Aula_1_-_Pancreatopatias_NI

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<p>Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II</p><p>Carolline Miranda</p><p>Nutricionista - UERJ</p><p>Mestre e Doutoranda em Ciências – UERJ</p><p>Pós-graduada em nutrição clínica ortomolecular, fitoterapia e biofuncional – NUTMED</p><p>Pós-doutoranda em Nutrição e Genética</p><p>Pâncreas</p><p>• O pâncreas produz através de uma secreção exócrina</p><p>o suco pancreático que entra no duodeno através dos</p><p>ductos pancreáticos, uma secreção endócrina produz</p><p>glucagon e insulina que entram no sangue. O</p><p>pâncreas produz diariamente 1200 – 1500 ml de suco</p><p>pancreático.</p><p>• O pâncreas é achatado no sentido anteroposterior,</p><p>ele apresenta uma face anterior e outra posterior,</p><p>com uma borda superior e inferior e sua localização é</p><p>posterior ao estômago.</p><p>• O pâncreas divide-se em Cabeça (aloja-se na curva do</p><p>duodeno), Colo, Corpo (dividido em três partes:</p><p>anterior, posterior e inferior) e Cauda.</p><p>Pâncreas</p><p>• Ducto Pancreático – O ducto pancreático principal está</p><p>intimamente relacionada com o ducto colédoco. O</p><p>ducto pancreático se une ao ducto colédoco e entra no</p><p>duodeno como um ducto comum chamado ampola</p><p>hepatopancreática.</p><p>Papila maior do duodeno</p><p>Papila menor do duodeno</p><p>Ducto pancreático</p><p>principal</p><p>Ampola</p><p>hepatopancreática</p><p>Pâncreas</p><p>insulina</p><p>glucagon</p><p>Pâncreas</p><p>Pancreatite</p><p>• A pancreatite é uma inflamação do pâncreas e é caracterizada por edema, exsudato celular e necrose.</p><p>• Ocorre devido a ativação intra-acinar de enzimas pancreáticas proteolíticas que causam autodigestão da glândula</p><p>pancreática.</p><p>• A doença pode variar de moderada e auto limitante a grave, com autodigestão, necrose e hemorragia do tecido</p><p>pancreático.</p><p>• É classificada como aguda ou crônica, a última com destruição pancreática tão extensa que as funções exócrina e</p><p>endócrina estão gravemente diminuídas e podem resultar em má digestão e diabetes.</p><p>• Causas:</p><p>- Álcool</p><p>- Desnutrição</p><p>- Hereditariedade</p><p>- Traumatismo</p><p>- Autoimunes</p><p>- Idiopática</p><p>Pancreatite aguda – Fisiopatologia</p><p>Ativação da TRIPSINA para o</p><p>citoplasma dos ácinos → LESÃO</p><p>RESPOSTA</p><p>INFLAMATÓRIA AGUDA</p><p>MEDIADA POR</p><p>CITOCINAS</p><p>Pancreatite aguda</p><p>• Sintomas:</p><p>- Náuseas</p><p>- Vômitos</p><p>- Distensão abdominal</p><p>- Esteatorreia</p><p>• Ocorre destruição extensa do tecido pancreático com fibrose subsequente.</p><p>• Produção de enzimas está diminuída → ausência de enzimas para ajudar na digestão do alimento leva à</p><p>esteatorreia e má absorção.</p><p>Pancreatite aguda</p><p>• Fase inicial da doença = caracterizada por dor abdominal</p><p>• PANCREATITE AGUDA LEVE: associada com edema discreto, elevações do nível sérico das enzimas</p><p>(amilase), com quadro de dor abdominal e vômitos, apresentando mortalidade relativamente baixa.</p><p>• PANCREATITE AGUDA GRAVE: caracterizada por intensa resposta inflamatória sistêmica, insuficiência</p><p>orgânica múltipla e hipermetabolismo, com aumento do gasto energético e do catabolismo proteico.</p><p>*catabolismo intenso = (+) DESNUTRIÇÃO.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite</p><p>Pancreatite aguda</p><p>• Sintomatologia – dor abdominal epigástrica irradiando para as costas.