Intubação traqueal

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TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL 
 
Nos casos em que houver acentuado 
rebaixamento do nível de consciência com 
iminente comprometimento respiratório, 
assegurar a via aérea através da intubação 
traqueal após suplementação de oxigênio pode 
ser uma opção. 
 
 
A decisão sobre quando realizar intubação ou 
qualquer outra via aérea avançada é muito 
complexa e baseia-se em diversos parâmetros e 
julgamentos. De maneira geral, a decisão é 
baseada em 3 parâmetros fundamentais: 1. Há 
falha em manter a via aérea protegida/pérvia? 2. 
Há falha na ventilação ou oxigenação? 3. Há 
necessidade de se antecipar a um possível 
desfecho clínico desfavorável?. 
 
Os critérios que indicam a instalação de uma via 
aérea definitiva são baseados em achados clínicos 
e incluem: 
 
Alterações na Via Aérea (A) – Impossibilidade de 
manter a via aérea permeável de outra forma, com 
comprometimento iminente ou potencial da via 
aérea (lesões por inalação, fraturas faciais ou 
hematomas retrofaríngeos). 
 
Alterações na Ventilação (B) – Impossibilidade de 
manter oxigenação adequada com ventilação por 
 
 
dispositivo de máscara com válvula e balão e 
oxigênio suplementar, e presença de apneia. 
 
Alterações na Função Neurológica (D) Presença 
de traumatismo fechado de crânio que demande 
ventilação assistida (escala de coma de Glasgow 
[GCS] menor ou igual a 8), necessidade de 
proteger a via aérea pelo risco de aspiração de 
sangue ou vômitos, ou convulsões persistentes. 
 
 
 
→ Inconsciência, ventilatório, transporte, 
situações com mal evolução.. 
 
TIPOS DE INTUBAÇÃO: 
 TIPOS DE INTUBAÇÃO 
Existem três tipos de vias aéreas definitivas: 
 
1. Tubo orotraqueal; 
2. Tubo nasotraqueal; 
3. Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e 
traqueostomia). 
 
Na emergência, as indicações mais comuns para 
intubação orotraqueal são: 
 
→ Insuficiência respiratória aguda; 
→ Oxigenação ou ventilação inadequadas; 
→ Proteção das vias aéreas em um paciente com 
depressão do nível de consciência. 
 
Nos casos em que a necessidade de uma via aérea 
definitiva não é imediatamente clara, uma 
avaliação simples, composta por três perguntas 
básicas, pode distinguir os pacientes que 
necessitam de intubação daqueles que podem ser 
observados: 
 
→ A patência ou proteção das vias aéreas está em 
risco? 
→ A oxigenação ou ventilação está falhando? 
→ Há necessidade de intubação antecipada, ou 
seja, qual é o curso clínico esperado? 
 
 
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL: 
→ Laringoscópio testado + lâmina 
→ Cânula de intubação adequada (tubo – 7; 7,5 
ou 8) 
→ Material de aspiração 
→ Seringa de 20mL para insuflar o cuff 
→ Fonte de oxigênio + AMBU/Ventilação 
mecânica 
→ Material de fixação da cânula 
→ Estetoscópio para checar a posição do tubo 
→ Drogas a serem usadas no procedimento 
 
