Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da Motilidade do Esôfago (1)

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<p>DISFAGIA, ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E</p><p>DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE DO ESÔFAGO</p><p>P R O F . É L I O C A S T R O</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>2Prof. Élio Castro| Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da Motilidade do EsôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>PROF. ÉLIO</p><p>CASTRO</p><p>@profeliocastro</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Olá, Estrategista! Como vai o ritmo dos estudos? Vamos</p><p>resumir um livro que engloba vários temas relacionados ao</p><p>esôfago, desde distúrbios estruturais, como divertículo de Zenker,</p><p>membranas e anéis esofágicos, até distúrbios motores, como</p><p>acalásia, esôfago “quebra-nozes” e espasmo difuso. São temas</p><p>considerados chatos pelos alunos, mas são importantes, pois caem</p><p>tanto nas provas de Cirurgia quanto nas de Clínica Médica. Meu</p><p>conselho é que você não fuja deles! Este resumo será bastante</p><p>objetivo e voltado apenas para o que é importante nas provas,</p><p>então aproveite bem as tabelas e os esquemas. Vamos em frente!</p><p>@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/profeliocastro/</p><p>https://www.instagram.com/profeliocastro/</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>3</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 DISFAGIA 4</p><p>2.0 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS 4</p><p>2.1 DIVERTÍCULOS 4</p><p>2.2 MEMBRANAS E ANÉIS 6</p><p>2.3 HÉRNIAS HIATAIS DIAFRAGMÁTICAS 7</p><p>2.4 ROTURA ESOFÁGICA ESPONTÂNEA 9</p><p>3.0 DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE 9</p><p>3.1 ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO 10</p><p>3.1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 11</p><p>3.1.2 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 12</p><p>3.1.3 TRATAMENTO 15</p><p>3.2 ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO 16</p><p>3.3 ESÔFAGO “QUEBRA NOZES” 17</p><p>4.0 LISTA DE QUESTÕES 19</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20</p><p>6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 21</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>4</p><p>1.0 DISFAGIA</p><p>1) OROFARÍNGEA (também chamada de disfagia alta,</p><p>cervical ou de transferência), que é a dificuldade na fase inicial</p><p>da deglutição. Clinicamente, manifesta-se por engasgos, tosse,</p><p>regurgitação do alimento pela boca ou pelo nariz e até episódios</p><p>de broncoaspiração. As causas vão desde alterações mecânicas</p><p>na orofaringe ou na entrada do esôfago (tumores, abscesso,</p><p>divertículo de Zenker) até alterações neuromusculares por doenças</p><p>degenerativas, como demência avançada, Parkinson, sequela de</p><p>AVC, doenças do neurônio motor, desmielinizantes etc.</p><p>2) ESOFÁGICA (também chamada de disfagia de condução</p><p>ou de transporte) é a dificuldade do alimento em ser transportado</p><p>ao longo do esôfago até o estômago, tanto por causas mecânicas</p><p>(tumores, estenoses) quanto por distúrbios motores (acalásia).</p><p>Agora, vamos entrar no estudo das principais alterações</p><p>estruturais e motoras. Vou chamar sua a atenção para as</p><p>características da disfagia a cada nova doença que estudarmos.</p><p>A maioria dos temas que vamos estudar aqui é cobrada nas provas como diagnósticos diferenciais da disfagia, por isso precisamos</p><p>definir esse sintoma e entender bem suas características. Por definição, disfagia é qualquer dificuldade para engolir, o que pode acontecer</p><p>desde a fase orofaríngea da deglutição (transporte do alimento da boca até a entrada do esôfago) até a fase esofágica (condução do alimento</p><p>até o estômago). Dessa forma, classificamos a disfagia em:</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS</p><p>CAPÍTULO</p><p>Alterações estruturais são deformidades na anatomia do esôfago, podendo gerar estreitamento do seu calibre, desvios de eixo e até</p><p>comprometer sua função. A enorme maioria é adquirida ao longo da vida, com alguns poucos casos congênitos. As principais alterações são</p><p>divertículos, membranas e anéis, hérnia de hiato diafragmático e ruptura espontânea do esôfago. Vamos a elas!