EXAME FISICO na pratica clinica da enfermagem_240525_214229

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<p>Exame Físico na</p><p>Prática Clínica</p><p>da Enfermagem</p><p>Exame Físico na</p><p>Prática Clínica</p><p>da Enfermagem</p><p>EDUARDA RIBEIRO DOS SANTOS</p><p>Enfermeira pela Fundação Hermínio Ometto. Residência em Enfermagem</p><p>Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Especialista</p><p>em Enfermagem Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Enfermagem</p><p>Cardiovascular (SOBENC). Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal</p><p>de São Paulo – UNIFESP. Docente do Mestrado Profissional e da Graduação em</p><p>Enfermagem e Coordenadora de Pós‑Graduação da Faculdade Israelita de Ciências</p><p>da Saúde Albert Einstein</p><p>RENATA ELOAH DE LUCENA FERRETTI‑REBUSTINI</p><p>Enfermeira pela Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Enfermagem</p><p>Geriátrica e Gerontológica pela Universidade Federal de São Paulo. Doutora em</p><p>Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós‑doutora</p><p>em Psicometria pela Universidade de Quebec em Trois‑Rivières. Professora Doutora</p><p>do Departamento de Enfermagem Médico‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem</p><p>da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Residência em</p><p>Enfermagem em Cardiopneumologia de Alta Complexidade da EEUSP/INCOR e</p><p>Coordenadora do Laboratório de Fisiopatologia no Envelhecimento do SGHC/LIM</p><p>22 da Faculdade de Medicina da USP</p><p>MARIA DE FÁTIMA CORREA PAULA</p><p>Enfermeira pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do</p><p>Rio de Janeiro. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Escola de</p><p>Enfermagem da Universidade de São Paulo. Mestre em Gerontologia pela Pontifícia</p><p>Universidade Católica de São Paulo. Doutoranda em Ciências pela Universidade</p><p>Federal de São Paulo. Docente do Curso de Graduação e Pós‑Graduação da</p><p>Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenadora de Estágio</p><p>Curricular do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita de</p><p>Ciências da Saúde Albert Einstein</p><p>© 2015, Elsevier Editora Ltda.</p><p>Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.</p><p>Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmiti‑</p><p>da sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.</p><p>ISBN: 978‑85‑352‑8281‑8</p><p>ISBN (versão digital) 978‑85‑352‑8377‑8</p><p>Capa</p><p>Studio Creamcrackers</p><p>Editoração Eletrônica</p><p>Arte & Ideia</p><p>Elsevier Editora Ltda.</p><p>Conhecimento sem Fronteiras</p><p>Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar</p><p>20050‑006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ</p><p>Rua Quintana, 753 – 8o andar</p><p>04569‑011 – Brooklin – São Paulo – SP</p><p>Serviço de Atendimento ao Cliente</p><p>0800 026 53 40</p><p>atendimento1@elsevier.com</p><p>Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br.</p><p>NOTA</p><p>Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos</p><p>métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores</p><p>devem sempre basear‑se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informa‑</p><p>ções, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método,</p><p>devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas</p><p>sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico</p><p>especificado, aconselha‑se o leitor a cercar‑se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos</p><p>descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar‑se sobre a dose reco‑</p><p>mendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do</p><p>médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e</p><p>o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.</p><p>Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou cola‑</p><p>boradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou proprie‑</p><p>dades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de</p><p>quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.</p><p>O Editor</p><p>CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO‑NA‑FONTE</p><p>SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ</p><p>S233e</p><p>Santos, Eduarda Ribeiro dos</p><p>Exame físico na prática clínica da enfermagem / Eduarda Ribeiro dos Santos,</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti, Maria de Fatima Correa Paula. ‑ 1. ed. ‑ Rio de</p><p>Janeiro: Elsevier, 2015.</p><p>il. ; 23 cm.</p><p>Inclui índice</p><p>ISBN 978‑85‑352‑8281‑8</p><p>1. Enfermagem. I. Título.</p><p>15‑23456 CDD: 610.73012</p><p>CDU: 616‑083</p><p>v</p><p>Colaboradores</p><p>Adriana da Silva Rodrigues. Enfermeira. Professora Visitante (Pós‑Graduação) do Insti‑</p><p>tuto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein. Mestre em Enfermagem</p><p>e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo. Graduação e Licenciatura em</p><p>Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialização em Enfermagem</p><p>Obstétrica pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo; Especialização em Admi‑</p><p>nistração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas – FGV; Especia‑</p><p>lização em Enfermagem Oncológica pelo Centro Universitário São Camilo. Graduação</p><p>em Direito (em curso) pelas Faculdades Metropolitanas Unidas.</p><p>Ana Cristina Mancussi e Faro. Livre‑docente do Departamento de Enfermagem Médi‑</p><p>co‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Líder do Grupo de Pesquisa Reabilita‑</p><p>ção, Funcionalidade e Educação em Saúde (CNPq).</p><p>Andrea Bezerra Rodrigues. Enfermeira pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.</p><p>Especialista em Oncologia pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert</p><p>Einstein. Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Doutora em Enfer‑</p><p>magem pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta na Universidade Federal</p><p>do Ceará.</p><p>Andrea Gomes da Costa Mohallen. Graduada em Enfermagem pela Escola de</p><p>Enfermagem Wenceslau Braz, Mestre em Educação, Arte e História da Cultura pelo Ma‑</p><p>ckenzie. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP) e Formação</p><p>Administrativa pela FGV. Gerente de Ensino Superior em Enfermagem na Faculdade</p><p>Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE), na qual Coordena o Curso de</p><p>Graduação em Enfermagem e o Mestrado Profissional em Enfermagem. Organizadora e</p><p>Autora dos Livros Enfermagem pelo Método de Estudo de Casos e Enfermagem Oncológica,</p><p>da Editora Manole.</p><p>Beatriz Murata Murakami. Enfermeira Especialista em Enfermagem Cardiovascular</p><p>pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e em Docência para Enfermagem pelo</p><p>Instituto São Paulo. Mestranda em Enfermagem pela Faculdade Israelita de Ciências da</p><p>Saúde Albert Einstein (FICSAE). Coordenadora de Pós‑Graduação e Docente do Curso</p><p>de Graduação em Enfermagem da FICSAE.</p><p>Camila Takáo Lopes. Enfermeira Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do</p><p>Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cardiologia pela Escola Paulista de Enfermagem</p><p>(EPE), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Ciências pela Esco‑</p><p>la Paulista de Medicina, UNIFESP. Doutoranda da EPE‑UNIFESP. Enfermeira da UTI</p><p>Adulto do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU‑USP). Professora</p><p>Visitante do Curso de Especialização em Cardiologia da EPE‑UNIFESP.</p><p>Carla Maria Maluf Ferrari. Graduação em Enfermagem em Obstetrícia pela Escola de</p><p>Enfermagem da Universidade de São Paulo (1989). Mestre em Enfermagem na Saúde</p><p>do Adulto pela Universidade de São Paulo (2004) e Doutora em Ciências pela Universi‑</p><p>dade de São Paulo (2011). Professora Assistente II do Centro Universitário São Camilo</p><p>pela disciplina de Enfermagem na Saúde do Idoso. Experiência na área de Enfermagem,</p><p>com Ênfase em Enfermagem Médico‑Cirúrgica, atuando principalmente nos seguintes</p><p>temas: idoso, epilepsia, qualidade de vida, adesão</p><p>terapêutica.</p><p>vi Colaboradores Colaboradores vii</p><p>Carla Roberta Monteiro. Enfermeira. Especialista em Enfermagem Ortopédica e Trau‑</p><p>matológica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em En‑</p><p>fermagem pela Escola de Enfermagem da USP (EEUSP). Doutora em Ciências pela</p><p>EEUSP. Vice‑Líder do Grupo de Pesquisa: Reabilitação, Funcionalidade e Educação em</p><p>Saúde (CNPq). Enfermeira Especialista de Laboratório do Departamento de Enferma‑</p><p>gem Médico‑Cirúrgica da EEUSP.</p><p>Ceres Eloah de Lucena Ferretti. Enfermeira. Especialista em Gerontologia Social pelo Insti‑</p><p>tuto Sedes Sapientiae – SP. Mestre e Doutora em Ciências pela UNIFESP – EPM. Pós‑Dou‑</p><p>toranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina da USP. Enfermeira Pesquisadora</p><p>do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento – GNCC do HC‑FMUSP. Mem‑</p><p>bro da Associação Brasileira de Neuropsiquiatria Geriátrica – ABNPG. Professora Doutora</p><p>do Departamento de Enfermagem e Nutrição da Universidade de Taubaté.</p><p>Claudia D’Arco. Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universida‑</p><p>de de São Paulo (1985). Mestrado em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo</p><p>(2010). Professora Assistente I do Curso de Graduação em Enfermagem e da Pós‑Gra‑</p><p>duação em Emergência do Centro Universitário São Camilo. É instrutora do Advanced</p><p>Cardiac Life Suport (ACLS). Experiência em Enfermagem em Unidade de Terapia In‑</p><p>tensiva Adulto.</p><p>Edwin Rodrigo Paiva Borges. Enfermeiro Especialista em Enfermagem pelo Instituto</p><p>Dante Pazzanese de Cardiologia – SP. Especialista em Acreditação em Serviços de Saú‑</p><p>de pela Fundação Lucas Machado – MG. Enfermeiro Sênior das Unidades de Terapia</p><p>Intensiva Adulta e Pediátrica do Hospital Alvorada – HMA São Paulo.</p><p>Elizete Araújo Sampaio. Enfermeira pela Faculdade Adventista de Enfermagem. Espe‑</p><p>cialista em Enfermagem em Nefrologia e Mestrado em Bioética pelo Centro Universitá‑</p><p>rio São Camilo. Docente da Graduação e Pós‑Graduação do Centro Universitário São</p><p>Camilo e da Universidade Paulista.</p><p>Ellen Cristina Bergamasco. Enfermeira. Graduada pela Escola de Enfermagem de Ri‑</p><p>beirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre em Saúde do Adulto pela Escola de</p><p>Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente das disciplinas de Enfermagem</p><p>Clínica e Semiologia e Semiotécnica do Curso de Graduação em Enfermagem da Fa‑</p><p>culdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenadora dos Cursos de</p><p>Pós‑Graduação de Auditoria em Serviços de Saúde, Ortopedia Multidisciplinar e Ges‑</p><p>tão da Assistência em Enfermagem da mesma Instituição. Coordenadora de Ensino da</p><p>Pós‑Graduação da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.</p><p>Emanuela Cardoso da Silva. Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós‑Graduação</p><p>em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre em Saúde Coletiva pela</p><p>Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia. Pós‑Graduanda em Enfermagem em</p><p>Estomaterapia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Professora Assis‑</p><p>tente do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz. Ilhéus, Bahia.</p><p>Flávia Fernanda Franco. Enfermeira. Graduada pela Faculdade de Medicina e Enferma‑</p><p>gem da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Especialista em Enfer‑</p><p>magem em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo. Mestranda do Progra‑</p><p>ma de Pós‑Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem</p><p>da Universidade de São Paulo. Enfermeira Sênior da Unidade Coronariana do Hospital</p><p>Israelita Albert Einstein.</p><p>vi Colaboradores Colaboradores vii</p><p>Karina Fernandes Trevisan. Enfermeira Obstetra pela Universidade Federal de São Paulo,</p><p>Mestre em Enfermagem Obstétrica e Neonatal e Doutora em Cuidados em Saúde pela Es‑</p><p>cola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente do Curso de Obstetrícia pela</p><p>Escola de Ciências, Artes de Humanidades da Universidade de São Paulo. Sócia na em‑</p><p>presa ComMadre – Apoio a Gestação, Parto, Amamentação e Pós‑Parto. Parteira Urbana.</p><p>Mariana Lucas da Rocha Cunha. Graduação em Enfermagem pela Faculdade de En‑</p><p>fermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (1992), Mestrado em Enfermagem Pe‑</p><p>diátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (2001) e Doutorado</p><p>em Enfermagem Pediátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo</p><p>(2009). Docente da Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita de Ciências da</p><p>Saúde Albert Einstein, nas Disciplinas de Saúde da Criança e Enfermagem Oncológica.