DEFINIÇÕES: 
→ Via Aérea Difícil: aquela em que a avaliação pré 
procedimento identifica atributos que 
predizem laringoscopia, intubação, ventilação 
com bolsa-válvula-máscara (BMV), uso de 
dispositivos supraglóticos ou via aérea 
cirúrgica mais difíceis do que em outros 
pacientes sem esses atributos. 
→ Via Aérea Falha: ocorre quando o plano 
principal escolhido para estabelecer a via 
aérea avançada falha e é necessário lançar 
mão de planos de resgate. Acontece nas 
seguintes condições: 1. Falha em manter 
oxigenação adequada durante ou após uma ou 
mais laringoscopias. 2. Falha de 3 tentativas de 
intubação orotraqueal por um médico 
experiente, mesmo se a saturação de oxigênio 
permanecer adequada. 3. Diante de 
deterioração rápida do quadro clínico 
(Obrigação do operador agir imediatamente). 
Clinicamente, uma via aérea falha pode se 
apresentar de duas maneiras: 1. “Não intubo, 
não ventilo”: não há tempo suficiente para 
planos de resgate e a via aérea deve ser obtida 
imediatamente, devido à incapacidade de se 
manter uma oxigenação adequada. Neste 
cenário, o médico pode tentar dispositivos 
supraglóticos, preparando-se para uma via 
aérea cirúrgica caso não tenha sucesso. 2. 
“Não Intubo, mas ventilo”: Há tempo para 
avaliar a situação e decidir sobre as próximas 
ações a serem tomadas. 
→ Obrigação de agir: Nesse cenário, a condição 
clínica do paciente (hipoxêmico, agitado, 
rápida deterioração, etc.), força o médico a 
realizar SRI para criar “a melhor chance” de 
intubação. 
→ Sequência rápida de indução (SRI): Consiste na 
realização de medicação indutora seguida 
imediatamente de um bloqueador 
neuromuscular de ação rápida objetivando 
inconsciência e paralisia muscular para a 
realização da intubação traqueal. O uso das 
medicações é precedido por pré oxigenação. 
Essa ocorre sem necessidade de ventilação por 
pressão positiva. 
→ Sequência estagiada de indução (SEI): Há 
separação temporal entre a realização da 
indução e do bloqueio neuromuscular 
objetivando estado dissociativo, porém, 
mantendo drive respiratório e proteção de via 
aérea, para adequada pré-oxigenação em 
pacientes com agitação e/ou não 
cooperativos. Usa-se a quetamina como 
agente indutor de escolha. A pré-oxigenação é 
realizada com o paciente em decúbito > 30º e 
com uso de máscara não reinalante com alto 
fluxo de O2. Caso não atinja saturação de 
oxigênio maior ou igual a 95%, utiliza-se 
ventilação não invasiva com pressão positiva. 
Com essa técnica sendo realizada durante 3 
minutos até o bloqueio neuromuscular, é 
possível pré-oxigenar de forma eficaz, 
evitando complicações associadas à 
dessaturação durante o período de apnéia e à 
ventilação com bolsa-válvula-máscara. 
→ Intubação acordada: Técnica de laringoscopia 
não precedida de indução e bloqueio 
neuromuscular. Em geral, indicada em 
pacientes com preditores de ventilação difícil 
ou pacientes que não toleram as medicações 
da sequência rápida. Objetiva-se: certificar-se 
que de fato é uma via aérea difícil antes de 
realizar indução e bloqueio neuromuscular; 
ou, realizar de fato a intubação traqueal sem 
indução e bloqueio, caso as condições do 
paciente não permitam outra abordagem. 
(situações de rápida deterioração das 
condições da via aérea (queimadura, 
angioedema, etc). 
O manejo da via aérea no cenário pré-hospitalar 
atual deve contemplar: 
→ Realização de intubação em sequência rápida 
(SRI). 
→ Uso de dispositivos acessórios e de resgate 
(supraglóticos/retroglóticos). 
→ Identificação dos casos em que a sequência 
rápida de intubação não está indicada. 
→ Habilidade para gerenciamento ou resgate da 
via aérea em que a tentativa de intubação 
falhou e a ventilação manual não é efetiva. 
→ Intubação traqueal imediata. 
→ Intubação traqueal assistida por drogas. 
→ Via aérea cirúrgica: cricotireoidostomia. 
 
Uma vez decidido estabelecer uma via aérea, o 
médico deve realizar as seguintes etapas: a. 
Avaliar os preditores de via aérea difícil do 
paciente. b. Decidir antecipadamente qual será o 
plano principal e os de resgate para garantir a via 
aérea avançada do paciente, assim como 
verbalizar para toda equipe o seu plano. c. 
Completar o checklist. 
 
