APG S11P2 E S12P1 - Parto e puerpério

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<p>APG S11P2 & S12P1 – PARTO E PUERPÉRIO</p><p>1. TRABALHO DE PARTO NORMAL. 1</p><p>1) O trabalho de parto é o processo que resulta no nascimento do neonato. Ele começa com o início das contrações uterinas regulares e termina com o nascimento da criança e a expulsão da placenta.</p><p>SITUAÇÃO FETAL</p><p>1) No início do trabalho de parto, a posição do feto em relação ao canal de parto é crucial para se determinar a via de parto. As relações importantes são: situação, apresentação, atitude e posição do feto.</p><p>2) A situação fetal descreve a relação do eixo longo do feto com o da mãe. Em mais de 99% dos trabalhos de parto a termo, a situação fetal é longitudinal.</p><p>3) Em alguns casos, os eixos fetal e materno podem se cruzar em um ângulo de 45 graus, constituindo uma situação oblíqua.</p><p>APRESENTAÇÃO FETAL</p><p>1) A apresentação é o segmento do corpo fetal que está na posição mais próxima ao canal de parto.</p><p>2) Na situação longitudinal (mais comum) a parte de apresentação é a cabeça ou a pelve do feto, criando as apresentações cefálica e pélvica.</p><p>APRESENTAÇÃO CEFÁLICA</p><p>1) Em geral, a cabeça mostra-se flexionada, queixo em contato com o tórax. A fontanela do crânio é a parte de apresentação (apresentação fletida, de occipício ou de vértice).</p><p>2) Com frequência menor, o pescoço fetal pode estar estendido, de maneira que o occipício e o dorso entrem em contato, e a face está posicionada no canal de parto – apresentação de face.</p><p>3) A cabeça pode assumir uma posição entre esses extremos. Quando o pescoço está parcialmente fletido, a fontanela anterior pode ser a apresentação – apresentação de bregma. Quando o pescoço tem extensão parcial, a fronte pode emergir – apresentação de fronte. Essas apresentações são transitórias, quase sempre se convertem em apresentações fletida ou de face.</p><p>4) O feto a termo em geral apresenta-se com o vértice, porque o útero é piriforme.</p><p>5) Embora a cabeça do feto a termo seja maior do que a sua pelve, o polo podálico do feto (pelve e os membros) é mais volumoso e mais móvel do que o polo cefálico (cabeça fetal).</p><p>APRESENTAÇÃO PÉLVICA</p><p>1) A incidência de apresentação pélvica diminui com a idade gestacional e é de cerca de 3% a termo. Ela pode ser causada por condições que impeçam a ocorrência da versão normal.</p><p>ATITUDE FETAL</p><p>1) Nos últimos meses da gravidez, o feto assume uma postura característica descrita como atitude ou hábito. Como regra geral, o feto se dobra sobre si mesmo. A cabeça tem flexão aguda; o queixo está quase em contato com o tórax; as coxas estão fletidas sobre o abdome; e as pernas estão dobradas ao nível dos joelhos. Em todas as apresentações cefálicas, os braços mostram-se comumente cruzados sobre o tórax ou ficam em paralelo com as laterais do corpo.</p><p>POSIÇÃO FETAL</p><p>1) Refere-se à relação entre uma porção da parte de apresentação do feto (escolhida arbitrariamente) e o lado do canal de parto. Dessa maneira, com cada apresentação pode haver duas posições – direita ou esquerda.</p><p>2) O occipício, o queixo (mento) e o sacro do feto são os pontos usados para determinar as apresentações fletida (vértice), de face e pélvica, respectivamente.</p><p>3) As apresentações podem ter as designações occipito esquerda e direita (OE e OD), mento esquerda e direita (ME e MD) e sacro esquerda e direita (SE e SD). Além disso, considera-se a relação de parte de apresentação com a parte púbica (P), transversa (T) ou sacra (S) da pelve materna.</p><p>APRESENTAÇÃO OCCIPITOPÚBICA</p><p>1) O feto entra na pelve na posição occipitotransversa esquerda (OTE) mais comumente que na posição occipitotransversa direita (OTD). Nas posições occipitopúbicas (OPE ou OPD) a cabeça entra na pelve com o occipício girado em 45° anteriormente a partir da posição transversal, ou essa rotação ocorre mais tarde. O mecanismo do trabalho de parto em todas essas apresentações é similar.</p><p>2) Alterações de posição da parte de apresentação necessárias para progredir no canal pélvico constituem os mecanismos do trabalho de parto. Os movimentos cardinais do trabalho de parto são: insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa e expulsão.</p><p>3) Esses movimentos são sequenciais e possuem sobreposição temporal.</p><p>INSINUAÇÃO</p><p>1) O mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal (maior diâmetro transverso em uma apresentação de occipício) atravessa o estreito superior da pelve (abertura superior) é designado insinuação.</p><p>2) A cabeça do feto comumente entra pelo estreito superior da pelve de forma transversa e tende a acomodar-se ao eixo transversal da abertura pélvica superior, enquanto a sutura sagital permanece paralela a esse eixo. Com frequência, a sutura sagital é defletida tanto posteriormente quanto anteriormente.</p><p>3) Deflexão para uma posição mais anterior ou posterior na pelve é chamada assinclitismo.</p><p>4) Quando a sutura sagital se aproxima do sacro = assinclitismo anterior</p><p>5) Quando a sutura sagital se aproxima da sínfise = assinclitismo posterior</p><p>6) Graus moderados de assinclitismo são a regra no trabalho de parto normal.</p><p>DESCIDA</p><p>1) Primeiro requisito para o nascimento do bebê.</p><p>2) Nas nulíparas, a insinuação pode acontecer antes do início do trabalho de parto, e a descida não acontece até depois do início do segundo estágio.</p><p>3) Em multíparas, a descida costuma iniciar na insinuação.</p><p>4) A descida é promovida por uma ou mais das seguintes quatro forças: Pressão do líquido amniótico; pressão direta do fundo sobre a pelve durante as contrações; esforços maternos de empurrar para baixo com os músculos abdominais; extensão e retificação do corpo fetal.</p><p>FLEXÃO</p><p>1) Quando a cabeça em movimento de descida encontra resistência (do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho pélvico) ela flexiona.</p><p>2) Nesse movimento, o queixo é colocado em contato mais direto com o tórax fetal, e o diâmetro suboccipitobregmático (mais curto) substitui o diâmetro occipitofrontal.</p><p>3)</p><p>ROTAÇÃO INTERNA</p><p>1) Esse movimento gira o occipício para longe do eixo transversal.</p><p>2) O occipício costuma girar anteriormente em direção à sínfise púbica, mas, pode girar posteriormente em direção ao sacro. A rotação interna é essencial ao término do trabalho de parto.</p><p>EXTENSÃO</p><p>1) Depois da rotação interna, a cabeça flexionada alcança a vulva e sofre extensão.</p><p>2) Quando a cabeça pressiona o assoalho pélvico, duas forças entram em ação. A primeira é exercida pelo útero e atua em direção mais posterior, enquanto a segunda, produzida pelo assoalho pélvico e pela sínfise resistentes, atua em sentido mais anterior.