resumo okeson

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<p>resumo okeson – tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão</p><p>Capítulo 7: Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório</p><p>Função normal + Evento > Tolerância fisiológica = Sintomas de DTM</p><p>Considerações etiológicas das DTM:</p><p>· Condição oclusal</p><p>· Trauma</p><p>· Estresse emocional</p><p>· Estímulo de dor profunda (contração protetora)</p><p>· Atividades parafuncionais</p><p>Fator</p><p>Atividade Funcional</p><p>Atividade parafuncional</p><p>Força de contato dos dentes</p><p>7.8 kg/s/dia</p><p>26,2 kg/s/dia</p><p>Direção das forças aplicadas nos dentes</p><p>Vertical</p><p>Horizontal</p><p>Posição mandibular</p><p>Oclusão cêntrica (estável)</p><p>Movimentos excêntricos (instáveis)</p><p>Tipo de contração muscular</p><p>Isotônica (fisiológica)</p><p>Isométrica (não-fisiológica)</p><p>Reflexos protetores</p><p>Presentes</p><p>Diminuídos</p><p>Efeitos patológicos</p><p>Improváveis</p><p>Muito prováveis</p><p>Atividades funcionais geralmente trazem para o paciente a consciência dos sintomas (dor, dificuldade de comer) que foram criados pelas atividades parafuncionais. O tratamento deve ser primeiramente dirigido para o controle da atividade parafuncional.</p><p>Atualmente, ainda se acredita que a atividade parafuncional pode ser um fator etiológico para DTM, mas é muito mais complexo do que isto. Em alguns casos, ela pode não ser a causa principal dos sintomas de DTM, mas um fator perpetuante que mantém ou acentua os sintomas.</p><p>“O clínico que só avalia a oclusão pode estar perdendo tanto quanto aquele que nunca a avalia”.</p><p>Capítulo 8: Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares</p><p>Desordens funcionais dos músculos</p><p>Dois sintomas principais que podem ser observados: dor e disfunção. Os sintomas estão associados a uma sensação de fadiga e tensão muscular.</p><p>DOR:</p><p>A dor sentida nos tecidos musculares é chamada de mialgia, que pode ocorrer a partir de níveis aumentados de uso muscular.</p><p>A origem exata da dor muscular é discutível, porém...</p><p>Na verdade, a dor muscular associada à maioria das DTMs parece não estar fortemente correlacionada com o aumento da atividade tal como o espasmo. É suposto agora que a dor muscular pode ser grandemente influenciada por mecanismos centrais.</p><p>Dor durante mastigação ou fala apenas chama a atenção do paciente quanto à desordem, porém não são geralmente a causa dela. É mais provável que algum tipo de atividade ou algum efeito do sistema nervoso central tenha causado a dor. Assim, não devemos direcionar o tratamento para a atividade funcional, e sim direcioná-lo no sentido de diminuir a hiperatividade muscular ou os efeitos do SNC.</p><p>Dor miogênica é um tipo de dor profunda, que pode produzir efeitos excitatórios centrais, como dor referida ou hiperalgia secundária. Dor muscular pode reiniciar mais dor muscular, como um efeito cíclico. Outro sintoma associado às dores dos músculos mastigatórios é a dor de cabeça.</p><p>DISFUNÇÃO:</p><p>Má oclusão aguda – mudança repentina na posição oclusal que foi criada por uma desordem. Ela pode mudar o comprimento de repouso de um músculo que controla a posição mandibular, e o paciente sente mudança no contato oclusal dos dentes. Por exemplo:</p><p>· Leve encurtamento funcional do pterigoideo lateral inferior = desoclusão dos dentes posteriores no mesmo lado do encurtamento e contato prematuro nos dentes anteriores (principalmente canino) no lado contralateral do músculo.</p><p>· Encurtamento funcional dos músculos elevadores = paciente se queixa de dificuldade de ocluir normalmente.</p><p>“O clínico deve lembrar que uma má oclusão aguda é o resultado de uma desordem muscular, e não a causa.” O tratamento nunca deve ser direcionado visando a correção da má oclusão, seu objetivo é a eliminação da desordem muscular.</p><p>5 TIPOS DE DESORDENS DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA:</p><p>1. Contração protetora (espasmo muscular)</p><p>2. Sensibilidade dolorosa muscular local</p><p>3. Dor miofascial (pontos de gatilho)</p><p>4. Mioespasmo</p><p>5. Mialgia crônica mediada centralmente</p><p>Eventos:</p><p>· Fatores locais representam que quaisquer eventos que alteram de forma aguda os estímulos sensoriais ou proprioceptivos nas estruturas mastigatórias (como restauração em supra-oclusão, tratamento odontológico prolongado, anestesia, estímulo de dor profunda)</p><p>· Fatores sistêmicos (como estresse emocional e até mesmo predisósição genética, porém alguns fatores sistêmicos e sua relação com desordens de dor muscular ainda são muito pouco compreendidos)</p><p>Contração protetora</p><p>Resposta do SNC a injúrias ou ameaças de injúrias. Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, grupos de músculos antagonistas parecem se contrair durante o movimento, na tentativa de proteger a parte traumatizada.</p><p>Há uma co-ativação dos músculos antagonistas como mecanismo normal de proteção (ex: na abertura da boca, há um aumento da atividade muscular dos músculos elevadores). Não é uma condição patológica, mas se prolongada pode ocasionar sintomas musculares.