</p><p>Vice‑Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem e Coordenadora do Curso</p><p>de Especialização em Enfermagem Pediátrica e Neonatal da mesma Instituição.</p><p>Myria Ribeiro da Silva. Enfermeira pela Universidade Estadual de Santa Cruz, Bahia.</p><p>Especialista em Enfermagem em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ri‑</p><p>bas, em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto e Epidemiologia</p><p>Hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre e Doutoranda em Ciências</p><p>pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Assistente do Curso de Enferma‑</p><p>gem na Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus‑Bahia, na Disciplina de Gerencia‑</p><p>mento de Enfermagem nos Serviços Hospitalares.</p><p>Patrícia Peres de Oliveira. Enfermeira. Doutora em Educação: Currículo e Mestre em</p><p>Gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Aprimoramento em</p><p>Enfermagem pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Especialista em Administra‑</p><p>ção Hospitalar. Professora Adjunta da Universidade Federal de São João Del‑Rei, UFSJ.</p><p>Campus Centro‑Oeste. Divinópolis, MG.</p><p>Paulo Carlos Garcia. Enfermeiro, especialista em Cuidados de Enfermagem em Terapia</p><p>Intensiva de Adultos. Doutorando em Ciências pelo Programa de Pós‑Graduação em</p><p>Gerenciamento em Enfermagem (PPGen), pela Escola de Enfermagem da Universidade</p><p>de São Paulo (EEUSP). Docente de Pós‑Graduação do Centro Universitário São Camilo.</p><p>Enfermeiro Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Uni‑</p><p>versidade de São Paulo (UTIA do HU‑USP).</p><p>Rita de Cassia Gengo e Silva. Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade</p><p>de São Paulo. Doutora (Cardiologia) e Mestre (Fisiopatologia Experimental) em Ciên‑</p><p>cias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do</p><p>Departamento de Enfermagem Médico‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universi‑</p><p>dade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Residência em Enfermagem na Saúde</p><p>do Adulto e do Idoso da Escola de Enfermagem da USP/Hospital Universitário da USP.</p><p>Sonia Regina Godinho de Lara. Graduação em Enfermagem pela Universidade Ci‑</p><p>dade de São Paulo (1986), Pós‑Graduação em Enfermagem Obstétrica e Ginecológi‑</p><p>ca (1987), Aperfeiçoamento em Didática do Ensino Superior pela Universidade Ma‑</p><p>ckenzie e Mestrado em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba</p><p>(2003). Professora do Curso de Graduação em Enfermagem na Disciplina Enferma‑</p><p>gem em Saúde Materna, da Mulher e Neonatal e Coordenadora de Pós‑Graduação em</p><p>Enfermagem Obstétrica e Ginecológica da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde</p><p>Albert Einstein e Membro do Grupo de Estudos em Enfermagem Obstétrica CENFOBS</p><p>– UNIFESP.</p><p>viii Colaboradores</p><p>Solange Spanghero Mascarenhas Chagas. Enfermeira. Especialista em Docência do</p><p>Ensino Superior. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul. Pro‑</p><p>fessora Assistente da Universidade Cruzeiro do Sul.</p><p>Talita Raquel dos Santos. Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do</p><p>Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, Bacharel em Enfermagem pela</p><p>Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Especialista em Terapia Intensiva</p><p>pela Escola de Enfermagem do Instituto Israelita de Ensino Albert Einstein. Mestranda</p><p>em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da USP.</p><p>ix</p><p>Dedicatória</p><p>Dedico este livro ao meu amado filho, Heitor Ribeiro de Castro Paes,</p><p>e marido, Carlos Alberto de Castro Paes, pela paciência que tiveram em esperar</p><p>por todas as horas em que estive ausente e por me ajudarem</p><p>nesta jornada.</p><p>Eduarda Ribeiro dos Santos</p><p>Dedico este livro à minha mãe, Ceres Eloah de Lucena Ferretti,</p><p>um exemplo de pessoa e de enfermeira e o meu modelo; à minha família,</p><p>pelo entendimento nos momentos de ausência; e em especial ao meu marido,</p><p>Flávio Rebustini, por todo o apoio.</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>xi</p><p>Agradecimentos</p><p>Agradeço a todos os colaboradores que dedicaram seu tempo para a construção desta obra,</p><p>que sem dúvida contribuirá muito para o ensino e a prática clínica de enfermagem.</p><p>Um agradecimento especial a Alrene Bonucci e ao Laboratório da Faculdade Israelita de</p><p>Ciências da Saúde Albert Einstein. A Erodi Florencio, pelo tratamento das fotografias de</p><p>nosso acervo pessoal, e a Carlos Paes, Heitor Paes, Beatriz Murakami, Ellen Bergamasco,</p><p>Bruna Pimentel Marques, Ana Violeta Delgado, Fernanda Murakami, Patrícia Cruz e Ma‑</p><p>ria Gomes Murata, pela participação e disponibilidade na execução das fotos para a obra.</p><p>A Sabrina Sonza, que sempre nos apoiou durante todo o processo de execução do livro,</p><p>e à Editora Elsevier, pela concessão do uso de imagens de obras afins.</p><p>Eduarda Ribeiro dos Santos</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>Um agradecimento especial às Professoras Eduarda Ribeiro dos Santos, Karina Fernandes</p><p>Trevisan, Carla Roberta Monteiro e Emanuela Cardoso da Silva, por terem cedido imagens</p><p>de seus arquivos pessoais para enriquecer o conteúdo visual dos capítulos.</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>xiii</p><p>Prefácio</p><p>Tenho observado nas práticas acadêmicas a dificuldade dos alunos em aplicar a Sistema‑</p><p>tização da Assistência de Enfermagem (SAE), em especial, nas etapas que correspondem à</p><p>anamnese e ao exame físico. É um processo de longo aprendizado que deve ser retomado</p><p>durante todo o curso – tanto no domínio prático, em hospitais e unidades básicas, como</p><p>no teórico, indicação complementar de livros e artigos.</p><p>O acesso a artigos científicos nas principais bases de dados já é realidade na maioria das</p><p>instituições de ensino de saúde do país. O contato sistemático com as pesquisas possibilita</p><p>ao estudante de Enfermagem e ao enfermeiro exercerem a prática baseada em evidência.