</p><p>3) O vetor resultante é direcionado para a abertura da vulva e provoca extensão da cabeça. Isso coloca a base do occipício em contato direto com a borda inferior da sínfise púbica.</p><p>4) Com a distensão progressiva do períneo e do orifício vaginal, uma parte cada vez maior do occipício aparece de forma gradual.</p><p>5) Imediatamente depois de sair, a cabeça cai na direção do períneo, de modo que o queixo se apoia no ânus materno.</p><p>ROTAÇÃO EXTERNA</p><p>1) Em seguida, a cabeça expulsa faz a restituição.</p><p>2) Se o occipício estava originalmente voltado para o lado esquerdo, ele gira na direção da tuberosidade isquiática esquerda. Se estava orientado originalmente para a direita, o occipício roda para a direita.</p><p>3) A restituição da cabeça à posição oblíqua é seguida de finalização da rotação externa até alcançar outra vez a posição transversa.</p><p>4) Esse movimento corresponde à rotação do corpo fetal e serve para trazer seu diâmetro biacromial (distância das escápulas) em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior da pelve (abertura inferior da pelve).</p><p>5) Desse modo, um ombro é anterior – atrás da sínfise –, e o outro é posterior. Esse movimento parece ser gerado pelos mesmos fatores pélvicos que produziram a rotação interna da cabeça.</p><p>EXPULSÃO</p><p>1) Quase imediatamente depois da rotação externa, o ombro anterior aparece sob a sínfise púbica, e o períneo logo é distendido pelo ombro posterior. Depois da saída dos ombros, o restante do corpo passa rapidamente.</p><p>APRESENTAÇÃO OCCIPITOSSACRA (OCCIPÍCIO POSTERIOR)</p><p>1) Em 20% dos trabalhos de parto, o feto entra na pelve na posição occipitossacra</p><p>(OS). A occipitossacra direita (OSD) é um pouco mais comum que a occipitossacra esquerda (OSE).</p><p>2) O mecanismo do trabalho de parto é idêntico ao observado nas variedades transversa e púbica, exceto pelo fato de o occipício precisar girar internamente até a sínfise púbica em 135° em vez de 90 e 45°, respectivamente.</p><p>Movimentos cardinais do trabalho de parto e do nascimento em posição occipitopúbica esquerda.</p><p>2. FASES CLÍNICAS DO PARTO E ASSISTÊNCIA. 2</p><p>1) O estudo do parto analisa três fases principais (dilatação, expulsão e secundamento), precedidas de estágio preliminar, o período premunitório (pré-parto). Há tendência a se considerar um 4º período, que compreenderia a hora imediata à saída da placenta. O conjunto desses episódios constitui os fenômenos passivos do parto.</p><p>2) Resumem-se na abertura de dois diafragmas: cervicossegmentário (colo do útero) e o vulvoperineal, pelos quais o feto passa.</p><p>3) Do ponto de vista clínico, a ampliação do diafragma cervicossegmentário corresponde ao 1º período do parto (fase de dilatação), e a passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal corresponde ao 2º período (fase de expulsão).</p><p>2.1. PERÍODO PREMUNITÓRIO (PRÉ-PARTO).</p><p>1) Caracterizado pela descida do fundo uterino. A cúpula do útero gravídico, localizada nas proximidades do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar, dificultada até o momento.</p><p>2) A adaptação do feto ao estreito superior traz maior incidência de dores lombares, o estiramento das articulações da cintura pélvica e distúrbios circulatórios. Há grande quantidade de secreções das glândulas cervicais, com eliminação de muco; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção das contrações uterinas irregulares, com espaços que passam a ser frequentes e contrações que se intensificam, prenunciando o parto.</p><p>3) No pré-parto, acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior.</p><p>4) Chama-se fase latente o fim do período pré-parto ou o início do trabalho de parto, quando as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam a dilatação progressiva do colo. Essa fase caracteriza-se pela presença de contrações associadas a dilatação cervical menor que 5 cm.</p><p>DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO</p><p>1) Não há evidências científicas que corroborem quando se inicia o trabalho de parto, que há de ser considerado como síndrome: os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto; é somente o conjunto deles que aumenta a acurácia.</p><p>2) Podem ser adotados os parâmetros: Contrações uterinas espontâneas e rítmicas (pelo menos duas em 15 minutos), associadas a, pelo menos, dois dos seguintes sinais:</p><p>· Apagamento cervical.</p><p>· Dilatação cervical ≥ 3 cm.</p><p>· Ruptura espontânea da bolsa das águas.</p><p>3) Contrações uterinas efetivas são ondas que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 segundos, com sensação dolorosa do tipo cólica.</p><p>4) 12 contrações por hora (2/10 minutos) constituem sinal de trabalho de parto verdadeiro.</p><p>5) Rotineiramente considera-se diagnóstico de trabalho de parto 4 cm com colo apagado ou 5 cm independentemente do apagamento.</p><p>2.2. FASE DE DILATAÇÃO – 1º PERÍODO.</p><p>1) Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas e termina quando a ampliação está completa (10 cm).</p><p>2) Refere-se dor da contração uterina no hipogástrio ou na região sacra.</p><p>3) O colo dilata-se por efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurtam durante as contrações uterinas, e de fatores convergentes: bolsa das águas e apresentação.</p><p>4) Durante o 1º período, abre-se o diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma (continuidade do trajeto uterovaginal) com dois fenômenos a predominar: o apagamento do colo (desaparecimento do espaço cervical), incorporado à cavidade uterina; e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais.</p><p>5) A ruptura espontânea da bolsa das águas (amniorrexe), com evasão do líquido, ocorre no fim da dilatação ou no início da expulsão.</p><p>2.3. FASE DE EXPULSÃO – 2º PERÍODO.</p><p>1) Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se pela associação entre as metrossístoles (contração rítmica do miométrio), força contrátil do diafragma e parede abdominal.</p><p>2) Ocorre uma sucessão de contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos menores, até alcançarem cinco contrações em cada 10 minutos.</p><p>3) Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido pelo canal do parto e passa a distender a parede inferior do diafragma vulvoperineal.</p><p>4) São movimentos de vaivém que a apresentação descreve, impulsionado pelas metrossístoles e musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias abdominal. Origina-se, então, os puxos (movimentos da parede do ventre semelhantes aos da evacuação). São esses os puxos involuntários e fisiológicos, não demandam encorajamento.