Deglutição e Motilidade

Prévia do material em texto

<p>Letícia Baptista</p><p>Deglutição e Motilidade</p><p>O Sistema Gastrointestinal é formado pela porção tubular (esôfago, estômago,</p><p>intestino delgado e intestino grosso) e pelos órgãos anexos (glândulas salivares,</p><p>pâncreas exócrino, fígado e vesícula biliar – participam das secreções).</p><p>A digestão ocorre a partir da realização mecânica (realizada pela motilidade) e</p><p>enzimática (a partir das secreções), que permitem a quebra dos alimentos para</p><p>serem absorvidos. A digestão nada mais é do que a quebra em moléculas</p><p>absorvíveis, transformar macronutrientes (proteínas, lipídeos e carboidratos) em</p><p>moléculas absorvíveis.</p><p>• Regulação das funções do Trato Gastrointestinal:</p><p>Controle Neural Componente extrínseco: Sistema Nervoso Autônomo</p><p>do TGI Componente intrínseco: Sistema Nervoso Entérico</p><p>Componente extrínseco – inervação simpática e parassimpática. O Sistema</p><p>Nervoso Parassimpático é conhecido como o sistema da digestão e descanso,</p><p>estimula a motilidade e a secreção, já o Sistema Nervoso Simpático possui ação</p><p>inibitória.</p><p>Componente intrínseco – O sistema gastrointestinal apresenta muitos neurônios</p><p>e terminações nervosas, o sistema nervoso entérico está presente na parede da</p><p>porção tubular do sistema gastrointestinal, participa do controle juntamente com</p><p>o Sistema Nervoso Autônomo, mas tem autonomia, consegue sozinho controlar a</p><p>motilidade e a secreção.</p><p>A parede que forma o Sistema Gastrointestinal é formada por 5 camadas (do</p><p>esôfago ao reto): mucosa, submucosa, 2 musculares (circular e longitudinal) e</p><p>serosa. Entre a mucosa e a muscular circular há o plexo submucoso, uma rede</p><p>neuronal que participa do sistema nervoso entérico. Além disso também é</p><p>possível encontrar uma outra rede neuronal entre a muscular circular e a</p><p>longitudinal, o plexo mioentérico. O plexo submucoso tem a função de controlar</p><p>as secreções e o plexo mioentérico controla a motilidade. Esses plexos e toda a a</p><p>estrutura tubular recebem inervações do Sistema Nervoso Autônomo, auxiliando</p><p>no controle tanto da secreção quanto da motilidade.</p><p>Inervação Parassimpática: Craniana via nervo vago – funções no esôfago,</p><p>estômago, pâncreas, vesícula biliar, intestino delgado e ceco.</p><p>Sacrais via nervos pélvicos – funções da metade distal do intestino grosso até o</p><p>ânus.</p><p>Letícia Baptista</p><p>Inervação Simpática: Presença de gânglios em regiões torácica e lombar, fazem</p><p>pouca inervação na boca e no ânus. Possuem ação direta inibindo a musculatura</p><p>lisa e indireta inibindo os neurônios entéricos, em geral inibem a atividade do TGI.</p><p>Observação: Toda a porção tubular é formada por essas camadas descritas</p><p>acima, o que diferencia entre as regiões é a forma como elas se organizam. Por</p><p>exemplo temos as diferenças clássicas entre os epitélios estomacais e do</p><p>intestino delgado. No estômago a mucosa sofre invaginação formando a fosseta</p><p>gástrica, que se diferenciam em suas células para a produção de suco gástrico. Já</p><p>no intestino delgado a mucosa sofre evaginação e se projeta para a luz do órgão,</p><p>formando as microvilosidades. Essa diferenciação entre as camadas ocorre por</p><p>cada segmento do sistema gastrointestinal tem uma função específica. A função</p><p>do estômago é realizar a liquefação, precisa produzir uma secreção</p><p>extremamente ácida para tornar aquele alimento sólido em algo líquido que possa</p><p>ser absorvido pelo intestino delgado. Portanto, a função do intestino delgado fica</p><p>clara! Tem uma mucosa que promove um contato em grande escala para garantir</p><p>uma boa absorção de nutrientes.