</p><p>A etiologia da co-contração protetora pode ser qualquer mudança no estímulo sensorial ou proprioceptivo das estruturas associadas (restauração com coroa alta, estímulo de dor profunda, estresse emocional). É relatada como um sentimento de fraqueza muscular diretamente após algum evento.</p><p>Sinais e sintomas:</p><p>· Dor relatada quando há o uso do músculo, não quando este está em repouso</p><p>· Paciente frequentemente apresenta limitação de abertura de boca; mas quando é solicitado a abrir a boca vagarosamente, a abertura completa pode ser conseguida</p><p>· História de evento</p><p>Se a contração protetora continua por muitas horas, o tecido muscular pode ficar comprometido e gerar um problema muscular local.</p><p>Sensibilidade dolorosa muscular local (mialgia não-inflamatória)</p><p>Primeira resposta do tecido muscular a uma contração prolongada. Representa uma condição caracterizada por mudanças no ambiente local dos tecidos musculares (liberação de substâncias algogênicas como bradicininas, substância P e histamina), e essas mudanças iniciais podem ser apenas fadiga.</p><p>Além da contração prolongada, podem causar sensibilidade dolorosa muscular local:</p><p>· Trauma local</p><p>· Uso excessivo do músculo (neste caso, pode demorar para a sensibilidade muscular ter início, chamada então de sensibilidade dolorosa muscular local de início tardio ou sensibilidade muscular pós-exercício)</p><p>Como a sensibilidade dolorosa muscular local é uma fonte de dor profunda, ela pode provocar uma contração protetora, que produz mais sensibilidade dolorosa muscular local, que provoca mais contração protetora.</p><p>Sinais e sintomas:</p><p>· Músculos sensíveis à palpação</p><p>· Aumento da dor com a função</p><p>· Quando os músculos elevadores estão envolvidos, há uma limitação da abertura bucal, e diferentemente da contração protetora, o paciente não consegue abrir a boca completamente</p><p>· Fraqueza muscular</p><p>Efeitos do SNC na dor muscular</p><p>O SNC responde desta maneira secundariamente a um dos três fatores:</p><p>(1) a presença de um estímulo de dor profunda já existente ou de estímulos sensoriais alterados</p><p>(2) níveis elevados de estresse emocional (supersensibilização do sistema nervoso autônomo)</p><p>(3) mudanças no sistema descendente inibidor que leva a uma diminuição na capacidade de se opor ao estímulo aferente, seja ele nociceptivo ou não</p><p>Mioespasmo</p><p>Contração muscular tônica induzida pelo SNC.</p><p>Etiologia – combinação de diversos fatores:</p><p>· Condições musculares locais (fadiga muscular e mudanças no equilíbrio eletrolítico local)</p><p>· Estímulos de dor profunda</p><p>Características:</p><p>· Disfunção estrutural (grandes alterações na posição mandibular de acordo com o músculo em espasmo)</p><p>· Más oclusões agudas</p><p>· Enrijecimento muscular notado à palpação</p><p>· Geralmente são curtos, durando alguns minutos por vez, semelhantes a uma câimbra</p><p>· Podem se tornar repetitivos com o tempo, e quando isso ocorre, são classificados como distonia, relacionados a mecanismos do SNC e devem ser tratados de modo diferente</p><p>· Distonias documentadas afetam predominantemente os músculos da mastigação</p><p>· Durante estes episódios de distonia, a boca pode ser forçada a abrir (distonia de abertura) ou a fechar (distonia de fechamento), ou até mesmo a deslizar para um lado, dependendo dos músculos envolvidos</p><p>Desordens miálgicas</p><p>regionais</p><p>1. Dor miofascial (mialgia com ponto de gatilho)</p><p>Caracterizada por áreas locais firmes hipersensitivas de tecidos musculares conhecidos como pontos de gatilho. Essas áreas estão localizadas nos tecidos musculares, suas inserções tendinosas ou em ambos, e geralmente são sentidas como áreas de tensão quando palpadas, que provocam dor.</p><p>Tem sido sugerido que algumas terminações nervosas localizadas nos tecidos musculares podem ser sensibilizadas por substâncias algogênicas, criando essas zonas de hipersensibilidade. Estas podem sofrer uma elevação local da temperatura, sugerindo um aumento na demanda metabólica ou do fluxo sanguíneo para esses tecidos.</p><p>Ponto de gatilho = região circunscrita na qual apenas algumas poucas unidades motoras parecem se contrair. Se todas as unidades motoras se contraíssem, o comprimento total do músculo diminuiria, como ocorre no mioespasmo. São uma fonte de dor profunda constante, podendo produzir efeitos excitatórios centrais e gerando dor referida (geralmente relatada pelo paciente como uma dor de cabeça).</p><p>Etiologia – complexa e falta uma completa compreensão desta condição:</p><p>· Trauma</p><p>· Hipovitaminose</p><p>· Condição física desfavorável</p><p>· Fadiga</p><p>· Infecções virais</p><p>· Estresse emocional</p><p>· Estímulo de dor profunda</p><p>Características clínicas:</p><p>· Presença de áreas locais de tensão, enrijecimento e hipersensibilidade dos tecidos musculares</p><p>· Palpação dos pontos de gatilho produz dor</p><p>· O sintoma mais comum é relacionado aos efeitos excitatórios centrais, ou seja, a queixa do paciente é sobre a dor referida (dor de cabeça) – sempre procurar pela verdadeira fonte de dor!