ANALISE DO COMPORTAMENTO APLICADA ABA NO ATENDIMENTO A INDIVIDUOS COM DESENVOLVIMENTO ATIPICO (7)

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<p>ANALISE DO COMPORTAMENTO APLICADA</p><p>ABA NO ATENDIMENTO A INDIVIDUOS</p><p>COM DESENVOLVIMENTO ATIPICO</p><p>2</p><p>Sumário</p><p>1 O DESENVOLVIMENTO ATÍPICO EM CRIANÇAS ................................... 3</p><p>2 O COMPORTAMENTO VERBAL ............................................................... 4</p><p>3 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: O REPERTÓRIO COMPORTAMENTAL 8</p><p>4 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: A VISÃO DA ANÁLISE DO</p><p>COMPORTAMENTO ................................................................................................... 9</p><p>5 QUANDO PROCURAR AJUDA ................................................................ 11</p><p>6 AUTISMO: A RESTRIÇÃO COMPORTAMENTAL E AS ESTEREOTIPIAS</p><p>13</p><p>7 ABA: UMA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL EM CASOS DE</p><p>AUTISMO 17</p><p>8 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................ 22</p><p>9 AVALIAÇÃO EM ABA ............................................................................... 25</p><p>10 TREINO DE HABILIDADES MOTORAS AMPLAS E A IMPORTÂNCIA</p><p>DOS ESPORTES ...................................................................................................... 27</p><p>11 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 32</p><p>3</p><p>1 O DESENVOLVIMENTO ATÍPICO EM CRIANÇAS</p><p>encurtador.com.br/epvxT</p><p>Os estudos acerca do desenvolvimento atípico em crianças e adolescentes têm</p><p>sido uma preocupação constante da Análise do Comportamento. As pesquisas nesta</p><p>abordagem da psicologia estão se voltando cada vez mais para populações como</p><p>crianças diagnosticadas com autistas e seu espectro ou outros distúrbios invasivos do</p><p>comportamento, retardo mental, atraso de linguagem, etc.</p><p>Tais estudos e intervenções têm mostrado a eficácia de um tratamento</p><p>comportamental com esta população. Muitas instituições que atendem tal população</p><p>utilizam procedimentos derivados da Análise do Comportamento (Appilied Behavior</p><p>Analysis). São exemplos destas instituições o New England Center for Children</p><p>(NECC) em Boston, e a Gradual (Grupo de Intervenção Comportamental) em São</p><p>Paulo, onde este trabalho foi conduzido.</p><p>O trabalho terapêutico, geralmente interdisciplinar, é intensivo e visa maximi-</p><p>zar a autonomia da criança, instalando ou aumentando a frequência de</p><p>comportamentos funcionais e apropriados, sejam estes sociais, acadêmicos ou</p><p>verbais, diminuindo os comportamentos indesejados socialmente, e melhorando a</p><p>contribuição para as atividades da vida diária (AVDs). Este tratamento tem sido feito</p><p>em diferen- tes contextos, como clínicas, escolas públicas e particulares, hospitais e</p><p>ambulatórios médicos, além dos centros especializados em tratamento de distúrbios</p><p>do de- senvolvimento.</p><p>4</p><p>encurtador.com.br/arstC</p><p>Tendo em vista que uma das mais frequentes e mais preocupantes</p><p>características das crianças e adolescentes com desenvolvimento atípico refere-se ao</p><p>atraso do desenvolvimento da comunicação verbal, e considerando a importância da</p><p>comunicação para a convivência social da criança, sua melhor interação com o meio</p><p>e seu desenvolvimento geral, este comportamento tem recebido atenção cada vez</p><p>maior dos pesquisadores desta abordagem. A linguagem foi definida segundo os</p><p>conceitos da Psicologia Comportamental por Skinner (1957) que a chamou de</p><p>comportamento verbal, em seu livro que leva o mesmo nome, Verbal Behavior.</p><p>2 O COMPORTAMENTO VERBAL</p><p>encurtador.com.br/cBIQ2</p><p>Em Verbal Behavior, Skinner (1957) descreve como a Análise do Comporta-</p><p>mento entende o comportamento verbal e seu desenvolvimento no repertório</p><p>5</p><p>comportamental da criança. Segundo ele, o comportamento verbal seria um conjunto</p><p>de comportamentos como outro qualquer, isto é, seriam comportamentos operantes.