Lesão por Pressão: Prevenção e Tratamento

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<p>Discente: Brenda Albuquerque Viana da Luz</p><p>Professor supervisor: Raquel Santana</p><p>Preceptoras: Ten Natália Brito e Ten. Yana Karla</p><p>ESTÁGIO SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA</p><p>HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DO RECIFE</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO - CURSO DE NUTRIÇÃO</p><p>SEMINÁRIO FINAL</p><p>RECIFE, 2020</p><p>INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO</p><p>Lesão por pressão (LPP) é o termo que substituiu a nomenclatura</p><p>“úlcera por pressão” desde abril de 2016.</p><p>A mudança ocorreu por iniciativa da NPUAP</p><p>(National Pressure Ulcer Advisory Pane),</p><p>organização norte-americana, sem fins lucrativos,</p><p>dedicada à prevenção e ao tratamento de lesões</p><p>por pressão.</p><p>As LPP podem ser definidas como feridas cutâneas resultantes da compressão</p><p>prolongada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e superfícies. Podem</p><p>ainda, estar relacionadas à presença de dispositivos médicos. São áreas</p><p>localizadas de isquemia e necrose teciduais.</p><p>COMO OCORREM?</p><p>PRESSÃO,</p><p>CISALHAMENTO E</p><p>FRICÇÃO</p><p>CONSTANTES</p><p>IMPEDEM FLUXO</p><p>SANGUÍNEO</p><p>NORMAL NA</p><p>REGIÃO AFETADA</p><p>ISQUEMIA E</p><p>MORTE TECIDUAL</p><p>REGIÕES MAIS</p><p>SUSCEPTÍVEIS</p><p>Sacra, calcâneo, trocânter,</p><p>ombro, perna, occipital, joelho,</p><p>cotovelo, escápula, ísquio.</p><p>MAGNITUDE DO PROBLEMA</p><p>As LPP são um PROBLEMA</p><p>MULTIFATORIAL! Uma das</p><p>principais complicações que</p><p>acometem pacientes críticos</p><p>hospitalizados.</p><p>Os pacientes desnutridos e</p><p>com capacidade funcional</p><p>reduzida já na admissão</p><p>nos serviços de saúde</p><p>tendem a desenvolver mais</p><p>facilmente as LPP. Podem</p><p>ocorrer já na primeira</p><p>semana de hospitalização.</p><p>✓ Maior tempo de internação dos pacientes.</p><p>✓ Maior probabilidade de infecções.</p><p>✓ Maior morbidade e mortalidade.</p><p>✓ Ocasionam custos extremamente altos no</p><p>ambiente hospitalar.</p><p>✓ Causam muito desconforto e dor, diminuindo a</p><p>qualidade de vida dos pacientes.</p><p>IMPLICAÇÕES NEGATIVAS</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>EXTRÍNSECOS: relativos à exposição física do paciente.</p><p>INTRÍNSECOS: inerentes ao estado clínico do paciente.</p><p>✓ Idosos.</p><p>✓ Imobilidade total ou parcial.</p><p>✓ Doenças crônicas concomitantes.</p><p>✓ Uso de alguns medicamentos.</p><p>✓ Tabagismo.</p><p>✓ Perfusão tecidual.</p><p>✓ Imunodeficiência.</p><p>✓ Incontinência urinária ou fecal.</p><p>✓ Hipoalbuminemia e edema.</p><p>✓ Deficiências nutricionais como a desnutrição e</p><p>caquexia.</p><p>✓ Anemia: diminui a quantidade de oxigênio para os</p><p>fibroblastos, reduzindo a formação de colágeno.</p><p>✓ Pressão contínua, cisalhamento, fricção e umidade.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>As LPP são classificadas de acordo com a profundidade de comprometimento tecidual.</p><p>ESTÁGIO 1</p><p>Apresenta pele íntegra com eritema que não</p><p>embranquece. Na pele escura as manchas podem</p><p>parecer mais roxas ou azuladas. Pode estar</p><p>associado à sensação de coceira, queimação,</p><p>mudanças de sensibilidade e endurecimento da</p><p>região afetada.</p><p>(CONSENSO NPUAP, 2016)</p><p>ESTÁGIO 2</p><p>Perda da pele em sua espessura parcial com</p><p>exposição da derme. O leito da ferida é viável, de</p><p>coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também</p><p>apresentar-se como uma bolha intacta ou rompida.</p><p>O tecido adiposo e tecidos profundos não são</p><p>visíveis. Ferida mais superficial.