</p><p>· O ponto de gatilho pode estar em um estado ativo (paciente tem dor referida, e quando feita a palpação do ponto de gatilho há um aumento desta dor) ou latente (não é encontrado pela palpação e o paciente não tem dor referida, sendo assim, a história é o único dado que ajuda a realizar o diagnóstico de dor miofascial). O clínico pode solicitar para que o paciente retorne quando a dor de cabeça estiver presente para a verificação do padrão de dor referida e confirmação do diagnóstico.</p><p>Pontos de gatilho não se resolvem sem tratamento, eles podem se tornar latentes criando um alívio da dor referida.</p><p>Fatores que ativam os pontos de gatilho:</p><p>· Aumento do uso do músculo</p><p>· Sobrecarga no músculo</p><p>· Estresse emocional</p><p>· Infecção das vias respiratórias superiores</p><p>Outros efeitos excitatórios centrais presentes além da dor referida:</p><p>· Hiperalgesia secundária (aumento da sensibilidade ao toque no couro cabeludo)</p><p>· Co-contração (pontos de gatilho no ombro ou nos músculos cervicais podem provocar co-contração nos músculos da mastigação, que se continuar, pode produzir sensibilidade dolorosa nos mesmos). Geralmente o tratamento dos pontos de gatilho nos músculos dos ombros resolve a desordem dos músculos mastigatórios, mas esse controle pode se tornar difícil quando a dor muscular está presente há muito tempo, pois pode haver uma dor muscular cíclica. Neste caso, deve-se estender o tratamento para os músculos da mastigação e para os pontos de gatilho dos músculos dos ombros.</p><p>Efeitos autônomos produzidos pelo estímulo de dor profunda dos pontos de gatilho:</p><p>· Lacrimejamento ou ressecamento dos olhos</p><p>· Mudanças vasculares (descoloração ou vermelhidão dos tecidos)</p><p>· Conjuntiva vermelha</p><p>· Mudanças na mucosa que provocam uma descarga nasal (semelhante a uma resposta alérgica)</p><p>· Dica: para determinar se os efeitos autônomos estão relacionados aos efeitos excitatórios centrais ou a uma relação local como alergia → efeitos excitatórios centrais na área trigeminal raramente atravessam a linha média, portanto, se a dor profunda é unilateral, os efeitos autônomos são do mesmo lado da dor (um olho estará vermelho e o outro normal, uma narina drenando muco e a outra não).</p><p>Resumindo, os sintomas clínicos relatados na dor miofascial estão mais comumente associados aos efeitos excitatórios centrais criados pelos pontos de gatilho, e não aos próprios pontos de gatilho. O clínico deve estar atento para isto e procurar os pontos de gatilho envolvidos. Quando são palpados, eles aparecem como áreas hipersensíveis, geralmente sentidas como bandas de tensão dentro do músculo. Normalmente não há dor local quando o músculo está em repouso, mas há alguma dor quando ele é usado. Geralmente uma leve disfunção estrutural é vista no músculo que possui os pontos de gatilho. Isto é normalmente reportado como “torcicolo”.</p><p>Considerações sobre a dor muscular crônica:</p><p>Com a cronicidade, as desordens de dor miogênicas se tornam ainda mais influenciadas pelo SNC resultando em uma dor mais regional ou até mesmo uma condição de dor global. Além disso, dor muscular cíclica se torna uma característica importante que perpetua a condição.</p><p>Dor crônica = presente há pelo menos 6 meses ou mais, adicionando o fator continuidade da dor. Ou seja, quando a dor é constante, sem períodos de alívio, as manifestações clínicas da cronicidade se desenvolvem rapidamente. Se a dor é interrompida por períodos de remissão, a condição pode nunca se tornar crônica. Exemplos:</p><p>· Cefaleia – condição álgica neurovascular extremamente dolorosa, porém pode durar anos sem se tornar uma condição de dor crônica, pois ocorrem períodos significantes de alívio entre os episódios de dor.</p><p>· Mialgia centralmente mediada – a dor constante associada a essa condição, quando não tratada, pode desenvolver manifestações clínicas de cronicidade dentro de alguns meses.</p><p>Fatores perpetuantes = certas condições ou fatores, que quando presentes, podem prolongar a condição de dor muscular. Divididos em fontes locais e fontes sistêmicas:</p><p>Fatores locais - fatores locais que podem ser responsáveis pela progressão de uma desordem muscular aguda relativamente simples para uma condição de dor crônica mais complexa</p><p>1. Causa prolongada. Clínico falha em eliminar a causa de uma desordem miálgica aguda</p><p>2. Causa recorrente. Paciente apresenta episódios recorrentes da mesma etiologia que produziu uma desordem miálgica aguda (ex: bruxismo, trauma recorrente)</p><p>3. Terapia não adequada. O tratamento é impróprio para uma desordem miálgica aguda e os sintomas não desaparecem prontamente. Enfatiza a importância em estabelecer o diagnóstico correto e dar início à terapia adequada.