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31
Fármacos Vasoativos e 
Inotrópicos
Os fármacos vasopressores e inotrópicos 
são agentes, frequentemente, utilizados nos 
pacientes críticos para otimizar a pressão ar-
terial, o débito cardíaco e a perfusão tecidual. 
Os fármacos vasopressores provocam vaso-
constrição, aumentando a resistência vascular 
periférica e a pressão arterial, enquanto os 
inotrópicos aumentam a contratilidade do 
miocárdio.
Neurotransmissores, agonistas e 
receptores adrenérgicos
Os neurotransmissores são moléculas li-
beradas pelo neurônio pré-sináptico em res-
posta a uma despolarização e se difundem 
através da fenda sináptica para se ligar a um 
receptor pós-sináptico. A maioria dos neu-
rotransmissores é composta de moléculas 
hidrofílicas e eletricamente carregadas no pH 
fisiológico, de maneira que não ultrapassam 
livremente as membranas celulares. O termi-
nal pré-sináptico tem a capacidade de produ-
zir, armazenar e liberar o neurotransmissor. 
Após a sua liberação, o neurotransmissor é 
inativado através de reações químicas ou 
recaptado pelo terminal pré-sináptico para 
a sua posterior reutilização. Eles podem 
ser classificados quimicamente em cinco 
grupos: aminas biogênicas, colinérgicos, 
aminoácidos, peptidérgicos e purinérgicos. 
As aminas biogênicas incluem a noradre-
nalina, adrenalina, dopamina, serotonina 
e histamina. 
A noradrenalina, dopamina e adrena-
lina são consideradas catecolaminas, pois 
possuem um grupo catecol e outro amina 
em sua molécula. Todas as catecolaminas 
são sintetizadas pela mesma via, a partir 
do aminoácido tirosina (Figura 31.1). A 
primeira enzima desta rota metabólica é a 
tirosina-hidroxilase que converte tirosina 
em dopa. Ela está localizada no citosol das 
células da medula adrenal dos terminais 
simpáticos e de algumas áreas do sistema 
nervoso central. A enzima citosólica ami-
F l á v i o E d u a r d o N á c u l
V a n e s s a E s t a t o
E d u a r d o T i b i r i ç á
Leonardo Quadros
Leonardo Quadros
Leonardo Quadros
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I Breversamente e inativada pela pi-
ruvato desidrogenase kinase. O dicloroaetato 
(DCA) inibia ação da kinase, o que faz com 
que a PDH se mantenha na forma ativa, não 
fosforilada.
Disfunção hepática induzida pela 
sepse
O lactato é metabolizado primariamente 
pelo fígado (60%), rins (30%) e coração (10%). 
No fígado, os hepatócitos periportal captam 
o lactato e o utilizam como substrato para a 
produção de glicogênio e glicose via ciclo de 
Cori. Na situação em que ocorra disfunção he-
pática em decorrência da resposta inflamatória 
secundária a sepse, o clareamento do lactato se 
torna lentificado o que levará um tempo maior 
para se normalizar. Importante ressaltar que em 
pacientes com insuficiência hepática crônica e 
que se encontram estáveis no ambulatório, os 
níveis de lactato sérico são normais. Entretanto 
se apresentarem algum distúrbio que gere au-
mento da produção de lactato, este levará maior 
tempo para clarear em decorrência da disfunção 
hepática, o que faz com que a diminuição do 
clareamento per se não justifica a hiperlactate-
mia nesta população de pacientes33-35.
Coleta de hemoculturas e culturas 
apropriadas
A coleta de hemoculturas é fundamental 
para que se possa identificar o agente causador 
da infecção. As hemoculturas devem ser cole-
tadas no mínimo em duas amostras e no máxi-
mo em três amostras, sendo que cada amostra 
corresponde a um par de 10 mL de sangue. As 
Figura 89.2: Ação do dicloroacetato. 
Glicose
Piruvato Lactato
Acetil CoA
Membrana mitorondrial
CO
2
 + H
2
O + 36 ATP
ATP
Fosfatase
PDH
(ativa)
Pi
Piruvato desidrogenase
DCA
PDH-P
(inativa)
KinaseCadeia respiratória
921
S E P S E G R A V E E C H O Q U E S É P T I C OC A P Í T U L O 8 9eventos adversos quando comparado a dopami-
na, apesar de não diminuir a mortalidade42. Em 
pacientes com choque séptico, a noradrenalina 
demonstrou estar associada a menor risco de 
Figura 89.3: Relação entre a persistência da hipotensão em pacientes que receberam 
antibioticoterapia inadequada. Risco de morte em relação ao atraso no início da terapia 
antimicrobiana adequada. O aumento do risco de morte é perceptível já na segunda hora 
após a instalação da hipotensão arterial, quando comparado com a primeira hora.