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>As LPP são classificadas de acordo com a profundidade de comprometimento tecidual.</p><p>ESTÁGIO 3</p><p>Perda da pele em sua espessura total e gordura</p><p>visível. Tecido de granulação e epíbole (lesão com</p><p>bordas enroladas) podem estar presentes. Esfacelo</p><p>e escaras podem estar visíveis. Não há exposição de</p><p>fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou</p><p>osso.</p><p>(CONSENSO NPUAP, 2016)</p><p>ESTÁGIO 4</p><p>Perda da pele em sua espessura total associada à</p><p>perda tissular com exposição ou palpação direta da</p><p>fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou</p><p>osso. Epíbole, descolamento e túneis presentes.</p><p>Esfacelo e/ou escaras visíveis.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Lesão por Pressão Não Classificável</p><p>Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do</p><p>dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou</p><p>escara. A remoção deles deixará a LPP estágios 3 ou 4 aparentes.</p><p>(CONSENSO NPUAP, 2016)</p><p>ESCARA</p><p>ESCARA</p><p>ESFACELO</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Lesão por Pressão Tissular Profunda</p><p>(CONSENSO NPUAP, 2016)</p><p>Se desenvolvem inicialmente na interface ossos-</p><p>tecidos moles e não na pele. A maior parte dos danos</p><p>está na verdade localizada nos tecidos mais profundos</p><p>e superficialmente costuma ser percebida apenas pela</p><p>presença de edema, endurecimentos, aumento de</p><p>temperatura e mudanças na cor da pele.</p><p>Pele intacta ou não, com área localizada e</p><p>persistente de descoloração vermelha escura,</p><p>marrom ou púrpura que não embranquece ou</p><p>separação epidérmica que mostra lesão com leito</p><p>escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento.</p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Existem e são utilizadas</p><p>várias ESCALAS DE</p><p>PREVENÇÃO que</p><p>identificam pacientes de</p><p>risco para que se possa</p><p>atuar sobre as LPP. Elas</p><p>diferem na abrangência,</p><p>complexidade e</p><p>aplicabilidade.</p><p>EXEMPLOS</p><p>✓ Escala de Norton</p><p>✓ Escala de Waterlow</p><p>✓ Escala de Braden</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E AS LPP</p><p>✓ A AN é essencial para a obtenção de dados relacionados ao risco de integridade</p><p>diminuída da pele.</p><p>✓ Pode identificar precocemente pacientes que apresentam risco para o</p><p>desenvolvimento de LPP, através da análise de dados bioquímicos, mensurações</p><p>antropométricas, sinais clínicos, história dietética e gasto energético.</p><p>✓ Identificar deficiências nutricionais associada ao pior prognóstico das LPP, como</p><p>desnutrição e caquexia.</p><p>É fundamental a investigação da ingestão</p><p>calórica e proteica e das dificuldades para o</p><p>aproveitamento dos nutrientes oferecidos na</p><p>dieta, tendo em vista que as lesões envolvem</p><p>comprometimento tecidual grave e que</p><p>enfrentarão processo de cicatrização.</p><p>NUTRIÇÃO NO TTO DAS LPP</p><p>Uma nutrição inadequada afeta todo o sistema corporal, podendo ser um dos</p><p>fatores mais relevantes tanto na PATOGÊNESE como no RETARDO DA</p><p>CICATRIZAÇÃO das LPP.</p><p>DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS</p><p>✓ Diminuem a tolerância tissular à pressão.</p><p>✓ Diminuem a neovascularização e força tênsil da ferida.</p><p>✓ Alteram a função imune.</p><p>✓ Dificultam o processo de reparação de tecidos</p><p>lesados/cicatrização.</p><p>✓ Causam diminuição na síntese de colágeno e elastina e da</p><p>proliferação de fibroblastos.</p><p>✓ Levam ao prolongamento da fase inflamatória e aumento</p><p>da taxa de infecções.</p><p>A gravidade da desnutrição aumenta a probabilidade de ter uma LPP mais</p><p>severa ou desenvolver um maior número de lesões.