Aula Transcrita - Hipertensao na Gravidez

Prévia do material em texto

<p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>1</p><p>Hipertensão na Gravidez</p><p>- COMPLICAÇÕES:</p><p>▪ Morte materna – 10-15%</p><p>Um dos principais motivos de morte materna</p><p>▪ Insuficiência renal</p><p>▪ Acidente vascular cerebral</p><p>▪ Insuficiência cardíaca</p><p>▪ Edema agudo de pulmão</p><p>▪ Coagulopatia</p><p>▪ Insuficiência hepática</p><p>▪ Prematuridade</p><p>▪ CIUR</p><p>▪ Oligoâmnio</p><p>▪ Morte perinatal</p><p>- FATORES DE RISCO:</p><p>▪ Nuliparidade (2x)</p><p>▪ Troca de parceiro</p><p>▪ HAS prévia à gestação</p><p>▪ Nível socioeconômico desfavorável</p><p>▪ Extremos da vida reprodutiva – < 18 e > 40 anos</p><p>▪ História familiar de DHEG (3x)</p><p>▪ Obesidade – quanto > IMC pré-gestacional maior</p><p>o risco</p><p>▪ Gestação múltipla (pré-eclâmpsia precoce)</p><p>▪ Doença trofoblástica gestacional – pré-</p><p>eclâmpsia precoce</p><p>▪ DHEG na gestação pregressa – aumenta a chance</p><p>de desenvolver na gestação atual em até 8x</p><p>▪ Diabetes mellitus</p><p>▪ Doença renal crônica</p><p>▪ Doenças do colágeno</p><p>▪ Trombofilias – Síndrome dos anticorpos</p><p>antifosfolípes</p><p>- FISIOPATOLOGIA:</p><p>▪ Desconhecida – algumas teorias</p><p>o Genética</p><p>o Desequilíbrio angiogênico</p><p>o Imune</p><p>o Deficiência nutricional</p><p>▪ Deficiência da invasão trofoblástica</p><p>A fisiopatologia da pré-eclâmpsia ainda é desconhecida,</p><p>mas a teoria mais aceita atualmente é a deficiência da</p><p>invasão trofoblástica</p><p>Na imagem acima:</p><p>Nas imagens é possível visualizar a Decídua (endométrio</p><p>na gestação) e o miométrio.</p><p>Na decídua existem as artérias espiraladas, que são</p><p>artérias com alta resistência, de pequeno volume.</p><p>No início da gestação, tem a primeira onda de invasão</p><p>trofoblástica, em que as células do trofoblasto invadem a</p><p>decídua e destroem a camada média dessas artérias,</p><p>fazendo com que ocorra a vasodilatação (ficam</p><p>aproximadamente 2-3x mais dilatadas do que antes da</p><p>gestação).</p><p>Quando há a segunda onda de invasão trofoblástica, com</p><p>aproximadamente 20 semanas, ela será mais profunda do</p><p>que a primeira, destruindo ainda mais a camada média</p><p>das artérias espiraladas, fazendo com que elas dilatem</p><p>ainda mais (acomete até +- no início do miométrio).</p><p>Normalmente, no final da gestação, essas artérias</p><p>espiraladas terão um diâmetro 8x maior do que no início</p><p>da gestação.</p><p>Espaço interviloso = onde ocorrem as trocas gasosas e de</p><p>glicose</p><p>Na imagem acima: Artérias espiraladas antes da</p><p>gestação, durante a gestação NORMAL, e durante a</p><p>gestação com PRÉ-ECLÂMPIA</p><p>Quando ocorre a primeira invasão trofoblástica e não</p><p>ocorre a segunda invasão, a artéria espiralada ficará</p><p>dilatada em sua superfície, mas no miométrio</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>2</p><p>(profundidade) ela fica do tamanho do início da gestação</p><p>(não vai vasodilatar).</p><p>▪ Redução do fluxo sanguíneo no espaço</p><p>interviloso</p><p>▪ Lesão endotelial com vasoespasmos – liberação</p><p>de vasoconstritores sistêmicos</p><p>▪ Aumento da permeabilidade capilar</p><p>▪ Ativação da coagulação</p><p>Se tiver uma artéria espiralada com alta resistência, com</p><p>passagem de pouco fluxo, terá uma redução do fluxo</p><p>sanguíneo no espaço interviloso, o que</p><p>consequentemente gera uma lesão endotelial com</p><p>vasoespasmo.