</p><p>Fatores sistêmicos - fatores sistêmicos que podem ser os responsáveis pela progressão de uma desordem muscular aguda para uma condição de dor crônica</p><p>1. Estresse emocional contínuo. Uma vez que o aumento do estresse emocional pode ser fator etiológico no desenvolvimento de uma desordem muscular aguda, níveis significativos contínuos de estresse emocional podem representar um fator perpetuante para avançar esta condição para uma desordem crônica.</p><p>2. Regulagem baixa do sistema descendente inibitório. O sistema descendente inibitório é representado por um grupo de estruturas do tronco encefálico que regulam a atividade neural ascendente. Quando ele é efetivo, minimiza os estímulos nociceptivos em sua progressão para o córtex. Porém, se ele se torna menos eficiente, uma nocicepção maior pode alcançar o córtex, resultando em uma experiência de dor maior. Não é claro quais fatores provocam baixa regulagem do sistema (talvez carências nutricionais ou boa condição física desempenham algum papel), mas isto explica as diferenças nas respostas individuais a vários eventos.</p><p>3. Distúrbios do sono. Não se sabe se a condição de dor crônica produz um distúrbio do sono ou se um distúrbio do sono é um fator significativo para o início da dor crônica. Independente disso, a relação entre distúrbios do sono e desordens de dor crônica deve ser reconhecido, uma vez que pode ser necessária sua abordagem durante a terapia.</p><p>4. Comportamento aprendido. Pacientes que sentiram um sofrimento prolongado podem desenvolver um comportamento de doença que parece perpetuar a desordem de dor, ou seja, as pessoas aprendem a ficar doentes ao invés de saudáveis. Estes pacientes devem receber terapia para promover um comportamento de bem-estar antes, que que a cura completa seja alcançada.</p><p>5. Ganho secundário. Quando um paciente aprende que dor crônica pode ser usada para alterar eventos da vida normal, ele pode ter dificuldade em desistir da dor e voltar para as responsabilidades normais, como quando a dor crônica se torna uma desculpa para evitar o trabalho, o clínico só conseguirá resolver o problema se o paciente deseja voltar ao trabalho. Se não se consegue eliminar os ganhos secundários, será difícil resolver a desordem de dor crônica.</p><p>6. Depressão. Pacientes que sofrem por longos períodos de tempo frequentemente irão se tornar deprimidos, e a depressão deve ser apropriadamente abordada para o controle completo do paciente. A eliminação somente do problema de dor não eliminará, necessariamente, a depressão.</p><p>2. Mialgia centralmente mediada (miosite crônica)</p><p>Desordem de dor muscular crônica, contínua, originária predominantemente dos efeitos do sistema nervoso central, que são sentidos perifericamente nos tecidos musculares.</p><p>Características clínicas:</p><p>· Sintomas semelhantes aos de uma condição inflamatória do tecido muscular</p><p>· Não é caracterizada pelos sinais clássicos da inflamação (como vermelhidão e inchaço), portanto, a denominação de miosite não é precisa. O termo mais adequado é inflamação neurogênica</p><p>· Dor miogênica constante (durante o repouso e aumenta com a função)</p><p>· Músculos bastante sensíveis à palpação</p><p>· Disfunção estrutural é comum</p><p>· Duração prolongada dos sintomas</p><p>A dor muscular apresentada pelo paciente com mialgia crônica mediada centralmente não pode ser tratada pela abordagem do próprio tecido muscular dolorido. O controle deve ser direcionado para os mecanismos centrais.</p><p>Estímulo de dor muscular local prolongada + sensibilidade dolorosa muscular local ou dor miofascial: quanto mais tempo o paciente se queixa de dor miogênica, maior a probabilidade de mialgia crônica mediada centralmente. Outros mecanismos centrais podem desempenhar um papel significante na etiologia da mialgia centralmente mediada:</p><p>· Super-regulação do sistema nervoso autônomo</p><p>· Exposição crônica ao estresse emocional</p><p>· Outras fontes de estímulo de dor profunda</p><p>A mialgia crônica mediada centralmente é mais intimamente associada à continuidade da dor muscular do que à própria duração, pois episódios periódicos de dor muscular não produzem mialgia mediada centralmente. Ela é causada por um período constante e prolongado de dor muscular.</p><p>Desordens miálgicas sistêmicas crônicas</p><p>1. Fibromialgia</p><p>Os sintomas são relatados pelo paciente como espalhados ou globais e a causa parece estar associada a mecanismos centrais. O tratamento é mais complicado pois deve abordar os fatores perpetuantes e a dor muscular cíclica.</p><p>A fibromialgia representa uma desordem de dor músculo-esquelética global, na qual a sensibilidade é sentida em 11 ou mais de 18 pontos de sensibilidade específicos por todo o corpo. Não é uma desordem de dor mastigatória, ainda que muitos pacientes com fibromialgia frequentemente relatem queixas clínicas semelhantes às DTM (42%).</p><p>É extremamente importante o reconhecimento das condições álgicas musculares sistêmicas crônicas pelo profissional e o encaminhamento desses pacientes para o médico.