Modificado de Kumar et al.22.
Ra
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 p
ro
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e 
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 ó
bi
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(in
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al
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de
 c
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a 
95
%
) 100
10
1
Tempo do início da hipotensão (horas)
1-1,99
2-2,99
3-3,99
4-4,99
5-5,99
6-8,99
9-11,99
12-23,99
24-35,99
>36
923
S E P S E G R A V E E C H O Q U E S É P T I C OC A P Í T U L O 8 9 65 mmHg.
• Diurese:
 ◆ Débito urinário de 0,5 mL/kg/hora.
• Saturação venosa:
 ◆ Central de oxigênio (SvcO2) maior que 70%;
 ◆ Mista de oxigênio (SvO2) maior que 65%.
As variáveis citadas acima foram estudadas 
por Rivers et al.30, mas pode se agregar o clarea-
mento do lactato. O clareamento do lactato pode 
substituir a SvcO2 como meta a ser atingida, visto 
que não mostrou ser inferior em relação à mor-
talidade quando foi comparada à SvcO2
44. Além 
desta possibilidade, a perseguição da normali-
zação do lactato como meta, e a utilização desta 
variável como guia terapêutico mostrou que é 
possível diminuir a mortalidade hospitalar45. Nos 
Figura 89.4: início da infusão de fluidos na sepse grave. 
Em alguns pacientes será necessário infundir mais rápido e alguns também 
necessitarão de alíquotas maiores de fluidos. Outros pacientes precisarão 
receber a alíquota inicial em tempo maior. A monitoração e o acompanhamento 
durante a infusão de fluidos, em pacientes graves, são imprescindíveis. 
Reposição volêmica inicial 
30 mL/kg em 40 min
Reavaliar a nececidade 
de infusão de nova 
alíquota de fluídos.
Corrigido hipovolemia?
Corrigido hipotensão?
Normalizado lactato?
Hipovolemia ou hipotensão 
arterial ou heperlactatemia
Lactato > 36 mg/dL 
ou choque séptico
Reposição volêmica inicial 
30 mL/kg em 40 min
Ressuscitação precoce 
dirigida por metas
Sepse grave ou 
choque séptico
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I Bpode-se perceber 
que a abordagem precoce é a chave para a redu-
ção da mortalidade ao longo dos anos. Além de 
que entre as intervenções que contemplavam o 
pacote de 24 horas, a única que apresenta grande 
impacto na mortalidade é a estratégia protetora 
de ventilação mecânica. A proteína C ativada re-
combinante foi retirada do mercado por não ter 
demonstrado em estudos de fase III benefícios 
no tocante à redução de mortalidade49,50. 
Figura 89.6: Algoritmo de ressuscitação precoce dirigida por metas.
IOT = intubação orotraqueal; VM = ventilação mecânica; PVC = pressão venosa central; ΔPP = variação de pressão 
de pulso; VVS = variação de volume sistólico; IDVCI = índice de distensibilidade de veia cava inferior; ΔPVC = delta de 
pressão venosa central; PAM = pressão arterial média; SvcO2 = saturação venosa central de oxigênio.