</p><p>5) Para maior eficiência do período expulsivo, é necessário que dois fatores estejam presentes e somados: sístole involuntária do útero e contração voluntária da prensa abdominal.</p><p>6) Ao fim desse processo, o feto se desprende do corpo materno, ao qual fica ligado unicamente pelo cordão umbilical. Ocorre a eliminação do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue decorrente do parto.</p><p>2.4. ASSISTÊNCIA À DILATAÇÃO.</p><p>LOCAL DE PARTO</p><p>1) Evidências preconizam as salas conhecidas como LDR (labor and delivery room) ou PPP (pré-parto, parto e pós-parto) no lugar de enfermarias tradicionais, pois são unidades que oferecem privacidade, conforto e liberdade para deambulação, de modo que possam ser assumidas as posições consideradas confortáveis pela parturiente, além de que todo o parto, primeiro e segundo estágios, e o pós-parto possam transcorrer no mesmo ambiente, sem necessidade de transferência. Banheiro privativo é obrigatório.</p><p>2) A cama deve possibilitar o parto em várias posições, com opções de banqueta ou cadeira de parto. Deve-se obedecer às normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).</p><p>3) Há vantagens como redução das intervenções e aumento da chance de parto espontâneo, sucesso da amamentação e visão positiva da assistência.</p><p>PROFISSIONAL QUE PRESTA ASSISTÊNCIA AO PARTO</p><p>1) É recomendação da OMS que a assistência ao parto seja realizada por profissionais qualificados, como enfermeiras obstétricas, obstetrizes, médicos de família com capacitação em Obstetrícia e médicos obstetras, atuando em trabalho harmonioso para garantir o completo bem-estar da mãe e do bebê.</p><p>2) Parturientes de baixo risco (risco habitual) podem ser atendidas por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes, e as de alto risco devem ser assistidas por médicos obstetras, capazes de intervir quando houver indicação de procedimentos cirúrgicos em um trabalho de parto previamente não complicado.</p><p>ADMISSÃO</p><p>1) Deve-se ter o cuidado para se diagnosticar corretamente a fase ativa do trabalho de parto e internar as parturientes somente nesse momento, para evitar internações precoces, que costumam acarretar intervenções desnecessárias em série.</p><p>CUIDADOS INICIAIS</p><p>1) Parturientes saudáveis, de risco habitual, não são doentes. Por isso, podem ficar com suas vestimentas sem usar as vestes hospitalares, não devem se submeter a jejum, tricotomia (remoção de pelos de uma determinada área do corpo) nem enteróclise (enema) (introdução de uma solução líquida no reto para estimular a evacuação ou para fornecer substâncias específicas ao intestino).</p><p>ALIMENTAÇÃO</p><p>1) Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas e aquelas que não estiverem sob o efeito de opioides nem apresentarem fatores de risco iminentes para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve, conforme sua preferência e vontade.</p><p>2) OMS recomenda ingesta oral, de líquidos e alimentos conforme o desejo</p><p>da mulher, para as parturientes de baixo risco. Pacientes sob analgesia de parto devem ingerir líquidos claros (água, sucos de fruta sem polpa e chás), em comum acordo entre o obstetra e o anestesista.</p><p>ACOMPANHANTE</p><p>1) Durante toda a estada na maternidade, a presença de um acompanhante da escolha da parturiente oferece conforto psíquico, segurança e estímulo, além de ser um elemento alentador, contribuindo na assistência ao parto.</p><p>2) Todas as maternidades devem se adequar físicamente para a recepção desse acompanhante, com a elaboração de protocolos que discriminem a atuação desse novo participante na assistência ao parto.</p><p>APOIO CONTÍNUO</p><p>1) constituído por componentes, que incluem o suporte emocional (presença contínua, encorajamento, elogios), medidas de conforto físico (toque, massagem, banho morno), medidas que favorecem a evolução fisiológica do trabalho de parto (livre deambulação, mudança de posição, exercícios) e informações sobre o progresso do parto, além de interlocução com a equipe obstétrica para facilitar a comunicação da mulher e ajudá-la a expressar suas preferências e escolhas.</p><p>2) Desta forma, há melhora da experiência de parto para a mulher, redução de cesárea e de parto instrumental, redução da duração do trabalho de parto e da necessidade de analgesia e aumento da satisfação materna.</p><p>3) Os benefícios são maiores quando o apoio contínuo intraparto é fornecido por doulas, acompanhantes treinadas de parto, cuja presença deve ser garantida a todas que a queiram.</p><p>POSIÇÃO E DEAMBULAÇÃO</p><p>1) Deve-se garantir a liberdade de posição e deambulação, preferíveis ao repouso no leito, com vantagens como encurtamento do trabalho de parto, redução da necessidade de analgesia, redução do risco de cesariana e de admissão na UTI neonatal.</p><p>TOQUE VAGINAL</p><p>1) Pode ser uni ou bidigital.</p><p>2) O exame procurará explorar sucessivamente: o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa das águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes como a flexão e o assinclitismo).</p><p>3) A OMS preconiza toque vaginal a cada 4 horas.</p><p>ALTURA DA APRESENTAÇÃO</p><p>1) Nas primíparas, ao início do trabalho, a apresentação está no nível das espinhas ciáticas (nível “0” de DeLee) e diz-se que está insinuada.</p><p>2) Nas multíparas, a insinuação ocorre no fim da dilatação ou no começo da expulsão; durante a maior parte do trabalho, a apresentação permanece alta; e está baixa quando, após ter sofrido a rotação interna (sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia), tem contato com o períneo, o que ocorre no período de expulsão.</p><p>BOLSA DAS ÁGUAS</p><p>1) A gestante percebe a perda líquida pela vagina, acusando-a (ruptura de membranas). O toque não deve ser realizado fora do trabalho de parto. Quando há dúvida, se recorre ao exame especular.</p><p>2) Durante o trabalho de parto, é possível verificá-la ao toque.</p><p>AMNIOTOMIA</p><p>1) A evidência atual não corrobora a amniotomia de rotina.</p><p>2) A ruptura das membranas deve ser realizada apenas em casos de indicação formal: necessidade de se finalizar o parto, nas distocias funcionais (falha em função de contração), quando se quer avaliar o líquido amniótico e a variedade de posição (ao passo não se consegue fazê-lo quando a bolsa está íntegra), ou se houver indicação de parto operatório (fórceps ou vácuo-extração).</p><p>VITALIDADE FETAL</p><p>1) Auscultação dos batimentos cardiofetais (BCF) é indispensável para examinar a vitabilidade durante o trabalho de parto.</p><p>2) O intervalo para ausculta deve ser a cada 30 minutos nas parturientes de baixo risco durante o primeiro estágio do parto, e a cada 5 minutos no período expulsivo.