Posturologia e imaginologia aplicadas ao sistema musculoesquelético

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<p>W</p><p>BA</p><p>06</p><p>89</p><p>_v</p><p>1.</p><p>0</p><p>POSTUROLOGIA E</p><p>IMAGINOLOGIA APLICADAS AO</p><p>SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO</p><p>Flavio Junior Guidotti</p><p>Posturologia e imaginologia aplicadas ao sistema</p><p>músculoesquelético</p><p>1ª edição</p><p>Londrina</p><p>Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>2019</p><p>2</p><p>__________________________________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________________</p><p>© 2019 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser</p><p>reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio,</p><p>eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de</p><p>sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização,</p><p>por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>Presidente</p><p>Rodrigo Galindo</p><p>Vice-Presidente de Pós-Graduação e Educação Continuada</p><p>Paulo de Tarso Pires de Moraes</p><p>Conselho Acadêmico</p><p>Carlos Roberto Pagani Junior</p><p>Camila Braga de Oliveira Higa</p><p>Carolina Yaly</p><p>Giani Vendramel de Oliveira</p><p>Juliana Caramigo Gennarini</p><p>Nirse Ruscheinsky Breternitz</p><p>Priscila Pereira Silva</p><p>Tayra Carolina Nascimento Aleixo</p><p>Coordenador</p><p>Camila Braga de Oliveira Higa</p><p>Revisor</p><p>João Paulo Manfré</p><p>Editorial</p><p>Alessandra Cristina Fahl</p><p>Beatriz Meloni Montefusco</p><p>Daniella Fernandes Haruze Manta</p><p>Hâmila Samai Franco dos Santos</p><p>Mariana de Campos Barroso</p><p>Paola Andressa Machado Leal</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)</p><p>Guidotti, Flávio Junior</p><p>G948p Posturologia e imaginologia aplicadas ao sistema</p><p>musculoesquelético/ Flávio Junior Guidotti, Thiago Medeiros</p><p>Rodriguez – Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A. 2019.</p><p>119 p.</p><p>ISBN 978-85-522-1527-1</p><p>1. Posturologia. 2. Fisioterapia. I. Guidotti, Flávio Junior.</p><p>II. Rodriguez, Thiago Medeiros. Título.</p><p>CDD 610</p><p>Thamiris Mantovani CRB: 8/9491</p><p>2019</p><p>Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza</p><p>CEP: 86041-100 — Londrina — PR</p><p>e-mail: editora.educacional@kroton.com.br</p><p>Homepage: http://www.kroton.com.br/</p><p>3</p><p>http://www.kroton.com.br</p><p>POSTUROLOGIA E IMAGINOLOGIA APLICADAS AO</p><p>SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO</p><p>SUMÁRIO</p><p>Apresentação da disciplina__________________________________________________05</p><p>Postura e correlações com os captores corporais ___________________________06</p><p>Análise das alterações posturais e dos captores ____________________________30</p><p>Técnicas contemporâneas na avaliação postural ___________________________53</p><p>Introdução ao estudo dos exames de imagem _____________________________75</p><p>Interpretação de exames de diagnóstico por imagem___________________ 99</p><p>Estruturas anatômicas e patológicas por imagem___________________________120</p><p>Tumores malignos ósseos e sarcomas de partes moles_____________________138</p><p>4</p><p>Apresentação da disciplina</p><p>Olá, aluno! Para um tratamento eficiente do paciente é relevante</p><p>conhecer sobre a posturologia e imaginologia. Ao estudar sobre a</p><p>posturologia, entende-se que é um método de avaliação global do corpo</p><p>com o objetivo de evitar desequilíbrios crônicos ocasionados pelos</p><p>dejasustes posturais. No sistema postural há o controle dos segmentos</p><p>corporais baseado em informações sensoriais de diferentes fontes.</p><p>Este sistema postural ocorre pela interação dos órgãos sensoriais com</p><p>o sistema nervoso central, e este envia resposta para o sistema efetor,</p><p>gerando os ajustes posturais. Em uma postura alinhada, na posição</p><p>ortostática, o equilíbrio do corpo apresenta o menor gasto energético</p><p>e mínimo esforço muscular. Assim, para o sistema postural, a análise</p><p>dos captores posturais é de grande importância. Dentre os captores</p><p>posturais citam-se o podal, ocular e dento-oclusal. O pé é um elemento</p><p>fundamental do sistema postural, sendo base do equilíbrio estático e</p><p>dinâmico.</p><p>Além disso, exames de imagens também são recursos importantes</p><p>para a interpretação dos principais exames de diagnóstico por imagem</p><p>na prática clínica atual em ortopedia e traumatologia, deve-se estudar</p><p>a imaginologia, uma vez que visa demonstrar estruturas normais</p><p>e patológicas através de imagens, proporcionando diagnósticos</p><p>mais assertivos. O entendimento sobre as imagens proporciona um</p><p>diagnóstico diferencial, assim como norteia a conduta da prática clínica</p><p>individual.</p><p>Bons estudos!!!</p><p>5</p><p>Postura e correlações com os</p><p>captores corporais</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Estudar sobre o sistema de controle postural,</p><p>sistema tônico postural.</p><p>• Descrever o alinhamento corporal ideal nos planos</p><p>sagital, frontal e horizontal.</p><p>• Apresentar os principais captores posturais.</p><p>1. Introdução</p><p>A posturologia é um método de avaliação global da postura e</p><p>estabilidade, considerando o sistema tônico postural e as funções dos</p><p>captores (órgãos e sistemas do organismo) relacionados ao controle</p><p>postural. O controle postural envolve um complexo mecanismo de</p><p>conexões entre as informações sensoriais dos captores (podal, ocular,</p><p>manducatório, dentre outros) e as vias eferentes (resposta motora</p><p>adequada) e sua integração no sistema nervoso central (SNC).</p><p>O controle postural pode ser diferenciado em orientação postural</p><p>ou postura e estabilidade ou equilíbrio. Quando o indivíduo está na</p><p>posição ortostática imóvel, o seu corpo realiza micromovimentos</p><p>para a manutenção do equilíbrio. Nesta aula você conhecerá os</p><p>principais conceitos de postura e estabilidade, bem como entenderá as</p><p>características comportamentais e fatores que influenciam na posição</p><p>ortostático imóvel, sob o ponto de vista de determinados autores,</p><p>e compreenderá como o sistema tônico postural é apresentado</p><p>pelos autores que estudam a posturologia. É de grande importância</p><p>compreender o estudo dos alinhamentos ideais e dos captores posturais.</p><p>2. Sistema postural</p><p>É de grande relevância apresentar sobre o sistema de controle postural;</p><p>explicitar algumas diferenças entre a orientação postural (postura)</p><p>e estabilidade (equilíbrio). Serão apresentados aqui características e</p><p>fatores do termo controle postural, explicada por alguns autores e</p><p>a neurofisiologia do sistema tônico postural utilizada no modelo da</p><p>posturologia.</p><p>O desenvolvimento do controle postural inicia desde o nascimento</p><p>(KAMINOFF; MATTHEWS, 2013). O controle postural envolve a</p><p>7</p><p>capacidade de controlar os segmentos corporais com o propósito</p><p>de estabilidade e orientação; resulta da complexa interação entre os</p><p>sistemas corporais que trabalham em cooperação para controlar tanto a</p><p>estabilidade como a orientação do corpo. Quando se fala em orientação</p><p>postural incluem conceitos como manter uma relação adequada entre</p><p>os segmentos do corpo e entre estes com o meio ambiente; definido</p><p>como o equilíbrio biomecânico do corpo no ambiente (SHUMWAY-COOK;</p><p>WOOLLACOTT, 2010).</p><p>Para Kendall et al. (2007), a postura é o conjunto de posições das</p><p>articulações e dos segmentos corporais em um momento específico,</p><p>que pode ser descrita em termos de equilíbrio musculoesquelético. A</p><p>definição apresentada por Houglum e Bertoti (2014) é um alinhamento</p><p>dos segmentos corporais ou uma posição do corpo em uma atividade</p><p>específica.</p><p>Scoppa (2002) entende a postura como a posição que o corpo</p><p>assume nas três direções do espaço (sagital, frontal e horizontal),</p><p>e a relação espacial dos segmentos esqueléticos, cujo propósito é</p><p>manter o equilíbrio (função antigravidade), em condições estáticas e</p><p>dinâmicas, tendo como contribuição os fatores neurofisiológicos (tônus</p><p>postural), biomecânicos (cadeia cinética) e psicoemotivos. Em relação</p><p>ao equilíbrio, diz-se sobre a resposta do corpo à força da gravidade;</p><p>e pode ser entendido como a relação do indivíduo com o ambiente,</p><p>em condições estáticas e dinâmicas, adotando a postura mais</p><p>adequada, instante</p><p>com análises morfométricas do corpo</p><p>humano, vale ressaltar a possibilidade do uso de medidas invasivas e</p><p>quantitativas, como exames de imagens (radiografias, por exemplo),</p><p>consideradas como um método padrão ouro na avaliação postural,</p><p>principalmente na avaliação da coluna vertebral. Para Hebert et al.</p><p>(2017), após o exame físico, o exame radiográfico é útil para auxiliar</p><p>no diagnóstico, nos graus de deformidades, assim como possibilita a</p><p>verificação das correções posturais.</p><p>55</p><p>Já Knoplich (2015) diz que a radiografia é um método efetivo para</p><p>avaliar a presença e o grau de deformidade no sistema postural, porém,</p><p>durante a radiografia da coluna, por exemplo, a radiação penetra</p><p>profundamente nos tecidos, submetendo os pacientes a quantidades</p><p>razoáveis de carga ionizante, podendo ser prejudicial pela capacidade</p><p>cumulativa de radiação.</p><p>Opondo-se aos benefícios fornecidos pelos dados quantitativos</p><p>apresentados pelas radiografias, Bricot (2001) diz que este método</p><p>de avaliação não oferece mais informações do que um bom exame</p><p>clínico. Assim sendo, devido aos possíveis danos desta avaliação</p><p>invasiva e do alto custo deste exame, torna-se inviável o seu uso, por</p><p>isso, surge a necessidade de conhecer sobre os métodos de avaliações</p><p>dos alinhamentos dos segmentos corporais, por meio das análises de</p><p>imagens fotográficas.</p><p>A necessidade de se quantificar as variáveis relacionadas na avaliação</p><p>do alinhamento corporal tem utilizado ferramentas simples e que</p><p>oferecem boa resposta, tais como o uso de imagens fotográficas. Há o</p><p>desenvolvimento de softwares de avaliação postural, que geralmente</p><p>consistem no uso de marcadores digitais para imagens fotográficas e</p><p>ferramentas para medir diversas variáveis sobre o alinhamento corporal.</p><p>O software de avaliação postural (SAPO) foi desenvolvido para auxiliar</p><p>na avaliação da postura a partir de imagens digitalizadas (FERREIRA et</p><p>al., 2010).</p><p>Segundo informações do tutorial do software para avaliação postural</p><p>(SAPO), a avaliação postural consiste em registrar fotografias do corpo</p><p>inteiro do indivíduo em diferentes vistas (anterior, posterior, lateral</p><p>direita e esquerda), durante a posição ortostática, e, em uma etapa</p><p>seguinte, deverá ocorrer a análise da posição relativa de referências</p><p>anatômicas dos segmentos do corpo. São avaliadas as simetrias dos</p><p>segmentos do corpo e ângulos articulares, comparados a um padrão de</p><p>referência (2016).</p><p>56</p><p>Ao obter as imagens fotográficas, pequenas assimetrias podem ser mal</p><p>interpretadas, por isso deve-se tomar cuidado em relação à aquisição</p><p>e interpretação das imagens. Dentre os softwares disponíveis para</p><p>a análise da postura, o software para análise postural, desenvolvido</p><p>conjuntamente com o trabalho de Ferreira (2005), é de grande valia por</p><p>sua livre demanda.</p><p>Dentre as funcionalidades deste software, cita-se a calibração da</p><p>imagem, que ajuda a corrigir possíveis erros que tenham acontecido</p><p>na obtenção das imagens. Há um protocolo de marcação de pontos</p><p>sugerido pelo software, a escolha destes pontos é baseada em estudos</p><p>científicos, relevância clínica, aplicabilidade e viabilidade metodológica.</p><p>Este protocolo é empregado como padrão para a avaliação postural</p><p>que suscita os valores para o banco de dados da postura. Mesmo que</p><p>seja permitido ao usuário realizar protocolos próprios e marcação livre</p><p>dos pontos, após a definição do novo protocolo é feita a marcação</p><p>seguindo o protocolo e então pode ser realizada a análise de pontos</p><p>marcados seguindo o protocolo padrão. Também apresenta uma outra</p><p>particularidade, que é a estimativa da posição do centro de gravidade</p><p>a partir de medidas antropométricas obtidas das imagens (DUARTE et</p><p>al., 2005). O SAPO é um software gratuito de avaliação postural e está</p><p>disponibilizado no endereço: http://pesquisa.ufabc.edu.br/bmclab/sapo/.</p><p>O software de avaliação postural foi preciso para medir ângulos e</p><p>distâncias corporais e deve ser considerado como uma ferramenta</p><p>confiável para avaliação postural (FERREIRA et al., 2010). A confiabilidade</p><p>fornecida pelo SAPO é dependente da qualidade das informações</p><p>oferecidas a ele, por isso, a importância da correta colocação dos</p><p>marcadores corporais (pequenas bolas de isopor previamente</p><p>preparadas com fita dupla face). Há um protocolo SAPO de marcação</p><p>de pontos, baseados nas avaliações dos pacientes em quatro vistas</p><p>fotográficas distintas (frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e</p><p>lateral esquerda) (DUARTE et al., 2005). Este protocolo é uma sugestão</p><p>de pontos de marcação e medidas para avaliação postural, conforme</p><p>figura a seguir.</p><p>57</p><p>http://pesquisa.ufabc.edu.br/bmclab/sapo/</p><p>l:l</p><p>Todos os</p><p>pontos</p><p>D</p><p>. @</p><p>6 .</p><p>: u</p><p>t , .. ffi·,: . rn</p><p>[E}</p><p>Protocolo</p><p>SAPO</p><p>Vista frontal anterior</p><p>Todos os Protocolo</p><p>SAPO</p><p>Vista frontal posterior</p><p>Todos os</p><p>pontos</p><p>Protocolo</p><p>SAPO</p><p>Vista lateral direita</p><p>Figura 1 – demarcações dos pontos anatômicos</p><p>Fonte: Duarte et al. (2005).</p><p>No trabalho de Ferreira (2005), após a localização e demarcação</p><p>dos pontos anatômicos, o paciente foi fotografado em vista</p><p>anterior, posterior, lateral direita e esquerda, com as câmeras</p><p>fotográficas formando um ângulo de 90° entre elas, e em seguida</p><p>foram transferidas para o computador e enviadas para o SAPO.</p><p>Devido à gratuidade e facilidade no uso, o SAPO poderá ser uma</p><p>opção interessante aos profissionais de saúde na avaliação postural</p><p>mais objetiva.</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>O estudo de Comerlato (2007) sugere que o uso do</p><p>software Avaliação Postural a Partir de Imagens Digitais</p><p>(APPID), associado a um método de palpação, marcação</p><p>dos processos espinhosos e digitalização das fotos, é uma</p><p>58</p><p>http://pesquisa.ufabc.edu.br/bmclab/wp-content/uploads/2016/06/SAPO-e1464979018562.jpg</p><p>ferramenta simples e válida para avaliação da escoliose</p><p>idiopática.</p><p>Assim sendo, as informações obtidas sobre as avaliações dos</p><p>alinhamentos corporais, por meio do uso de imagens fotográficas</p><p>juntamente com a utilização de um software, poderá ser uma alternativa</p><p>para uma avaliação objetiva na prática clínica.</p><p>Para o estudo do controle postural, em posição ortostática imóvel, a</p><p>regulação da atividade tônica postural pode ser avaliada clinicamente,</p><p>mas é impossível afirmar se as oscilações posturais são normais ou</p><p>não baseado nas observações visuais (GAGEY; WEBER, 2000). Devido</p><p>à subjetividade de muitas técnicas para a avaliação da estabilidade,</p><p>surge a importância da compreensão de instrumentos de mensurações</p><p>quantitativas, como o estabilômetro.</p><p>3. Estabilometria</p><p>Antes de apresentar a estabilometria como um método de medida</p><p>e e registro da contínua oscilação do corpo humano, é de grande</p><p>importância o conhecimento sobre o controle postural. A manutenção</p><p>da posição ereta, ao contrário do que parece, é uma tarefa complexa,</p><p>que envolve um relacionamento entre as informações sensoriais e</p><p>ações motoras para a manutenção do alinhamento dos segmentos</p><p>corporais e da estabilidade – controle postural. Permanecer em pé exige</p><p>oscilações do corpo para a manutenção do equilíbrio, ou seja, o homem</p><p>em posição ortostática ereta, nunca está totalmente imóvel (SHUMWAY-</p><p>COOK et al., 2010). Barela (2000) apresenta que na manutenção</p><p>da posição estática em ortostatismo, o corpo apresenta pequenos</p><p>movimentos, que podem ser vistos na figura a seguir.</p><p>59</p><p>- '1.0</p><p>8 -lo.. .g</p><p>diJ,</p><p>0.5</p><p>1;í:</p><p>1 o.o</p><p>"--a,, ....</p><p>e</p><p>i(G -O 5 a..</p><p>(.)</p><p>-1 O</p><p>l '</p><p>-1.0 -O!> O O 05 1 O</p><p>CP médio-lateral (cm)</p><p>Figura 2 – trajetórias do COP na postura ereta quieta</p><p>Fonte: Barela (2000).</p><p>O entendimento do controle postural requer a definição de alguns</p><p>conceitos como centro de massa (COM), centro de gravidade (CG), base</p><p>de suporte (BOS) e centro de pressão (COP). Shumway-Cook et al. (2010)</p><p>definem os termos da seguinte maneira:</p><p>• COM: é definido como um ponto que é o centro da massa total</p><p>do corpo, determinado pela média ponderal do COM de cada</p><p>segmento corporal.</p><p>• CG: a projeção vertical do</p><p>COM é definida como CG.</p><p>• BOS: pode ser definida como a área do objeto que está em</p><p>contato com a superfície, por exemplo, os pés.</p><p>• COP: na postura ortostática, uma pessoa produzirá força muscular</p><p>para controlar o COM, a projeção vertical destas forças durante o</p><p>movimento do COM é o COP.</p><p>60</p><p>Como a varíavel COP é uma das mais importantes para o estudo do</p><p>controle postural, ressalta-se as definições deste termo por alguns</p><p>autores. O COP representa o centro de distribuição da força total</p><p>aplicada na superfície da plataforma. A força aplicada pelo COP é</p><p>flutuante, visto que envolve o peso do corpo e os efeitos das pequenas</p><p>oscilações corporais que ocorrem mesmo em ortostatismo imóvel, como</p><p>visto na figura 1.</p><p>De forma teórica, os movimentos desses pontos, baseados na força,</p><p>variam conforme a movimentação do CG e da ação do sistema tônico</p><p>postural (músculos) para o controle da postura, e devem permanecer</p><p>dentro de limites muitos próximos das linhas mediais anteroposterior</p><p>(AP) e mediolaterais (ML), caracterizando a estabilidade corporal</p><p>(PRENTICE, 2002). Para compreender sobre o comportamento desta</p><p>grandeza, comumente os estudos realizam análises comparativas, por</p><p>exemplo, entre idosos e jovens (VEIGA BUNIERA; FELIX RODACKI, 2014).</p><p>Ainda sobre o COP, Oliveira (1993) o define como o ponto resultante</p><p>da aplicação das forças aplicadas sobre a plataforma, em um instante</p><p>t, pelos pés de um indivíduo que se mantém em ostostatismo sobre a</p><p>mesma. O COP expressa a localização resultante do vetor da força de</p><p>reação do solo em uma plataforma de força. Este vetor é igual e oposto</p><p>à média ponderada de todas as forças que agem na plataforma de força,</p><p>como as forças peso e as forças internas (músculos e articulações) que</p><p>agem no solo (WINTER, 1990 apud DUARTE, 2000).</p><p>ASSIMILE</p><p>O desvio dos pontos do COP para qualquer direção</p><p>representa a oscilação do sujeito. Estas oscilações</p><p>poderão ser medidas em deslocamento médio, o</p><p>comprimento do curso da oscilação, a área da oscilação, a</p><p>amplitude, a frequência e a direção relacionados ao COP</p><p>(PRENTICE, 2002).</p><p>61</p><p>Assim sendo, sabendo que na posição ereta o corpo realiza pequenos</p><p>movimentos, a avaliação destas oscilações é de suma importância para</p><p>entender o controle postural. Para uma avaliação objetiva do sistema</p><p>de controle postural é necessário o uso de técnicas que ofereça dados</p><p>quantitativos do controle postural, tal como a estabilometria, ou</p><p>chamada de posturografia computadorizada ou estatocinesiografia. Esta</p><p>é uma técnica de medição da amplitude e frequência dos movimentos</p><p>anteroposteriores (AP) e mediolaterais (ML) do CG do corpo em</p><p>ortostatismo (OLIVEIRA, 1993; SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010).</p><p>A avaliação das oscilações do corpo em pé, no estudo do controle</p><p>postural, ocorre por meio da plataforma de força, que é um</p><p>instrumento utilizado para medir as oscilações durante a posição</p><p>ortostática, sendo o COP a variável mais comum na avaliação desta</p><p>oscilação (DUARTE; MOCHIZUKI, 2001). As plataformas de força medem</p><p>a reação do solo, que são as forças exercidas abaixo da área do pé, a</p><p>partir da qual os dados do COP são calculados (GAGEY; WEBER, 2000;</p><p>PRENTICE, 2002). Estas plataformas são controladas por computador</p><p>e são compostas por superfícies plana e dura (para que haja um forte</p><p>contato dos barorreceptores plantares), sustentadas por três ou mais</p><p>pontos, que são equipamentos independentes que mensuram a força.</p><p>Assim, quando um sujeito permanece em pé sobre a plataforma, a</p><p>posição das forças verticais exercidas sobre ela durante um determinado</p><p>tempo é calculado, e a movimentação desse centro de forças fornece</p><p>uma medida indireta da oscilação do corpo (NASHNER, 1993 apud</p><p>PRENTICE, 2002).</p><p>Duas situações são testadas, comumente, no exame estabilométricos, a</p><p>primeira com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. A</p><p>informação visual é de grande relevância para a estabilidade do sujeito,</p><p>corroborando com esta informação, um estudo realizado com crianças</p><p>com baixa visão parece influenciar negativamente a estabilidade</p><p>em postura ortostática, bem como a velocidade de ajuste postural,</p><p>prejudicando o equilíbrio corporal (MATOS; MATOS; OLIVEIRA, 2010).</p><p>62</p><p>y</p><p>X</p><p>A</p><p>O apoio podal, ou seja, o posicionamento dos pés unidos, na largura</p><p>do quadril ou unipodal, também influencia nos dados obtidos pela</p><p>estabilometria, assim, quanto menor a base de apoio podal, menor a</p><p>estabilidade do sujeito.</p><p>Na avaliação do sistema postural por meio da estabilometria,</p><p>os parâmetros possíveis de serem extraídos do registro são</p><p>o estatocinesiograma, estabilograma e o comprimento do</p><p>estatocinesiograma, e são apresentados por Gagey e Weber (2000).</p><p>Estatocinesiograma: registram uma série de posições sucessivas do</p><p>COP ao longo de um determinado tempo em relação a um referencial,</p><p>cuja origem está situada no CG do polígono de sustentação; os</p><p>movimentos mediolaterais são anotados no eixo X, enquanto os</p><p>movimentos anteroposteriores no eixo Y, conforme figura a seguir.</p><p>Figura 3 – estatocinesiograma</p><p>Fonte: adaptada de juliawhite/iStock.com</p><p>Estabilograma: apresenta no eixo horizontal em um determinado</p><p>tempo, e no eixo vertical, as coordenadas das posições sucessivas do</p><p>COP. Há dois gráficos, um para descrever os movimentos para a direita-</p><p>esquerda e outro os movimentos para frente-para trás.</p><p>63</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/JuliaWhite?mediatype=illustration</p><p>+2</p><p>D</p><p>E</p><p>-2</p><p>+6</p><p>Frente</p><p>Atrás</p><p>-6</p><p>Figura 4 – estabilograma</p><p>Fonte: elaborada pelo autor.</p><p>Comprimento do estatocinesiograma: é o caminho percorrido pelo</p><p>COP ao longo do registro, conforme figura a seguir. É útil estudar o</p><p>comprimento com enfoque da unidade de superfície. Por exemplo,</p><p>em uma mesma superfície (elipse, por exemplo), o trajeto percorrido</p><p>pelo COP pode ser muito ou pouco, ou seja, o COP pode ter se movido</p><p>abundantemente ou pouco.</p><p>Figura 5 – comprimento e superfície de um COP estático</p><p>Fonte: elaborada pelo autor.</p><p>64</p><p>As mensurações, obtidas pela estabilometria, apresentam para a prática</p><p>clínica valores que permitem comparações e apresentam os parâmetros</p><p>que caracterizam o comportamento da postura, desta forma, é possível</p><p>afirmar se o indivíduo se encontra dentro dos limites da normalidade.</p><p>Estes sistemas de avaliações quantitativas servem tanto para diagnóstico</p><p>como para treinamentos do equilíbrio funcional por meio de análises da</p><p>estabilidade postural.</p><p>A conclusão dos exames clínicos e estabilométricos buscam uma</p><p>correlação entre os sinais e sintomas do paciente, por exemplo,</p><p>pacientes com mal de Parkinson apresentam margens de estabilidade</p><p>menores quando comparadas com sujeitos normais (GAGEY; WEBER,</p><p>2000; HORAK et al., 2005 apud SHUMWAY-COOK et al., 2010). No</p><p>trabalho Aikawa, Braccialli e Padula (2006) relataram que as oscilações</p><p>corporais e as adaptações da postura são influenciadas pelo</p><p>avanço da idade.</p><p>Neste trabalho, os resultados mostraram que todos os sujeitos,</p><p>com idades de 71 a 80 anos, apresentavam escoliose, assimetria</p><p>clavicular, assimetria pélvica, pé plano, retificações lombares,</p><p>hipercifose torácica e protusão abdominais. E, ainda, os graus de</p><p>oscilações posturais anteroposteriores para indivíduos que relataram</p><p>quedas no último ano foram maiores do que os indivíduos que não</p><p>apresentaram quedas.</p><p>Outro método importante para a posturologia é a avaliação</p><p>baropodométrica, apresentada a seguir. O Baropodômetro é um</p><p>instrumento eficaz, principalmente na avaliação da pressão plantar,</p><p>tanto de forma estatica quanto dinâmica. Há também a análise do</p><p>equilíbrio corporal por meio do baropodômetro, ou seja, avaliações das</p><p>oscilações anteroposterior e mediolateral (BANKOFF et al., 2006).</p><p>65</p><p>4. Baropodometria</p><p>O pé do ser humano consituti a base de sustentação do corpo na</p><p>manutenção da postura ereta e o ajuda a se adaptar a terrenos</p><p>desnivelados, pode auxiliar na absorção do impacto, bem como na</p><p>propulsão para a marcha e oferece suporte e flexibilidade para uma</p><p>transferência e sustentação de peso adequada. O pé apresenta três arcos</p><p>plantares, os arcos longitudinais medial e lateral e o arco transverso,</p><p>importantes na absorção de impactos (HALL, 2018). Os arcos participam</p><p>da adaptação dos pés no chão, para Bricot (2001) os pés adequadamente</p><p>apoiados ao chão direcionam o corpo a uma postura adequada e boa</p><p>distribuição da pressão plantar. Segundo Gagey e Weber (2000), a boa</p><p>estática está condicionada pelos bons apoios dos pés ao chão.</p><p>O pé é dividido em diferentes regiões, antepé, mediopé e retropé, e</p><p>os picos de pressões serão analisados nestas três distintas regiões</p><p>pela baropodometria. A maior parte do peso corporal está na região</p><p>calcanear, tanto na postura estática ou durante a marcha. Na posição</p><p>em pé normal, com apoio nos dois pés, cada talo (primeiro osso do pé</p><p>que recebe as cargas vindas de cima), recebe 50% do peso corporal,</p><p>e então estas forças são dissipadas para as regiões dos pés. Para</p><p>Manfio et al. (2001), em estudo com indivíduos normais, observaram</p><p>que na posição ortostática, equilibrada, aproximadamente 60% do</p><p>peso corporal está distribuído na região do calcanhar, no máximo 5,2%</p><p>localiza-se no mediopé, 31% a 38% localiza-se na cabeça dos metatarsos</p><p>e no máximo 2% nos dedos.</p><p>A pressão plantar tem sido estudada por métodos subjetivos, como a</p><p>visualização dos pés por meio de plataformas espelhadas (podoscópio),</p><p>ferramenta utilizada para avaliar o arco longitudinal dos pés e dos</p><p>picos de pressão plantar. Porém, para uma avaliação mais fidedigna,</p><p>faz-se necessário a utilização de métodos que demonstram de forma</p><p>quantitativas as pressões em diferentes áreas dos pés, possibilitando o</p><p>diagnóstico de alterações podais, permitindo mostrar a relação dos pés</p><p>66</p><p>com a postura, na posição estática e dinâmica, e para isso pode ser utilizada</p><p>a baropodometria (CORDEIRO ABI RACHED, 2010; FORTALEZA et al., 2011).</p><p>A baropodometria é uma técnica que permite avaliar a pressão plantar</p><p>e diagnosticar suas alterações, o que não pode ser avaliado com</p><p>precisão no podoscópio, e fornece dados quantitativos e qualitativos.</p><p>O exame fornece dados objetivos da avaliação para o tratamento das</p><p>disfunções do sistema musculoesquelético. Avalia a distribuição da carga</p><p>plantar entre os pés esquerdo e direito, as quantidades de pressões</p><p>em cada região do pé (antepé, mediopé e retropé) possibilita obtenção</p><p>de dados sobre a superfície dos pés, morfologia do passo e a pressão</p><p>média e máxima exercida por eles, além de fornecer informações sobre</p><p>as pressões exercidas em cada tipos de pés (plano, normal e cavo)</p><p>(CASTRO, 2007; FORTALEZA et al., 2011; MANFIO et al., 2001).</p><p>Sabe-se que os tipos de pés têm relação direta com a postura corporal</p><p>(BRICOT, 2001), assim, é de fundamental importância avaliar as</p><p>disfunções nos diferentes tipos de pés e analisar as influências posturais</p><p>sobre as mesmas e vice-versa. Dessa forma, um exame objetivo e</p><p>quantitativo que analisa a pressão e distribuição plantar e mensura e</p><p>compara as pressões obtidas nos diferentes pontos da região plantar</p><p>tanto em posição ortostática como na marcha é imprescindível.</p><p>No estudo feito por Manfio et al. (2001), na distribuição das cargas,</p><p>nos diferentes tipos podais (planos, normais e cavo) observaram</p><p>uma diferenciação da distribuição de pressão na superfície plantar,</p><p>então, para uma análise mais completa foi necessária uma avaliação</p><p>da marcha. Segundo este estudo, nos pés planos e normais, durante</p><p>a marcha há pressões no arco plantar, o que não ocorre no pé cavo.</p><p>No pé cavo notaram pressões elevadas no calcanhar e na parte</p><p>anterior, geralmente localizado mais lateralizado. Nos pés planos</p><p>há uma elevação da pressão no meio do pé e com área de contato</p><p>maior, comparadas com os pés normais, conforme pode ser visto na</p><p>figura a seguir.