</p><p>Assim, estes comportamentos modificam o meio, isto é, geram consequências que</p><p>por sua vez, alteram a probabilidade de ocorrência destes comportamentos.</p><p>Para Skinner (1957) o comportamento verbal se diferencia dos demais</p><p>comportamentos operantes por ser reforçado pela mediação de outra pessoa, o</p><p>ouvinte, enquanto os outros são diretamente reforçados por alterações mecânicas no</p><p>meio. Os homens agem sobre o mundo, modificam-no e, por sua vez são modificados</p><p>pelas consequências de sua ação. O comportamento altera o meio através de ações</p><p>mecânicas, e suas propriedades ou dimensões se relacionam frequentemente, de</p><p>uma forma simples, com os efeitos produzidos. Muitas vezes, porém, um homem age</p><p>apenas indiretamente sobre o meio do qual emergem as consequências últimas de</p><p>seu comportamento. Seu primeiro efeito é sobre outros homens.</p><p>Um homem sedento, por exemplo, em vez de dirigir-se a uma fonte, pode</p><p>simplesmente ‘pedir um copo d’água’, isto é, pode produzir um comportamento</p><p>constituído por certo padrão sonoro, o qual por sua vez induz alguém a lhe dar um</p><p>copo d´água.</p><p>Os sons em si mesmos são facilmente descritíveis em termos físicos, mas o</p><p>copo de água só chega ao falante como consequência de uma série complexa de</p><p>acontecimentos que incluem o comportamento de um ouvinte. A consequência última,</p><p>o recebimento de água, não mantém qualquer relação geométrica ou mecânica com</p><p>a forma do comportamento de ‘pedir água’.</p><p>Na verdade, é característica deste comportamento o fato de ser impotente</p><p>contra o mundo físico. Raramente nossos gritos derrubam as muralhas de Jericó, ou</p><p>somos bem-sucedidos ao ordenar ao sol para que não se mova, ou para que as ondas</p><p>se acalmem. Palavras não quebram ossos.</p><p>As consequências de tal comportamento surgem por intermédio de uma série</p><p>de acontecimentos não menos físicos ou inevitáveis que as ações mecânicas, mas</p><p>bem mais difíceis de descrever. Sério, Andery, Gioia e Micheleto (2002) afirmam que</p><p>esta é a particularidade do repertório comportamental humano, a existência de</p><p>relações 12 resposta-consequência indiretas, e não apenas mecânicas como ocorre</p><p>com todas as espécies.</p><p>6</p><p>Tais relações indiretas são as chamadas relações mediadas pelo ouvinte.</p><p>Segundo Skinner (1992), sendo o comportamento verbal um comportamento operante</p><p>também deveria ser analisado de acordo com as variáveis que o controlam. Com base</p><p>nesta análise Skinner definiu seis operantes verbais: mando, tato, ecoico, textual,</p><p>transcrição e intraverbal. Segundo Sério e al. (2004), mando é um operante verbal que</p><p>está sob controle de condições específicas de privação ou da presença de</p><p>estimulação aversiva.</p><p>Segundo Skinner (1992) o repertório verbal de mandos opera em benefício do</p><p>falante, produzindo como consequência um reforçador específico. Isto é, o operante</p><p>mando é emitido em função de variáveis reforçadoras específicas, o que significa que</p><p>o falante que emite um mando está sob controle de uma contingência reforçadora</p><p>particular, que no passado sucedeu sua resposta verbal.</p><p>Quando pedimos um copo de água a alguém a única consequência que</p><p>manterá esta resposta será um copo de água, se o ouvinte responde a este pedido</p><p>dando, por exemplo, um doce para o falante, sua resposta de falar “Por favor, me dá</p><p>um copo de água” não será mantida, pois não foi eficiente em acabar com um estado</p><p>de privação anterior (sede).</p><p>Esta é a particularidade do mando, a especificidade de sua variável</p><p>controladora. Poderíamos exemplificar como mandos as respostas verbais que</p><p>comumente são chamadas de pedidos, ordens ou avisos. As respostas de tato,</p><p>segundo as autoras, são emitidas sob controle de um estímulo antecedente específico</p><p>não verbal, ou seja, um objeto, evento ou propriedade de um objeto ou evento. Tais</p><p>respostas verbais são conhecidas, no senso comum, como descrições ou nomeações</p><p>de objetos ou eventos.