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<p>1. MÚLTIPLAS CAUSAS DE IRPA</p><p>VIA AÉREA, INTUBAÇÃO, E VNI</p><p>• Múltiplas causas de IRpA</p><p>• IRpA I: hipoxêmica / II: Hipercápnica / III: Peri-operatório/ IV: Choque</p><p>• Múltiplos modos de tratamento: oxigenoterapia, VNI, CNAF, IOT,toracostomia, pericardiocentese, …</p><p>• critérios de Walls para IOT:</p><p>• perda da perviedade da via aérea</p><p>• falha na ventilação ou oxigenação</p><p>• impressão subjetiva de desfecho ruim no quadro clínico do paciente</p><p>• Conceitos: via aérea difícil (anatômica e fisiológica), via aérea falha</p><p>• Preditores de via aérea difícil: LEMON, MOANS,RODS, SMART. Upper lip bite test, circunferência cervical.</p><p>• Mallampati: critério antes da intubação / Cormack-Lehane: critério na laringoscopia</p><p>• Uso do bougie: Cormack 2b e 3 => bem utilizado.</p><p>• 7 P’s da intubação. especial atenção no preparo, nos sedativos e BNM. sedação pós intubação.</p><p>• Confirmação da intubação: capnografia, visualização direta, USG.</p><p>• pós intubação dando ruim?  DOPES e DOTTS.</p><p>• DOPES: Deslocamento do tubo, obstrução, pneumotórax, equipamento, auto-PEEP</p><p>• DOTTS: desconectar paciente do ventilador, utilizar BVM, 02 a 100%, corrigir auto-peep, utilizar USG.</p><p>• VNI: eficaz em DPOC e EAP cardiogênico. pode ser utilizado em: SDRA, asma, pós-extubação, pré-ox,</p><p>pneumonia.</p><p>• => cuidado com as contraindicações! RNC, vômitos, PCR, necessidade de IOT.</p><p>• CNAF: muito bom em insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.</p><p>• IRpA I: hipoxêmica / II: Hipercápnica / III: Peri-</p><p>operatório/ IV: Choque</p><p>• Múltiplos modos de tratamento: oxigenoterapia,</p><p>VNI, CNAF, IOT, toracostomia, pericardiocentese…</p><p>• Segundo o manual de via aérea na emergência do</p><p>Walls, temos 3 indicações clássicas para indicar</p><p>via aérea definitiva:</p><p>• Há falha em manter a via aérea pérvia/</p><p>protegida?</p><p>• Há falha na ventilação ou oxigenação?</p><p>• Há necessidade de se antecipar a um possível</p><p>desfecho clínico desfavorável?</p><p>• Há formas mais abrangentes de abordar as</p><p>indicações de via aérea definitiva: ABCDEG da via</p><p>aérea (são as mesmas indicações, dispostas de</p><p>outra maneira):</p><p>• A – Ar/Via aérea: Há obstrução de via aérea?</p><p>Estática ou dinâmica?</p><p>• B – Breathing (Respiração): Há falha na</p><p>ventilação ou oxigenação?</p><p>• C - Circulação: O paciente dá indícios de fadiga</p><p>da musculatura respiratória por estar no limite</p><p>de sua resposta metabólica e hemodinâmica?</p><p>• D – Deficiência: há falha em manter a via aérea</p><p>protegida/pérvia?</p><p>• E – Sequência esperada: há necessidade de</p><p>se antecipar a um possível desfecho clínico</p><p>desfavorável?</p><p>• G – Geral: o paciente está muito agitado e</p><p>somente com o estabelecimento da via aérea</p><p>avançada suas doenças serão tratadas da</p><p>melhor maneira possível.</p><p>2. DEFINIÇÕES</p><p>2.1 Via aérea difícil</p><p>• Avaliação pré procedimento prediz dificuldade em</p><p>alguma etapa.</p><p>• Fisiológica – paciente em estado de saúde onde o</p><p>manejo pré intubação é difícil.</p><p>• Mecânica – paciente com via aérea que</p><p>apresentará dificuldades técnicas ao</p><p>procedimento, paciente com preditores de via</p><p>aérea difícil.</p><p>2.2 Via aérea falha</p><p>• É aquela na qual o plano principal para estabelecer</p><p>a via aérea deu errado e é necessário usar planos</p><p>de resgate.</p><p>• Falha em manter a oxigenação adequada após uma</p><p>ou mais laringoscopias.