</p><p>67</p><p>Pé plano Pé normal Pé cavo</p><p>Figura 6 – diferentes tipos de pés e registros das pressões plantares</p><p>Fonte: adaptada de Manfio et al. (2001).</p><p>Para o entendimento dos registros das forças resultantes do peso do</p><p>corpo sobre os pés são demonstrados por meio de áreas coloridas.</p><p>As regiões são demonstradas através de cores distintas, variando do</p><p>vermelho, para as áreas com pressão mais elevada, ao azul, para áreas</p><p>de menor pressão, conforme visto na figura a seguir (AVAGNINA et al.,</p><p>2003 apud CASTRO, 2007).</p><p>Figura 7 – baropodometria</p><p>Fonte: adaptada de Castro (2007).</p><p>68</p><p>A utilização mais frequente do baropodômetro é como um instrumento</p><p>de avaliação, porém em alguns casos pode ser utilizado como uma</p><p>plataforma de força com fins de biofeedback postural, no treino da</p><p>simetria de forças do corpo contra o chão (GAGEY; WEBER, 2000).</p><p>Portanto, as análises das pressões estáticas, dinâmicas com o</p><p>baropodômetro e as observações da posturologia, permitem a obtenção</p><p>de informações relevantes para o desenvolvimento de palmilhas, que</p><p>diminuem o impacto e o risco de lesões em pacientes com doenças</p><p>como diabetes melitus, e aumenta o conforto (CASTRO, 2007; BRICOT,</p><p>2001). Por isso, a efetividade deste método de avaliação no processo de</p><p>avaliação postural.</p><p>Nesta temática você estudou sobre as técnicas contemporâneas</p><p>de avaliação postural. Foram apresentadas no decorrer deste texto</p><p>as avaliações do controle postural, com técnicas de avaliação dos</p><p>alinhamentos dos segmentos corporais e com a estabilometria</p><p>e baropodometria. Assim, na prática clínica, é de grande valia a</p><p>complementaridade da avaliação clínica das alterações posturais (das</p><p>assimetrias tônicas) e as técnicas de avaliações objetivas.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: um paciente de 75 anos,</p><p>aposentado, com queixa de perda do equilíbrio. Durante</p><p>a anamnese, o mesmo relata ter dificuldades para se</p><p>manter em pé e apresenta quedas frequentes. A saúde de</p><p>maneira geral é boa, sem nenhuma alteração neurológica,</p><p>e independente em suas atividades de vida diária. Na</p><p>observação subjetiva da postura, notam-se assimetrias</p><p>claras. Você resolve realizar uma avaliação postural dos</p><p>alinhamentos dos segmentos corporais e também realiza</p><p>69</p><p>uma análise estabilométrica do paciente, nas condições</p><p>de olhos abertos, olhos fechados, apoio bipodal na largura</p><p>do quadril e pés juntos. Levando em consideração estas</p><p>informações e o conhecimento obtido nesta temática: quais</p><p>os possíveis achados dos alinhamentos corporais desse</p><p>idoso na avaliação postural? O que poderá ser encontrado,</p><p>a respeito das oscilações, na estabilometria? E qual a</p><p>influencia das condições do exame na estabilidade?</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Em relação ao desequilíbrio muscular, é correto</p><p>afirmar que:</p><p>a. Aparece devido a uma postura alinhada.</p><p>b. Ocorre pela presença de forças confluentes.</p><p>c. Diminui a tensão entre as estruturas.</p><p>d. Ocasiona dor, desconfortos ou incapacidade.</p><p>e. Impede o aparecimento de desvios posturais.</p><p>2. Em relação à plataforma de força, assinale a</p><p>alternativa correta:</p><p>a. A avaliação das oscilações do corpo é feita com o</p><p>indivíduo deitado em decúbito dorsal.</p><p>b. O centro de gravidade é a variável mais comum na</p><p>avaliação desta oscilação.</p><p>c. Medem as forças exercidas acima da área do pé.</p><p>d. É composta por superfície sustentada por três ou mais</p><p>pontos independentes que mensuram a força.</p><p>70</p><p>e. Calcula-se a posição das forças horizontais exercidas</p><p>sobre a plataforma durante um determinado tempo.</p><p>3. Sobre o exame estabilométrico, pode-se afirmar que:</p><p>a. Podem ser testadas sob duas situações: a primeira</p><p>com os olhos abertos e em seguida com os</p><p>olhos fechados.</p><p>b. A posição do centro de pressão se mantém imóvel</p><p>durante a postura ortostática.</p><p>c. A estabilidade em postura ortostática é a mesma</p><p>para crianças com baixa visão e para crianças com</p><p>visão normal.</p><p>d. A velocidade de ajuste postural permanece inalterada</p><p>em indivíduos com baixa visão.</p><p>e. O equilíbrio postural independe da capacidade</p><p>de</p><p>enxergar do indivíduo.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>AIKAWA, Adriana Correia; BRACCIALLI, Ligia Maria Presumido; PADULA, Rosimeire</p><p>Simprini. Efeitos das alterações posturais e de equilíbrio estático nas quedas de</p><p>idosos institucionalizados. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 15(3):189-196, maio/</p><p>jun., 2006. Disponível em:<http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/</p><p>biblioteca/_artigos/65.pdf>. Acesso em: 01 jul. 2019.</p><p>BANKOFF, Antonia Dalla Pria. et al. Análise do equilíbrio corporal estático através de</p><p>um baropodômetro eletrônico. Revista Conexões, v. 4, n. 2, 2006. Disponível em:</p><p><https://periodicos.sbu.unicamp.br/ojs/index.php/conexoes/article/view/8637971>.</p><p>Acesso em: 01 jul. 2019.</p><p>BARELA, José Angelo. Estratégias de controle em movimentos complexos: ciclo</p><p>percepção-ação no controle postural. Rev. paul. Educ. Fís., São Paulo, supl.3, p.79-</p><p>88, 2000. Disponível em: <http://citrus.uspnet.usp.br/eef/uploads/arquivo/v14%20</p><p>supl3%20artigo9.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2019.</p><p>BRICOT, B. Posturologia. 2 ed. São Paulo: Ícone, 2001.</p><p>71</p><p>http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/biblioteca/_artigos/65.pdf</p><p>http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/biblioteca/_artigos/65.pdf</p><p>https://periodicos.sbu.unicamp.br/ojs/index.php/conexoes/article/view/8637971</p><p>http://citrus.uspnet.usp.br/eef/uploads/arquivo/v14%20supl3%20artigo9.pdf</p><p>http://citrus.uspnet.usp.br/eef/uploads/arquivo/v14%20supl3%20artigo9.pdf</p><p>CASTRO, Fabíola Monteiro. Estudo baropodométrico de pacientes com diabetes</p><p>mellitus tipo 2. 2007. 72 p. Dissertação (Mestrado em saúde coletiva)–Universidade</p><p>de Fortaleza, Fortaleza, 2007.</p><p>CLARK, Sean; ROSE, Debra J. FUJIMOTO, Koichiro. Generalizability of the Limits of</p><p>Stability Test in the Evaluation of Dynamic Balance Among Older Adults. Arch Phys</p><p>Med Rehabil, v.78, October, 1997. Disponível em: <https://www.archives-pmr.org/</p><p>article/S0003-9993(97)90131-3/pdf>. Acesso em: 30 jun. 2019.</p><p>COMERLATO, Tatiana. Avaliação da postura corporal estática no plano frontal</p><p>a partir de imagem digital. 2007. Dissertação (programa de pós-graduação em</p><p>ciência do movimento humano), Universidade federal do Rio Grande do Sul. Rio</p><p>Grande do Sul, 2007.</p><p>CORDEIRO ABI RACHED, T. L. Baropodometria na hanseníase e sua relação com</p><p>a alteração da sensibilidade. Dissertação de mestrado. Programa interunidades</p><p>em engenharia, Universidade de São Carlos, São Carlos, 2010. Disponível em:</p><p><www.teses.usp.br/teses/disponiveis/82/.../TDE_ThaniaLoiolaCordeiroAbiRached.</p><p>pdf>. Acesso em: 01 jul. 2019.</p><p>DUARTE, M. Análise estabilográfica da postura ereta humana quasi-estática.</p><p>Tese (professor livre docência). São Paulo: Escola de Educação Física e Esporte</p><p>Universidade de São Paulo, 2000, p. 87.</p><p>DUARTE, M; MOCHIZUKI, L. Análise estabilográfica da postura ereta humana. In:</p><p>TEIXEIRA, L. A. Avanços em comportamento motor. São Paulo: Movimento, 2001.</p><p>DUARTE, M. et al. Documentação sobre o SAPO–Software para avaliação postural.</p><p>2005. Disponível em: <http://demotu.org/sapo2/SAPOdoc.pdf>. Acesso em: 26</p><p>jun. 2019.</p><p>FERREIRA, E. A. G. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de</p><p>método quantitativo de avaliação postural. Tese. São Paulo: Faculdade de medicina,</p><p>Universidade de São Paulo, 2005, p. 114.</p><p>FERREIRA, E. A. G. et al. Postural assessment software (PAS/SAPO): validation and</p><p>reliabiliy. Clinics, 65, 2010, p. 675-681. Disponível em: <http://pesquisa.ufabc.edu.</p><p>br/bmclab/pubs/c10.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2019.</p><p>FORTALEZA, A. C. de S. et al. Avaliação Das Pressões Plantares Em Diferentes</p><p>Situações Por Baropodometria. Colloquium Vitae, [s. l.], v. 3, n. 1, p. 6–10, 2011.</p><p>Disponível em: <http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=</p><p>78098159&lang=pt-br&site=ehost-live>. Acesso em: 1 jul. 2019.</p><p>GAGEY, Pierre-Marie; WEBER, Bernard. Posturologia: Regulação e distúrbios da</p><p>posição ortostática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2002.</p><p>HALL, Susan J. Biomecânica básica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.</p><p>HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 5. ed. Porto</p><p>Alegre: Artmed, 2017.</p><p>72</p><p>https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(97)90131-3/pdf</p><p>https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(97)90131-3/pdf</p><p>http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/82/.../TDE_ThaniaLoiolaCordeiroAbiRached.pdf</p><p>http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/82/.../TDE_ThaniaLoiolaCordeiroAbiRached.pdf</p><p>http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/82/.../TDE_ThaniaLoiolaCordeiroAbiRached.pdf</p><p>http://demotu.org/sapo2/SAPOdoc.pdf</p><p>http://pesquisa.ufabc.edu.br/bmclab/pubs/c10.pdf</p><p>http://pesquisa.ufabc.edu.br/bmclab/pubs/c10.pdf</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=78098159&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=78098159&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>KNOPLICH, José. Enfermidades da coluna vertebral. 4. ed. Barueri, SP:</p><p>Manole, 2015.</p><p>MANFIO, Eliane Fátima. et al. Análise do comportamento da distribuição de</p><p>pressão plantar em sujeitos normais. Fisioterapia Brasil, v. 2, n. 3, maio/jun. 2001.</p><p>Disponível em: <https://www.researchgate.net/publication/329836492_Analise_</p><p>do_comportamento_da_distribuicao_de_pressao_plantar_em_sujeitos_normais>.</p><p>Acesso em: 01 jul. 2019.</p><p>MATOS, Márcio Rodrigues de; MATOS, Carla Paes Gomes de; OLIVEIRA, Claudia</p><p>Santos. Equilíbrio estático da criança com baixa visão por meio de parâmetros</p><p>estabilométricos. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 3, p. 361-369, jul./set. 2010.</p><p>Disponível em: <https://periodicos.pucpr.br/index.php/fisio/article/view/20843>.</p><p>Acesso em: 01 jul. 2019.</p><p>OLIVEIRA, L.F. Estudo de revisão sobre a utilização da estabilometria como método</p><p>de diagnóstico clínico. Caderno De Engenharia Biomédica, v. 9, n. 1, 1993.</p><p>Disponível em: <http://www.rbejournal.org/article/5889fb995d01231a018b46d5>.</p><p>Acesso em: 27 jun. 2019.</p><p>PRENTICE, William E. Técnicas de reabilitação em medicina esportiva. 3. ed.</p><p>Manole, 2002.</p><p>SHUMWAY-COOK, Anne; WOOLLACOTT, Marjorie. Controle motor: teoria e</p><p>aplicações práticas. 3. ed. Barueri, SP : Manole, 2010.Disponível em: <https://</p><p>integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520442951>. Acesso em: 07</p><p>jun. 2019.</p><p>TUTORIAL SAPO. Software para avaliação postural – SAPO. Versão 069 – junho</p><p>2016. Disponível em:<http: //demotu.org/sapo>. Acesso em: 01 jul. 2019.</p><p>VEIGA BRUNIERA, C. A.; FELIX RODACKI, A. L. Respostas Estabilométrica De</p><p>Jovens E Idosos Para Recuperar O Equilíbrio Após Uma Perturbação Inesperada</p><p>Controlada. Revista da Educação Física/UEM, [s. l.], v. 25, n. 3, p. 345–351, 2014.</p><p>Disponível em: <http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=foh&AN=1</p><p>03057235&lang=pt-br&site=ehost-live>. Acesso em: 12 jul. 2019.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: D</p><p>Resolução: O desequilíbrio muscular que ocorre na má postura,</p><p>pela presença de forças contrárias, produz uma maior tensão entre</p><p>as estruturas, ocasionando dor, desconfortos ou incapacidade que</p><p>favorecem o aparecimento de desvios posturais.</p><p>73</p><p>https://www.researchgate.net/publication/329836492_Analise_do_comportamento_da_distribuicao_de_pressao_plantar_em_sujeitos_normais</p><p>https://www.researchgate.net/publication/329836492_Analise_do_comportamento_da_distribuicao_de_pressao_plantar_em_sujeitos_normais</p><p>https://periodicos.pucpr.br/index.php/fisio/article/view/20843</p><p>http://www.rbejournal.org/article/5889fb995d01231a018b46d5</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520442951</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520442951</p><p>http://demotu.org/sapo</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=foh&AN=103057235&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=foh&AN=103057235&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>Questão 2 – Resposta: D</p><p>Resolução: A avaliação das oscilações do corpo em pé, no estudo</p><p>do controle postural, ocorre por meio da plataforma de força,</p><p>que é um instrumento utilizado para medir as oscilações durante</p><p>a posição ortostática, sendo o COP a variável mais comum na</p><p>avaliação desta oscilação</p><p>As plataformas de força medem a</p><p>reação do solo, que são as forças exercidas abaixo da área do pé,</p><p>a partir da qual os dados do COP são calculados; compostas por</p><p>superfície plana e dura sustentadas por três ou mais pontos, que</p><p>são equipamentos independentes que mensuram a força. Assim,</p><p>quando um sujeito permanece em pé sobre a plataforma, a posição</p><p>das forças verticais exercidas sobre ela durante um determinado</p><p>tempo é calculada, e a movimentação deste centro de forças</p><p>fornece uma medida indireta da oscilação do corpo</p><p>Questão 3 – Resposta: A</p><p>Resolução: Duas situações são testadas, comumente, no exame</p><p>estabilométricos, a primeira com os olhos abertos e em seguida</p><p>com os olhos fechados. A informação visual é de grande relevância</p><p>para a estabilidade do sujeito, corroborando com esta informação,</p><p>um estudo realizado com crianças com baixa visão parece</p><p>influenciar negativamente a estabilidade em postura ortostática,</p><p>bem como a velocidade de ajuste postural, prejudicando o</p><p>equilíbrio corporal.</p><p>74</p><p>Introdução ao estudo dos exames</p><p>de imagem</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Discutir a importância dos exames complementares</p><p>na avaliação fisioterapêutica.</p><p>• Estudar sobre a radiografia convencional.</p><p>• Descrever aspectos fundamentais das técnicas</p><p>de tomografia computadorizada e ressonância</p><p>magnética.</p><p>1. Introdução</p><p>Prezado aluno, nesta aula você estudará sobre os exames</p><p>complementares, sua importância na prática clínica para um tratamento</p><p>mais assertivo. A tendência na área da fisioterapia é ser mais resolutivo</p><p>nos tratamentos, e para isso utilizam-se exames complementares,</p><p>como os de imagem, para obtenção de dados quantitativos, tanto</p><p>para o diagnóstico quanto para o acompanhamento e progresso da</p><p>reabilitação.</p><p>Desta forma, no desenvolvimento desta temática, você verá a</p><p>importância dos exames complementares como elemento integrante de</p><p>uma avaliação fisioterapêutica, conhecerá sobre os principais exames</p><p>de imagens utilizados nas afecções musculoesqueléticas e, por fim,</p><p>compreenderá as noções fundamentais da radiografia convencional</p><p>(RC), tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM),</p><p>técnicas altamente utilizadas na imaginologia.</p><p>2. Exames complementares</p><p>Nesta seção será apresentada sa importância da participação</p><p>dos exames complementares juntamente com os exames clínicos</p><p>fisioterapêutico, no diagnóstico, prognóstico, elaboração de planos</p><p>terapêuticos e reavaliações da prática clínica. Será exposto ainda sobre</p><p>os possíveis métodos de exames complementares nas avaliações</p><p>musculoesqueléticas.</p><p>A solicitação de laudos técnicos e exames complementares é</p><p>competência do fisioterapeuta, reconhecida pelo conselho federal de</p><p>fisioterapia e terapia ocupacional, na resolução do COFFITO n° 80/87, a</p><p>fim de permitir ao profissional, fisioterapeuta, condições de avaliação</p><p>76</p><p>sistemática do paciente e de readequações ou mudanças das condutas</p><p>terapêuticas empregadas, adequando-as se necessário (COFFITO, 1987).</p><p>Em uma entrevista, Taekas (2015), diz que o profissional terá uma</p><p>fisioterapia mais resolutiva se conseguir ter exames complementares</p><p>precisos, um planejamento de ações e um tratamento mais</p><p>individualizado. No entanto, é de suma relevância dizer que o exame</p><p>complementar é uma das ferramentas. Costa (2015) relatou que todo</p><p>fisioterapeuta deveria realizar uma avaliação do paciente e conhecer</p><p>o histórico clínico, para assim ter hipóteses de diagnósticos e se</p><p>necessário realizar a solicitação de exames complementares. Para</p><p>ele haverá momentos em que é necessário a solicitação de exames</p><p>complementares, por exemplo, no caso de pacientes com possível</p><p>doença grave (por exemplo, câncer). Assim sendo, no caso de pacientes</p><p>específicos, deve-se atentar, durante a anamnese e o exame físico, a</p><p>“bandeiras vermelhas”, indicativos de uma possível doença “grave”,</p><p>como trauma, síndrome da cauda equina e câncer, na região da coluna</p><p>(HENSCHKE; MAHER; REFSHAUGE, 2008; KINKADE, 2007).</p><p>ASSIMILE</p><p>Além da avaliação (anamnese e exames), as doenças graves</p><p>necessitam de exames complementares para o correto</p><p>diagnóstico (MCKENZIE; MAY, 2003). Para Knoplich (2015), a</p><p>primeira opção de exame complementar para casos graves</p><p>de coluna (suspeita de tumor, infecção...) deve ser a RM.</p><p>Portanto, é essencialmente eficaz ao fisioterapeuta avaliar o paciente,</p><p>utilizando-se de uma avaliação subjetiva, buscando a maior quantidade</p><p>de informações obtidas através do histórico, das atividades de vida</p><p>diárias, dos exames físicos-funcionais, dentre outros, e, caso haja</p><p>77</p><p>necessidade, solicitar exames complementares, como os exames</p><p>imaginológicos. Para então constituir um possível diagnóstico e</p><p>prognóstico fisioterapêuticos, selecionar intervenções e realizar</p><p>reavaliações periódicas.</p><p>Dentre os exames de imagem utilizados nas avaliações</p><p>musculoesqueléticas, a RC é a modalidade imaginológica inicialmente</p><p>solicitada para a avaliação das queixas musculoesqueléticas, essencial</p><p>para o diagnóstico de condições de traumatismo, artrite, doença óssea</p><p>metabólica e tumores ósseos; se houver suspeita de lesões de partes</p><p>moles ou lesões não identificadas, pode ser útil outra modalidade.</p><p>A cintigrafia óssea é benéfica na identificação de tumores ósseos</p><p>metásticos, fraturas ósseas ocultas ou muito sutis.</p><p>A ultrassonografia é atraente para avaliar tendões e tecidos</p><p>moles superficiais, mas em relação à análise óssea, restringe-</p><p>se ao córtex. A TC e a RM, que analisam os cortes transversais,</p><p>distinguem melhor a imagem das lesões ósseas e das partes moles,</p><p>e definem suas extensões (GREENSPAN; BELTRAN, 2017; LOPEZ-</p><p>BEN; MOORE; THORNTON, 2008). A radiologia, ou imaginologia, é</p><p>uma especialidade que utiliza qualquer forma de radiação, seja ela</p><p>ionizante (RC e TC), sonora (ultrassom) ou magnética (RM), passível de</p><p>transformação em imagens. As sessões seguintes concentrarão nas</p><p>técnicas de RC, TC e RM.</p><p>3. Radiografia convencional</p><p>Os primórdios da radiologia datam de 1895. Wilhelm Conrad Roentgen</p><p>descobriu, em sua experiência com tubo de raios catódicos, que cada</p><p>vez que o aparelho era ligado, uma tela (com platinocianeto de bário)</p><p>posicionada sobre uma mesa próxima ao tubo fluorescia.</p><p>78</p><p>O pesquisador supôs que o fenômeno era causado por algum tipo de</p><p>radiação desconhecida, a qual chamou de radiação X. Roentgen buscou</p><p>saber se a radiação atravessava outros objetos, e assim interpôs entre</p><p>o tubo e a tela vários objetos, e notou que continuava a fluorescer a</p><p>tela, mas com intensidades diferentes, dependendo do tipo de objeto</p><p>interposto.</p><p>Quando interpôs um objeto que ele segurava, visualizou os ossos das</p><p>mãos na tela e foi daí que ele teve a ideia de substituir a tela por película</p><p>fotográfica. Assim, para a obtenção da primeira imagem radiológica</p><p>registrada, a mão de sua esposa ficou exposta pela radiação por 15</p><p>minutos. No principio, esta elevada quantidade de exposição à radiação</p><p>e o longo tempo na aquisição das imagens geraram lesões de peles e</p><p>cânceres em diversas regiões das pessoas que eram expostas aos raios</p><p>x. Desta forma, houve a necessidade de aumentar as proteções aos</p><p>profissionais e pacientes, bem como melhorar a técnica com menor</p><p>exposição às radiações e em menor tempo de exposição (WERLANG;</p><p>BERGOLI; MADALOSSO, 2009).</p><p>Com a evolução da técnica de radiografia convencional, tornou-se a</p><p>modalidade mais frequentemente solicitada. Essencialmente importante</p><p>para o estudo ósseo, mas pode oferecer informações sobre os tecidos</p><p>circundantes (moles), com a presença de gás (infecção, úlcera e ferida</p><p>aberta) e calcificações (miosite ossificante e tumores) (HAYGOOD;</p><p>SAYYOUH, 2012; MOELLER; REIF, 2012).</p><p>Em relação às análises das imagens radiográficas, deve-se atentar para</p><p>alguns fatores, como as nomenclaturas das incidências, contraste,</p><p>nitidez, a importância da visualização dos exames de imagem no</p><p>negatoscópio e, por fim, as diversas possibilidades de cores presentes</p><p>em um</p><p>exame imaginológico, dependentes das densidades específicas</p><p>de cada tecido corporal e, portanto, da capacidade de atenuação dos</p><p>feixes de radiação.</p><p>79</p><p>Para conseguir o máximo de informações nas imagens de RC é preciso</p><p>analisar os exames, geralmente em duas incidências (posicionamentos</p><p>dos pacientes ao serem radiografados), em ângulos retos entre elas,</p><p>isso possibilitará a verificação de fraturas, por exemplo (HAYGOOD;</p><p>SAYYOUH, 2012). Em uma imagem radiográfica são observadas todas as</p><p>estruturas em que os feixes de radiação atravessaram e apresentadas</p><p>em um só plano. Assim, devido à superposição de imagens, muitas</p><p>vezes, não é possível verificar algumas estruturas, por isso a importância</p><p>em realizar incidências diferentes.</p><p>A maioria das incidências radiográficas é nomeada de acordo com a</p><p>maneira com que o feixe de raios X atravessa o paciente, ou seja, a</p><p>nomeação se dá pelo local do corpo que está voltado para a ampola</p><p>(saída do feixe), seguido do local em contato com o filme. Podem ser PA</p><p>(posteroanterior), AP (anteroposterior) e P (perfil).</p><p>Na figura a seguir é possível notar as incidências principais, de</p><p>determinadas regiões corporais. As incidências podem ser nomeadas</p><p>também de acordo com a posição assumida pelo paciente na hora do</p><p>exame, por exemplo, ortostática, sentada, em decúbitos dorsal, ventral</p><p>ou lateral, assim, no filme, as descrições estarão na parte superior,</p><p>central e inferior, respectivamente.</p><p>As informações dos exames, por convenção, encontram-se do lado</p><p>direito do paciente e, portanto, esquerdo do filme, mas poderá estar</p><p>no lado esquerdo do paciente, especificado com a letra E ou L, de</p><p>esquerdo ou left, como visto na figura a seguir. Em determinados</p><p>casos, podem haver necessidades de incidências oblíquas e especiais,</p><p>especialmente na avaliação de fraturas de estruturas complexas</p><p>como pelve, cotovelo, punho e tornozelo (BRANT, 2015; GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017; MARCHIORI; SANTOS, 2017; WERLANG; BERGOLI;</p><p>MADALOSSO, 2009).</p><p>80</p><p>TÓRAX COLUNA JOELHO E PERNA</p><p>PA PERFIL AP PERFIL PERFIL AP</p><p>Figura 1 – incidências radiográficas</p><p>Fonte: adaptada de mr.suphachai, praserdumrongchai e stockdevil/iStock.com</p><p>Dentre os fatores que podem influenciar a qualidade da imagem é</p><p>importante destacar o efeito do contraste, que é dado pela diferença</p><p>entre as áreas claras e escuras da radiografia, dependentes das</p><p>condições técnicas durante o exame; e da nitidez, que está relacionada</p><p>à imobilidade do paciente durante o exame, por isso o exame deve ser</p><p>de curta duração; e da distância do objeto ao filme, o paciente deve</p><p>estar o mais próximo possível do filme para evitar ampliação da imagem;</p><p>e por fim, a nitidez também depende do tamanho do foco, que deve</p><p>ser o menor possível, ou seja, as radiografias devem focalizar a área</p><p>anatômica que se pretende verificar; se o joelho é a área do problema,</p><p>não adianta analisar uma radiografia de toda a perna (MARCHIORI;</p><p>SANTOS, 2017).</p><p>É de suma relevância visualizar os exames radiográficos em um</p><p>negatoscópio, pois permite a detecção das lesões mais claramente. A</p><p>luminância (intensidade de uma fonte luminosa, cuja medida é dada</p><p>em NIT ou candeia/m2) dos negatoscópios influencia na detecção de</p><p>lesões nos exames radiográficos e mamográficos (WERLANG; BERGOLI;</p><p>MADALOSSO, 2009; MEDEIROS et al., 2003).</p><p>81</p><p>https://stockdevil/iStock.com</p><p>As gamas de tonalidades das imagens radiológicas, do branco ao negro,</p><p>passando pelos diversos tons de cinzas, ocorre devido às densidades</p><p>radiológicas de cada estrutura corporal. Ou seja, cada tecido tem sua</p><p>capacidade de atenuar/absorver a radiação, e assim gerar a imagem no</p><p>filme. Os ossos, metais (materiais cirúrgicos) e agentes de contrastes</p><p>têm grande capacidade de atenuações dos raios x, e por isso pouca</p><p>radiação atravessa o corpo para escurecer a imagem; em contrapartida,</p><p>o ar atenua pouco a radiação e por isso grande quantidade de</p><p>radiação chega ao filme, escurecendo a imagem. As doenças podem</p><p>obscurecer as estruturas anatômicas normalmente vistas (BRANT, 2015;</p><p>MARCHIORI; SANTOS, 2017).</p><p>Devido à superposição das estruturas internas na RC, que acarreta</p><p>dificuldade em identificar as relações com exatidão das formas e</p><p>posições das estruturas em análise, surge a TC para superar estes</p><p>desafios (BAE; WHITING, 2008; CHEN; POPE; OTT, 2012). A TC e a RM</p><p>são técnicas capazes de produzir imagens transversais do corpo,</p><p>possibilitando maior acurácia dos elementos em análises. Na seção</p><p>seguinte serão apresentados dados básicos da TC.</p><p>4. Tomografia computadorizada</p><p>A TC é uma das principais técnicas da imaginologia, foi criada para</p><p>superar algumas limitações da RC, como a superposição de estruturas</p><p>internas. Próximo da década de 1970, o engenheiro britânico Geoffrey</p><p>Hounsfield indicou que se dados de ângulos diferentes fossem obtidos,</p><p>seria possível reconstruir as propriedades de atenuação de cada</p><p>elemento de volume no corpo e demonstrar na forma de imagem de</p><p>corte transversal, e para isso precisou do poder da computação (CHEN;</p><p>POPE; OTT, 2012).</p><p>82</p><p>A TC é capaz de gerar imagens transversais do corpo, pela aquisição</p><p>de múltiplas incidências de raios X de um objeto/estrutura corporal e</p><p>pela execução de operações matemáticas com base em dados digitais;</p><p>é possível reconstruir uma imagem em 2D com excelente qualidade</p><p>e com detalhes anatômicos extraordinários (BAE; WHITING, 2008).</p><p>Portanto, o objetivo desta seção é transmitir informações básicas sobre</p><p>os fundamentos gerais do funcionamento da TC, o desenvolvimento das</p><p>tecnologias da TC (as gerações e as TC helicoidais), e por fim, para uma</p><p>correta interpretação das imagens de TC, é essencial a compreensão de</p><p>alguns conceitos e terminologias.</p><p>Os componentes essenciais de um sistema de TC incluem uma torre</p><p>de escaneamento circular (gantry), que contém o tubo de raios X e</p><p>sensores/detectores de imagem; uma mesa para o paciente; e uma</p><p>unidade computadorizada de processamento dos dados.</p><p>De maneira sucinta, a descrição fundamental do funcionamento da</p><p>tomografia consiste em: o paciente deita na mesa e é direcionado</p><p>dentro do gantry, o tubo de raios X gira 360° em torno do paciente,</p><p>emitindo radiação; estes raios X, após atravessarem o paciente, sofrem</p><p>atenuações por absorção e dispersação, e em seguida a radiação atinge</p><p>os detectores (fósforo, de gás xenônio pressurizado ou cerâmicas</p><p>cintilantes) do lado oposto do tubo; estes receptores convertem a</p><p>radiação X em sinais elétricos, os quais são enviados a um computador</p><p>que coleta os dados e formula uma imagem axial, ou “corte”, através de</p><p>complexos cálculos matemáticos.</p><p>Cada corte transversal representa uma espessura de 0,1 a 1,5 cm de</p><p>tecidos corporais, como se tivesse cortado o paciente, conforme figura a</p><p>seguir (BRANT, 2015; GREENSPAN; BELTRAN, 2017; WERLANG; BERGOLI;</p><p>MADALOSSO, 2009). O link a seguir apresenta uma animação em 3D,</p><p>possibilitando uma visão geral do funcionamento de uma máquina de</p><p>tomografia computadorizada: https://ebsco.smartimagebase.com/view-</p><p>item?ItemID=74923.</p><p>83</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=74923</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=74923</p><p>Nfvelde</p><p>5ecç.io</p><p>Figura 2 – representação de um corte tomográfico</p><p>A A</p><p>P P</p><p>L LR R</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/abdominal-ct-scan/view-</p><p>item?ItemID=71029>. Acesso em: 06 jul. 2019.