Patologia - Disturbios Hemodinâmicos - Trombose e Embolia

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Hortência Quental 
Distúrbios Hemodinâmicos 
HEMOSTASIA 
Série de processos regulados que mantém o sangue 
em estado fluido, sem coágulos, nos vasos normais 
 
Três componentes importantes para a hemostasia 
Dividida em 3 fases: 
 
 
 
1. Vasoconstrição 
 
Temporária e rápida – musculatura lisa se contrai, 
diminuindo o lúmen do vaso para diminuir a 
quantidade de sangue que passa. É medida tanto por 
inervação nervosa, quando pela liberação de um 
fator chamado de endotelina 
 
• Reflexos neurogênicos: A lesão vascular 
estimula receptores sensoriais que, por 
meio de impulsos nervosos, desencadeiam 
a contração da musculatura lisa vascular. 
• Substâncias vasoconstritoras locais: As 
células endoteliais lesadas liberam 
substâncias vasoconstritoras, como a 
endotelina, que atuam diretamente na 
musculatura lisa vascular. 
• Espasmo miogênico: A lesão vascular 
direta pode causar um espasmo da 
musculatura lisa vascular, contribuindo 
para a vasoconstrição. 
Patologia 
 
Hortência Quental 
A vasoconstrição aproxima as bordas do vaso 
lesado, facilitando a adesão e agregação das 
plaquetas, que são essenciais para a formação do 
tampão hemostático 
2. Formação do Tampão Plaquetário 
 
 
Fator de Van Willenbran – O vWF liga-se tanto às 
plaquetas quanto ao colágeno exposto no local da 
lesão vascular, formando uma ponte que permite 
que as plaquetas se aderem ao tecido lesado. O vWF 
também se liga ao fator VIII, outra proteína 
importante para a coagulação, protegendo-o da 
degradação e transportando-o no sangue. 
Exposição da MEC promove a adesão, ativação e 
agregação plaquetária 
1 – Adesão Plaquetária: 
• As plaquetas entram em contato com o 
colágeno exposto na parede do vaso 
sanguíneo lesado. 
• O fator de von Willebrand (FVW) atua 
como uma ponte, ligando as plaquetas ao 
colágeno, iniciando assim o processo de 
adesão. 
Alteração da Forma: 
• Ao aderirem ao colágeno, as plaquetas 
sofrem alterações em sua forma, 
tornando-se mais espessas e emitindo 
pseudópodes (projeções citoplasmáticas). 
• Essa mudança de forma aumenta a 
superfície de contato entre as plaquetas, 
facilitando a agregação. 
Liberação de Grânulos: 
• As plaquetas ativadas liberam o conteúdo 
de seus grânulos, como ADP, serotonina e 
tromboxano A2. 
• Essas substâncias amplificam a resposta 
plaquetária, promovendo a agregação de 
outras plaquetas e a vasoconstrição local. 
Recrutamento e Agregação: 
• As substâncias liberadas pelas plaquetas 
ativadas atraem outras plaquetas para o 
local da lesão, promovendo a agregação. 
• As plaquetas se ligam umas às outras, 
formando um tampão plaquetário frouxo, 
que inicialmente impede a perda de sangue. 
Formação do Tampão Hemostático: 
• O tampão plaquetário inicial é reforçado 
pela deposição de fibrina, formando um 
tampão hemostático mais resistente e 
estável. 
• A fibrina é formada pela ação de enzimas 
da cascata de coagulação, que é ativada 
pela exposição do fator tecidual. 
3. Coagulação Sanguínea 
 
 
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Fator tecidual age em conjunto com o fator VII para 
ativar a cascata de coagulação – formação de 
fibrina. Esse fato tecidual é importante para ativar 
a cascata de coagulação 
Hemostasia secundária – Formação de um coágulo 
estável – limitado ao local que ocorreu a lesão 
• A superfície das plaquetas é o local onde 
as enzimas são ativadas e isso resulta na 
formação de fibrina na superfície das 
plaquetas, garantindo que a fibrina só seja 
depositada naquele local da lesão 
• Importância do complexo fosfolipídico – as 
enzimas da coagulação dependem da 
superfície fosfolipídica para serem 
ativadas e isso faz com que elas só sejam 
ativadas no local 
FIBRINÓLISE 
 
Concomitantemente com a ativação da cascata de 
coagulação, mecanismos contrarregulatórios 
(fatores que produzem fibrinólise, como o ativador 
do plasminogênio tipo tecidual) são ativados para 
assegurar que a formação de coágulo seja limitada 
ao local da lesão. 
 