</p><p>Desordens funcionais das articulações temporomandibulares</p><p>As desordens funcionais geralmente são enquadradas em três grandes categorias:De Desordens de interferência do disco</p><p>1. Desarranjo do complexo côndilo-disco</p><p>2. Incompatibilidade estrutural das superfícies articulares</p><p>3. Desordens articulares inflamatórias</p><p>O termo desordem de interferência do disco descreve a categoria de desordens funcionais que surgem a partir de problemas com o complexo côndilo-disco. Alguns desses problemas são devidos a um desarranjo ou alteração da ligação do disco ao côndilo; outros são devidos a uma incompatibilidade entre a superfície articular do côndilo, disco e fossa; ainda outros, ao fato de que estruturas relativamente normais foram estendidas além das suas capacidades normais de movimento.</p><p>Desordens inflamatórias surgem de qualquer resposta localizada dos tecidos que compõem a ATM. Elas são geralmente o resultado de desordens de desarranjo do disco progressivas ou crônicas.</p><p>Os principais sintomas de problemas funcionais da ATM são dor e disfunção.</p><p>DOR:</p><p>Dor em qualquer estrutura articular é chamada de artralgia. Em uma articulação saudável, as superfícies articulares não possuem inervação, portanto, a artralgia pode se originar somente de nociceptores localizados nos tecidos moles que circundam a articulação.</p><p>3 tecidos periarticulares contêm tais nociceptores:</p><p>1. Ligamentos do disco</p><p>2. Ligamentos capsulares</p><p>3. Tecidos retrodiscais</p><p>Quando estes ligamentos são alongados ou os tecidos retrodiscais são comprimidos, os nociceptores mandam sinais e a dor é sentida. A pessoa não consegue diferenciar as três estruturas, então qualquer nociceptor que for estimulado nessas estruturas irradiará sinais que serão sentidos como dor articular.</p><p>Características:</p><p>· Em estruturas sadias - dor aguda, repentina e intensa intimamente relacionada com o movimento articular, quando a articulação está em repouso, a dor passa rapidamente</p><p>· Em estruturas em colapso – inflamação pode produzir uma dor constante que é acentuada pelo movimento articular</p><p>· O colapso das estruturas articulares resulta na perda das superfícies articulares normais, gerando dor que pode ter origem no osso subarticular</p><p>DISFUNÇÃO:</p><p>Comum em desordens funcionais da ATM. Normalmente se apresenta como uma interrupção do movimento normal do côndilo-disco com produção de ruídos articulares, que podem ser:</p><p>Estalido – um único evento de curta duração;</p><p>Estalo – um único evento de curta duração, mas com som alto;</p><p>Crepitação – som múltiplo, áspero tipo cascalho, descrito como complicado e irritante;</p><p>A disfunção da ATM pode se apresentar como sensações de travamento quando o paciente abre a boca, e às vezes a mandíbula pode realmente travar. Ela está diretamente relacionada com o movimento mandibular.</p><p>SEQUÊNCIA DAS DESORDENS FUNCIONAIS DA ARTICULAÇAO TEMPOROMANDIBULAR:</p><p>Três principais categorias das desordens da ATM:</p><p>Desordens do complexo côndilo-disco</p><p>Ocorrem devido a uma mudança do relacionamento entre o disco articular e o côndilo. Em uma situação normal, ele é preso lateral e medialmente ao côndilo pelos ligamentos colaterais (para que o movimento translativo na articulação ocorra somente entre o complexo côndilo-disco na fossa articular). Entre o côndilo e o disco somente ocorre o movimento de rotação, cuja extensão depende:</p><p>· do comprimento dos ligamentos discais colaterais</p><p>· da lâmina retrodiscal inferior (posteriormente)</p><p>· ligamento capsular anterior (anteriormente)</p><p>· da morfologia do disco</p><p>· grau de pressão interarticular</p><p>· músculo pterigoideo lateral superior</p><p>· lâmina retrodiscal superior</p><p>O disco mantém sua posição sobre o côndilo durante o movimento devido à sua morfologia (bordas anterior e posterior mais espessas, fornecem uma característica de autoposicionamento) e à pressão interarticular. Além disso, os ligamentos colaterais, medial e lateral do disco, não permitem movimentos de deslize do disco sobre o côndilo. Com a alteração da morfologia do disco, e o alongamento dos ligamentos discais, o disco escorrega (translada) sobre a superfície articular do côndilo – esse movimento não está presente na articulação saudável.</p><p>*ligamentos não possuem elasticidade, portanto, não podem ser estirados (extensão seguida do retorno ao comprimento normal). Uma vez alongados, eles geralmente permanecem neste comprimento.</p><p>Com a alteração da morfologia do disco e alongamento dos ligamentos, quando há posição articular fechada em repouso, a pressão interarticular é baixa, e o disco fica livre para se mover sobre a superfície articular do côndilo. Como a influência da lâmina retrodiscal superior na posição do disco quando a articulação está fechada é baixa, o pterigoideo lateral superior estimula o disco a assumir uma posição mais anterior sobre o côndilo.</p><p>O que limita o movimento do disco para frente é o comprimento dos ligamentos discais e a espessura da borda posterior do disco.</p><p>A inserção do pterigoideo lateral superior puxa o disco para a frente e medialmente sobre o côndilo. Se a ação deste músculo for prolongada, com o tempo a borda posterior do disco pode se tornar mais delgada, e com isso, o disco pode ser posicionado em uma direção mais ântero-medial, que é mantida uma vez que a lâmina retrodiscal superior oferece pouca resistência na posição articular fechada.