mas existe uma região chamada zona de penumbra isquêmica, que está funcionalmente comprometida, mas estruturalmente viável.
          Principais mecanismos do ACVI:
· Trombose de grandes vasos: relacionado principalmente à doença aterosclerótica;
· Cardioembolismo: miocardiopatia, valvopatias e arritimias. Fibrilação atrial é a mais comum;
· Trombose de pequenas artérias: pequenos infartos nas profundidades dos hemisférios ou tronco encefálico. Muito associado a HAS e DM.
· Outros: arterites, trombofilias, dissecções arteriais cervicais.
·  HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIP)         
A HAS leva a alterações patológicas crônicas nas paredes das pequenas artérias e arteríolas, levando a formação de aneurismas, que quando se rompem levam a HIP. Após a hemorragia ocorre edema, organização do coágulo e compressão de tecidos adjacentes. Regiões mais frequentes de hemorragia intraparenquimatosa:
A – Lobar
B – Núcleos da base
C – Tálamo
D – Ponte
E – Cerebelo
· HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA)
A principal causa é a ruptura de aneurismas saculares intracranianos. É extremamente grave, levando à morte em 32% a 67% dos casos. Ocorre principalmente na artéria comunicante anterior, artéria comunicante posterior e artéria cerebral media.
Quadro Clinico
 A apresentação clínica do paciente com AVC pode ser muito variável, já que os sintomas dependem região acometida. Porém sempre devemos suspeitar de AVC em: déficit neurológico, súbito ou com rápida progressão.
· AVCI
 No quadro abaixo estão os sintomas mais comuns de acordo com a artéria acometida (lembrando que a mais afetada é a artéria cerebral média).
	ARTÉRIA ACOMETIDA
	QUADRO CLÍNICO
	Artéria Cerebral Média (ACM)
	            Déficit motor (predomínio braquiofacial), déficit sensitivo, afasia
	Artéria Cerebral Anterior (ACA)
	        Déficit motor (predomínio em MMII), déficit sensitivo, sinais de frontalização*
	                                         
Artéria Cerebral Posterior (ACP)
	              Alterações de campo visual, rebaixamento do nível de consciência, déficit sensitivo
	Artéria basilar
	               Déficit motor, déficit sensitivo, rebaixamento do nível de consciência, alteração de nervos cranianos
	Artéria vertebral
	            Náuseas, vômitos, tonturas; alteração de nervos cranianos baixos, alterações cerebelares
* reflexos de preensão palmar, de sucção e de projeção tônica dos lábios.
·  AVCH
	HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
	HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
	Déficit neurológico focal súbito
Cefaleia, náuseas e vômitos. 
Redução do nível de consciência
Níveis pressóricos muito elevados
Crise convulsiva em alguns casos 
	Cefaleia súbita (em geral intensa e holocraniana)
Náuseas e vômitos
Tonturas
Sinais de irritação meníngea
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado no exame físico, história clínica direcionada e exame de imagem, sendo a tomografia de crânio o mais utilizado. O exame de neuroimagem é fundamental para estabelecer o diagnóstico e a partir daí, iniciar as condutas terapêuticas desses pacientes.
· Exame físico fundamentalDevemos sempre aferir a PA de forma sequenciada, já que pode variar rapidamente nesses quadros e nem sempre é indicado reduzir abruptamente PA.
Estado de nutrição
Oxigenação
Frequência respiratória
Frequência e ausculta cardíaca
Nível de consciência
Pressão arterial
Fundoscopia
· Anamnese direcionada: é muito importante tentar estabelecer o momento exato em que os sintomas começaram, já que isso é fundamental para algumas condutas terapêuticas. Além disso, temos que investigar os fatores de risco associados e a história médica pregressa.
· Exames de imagem:
 AVCI: frequentemente a TC do AVCI não manifesta alterações na fase aguda e o diagnóstico é feito pela exclusão de AVCH. Em alguns casos, a ACM hiperdensa pode ser um sinal precoce do AVCI como a seta indica na imagem ao lado.
AVCH – HIP: apresenta-se como uma imagem hiperatenuante no parênquima encefálico. Em geral com limites bem definidos, podendo causar complicações estruturais como distorção dos ventrículos adjacentes e desvio da linha média.
AVCH – HSA: apresenta-se como imagem hiperatenuante dentro das cisternas e sulcos cerebrais.
Tratamento
· AVCI
Temperatura: manter em até 38º C
Glicemia: manter entre 140-180 mg/dL
Pressão arterial: de forma geral, não deve ser tratada devido a contribuição para a manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC). Exceção:
· Manter a PAS 15 seg (RNI > 1,7)
· Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado
· Plaquetas 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg, ou necessidade de medidas para reduzir a PA
· Melhora rápida dos sinais neurológicos
· AVCH prévio
· Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
      Contraindicações relativas para trombólise:
· Sangramento urinário ou TGI nos últimos 21 dias
· Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
· IAM nos últimos 3 meses
· Pericardite pós IAM
· HGT 400 mg/dL
· AVCH – HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
· A PAM deve ser mantida