</p><p>O vaso com lesão vai soltar substâncias vasoconstritoras</p><p>e ao invés de vasodilatar, vai ter vasconstrição – isso gera</p><p>um aumento de permeabilidade capilar e ativação da</p><p>coagulação.</p><p>Em resumo:</p><p>1. Invasão trofoblástica inadequada</p><p>2. Perfusão placentária reduzida</p><p>3. Consequentemente:</p><p>a. Isquemia</p><p>b. Lesão endotelial</p><p>c. Vasoespasmo arteriolar</p><p>d. Aumento da permeabilidade capilar</p><p>e. Ativação da coagulação</p><p>GRAVIDEZ NORMAL:</p><p>*BAIXO Débito Cardíaco</p><p>*BAIXA Resistência vascular sistêmica</p><p>*PA NORMAL ou DIMINUÍDA</p><p>GRAVIDEZ COM PRÉ-ECLÂMPSIA:</p><p>*ALTO Débito Cardíaco</p><p>*ALTA Resistência Vascular Sistêmica</p><p>*ALTA PA</p><p>Normalmente, a gestante libera substâncias</p><p>vasodilatadoras em todo o corpo e será naturalmente</p><p>vasodilatada – e isso vai acabar se compensando,</p><p>havendo uma pressão arterial normal ou mais baixa.</p><p>Já na gravidez com pré-eclâmpsia ocorre ao contrário,</p><p>pois se há vasoespasmo e vasoconstrição devido a lesão</p><p>endotelial, terá aumento da PA.</p><p>- ALTERAÇÕES SISTÊMICAS:</p><p>▪ Vasoconstrição sistêmica</p><p>▪ Isquemia devido a redução do fluxo sanguíneo</p><p>▪ Lesão endotelial</p><p>▪ Aumento da permeabilidade</p><p>▪ Ativação da coagulação com gasto plaquetário</p><p>Rins:</p><p>▪ Redução da perfusão renal</p><p>▪ Redução da filtração glomerular – Aumento de</p><p>Creatinina e Uréia, ácido úrico</p><p>▪ Lesão glomerular – aumento da permeabilidade</p><p>de proteínas – proteinúria urinária</p><p>▪ Oligúria e IRA</p><p>SNC:</p><p>▪ Redução da perfusão cerebral por</p><p>vasoconstrição</p><p>▪ Isquemia cerebral</p><p>▪ Hipertensão cerebral – ruptura de artérias</p><p>cerebrais com hemorragia cerebral</p><p>▪ Aumento da permeabilidade com edema</p><p>cerebral</p><p>▪ CONVULSÕES – ECLÂMPSIA</p><p>Fígado:</p><p>▪ Redução da perfusão hepática</p><p>▪ Isquemia, necrose e hemorragias periportais</p><p>▪ Aumento dos níveis de TGO/TGP</p><p>Placenta:</p><p>▪ Redução da perfusão útero-placentária</p><p>▪ Insuficiência placentária com alteração da</p><p>artéria umbilical</p><p>▪ Centralização de fluxo</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>3</p><p>SÍNDROME HELLP</p><p>H Hemólise</p><p>Hemólise</p><p>microangiopática –</p><p>presença de esquizócitos</p><p>em sangue periférico</p><p>LDH ></p><p>600</p><p>EL Elevação</p><p>Elevação de enzimas</p><p>hepáticas – necrose</p><p>periportal</p><p>TGO > 70</p><p>LP</p><p>Low</p><p>Platelets</p><p>Queda das plaquetas</p><p>para sanar as lesões</p><p>endoteliais</p><p>Plaquetas</p><p>< 100.000</p><p>Na tabela acima: Síndrome HELLP</p><p>Obs.: Também considerar Bilirrubinas totais > 1,2 mg/dL</p><p>Na pré-eclâmpsia terá um vaso sanguíneo que será</p><p>vasoconstrito, assim terá alta resistência e baixo fluxo</p><p>sanguíneo.</p><p>Quando ocorre a lesão endotelial, terá plaquetas e</p><p>fatores de coagulação todos ativados devido a isso, e</p><p>forma a coagulação dentro do vaso – ocorrendo como se</p><p>fosse um obstáculo no local. As hemácias na sua</p><p>passagem por esse local, passam com grande velocidade,</p><p>batendo nesses obstáculos, sendo algumas hemácias</p><p>destruídas e outras que sobram em formato de</p><p>esquizócitos – ou seja, Hemólise Microangiopática.