</p><p>Inicialmente os aparelhos foram classificados em 4 gerações,</p><p>conforme as sucessivas formas dos aparelhos: na 1ª geração (1972)</p><p>só havia um detector e somente o tubo realizava um movimento de</p><p>translação/rotação, na parte superior do gantry, com feixe em lápis;</p><p>na 2ª geração (1972) já havia múltiplos detectores, mas continuava a</p><p>mesma movimentação do tubo, com o feixe em leque parcial; na 3ª</p><p>geração (1976), os detectores estavam dispostos de forma arqueadas,</p><p>acompanhando a movimentação do feixe de raios X; e na 4ª geração</p><p>(1978) uma camada contínua de detectores em torno de todo o gantry,</p><p>e apenas o tubo se movia, com o feixe em leque, conforme figura 3,</p><p>ilustrações à esquerda (BAE; WHITING, 2008; WERLANG; BERGOLI;</p><p>MADALOSSO, 2009).</p><p>Brant (2015) e Werlang, Bergoli e Madalosso (2009) apresentaram</p><p>algumas características individuais entre as TC convencionais, TC</p><p>helicoidal com camada única de detectores e TC helicoidal com camadas</p><p>múltiplas de detectores, apresentadas a seguir:</p><p>• Tomógrafos convencionais: a energia elétrica que chega até</p><p>o tubo de raios X e as informações geradas pelos detectores</p><p>são transmitidas através de fios. Isso permite apenas giros de</p><p>aproximadamente 360° (caso eles girassem continuamente, os</p><p>84</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/abdominal-ct-scan/view-item?ItemID=71029</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/abdominal-ct-scan/view-item?ItemID=71029</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/abdominal-ct-scan/view-item?ItemID=71029</p><p>fios acabariam se enrolando). É chamada de TC de corte único,</p><p>uma vez que a cada giro ocorre a aquisição de uma imagem, de</p><p>um corte, e então o tubo precisa retornar para a posição inicial</p><p>para depois formar uma nova “fatia”. Enquanto o tubo estiver</p><p>girando, a mesa não pode se movimentar e seu avanço ocorre</p><p>somente nos intervalos, no retorno do tubo. Esse processo é</p><p>repetido sequencialmente até que toda a área de interesse</p><p>tenha sido analisada (daí o nome tomografia computadorizada</p><p>sequencial).</p><p>• Tomógrafos helicoidais com camada única de detectores</p><p>(single slice): foi desenvolvido um sistema, chamado de slip ring</p><p>(anel deslizante), em que não necessitasse de fios para fornecer</p><p>eletricidade ao tubo e para a captação de sinais dos detectores.</p><p>Como não tem fios se comunicando com o tubo e os detectores,</p><p>é possível obter uma rotação ininterrupta em torno do paciente,</p><p>emitindo radiação contínua. A mesa também pode ser deslocada</p><p>pelo gantry com velocidade constante, provocando uma espiral</p><p>imaginária entre o tubo e o paciente, por isso o nome TC espiral</p><p>ou helicoidal, conforme figura a seguir, na parte superior direita.</p><p>Note que há uma camada de detectores. Neste tipo de TC é</p><p>realizada a aquisição de um volume contínuo de dados de imagem</p><p>durante um único período de apneia; assim, por exemplo, um</p><p>fígado poderá ser escaneado em uma única apnéia.</p><p>• Tomógrafos helicoidais com múltiplas camadas de</p><p>detectores (multislice): esses tomógrafos permitem um maior</p><p>aproveitamento da radiação através da geração de mais de</p><p>uma imagem a cada giro do tubo, devido às várias camadas de</p><p>detectores, conforme figura a seguir. Já existem tomógrafos</p><p>que permitem a aquisição de até 128 imagens em um único</p><p>giro do tubo, e certamente tomógrafos mais avançados estarão</p><p>disponíveis no futuro. Neste sistema há um aumento da área</p><p>de cobertura anatômica pelo feixe de raios X, em um tempo</p><p>determinado.</p><p>85</p><p>1ª geração 2ª geração TC helicoidal com camada única de detectores</p><p>•</p><p>3ª geração 4ª geração TC helicoidal com múltiplas camadas de detectores</p><p>Figura 3 – representação esquemática dos tomógrafos</p><p>Fonte: adaptada de Werlang, Bergoli e Madalosso (2009).</p><p>Assim sendo, com a compreensão do funcionamento da TC e do</p><p>desenvolvimento tecnológico, surge a necessidade de estudar sobre</p><p>alguns conceitos e terminologias a respeito da imagem da TC, descritas</p><p>por Werlang, Bergoli e Madalosso (2009):</p><p>• Pixel, matriz e vóxel (cubo): o termo pixel, é uma junção das</p><p>palavras da lingua inglesa picture e element, assim sendo é definida</p><p>como elemento da imagem. Os feixes de radiação atravessam</p><p>o paciente, sofrendo maior ou menor atenuação, dependendo</p><p>da constituição de cada tecido em que ele incide, e em seguida</p><p>atingem os detectores, do lado oposto. Os computadores têm</p><p>condições de realizar o cálculo das radiações que são formadas e</p><p>das que foram absorvidas ou dispersas no percurso da ampola até</p><p>os detectores. Ademais, como o tubo gira em torno do paciente</p><p>enquanto emite os feixes de raios X, atravessando o paciente em</p><p>vários ângulos, o computador também tem condições de saber os</p><p>pontos exatos em que a radiação foi mais ou menos absorvida. E</p><p>para isso, a área em que o paciente se encontra deve ser dividida,</p><p>virtualmente, em pequenos quadrados, semelhante a uma grade,</p><p>no formato retangular ou quadrado, denominado matriz, e cada</p><p>um destes pequenos quadrados da matriz são denominados pixel.</p><p>86</p><p>Cada matriz é descrita por dois valores, indicando quantos pixels</p><p>formam os lados desta área, assim sendo, em uma matriz de 512</p><p>X 512, por exemplo, terá 262.144 pixels. Como cada imagem axial</p><p>gerada na TC possui uma espessura, e isso somado à área do pixel</p><p>cria uma imagem com medidas de volume, designada vóxel, que</p><p>nada mais é que um cubo. Estas definições são vistas na figura</p><p>a seguir. A definição da imagem é proporcional ao tamanho da</p><p>matriz, pois quanto maior o número de pixels de uma imagem,</p><p>maior a definição desta.</p><p>• FOV (field of view – campo de visão): quando o paciente está na</p><p>mesa de exame, o aparelho entende que toda a área entre o tubo</p><p>e os detectores está sendo examinada, e a ela aplica uma matriz.</p><p>Para que isso não aconteça, deve ser informado ao aparelho</p><p>qual o tamanho da área e o local que desejamos estudar; assim,</p><p>o computador aplicará a mesma matriz somente a essa área,</p><p>a qual chamamos de campo de visão – FOV, conforme figura a</p><p>seguir. Desta forma, há um aumento significativo na qualidade da</p><p>imagem através da redução do tamanho dos píxels. Portanto, para</p><p>que se tenha um exame de maior resolução, deve-se sempre usar</p><p>o menor FOV possível.</p><p>Figura 4 – Pixel, voxel e FOV</p><p>Fonte: adaptado de Werlang, Bergoli e Madalosso (2009).</p><p>87</p><p>Ainda sobre as considerações das imagens de TC, para que as mesmas</p><p>pudessem serem vistas com as diferentes tonalidades de cinzas,</p><p>Hounsfield, precisou criar uma escala. Assim, após o computador</p><p>receber os dados dos impulsos elétricos gerados pelos detectores,</p><p>transforma a área do FOV em uma matriz e calcula quanto cada píxel</p><p>absorveu de radiação. Feito isso, ele atribui a cada píxel um determinado</p><p>valor numérico, dependendo do seu coeficiente de atenuação.</p><p>Hounsfield estipulou que o valor de –1.000 fosse atribuído ao ar e que</p><p>0 fosse atribuído à água. Então, a esses dois valores foram atribuídas</p><p>as cores preta e branca. Aos valores numéricos entre –1.000 e</p><p>0 foram atribuídas diferentes tonalidades de cinza (WERLANG;</p><p>BERGOLI; MADALOSSO, 2009). Brant (2015) apresenta que a cada</p><p>pixel da imagem uma tonalidade de cinza é atribuída, e é dependente</p><p>do número de TC calculado, da amplitude de janela e do nível de</p><p>janela. Os pixels com valores maiores ou menores dos limites superior</p><p>e inferior da largura de janela são mostrados em branco e preto,</p><p>respectivamente.</p><p>Pela escala de Hounsfield é possível obter, aproximadamente,</p><p>1000 tons de cinza, mas o corpo humano só consegue distinguir,</p><p>aproximadamente, de 30 a 50. Assim, para a melhor visualização</p><p>da imagem, surgiram ferramentas que permitissem a regulação da</p><p>quantidade de tons de cinzas, denominado amplitude da janela.</p><p>Somado a isso, visto que cada tecido tem uma densidade específica,</p><p>com valor numérico aproximado da escala Hounsfield (ar = -1000; água</p><p>= 0; músculo = 35 a 50; osso cortical > 250...), o centro da janela, ou</p><p>seja, a tonalidade de cinza que se encontra no meio da escala, deveria</p><p>ser próxima ao valor numérico atribuída ao tecido que se deseja</p><p>estudar, a isso denominamos nível da janela (WERLANG; BERGOLI;</p><p>MADALOSSO, 2009).</p><p>88</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>Este processo de manipulação das imagens na escala</p><p>cinzenta pelo uso do números de TC é chamado de efeito</p><p>de janela, e este efeito é utilizado pelo tecnólogo para</p><p>otimizar a visualização de uma imagem, o que é manipulado</p><p>é o contraste da imagem (HENWOOD; DONNISON, 2003).</p><p>Os detalhes de cada tecido são melhor observados quando ocorre</p><p>regulação das amplitudes e nível da janela, como visto na figura a seguir.</p><p>O tecido ósseo é melhor observado nas janelas de osso, geralmente com</p><p>uma largura de janela de 2.000 H e nível de janela entre 400 H e 600</p><p>H; os pulmões são observados em janelas de pulmão, com largura de</p><p>janela entre 1.000 H e 2.000 H e nível de janela entre –500 H e –600 H; e</p><p>os tecidos moles são examinados com largura de janela de 400 H a 500</p><p>H e nível de janela, aproximados, entre 20 H e 40 H (BRANT, 2015).</p><p>Figura 5 – efeito de janela</p><p>Fonte: adaptada de Brant (2015).</p><p>89</p><p>A TC, devido a sua capacidade de imagens em cortes, é indispensável</p><p>na avaliação de traumatismo, de tumores ósseos, lesões coexistentes</p><p>da medula ou do saco dural, anormalidades intra-articulares (detecta</p><p>pequenos fragmentos ósseos intra-articulares pós-traumáticos), define a</p><p>existência e a extensão de uma fratura ou luxação.</p><p>Outra vantagem é a capacidade de gerar imagens do osso nos planos</p><p>coronal, sagital e oblíquo usando técnicas de reformatação, por</p><p>meio de dados dos finos cortes contíguos, sendo útil para avaliar o</p><p>alinhamento das vértebras, demonstrando fraturas do corpo vertebral</p><p>orientadas horizontalmente; examinar fraturas complexas da pelve,</p><p>do quadril e do joelho; ou avaliar anormalidades do calcâneo, do</p><p>sacro e das articulações sacroilíacas, do esterno e das articulações</p><p>esternoclaviculares, das articulações temporomandibulares</p><p>e do punho.</p><p>Os avanços mais recentes de programas sofisticados permitem a</p><p>reconstrução em 3D, que é útil para analisar regiões com anatomia</p><p>complexa, inclusive face, pelve, coluna vertebral, pé, tornozelo e punho</p><p>(GREENSPAN; BELTRAN, 2017). Apesar de toda a importância da TC no</p><p>diagnóstico clínico, é de suma relevância apresentar sobre a RM, sendo</p><p>uma técnica que fornece o melhor contraste entre os tecidos moles.</p><p>5. Ressonância magnética</p><p>A RM é uma técnica que utiliza o campo magnético e os pulsos de ondas</p><p>de rádio para a geração de imagens tomográficas, em corte. O aparelho</p><p>de RM é considerado um imã gigante, podendo ser de campo fechado</p><p>ou aberto. Quando o paciente entra no interior do tubo, com o aparelho</p><p>ligado, os prótons de seu corpo se alinham imediatamente com o</p><p>campo magnético do aparelho. Os prótons de baixa energia, maioria,</p><p>encontram-se no mesmo sentido do campo do aparelho, e os de alta</p><p>90</p><p>energia, minoria, estão no sentido contrário do campo, conforme visto</p><p>na figura a seguir (A).</p><p>Os componentes fundamentais do aparelho de RM são: magneto</p><p>principal – forma o campo magnético; bobina de radiofrequência –</p><p>fornece energia aos prótons através da emissão de pulsos de ondas de</p><p>rádio, e também recebem os sinais (energia fornecidas pelos prótons)</p><p>que serão utilizados na formação da imagem; gradientes (X, Y e Z)–</p><p>funcionam como imãs de baixa potência, interferem no magnetismo</p><p>principal e são fundamentais para a formação de algumas imagens,</p><p>conforme figura a seguir (B); computador e a mesa de comandos</p><p>– processam os dados e programam os exames, respectivamente;</p><p>bobinas de superfícies – há vários modelos e cada um específico aos</p><p>segmentos corporais em análise, elas têm a função de captar os sinais</p><p>emitidos pelos prótons, como ocorre na bobina de radiofrequência, mas</p><p>como estão localizadas próximo ao segmento, captam melhor o sinal–</p><p>figura a seguir (C) (WERLANG; BERGOLI; MADALOSSO, 2009).</p><p>Figura 6 – aparelho de ressonância magnética</p><p>Fonte: adaptada de Werlang, Bergoli e Madalosso (2009).</p><p>A TC analisa somente o parâmetro de atenuação do tecido do</p><p>paciente pela radiação X, enquanto a RM consegue analisar diversas</p><p>características, dentre elas, a densidade de hidrogênio (prótons),</p><p>os tempos de relaxamentos T1 e T2 dos tecidos e o fluxo sanguíneo</p><p>91</p><p>nos tecidos. As diversas densidades protônicas em cada tecido que</p><p>permite que a RM faça as distinções entre os diferentes tecidos</p><p>corporais.</p><p>A maioria dos tecidos pode ser distinguida por meio de diferenças</p><p>significativas em seus tempos de relaxamento T1 e T2 específicos</p><p>(BRANT, 2015). O tempo de relaxamento T1 (longitudinal) é usado para</p><p>expor o retorno dos prótons ao equilíbrio após a aplicação e remoção do</p><p>pulso de radiofrequência (RF). O tempo de relaxamento T2 (transversal)</p><p>é utilizado para descrever a perda associada de coerência ou fase</p><p>entre prótons individuais logo depois da aplicação do pulso de RF</p><p>(GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>Na formação da imagem, Werlang, Bergoli e Madalosso (2009)</p><p>apresentam que a RM utiliza a concentração de hidrogênio (densidade</p><p>de prótons) em determinado tecido e o comportamento desse elemento</p><p>em relação ao campo magnético externo para que uma imagem</p><p>seja constituída. Porém, apenas ter um campo magnético externo</p><p>alinhando os prótons de hidrogênio não é suficiente. Dessa maneira,</p><p>para a formação de imagem, são utilizados os recursos dos pulsos de</p><p>radiofrequência.</p><p>Cada vez que um pulso é emitido e os prótons absorvem sua energia,</p><p>sendo deslocados para o plano transverso, ocorre a formação de</p><p>um sinal na bobina receptora. Porém, somente a produção de um</p><p>único sinal geralmente não é o bastante para que a máquina obtenha</p><p>informações suficientes a ponto de conseguir formar uma imagem.</p><p>Dessa forma, para que haja a formação de imagem, vários pulsos</p><p>precisam ser emitidos, o que irá gerar um maior número de sinais na</p><p>bobina receptora e, consequentemente, mais informações. O tempo que</p><p>transcorre entre a emissão de um pulso e outro é chamado tempo de</p><p>repetição (TR), e o tempo que transcorre entre a emissão do pulso de</p><p>radiofreqüência e a geração de um sinal na bobina receptora é chamado</p><p>de tempo de eco.</p><p>92</p><p>Várias sequências de pulso de RF podem ser usadas para acentuar as</p><p>diferenças entre os tempos de relaxamentos, T1 e T2 e, deste modo,</p><p>fornecer o contraste de imagem necessário. As sequências usadas mais</p><p>comumente são spin echo (SE), recuperação da saturação parcial (PSR),</p><p>recuperação da inversão (IR), supressão seletiva química (CHESS) e fast</p><p>scan (FS).</p><p>As sequências de pulso SE com tempos de repetição curtos (800 ms</p><p>ou menos) e tempos de eco delay (TE) curtos (40 ms ou menos) (ou T1)</p><p>fornecem detalhes anatômicos adequados. Contudo, as sequências de</p><p>pulso com TR longo (2.000 ms ou mais) e TE longo (60 ms ou mais) (ou</p><p>T2) fornecem contraste adequado e suficiente para avaliar processos</p><p>patológicos. As sequências com TR intermediário (1.000 ms ou mais) e</p><p>TE curto (30 ms ou menos) são conhecidas como imagens de densidade</p><p>de prótons ou spin (GREENSPAN; BELTRAN, 2017). Portanto, o contraste</p><p>dos tecidos moles da RM é melhor do que de outras modalidades de</p><p>imagem, assim sendo, torna-se uma opção interessante para a análise</p><p>musculoesquelética.</p><p>Nesta temática você conheceu os fundamentos das modalidades</p><p>de imagens e sua importância para a prática clínica. Assim sendo,</p><p>a busca do conhecimento da RC, TC e RM para um diagnóstico,</p><p>tratamentos e processos de reavaliações são essenciais para a prática</p><p>fisioterapêutica.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: uma paciente de 60</p><p>anos, dentista, é encaminhada pelo seu médico para o</p><p>atendimento fisioterapêutico, após cirurgia de reparo</p><p>da hérnia de disco lombar. Faz 2 meses que a mesma</p><p>realizou a cirurgia e não retornou às atividades laborais.</p><p>Suas atividades diárias consistem em trabalhos manuais e</p><p>93</p><p>direção; não realiza exercícios. Sente dor lombar quando</p><p>fica muito tempo sentada. E a dor abole quando está</p><p>deitada, ou diminui quando caminha. A paciente apresentou</p><p>um exame de RC, realizado após a cirurgia, visto no slide</p><p>desta temática, na teoria em prática. Durante o exame</p><p>físico, nota a postura relaxada sentada, com sintomas de</p><p>lombalgia, e ao corrigir sua postura a dor na coluna lombar</p><p>melhora, tornando-se centralizada. Considerando as</p><p>informações acima e o exame de radiografia convencional:</p><p>quais as relações das densidades radiológicas dos tecidos e</p><p>a cor na imagem? Quais as possíveis orientações à paciente?</p><p>Figura teoria em prática – RX pós-operatório</p><p>do reparo de hérnia discal lombar</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=7460>.</p><p>94</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=7460</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=7460</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=7460</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Em relação às imagens obtidas por meio de Radiografias</p><p>Convencionais, é correto afirmar que:</p><p>a. É preciso analisar os exames, geralmente em quatro</p><p>posicionamentos dos pacientes.</p><p>b. A superposição de imagens é o que possibilita a</p><p>verificação de todas as estruturas analisadas.</p><p>c. Em uma imagem radiográfica, as estruturas em que</p><p>os feixes de radiação atravessaram o corpo são</p><p>apresentadas em quatro planos.</p><p>d. A nomeação da incidência se dá pelo local do corpo</p><p>que está voltado para a mesa do exame.</p><p>e. Haverá uma maior visualização das estruturas que</p><p>estiverem mais próximas do filme.</p><p>2. Em relação à Tomografia Computadorizada, assinale a</p><p>alternativa correta:</p><p>a. O paciente deita na mesa e é direcionado dentro</p><p>do gantry, o tubo de raios X gira 180° em torno</p><p>do paciente.</p><p>b. É composto por uma torre de escaneamento circular,</p><p>uma mesa para o paciente e um computador.</p><p>c. A torre de escaneamento circular contém o tubo de</p><p>raios gama e projetores de imagem.</p><p>95</p><p>d. Os raios gama, após atravessar o paciente, sofrem</p><p>atenuações por absorção e dispersação</p><p>e. Cada corte transversal representa uma espessura de</p><p>1,5 a 2,5 mm de tecidos corporais.</p><p>3. Em relação à interpretação de imagens geradas por</p><p>meio de TC, assinale a alternativa que contenha as</p><p>informações corretas:</p><p>a. O computador atribui a cada estrutura corporal um</p><p>determinado valor numérico, dependendo do seu</p><p>coeficiente de absorção.</p><p>b. Hounsfield estipulou que o valor de –1.000 fosse</p><p>atribuído à água e que 0 fosse atribuído ao ar.</p><p>c. A cor preta na TC é atribuída à água e a cor</p><p>branca ao ar.</p><p>d. Após o computador receber os dados dos impulsos</p><p>elétricos gerados pelos detectores, transforma a área</p><p>do FOV em uma matriz e calcula quanto cada píxel</p><p>absorveu de radiação.</p><p>e. Os pixels com valores maiores ou menores dos limites</p><p>superior e inferior da largura de janela são mostrados</p><p>em preto e branco, respectivamente.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BRANT, W. Métodos de diagnósticos por imagem. In: BRANT, W. E.; HELMS, C.</p><p>A. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem. 4. ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan, 2015.</p><p>96</p><p>BAE, Kyongtae T.; WHITING, Bruce R. Princípios Básicos de Tomografia</p><p>Computadorizada Considerações Físicas e Técnicas. In: LEE, Joseph K. T. et al</p><p>(organizadores). Tomografia computadorizada do corpo em correlação com</p><p>ressonância magnética. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.</p><p>CHEN, M.; POPE, T.; OTT, D. Radiologia Básica. 2.. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.</p><p>COFFITO. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Baixa Atos</p><p>Complementares à Resolução COFFITO-8, relativa ao exercício profissional</p><p>do fisioterapeuta, e à Resolução COFFITO-37, relativa ao registro de empresas</p><p>nos Conselhos Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, e dá outras</p><p>providências. RESOLUÇÃO Nº. 80, DE 9 DE MAIO DE 1987. D.O.U nº. 093 – de</p><p>21/05/87, Seção I, p. 7609. Brasil.</p><p>COSTA, Leonardo. Diagnóstico complementar para fisioterapia resolutiva: ciência</p><p>baseada em evidências. Fisioterapia em revista. Crefito 3, ano 3, edição 2, São</p><p>Paulo, 2015.</p><p>GREENSPAN, A.; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6. ed.</p><p>Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.</p><p>HAYGOOD, Tamara Miner; SAYYOUH, Mohamed M. H. Imagem musculoesquelética.</p><p>In: CHEN, M.; POPE, T.; OTT, D. Radiologia Básica. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.</p><p>HENSCHKE N; MAHER CG, REFSHAUGE KM. A systematic review identifies five</p><p>“red flags” to screen for vertebral fracture in patients with low back pain. J Clin</p><p>Epidemiol., v.61, n. 2, p. 110-8, 2008.</p><p>HENWOOD, S.; DONNISON, L. Terminologia em TC. In: HENWOOD, Suzanne (org.).</p><p>Técnicas e prática na tomografia computadorizada clínica. Rio de Janeiro:</p><p>GUANABARA KOOGAN, 2003.</p><p>LOPEZ-BEN, Robert; MOORE, Daniel S.; THORNTON, D. Dean. Sistema</p><p>Musculoesquelético. In: LEE, Joseph K. T. et al (organizadores). Tomografia</p><p>computadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. 4. ed.</p><p>Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.</p><p>MARCHIORI, E.; SANTOS, M. L. Introdução à Radiologia. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan, 2017.</p><p>MEDEIROS, Regina Bitelli. et al. Influência da luminância do negatoscópio</p><p>na detectabilidade de fibras e microcalcificações. Radiol Bras., v. 36, n. 1, p.</p><p>21–25, 2003.</p><p>MCKENZIE, Robin; MAY, Stephen. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis &</p><p>Therapy. 2 ed. Waikanae: Spinal Publications, 2003.</p><p>MOELLER, Torsten B.; REIF, Emil. Atlas de anatomia radiológica. 3 ed. Porto Alegre:</p><p>Artmed, 2012.</p><p>KINKADE S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician,</p><p>v.75, n. 8, p. 1181-8, abr. 2007.</p><p>97</p><p>Knoplich, José. Enfermidades da coluna vertebral. 4. ed. Barueri, SP:</p><p>Manole, 2015.</p><p>TAEKAS, Igor Giglio. Diagnóstico complementar para fisioterapia resolutiva: ciência</p><p>baseada em evidências. Fisioterapia em revista. Crefito 3, ano 3, edição 2, São</p><p>Paulo, 2015.</p><p>WERLANG, H. Z.; BERGOLI, P. M.; MADALOSSO, B. H. (organizadores). Manual do</p><p>residente de radiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: E.</p><p>Resolução: As estruturas mais evidentes na radiografia serão</p><p>aquelas que estiverem mais próximas do filme.</p><p>Questão 2 – Resposta: B.</p><p>Resolução: É composto por uma torre de escaneamento circular,</p><p>uma mesa para o paciente e um computador.</p><p>Questão 3 – Resposta: D.</p><p>Resolução: O computador recebe dados impulsos elétricos dos</p><p>detectores, transforma a área do FOV em uma matriz e calcula píxel.</p><p>98</p><p>Interpretação de exames de</p><p>diagnóstico por imagem</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Compreender os princípios básicos dos métodos de</p><p>exames por imagem.</p><p>• Descrever a formação das imagens nas modalidades</p><p>de radiografia convencional, tomografia</p><p>computadorizada e ressonância magnética.</p><p>• Estudar o princípio de interpretação dos exames de</p><p>diagnóstico por imagem na prática clínica atual em</p><p>ortopedia e traumatologia.</p><p>1. Introdução</p><p>Prezado aluno, nesta temática você estudará as noções básicas</p><p>nas formações das imagens e as interpretações das imagens</p><p>nas modalidades de radiografia convencional (RC), tomografia</p><p>computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A RC e a TC</p><p>utilizam a radiação ionizante criada pelo equipamento de raios X para a</p><p>formação da imagem, enquanto que a RM utiliza o campo magnético e</p><p>as ondas de radiofrequência para a formação da imagem.</p><p>A radiografia convencional é uma modalidade fortemente utilizada</p><p>na avaliação de condições ósseas, articulares e, principalmente,</p><p>traumáticas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética</p><p>são técnicas capazes de produzir imagens transversais do corpo e de</p><p>reformatar as imagens nos demais planos corporais. Desejo a você,</p><p>bons estudos!</p><p>2. Radiografia convencional</p><p>O exame radiográfico convencional é um método importante na prática</p><p>do diagnóstico por imagem, usa a radiação para produzir imagens</p><p>internas, como uma fotografia que demonstra órgãos, músculos,</p><p>ossos e outras estruturas corporais. É um exame não invasivo, indolor</p><p>e apresenta custo inferior quando comparado com alguns exames</p><p>de imagem. Nesta seção serão apresentados os conceitos básicos na</p><p>formação da imagem da RC e digital, bem como informações relevantes</p><p>para sua interpretação.</p><p>2.1 Formação da imagem da radiografia convencional</p><p>Para compreender a formação da imagem na RC é necessário</p><p>conhecer os componentes do equipamento de radiologia convencional</p><p>100</p><p>(transformador, retificador, redutor de corrente, comando e ampola ou</p><p>tubo de raios X, que é considerado o coração do aparelho), cada qual</p><p>exercendo uma função diferente para a formação da imagem.</p><p>Para realização da RC, o indivíduo a ser avaliado é posicionado com</p><p>a área a ser</p><p>examinada sobre um suporte do aparelho radiográfico.</p><p>Quando este é acionado, ocorre uma sequência de fenômenos até a</p><p>formação da imagem, exposto por Werlang, Bergoli e Madalosso (2009):</p><p>• Uma corrente elétrica eleva a temperatura de pequenos</p><p>filamentos, dentro da ampola, do catodo, o que excita os</p><p>elétrons ao redor.</p><p>• Em seguida, os elétrons são “arremessados” contra uma placa.</p><p>• Ao colidirem há liberação de radiação X.</p><p>• Os raios X vão em direção ao paciente.</p><p>• Os raios X atravessam o paciente e atingem o filme radiográfico,</p><p>no chassi, entre duas telas intensificadoras, sensíveis aos raios X,</p><p>causando uma interação fotoquímica. Esse filme é removido do</p><p>chassi, e após passar por um processamento químico, irá exibir a</p><p>imagem radiográfica.</p><p>ASSIMILE</p><p>Brant e Helms (2015) ressaltam que enquanto os raios X</p><p>passam através do segmento do paciente (coluna lombar,</p><p>cervical, ombro, tórax, joelho, mão, etc.), sofrem atenuação</p><p>pela interação com os tecidos (absorção e dispersão) e</p><p>produzem um padrão de imagem no filme que pode ser</p><p>reconhecido como correspondente à anatomia humana.</p><p>Com o avanço da tecnologia, a radiografia computadorizada e a</p><p>radiografia direta vêm substituindo as técnicas convencionais de</p><p>101</p><p>combinação tela-filme. No sistema digital, a formação das imagens</p><p>ocorre da mesma maneira que nos sistemas convencionais, mas o</p><p>processo de captação da imagem é diferente (WERLANG; BERGOLI;</p><p>MADALOSSO, 2009; CHEN; POPE; OTT, 2012).</p><p>2.2 Interpretação das imagens de radiografias</p><p>É possível constatar a posição do paciente em determinado exame</p><p>observando-se a identificação do paciente no filme, que, por convenção,</p><p>fica sempre do lado direito do paciente, conforme mostrado na figura</p><p>1. Estas identificações estão relacionadas com a posição assumida pelo</p><p>paciente na hora do exame, por exemplo, ortostática, sentada ou em</p><p>decúbito. Quando a radiografia é realizada em posição ortostática, a</p><p>identificação está no canto superior, lado direito do paciente; quando</p><p>sentada, centro do filme, lado direito do paciente; e quando em</p><p>decúbito, canto inferior, lado direito do paciente. Quando a identificação</p><p>está no lado esquerdo do paciente, é marcada com a letra E (esquerdo)</p><p>(WERLANG; BERGOLI; MADALOSSO, 2009).</p><p>Figura 1 – visualização das identificações nas radiografias</p><p>Fonte: Nattakorn Maneerat/iStock.com Fonte: Springsky/iStock.com</p><p>102</p><p>https://Springsky/iStock.com</p><p>https://Maneerat/iStock.com</p><p>Em uma imagem radiográfica são observados todos os elementos</p><p>ultrapassados pelo feixe de radiação, projetados em um plano. Devido</p><p>à superposição das diversas estruturas, muitas vezes não é possível</p><p>a localização ou delimitação de determinadas imagens. Por isso, é</p><p>fundamental que sejam feitas incidências em posições diferentes.</p><p>As incidências estão relacionadas com os posicionamentos dos</p><p>pacientes durante o procedimento radiográfico, e são denominadas</p><p>de acordo com o sentido que o feixe de raios X atravessa o paciente e</p><p>podem ser:</p><p>• Posteroanterior (PA), feixe de raios X penetra pelo dorso do</p><p>paciente e sai pela frente, sensibilizando o detector de radiação (o</p><p>filme), localizado na região ventral.