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<p>Exame Cardiovascular</p><p>Exame do precórdio</p><p>Noções básicas de anatomia pra relembrar</p><p>• Coração:</p><p>4 câmeras</p><p>2 septos: interatrial, interventricular</p><p>4 valvas:</p><p>o 2 atrioventriculares: valva mitral (esquerda); valva</p><p>tricúspide (direita)</p><p>o 2 valvas semilunares: aórtica e pulmonar</p><p>Projeção:</p><p>o porção inferior na parte media do mediastino</p><p>o aproximadamente do 2º espaço intercostal até o 5 ou 6º.</p><p>o 1/3 localizado a direita do esterno e 2/3 a esquerda.</p><p>o Base é voltada mais à direita e posterior e ápice (ponta) mais à esquerda e anterior (VE)</p><p>o Face esternocostal: VD</p><p>o Face esquerda: VE</p><p>o Face diafragmática: ventrículos</p><p>Sístole: ejeção do sangue / diástole: enchimento cardíaco. Diástole → sístole atrial → sístole ventricular</p><p>Circulação pulmonar</p><p>Circulação sistêmica/ grande circulação</p><p>Ciclo cardíaco:</p><p>• Eventos elétricos, mecânicos, sonoros, e de fluxo que ocorrem a cada batimento cardíaco</p><p>• Compõe sístole (contração) e diástole (relaxamento e enchimento dos ventrículos). Cada sístole é precedida</p><p>por uma diástole.</p><p>• Nó sinusal inicia o estimulo de despolarização dos átrios, vai para o nó atrioventricular → feixe de his →</p><p>fibras de purkinje.</p><p>Frequência cardíaca é determinada</p><p>pelo número de despolarizações/min</p><p>do nó sinusal.</p><p>BULHAS CARDÍACAS:</p><p>B1: (tum) fechamento das valvas AV</p><p>(mitral e tricúspide). Início da sístole:</p><p>contração. Mais audível no foco mitral</p><p>B2: (tá) fechamento da valva aórtica e</p><p>pulmonar. Início da diástole: enche</p><p>Cuidados iniciais:</p><p>• Ambiente silencioso</p><p>• Cabeceira baixa</p><p>• Posição anatômica (Decúbito dorsal)</p><p>• Examinador sempre do lado direito do paciente.</p><p>• Tórax descoberto</p><p>• Decúbito lateral esquerdo, sentado ou em pé (variações para complementar a ausculta)</p><p>Semiotécnica:</p><p>• Inspeção: tangencial e frontal (ao lado direito e aos pés do pac)</p><p>o Analise do ictus cordis e de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis, procurar por</p><p>abaulamentos</p><p>• Palpação</p><p>o Palpação de bulhas</p><p>o Pesquisa dos frêmitos: Frêmito é sensação tátil determinada por vibração no coração ou vasos da</p><p>base. É melhor sentido pela região hipotênar e geralmente corresponde a sopros cardíacos.</p><p>Determina-se a localização, situação no ciclo cardíaco (sistólico ou diastólico) e intensidade.</p><p>Paacientes em hemodiálise possuem fistula arteriovenosa que causam sopros. (visto na pratica)</p><p>o Localizar a ponta do VE (ictus cordis), descrever localização, extensão, intensidade, ritmo e</p><p>frequência. Tamanho normal é ate 2 polpas digitais.</p><p>Ictus Cordis é posicionado ao nível do 5º espaço intercostal na intersecção com a linha hemiclavicular (em</p><p>mediolineos). em brevilineos, ou condições que elevam o diafragma (ascite ou gravidez) está localizado aprox. no 4º</p><p>ei. Em longelineos ou condições que rebaixem o diafragma (enfisema/pneumotórax) está localizado aprox. no 6º ei.</p><p>Ausculta</p><p>Foco Aórtico: 2º ei, direita do esterno</p><p>Foco pulmonar: 2º ei, esquerda do esterno.</p><p>Foco tricúspide: metade inferior do esterno,</p><p>ao longo da área paraesternal esquerda</p><p>Foco mitral: 5º ei, linha médio clavicular.</p><p>Geralmente se encontra o ictus cordis.</p><p>Foco aórtico acessório: 3º ei, esquerda do</p><p>esterno.</p><p>Outros:</p><p>BEE: borda esternal esquerda: entre a área</p><p>pulmonar e tricúspide</p><p>BED: borda esternal direita: entre foco aórtico</p><p>e 5 EID, justaesternal</p><p>Endoápex/mesocárdio: área entre foco</p><p>tricúspide e mitral</p><p>Regiões infra e supraclaviculares D e E.