</p><p>Contudo, o apoio didático oferecido por uma obra de qualidade, como é o caso do</p><p>Exame físico na prática clínica da enfermagem, é fundamental para a concretização do apren‑</p><p>dizado de alunos de graduação e pós‑graduação.</p><p>Este livro reflete a experiência prática e acadêmica das docentes do curso de Graduação</p><p>em Enfermagem da Faculdade Israelita das Ciências da Saúde Albert Einstein e de outras</p><p>renomadas instituições de ensino. De forma clara e concisa oferece informações essenciais</p><p>para a prática segura do exame físico de enfermagem.</p><p>Resultado do intenso trabalho de renomados profissionais, esta obra seguramente irá</p><p>apoiar o estudante de graduação e pós‑graduação no desenvolvimento da prática do exame</p><p>físico.</p><p>Andrea Gomes da Costa Mohallen</p><p>Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, Mestre em</p><p>Educação, Arte e História da Cultura pelo Mackenzie. Doutora em Enfermagem pela</p><p>Universidade de São Paulo (USP) e Formação Administrativa pela FGV. Gerente de</p><p>Ensino Superior em Enfermagem na Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert</p><p>Einstein (FICSAE), na qual Coordena o Curso de Graduação em Enfermagem e o</p><p>Mestrado Profissional em Enfermagem</p><p>xv</p><p>Sumário</p><p>1 Investigação Clínica de Enfermagem: A Anamnese como Parte do</p><p>Processo de Enfermagem 1</p><p>Myria Ribeiro da Silva  Rita de Cassia Gengo e Silva  Eduarda Ribeiro dos Santos</p><p>2 Algoritmo para a Execução da Avaliação Clínica de Enfermagem 15</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini  Eduarda Ribeiro dos Santos</p><p>3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 23</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>4 Exame Físico Geral 35</p><p>Carla Roberta Monteiro  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini </p><p>Andrea Gomes da Costa Mohallen</p><p>5 Exame dos Olhos 57</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>6 Exame Físico das Orelhas, Nariz e Garganta 73</p><p>Carla Maria Maluf Ferrari  Claudia D’Arco  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>7 Exame da Tireoide 89</p><p>Beatriz Murata Murakami  Paulo Carlos Garcia</p><p>8 Exame Neurológico 97</p><p>Ceres Eloah de Lucena Ferretti  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>9 Exame Cardiovascular 127</p><p>Eduarda Ribeiro dos Santos  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>10 Exame Físico do Sistema Respiratório 137</p><p>Beatriz Murata Murakami  Edwin Rodrigo Paiva Borges</p><p>11 Exame Digestório 149</p><p>Mariana Lucas da Rocha Cunha  Ellen Cristina Bergamasco  Flávia Fernanda Franco</p><p>12 Exame do Sistema Urinário 165</p><p>Camila Takáo Lopes  Elizete Araújo Sampaio  Eduarda Ribeiro dos Santos</p><p>13 Exame das Mamas e do Sistema Reprodutor Feminino 173</p><p>Karina Fernandes Trevisan  Sonia Regina Godinho de Lara </p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>xvi Sumário</p><p>14 Exame do Sistema Reprodutor Masculino 189</p><p>Sonia Regina Godinho de Lara  Karina Fernandes Trevisan </p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>15 Sistema Linfático 199</p><p>Andrea Bezerra Rodrigues  Solange Spanghero Mascarenhas Chagas </p><p>Eduarda Ribeiro dos Santos</p><p>16 Avaliação Musculoesquelética 209</p><p>Carla Roberta Monteiro  Ana Cristina Mancussi e Faro</p><p>17 Exame Tegumentar 231</p><p>Emanuela Cardoso da Silva  Patrícia Peres de Oliveira</p><p>18 Avaliação Vascular 245</p><p>Eduarda Ribeiro dos Santos  Talita Raquel dos Santos</p><p>19 Integração do Exame Físico 255</p><p>Adriana da Silva Rodrigues  Eduarda Ribeiro dos Santos </p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>Índice Remissivo 263</p><p>23</p><p>3</p><p>As Técnicas Propedêuticas</p><p>no Exame Físico</p><p>de Enfermagem</p><p>Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini</p><p>Introdução</p><p>O exame físico fornece informações objetivas por meio das técnicas propedêuticas de ava‑</p><p>liação. Essas quatro técnicas propedêuticas permitem ao enfermeiro a identificação de si‑</p><p>nais físicos de normalidade e anormalidade, sendo esse reconhecimento apoiado no uso</p><p>dos órgãos do sentido do examinador: visão, olfato, tato e audição.</p><p>É fundamental que o enfermeiro tenha conhecimento da sequência de avaliação e dos</p><p>métodos avaliatórios usados na realização do exame físico e de seus achados. Para reconhe‑</p><p>cer um sinal relevante, deve‑se saber “o que, onde e como” pesquisar.</p><p>Instrumentalização para a Execução das</p><p>Técnicas Propedêuticas</p><p>Para a realização do exame físico, interpretação dos achados e identificação das anormali‑</p><p>dades, o enfermeiro deve ter conhecimento bem sedimentado a respeito dos aspectos ana‑</p><p>tomofisiológicos e fisiopatológicos. O conhecimento aprofundado desses aspectos facilitará</p><p>o reconhecimento e a interpretação de achados anormais. As habilidades necessárias para</p><p>a execução das manobras serão progressivamente sedimentadas, no entanto, é importante</p><p>que o enfermeiro tenha um amplo conhecimento das técnicas de avaliação e das manobras</p><p>específicas para a avaliação de determinadas condições.</p><p>Durante a execução de todo o exame físico, o enfermeiro deve preocupar‑se, adicional‑</p><p>mente, com o conforto do paciente, privacidade, adequação do ambiente, tempo de execu‑</p><p>ção e estabilidade clínica do paciente durante a avaliação.</p><p>Preparo do Ambiente e Precauções para Prevenção</p><p>de Infecção</p><p>Primeiramente, o enfermeiro deverá preparar o ambiente para a realização do exame físico.</p><p>O ambiente ideal é aquele que resguarda a privacidade do paciente, mas favorece a realiza‑</p><p>ção das técnicas propedêuticas de modo eficiente e eficaz. Considerando que será realizado</p><p>24 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 25</p><p>um exame físico completo, o ideal é que exista uma maca ou cama. A iluminação e a tem‑</p><p>peratura também devem ser verificadas para facilitar a realização do exame.</p><p>O paciente a ser examinado pode ser uma fonte de infecção. Assim, medidas de preven‑</p><p>ção contra a transmissão de infecção devem ser implementadas, sobretudo quando o pa‑</p><p>ciente é desconhecido. Os equipamentos de proteção individual devem ser usados, quando</p><p>adequados, e as precauções padrão devem ser sempre incorporadas à prática.