</p><p>• Anteroposterior (AP), os raios X incidem na direção da frente para</p><p>o dorso. A incidência em perfil, o feixe atravessa o paciente pela</p><p>área lateral.</p><p>• Craniocaudal (CC), a radiação X atravessa a estrutura, como</p><p>exemplo a mama, na direção vertical, de cima para baixo, com</p><p>a paciente de pé ou sentada. Cada região corporal apresenta</p><p>suas incidências rotineiras, o exame do tórax, por exemplo,</p><p>deve constar, no mínimo, 2 incidências: uma frontal (PA) e outra</p><p>em perfil (BRANT; HELMS, 2015; GREENSPAN; BELTRAN, 2017;</p><p>MARCHIORI; SANTOS, 2017).</p><p>Em certos casos são necessárias incidências complementares para</p><p>melhor estudo de determinadas áreas corporais ou doenças. Por</p><p>exemplo, as incidências complementares do tórax podem ser feitas em</p><p>decúbito lateral para pesquisa de líquido livre da cavidade pleural; ápico-</p><p>lordótica para melhor observação dos ápices pulmonares e lobo médio;</p><p>e oblíquas, para analisar os arcos costais e a área cardíaca (MARCHIORI;</p><p>SANTOS, 2017).</p><p>103</p><p>As incidências de estresse são importantes para avaliar rupturas</p><p>ligamentares e instabilidade articular, como exemplo, a inversão no</p><p>tornozelo para analisar o ligamento colateral lateral (GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017; BRANT; HELMS, 2015).</p><p>Ao analisar uma radiografia, lembre-se que ela é uma representação</p><p>em duas dimensões de uma estrutura tridimensional, desta forma,</p><p>são mantidas a altura e largura, mas a profundidade é perdida. As</p><p>imagens radiográficas aparecem em preto, branco e em tonalidades de</p><p>cinza, isso devido às diferentes densidades das estruturas corporais.</p><p>As radiografias convencionais mostram cinco densidades básicas:</p><p>ar, gordura, partes moles, osso e metal (ou agentes de contraste). O</p><p>ar (gases) atenua pouco o feixe de raios X, permitindo que o feixe,</p><p>praticamente em sua força total, escureça a imagem, aparecendo</p><p>em preto no filme rafiográfico. Ossos, metais e agentes de contraste</p><p>atenuam em maior proporção o feixe de raios X, assim, pouca radiação</p><p>atravessa para escurecer a imagem, apresentando em branco nas</p><p>radiografias.</p><p>Nas gorduras e tecidos moles a atenuação é intermediária, o que</p><p>resulta em graus diferenciados de escurecimento, em escalas de cinza</p><p>(cinza-escuro e cinzas, respectivamente). Estruturas com a mesma</p><p>composição, porém com espessuras mais grossas que as finas,</p><p>atenuam em maior proporção. As estruturas anatômicas podem ser</p><p>visualizadas em radiografia quando são esboçadas e delineadas, total</p><p>ou parcialmente, por tecidos com diferentes densidades e atenuações</p><p>dos raios X. Ou seja, os tecidos circunvizinhos, com densidades</p><p>diferentes, devido às suas respectivas atenuações/absorções dão</p><p>forma à anatomia da imagem, como mostra a figura 2 (BRANT;</p><p>HELMS, 2015).</p><p>104</p><p>Figura 2 – imagens radiológicas do corpo humano</p><p>Fonte: adaptada de angkhan/iStock.com.</p><p>Além da radiografia convencional, as técnicas de imagem axial, ou</p><p>transversal, como a TC e a RM estão sendo usadas com frequência.</p><p>3. Tomografia computadorizada</p><p>A etimologia da palavra tomografia deriva do grego, em que (tomus)</p><p>significa “corte” ou “fatia”, e do português (grafia), que significa escrita ou</p><p>estudo. É uma modalidade radiológica em que as imagens são seriadas/</p><p>ordenadas em “cortes” axiais, perpendiculares ao eixo longo do corpo.</p><p>A TC constitui-se de uma fonte de raios X, detectores e um sistema</p><p>computadorizado que processa os dados. As partes de um sistema de TC</p><p>incluem uma torre de escaneamento circular (gantry), onde estão o tubo</p><p>gerador de raios X e sensores/detectores de imagem, que convertem</p><p>a radiação X em sinais elétricos; uma mesa para o posicionamento do</p><p>paciente; e uma unidade de processamento de dados.</p><p>Deve-se ter em mente o avanço da modalidade de TC para a</p><p>compreensão da formação das imagens. No sistema de TC convencional,</p><p>105</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/angkhan?mediatype=photography</p><p>o paciente é posicionado na mesa direcionada à torre e o tubo de raios</p><p>X é girado 360° em torno do paciente, enquanto o computador coleta</p><p>os dados e formula uma imagem axial; cada corte axial representa</p><p>uma espessura de 0,1 a 1,5 cm de tecidos corporais. No sistema de</p><p>scanners de TC, mais moderno, há uma hélice giratória de feixes de</p><p>raios X, altamente colimado, que gira em torno do paciente, na torre,</p><p>produzindo pulsos de radiação que o atravessam; a radiação atenuada</p><p>pelos tecidos chega aos detectores, e estes transmitem informações a</p><p>um computador, que podem gerar imagens em cortes axiais e através</p><p>da reconstrução computadorizada (reformatação) pode gerar imagens</p><p>nos diversos planos (GREENSPAN; BELTRAN, 2017; CHEN; POPE;</p><p>OTT, 2012).</p><p>Figura 3 – diagrama de um scaner de TC.</p><p>Fonte: <https://ebsco.smartimagebase.com/ct-scan/view-item?ItemID=13193>.</p><p>Além da TC convencional e da moderna,</p><p>a instante. Por isso, a relação entre as posturas e</p><p>a estabilidade; uma postura alinhada idealmente é essencial para um</p><p>bom equilíbrio.</p><p>O termo estabilidade ou equilíbrio corporal é a capacidade de controlar</p><p>o centro de massa em relação à base de sustentação (área corporal</p><p>que está em contado com o solo). O centro de massa (CM) é um ponto</p><p>hipotético que está no centro da massa corpórea total, determinada</p><p>no encontro do peso médio do CM de cada segmento corporal. A</p><p>8</p><p>projeção vertical do CM é frequentemente definida como o centro de</p><p>gravidade (CG). A base de sustentação (BS) é definida como a área do</p><p>corpo que está em contato com a superfície de apoio (SHUMWAY-COOK;</p><p>WOOLLACOTT, 2010).</p><p>2.1 Sistema de controle postural no ortostatismo imóvel</p><p>Nenhum ser humano bípede permanece em pé absolutamente</p><p>parado; ao invés disso, o corpo balança em pequenas variações,</p><p>principalmente nas direções anteroposterior. O controle da</p><p>estabilidade ou equilíbrio na posição ortostática imóvel é dada</p><p>pela capacidade de manter o CM dentro dos limites da BS. Algumas</p><p>características comportamentais e fatores que permitem a</p><p>posição ortostática são descritos por Shumway-cook e Woollacott</p><p>(2010) e são:</p><p>Alinhamento biomecânico: pode minimizar o efeito das forças</p><p>gravitacionais, que tendem a empurrar o corpo para fora do centro. Por</p><p>isso, a importância do conhecimento da postura alinhada ideal.</p><p>Tônus muscular: os fatores que contribuem para o ortostatismo</p><p>estático são a rigidez intrínseca do músculo em si, os tônus musculares</p><p>de base, existente em todos os músculos em virtude das contribuições</p><p>neurais (reflexo de estiramento), e a ativação dos músculos</p><p>antigravitacionais.</p><p>O homem na posição em pé é como um pêndulo invertido suspenso</p><p>pelos pés (a ponta fixa encontra-se ao nível do tornozelo), e as cadeias</p><p>musculares atuam, permanentemente, para manter a posição vertical;</p><p>biomecânicamente, estas pequenas oscilações são inferiores a 4°</p><p>(GAGEY; WEBER, 2000). Sugere-se que, à medida que ocorre o balanço</p><p>9</p><p>anteroposterior em pé, os músculos do tornozelo são alongados,</p><p>ativando o reflexo de estiramento. Isso resulta em um reflexo de</p><p>encurtamento do músculo e o controle subsequente do balanço para a</p><p>frente e para trás.</p><p>Tônus postural: é um elemento importante para o controle da</p><p>estabilidade postural normal; há ênfase na ação do tônus postural</p><p>como o mecanismo principal para o equilíbrio. Há aumento nos</p><p>músculos posturais antigravitacionais, contrapondo-se à força</p><p>da gravidade; isso é referido como tônus postural. Os estímulos</p><p>sensoriais dos múltiplos sistemas (podal, visual, vestibular...)</p><p>são essenciais para o tônus postural. Por exemplo, os estímulos</p><p>cutâneos nas solas dos pés causam uma resposta que resulta em</p><p>uma extensão automática do pé em direção à superfície de apoio,</p><p>aumentando o tônus postural dos músculos extensores. Para</p><p>entender a importante função da visão no equilíbrio, fique em pé com</p><p>os pés juntos pararelos, feche os olhos e perceba as oscilações do</p><p>corpo; ou seja, há uma dificuldade maior na estabilização quando a</p><p>informação visual é retirada.</p><p>Alguns músculos são ativados tonicamente durante o ortostatismo</p><p>imóvel, demonstrados na figura a seguir, e incluem: o eretor espinal</p><p>torácico no tronco (com a ativação intermitente dos abdominais),</p><p>pois a linha de gravidade desce à frente da coluna espinal; o glúteo</p><p>médio e o tensor da fáscia lata, porém não o glúteo máximo; o</p><p>iliopsoas, que previne a hiperextensão dos quadris, mas não os</p><p>isquiotibiais e quadríceps; o tibial anterior, quando o corpo balança</p><p>para trás; o sóleo e o gastrocnêmio, pois a linha de gravidade desce</p><p>levemente à frente do joelho e do tornozelo (SHUMWAY-COOK;</p><p>WOOLLACOTT, 2010).</p><p>10</p><p>Eretor</p><p>espinal(+)</p><p>Glúteo</p><p>médio(+)</p><p>Gastrocnêm ios</p><p>e Sóleo (+)</p><p>llipsoas (+)</p><p>Tensor da</p><p>fá sei a lata ( +)</p><p>+--- Tibial anterior(+-)</p><p>Figura 1 – músculos do ortostatismo imóvel</p><p>Fonte: adaptada de ovid.visiblebody.com/atlas.</p><p>ASSIMILE</p><p>Enquanto Kendall et al. (2007) dizem que na postura</p><p>alinhada os músculos abdominais (reto do abdômen e</p><p>oblíquo externo) e os extensores do quadril (glúteo máximo</p><p>11</p><p>https://ovid.visiblebody.com/atlas</p><p>e posteriores da coxa) inclinam posteriormente a pelve,</p><p>os músculos lombares e flexores do quadril (ilíaco, psoas</p><p>maior, tensor da fáscia lata e reto femural) inclinam a pelve</p><p>anteriormente, mantendo o equilíbrio.</p><p>A oscilação postural é o movimento anteroposterior do corpo causado</p><p>por movimento que ocorre principalmente nos “tornozelos”. Essa</p><p>oscilação é resultado do deslocamento e da correção constantes do</p><p>centro de gravidade na base de sustentação. Os músculos flexores</p><p>plantares e dorsiflexores são importantes no controle da oscilação</p><p>postural (LIPPERT, 2013).</p><p>2.2 Sistema tônico postural</p><p>No estudo do tônus postural, o modelo neurofisiológico é, por assim</p><p>dizer, o modelo próprio da posturologia, baseado na compreensão das</p><p>funções de tônus e equilíbrio postural. Típico da escola francesa, é a</p><p>abordagem que mais difundiu, como se pode ver também na literatura</p><p>específica (SCOPPA, 2002).</p><p>Descreve-se a postura como a modulação do tônus, com base na</p><p>essência neurofisiológica; e que o tônus muscular é resultado de</p><p>uma série complexa de processos fisiológicos, dentro de um sistema</p><p>cibernético, o sistema tônico postural. Neste sistema as vias de entradas</p><p>são específicas e constituídas pelas informações dos receptores</p><p>posturais como pé, o olho, o aparelho estomatognático, a pele e o</p><p>aparelho musculoesquelético.</p><p>A resposta do sistema postural, tônus muscular, está de fato associada</p><p>às entradas das informações dos receptores, mas pode ter relação</p><p>12</p><p>com o que é processado no computador central, sistema nervoso</p><p>central (SNC), com base em experiências passadas e processos</p><p>neurofisiológicos. Um desequilíbrio postural indica não especificamente</p><p>alterações nos inputs sensoriais, mas pode estar ligado à má</p><p>integração no SNC.</p><p>No modelo de interpretação do sistema postural, deve-se ter em mente</p><p>o complexo mecanismo de feedback e feedforward. Após a geração do</p><p>padrão eferente mais apropriado, ocorrem correções motoras, estas</p><p>são ajustes baseados na reaferentação de receptores musculares,</p><p>articulares, visuais, cutâneos, vestibulares e do próprio SNC (CORDEIRO,</p><p>1998), conforme ilustração esquemática da figura 2.</p><p>O controle da postura, explicado por Bricot (2001), pelo sistema</p><p>tônico postural demonstra que o computador central (SNC)</p><p>recebe informações sensoriais dos vários receptores e seleciona a</p><p>resposta motora adequada para a estabilização postural e/ou para</p><p>o movimento. Este é extremamente complexo e intervém, de modo</p><p>constante, no ato de permanecer em pé e nas demais ações (sentar-</p><p>se, levantar-se, andar...). Este sistema intervém no ortostatismo imóvel</p><p>para lutar contra a ação da gravidade, mas igualmente age antes,</p><p>durante e após o movimento.</p><p>Os dois referenciais principais neste sistema são os captores visual (os</p><p>olhos são capazes de oferecer análises das distâncias e verticais, e de</p><p>situar o indivíduo no espaço-tempo) e o podal (os pés são referências</p><p>essenciais na ação antigravitacional). Estes captores do sistema</p><p>postural associam exterocepção e propriocepção; intervirão também</p><p>seus componentes, os músculos, a pele e a articulação; os sistemas</p><p>manducatórios e centros superiores influenciam no sistema postural,</p><p>conforme visto na figura a seguir.</p><p>13</p><p>REAFERENTAÇÃO OU REALIM ENTAÇÃO</p><p>E</p><p>p</p><p>CENTROS</p><p>SUPERIORES</p><p>OUVIDO</p><p>INTERNO</p><p>OLHOS MÚSCULO 1-----­</p><p>SENSOR</p><p>APARELHO</p><p>T MASTIGADOR</p><p>o . --~~</p><p>COMPUTADOR</p><p>CENTRAL</p><p>(SNC)</p><p>R rnl ~TICULAÇÕES 1</p><p>E PELE</p><p>5 1 MÚSCULOS I~ ,...._ ____ __,</p><p>M ODULAÇÃO CENTRAL</p><p>EFETORES</p><p>MÚSCULOS RUBROS</p><p>TÔNICOS E TÔNICOS­</p><p>FASICOS</p><p>EQUILÍBRIO TÔNICO</p><p>POSTURAL</p><p>Figura 2 – esquema do sistema postural</p><p>Fonte: elaborada pelo autor.</p><p>Noção de cadeias musculares</p><p>com o desenvolvimento</p><p>tecnológico foi adicionado o scaneamento helicoidal (espiral), que</p><p>reúne dados utilizando rotação contínua da fonte de radiação e</p><p>106</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/ct-scan/view-item?ItemID=13193</p><p>dos detectores; o volume de dados obtidos pode ser exibido na</p><p>forma de imagens transaxiais convencionais ou de reformatações</p><p>multiplanares (nos planos coronal, sagital e oblíquo) e também</p><p>tridimensionais (3D)–que são geradas a partir de várias imagens</p><p>transaxiais superpostas. Ao contrário da TC convencional, que pode</p><p>obter no máximo 12 varreduras por minuto, na TC helicoidal podem</p><p>ser gerados até 92 cortes, em 24 a 32 segundos. Esta técnica reduziu o</p><p>tempo da realização do exame, aumentou a definição das estruturas</p><p>escaneadas. Além do mais, o desenvolvimento permitiu a introdução</p><p>da TC de multidetector multicanal em série, que fornece conjuntos</p><p>de dados de volume de alta resolução ao mesmo tempo, reduzindo a</p><p>dose de radiação aplicada ao paciente; estes equipamentos coletam</p><p>dados para a reconstrução de vários cortes em cada rotação; assim,</p><p>é possível obter a imagem da anatomia de 30 cm de comprimento</p><p>em 15 segundos ou menos (CHEN; POPE; OTT, 2012; GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017). Segue um link de animação em 3D que apresenta o</p><p>aparelho de tomografia computadorizada, seu funcionamento, como</p><p>são realizadas as imagens tomográficas e sua utilização: https://</p><p>ebsco.smartimagebase.com/ct-scan-abbreviated-version/view-</p><p>item?ItemID=75193.</p><p>3.1 Formação da imagem da TC</p><p>Para uma interpretação adequada dos exames de TC, é necessário</p><p>o entendimento de alguns conceitos básicos e terminologias (como</p><p>matriz, pixel, voxel, FOV, largura de janela e nível de janela). A imagem</p><p>é formada por uma matriz de elementos de imagem (pixels–pontos),</p><p>cada um representando um elemento de volume (voxel) do tecido</p><p>do paciente, conforme apresenta a figura 4. A TC estabelece um</p><p>valor numérico para cada pixel da matriz para formar uma imagem,</p><p>geralmente está entre 128 × 256 (32.768 pixels) e 560 × 560 (313.600</p><p>pixels), determinada por parâmetros de aquisição específicos (BRANT;</p><p>HELMS, 2015).</p><p>107</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/ct-scan-abbreviated-version/view-item?ItemID=75193</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/ct-scan-abbreviated-version/view-item?ItemID=75193</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/ct-scan-abbreviated-version/view-item?ItemID=75193</p><p>-</p><p>~</p><p>,,, 7",..._</p><p>J" ' , ~</p><p>1</p><p>1 ~ ~-:t~i</p><p>J</p><p>~</p><p>,</p><p>......... ,,</p><p>-- ~</p><p>Figura 4 – matriz da imagem de TC</p><p>Fonte: Werlang, Bergoli e Madalosso (2009, p. 33).</p><p>A definição das imagens formadas está diretamente relacionada à</p><p>matriz utilizada, ou seja, quanto maior a matriz aplicada a uma mesma</p><p>área (quanto maior o número de pixels), maior será a definição da</p><p>imagem. Outra forma de melhorar a definição, mantendo o tempo de</p><p>processamento, é reduzir o tamanho da área em que a matriz será</p><p>aplicada, ou seja, reduzindo o campo de visão–FOV (Field of View);</p><p>quanto menor o FOV, melhor a resolução da imagem; porém, quanto</p><p>maior o FOV, mais estruturas são visualizadas, mas em menor tamanho</p><p>(WERLANG; BERGOLI; MADALOSSO, 2009).</p><p>Figura 5 – campo de visão na TC</p><p>Fonte: Werlang, Bergoli e Madalosso (2009, p. 34).</p><p>Para que as imagens de tomografia computadorizada pudessem ser</p><p>vistas da maneira que se conhecem, em diferentes tonalidades de cinza,</p><p>108</p><p>Hounsfield precisou criar uma escala. O entendimento desta escala e de</p><p>alguns termos são explicadas por Werlang, Bergoli e Madalosso (2009):</p><p>• A escala de Hounsfield permite quantificar a absorção da radiação</p><p>em cada pixel, e é atribuído um número, dependendo do valor</p><p>de atenuação. Estipulou-se que o valor de –1.000 UH (unidades</p><p>Hounsfield) fosse atribuído ao ar e que 0 (zero) UH atribuído à</p><p>água, e a esses dois valores foram atribuídas as cores preta e</p><p>branca, respectivamente. Aos valores numéricos entre –1.000 e 0</p><p>foram atribuídas diferentes tonalidades de cinza.</p><p>• Devido a grande quantidade de tons de cinza, aproximadamente</p><p>1000 tons, criaram-se ferramentas que permitem a regulação dos</p><p>tons de cinzas que se deseja ver, facilitando a interpretação. A isso,</p><p>chamou-se amplitude/largura de janela WW (window width), ver</p><p>figura 6.</p><p>As densidades das estruturas corporais são diferentes e com valor</p><p>numérico específico. Para melhor visualização da imagem, o centro</p><p>da janela escolhida, a tonalidade de cinza que se encontra no meio da</p><p>escala que se optou por utilizar, deveria ser próximo ao valor numérico</p><p>atribuído a estrutura que deseja estudar. A esse valor designamos nível</p><p>da janela (window level – WL), ver figura 7.</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>Na TC, um software computacional converte as informações</p><p>das atenuações dos detectores em números (unidades</p><p>Hounsfield–UH) através da comparação com a água.</p><p>Atenuação da água é designada 0 UH, a atenuação pelo ar</p><p>tem um número em -400 a -1000, a gordura em -60 a -100,</p><p>os líquidos corporais em +20 a +30, os músculos em +40</p><p>a +80, o osso trabecular em +100 a +300 e o cortical em +</p><p>1000 UH (GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>109</p><p>Figura 6 – escala de cinza em TC do abdômen</p><p>Fonte: Brant e Helms (2015, capítulo 1).</p><p>Figura 7 – janelas de TC do abdômen</p><p>Fonte: Brant e Helms (2015, capítulo 1).</p><p>110</p><p>ProtocoL Abd 19 /AbdomentHx</p><p>Ser 4135</p><p># 17</p><p>s up1ne</p><p>512 512</p><p>,: T Abdomen w1thout ,: ontrast</p><p>----------==--------kVp 140 00 ~</p><p>Exposure 225</p><p>FOV 499 00</p><p>ST 6 50 LOC - 644 00</p><p>W 350 L 30</p><p>F1lter Nane Fact O</p><p>3.2 Interpretação da imagem em TC</p><p>As imagens da TC são utilizadas nas avaliações de partes moles,</p><p>tumores ósseos devido à capacidade de geração de imagens em cortes</p><p>transversais.</p><p>A interpretação da imagem deve ser baseada em uma abordagem</p><p>organizada e sequencial. As imagens axiais são orientadas como se</p><p>o observador olhasse o paciente de baixo para cima. O lado direito</p><p>do paciente está no lado esquerdo da imagem e pode, geralmente,</p><p>estar apresentado pela letra R (right), indicando o lado direito, e pela</p><p>letra L (felt), lado esquerdo. Essa orientação possibilita fácil correlação</p><p>com radiografias. Podem aparecer as letras P e A, indicando as partes</p><p>posterior e anterior, respectivamente. As palavras supine e prone são</p><p>usadas para demonstrar o posicionamento do paciente, decúbito dorsal</p><p>e ventral, respectivamente.</p><p>Figura 8 – tomografia computadorizada de abdômen</p><p>Fonte: adaptada de wsmahar/iStock.com</p><p>111</p><p>https://wsmahar/iStock.com</p><p>CT SCAN OF LUMBAR SPINE</p><p>Axial vlew</p><p>CT SCAN OF LUMBAR SPINE</p><p>Parasagittal view</p><p>CT SCAN OF LUMBAR SPINE</p><p>Coronal view</p><p>As imagens digitais na TC, dentre as características que podem ser</p><p>demonstradas, estão a reconstrução computadorizada (reformatação)</p><p>de imagens seriadas em planos anatômicos diferentes, como os planos</p><p>coronais e sagital, como visto na figura 5; assim como a reconstrução</p><p>tridimensional das imagens.</p><p>Figura 9 – tomografia computadorizada de coluna lombar</p><p>Fonte: <https://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-spine-condition/view-</p><p>item?ItemID=70481>.</p><p>112</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-spine-condition/view-item?ItemID=70481</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-spine-condition/view-item?ItemID=70481</p><p>Uma vez que a TC leva em consideração somente um parâmetro do</p><p>tecido do paciente, a atenuação de raios X, a ressonância magnética,</p><p>por sua vez, consegue analisar diversas características, possibilitando</p><p>a visualização de imagens do organismo em alta definição. Uma</p><p>importante consideração é a de que a RM, diferentemente da TC,</p><p>não utiliza radiação ionizante, assim sendo, contribui para que a RM</p><p>seja uma técnica atraente à segurança do paciente; no entanto, há</p><p>contraindicações, como o uso do marcapasso</p><p>4. Ressonância magnética</p><p>Para o estudo de ressonância Werlang, Bergoli e Madalosso (2009)</p><p>descrevem os conceitos básicos, a formação da imagem e seu princípio</p><p>de interpretação, conforme segue nesta seção. A ressonância magnética</p><p>(RM) é uma técnica</p><p>imaginológica que produz imagens tomográficas</p><p>(em cortes) e se utiliza do hidrogênio (H), presente nos tecidos, visto que</p><p>somos maior parte constituído por água, para a geração das imagens,</p><p>por meios de campos magnéticos e ondas de radio.</p><p>Os componentes básicos do aparelho de RM são magneto principal</p><p>(formador do campo magnético); emissor e receptor de radiofreqüência</p><p>(fornece energia para os prótons, além disso, recebe a energia emitida</p><p>pelos prótons, que será utilizada para a formação das imagens);</p><p>bobinas de superfície (recebem o sinal emitido pelos prótons, assim</p><p>como o receptor de radiofrequência); gradientes; computador e mesa</p><p>de comandos.</p><p>4.1 Formação da imagem em RM</p><p>De forma resumida, o efeito de magnetização no interior do aparelho de</p><p>RM ocorre pela ação de um magneto altamente potente e pela influência</p><p>energética de curtos pulsos de radiofrequência, que ressonam os</p><p>113</p><p>prótons do núcleo de H, da água, proteínas e tecido adiposo, do corpo</p><p>do paciente em exame (WEIR et al., 2011).</p><p>A RM utiliza a concentração de H (densidade de prótons) nos tecidos</p><p>e o comportamento do H submetido à ação do campo magnético</p><p>externo para a constituição da imagem. O H, como microimã, quando</p><p>exposto ao campo magnético, alinha-se a este. Porém, não é suficiente o</p><p>alinhamento dos prótons de H pelo campo magnético para a formação</p><p>da imagem, pois o aparelho de RM não é capaz de identificar a posição</p><p>desses prótons e nem a sua concentração. Assim, ocorre a ativação de</p><p>pulsos de radiofrequência, que fornecem energia aos prótons de H,</p><p>fazendo com que estes se desalinhem em sentido oposto ao campo</p><p>magnético, gerando um sinal na bobina receptora.</p><p>Para a formação de imagem, são necessários vários pulsos, com mais sinais</p><p>na bobina receptora e, consequuentemente, mais informações. O tempo</p><p>que transcorre entre a emissão de um pulso e outro é chamado tempo</p><p>de repetição (TR), e o tempo que transcorre entre a emissão do pulso e a</p><p>geração de um sinal na bobina receptora é chamado de tempo de eco (TE).</p><p>Esses parâmetros irão influenciar diretamente a formação da imagem.</p><p>4.2 Interpretação da imagem em RM</p><p>Visto que os prótons são os componentes essenciais para a formação das</p><p>imagens em RM, sua concentração nos tecidos determinarão o contraste,</p><p>assim, quanto maior número de prótons, maior a intensidade de sinal</p><p>gerado na bobina receptora. Cada tecido corporal, quando estimulado</p><p>por pulsos de radiofrequuência, gera um componente transverso com</p><p>determinada intensidade de sinal. Tecidos que contenham grande</p><p>concentração de prótons proporcionarão forte magnetização transversal</p><p>(e baixa magnetização longitudinal), gerando, portanto, um alto sinal; já</p><p>um tecido que tenha uma baixa concentração de prótons terá uma baixa</p><p>magnetização transversa, gerando um baixo sinal.</p><p>114</p><p>Como o tecido adiposo (gordura) é composto de H ligado ao carbono, e</p><p>a água por H ligado ao oxigênio, a RM trabalha basicamente com estes</p><p>tecidos. Como a RM trabalha principalmente com prótons de hidrogênio,</p><p>esses dois elementos são excelentes fontes para a formação das</p><p>imagens. Porém, o comportamento dos prótons de hidrogênio do tecido</p><p>adiposo e da água são diferentes.</p><p>Ponderação em T1 e em T2 e Densidade de Prótons (DP): A</p><p>ponderação em T1 e em T2 é a programação das imagens formadas,</p><p>assim, pode-se permitir que a gordura apareça mais branca do que a</p><p>água ou a água mais branca do que a gordura. Portanto, nas imagens</p><p>ponderadas em T1, a gordura aparecerá mais branca e a água mais</p><p>escura; enquanto que nas imagens ponderadas em T2, a gordura</p><p>aparecerá mais escura e a água mais branca, segundo a figura 6.</p><p>Além das ponderações em T1 e em T2, existe também a ponderação em</p><p>densidade de prótons (DP). Esse tipo de ponderação é influenciado pela</p><p>quantidade de prótons em um determinado tecido, não importando se é</p><p>próton de gordura ou de água. Assim, a imagem formada aparecerá mais</p><p>branca quanto maior for a quantidade de prótons no tecido em estudo.</p><p>Figura 10 – Imagem de RM da coluna cervical</p><p>Fonte: <https://ebsco.smartimagebase.com/mri-print-enlargements/view-</p><p>item?ItemID=7586>.</p><p>115</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/mri-print-enlargements/view-item?ItemID=7586</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/mri-print-enlargements/view-item?ItemID=7586</p><p>As vantagens da (RM) em relação a outras modalidades, além da</p><p>ausência de radiação ionizante, apresenta resolução elevada de</p><p>contraste nos tecidos moles e fornecimento de imagens em todo plano</p><p>anatômico, o que possibilita a antecipação diagnóstica, o entendimento</p><p>das estabilidades vertebrais e por consequência das alterações nas</p><p>raízes nervosas e medular, e facilita a localização efetiva da infecção</p><p>(HEBERT et al., 2017).</p><p>A interpretação das imagens possibilita ao profissional da saúde</p><p>adotar procedimentos clínicos/terapêuticos assertivos e acompanhar o</p><p>processo da prática clínica. Para uma correta interpretação é de suma</p><p>importância o conhecimento anatômico das estruturas corporais. Vale</p><p>lembrar que os exames de imagem são técnicas complementares no</p><p>diagnóstico do paciente, portanto, deve-se fazer parte do arsenal do</p><p>profissional de saúde.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: um homem de 55 anos</p><p>é encaminhado pelo seu médico com dor lombar que</p><p>irradia para os membros inferiores; ele é pedreiro e a maior</p><p>parte de sua atividade consiste em inclinações anteriores</p><p>associadas a rotações do tronco e carregamentos de pesos.</p><p>Seus sintomas estão presentes por cerca de três meses, e</p><p>ele relata que os sintomas pioram quando está na postura</p><p>sentada, curvando, dirigindo e após um dia intenso de</p><p>trabalho. Com base nas informações colhidas na anamnese,</p><p>exames de imagem podem fornecer informações</p><p>adicionais importantes para a compreensão da condição do</p><p>paciente/cliente. Assim sendo, ao visualizar a ressonância</p><p>magnética na figura a seguir, quais as informações que</p><p>poderão ser obtidas? Quais as possíveis relações do</p><p>quadro clínico com a imagem da RM? E, por fim, quais as</p><p>possíveis recomendações e técnicas de tratamento para</p><p>este paciente?</p><p>116</p><p>Figura 7 – ressonância magnética lombar</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/low-back-pain-l4-5-and-l5-s1-</p><p>lumbar-injuries/view-item?ItemID=1159>.</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Para a formação da imagem na Radiografia Convencional</p><p>é necessário conhecer os componentes do equipamento</p><p>de radiologia convencional. Assinale a alternativa</p><p>que contenha todos os componentes do aparelho de</p><p>radiografia convencional:</p><p>a. Transformador; Retificador, Redutor de corrente,</p><p>Comando e Ampola.