</p><p>Mal posicionamento funcional do disco: à medida que a borda posterior do disco se torna mais delgada, ele pode se deslocar ainda mais no espaço discal de forma que o côndilo fica posicionado sob a borda posterior do disco. Esse mal posicionamento do disco é sentido como uma sensação alterada momentaneamente durante o movimento, mas normalmente não como dor (a dor pode ser sentida se a pessoa morde e ativa o pterigoideo lateral superior, que contrai e desloca o disco ainda mais para frente, provocando tensão sobre o ligamento discal e assim dor).</p><p>*o côndilo translada através do disco em certo grau quando este mal posicionamento funcional do disco existe. A pressão interarticular aumentada pode impedir que as superfícies articulares deslizem sobre si mesmas de forma suave, e assim, o disco pode ficar preso ou se aglomerar, causando um movimento abrupto do côndilo sob o disco, o que gera um ruído do tipo estalido.</p><p>*depois do estalido, a relação normal côndilo-disco é restabelecida e este relacionamento normal é mantido até o final do movimento de abertura. Durante o fechamento da boca, o relacionamento normal do disco e côndilo é mantido devido à pressão interarticular, mas quando a boca já foi fechada e a pressão diminuída, o disco pode mais uma vez ser deslocado anteriormente pela tonicidade do músculo pterigoideo lateral superior (se o deslocamento é leve e a pressão interarticular baixa, não é notado nenhum estalido durante o reposicionamento do disco)</p><p>*este estalido único observado durante o movimento de abertura representa um estágio bem inicial da desordem de desarranjo do disco, também chamada de desarranjo interno.</p><p>*o desarranjo interno persiste, e o disco é cronicamente reposicionado anteriormente e medialmente pela ação muscular do pterigoideo lateral superior. Os ligamentos são ainda mais alongados, bem como a lâmina retrodiscal inferior. Há um afinamento contínuo da borda posterior do disco, permitindo que ele seja reposicionado ainda mais anteriormente, e o côndilo mais posteriormente, sob a borda posterior do disco.</p><p>*essas mudanças morfológicas do disco na região onde o côndilo de apoia podem criar um segundo estalido durante os últimos estágios do retorno condilar, pouco antes da posição de fechamento articular. Este estágio de desarranjo é chamado de estalido recíproco.</p><p>1. Na abertura da mandíbula: é ouvido um estalido que representa o movimento do côndilo através da borda posterior do disco para sua posição normal na zona intermediária. Relação normal entre côndilo e disco é mantida durante o restante do movimento de abertura.</p><p>2. No fechamento: posição normal do disco é mantida até o côndilo retornar para a posição próxima a do fechamento articular.</p><p>3. Próximo da posição articular fechada: a tração da lâmina retrodiscal é diminuída.</p><p>4. Morfologia do disco + tração do músculo pterigoideo lateral superior → disco escorrega de volta para a posição mais anterior, onde o movimento começou. Este movimento final do côndilo sob a borda posterior do disco cria um segundo estalido, e assim, o estalo recíproco.</p><p>*o estalido de abertura pode ocorrer a qualquer momento do movimento, dependendo da morfologia do côndilodisco, tração muscular e tração da lâmina superior retrodiscal. O estalido do fechamento quase sempre ocorre muito próximo da posição fechada ou da MIH.</p><p>*quando o disco está deslocado anteriormente pelos músculos, a lâmina retrodiscal superior está sendo levemente alongada. Se esta condição for mantida por um período de tempo prolongado, a elasticidade da lâmina superior retrodiscal pode desgastar-se e ser perdida. Esta área é a única estrutura que pode aplicar uma força de retração ao disco. Uma vez que esta força seja perdida, não há mais mecanismos para retrair o disco posteriormente.</p><p>*outros fatores que influenciam o deslocamento ântero-medial do disco, além do músculo pterigoideo lateral superior:</p><p>· Presença de uma inserção ligamentosa da porção medial do complexo côndilo-disco com a parede medial da fossa (se esse ligamento for fortemente tenso, o movimento do côndilo para frente poderia criar um aprisionamento do disco em direção medial)</p><p>· Tecidos retrodiscais fortemente ligados à parte medial da fossa posterior e não à parte lateral (isso sugere que a parte lateral do disco pode ser mais facilmente deslocada do que a parte medial, permitindo que a direção de deslocamento do disco seja mais ântero-medial)</p><p>*quanto maior o tempo de deslocamento anterior e medial do disco, maior o afinamento da sua borda posterior e mais alongados serão o ligamento discal lateral e a lâmina retrodiscal inferior. O deslocamento anterior prolongado do disco pode levar a uma grande perda de elasticidade da lâmina retrodiscal superior.