</p><p>CICATRIZAÇÃO</p><p>Resposta dinâmica e imediata do organismo a uma lesão, com o intuito de</p><p>restaurar a característica anatômica, funcional e estrutural do tecido. É um</p><p>processo complexo que ocorre por etapas e deve contar com a presença de</p><p>nutrientes específicos e um bom estado nutricional geral para que ocorra</p><p>com maior rapidez e eficiência (resistência e força tênsil).</p><p>1. FASE INFLAMATÓRIA: coagulação, ativação da resposta</p><p>imune local, fagocitose e a migração celular de neutrófilos e</p><p>macrófagos.</p><p>2. FASE PROLIFERATIVA: Intenso recrutamento de fibroblastos</p><p>(produção de colágeno) e proteínas para este novo tecido, para desenvolvimento das</p><p>células epiteliais. Neovascularização para favorecer a perfusão da área a ser</p><p>cicatrizada.</p><p>3. FASE DE MATURAÇÃO/REMODELAMENTO: o novo tecido formado desenvolverá</p><p>força tênsil por meio da reorganização das fibras de colágeno.</p><p>FASES</p><p>PREVENÇÃO</p><p>DAS LPP</p><p>AVALIAR À</p><p>ADMISSÃO</p><p>REAVALIAR</p><p>DIARIAMENTE</p><p>INSPECIONAR</p><p>A PELE</p><p>CONTROLAR</p><p>A UMIDADE</p><p>ADEQUAR A</p><p>NUTRIÇÃO</p><p>MINIMIZAR A</p><p>PRESSÃO</p><p>DIRETRIZ PARA A PREVENÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO – 6 ELEMENTOS</p><p>Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (2011</p><p>NUTRIÇÃO NA PREVENÇÃO DE LPP</p><p>OBJETIVOS DA TN</p><p>✓ Estabelecer uma conduta nutricional que traga o máximo de qualidade de</p><p>vida ao paciente.</p><p>✓ Fornecer nutrientes de forma adequada evitando deficiências, prevenindo</p><p>desnutrições ou recuperando o estado nutricional dos pacientes.</p><p>✓ Promover a rápida e adequada regeneração tecidual e favorecer o</p><p>processo de cicatrização.</p><p>✓ Prevenir futuras úlceras e o agravamento das já existentes.</p><p>✓ Diminuir a limitação funcional do paciente.</p><p>✓ Suprir as necessidades</p><p>energéticas e proteicas</p><p>aumentadas nestes</p><p>paciente</p><p>devido ao</p><p>processo inflamatório e</p><p>de cicatrização.</p><p>MACRONUTRIENTES</p><p>NUTRIENTES FUNDAMENTAIS</p><p>Nutriente fundamental em todo o processo cicatricial, essencial para o sistema imune,</p><p>para a proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno e neoangiogênese. Dar</p><p>preferência às proteínas de alto valor biológico, pois apresentam os aminoácidos</p><p>essenciais em proporções adequadas, boa digestão e absorção de AA.</p><p>PROTEÍNAS</p><p>Fonte de energia para leucócitos, fagócitos, para a proliferação celular e atividade dos</p><p>fibroblastos. Evitam que proteínas sejam usadas como energia, evitam a degradação</p><p>muscular e as falhas de cicatrização.</p><p>CARBOIDRATOS</p><p>LIPÍDIOS</p><p>Constituintes das membranas celulares muito exigidos durante a síntese tecidual e</p><p>replicação celular. São fonte de energia celular e necessários para a síntese de</p><p>compostos que regulam o metabolismo celular, o processo inflamatório e vascular.</p><p>MICRONUTRIENTES</p><p>NUTRIENTES FUNDAMENTAIS</p><p>VITAMINA A: estimula a síntese e deposição de colágeno, é antioxidante e atua no</p><p>crescimento e diferenciação das células epiteliais. Sua deficiência causa alterações</p><p>na resposta inflamatória e retarda a velocidade de epitelização.</p><p>VITAMINA C: atua na síntese do colágeno, é antioxidante, diminui a</p><p>suscetibilidade a infecções, otimiza a absorção e utilização do ferro, outro</p><p>nutriente essencial no processo de cicatrização. Sua deficiência diminui a força</p><p>tênsil da ferida, a quimiotaxia dos neutrófilos e macrófagos na fase inflamatória.