</p><p>Regiões laterais do pescoço</p><p>Regiões interescapulovertebrais</p><p>Parte 2</p><p>Bulhas cardíacas.</p><p>B1 – corresponde ao TUM, é o fechamento das valvas AV (mitral e tricúspide), marca o início da sístole e é mais</p><p>audível no foco mitral, coincide com o ictus cordis e pulso carotídeo. É mais forte e mais grave que B2.</p><p>o Hipofonética: miocardiopatias, bradicardia e insuf. mitral</p><p>o Hiperfonética: estenose mitral, hiper estimulação adrenérgica</p><p>B2 – corresponde ao TÁ, é o fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar, início da diástole, mais audível</p><p>nos focos da base, é mais aguda.</p><p>o Pequeno silencio: intervalo entre B1 e B2. Sístole</p><p>o Grande silencio: intervalo entre B2 e B1. Diástole</p><p>Em alguns casos pode-se ouvir um ‘ruído desdobrado’ em que ocorre ‘TLUM TA TLUM TA’. Pode ocorrer em</p><p>pessoas normais e é devido a uma separação maior no tempo de fechamento (mitral fechando um pouco antes que</p><p>a tricúspide). Melhor ouvido em foco mitral. Ocorre na expiração e inspiração</p><p>Em alguns casos também pode-se ouvir um desdobramento fisiológico ‘TUM TLA TUM TLA’. Ocorre na inspiração.</p><p>Separando mais o tempo de fechamento entre valva aórtica e pulmonar. Ocorre por aumento do retorno venoso pro</p><p>coração direto na inspiração, atrasando o início da sístole. É muito comum na inspiração profunda.</p><p>Outras bulhas: B3 e B4</p><p>As bulhas B3 e B4: são ruídos de baixa frequência e diastólicos.</p><p>o B3 – protodiastólico, é o impacto do sangue na parede ventricular distendida subitamente, durante</p><p>enchimento ventricular rápido. Mais audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo, com campânula.</p><p>❖ Fisiológica: em crianças e adolescentes</p><p>❖ Patológica: complacência diminuída do VE</p><p>o B4 – tele-diastólico ou pré-sistólico, provocada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado</p><p>pela sístole atrial ou contração atrial (última fase da diástole) ao encontrar a massa sanguínea existente no</p><p>interior dos ventrículos no final da diástole. Pode ser audível em crianças e adultos jovens, causas comuns</p><p>são doença isquêmica, hipertensão, estenose aórtica. Desaparece na fibrilação atrial.</p><p>Após determinar as bulhas → RITMO E FREQUÊNCIA, determinar o ritmo cardíaco e o numero de batimentos por</p><p>minuto.</p><p>o 2 bulhas: ritmo binário 2T / em dois tempos</p><p>o 3ª bulha (B3 ou B4): ritmo tríplice 3T / em três tempos</p><p>o FC: nº de batimentos/min. Comparar valores de precórdio com pulso radial. Em adultos o normal é de 60-</p><p>100 bpm.</p><p>Em fibrilação atrial a FC do precórdio e maior que no pulso radial</p><p>Ritmos tríplices: adição de um terceiro ruído, que não seja, estalido, sopro, ou atrito pericárdico às 2 bulhas do ritmo</p><p>binário. Pode ser B3 ou B4. Melhor audível no ictus cordis e área tricúspide, com campanula ou pressão suave, em</p><p>posição de decúbito lateral esquerdo.</p><p>o Fisiológico: de B3, parece um desdobramento</p><p>de B2</p><p>o Patológico (B3) parece o galope de um cavalo</p><p>‘Pa ta ta Pa ta ta’.</p><p>❖ Ritmo de galope ventricular, por B3</p><p>patológica: quase sempre associado a</p><p>taquicardia.</p><p>❖ Ritmo de galope atrial (por B4): menos</p><p>nítido, FC não tao rápida, com ou sem</p><p>descompensação cardíaca.</p><p>❖ Ritmo de galope de soma: fusão dos</p><p>ritmos de galope ventricular e atrial.</p><p>SOPROS: vibrações por alteração do fluxo sanguíneo</p><p>(laminar) que geram turbulência.</p><p>A. Fluxo sanguíneo laminar</p><p>B. Estenose</p><p>C. Dilatação</p><p>D. Obstáculo intraluminal</p><p>O que pode formar o sopro:</p><p>o Aumento da velocidade da corrente sanguínea: exercício físico,</p><p>anemia, febre, hipertireoidismo.