</p><p>• Falha de 3 tentativas de intubação por um médico</p><p>experiente, mesmo saturação adequada.</p><p>• Diante de deterioração rápida do quadro clínico.</p><p>EMG</p><p>Enio Firmo Neto - eniofn@gmail.com - 40739834827</p><p>EMERGÊNCIAS2</p><p>• Sempre tentar de formas diferentes após falha de intubação (não insistir na mesma estratégia após falha</p><p>inicial da mesma).</p><p>MOANS (preditor de ventilação difícil) LEMON (Preditor de intubação difícil)</p><p>M – Selo da Máscara</p><p>O – Obstrução/Obesidade</p><p>A – Idade (Age) > 55 anos</p><p>N – Não tem dentes</p><p>S– Pulmão Stiff (rígido) ou alteração de coluna cervical.</p><p>L – Olhar (Look)</p><p>E – Avaliar 3-3-2 (Evaluate)</p><p>M – Mallampati</p><p>O – Obstrução/Obesidade</p><p>N – Pescoço (Neck)</p><p>RODS (dispositivos supra-glóticos) SHORT (preditor de via aérea cirúrgica difícil)</p><p>R – Movimentação restrita da boca</p><p>O – Obstrução</p><p>D – Anatomia distorcida</p><p>S – Pulmão Stiff (rígido) ou alteração de coluna cervical.</p><p>S - Surgery</p><p>H – Hematoma</p><p>O – Obesidade</p><p>R – Radiação</p><p>T – Tumor</p><p>2.3 Upper-lip bite test</p><p>2.4 Circunferência cervical</p><p>• Considerado bom preditor de via aérea difícil,</p><p>quando maior que 40 cm.</p><p>2.5 Mallampati</p><p>EMG</p><p>Enio Firmo Neto - eniofn@gmail.com - 40739834827</p><p>3VIA AÉREA, INTUBAÇÃO, E VNI</p><p>2.6 Classificação de Cormack e Lehane (avaliação durante a laringoscopia)</p><p>• Cormack e Lehane 2 e 3A  Indicação do uso de</p><p>bougie.</p><p>• Cormack e Lehane 3B e 4  contraindicação ao</p><p>uso de bougie.</p><p>2.7 O Bougie</p><p>• Dispositivo facilitador de IOT.</p><p>• Uso com a extremidade curva na frente.</p><p>• Funciona como um guia colocado na via aérea,</p><p>garantindo que está no lugar certo, e em seguida</p><p>se insere o tubo no trajeto do Bougie, garantindo</p><p>assim que estará na via aérea.</p><p>D.V</p><p>BOUGE - USO COM A EXTREMIDADE CURVA</p><p>3. OS SETE “P”S DA INTUBAÇÃO</p><p>3.1 Preparação</p><p>• Testar o laringoscópio, se tem luz e se responde à</p><p>pressão.</p><p>• Escolher a lâmina.</p><p>• Testar o cuff.</p><p>• Preparar também outros planos caso a IOT falhe.</p><p>• Escolher as medicações.</p><p>• Já posicionar o paciente.</p><p>• Verificar aspirador, fisioterapeuta, enfermagem,</p><p>drogas.</p><p>• Verificar TUDO! melhor chance de intubar é a</p><p>primeira!</p><p>3.2 Pré-oxigenação</p><p>• Oferecer oxigênio a 100%, independente da forma</p><p>que você vá oferecer, por 3 a 5 minutos.</p><p>• MNR, VNI, CNAF, AMBU.</p><p>• O objetivo é a desnitrogenação pulmonar,</p><p>aumentando a quantidade de O2 no mesmo</p><p>volume e garantindo um maior tempo de via aérea</p><p>segura.</p><p>3.3 Pré-Tratamento</p><p>• Pouco realizado no cenário de emergência.</p><p>• Fentanil – simpatolítico.</p><p>• Lidocaína - não utilizada!</p><p>3.4 Paralisia / Indução</p><p>• Drogas de sedação: Etomidato – cardioestável,</p><p>com o porém de talvez causar insuficiência adrenal</p><p>em casos de sepse – embora já existam trabalhos</p><p>mostrando que ele pode ser seguro mesmo em</p><p>casos de choque séptico. Por vezes o Etomidato</p><p>pode vir a causas mioclonias, nesses casos nós</p><p>iremos utilizar, para as mioclonias, o midazolam.</p><p>na maioria das vezes nenhum tratamento se</p><p>faz necessário para as mioclonias. Quetamina</p><p>– preserva o drive respiratório do paciente,</p><p>faz broncodilatação e analgesia, pode fazer</p><p>taquicardia hipotensão ou hipertensão Sempre</p><p>que a questão falar de pacientes com problemas</p><p>de broncoespasmo que vão ser submetidos a</p><p>intubação orotraqueal a quetamina vai ser a</p><p>melhor escolha. Propofol e midazolam são menos</p><p>utilizados pelo efeito de depressor do sistema</p><p>cardiovascular, que podem gerar PCR.