</p><p>VITAMINA E: é antioxidante, promove a integridade das membranas celulares</p><p>(evita oxidação dos fosfolipídeos). Sua deficiência causa redução da vida média</p><p>dos eritrócitos, podendo resultar em anemia hemolítica, diminuindo a oxigenação</p><p>dos tecidos.</p><p>Essas vitaminas atuam como antioxidantes e participantes do processo de</p><p>formação do colágeno.</p><p>MICRONUTRIENTES</p><p>NUTRIENTES FUNDAMENTAIS</p><p>ZINCO: contribui para a síntese proteica e proliferação de células inflamatórias e</p><p>epiteliais, é cofator na formação de colágeno, tem função antioxidante. É</p><p>transportado pela proteína albumina, fase aguda negativa, logo, com a albumina</p><p>baixa pela inflamação costuma estar igualmente reduzido.</p><p>COBRE: promove a maturação do colágeno, síntese de elastina e exerce ação</p><p>antioxidante através da enzima superóxido dismutase, necessita de dois átomos</p><p>de cobre por molécula.</p><p>OUTROS: Selênio (antioxidante), Cálcio</p><p>(remodelação de colágeno), Vitamina K</p><p>(coagulação), Ferro (síntese de colágeno,</p><p>transporte de O2), Cobre (antioxidante, síntese de</p><p>colágeno/elastina), Magnésio (síntese de</p><p>proteínas/colágeno)</p><p>AMINOÁCIDOS</p><p>NUTRIENTES FUNDAMENTAIS</p><p>GLUTAMINA: AA livre mais abundante no corpo, usado na produção dos tecidos e</p><p>como fonte de energia das células do sistema imune. Em situações críticas de</p><p>estresse metabólico, sua síntese não supre a demanda exigida pelo organismo e</p><p>pode ser interessante seu uso suplementar. Na cicatrização, a glutamina tem se</p><p>mostrado importante, por estar relacionada à síntese de colágeno e proliferação</p><p>de células inflamatórias.</p><p>ARGININA: precursora do colágeno, estimula a síntese de hormônios anabólicos,</p><p>contribuindo para a regeneração tecidual e depósito de colágeno nas feridas.. É a</p><p>fonte energética principal das células de proliferação rápida, como fibroblastos e</p><p>células epiteliais.</p><p>OUTROS: Cisteína (cofator do sistema enzimático que envolve a síntese de</p><p>colágeno), Metionina (síntese protéica), Beta-hidroxi-beta metilbutirato (inibir</p><p>proteólise muscular, age na reconstituição de tecidos).</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>Pacientes com LPP possuem necessidades ENERGÉTICAS e PROTEICAS</p><p>AUMENTADAS (processo de cicatrização, perdas de nitrogênio, processo</p><p>inflamatório). É ainda comum que ocorram alterações no apetite e no</p><p>consumo alimentar, conduzindo o paciente à redução na ingestão energética.</p><p>ENERGIA: 30 kcal/Kg de peso (LPP estágios 1 e 2)</p><p>35 kcal/Kg de peso (LPP estágios 3 e 4)</p><p>PROTEÍNAS: 1,2 e 1,5g/Kg de peso</p><p>ÁGUA: 1 ml/kcal/dia</p><p>Estratégias: fracionamento de refeições e investir em alimentos de alta</p><p>densidade calórica.</p><p>Dieta hospitalar normal + suplementos com imunonutrientes e</p><p>antioxidantes parecem exercer efeito benéfico na cicatrização mais rápida</p><p>das LPP.</p><p>CONDUTA NO HOSPITAL</p><p>Através da terapia nutricional há uma preocupação em manter um adequado</p><p>aporte calórico e proteico com o objetivo de promover a regeneração</p><p>tecidual e favorecer o processo de cicatrização dos pacientes com LPP.</p><p>SUPLEMENTO CUBITAN 200ML – DANONE</p><p>É um suplemento alimentar para estimular a cicatrização</p><p>de lesões por pressão e feridas na pele, que pode ser</p><p>administrado via oral ou enteral e utilizado em pacientes</p><p>com todos os estágios de LPP.</p><p>Possui fórmula hipercalórica e hiperproteica, contém</p><p>arginina e micronutrientes que contribuem</p><p>positivamente no processo de cicatrização: zinco,</p><p>selênio, vitaminas C, A e E.</p><p>Está disponível nos sabores baunilha, morango e</p><p>chocolate e costuma ser bem aceito pelos pacientes.</p><p>INDICAÇÕES: LPP, cicatrização da pele, pós</p><p>procedimentos cirúrgicos, queimaduras.