</p><p>• Lipase e/ou amilase séricas elevadas (3x mais que o normal)</p><p>• Exames de imagem:</p><p>- TC com contraste</p><p>- RM</p><p>- Ultrassonografia abdominal</p><p>Lancet 2020; 396: 726–34</p><p>Dano tecidual = Extravasamento de enzimas</p><p>Pancreatite aguda – tratamento clínico</p><p>• Analgesia para alívio da dor.</p><p>• Antagonistas dos receptores H2 – reduz a produção de HCl, o que reduz o estímulo do pâncreas.</p><p>• Somatostatina – hormônio inibidor da secreção pancreática.</p><p>Fase gástrica do processo de digestão</p><p>Gastrina → Estimula HCl → Digestão de proteínas → quimo ácido</p><p>Pancreatite aguda leve – tratamento nutricional</p><p>• Jejum alimentar por 2 a 5 dias, com hidratação e analgesia até o alívio dos sintomas.</p><p>• Objetivo: resolução da dor abdominal e diminuição das enzimas pancreáticas (amilase e lipase), critérios utilizados</p><p>para o início da dieta oral.</p><p>• Evoluir para dieta líquida hipolipídica → progressiva evolução da consistência.</p><p>* Ideal – iniciar dieta VO até 48h pós-admissão.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>• Tratamento clínico: Analgesia e antagonistas dos receptores H2 e somatostatina</p><p>• Suspender dieta via oral → repouso pancreático</p><p>• Jejum via oral (evitar a fase gástrica da estimulação pancreática)</p><p>• Nutrição: TNE o mais precocemente possível (24 a 48 horas), desde que o paciente esteja com parâmetros de</p><p>perfusão tecidual adequados.</p><p>• A TNE é preferível – devido a:</p><p>1) preservar a integridade anatômica e funcional do trato digestório</p><p>2) preserva imunidade local e sistêmica</p><p>3) melhora da perfusão pancreática (aumento de fluxo esplânico local)</p><p>4) redução na translocação bacteriana</p><p>KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>• Terapia nutricional nasoentérica → preferível</p><p>• Posicionamento do catéter:</p><p>- Sonda jejunal por via endoscópica</p><p>- Distância de 40 cm depois do ligamento de Treitz</p><p>KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Reduz ao máximo a estimulação pancreática</p><p>A infusão no jejuno elimina as fases cefálica e gástrica da</p><p>estimulação do pâncreas exócrino</p><p>Ângulo de Treitz</p><p>Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>• Nutrição parenteral – indicação na pancreatite aguda grave:</p><p>WAITZBERG, 2017.</p><p>Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>• Recomendações nutricionais:</p><p>- Aporte calórico: 25 a 30 kcal/Kg de peso/dia</p><p>- Aporte proteico: 1,2 a 1,5g de proteína/Kg de peso/dia</p><p>WAITZBERG, 2017.</p><p>Terapia de reposição de enzimas pancreáticas</p><p>• Pode ser necessário para:</p><p>- Auxílio na digestão de gordura, proteína e carboidratos</p><p>- Melhora da esteatorreia</p><p>- Ajudar a melhorar ou manter o estado nutricional</p><p>WAITZBERG, 2017.</p><p>* Administrar durante ou após as refeições</p><p>Pancreatite – resumo do tratamento nutricional</p><p>• Objetivos:</p><p>- Manter ou recuperar o estado nutricional</p><p>- Reduzir o risco de complicações e mortalidade pós-operatória</p><p>- Tratar as complicações cirúrgicas (fístulas digestivas, deiscência anastomótica, sepse, abscesso intra-abdominal,</p><p>peritonite)</p><p>- Tratar as complicações da doença de base</p><p>• Escolha da via de acesso - manter o órgão em repouso (manter as secreções exócrinas em uma quantidade mínima).