</p><p>3) Devem ser registradas as acelerações e desacelerações, palpando-se o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para diferenciar os batimentos fetais e da mãe. É preferível realizar ausculta com a parturiente em posições verticais ou, se deitada, em decúbito lateral.</p><p>4) Na pausa intercontrátil, o número de BCF costuma manter-se entre 110 e 160 bpm.</p><p>OCITOCINA</p><p>1) Uso deve ser limitado aos casos de parada de progressão, associada a hipoatividade da matriz uterina. O uso de rotina não é recomendado.</p><p>2) A perfusão venosa é a única a ser usada e preferencialmente em bomba infusora.</p><p>3) A recomendação é que a dose inicial de ocitocina seja de 2 mU/minuto (4 gotas/minuto ou 12 mℓ/hora em bomba infusora), com aumento da infusão em 1 a 2 mU/minuto a cada 15 a 40 minutos, quando necessário.</p><p>ALÍVIO DA DOR</p><p>NÃO FARMACOLÓGICOS</p><p>1) Técnicas manuais (como massagem), técnicas de relaxamento (música, técnicas de relaxamento, mindfulness), banho de chuveiro e imersão em água morna. Devem ser usados de acordo com as preferências das parturientes.</p><p>2) O acompanhante ou a doula podem ajudar a providenciar estratégias, como massagem, mudança de posição e técnicas de relaxamento.</p><p>FARMACOLÓGICOS</p><p>1) Os mais efetivos são a analgesia peridural contínua ou o bloqueio combinado (raquidiano e peridural). Esse último consiste na injeção de opioide subaracnóideo com a passagem de cateter peridural no mesmo procedimento.</p><p>2) A adição de pequeno volume de bupivacaína melhora a qualidade do bloqueio e promove a redução do opioide da mistura analgésica raquidiana.</p><p>3) Quando a analgesia é corretamente aplicada e mantida, a parturiente mantém a motricidade com alívio da dor (bloqueio sensitivo) e pode deambular e assumir as posições que desejar durante o primeiro e o segundo período do parto.</p><p>4) Analgesia inalatória. Efetiva para reduzir a intensidade da dor e proporcionar o alívio dela. Os métodos inalatórios são fáceis de administrar, podem ser rapidamente iniciados e são efetivos dentro de um minuto.</p><p>5) Existe em algumas maternidades a opção do óxido nitroso.</p><p>3. PUERPÉRIO. 1</p><p>1) Definição = Intervalo após o nascimento durante o qual as alterações anatômicas e fisiológicas maternas induzidas pela gravidez retornam a seu estado original.</p><p>2) Considera-se que dure cerca de 4 a 6 semanas.</p><p>3.1. INVOLUÇÃO DO TRATO REPRODUTIVO.</p><p>CANAL DO PARTO</p><p>1) O retorno dos tecidos ao estado não gravídico começa logo após o parto.</p><p>2) A vagina e seu trato de saída diminuem gradativamente de tamanho, mas raramente retornam às dimensões não gravídicas. O pregueado reaparece na terceira semana, mas não se mostra tão proeminente quanto antes.</p><p>3) O epitélio vaginal reflete o estado hipoestrogênico e não começa a proliferar antes de 4 semanas.</p><p>4) Estiramento do períneo durante o parto pode causar relaxamento da abertura vaginal.</p><p>5) Parto vaginal predispõe à incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos.</p><p>ÚTERO</p><p>1) Depois do parto, os calibres dos vasos sanguíneos retornam às dimensões aproximadas que tinham antes da gravidez. Vasos maiores tornam-se obliterados por alterações hialinas. São reabsorvidos e substituídos por outros menores.</p><p>2) O orifício externo não readquire inteiramente seu aspecto pré-concepcional. Ele se mantém mais largo.</p><p>3) Epitélio cervical sofre remodelamento.</p><p>4) Após o parto, o fundo do útero contraído está localizado um pouco abaixo da cicatriz umbilical.</p><p>5) Durante as próximas semanas, o segmento uterino inferior é convertido de uma estrutura capaz de acomodar o crânio fetal em um istmo uterino localizado entre o corpo e os orifícios cervicais internos.</p><p>6) A involução miometrial começa após segundo dia depois do nascimento.</p><p>7) À ultrassonografia, o útero e o endométrio retornam ao estado pré-gestacional em torno de 8 semanas pós-parto.</p><p>ASPECTOS CLÍNICOS</p><p>1) Contrações puerperais (cólicas do pós-parto): Primíparas, o útero mantem-se em contração tônica depois do parto. Nas multíparas, o útero contrai-se vigorosamente a intervalos regulares (contrações puerperais). Semelhantes às contrações do trabalho de parto, embora leves.</p><p>· Contrações são mais acentuadas à medida que aumenta o número de gestações e pioram quando o recém-nascido mama.</p><p>2) Lóquios: O desprendimento dos tecidos da decídua (camada modificada do endométrioque se forma durante a gravidez) resulta em secreção vaginal (lóquios). Essa secreção contém eritrócitos, decídua desprendida, células</p><p>epiteliais e bactérias. A duração média varia de 24 a 36 dias.</p><p>INVOLUÇÃO DO SÍTIO DE IMPLANTAÇÃO DA PLACENTA</p><p>1) Extrusão completa demora até 6 semanas.</p><p>2) A involução do sítio de implantação placentário é um processo de esfoliação, desencadeado pela substituição dessa área por endométrio recém-formado.</p><p>3.2. TRATO URINÁRIO.</p><p>1) A hiperfiltração glomerular induzida pela gestação normal persiste no puerpério, mas retorna aos níveis pré-gestacionais dentro de 2 semanas.</p><p>2) A dilatação das pelves renais e dos ureteres retorna a seu estado pré-gestacional em até 8 semanas depois do parto. Em consequência da dilatação, somada à urina residual e à bacteriúria da bexiga traumatizada, as infecções urinárias sintomáticas ocorrem no puerpério.</p><p>3) No puerpério, a bexiga tem maior capacidade e insensibilidade à pressão intravesical. Por essa razão, a distensão excessiva, o esvaziamento incompleto e a urina residual são frequentes.</p><p>3.3. PERITÔNIO E PAREDE ABDOMINAL.</p><p>1) Em consequência da ruptura das fibras elásticas da pele e da distensão prolongada causada pelo útero gravídico, a parede abdominal continua mole e flácida. Em geral é suficiente utilizar uma cinta comum.</p><p>2) A recuperação é facilitada por exercícios, que podem ser iniciados a qualquer momento após o parto vaginal.</p><p>3) Estrias abdominais prateadas costumam se desenvolver na forma de estrias gravídicas. Com exceção das estrias, a parede abdominal readquire o aspecto anterior à gravidez.</p><p>4) Quando os músculos continuam atônicos, a parede abdominal mantém frouxa. Em consequência, a paciente pode desenvolver separação acentuada dos músculos retos do abdome (diástase dos retos).</p><p>3.4. SANGUE E VOLUME SANGUÍNEO</p><p>ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO</p><p>1) Durante e depois do parto, podem ocorrer leucocitose e trombose acentuadas.</p><p>2) A contagem dos leucócitos chega a 30.000/μL. Aumento atribuído aos granulócitos.