</p><p>2.1 DIVERTÍCULOS</p><p>São dilatações saculares que surgem na parede do tubo digestivo. No esôfago, todos eles são adquiridos ao longo da vida, podendo ser</p><p>formados por mecanismo de “pulsão” ou de “tração”. Veja a ilustração abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>5</p><p>Pulsão é o mecanismo em que há uma pressão dentro da luz, forçando uma área de fragilidade muscular na parede, levando à formação</p><p>de divertículos falsos (ou pseudodivertículos), cuja parede diverticular é composta apenas por mucosa e submucosa. No mecanismo de</p><p>tração, existe uma força “tracionando” as paredes do esôfago do lado de fora, levando à formação de um divertículo verdadeiro, cujas</p><p>paredes são formadas por mucosa, submucosa e camada muscular.</p><p>Os 3 divertículos esofágicos mais cobrados em prova são o divertículo de Zenker, o divertículo mesoesofágico e o divertículo epifrênico.</p><p>O divertículo de Zenker corresponde a 70% dos casos e é o queridinho das provas de Residência! O primeiro esclarecimento é</p><p>que ele não fica propriamente no esôfago, mas imediatamente acima. O correto seria dizer divertículo faríngeo ou faringoesofágico, mas</p><p>convencionalmente acabou sendo considerado como de esôfago superior, especialmente nas provas de Residência. Trata-se de uma formação</p><p>sacular que ocorre entre a hipofaringe e o esfíncter esofagiano superior (EES), em uma zona de fraqueza, conhecida como “trígono de Killian”</p><p>ou “triângulo de Killian”.Nessa região, ocorre a transição entre as fibras oblíquas dos constritores posteriores da faringe e as fibras do</p><p>cricofaríngeo. Veja na imagem abaixo:</p><p>Devido a um mau funcionamento do esfíncter superior do esôfago (músculo cricofaríngeo), há uma grande resistência à passagem do</p><p>alimento durante a deglutição, com isso o bolo exerce grande pressão no trígono de Killian, provocando uma dilatação sacular na hipofaringe</p><p>posterior. Portanto, é um PSEUDODIVERTÍCULO, formado por mecanismo de PULSÃO.</p><p>Acomete homens idosos, sendo muitas vezes assintomático. Quando provoca sintomas, é uma DISFAGIA ALTA (CERVICAL) bem típica,</p><p>com engasgos, tosse, sensação de abaulamento cervical, halitose, regurgitação de alimentos não digeridos, de aspecto apodrecido e muito</p><p>fétidos. Eventualmente, o paciente pode ter pneumonia por broncoaspiração de resíduos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>6</p><p>Pela localização desse divertículo, a endoscopia tem baixa</p><p>acurácia diagnóstica e o melhor exame é o esofagograma baritado</p><p>(ou esofagografia). O contraste oral preenche a dilatação e revela o</p><p>divertículo na região cervical posterior. Veja ao lado a imagem típica</p><p>vista nesse exame (atenção, pois cai em prova):</p><p>O tratamento do divertículo de Zenker é realizado por meio</p><p>da miotomia do músculo cricofaríngeo, isto é, a “secção” das</p><p>fibras do esfíncter esofágico superior, “abrindo” o saco diverticular</p><p>diretamente para o esôfago. Esse tratamento pode ser endoscópico</p><p>(miotomia endoscópica), que pode ser feito em divertículos de até</p><p>4 cm, ou cirúrgico, mais indicado nos divertículos maiores, por</p><p>meio do acesso cervical posterior. A técnica endoscópica tem sido</p><p>muito utilizada nas últimas 2 décadas, sendo menos invasiva e com</p><p>bons resultados, embora haja pequeno risco de perfuração.</p><p>O divertículo de tração, também chamado de mesoesofágico, corresponde a 7-10% dos casos e acontece como consequência de</p><p>processos inflamatórios, infecciosos ou reacionais no mediastino (tuberculose ganglionar, linfoma, sequela de mediastinite, infecção fúngica</p><p>etc.). A inflamação e a fibrose "tracionam" a parede do esôfago para fora, formando o divertículo “verdadeiro” no terço médio do esôfago,</p><p>como você vê na ilustração acima.</p><p>Os divertículos epifrênicos (20% dos casos) são pseudodivertículos localizados no esôfago distal, logo acima do diafragma, associados</p><p>a algum distúrbio da motilidade</p><p>esofagiana, como acalásia. Costumam ser largos, profundos e únicos, com bastante resíduo alimentar no</p><p>seu interior. O tratamento é conservador, a não ser que sejam muito sintomáticos, com dor torácica e broncoaspiração de repetição, estando</p><p>indicada cirurgia.