</p><p>EMG</p><p>Enio Firmo Neto - eniofn@gmail.com - 40739834827</p><p>EMERGÊNCIAS4</p><p>*Há uma droga nova no mercado, o Ciprofol, com</p><p>perfil parecido ao propofol. atenção nela!</p><p>• Bloqueadores neuromusculares: Contraindicação</p><p>se houver a possibilidade de não conseguir ventilar</p><p>o paciente é uma decisão “subjetiva” + experiência</p><p>do médico. Succinilcolina - pode causar</p><p>hipercalemia, contra indicado se houver presença</p><p>ou risco desse distúrbio eletrolítico. evitar se</p><p>distúrbio neuromuscular crônico, hipertermia</p><p>maligna, hipercalemia, LRA/ DRC. Rocurônio - sem</p><p>risco de hipercalemia. bloqueio neuromuscular</p><p>dura mais tempo.</p><p>3.5 Posicionamento</p><p>• Checar posição ideal  “sniff” position.</p><p>D.V</p><p>3.6 Passar o tubo e confirmar</p><p>intubação</p><p>• Inspeção, ausculta, ultrassonografia são métodos</p><p>para confirmar intubação na traqueia.</p><p>• Método ouro para a confirmação da intubação é a</p><p>capnografia.</p><p>3.7 Cuidados pós intubação</p><p>• Checar se o tubo está bem centrado, se houve</p><p>pneumotórax e outros.</p><p>3.8 Paciente está mal, dessaturando,</p><p>mesmo já intubado, o que pensar?</p><p>• Descompensação secundária a DOPES? D</p><p>– Displaced ET tube (tubo fora do lugar); O</p><p>– Obstrução do tubo; P – Pneumotórax; E –</p><p>Equipamento não funcionante; S – Stacking (há</p><p>ventilação, mas não há exalação).</p><p>• Consertar o problema com DOTTS!: D -</p><p>Desconectar do ventilador; O – Oxigenar</p><p>com BVM; T – Melhorar a posição do tubo;</p><p>T – Tweak the vent (melhorar a ventilação no</p><p>equipamento); S – Sonogram (USG para checar</p><p>se a intubação ta correta).</p><p>4. VNI E CPAP</p><p>4.1 VNI - ventilação não invasiva</p><p>• Indicações como terapia de primeira linha: EAP</p><p>(edema agudo de pulmão) cardiogênico; DPOC.</p><p>• Considerar uso nas seguintes situações:</p><p>Pneumonia; Asma; Hipoventilação do obeso;</p><p>Imunossuprimido; Doença neuromuscular;</p><p>SDRA leve.</p><p>• Preditores de falha de VNI: APACHE II > 29; GCS <</p><p>11; FR > 30; pH < 7,25; Índice de Tobin (FR/Volume</p><p>corrente) > 105.</p><p>• Utilização da VNI no processo de extubação.</p><p>EMG</p><p>Enio Firmo Neto - eniofn@gmail.com - 40739834827</p><p>5VIA AÉREA, INTUBAÇÃO, E VNI</p><p>4.2 CNAF - cateter nasal de alto fluxo</p><p>• Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda:</p><p>Redução de IOT quando comparado com suporte</p><p>convencional de 02 (principalmente em relação</p><p>PaO2/FiO2 > 200).</p><p>• Insuficiência respiratória aguda em</p><p>imunossuprimidos: Redução de IOT quando</p><p>comparado com suporte convencional de O2.</p><p>• Pós extubação: Controverso.</p><p>• Suporte de O2 durante a intubação: Superior ao</p><p>suporte convencional de O2; Inferior a VNI; Não é</p><p>custo efetivo  Opção quando paciente já está</p><p>em uso.</p><p>• Contraindicações: Necessidade de IOT ou VMI;</p><p>PCR; Não protege via aérea; Secreção abundante;</p><p>Agitação ou recusa; Rebaixamento do nível</p><p>de consciência (RNC); Falência orgânica não</p><p>respiratória; Trauma, deformidade facial; Cirurgia</p><p>facial ou neurocirurgia recente; Obstrução de via</p><p>aérea; Anastomose esofágica recente.</p><p>EMG</p><p>Enio Firmo Neto - eniofn@gmail.com - 40739834827</p><p>EMERGÊNCIAS6</p><p>EMG</p><p>Enio Firmo Neto - eniofn@gmail.com - 40739834827</p>