</p><p>Devido a isso, a paciente vai apresentar aumento do LDH</p><p>(uma proteína que fica dentro das células, mas quando</p><p>essas células se rompem, ela tende a ir para o meio</p><p>sanguíneo)</p><p>Há uma redução da perfusão hepática, ocorrendo um</p><p>aumento de TGO e TGP, sendo > 70.</p><p>Além disso, as plaquetas estarão sendo utilizadas em</p><p>peso devido as lesões endoteliais que estão sendo</p><p>causadas, por isso terá uma Plaquetopenia (< 100.000).</p><p>Para a paciente ser classificada com síndrome HELLP, a</p><p>paciente precisa ter alteração pelo menos nos três</p><p>marcadores – LDH, TGO/TGP e plaquetas.</p><p>- PREVENÇÃO E PREDIÇÃO:</p><p>▪ Avaliação dos possíveis fatores de risco</p><p>▪ Avaliação PA</p><p>▪ Índice de pulsatilidade das artérias uterinas –</p><p>Rastreamento de 1º trimestre (11-13 semanas e</p><p>6 dias)</p><p>Esse índice somente será solicitado se paciente</p><p>apresentar fatores de risco para desenvolvimento de pré-</p><p>eclâmpsia.</p><p>▪ Dosagem de sFlit/PIGF e PAPP-A – >20 semanas</p><p>Esse exame é novo no mercado, sendo utilizado quando</p><p>se pensar em alguma deficiência angiogênica – Somente</p><p>feito após 20 semanas, e pouco realizado, pois depois</p><p>dessa fase da gestação já não há muitos recursos para se</p><p>fazer.</p><p>O melhor sempre será rastrear e descobrir a alteração</p><p>precocemente – que assim já consegue iniciar o uso, por</p><p>exemplo, de AAS, cálcio.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>4</p><p>Dosagem de PLGF e Artérias Uterinas:</p><p>Obs.: Artérias uterinas = Artérias espiraladas.</p><p>▪ Entre 11-13 semanas e 6 dias para mulheres de</p><p>alto risco</p><p>▪ sFlit/PLGF</p><p>▪ PAPP-A</p><p>Em uma gestação NORMAL, as artérias uterinas precisam</p><p>ter baixa resistência e alto fluxo.</p><p>Nas</p><p>imagens acima: Espectrograma das artérias uterinas,</p><p>utilizando-se ângulo de insonação abaixo de 60°</p><p>Quando avalia a pulsação dentro das artérias uterinas a</p><p>apresenta o traçado, o local de maior pico é na “sístole”</p><p>e o local de menor pico é a “diástole”.</p><p>*Imagem circulado em verde = Traçado NORMAL de</p><p>pulsação da artéria uterina, ou seja, BAIXA RESISTÊNCIA e</p><p>ALTO FLUXO.</p><p>*Imagem circulado em vermelho = Traçado de</p><p>pulsação da artéria uterina com PRÉ-ECLÂMPSIA. Desde a</p><p>primeira onda de invasão trofoblástica já vai ser</p><p>identificada alguma alteração, e quando houver a</p><p>segunda onda, será pior ainda. Consegue verificar que há</p><p>ALTO FLUXO na sístole (maior pico) e BAIXO FLUXO na</p><p>diástole (quase não passa sangue). Será uma artéria de</p><p>ALTA RESISTÊNCIA e BAIXO FLUXO.</p><p>Pré-Eclâmpsia =</p><p>ALTA RESISTÊNCIA + BAIXO FLUXO</p><p>No fluxograma acima:</p><p>Dependendo do valor que se calcula nesse exame do</p><p>sFlit/PLGF, essa paciente terá indicação de</p><p>acompanhamento, e/ou hospitalização, etc.</p><p>- CLASSIFICAÇÃO:</p><p>Há dois grupos maiores de classificação dessas pacientes,</p><p>que será de Hipertensão Arterial Crônica e da DHEG.</p><p>Hipertensão Arterial Crônica:</p><p>▪ Hipertensão arterial</p><p>o PA ≥ 140 x 90 mmHg</p><p>o ANTES de 20 semanas de gestação</p><p>Será toda paciente que apresentar a pressão arterial igual</p><p>ou maior de 140 x 90 mmHg, ANTES DE 20 SEMANAS DE</p><p>GESTAÇÃO – ou seja, vai apresentar hipertensão antes da</p><p>segunda invasão trofoblástica.