</p><p>o Diminuição da viscosidade sanguínea: anemia</p><p>o Passagem por zona estreita: defeitos valvares (estenoses, insuficiência, CIV: comunicação interventricular)</p><p>o Passagem por zona dilatada: defeitos valvares, aneurismas</p><p>o Passagem por membrana de borda livre: obstáculo a passagem do sangue. Ex. membrana sub aórtica</p><p>(patologia congênita)</p><p>Caracteristicas do sopro:</p><p>1. Determinar a fase do ciclo cardíaco: sistólico, sistodiastólico, diastólico, contínuos.</p><p>2. Caracterizar se é holo, proto, meso ou tele (sistólico e diastólico)</p><p>EJEÇÃO: inicia após B1, tem ejeção</p><p>lenta, é máximo da mesossístole e</p><p>reduz na telessístole. Termina antes de</p><p>B2 (pode se ouvir B2 separadamente).</p><p>Sopro que inicia crecendo e vai</p><p>decrescendo. Rude, comum na</p><p>estenose aórtica e pulmonar.</p><p>REGURGITAÇÃO: holossístolico,</p><p>intensidade constante, surge junto com</p><p>B1, recobrindo-a e mascarando-a. torna</p><p>difícil a</p><p>identificação de B1. Termina antes de B2 ou recobre-a. Ex. insuf. Mitral e tricúspide</p><p>Sopros diastólicos:</p><p>o RUFLAR: estenose mitral e tricúspide. Baixa frequência e tom grave. Inicio na parte media da diástole</p><p>(enchimento rápido dos ventrículos).</p><p>o ASPIRATIVO: insuf. Pulmonar e aórtica. Ocorre imediatamente após B2. Restrito a protodiástole ou até</p><p>ocupar toda a fase. De alta frequência e intensidade, é decrescente, com tom agudo.</p><p>Sopros contínuos:</p><p>o Recobrem e mascaram as bulhas. Ex. sopro em maquinaria, da persistência do canal arterial.</p><p>Descrever localização (em qual foco cardíaco é mais audível)</p><p>Irradiação (pescoço, axila), influencia: intensidade e direção da</p><p>corrente sanguínea)</p><p>Qualidade (rude, musical, ruflar, aspirativo)</p><p>Intensidade: 1-6</p><p>Manobras semiológicas</p><p>o Preensão isométrica (handgrip):</p><p>Aumenta a resistencija vascular periférica e de pós carga → reduzindo ejeção de sangue pela valva aórtica</p><p>→ aumenta volume sanguíneo no VE → aumenta intensidade de sopros (do lado E) de regurgitação mitral e</p><p>CIV (comunicação interventricular) e reduz o sopro da cardiomiopatia congênita</p><p>o Manobra de inspiração profunda/rivero carvalho: paciente em decúbito dorsal com o esteto na área</p><p>tricúspide () faz inspiração profunda → procura modificações na intensidade do sopro. Como é na área</p><p>tricúspide, é um teste pra tricúspide (se der positivo, isso é, se a intensidade do sopro aumentar, então o</p><p>sopro é da tricúspide, se der negativo: a intensidade do sopro diminuir ou não se alterar, então o sopro é</p><p>possivelmente mitral.)</p><p>o Manobra de Valsalva: aumenta a pressão intratorácica → diminuição do retorno venoso → aumenta o sopro</p><p>da miocardiopatia hipertrófica.</p><p>o Posição de cócoras: aumenta o retorno venoso por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais</p><p>→ diminui o sopro da miocardiopatia hipertrófica. O exame na posição ortostática pode aumentar o sopro e</p><p>a mudança de posição para cócoras serve para detecção, já que nesse caso o sopro irá diminuir.</p><p>o Posição em decúbito dorsal tem maior aumento do retorno venoso ao coração em relação a posição</p><p>ortostática.</p><p>Resumo da caracterização de sopros</p><p>• Localizar ciclo cardíaco</p><p>• Formato (crescente, decrescente, continuo)</p><p>• Localização do foco de ausculta em que é mais audível</p><p>• Irradiação</p><p>• Timbre e frequência</p><p>• Intensidade</p><p>• Efeitos de manobras sobre o sopro</p><p>vicky</p><p>Realce</p><p>Parte 3</p><p>Patologias e sopros mais comuns.