</p><p>3) Há linfopenia relativa e eosinopenia absoluta.</p><p>4) Durante os primeiros dias depois do parto, a concentração da hemoglobina e o hematócrito oscilam.</p><p>5) Nível elevado de fibrinogênio plasmático e velocidade de sedimentação elevada são mantidos durante a primeira semana.</p><p>6) A hipercoagulabilidade é maior Probabilidade de trombose venosa profunda e embolia pulmonar nas 12 semanas após o parto são maiores.</p><p>HIPERVOLEMIA</p><p>1) Quando o volume sanguíneo alcançado pela hipervolemia gestacional normal é perdido na forma de hemorragia pós-parto, a paciente readquire quase imediatamente seu volume sanguíneo pré-gestacional.</p><p>2) Quando a perda é menor durante o parto, o volume sanguíneo retorna a seu nível pré-gestacional em torno de 1 semana depois do parto.</p><p>3) O débito cardíaco mantém-se elevado por até 48 horas depois do parto e diminui aos níveis pré-gestacionais em 10 dias. Frequência cardíaca segue esse padrão e a pressão sanguínea retorna aos valores não gravídicos.</p><p>4) A resistência vascular permanece na faixa inferior típica da gravidez por 2 dias depois do parto e, em seguida, aumenta até chegar aos níveis pré-concepcionais normais</p><p>5) Rigidez arterial reduzida persiste após a gravidez.</p><p>DIURESE PÓS-PARTO</p><p>1) A gestação normal está associada a um aumento de sódio extracelular e retenção de água, e a diurese do pós-parto é uma reversão desse processo.</p><p>2) Ocorre redução do volume de sódio em cerca de 2 L durante a primeira semana depois do parto. Isso também corresponde à regressão da hipervolemia gestacional residual.</p><p>3) A diurese pós-parto causa redução rápida do peso em até 3 kg, que se somam aos 6 kg perdidos durante o parto e à perda sanguínea normal.</p><p>4) A perda de peso atribuída a gravidez é máxima ao final da segunda semana do puerpério.</p><p>5) As mulheres aproximam-se de seus pesos pré-concepcionais dentro de 6 meses depois do parto, mas ainda assim conservam aumentos médios de 1,4 kg. Aumento do peso em comparação com os valores pré-gestacionais provavelmente representa reservas adiposas.</p><p>3.5. CUIDADOS HOSPITALARES.</p><p>1) Durante as primeiras 2 horas depois do parto, a pressão arterial e o pulso são aferidos a cada 15 minutos.</p><p>2) A temperatura é aferida a cada 4 horas nas primeiras 8 horas e, em seguida, no mínimo a cada 8 horas.</p><p>3) O volume do sangramento vaginal deve ser monitorado, e o fundo do útero deve ser palpado para verificar se está contraindo.</p><p>· Se for detectada atonia uterina, o útero deverá ser massageado através da parede abdominal até que fique contraído.</p><p>4) O sangue pode acumular-se dentro do útero, sem sangramento exterior. Como a probabilidade de ocorrer hemorragia é maior logo depois do parto o útero deve ser monitorado no mínimo por 1 hora depois do parto.</p><p>5) As mulheres devem deixar o leito algumas horas depois do parto. A deambulação imediata reduz a incidência de tromboembolismo venoso do puerpério.</p><p>6) Mulheres submetidas a partos vaginais não necessitam de restrições dietéticas. Duas horas após o parto vaginal sem complicações, uma mulher pode comer. Se for amamentar, as quantidades de calorias e proteínas consumidas pela mãe durante a gravidez deverão ser ligeiramente maiores. Recomenda-se a suplementação oral de ferro por pelo menos 3 meses após o parto e a avaliação do hematócrito na primeira consulta pós-parto.</p><p>7) Ocorrem quedas nos níveis de estrogênio após a remoção da placenta. De forma semelhante à menopausa, as mulheres no pós-parto podem sentir ondas de calor, principalmente à noite.</p><p>CUIDADOS PERINEAIS</p><p>1) Paciente deve ser instruída a limpar a vulva de frente para trás (vulva para o ânus). A aplicação de bolsa de gelo no períneo pode ajudar a reduzir o edema e o desconforto durante as primeiras 24 horas.</p><p>2) Desconforto intenso indica problema, como hematoma formado em torno do primeiro dia ou infecção depois do quarto dia.</p><p>3) 4 horas após o parto, banhos de assento com água morna podem ser usado para atenuar o desconforto local. Banhos de banheira também são permitidos.</p><p>4) Veias hemorroidárias frequentemente ficam congestionadas. A trombose pode ser promovida pela ação de empurrar durante trabalho de parto. O tratamento inclui anestésicos aplicados topicamente, bacias de água quente e agentes amaciadores de fezes.</p><p>FUNÇÃO VESICAL</p><p>1) A sensibilidade vesical e sua capacidade de esvaziar-se espontaneamente podem ficar reduzidas pela anestesia local ou analgesia condutiva, por trauma da bexiga, pela episiotomia (corte na região do períneo) ou por lacerações e pelo parto vaginal instrumentado. Assim, retenção urinária com hiperdistensão da bexiga é comum no puerpério imediato.</p><p>2) Quando a paciente não urina nas primeiras 4 horas depois do parto, não é provável que consiga fazê-lo de maneira espontânea. Se a paciente tiver dificuldade de urinar inicialmente, é provável que também terá problemas adicionais.</p><p>3) Bexiga hiperdistendida Cateter urinário de demora deve permanecer até que os fatores que causaram a retenção tenham regredido.</p><p>DOR, HUMOR E FUNÇÃO COGNITIVA</p><p>1) Durante as primeiras horas depois do parto vaginal, a mãe pode sentir-se desconfortável em razão de contrações do puerpério, episiotomia e lacerações, ingurgitamento mamário e, por vezes, cefaleia pós-punção lombar.</p><p>2) Analgésicos fracos contendo codeína, ácido acetilsalicílico ou paracetamol, preferencialmente em combinação, devem ser administrados a cada 4 horas durante os primeiros dias.</p><p>3) Rastreamento de depressão nas mulheres após o parto faz-se importante. É muito comum que a mãe apresente algum grau de humor deprimido por alguns dias depois do parto (tristeza pós-parto), essa condição se deve a vários fatores incluindo abatimento emocional que se segue ao entusiasmo e aos medos vivenciados durante a gravidez e o parto.</p><p>4) Em geral, o transtorno é leve e autolimitado (até 3 dias), embora possa persistir por até 10 dias. Quando esse humor deprimido persiste ou piora, a paciente deve ser avaliada quanto à existência de sintomas de depressão maior. Ideação suicida ou infanticida deve ser tratada como uma emergência.</p><p>PROBLEMAS NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS</p><p>1) Compressão do plexo dos nervos lombossacrais durante o trabalho de parto pode ser evidenciada</p><p>por queixas de dores espasmódicas que percorrem as pernas logo que a cabeça do feto desce para a pelve.</p><p>2) Se o nervo for lesionado, a dor poderá persistir depois do parto e pode haver déficit sensitivo ou paralisia muscular.