</p><p>DHEG:</p><p>▪ Conjunto de alterações pressóricas observadas</p><p>NA GESTAÇÃO, incluindo pré-eclâmpsia e a</p><p>eclampsia</p><p>▪ Presença de Hipertensão Arterial, Edema e/ou</p><p>Proteinúria:</p><p>o A PARTIR DE 20 SEMANAS de gestação</p><p>o Paciente previamente normotensa</p><p>A DHEG será toda hipertensão que ocorrer após 20</p><p>semanas de gestação, ou seja, APÓS a segunda invasão</p><p>trofoblástica – sempre deve classificar qual é o tipo de</p><p>DHEG</p><p>▪ Tipos:</p><p>o Pré-eclâmpsia</p><p>o Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão</p><p>arterial crônica</p><p>o Hipertensão gestacional</p><p>o Eclampsia</p><p>o HELLP</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>5</p><p>❖ PRÉ-ECLÂMPSIA:</p><p>▪ PA ≥ 140 x 90 mmhg APÓS 20 semanas</p><p>▪ Proteinúria ≥ 300 mg/24 hs – OU positivo em</p><p>amostra única OU relação proteína/creatinina</p><p>urinária ≥ 0,3</p><p>▪ Na ausência de proteinúria, comprometimento</p><p>sistêmico ou de órgãos-alvo:</p><p>o Trombocitopenia (< 100.000)</p><p>o Disfunção hepática (TGO/TGP > 70)</p><p>o Insuficiência renal (creatinina > 1,2)</p><p>o Edema agudo de pulmão</p><p>o Iminência de eclâmpsia</p><p>o Eclâmpsia</p><p>o Sinais de comprometimento placentário</p><p>Para classificar a paciente com pré-eclâmpsia,</p><p>obrigatoriamente, ALÉM DA HIPERTENSÃO APÓS 20</p><p>SEMANAS, ela precisa apresentar PROTEINÚRIA acima de</p><p>300 mg/24h (ou relação proteína/creatinina acima de</p><p>0,3; ou pelo menos uma cruz em amostra única).</p><p>Entretanto, existem alguns casos que NÃO terá</p><p>proteinúria e mesmo assim pode ser classificado como</p><p>Pré-eclâmpsia – quando ela tiver pressão alta associada</p><p>ao comprometimento sistêmico ou de algum órgão alvo.</p><p>OBRIGATORIAMENTE é necessário que tenha</p><p>hipertensão que ocorra acima de 20 semanas de</p><p>gestação.</p><p>❖ HIPERTENSÃO GESTACIONAL:</p><p>▪ PA ≥ 140 x 90 mmhg APÓS 20 semanas em</p><p>gestante PREVIAMENTE NORMOTENSA</p><p>▪ SEM os critérios para pré-eclâmpsia</p><p>▪ Desaparece após 12 semanas de puerpério –</p><p>caso se mantenha alta é reclassificada como</p><p>hipertensão crônica</p><p>Hipertensão gestacional será quando a paciente</p><p>apresentar SOMENTE pressão arterial alta após 20</p><p>semanas de gestação SEM nenhuma associação com</p><p>alteração em exames de órgãos alvo e proteinúria.</p><p>❖ PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA À HIPERTENSÃO</p><p>ARTERIAL CRÔNICA:</p><p>▪ Quando a paciente JÁ É HIPERTENSA crônica e</p><p>APÓS 20 semanas ocorre:</p><p>o Aparecimento ou piora da proteinúria</p><p>o A resposta ao tratamento inicial piora</p><p>o Disfunção de órgãos-alvo</p><p>A pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica</p><p>é a mais grave.</p><p>CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE PRÉ-ECLÂMPSIA:</p><p>*PA ≥ 160x110 mmhg – confirmados no intervalo</p><p>de 15 min</p><p>*Sinais de iminência de eclampsia – cefaleia, dor</p><p>epigástrica e transtornos visuais em pacientes com pré-</p><p>eclâmpsia</p><p>*Eclâmpsia – aparecimento de convulsões</p><p>tônico-clônicas generalizadas e/ou coma em gestantes</p><p>com pré-eclâmpsia, excluindo-se outras doenças</p><p>convulsivas.</p><p>*Síndrome HELLP – agravamento multisistêmico</p><p>das formas graves de pré-eclâmpsia, caracterizado por</p><p>anemia hemolítica microangiopática, disfunção hepática</p><p>e trombocitopenia.