</p><p>Comunicação</p><p>As comunicações verbal e não verbal são importantes durante a realização de toda a ava‑</p><p>liação clínica. Durante a anamnese, a comunicação eficaz estimula o vínculo entre enfer‑</p><p>meiro e paciente, preparando a atmosfera para a realização do exame físico que acontecerá</p><p>na sequência. Durante a realização do exame físico, a comunicação com o paciente pode</p><p>auxiliar na detecção de condições anormais e contribuir para a promoção de um ambiente</p><p>terapêutico que favorece a execução do exame.</p><p>Posicionamento do Paciente e do Examinador</p><p>Idealmente, o exame físico deve ser realizado com o paciente deitado. Na maioria das ve‑</p><p>zes, o exame físico será realizado com o paciente em posição supina e sentado. Outras po‑</p><p>sições podem ser usadas para a avaliação específica de determinados órgãos e/ou sistemas</p><p>orgânicos (Quadro 3‑1). Por exemplo, para a avaliação cerebelar ou da marcha o paciente</p><p>deverá estar em posição ortostática, parado ou em movimento. Durante a realização do</p><p>exame físico, o enfermeiro posicionará o paciente de acordo com o que objetiva avaliar.</p><p>Durante a realização do exame físico, ao posicionar e reposicionar o paciente, e sempre</p><p>que adequado, o enfermeiro deve manter a cobertura da parte do corpo não exposta para a</p><p>avaliação, garantindo, assim, o conforto e a privacidade do paciente.</p><p>A posição ideal do examinador durante o exame é à direita do paciente, por convenção.</p><p>O posicionamento à direita facilita a avaliação da maior parte das estruturas. Em algumas</p><p>situações o examinador também poderá assumir uma posição tangencial ao paciente. Re‑</p><p>comenda‑se, atualmente, que o examinador possa optar por posicionar‑se em ambos os</p><p>lados, conforme lhe for conveniente e mais confortável para o paciente.</p><p>QUADRO 3‑1 Posições Comumente Usadas Durante o Exame Físico</p><p>Deitado em posição supina (decúbito dorsal)</p><p>Sentado</p><p>Ortostática</p><p>Deitado em posição prona (decúbito ventral)</p><p>Recumbente dorsal (decúbito dorsal com as pernas fletidas)</p><p>Recumbente lateral (decúbito lateral com as pernas estendidas ou fletidas)</p><p>Posição de litotomia</p><p>Posição de Sims</p><p>24 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 25</p><p>Técnicas Propedêuticas</p><p>O termo “propedêutica” é bastante usado na área da saúde. De acordo com o dicioná‑</p><p>rio Aulete, entende‑se por propedêutica: “(1) a ciência preparatória, a instrução prelimi‑</p><p>nar, a introdução a uma ciência; (2) o conjunto de estudos que precedem, como etapa</p><p>preparatória, os cursos superiores e (3) Med. a análise e estudo clínico dos sintomas de</p><p>uma doença para a conclusão diagnóstica.” Desse modo, pode‑se entender a propedêutica</p><p>como a investigação clínica dos sinais e sintomas de uma doença para a obtenção de um</p><p>diagnóstico.</p><p>Apesar de ser um termo comumente associado à palavra médica (propedêutica médica),</p><p>o termo e o conceito se aplicam a quaisquer áreas da saúde em que se analisem e estudem</p><p>as condições de um indivíduo com fins diagnósticos e terapêuticos. Na enfermagem, o ter‑</p><p>mo “propedêutica” pode ser usado com o mesmo propósito; no entanto, o que se busca é</p><p>a análise e o estudo das condições que demandam ações de enfermagem, ou seja, dos pro‑</p><p>blemas de enfermagem. A “propedêutica de enfermagem” ou a “propedêutica aplicada à</p><p>enfermagem” é a base do processo de enfermagem.</p><p>Técnicas propedêuticas, portanto, são aquelas usadas para a realização da propedêuti‑</p><p>ca. São os métodos de investigação, de análise e de estudo, usados como estratégias para</p><p>a identificação de sinais e de sintomas de doenças. As principais técnicas propedêuticas</p><p>são: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) ausculta, descritas a seguir (Figura 3‑1</p><p>e Quadro 3‑2). O enfermeiro usará das quatro técnicas propedêuticas para a realização do</p><p>exame físico, componente do exame clínico de enfermagem.</p><p>FIGURA 3‑1 Definição conceitual das quatro técnicas propedêuticas usadas para a realização do exa‑</p><p>me físico.</p><p>QUADRO 3‑2 Princípios das Técnicas Propedêuticas</p><p>Inspeção: A técnica consiste na obsevação detalhada do indivíduo como um todo, ou de uma</p><p>área específica, pela visualização</p><p>Palpação: A técnica usa o toque para explorar as características da estrutura palpada</p><p>Percussão: A técnica usa pequenos golpeamentos leves do dedo de uma mão em outro dedo</p><p>da outra mão apoiada firmemente sobre uma superfície corpórea, para a transmissão de sons</p><p>produzidos por esse golpeamento</p><p>Auculta: A técnica usa um estetoscópio para ouvir os sons produzidos pelo funcionamento de</p><p>órgãos</p><p>26 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 27</p><p>Inspeção</p><p>A inspeção consiste na observação. Durante a inspeção o enfermeiro visualizará o paciente</p><p>como um todo e, posteriormente, concentrará sua observação em áreas ou componentes</p><p>específicos de avaliação.</p><p>A inspeção começa durante o primeiro contato com o paciente, seja por seu ingresso no</p><p>serviço de saúde, seja no início das avaliações subsequentes (retorno ao serviço ou evolu‑</p><p>ções diárias). No momento em que o enfermeiro visualiza o paciente, inicia‑se a inspeção</p><p>geral. A inspeção é, portanto, iniciada já na anamnese. Enquanto o paciente é entrevistado,</p><p>o enfermeiro realiza a inspeção geral enquanto coleta os dados clínicos e observa aspectos</p><p>relacionados ao estado mental, à cognição ou ao da respiração durante a fala, por exemplo.</p><p>O exame físico começa com a inspeção geral. Conforme o exame físico progride, a ins‑</p><p>peção vai se tornando direcionada para o que está sendo avaliado, podendo continuar du‑</p><p>rante toda a execução do exame físico.