</p><p>b. Gerador; Amplificador; Comando; Ampola e Tubo.</p><p>117</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/low-back-pain-l4-5-and-l5-s1-lumbar-injuries/view-item?ItemID=1159</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/low-back-pain-l4-5-and-l5-s1-lumbar-injuries/view-item?ItemID=1159</p><p>c. Transformador; Gerador, Comando; Ampola e Tubo.</p><p>d. Amplificador; Comando; Ampola; Gerador e Tubo.</p><p>e. Gerador, Comando; Ampola; Retificador e Tubo.</p><p>2. Para uma interpretação adequada dos exames de TC, é</p><p>necessário o entendimento de alguns conceitos básicos</p><p>e terminologias. Assinale a alternativa correta:</p><p>a. Luz; Raio; FOV; Pixel, Voxel e Largura de janela.</p><p>b. Luz; Raio; Voxel, FOV, Largura de janela e Nível</p><p>de janela.</p><p>c. Matriz; Pixel, Voxel, FOV, Largura de janela e Nível</p><p>de janela.</p><p>d. Matriz; Pixel, Voxel, FOV, Largura de janela e Luz.</p><p>e. Luz; Raio; Voxel, FOV; Largura de janela e Nível</p><p>de janela.</p><p>3. Muitas incidências radiográficas são nomeadas pelo</p><p>sentido que o feixe de raios X atravessa a estrutura em</p><p>análise do paciente. Assinale a alternativa correta que</p><p>apresenta incidências na radiografia convencional</p><p>a. Incidências posteroanterior (PA), anteroposterior (AP),</p><p>lateral ou perfil e rotacional.</p><p>b. Incidências posteroanterior (PA), anteroposterior (AP),</p><p>lateral ou perfil e oblíqua.</p><p>c. Incidências</p><p>Anteroposterior (AP), lateral ou perfil,</p><p>oblíqua e magnetizada.</p><p>d. Incidências posteroanterior (PA), anteroposterior (AP),</p><p>magnetizada e rotacional.</p><p>e. Incidências Anteroposterior (AP), magnetizada,</p><p>rotacional e posteroanterior (PA).</p><p>118</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem.</p><p>4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.</p><p>CHEN, M.; POPE, T.; OTT, D. Radiologia Básica. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.</p><p>GREENSPAN, A.; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6. ed.</p><p>Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.</p><p>HEBERT, Sizínio K. et al (Org.). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 5.</p><p>ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.</p><p>com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0>. Acesso em: 26 jul. 2019.</p><p>MARCHIORI, E.; SANTOS, M. L. Introdução à Radiologia. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan, 2017.</p><p>WEIR, Jamie. et al. Atlas de anatomia humana em imagem. Rio de Janeiro:</p><p>Elsevier, 2011.</p><p>WERLANG, H. Z.; BERGOLI, P. M.; MADALOSSO, B. H. Manual do residente de</p><p>radiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: A.</p><p>Resolução: Transformador; Retificador, Redutor de corrente,</p><p>Comando e Ampola.</p><p>Questão 2 – Resposta: C.</p><p>Resolução: Os conceitos e terminologias básicas para a</p><p>interpretação da TC são: Matriz; Pixel, Voxel, FOV, Largura de janela</p><p>e Nível de janela</p><p>Questão 3 – Resposta: B.</p><p>Resolução: São consideradas incidências em Radiografia</p><p>convencional as Incidências posteroanterior (PA), anteroposterior</p><p>(AP), lateral ou perfil e oblíqua.</p><p>119</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0</p><p>Estruturas anatômicas e</p><p>patológicas por imagem</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Identificar estruturas do corpo humano nas</p><p>modalidades de exames por imagem.</p><p>• Compreender as imagens anatômicas normais</p><p>por meio da radiografia convencional, tomografia</p><p>computadorizada e ressonância magnética.</p><p>• Conhecer as estruturas das regiões cervicais,</p><p>torácica e lombar patológicas, utilizando-se da</p><p>imaginologia.</p><p>1. Introdução</p><p>Surge cada vez mais a necessidade de interpretação das estruturas</p><p>do corpo humano no contexto da imaginologia, visto que os</p><p>exames complementares de imagem estão cada vez mais acessíveis</p><p>aos profissionais da saúde, de modo a embasar o diagnóstico</p><p>fisioterapêutico. Desta forma, você estudará algumas estruturas</p><p>anatômicas, fisiológicas e patológicas do corpo humano, aqui</p><p>representada pela região da coluna vertebral, nesta temática, dentro de</p><p>algumas modalidades da imaginologia.</p><p>Os métodos de imagem utilizados na representação da anatomia</p><p>humana desenvolveram-se de forma significativa. De maneira resumida,</p><p>o reconhecimento das estruturas ósseas e articulares se dá pela</p><p>radiografia convencional, e a demonstração dos tecidos moles pelo</p><p>uso da tomografia computadorizada e ressonância magnética. Antes</p><p>de iniciar a análise do exame de imagem, lembre-se da importância</p><p>da anamnese e do exame físicofuncional do paciente. A seguir serão</p><p>identificadas as imagens das estruturas corporais da coluna cervical,</p><p>torácica e lombar, normais e patológicas, nas modalidades de radiografia</p><p>convencional, tomografia computadorizadas e ressonância magnética,</p><p>doravante representadas pelas siglas RC, TC e RM. respectivamente.</p><p>2. As modalidades</p><p>Antes de demonstrar as três regiões da coluna vertebral por meio dos</p><p>exames de imagem, serão apresentadas informações relevantes de cada</p><p>modalidade, para facilitar as identificações de estruturas corporais.</p><p>O exame de imagem solicitado com mais frequência é a RC, o estudo</p><p>de suas imagens pode ser visualizado em atlas de anatomia radiológica</p><p>(MOELLER; REIF, 2012). São utilizadas primordialmente na verificação</p><p>121</p><p>de estruturas ósseas, porém obtêm-se informações dos tecidos moles</p><p>adjacentes. Por exemplo, ao visualizar estruturas calcificadas nos tecidos</p><p>moles, pode indicar presença tumoral ou miosite ossificante; e, ainda, ao</p><p>vislumbrar a presença de gás nos tecidos moles, poderá ser indicação de</p><p>úlcera e infecção (CHEN; POPE; OTT, 2012).</p><p>Normalmente, conjuntos de incidências são realizadas para cada área</p><p>corporal; no mínimo, duas incidências em ângulos retos em relação</p><p>à outra devem ser obtidas. Seguem algumas regiões e suas possíveis</p><p>incidências: tórax – posteroanterior (PA), + perfil (P), se necessário,</p><p>complementa-se com outras incidências para melhor visualização</p><p>de determinadas estruturas ou doenças; abdome – anteroposterior</p><p>(AP), em ortostática e em decúbito dorsal; arcos costais – tórax PA</p><p>+ oblíqua; coluna cervical – AP + P + transoral + oblíquas; coluna</p><p>torácica–AP + P; coluna lombar – AP + P + oblíquas; coluna</p><p>sacrococcígea – Fergunson + P; bacia e quadris – AP + Lowenstein;</p><p>ombro – AP + rotações interna + externa; braço e antebraço – AP +</p><p>P; cotovelo e punho – AP + P; mãos e pés – AP + P + oblíquas; coxas,</p><p>joelhos, pernas e tornozelos – AP + P; clavícula – AP; escápula – AP +</p><p>tangencial (MARCHIORI; SANTOS, 2017).</p><p>ASSIMILE</p><p>Para a correta interpretação das imagens em RC, é útil saber</p><p>localizar as estruturas corporais nas respectivas incidências,</p><p>assim como reconhecer os aspectos anatômicos próprios</p><p>de cada osso para obter o máximo de informações.</p><p>A divisão óssea se dá em 3 porções distintas, diáfise, metáfise e epífise,</p><p>conforme apresentada na figura 1. O córtex é mais espesso ao longo da</p><p>diáfise dos ossos longos e mais fino em ossos pequenos e irregulares,</p><p>122</p><p>como os ossos do carpo e tarso e nas extremidades de ossos longos</p><p>(CHEN; POPE; OTT, 2012; MARCHIORI; SANTOS, 2017).</p><p>Figura 1 – radiografia de partes da mão</p><p>Fonte: adaptada de byakkaya/istock.com.</p><p>A TC possibilita a verificação acurada da qualidade da matriz óssea</p><p>e da estabilidade articular. É utilizada para identificação de fraturas,</p><p>determinação da extensão – delineamento–das lesões e dos seus</p><p>fragmentos e possibilita a análise dos traumas de tecidos moles.</p><p>A obtenção dos múltiplos cortes pela TC serve para apresentar a</p><p>anatomia em qualquer plano com resolução e precisão. Assim, é</p><p>possível avaliar estruturas corporais em múltiplos planos de corte,</p><p>em geral, no coronal, sagital e axial. A apresentação tridimensional</p><p>é possível em TC, com a finalidade de auxiliar o cirurgião no</p><p>planejamento da cirurgia (SINÍZIO et al., 2009; GREENSPAN; BELTRAN,</p><p>2017; CHEN; POPE; OTT, 2012).</p><p>123</p><p>https://byakkaya/istock.com</p><p>Já a RM, é uma modalidade de suma importância na avaliação de</p><p>traumatismos, como o vertebral, visto que a ótima qualidade das</p><p>imagens permite a localização dos fragmentos ósseos desviados para</p><p>dentro da medula espinal, e devido a superior resolução no contraste</p><p>entre os tecidos, permite a avaliação adequada da expansão da lesão</p><p>nos tecidos moles e medula espinal. Além disso, possibilita uma análise</p><p>adequada entre as relações de tecidos tumorais com a medula, bem</p><p>como identificar a protrusão do conteúdo discal no espaço medular.</p><p>Ocorre sua utilização em imagens musculoesqueléticas, obtendo</p><p>informações de lesões musculares, tendinosas ou ligamentares. Esse</p><p>contraste também a torna útil na avaliação de distúrbios da medula</p><p>óssea, incluindo neoplasias (GREENSPAN; BELTRAN, 2017; SINÍZIO et al.,</p><p>2009; CHEN; POPE; OTT, 2012).</p><p>3. Coluna vertebral</p><p>A coluna vertebral é dividida em regiões; nesta seção serão</p><p>apresentadas as regiões cervical, torácica e lombar, cada uma com</p><p>suas especificidades, normais e patológicas, na visão da radiografia</p><p>convencional, tomografia computadorizada e ressonância magnética.</p><p>3.1 Coluna cervical</p><p>Para Brant e Helms (2015), a coluna cervical pode ser uma das áreas</p><p>corporais mais difíceis de interpretação diagnóstica. Normalmente,</p><p>verifica-se a incidência em perfil, posição</p><p>AP, e pode-se seguir a análise</p><p>incluindo incidências em flexão e em extensão. Na incidência em perfil,</p><p>deve-se notar a presença dos sete corpos vertebrais (algumas fraturas</p><p>baixas poderão ser obscurecidas pelo ombro), de 5 linhas mais ou menos</p><p>paralelas para verificar desníveis (lembre-se que cada pessoa apresenta</p><p>uma formação anatômica, assim, devem-se analisar os alinhamentos</p><p>aproximados–ver figura 2) e inspecionar o arco de C1 para que não</p><p>124</p><p>Tubérculo</p><p>anterior do atlas</p><p>Dente do áxis ,._ __ -+-____</p><p>Corpo do áxis +----</p><p>Disco +---­</p><p>intervertebral</p><p>Tubérculo</p><p>posterior do atlas</p><p>Juntura dos</p><p>processos articulares</p><p>esteja a mais de 2,5 mm do processo odontóide, conforme figura 3. As</p><p>estruturas na incidência AP poderão ser analisadas na figura 4.</p><p>Figura 2 – radiografia em perfil da coluna cervical</p><p>Fonte: adaptada de Andregric/iStock.com</p><p>Figura 3 – radiografia em perfil da coluna cervical</p><p>Fonte: adaptada de ozanatasoy/iStock.com</p><p>125</p><p>https://ozanatasoy/iStock.com</p><p>https://Andregric/iStock.com</p><p>Corpo da</p><p>Vértebra</p><p>Processo ,._ __ _</p><p>transverso</p><p>Juntura dos</p><p>processos articulares</p><p>Processo</p><p>espinhoso</p><p>Na radiografia AP da coluna cervical, figura 4, os corpos vertebrais de</p><p>C3 a C7 (e em jovens C1 e C2) mostram-se claramente, assim como</p><p>os espaços dos discos intervertebrais. Os processos espinhosos estão</p><p>superpostos aos corpos.</p><p>Figura 4 – radiografia AP da coluna cervical</p><p>Fonte: adaptada de kckate16/iStock.com.</p><p>A modalidade de TC, no plano axial, possibilita a visualização dos corpos</p><p>vertebrais, dos processos transversos, os espaços do forame neural e</p><p>transversários, das articulações apofisárias, dos discos intervertebrais,</p><p>a figura 6 demarca algumas estruturas cervicais. As apresentações</p><p>nos planos axial, sagital e coronal podem ser úteis nos diagnósticos de</p><p>alterações como hérnia de disco e fraturas, como mostra a figura 7 e 9</p><p>(porção esquerda da imagem).</p><p>126</p><p>https://kckate16/iStock.com</p><p>--• Disco intervertebral</p><p>--• Forame neural</p><p>--• Medula espinal</p><p>Figura 5 – tomografia computadorizada da coluna cervical –</p><p>plano axial</p><p>Fonte: adaptada de: <https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-</p><p>item?ItemID=11661>. Acesso em: 23 maio 2019.</p><p>Figura 6 – tomografia computadorizada da coluna cervical</p><p>Fonte A: adaptada de mr.suphachai praserdumrongchai/iStock.com. Fonte B: adaptada</p><p>de <https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=11661>.</p><p>Acesso em: 23 maio 2019.</p><p>127</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=11661</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=11661</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=11661</p><p>https://praserdumrongchai/iStock.com</p><p>Em relação às imagens de RM da coluna, Greenspan e Beltran (2017)</p><p>dizem que, nas imagens sagitais ponderadas em T1, a medula espinhal</p><p>tem sinal de intensidade intermediária e é demarcada pelo sinal de</p><p>intensidade mais baixa (mais escura) do líquido cefalorraquidiano; os</p><p>discos intervertebrais aparecem com sinal de intensidade baixa. Nas</p><p>imagens sagitais ponderadas em T2, os corpos vertebrais aparecem</p><p>com sinal de baixa intensidade (mais escura), os discos intervertebrais</p><p>e o líquido cefalorraquidiano apresentam sinais de alta intensidade</p><p>(brilhante, branca) e a medula, sinal de intensidade intermediária a</p><p>baixa. As imagens de RM nos planos sagitais possibilitam a avaliação</p><p>dos alinhamentos, integridades dos corpos vertebrais e discos</p><p>intervertebrais, assim como o diâmetro do canal medular, conforme as</p><p>figuras 8 e 9.</p><p>Figura 7 – Ressonância magnética da coluna cervical</p><p>Fonte: <https://ebsco.smartimagebase.com/mri-print-enlargements/view-</p><p>item?ItemID=7586>. Acesso em: 21 maio 2019.</p><p>128</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/mri-print-enlargements/view-item?ItemID=7586</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/mri-print-enlargements/view-item?ItemID=7586</p><p>'~ ~- ~</p><p>' .. . . .</p><p>Atrofiada</p><p>medula</p><p>espinhal</p><p>Fragmento</p><p>ósseo</p><p>Figura 8 –Tomografia computadorizada e ressonância magnética da</p><p>cervical–Traumatismo da medula espinal e hérnia de disco cervical</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spinal-cord-trauma-and-</p><p>cervical-disc-herniation/view-item?ItemID=77457>. Acesso em: 21 maio 2019.</p><p>3.2 Coluna torácica</p><p>Os exames de imagem da coluna torácica têm o intuito de avaliar o</p><p>sistema musculoesquelético, bem como as estruturas dos sistemas</p><p>respiratório e cardíaco. Na RC visualizam-se as características das</p><p>vértebras, altura (verificar possíveis achatamentos), irregularidades</p><p>(presença de osteófitos), os espaços dos discos intervertebrais,</p><p>e alterações da linha paraespinal e dos alinhamentos posturais</p><p>(hipercifose e retificações). Enquanto que os exames de TC e RM</p><p>desempenham um papel fundamental e apresentam informações que</p><p>não são vistas na RC (lesões em tecidos moles, fraturas não vistas em RC,</p><p>tumores, alterações em medula espinal, entre outras), conforme podem</p><p>ser visualizadas nas figuras 10, 11 e 12 (GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>129</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spinal-cord-trauma-and-cervical-disc-herniation/view-item?ItemID=77457</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spinal-cord-trauma-and-cervical-disc-herniation/view-item?ItemID=77457</p><p>--• Forame intervertebral</p><p>--• Processos articulares</p><p>Figura 9 – coluna torácica – incidências AP e perfil</p><p>Fonte: adaptada de agcuesta/iStock.com.</p><p>Figura 10 – TC da coluna cervical e torácica pós-acidente</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=82157>. Acesso</p><p>em: 21 maio 2019.</p><p>130</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=82157</p><p>https://agcuesta/iStock.com</p><p>Hérnia de</p><p>discoT6-T7</p><p>Hérnia de</p><p>disco T9-T1 O</p><p>Hérnia de</p><p>disco Tl 2-L 1</p><p>Figura 11 – RM coluna torácica, hérnia de disco</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/thoracic-mri/view-</p><p>item?ItemID=7466>. Acesso em: 21 maio 2019.</p><p>3.3 Coluna lombar</p><p>O exame de imagem da coluna lombar apresenta relevância para</p><p>a atuação dos profissionais da área da saúde, devido a grande</p><p>prevalência de dor lombar na população e, por sua vez, das alterações.</p><p>Na RC em AP é possível avaliar os corpos vertebrais, platôs vertebrais</p><p>(L3 e L4), processos transversos e os espaços discais (exceto em</p><p>L5/S1). Em P, visualizam-se os platôs superiores e inferiores, os</p><p>corpos vertebrais, os processos espinhosos e as anormalidades dos</p><p>discos intervertebrais (figura 13). Os exames complementares de</p><p>TC e RM oferecem informações relevantes não vislumbradas na RC</p><p>(figuras 14 e 15).</p><p>131</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/thoracic-mri/view-item?ItemID=7466</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/thoracic-mri/view-item?ItemID=7466</p><p>1 ª vértebra</p><p>lombar</p><p>12ª costela</p><p>Processo ..,. __</p><p>espinhoso</p><p>Corpo da</p><p>vértebra</p><p>Forame</p><p>intervertebral</p><p>Processos</p><p>articulares</p><p>Crista ilíaca</p><p>Figura 12 – radiografia convencional lombar em AP e P</p><p>Fonte: adaptada de franckreporter/iStock.com</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>A hérnia discal, na coluna lombar, afeta principalmente L4-L5</p><p>e L5-S1. Para o diagnóstico de hérnia de disco por meio dos</p><p>exames de imagens, as modalidades de TC e RM são mais</p><p>úteis, pois o exame radiográfico convencional comumente se</p><p>apresenta como normal (HEBERT et al., 2017).</p><p>Figura 13 – tomografia computadorizada lombar</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=71545>.</p><p>Acesso em: 21 maio 2019.</p><p>132</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=71545</p><p>https://franckreporter/iStock.com</p><p>Espaço de disco</p><p>posterior</p><p>estreito com</p><p>hérnia de disco</p><p>em LS-S1</p><p>A maioria das hérnias discais ocorre posteriormente ou póstero-</p><p>lateralmente, conforme figura 15; estas são as direções que podem</p><p>causar maiores sintomas (irradiados), pois o deslocamento para</p><p>além da parede anular pode envolver a raiz nervosa (MCKENZIE;</p><p>MAY, 2003).</p><p>Figura 14 – RM lombar – hérnia de disco</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-mri/view-</p><p>item?ItemID=73340>. Acesso em: 21 maio 2019.</p><p>Conhecer a anatomia e a biomecânica das estruturas corporais é</p><p>essêncial para compreender o quadro fisicofuncional do paciente, assim</p><p>como para a identificação e interpretação dos exames de diagnóstico</p><p>por imagem, e, por fim, elaborar o plano de tratamento adequado a</p><p>cada condição.</p><p>133</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-mri/view-item?ItemID=73340</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-mri/view-item?ItemID=73340</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: uma paciente de 50 anos,</p><p>empregada doméstica, é encaminhada pelo seu médico ao</p><p>serviço de fisioterapia, com cervicobraquialgia há mais de</p><p>4 meses e com exame de imagem diagnóstica. Na história,</p><p>observou-se que suas dores eram recorrentes e que em suas</p><p>atividades laborais há longas permanências em posturas que</p><p>sobrecarregam os membros superiores e a região cervical</p><p>(aproximadamente, 60% de suas atividades no trabalho</p><p>são de lavar e passar roupas). No exame físico funcional,</p><p>a paciente apresentava perda da lordose cervical e da</p><p>amplitude de movimentos cervicais ativos. Considerando as</p><p>informações acima e o exame de imagem: quais estruturas</p><p>são patológicas? Qual diagnóstico por imagem pode ser</p><p>realizado? Quais as possíveis associações dos achados no</p><p>exame de ressonância magnética com o quadro clínico?</p><p>Quais seriam os possíveis tratamentos para a paciente?</p><p>Figura teoria em prática – RM da região cervical</p><p>Fonte: adaptada de <https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-</p><p>item?ItemID=71187>. acesso em: 22 maio 2019.</p><p>134</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=71187</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=71187</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Em relação às imagens de RM da coluna, nas imagens</p><p>sagitais ponderadas em T2:</p><p>a. A medula espinhal tem sinal de intensidade</p><p>intermediária.</p><p>b. A medula espinhal é demarcada pelo sinal</p><p>de intensidade mais alta do que o líquido</p><p>cefalorraquidiano.</p><p>c. Os discos intervertebrais aparecem com sinal de</p><p>intensidade baixa.</p><p>d. Os discos intervertebrais e o líquido cefalorraquidiano</p><p>apresentam sinais de alta intensidade</p><p>(brilhante, branca)</p><p>e. A medula apresenta sinal de intensidade</p><p>intermediária a alta.</p><p>2. Em relação às regiões do corpo e à incidência em que</p><p>devem ser feitas as rediografias convencionais, é correto</p><p>afirmar que a coluna lombar deve ser radiografada</p><p>na posição:</p><p>a. Fergunson + P</p><p>b. AP + P + oblíquas</p><p>c. AP + Lowenstein</p><p>d. AP em ortostática e em decúbito dorsal</p><p>e. AP + P + transoral + oblíquas</p><p>3. Na Radiografia Convencional de coluna lombar, na</p><p>posição de perfil é possível avaliar os platôs superiores</p><p>e inferiores, os corpos vertebrais, os processos</p><p>espinhosos e:</p><p>135</p><p>a. As hérnias discais.</p><p>b. Platôs vertebrais (L3 e L4).</p><p>c. Processos transversos.</p><p>d. Espaços discais (exceto em L5/S1).</p><p>e. As anormalidades dos discos intervertebrais.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem.</p><p>4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.</p><p>CHEN, M.; POPE, T.; OTT, D. Radiologia Básica. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.</p><p>GREENSPAN, A.; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6. ed.</p><p>Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.</p><p>HEBERT, Sizínio K. et al (Org.). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática.</p><p>5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 1682 p. Disponível em: <https://integrada.</p><p>minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0>. Acesso em:</p><p>26 jul. 2019.</p><p>MARCHIORI, E.; SANTOS, M. L. Introdução à Radiologia. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan, 2017.</p><p>MCKENZIE, Robin; MAY, Stephen. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis &</p><p>Therapy: volume one. 2 ed. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003. .</p><p>MOELLER, Torsten B.; REIF, Emil. Atlas de anatomia radiológica. 3 ed. Porto</p><p>Alegre: Artmed, 2012.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: D.</p><p>Resolução: Nas imagens sagitais ponderadas em T2, os discos</p><p>intervertebrais e o líquido cefalorraquidiano apresentam sinais de</p><p>alta intensidade (brilhante, branca e a medula sinais de intensidade</p><p>de intermediária para baixa)</p><p>136</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0</p><p>Questão 2 – Resposta: B.</p><p>Resolução: Normalmente, conjuntos de incidências são realizadas</p><p>para cada área corporal; no mínimo, duas incidências em ângulos</p><p>retos em relação à outra devem ser obtidas. No caso da coluna</p><p>lombar, faz-se na posição Anteroposterior + perfil + oblíquas.</p><p>Questão 3–Resposta: E.</p><p>Resolução: Na RC em AP é possível avaliar os corpos vertebrais,</p><p>platôs vertebrais (L3 e L4), processos transversos e os espaços</p><p>discais (exceto em L5/S1). Em P, visualizam-se os platôs superiores</p><p>e inferiores, os corpos vertebrais, os processos espinhosos e as</p><p>anormalidades dos discos intervertebrais. Para o diagnóstico de</p><p>hérnia de disco por meio dos exames de imagens, as modalidades</p><p>de TC e RM são mais úteis, pois o exame radiográfico convencional</p><p>comumente se apresenta como normal.</p><p>137</p><p>Tumores malignos ósseos e</p><p>sarcomas de partes moles</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Compreender as características que diferenciam</p><p>os tumores ósseos malignos dos benignos pelos</p><p>achados de imagens.</p><p>• Conhecer as características dos tumores</p><p>ósseos malignos.</p><p>• Estudar a respeito dos sarcomas de partes moles.</p><p>1. Introdução</p><p>Os achados tumorais, felizmente, não são comuns na prática clínica.</p><p>Porém, é de grande importância aos profissionais o reconhecimento dos</p><p>mesmos nos exames de imagens e a compreensão das características</p><p>básicas para o correto e adequado processo de tratamento ou</p><p>orientações aos pacientes. Portanto, nesta aula você estudará quais</p><p>as possíveis formas de diferenciar os tumores ósseos malignos dos</p><p>benignos por meio dos exames de imagens e aprenderá algumas</p><p>características dos tumores malignos dos óssos e sarcomas dos</p><p>tecidos moles.</p><p>2. Achados de imagens</p><p>Para a avaliação imaginológica, deve-se compreender a classificação</p><p>dos tumores. Segundo Greenspan e Beltran (2017), os tumores</p><p>podem ser divididos em benignos e malignos; estes podem</p><p>ser subdivididos em malignos primários, malignos secundários</p><p>(transformação maligna a partir de processos benignos) e</p><p>metastáticos (células tumorais que se espalham para outras áreas</p><p>corporais–conforme figura 1); ademais, todas as lesões malignas</p><p>podem ser classificadas pelos seus tecidos de origem; por exemplo,</p><p>os tumores malignos classificados como osteossarcoma e o</p><p>osteossarcoma justacortical têm o tecido de origem osteogênico; os</p><p>condrossarcomas têm como tecido de origem os condrogrênicos; os</p><p>tumores fibrossarcomas e Histiocitoma fibroso maligno têm o tecido</p><p>fibrogênico de origem.</p><p>139</p><p>Metastatic tumor</p><p>is established by</p><p>these migraling</p><p>cells.</p><p>Figura 1 – Processo Metastático</p><p>Fonte: <https://ebsco.smartimagebase.com/cancer-metastasis/view-item?ItemID=14807>.</p><p>Acesso em: 29 maio 2019.</p><p>Os exames de imagens são componentes importantes para a área de</p><p>saúde, especialmente para o processo de diagnóstico dos tumores</p><p>ósseos, pois possibilita o processo de melhor interpretação das lesões,</p><p>rápida detecção e aumento na acurácia e objetividade dos diagnósticos</p><p>(GEETHA; SELVI, 2016).</p><p>Todo paciente que procura o atendimento de um profissional de saúde</p><p>apresenta um quadro clínico específico. É necessário realizar uma</p><p>anamnese (com o histórico do paciente, de suas atividades diárias);</p><p>avaliações físico-funcionais; bem como a interpretação do exame por</p><p>imagem. McKezie e May (2003) referenciam que a suspeita de uma</p><p>patologia grave (câncer), na coluna, pode possívelmente apresentar</p><p>a presença de algumas características, tais como: o crescimento de</p><p>tumor maligno</p><p>dentro ou próximo da vértebra (vista por exames de</p><p>imagem); idade maior que 55 anos; historico de câncer; inexplicada</p><p>perda de peso; dor constante ou cada vez pior e sem relação com</p><p>140</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/cancer-metastasis/view-item?ItemID=14807</p><p>estratégias de cargas (movimento ou postura) e que não melhora com o</p><p>repouso. Através das informações obtidas é possível adequar o correto</p><p>tratamento ou a orientação do paciente a um especialista, em casos de</p><p>suspeita de doenças graves, sem diagnóstico confirmado, como tumores</p><p>malignos (câncer).</p><p>2.1 Radiografia convencional</p><p>A modalidade de radiografia convencional possibilita imagens fornecedoras</p><p>de informações relevantes para o diagnóstico de tumores (benignos ou</p><p>malignos), juntamente com os dados dos pacientes (idade, sexo), história da</p><p>doença, e exames físico-funcionais. Para Brant e Helms (2015).</p><p>Existem alguns critérios que podem ser utilizados para diferenciar se</p><p>o achado no exame de imagem é maligno ou benigno, tais critérios</p><p>são utilizados nas radiografias convencionais (RC), uma vez que em</p><p>muitos casos não se aplicam em tomografia computadorizada (TC) e</p><p>ressonância magnética (RM). Portanto, sob o ponto de vista da RC, para</p><p>determinar se um tumor é benigno ou maligno, devem ser analisados os</p><p>seguintes aspectos de uma lesão:</p><p>• Destruição cortical: como o próprio nome diz, há um processo</p><p>de destruição do córtex, e no exame de radiografia convencional</p><p>observa-se uma área radiotransparente (mais escura).</p><p>Geralmente, este aspecto remete a tumor maligno quando</p><p>utiliza de uma “abordagem comportamental”, mas deve-se estar</p><p>associado a outros aspectos, como apresentar uma ampla zona de</p><p>transição (sem demarcação clara da área tumoral). Muitas vezes,</p><p>algumas lesões benignas, como as fibro-ósseas e cartilaginosas,</p><p>podem gerar uma falsa impressão de lesão cortical, por</p><p>substituição da matriz fibrosa ou cartilaginosa pelo osso cortical;</p><p>e, ainda, alguns processos benignos como infecção e granuloma</p><p>eosinofílico podem causar uma grande lesão cortical imitando o</p><p>tumor maligno, visualizado em RC e TC.</p><p>141</p><p>EWING'S SARCOMA</p><p>SURGERY</p><p>• Periostite: é uma reação do periósteo que acontece quando</p><p>há uma irritação, seja ela ocasionada por tumores malignos ou</p><p>benignos, infecções ou traumatismos. Por exemplo, o calo ósseo,</p><p>formado após uma fratura, é uma reação do periósteo de forma</p><p>mais benigna. As características visualizadas no tumor benigno</p><p>são periostite espessa, ondulada uniforme ou densa; e no tumor</p><p>maligno, o periósteo pode apresentar aspecto lamelar (como</p><p>camadas de cebola), amorfa ou como “espículas de raios de sol”.