</p><p>LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS</p><p>1) A dor na cintura pélvica ou membros inferiores pode ser causada pelo estiramento ou por lacerações ocorridos durante o parto.</p><p>2) A maioria das lesões regride com anti-inflamatórios e fisioterapia.</p><p>3) A separação da sínfise púbica ou de uma das sincondroses sacroilíacas durante o trabalho de parto causa dor e interferência na locomoção. Em geral, o tratamento é conservador, com repouso em decúbito lateral e estabilizadores pélvicos bem-adaptados.</p><p>IMUNIZAÇÃO</p><p>1) Fator Rh: Gestantes D-negativas que não foram imunizadas e cujos recém-nascidos são D-positivos devem receber 300 μg da imunoglobulina anti-D logo depois do parto.</p><p>2) Mulheres não são imunes à rubéola ou varicela são candidatas à vacinação antes da alta.</p><p>3) Não vacinadas contra tétano/difteria ou influenza devem receber essas vacinas.</p><p>ALTA HOSPITALAR</p><p>1) Internações de até 48 horas depois do parto vaginal sem complicações e de até 96 horas depois da cesariana sem complicações são o padrão.</p><p>CONTRACEPÇÃO</p><p>1) Mulheres que não amamentam recomeçam a menstruar em até 8 semanas. Em média, a ovulação ocorre dentro de 7 semanas, mas pode chegar a 11 semanas. Desse modo, a concepção é possível durante o puerpério, definido como um período de 6 semanas.</p><p>2) Mulheres sexualmente ativas durante o puerpério e que não desejam engravidar devem iniciar a contracepção.</p><p>3) Mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam. Podem menstruar pela primeira vez no segundo mês depois do parto ou em até 18 meses.</p><p>4) A amamentação em geral atrasa o reinício da ovulação.</p><p>5) Contraceptivos que contêm apenas progesterona não interferem na qualidade ou na quantidade do leite, podem ser iniciados a qualquer tempo durante o puerpério. Os anticoncepcionais combinados (estrogênio e progesterona) tendem a reduzir a quantidade de leite materno.</p><p>3.6. CUIDADOS DOMICILIARES.</p><p>RELAÇÕES SEXUAIS</p><p>1) Depois de 2 semanas, as relações sexuais podem ser reiniciadas conforme o desejo e o conforto.</p><p>2) No pós-parto, o epitélio vulvovaginal é fino, e há pouca lubrificação depois de estímulo sexual. Isso se deve ao estado de hipoestrogenemia que persiste até que a ovulação recomece. Esse mesmo afinamento pode levar à disúria.</p><p>3) Para tratar pode ser aplicado creme de estrogênio tópico diariamente.</p><p>MORBIDADE MATERNA TARDIA</p><p>1) Morbidades (presença de doença) maternas leves e graves são comuns nos meses subsequentes ao nascimento.</p><p>ACOMPANHAMENTO CLÍNICO</p><p>1) Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas.</p><p>2) Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre 7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal.</p><p>4. ALEITAMENTO MATERNO. 1,3</p><p>1) Alimentação saudável se inicia com o aleitamento materno, que isoladamente é capaz de nutrir de modo adequado a criança nos primeiros 6 meses de vida.</p><p>2) Profissionais de saúde devem disponibilizar o tempo que for necessário para dar apoio à mãe e ao seu bebê durante o início e a manutenção da amamentação.</p><p>3) O aconselhamento comportamental e a educação para a prática de aleitamento materno são recomendados.</p><p>4) A frequência e a duração ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas.</p><p>5) A mãe deve ser orientada sobre os sinais que indicam que o bebê está pronto para mamar: movimento dos olhos, da cabeça, sinais de procura com a língua para fora, agitação dos braços, mãos na boca. Não sendo necessário esperar o choro do bebê.</p><p>6) A depressão materna pós-parto é fator de risco para desmame precoce.</p><p>TÉCNICA PARA AMAMENTAÇÃO</p><p>1) cabeça do bebê no mesmo nível da mama da mãe e o queixo tocando-a.</p><p>2) lábio inferior virado para fora.</p><p>3) Vê-se pouco a aréola durante a mamada.</p><p>4) Sucções são lentas e profundas.</p><p>5) O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição de barriga com barriga) e um dos braços está ao redor do corpo da mãe.</p><p>6) Caso ocorra alguma das situações a seguir, faz-se necessária reavaliar a técnica:</p><p>• O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis da língua.</p><p>• A mãe apresenta dor durante a amamentação.</p><p>BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO – BEBÊ</p><p>1) Diminuição de morbidade, especificamente relacionada a infecções.</p><p>2) Diminuição das taxas de morte súbita do lactente.</p><p>3) Redução de hospitalizações: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalização por vírus sincicial respiratório e outras infecções.</p><p>4) Redução de alergias.</p><p>5) Redução da obesidade</p><p>6) Diminuição do risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes</p><p>7) Melhor nutrição</p><p>8) Efeito positivo no desenvolvimento intelectual</p><p>9) Melhor desenvolvimento da cavidade bucal</p><p>BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO – MÃE</p><p>1) Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido à liberação de ocitocina.</p><p>2) Perda mais rápida do peso acumulado na gestação.</p><p>3) Maior interação mãe-bebê.</p><p>4) Diminuição do risco de câncer de mama e ovário.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES</p><p>1) Mães infectadas pelo HIV, HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T).</p><p>2) Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação.</p><p>3) Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria.</p><p>INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA</p><p>1) Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia.</p><p>2) Varicela: Recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz) em até 96 horas do nascimento.</p><p>3) Doença de Chagas na fase aguda ou sangramento mamilar evidente.</p><p>4) Abscesso mamário, até que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia.</p><p>5) Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado.</p><p>CONSEQUÊNCIAS IMUNOLÓGICAS DA AMAMENTAÇÃO</p><p>1) Leite humano contém substâncias imunes protetoras, linfócitos B e T, IgA secretora e fatores de crescimento. Os anticorpos do leite humano estão dirigidos especificamente contra antígenos do ambiente materno, inclusive Escherichia coli.</p><p>2) A amamentação diminui a incidência de infecções da orelha, respiratórias e gastrintestinais.</p><p>CUIDADOS COM AS MAMAS</p><p>1) Mamilos requerem poucos cuidados além de limpeza e atenção para evitar fissuras da pele. As fissuras mamilares tornam a amamentação dolorosa, afetam a produção de leite e tornam-se porta de entrada para patógenos.</p><p>2) Leite seco tende a se acumular e irritar os mamilos, a limpeza da aréola com água e sabão neutro é recomendável antes e depois da amamentação.