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<p>1</p><p>ESTRUTURAS E DIVISÕES</p><p>HAM I</p><p>EXAME FÍSICO DO ABDOME</p><p>• Os pontos de referência anatômicos usuais são:</p><p>(1) rebordas costais; (2) ângulo de Charpy; (3) cicatriz umbilical; (4) cristas e espinhas ilíacas anteriores;</p><p>(5) ligamento inguinal e (6) sínfise púbica</p><p>• A divisão em nove regiões é feita da seguinte maneira:</p><p>▪ Primeiro, traçam-se duas linhas horizontais: a linha bicostal que une dois</p><p>pontos nos quais as linhas hemiclaviculares (direita e esquerda) cruzam as re-</p><p>bordas costais correspondentes, e a linha biilíaca, que une as espinhas ilíacas</p><p>anterossuperiores.</p><p>▪ Em seguida, traçam-se duas linhas curvas que acompanham as rebordas</p><p>costais, a partir da base do apêndice xifoide até as linhas axilares médias, as</p><p>quais são designadas linhas costais.</p><p>▪ Por fim, demarcam-se duas linhas ligeiramente oblíquas, uma de cada</p><p>lado do abdome, que ligam o ponto de cruzamento da linha hemiclavicular</p><p>com a reborda costal e o tubérculo do púbis. Por duas linhas oblíquas unem-</p><p>se, por fim, as espinhas ilíacas anterossuperiores com o tubérculo do púbis.</p><p>2</p><p>▪ Fundamental na elaboração do diagnóstico, somente com a história clínica bem estruturada é pos-</p><p>sível elucidar 70% dos diagnósticos das doenças do aparelho digestivo.</p><p>▪ Aliada a um exame físico adequado tem a potencialidade de estabelecer 80% dos diagnósticos.</p><p>▪ Essencial para o esclarecimento diagnóstico. Deve-se observar que o paciente não se limita tão so-</p><p>mente a queixa apresentada, é necessário abordar o paciente como um todo, conhecer seu mo-</p><p>mento de vida, o que a patologia está causando na dinâmica familiar, ou seja, o paciente tem que</p><p>ser avaliado em sua totalidade.</p><p>• Estrutura da anamnese focalizada no abdome:</p><p>▪ Identificar a história da doença atual, caracterizando os sintomas, tempo de instalação do quadro,</p><p>identificar os sintomas associados.</p><p>▪ Caracterizar o tipo de dor (cólica, pontada, facada, queimação), frequência da dor, intensidade, fa-</p><p>tores de agravação ou alívio, irradiação da dor. Identificar os sintomas associados à dor, tais como</p><p>alteração de ritmo intestinal, saciedade precoce, vômitos e náuseas, hematêmese, melena, icterícia,</p><p>emagrecimento.</p><p>▪ Interrogatórios de aparelhos e sistemas.</p><p>▪ Identificar fatores de risco associados - tabagismo, etilismo, fatores sociais.</p><p>▪ Antecedentes patológicos, cirurgias prévias.</p><p>▪ Antecedentes familiares.</p><p>▪ Nutrição e hábitos de mastigação.</p><p>▪ Ocupação</p><p>• Dor visceral: ocorre quando órgãos abdominais ocos (Ex.: intestino ou a árvore biliar), contraem-se de</p><p>forma extremamente vigorosa ou são distendidos/esticados.</p><p>▪ Localização: próximo à linha média, em níveis que variam segundo a estrutura envolvida.</p><p>▪ Características: variam; ela pode ser sentida como corrosão, queimação, cólica ou ser vaga e impre-</p><p>cisa.</p><p>• Dor parietal: origina-se de inflamação no peri-</p><p>tônio parietal.</p><p>▪ Localização: correspondência de localiza-</p><p>ção sobre a estrutura envolvida.</p><p>▪ Características: é constante e vaga, geral-</p><p>mente mais intensa que a dor visceral.</p><p>• Dor referida: percebida em locais mais distan-</p><p>tes, que são inervados aproximadamente pelos</p><p>mesmos níveis espinais que as estruturas aco-</p><p>metidas.</p><p>▪ Localização: irradiar-se ou disseminar-se a</p><p>partir do seu ponto de origem. Ela pode ser</p><p>sentida superficial ou profundamente, mas</p><p>em geral é bem localizada.</p><p>▪ Características: aparece, com frequência,</p><p>quando a dor inicial torna-se mais intensa.</p><p>• Dispepsia: dor ou desconforto crônico ou recorrente, centrado na região superior do abdome.