</p><p>*Oligúria – diurese < 25 ml/hora</p><p>*Insuficiência renal aguda – creatinina ≥ 1,2</p><p>*Dor torácica – associada ou não associada a</p><p>respiração</p><p>*Edema agudo de pulmão</p><p>A pré-eclâmpsia com sinais de gravidade somente vai ser</p><p>importante para definição de tratamento – quando essa</p><p>paciente tiver critérios de gravidade, ela vai precisar ser</p><p>internada, uso de corticoide nos casos de prematuridade,</p><p>e uso de SULFATO DE MAGNÉSIO obrigatoriamente (em</p><p>qualquer idade gestacional).</p><p>Se a paciente apresentar qualquer um dos critérios</p><p>citados no acima, será considerado sinal de agravamento</p><p>e deve realizar a conduta.</p><p>Ex.: Paciente com PA ≥ 140 x 90 mmhg após 20 semanas</p><p>de gestação + edema agudo de pulmão, já será</p><p>classificado como pré-eclâmpsia com critério de</p><p>gravidade e deve realizar internação + sulfato de</p><p>magnésio.</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE DEVE</p><p>INTERNAR E UTILIZAR SULFATO DE MAGNÉSIO</p><p>Obs.: Se prematuro – fazer uso de corticoide</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>6</p><p>Se a paciente estiver com uma pré-eclâmpsia SEM</p><p>critérios de gravidade, pode fazer o acompanhamento</p><p>ambulatorial.</p><p>*Iminência de Eclâmpsia – Pacientes gestantes com</p><p>pré-eclâmpsia apresentando:</p><p>▪ Cefaléia</p><p>▪ Dor epigástrica</p><p>▪ Transtornos visuais</p><p>*Eclâmpsia – Gestantes com pré-eclâmpsia</p><p>apresentando (excluir outras doenças convulsivas):</p><p>▪ Aparecimento de convulsões tônico-clônicas</p><p>generalizadas E/OU</p><p>▪ Coma</p><p>*HELLP:</p><p>▪ Agravamento multisistêmico das formas graves</p><p>de pré-eclâmpsia</p><p>▪ Caracterizado por:</p><p>o Anemia hemolítica microangiopática</p><p>o Disfunção hepática</p><p>o Trombocitopenia</p><p>- CONDUTA CLÍNICA NA PRÉ-ECLÂMPSIA:</p><p>▪ Controle ambulatorial</p><p>Se não tiver nenhum dos critérios de gravidade, a</p><p>conduta será tratamento ambulatorial.</p><p>▪ Consultas 1x/semana</p><p>▪ Ultrassonografia obstétrica com</p><p>dopplervelocimetria e perfil biofísico fetal</p><p>SEMANAIS</p><p>▪ Repouso em Decúbito lateral esquerdo (DLE) –</p><p>aumenta fluxo plasmático renal e útero-</p><p>placentário</p><p>▪ Dieta normal – a fisiopatologia da doença não</p><p>depende do consumo ou não de sódio, por isso a</p><p>dieta não terá restrições</p><p>Mas, se a paciente gestante for hipertensa crônica (pré</p><p>gestacional) e tem uma hipertensão gestacional</p><p>sobreposta, neste caso deve realizar uma dieta</p><p>hipossódica.</p><p>▪ Laboratório para afastar HELLP:</p><p>o Hemograma</p><p>o LDH (Lactato desidrogenase)</p><p>o Bilirrubinas</p><p>o Creatinina</p><p>o TGO</p><p>o Ácido úrico</p><p>▪ Hipotensores – reduzir 20% da PAD inicial:</p><p>o Metildopa</p><p>o Anlodipino</p><p>o Nifedipino</p><p>o Hidralazina</p><p>Todos os hipotensores utilizados são via oral, no caso</p><p>ambulatorial (inclusive hidralazina será de uso oral).</p><p>Vão ajudar no controle da pressão arterial principalmente</p><p>diastólica.</p><p>▪ Via de parto – em caso de controle, indicado via</p><p>de parto de escolha obstétrica, mais perto do</p><p>termo</p><p>Para gestante que tem hipertensão, quando chegar às 37</p><p>semanas de gestação, já deve começar a pensar na</p><p>resolução.</p><p>Conduta Clínica na Pré-eclâmpsia com sinais de</p><p>Gravidade:</p><p>▪ Objetivo – reduzir complicações maternas (AVC,</p><p>mortalidade por eclâmpsia), prematuridade e</p><p>tempo de permanência do RN no hospital.