</p><p>Pode acontecer de errar na classificação de uma lesão pela análise</p><p>da periostite, pois muitas reações não são claramente benignas</p><p>ou malignas, e ainda, algumas lesões benignas causam periostite</p><p>agressiva.</p><p>• Orientação ou eixo da lesão: Diz-se que as lesões benignas</p><p>crescem nos ossos longos ao longo do eixo longitudinal; enquanto</p><p>que as lesões malignas crescem ao redor do osso circularmente.</p><p>No entanto, isso é insatisfatório, pois muitas doenças malignas,</p><p>como o sarcoma de Ewing, cresce longitudinalmente ao longo da</p><p>diáfise óssea, conforme figura 2.</p><p>Figura 2 – ilustração do sarcome de Ewing</p><p>Fonte: Bezvershenko/iStock.com.</p><p>142</p><p>https://Bezvershenko/iStock.com</p><p>• Zona de transição: é o indicador mais confiável para diferenciar</p><p>lesões benignas de malignas, em RC. Refere-se à demarcação</p><p>entre a lesão e o osso normal. Na primeira, chamada “estreita”,</p><p>a borda da lesão é bem definida, podendo ser circunscrita pelo</p><p>traçado de uma caneta, são observadas, provavelmente, em</p><p>lesões benignas, conforme figura 3. Já nas lesões malignas,</p><p>observa-se uma zona de transição “ampla”, sem demarcações</p><p>perceptíveis, ou seja, sem borda reconhecível. A caracterização da</p><p>lesão em benigna ou maligna é mais fácil de ser caracterizada pela</p><p>zona de transição que a periostite, visto que algumas lesões não</p><p>apresentam periostite e a zona de transição está sempre evidente.</p><p>Figura 3 – lesão apresentando zona de transição</p><p>Fonte: adaptada de Spondylolistesis/iStock.com.</p><p>A RC é a modalidade por imagem que melhor caracteriza as lesões</p><p>ósseas, diferenciando entre benigna e maligna, e depois pode ser</p><p>confirmado por biópsia e exame histopatológico. No entanto, a TC e RM</p><p>são modalidades que apresentam a extensão da lesão, tanto no sistema</p><p>esquelético quanto nos tecidos moles. Em alguns casos, a caracterização</p><p>da lesão é melhor visualizada em RM que em RC e TC, principalmente</p><p>nos tecidos moles. A seguir serão apresentadas informações sobre a TC</p><p>e RM na identificação dos tumores.</p><p>143</p><p>https://Spondylolistesis/iStock.com</p><p>2.2 Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética</p><p>A RC é o procedimento de imagem padrão que possibilita análise dos</p><p>tumores ósseos. No entanto, para estudar a localização acurada e a</p><p>extensão dos tumores, podem ser úteis as modalidades de TC e RM.</p><p>Quando não há sugestão de acometimento de tecidos moles, a TC é</p><p>utilizada para investigar a extensão intraóssea do tumor, permitir a</p><p>localização exata da lesão e expansão, ou seja, dados quantitativos.</p><p>No entanto, quando o tumor maligno acomete os tecidos moles, a RM</p><p>é a técnica que caracteriza e localiza a lesão com acurácia, visto que</p><p>esta modalidade oferece contraste excelente das partes moles e pode</p><p>demonstrar extensão extraóssea do tumor com mais detalhes que a TC</p><p>(GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>A TC permite avaliar com precisão a extensão da lesão óssea e</p><p>demonstrar regiões lesionadas do córtex, assim como a disseminação</p><p>aos tecidos moles adjacentes. Permite o delineamento de estruturas</p><p>anatômicas complexas, que podem ser difíceis de analisar por meio do</p><p>RC, como a escápula, pelve e o sacro. As reconstituições das imagens</p><p>de TC em 3D apresentam maiores detalhes dos tumores (GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017).</p><p>As lesões benignas, geralmente, apresentam-se bem definidas,</p><p>circunscrita, com uniformidade de sinal e não invadem os tecidos ósseos</p><p>e nem envolve estruturas neurovasculares. Em contrapartida, as lesões</p><p>malignas, normalmente, têm margens irregulares e sinal heterogêneo, e</p><p>muitas vezes envolve estruturas ósseas e neurovasculares.</p><p>Na observação das imagens por RM da maioria dos tumores, observam-</p><p>se baixo sinal (imagem mais escura), na sequência poderada T1WI; e</p><p>apresentam-se com sinal de alta intensidade (mais brilhante, branca),</p><p>em T2. Porém, há exceções, por exemplo, tumores desmoides, tumores</p><p>com calcificações e histiocitoma fibroso maligno apresentam sinal de</p><p>baixa intensidade, em T1 e T2. É sempre importante lembrar que uma</p><p>144</p><p>massa observada com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 levanta a</p><p>suspeitra de tumor, mas precisa ter uma correlação com a situação</p><p>clínica do paciente (BRANT; HELMS, 2015).</p><p>Ao determinar uma lesão como maligna, por meio das características</p><p>obtidas nos exames de imagem, a classificação específica em</p><p>determinados tipos de tumores malignos deve acontecer. A lista dos</p><p>tumores é relativamente curta e os diagnósticos específicos estão</p><p>relacionados à idade do paciente. A seguir serão verificados os tumores</p><p>ósseos e suas características.</p><p>3. Tumores ósseos malignos</p><p>O termo tumor significa massa, entretanto na área da ortopedia e</p><p>radiologia é o mesmo que neoplasia, em que a origem da palavra</p><p>do grego é neo = novo e plasis = crescimento/multiplicação celular.</p><p>O tumor é designado neoplasia ou neoplasia maligna e é causado</p><p>por um processo de mecanismos celulares morfológicos anormais</p><p>descontrolados.</p><p>Os tumores malignos podem ser classificados com base em seus tecidos</p><p>de origem; por exemplo, os tecidos de origem osteogênicos (formadores</p><p>de ossos) formam lesões malignas classificadas como osteossarcomas,</p><p>osteossarcoma justacortical ou sarcoma parosteal; os tecidos de origem</p><p>condrogênicos (formadores de cartilagem) apresentam como tumores</p><p>malignos condrossarcoma; o tecido de origem fibroso, osteofibroso</p><p>e fibro-histiocítico</p><p>(fibrogênicos) classificam os tumores malignos</p><p>em fibrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno (GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017).</p><p>Alguns tumores ósseos têm aspecto semelhante na imagem, por isso</p><p>são correlacionados os tumores ósseos malignos com as faixas etárias e</p><p>suas características clínicas, para então realizar o diagnóstico diferencial</p><p>145</p><p>do tumor. No quadro 1, verifica-se esta correlação do tipo de tumor</p><p>ósseo e a faixa etária para cada tipo.</p><p>Quadro 1 – faixa etária de pacientes com tumor ósseo maligno</p><p>Faixa etária Tumores ósseos</p><p>De 1 a 30 anos</p><p>Sarcoma de Ewing, sarcoma</p><p>osteogênico</p><p>De 30 a 40 anos</p><p>Tumor de células gigantes, sarcoma</p><p>parosteal, fibro-histiocitoma</p><p>maligno, linfoma ósseo primário</p><p>Acima de 40 anos</p><p>Condrossarcoma, doença</p><p>metástica, mieloma</p><p>Fonte: Brant e Helms (2015).</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>A arqueologista Katie Hunt identificou evidências, escritas e</p><p>físicas, de câncer na antiguidade. Segundo a pesquisadora,</p><p>para encontrar evidências de lesões malignas em restos de</p><p>ancestrais, basta olhar para os ossos. A metodologia usada</p><p>para identificar o câncer em restos de ancestrais é pela</p><p>análise visual, procurando por anormalidades no esqueleto</p><p>(ENG, 2016).</p><p>O câncer inicia quando as células no corpo começam a crescer e</p><p>se desenvolver sem controle. É de suma importância conhecer os</p><p>aspectos imaginológicos encontrados comumente em cada tumor, suas</p><p>especificidades, assim como as possíveis condições clínicas. Desta forma,</p><p>seguem as descrições dos tumores ósseos malignos.</p><p>146</p><p>HEAI.THY BONE BONE WITH TUMOR</p><p>3.1 Osteossarcoma ou Sarcoma Osteogênico</p><p>É um dos tumores ósseos primários malignos mais comuns. Há vários</p><p>tipos de osteossarcomas, com características radiológicas, histológicas e</p><p>clínicas específicas. O comum a todos são as matrizes ósseas e osteóide</p><p>(porção orgânica da matriz óssea não calcificada, sem mineralização)</p><p>formadas por células malignas conjuntivas. Sua prevalência ocorre</p><p>em crianças, adolescentes e adultos jovens (até 30 anos). Geralmente,</p><p>acomete as extremidades dos ossos longos (locais de crescimento</p><p>ósseo), mas pode atingir outras áreas do esqueleto humano, conforme</p><p>figura 4. Os tumores podem ser lesões escleróticas (é uma condição na</p><p>qual a densidade do osso aumenta significativamente, pela formação</p><p>de novo osso no tumor com características malignas) ou osteolíticas,</p><p>mas na maioria dos casos há os dois elementos (BRANT; HELMS, 2015;</p><p>GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>Figura 4 – osteossarcoma</p><p>Fonte: ttsz/iStock.com.</p><p>Na RC, a lesão esclerótica se apresenta com uma graduação de</p><p>opacidade (branca), resultado de uma combinação do osso tumoral,</p><p>osteóide e matriz calcificada. Geralmente, não se nota a borda da</p><p>lesão, ampla zona de transição. O tipo de destruição mais comum é</p><p>147</p><p>https://ttsz/iStock.com</p><p>o permeativo (roído de traça). Nas reações do periosteo podem ser</p><p>visualizados os padrões “raios de sol”, triângulo de Codman (área</p><p>triangular formada) e, em menor proporção “casca de cebola”. A RM é a</p><p>modalidade preferencial para analisar a extensão do tumor dentro do</p><p>osso e os acometimentos dos tecidos moles; o sinal da imagem pode ser</p><p>intensidades alta e baixa, nas sequências ponderadas em T1WI e T2WI</p><p>(GREENSPAN; BELTRAN, 2017; BRANT; HELMS, 2015).</p><p>3.2 Osteossarcoma parosteal ou sarcoma parosteal</p><p>Este é um tipo de Osteossarcoma ou sarcoma osteogência que deve</p><p>ser diferenciado. Neste tipo de lesão neoplásica, a origem acontece no</p><p>periósteo e segue para fora do osso. A parte mais comum no surgimento</p><p>desta lesão é a parte distal e posterior do fêmur (joelho) (GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017; BRANT; HELMS, 2015).</p><p>A incidência maior se dá em pessoas na faixa etária dos 30 aos 40</p><p>anos. Uma das características típicas do osteossarcoma parosteal é</p><p>uma calcificação mais densa centralmente, próxima ao córtex, que</p><p>se desenvolve para a periferia menos calcificada. Se a lesão atingir a</p><p>medula óssea, apresenta um diagnóstico desfavorável, assim como se</p><p>a lesão invadir o córtex do osso adjacente é considerada mais agressiva</p><p>(GREENSPAN; BELTRAN, 2017; BRANT; HELMS, 2015).</p><p>Na imagem da RC, observa-se uma área radiopaca (branca) no local da</p><p>lesão. Na imagem de TC e RM podem ser verificados se a lesão invade</p><p>os ossos adjacentes ou se houve invasão da medula óssea (GREENSPAN;</p><p>BELTRAN, 2017; BRANT; HELMS, 2015).</p><p>3.3 Sarcoma de Ewing</p><p>É uma lesão altamente maligna, apresentada por lesões permeativas–</p><p>destruição óssea (vários pequenos orifícios), tem predileção pelas</p><p>148</p><p>diáfises dos ossos longos, mas pode acometer costela e ossos chatos.</p><p>Mesmo que em sua maior proporção apresente aspecto permeativo,</p><p>pode ocorrer a formação de osso reativo novo, conferindo um aspecto</p><p>parcialmente esclerótico ou “irregular”. A periostite mostrada tem</p><p>padrão de “casca de cebola”, “raios de sol” ou sem forma reconhecida</p><p>(GREENSPAN; BELTRAN, 2017; BRANT; HELMS, 2015).</p><p>Podem apresentar como sintomas dores nas áreas dos tumores, inchaço</p><p>ou nódulo nos braços, pernas ou tronco. Às vezes, os nódulos estão</p><p>mais quentes que o restante do corpo e o paciente pode apresentar</p><p>anormalidades sistêmicas como febre, mal-estar e emagrecimento.</p><p>As modalidades de imaginologia possível de diagnosticar são RC, TC,</p><p>RM, ultrassom e biopsias. A maior parte dos diagnosticados com esta</p><p>lesão tem menos de 15 anos, o pico de acometimento se dá entre 10</p><p>e 20 anos, e é menos comum abaixo de 5 anos e acima dos 30 anos,</p><p>entretanto, pode acontecer em adultos jovens (GEETHA; SELVI, 2016).</p><p>3.4 Condrossarcoma</p><p>Condrossarcoma é caracterizado como tumor ósseo maligno, em que as</p><p>células tumorais realizam a formação de matriz cartilaginosa. Existem</p><p>vários tipos de condrossarcoma, com aspectos clínicos, histopatológicos</p><p>e alterações dos exames de imagem específicos.</p><p>O paciente pode referir dor e hipersensibilidade local. Para o diagnóstico</p><p>radiográfico de condrossarcoma convencional pode apresentar lesão</p><p>na medula óssea com espessamento do córtex e entalhamento;</p><p>calcificações em anéis, em formato de pipoca, floco de neve ou vírgula.</p><p>Pode encontrar massa de tecidos moles com calcificações condrais. A RC</p><p>é o exame padrão para o diagnóstico, mas a TC e RM auxilia na análise</p><p>do acometimento intraósseo e de partes moles, e em seguida biopsiada.</p><p>Afeta pacientes com mais de 40 anos (GREENSPAN; BELTRAN, 2017;</p><p>BRANT; HELMS, 2015).</p><p>149</p><p>3.5 Tumor maligno de células gigantes</p><p>Os tumores benignos e malignos de células gigantes apresentam</p><p>características idênticas. Se ocorrer a metástase, costumeiramente para</p><p>o pulmão é considerado maligno. A tendência é de acometer pessoas na</p><p>4ª década de vida (BRANT; HELMS, 2015).</p><p>3.6 Histiocitoma fibroso maligno ou Fibrossarcoma</p><p>Este tumor maligno se caracteriza por células tumorais que produzem</p><p>fibras de colágeno. Estes tumores não produzem matriz osteoide</p><p>ou osso, e nem matriz condroide e este fator os diferencia do</p><p>osteossarcoma e condrossarcoma. A faixa etária de ocorrência está</p><p>entre a 3ª e 6ª décadas de vida, predominando na 4ª década; os</p><p>ossos pélvicos, fêmur, úmero e tíbia são os mais acometidos. No</p><p>exame radiográfico, nota-se destruição óssea (área osteolítica) e</p><p>uma ampla zona de transição (GREENSPAN; BELTRAN, 2017; BRANT;</p><p>HELMS, 2015).</p><p>3.7 Linfoma primário do osso</p><p>O termo linfoma maligno pertence a um grupo de tumores formado</p><p>de células linfoides. Os linfomas malignos ósseos são subdivididos em</p><p>grupos: linfomas que afetam uma estrutura óssea (com ou sem invasão</p><p>dos linfonodos regionais); e linfomas que afetam várias estruturas</p><p>ósseas (sem acometimento de linfonodos ou órgãos internos), e estes</p><p>dois grupos são classificados como linfomas primários do osso. O</p><p>padrão do Linfoma ósseo primário é permeativo ou em “roído de</p><p>traças”, semelhante ao sarcoma de Ewing. O acometimento se dá em</p><p>idades acima do sarcoma de Ewing e são assintomáticos, mesmo que</p><p>envolva uma grande quantidade de osso (GREENSPAN; BELTRAN, 2017;</p><p>BRANT; HELMS,</p><p>2015).</p><p>150</p><p>3.8 Doenças metastáticas ou Metástases ósseas</p><p>As doenças metastáticas são os tumores ósseos mais comuns,</p><p>principalmente em pacientes idosos. As principais estruturas acometidas</p><p>são o esqueleto axial (coluna vertebral, crânio e pelve) e os segmentos</p><p>proximais dos ossos longos, raramente acometem o joelho e cotovelo,</p><p>distalmente. Nas metástases ósseas, há disseminação do câncer por</p><p>vias sanguíneas (hematogênica). Um tumor invade os vasos sanguíneos</p><p>regionais, estas células malignas podem ser levadas até o leito capilar</p><p>do pulmão e fígado e então são implantadas nestes locais. Êmbolo de</p><p>tumores irão se alojar na região axial do esqueleto humano, por meio do</p><p>plexo venoso vertebral (GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>Segundo Hebert et al. (2017), Figura 5 – câncer de próstata</p><p>os tumores malignos dos ossos com metástases para a</p><p>com maior ocorrência são os vértebra torácica</p><p>secundários ou os metastáticos;</p><p>os tumores primários originários</p><p>que normalmente resultam em</p><p>metástase para a coluna são</p><p>câncer de próstata (ver figura 5),</p><p>mama (ver figura 6), pulmão, trato</p><p>gastro-intestinal, tireoide e rim.</p><p>Na anamnese de um paciente</p><p>com dor na coluna, deve atentar-</p><p>se aos sinais de alerta chamados</p><p>de “bandeiras vermelhas”,</p><p>conforme quadro 2.</p><p>Fonte: <https://ebsco.smartimagebase.</p><p>com/metastasis-of-prostate-cancer/view-</p><p>item?ItemID=73429>.</p><p>151</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/metastasis-of-prostate-cancer/view-item?ItemID=73429</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/metastasis-of-prostate-cancer/view-item?ItemID=73429</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/metastasis-of-prostate-cancer/view-item?ItemID=73429</p><p>Figura 6 – câncer de mama com metástases para o cérebro,</p><p>pulmões e ossos</p><p>Fonte: radiologista/iStock.com.</p><p>Quadro 2 – “bandeiras vermelhas”</p><p>Crianças pequenas e pessoas acima de 50 anos.</p><p>• Sinais e sintomas sistêmicos: febre, calafrios, sudorese noturna,</p><p>fadiga, mal-estar geral, perda inexplicada de peso, inapetência.</p><p>• Dor noturna ou em repouso.</p><p>• Dor progressiva.</p><p>• História de malignidade.</p><p>• Infecções bacterianas recentes ou recorrentes.</p><p>• Imunossupressão.</p><p>• Uso de substâncias injetáveis.</p><p>• Osteoporose.</p><p>• Uso prolongado de corticosteroides.</p><p>• Trauma.</p><p>• Falha do tratamento inicial.</p><p>Fonte: Adaptado de Hebert et al. (2017).</p><p>152</p><p>https://radiologista/iStock.com</p><p>ASSIMILE</p><p>Os tumores de mama causam cerca de 70% das metástases</p><p>ósseas em mulheres e o carcinoma de próstata, responsável</p><p>por aproximadamente 60% das metástases ósseas em</p><p>homens. Mesmo sendo difícil avaliar a origem das células</p><p>tumorais com base na visualização das metástases, há</p><p>características específicas, como múltiplas regiões com</p><p>formação escleróticas, vistas em metástases de próstata e</p><p>de câncer de mama (BRANT; HELMS, 2015).</p><p>3.9 Mieloma</p><p>É um tumor originado da medula óssea, sendo o tumor ósseo maligno</p><p>primário mais comum; representa cerca de 10% de todas as lesões</p><p>malignas hematológicas e 1% de todos os cânceres. Tem maior</p><p>proporção nas idades acima de 40 anos. O acometimento maior se dá</p><p>na coluna vertebral (com osteoporose difusa e fraturas compressivas</p><p>dos corpos), crânio (áreas de destruição óssea), costelas (lesões ósseas</p><p>e osteolíticas, e pode ser acompanhadas de massa de tecidos moles)</p><p>e pelve. A doença é conhecida como mieloma múltiplos, visto que as</p><p>lesões se manifestam difusas, comumente. No quadro clínico pode</p><p>apresentar, como sintoma inicial, dor branda e passageira, agravada</p><p>ao realizar mudanças de atividades ou levantar pesos; a evolução dos</p><p>sintomas pode ser semelhante à neuralgia intercostais e ciática (BRANT;</p><p>HELMS, 2015; GREENSPAN; BELTRAN, 2017).</p><p>4. Tumores de tecidos moles</p><p>Os autores Brant e Helms (2015) e Greenspan e Beltran (2017)</p><p>apresentam algumas características sobre os sarcomas dos tecidos</p><p>153</p><p>moles, as possíveis manifestações clínicas e as observações nos exames</p><p>de imagens:</p><p>• Sarcomas indiferenciados pleomórficos: o histiocitoma</p><p>fibroso maligno e lipossarcoma, sendo considerado os mais</p><p>comuns dos tumores de partes moles, receberam a classificação</p><p>única de sarcomas indiferenciados pleomórficos. Isso se deve</p><p>à similaridade na histologia e radiologia, não sendo possível</p><p>diferenciá-los. Assim, é possível com a imaginologia informar</p><p>sobre a extensão e tamanho do tumor.</p><p>• Sarcomas sinoviais ou sinoviomas: é um tumor maligno, que</p><p>representa certa de 10% dos sarcomas de tecidos moles. O seu</p><p>nome é devido à semelhança histológica entre os tecidos tumoral</p><p>e sinovial; contudo, o tumor não se origina na sinóvia, mas pode</p><p>desenvolver-se em estruturas como cápsulas, bursas articulares</p><p>e bainhas tendíneas. São tumores localizados adjacentes às</p><p>articulações e raramente na articulação propriamente. Na RM,</p><p>apresentam sinais brilhantes em T2WI, podendo ser confundidos</p><p>com uma porção de líquido. Quando se observa uma massa na</p><p>RM assemelhando-se a líquido e em locais atípicos, são aplicados</p><p>contrastes para avaliar se é líquido ou massa sólida.</p><p>• Osteocondromatose sinovial: é uma lesão benigna que acontece</p><p>com a metaplasia (quando uma célula é substiuida por outra) da</p><p>sinóvia, resultando em vários corpos livres calcificados, em uma</p><p>articulação. Na RC, visualizam-se estes corpos calcificados em</p><p>tonalidade radiopaca.</p><p>• Sinovite vilonodular pigmentada: é uma lesão dos tecidos</p><p>moles sinoviais, benigna. Há uma proliferação fibro-histiocítica</p><p>causando a destruição local, podendo ocorrer protrusões sinoviais</p><p>e nodulares das articulações, bolsas articulares e bainhas dos</p><p>tendões. O quadro clínico pode ser de edema, com limitação</p><p>dos movimentos, aumento da temperatura e dores articulares</p><p>154</p><p>– o joelho é a articulação comumente acometida, com possível</p><p>apresentação de derrame articular. Nos exames de imagem, nota-</p><p>se erosões articulares e geralmente não ocorrem calcificações</p><p>associadas.</p><p>• Hemangiomas: estão associados a flebólitos (calcificações que</p><p>podem ocorrer nas veias pequenas) e que comumente causam a</p><p>formação de orifícios no córtex, lembrando um padrão permeativo</p><p>(roído de traça), falso permeativo; no padrão verdadeiro</p><p>permeativo de células redondas, a lesão acontece na porção</p><p>medular interna e endosteal e o córtex está sem lesão.</p><p>• Cistos sinoviais atípicos: podem apresentar aspectos de massa</p><p>de tecidos moles, como os cistos de Baker ao redor do joelho. A</p><p>RM em T2 mostra sinal de intensidade alta. Podem ser usadas</p><p>as injeções de gadolínio (elemento químico), para aumentar o</p><p>contraste das imagens e determinar se é uma coleção de líquidos</p><p>ou massa sólida.</p><p>Ainda que o exame de imagem seja de relevância para evidenciar as</p><p>neoplasias musculoesqueléticas, ao realizar a avaliação de um paciente,</p><p>é de grande importância a anamnese, investigando os sinais de alertas,</p><p>chamados “bandeiras vermelhas”, e o exame físico-funcional, para</p><p>descartar possíveis doenças graves (câncer) ou para saber conduzir o</p><p>paciente a um profissional especializado na área.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: um homem de 60</p><p>anos procura os serviços de fisioterapia, devido à</p><p>cevicobraquialgia. O paciente trabalha em escritório de</p><p>contabilidade, permanecendo 70% de seu dia na postura</p><p>sentada. Os sintomas atuais são dores constantes no</p><p>155</p><p>pescoço e intermitentes nos braços e antebraços, com</p><p>formigamento no polegar e indicador. Iniciaram há 4 meses,</p><p>porém no último mês sua dor é constante, despertando-o</p><p>toda noite. Não há posições, movimentos e nem repouso</p><p>no alívio da dor. Sua história é de câncer de próstata.</p><p>Verifica-se sinais e sintomas de febre e mal-estar geral,</p><p>assim como perda de peso inexplicada e perda de apetite.</p><p>Não há exame de imagem. Devido à dor insuportável do</p><p>paciente, não foi possível realizar o exame físico-funcional.</p><p>Considerando as informações acima: Quais as “bandeiras</p><p>vermelhas” apresentadas? Qual foi o tumor primário</p><p>apresentado? Há possibilidade de tumor maligno? E qual</p><p>seria a possível indicação a este</p><p>paciente?</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Dentre os aspectos de uma lesão que devem ser</p><p>analisados, no exame de imagem de RC, qual é o</p><p>indicador mais confiável para a classificação da lesão em</p><p>benigna ou maligna.</p><p>a. Periostite.</p><p>b. Destruição cortical.</p><p>c. Zona de transição.</p><p>d. Orientação ou eixo da lesão.</p><p>e. Qualidade do córtex.</p><p>156</p><p>2. As doenças metastáticas são os tumores ósseos mais</p><p>comuns em qual faixa etária?</p><p>a. 1 a 10 anos.</p><p>b. 10 a 20 anos.</p><p>c. 20 a 30 anos.</p><p>d. 30 a 40 anos.</p><p>e. Acima dos 40 anos.</p><p>3. É característico de lesões malignas:</p><p>a. Serem bem definidas, com sinal homogêneo, e não</p><p>envoverem estruturas neurovasculares.</p><p>b. Estarem circunscritas e não envolverem estruturas</p><p>neurovasculares.</p><p>c. Têm margens irregulares e sinal heterogêneo e muitas</p><p>vezes envolvem estruturas ósseas e neurovasculares.</p><p>d. Não envolverem estruturas ósseas e estarem</p><p>circunscritas.</p><p>e. Apresentarem uniformidade de sinal.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem.</p><p>4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. Disponível em: < https://integrada.</p><p>minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2704-4/ >. Acesso em: 26 jul. 2019.</p><p>157</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2704-4/</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2704-4/</p><p>ENG, Karen Frances. Searching for the history of cancer in ancient human</p><p>bonés. Disponível em: <https://ideas.ted.com/why-im-searching-for-cancer-in-</p><p>ancient-human-bones/>. Acesso em: 28 maio 2019.</p><p>GEETHA, P., SELVI, V. An Analysis of Ewing’s Sarcoma Detection using Image</p><p>Processing Techniques. International Journal for Scientific Research &</p><p>Development, v. 4, n. 02, p. 328-331, 2016. Disponível em: <http://ijsrd.com/Article.</p><p>php?manuscript=IJSRDV4I20258>. Acesso em: 26 jul. 2019.</p><p>GREENSPAN, A.; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6.</p><p>ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Disponível em: < https://integrada.</p><p>minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527731690/ >. Acesso em: 26 jul. 2019.</p><p>HEBERT, Sizínio K. et al (Org.). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 5.</p><p>ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.</p><p>com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0>. Acesso em: 26 jul. 2019.</p><p>MCKENZIE, Robin; MAY, Stephen. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis &</p><p>Therapy: volume one. 2. ed. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: C.</p><p>Resolução: A zona de transição é o indicador mais confiável para</p><p>diferenciar lesões benignas de malignas, em RC.</p><p>Questão 2 – Resposta: E.</p><p>Resolução: As doenças metastáticas são os tumores ósseos mais</p><p>comuns em pessoas acima de 40 anos, ainda mais em idosos.</p><p>Questão 3 – Resposta: C.</p><p>Resolução: As lesões benignas, geralmente, apresentam-se bem</p><p>definidas, circunscritas, com uniformidade de sinal e não invadem</p><p>os tecidos ósseos e nem envolvem estruturas neurovasculares.</p><p>Em contrapartida, as lesões malignas, normalmente, têm margens</p><p>irregulares e sinal heterogêneo e muitas vezes envolvem estruturas</p><p>ósseas e neurovasculares.</p><p>158</p><p>https://ideas.ted.com/why-im-searching-for-cancer-in-ancient-human-bones/</p><p>https://ideas.ted.com/why-im-searching-for-cancer-in-ancient-human-bones/</p><p>http://ijsrd.com/Article.php?manuscript=IJSRDV4I20258</p><p>http://ijsrd.com/Article.php?manuscript=IJSRDV4I20258</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527731690/</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527731690/</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713778/cfi/6/8!/4/2/2@0:0</p><p>159</p><p>Bons estudos!</p><p>Apresentação da disciplina</p><p>Postura e correlações com os captores corporais</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Sistema postural</p><p>3. Postural normal</p><p>4. Captores posturais</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Análise das alterações posturais e dos captores</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Alterações posturais</p><p>3. Captor podal</p><p>4. Captor ocular</p><p>5. Captor dento-oclusal</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Técnicas contemporâneas na avaliação postural</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Avaliações dos alinhamentos posturais</p><p>3. Estabilometria</p><p>4. Baropodometria</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Introdução ao estudo dos exames de imagem</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Exames complementares</p><p>3. Radiografia convencional</p><p>4. Tomografia computadorizada</p><p>5. Ressonância magnética</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Interpretação de exames de diagnóstico por imagem</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Radiografia convencional</p><p>3. Tomografia computadorizada</p><p>4. Ressonância magnética</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Estruturas anatômicas e patológicas por imagem</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. As modalidades</p><p>3. Coluna vertebral</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Tumores malignos ósseos e sarcomas de partes moles</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Achados de imagens</p><p>3. Tumores ósseos malignos</p><p>4. Tumores de tecidos moles</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>e de sistema tampão: os músculos</p><p>trabalham em conjuntos sinérgicos e antagônicos; as cadeias</p><p>musculares são consideradas ascendentes, partindo dos pés, e</p><p>descendentes, com o ponto de partida de cima. Na prática, há duas</p><p>ou três causas de desequilíbrios com a participação frequente do</p><p>pé, e quando o mesmo não é causativo, é adaptativo; de modo</p><p>geral, existem os dois modos de descompensação (ascendente e</p><p>descendente).</p><p>Estas diferentes cadeias musculares fazem todas as ligações na região</p><p>das cinturas pélvicas e escapulares, que se deformam, basculam ou se</p><p>torcem sob a ação das solicitações assimétricas protegendo a coluna,</p><p>são consideradas sistema tampão; por isso, análise das cinturas são</p><p>importantes. O pé também é considerado um sistema tampão, por sua</p><p>união entre o desequilíbrio e o solo; ele repercutirá também as pressões</p><p>sobre as duas pernas, qualquer que seja a natureza do desequilíbrio</p><p>(BRICOT, 2001). A apresentação da postura inclui a descrição da postura</p><p>em pé estática, designada por postura normal, alinhamento ideal ou</p><p>posição padrão.