</p><p>2.2 MEMBRANAS E ANÉIS</p><p>Membranas e anéis são estruturas circulares ou semicirculares que causam estreitamento na luz do esôfago. Muitas vezes assintomáticos,</p><p>podem eventualmente provocar disfagia, dependendo do grau de obstrução que provocam.</p><p>A síndrome de Plummer-Vinson (ou Paterson-Kelly) é a principal causa</p><p>de membrana que cai na prova e se caracteriza por anemia ferropriva, disfagia</p><p>e finas membranas no esôfago proximal. Predomina em mulheres (80 a 90%)</p><p>entre os 40 a 70 anos de idade, sendo mais comum nos países do hemisfério</p><p>Norte. O tratamento consiste na reposição de ferro e, se necessário, na dilatação</p><p>endoscópica das membranas. Há evidências de aumento do risco de câncer de</p><p>esôfago do tipo escamoso (espinocelular) nessa síndrome. Veja a ilustração de</p><p>uma membrana na figura ao lado.</p><p>←←</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>7</p><p>O anel de Schatzki é o principal anel esofágico que cai nas provas. É uma estrutura perfeitamente circular, constituída por tecido</p><p>conjuntivo (fibroso), localizada “sempre” no esôfago distal, na linha de transição entre o esôfago e o estômago (junção esofagogástrica).</p><p>Acredita-se que o refluxo crônico provoque uma proliferação fibrótica que leva à formação do anel, quase sempre associado à hérnia de</p><p>hiato por deslizamento. Acomete principalmente idosos, provocando uma típica disfagia intermitente para sólidos ou uma disfagia seletiva,</p><p>apenas para determinados alimentos, como a “síndrome da churrascaria”, quando idosos ficam “entalados” quando ingerem pedaços grandes</p><p>de carne. O diagnóstico é feito pela EDA ou por meio da esofagografia baritada, que evidencia um estreitamento súbito da luz do esôfago</p><p>distal, normalmente associado a uma hérnia de hiato por deslizamento. Veja abaixo uma imagem endoscópica (à esquerda) e uma radiológica</p><p>(à direita) do anel de Schatzki. Fique atento, pois essas imagens já caíram em provas!</p><p>2.3 HÉRNIAS HIATAIS DIAFRAGMÁTICAS</p><p>Caracterizam-se pela passagem de estruturas abdominais por meio de um hiato diafragmático anormalmente alargado. Existem 4</p><p>tipos: deslizamento (tipo 1), rolamento (tipo 2), mista (tipo 3) e gigante (tipo 4).</p><p>1. Tipo 1 (deslizamento) é a mais comum. Ocorre quando</p><p>a junção esofagogástrica desliza em direção ao tórax,</p><p>comprometendo a válvula antirrefluxo, que se torna incompetente</p><p>e facilita a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Boa parte</p><p>é assintomática ou associa-se aos sintomas da DRGE (eructações,</p><p>pirose, regurgitação). O tratamento dos casos sintomáticos</p><p>costuma ser clínico (dieta e inibidores da bomba de prótons),</p><p>porém, quando os sintomas são refratários, especialmente nas</p><p>hérnias > 5 cm, considera-se o tratamento cirúrgico por meio</p><p>das técnicas de fundoplicatura. Esse assunto será abordado em</p><p>detalhes no livro sobre DRGE.</p><p>2. Tipo 2 (rolamento ou paraesofágica), ocorre quando apenas</p><p>o fundo gástrico migra para o tórax, com preservação anatômica</p><p>da junção esofagogástrica. Nesse caso, não há associação com</p><p>DRGE. Essa hérnia é vista em pacientes idosos e quase sempre é</p><p>assintomática.</p><p>←←</p><p>←←</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>8</p><p>3. Tipo 3 é a hérnia mista (associação da tipo 1 com a tipo</p><p>2), sendo relativamente comum a presença de sintomas, como</p><p>epigastralgia, desconforto pós-prandial, regurgitação alimentar</p><p>e até disfagia. Raramente pode ocorrer volto gástrico, quando</p><p>o eixo do estômago torce, gerando uma obstrução aguda, dor,</p><p>vômitos e até isquemia da parede gástrica, exigindo tratamento</p><p>cirúrgico.</p><p>4. Tipo 4 (gigante) ocorre quando hiato é tão alargado que</p><p>permite passar quase todo o estômago ou outras estruturas</p><p>abdominais, como os intestinos. Apresenta risco alto de</p><p>broncoaspiração e volvo gástrico, mas costuma ocorrer em</p><p>pacientes com idade muito avançada, que acabam não sendo</p><p>operados pela alta morbimortalidade.