</p><p>▪ INTERNAÇÃO para melhor controle de PA e</p><p>sinais de gravidade</p><p>▪ Ultrassonografia obstétrica com</p><p>dopplervelocimetria e perfil biofísico fetal 48/48</p><p>horas</p><p>▪</p><p>Repouso em DLE – aumenta fluxo plasmático</p><p>renal e útero-placentário</p><p>▪ Dieta normal</p><p>▪ Laboratório para afastar HELLP de 48/48h:</p><p>o Hemograma</p><p>o LDH</p><p>o Bilirrubinas</p><p>o Creatinina</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>7</p><p>o TGO</p><p>▪ Aferição da PA de 6/6 horas</p><p>▪ Hipotensores (reduzir 20% da PAD inicial):</p><p>o Metildopa</p><p>o Anlodipino</p><p>o Nifedipino</p><p>o Hidralazina</p><p>Neste caso mantém os hipotensores via oral, mas em</p><p>alguns casos pode ser necessário o uso de hidralazina via</p><p>endovenosa.</p><p>▪ Sulfato de Magnésio (discutível)</p><p>Neste caso com critérios de gravidade SEMPRE vai ser</p><p>utilizado o sulfato de magnésio, que tem ação importante</p><p>como vasodilatador e além disso ele bloqueia a</p><p>transmissão neuromuscular, por isso também vai ajudar</p><p>no tratamento de eclampsia.</p><p>▪ Via de parto – Em caso de controle está indicado</p><p>o parto por via de escolha obstétrica mais perto</p><p>do termo</p><p>- ROTINA PRÉ-ECLÂMPSIA:</p><p>▪ Feito para diagnóstico de formas gravas e suas</p><p>complicações</p><p>▪ Laboratório:</p><p>o Hemograma com plaquetas – se</p><p><100.000 plq/mm³</p><p>o Enzimas hepáticas – TGO/TGP (se > 70</p><p>UI/L)</p><p>o Bilirrubinas séricas – Bilirrubinas totais</p><p>(se > 1,2 mg%)</p><p>o LDH (desidrogenase láctica) – se > 600</p><p>UI/L</p><p>o Ácido úrico – se > 6 mg/dl (mau</p><p>prognóstico fetal)</p><p>o Proteinúria:</p><p>➢ Em 24h > 300 mg</p><p>➢ Relação proteína/creatinina >0,3</p><p>➢ EAS com proteína > 1+ –</p><p>normalmente o mais utilizado</p><p>Na imagem acima: Insuficiência placentária e</p><p>centralização do fluxo</p><p>Quando há uma insuficiência placentária, não está</p><p>chegando sangue na quantidade que deveria para o bebê</p><p>e por isso ele começa a priorizar os órgãos mais</p><p>importantes – cérebro, suprarrenais (fazem o controle</p><p>total endócrino do feto) e coração.</p><p>Neste caso o bebê vai fazer uma vasoconstrição das</p><p>artérias de todos os outros órgãos e vai fazer uma</p><p>vasodilatação das artérias para esses três órgãos mais</p><p>importantes – isso será a centralização de fluxo.</p><p>Na imagem acima: Alterações da Dopplervelocimetria</p><p>*Artéria Umbilical – normalmente ela terá ALTO FLUXO</p><p>e BAIXA RESISTÊNCIA. Ou seja, o normal será alto fluxo na</p><p>sístole e alto fluxo na diástole.</p><p>Quando começa uma insuficiência placentária, vai passar</p><p>alto fluxo na sístole (está contraindo o coração), mas terá</p><p>pouco fluxo na diástole.</p><p>Quando tem uma diástole zero, a insuficiência</p><p>placentária já corresponde a 50% da placenta – vai passar</p><p>muito fluxo na sístole e nada na diástole (quadrado em</p><p>vermelho na imagem).</p><p>Quando tem 80% da placenta comprometida, vai passar</p><p>alto fluxo na sístole e volta sangue na diástole (diástole</p><p>reversa) – visto no quadrado em amarelo na imagem.</p><p>Neste caso o bebê já está muito grave.