A. LEMON: 
L: Look Externally - Impressão do médico sobre 
a dificuldade da intubação. Essa impressão 
pode ser devido a deformidades anatômicas, 
sangramentos, obesidade, paciente agitado, 
pescoço curto, entre outros. 
E: Evaluate – Avaliação 3-3-2, que remete à 
abertura adequada da boca (3 cm), distância 
tiromentoniana (3 cm) e distância entre o osso 
hióide e tireóide (2 cm). A avaliação prediz a 
possibilidade de deslocamento adequado da 
língua e a glote estar à uma distância que 
permita visualização direta das cordas vocais. 
 
M: Mallampati – Classificação de abertura da 
boca conforme visibilização do palato mole e 
úvula; reflete a relação entre a abertura da 
boca, o tamanho da língua e o tamanho da 
orofaringe. Mallampati III ou IV estão 
associados com mais falhas de intubação. 
 
O:Obstruction – Obstrução de via aérea 
superior é um marcador importante de via 
aérea difícil. Os 4 sinais cardinais são: voz 
abafada, salivação excessiva, estridor e 
dispnéia. 
N: Neck mobility – possibilidade de 
hiperextensão adequada do pescoço. 
 
B. ROMAN: 
R: Radiation / Restriction: Radioterapia 
cervical recente ou pacientes com 
complacência baixa ou resistência alta (Asma, 
DPOC, Edema Pulmonar, ARDS, Pneumonia, 
etc). 
O: Obesidade / Obstrução / Apnéia do Sono - 
IMC > 26, gestantes, angioedema, abscessos, 
tumores, laringoespasmo, hematomas, 
distensão abdominal, entre outros. 
M: Mask Seal / Mallampati / Male Sex - barba 
grande, sangue em via aérea, sondas 
naso/orogástricas, sexo masculino e 
Mallampati III ou IV. 
A: Age - Pacientes com mais de 55 anos tem 
mais chance de dificuldade de ventilação com 
BMV por conta do tônus muscular das vias 
aéreas superiores. 
N: No teeth - Ausência de dentes dificulta 
vedação adequada da máscara na face. 
 
C. RODS 
R: Restricted Mouth Opening - Dificuldade 
varia com dispositivo escolhido. 
O: Obstruction/Obesity - Pode interferir no 
acoplamento do dispositivo ou dificultar 
ventilação e oxigenação devido alta 
resistência/pressão necessária para 
ventilação. 
D: Disrupted or Distorted Airway - Interferem 
no acoplamento do dispositivo. 
S: Stiff - Alta resistência da via aérea dificulta 
ventilação através do dispositivo. 
 
D. SMART 
S: Surgery - Distorção da anatomia e perda de 
referenciais anatômicos. 
M: Mass - Massas, hematomas ou abscessos 
podem dificultar referenciais anatômicos. 
A: Access/Anatomy - Obesidade, enfisema 
subcutâneo, infecção de partes moles, edema, 
pescoço curto, etc; dificultam referenciais 
anatômicos. 
R: Radiation - Distorção da anatomia ou 
alteração da consistência dos tecidos. 
T: Tumor: Distorção da anatomia e aumento 
do risco de sangramento. 
 
