08 HAM VIII - Vias aereas e coluna cervical

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<p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>Vias aéreas e Coluna cervical</p><p>Introdução</p><p>● Garantir que as vias aéreas estejam pérvias e a</p><p>prioridade no atendimento do politraumatizado.</p><p>● O fator que mais rapidamente pode levar a vítima</p><p>de trauma à morte é a oferta inadequada de</p><p>oxigênio aos tecidos.</p><p>● A avaliação primária tem objetivo de proteger a</p><p>coluna cervical, sem a necessidade de identificar</p><p>ou pormenorizar lesões de coluna nessa etapa.</p><p>Por isso deve se tratar todos os pacientes vítimas</p><p>de trauma como portadoras de lesão</p><p>vertebro-medular.</p><p>* A literatura do Manual do ATLS não especifica qual</p><p>ação deve ser realizada primeiro: proteger a coluna</p><p>cervical ou garantir via aérea. Porém em prova</p><p>prática é cobrado que estabilize a coluna cervical em</p><p>primeiro momento.*</p><p>Colocação do colar cervical</p><p>● Indicação: Paciente com suspeita de trauma e</p><p>indicação de imobilização de coluna cervical.</p><p>● Realizar a estabilização manual da cabeça com as</p><p>duas mãos e com a ajuda de uma leve tensão no</p><p>sentido axial, realiza o alinhamento em posição</p><p>neutra.</p><p>Atenção: O alinhamento deve ser evitado ou</p><p>interrompido se houver resistência ou dor ao</p><p>movimento, piora da condição ventilatória ou ocorrência</p><p>de espasmos musculares do pescoço e parestesia.</p><p>● Realizar a avaliação do pescoço e região</p><p>mentoniana para rápida detecção de lesões que</p><p>necessitem de abordagem antes da instalação do</p><p>colar ou que impeçam sua instalação. Devem ser</p><p>avaliados rapidamente: face, pescoço, traquéia,</p><p>condições de jugulares, clavículas, coluna cervical</p><p>e pulso carotídeo.</p><p>● Em seguida, utilize seus dedos para medir o</p><p>pescoço do paciente, (distância entre a</p><p>mandíbula e o ombro).</p><p>● Usando esta medida aproximada e</p><p>selecionar o tamanho adequado do colar.</p><p>No caso de colares ajustáveis, deve-se</p><p>realizar o ajuste ao tamanho indicado,</p><p>certificando-se que este está travado no</p><p>tamanho selecionado.</p><p>● Enquanto a estabilização e alinhamento da</p><p>cabeça são mantidos, instala-se o colar.</p><p>Pode haver variação da técnica de</p><p>instalação a depender da posição do</p><p>paciente:</p><p>- paciente em DDH a colocação se inicia</p><p>com a passagem do colar por trás, entre</p><p>o pescoço e a superfície,</p><p>complementando-se pelo ajuste do apoio</p><p>mentoniano à frente, sob o mento;</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>- paciente sentado ou em pé a instalação</p><p>do colar se inicia pela adequação do</p><p>apoio mentoniano do colar sob o mento</p><p>complementando-se com a passagem</p><p>por trás do pescoço</p><p>● O ajuste do colar é complementado pela</p><p>checagem do correto posicionamento:</p><p>- do apoio mentoniano do colar sob a</p><p>mandíbula de um ângulo ao outro;</p><p>- do apoio esternal do colar sobre a região do</p><p>esterno no tórax do paciente; e</p><p>- dos apoios laterais do colar sobre as</p><p>clavículas e trapézio.</p><p>● Após a colocação do colar cervical, a estabilização</p><p>manual da cabeça e do pescoço deve ser mantida</p><p>até que o paciente seja colocado na prancha e seja</p><p>instalado o imobilizador lateral de cabeça.