</p><p>• Pirose: desconforto ou dor em queimação retroesternal crescente, ocorrendo uma vez/semana ou mais</p><p>frequentemente.</p><p>• SINTOMAS</p><p>ANAMNESE</p><p>3</p><p>AO EXAMINAR O ABDOME:</p><p>SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO DO ABDOME:</p><p>• Disfagia: dificuldade de deglutir.</p><p>• Odinofagia: dor à deglutição.</p><p>• Náuseas: descritas frequentemente como “sensação de estômago embrulhado”.</p><p>• “Ânsia de vômito”: espasmo involuntário do estômago, do diafragma e do esôfago, que antecede e cul-</p><p>mina no vômito.</p><p>• Vômito: expulsão vigorosa do conteúdo gástrico pela boca.</p><p>• Hematêmese: eliminação de vômito em borra de café ou sangue vermelho-vivo.</p><p>• Anorexia: perda ou a ausência de apetite.</p><p>• Flatulência: eliminação excessiva de gases.</p><p>• Diarreia: corresponde a um volume fecal acima de 200g em 24h e/ou mudança para fezes líquido-pasto-</p><p>sas, ou maior frequência de defecação.</p><p>• Diarreia aguda: dura até 2 semanas.</p><p>• Diarreia crônica: persistente durante 4 semanas ou mais.</p><p>• Melena: fezes pretas e pastosas semelhantes a piche.</p><p>• Hematoquezia: fezes com coloração avermelhada ou acastanhada.</p><p>• Acolia fecal: fezes tornam-se cinzentas ou claras.</p><p>• Hepatomegalia: fígado aumentado.</p><p>• Esplenomegalia: aumento do baco.</p><p>• Ascite: acumulo de líquido na cavidade abdominal.</p><p>• Inicie o exame com o paciente em pé e depois em DD.</p><p>• Mantenha o paciente confortável, em DD, com travesseiro sob a cabeça e, se for preciso, debaixo dos</p><p>joelhos;</p><p>• Passe a mão na região lombar para avaliar se paciente está bem acomodado e relaxado;</p><p>• Solicite ao paciente que mantenha os braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax;</p><p>• Para expor o abdome, cubra com lençol ou avental no nível da sínfise púbica e, em seguida, erga o roupão</p><p>para baixo da linha dos mamilos, logo acima do apêndice xifoide.</p><p>• Região inguinal visível, mas a genitália coberta;</p><p>• Antes de começar solicite ao paciente que informe as áreas com dor, estas devem ser avaliadas por úl-</p><p>timo;</p><p>• Aqueça as mãos e o estetoscópio;</p><p>• Aborde o paciente com calma e não realize movimentos rápidos e/ou inesperados;</p><p>• Não deixe unhas compridas;</p><p>• Permanecer de pé e ao lado do paciente;</p><p>• Observe atentamente a face do paciente, à procura de sinais de dor ou desconforto;</p><p>• Mantenha diálogo com o paciente durante o exame.</p><p>1. Inspeção;</p><p>2. Ausculta;</p><p>3. Percussão;</p><p>4. Palpação.</p><p>4</p><p>VÍDEO: Exame fisco do abdome _ ROCCO _ Inspeção e Ausculta</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw&t=12s</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=3E3KNI3Shhk</p><p>• INSPEÇÃO ESTÁTICA: Visão frontal e tangencial</p><p>• INSPEÇÃO DINÂMICA: pedir paciente p movimentar o abdome, sobrar (manobra de valsalva), etc.</p><p>• Examinador: mantendo-se, como sempre, de pé, à direita do leito do paciente. Vale a pena sentar-se ou</p><p>inclinar-se para diante, para visualizar o abdome tangencialmente. Examinadores canhotos podem per-</p><p>manecer à esquerda do paciente.</p><p>• Paciente: começa de pé e depois deitado confortavelmente. Se necessário, colocar travesseiros. Braços</p><p>sobre o tórax ou ao longo do corpo.</p><p>• Forma e volume:</p><p>▪ Abdome atípico ou normal: Compreende grandes variações de acordo com cada indivíduo. Simetrico</p><p>e ser levemente abaulado.</p><p>▪ Abdome globoso ou protuberante: Globalmente aumentado, com predomínio nítido do diâmetro</p><p>anteroposterior sobre o transversal (gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade).</p><p>▪ Abdome em ventre de batráquio: Paciente em DD, observa-se franco predomínio do diâmetro trans-</p><p>versal sobre o anteroposterior.</p><p>▪ Abdome pendular ou ptótico: Paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede ab-</p><p>dominal, produzindo neste local uma protrusão.