Agentes de indução: São necessários agentes 
para induzir analgesia, sedação e relaxamento 
muscular. 
Sedação 
→ Etomidato (0,2-0,4mg/kg EV): Medicação de 
efeito rápido e tempo de ação curto. 
Vantagem: Não causa vasodilatação ou 
depressão miocárdica. Não há clara 
evidências sobre a supressão adrenal após 
dose única. 
→ Propofol (2mg/kg EV): Medicação mais 
comum utilizada para SRI. Vantagens: início 
em 30-45 segundos, suprime reflexos de via 
aérea, induz apnéia, duração de 5 a 10 
minutos, medicação de escolha para 
grávidas. Desvantagens: hipotensão por 
vasodilatação venosa e arterial, inotrópico 
negativo. 
→ Quetamina (1-2mg/kg EV): Em pacientes com 
sistema nervoso autonômica intacto causa 
aumento do tônus simpático. Tem ação 
discreta direta cardiodepressora. A 
quetamina já é um potente analgésico, não 
necessitando de analgesia complementar. 
Além disto, tem efeito bronco dilatador, 
sendo medicação de escolha em quadros de 
broncoespasmo. 
Analgesia (opcional) 
→ Fentanil (1-3µg/kg EV): Infundir três minutos 
antes da indução. 
→ Lidocaína (1-1,5mg/kg EV): Infundir dois 
minutos antes da indução. Suprime o reflexo 
de tosse prevenindo aumentos temporários de 
pressão intracraniana durante intubação, 
podendo ser útil na asma. 
Relaxantes Musculares 
→ Succinilcolina (1-1,5mg/kg EV): Tempo de ação 
em 30 a 60 segundos. A maioria dos pacientes 
têm fasciculações. Pode causar aumento da 
pressão intragástrica. Desvantagens: 
hipertermia maligna, aumento de potássio 
sérico. 
→ Rocurônio (1-1,2mg/kg EV): Tempo de ação 
em 55 a 75 segundos com duração de efeito de 
53 a 73 minutos. Não traz problemas para 
pacientes hipercalêmicos ou com potencial 
para hipercalemia. 
→ Cisatracúrio (0,4mg/kg EV): Paciente com 
hipertensão intracraniana estabelecida ou 
possibilidade. 
 
TÉCNICA DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - IOT 
→ Posicionamento do paciente (hiperextensão 
cervical, preferencialmente com colocação de 
coxim sob o músculo trapézio, para 
alinhamento dos eixos oral, laríngeo e 
faríngeo). 
→ Seleção da cânula (7,5 a 8 para mulheres, 8 a 9 
para homens) e teste do CUFF. 
→ Introdução lenta do laringoscópio com a mão 
esquerda e deslocamento da língua para a 
esquerda até visualização da epiglote. 
→ Posicionamento da lâmina do laringoscópio na 
valécula. 
→ Elevação da valécula com o laringoscópio até 
visualização das cordas vocais. 
→ Introdução do tubo orotraqueal. 
→ Insuflação do CUFF. 
→ Checagem da IOT: ausculta durante ventilação 
com dispositivo bolsa-valva. Realizar a ausculta 
no estômago, bases pulmonares esquerda e 
direita e ápices. 
 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI): 
Métodos mnemônicos são frequentemente 
utilizados e ajudam bastante a autochecagem do 
profissional na execução de procedimentos. A 
utilização dos 7P’s baseia-se nesta filosofia: 
1.Preparar 
2.Pré-oxigenar 
3.Pré-tratamento 
4.Paralisia com sedação 
5.Posicionamento + Sellick (ou B.U.R.P.) 
6.Posição com comprovação 
7.Pós-intubação 
 
→ Preparar o material e equipamento necessário 
e assegurar-se de que o paciente está em local 
apropriado para intubação. 
→ Pré-oxigenar o paciente utilizando máscara 
facial com reservatório (não reinalante) ou 
ventilação manual através de dispositivo 
bolsa-máscara-válvula-reservatório (se não 
houver ventilação espontânea). 
→ Pré-tratamento farmacológico: relativamente 
pouco utilizado. Lidocaína 1,5 mg/Kg IV para 
trauma craniencefálico ou doença reativa de 
vias aéreas. 
→ Paralisia com sedação: administrar o sedativo 
em dose adequada e, posteriormente, o 
bloqueador neuromuscular, respeitando seus 
tempos de ação. 
→ Posicionamento da via aérea, se o caso 
permitir. Pode ser aplicada manobra de Sellick 
ou B.U.R.P. imediatamente após a infusão dos 
fármacos. 
→ Posição + confirmação: intubar e confirmar 
posicionamento do tubo (visualização direta, 
ausculta de 5 pontos, capnografia ou 
capnometria). Fixar o tubo. 
→ Pós-intubação: administrar sedação de ação 
prolongada e bloqueadores neuromusculares, 
se necessário. Preparar para o transporte. 
Apesar de pequenas diferenças dependendo 
do bloqueador neuromuscular utilizado, em 
virtude de seu tempo de ação, as sequências 
rápidas de intubação habitualmente utilizadas 
contemplam a administração de succinilcolina 
ou rocurônio. 
O valor da manobra de Sellick na oclusão do 
esôfago durante a intubação é discutível, 
porém sua realização bastante simples pode 
oferecer benefícios adicionais. Consiste na 
compressão extrínseca da cartilagem cricoide 
posteriormente, com intuito de ocluir o 
esôfago. 
Esta técnica pode facilitar a visualização da 
laringe pelo intubador enquanto a palpação 
pode identificar alterações anatômicas e até 
servir como indicativo da passagem do tubo 
traqueal adequadamente. Entretanto, a 
manobra também pode piorar a visualização 
através da laringoscopia direta, devendo a 
compressão ser titulada entre o profissional 
que intuba e o que realiza a pressão. 
Outra técnica recentemente recomendada é a 
B.U.R.P. (Back-Up-Right-Position), que consiste na 
compressão extrínseca da cartilagem tireoide no 
sentido posterior, cranial e para direita, de forma 
a combinar-se com a laringoscopia deslocando a 
língua para a esquerda e aumentando o campo de 
visão do intubador durante o procedimento. 
 