</p><p>Vias aéreas</p><p>● Todas as vítimas de trauma, com exceção</p><p>daqueles que têm indicação de via aérea</p><p>definitiva, devem receber de forma passiva, por</p><p>meio de uma fonte com alto fluxo (10 - 15 L/min)</p><p>em uma máscara não reinalante com</p><p>reservatório de O².</p><p>● Causas comuns de obstrução, impedimento</p><p>do fluxo aéreo: corpos estranhos, sangue e</p><p>secreções e queda da base de língua (causa</p><p>mais comum).</p><p>● Corpos estranhos devem ser removidos</p><p>manualmente ou com ajuda de uma pinça e</p><p>também podem ser retirados por</p><p>visualização direta ou com auxílio de um</p><p>laringoscópio.</p><p>● Sangue e secreções devem ser removidos</p><p>por meio sucção pelo aspirados de ponta</p><p>rígida.</p><p>● Queda de língua é comum em pacientes</p><p>com rebaixamento do nível de consciência</p><p>e pode ser solucionada por meio das</p><p>manobras, como tração anterior e</p><p>mandíbula JAW-THRUST (prefira essa</p><p>manobra, já que possui menos risco de</p><p>hiperextensão cervical) ou elevação do</p><p>mento CHIN LIFT.</p><p>● CHIN LIFT</p><p>- Posicionar uma das mãos sobre a testa e</p><p>a outra com os dedos indicador e médio</p><p>tocando o mento do paciente.</p><p>- Realizar movimento de elevação do</p><p>mento do paciente.</p><p>- Simultaneamente, efetuar uma leve</p><p>extensão do pescoço.</p><p>- Manter a boca do paciente aberta.</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>● JAW-THRUST</p><p>- Posicionar-se à cabeceira do paciente.</p><p>- Realizar o controle manual da coluna</p><p>cervical para alinhamento e estabilização</p><p>em posição neutra, colocando as mãos</p><p>espalmadas uma de cada lado da face do</p><p>paciente. Os dedos indicadores do</p><p>socorrista devem inicialmente apontar para</p><p>a direção dos pés.</p><p>- Posicionar os dedos polegares próximos ao</p><p>mento e os demais ao redor do ângulo da</p><p>mandíbula do paciente.</p><p>- Simultaneamente, enquanto mantém o</p><p>alinhamento com as mãos, aplicar força</p><p>simétrica para elevar a mandíbula</p><p>anteriormente (para frente), enquanto</p><p>promove a abertura da boca com os</p><p>polegares</p><p>Cânula laríngea</p><p>● Indicação: Paciente inconsciente sem</p><p>reflexo de vômito ou tosse, incapaz de</p><p>manter a via aérea permeável. Para</p><p>prevenir a mordedura do tubo traqueal em</p><p>pacientes intubados.</p><p>● Posicionar a COF próxima à face do</p><p>paciente e realizar a medida da distância</p><p>entre a comissura labial e o lóbulo inferior</p><p>da orelha do mesmo lado. É ideal o</p><p>tamanho que alcançar tais extremidades.</p><p>● Remover secreções ou sangue da boca e</p><p>faringe por meio da aspiração.</p><p>● Inserir a COF conforme técnica: inserir a</p><p>COF com a concavidade voltada para o</p><p>palato duro, até atingir a parede posterior</p><p>da faringe, quando deve sofrer uma</p><p>rotação de 180° e ser acomodada.</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>Máscara laríngea</p><p>● Indicação: Pacientes inconscientes ou com</p><p>acentuada depressão do nível de consciência.</p><p>Quando a ventilação por bolsa-valva-máscara</p><p>com reservatório e/ou a IOT não forem possíveis</p><p>ou a ventilação não reverter os sinais de</p><p>hipoxemia; Não fornece via aérea definitiva.</p><p>● O tempo ideal para sua permanência é de 2 horas,</p><p>sendo que, caso seja estritamente necessário, até</p><p>que se consiga ajuda para via aérea definitiva,</p><p>existam relatos de uso por 4 e excepcionalmente 8</p><p>horas.