</p><p>1) Via oral</p><p>• Mais fisiológica</p><p>• Grande estimulação da secreção exócrina</p><p>• Grande dificuldade de utilização devido a náuseas e vômitos</p><p>• Dificuldade de suprir as necessidades nutricionais</p><p>Pancreatite</p><p>2) Via enteral</p><p>• Manutenção da integridade gastrointestinal</p><p>• Menor custo em relação a nutrição parenteral</p><p>• Melhor aporte calórico</p><p>• Menor estimulação da secreção exócrina em relação a via oral quando se utiliza a SNE ou enterostomia</p><p>3) Via parenteral</p><p>• Menor estimulação da secreção exócrina em relação a via enteral</p><p>• Alto custo</p><p>• Maior risco de sepse</p><p>• Atrofia de mucosa intestinal</p><p>Pancreatite crônica</p><p>• Inflamação persistente do pâncreas.</p><p>• Leva a deficiência funcional, com comprometimento da absorção e, por vezes, com desenvolvimento de diabetes</p><p>mellitus por insuficiência na produção de insulina.</p><p>Síndrome fibro-inflamatória do pâncreas exócrino, onde há episódios repetitivos de</p><p>inflamação pancreática de intensidade e comprimento variáveis → (+) lesões</p><p>pancreáticas irreversíveis</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite crônica</p><p>Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:xv</p><p>Pancreatite crônica</p><p>• Causas:</p><p>- Consumo de bebidas alcoólicas (40-70%).</p><p>- Uso regular de tabaco (60%)</p><p>- Obstrução no ducto pancreático (2-9%)</p><p>- Hipertrigliceridemia (3-13%)</p><p>- Doença renal crônica (2-5%)</p><p>- Autoimune</p><p>- Idiopática</p><p>Lancet 2020; 396: 499–512.</p><p>Pancreatite crônica – diagnóstico</p><p>• Duas ou mais das seguintes características clínicas:</p><p>- Dor abdominal superior repetida;</p><p>- Concentrações anormais de enzimas pancreáticas no soro ou na urina (atividade de lipase ou amilase</p><p>2-3 vezes acima do limite superior do normal);</p><p>- Função exócrina anormal (elastase fecal inferior a 200 µg/g).</p><p>• Exames de imagem: Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ultrassonografia ou TC.</p><p>Pancreatite crônica</p><p>• Sintomas:</p><p>- Episódios recorrentes</p><p>de dor epigástrica de longa</p><p>duração → irradia para as costas.</p><p>- A dor pode ser precipitada pelas refeições.</p><p>- Náusea e vômitos</p><p>- Diarreia → esteatorreia e azotorreia (aumento da</p><p>quantidade de matéria nitrogenada na urina ou nas</p><p>fezes)</p><p>Estado nutricional</p><p>comprometido</p><p>Risco aumentado de desnutrição</p><p>proteico-energética devido à</p><p>insuficiência pancreática e ingestão</p><p>oral inadequada.</p><p>KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento clínico</p><p>• Paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides (por exemplo, diclofenaco, ibuprofeno enaproxeno)</p><p>como analgésicos não opióides de primeira linha.</p><p>• Escalado com opióides fracos - tramadol, codeína.</p><p>• Opióides fortes (morfina, fentanil) dependendo da gravidade da dor.</p><p>JAMA . 2019 Dec 24;322(24):2422-2434.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento cirúrgico</p><p>JAMA . 2019 Dec 24;322(24):2422-2434.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>• Evitar danos adicionais ao pâncreas</p><p>• Diminuir os episódios de inflamação aguda</p><p>• Aliviar a dor</p><p>• Diminuir a esteatorreia</p><p>• Corrigir a desnutrição</p><p>A ingestão dietética deve ser tão liberal quanto possível, porém podem ser necessárias modificações para minimizar os sintomas.