</p><p>▪ Abdome em avental: Acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal que pende “como um aven-</p><p>tal” sobre as coxas do paciente, tornando-se mais evidente quando o paciente está de pé.</p><p>▪ Abdome escavado (escafoide ou côncavo): Percebe-se nitidamente que a parede abdominal está</p><p>retraída.</p><p>• Observar:</p><p>▪ Pele</p><p>▪ Temperatura</p><p>▪ Coloração: dermatites de contato; herpes zoster, melanoma.</p><p>▪ Cicatrizes: Descreva ou faça um desenho de sua localização.</p><p>▪ Estrias: avermelhadas são recentes, esbranquiçadas são antigas.</p><p>▪ Circulação colateral: geralmente é pouco perceptível. Veias dilatadas - Algumas veias de pequeno</p><p>calibre são normalmente visíveis. Tipo Portal ou Veia cava. Ex. Cabeça de Medusa.</p><p>✓ Tipo veia cava superior : Hipertensão portal,</p><p>acontece em qualquer problema não passar para</p><p>sangue no sistema porta, sangue não entra dentro do fígado (cirrose) - hipertensão hepática,</p><p>tb trombo dentro da veia porta – hipertensão portal tb / sangue deixa a via portal e atinge as</p><p>veias superior de parede abdominal, tb aumento da pressão venosa esofágica.</p><p>✓ tipo veia cava inferior: hipertensão portal o sangue vai p veia cava inferior , devido trombo, o</p><p>fluxo e contrario, o sg desce pela mesentérica inferior e alcança a veia retal inferior e média e</p><p>em contra fluxo p veia ilíaca e cava inferior – neste caso as veias estarão dilatadas em abdome</p><p>inferior.</p><p>✓ Tipo porta superficial é a cabeça de medusa no abdome e tórax.</p><p>▪ Erupções cutâneas ou equimose</p><p>▪ Umbigo: Observe o contorno e a localização. Normalmente apresenta forma plana ou levemente</p><p>retraída</p><p>▪ Flancos: abaulados ou há alguma protrusão localizada</p><p>▪ Regiões inguinal e femoral.</p><p>INSPEÇÃO</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw&t=12s</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=3E3KNI3Shhk</p><p>5</p><p>MANOBRAS ESPECÍFICAS</p><p>▪ Simetria: abdome tem uma forma regular e simétrica, sendo de observação comum apenas uma</p><p>leve proeminência na sua parte média e inferior, que não indica anormalidade.</p><p>▪ Órgãos ou massas visíveis: As principais causas são: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido,</p><p>tumores do ovário e do útero, retenção urinária, tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas,</p><p>aneurisma da aorta abdominal (raro) e megacólon chagásico quando se apresenta com fecaloma</p><p>volumoso.</p><p>▪ Peristaltismo: visível em pessoas muito magras ou “ondas peristálticas”. Presença de ondas peris-</p><p>tálticas visíveis em intestino delgado é denominada de agitação peristáltica de Kussmaul.</p><p>▪ Pulsações: pulsação aórtica é visível no epigástrio.</p><p>▪ Diástase dos músculos retos anteriores: Em DD pede-se a paciente contrair a musculatura abdomi-</p><p>nal, seja elevando as duas pernas estendidas, seja levantando do travesseiro a cabeça, sem mover o</p><p>tórax. Diástase abdominal: Afastamento dos músculos reto abdominal – afastamento de 2 músculos.</p><p>Pode ser infra abdominal ou supra abdominal – perder peso e fortalecer a musculatura melhora.</p><p>▪ Hérnias ventrais (Abaulamentos)</p><p>▪ As hérnias ventrais estão localizadas na parede abdominal, excluindo-se as da região inguino-</p><p>crural</p><p>▪ Se houver suspeita de hérnia umbilical ou incisional, sem a sua correspondente visualização,</p><p>solicite ao paciente que levante a cabeça e os ombros, mantendo o resto do corpo sobre a mesa</p><p>de exame.</p><p>▪ Pode ser realizado a Manobra de Valsalva e solicitar ao paciente que incline o corpo.</p><p>6</p><p>AUSCULTA</p><p>• Sinal de Grey-Tunner:</p><p>▪ Manchas azuladas (equimoses) na região dos flancos.</p><p>✓ Sugestivo de pancreatite necro-hemorrágica ou comprometimento de visceras.</p><p>• Sinal de Cullen:</p><p>▪ Manchas azuladas (equimose) na região periumbilical.