</p><p>*Artéria Cerebral Média – normalmente ela terá BAIXO</p><p>FLUXO e ALTA RESISTÊNCIA. Os vasos cerebrais são muito</p><p>finos e delicados, então se normalmente houvesse alto</p><p>fluxo nesse local, podem se romper e desenvolver uma</p><p>hemorragia cerebral, por exemplo.</p><p>Então, na imagem normal vai ver um alto fluxo na sístole</p><p>e baixo fluxo na diástole.</p><p>Quando tem a centralização, os vasos vão vasodilatar,</p><p>apresentando muito fluxo na sístole e muito fluxo na</p><p>diástole (quadrado em verde na imagem).</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>8</p><p>- CONDUTA NA CRISE HIPERTENSIVA:</p><p>▪ Elevação aguda dos níveis pressóricos com</p><p>sintomas associados – transtornos visuais,</p><p>epigastralgia, cefaléia</p><p>▪ URGÊNCIA HIPERTENSIVA:</p><p>o Elevação da pressão, mas condição</p><p>estável</p><p>o Sem comprometimento de órgãos-alvo</p><p>o Tratamento pode ser oral</p><p>▪ EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA:</p><p>o Condição clínica grave</p><p>o Com lesão progressiva de órgãos-alvo e</p><p>risco de morte</p><p>o Exige imediata redução da PA por via</p><p>parenteral – droga de escolha pode ser</p><p>Hidralazina (principal) ou Nitroprussiato</p><p>de sódio</p><p>(PAD ≥ 110, cefaleia, distúrbios visuais, edema</p><p>agudo de pulmão, epigastralgia, eclâmpsia)</p><p>▪ Medicações:</p><p>o Hidralazina (EV) quando PAD ≥ 110</p><p>mmhg (objetivo de reduzir em 20 a 30%</p><p>dos níveis pressóricos)</p><p>o Nifedino (VO) alguns serviços</p><p>o Nitroprussiato de sódio (EV) – SE NÃO</p><p>MELHORA COM A HIDRALAZINA</p><p>- CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA:</p><p>▪ Quadro clínico (Precisa ter as 3 juntas) – Sinais e</p><p>sintomas premonitórios (83%)</p><p>o Cefaléia</p><p>o Epigastralgia</p><p>o Transtornos visuais</p><p>▪ Uso de Sulfato de Magnésio – manter até 24h</p><p>pós-parto</p><p>Controla realizando a vasodilatação e evitando as</p><p>transmissões neuromusculares.</p><p>Na imagem acima: Esquemas de administração do</p><p>Sulfato de Magnésio</p><p>Existem vários esquemas, entretanto o mais utilizado é o</p><p>ZUSPAN.</p><p>O esquema de Pritchard é mais utilizado quando vai</p><p>realizar o transporte de alguma paciente, com</p><p>administração via IM.</p><p>Sempre que prescreve sulfato de magnésio, deve aspirar</p><p>em seringa separada o Gluconato de Cálcio, deixando-o</p><p>próximo – isso ocorre por causa de possíveis intoxicações</p><p>com uso do sulfato de magnésio.</p><p>Se a paciente apresentar algum sinal de intoxicação após</p><p>o uso de sulfato de magnésio, tem alto risco de morte, e</p><p>por isso o gluconato de cálcio é utilizado como antídoto e</p><p>sempre deve estar próximo ao administrar o sulfato.</p><p>Ao administrar sulfato de magnésio sempre deve avaliar</p><p>reflexo patelar, avaliar movimentos respiratórios e a</p><p>diurese – paciente deve estar monitorada e com sonda</p><p>vesical de demora.</p><p>- CONDUTA NA ECLÂMPSIA:</p><p>▪ Internação</p><p>▪ Colocar em DLE</p><p>▪ Oxigenação materna – máscara facial 8 L/min</p><p>▪ Monitorização cardíaca</p><p>▪ Proteger a língua com cânula de Guedel –</p><p>enquanto estiver em convulsão</p><p>▪ Rotina DHEG + coagulograma + gasometria</p><p>arterial + ECG + TC de crânio – se persistência do</p><p>quadro convulsivo</p><p>▪ Sulfato de Mg – aguardar 2 a 3 horas após a dose</p><p>de ataque se for fazer o parto e depois 24 horas</p><p>pós-parto</p><p>Após parar de convulsionar, deve pegar acesso, de</p><p>preferência dos dois lados, e colher exames em um deles</p><p>e no outro administrar sulfato de magnésio.