Ressuscitação precoce dirigida por metas
Cateter venoso central e arterial
Sondagem vesical (diurese 8 – 12 mmHg – respiração espontânea
ou
PVC > 12 – 15 mmHg – ventilação mecânica
Desafio hidrico 
500 – 1.000 mL 
cristalóides
Índice cardíaco > 15%
Parâmetros de fluído reponsividade
(∆PP, VVS, IDVCI, ∆PVC)
Reverte necessidade de IOT e VM em 
caso noradrenalina em doses crescentes, 
independente da função respiratória
NoradrenalinaPAM > 65 mmHg
Sim
Sim
Sim Sim
Sim
Sim
Não
Não
NãoNão
Não
Não
Metas atingidas
Monitorização
SvcO
2
 ≥ 70%
Clearance de lactato ≥ 20%
Dobutamina até 
20 μg/kg/min
SvcO
2
 ≥ 70%
Clearance de lactato ≥ 20%
Transfusão de concentrado de 
hemácias para hematócrio > 30%
Hematócrito > 30%
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I B 65 mmHg se hipotensão após 
fluídos
– Se lactato > 4 mmol/L ou hipotensão persistente após 
fluídos
– Cateter venoso central e monitorização da PVC ≥ 8 mmHg
– Monitorizar a saturação venosa central ≥ 7)%
– Medir novamente o lactato se o valor inicial era elevado
Pacote de 6 horas
– Diagnóstico
Coleta de lacto 
hemocultura
– ATB em:
3 horas – PS
1 hora – UTI
– Reposição volêmica
– Vasopressor
– Cateter central
PVC
SvcO
2
Pacote de 24 horas
Corticoides
Proteína C ativada
Controle da glicemia (na 
Tabela 89.1.
TABELA 89.1: Terapia adjuvante no tratamento da sepse grave e choque séptico
Prevenção de infecção
Descontaminação digestiva seletiva ou descontaminação oral seletiva podem ser aplicadas com o objetivo de redução de pneumonia associada a 
ventilação mecânica nas instituições em que esta medida é efetiva
Uso de clorexidina oral pode ser utilzada para descontaminação de cavidade oral para de redução de pneumonia associada a ventilação mecânica 
Uso de hemocomponentes
Após a correção da hipoperfusão tecidual e na ausência de outras situações como insuficiência coronária, sangramento ativo, hipoxemia grave, é 
recomendado que a transfusão de hemácias ocorra somente quando o nível de hemoglobina se encontrar abaixo de 7,0 g/dL com o alvo entre 7,0 e 
9,0 g/dL
Não utilizar eritropoietina para tratar anemia associada a sepse grave
Plasma fresco congelado não deve ser utilizado para correção de exames da coagulação na ausência de sangramento ou procedimentos invasivos 
Não utilizar complexo antitrombinico para o tratamento de sepse grave ou choque séptico
Nos casos de sepse grave indicar transfusão de plaquetas profiláticas quando a contagem de plaquetas for inferior a 10.000/mm3 (10 x 109/L) na 
ausência de sangramento aparente. É recomendado a transfusão profilática de plaquetas quando a contagem forefeitos da dopamina dependem, basica-
mente, da dose em que ela é utilizada. Em doses 
baixas ( 10 µg/kg/min), ativa os receptores α1 dos 
vasos, produzindo vasoconstrição. A dopami-
na também produz vasoconstrição das veias 
pulmonares, o que pode provocar aumento da 
pressão capilar pulmonar quando aferida por 
monitoração hemodinâmica com um cateter de 
artéria pulmonar. Parte do seu efeito no miocár-
dio é secundário à liberação de noradrenalina 
armazenada nos terminais sinápticos (efeito 
indireto), o que explicaria a atenuação dos seus 
efeitos após infusão prolongada, bem como a re-
duzida eficácia em pacientes com tônus simpá-
tico maximizado, como ocorre na insuficiência 
cardíaca crônica.
Dependendo da dose utilizada, a dopamina 
pode ser empregada com o objetivo de aumen-
Leonardo Quadros
Leonardo Quadros
Leonardo Quadros
Leonardo Quadros
Leonardo Quadros
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I Bem pacientes 
com insuficiência hepática ou renal graves1,14-16.
Estudos comparativos entre drogas 
vasopressoras
Com relação à capacidade de restaurar a 
pressão arterial
O objetivo primário das drogas vasopres-
soras é reverter a hipotensão arterial por meio 
de uma vasoconstrição e, consequentemente, 
melhorar a perfusão tecidual. Martin et al.17 
estudaram 32 pacientes com choque séptico 
randomizados para receber dopamina ou no-
radrenalina após ressuscitação volêmica e de-
monstraram que o grupo que recebeu dopamina 
teve sucesso em restaurar a pressão arterial em 
apenas 31% dos casos, contra 93% no grupo que 
recebeu noradrenalina. Entre os pacientes que 
não responderam à dopamina, 90% apresenta-
ram boa resposta à noradrenalina. Outros estu-
dos mostraram que a adrenalina é equivalente 
à noradrenalina combinada ou não à dobuta-
mina com relação à capacidade de atingir uma 
pressão arterial alvo em pacientes com choque 
séptico18,19. Por outro lado, a vasopressina é um 
agente vasoconstritor superior à noradrenalina 
segundo uma avaliação realizada na micro-
circulação de hamsters utilizando microscopia 
intravital20 enquanto Daley et al.21 recentemente 
demonstraram que a vasopressina não é infe-
rior a noradrenalina em relação ao objetivo de 
atingir uma pressão arterial determinada em 
pacientes com choque séptico.