</p><p>✓ Sugestivo de pancreatite necro-hemorrágica, hemorragia retroperitoneal, gravidez ectópica.</p><p>* Nunca antes da perdussão e palpação, pois pode alterar peristalse pela manipulação.</p><p>• Em condições normais, ocorrem mais ou menos a cada 5 a 10 s ruídos de timbre agudo, de localização</p><p>variável e de aparecimento imprevisível, decorrentes da movimentação dos líquidos e gases.</p><p>• Aumento do peristaltismo e são denominados borborigmos.</p><p>• Fornece informações importantes sobre a motilidade intestinal.</p><p>• Ausculte o abdome antes de efetuar a percussão ou a palpação, porque essas manobras modificam a</p><p>frequência dos sons intestinais.</p><p>• Ausculte nos 4 quadrantes do abdome.</p><p>• Ausculte os sons intestinais e observe sua frequência e características.</p><p>• Sons produzidos são denominados de ruídos hidroaéreos.</p><p>• Ausculte sobre o fígado e o baço à procura de atritos.</p><p>• Auscultar as artérias a procura de sopros.</p><p>PERCUSSÃO</p><p>7</p><p>FÍGADO</p><p>VÍDEO: Exame físco do abdome _ ROCCO _ Percussão</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=oMHMzmaOYzs</p><p>• Finalidade: avaliar a quantidade e a distribuição dos gases no abdome, possíveis massas sólidas ou cheias</p><p>de líquido e as dimensões do fígado e do baço.</p><p>• Tipos de sons no abdome: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez.</p><p>• Técnica:</p><p>▪ Percutir delicadamente os quatro quadrantes do abdome.</p><p>▪ Percuta brevemente a borda anteroinferior do tórax, acima das margens costais.</p><p>✓ À direita, geralmente se observa a macicez hepática, enquanto, à esquerda, verifica-se o timpa-</p><p>nismo sobrejacente à bolha de ar gástrica e à flexura esplênica do colo intestinal, projeção do</p><p>fundo do estômago (espaço de Traube).</p><p>Espaço semilunar do sexto ao décimo EIC</p><p>esquerdo, da linha hemiclavicular até a li-</p><p>nha axilar anterior, tendo como limites o</p><p>gradil costal, baço, pâncreas, cólon, rim e</p><p>estômago.</p><p>• Hepatimetria</p><p>• Meça o limite vertical da macicez hepática na linha hemiclavicular di-</p><p>reita.</p><p>• Percuta com intensidade leve a moderada.</p><p>• Localize cuidadosamente a linha hemiclavicular para evitar medida ine-</p><p>xata.</p><p>• Afaste cuidadosamente a mama feminina, para que a percussão possa</p><p>ser iniciada em uma região adequada de som claro atim-</p><p>pânico.</p><p>• Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha</p><p>hemiclavicular:</p><p>▪ Inicie no nível abaixo do umbigo no quadrante infe-</p><p>rior direito (em uma região de timpanismo, e não de</p><p>macicez), percuta suavemente para cima em direção</p><p>ao fígado.</p><p>• Identifique a borda superior da macicez hepática na linha</p><p>hemiclavicular:</p><p>▪ Começando na linha mamilar, percuta de leve, se-</p><p>guindo do som claro atimpânico pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=oMHMzmaOYzs</p><p>8</p><p>BAÇO</p><p>RINS</p><p>✓ Determinado na linha hemiclavicular, no nível do 5º espaço intercostal, identificado pelo som</p><p>submaciço.</p><p>• Determine, em centímetros, a distância entre os dois pontos – o limite vertical de macicez hepática.</p><p>✓ Os limites normais do fígado, geralmente são maiores nos homens do que nas mulheres, e tam-</p><p>bém se mostram maiores nas pessoas altas do que nas baixas.</p><p>✓ As medidas do limite do fígado por percussão são mais acuradas quando o fígado está aumentado</p><p>e apresenta borda palpável.</p><p>• Avaliação de dor à percussão de um fígado impalpável:</p><p>▪ Coloque a mão esquerda esticada sobre o gradil costal inferior direito.</p><p>▪ Golpeie a caixa torácica com a superfície ulnar do seu punho direito.</p><p>▪ Peça ao paciente que compare a sensação produzida por essa manobra com aquela gerada por um</p><p>golpe semelhante no lado esquerdo.</p><p>✓ Presença de timpanismo em hipocôndrio direito pode ser evidência de perfuração de viscera</p><p>oca, denominado de Sinal de Jobert.