</p><p>Os demais operantes verbais citados são emitidos sob controle de estímulos</p><p>antecedentes verbais, mas estes têm propriedades diferentes em cada um destes</p><p>operantes. O ecoico está sob controle de um estímulo antecedente verbal vocal</p><p>(sonoro), sendo que a</p><p>resposta verbal é uma reprodução idêntica deste estímulo. Esta</p><p>resposta é tradicionalmente chamada de “imitação”. O ecoico também é mantido por</p><p>variáveis reforçadoras generalizadas, e não por reforçadores específicos como o</p><p>mando.</p><p>7</p><p>A resposta intraverbal pode ser vocal ou escrita e está sob controle de um</p><p>estímulo antecedente também vocal ou escrito. Este operante também se diferencia</p><p>do mando por não ser controlado por variáveis reforçadoras específicas, mas sim</p><p>generalizadas. Estas variáveis são, na maioria das vezes, sociais, visto que a variável</p><p>antecedente é sempre o comportamento verbal de uma outra pessoa (interlocutor).</p><p>Estas respostas teriam como exemplos: responder a perguntas, completar</p><p>frases ou músicas ou até uma conversa normal entre duas pessoas. Neste último</p><p>exemplo a fala de uma pessoa está sob controle da fala da outra e vice-versa. Skinner</p><p>(1992) forneceu alguns exemplos deste operante verbal: Quando um longo poema é</p><p>recitado, frequentemente podemos explicar a maior parte do recitar apenas supondo</p><p>que uma parte controla uma outra de uma maneira intraverbal.</p><p>Caso interrompamos o falante, o controle pode ser perdido; mas voltar ao início</p><p>o restabelece, recriando o estímulo verbal adequado. O alfabeto é adquirido como</p><p>uma série de respostas intraverbais, assim como contar, adicionar, multiplicar e</p><p>reproduzir tabelas matemáticas em geral.</p><p>A maior parte dos ‘fatos’ da história são adquiridos e retidos como respostas</p><p>intraverbais. Assim como ocorre com muitos dos fatos da ciência, embora haja res-</p><p>postas aqui também frequentemente sob um outro tipo de controle (o controle</p><p>envolvido no tato). (p.72) Estes quatro operantes verbais (mando, tato, ecoico e</p><p>intraverbal) são os mais importantes para os objetivos deste estudo. Os demais,</p><p>textual e transcrição, têm sido muito estudados nas pesquisas que investigam o</p><p>repertório de leitura e escrita.</p><p>Descrevê-los a fundo estaria fora dos objetivos aqui pretendidos. Como</p><p>veremos a seguir, o comportamento verbal tem sido objeto de muitos estudos em</p><p>análise do comportamento. O atraso no desenvolvimento deste repertório e a</p><p>dificuldade em aprender comunicação funcional são características muito presentes</p><p>em casos de desenvolvimento atípico. Muitos estudos (Finkel e Williams, 2001;</p><p>Shabani, Katz, Wilder e Beauchamp, 2002; Krantz e McClannahan, 1998, etc) têm</p><p>sido desenvolvi- dos com o objetivo de compreender melhor estas dificuldades e</p><p>desenvolver técnicas de ensino mais eficientes para esta população.</p><p>8</p><p>3 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: O REPERTÓRIO COMPORTAMENTAL</p><p>Segundo Christopher Gillberg (2005), médico, PHD e professor de psiquiatria</p><p>infantil e do adolescente, o autismo consiste num espectro de características</p><p>peculiares e desenvolvimento atípico. As deficiências das patologias que se inserem</p><p>neste espectro se mostram principalmente em três áreas, formando a tríade de</p><p>deficiências, que abrange a área social, comportamental e de comunicação. Na área</p><p>social as deficiências aparecem principalmente na interação social recíproca, isto é, o</p><p>au-tista tem dificuldade em manter contato visual com o outro, geralmente não procura</p><p>interação com crianças da mesma idade, não expressa emoção compartilhada e não</p><p>busca espontaneamente compartilhamento de prazer.</p><p>O autista parece não se interessar pelo outro, preferindo sempre interagir com</p><p>objetos inanimados a interagir com uma outra pessoa. Tem dificuldades em iniciar</p><p>uma interação, muitas vezes apenas responde à iniciação do outro, mas nunca inicia</p><p>espontaneamente uma interação.</p><p>Quanto à comunicação vemos dificuldades em aprender linguagem verbal e</p><p>não verbal, isto é a criança não apreende a função da comunicação, não a utiliza para</p><p>se fazer entender pelo outro.