</p><p>➢ Motilidade</p><p>A motilidade ocorre a partir dos movimentos de contração e relaxamento da</p><p>musculatura lisa que formas as 2 camadas musculares (músculo liso) e permitem</p><p>a propulsão céfalo-caudal dos nutrientes e excreção fecal, a mistura do conteúdo</p><p>com as secreções e o contato com a mucosa de revestimento, otimizando a</p><p>digestão e absorção. Cada segmento realiza movimentos específicos que não são</p><p>apenas peristálticos, todos esses movimentos se enquadram na motilidade (a</p><p>peristalse é um tipo de motilidade).</p><p>A musculatura lisa do TGI é de natureza sincicial, há contração coordenada (pelas</p><p>junções comunicantes) e conjunta de uma grande quantidade de células. As</p><p>terminações nervosas ativam esse grupo de músculos e pelas junções</p><p>comunicantes o potencial de ação é transmitido por todas as células que vão</p><p>contrair de maneira uniforme. Há uma camada muscular circular e uma camada</p><p>muscular longitudinal que fazem contração involuntária. A camada circular</p><p>quando contrai diminui ou fecha a luz do tubo, já que alguns segmentos não se</p><p>fecham quando há contração, apenas diminuem a luz, como no caso do</p><p>estômago, que é a porção dilatada do sistema gastrointestinal (não se fechar</p><p>durante a contração é essencial para que possa fazer a liquefação). No caso da</p><p>camada longitudinal, quando há contração o conteúdo é empurrado, diminuindo</p><p>o comprimento do tubo.</p><p>Uma outra característica dessa musculatura é a capacidade de realizar a</p><p>contração do tipo fásica ou tônica.</p><p>Letícia Baptista</p><p>Contração Fásica:</p><p>Ocorre com a liberação de</p><p>cálcio que se liga à</p><p>calmodulina, ativando uma</p><p>enzima que permite o fluxo das</p><p>pontes cruzadas e contrai a</p><p>musculatura. Logo após o</p><p>cálcio retorna ao retículo</p><p>sarcoplasmático e a força de</p><p>contração é perdida. Portanto, promove contrações e relaxamentos periódicos</p><p>que ocorrem em poucos segundos ou minutos. Há contração e logo em seguida</p><p>relaxamento, é comum no corpo do esôfago, corpo e antro estomacal, intestino</p><p>delgado e grosso.</p><p>Contração Tônica:</p><p>O músculo sustenta a contração,</p><p>se mantém contraído por</p><p>minutos à horas, formando o</p><p>tônus muscular (presente na</p><p>musculatura dos esfíncteres e da</p><p>porção fúndica do estômago).</p><p>Isso ocorre pois quando há</p><p>liberação de cálcio para a</p><p>contração há fosforilação da miosina. Quando a desfosforilação acontece a</p><p>miosina ainda está ligada à actina, formando um movimento de trava na actina,</p><p>que fica constatamente contraída e não relaxa. Esse quadro é muito importante</p><p>para a musculatura dos esfíncteres que precisam estar contraídos por mais</p><p>tempo, já que a trava impede a fadiga dessa musculatura e uma demanda</p><p>extrema de ATP para a contração. Existem momentos específicos em que esses</p><p>esfíncteres relaxam para permitir a passagem do conteúdo gastrointestinal.</p><p>• Ondas Lentas</p><p>É uma alteração do potencial do repouso das células musculares, não tem</p><p>potencial de repouso constante, oscila constantemente gerando ondas lentas. As</p><p>ondas lentas não têm capacidade de gerar contração, só é disparado o potencial</p><p>de ação quando as ondas ultrapassam o limiar. Está diretamente relacionada a</p><p>quantidade de movimentos que os segmentos realizam.</p><p>Estômago: 3 a 5 ondas lentas por minuto, consegue movimentar a parede de 3 a 5</p><p>vezes por minuto.</p><p>Letícia Baptista</p><p>Duodeno: 12 a 20 ondas lentas por minuto.</p><p>A onda lenta atinge o limiar de disparo quando a célula recebe algum estímulo,</p><p>que pode ser a distensão da parede, por exemplo. Esse estímulo é responsável por</p><p>deslocar as ondas lentas que ultrapassam o limiar para a contração e assim o</p><p>movimento é gerado. Esses movimentos são gerados de acordo com a quantidade</p><p>que cada segmento realiza.