</p><p>• Duas técnicas auxiliam na detecção da esplenomegalia:</p><p>• Percussão da região inferior esquerda:</p><p>▪ Percussão da região inferior esquerda da parede</p><p>torácica anterior, entre o som claro atimpânico</p><p>do pulmão acima e o rebordo costal (Espaço de</p><p>Traube).</p><p>▪ Durante a percussão ao longo dos trajetos suge-</p><p>ridos pelas setas das figuras abaixo, é possível</p><p>perceber a extensão lateral do timpanismo, ou</p><p>seja, a área correspondente do baço.</p><p>✓ A percussão é moderadamente acurada na detecção da esplenomegalia.</p><p>• Pesquisa do sinal de percussão esplênica:</p><p>▪ Percuta o espaço intercostal mais baixo na li-</p><p>nha axilar anterior esquerda. Som, nesta re-</p><p>gião, costuma ser timpânico.</p><p>▪ Peça ao paciente que respire fundo, e torne a</p><p>percutir.</p><p>✓ Quando o tamanho do baço for normal, a</p><p>nota de percussão permanecerá, em geral,</p><p>timpânica.</p><p>9</p><p>BEXIGA</p><p>MANOBRAS ESPECÍFICAS</p><p>• A dor pode ser detectada durante a palpação abdominal, mas deve também ser</p><p>pesquisada nos dois ângulos costovertebais.</p><p>• Simples compressão da região com as pontas de seus dedos pode ser suficiente</p><p>para desencadear dor, mas, se isso não ocorrer, recorra à punhopercussão.</p><p>• Sinal de Giordano - Pesquisa de punhopercussão dolorosa:</p><p>▪ Coloque a mão espalmada sobre o ângulo costovertebral;</p><p>▪ Desfeche um golpe com a superfície ulnar de seu punho. Use apenas força</p><p>suficiente para produzir abalo/vibração</p><p>perceptível, porém indolor.</p><p>✓ Dor à compressão ou à punhopercussão sugere pielonefrite, mas tam-</p><p>bém pode ter uma causa musculoesquelética.</p><p>• Busca identificar macicez e determinar a altura da bexiga em relação à sínfise pubiana.</p><p>• Volume vesical tem de ser de 400 a 600 ml para ser detectada macicez à percussão.</p><p>• Semicírculo de Skoda:</p><p>▪ Percuta de dentro para fora, em várias direções, a partir da re-</p><p>gião de timpanismo central.</p><p>▪ Defina os limites entre o timpanismo e a macicez.</p><p>✓ Um abdome protuberante, com flancos abaulados, sugere a</p><p>possibilidade de ascite.</p><p>✓ Como o líquido ascítico se dispõe, tipicamente, segundo a</p><p>gravidade, enquanto as alças intestinais repletas de gases</p><p>flutuam na parte superior, a percussão das regiões inferio-</p><p>res do abdome evidencia macicez.</p><p>• Teste da macicez móvel (macicez de decúbito):</p><p>• Realizar após delimitar as regiões de timpanismo e macicez.</p><p>▪ Solicite ao paciente que vire para um dos lados;</p><p>▪ Percuta e marque as margens novamente.</p><p>✓ O indivíduo sem ascite apresenta as margens entre</p><p>timpanismo e macicez relativamente constantes</p><p>• Teste da onda líquida (Sinal do Piparote):</p><p>▪ Solicite ao paciente ou a um assistente que comprima a li-</p><p>nha média do abdome com firmeza, usando as bordas das</p><p>mãos (Essa compressão ajuda a interromper a transmissão</p><p>de ondas pelo tecido adiposo);</p><p>▪ Percuta simultaneamente um dos flancos com a ponta dos</p><p>dedos, e com a outra mão tente sentir no flanco oposto um</p><p>impulso transmitido pelo líquido.</p><p>✓ É comum este sinal permanecer negativo até que a as-</p><p>cite já seja bem evidente.</p><p>✓ Pode ser positivo em indivíduos sem ascite.</p><p>10</p><p>PALPAÇÃO</p><p>FÍGADO</p><p>• Sinal de poça:</p><p>▪ Pede-se ao paciente posicionar em genupalmar;</p><p>▪ Inicia-se percussão da parte inferior para superior na região periumbilical.</p><p>▪ Se houver liquido livre nessa região na percussão observará o som maciço.</p><p>✓ Realiza-lo na suspeita de pequeno volume de líquido ascítico. Mano-</p><p>bra sensível para pequenas quantidades de líquidos (150ml).