</p><p>● O tamanho da máscara é calculado pelo peso</p><p>ideal. Tanto o tamanho quanto o volume de</p><p>insuflação da questão estão descritos no corpo da</p><p>máscara ou no balonete.</p><p>● Procedimento:</p><p>- Desinsuflar totalmente o manguito</p><p>pneumático da ML com ajuda de uma</p><p>seringa e uma superfície rígida.</p><p>- Lubrificar levemente a face posterior</p><p>da máscara para facilitar o</p><p>deslizamento pelo palato e pela</p><p>curvatura da faringe. Evitar excessos.</p><p>- Segurar a ML usando a barra de</p><p>fixação como apoio ou posicionando</p><p>o dedo indicador na junção do</p><p>manguito com o tubo.</p><p>- Realizar uma leve extensão na cabeça</p><p>do paciente (para os pacientes de</p><p>trauma realizar a manobra de</p><p>projeção da mandíbula).</p><p>- Iniciar a passagem da ML com sua</p><p>abertura dirigida para frente da língua e o</p><p>dorso para o palato de forma alinhada e</p><p>com movimento curvilíneo contínuo,</p><p>breve e firme.</p><p>- A inserção deve ser realizada o mais</p><p>profundamente possível na hipofaringe</p><p>até que exista resistência na passagem.</p><p>- Certificar o correto posicionamento (o</p><p>tubo da ML deverá estar alinhado com o</p><p>nariz do paciente e o protetor de</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>mordedura deverá estar alinhado com os</p><p>dentes).</p><p>- Insuflar o manguito com a quantidade de ar</p><p>recomendada pelo fabricante, acompanhado</p><p>pelo cuff a quantidade de ar insuflada.</p><p>- Conectar a bolsa-valvamáscara e insuflar</p><p>observando a expansão torácica e realizando</p><p>a ausculta pulmonar padrão para confirmar a</p><p>ventilação.</p><p>- Fixar a ML adequadamente com “cadarço”</p><p>ou fixador adequado.</p><p>Tubo laríngeo</p><p>● Não fornece via aérea definitiva</p><p>● Escolha do tamanho de acordo com a altura e</p><p>não pelo peso ideal, minimizando as contas</p><p>Via aérea definitiva</p><p>● Depois de concluir essa etapa deve-se avaliar a</p><p>necessidade de uma via aérea definitiva.</p><p>● É definida como a instalação de uma sonda</p><p>inserida na traquéia com o balonete</p><p>posicionado abaixo das cordas vocais, e</p><p>conectado a um dispositivo de ventilação</p><p>assistida fornecendo oxigênio.</p><p>● Indicações para via aerea definitiva:</p><p>NECESSIDADE DE</p><p>PROTEÇÃODA VIA</p><p>AÉREA</p><p>NECESSIDADE DE</p><p>VENTILAÇÃOOU</p><p>OXIGENAÇÃO</p><p>Fraturas maxilofaciais</p><p>graves:</p><p>● Risco de</p><p>aspiração de</p><p>sangue e/ou</p><p>vômitos</p><p>Esforço respiratório</p><p>inadequado:</p><p>● Taquipneia</p><p>● Hipóxia</p><p>● Hipercarbia</p><p>● Cianose</p><p>● Combatividade</p><p>Trauma cervical:</p><p>● Hematoma</p><p>cervical</p><p>● Lesões de laringe</p><p>ou traqueia</p><p>● Lesão por</p><p>inalação e</p><p>queimaduras de</p><p>face</p><p>● Estridor</p><p>● Alteração na voz</p><p>● Mudança</p><p>progressiva</p><p>● Uso da</p><p>musculatura</p><p>acessória</p><p>● Paralisia dos</p><p>músculos</p><p>respiratórios</p><p>● Respiração</p><p>abdominal</p><p>Trauma</p><p>cranioencefálico:</p><p>● Inconsciência</p><p>● Combatividade</p><p>● Deterioração</p><p>neurológica ou</p><p>herniação</p><p>● Apneia por perda</p><p>de consciência ou</p><p>paralisia</p><p>neuromuscular</p><p>Intubação orotraqueal ,</p><p>● Método de escolha para instalação de via</p><p>aérea definitiva no traum.</p><p>● Contraindicações: as vias aéreas não</p><p>cirúrgicas estão contraindicadas nos</p><p>casos em que há impossibilidade de</p><p>visualizar claramente a laringe ou de</p><p>transpor as pregas vocais com segurança.