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Energia</p><p>• Ingestão energética deve ser adequada = devido a perda de peso corpóreo.</p><p>• Aporte calórico:</p><p>o 30 a 35 kcal/Kg de peso/dia</p><p>o 20 kcal/Kg de peso/dia com progressão gradativa quando houver desnutrição grave (IMC<16kg/m²) – risco de</p><p>síndrome de realimentação</p><p>Carboidratos:</p><p>• Dieta normoglicídica</p><p>• Acompanhar glicemia → intolerância a glicose</p><p>o Intolerância à glicose: extensa destruição do pâncreas, a capacidade de secreção de insulina do pâncreas diminui.</p><p>o Tratamento com insulina e tratamento nutricional são necessários KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Proteínas: 1,0 a 1,5g de proteína/Kg de peso/dia.</p><p>Gorduras:</p><p>o Se bem tolerado: 30% do VET</p><p>o Dieta com baixo teor de lipídeos (40 a 60/dia) ou substituição de TCL por TCM em caso de esteatorreia e perda de</p><p>peso → 20% do VET.</p><p>o Eliminar ácidos graxos trans.</p><p>KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Vitaminas e minerais:</p><p>• Avaliar sinais clínicos de deficiência nutricional.</p><p>• Se etilismo crônico: avaliar suplementação complexo B, principalmente tiamina, ácido fólico, vitamina C, riboflavina,</p><p>ácido nicotínico.</p><p>• Esteatorreia (má absorção de gorduras) = suplementação de vitaminas lipossolúveis, cálcio, zinco e magnésio</p><p>(sabões insolúveis)</p><p>KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Outras recomendações:</p><p>o Função pancreática diminuída em cerca de 90% = produção/secreção de enzimas são insuficientes → reposição de</p><p>enzimas pancreáticas (devido à má absorção).</p><p>o Evitar o consumo de álcool.</p><p>o Refeições devem ser pequenas e frequentes = fracionamento aumentado e volume reduzido.</p><p>KRAUSE, 2018.</p><p>CUPPARI, 2019.</p><p>carolline.smiranda@professores.estacio.br</p><p>@carollinemiranda</p><p>OBRIGADA!</p><p>Slide 1: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II</p><p>Slide 2: Pâncreas</p><p>Slide 3: Pâncreas</p><p>Slide 4: Pâncreas</p><p>Slide 5: Pâncreas</p><p>Slide 6: Pancreatite</p><p>Slide 7</p><p>Slide 8: Pancreatite aguda</p><p>Slide 9: Pancreatite aguda</p><p>Slide 10: Pancreatite</p><p>Slide 11: Pancreatite aguda</p><p>Slide 12: Pancreatite aguda – tratamento clínico</p><p>Slide 13: Pancreatite aguda leve – tratamento nutricional</p><p>Slide 14: Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>Slide 15: Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>Slide 16: Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>Slide 17: Pancreatite aguda grave – tratamento nutricional</p><p>Slide 18: Terapia de reposição de enzimas pancreáticas</p><p>Slide 19: Pancreatite – resumo do tratamento nutricional</p><p>Slide 20: Pancreatite</p><p>Slide 21: Pancreatite crônica</p><p>Slide 22: Pancreatite crônica</p><p>Slide 23: Pancreatite crônica</p><p>Slide 24: Pancreatite crônica – diagnóstico</p><p>Slide 25: Pancreatite crônica</p><p>Slide 26: Pancreatite crônica – tratamento clínico</p><p>Slide 27: Pancreatite crônica – tratamento cirúrgico</p><p>Slide 28: Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Slide 29: Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Slide 30: Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Slide 31: Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Slide 32: Pancreatite crônica – tratamento nutricional</p><p>Slide 33: OBRIGADA!</p>