</p><p>Veja abaixo uma ilustração dos 4 tipos de hérnia hiatal:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>9</p><p>2.4 ROTURA ESOFÁGICA ESPONTÂNEA</p><p>A rotura espontânea é resultado de um barotrauma pós-</p><p>emético, ou seja, após esforços de vômitos repetitivos (incoercíveis)</p><p>há perfuração aguda do esôfago, um quadro conhecido como</p><p>síndrome de Boerhaave. O que ocorre é uma descoordenação</p><p>durante episódios sucessivos de vômito, quando um esforço</p><p>excessivo aumenta subitamente a pressão na luz do esôfago, sem</p><p>que haja a abertura do músculo cricofaríngeo (EES) para aliviar essa</p><p>pressão. A alteração estrutural aguda acontece no ponto de maior</p><p>fragilidade do esôfago, que é a parede póstero-lateral esquerda no</p><p>terço inferior, cerca de 2 a 3 cm acima da junção esofagogástrica</p><p>(ou 3 a 6 cm do diafragma).</p><p>A síndrome é mais comum em homens mais velhos (>50</p><p>anos), especialmente em etilistas. Mas, pode ocorrer em outras</p><p>situações, como hiperêmese gravídica, transtornos psiquiátricos,</p><p>libação alimentar, abuso de drogas e efeitos colaterais de alguns</p><p>medicamentos. O quadro clínico caracteriza-se por vômitos, dor</p><p>torácica súbita e enfisema subcutâneo, constituindo a tríade de</p><p>Meckler. Também pode haver dispneia, dor pleurítica e tosse.</p><p>Pacientes que chegam com febre, taquicardia e hipotensão já</p><p>exibem sinais de mediastinite e sepse, que é a pior complicação do</p><p>quadro, com prognóstico muito ruim.</p><p>O diagnóstico pode ser feito pela simples radiografia de tórax, que mostra pneumomediastino em até 90% das vezes. Não se</p><p>recomenda contrastes orais, pois aumentam o risco de mediastinite. A endoscopia digestiva alta está contraindicada quando houver suspeita</p><p>de perfuração esofágica, já que a insuflação de ar para o mediastino poderia agravar o quadro.</p><p>Essa condição deve ser tratada cirurgicamente após estabilização do paciente com reposição hidroeletrolítica e antibióticos de largo</p><p>espectro. Mesmo com abordagem precoce, a mortalidade é de 35%. Um atraso de 24 horas pode fazer a mortalidade chegar a 50%. Após 48</p><p>horas do quadro agudo, a mortalidade alcança 90%!</p><p>3.0 DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Os distúrbios motores do esôfago dividem-se em distúrbios da musculatura estriada e da musculatura lisa. A faringe e o terço superior</p><p>do esôfago têm musculatura estriada, enquanto o terço médio e distal têm musculatura lisa. Por isso, as doenças que afetam a musculatura</p><p>estriada provocam disfagia de transferência (cervical). É o caso da dermatomiosite e dos distúrbios neurodegenerativos, como Parkinson,</p><p>doenças do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica), doenças desmielinizantes (esclerose múltipla), sequela de AVC e miastenia gravis.</p><p>Todas essas doenças são estudadas em suas respectivas especialidades. Neste resumo, abordaremos apenas os distúrbios primários da</p><p>musculatura lisa do esôfago que provocam disfagia de transporte (condução). Os principais são acalásia, espasmo esofagiano difuso (EED) e</p><p>esôfago “quebra-nozes”.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>10</p><p>3.1 ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO</p><p>DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>Acalásia é o distúrbio motor mais conhecido do esôfago e também o que mais cai nas provas. As duas principais características são</p><p>a perda da peristalse do corpo do esôfago e ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI) após a deglutição. Aperistalse</p><p>significa ausência de ondas de contração coordenadas, capazes de transportar o alimento até o estômago. Na</p><p>acalásia, observamos apenas</p><p>ondas descoordenadas e não sequenciais, incapazes de conduzir o bolo alimentar. Além disso, como o EEI não se relaxa, o alimento acaba</p><p>ficando acumulado no interior do esôfago. Portanto, decore este conceito fundamental:</p><p>Acalásia = APERISTALSE do corpo do esôfago + relaxamento INCOMPLETO ou AUSENTE do EEI durante a deglutição. A imagem</p><p>abaixo ilustra o que acontece na doença:</p><p>O mecanismo da doença é a destruição do plexo nervoso do esôfago (plexo de Auerbach), havendo perda da sua função motora e</p><p>estase alimentar durante anos. O órgão torna-se dilatado, tortuoso e pressurizado, um quadro chamado de megaesôfago. A acalásia pode</p><p>ser autoimune (primária ou idiopática) ou secundária à doença de Chagas, que é a etiologia mais frequente no Brasil. Acalásia primária ocorre</p><p>igualmente em homens e mulheres entre os 30 e 50 anos (média de 45 anos), já a acalásia secundária (Chagásica) pode acometer pessoas de</p><p>diferentes faixas etárias, desde muito jovens (20 a 40 anos) até idosos, com leve predomínio no sexo feminino.