</p><p>➢ Estenose mitral</p><p>➢ Insuficiência mitral</p><p>➢ Estenose aórtica</p><p>➢ Insuficiência aórtica</p><p>➢ Insuficiência tricúspide</p><p>➢ Estenose pulmonar</p><p>➢ Comunicação interatrial</p><p>➢ Comunicação interventricular</p><p>➢ Persistência do canal arterial</p><p>ESTENOSE AÓRTICA: dificuldade de esvaziamento do</p><p>ventrículo esquerdo. Sopro sistólico de ejeção, maior</p><p>intenso no foco aórtico, rude, com irradiação para o</p><p>pescoço (fúrcula carótida), acentua-se com flexão do tórax</p><p>e expiração, com intensidade variável.</p><p>o Crescendo-decrescendo (diamante): intensificado</p><p>com manobras que aumentam o retorno venoso</p><p>(posição de cócoras, ex. físico. Diminuído com</p><p>manobras de valsalva e handgrip.</p><p>o Causa: degenerativa (idosos), febre reumática, valva bicúspide congênita.</p><p>INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: regurgitação de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular</p><p>por incompetência da valva aórtica.</p><p>o Sopro aspirativo que pode ser proto/meso/holo diastólico, com maior intensidade no foco aórtico ou</p><p>aórtico acessório. Sendo mais audível com a flexão do tórax e na expiração</p><p>o Causas: degenerativa (idosos), febre reumática,</p><p>valva bicúspide (individuo nasce com 2</p><p>cúspides aórticas no lugar de 3), endocardite.</p><p>o Sinais periféricos e epônimos</p><p>Pulso de Corrigan: aumento da amplitude do</p><p>pulso carotídeo</p><p>Sinal de Musset: movimento da cabeça aos</p><p>batimentos cardíacos</p><p>Sinal de Muller: pulsação da úvula</p><p>Sinal de Traube: som audível sobre o pulso</p><p>femoral</p><p>Duplo sopro de duroziez: sopro diastólico audível proximal e sistólico distal a compressão do pulso femoral</p><p>INSUFICIÊNCIA MITRAL: folhetos da valva mitral não se fecham adequadamente durante a sístole ventricular,</p><p>refluindo sangue para o átrio.</p><p>o Sopro sistólico de regurgitação, localizado no foco mitral,</p><p>irradiação pra axila, intensidade e tonalidade variáveis, B1 é</p><p>recoberta pelo sopro.</p><p>o Intensificada pela manobra de handgrip</p><p>o Causas: prolapso da valva mitral, cardiopatia isquêmica, febre</p><p>reumática e endocardite.</p><p>vicky</p><p>Realce</p><p>ESTENOSE MITRAL: durante a diástole, o sangue tem dificuldade de fluir do átrio para o ventrículo, originando o</p><p>ruflar diastólico.</p><p>o Hiperfonese de 2ª bulha no foco pulmonar</p><p>o Abertura da valva mitral estenótica gera um ruído agudo</p><p>no início da diástole (estalido de abertura da valva</p><p>mitral)</p><p>o Sopro mesodiastólico com reforço pré sistólico no foco</p><p>mitral. Intensificado pelo exercício físico.</p><p>o Causas: congênita, FR, degeneração senil/ calcificações</p><p>dos folhetos.</p><p>Estenose aórtica Sístole – dificuldade do sangue fluir do VE → aorta. Dificuldade de esvaziamento do VE</p><p>Insuficiência aórtica Diástole – sangue volta da aorta → VE</p><p>Estenose mitral Diástole - Dificuldade do sangue fluir do átrio → ventrículo</p><p>Insuficiência mitral Sístole – sangue volta do ventrículo → átrio</p><p>INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE: é geralmente secundaria, mas é rara.</p><p>o Sopro holossistólico de regurgitação, rude, forte no FT, com irradiação para região peitoral direita.</p><p>o Manobra de Rivero-Carvallo: inspiração</p><p>aumenta o sopro tricúspide</p><p>o Pode ocorrer por fibrilação atrial.</p><p>ESTENOSE PULMONAR: um sopro sistólico, de ejeção, na área</p><p>pulmonar. Pode irradiar pro ombro esquerdo. Causa: normalmente</p><p>congênita.</p><p>COMUNICAÇÃO INTERATRIAL: sopro sistólico de ejeção, geralmente</p><p>suave, foco pulmonar com pequena irradiação pro ombro esquerdo,</p><p>associado ao desdobramento constante e fixo de B2 no foco</p><p>pulmonar. Causa: congênita</p><p>COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR: sopro sistólico de</p><p>regurgitação, localizado no ápice ou mesocárdio, irradiação</p><p>dentro de uma faixa estreita transversal da mitral a tricúspide.