</p><p>14</p><p>3. Postural normal</p><p>A compreensão da postura ereta é fundamental para entender e</p><p>corrigir as alterações posturais comumente encontradas na prática</p><p>fisioterapêutica. A postura normal varia pouco entre os indivíduos,</p><p>sendo influenciada pela idade, tamanho, sexo e biotipo. A posição em</p><p>pé possui algumas características em comum a todos os indivíduos,</p><p>apesar de suas individualidades. Para a análise do alinhamento postural</p><p>normal, o paciente deve estar relaxado com os pés posicionados</p><p>aproximadamente na largura dos quadris, os braços relaxados ao lado</p><p>do corpo e os olhos voltados para a frente. O alinhamento de cabeça,</p><p>ombros, tronco, quadris, joelhos e tornozelos é avaliado a partir da vista</p><p>anterior, posterior e sagital (HOUGLUM; BERTOTI, 2014).</p><p>Uma postura alinhada na posição ortostática permite ao corpo a</p><p>manutenção do equilíbrio com o menor gasto energético, ou seja,</p><p>mínimo esforço muscular (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010).</p><p>Corroborando Kendall et al. (2007) dizem que o alinhamento ideal</p><p>envolve uma quantidade mínima de estresse e tensão e gera a máxima</p><p>eficiência do corpo. Bricot (2001) diz que na postura normal há ações</p><p>harmoniosas e ausência de forças contrárias, menos de 10% da</p><p>população corresponde aos critérios da postura normal, e que estes</p><p>quase nunca sentem dores. O alinhamento postural estático é melhor</p><p>descrito por meio das variadas posições das articulações e segmentos</p><p>corporais e dos equilíbrios e desequilíbrios musculares (KENDALL et</p><p>al., 2007).</p><p>3.1 Plano sagital</p><p>No plano sagital são observadas as alterações estáticas no sentido</p><p>anteroposterior. Devem ser analisados os planos das escápulas,</p><p>nádegas, flechas (curvaturas) cervicais e lombares; examinar a linha</p><p>vertical que desce do trágus até a região do maléolo lateral, e a</p><p>15</p><p>distância entre o occipital e o plano posterior. Ao dividir o corpo em</p><p>duas metades, direita e esquerda, observa-se que o eixo vertical do</p><p>corpo passa pelo vértex da cabeça, processo odontóide de C2, corpo</p><p>da 3ª vértebra lombar e a posição do centro de gravidade do corpo</p><p>deverá incidir no meio do quadrilátero de sustentação, implicando em</p><p>distribuição balanceada do peso e posição estável de cada articulação,</p><p>conforme figura a seguir (BRICOT, 2001).</p><p>Figura 3 – estática normal</p><p>Fonte: adaptada de filo e FingerMedium/iStock.com.</p><p>Para a descrição da postural ideal alinhada, Kendall et al. (2007) utilizam</p><p>a linha de prumo nas fotografias representando a linha da gravidade,</p><p>dividindo o corpo, hipoteticamente, em anterior e posterior. Para o</p><p>posicionamento do paciente na visão lateral, um ponto logo em frente</p><p>ao maléolo lateral deverá estar alinhado com o fio de prumo, ou seja, o</p><p>ponto de referência deve ser na base dos pés. Ao analisar as posições</p><p>16</p><p>https://FingerMedium/iStock.com</p><p>corporais do alinhamento ideal, em relação à linha de prumo, na vista</p><p>lateral, notam-se:</p><p>Cabeça e pescoço: posição neutra, a linha de referência está</p><p>discretamente posterior ao ápice da sutura coronal; coincide com</p><p>o lobo da orelha–pelo conduto auditivo externo; pelo processo</p><p>odontóide do áxis.</p><p>Ombro: a linha de prumo de referência vista de lado passa no</p><p>meio da junta.</p><p>Região torácica: cifose normal; as escápulas devem estar apoiadas</p><p>na região.</p><p>Região lombar e pelve: a linha passa pelos corpos das vértebras</p><p>lombares; e logo atrás dos eixos das juntas do quadril, a pelve será</p><p>intersectada no nível dos acetábulos; a posição neutra utilizada como</p><p>padrão é aquela em que as espinhas ilíacas ântero-superiores estão</p><p>no mesmo plano horizontal e as espinhas ilíacas ântero-superiores e a</p><p>sínfise púbica, no mesmo plano vertical.</p><p>Joelho: a linha de referência passa logo na frente do eixo da junta do joelho.</p><p>Tornozelo: a linha de referência padrão passa na frente do maléolo</p><p>lateral, pela articulação calcaneocubóide.</p><p>3.2 Plano frontal</p><p>Para Bricot (2001), na postura normal, diferentes linhas horizontais</p><p>devem estar alinhadas, na vista anterior; Já Kendall et al. (2007)</p><p>descrevem o alinhamento ideal, na vista posterior, tendo como</p><p>referência uma linha de prumo, dividindo o corpo nos lados direito</p><p>e esquerdo.</p><p>Cabeça e pescoço: a linha de referência coincide com a linha média</p><p>da cabeça e com os processos espinhosos cervicais, não é inclinada e</p><p>nem rodada.</p><p>17</p><p>Ombros: nivelados, nem elevados nem deprimidos.</p><p>Escápulas: posição neutra, bordas mediais basicamente paralelas e</p><p>afastadas cerca de 7,5 a 10 cm entre si.</p><p>Pelve: nivelada, ambas as espinhas ilíacas póstero-superiores no mesmo</p><p>plano transverso.</p><p>Juntas do Quadril: posição neutra, nem abduzidas nem aduzidas.</p><p>Membros Inferiores: retos, nem arqueados nem desviados.</p><p>Pés: paralelos ou com discreto desvio lateral (ângulo de 8° a 10° da linha</p><p>média de cada lado, perfazendo 20° entre os pés). O maléolo lateral e</p><p>a margem lateral da planta do pé estão no mesmo plano vertical, de</p><p>modo que o pé não se encontra em pronação nem supinação. O tendão</p><p>do calcâneo deve estar vertical quando visto posteriormente, conforme</p><p>figura a seguir.</p><p>Figura 4 – alinhamento ideal no plano frontal</p><p>Fonte: adaptada de cosmin4000/iStock.com.</p><p>18</p><p>https://cosmin4000/iStock.com</p><p>3.3 Plano Horizontal</p><p>No plano horizontal, analisam-se as forças de rotações ou torções dos</p><p>ombros e da pelve. No alinhamento ideal não há recuo nem avanço das</p><p>nádegas ou ombros em relação a uma linha ao nível dos calcanhares,</p><p>conforme figura a seguir.</p><p>Figura 5 – alinhamento ideal no plano horizontal</p><p>Fonte: adaptada de ovid.visiblebody.com/atlas.</p><p>Assim, são apresentados os alinhamentos nas três direções do</p><p>espaço. A postura é resultado da intrepretação e resposta do sistema</p><p>nervoso central a uma série de estímulos recebidos através dos vários</p><p>receptores, portanto, a seguir serão apresentados os sistemas de</p><p>captores posturais.</p><p>19</p><p>https://ovid.visiblebody.com/atlas</p><p>4. Captores posturais</p><p>É de suma importância o conhecimento dos captores, visto que eles</p><p>podem ser elementos causais de descompensação postural, mas pode</p><p>também ser adaptativos a um desequilíbrio proveniente de outro captor,</p><p>ou ainda misto (ao mesmo tempo uma vertente causativa e outra</p><p>adaptativa). Desta forma, há uma interdependência entre os captores,</p><p>todos se adaptam entre si, e podem ser desregulados de forma</p><p>causativa, adaptativa ou mista (BRICOT, 2001).</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>Alteração podal poderá gerar adaptação sobre o olho ou</p><p>no aparelho manducatório, assim, após a correção dos</p><p>pés, pode-se ocorrer o desaparecimento de pequenos</p><p>problemas da refração ou correção do ciclo mastigatório</p><p>(BRICOT, 2001). Quando algum captor é alterado com</p><p>relação ao padrão normal, o corpo humano, devido à</p><p>ação adaptativa, modifica-se para o melhor desempenho,</p><p>podendo gerar mudanças posturais e da estabilidade.</p><p>4.1 Captor podal</p><p>O captor podal é, junto com o olho, um dos principais captores</p><p>no estudo do sistema postural, sendo base do equilíbrio estático</p><p>e dinâmico. Ao falar de captor podal ou adaptador podal, engloba</p><p>o conjunto dos dois pés e seus constituintes proprioceptivos e</p><p>exteroceptivos. As informações são recebidas da pele, músculos e</p><p>das articulações. Diferentes informações poderão intervir nos pés: a</p><p>20</p><p>propriocepção articular e muscular do pé e tornozelo, e especialmente</p><p>as informações dos receptores da pele localizados na face plantar dos</p><p>pés. Na região plantar, encontram-se muitos exteroceptores; os fusos</p><p>neuromusculares, abundantes no pé, e os receptores articulares, nos</p><p>tornozelos. Todos estes elementos fazem do pé um receptor sensitivo</p><p>interno e externo. Na prática, o pé pode se apresentar sob três formas</p><p>diferentes, segundo Bricot (2001):</p><p>• como elemento “causativo”: o pé será o responsável dos</p><p>desequilíbrios posturais causados por suas alterações. As</p><p>alterações podais repercutem em estruturas mais acima e</p><p>necessitarão de uma adaptação do sistema postural.</p><p>• como elemento “adaptativo”: no pé é finalizado os</p><p>desequilíbrios vindos do alto (comumente dos captores</p><p>oculares e manducatório); em um momento inicial a adaptação</p><p>é reversível, em seguida, o pé se fixa e mantém o desequilíbrio</p><p>por tempo indeterminado.</p><p>• como elemento “misto”: é encontrado mais frequentemente,</p><p>tem ao mesmo tempo uma influência causativa e adaptativa.</p><p>As informações do conjunto proprioceptivo e exteroceptivo,</p><p>provenientes dos pés, são transmitidas ao SNC de forma instantânea.</p><p>O SNC reage a estes estímulos gerando uma resposta que regula o</p><p>equilíbrio tônico dos músculos posturais e as oscilações do corpo</p><p>por intermédio dos músculos extrínsecos e intrínsecos dos pés. As</p><p>informações provenientes dos pés (músculos, articulações, pele) geram</p><p>anteparos reflexos segmentares, mas igualmente são transmitidas para</p><p>os centros superiores do SNC, por meio das vias lemniscais e extra</p><p>lemniscais; elas geram também informações aos músculos agonista e</p><p>antagonista conforme articulam-se com os interneurônios estimuladores</p><p>e inibidores, conforme figura a seguir.</p><p>21</p><p>A</p><p>Nerveltpab</p><p>e</p><p>IENIOIIY</p><p>NBUllON</p><p>l>onalRoot</p><p>GangHna \</p><p>MOTOll</p><p>NEURON</p><p>White ora,</p><p>Mau. llatter )</p><p>y</p><p>SpinalCord</p><p>Figura 6 – integração do sistema nervosos central com o pé</p><p>Fontes: adaptada, respectivamente, de nerthuz, normaals e decade3d/iStock.com.</p><p>O complexo do pé é composto por 26 ossos, 19 músculos grandes,</p><p>muitos pequenos (intrínsecos) e mais de 100 ligamentos que</p><p>constituem sua estrutura. Os pés desempenham diferentes funções,</p><p>dentre elas citam-se: a atuação como amortecedores; a sustentação,</p><p>por ser a única parte do corpo em contato com o solo; auxiliam na</p><p>manutenção da estabilidade e possibilitam a impulsão, elasticidade</p><p>e flexibilidade necessárias para atividades como o caminhar e o</p><p>correr. Seu correto funcionamento e o desenvolvimento adequado</p><p>de seus músculos, aliados à prática apropriada de sua mecânica,</p><p>22</p><p>https://decade3d/iStock.com</p><p>são essenciais para todas as pessoas. Na sociedade moderna,</p><p>os problemas do pé são uma das deficiências mais comuns</p><p>(FLOYD, 2011).</p><p>Algumas alterações do desenvolvimento estão intimamente relacionadas</p><p>com o captor podal. (PUSZCZAŁOWSKA-LIZIS et al., 2017). Portanto, o</p><p>pé pode ser o causador de uma disfunção primária do desequilíbrio</p><p>postural ou ser uma adaptação de uma alteração descendente, na</p><p>tentativa de readequar o desequilíbrio postural.</p><p>4.2 Captor ocular</p><p>O captor ocular é de grande importância para o equilíbrio tonico</p><p>postural. Estímulos no sistema visual interferem na postura, por</p><p>exemplo a vibração de pequena amplitude nas regiões paraorbitais</p><p>induzem a deslocamentos do centro de gravidade do corpo,</p><p>dependendo dos músculos extra-oculares estimulados; ou ainda estes</p><p>estímulos podem gerar sensações de movimentos ilusórios em algumas</p><p>partes corporais, como cabeça e tronco (BRICOT, 2001).</p><p>Assim como o pé, o sistema postural obtém informações sensitivas</p><p>simultâneas internas e externas. O captor externo está na dependência</p><p>dos bastonetes da visão periférica; e a propriocepção está ligada a</p><p>atividades musculares extra-ocular e às vias oculocefalogíricas, que</p><p>sujeitam músculos dos ombros e pescoços aos do olho. Os músculos</p><p>óculomotores são em número de 6 em cada olho, quatro músculos</p><p>retos e 2 oblíquos; estes músculos possibilitam movimentos em todas</p><p>as direções do espaço, bem como circunvoluções, conforme imagem a</p><p>seguir (BRICOT, 2001).</p><p>23</p><p>Oblíquo</p><p>superior</p><p>Reto</p><p>medial ---+</p><p>Reto</p><p>superior</p><p>Reto</p><p>inferior</p><p>+- Reto</p><p>lateral</p><p>superior</p><p>Figura 7 – músculos retos e oblíquos dos olhos</p><p>Fonte: disponível em: <http://ovid.visiblebody.com/atlas/>. Acesso em: 14 jun. 2019.</p><p>4.3 Captor dento-oclusal</p><p>Quando se fala neste captor, o termo é incompleto, pois se deve</p><p>considerar o conjunto do aparelho manducatório. O aparelho</p><p>manducatório ou mastigador faz parte do sistema postural por algumas</p><p>razões, dentre elas, pela união entre as cadeias musculares anterior</p><p>e posterior (a mandíbula e a língua, com o osso hióide de pivô, fazem</p><p>ligação direta com a cadeia anterior, enquanto que a maxila, por meio</p><p>do crânio, tem ligação direta com a cadeia posterior); pela relação</p><p>dos núcleos do nervo trigêmeos no equilíbrio tônico; e pelas diversas</p><p>influências deste captor nos demais, e vice-versa (BRICOT, 2001).</p><p>Alguns autores designam o sistema estomatognático como um conjunto</p><p>de estruturas ósseas (por exemplo, maxila e mandíbula), dentes,</p><p>músculos, articulações (como as articulações temporomandibulares,</p><p>ATMs), além do mais, deve-se mencionar a ação conjunta da coluna</p><p>cervical, crânio e cintura escapular. Este sistema compreende uma</p><p>24</p><p>http://ovid.visiblebody.com/atlas/</p><p>série de funções, como mastigação, fonação, deglutição, respiração</p><p>e expressão facial (ARELLANO, 2002). Há uma complexa interação,</p><p>anatômica e biomecânica, entre o sistema estomatognático, cabeça e</p><p>pescoço (LEITE, 2007).</p><p>Para Bricot (2001), no estudo da anatomia normal do aparelho</p><p>mastigador e a harmonia crânio-facial, destacam-se: a estrutura</p><p>óssea é constituída pelo maxilar e mandíbula; os dentes inferiores</p><p>circunscritos pelos superiores; incisivos superiores recobrindo um terço</p><p>dos inferiores; os molares mandibulares estão meio dente para frente;</p><p>músculos com tensão simétrica bilateral; apresentar todos os dentes e a</p><p>língua centralizada.</p><p>Na posição de repouso, os dentes superiores não tocam nos inferiores</p><p>e estão separados por alguns milímetros. No plano frontal, as linhas</p><p>bipupilares, a linha entre os tragus e a fenda labial devem estar paralelas</p><p>e horizontal. De perfil, estas regiões não devem apresentar recuos ou</p><p>projeções. Todos os fatores são indispensáveis para uma boa função.</p><p>Para finalizar, nesta aula você aprendeu sobre a posturologia, o controle</p><p>do sistema postural, os alinhamentos ideais nos três planos, e a</p><p>integração dos órgãos e sistema do corpo humano, em uma visão global</p><p>sobre a postura e estabilidade.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: um paciente de 30 anos</p><p>é encaminhado para a fisioterapia com queixa de dor</p><p>lombar. Ele é técnico de computador, uma atividade que</p><p>o mantém na postura sentada a maior parte do dia. Sua</p><p>dor é intermitente, com períodos sem dores. Os sintomas</p><p>são piores ao final do dia ou depois de um longo período</p><p>sentado; melhor nas posições deitada, andando e se</p><p>25</p><p>movimentando; e abole totalmente em prono. A saúde</p><p>geral é boa, sem dor durante a noite, e não teve acidentes</p><p>recentes. No exame postural, nota-se uma postura alinhada,</p><p>ideal, no plano ortostático. Levando em consideração as</p><p>informações acima e o conhecimento sobre as posturas</p><p>normais, quais os alinhamentos de cabeça, ombros,</p><p>tronco (cinturas escapular e pélvica), joelhos e tornozelos</p><p>esperados a partir dos planos sagital, frontal e horizontal.</p><p>Quais são as informações relevantes durante a anamnese</p><p>que indicaria uma possível direção de movimento na</p><p>abolição da dor?</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Para a análise do alinhamento postural normal, o</p><p>paciente deve estar.</p><p>a. Com os pés afastados além da linha do ombro,</p><p>os braços em rotações externas e olhos focados</p><p>levemente para baixo.</p><p>b. Relaxado, com os pés juntos, os braços em rotações</p><p>externas e com os olhos voltados para a frente.</p><p>c. Relaxado, com os pés posicionados aproximadamente</p><p>na largura dos quadris, os braços relaxados ao lado do</p><p>corpo e os olhos voltados para a frente.</p><p>d. Relaxado, com os pés na largura dos quadris, braços</p><p>posicionados em flexão e olhos voltados para a frente.</p><p>e. Relaxado, com os pés na largura dos ombros, os</p><p>braços relaxados ao longo do corpo e os olhos</p><p>voltados para cima.</p><p>26</p><p>2. A respeito da anatomia normal do aparelho mastigador</p><p>e a harmonia crânio-facial podem ser destacados:</p><p>a. A estrutura óssea é constituída pelo maxilar e</p><p>mandíbula.</p><p>b. Os dentes superiores circunscritos pelos inferiores.</p><p>c. Incisivos inferiores recobrindo um terço dos</p><p>superiores.</p><p>d. Os molares mandibulares estão meio dente para trás.</p><p>e. Na posição de repouso, os dentes superiores tocam</p><p>nos inferiores</p><p>3. São considerados músculos óculomotores:</p><p>a. Reto lateral e intersegmentar.</p><p>b. Reto lateral e medial.</p><p>c. Oblíquo lateral e reto inferior.</p><p>d. Reto superior e oblíquo lateral.</p><p>e. Oblíquo lateral e reto inferior</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>ARELLANO, J.C.V. Relações entre postura corporal e sistema estomatognático. JBA,</p><p>Curitiba, v. 2, n. 6, p.155-164, abr./jun. 2002. Disponível em: <https://www.dtscience.</p><p>com/wp-content/uploads/2015/10/Rela%C3%A7%C3%B5es-entre-Postura-Corporal-</p><p>e-Sistema-Estomatogn%C3%A1tico.pdf>. Acesso em: 14 jun. 2019.</p><p>BRICOT, B. Posturologia. 2 ed. São Paulo: Ícone, 2001.</p><p>CORDEIRO, Analívia. Nota-Anna: a escrita eletrônica dos movimentos do corpo</p><p>baseada no método Laban. São Paulo: Annablume: FAPESP, 1998.</p><p>FLOYD, T., R. Manual de Cinesiologia Estrutural. 16. ed. Barueri, SP: Manole, 2011.</p><p>Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520452639/>.</p><p>Acesso em: 16 jun. 2019.</p><p>GAGEY, Pierre-Marie; WEBER, Bernard. Posturologia: Regulação e distúrbios da</p><p>posição ortostática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2002.</p><p>27</p><p>https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/Rela%C3%A7%C3%B5es-entre-Postura-Corporal-e-Sistema-Estomatogn%C3%A1tico.pdf</p><p>https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/Rela%C3%A7%C3%B5es-entre-Postura-Corporal-e-Sistema-Estomatogn%C3%A1tico.pdf</p><p>https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/Rela%C3%A7%C3%B5es-entre-Postura-Corporal-e-Sistema-Estomatogn%C3%A1tico.pdf</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520452639/</p><p>HOUGLUM, Peggy A.; BERTOTI, Dolores B. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 6.</p><p>ed. Barueri, SP: Manole, 2014. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.</p><p>com.br/books/9788520449776>. Acesso em: 17 jun. 2019.</p><p>KAMINOFF, Leslie, MATTHEWS, Amy. Anatomia da Yoga: Guia Ilustrado de Posturas,</p><p>Movimentos e Técnicas de Respiração. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2013. Disponível</p><p>em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520449677/>.Acesso</p><p>em: 06 jun. 2019.</p><p>KENDALL, Florence Peterson et al. Músculos: provas e funções. 5. ed. Barueri–</p><p>SP: Manole, 2007. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/</p><p>books/9788520454947>. Acesso em: 17 jun. 2019.</p><p>LEITE, Karin Cristine. Avaliação da prevalência de alterações posturais em</p><p>pacientes com disfunção temporomandibular. 2007. P. 73. Monografia –</p><p>Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, 2007.</p><p>LIPPERT, S., L. Cinesiologia Clínica e Anatomia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan, 2013. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/</p><p>books/978-85-277-2235-3/>.Acesso em: 15 jun. 2019.</p><p>PUSZCZAŁOWSKA-LIZIS, E. et al. Foot Structure in Boys with Down Syndrome.</p><p>BioMed Research International, [s. l.], v. 2017, p. 1–6, 2017. Disponível em: http://</p><p>search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=124751389&lang=pt-</p><p>br&site=ehost-live. Acesso em: 8 jun. 2019.</p><p>SCOPPA, Fabio. POSTUROLOGIA: Il modello neurofisiologico, il modello</p><p>biomeccanico, il modello psicosomatico. Otoneurologia 2000,</p><p>9,3-13, 2002. Disponível em: <https://www.chinesis.org/joomla/images/Libri%20</p><p>pubbl/Posturologia_modelli_neuro-bio-psico.pdf>. Acesso em: 12 jun. 2019.</p><p>SHUMWAY-COOK, Anne; WOOLLACOTT, Marjorie. Controle motor: teoria e</p><p>aplicações práticas. 3. ed. Barueri, SP : Manole, 2010.Disponível em: https://</p><p>integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520442951. Acesso em: 07</p><p>jun. 2019.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: C.</p><p>Resolução: O alinhamento postural normal consiste em estar</p><p>relaxado com os pés posicionados aproximadamente na largura</p><p>dos quadris, os braços relaxados ao lado do corpo e os olhos</p><p>voltados para a frente.</p><p>28</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520449776</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520449776</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520449677/</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520454947</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520454947</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2235-3/</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2235-3/</p><p>https://www.chinesis.org/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=18:direzione-scientifica&catid=9:direzione-scientifica&Itemid=3</p><p>https://www.chinesis.org/joomla/images/Libri%20pubbl/Posturologia_modelli_neuro-bio-psico.pdf</p><p>https://www.chinesis.org/joomla/images/Libri%20pubbl/Posturologia_modelli_neuro-bio-psico.pdf</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520442951</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520442951</p><p>Questão 2 – Resposta: A.</p><p>Resolução: No estudo da anatomia normal do aparelho</p><p>mastigador e a harmonia crânio-facil destacam-se: a estrutura</p><p>óssea é constituída pelo maxilar e mandíbula; dentes inferiores</p><p>circunscritos pelos superiores; incisivos superiores recobrindo um</p><p>terço dos inferiores; os molares mandibulares estão meio dente</p><p>para frente; músculos simétricos; todos os dentes presentes e</p><p>língua centralizada. Os dentes superiores não tocam nos inferiores,</p><p>separados por alguns milímetros.</p><p>Questão 3 – Resposta: B.</p><p>Resolução: São considerados músculos oculomotores os retos</p><p>lateral, medial, inferior e superior, e os oblíquos superior e inferior.</p><p>29</p><p>Análise das alterações posturais e</p><p>dos captores</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Descrever as principais alterações posturais nos três</p><p>planos do espaço.</p><p>• Apresentar as alterações dos captores podal, ocular</p><p>e manducatório.</p><p>• Discutir as correlações entre os captores e suas</p><p>consequências posturais.</p><p>1. Introdução</p><p>Prezado aluno, nesta temática você verá, ao longo do material, a</p><p>importância de conhecer sobre as alterações posturais nos três planos</p><p>do espaço (sagital, frontal e horizontal), suas relações com o sistema</p><p>músculoesquelético, as relações desarmônicas dos captores posturais</p><p>com a postura global do corpo e os principais parâmetros analisados</p><p>na posturologia. Isto será focado para que, ao final desta temática,</p><p>você seja capaz de elaborar um plano de tratamento individualizado e</p><p>adequado segundo a posturologia.</p><p>2. Alterações posturais</p><p>É importante observar e identificar no exame postural, as alterações</p><p>posturais com enfoque no posicionamento dos segmentos corporais,</p><p>tendo em mente os principais parâmetros utilizados pela posturologia</p><p>(BRICOT, 2001; GAGEY; WEBER, 2000), assim como sua relação com o</p><p>sistema neuromusculoesquelético (KENDAL et al., 2007; OATIS et al.,</p><p>2014; SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010).</p><p>No enfoque dado por Bricot (2001), para as análises das alterações</p><p>posturais, nos três planos corporais, poderão ser observados alguns</p><p>parâmetros, tais como os planos escapular e das nádegas, e as flechas</p><p>cervical e lombar, associados com as respectivas referências discutidas</p><p>nas subseções a seguir. As posturas anormais apresentam a presença</p><p>de forças contrárias, relações desarmônicas e predisposição à dor. Estas</p><p>forças anormais atuantes no corpo são em compressão, tração, rotação,</p><p>torção, cisalhamento e impactação. E podem acontecer no nível articular,</p><p>capsular, osteoligamentar, muscular, tendíneo e aponeurótico.</p><p>As consequências podem ser, a curto ou longo prazo, com o surgimento</p><p>de dores, enrijecimentos e contraturas, bem como limitações dos</p><p>movimentos articulares interligados às contrações musculares. Estas</p><p>limitações e contraturas podem provocar a queda do rendimento</p><p>31</p><p>A B e D</p><p>muscular, o esgotamento das reservas de glicogênio, a acidose e as</p><p>alterações posturais, como serão apresentadas a seguir.</p><p>2.1 Plano sagital</p><p>Apenas 10% da população apresentam o considerado alinhamento</p><p>ideal dos segmentos corporais. Portanto, ao observar os pacientes</p><p>em posição estática, devem ser levados em considerações alguns</p><p>parâmetros, que são apresentados na posturologia para o entendimento</p><p>dos desequilíbrios tônicos posturais. Assim, na vista lateral, direita e</p><p>esquerda, devem ser focados: o alinhamento dos planos escapular</p><p>e das nádegas, ou seja, se a região dorsal e das nádegas encontram</p><p>alinhadas quando comparadas com um plano de referência posterior</p><p>(linha vertical localizada na parte posterior do corpo do paciente, a uma</p><p>distância entre o occipital e o plano posterior, de aproximadamente,</p><p>dois dedos de largura, na postura normal) ou se há um desalinhamento</p><p>dos planos (anteriorização ou posteriorização); analisar as flechas</p><p>cervical e lombar, se existem aumentos de curvaturas ou retificação</p><p>das mesmas. Na figura a seguir é possível observar as relações dos</p><p>segmentos corporais e os parâmetros descritos por Bricot (2001).</p><p>Figura 1 – posturas no plano sagital</p><p>Fonte: adaptada de Irina Kit e kowalska-art/iStock.com.</p><p>32</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/kowalska-art?mediatype=illustration</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Irina_Kit?mediatype=illustration</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Irina_Kit?mediatype=illustration</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/kowalska-art?mediatype=illustration</p><p>As alterações visualizadas no sentido anteroposterior são comumente</p><p>ligadas às deformações dos pés. O aumento das curvaturas cervical</p><p>e lombar, como visto na ilustração B, normalmente é atributo</p><p>dos pés valgos, devido à queda em valgo do calcâneo; o plano</p><p>escapular posterior é resposta dos pés planos verdadeiros, devido ao</p><p>afundamento do mediopé, como visto na ilustração C; e a diminuição</p><p>das curvaturas relaciona-se aos pés varos, pelo posicionamento em varo</p><p>do calcâneo, visto em D, conforme figura 1. Estas relações dos distintos</p><p>podais e suas consequências posturais serão descritas, em detalhes,</p><p>posteriormente, nas subseções dos tipos de pés.</p><p>O posicionamento da cabeça em relação ao corpo deve ser levado em</p><p>consideração na avaliação da postura estática, no plano sagital. Para</p><p>Oatis et al. (2014), a anteriorização da cabeça pode estar associada</p><p>a diversas queixas de pacientes, como vertigem, dores de cabeça,</p><p>dor na articulação temporomandibular e dor no pescoço e ombros.</p><p>Os captores podais são os principais fatores de descompensação,</p><p>porém, normalmente, são reflexos de descompensações múltiplas,</p><p>juntamente com a ação dos captores manducatórios (aparelho</p><p>estomatognático acrescido da deglutição e ventilação), e da pele,</p><p>que podem modular o posicionamento da cabeça e do tronco</p><p>(BRICOT, 2001).</p><p>A observação de uma linha vertical que desce do trágus (cartilagem</p><p>localizada acima do lóbulo da orelha) até o maléolo lateral não deve</p><p>ultrapassar dois dedos à frente dos maléolos laterais; e a distância</p><p>entre o occipital e o plano posterior deve ser inferior a dois dedos</p><p>de largura, em postura normal (BRICOT, 2001). Frequentemente, há</p><p>um desequilíbrio relacionado à queda anterior do tronco e cabeça.</p><p>O paciente mostra-se com um plano escapular anteriorizado e com</p><p>a cabeça mais anterior ainda. O centro de gravidade está deslocado</p><p>33</p><p>para frente. São acompanhados de alterações nos paravertebrais,</p><p>devido a compensação do deslocamento anterior, conforme visto na</p><p>ilustração a seguir. São múltiplas as causas das descompensações,</p><p>como o pé com duplo componente, o aparelho mastigador (classe</p><p>II, divisão 2) e cicatrizes abdominais, especificamente as medianas</p><p>anteriores.</p><p>Figura 2 – projeção anterior do centro de gravidade</p><p>Fonte: adaptada de Irina Kit e AaronAmat/iStock.com.