</p><p>Deslocamento funcional do disco: conforme o disco se torna mais plano, ele perde sua capacidade de se autoposicionar sobre o côndilo, permitindo um maior movimento translativo entre o côndilo e o disco, e quanto maior a liberdade de movimento do disco, maior influência posicional da inserção do pterigoideo lateral superior. Eventualmente o disco pode ser forçado para o espaço discal, com colapso do espaço articular posterior</p><p>· Se a borda posterior do disco se torna fina, a inserção funcional do pterigoideo lateral superior pode encorajar uma migração anterior completa do disco através do espaço discal</p><p>· Quando isso ocorre, a pressão interarticular fecha o espaço discal, apreendendo o disco na posição anteriorizada</p><p>· A próxima translação completa do côndilo é inibida pela posição anterior e mediana do disco, e a pessoa sente a articulação travando em uma posição fechada e limitada</p><p>· Como as superfícies articulares foram realmente separadas, esta condição é referida como um deslocamento funcional do disco</p><p>*um disco funcionalmente mal posicionado pode criar ruídos articulares à medida que o côndilo desliza sob o disco durante a translação normal da mandíbula. Se o disco se torna funcionalmente deslocado os ruídos articulares são eliminados, já que o deslize não pode ocorrer.</p><p>*deslocamento funcional do com redução – a pessoa com deslocamento funcional do disco é capaz de movimentar a mandíbula em várias direções laterais e de protrusão para acomodar o movimento do côndilo sob a borda posterior do disco, e a condição de travamento é resolvida. Travamento ocorre apenas ocasionalmente e a pessoa pode resolvê-lo sem assistência. Paciente relata que a mandíbula “se prende” quando abre a boca amplamente, podendo ou não ter dor dependendo da gravidade e da duração do travamento e da integridade das estruturas articulares.</p><p>· Se for aguda, com histórico de curta duração, a dor articular pode estar apenas associada ao alongamento dos ligamentos articulares (como tentar forçar a abertura da mandíbula)</p><p>· Se os episódios de captura ou travamento se tornam mais frequentes e crônicos, os ligamentos entram em colapso e a inervação é perdida. Assim a dor se torna menos relacionada com os ligamentos e mais com as forças aplicadas sobre os tecidos retrodiscais</p><p>*deslocamento funcional do disco sem redução – ocorre quando a pessoa é incapaz de retornar o disco deslocado para sua posição normal sobre o côndilo. A boca não pode ter a sua abertura máxima porque a posição do disco não permite translação total do côndilo. A abertura interincisal é de 25 a 30mm, que representa a máxima rotação articular. A pessoa normalmente está consciente de qual articulação está envolvida e ocasionalmente pode se lembrar da situação que levou à sensação de travamento. Normalmente apenas uma articulação se torna travada, portanto, é observado clinicamente um padrão do movimento mandibular diferente (a articulação com o</p><p>disco deslocado funcionalmente sem redução não permite a completa translação do côndilo, enquanto a outra funciona normalmente):</p><p>· Quando o paciente abre a boca de forma ampla, a linha média da mandíbula é defletida para o lado afetado, e o paciente é capaz de fazer o movimento lateral normal para o lado afetado (o côndilo do lado afetado apenas faz rotação)</p><p>· Quando o movimento lateral é feito para o lado não afetado, ocorre uma restrição do movimento (o côndilo do lado afetado não pode transladar além do disco anteriormente deslocado funcionalmente)</p><p>· É chamado também de travamento fechado, pois os pacientes sentem-se travados próximo da posição de fechamento da boca</p><p>· Podem relatar dor quando a mandíbula é movimentada para próximo do ponto de limitação, mas a dor não necessariamente acompanha esta condição</p><p>· Se o travamento fechado continua, o côndilo vai se apoiar de forma crônica nos tecidos retrodiscais, que não são anatomicamente estruturados para aceitar esta força. Assim conforme a força é aplicada, existe uma grande probabilidade de estes tecidos entrarem em colapso, que traz a inflamação do tecido.</p><p>Parei em macrotrauma e microtrauma pg149</p><p>Tecido muscular comprometido por excesso de uso</p><p>Contração ou estiramento aumentam a dor</p><p>Restrição dos movimentos dentro de uma amplitude que não cause aumento da dor</p><p>Dificuldade de abrir a boca</p><p>Contração protetora</p><p>Função muscular normal é interrompida por um evento significativo, há contração muscular e normalmente se resolve rapidamente. Quando isso se prolonga, ocorrem mudanças estruturais locais, criando a sensibilidade dolorosa muscular local.</p><p>Sensibilidade dolorosa muscular local</p><p>Se resolve rapidamente com repouso ou pode precisar de tratamento. Se ela não passa, podem se desenvolver mudanças nos tecidos musculares, resultando em estímulo de dor prolongado que pode afetar o SNC, levando a mioespasmo e dor miofascial.</p><p>A primeira costuma ser muito difícil de resolver. A fibromialgia não é necessariamente uma desordem da dor mastigatória, é uma condição músculo-esquelética generalizada, e é tratada pelo médico.