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>11</p><p>A doença de Chagas é causada pelo Trypanossoma cruzi, um protozoário transmitido pelo vetor conhecido como "barbeiro" (Triatoma</p><p>infestans). A doença afeta a população da zona rural de algumas regiões do Brasil, onde se constrói casas de pau-a-pique próximas da mata. O</p><p>inseto aloja-se nas paredes sem reboco e entra em contato com os moradores da casa, transmitindo o protozoário pelas suas fezes, que são</p><p>inoculadas próximas da área da picada.</p><p>O Brasil recebeu certificação internacional da interrupção de transmissão vetorial, mas ainda há focos do “barbeiro” no interior da</p><p>Bahia, norte de Minas, Rio Grande do Sul e Norte do país. Além disso, existem ao menos 1 milhão de pessoas cronicamente infectadas</p><p>pelo Tripanossoma cruzi. Em média, 10% dos pacientes com doença de Chagas têm comprometimento do esôfago.</p><p>ADULTO JOVEM</p><p>30 A 50 ANOS</p><p>DISFAGIA</p><p>Lenta e progressiva</p><p>ACALÁSIA</p><p>EMAGRECIMENTO</p><p>Lento e progressivo</p><p>REGURGITAÇÃO</p><p>3.1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>Acalásia tem uma tríade sintomática clássica, que é a seguinte:</p><p>Disfagia de longa data (durando > 6 meses ou vários anos), tanto para líquidos quanto</p><p>para sólidos, associada à regurgitação de alimentos não digeridos e ao emagrecimento</p><p>lento e progressivo. Todos os sintomas são lentos e com anos de evolução, além disso a</p><p>disfagia pode iniciar já para líquidos. Use o verso abaixo para se lembrar disso!</p><p>“O único ACALENTO é que tudo na ACALÁSIA é muito LENTO, a DISFAGIA, a</p><p>REGURGITAÇÃO e o EMAGRECIMENTO!”</p><p>Fonte: Adaptado de Shutterstock</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>12</p><p>3.1.2 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA</p><p>Na investigação diagnóstica, o primeiro exame deve ser a endoscopia digestiva alta (EDA), usada para afastar outros diagnósticos</p><p>diferenciais, como o câncer de esôfago ou a esofagite eosinofílica, que é uma causa de disfagia em pacientes jovens. Porém, a EDA não</p><p>confirma o diagnóstico da acalasia. Para isso, deverá ser realizada a manometria esofágica, exame considerado “padrão-ouro” para avaliar</p><p>os distúrbios motores do esôfago.</p><p>Manometria</p><p>Esofágica</p><p>Fonte: Adaptado de Shutterstock</p><p>Por meio da manometria, uma sonda com vários canais</p><p>preenchidos por água é posicionada no esôfago, sendo capaz de</p><p>documentar as pressões dos esfíncteres e as ondas de peristalse</p><p>transmitidas ao longo do corpo esofágico. Veja na figura ao lado um</p><p>paciente com o cateter posicionado no esôfago, com a leitura das</p><p>ondas de pressão sendo documentadas pelo sistema.</p><p>Os parâmetros da manometria para o diagnóstico da acalásia</p><p>você precisa, OBRIGATORIAMENTE, decorar: Lembre-se:</p><p>Achados diagnósticos: APERISTALSE do corpo do esôfago e AUSÊNCIA DE RELAXAMENTO (parcial ou total) do esfíncter</p><p>esofagiano inferior (EEI). Achados complementares: hipertonia do EEI em 50% dos casos e pressurização do corpo do esôfago em</p><p>fases avançadas da doença.</p><p>Hoje em dia existe a manometria de alta resolução (MAR), que tem parâmetros mais complexos para o diagnóstico da acalásia, mas</p><p>isso ainda não cai em provas, pois esse exame não está disponível em grande parte do Brasil. Na ilustração abaixo, você vê o traçado de</p><p>uma manometria normal, com ondas sequenciais que são disparadas sequencialmente logo após a deglutição. Na acalásia, essas ondas de</p><p>contração ocorrem quase ao mesmo tempo, não havendo propulsão do bolo alimentar.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>13</p><p>Classificação de Mascarenhas para o megaesôfago</p><p>Grau Dilatação</p><p>I Até 4 cm</p><p>II 4 a 7 cm</p><p>III 7 a 10 cm</p><p>IV Acima de 10 cm</p><p>Outro ponto muito cobrado são os achados radiológicos da acalásia. Uma sequência de radiografias de tórax após a ingestão de</p><p>contraste oral é o que chamamos de esofagograma baritado (ou esofagografia). Por meio desse exame, é possível medir o grau de dilatação</p><p>e a tortuosidade do esôfago e relacioná-lo à fase evolutiva da doença. Quanto mais dilatado e tortuoso o esôfago estiver, pior será sua</p><p>função contrátil e mais avançada estará a doença. As duas classificações radiológicas mais tradicionais são a de Mascarenhas e a de Rezende.