</p><p>Os clínicos pressupõem que a postura anormal contribui</p><p>para as condições álgicas devido a deficiências no sistema</p><p>neuromusculoesquelético. E referem que as posturas defeituosas</p><p>são resultantes do estresse e da tensão sobre ossos, ligamentos</p><p>e músculos. Sendo, portanto, de suma relevância compreender</p><p>as principais alterações posturais, posicionamento articulares</p><p>e dos segmentos corporais e suas relações com o sistema</p><p>musculoesquéletico (OATIS et al., 2014; KENDALL et al., 2007). Na</p><p>34</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Irina_Kit?mediatype=illustration</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/AaronAmat?mediatype=photography</p><p>A B e</p><p>ilustração a seguir são relacionados os desequilíbrios musculares com</p><p>a postura.</p><p>Figura 3 – alterações posturais e desequilíbrios musculares</p><p>Fonte: adaptada de kowalska-art/iStock.com.</p><p>2.2 Plano frontal</p><p>Devem ser analisadas as básculas dos ombros e a posição da pelve</p><p>no espaço. Três princípios fundamentais devem ser considerados:</p><p>o desequilíbrio na cintura escapular que está ligado à lateralidade,</p><p>geralmente indivíduos destros apresentam ombos esquerdo mais alto,</p><p>e nos canhotos ocorre o contrário; os desequilíbrios da pelve e ombros</p><p>podem ocorrer no mesmo sentido ou contrário, assim, quando ocorrer</p><p>no mesmo sentido, o captor inicial perturbado é o ocular, e quando</p><p>35</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/kowalska-art?mediatype=illustration</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/kowalska-art?mediatype=illustration</p><p>em sentido contrário, o captor podal, conforme figura a seguir; e</p><p>sempre existem déficits neuromuscular e microcirculatório no membro</p><p>superior com o ombro mais baixo, geralmente o da dominância lateral</p><p>(BRICOT, 2001).</p><p>Figura 4 – desequilíbrios posturais</p><p>Fonte: adaptada de jacoblund e 4x6/iStock.com.</p><p>2.3 Plano horizontal</p><p>Neste plano devem ser analisadas as rotações dos ombros e pelves. As</p><p>forças que atuam são em rotações ou torções. As rotações da pelve e</p><p>36</p><p>https://4x6/iStock.com</p><p>ombros podem acontecer no mesmo sentido (ombro e pelve rodam/</p><p>torcem para o mesmo lado) ou em sentidos contrários. Ao visualizar o</p><p>paciente com os braços fletidos a 90°, deve-se levar em consideração</p><p>o posicionamento com base na ponta dos dedos, conforme figura a</p><p>seguir. Indivíduos destros podem apresentar a ponta dos dedos das</p><p>mãos localizadas mais anterior que o lado esquerdo; enquanto que nos</p><p>canhotos ocorre o contrário.</p><p>Figura 5 – plano horizontal</p><p>Fonte: adaptada de AaronAmat e golubovy/iStock.com.</p><p>Com o conhecimento das alterações posturais nos três planos, e</p><p>sabendo que o sistema tônico postural intervém em várias patologias</p><p>crônicas da postura. A posturologia deve levar em consideração a ação</p><p>dos diferentes captores e suas consequências sobre a postura humana</p><p>para uma compreensão abrangente do sistema postural.</p><p>37</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/AaronAmat?mediatype=photography</p><p>https://golubovy/iStock.com</p><p>3. Captor podal</p><p>Este é fundamental para o sistema postural. O homem em ortostatismo</p><p>é um pêndulo invertido, apoiado na base de sustentação formada pelos</p><p>pés simétricos. Qualquer deformação ou assimetria neste captor terão</p><p>repercussões acima, e haverá necessidade de adaptações do sistema</p><p>postural para a continuidade das funções. No plano postural existem 4</p><p>diferentes tipos de pés, segundo Bricot (2001):</p><p>Pé causativo: será o responsável pelos desequilíbrios posturais</p><p>causados por suas alterações/deformações,</p><p>mesmo que as</p><p>perturbações sejam mínimas, em apoio estático ou em mobilidade,</p><p>haverá obrigatoriamente um desequilíbrio estático. As alterações podais</p><p>repercutem em estruturas mais acima e necessitarão de uma adaptação</p><p>do sistema postural. As origens poderão ser congênitas (famílias que</p><p>apresentam pés cavos, valgos, metatarsos varus...); adquiridas (por</p><p>traumatismos, por sapatos inapropriados, as entorses poderão provocar</p><p>diferentes perturbações que fixarão em seguida); e por complicações</p><p>resultantes do uso de bota ortopédica ou palmilhas.</p><p>Pé adaptativo: os desequilíbrios vindos do alto (comumente dos</p><p>captores oculares e manducatório) são finalizados nos pés. O pé como</p><p>tampão terminal vai se deformar, torcer, bascular-se para rearmonizar</p><p>no chão o desequilíbrio da postura.</p><p>Pé misto: é encontrado mais frequentemente, tem ao mesmo tempo</p><p>uma influência causativa e adaptativa.</p><p>Pé com duplo componente: atualmente é considerado um pé</p><p>causativo. Patológico na dinâmica, percebido sua anormalidade durante</p><p>a marcha, pois há um contato do calcanhar com um talus varo, depois</p><p>38</p><p>o pé desaba imediatamente para valgo, conforme visualizado na figura</p><p>10–B. Na estática, o pé é variável, podendo ser ligeiramente valgo, varo</p><p>ou subnormal. A origem deste tipo podal pode estar relacionada com o</p><p>encurtamento dos ísquiostibiais, podendo ter sua gênese adaptativa ou</p><p>iatrogênica.</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>É fundamental o papel da pelve no captor podal. Na rotação</p><p>interna do quadril (pés valgos) ocorre um abaixamento e</p><p>preensão desta articulação, a pressão é sobre o fundo do</p><p>acetábulo com anteflexão do ílio e extensão do sacro; na</p><p>rotação externa (pés varos) há liberação da articulação, com</p><p>pressão na parte anterior do acetábulo, verticalização da</p><p>asa ilíaca e do sacro. Estas alterações podem acontecer do</p><p>pé para a pelve ou desta para o pé.</p><p>A compreensão das várias alterações podais e suas consequências são</p><p>essenciais na posturologia. Assim, os diferentes tipos de pés foram</p><p>descritos por Bricot (2001) e serão apresentados a seguir.</p><p>3.1 Pé plano valgo</p><p>Na definição, um pé plano acompanha um talus valgo. É um pé causativo</p><p>e está relacionado com a frouxidão ligamentar excessiva. As descrições</p><p>das desordens posturais do pé plano valgo podem ser observadas na</p><p>figura a seguir e são: calcâneo valgo, rotação interna da tíbia e do fêmur,</p><p>patelas em posição medial, anteversão ilíaca, horizontalização do sacro,</p><p>aumento da lordose lombar, projeção de L3 e da cicatriz umbilical para</p><p>frente, hipercifose torácica compensatória e hiperlordose cervical.</p><p>39</p><p>Figura 6 – consequências dos pés valgos</p><p>Fonte: adaptada de<https://ebsco.smartimagebase.com/left-tibial-plateau-fracture-with-</p><p>surgical-fixation/view-item?ItemID=18123>, <https://ebsco.smartimagebase.com/the-</p><p>lumbar-spine-lateral-view/view-item?ItemID=5170> e VladimirFLoyd/iStock.com.</p><p>No pé plano verdadeiro, a região do mediopé se apresenta afundada</p><p>devido a um desabamento da firmeza podal. Podem apresentar talus</p><p>valgo ou até mesmo varo, o que o diferencia do pé plano valgo. Dentre</p><p>as consequências posturais, a posteriorização do plano escapular</p><p>ocorre por compensação do escorregamento anterior da tíbia, e a</p><p>falsa hiperlordose gera pressões nos níveis dos segmentos lombares,</p><p>conforme figura 1–C.</p><p>3.2 Pé cavo varo</p><p>É um pé causativo e está cada vez mais frequente, devido aos calçados e</p><p>palmilhas com os arcos plantares. Por definição, é acompanhado de um</p><p>talus varo e queda lateral da articulação talocalcânea. As consequências</p><p>posturais são descritas em: calcâneo varo, rotação externa de tíbia e</p><p>40</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/left-tibial-plateau-fracture-with-surgical-fixation/view-item?ItemID=18123</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/left-tibial-plateau-fracture-with-surgical-fixation/view-item?ItemID=18123</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/the-lumbar-spine-lateral-view/view-item?ItemID=5170</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/the-lumbar-spine-lateral-view/view-item?ItemID=5170</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/VladimirFLoyd?mediatype=photography</p><p>fêmur, posicionamento lateral das patelas (leva a hiperpressão lateral,</p><p>por isso a importância de se tratar o pé), tendência ao genuvaro e</p><p>ao flexo de joelhos, retroversão dos ílios, verticalização do sacro e</p><p>diminuição da lordose lombar (dorso plano), ver figura a seguir.</p><p>Figura 7 – consequências posturais dos pés varos</p><p>Fonte: adaptada de kathykonkle, Raycat e 4x6/iStock.com.</p><p>ASSIMILE</p><p>A queda lateral da articulação talocalcâneo leva a rotação</p><p>externa dos eixos da tíbia e fêmur; a ação dos fêmures</p><p>gera pressões sobre a região anterior do acetábulo,</p><p>provocando uma verticalização dos ossos ilíacos e do sacro.</p><p>Por consequência, há retificação lombar e dorso plano.</p><p>As dores, inicialmente, serão nos joelhos, quadris e pés, e</p><p>posteriormente nas costas. No nível lombar, as pressões</p><p>são em cisalhamento e impactação (BRICOT, 2001).</p><p>41</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/4x6?mediatype=photography</p><p>3.3 Pés assimétricos</p><p>São encontrados dois tipos de pés assimétricos, planos ou cavos; ambos</p><p>com alterações posturais, com presença de básculas e rotações. Os</p><p>pés planos assimétricos geralmente são mistos, sendo uma vertente</p><p>causativa e outra adaptativa. Caracterizam-se por um valgo do retropé</p><p>mais acentuado de um lado do que do outro, que provocam uma</p><p>rotação assimétrica dos eixos tibial e femoral.</p><p>A pelve gira sobre o próprio eixo e bascula (o lado mais a frente será</p><p>do pé mais valgo), conforme figura a seguir. A coluna pode adaptar</p><p>de forma harmoniosa em uma atitude escoliótica ou de maneira</p><p>desarmônica gerando bloqueios vertebrais. Os músculos do pescoço</p><p>apresentam tensões assimétricas podendo ocorrer alterações no captor</p><p>ocular adaptativo.</p><p>Figura 8 – consequências dos pés valgos assimétricos</p><p>Fonte: adaptada de: <https://ebsco.smartimagebase.com/left-tibial-plateau-fracture-with-</p><p>surgical-fixation/view-item?ItemID=18123>. Acesso em: 19 jun. 2019.</p><p>42</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/left-tibial-plateau-fracture-with-surgical-fixation/view-item?ItemID=18123</p><p>https://ebsco.smartimagebase.com/left-tibial-plateau-fracture-with-surgical-fixation/view-item?ItemID=18123</p><p>Os pés cavos varos assimétricos podem ser do ponto de vista postural</p><p>mistos ou causativos puros (mais raros). As consequências serão um</p><p>talus varus assimétrico; rotação externa do eixo tíbio-femural maior</p><p>de um lado; genuvaro mais acentuado em um lado; em relação à pelve</p><p>do lado mais varo, a rotação externa fará subir e posteriorizar o ílio</p><p>pela retroversão; e a coluna se adaptará em atitude escoliótica ou com</p><p>bloqueios vertebrais, conforme poderá ser visualizado na figura 4–B.</p><p>3.4 Pés desarmônicos</p><p>É um pé comumente encontrado, por seu forte caráter de adaptação.</p><p>Ambos os retropés são de características opostas, assim, há valgo de</p><p>um lado e varo do outro; quando o paciente estiver em apoio unipodal,</p><p>as desarmonias estarão evidentes, apoio valgisante a varizante,</p><p>respectivamente. Nos joelhos, observará o genuvalgo de um lado e</p><p>genuvaro do outro. Na pelve ocorrerá uma torção sobre seu eixo;</p><p>anteriorização ilíaca no lado valgisante e extensão no lado mais varo,</p><p>conforme figura a seguir.</p><p>Figura 9: consequências dos pés desarmônicos</p><p>Fonte: adaptada de Kintarapong/iStock.com</p><p>43</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Kintarapong?mediatype=photography</p><p>A, , , , ,</p><p>B, , , , , -</p><p>3.5 Pé com duplo componente</p><p>É um tipo de pé muito comum. Pode ser ou não patológico na posição</p><p>estática, mas o é na dinâmica, através da análise da marcha que será</p><p>evidenciado (no contato do calcanhar o pé pousará sobre o bordo</p><p>externo, e em seguida, desaba em valgo). É difícil estabelecer se é um pé</p><p>adaptativo ou causativo.</p><p>As consequências posturais são dorso plano, plano escapular anterior</p><p>e pseudo hiperlordose ligada ao plano escapular; com uma posição</p><p>favorável a uma espondilolistese. Seus sintomas estão ligados à projeção</p><p>anterior do centro de gravidade: tensão cervicodorsal;</p><p>dores transversais</p><p>na região lombar baixa, dores trocantéricas; tendinite da pata de ganso;</p><p>dores na região do tríceps sural; artelho em garra e calos nos pés.</p><p>Figura 10 – desenvolvimento do passo nos pés com duplo</p><p>componente</p><p>Fonte: adaptada de Bricot (2001)</p><p>4. Captor ocular</p><p>O sistema visual fornece informações relevantes para o alinhamento</p><p>e estabilidade (KISNER; COLBY, 2016). Dois tipos de patologias</p><p>44</p><p>podem descompensar este captor: as relacionadas à exterocepção</p><p>sensorial do olho – os distúrbios de refração (miopias, astigmatismos e</p><p>hipermetropias); e as que dizem repeito à propriocepção muscular extra-</p><p>ocular (insuficiências de convergência, as heteroforias ou “distúrbios</p><p>do paralelismo” dos eixos visuais); é importante ressaltar que todos</p><p>os desequilíbrios dos músculos óculomotores, direito/esquerdo, terão</p><p>resultados de desequilíbrios, direita/esquerda dos músculos corporais,</p><p>ocasionando básculas e rotações (BRICOT, 2001).</p><p>Os defeitos de convergências nunca se corrigem sozinhos e provocarão</p><p>um desequilíbrio postural. Alguns distúrbios de refração são adaptativos</p><p>do sistema postural, especialmente aqueles que são recentes, pequenas</p><p>alterações, assimétricos ou sem características hereditárias. Bricot (2001)</p><p>apresenta as causas das perturbações dos captores oculares divididas</p><p>em dois grupos:</p><p>Causas aparentemente primitivas: traumatismos cranianos (após</p><p>um choque em que ocorre a ofuscação da vista); entorses cervicais;</p><p>fênomenos de hiperpressão intracraniana (acidentes vasculares</p><p>cerebrais, abcessos no cérebro, convulsões, febre com reações</p><p>das meninges); epilepsias; fraturas da coluna. Todas estas origens</p><p>deixam defeitos de convergências por muitos anos, mesmo que já</p><p>tenham sido tratadas e curadas rapidamente, é comum no olho não</p><p>dominante.</p><p>Causas manifestadamente secundárias: distúrbio de oclusão ou foco</p><p>dentário, as hepatites e uso de antidepressores podem gerar defeitos</p><p>de convergências, mas podem existir distúrbios de refração, sendo</p><p>adaptativos, podendo ser corrigidos quando tratados a sua origem, sem</p><p>a utilização de óculos.</p><p>No exame clínico deve atentar-se à dor, que se apresenta mais</p><p>comumente no período vespertino. Dentre os sintomas e os sinais,</p><p>descritos por Bricot (2001), resumem-se:</p><p>45</p><p>Cefaléias: interrogar sobre a localização da dor ou incômodos, que</p><p>podem ser hemicranianos ou alternarem-se entre um lado e outro,</p><p>ou em ambos; e ainda podem estar nas regiões temporais, orbitais,</p><p>retroorbitais, occipitais; algumas vezes, estão associados com</p><p>lacrimejamentos e fotofobias, que melhoram com o paciente deitado</p><p>na escuridão ou penumbra. Encontra-se, também, sensação de peso na</p><p>cabeça, cervical ou cérvicoescapular.</p><p>Vertigens: simples instabilidade ou uma grande vertigem, e com</p><p>frequência há presença de defeitos de convergências nas vertigens</p><p>paroxísticas benignas. Os defeitos de convergências representam causas</p><p>de vertigens sem origem conhecida. São relatados alguns sintomas</p><p>como sensação de embriaguez ou fobia de espaços amplos e ao</p><p>conduzir um veículo na penumbra ou à noite, tem-se a percepção de</p><p>estar sendo empurrado da estrada.</p><p>Cervivalgias: alta, baixa, podendo irradiar para as regiões</p><p>occipital, torácica alta, ombro, ou membro superior. Nota-se</p><p>enrijecimento nucal.</p><p>Dores raquidianas ou periféricas: as dores podem localizar-se no</p><p>centro do canal vertebral ou mais difusas, com bloqueios dos segmentos</p><p>vertebrais. As dores periféricas são reflexas de uma descompensação</p><p>alta sobre o sistema da postura já fixada.</p><p>Alterações posturais: algumas informações podem estar associadas ao</p><p>captor ocular. Na observação da orientação da cabeça, a inclinação ou</p><p>a rotação, posição oblíqua do maçico cefálico, podem ser devido a uma</p><p>perturbação de “entrada ocular”, ver figura 4–A; e o movimento ativo</p><p>da rotação de cabeça é restringido no lado do olho hipoconvergente.</p><p>Às vezes, no posicionamento dos pés, um se encontra em abertura,</p><p>associado à assimetria de tensão dos músculos oculomotores. Na coluna</p><p>haverá desarranjos intervertebrais e mobilidade restrita. Os ombros</p><p>e pelve basculam no mesmo sentido, quando a causa ocular é única</p><p>46</p><p>ou preponderante; quando há defeito de convergência de um olho,</p><p>ocorrem rotações, normalmente no nível da cintura escapular.</p><p>5. Captor dento-oclusal</p><p>Os descritores da National Center for Biotechnology Information (NCBI,</p><p>1986) definem que o sistema estomatognático compreende a boca,</p><p>dentes, mandíbula, faringe e estruturas relacionadas à mastigação,</p><p>deglutição e fala. Já Bricot (2001) utiliza o termo aparelho manducatório</p><p>como sendo o aparelho estomatognático acrescido da deglutição e da</p><p>ventilação.</p><p>A terminologia de captor dento-oclusal, utilizado na posturologia, é</p><p>uma forma simplificada para o estudo da oclusão dental, das patologias</p><p>linguais, distúrbios da deglutição, dentre outros. Entende-se por</p><p>oclusão todo e qualquer contato estático entre um ou vários dentes</p><p>superiores e inferiores. A posição é definida como a distância constante</p><p>e inconsciente entre os maxilares e a mandíbula, estando a cabeça em</p><p>posição ereta.</p><p>As posições mandibulares condicionam os posicionamentos cervico-</p><p>escapulares e são divididos em classes, conforme figura a seguir. A</p><p>classe I representa o padrão normal dento-oclusal. A classe II se divide</p><p>em dois grupos, ambos com recuo da mandíbula, com a perda de meio</p><p>dente de defasagem dos molares e com anteriorização da cabeça e</p><p>dos ombros; na divisão 1, os incisivos estão posicionados para frente,</p><p>geralmente associados à abertura anterior e disfunção lingual; na divisão</p><p>2, os incisivos estão orientados para trás, costumeiramente há oclusão</p><p>superior. A classe III apresenta oprognatismo da mandíbula, com o</p><p>deslocamento posterior do maciço cefálico e posição baixa da língua.</p><p>47</p><p>Classe I</p><p><: •</p><p>Classe II - divisão 1</p><p>Classe II - divisão 2</p><p>Classe III</p><p>y</p><p>i ') .</p><p>. :</p><p>l</p><p>l</p><p>t</p><p>Figura 11 – posicionamento mandibular e a relação postural</p><p>Fonte: adaptado de Bricot (2001, p. 163).</p><p>Alguns estudos apresentam a correlação do sistema estomatognático</p><p>e a postura (PARRILLA; ALFONSO, 2013). Para Arellano (2002), a</p><p>anteriorização da cabeça leva à hiperextensão da cabeça sobre</p><p>o pescoço, com retrusão da mandíbula. Segundo Leite (2007), os</p><p>pacientes com desordens da articulação temporomandibular (ATM)</p><p>podem apresentar alterações posturais. Enquanto Viana et al. (2015)</p><p>evidenciaram, na disfunção da ATM, cefaleia e dificuldade de mastigar</p><p>e, ainda, mostraram que há maior dificuldade em abrir e fechar a boca</p><p>quando há aumento da lordose.</p><p>Assim sendo, compreendendo as informações das alterações posturais</p><p>e dos captores ao longo desta temática, e sabendo que cerca de 90%</p><p>48</p><p>da população apresentam algum tipo de disfunção na postura, quando</p><p>comparadas com o alinhamento ideal, surge a necessidade de avaliar</p><p>o paciente, obtendo dados posturais e biomecânicos, e levando em</p><p>consideração as informações dos captores corporais para, então, elaborar</p><p>um plano de tratamento adequado ou preventivo para os pacientes.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre o seguinte caso clínico: uma paciente procurou</p><p>você devido a lombalgia. Ela é vendedora, com atividade</p><p>em sua maior parte do tempo em pé. Seus sintomas são</p><p>intermitentes, a dor acontece após muito tempo em pé</p><p>e a mesma abole quando deitada. A saúde geral é boa,</p><p>sem dor durante a noite, e não teve acidentes recentes.</p><p>No exame postural, em vista lateral, nota-se que há um</p><p>alinhamento do plano escapular e das nádegas com o plano</p><p>posterior, e visualiza-se a hiperlordose lombar e cervical.</p><p>Na análise dos pés, observa-se a presença de pés planos</p><p>valgos. Diante das informações acima, de seu conhecimento</p><p>sobre posturas e captor podal: quais são as possíveis ações</p><p>musculoesqueléticas nessa paciente com postura cifótica-</p><p>lordótica? Quais as possíveis desordens posturais do pé</p><p>plano valgo?</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. No plano dorso e no plano escapular</p><p>anteriorizado</p><p>podem existir correlações com qual tipo de pé:</p><p>49</p><p>a. Pé plano valgo.</p><p>b. Pé cavo varo.</p><p>c. Pé com duplo componente.</p><p>d. Pé assimétrico.</p><p>e. Pé desarmônico.</p><p>2. Dentre as descrições das desordens posturais do pé</p><p>plano valgo, citam-se:</p><p>a. Calcâneo valgo, rotação interna da tíbia e do fêmur e</p><p>hiperlordose lombar.</p><p>b. Calcâneo varo, rotação interna da tíbia e do fêmur e</p><p>hiperlordose lombar.</p><p>c. Calcâneo varo, rotação interna da tíbia e do fêmur e</p><p>retificação lombar.</p><p>d. Calcâneo valgo, rotação externa da tíbia e do fêmur e</p><p>hiperlordose lombar.</p><p>e. Calcâneo valgo, rotação interna da tíbia e do fêmur e</p><p>retificação lombar.</p><p>3. São consequências posturais dos pés cavos varos:</p><p>a. Calcâneo varo, rotação interna da tíbia e fêmur e</p><p>dorso plano.</p><p>b. Calcâneo valgo, rotação externa de tíbia e fêmur e</p><p>dorso plano.</p><p>c. Calcâneo varo, rotação externa de tíbia e fêmur e</p><p>hiperlordose lombar.</p><p>d. Calcâneo valgo, rotação interna da tíbia e do fêmur e</p><p>retificação lombar.</p><p>e. Calcâneo varo, rotação externa de tíbia e fêmur e</p><p>dorso plano.</p><p>50</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>ARELLANO, J.C.V. Relações entre postura corporal e sistema estomatognático.</p><p>Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v.2, n.6, p.155-164,</p><p>2002. Disponível em: <https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/</p><p>Relações-entre-Postura-Corporal-e-Sistema-Estomatognático.pdf>. Acesso em: 23</p><p>jun. 2019.</p><p>GAGEY, Pierre-Marie; WEBER, Bernard. Posturologia: Regulação e distúrbios da</p><p>posição ortostática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2002.</p><p>KENDALL, Florence Peterson et al. Músculos: provas e funções. 5. ed. Barueri–</p><p>SP: Manole, 2007. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/</p><p>books/9788520454947>. Acesso em: 23 jun. 2019.</p><p>KISNER, Carolyn, COLBY, Allen, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e</p><p>Técnicas. 6. ed. Barueri, SP: Manole, 2016. Disponível em:<https://integrada.</p><p>minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520448762/>. Acesso em: 23 jun. 2019.</p><p>LEITE, Karin Cristine. Avaliação da prevalência de alterações posturais em</p><p>pacientes com disfunção temporomandibular. 2007. P. 73. Monografia –</p><p>Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, 2007.</p><p>LEMOS, Luiz Fernando Cuozzo et al. Sistema estomatognático postura e equilíbrio</p><p>corporal. Salusvita, Bauru, v. 29, n. 2, p. 57-67, 2010. Disponível em: <http://</p><p>search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=lth&AN=82689168&lang=pt-</p><p>br&site=ehost-live>. Acesso em: 6 jun. 2019.</p><p>NCBI. Stomatognathic System. 1986. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/</p><p>mesh/68013284. Acesso em: 18 jun. 2019.</p><p>OATIS, Carol A. et al. Cinesiologia: a mecânica e a patomecânica do movimento</p><p>humano. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2014.</p><p>PARRILLA, José Miguel Montero; ALFONSO, José Antonio Denis. Los trastornos</p><p>temporomandibulares y la oclusión dentaria a la luz de la posturología moderna.</p><p>Revista Cubana de Estomatología, Havana, Cuba, v. 50, n. 4, p. 408-421, 2013.</p><p>Disponível em: http://scielo.sld.cu/pdf/est/v50n4/est08413.pdf. Acesso em: 23</p><p>jun. 2019.</p><p>SHUMWAY-COOK, Anne; WOOLLACOTT, Marjorie. Controle motor: teoria e</p><p>aplicações práticas. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 2010.</p><p>VIANA, Maíra de Oliveira. et al. Avaliação de sinais e sintomas da disfunção</p><p>temporomandibular e sua relação com a postura cervical. Rev Odontol, São Paulo,</p><p>v. 3, n. 44, p.125-130, jun. 2015.</p><p>51</p><p>https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/Relações-entre-Postura-Corporal-e-Sistema-Estomatognático.pdf</p><p>https://www.dtscience.com/wp-content/uploads/2015/10/Relações-entre-Postura-Corporal-e-Sistema-Estomatognático.pdf</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520454947</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520454947</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520448762/</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520448762/</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=lth&AN=82689168&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=lth&AN=82689168&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=lth&AN=82689168&lang=pt-br&site=ehost-live</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68013284</p><p>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68013284</p><p>http://scielo.sld.cu/pdf/est/v50n4/est08413.pdf</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 - Resposta: C.</p><p>Resolução: Pés com duplo componente.</p><p>Questão 2 - Resposta: A.</p><p>Resolução: Calcâneo valgo, rotação interna da tíbia e do fêmur e</p><p>aumento da lordose lombar.</p><p>Questão 3 - Resposta: E.</p><p>Resolução: São consequências posturais o calcâneo varo, rotação</p><p>externa de tíbia e fêmur e dorso plano.</p><p>52</p><p>Técnicas contemporâneas na</p><p>avaliação postural</p><p>Autor: Flavio Junior Guidotti</p><p>Objetivos</p><p>• Estudar as técnicas contemporâneas na avaliação</p><p>postural.</p><p>• Conhecer a estabilometria como um método de</p><p>avaliação postural.</p><p>• Compreender a importância da baropodometria na</p><p>posturologia.</p><p>1. Introdução</p><p>Prezado aluno, nesta temática você entenderá a importância de</p><p>uma avaliação postural objetiva, com métodos que possibilitem</p><p>análises quantitativas. A avaliação postural qualitativa, realizada</p><p>essencialmente pela observação do paciente, apresenta limitações de</p><p>reprodutibilidade. Desta forma, os métodos de avaliações posturais</p><p>objetivos, que oferecem informações quantitativas sobre o alinhamento</p><p>das estruturas corporais e da estabilidade, são importantes para o</p><p>campo da reabilitação. Inicialmente será apresentado um método</p><p>de avaliação postural, com enfoque na análise dos alinhamentos dos</p><p>segmentos corporais; e em seguida serão apresentados os recursos</p><p>de estabilometria e baropodometria, amplamente utilizados na</p><p>posturologia, tais dados são obtidos através de plataformas que avaliam,</p><p>principalmente, as oscilações do corpo no espaço e a distribuição da</p><p>carga sobre os pés, respectivamente.</p><p>Estes sistemas de avaliações quantitativas servem tanto para diagnóstico</p><p>como para treinamentos. As informações fornecidas na avaliação</p><p>postural são importantes para a prática clínica, devido aos dados iniciais</p><p>que poderão ser comparados com padrões da normalidade, ou ainda,</p><p>como a comparação inicial e final de um plano de tratamento. Desejo a</p><p>você, bons estudos!</p><p>2. Avaliações dos alinhamentos posturais</p><p>A boa postura é garantida pelo equilíbrio musculoesquelético,</p><p>que protege o corpo de lesões e deformidades. Por outro lado, o</p><p>desequilíbrio muscular que ocorre na má postura, pela presença</p><p>de forças contrárias, produz uma maior tensão entre as estruturas,</p><p>ocasionando dor, desconfortos ou incapacidade, que favorecem o</p><p>aparecimento de desvios posturais.</p><p>54</p><p>Normalmente, os fisioterapeutas partem do pressuposto de uma</p><p>postura alinhada normal, descrita por Kendall et al. (2007), para então</p><p>realizar objetivos de tratamentos, mas o que normalmente é encontrado</p><p>na maior parte da população é um padrão postural diferente ou alterada</p><p>do “alinhamento normal”.</p><p>Segundo Knoplich (2015), cerca de 80% da população adulta apresenta</p><p>problemas posturais, enquanto para Bricot (2001), apenas 10% da</p><p>população apresenta o considerado alinhamento ideal dos segmentos</p><p>corporais. Portanto, é necessária a realização de um método de</p><p>avaliação postural objetivo para, então, elaborar uma intervenção</p><p>apropriada.</p><p>Para a avaliação objetiva da postura, ou mais especificamente do</p><p>controle postural, um grande número de instrumentos diagnósticos</p><p>tem sido utilizado no campo da reabilitação, como, por exemplo, a</p><p>estabilometria, que será discutida na próxima seção (CLARK; ROSE;</p><p>FUJIMOTO, 1997).</p><p>Nesse interím, o desenvolvimento tecnológico tem possibilitado o uso</p><p>de ferramentas relativamente simples e que fornecem boa resposta,</p><p>de forma objetiva e fidedigna, como o uso de fotografias na avaliação</p><p>postural. Esta ferramenta é fundamental no diagnóstico do alinhamento</p><p>dos segmentos corporais de um indivíduo.</p><p>Antes de apresentar sobre o uso da fotografia como um método de</p><p>avaliação postural objetivo,</p>