</p><p>O autista apresenta, segundo Gillberg, ausência de linguagem falada,</p><p>incapacidade de manter uma conversação, discurso repetitivo e ecolalia e ausência</p><p>de brincadeiras sociais. Muitas destas crianças têm grande dificuldade em aprender a</p><p>funcionalidade do comportamento verbal, isto é, elas não sabem quando usar a fala e</p><p>para que ela é eficiente.</p><p>Com isto, aprendem a usar outros meios para conseguirem algo e, assim,</p><p>podem surgir comportamentos inadequados como: estereotipias, birras e comporta-</p><p>mentos auto lesivos.</p><p>A comunicação funcional, segundo Bondy (2001), envolve comportamento</p><p>direcionado para outra pessoa (ouvinte) que, em troca, provê o falante de reforço</p><p>social ou reforço específico, diretamente relacionado com o comportamento verbal</p><p>deste.</p><p>Finalmente, no que se refere ao repertório comportamental, está população</p><p>tende a apresentar um repertório bastante restrito, com preocupação circunscrita a</p><p>9</p><p>um interesse especial, dependência compulsiva de rotinas, estereotipias motoras e</p><p>preocupação com partes isoladas de objetos.</p><p>Assim, o autista tende a fazer sempre as mesmas coisas e não responder</p><p>adequadamente a diferentes contextos, diferentes pessoas e diferentes demandas.</p><p>Segundo Gillberg (2005), a ampla maioria dos casos começa a apresentar os</p><p>sintomas muito antes dos 3 anos de idade, a maioria tem problemas claros nos</p><p>primeiros meses de vida.</p><p>Por volta dos 18 meses, a família começa a perceber alguns atrasos na área</p><p>social e verbal, começam a notar a “ausência” da criança.</p><p>É muito importante estar atento nesta fase do desenvolvimento para notar</p><p>qualquer déficit, pois o prognóstico tende a ser melhor quanto antes começar a</p><p>intervenção.</p><p>Algumas patologias com causas genéticas e orgânicas já esclarecidas</p><p>apresentam características autísticas muito fortes, como a Síndrome de Rett, a</p><p>Síndrome do X Frágil e a Esclerose Tuberosa.</p><p>As pessoas com estas deficiências são considerados pela medicina como</p><p>estando dentro do espectro do autismo.</p><p>4 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: A VISÃO DA ANÁLISE DO</p><p>COMPORTAMENTO</p><p>A análise do comportamento não privilegia o diagnóstico fechado e padronizado</p><p>e nem se limita a causas orgânicas e genéticas, que poderiam restringir o prognóstico</p><p>e tornar inúteis muitas técnicas de ensino que tem dado resultados claros em curto</p><p>prazo.</p><p>10</p><p>A principal característica da análise do comportamento é a concepção de que</p><p>todo repertório comportamental é único, exclusivo daquele indivíduo, determinado e</p><p>mantido por sua história de vida, isto é, suas interações com o meio ao seu redor.</p><p>Assim, a análise do comportamento aborda o tema do autismo de forma</p><p>individual, olhando para o comportamento do indivíduo único, e analisando as</p><p>contingências que geraram e estão mantendo os comportamentos indesejados em</p><p>seu repertório.</p><p>O olhar individual foi apontado por Gillberg (2005) como parte fundamental do</p><p>tratamento. O analista do comportamento inicia a intervenção com uma avaliação de</p><p>repertório inicial, isto é, faz um levantamento de todos os comportamentos da criança,</p><p>observando aqueles que são adequados e funcionais em seu meio e, assim, de- vem</p><p>ser maximizados; e aqueles que são inadequados ou prejudiciais ao indivíduo ou aos</p><p>outros e, portanto, precisam ser minimizados e extintos.</p><p>Além disto, é preciso investigar aqueles comportamentos que ainda não estão</p><p>presentes no repertório da criança, para que sejam instalados e possam substituir os</p><p>comportamentos disruptivos que foram aprendidos.</p><p>A intervenção ainda implica em treinamento das pessoas que convivem com a</p><p>criança, visando uma maior generalização das habilidades aprendidas e maior eficácia</p><p>dos procedimentos de extinção de comportamentos-problema.