</p><p>A técnica para a realização da inspeção é simples. Consiste na simples e detalhada ob‑</p><p>servação do indivíduo como um todo ou de uma área específica, pela visualização. Para</p><p>sua realização, basta que o enfermeiro olhe para o paciente e visualize as condições de in‑</p><p>teresse. Para que seja efetiva, é importante que o enfermeiro saiba o que deve visualizar e</p><p>que se atente aos detalhes. A técnica de visualização deve seguir um sentido cefalopodálico,</p><p>e a abordagem subsequente pode ser por seguimento corpóreo ou por sistema orgânico.</p><p>Alguns instrumentos podem ser necessários para a realização da inspeção, como a lan‑</p><p>terna clínica, espéculos vaginais, oftalmoscópio, otoscópio, espectros nasais, dentre outros.</p><p>Esses instrumentos são usados para aumentar o campo de visão e facilitar a visualização de</p><p>estruturas corpóreas.</p><p>Deve‑se atentar para a devida cobertura de áreas corpóreas expostas durante a progres‑</p><p>são da inspeção para outras áreas, garantindo que o paciente permaneça aquecido, com</p><p>privacidade e com a mínima exposição possível.</p><p>Durante a inspeção, o enfermeiro pode se beneficiar do olfato. Conforme inspeciona as</p><p>áreas corpóreas, ele deve atentar para odores produzidos pelo paciente. Alguns odores são</p><p>característicos de determinadas condições, como, por exemplo, o hálito frugal (hálito cetô‑</p><p>nico) em pacientes com cetoacidose diabética. O odor também dá referência às condições</p><p>de higiene do paciente.</p><p>Palpação</p><p>A palpação usa as mãos e os dedos para avaliar determinadas áreas pelo tato. A técnica da</p><p>palpação usa o toque para explorar as características da estrutura palpada. Dependendo da</p><p>área a ser palpada ou do objetivo da palpação, determinadas partes das mãos e dos dedos</p><p>são melhores do que outras para alguns tipos de palpação (Figura 3‑2).</p><p>A superfície palmar e as polpas digitais dos dedos são mais sensíveis do que as pontas</p><p>dos dedos para o toque discriminatório. Podem ser usadas para explorar características</p><p>relacionadas à umidade, posição, textura, tamanho, forma e contorno de estruturas, con‑</p><p>sistência, presença de líquidos, crepitações, mobilidade e massas palpáveis. Para avaliar a</p><p>vibração, pode‑se usar a superfície ulnar das mãos e dos dedos, enquanto o dorso da mão</p><p>é adequado para a verificação da temperatura.</p><p>A técnica deve ser realizada de modo lento e sistemático. Áreas de maior sensibilida‑</p><p>de devem ser sempre deixadas por último, na palpação.</p><p>Cabe ao enfermeiro manter suas</p><p>26 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 27</p><p>FIGURA 3‑2 Representação esquemática das regiões da mão usadas na palpação.</p><p>FIGURA 3‑3 Palpação superficial e profunda.</p><p>unhas bem aparadas e limpas. Unhas compridas podem causar desconforto no paciente</p><p>durante a palpação, alterando a execução da técnica. As mãos também devem ser previa‑</p><p>mente aquecidas, antes do contato direto com a pele do paciente. Mãos frias podem pro‑</p><p>vocar espasmos e contrações musculares, sobretudo na região do abdome, além de causar</p><p>desconforto.</p><p>A palpação pode ser superficial ou profunda. A palpação superficial é usada para avaliar</p><p>estruturas superficiais, imediatamente abaixo da pele. Na palpação superficial, a depressão</p><p>produzida pela pressão da mão sobre a estrutura corpórea deve ser de aproximadamente 1</p><p>cm. A palpação profunda deve ser sempre realizada após a palpação superficial e represen‑</p><p>tará uma depressão de aproximadamente 4 cm. Na palpação profunda, a pressão da mão</p><p>deve ser intermitente e não prolongada, sobretudo quando há sensibilidade local (Figura</p><p>3‑3). No entanto, em algumas manobras, como a descompressão brusca do abdome, os</p><p>movimentos são rápidos.</p><p>Pode‑se usar uma ou duas mãos para a palpação (Figuras 3‑4, 3‑5, 3‑6), dependendo</p><p>do que será avaliado. Algumas manobras usam da palpação com uma das mãos enquanto</p><p>outras usam as mãos sobrepostas, a técnica bimanual ou a palpação em gancho, de acordo</p><p>28 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 29</p><p>FIGURA 3‑5 Palpação em pinça e palpação com a ponta dos dedos para a descompressão brusca.</p><p>FIGURA 3‑6 Palpação bimanual.</p><p>FIGURA 3‑4 Palpação do pulso radial.</p><p>28 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 29</p><p>com a estrutura a ser palpada e com o objetivo da avaliação. A palpação em preensão pode</p><p>ser usada para palpar massas e sua mobilidade, por exemplo. A especificação detalhada das</p><p>técnicas palpatórias será descrita em cada capítulo correspondente ao sistema ou estrutu‑</p><p>ra avaliada, ao longo do livro. Na palpação superficial, geralmente usa‑se a palpação com</p><p>apenas uma das mãos e, nesse caso, explora‑se o posicionamento das mãos ao toque de</p><p>acordo com o que se pretende avaliar. Convenciona‑se que a mão direita seja a mão domi‑</p><p>nante para a palpação; no entanto, o examinador pode usar a mão esquerda quando de sua</p><p>conveniên cia para facilitar a realização da técnica.</p><p>Usualmente, a palpação segue a inspeção. Nos casos da palpação abdominal e renal,</p><p>essa etapa é deixada por último para não provocar desconforto no paciente que impeça a</p><p>continuidade do exame ou para não estimular a peristalse, que alterará a interpretação dos</p><p>achados de ausculta.</p><p>Percussão</p><p>A percussão é uma técnica propedêutica muito útil na determinação das condições estru‑</p><p>turais de determinadas superfícies ou órgãos. De modo geral, bate‑se um objeto contra o</p><p>outro para a produção de vibração e ondas sonoras subsequentes, ou seja, de sons. É como</p><p>usar um martelo para “martelar” uma estrutura.</p><p>A técnica clássica da percussão (Figura 3‑7) usa de pequenos golpeamentos leves do</p><p>dedo de uma mão (“martelo”) em outro dedo da outra mão (“superfície”) apoiada firme‑</p><p>mente sobre uma área corpórea, para a transmissão de sons produzidos por esse golpea‑</p><p>mento. Uma das mãos é denominada “mão estacionária”, por permanecer em contato com</p><p>a pele do paciente. A outra mão é denominada “mão percussora”, em movimento, respon‑</p><p>sável por golpear o dedo médio da mão estacionária, também chamado de plexímetro.