</p><p>3) Quando os mamilos estão irritados ou rachados, recomenda-se lanolina tópica e utilizar um protetor mamilar por 24 horas ou mais.</p><p>4) Dor nos mamilos geralmente diminui em 10 dias.</p><p>5) Posicionamento inadequado da boca do recém-nascido à mama pode causar essas fissuras.</p><p>INGURGITAMENTO MAMÁRIO</p><p>1) Ocorre em mulheres que não amamentam. É caracterizado por vazamento de leite e dor na mama, que atingem o pico em até 5 dias após o parto.</p><p>2) Mamas podem ser sustentadas por sutiãs firmes. Compressas geladas e analgésicos orais administrados por 12 a 24 horas atenuam o desconforto.</p><p>FÁRMACOS SECRETADOS NO LEITE</p><p>1) A maioria dos fármacos administrados às mães é secretada no leite materno, embora a quantidade ingerida pelo bebê seja pequena.</p><p>2) Para minimizar a exposição do bebê, a escolha dos fármacos a serem administrados à mãe deve dar preferência aos compostos que tenham meias-vidas curtas, não sejam bem absorvidos por via oral e sejam menos lipossolúveis.</p><p>3) Se for necessário administrar várias doses do fármaco ao longo do dia, cada dose deverá</p><p>ser ingerida pela mãe depois da amamentação mais próxima. Os fármacos em dose única diária podem ser ingeridos pouco antes do intervalo de sono mais longo do bebê.</p><p>4) Apenas alguns fármacos são absolutamente contraindicados durante o aleitamento materno. Agentes citotóxicos podem interferir no metabolismo celular e causar imunossupressão, afetar o crescimento e, ao menos teoricamente, aumentar o risco de desenvolver cânceres na infância. Exemplos incluem ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato e micofenolato.</p><p>6. ASPECTOS NUTRICIONAIS. 4</p><p>AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA</p><p>1) O crescimento é definido pelo aumento linear contínuo, mas não constante, das estruturas corporais e é resultante da interação de fatores intrínsecos (orgânicos) e extrínsecos (ambientais).</p><p>FATORES EXTRÍNSECOS</p><p>1) A alimentação é o fator mais diretamente relacionado ao processo de crescimento. A inadequação da oferta de alimentos por privação ou excesso pode cursar com desequilíbrios.</p><p>FATORES INTRÍNSECOS</p><p>1) Pré-concepcionais = com ou sem alterações cromossômicas. Os fatores genéticos são as características herdadas dos pais. Esses influenciam a velocidade de crescimento e são determinantes na estatura final. A herança genética pode determinar os ritmos de crescimento e de desenvolvimento, de forma patológica, como ocorre nas cromossomopatias e nos erros inatos do metabolismo.</p><p>2) Pós-concepcionais = hormonais. Determinantes hormonais das quatro principais fases do crescimento infantil:</p><p>· Crescimento intrauterino: insulina, lactogênio placentário (ação semelhante ao do GH).</p><p>· Fase de lactente: os hormônios tireoidianos são os mais importantes, associados à insulina e ao GH.</p><p>· Fase pré-puberal: GH.</p><p>· Fase puberal: Aumento dos esteroides sexuais, GH e somatomedinas.</p><p>3) Os agravos decorrentes das alterações nutricionais (desnutrição e obesidade) justificam a avaliação da condição nutricional em crianças em toda consulta médica, para identificar pacientes com risco ou distúrbio alimentar e planejar o aporte nutricional adequado.</p><p>AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO</p><p>1) A velocidade média de crescimento (VC) do feto é de 1,2 a 1,5 cm/semana, com redução a 0,5 cm/semana próximo ao termo. O final da gestação é caracterizado por baixa VC e intenso ganho ponderal.</p><p>2) Foram produzidas curvas prescritivas do crescimento intrauterino e neonatal que podem ser adotadas como padrão internacional. As curvas acompanham os prematuros até 64 semanas de idade cronológica (6 meses).</p><p>3) Após o nascimento, a criança deve ter seu desenvolvimento acompanhado pelas escalas próprias.</p><p>MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS</p><p>1) Para a avaliação do crescimento físico, utiliza-se a antropometria com as seguintes medidas:</p><p>2) O crescimento infantil é um processo dinâmico ao longo do tempo que deve ser observado e quantificado, conforme a idade, o sexo e a fase do crescimento.</p><p>3) Na avaliação dinâmica do crescimento são obtidos os dados atuais, plotados nas curvas de crescimento já padronizadas (avaliação transversal), analisando zona de crescimento do momento atual.</p><p>4) A VC é calculada com os dados obtidos nas consultas anteriores (avaliação longitudinal).</p><p>5) As medidas de peso, comprimento e perímetros cefálico, torácico e abdominal devem ser realizadas mensalmente até os 2 anos de idade.</p><p>PESO</p><p>1) Fácil obtenção e da alta sensibilidade durante os agravos nutricionais agudos e crônicos.</p><p>2) Precisa ser feita com a criança despida, quando até 24 meses, e com roupas leves, nas crianças maiores, sendo posicionadas de modo que o peso seja igualmente distribuído pela superfície da balança.</p><p>3) Criança maior de 2 anos devem ser pesados em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, e descalços.</p><p>4) Crianças até 24 meses, utiliza-se a balança “pesa-neném” graduada até 10 kg; para as crianças maiores, as balanças tipo adulto.</p><p>5) O peso de nascimento de um recém-nascido a termo varia de 3.300 a 3.500g.</p><p>6) Características do ganho de peso após o nascimento são: Dobra o peso aos 5 meses. Triplica o peso com 1 ano. Quadruplica o peso aos 2 anos.</p><p>7) Aumento ponderal médio do peso em trimestre, no primeiro ano:</p><p>8) Nos primeiros dias, o recém-nascido a termo pode perder até 10% do seu peso de nascimento, que deverá ser recuperado até o décimo dia de vida.</p><p>9) Quando a criança maior de 2 anos não conseguir ficar em pé sobre a balança do tipo plataforma, o adulto acompanhante pode ser pesado individualmente e a seguir ser novamente pesado sustentando a criança no colo. O peso da criança é assim obtido subtraindo-se os valores encontrados.</p><p>10) Na presença de doenças, o peso atual pode não representar o peso real devido à presença de edema, desidratação, , visceromegalias volumosas etc. Nesses casos pode-se optar pelo peso usual ou peso mais recente anterior a essas alterações.</p><p>ESTATURA/ALTURA</p><p>1) Reflete o estado nutricional atual e pregresso e sofre alteração e recuperação mais lentas.</p><p>2) O comprimento ao nascimento é, em média, de 50 cm.</p><p>3) O termo estatura compreende o comprimento (medido com o indivíduo deitado) e a altura (medida com o indivíduo em pé).