 
 
 
B.U.R.P 
 
 
Sellick. 
 
As drogas comumente utilizadas em SRI no 
ambiente pré-hospitalar são: Fentanil, 
Midazolam e Etomidato, com ou sem 
associação de Succinilcolina. 
Menos frequentemente, porém não menos 
útil e importante, temos a CETAMINA. 
 
 
A Figura 11.12 ajuda a visualizar os tempos e as 
consequências do manuseio da via aérea. 
Demorar demais, insistir muito na mesma técnica 
ou protelar a adoção de medida invasiva pode 
trazer consequências irreversíveis aos pacientes. 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
→ Trauma direto 
→ Intubação do esôfago 
→ Erosão ou estenose da traqueia 
A laringoscopia pode lesarlábios, dentes, língua, 
e áreas supraglóticas e infraglóticas. 
A colocação do tubo no esôfago, se não 
reconhecida, resulta em incapacidade de 
ventilação e, potencialmente, morte ou lesão 
hipóxica. Insuflação de uma sonda no esôfago 
provoca regurgitação, que pode resultar em 
aspiração, comprometer subsequente ventilação 
com dispositivo bolsa-válvula-máscara e 
obscurecer a visualização em tentativas 
subsequentes de intubação. 
Qualquer tubo translaríngeo causa algum grau de 
lesão às pregas vocais; às vezes, ocorrem 
ulceração, isquemia e paralisia prolongada das 
pregas vocais. Estenose subglótica pode ocorrer 
depois (habitualmente, 3 a 4 semanas). 
Erosão da traqueia é incomum. Resulta mais 
comumente da pressão excessivamente alta do 
manguito. É rara a ocorrência de hemorragia de 
grandes vasos (p. ex., tronco braquiocefálico), 
fístulas (especialmente traqueoesofágicas) e 
estenose traqueal. O uso de manguito de grande 
volume e baixa pressão com tubos de tamanho 
adequado, e a medição frequente da pressão do 
manguito (a cada 8 h) para mantê-la < 30 cm de 
água, diminuem o risco de necrose isquêmica por 
pressão, mas pacientes em choque, com baixo 
débito cardíaco ou com sepse permanecem 
especialmente vulneráveis. 
 
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL: 
 