</p><p>O plexímetro deverá ser posicionado sobre o marco anatômico da estrutura que se quer</p><p>percutir, de modo hiperestendido. Deve‑se pressionar a porção distal do plexímetro, a fa‑</p><p>lange e a articulação interfalangiana distal, com firmeza, contra a pele do paciente. Ob‑</p><p>serve que apenas o plexímetro da mão estacionária deverá ficar em contato com a pele do</p><p>paciente. A palma da mão estacionária poderá abafar o som produzido, dificultando sua</p><p>avaliação e interpretação.</p><p>O dedo médio da mão percussora será usado para o golpeamento do plexímetro. Apro‑</p><p>xime o antebraço da mão percussora para perto da mão estacionária e execute um leve</p><p>golpeamento do dedo médio contra o plexímetro. Observe que o braço e o antebraço per‑</p><p>FIGURA 3‑7 Percussão.</p><p>30 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 31</p><p>manecerão parados durante a manobra, enquanto apenas o punho relaxado se movimen‑</p><p>tará para realizar o golpeamento. Deve‑se golpear o ponto abaixo do leito ungueal ou na</p><p>articulação interfalangiana distal do plexímetro. O contato deverá ser com a ponta do dedo</p><p>da mão percussora e não com a polpa do dedo. Deve‑se percutir duas vezes o mesmo local,</p><p>com golpes leves, secos e rápidos.</p><p>As ondas sonoras são ouvidas com tons de percussão (chamados de ressonância) que</p><p>se originam de vibrações de 4 a 6 cm de profundidade do corpo. A densidade da área per‑</p><p>cutida determina o grau do tom de percussão. Quanto maior a densidade, mais silencioso</p><p>o som emitido; quanto menor a densidade, mais alto será o som emitido. A presença de</p><p>líquidos e de ar nas estruturas corpóreas determinará o tom do som produzido. O tom de</p><p>percussão em estruturas que contém ar é alto, enquanto o som de estruturas sólidas é suave</p><p>e quase silencioso. O som de estruturas com líquido é menos alto do que o ar, porém com</p><p>tom de percussão moderadamente alto.</p><p>Os principais sons obtidos pela percussão são: timpânico, atimpânico (ou claro‑pulmo‑</p><p>nar), maciço ou submaciço. O som percutido pode ser classificado e ordenado conforme</p><p>mostra a Figura 3‑8. O som timpânico é o mais alto, e o abafado é o mais silencioso.</p><p>Ausculta</p><p>Consiste em ouvir os sons produzidos pelo funcionamento de certas estruturas. Para isso,</p><p>o examinador poderá usar o estetoscópio. Trata‑se de um instrumento destinado à ausculta</p><p>de estruturas orgânicas que emitem sons. Alguns sons são ouvidos sem a necessidade de in‑</p><p>terfaces de ausculta, porém, na maioria das vezes, o enfermeiro necessitará do estetoscópio.</p><p>Existem vários modelos de estetoscópios (Quadro 3‑3), produzidos para as diversas</p><p>especificidades, como o estetoscópio para uso pediátrico ou adulto, ou cardiológico, por</p><p>exemplo. Atualmente, existem estetoscópios com formato de diafragma específico para a</p><p>aferição da pressão arterial. O enfermeiro deverá escolher aquele que mais se adequa ao</p><p>perfil de paciente que comumente avalia e que possua um diafragma e uma campânula.</p><p>O diafragma é útil na ausculta de sons agudos altos, como os sons respiratórios, intes‑</p><p>tinais e os sons cardíacos normais. Já a campânula pode ser usada para melhor auscultar</p><p>os sons graves e baixos como os sons cardíacos anormais ou sopros (Figura 3‑9). Alguns</p><p>FIGURA 3‑8 Tons da percussão comumente avaliados no exame físico e sua localização.</p><p>30 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 31</p><p>estetoscópios possuem um diafragma sintonizável que permite que ambos os sons, agudos</p><p>e graves, altos e baixos, sejam auscultados. O ajuste de sintonia se dará pela pressão do</p><p>diafragma exercida sobre a pele durante a ausculta. Para sons agudos, deve‑se pressionar</p><p>o diafragma sobre a pele, para sons graves, o diafragma deve ser levemente apoiado sobre</p><p>a pele, sem pressão.</p><p>Para a realização da técnica de ausculta, o enfermeiro deverá apoiar o estetoscópio so‑</p><p>bre a área do órgão que pretende auscultar. Essas áreas são chamadas de focos de ausculta</p><p>(Figura 3‑10).</p><p>Pode‑se auscultar sons respiratórios, sons cardíacos, sons intestinais e sons produzidos</p><p>pelos vasos sanguíneos. Os focos de ausculta serão detalhados em outros capítulos do li‑</p><p>vro. Algumas recomendações são úteis para melhorar a ausculta. Elas são apresentadas no</p><p>Quadro 3‑4.</p><p>O estetoscópio é um instrumento de trabalho e deve ser usado para a ausculta durante</p><p>o exame físico. Ao sair do ambiente de trabalho, o estetoscópio deverá ser guardado após</p><p>limpeza. O enfermeiro não deve transitar por diversos</p><p>setores hospitalares e extra‑hospita‑</p><p>lares, portanto o estetoscópio posicionado no pescoço. Esse cuidado auxilia na prevenção e</p><p>FIGURA 3‑9 Partes do estetoscópio.</p><p>QUADRO 3‑3 Estetoscópios Modernos Disponíveis no Mercado</p><p>•	 Estetoscópios eletrônicos já estão disponíveis no mercado, com sistema de amplificação</p><p>de som e isolamento de ruídos internos. Alguns desses dispositivos eletrônicos possuem</p><p>tecnologia Bluetooth e permitem a transferência do som auscultado, em tempo real de</p><p>áudio, para um software que emitirá o som para as olivas de outro estetoscópio, por</p><p>telemedicina. Isso permite que diferentes profissionais possam auscultar o paciente</p><p>remotamente, como se estivessem no local. Essa técnica também auxilia no ensino do</p><p>cuidado clínico de enfermagem.</p><p>•	 O estetoscópio digital com traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso com</p><p>curva pletismográfica também estão disponíveis no mercado. Permitem a visualização</p><p>concomitante do ritmo eletrocardiográfico e da curva de pletismografia enquanto o paciente</p><p>é auscultado, do mesmo modo que fornece a frequência cardíaca do paciente e o valor da</p><p>saturação periférica de oxigênio.</p><p>32 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 33</p><p>no controle de infecção. Uma vez usado, o estetoscópio deve ser limpo com algodão embe‑</p><p>bido em álcool antes do uso em outro paciente. Sempre que possível, o enfermeiro poderá</p><p>destinar um estetoscópio para cada leito hospitalar, sobretudo em unidades de cuidados</p><p>críticos. Esse procedimento auxilia na redução da transmissão de infecção.</p><p>Sistematização das Técnicas Propedêuticas</p><p>As quatro técnicas propedêuticas são realizadas na seguinte ordem: inspeção, palpação,</p><p>percussão e ausculta. Por meio dessa sequência, obtém‑se a visualização de determinada</p><p>área ou superfície corpórea que a seguir é explorada para a detecção de características espe‑</p><p>FIGURA 3‑10 Ausculta cardíaca.