</p><p>VÍDEO: Exame físco do abdome _ ROCCO _ Palpação</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=ndmCP4rXVmo</p><p>* A última região que o paciente referir dor, é a ULTIMA que irá ser</p><p>palpada. No início do exame, devido ao nervosismo do paciente, ele</p><p>tem a tendência a contrair o abdômen. Então deixar ele mais relaxado,</p><p>e por último, devido a dor que ele pode sentir, palpar! Avisar antes</p><p>tudo o que vai fazer, para ele ficar relaxado.</p><p>• Palpação superficial.</p><p>• Examinador: mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal,</p><p>com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal.</p><p>▪ Palpe o abdome com movimentos descendentes leves e sua-</p><p>ves.</p><p>▪ Deslocando a mão de uma região para outra, elevando um</p><p>pouco acima da pele.</p><p>▪ Palpe todos os quadrantes com movimentos suaves e unifor-</p><p>mes.</p><p>▪ Busque sensibilidade ou resistência à sua mão.</p><p>✓ Se houver resistência, tente diferenciar a defesa voluntária do espasmo muscular involuntário.</p><p>✓ Palpação suave do abdome é particularmente útil para identificar dor à palpação, resistência</p><p>muscular e alguns órgãos ou massas superficiais.</p><p>✓ Também serve para tranquilizar e relaxar o paciente.</p><p>• Palpação profunda:</p><p>• Examinador: mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal,</p><p>com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal.</p><p>▪ Palpe todos os quatro quadrantes.</p><p>▪ Verifique presença de massas e registre sua localização, forma,</p><p>tamanho, consistência, hipersensibilidade, pulsações e mobili-</p><p>dade com a respiração ou com a mão examinadora.</p><p>✓ Usado para delimitar massas abdominais.</p><p>• Palpação da borda inferior hepática:</p><p>▪ Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela à 11a e à 12a costelas, de modo a sustentá-</p><p>las bem como as partes moles adjacentes;</p><p>▪ Solicite ao paciente para relaxar apoiado na sua mão;</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=ndmCP4rXVmo</p><p>11</p><p>▪ Coloque a mão direita no lado direito do abdome do paciente, ao lado do músculo reto do abdome,</p><p>com as pontas de dedos.</p><p>▪ Aplicar suave compressão para dentro e para cima, com a mão esquerda.</p><p>▪ Peça ao paciente que respire fundo.</p><p>▪ Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas de seus dedos.</p><p>▪ Se for palpada, diminua um pouco a pressão da mão que realiza a palpação, para que o fígado possa</p><p>deslizar sob as pontas dos seus dedos e seja possível palpar a superfície anterior.</p><p>• Palpação da borda lateral e medial hepática:</p><p>▪ Tenta-se delimitar as bordas lateral e medial do fígado. Entretanto, a palpação através dos músculos</p><p>retos do abdome é particularmente difícil. Pode-se descrever ou desenhar a borda hepática, me-</p><p>dindo a distância a partir do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular.</p><p>• “Técnica do gancho” (mão em garra) – Processo de Mathieu:</p><p>▪ Fique de pé à direita do tórax do paciente e colo-</p><p>que as duas mãos, lado a lado, sobre o lado direito</p><p>do abdome, logo abaixo da borda da macicez he-</p><p>pática.</p><p>▪ Pressione com os dedos para dentro e para cima,</p><p>em direção ao rebordo costal.</p><p>▪ Peça ao paciente que respire fundo.</p><p>✓ A “técnica do gancho” (mão em garra) pode</p><p>ser útil, especialmente quando os pacientes</p><p>são obesos.</p><p>✓ A borda hepática é palpável com as polpas di-</p><p>gitais das duas mãos.</p><p>✓ Verifique se ocorre dor à palpação.</p><p>✓ Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimi-</p><p>tada e regular, com superfície lisa.</p><p>✓ O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação. A Capsula</p><p>de Glisson é mais sensível à palpação.</p><p>✓ Durante a inspiração o fígado é palpável cerca de 03 cm abaixo do re-</p><p>bordo costal direito, na linha hemiclavicular.</p><p>✓ Alguns indivíduos respiram mais com o tórax do que com o diafragma.