Com relação à mortalidade
Adrenalina e noradrenalina combinada ou 
não com dobutamina são equivalentes com re-
lação à mortalidade segundo um estudo em 280 
pacientes com choque séptico18,19. Por sua vez, 
Sakr et al.22 mostraram que pacientes críticos 
que recebem dopamina morrem mais, enquan-
to Povoa et al.23 publicaram um estudo que 
mostrou que os pacientes críticos tratados com 
noradrenalina apresentavam uma mortalidade 
mais elevada. Esta diferença de resultados entre 
os estudos de Sakr e Povoa provavelmente se 
deve a diferença entre as populações analisadas. 
O estudo VASST24, por sua vez, demonstrou 
que a vasopressina não reduziu a mortalidade 
quando comparada com a noradrenalina em 
pacientes portadores de choque séptico depen-
dentes de catecolaminas. Mais recentemente, 
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I Bin sep-
tic shock Ann Pharmacother. 2013;;47:301-10
22. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL et al. Does 
dopamine administration in shock influence 
outcome? Results of the Sepsis Occurrence in 
Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care 
Med 2006;34:589-97.
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Influence of vasopressor agent in septic shock 
mortality. Results from the Portuguese Com-
munity-Acquired Sepsis Study (SACiUCI 
study). Crit Care Med 2009;37:410-16.
24. Russell JA, Walley KR, Singer J et al. VASST 
Investigators. N Engl J Med 2008 Feb. 
28;358(9):877-87.
25. De Backer D, Biston P, Devriendt J et al. 
Comparison of dopamine and norepineph-
rine in the treatment of shock. N Engl J Med 
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26. Secchi A, Ortanderl JM, Schmidt W et al. 
Effects of dobutamine and dopexamine on 
hepatic micro and macrocirculation during 
experimental endotoxemia: an intravital mi-
croscopic study in the rat. Crit Care Med 
2001;29:597-600.
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dopamine, norepinephrine, and epinephrine 
on the splanchnic circulation in septic shock: 
which is best? Crit Care Med 2003;31:1659-67.
28. Nygren A, Thoren A, Ricksten SE. Vasopres-
sors and intestinal mucosal perfusion after 
cardiac surgery: Norepinephrine vs. phenyl-
ephrine. Crit Care Med 2006;34:722-29.
29. Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M et al. 
The effects of low-dose dopamine on splanch-
nic blood flow and oxygen uptake in pa-
tients with septic shock. Intensive Care Med 
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30. Duranteau J, Sitbon P, Teboul JL et al. Ef-
fects of epinephrine, norepinephrine, or the 
combination of norepinephrine and dobu-
tamine on gastric mucosa in septic shock. 
Crit Care Med 1999;27:893-900.
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of vasoactive drugs on intestinal functional 
capillary density in endotoxemic rats: intravital 
video-microscopy analysis. Anesth Analg 2010 
Feb. 1;110(2):547-54.
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norepinephrine-dobutamine to dopamine alone 
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33. Seguin P, Bellissant E, Le Tulzo Y et al. Effects 
of epinephrine compared with the combina-
tion of dobutamine and norepinephrine on 
gastric perfusion in septic shock. Clin Pharma-
col Ther 2002;71:381-88.
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and inotropes in the treatment of human septic 
shock: effect on innate immunity. Inflamma-
tion. 2012 35:206-13.
35. Russel JA, Fjell C, Hsu JL, et al. Vasopressin 
compared with norepinephrine augments the 
decline of plasma cytokine levels in septic shock. 
Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188:356-64.
345
32
Avaliação da Perfusão 
Tecidual
Introdução
A perfusão dos tecidos é um processo 
fisiológico necessário para sustentar a oxige-
nação e a nutrição a nível celular, e pode ser 
conceituada como o produto do fluxo capilar 
pelo conteúdo de nutrientes e de oxigênio ofe-
recidos aos tecidos1,2. Portanto, duas variáveis 
são importantes: fluxo e conteúdo de oxigê-
nio. Fluxo pode ser entendido como débito 
cardíaco e sua distribuição, enquanto a análise 
do conteúdo leva em consideração a concen-
tração sérica de hemoglobina, a saturação e a 
pressão parcial de oxigênio arterial2. 