</p><p>Erroneamente, são usadas como se fossem sinônimos, mas a primeira é classificada apenas pelo diâmetro e a segunda, por aspectos</p><p>radiológicos e funcionais. Veja nas tabelas abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>14</p><p>Classificação de Rezende para o megaesôfago</p><p>Grau Achados no esôfago</p><p>I AUSÊNCIA DE DILATAÇÃO, dificuldade de esvaziamento e leve hipotonia, surtos de ondas terciárias</p><p>II</p><p>DILATAÇÃO LEVE A MODERADA, contração da musculatura da cárdia (acalasia), ondas terciárias</p><p>frequentes</p><p>III</p><p>DILATAÇÃO MODERADA A ACENTUADA, porção distal em “bico de pássaro”, acinesia total do esôfago</p><p>com violentas contrações da musculatura circular</p><p>IV</p><p>“DOLICOMEGAESÔFAGO”: grau III + DILATAÇÃO INTENSA, esôfago redundante, apoiado na hemicúpula</p><p>diafragmática direita</p><p>Perceba na foto abaixo os achados radiológicos mais clássicos da doença: dilatação progressiva e tortuosidade do corpo do esôfago,</p><p>com afilamento distal em “bico de pássaro”.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>15</p><p>3.1.3 TRATAMENTO</p><p>ATENÇÃO, pois este é um dos tópicos mais cobrados! Não existe tratamento capaz de recuperar a função motora do esôfago. O</p><p>objetivo é aliviar os sintomas, melhorar o estado nutricional e atrasar a evolução do megaesôfago. Para isso, existe tratamento farmacológico,</p><p>endoscópico e cirúrgico.</p><p>O tratamento farmacológico consiste em drogas para relaxar o esfíncter esofagiano inferior (EEI), como nitratos e inibidores dos canais</p><p>de cálcio. Esse tratamento só mostrou algum efeito no megaesôfago grau I, mesmo assim efeitos transitórios e fugazes, às custas de efeitos</p><p>colaterais (vertigem, edema periférico, taquicardia e cefaleia). Hoje em dia, só é indicado temporariamente até que se faça o método invasivo</p><p>mais adequado.</p><p>O tratamento endoscópico pode ser por meio da injeção de toxina botulínica</p><p>diretamente no EEI, na tentativa de relaxá-lo, o que também tem efeito fugaz e</p><p>benefício questionável, ou por meio da dilatação pneumática. Essa técnica é indicada</p><p>no megaesôfago graus I e II e consiste em introduzir um balão pneumático no esôfago,</p><p>que será posicionado na cárdia por visão endoscópica e insuflado a grandes pressões</p><p>até lacerar (rasgar) a musculatura dessa região (veja a foto ao lado). A disfagia melhora</p><p>em 85% das vezes, porém quase sempre é necessário repetir</p><p>o procedimento 1 a 2</p><p>anos depois, com pior resultado a cada nova dilatação. A principal complicação é a</p><p>perfuração do esôfago, que pode ocorrer em 3 a 5% das vezes.</p><p>O tratamento cirúrgico para a acalásia é o que proporciona os melhores resultados a longo prazo. A técnica de escolha para o megaesôfago</p><p>não avançado (no máximo até o grau III) é a cardiomiotomia a Heller por via laparoscópica, que consiste na secção longitudinal de toda a</p><p>espessura da camada muscular do esôfago distal, em sua parede anterior, cerca de 5 a 7 cm longitudinalmente, estendendo-se cerca de 2 cm</p><p>abaixo da transição esofagogástrica. Esse procedimento é capaz de aliviar a disfagia em 80 a 90% dos casos, sendo necessário associar uma</p><p>válvula antirrefluxo pela técnica de fundoplicatura, já que o esfíncter inferior foi permanentemente aberto). A fundoplicatura mais utilizada</p><p>é a técnica parcial a 180º de Dor, envolvendo apenas a área da miotomia. Para o megaesôfago avançado (grau IV ou dolicomegaesôfago), a</p><p>cardiomiotomia não é capaz de reduzir sintomas, pois as alterações estruturais são muito extensas e o tratamento de escolha é a esofagectomia</p><p>subtotal por via cervicoabdominal, associada à esofagogastroplastia cervical.