</p><p>Pode ser útil treinar este paciente a “respirar com o abdome” e, dessa</p><p>forma, induzir o fígado a ficar palpável durante a inspiração.</p><p>✓ Para fazer a palpação do fígado, pode ser preciso modificar a intensidade da compressão exer-</p><p>cida, de acordo com a espessura e a resistência da parede abdominal do paciente.</p><p>✓ Se o fígado não for palpado, pode-se avançar a mão que realiza a palpação para mais próximo</p><p>do rebordo costal e tentar novamente.</p><p>12</p><p>BAÇO</p><p>• Palpação da vesícula biliar:</p><p>• Em pessoas magras:</p><p>▪ Inserção da borda esternal do músculo reto abdominal com a cartilagem</p><p>costal.</p><p>• Em obesos:</p><p>▪ Linha que une a crista ilíaca à arcada costal, passando pelo umbigo.</p><p>• Com a mão esquerda, segure o paciente, de modo a apoiar e comprimir para frente à região inferior da</p><p>caixa torácica e os tecidos moles adjacentes.</p><p>• Com mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço.</p><p>• Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção de um possível aumento</p><p>de baço.</p><p>• Solicite ao paciente que inspire profundamente.</p><p>• Tente palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos.</p><p>• Avalie o contorno esplênico e meça a distância entre o ponto mais baixo do baço e o rebordo costal</p><p>esquerdo.</p><p>• Repetir a manobra com o paciente em decúbito lateral direito (Posição de Schuster) e as pernas discre-</p><p>tamente flexionadas na altura dos quadris e nos joelhos.</p><p>13</p><p>RINS</p><p>✓ A extremidade (ponta) do baço é palpável em aproximadamente 5% dos adultos normais.</p><p>✓ A ponta de baço é percebida durante a palpação profunda, logo abaixo do rebordo costal es-</p><p>querdo.</p><p>✓ O baço aumentado de tamanho é palpável cerca de 02 cm abaixo do rebordo costal esquerdo,</p><p>durante a inspiração profunda.</p><p>✓ Atente-se a qualquer hipersensibilidade,</p><p>✓ Se a mão ficar muito próxima ao rebordo costal, ela não terá mobilidade suficiente para penetrar</p><p>mais para cima, por baixo da caixa torácica.</p><p>• Palpação do rim esquerdo:</p><p>▪ Examinador ao lado esquerdo do paciente;</p><p>▪ Coloque a mão direita nas costas do paciente, logo</p><p>abaixo e paralelamente à 12a costela, e com as pon-</p><p>tas dos dedos apenas tocando o ângulo costoverte-</p><p>bral.</p><p>▪ Eleve a mão, tentando</p><p>deslocar o rim para frente.</p><p>▪ Coloque a mão esquerda, com cuidado, no qua-</p><p>drante superior esquerdo, lateral e paralelamente ao</p><p>músculo reto do abdome.</p><p>▪ Solicite ao paciente que respire fundo.</p><p>▪ No pico da inspiração, aperte a mão esquerda firme</p><p>e profundamente no quadrante superior esquerdo, logo abaixo do rebordo costal, e tente “capturar”</p><p>o rim entre as duas mãos.</p><p>▪ Solicite ao paciente que expire e, depois, prenda a respiração por um breve período.</p><p>▪ Libere lentamente a pressão, procurando ao mesmo tempo sentir o rim voltando para a sua posição</p><p>expiratória.</p><p>• Palpação do rim direito:</p><p>▪ Examinador ao lado direito do paciente;</p><p>▪ Tente elevar o rim com a mão esquerda por trás das costas do paciente e com a mão direita;</p><p>▪ Palpe profundamente o quadrante superior esquerdo do abdome.</p><p>▪ Repita as manobras anteriores.</p><p>✓ Se o rim for palpável, descreva o seu tamanho, contorno e se há hipersensibilidade.</p><p>✓ Alternativa é em tentar palpar o rim esquerdo com um método semelhante ao usado na palpa-</p><p>ção do baço: De pé à direita do paciente, com a mão esquerda, segure o paciente de modo a</p><p>elevar o flanco esquerdo dele, e, com a mão direita, palpe profundamente o quadrante superior</p><p>esquerdo. Solicite ao paciente que respire fundo e pesquise a existência de massas.</p><p>✓ O rim esquerdo normal raramente é palpável.</p><p>14</p><p>BEXIGA</p><p>AORTA</p><p>MANOBRAS ESPECÍFICAS</p><p>✓ O rim direito normal pode ser palpável, especialmente em pessoas magras e com bom relaxa-</p><p>mento muscular.