</p><p>(Sangramento profundo de via aérea;</p><p>Trauma maxilofacial extenso que impeça</p><p>a visualização das pregas vocais; Edema</p><p>de glote; Distorções anatômicas de</p><p>pescoço.)</p><p>● O que é intubação assistida por droga?</p><p>- Com base no ATLS, a intubação sem</p><p>sedativos ou bloqueadores</p><p>neuromusculares é considerada</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>segura. O uso dessas drogas está</p><p>formalmente indicado nos casos em</p><p>que os reflexos de vômito estejam</p><p>preservados e nos pacientes com</p><p>traumatismo cranioencefálico.</p><p>● O que é sequência rápida de intubação?</p><p>- A sequência rápida de intubação (SRI) é uma</p><p>técnica idealizada para intubação rápida.</p><p>Teoricamente, a vantagem desse método é</p><p>reduzir os riscos de broncoaspiração.</p><p>● Procedimento:</p><p>1. Tenha um plano que inclua a possibilidade</p><p>de realizar uma via aérea militar em caso de</p><p>falha do procedimento. Saiba onde seu</p><p>equipamento de via aérea de resgate está</p><p>localizado.</p><p>2. Certifique-se de que o aspirador e a</p><p>pressão positiva sejam funcionantes.</p><p>3. Preoxigene o doente com oxigênio a 100%.</p><p>4. Aplique pressão sobre a cartilagem</p><p>cricóide.</p><p>5. Administre uma droga indutora (p. ex.,</p><p>etomidato, 0,3 mg/kg) ou sedativo, de acordo</p><p>com o protocolo local.</p><p>6. Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina</p><p>intravenosa (a dose habitual é de 100 mg).</p><p>Depois que o doente relaxa:</p><p>7. Intube o doente por via orotraqueal.</p><p>8. Insufle o balonete e confirme o</p><p>posicionamento correto do tubo auscultando</p><p>o tórax do doente e determinando a presença</p><p>de CO, no ar exalado.</p><p>9. Libere a pressão cricoide.</p><p>10. Ventilar o doente</p><p>● Avaliação LEMON:</p><p>L Look externally</p><p>● Procurar externamente características</p><p>indicadoras de dificuldade (retro ou</p><p>prognatismo,trauma facial,</p><p>deformidades, pescoço curto e largo)</p><p>E Evaluate 3-3-2 rule</p><p>● 3 dedos de distância interincisivos;</p><p>● 3 dedos de distância entre o mento e a</p><p>junção entre o queixo e pescoço;</p><p>● 2 dedos de distância entre o osso hióide</p><p>e a cartilagem tiroideia</p><p>M Mallampati</p><p>● Classes III e IV preditores de maior</p><p>dificuldade na intubação do que classes</p><p>I e II</p><p>O Obstrution/obesity</p><p>● Procurar sinais de obstrução, como voz</p><p>abafada, disfagia, estridor</p><p>N Neck mobility</p><p>● Pacientes com imobilização cervical ou</p><p>pacientes com limitação de movimentos</p><p>do pescoço são mais difíceis de intubar</p><p>Cricotireoidostomia cirúrgica ,</p><p>● Indicação: Quando o objetivo é manter</p><p>uma oxigenação e ventilação adequadas e</p><p>os outros métodos (sejam básicos ou</p><p>avançados) falharam, são ineficazes, não</p><p>estão disponíveis ou estão</p><p>contraindicados.</p><p>● Via aérea cirúrgica de escolha do trauma,</p><p>já que trata-se de um procedimento</p><p>extremamente rápido e muito mais</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>simples quando comparado à</p><p>traqueostomia.</p><p>● Contraindicação: fratura de laringe; Crianças</p><p>com idade inferior a 12 anos (pelo risco de lesão</p><p>da cartilagem cricóide, que em crianças é o</p><p>único responsável por sustentar a porção</p><p>superior da traqueia).