</p><p>Ronco: estômago realizando motilidade por ativação parassimpática quando não</p><p>há alimento.</p><p>Quando olhamos para um alimento antes de consumir, a ativação parassimpática</p><p>ativa a motilidade de uma forma não tão intensa para preparar o estômago para</p><p>receber o conteúdo. Ao receber esse conteúdo a distensão aumenta esse</p><p>estímulo, promovendo uma ativação maior do parassimpático e as ondas lentas</p><p>conseguem ultrapassar o limiar para a contração.</p><p>Ao ultrapassar o potecial de</p><p>repouso tem-se os potenciais em</p><p>ponta, que são marcados pela</p><p>contração. Quanto maior o número</p><p>de potenciais em ponta (a depender</p><p>do estímulo que será recebido –</p><p>cheiro, visualização, distensão)</p><p>maior é a força de contração.</p><p>O Sistema Nervoso Parassimpático estimula a</p><p>motilidade, ou seja, estimula a</p><p>contração da parede e promove o relaxamento dos esfíncteres. Já o Sistema</p><p>Nervoso Simpático estimula o relaxamento da parede e a contração do esfíncter.</p><p>Letícia Baptista</p><p>➢ Processo Digestivo</p><p>Mastigação: A maior da mastigação é voluntária, porém também tem-se o reflexo</p><p>da mastigação.</p><p>Tem como funções: lubrificar o alimento com o muco salivar, misturar o alimento</p><p>à amilase salivar e triturar mecanicamente o alimento para que possa ser</p><p>deglutido e mais rapidamente misturado às secreções digestivas.</p><p>Por já apresentar contato com a amilase salivar, na boca já acontece o primeiro</p><p>evento da digestão e o carboidrato começa a ser digerido.</p><p>Além disso, tem a função de expor as moléculas químicas às papilas gustatórias,</p><p>permitindo que se sinta o gosto dos alimentos. Essa ativação das papilas</p><p>gustatórias tem relação direta com o centro da saciedade, promovendo a</p><p>satisfação mais rapidamente.</p><p>Deglutição: Dividida nas fases oral, faríngea e esofágica. A fase oral é a única</p><p>voluntária, as demais são involuntárias.</p><p>Fase oral - a língua empurra o bolo alimentar em direção a faringe. Quando o bolo</p><p>alimentar encosta na faringe ativa receptores somatosensoriais que vão mandar</p><p>sinais para o centro da deglutição, no tronco encefálico, para sair da fase oral e</p><p>iniciar a fase faríngea.</p><p>Fase Faríngea - O centro da deglutição, quando ativado, tem como resposta a</p><p>elevação do palato para que o conteúdo da cavidade oral não atinja as fossas</p><p>nasais. Além disso também promove o fechamento da epiglote para permitir que o</p><p>bolo alimentar atinja o esôfago e não a traqueia. A partir disso o bolo alimentar</p><p>entra em contato com o esfíncter esofágico superior e, assim que o conteúdo</p><p>chega, o esfíncter relaxa e temos o início da terceira fase.</p><p>Fase esofágica - Ocorre com o movimento peristáltico que empurra o bolo</p><p>alimentar para os próximos segmentos. Tem-se a peristalse primária que garante</p><p>que não ficou nenhum conteúdo no esôfago e a secundária que o carrega para o</p><p>estômago. Quando o conteúdo chega ao estômago a deglutição é finalizada.</p><p>O esfíncter em repouso está contraído, quando o conteúdo chega a tensão é</p><p>inibida e relaxa, promovento a abertura e passagem do bolo alimentar. Quando o</p><p>alimento passa o esfíncter se fecha novamente para evitar o refluxo. Não há</p><p>envolvimento de Sistema Nervoso Simpático nos esfíncteres, somente do</p><p>Parassimpático.</p><p>Após a deglutição o conteúdo vai chegar no estômago, que é a porção dilatada do</p><p>trato gastrointestinal, mantendo por um tempo o conteúdo dentro dele. O</p><p>estômago realiza três movimentos: relaxamento receptivo, retropropulsão e</p><p>esvaziamento gástrico. Ao chegar o bolo alimentar é armazenado, triturado e</p><p>liquefeito!