</p><p>✓ Pode ou não ser discretamente doloroso à palpação.</p><p>✓ O paciente costuma, em geral, sentir a sua captura e liberação.</p><p>✓ Ocasionalmente, o rim direito está localizado mais anteriormente que o habitual e, nesses casos,</p><p>precisa ser diferenciado do fígado.</p><p>✓ O polo inferior do rim é arredondado.</p><p>• A bexiga normalmente não pode ser examinada, a menos que esteja distendida e ultrapasse a sínfise</p><p>pubiana.</p><p>• A cúpula da bexiga distendida tem um aspecto liso e arredondado na palpação.</p><p>• Pesquise a existência de dor à palpação.</p><p>• Identificação de pulsações aórticas:</p><p>▪ Comprima firme e profundamente a região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha mé-</p><p>dia.</p><p>▪ Procure avaliar a largura da aorta com uma das mãos de cada lado da aorta (Em pessoas com mais</p><p>de 50 anos).</p><p>✓ Aorta normal não ultrapassa 3,0 cm de largura (média de 2,5 cm) - Em pessoas com mais de 50</p><p>anos.</p><p>✓ A facilidade de palpar as pulsações aórticas varia muito em função da espessura da parede ab-</p><p>dominal e do diâmetro anteroposterior do abdome.</p><p>✓ Investigue abaulamento na aorta – massa pulsátil.</p><p>• Sinal de Courvoisier:</p><p>▪ Presença de vesícula biliar palpável em paciente ictérico.</p><p>✓ Sugestivo de obstrução prolongada do colédoco terminal.</p><p>• Sinal de Rovsing:</p><p>• Ocorrência descompressão dolorosa referida.</p><p>▪ Comprima, profunda e uniformemente, o quadrante inferior esquerdo do</p><p>abdome;</p><p>▪ Retire rapidamente seus dedos.</p><p>✓ Sugere irritação peritoneal, como na apendicite e na pelveperitonite e ira referir dor em FID.</p><p>• Sinal de Murphy:</p><p>15</p><p>REFERÊNCIAS:</p><p>▪ Posicione o seu polegar esquerdo ou os dedos de sua mão direita, em garra, sob o rebordo costal,</p><p>no ponto onde a borda lateral do músculo reto fizer intersecção com o gradil costal.</p><p>▪ Solicite ao paciente que respire fundo e observe sua respiração e o grau de hipersensibilidade.</p><p>▪ Faça compressão no momento da inspiração do paciente.</p><p>✓ Alternativa, nos casos de hepatomegalia, é colocar o polegar ou seus dedos, em garra, por baixo</p><p>da borda hepática, em um ponto correspondente mais abaixo.</p><p>✓ Avalia a vesícula biliar.</p><p>Ponto de McBurney:</p><p>• Ponto está localizado a 5cm do processo espinhoso anterossuperior do ílio</p><p>em uma linha imaginária traçada entre esse processo e o umbigo.</p><p>▪ Palpe e avalie defesa, rigidez muscular e descompressão dolorosa.</p><p>✓ Sugestivo de apendicite.</p><p>✓ A dor será no momento da descompressão.</p><p>• Diferenciação entre massa abdominal e massa na parede abdominal:</p><p>• Ocasionalmente, algumas massas localizam-se na parede abdominal, e não</p><p>na cavidade abdominal.</p><p>▪ Peça ao paciente para levantar a cabeça e os ombros, ou fazer força para baixo, retesando assim os</p><p>músculos abdominais.</p><p>▪ Tente palpar a massa novamente.</p><p>• Sinal do psoas:</p><p>▪ Coloque sua mão logo acima do joelho</p><p>direito do paciente;</p><p>▪ Solicite ao paciente que eleve essa coxa</p><p>contra sua mão.</p><p>✓ Alternativa é solicitar ao paciente</p><p>que se vire para o lado esquerdo e</p><p>estique a perna direita na altura do</p><p>quadril.</p><p>✓ A flexão da perna nessa posição contrai o músculo psoas, enquanto a extensão o alonga.</p><p>• Sinal do obturador:</p><p>▪ Flexione a coxa direita do paciente na al-</p><p>tura do quadril, com os joelhos dobra-</p><p>dos;</p><p>▪ Efetue a rotação interna da perna na al-</p><p>tura do quadril.</p><p>✓ Essa manobra estira o músculo ob-</p><p>turador interno.</p><p>VÍDEO: Exame Abdominal _ Medicina UFC</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=eFyld3FCXsc&t=2223s</p><p>PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.</p><p>BATES, B; HOCHELMAN, R. A. Propedêutica Médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=eFyld3FCXsc&t=2223s</p>