Na prática clínica a perfusão e a oxigena-
ção são frequentemente avaliadas, sendo as 
variáveis de perfusão global como o lactato 
e a saturação venosa de oxigênio as mais co-
mumente monitoradas em UTI. Nos últimos 
anos, diversos trabalhos apontam para variá-
veis de avaliação de perfusão regional, como 
marcadores precoces da hipoperfusão global. 
Assim, o intensivista deve utilizar as ferra-
mentas disponíveis, com intuito de iden-
tificar variáveis de monitoração regional e 
global que possibilitem o reconhecimento 
rápido da hipoperfusão, que se não restau-
rada a tempo pode resultar em disfunção 
celular com consequente disfunção de múl-
tiplos órgãos3,4.
Monitoração da perfusão global
Variáveis clínicas
Tempo de enchimento capilar
O tempo de enchimento capilar (TEC) 
é definido como o tempo decorrido para 
que um leito capilar distal recupere sua 
cor depois da digito-pressão aplicada cau-
sando um breve período de isquemia5. A 
mensuração do TEC é um método rápido 
e razoavelmente reprodutível para avaliar 
o estado circulatório dos pacientes, sendo 
uma forma usada com frequência no exa-
me físico de pacientes internados na unida-
F e r n a n d o M a r c e l o I g n a c i o
L a u r a N i c o l e t t i L o u r e i r o d e A l m e i d a
L u c i a n o C e s a r P o n t e s A z e v e d o
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I Binicial de recuperação da sepse mui-
tos pacientes apresentam-se em estado hiper-
dinâmico e normotensos com fluxo sanguíneo 
renal aumentado, no entanto observa-se muitas 
vezes uma diminuição importante da taxa de 
filtração glomerular. Em contraste a recupera-
ção da sepse é caracterizado por uma taxa de 
filtração glomerular normal, apesar do retorno 
basal do tônus vascular, com consequente nor-
malização de valores do fluxo sanguíneo renal11.
O aumento do fluxo sanguíneo renal com 
consequente diminuição da taxa de filtração 
glomerular acima citado, pode ser explicado 
pela dilatação simultânea das arteríolas aferen-
tes e eferentes durante o estado séptico, que 
podem levar a uma diminuição da pressão 
hidrostática transmembrana devido a uma di-
minuição da pressão do capilar glomerular com 
subsequente diminuição da filtração glomerular 
mesmo em estados de normotensão11.
Pressão arterial média e pressão de perfusão
A pressão arterial é o principal determinante 
da perfusão dos órgãos sendo resultante de uma 
variação entre tônus vasomotor representada 
pela resistência vascular sistêmica e o débito 
cardíaco (PA = DC x RVS)2. A pressão arterial 
média (PAM) por sua vez pode ser calculada 
C A P Í T U L O 3 2
347
A V A L I A Ç Ã O D A P E R F U S Ã O T E C I D U A L 65 mmHg em pacientes criti-
camente enfermos. Diversos estudos de peque-
na casuística tiveram resultados controversos 
em termos da necessidade de manutenção de 
valores mais elevados de pressão arterial mé-
dia para tratamento do choque circulatório. 
Mesmo em pacientes previamente hipertensos, 
que teoricamente poderiam se beneficiar de re-
gimes pressóricos mais elevados nessa fase, não 
existe consenso de quais valores de PAM são 
adequados13. Do mesmo modo, na fase inicial 
da ressuscitação do choque o paciente não deve 
permanecer mais de 30 minutos com hipoten-
são arterial importante (PAMa ati-
vidade de enzimas pH-dependentes, na via gli-
colítica, que promovem a produção de lactato2. 
De qualquer modo, o nível sérico de lactato 
é resultado de múltiplos mecanismos, mas sua 
expressão clínica é de mau prognóstico para 
Figura 32.1: Produção do lactato: o piruvato (produto da glicólise) na ausência de oxigênio 
é metabolizado pela lactato desidrogenase com consequente formação de lactato.
Sangue
Glicose
Glicose
H+
Glicólise
Citosol
Piruvato
Piruvato
Entrada de lactato 
do sangue, e saída 
para distribuição 
para outros tecidos
Lactato 
desidrogenase
Lactato
Lactato
Oxigênio
Oxigênio
Oxigênio
Piruvato 
desidrogenase
Ciclo de Krebs
Mitocôndria
C A P Í T U L O 3 2
349
A V A L I A Ç Ã O D A P E R F U S Ã O T E C I D U A Ldemonstrado, condições que 
Figura 32.2: Relação entre oferta e consumo de O2 e presença do DO2 crítico. 
DO
2
L
i
m
i
a
r
a
n
a
e
r
ó
b
i
c
o
DO
2
 crítico
VO
2
C A P Í T U L O 3 2
351
A V A L I A Ç Ã O D A P E R F U S Ã O T E C I D U A L 70%9,32,33.
Na reanimação tardia de pacientes críticos 
em geral, a estratégia de elevação da SvO2 para 
níveis acima de 70% não se associa a uma me-
lhor evolução, sendo, então, bem caracterizada 
como uma ferramenta para uso nas primeiras 
seis horas do tratamento dos pacientes com 
choque séptico34.
No trauma e no choque hemorrágico, quan-
do a SvcO2 foi mantida abaixo de 65%, os 
pacientes necessitaram de mais tempo de in-
ternação e mais procedimentos cirúrgicos32. No 
pós-operatório de cirurgia cardíaca, os pacien-
tes evoluem com menos tempo de internação 
na UTI e menor grau de disfunções orgânicas 
se estiverem com a hemodinâmica otimizada 
com SvO2 ≥ 70% e lactatoalém 
de ser um indicador tardio de choque17. Não 
existem estudos prospectivos randomizados de 
grande porte que tenham avaliado esse marca-
dor como estratégia de reanimação volêmica de 
pacientes graves. 
Monitoração regional da micro- 
-hemodinâmica
Capnografia regional
Nos últimos anos muitas técnicas de ava-
liação regional da perfusão tissular têm sido 
propostas. Neste contexto, a tonometria gástrica 
esteve inicialmente disponível como método 
de monitorização de perfusão tecidual gástrica, 
uma vez que a hipoperfusão esplâncnica ocorre 
precocemente nos estados de choque, podendo 
antecipar os marcadores globais de hipoper-
fusão, como lactato, SvO2 e BE. A capnografia 
também pode ser realizada em região sublingual 
ou intestinal40.
A tonometria gástrica, consiste na mensu-
ração do CO2 do tecido gástrico intraluminal 
(Figura 32.5), sendo representado pelo gradien-
te da pressão de CO2 (gap-PCO2) entre tecido-
-artéria ou pH intracelular (pHi). Normalmente 
esse gradiente de PCO2 entre tecido gástrico 
e sangue arterial representa o balanço entre a 
produção local de CO2 e o clearance do mesmo. 
Durante a hipóxia tecidual, o CO2 é produzido 
por ânions de hidrogênio, que são tamponados 
com bicarbonato do tecido local, o que por sua 
vez aumenta a quantidade de CO2 produzido 
pelo metabolismo oxidativo normal. A quanti-
dade de CO2 produzida quer aerobicamente ou 
devido hipóxia tecidual, será removido (wash 
out) se o fluxo sanguíneo for mantido. Em es-
tados de baixo fluxo, a PCO2 gástrica aumenta 
Figura 32.5: Tonometria gástrica: o CO2 luminal difunde-se para o balão do tonômetro.
CO2
CO2
CO2
CO2 CO2
CO2
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I Bde 24 horas foram consideradas como terapia 
adjuvante a sepse grave e ao choque séptico, 
agregando as outras orientações que já consta-
vam nas diretrizes. 
Entre as diretrizes SSC 2012, o que deve se 
destacar é a necessidade de realizar a busca ativa 
dentro das instituições, sendo a chave principal 
para o sucesso desta ação, o treinamento e o 
comprometimento da equipe. É importante en-
fatizar que a instituição deve estar disposta a ser 
facilitadora para otimizar o que for necessário 
para melhorar a abordagem e início do trata-
mento, bem como promover a disseminação 
da informação. Para realizar implementação do 
protocolo, as áreas de emergência, laboratório, 
farmácia, centro cirúrgico e terapia intensiva 
são fundamentais que estejam alinhadas com 
o propósito. Os responsáveis pelas respectivas 
áreas citadas devem ser sensibilizados quanto à 
necessidade da disponibilidade do tratamento 
antimicrobiano precoce, devendo a primeira 
dose ser rapidamente disponibilizada; também 
são necessárias rapidez na coleta das hemocul-
turas, e liberação de exames, como o lactato sé-
rico. Estas atitudes corroboram para aumentar a 
conformidade junto ao protocolo. Documentos 
elaborados pela comissão de controle de infec-
ção hospitalar (CCIH) da instituição podem 
auxiliar na decisão do esquema de antibiotico-
terapia a ser iniciado.
O pacote de seis horas engloba as seguintes 
ações:
• Reconhecimento precoce da sepse grave ou 
choque séptico;
• Dosagem de lactato sérico;
• Coleta de hemoculturas e culturas apropriadas;
• Início da antibioticoterapia na 1a hora após 
o diagnóstico;
• Infusão de fluidos;
• Início do vasopressor;
• Ressuscitação precoce dirigida por metas.
Pacote de ressuscitação das 
primeiras seis horas
Lactato
A partir do reconhecimento da sepse grave 
ou choque séptico, deve-se imediatamente re-
alizar a coleta do lactato. Salienta-se a impor-
tância da coleta do lactato por se tratar de um 
marcador de gravidade, e é o divisor de águas 
no tocante à necessidade de iniciar a infusão 
de fluidos bem como de direcionar o paciente 
para o algoritmo de ressuscitação precoce diri-
gida por metas. Pacientes com valores elevados 
acima da normalidade apresentam disfunção 
metabólica, e tem maior chance de evoluir para 
óbito do que aqueles com valores normais. 
Pacientes com valores intermediários de lactato, 
entre 2,0 e 3,9 mmol/L têm aumento da chance 
do risco de morte em quase 2,5 vezes maior do 
que aqueles com valores dentro da normalidade 
(odds ratio 2.33 (95% CI: 1,23 – 4,39; p = 0,009). 
Aqueles com valores de lactato superior a 4,0 
mmol/L apresentam chance de evoluir a óbito 
quase que cinco vezes a mais do que aqueles 
com valores dentro da normalidade23. Assim a 
monitoração dos níveis sérios de lactato podem 
contribuir na estratificação da gravidade desta 
população de pacientes graves24. Acompanhar 
a resposta ao tratamento é outra indicação im-
portante da monitoração do lactato, que além 
de demonstrar a gravidade provém informações 
sobre o prognóstico do paciente. Aqueles pa-
cientes que conseguem apresentar clareamento 
(redução) do lactato maior que 10%, têm maior 
sobrevida25. Isto pode estar relacionado a me-
nores níveis séricos de mediadores inflamató-
rios (Figura 89.1). Talvez a justificativa esteja 
associada ao fato de que com a readequação da 
perfusão tecidual com maior rapidez e o menor 
tempo de permanência de hipoperfusão (hipó-
xia celular) tecidual acarretaria em menor dano 
celular e consequentemente contribuiria para a 
diminuição da resposta inflamatória26.
A intensidade da hipóxia tecidual na apre-
sentação do início do quadro está associada 
a resposta inflamatória, ou seja quanto mais 
grave a intensidade da hipóxia tecidual, maior 
a resposta inflamatória, da mesma forma que 
também pode se observar um número maior de 
disfunções orgânicas e maior mortalidade27,28. 
Quando os níveis de lactato se encontram 
acima de 4 mmol/L (36 mg/dL) há indicação 
de iniciar o protocolo de ressuscitação precoce 
dirigida por metas. Baseado no estudo de Rivers 
et al., a ressuscitação precoce dirigida por metas 
(EGDT – Early Goal Directed Therapy) levou 
a redução de mortalidade significativa, tanto 
919
S E P S E G R A V E E C H O Q U E S É P T I C OC A P Í T U L O 8 9 15%.
Características da curva ROC para clareamento de lactato em 2 h > 
15%. Lactate – lactato. MAP – pressão arterial média.
Modificado de Scott et al.31.
Lactato a 15%
2 h – Depuração
Se
ns
ib
ili
da
de
Lactato – 2 h – depuração
Curva ROC = 0,863
95% IC, 0,77 – 0,96
p = 0,0001
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Especificidade
Lactato – 2 h
MAP
Índice de choque
Lactato de momento basal
Excesso de base
Linha de referência
M A N U A L D E M E D I C I N A I N T E N S I V A – A M I B