</p><p>Letícia Baptista</p><p>➢ Estômago</p><p>Relaxamento receptivo: o estômago tem</p><p>uma grande capacidade de se dilatar,</p><p>conforme a dilatação é estimulada a</p><p>capacidade cresce ainda mais. Esse</p><p>relaxamento ocorre durante a deglutição</p><p>para que consiga armazenar o alimento e</p><p>impedir o refluxo. A porção dilatada é ainda</p><p>maior no corpo do estômago.</p><p>Retropropulsão: no terço superior do</p><p>estômago as células circulares se contraem e diminuem, mas não fecham. Essa</p><p>contração ocorre em direção ao piloro, vai empurrando o conteúdo misturado</p><p>com o suco gástrico. Essa compressão com o piloro fechado faz com que o</p><p>conteúdo retorne e permite o movimento de liquefação, que mistura cada vez</p><p>mais o bolo alimentar com o suco gástrico. O piloro começa a abrir quando já</p><p>temos conteúdo liquefeito para ser liberado no duodeno.</p><p>Esvaziamento gástrico: depende da abertura e fechamento do piloro. A primeira</p><p>vez que o piloro abre é pelo contato com o conteúdo que, ao chegar no duodeno,</p><p>expõe sua quantidade de lipídeos, carboidratos, proteínas e suas demais</p><p>composições. Quanto maior a quantidade de lipídio e proteínas, maior é a</p><p>liberação de hormônios pelo duodeno. Além do conteúdo, o duodeno também</p><p>recebe do estômago uma secreção extremamente ácida, que induz a liberação de</p><p>secretina e colecistocinina e estimulam a contração do piloro. Essa contração</p><p>ocorre para que dê tempo do duodeno absorver os nutrientes necessários!</p><p>Quanto menos nutrientes tem os alimentos, menor é o tempo de esvaziamento</p><p>gástrico e o indivíduo vai sentir fome mais rápido. Logo, o tempo do esvaziamento</p><p>gástrico depende do conteúdo que chega no estômago, do conteúdo que chega</p><p>ao duodeno e da liberação de colecistocinina e secretina.</p><p>➢ Intestino Delgado</p><p>Apresenta como funções: propulsão céfalo-caudal (movimenta o quimo em</p><p>direção ao cólon), mistura o quimo coom as secreções e promove o contato do</p><p>quimo com a mucosa intestinal.</p><p>Realiza o movimento de peristalse, contração da musculatura circular antes do</p><p>conteúdo e o relaxamento depois, além de contrair a musculatura longitudinal,</p><p>fazendo a propulsão. Além disso também há o movimento de segmentação, é a</p><p>contração da musculatura circular seguida de relaxamento pontualmente.</p><p>O movimento de segmentação tem como função misturar o conteúdo que já se</p><p>encontra líquido e de o expor à mucosa intestinal para promover a absorção.</p><p>Letícia Baptista</p><p>Em períodos intradigestivos o intestino delgado realiza movimentos de peristalse</p><p>contínuos, sem segmentação, o que se configura como o complexo motor</p><p>migratório.</p><p>Complexo Motor Migratório: Funciona como um movimento peristáltico extra,</p><p>contínuo e em todo o intestino delgado, que tem a função de limpar e tirar</p><p>qualquer resíduo de conteúdo para que possa receber um novo conteúdo. Nessa</p><p>fase não ocorre a segmentação, pois não há o que misturar.</p><p>➢ Intestino Grosso</p><p>Contrações haustrais: há contração</p><p>da musculatura circular seguida de</p><p>relaxamento. Contribui com a</p><p>propulsão, mas de forma mínima,</p><p>além de ser responsável por</p><p>promover a absorção de água e sais</p><p>minerais.</p><p>Movimento de Massas: é um tipo de</p><p>peristalse, há contração da</p><p>musculatura circular antes do</p><p>conteúdo e relaxa após, além de</p><p>contrair a musculatura longitudinal</p><p>realizando propulsão. A peristalse no intestino grosso começa no colo transverso</p><p>e segue até o reto. Quando o conteúdo chega ao reto é ativado o reflexo de</p><p>defecação.