</p><p>Mialgia centralmente mediada e fibromialgia</p><p>Mioespasmo</p><p>SNC não responde a certos eventos ou condições locais, induzindo uma contração involuntária (espasmo). São relativamente agudos e se tratados o músculo volta ao normal. Porém, se não tratado, podem levar a uma condição crônica e o SNC contribui mais para manter tal condição, se tornando uma mialgia centralmente mediada.</p><p>Dor muscular cíclica</p><p>Contração protetora</p><p>Sensibilidade dolorosa muscular local (dor profunda)</p><p>Contração protetora</p><p>Sensibilidade dolorosa muscular local (dor profunda)</p><p>Alteração dentro do SNC excita neurônios sensoriais periféricos</p><p>Liberação de substâncias algogênicas nos tecidos periféricos</p><p>Dor muscular (inflamação neurogênica)</p><p>Desordens de dor muscular centralmente mediadas</p><p>Desordens miálgicas agudas</p><p>Desordens miálgicas crônicas</p><p>Mioespasmo</p><p>Regionais</p><p>Sistêmicas</p><p>Dor miofascial</p><p>Mialgia crônica mediada centralmente</p><p>Fibromialgia</p><p>SNC é exposto a um estímulo nociceptivo prolongado</p><p>Vias do tronco cerebral se alteram funcionalmente (os neurônios que transmitem informação da periferia para o SNC podem ser revertidos para transportar informação do SNC para os tecidos periféricos)</p><p>Neurônios aferentes na periferia liberam neurotransmissores nociceptivos como bradicinina</p><p>Há dor tecidual periférica</p><p>INFLAMAÇÃO NEUROGÊNICA</p><p>Ligamentos são alongados ou tecidos retrodiscais são comprimidos</p><p>Nociceptores mandam sinais</p><p>Quando a dor é sentida repentinamente e de forma inesperada, o movimento mandibular cessa imediatamente (reflexo nociceptivo)</p><p>Dor é sentida</p><p>A estimulação dos nociceptores cria uma ação inibitória nos músculos que movem a mandíbula</p><p>Quando é sentida uma dor crônica, o movimento se torna limitado e muito deliberado (co-contração protetora)</p><p>Boca abre e o côndilo move-se para frente. Disco rota posteriormente ao côndilo</p><p>Lâmina retrodiscal superior torna-se alongada, permitindo que o complexo côndilo-disco translade para fora da fossa</p><p>Pressão interarticular fornecida pelos músculos mantem o côndilo na zona intermediária mais fina do disco</p><p>A pessoa morde uma comida dura</p><p>Pressão interarticular diminui na articulação do lado da mordida</p><p>Para estabilidade, o músculo pterigoideo lateral superior puxa o complexo côndilo-disco para frente</p><p>Fibras desse mesmo músculo presas no disco produzem uma rotação do disco para a frente, e a borda posterior (mais espessa) mantém um íntimo contato entre as superfícies articulares</p><p>Fibras do pterigoideo lateral superior inseridas no colo do côndilo puxam o mesmo para a frente, encostando o côndilo contra a parede posterior da eminência</p><p>Com o côndilo para frente, a lâmina retrodiscal superior é esticada e pode retrair o disco posteriormente</p><p>Estágio 1 - desarranjo interno</p><p>Estalido único observado durante o movimento de abertura. Devido à pressão interarticular aumentada, o deslizamento das superfícies articulares entre si é impedido, o que torna o disco preso ou aglomerado. Assim, o côndilo realiza um movimento abrupto sob o disco.</p><p>Estágio 2 - estalido recíproco</p><p>Disco é cronicamente reposicionado anteriormente e medialmente pelo pterigoideo lateral superior, ligamentos e lâmina retrodiscal inferior estão mais alongados, há um afinamento da borda posterior do disco (permitindo que ele esteja posicionado mais anteriormente), e o côndilo fica mais posterior, sob a borda posterior do disco. Este movimento final do côndilo sob a borda posterior do disco próximo da posição articular fechada cria um segundo estalido.</p><p>Estágio 3 - deslocamento funcional do disco com redução</p><p>Borda posterior do disco se torna fina, e a inserção funcional do pterigoideo lateral superior pode encorajar uma migração anterior completa do disco através do espaço discal. A pressão interarticular fecha o espaço discal, apreendendo o disco na posição anteriorizada. A próxima translação completa do côndilo é inibida pela posição anterior e mediana do disco, e a pessoa sente a articulação travando em uma posição fechada e limitada. O travamento ocorre apenas ocasionalmente, e a pessoa pode resolvê-lo sem assistência.</p><p>Estágio 4 - deslocamento funcional do disco sem redução</p><p>A pessoa é incapaz de retornar o disco deslocado para sua posição normal sobre o côndilo. A boca não pode ter a sua abertura máxima porque a posição do disco não permite translação total do côndilo. A abertura interincisal é de 25 a 30mm, que representa a máxima rotação articular. Normalmente apenas uma articulação se torna travada, é observado clinicamente um padrão do movimento mandibular diferente (a articulação com o disco deslocado funcionalmente sem redução não permite a completa translação do côndilo, enquanto a outra funciona normalmente)</p><p>Vasoconstrição das artérias nutrientes relevantes</p><p>Acúmulo de subprodutos metabólicos nos tecidos musculares</p><p>Dor</p><p>Liberação de substâncias alógenas dentro da área isquêmica do músculo</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>