</p><p>Câncer de esôfago</p><p>Pacientes com mais de 15 anos de doença têm risco aumentado de câncer de esôfago, principalmente do tipo escamoso (epidermoide</p><p>ou espinocelular) devido à injúria inflamatória crônica provocada pela estase alimentar. Por isso, todo paciente com diagnóstico de há mais de</p><p>10 anos deve entrar em vigilância endoscópica, sendo submetido à EDA a cada 1 ou 2 anos, com auxílio de um corante à base de iodo (lugol),</p><p>que auxilia na identificação de tumores ainda na fase superficial. Esse procedimento recebe o nome de “cromoendoscopia” (endoscopia com</p><p>corantes).</p><p>Fonte: Acervo pessoal</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>16</p><p>3.2 ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO</p><p>Caracteriza-se pela presença de ondas espásticas no esôfago intercaladas com ondas peristálticas normais. Ondas espásticas são</p><p>contrações simultâneas (sincrônicas), em que todo o esôfago se contrai ao mesmo tempo, não havendo movimento coordenado capaz de</p><p>transportar o alimento adequadamente até o estômago. Muita gente acha que espasmo significa contrações “muito fortes” ou intensas,</p><p>mas não é nada disso! Veja na ilustração abaixo o que seriam ondas peristálticas normais (à esquerda) e ondas espásticas (simultâneas/</p><p>sincrônicas) à direita:</p><p>O critério diagnóstico pela manometria convencional é a presença de ondas espásticas em até 20% do tempo do exame, intercaladas</p><p>por ondas peristálticas normais, com esfíncter esofagiano inferior (EEI) totalmente normal. Os principais sintomas associados são disfagia e</p><p>pirose, podendo chegar a ter dor torácica. Mas, como os espasmos são em apenas 20% das deglutições, os sintomas não são permanentes,</p><p>eles ocorrem de forma intermitente e episódica. Essa é uma grande diferença para a acalásia, pois naquela doença a aperistalse ocorre em</p><p>100% das deglutições e a disfagia costuma ser permanente.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>17</p><p>O espasmo esofagiano tem causa desconhecida, havendo a hipótese de ser uma complicação da doença</p><p>do refluxo gastroesofágico (DRGE), ocorrendo principalmente em homens idosos. O esofagograma baritado</p><p>pode sugerir essa doença se for capaz de documentar as ondas espásticas, fazendo a clássica imagem de</p><p>esôfago em “saca-rolhas” ou “conta de rosário” (veja na figura ao lado). No manejo dessa doença, não há</p><p>tratamento específico e o objetivo é tentar controlar os sintomas. Pacientes com predomínio de sintomas</p><p>de DRGE (pirose, regurgitação) devem receber IBP (omeprazol) 2x ao dia. Se os sintomas mais frequentes são</p><p>disfagia ou dor torácica, tenta-se os relaxantes musculares, bloqueadores do canal de cálcio e antidepressivos</p><p>tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina ou imipramina. Consensos internacionais recomendam fazer óleo</p><p>de menta piperita, com relato de boa melhora.</p><p>3.3 ESÔFAGO “QUEBRA NOZES”</p><p>Aqui, sim, ocorrem ondas peristálticas “muito fortes” ou hiperintensas. O esôfago “quebra-nozes” é considerado um distúrbio</p><p>hiperdinâmico em que há aumento da intensidade e da duração das contrações musculares do esôfago. Ou seja, as ondas são coordenadas e</p><p>propulsivas, porém com uma força de contração muito acima do normal, o que pode provocar dor torácica intensa!</p><p>O achado clássico da manometria convencional é a presença de ondas peristálticas com amplitude > 180 mmHg no esôfago distal, o</p><p>que também chamamos de peristalse hipertensiva. Atualmente, com a chegada da Manometria de Alta Resolução (MAR), esse conceito foi</p><p>substituído pelo cálculo da Integral de Contratilidade Distal (DCI), que traduz com maior acurácia o vigor contrátil do esôfago. A partir dessa</p><p>medida, as contrações vigorosas do esôfago passaram a ser definidas por outro nome, Esôfago Hipercontrátil ou Esôfago em “Britadeira”</p><p>(em inglês Jack Hammer Esophagus), quando o valor da DCI > 8.000 mmHg.s.cm. É bom você saber disso, pois pode ser cobrado em alguma</p><p>prova, mas acreditamos que o conceito clássico do esôfago “quebra-nozes” ainda será cobrado por muitos anos, já que a manometria de alta</p><p>resolução (MAR) atualmente é bastante indisponível no Brasil.</p><p>O esofagograma baritado é muitas vezes normal, pois a contração vigorosa não acontece sempre. Caso o</p><p>exame consiga documentá-la, são vistas ondas tortuosas no esôfago médio-distal, como você vê na figura ao lado.</p><p>As opções terapêuticas são semelhantes ao espasmo esofagiano difuso. Queixas, como pirose e regurgitação,</p><p>são tratadas com IBP (omeprazol) 2x ao dia. Disfagia e dor torácica são abordadas com os bloqueadores dos canais</p><p>de cálcio (diltiazem), nitratos ou os liberadores de óxido nítrico (sildenafila). A dor refratária pode ser manejada</p><p>com antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina e nortriptilina). Se a MAR identificar obstrução do tratado</p><p>de saída da JEG (falhas de relaxamento do EEI), poderia ser tentada dilatação endoscópica, injeção de toxina</p><p>botulínica ou miotomia endoscópica (POEM), opções semelhantes ao tratamento da acalásia.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>18</p><p>Resumo dos distúrbios motores do esôfago</p><p>Distúrbio Manometria Clínica e tratamento</p><p>Acalásia</p><p>• Relaxamento parcial ou ausente do</p><p>EEI</p><p>• Aperistalse em 100% das deglutições</p><p>• Hipertonia do EEI (50% dos casos)</p><p>• Casos avançados: pressurização do</p><p>esôfago</p><p>Disfagia, regurgitação e perda de peso de longa data</p><p>Tratamento:</p><p>• Graus I: terapia medicamentosa, cardiomiotomia</p><p>Heller, dilatação pneumática endoscópica</p><p>• Grau II: cardiomiotomia a Heller ou dilatação</p><p>pneumática</p><p>• Graus III: cardiomiotomia a Heller</p><p>• Grau IV: esofagectomia, cirurgia de Thal-Hatafuku</p><p>ou Serra Dória</p><p>• Opção para os graus I, II e III: POEM.</p><p>Espasmo</p><p>esofagiano</p><p>difuso</p><p>“saca-rolha”</p><p>• Contrações simultâneas</p><p>(sincrônicas) em todo o esôfago em</p><p>pelo menos 20% das deglutições</p><p>Pirose, disfagia intermitente</p><p>Pode ter dor torácica</p><p>Tratamento:</p><p>• IBP, nitratos, bloq. dos canais de cálcio,</p><p>antidepressivos tricíclicos</p><p>• Óleo de menta piperita</p><p>Esôfago</p><p>hipercontrátil</p><p>• Manometria convencional:</p><p>“Quebra-nozes”= ondas de grande</p><p>amplitude (>180 mmHg) no terço</p><p>distal do esôfago</p><p>• Manometria de alta resolução:</p><p>“britadeira”=</p><p>• DCI > 8.000 mmHg.s.cm</p><p>Dor torácica não cardíaca e disfagia</p><p>Tratamento:</p><p>• Mesmo tratamento do espasmo esofagiano,</p><p>além de sildenafila, dilatação da cárdia ou</p><p>cardiomiotomia em casos selecionados</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>19</p><p>Baixe na</p><p>Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>4.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>https://bit.ly/3uhMxXQ</p><p>http://xxx</p><p>https://bit.ly/3uhMxXQ</p><p>https://bit.ly/3uhMxXQ</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>20</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>CAPÍTULO</p><p>1. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 4ª ed.,2011.</p><p>2. Harrison - Medicina Interna, Mc Graw Hill, 20ª ed., 2020.</p><p>3. Sabiston Textbook of Surgery, Towsend and Beauchamp, Elsevier, 20ª ed., 2019.</p><p>4. Sleisenger & Fordtran. Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Tradução da 9ª ed. Editora</p><p>Elsevier, 2017.</p><p>5. Zaterka S, Eiseig JN. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2ª ed. Editora Ateneu, 2016.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>21</p><p>6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao final do resumo! Achou o tema extenso? Cansativo? Pois saiba que seus concorrentes também acharam. Então, faça a</p><p>diferença e estude bem esse assunto para que seja seu diferencial na hora da aprovação. Precisando de algum esclarecimento, estarei a sua</p><p>disposição no Fórum de Dúvidas. Conte comigo!</p><p>CAPÍTULO</p><p>Voe, Coruja!</p><p>Élio Castro.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Disfagia, Alterações Estruturais e Distúrbios da motilidade do esôfagoGASTROENTEROLOGIA</p><p>22</p><p>https://med.estrategia.com</p><p>1.0 DISFAGIA</p><p>2.0 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS</p><p>2.1 DIVERTÍCULOS</p><p>2.2 MEMBRANAS E ANÉIS</p><p>2.3 HÉRNIAS HIATAIS DIAFRAGMÁTICAS</p><p>2.4 ROTURA ESOFÁGICA ESPONTÂNEA</p><p>3.0 DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE</p><p>3.1 ACALÁSIA E MEGAESÔFAGO</p><p>3.1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>3.1.2 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA</p><p>3.1.3 TRATAMENTO</p><p>3.2 ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO</p><p>3.3 ESÔFAGO “QUEBRA NOZES”</p><p>4.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p>