</p><p>No intestino grosso há a mudança da</p><p>consistência do conteúdo por meio da</p><p>absorção de água. A diarreia pode</p><p>ocorrer por aumento na intensidade da</p><p>motilidade intestinal (conteúdo</p><p>permanece por um período curto de</p><p>tempo, a água não é absorvida de</p><p>forma efetiva) ou por uma falha no</p><p>processo de digestão. O inverso</p><p>também ocorre: se o conteúdo</p><p>permanece por um período maior, a</p><p>água é muito absorvida e promove a</p><p>constipação, que atrapalha ainda mais a motilidade.</p><p>Reflexo da Defecação: as terminações nervosas localizadas no reto identificam a</p><p>chegada de conteúdo por causa da distensão. O estímulo induz o relaxamento do</p><p>esfíncter anal interno (músculo liso – controle involuntário), a contração inicial do</p><p>esfincter anal externo (músculo esquelético – controle voluntário), aumento da</p><p>peristals no cólon sigmóide e a contração da musculatura longitudinal do reto.</p><p>Letícia Baptista</p><p>Caso ocorra o ato da defecação, o esfíncter anal externo pode ser relaxado</p><p>permitindo a liberação do conteúdo.</p><p>➢ Reflexos gastrointestinais</p><p>Quando os reflexos dos segmentos do</p><p>sistema gastrointestinais ocorrem de</p><p>segmentos posteriores em direção a</p><p>segmentos anteriores o reflexo é inibitório.</p><p>Como exemplo: de intestino para o estômago</p><p>temos um reflexo inibitório. O contrário</p><p>também ocorre! Quando o estímulo ocorre de</p><p>segmentos anteriores para posteriores é</p><p>excitatório, como por exemplo a chegada de</p><p>alimento no estômago estimula a motilidade</p><p>do intestino grosso.</p><p>Exemplos:</p><p>Reflexo Gastrocólico – O estômago estimula a evacuação do cólon</p><p>Reflexo Enterogástrico – O intestino delgado inibe a motilidade do estômago</p><p>Reflexo Colonoileal – O cólon inibe o esvaziamento do conteúdo ileal.</p><p>Caso Clínico</p><p>Paciente do sexo masculino, 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo</p><p>2 há 10 anos,</p><p>apresenta-se ao consultório com queixas de plenitude gástrica</p><p>precoce, náuseas frequentes após as refeições e ocasional episódio de vômito</p><p>pós-prandial. Relata também perda de peso não intencional nos últimos três</p><p>meses, apesar do apetite preservado. Não há histórico recente de uso de</p><p>medicamentos eméticos ou quimioterápicos.</p><p>Exame Físico: O exame físico revela paciente em bom estado geral, com índice</p><p>de massa corporal (IMC) dentro da faixa de sobrepeso. Não são observados</p><p>sinais de desnutrição ou desidratação. O abdômen é levemente distendido,</p><p>porém macio e não doloroso à palpação. Não há massas palpáveis ou sinais de</p><p>ascite.</p><p>Exames Complementares:</p><p>Glicemia de jejum: 200 mg/dL (acima da faixa de normalidade), Teste de</p><p>tolerância à glicose: 2 horas pós-prandial: 300 mg/dL (elevado), Hemoglobina</p><p>glicada (A1c): 8,5% (acima da meta terapêutica), Ultrassonografia abdominal:</p><p>Sem alterações significativas no fígado, vesícula biliar, ou pâncreas. Não há</p><p>evidência de obstrução mecânica no trato gastrointestinal.</p><p>Letícia Baptista</p><p>Diagnóstico:</p><p>Com base na história clínica, exame físico e resultados dos exames</p><p>complementares, o paciente é diagnosticado com gastroparesia diabética,</p><p>uma neuropatia autonômica resultante da neuropatia diabética que afeta o</p><p>esvaziamento gástrico. Nesse caso específico, há uma atenuação da contração</p><p>antral, levando a um retardo no esvaziamento gástrico desólidos.</p><p>Plenitude gástrica precoce = sensação de satisfação precoce. O vômito pós-prandial indica que o</p><p>estômago está enchendo demais, o alimento chega e não segue seu caminho de forma correta no</p><p>TGI, estômago não está conseguindo se movimentar normalmente.</p>