</p><p>QUADRO 3‑4 Recomendações para Melhorar a Ausculta</p><p>•	 Saiba o que pretende auscultar, onde e como;</p><p>•	 Saiba o que representa, fisiopatologicamente, o som auscultado;</p><p>•	 Evite falar com o paciente durante a ausculta, oriente‑o para manter‑se em silêncio</p><p>enquanto é auscultado;</p><p>•	 Jamais ausculte sobre a as roupas;</p><p>•	 Mantenha o ambiente tranquilo e livre de ruídos, sempre que possível;</p><p>•	 Concentre‑se no foco de ausculta, ou seja, se estiver auscultando o coração, concentre‑se</p><p>nos sons cardíacos tentanto isolar os sons respiratórios e vice‑versa;</p><p>•	 O atrito do diafragma com os pelos pode produzir sons crepitantes. Umideça os pelos antes</p><p>de realizar a ausculta que essas creptações desapareçam;</p><p>•	 Mantenha o estetoscópio sempre limpo, desinfectado e devidamente acondicionado.</p><p>32 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 33</p><p>cíficas reconhecidas pelo toque. Os sons escutados podem ter uma representação estrutural</p><p>(anatômica) ou funcional. Quando produzidos, representam tons de percussão que dizem</p><p>respeito à estrutura do órgão; quando espontâneos, dizem respeito ao funcionamento do</p><p>órgão. A realização das técnicas propedêuticas nessa ordem automatiza o procedimento e</p><p>facilita o reconhecimento dos achados, com o objetivo de primeiro visualizar sinais de nor‑</p><p>malidade e anormalidade para que, por último, sejam analisados e interpretados os sinais</p><p>que traduzem o funcionamento do órgão.</p><p>Deve‑se atentar para a avaliação abdominal, cuja propedêutica é invertida. A inversão da</p><p>sequência das técnicas propedêuticas na avaliação desse sistema orgânico evita que ocorra</p><p>uma interferência no achado da ausculta. A descrição detalhada sobre tal procedimento</p><p>será abordada no capítulo do exame digestório.</p><p>Também deve ser considerado que alguns sistemas orgânicos não requerem todas as qua‑</p><p>tro técnicas para avaliação. No exame físico neurológico, por exemplo, não é necessária a</p><p>realização da percussão e da ausculta. No exame cardiovascular, não se usa a percussão. As</p><p>especificidades são descritas nos capítulos correspondentes à avaliação do sistema orgânico.</p><p>Sabe‑se que, quanto mais sistematizada for a realização do exame físico e das técnicas</p><p>propedêuticas, maior será a habilidade do enfermeiro na detecção de sinais característicos</p><p>de anormalidades. Essa habilidade também será cada vez maior com a repetição. É de res‑</p><p>ponsabilidade do enfermeiro a busca pelo aprimoramento contínuo no desenvolvimento</p><p>de habilidades específicas que fundamentarão sua competência clínica.</p><p>Registro dos Achados</p><p>Deve‑se registrar o exame físico de modo organizado e em sequência adequada e deve‑se ter</p><p>um padrão de registro para anotar os achados. No primeiro registro, ou seja, no exame físi‑</p><p>co admissional, idealmente, deve‑se registrar o exame físico completo, incluindo os achados</p><p>normais e anormais. O registro dos achados normais na primeira avaliação servirá de base</p><p>para as avaliações subsequentes, que tomarão como base de comparação a primeira avaliação.</p><p>A anotação deve ser clara, precisa e verdadeira. Anotam‑se apenas os itens avaliados.</p><p>Aquilo que não foi avaliado não deve ser anotado. O uso de siglas deve ser evitado, caben‑</p><p>do apenas o uso daquelas que são comuns à área (jargões). As anotações devem seguir a</p><p>mesma sequência da execução das técnicas propedêuticas, do mesmo modo em que foram</p><p>realizadas (atentar para a anotação do exame abdominal). As informações de um sistema</p><p>orgânico devem ser totalmente anotadas, respeitando as quatro técnicas propedêuticas, an‑</p><p>tes de passar para o próximo sistema orgânico. Evitam‑se, assim, o esquecimento de dados</p><p>importantes a serem anotados, a repetição de informações, a fluidez da leitura e, principal‑</p><p>mente, o raciocínio clínico de quem anota e de quem lê tal anotação. Marcos anatômicos</p><p>devem ser usados para dar localização precisa aos achados.</p><p>O registro deve seguir os padrões de anotação em registros e relatórios vigentes. Proto‑</p><p>colos institucionais devem ser respeitados em consonância com o código de ética de enfer‑</p><p>magem. Pode‑se usar um formulário apropriado e padronizado para a instituição ou uma</p><p>folha em branco, também institucional, para a anotação do exame físico.</p><p>Referências</p><p>Baid H. A critical review of auscultating bowel sounds. British Journal of Nursing. 2009; 18(18): 1.125‑1.129.</p><p>Dicionário Aulete da Língua Portuguesa. Propedêutica. Disponível em: http://aulete.uol.com.br/site.php?mdl=aulete_</p><p>digital&op=loadVerbete&pesquisa=1&palavra=proped%EAutica#ixzz2XiTHLuHE. Acesso em: 30 jun. 2013.</p><p>34 CAPÍTULO 3</p><p>Ferns T, West S. The art of auscultation: evaluating a patient’s respiratory pathology. British Journal of Nursing.</p><p>2008; 17(12): 772‑777.</p><p>Jarvis C. Técnicas de avaliação e o ambiente clínico. In: Jarvis C. Guia de exame físico para enfermagem. Tradução</p><p>da 6a edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. Capítulo 3, p. 17‑22.</p><p>Jarvis C. Técnicas Fundamentais no exame físico e a abordagem no contexto clínico. In: Jarvis C. Exame físico e</p><p>avaliação de saúde para enfermagem. Tradução da 6a edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. Capítulo 8, p.</p><p>115‑126.</p><p>Lyn SL. The role of the physical examination in clinical assessment: a useful skill for professional nursing. Pflege.</p><p>2007; 20(4):185‑190.</p><p>Price CIM, Han SW e Rutherford IA. Advanced nursing practice: an introduction to physical assessment. British</p><p>Journal of Nursing. 2000; 9(22): 2.293‑2.296.</p><p>Scott C, Macinnes JD. Cardiac patient assessment: putting the patient first. British Journal of Nursing. 2006;</p><p>15(9): 502‑508.</p><p>Seidel HM, Ball JW, Dains JE e Benedict GW. Técnicas e equipamentos para exame. In: Seidel HM, Ball JW, Dains</p><p>JE e Benedict GW. Mosby: guia de exame físico. Tradução da 6a edição. Rio de Janeiro: 2007. Capítulo 3, p.</p><p>51‑85.</p>