Se o paciente estiver respirando 
espontaneamente, é possível fazer intubação 
nasotraqueal em certas situações de emergência 
— p. ex., quando o paciente tem problemas orais 
ou cervicais graves (p. ex., lesões, edema e/ou 
restrição de movimentos) que dificultem a 
laringoscopia. A intubação nasotraqueal é 
absolutamente contraindicada em pacientes com 
fraturas no terço médio da face ou fraturas da 
base do crânio suspeitas. Historicamente, a 
intubação nasal era também utilizada quando 
relaxantes musculares eram indisponíveis ou 
proibidos (p. ex., cenários pré-hospitalares, 
certos centros de emergência) e quando 
pacientes com taquipneia, hiperpneia e 
posicionamento ereto (p. ex., aqueles 
com insuficiência cardíaca) poderiam 
literalmente inalar um tubo. Entretanto, a 
disponibilidade de meios não invasivos de 
ventilação (p. ex., pressão positiva em dois níveis 
nas vias respiratórias [BiPAP]) aprimorou o 
acesso à intubação e o treinamento em adjuntos 
farmacológicos a ela, e novos dispositivos de via 
respiratória diminuíram pronunciadamente o uso 
de intubação nasal. Considerações adicionais são 
problemas com intubação nasal, incluindo 
sinusite (universal após 3 dias), e o fato de tubos 
suficientemente calibrosos para permitir 
broncoscopia (p. ex., ≥ 8 mm) raramente 
conseguirem ser inseridos por via nasotraqueal. 
Quando é efetuada intubação nasotraqueal, um 
vasoconstritor (p. ex., fenilefrina) e um 
anestésico tópico (p. ex., benzocaína, lidocaína) 
precisam ser aplicados à mucosa nasal e à laringe 
para evitar sangramento e embotar os reflexos de 
proteção. Alguns pacientes podem também 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-e-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica/vis%C3%A3o-geral-de-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica#v927005_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-e-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica/vis%C3%A3o-geral-de-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica#v927005_pt
necessitar de sedativos, opioides ou fármacos 
dissociativos, por via IV. Após a preparação da 
mucosa nasal, deve-se inserir uma cânula 
nasofaríngea macia para assegurar a patência 
adequada da passagem nasal selecionada e para 
servir como condutor de fármacos tópicos para a 
faringe e laringe. Pode-se inserir a cânula 
nasofaríngea usando um lubrificante simples ou 
anestésico (p. ex., lidocaína). Remove-se a cânula 
nasofaríngea após a aplicação de spray à mucosa 
faríngea. 
A sonda nasotraqueal é, então, inserida até cerca 
de 14 cm de profundidade (imediatamente acima 
do ádito da laringe na maioria dos adultos); nesse 
ponto, o movimento do ar deve ser audível. 
Quando o paciente inspira, abrindo as pregas 
vocais, a sonda é prontamente inserida na 
traqueia. Frequentemente, uma tentativa de 
inserção inicial mal sucedida faz o paciente tossir. 
Profissionais devem prever esse evento, o que 
permite uma segunda oportunidade de passar o 
tubo através de uma glote bem aberta. Sondas 
endotraqueais mais flexíveis com extremidade 
controlável aumentam a probabilidade de 
sucesso. Alguns médicos amolecem as sondas 
colocando-as em água quente, para reduzir o 
risco de sangramento e facilitar a inserção. Um 
pequeno apito comercialmente disponível 
também pode ser acoplado ao conector proximal 
da sonda para acentuar o ruído do movimento do 
ar quando o tubo está na posição correta, acima 
da laringe e na traqueia. 
 
→ Laringoscópio (lâmina – reta ou curva -, cabo, 
fonte luminosa): medir a lâmina da comissura 
labial ao lóbulo da orelha, sempre usar a 
medida correta ou uma medida maior. 
Quando usar os dois diferentes tipos de 
lâminas? 
→ Tubo com ou sem balonete (evita a passagem 
de ar ou secreção – em torno de 5 ml de ar) – 
medida relacionada com a medida da 
traqueia (7,5 diâmetro mulher e 9 homem), 
linha azul dentro do tubo é para aparecer no 
raio-x. 
→ Passar pela corda vocal e ficar 5 cm acima da 
carina – intubado. 
→ Tipos de intubação, materiais, 
contraindicações, complicações, técnica da 
naso e da oro. 
→ Queimadura de via aérea é indicação de 
intubação? 
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO 
→ Rouquidão e estridor – sinais sugestivos de 
obstrução iminente: 
Considerar em pacientes com queimadura 
envolvendo toda a face associada a 
queimadura profunda e circunferencial no 
pescoço, sintomas de obstrução de via aérea 
ou Superfície Corporal Queimada (SCQ) a 
partir de 40%. 
→ Presença de fuligem ou queimadura de pelos 
faciais isolada não é indicativa de intubação 
imediata. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DE GLASGOW: