Intubacao Oreotraqueal

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Intubação Oreotraqueal 
Introdução: 
O manejo da via aérea no departamento de emergência (DE) vai muito 
além da escolha das melhores drogas para a sequência rápida de intubação 
(SRI) ou mesmo da passagem e do posicionamento do tubo na traqueia do 
paciente. 
Além da competência da intubação, médicos que atuam no cuidado a 
pacientes críticos devem dominar a abertura e o posicionamento da via 
aérea, a ventilação e a oxigenação não invasivas, o manejo de dispositivos 
como bougie, máscara laríngea e videolaringoscópio, e os cuidados peri-
intubação. 
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento médico especializado, 
indicado para várias circunstâncias clínicas. Intubação de sequência rápida 
(ISR) é a melhor e mais segura técnica para a intubação orotraqueal (IOT) 
no departamento de emergência (DE), além de ser a mais usada 
mundialmente. 
A IOT é um procedimento realizado em muitas situações de emergência 
que visa à colocação de uma cânula no interior da traqueia com o auxílio de 
acessórios específicos para assegurar um suporte ventilatório eficiente e 
seguro. 
O tamanho do tubo deve ser o maior possível. Em geral, utilizam-se tubos 
de 7,5 a 8,0 para mulheres e 8,0 a 8,5 para homens. 
O paciente deve ter um acesso venoso de bom calibre e estar monitorizado 
com todo o equipamento disponível (monitor de pressão arterial, oxímetro 
de pulso e cardioscópio), inclusive com capnometria. 
Indicações de IOT: 
Em linhas gerais agrupamos essas indicações em 4 grupos principais: 
1. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA REFRATÁRIA A MEDIDAS 
NÃO INVASIVAS: este grupo inclui não apenas pacientes hipoxêmicos 
com dessaturação e desconforto respiratório, mas também pacientes com 
distúrbios ventilatórios e retenção de CO2, também conhecido com 
insuficiência respiratória hipercápnica, ou insuficiência respiratória tipo 2. 
2. INCAPACIDADE DE PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS: a clássica 
indicação de intubação por rebaixamento do nível de consciência. Podemos 
citar como exemplo pacientes com trauma e glasgow menor que 9, 
pacientes com doenças estruturais de sistema nervoso central, coma 
metabólico, intoxicações exógenas e todo quadro que leve o paciente a ter 
um rebaixamento do nível de consciência importante a ponto de não 
garantir a proteção de vias aéreas e colocá-lo em risco de broncoaspiração 
3. CURSO DA DOENÇA: nesse grupo incluímos todos os pacientes com 
algum preditor de piora no quadro clínico nos quais podemos antecipar o 
procedimento de intubação para realizá-lo em um momento mais seguro 
para o paciente. Como exemplo podemos citar os pacientes com doença 
pulmonar grave em evolução com risco de evolução para insuficiência 
respiratória e fadiga muscular nas próximas horas. 
4. SITUAÇÕES EXTREMAS: essa indicação inclui casos de parada 
cardiorespiratória ou apneia. 
Segundo o manual de via aérea na emergência do Walls, temos 3 
indicações clássicas para indicar via aérea definitiva: 
○ Há falha em manter a via aérea pérvia/protegida? 
○ Há falha na ventilação ou oxigenação? 
○ Há necessidade de se antecipar a um possível desfecho clínico 
desfavorável? 
Preditores de Via Aérea 
Difícil: 
Deve-se fazer uma avaliação inicial das VA. Nessa avaliação, devemos 
procurar preditores de dificuldade, tanto para a ventilação bolsa-válvula-
máscara quanto para a intubação orotraqueal. 
Em pacientes com preditores de via aérea difícil, o uso do ultrassom point-
of-care (POCUS) e a marcação anatômica da membrana cricotireoide 
previamente ao procedimento de intubação é fundamental para facilitar o 
procedimento que pode vir a ser necessário durante um momento de 
estresse. Cinco avaliações devem ser realizadas: 
1.Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON): 
L: Look externally - avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem 
encontradas durante a laringoscopia, como alterações anatômicas, 
sangramento, obesidade etc. 
E: Evaluate - avaliação 3-3-2. Abertura oral idealmente deve ser maior ou 
igual a 3 dedos, distância mento-hioide de 3 dedos, distância do osso hioide 
a tireoide de 2 dedos – levando em conta o tamanho do dedo do paciente. 
M: Mallampati - diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da 
língua do paciente e tamanho da orofaringe. Dividido em 4 categorias, 
sendo III e IV mais relacionadas a falhas de intubação. Embora clássica, o 
uso dessa avaliação é difícil no DE. 
O: Obstruction - a obstrução pode ser visualizada ou indicada por sinais 
como: voz abafada, estridor, dispneia e salivação excessiva. 
N: Neck mobility - diz respeito à possibilidade de mobilização cervical. 
Pacientes com restrição extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças 
reumatológicas, por exemplo) apresentam maior dificuldade à 
laringoscopia direta. 
2. Ventilação bolsa-válvula-máscara difícil (mnemônico ROMAN): 
R: Restriction/Radiation - radioterapia cervical recente ou doenças que 
aumentem a resistência ou reduzam a complacência pulmonar, por 
exemplo: asma, DPOC, pneumonia ou SDRA. 
O: Obstruction/Obesity - índice de massa corporal (IMC) > 26, abscessos, 
tumores, laringoespasmo, angioedema e apneia obstrutiva do sono. 
M: Mask seal, Mallampati, Male - sondas oro ou nasogástricas, barba, sexo 
masculino, Mallampati III ou IV. O uso de filme adesivo transparente, 
como os utilizados como fixadores de acessos venosos, sobre a barba pode 
melhorar parcialmente a dificuldade. 
A: Age - idade maior que 55 anos. 
N: No teeth - ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara. 
Pode ser remediada com o posicionamento de gaze entre as gengivas com o 
objetivo de suprir a falta da dentição. 
3. Dificuldade de posicionamento de dispositivo extraglótico (mnemônico 
RODS): 
R: Restriction - equivalente à restrição citada no mnemônico ROMAN. 
Restrição de abertura oral e de mobilidade cervical também está 
relacionada com maior dificuldade de ventilação e posicionamento. 
O: Obstruction/Obesity - quando há obstrução da via aérea, o selo da 
máscara laríngea com a via aérea pode não ser suficiente para gerar pressão 
que seja capaz de superar a resistência da via aérea. 
D: Distorted airway - alterações na anatomia da via aérea podem fazer com 
que não haja selo adequado da máscara laríngea, impedindo a ventilação. 
S: Short thyromental distance - o posicionamento da língua em pacientes 
com distância tireomentoniana ou mento-hioide curta pode dificultar a 
inserção do dispositivo extraglótico. 
4. Cricotireoidostomia difícil (mnemônico SMART): 
S: Surgery - alteração de anatomia ou tecido fibrótico de cirurgias prévias 
podem dificultar a localização anatômica correta e o procedimento em si. 
Manipulação recente também dificulta o procedimento em decorrência do 
edema e/ou sangramento local. 
M: Mass - tumores sólidos, bócio, hematomas e abscessos cervicais 
dificultam a identificação correta dos marcos anatômicos necessários para 
o procedimento. 
A: Anatomy - pescoço curto ou excesso de tecido subcutâneo podem 
dificultar a localização anatômica. Enfisema subcutâneo ou infecção local 
também dificultam o acesso cervical. 
R: Radiation - radiação local pode dificultar o procedimento em 
decorrência da aderência dos planos e fibrose locais. 
T: Tumor - tumores cervicais ou da via aérea podem complicar o 
procedimento tanto pela alteração anatômica quanto por sangramento 
durante o procedimento. 
5. Via aérea difícil fisiológica (mnemônico CRASH): 
Embora não existam preditores perfeitos, a via aérea anatomicamente 
difícil é bem estudada. Igualmente importante, a via aérea fisiologicamente 
difícil é pouco discutida. O mnemônico CRASH auxilia a avaliação e o 
manejo da via aérea fisiologicamente difícil. 
C: Consumption increase (aumento do consumo de oxigênio) - pacientes 
com sepse, SDRA, tireotoxicose, gestantes e crianças têm consumo 
periférico de oxigênio aumentado, o que resulta em rápida dessaturação no 
período de apneia. Tratamento: otimização da pré-oxigenação e uso de 
oxigenação apneica. 
R: Right ventricular failure (insuficiência ventricular direita – IVD) - 
pacientes com emboliapulmonar, por exemplo. Tratamento: otimização da 
pré-oxigenação, vasodilatadores pulmonares inalatórios, escolha de 
medicações sedativas menos cardiodepressoras e uso precoce de 
vasopressores. 
A: Acidosis (acidose metabólica) - intubação e ventilação mecânica podem 
levar a perda da alcalose respiratória compensatória em pacientes com 
acidose metabólica (cetoacidose diabética, choque e sepse). Além disso, 60 
segundos de apneia levam a queda de pH em 0,15 e aumento de PaCO2 em 
12,5 mmHg. Tratamento: corrigir acidose metabólica previamente, 
minimizar o tempo de apneia, considerar intubação acordado, manter 
volume minuto alto. 
S: Saturation (saturação) - pacientes hipoxêmicos, principalmente 
hipoxemia refratária. Tratamento: otimizar pré-oxigenação (uso de VNI, 
CNAF), considerar intubação acordado. 
H: Hipotension (hipotensão) - otimizar hemodinâmica com reposição 
volêmica ou uso de vasopressores. 
S e q u ê n c i a R á p i d a d e 
Intubação: 
O mnemônico dos 7 Ps da intubação reúne 7 etapas fundamentais para 
realização da sequência rápida de intubação (SRI), que consiste na 
administração de um sedativo seguido de um bloqueador neuromuscular. A 
SRI é muito utilizada no departamento de emergência, pois está relacionada 
ao aumento do sucesso na primeira tentativa, menos risco de 
broncoaspiração e menor taxa de complicações relacionadas ao 
procedimento. Além disso, como o nome diz, trata-se de um procedimento 
de rápida execução. 
Preparação: 
• Monitorizar o paciente é de grande importância (se for possível e houver 
tempo). 
• Acesso venoso é fundamental (se possível, dois acessos é o ideal). 
• Equipamentos e acessórios: 
1. Deixar o aspirador de secreções prontamente disponível. 
2. Testar e deixar o dispositivo bolsa-válvula-máscara pronto e ligado ao 
oxigênio. 
3. Testar o ventilador. 
4. Testar o laringoscópio: deve-se dispor de lâminas de vários tamanhos, 
assim como mais de um laringoscópio. 
5. Testar e deixar preparado o tubo orotraqueal (pelo menos dois 
tamanhos diferentes). 
6. Coxim suboccipital acessível. 
7. Material e drogas para manuseio de choque, arritmias ou parada 
cardiorrespiratória devem estar disponíveis. 
• Definição das drogas que serão usadas na ISR, de acordo com as. 
características do paciente e de suas morbidades. 
• As drogas devem ser colocadas em seringas com a identificação. clara de 
cada uma delas. 
Pré-oxigenação: 
Consiste em ofertar oxigênio a uma FiO2 de 100% por meio da máscara 
não reinalante ou dispositivo bolsa-válvula-máscara por 6 a 8 minutos, com 
objetivo de aumentar a concentração de oxigênio nos alvéolos, fazendo 
com que o paciente tolere, durante a laringoscopia, um maior tempo de 
apneia sem dessaturar. 
Espera-se que durante essa etapa o paciente atinja saturações próximas a 
100%, porém, em situações de patologias pulmonares, isso nem sempre 
será possível, por isso, aqui vão algumas dicas que podem otimizar a pré-
oxigenação do seu paciente: 
• Manter o paciente com cabeceira elevada ou em posição sentada 
durante a pré-oxigenação 
• Realizar manobras de posicionamento para abertura de via aérea 
• Realizar ventilações com o dispositivo bolsa-válvula-máscara 
sincronizado com a ventilação espontânea do paciente (realizar 
ventilações de forma devagar e calma) 
• Realizar pré-oxigenação na VNI 
• Administrar medicação sedativa em dose baixa em caso de paciente com 
agitação importante (cetamina é uma ótima escolha nesse cenário) 
Nem todos os pacientes respondem da mesma forma durante o 
procedimento. 
1. Obesos, crianças e gestantes tendem a reduzir a SatO2 de forma mais 
rápida. 
2. Lembrar disso para que a intubação seja realizada da forma mais 
rápida e segura. 
Posicionamento: 
O posicionamento do paciente pode ser a diferença entre você conseguir ou 
não visualizar a via aérea. É uma etapa fundamental antes da laringoscopia 
que otimiza e retifica a via aérea, de modo a facilitar tanto a intubação 
quanto a ventilação do paciente caso um resgate ventilatório seja 
necessário. 
Quando for possível, realizar a hiperextensão cervical também auxilia na 
abertura e retificação de via aérea. Como reparo anatômico para avaliar o 
posicionamento adequado do paciente observamos se o lobo da orelha está 
alinhado com o esterno do paciente. 
Em pacientes obesos apenas o coxim suboccipital não é suficiente para 
garantir uma posição adequada e para isso utilizamos o que chamamos de 
“rampa”. Realizamos a rampa colocando coxins desde a região dorsal do 
paciente (aproximadamente na altura da coluna lombar) até a região 
occipital. 
Pré-tratamento: 
A etapa do pré tratamento é o momento que deixaremos nosso paciente 
pronto para ser intubado. Isso inclui otimizar o status hemodinâmico do 
paciente, objetivando uma PAM > 65 mmHg ou uma PAS > 90mmHg, 
ainda que seja necessário administração de soluções cristalóides ou drogas 
vasoativas. Além disso, avaliamos nesse momento a necessidade de 
administrar medicações analgésicas ou broncodilatadoras com fentanil e 
lidocaína para melhor segurança do procedimento. 
Quando indicadas, as drogas recomendadas são lidocaína e/ou fentanil. 
As drogas devem ser administradas cerca de 3 minutos antes da infusão do 
agente indutor + bloqueador neuromuscular. 
Paralisia e indução: 
A paralisia e indução é o momento no qual são administrados as 
medicações sedativas e bloqueadores neuromusculares que foram 
prescritos e preparados no momento da preparação do procedimento 
(primeiro P). A orientação sobre o momento da infusão e dose deve ser 
feita pelo médico no momento da administração da droga. 
Passagem do tubo: 
A laringoscopia deve ser realizada com o laringoscópio na mão esquerda, 
entra-se pelo lado direito da boca, introduzindo o laringo até chegar na 
valécula. Nesse momento realiza-se um movimento com o laringo para 
cima e para frente. 
Pós intubação: 
Após a passagem do tubo, é necessário conferir o posicionamento do 
mesmo. A primeira coisa é realizar uma ventilação com o ambu e observar 
a expansibilidade torácica, ao mesmo tempo que se realiza a ausculta. O 
primeiro ponto a ser auscultado é o epigastro, se houver ruído presente 
significa que houve uma intubação esofágica, a cânula deve ser retirada e 
uma nova tentativa realizada. Se não houver ruído realiza-se as auscultas 
do hemitórax esquerdo e sequencialmente o direito para avaliar se houve 
intubação seletiva. Se o murmúrio estiver presente apenas em um 
hemitórax deve-se avaliar intubação seletiva (mais comum a IOT ser 
realizada seletiva à direita) e ocorrência de pneumotórax. O método padrão 
ouro para checar a intubação é a capnografia. 
Após confirmado o posicionamento deve-se fixar 
o tubo com material apropriado e solicitar um RX 
de tórax. Na imagem do RX a cânula de IOT deve 
estar posicionada à 2cm da carina. 
Outras coisas importantes a serem realizadas após 
o procedimento é a reavaliação periódica do 
paciente, sobretudo nas duas primeiras horas, nas 
quais as taxas de complicações são maiores; 
conectar o paciente à ventilação mecânica e 
solicitar uma gasometria arterial para avaliar os 
parâmetros da ventilação. 
Complicações: 
A IOT não é um procedimento isento de complicações, que variam de 
simples laceração labial até uma perfuração faringoesofágica. Entre elas, 
laceração labial, lesões dentárias e de partes moles, lesões 
esofagotraqueais, sangramento em vias aéreas superiores, hipotensão, 
pneumotórax, bradicardia, regurgitação do conteúdo gástrico, arritmias 
cardíacas, edema de laringe, paralisia de cordas vocais. 
Critérios de Extubação: 
• Evento agudo que motivou a VM: revertido ou controlado. 
• Troca gasosa: PaO2 ≥ 60mmHg com FIO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8cmH20. 
• Avaliação hemodinâmica: sinais de boa perfusão tecidual, independência 
de vasopressores (doses baias e estáveis são toleráveis), ausência de 
insuficiência coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica. 
• Capacidade de iniciar esforço inspiratório. 
• Nível de consciência. 
• Tosse. 
• Equilíbrio ácido-básico(pH ≥ 7,30). 
• Balanço hídrico. 
• Eletrólitos séricos (K, Ca, Mg, P). 
Referências Bibliográficas: 
• Martins,Herlon Saraiva / Santos,Rômulo Augusto Dos / Neto,Rodrigo 
Antonio Brandão / Arnaud,Frederico - Medicina de Emergência – Série 
Revisão Rápida – 6a Edição, Editora Manole, 2023. – Capítulo 1. 
• MedCoffee 2023 - Ventilação Mecânica 
• SanarFlix - Apostila Clínica Médica - Ventilação Mecânica 
• SanarFlix - Apostila Cirurgia - ACLS: Via Aérea 
• Resumos da Med 
• Guia Prático IOT Medway 2024