</p><p>CONCLUSÕES</p><p>✓ A nutrição é um ponto fundamental para a prevenção, tto e cicatrização das LPPs.</p><p>✓ A intervenção nutricional deve ser iniciada logo aos primeiros sinais de alteração</p><p>da pele (cor, temperatura, umidade) prevenindo novas LPP e agravamento das já</p><p>existentes.</p><p>✓ Uma dieta rica em proteínas, imunomoduladores (glutamina, arginina),</p><p>antioxidantes (vitaminas A, C e E) e minerais, como cobre, zinco e ferro, parece</p><p>auxiliar no tto de LPP, reduzindo o sofrimento dos pacientes e seu tempo de</p><p>internação. está recomendada no tratamento de pacientes com LPP.</p><p>✓ Evitar a desnutrição no ambiente hospitalar reduz o risco de surgimento de LPP.</p><p>✓ Em caso de consumo alimentar insuficiente deve ser considerado o uso da</p><p>suplementação nutricional para preservar o tecido cutâneo, fortalecer a resistência</p><p>tecidual e promover a reparação dos tecidos.</p><p>✓ A avaliação nutricional é um importante instrumento complementar na detecção</p><p>do risco para desenvolver LPP.</p><p>✓ A orientação de pacientes e familiares quanto à importância do aspecto nutricional</p><p>relacionado as LPP é fundamental como medida preventiva e de tratamento.</p><p>✓ Existe uma limitação do conhecimento produzido sobre o tema nas publicações</p><p>nacionais.</p><p>OBRIGADAOBRIGADA!!</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>✓ CASTILHO, L.D.; CALIRI, M.H.L. Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão da literatura. Revista Brasileira de</p><p>Enfermagem – REBEn, 2005 set-out; 58(5):597-601.</p><p>✓ CORREIA, M.I.T.D. et al. Terapia Nutricional para Portadores de úlceras por Pressão. Projeto Diretrizes. Sociedade</p><p>Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2011.</p><p>✓ NEVES, N.V.P. et al. Terapia nutricional em pacientes com lesões por pressão: revisão integrativa. XII Congresso</p><p>Brasileiro de Estomaterapia 2017. Faculdade IESM. Boa Vista – MA, 2017.</p><p>✓ NOGUEIRA, D.P et al. Perfil nutricional e epidemiológico dos pacientes com úlceras por pressão internados em</p><p>um Hospital de Fortaleza-Ceará. Rev Bras Nutr Clin 2010; 25 (2): 164-70.</p><p>✓ OLIVEIRA, K.D.L.; HAACK, A.; FORTES, R.C. Terapia nutricional na lesão por pressão: revisão sistemática. Rev. Bras.</p><p>Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2017; 20(4): 567-575.</p><p>✓ OLIVEIRA, D.R. et al. Manejo nutricional de pacientes com Lesão por Pressão em Terapia Intensiva. Brazilian</p><p>Journal of health Review, Curitiba, v. 3, n. 3, p.6592-6602 may./jun. 2020. ISSN 2595-6825</p><p>✓ PRADO, Y.S.; TIENGO, A.; BERNARDES, A.C.B. A influência do estado nutricional no desenvolvimento de lesões por</p><p>pressão em pacientes suplementados. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento. São Paulo.</p><p>Suplementar 2. v.11. n.68. p.699-709. Jan./Dez. 2017. ISSN 1981-9919.</p><p>✓ SAKASHITA, V.M.M.; NASCIMENTO, M.L. Úlcera por pressão em idosos: a importância do manejo nutricional no</p><p>tratamento. Geriatria & Gerontologia. 2011;5(4):253-60.</p><p>✓ SOBEST. Classificação das lesões por pressão: consenso NPUAP 2016 adaptada culturalmente para o</p><p>Brasil.</p><p>Disponível em < http://www.sobest.org.br/textod/35> Acesso em dezembro, 2020.</p><p>✓ TEIXEIRA, E.S. et al. Relato de experiência: Avaliação do estado nutricional e do consumo alimentar de pacientes</p><p>amputados e com úlceras de pressão atendidos em um Centro Hospitalar de reabilitação. O mundo da saúde. Vol.</p><p>35. Núm. 4. p. 448-453. 2011.</p><p>✓ YAMASAKI, V.Y.; VERRENGIA, E.C. Fatores Nutricionais Atuantes no Tratamento de Úlcera de Pressão. Revista</p><p>UNINGÁ, Maringá – PR, n.31, p. 159-167, jan./mar. 2012.</p><p>http://www.sobest.org.br/textod/35</p>