</p><p>▪ Tratamento da hipertensão grave</p><p>▪ Avaliação da vitalidade fetal</p><p>▪ Interrupção da gravidez por via alta após</p><p>estabilização materna se > 34 semanas ou para</p><p>proteção materna</p><p>Obs.: se a paciente não melhorar com o uso de sulfato de</p><p>magnésio, provavelmente precisará realizar uma TC de</p><p>crânio para avaliar possíveis outras causas de quadros</p><p>convulsivos.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>9</p><p>- CONDUTA NA HELLP:</p><p>▪ Precisa de todos os sinais laboratoriais</p><p>▪ Sempre deve pesquisar HELLP quando há uma</p><p>pré-eclâmpsia grave, uma eclampsia ou uma</p><p>DHEG superajuntada</p><p>▪ Conduta:</p><p>o Internação</p><p>o Sulfato de magnésio</p><p>o Estabilização das condições clínicas</p><p>maternas</p><p>o Avaliação dos exames de PE de 12/12h</p><p>o Dexametasona 10mg EV, 12/12h até o</p><p>parto – melhora em 3-4 dias</p><p>Feto morto/inviável.</p><p>o Transfusão de plaquetas < 70.000 (1 UI =</p><p>10.000)</p><p>o Resolução do parto se > 34 semanas ou</p><p>para proteção materna</p><p>Obs.: Plaquetas < 100.000 é indicado anestesia geral em</p><p>caso de cesariana – maior risco de hematoma cerebral</p><p>Na HELLP é uma situação muito grave não somente para</p><p>o feto, mas também para a vida materna. O que está</p><p>gerando o problema é a presença do bebê dentro da mãe</p><p>(placenta), por isso, se IG > 34 semanas, para HELLP ele</p><p>será considerado um bebê a termo e por isso deve</p><p>realizar o parto.</p><p>O problema é que se essa mãe estiver apresentando</p><p>plaquetas < 100.000, não é permitida a realização de</p><p>anestesia peridural e nem raquimedular e sim deverá</p><p>realizar a anestesia geral – pode causar uma hemorragia</p><p>ao introduzir a agulha de raqui na medula.</p><p>Caso o quadro seja muito grave, em que o risco seja</p><p>menor que o benefício, priorizando sempre a vida a saúde</p><p>da mãe, pode ser feito o uso de Dexametasona para</p><p>tentar melhorar o nível de plaquetas – isso realizado em</p><p>último caso, quando feto morto ou quando</p><p>risco muito</p><p>grande para a mãe.</p><p>Na imagem acima: Conduta na HELLP</p><p>- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:</p><p>Situações de interrupção da gestação na DHEG:</p><p>▪ Imediato:</p><p>o Impossibilidade de controle da doença</p><p>materna</p><p>o Diástole reversa</p><p>o Ducto venoso – índice de pulsatilidade</p><p>≥1,5</p><p>o PBF ≤ 664 – caso o PBF seja igual a seis, o</p><p>exame poderá ser repetido em até 6h. se</p><p>resultado igual ou pior, indica-se o parto</p><p>o Desacelerações tardias de repetição</p><p>o Oligoâmnio grave – ILA < 3</p><p>▪ Mediato – Após uso de corticoide antenatal para</p><p>aceleração da maturidade pulmonar entre 24-34</p><p>semanas:</p><p>o Ducto venoso – índice de pulsatilidade</p><p>entre 1,0 e 1,5</p><p>o Oligoâmnio – ILA 3-5</p><p>Obs.: a conduta conservadora nas formas graves só é</p><p>possível, de forma segura, em centros hospitalares que</p><p>disponham de tecnologia suficiente para monitoração do</p><p>quadro clínico materno e fetal.</p><p>Obs.: Abaixo de 27 semanas é considerado um bebê com</p><p>muito pouco de chances de sobreviver, e acima de 34</p><p>semanas pode ser considerado um bebê “apto” ao</p><p>nascimento – sempre deve avaliar o risco materno e</p><p>preferencialmente a vida da mãe.</p>