Células Endoteliais 
As células endoteliais desempenham papel 
fundamental na inibição e estimulação da coagulação 
sanguínea – em condições normais essas células 
endoteliais estão nos estados anticoagulantes, 
porem se tiver alguma lesão esse endotélio pode 
adquirir características pro-coagulantes 
 
• Substâncias Vasodilatadoras e Inibidoras de 
Plaquetas: Óxido nítrico (NO) e Prostaciclina 
(PGI2) são substâncias produzidas pelas 
células endoteliais saudáveis que ajudam a 
manter os vasos sanguíneos relaxados e 
impedem a formação de coágulos, ao inibir 
a agregação plaquetária. 
• Substâncias Procoagulantes: Fator tecidual, 
fator de ativação plaquetária (PAF), 
ativador tecidual do plasminogênio (t-PA) e 
 
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seu inibidor (PAI-1), e inibidor da via do 
fator tecidual (TFPI) são substâncias que, 
em determinadas condições, podem 
estimular a coagulação sanguínea. 
CASCATA DA COAGULAÇÃO 
Cascata de reação enzimáticas que quando é ativado 
o resultado final é converter fibrinogênio (inativado - 
solúvel) em fibrina (insolúvel) 
O papel da fibrina é estabilizar o tampão plaquetário 
– ela começa a ser depositava e deixa o tampão 
estável 
 
As Duas Vias Principais: 
Tradicionalmente, a cascata da coagulação é dividida 
em duas vias principais: 
Via Extrínseca: É ativada por fatores externos 
à corrente sanguínea, como o fator tecidual, 
liberado pelas células danificadas. Essa via é mais 
rápida e inicia o processo de coagulação. 
• Fatores envolvidos: Fatores VII e III (FT). 
• Papel no organismo: Ativação mais rápida, 
iniciando o processo de coagulação 
Via Intrínseca: É ativada por fatores presentes 
no próprio sangue, como o contato do sangue com 
uma superfície não endotelial. Essa via é mais lenta 
e amplifica o sinal iniciado pela via extrínseca. 
• Fatores envolvidos: Fatores XII, XI, IX e VIII. 
• Papel no organismo: Ativação mais lenta, 
mas importante para a amplificação do 
sinal de coagulação. 
A Via Comum: Ambas as vias, intrínseca e 
extrínseca, convergem para uma via final comum, 
que leva à formação do coágulo de fibrina. 
 
• Fator X: Ativado tanto pela via intrínseca 
quanto pela extrínseca, o fator Xa (forma 
ativa) converte a protrombina em 
trombina. 
• Trombina: A enzima chave da coagulação. 
Converte o fibrinogênio em fibrina, 
formando uma rede insolúvel que estabiliza 
o coágulo. 
 
In vivo primeiro tem uma fase de iniciação e depois 
e depois de amplificação A fase de iniciação, aquela 
lesão no endotélio ativa a via extrínseca e vai 
produzir trombina (converte fibrinogênio em fibrina), 
depois que a trombina é produzida na fase inicial vai 
para fase de amplificação, na qual essa trombina 
produzida vai ativar a via intrínseca, resultando na 
produção de mais trombina que vai lá fazer a 
deposição de fibrina no tampão plaquetário 
OBS: Importante é entender que é uma cascata que 
vai envolver várias enzimas diferentes (fatores) e 
no final tem como objetivo converter fibrinogênio 
 
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em fibrina. Essa fibrina é ativada para dar uma 
sustentação maior para o coágulo 
1. Fase de iniciação 
• Lesão no endotélio – Ativação da via 
extrínseca e produção de trombina 
2. Fase de amplificação 
• Trombina produzida pela fase de iniciação 
(via extrínseca) ativa a via intrínseca. 
• Plaquetas ativadas fornecem substratos 
que aumentam a atividade da Tenase e da 
Protrombinase. 
Trombose 
Formação de coágulo sanguíneo dentro de vasos 
intactos 
Tríade de Virchow 
 
A Tríade de Virchow é um conceito clássico que 
resume os três principais fatores de risco para a 
formação de trombos 
1. Lesão Endotelial 
• Formação de trombos nas câmaras 
cardíacas após infarto, em placas 
ateroscleróticas ulceradas 
• Endotélio não precisa ser rompido, a 
disfunção endotelial é capaz de causar a 
formação de trombos 
• A camada interna dos vasos sanguíneos, o 
endotélio, atua como uma barreira que 
impede a formação de coágulos - Qualquer 
dano ao endotélio,seja por aterosclerose, 
inflamação, hipertensão ou outras causas, 
pode desencadear a cascata de 
coagulação 
2. Fluxo sanguíneo anormal 
• O fluxo sanguíneo normal ajuda a prevenir 
a formação de coágulos, dispersando as 
plaquetas e os fatores de coagulação. 
Alterações no fluxo sanguíneo, como a 
estase (fluxo lento) ou a turbulência, 
podem favorecer a formação de trombos. 
 
• Turbulência – Ocorre em áreas de 
estreitamento dos vasos – Placas de 
aterosclerose 
• Estase – Acúmulo de plaquetas e 
leucócitos – Aneurismas – Observada em 
condições como fibrilação atrial, 
imobilização prolongada e insuficiência 
cardíaca. 
3. Hipercoagulabilidade 
• Qualquer alteração da via de coagulação 
que predisponha a formação de trombos - 
estado em que o sangue coagula mais 
facilmente do que o normal. 
• Primária e secundária 
Hipercoagulabilidade Primária 
(Genética) 
 
 
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Mutação Leiden do Fator V (esse fator 
V contribui para a formação de trombina) - A 
mutação de Leiden do fator V é uma alteração 
genética que torna o sangue mais propenso à 
coagulação. Essa condição hereditária é uma das 
principais causas da trombose venosa, que é a 
formação de coágulos sanguíneos nas veias. 
Nosso corpo possui um sistema complexo de 
coagulação que ajuda a parar sangramentos. O 
fator V é uma proteína importante nesse processo. 
A mutação de Leiden causa uma alteração nesse 
fator, tornando-o "resistente" à inativação por 
outras proteínas que normalmente regulam a 
coagulação. 
 
 
A proteína C e S age inibindo os fatores de 
coagulação, o fator V – essa mutação faz com que 
esse fator V não seja inibido por essas proteínas e 
o resultado disso é a hipercoagubilidade, produz mais 
fibrina 
Hipercoagulabilidade Secundária 
(Adquirida) – geralmente multifatorial 
 
Destino do Trombo: 
• Propagação: Aumento por acréscimo de plaquetas 
adicionais e fibrina. 
• Embolização: O trombo, no todo ou em parte, se 
desloca para outra parte da vasculatura. 
• Dissolução: Ativação dos fatores fibrinolíticos pode 
levar à sua rápida contração e completa dissolução. 
• Organização e recanalização: crescimento de 
células endoteliais, musculares lisas e fibroblastos. 
Formação de canais capilares que podem 
restabelecer o fluxo do vaso. – o trombo começa a 
ser vascularizado novamente 
IMPORTÂNCIA CLÍNICA 
• Causa obstrução de artérias e veias podendo dar 
origem a êmbolos 
Trombose venosa 
Maior parte – veias superficiais e profundas das 
pernas (já tem uma resistência maior por conta da 
gravidade) 
• Veias superficiais – raramente embolizam 
e causam dor, congestão e edema 
• Veias profundas – mais grave, embolizam 
com maior frequência para os pulmões e 
causam infarto pulmonar – quando um 
coagulo formado nessas regiões se soltam, 
até chegar no coração as veias aumentam 
seu calibre, diminuindo as chances de 
obstrução, mas depois que passa pelo 
coração e vai em direção aos pulmões, os 
 
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vasos começam a diminuir novamente o 
calibre, que é a região onde normalmente 
ocorre a obstrução 
Embolia 
Massa intravascular solta, de natureza sólida, líquida 
ou gasosa transportada pelo sangue para um local 
distante da sua origem - A embolia é um evento que 
ocorre quando um material, chamado de êmbolo, que 
pode ser sólido, líquido ou gasoso, se desprende de 
seu local de origem e é transportado pela corrente 
sanguínea até um vaso sanguíneo mais estreito, 
onde acaba obstruindo a passagem do sangue. 
A grande maioria dos êmbolos derivam de um 
trombo desalojado – forma um trombo, parte dele 
se solta e forma um êmbolo 
 
IMPORTÂNCIA CLÍNICA 
• Embolia pulmonar 
Depende da extensão de obstrução do fluxo 
sanguíneo da artéria pulmonar, do tamanho dos 
vasos obstruídos, do número de êmbolos e da saúde 
cardiovascular do paciente. 
• Comprometimento respiratório 
• Comprometimento hemodinâmico 
Tromboembolismo sistêmico 
• Trombos na circulação arterial - 80% são 
decorrentes de trombos murais (que 
ocorrem nas câmaras cardíacas ou aorta). 
• A maioria dos êmbolos se origina de um 
trombo (coágulo sanguíneo) que se forma 
em uma veia, geralmente nas pernas. 
Quando esse trombo se desprende, ele se 
torna um êmbolo e pode viajar até os 
pulmões, causando uma embolia pulmonar. 
 
Consequência primária: necrose isquêmica 
• Embolia gordurosa - corre quando gotículas de 
gordura entram na corrente sanguínea, geralmente 
após fraturas ósseas longas ou grandes cirurgias. 
• Fratura de ossos longos – medula gordurosa 
 
 
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Embolia de líquido amniótico - líquido amniótico, que 
envolve o bebê no útero, entra na circulação 
sanguínea da mãe. Essa entrada de material 
estranho no organismo materno desencadeia uma 
série de reações que podem levar a um choque 
grave, coagulação sanguínea disseminada e, em 
muitos casos, à morte. 
• Complicação incomum do parto 
• Mortalidade de 80% 
• Obstrução mecânica 
• Ativação bioquímica do sistema da coagulação e 
sistema imune inato por substâncias do líquido 
amniótico