</p><p>● Procedimento:</p><p>1. Posicionar o paciente (posição supina);</p><p>2. Orientar o paciente quanto à realização</p><p>do procedimento, se possível;</p><p>3. Identificar o referencial anatômico:</p><p>membrana cricotireóidea;</p><p>4. Realizar a antissepsia do local;</p><p>5. É desejável realizar o botão anestésico</p><p>caso o paciente esteja consciente;</p><p>6. Imobilizar a laringe centralizando-a</p><p>entre os dedos polegar e dedo médio, o</p><p>que deixa livre o dedo indicador da</p><p>mesma mão para sinalizar o referencial</p><p>anatômico enquanto o procedimento é</p><p>executado com a outra mão;</p><p>7. Realizar incisão cutânea transversal</p><p>(horizontal) de aproximadamente 1,5 cm de</p><p>comprimento, incisando também a membrana</p><p>cricotireóidea.</p><p>8. Realizar dilatação da incisão feita, de forma</p><p>segura, com instrumento rombo (pinça de</p><p>Kelly ou cabo do bisturi), rodando-o 360°;</p><p>9. Inserir o tubo de um kit de</p><p>cricotireoidostomia cirúrgica (se disponível), a</p><p>cânula de traqueostomia ou a cânula</p><p>endotraqueal adequada ao paciente (esse</p><p>material deve ser previamente testado);</p><p>10. Insufl ar o balonete/cuff;</p><p>11. Conectar a cânula à bolsa-valva;</p><p>12. Realizar a ventilação com bolsa-valva;</p><p>13. Confirmar a posição do tubo conforme</p><p>métodos padronizados (ausculta epigástrica e</p><p>torácica bilateral, expansibilidade torácica,</p><p>além da capnografia, se disponível);</p><p>14. Fixar o dispositivo;</p><p>Traqueostomia ,</p><p>● É um procedimento de exceção no cenário</p><p>de trauma e sua indicação é relegada à</p><p>última escolha</p><p>● Essa técnica está indicada nos casos de</p><p>fratura de laringe sem possibilidade de</p><p>intubação orotraqueal e em crianças com</p><p>idade inferior a 12 anos.</p><p>● Contraindicações: por se tratar de um</p><p>método de exceção a traqueostomia é</p><p>pouco citada no ATLS e sequer se fala nas</p><p>contraindicações.</p><p>● Procedimento:</p><p>1. Preparação: Explicar o procedimento</p><p>e a solicitar a autorização para sua</p><p>realização, nas situações eletivas em</p><p>que o paciente se encontra vigil. O</p><p>material deve ser solicitado e</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>preparado e o paciente deve ser</p><p>posicionado.</p><p>2. Anestesia e Incisão: Fazer a antissepsia e</p><p>colocação dos campos estéreis. Fazer a</p><p>infiltração com lidocaína a 1%, com</p><p>epinefrina. A incisão deve ser transversal, com</p><p>3 a 5 cm, com uma polpa digital abaixo da</p><p>cartilagem cricóide ou uma polpa digital</p><p>acima da fúrcula esternal.</p><p>3. Exposição da traquéia: Os músculos</p><p>pré-tireoidianos são separados na sua rafe</p><p>mediana e afastados lateralmente. O istmo</p><p>tireoidiano é facilmente deslocado</p><p>cranialmente por dissecção romba.</p><p>Eventualmente, pode ser necessária a secção</p><p>mediana do istmo para expor a traqueia.</p><p>4. Abertura da traqueia: Infiltra-se a parede</p><p>anterior da traqueia e o lúmen com anestesia</p><p>local para evitar reflexos inibitórios ao abri-la.</p><p>Uma incisão circular é então realizada entre o</p><p>terceiro e quarto anel traqueal.</p><p>5. Inserção da cânula traqueal: Tubo</p><p>endotraqueal, quando presente, deve ser</p><p>tracionado até um nível acima da incisão</p><p>traqueal, mas não retirado; Realizar aspiração</p><p>traqueal e inserir a cânula traqueal.</p><p>6. Fixação da cânula traqueal: A ferida é fechada</p><p>com pontos esparsos, para evitar complicações</p><p>precoces. Fixar a cânula traqueal com uma fita</p><p>ao redor do pescoço.</p>