</p><p>Hipefonese de B2. Causa: congênita.</p><p>PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL: sopro continuo, área infraclavicular, irradiado nas proximidades, diminui a</p><p>inspiração, sopro em maquinaria. Causa: congênita. Canal arterial é uma comunicação entre a aorta e artéria</p><p>pulmonar, mas ocorre o fechamento ao nascer.</p><p>ATRITO PERICÁRDICO: ruído perceptível na sístole e na diástole,</p><p>sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas. Mais</p><p>audível entre o ápice cardíaco e a borda esternal esquerda.</p><p>Modificações de intensidade e de qualidade em curto período</p><p>de tempo</p><p>SOPROS INOCENTES: encontramos em pacientes que não tem</p><p>alteração das estruturas do coração ou dos vasos da base. São</p><p>relativamente comuns. Não se acompanham de frêmitos.</p><p>Nunca diastólicos ou holossistólicos. Suaves (+,++), proto ou</p><p>mesossistólicos. Sem alterações de bulhas. Audíveis nas áreas</p><p>mitral, pulmonar e aórtica. Irradiação restrita e nunca para o</p><p>dorso. Diagnostico de sopro inocente só após exame complementar de ecocardiograma (USG cardíaco)</p><p>Estenose aórtica Sístole – dificuldade do sangue fluir do VE → aorta. Dificuldade de esvaziamento do VE</p><p>Insuficiência aórtica Diástole – sangue volta da aorta → VE</p><p>Estenose mitral Diástole – Dificuldade do sangue fluir do átrio → ventrículo</p><p>Insuficiência mitral Sístole – sangue volta do ventrículo → átrio</p><p>Vasos do pescoço</p><p>o Inspeção</p><p>o Palpação</p><p>o Ausculta</p><p>Colocar o paciente em decúbito dorsal com tronco a 45°, na linha reta da fúrcula do pescoço observa-se a</p><p>visibilidade jugular (as veias jugulares) e se há presença de ingurgitamento.</p><p>Avalia-se o pulso jugular. Examinador se posiciona ao lado contrário da veia jugular interna. Faz-se uma projeção</p><p>luminosa, pois é mais visível que palpável.</p><p>o Veia jugular interna D,</p><p>examinador a esquerda. A VJI direita é mais utilizada pois está em um ângulo mais</p><p>reto com a Veia Cava S.</p><p>Avalia-se as ONDAS DE PULSO VENOSO.</p><p>vicky</p><p>Realce</p><p>vicky</p><p>Realce</p><p>vicky</p><p>Realce</p><p>Mais visíveis são a, v, x, y.</p><p>o Turgência ou ingurgitamento a 45°: hipertensão venosa no sistema veia cava superior. Encontrado em</p><p>insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva (bilateral e pulsátil), compressão da veia cava superior</p><p>(não pulsátil).</p><p>SINAL DE KUSSMAUL: inspiração acarreta paradoxalmente o aumento da pressão venosa. Ex. doenças miocárdicas</p><p>restritiva.</p><p>REFLUXO HEPATOJUGULAR: para acentuar a turgência jugular de um paciente fazendo pressão no abdome.</p><p>PULSO CAROTÍDEO: pulso central, ocorre a 40ms após o pulso na aorta ascendente</p><p>o Bom para caracterização do padrão do pulso</p><p>o Fazer inspeção, palpação e ausculta</p><p>o Determinar frequência, ritmo, amplitude, tipos de onda, frêmitos e sopro.</p><p> Onda de pulso arterial.</p><p>Tipos de onda no pulso arterial:</p><p>o Pulso em martelo d’agua / Corrigan: elevação abrupta e</p><p>rápida queda</p><p>o Pulso parvus et tardus: tensão de pulso diminuída, pulso</p><p>fraco, de menor amplitude e atrasado. Ex. estenose aórtica</p><p>grave.</p><p>o Pulso filiforme: pequena amplitude. Colapso circulatório</p><p>o Pulso alternante: onda ampla seguida de outra mais fraca.</p><p>Ocorre na insuficiência cardíaca avançada</p><p>o Pulso bífido: dois picos distintos. Dupla onda em cada</p><p>pulsação. Ex. insuficiência aórtica, cardiomiopatia</p><p>hipertrófica, dupla lesão aórtica.</p><p>o Pulso paradoxal: some a inspiração, quando diminui o</p><p>retorno venoso. Ex tamponamento cardíaco, pericardite</p><p>constritiva, asma, gravidez, DPOC.</p><p>vicky</p><p>Realce</p>