</p><p>4) O comprimento é utilizado para crianças até 3 anos de idade, medido com régua antropométrica horizontal. Mantém-se o ápice da cabeça apoiado no anteparo vertical fixo da régua, e os membros inferiores devem ser mantidos em extensão e juntos, com a planta dos pés apoiada no anteparo vertical móvel. O observador deve estar atento ao posicionamento do corpo, observando se o dorso toca a superfície de apoio, se o corpo da criança se mantém alinhado e se os dois pés tocam a superfície e o apoio para a medida.</p><p>5) Para a altura, utiliza-se estadiômetro vertical com um esquadro móvel que corre paralelamente ao plano vertical e forma com este um ângulo de 90 graus.</p><p>6) O ganho mensal em comprimento é:</p><p>7. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. 3</p><p>Época das</p><p>consultas</p><p>mínimas</p><p>Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos</p><p>15 dias</p><p>Entre 1 e 2 meses: predomínio do tônus flexor, assimetria postural e preensão reflexa.</p><p>Reflexos:</p><p>1) Apoio plantar, sucção e preensão palmar: desaparecem até o 6º mês.</p><p>· Apoio plantar: Desencadeado pelo apoio do pé do RN sobre superfície dura, estando este seguro pelas axilas. Observa-se extensão das pernas.</p><p>· Sucção: Desencadeado pela estimulação dos lábios. Observa-se sucção vigorosa. Ausência = sinal de disfunção neurológica grave.</p><p>· Preensão palmar: Desencadeado pela pressão da palma da mão. Observa-se flexão dos dedos.</p><p>2) Preensão dos artelhos (plantar): desaparece até o 11º mês. Desencadeado pela pressão da base dos artelhos. Observa-se flexão dos dedos.</p><p>3) Reflexo cutâneo plantar: obtido pelo estímulo da porção lateral do pé. No RN, desencadeia extensão do hálux. A partir do 13º mês, ocorre flexão do hálux. A partir desta idade, a extensão é patológica.</p><p>4) Reflexo de Moro: Desencadeado por queda súbita da cabeça, amparada pela mão do examinador. Observa-se extensão e abdução dos membros superiores seguida por choro. Deve ser sempre simétrico. É incompleto a partir do 3º mês e não deve existir a partir do 6º mês.</p><p>5) Reflexo tônico-cervical: Desencadeado por rotação da cabeça enquanto a outra mão do examinador estabiliza o tronco do RN. Observa-se extensão do membro superior ipsilateral à rotação e flexão do membro superior contralateral. A resposta dos membros inferiores obedece ao mesmo padrão, mas é mais sutil. A atividade é realizada bilateralmente e deve ser simétrica. Desaparece até o 3º mês.</p><p>1 mês</p><p>Entre 1 e 2 meses: percepção melhor de um rosto, medida com base na distância entre o bebê e o seio materno.</p><p>2 meses</p><p>Entre 2 e 3 meses: sorriso social.</p><p>Entre 2 e 4 meses: bebê fica de bruços, levanta a cabeça e os ombros.</p><p>Em torno de 2 meses: inicia-se a ampliação do seu campo de visão (o bebê visualiza e segue objetos com o olhar).</p><p>4 meses</p><p>Aos 4 meses: preensão voluntária das mãos.</p><p>Entre 4 a 6 meses: o bebê vira a cabeça na direção de uma voz ou de um objeto sonoro.</p><p>Aos 3 meses: o bebê adquire noção de profundidade.</p><p>6 meses</p><p>Em torno dos 6 meses: inicia-se a noção de “permanência</p><p>do objeto”.</p><p>· Noção de permanência do objeto: capacidade de perceber que os objetos que estão fora do seu campo visual seguem existindo</p><p>A partir do 7º mês: o bebê senta-se sem apoio.</p><p>Entre 6 e 9 meses: o bebê arrasta-se, engatinha.</p><p>Entre 6 e 8 meses: o bebê apresenta reações a pessoas estranhas</p><p>9 meses</p><p>Entre 9 meses e 1 ano: o bebê engatinha ou anda com apoio.</p><p>Em torno do 10º mês: o bebê fica em pé sem apoio.</p><p>12 meses</p><p>Entre 1 ano e 1 ano e 6 meses: o bebê anda sozinho.</p><p>Em torno de 1 ano: o bebê possui a acuidade visual de um adulto.</p><p>15 meses</p><p>Entre 1 ano e 6 meses a 2 anos: o bebê corre ou sobe degraus baixos.</p><p>2 anos</p><p>Entre 2 e 3 anos: o bebê diz seu próprio nome e nomeia objetos como seus.</p><p>Em torno dos 2 anos: o bebê reconhece-se no espelho e começa a brincar de faz de conta (atividade que deve ser estimulada, pois auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a criança a lidar com ansiedades e conflitos e a elaborar regras sociais).</p><p>Entre 2 e 3 anos: os pais devem começar aos poucos a retirar as fraldas do bebê e a ensiná-lo a usar o penico.</p><p>De 4 a 6 anos</p><p>Entre 3 e 4 anos: a criança veste-se com auxílio.</p><p>Entre 4 e 5 anos: a criança conta ou inventa pequenas histórias. O comportamento da criança é egocêntrico; porém, com o passar do tempo, outras crianças começam a se tornar importantes.</p><p>A partir dos 6 anos: a criança passa a pensar com lógica, embora esta seja predominantemente concreta. Sua memória e a sua habilidade com a linguagem aumentam. Seus ganhos cognitivos melhoram sua capacidade de tirar proveito da educação formal. A autoimagem se desenvolve, afetando sua autoestima. Os amigos assumem importância fundamental. A criança começa a compreender a constância de gênero. A segregação entre os gêneros é muito frequente nesta idade (meninos “não se misturam” com meninas e vice-versa)</p><p>De 7 a 9 anos</p><p>A partir dos 7 anos: a criança começa a desenvolver o julgamento global de autovalor, integrando sua autopercepção, “fechando” algumas ideias sobre quem ela é e como deve ser. A influência dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire grande importância nesta etapa da vida, enquanto a influência dos pais diminui.</p><p>10 anos</p><p>A partir dos 10 anos: ocorrem mudanças relacionadas à puberdade e há um estirão de crescimento (primeiro nas meninas, em torno dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).</p><p>1) A criança deve atravessar cada estádio segundo uma sequência regular. Se a criança não for estimulada ou motivada no devido momento, ela não conseguirá superar o atraso do seu desenvolvimento.</p><p>2) As avaliações do desenvolvimento infantil devem sempre levar em consideração as informações e opiniões dos pais e da escola sobre a criança.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1) Cunningham FG. Obstetrícia de Williams. (25th edição). [Digite o Local da Editora]: Grupo A; 2021.</p><p>2) Filho JR. Obstetrícia Fundamental. (15th edição). [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2024.</p><p>3) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. 272 p. (Cadernos de Atenção Básica, nº 33). ISBN: 978-85-334-1970-4.</p><p>4) Weffort VRS, Lamounier JA. Nutrição em pediatria. (3rd edição). [Digite o Local da Editora]: Editora Manole; 2024.</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.jpeg</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.jpeg</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image26.png</p><p>image27.png</p><p>image28.png</p><p>image29.png</p><p>image30.jpeg</p><p>image31.jpeg</p><p>image32.jpeg</p><p>image33.png</p><p>image34.jpeg</p><p>image35.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>