</p><p>Além de contribuir para o tratamento, o treinamento de pessoas do convívio da</p><p>criança facilita a inclusão desta nos ambientes que frequenta, como casa, escola,</p><p>áreas de lazer, passeios, atividades em geral, etc. Por isso, muitas vezes, os</p><p>procedimentos são feitos em ambiente natural, isto é, treina-se um comportamento no</p><p>local onde se espera que ele seja emitido,</p><p>com as pessoas que estarão presentes</p><p>quando, no futuro, este comportamento ocorrer, e, finalmente, com as consequências</p><p>naturais que este comportamento irá gerar.</p><p>Outro aspecto importante da intervenção comportamental em autismo é o</p><p>registro sistemático e contínuo das respostas da criança. Este registro permite avaliar</p><p>continuamente os progressos da intervenção, avaliando se os procedimentos estão</p><p>sendo adequados para este caso.</p><p>A avaliação contínua através de registros e gráficos comportamentais permite</p><p>que o terapeuta reveja a intervenção, modifique procedimentos e faça novas análises</p><p>funcionais de acordo com os resultados observados.</p><p>11</p><p>Este olhar voltado para variáveis ambientais como determinantes e</p><p>mantenedoras de comportamentos possibilita uma intervenção mais otimista, afinal</p><p>lidamos com variáveis observáveis e manipuláveis.</p><p>Assim, o analista do comportamento jamais fecha um diagnóstico, acredita</p><p>sempre num prognóstico mais promissor, isto é, a criança com desenvolvimento</p><p>atípico tem capacidade para aprender tudo que uma criança normal aprende, porém</p><p>precisa de procedimentos de ensino especiais e individualizados.</p><p>5 QUANDO PROCURAR AJUDA</p><p>encurtador.com.br/dkpyY</p><p>A criança e o pré-adolescente são ainda seres dependentes e relacionais, que</p><p>absorvem diversos fatores dos ambientes em que vivem. O desafio, dentro do estágio</p><p>de desenvolvimento da criança, é ela ainda não ser capaz de verbalizar em sua</p><p>totalidade ou profundidade cenas presenciadas, palavras negativas que lhe foram</p><p>dirigidas ou outras situações de abuso físico, verbal e emocional, manifestando suas</p><p>emoções através de comportamentos “não desejáveis” ou sintomas psicossomáticos.</p><p>Assim como o adulto, crianças são seres complexos que sentem, sofrem,</p><p>agem, reagem e, ao mesmo tempo, possuem suas particularidades, pois estão em um</p><p>mundo cheio de estímulos e se encontram em pleno desenvolvimento biopsicossocial.</p><p>12</p><p>A criança está em meio a uma rede de relações que desempenham importante papel</p><p>na construção de sua personalidade e do seu crescimento como pessoa.</p><p>Outro fato importante é que o temperamento de uma criança influencia o</p><p>comportamento e atitude dos pais, assim como os pais influenciam seus filhos. É um</p><p>caminho de duas vias.</p><p>Portanto, os pais devem lembrar que a forma com que eles lidam com um filho,</p><p>mesmo que seja com a melhor intenção, pode não funcionar com o outro filho, ou seja,</p><p>para o melhor desenvolvimento da criança, os pais precisam vê-la como indivíduo com</p><p>suas próprias características e temperamento.</p><p>Desta forma, é preocupante quando se coloca certos chavões na criança,</p><p>especialmente em nossa cultura brasileira, dizendo que esta criança é “difícil”, ou um</p><p>“terror”, um “monstro”, o “capeta”, “problema”, “burra”, “não vale nada”, entre outros</p><p>estereótipos. Sem contar que as palavras negativas têm um peso imensurável sobre</p><p>os sentimentos e a autoestima de uma criança que necessita de vínculo de afeto para</p><p>ter um desenvolvimento emocional saudável.</p><p>A Terapia do Brinquedo é apenas uma modalidade da psicoterapia infantil,</p><p>porém com uma efetividade comprovada pelo fato de proporcionará à criança um</p><p>ambiente no qual ela possa se identificar, sentir-se segura e validada, a fim de</p><p>expressar-se sem reprovação ou ameaças e aprender a descobrir e a lidar com suas</p><p>próprias emoções.</p><p>Garry Landreth foi o fundador do “The Center for Play Therapy” (O Centro para</p><p>Terapia do Brinquedo) na Universidade do Texas e estudou anos sobre o</p><p>desenvolvimento emocional da criança e a eficácia da Terapia do Brinquedo. “O</p><p>mundo da criança é o mundo concreto e a brincadeira ou o brinquedo é a expressão</p><p>concreta da criança, a forma na qual a criança é capaz de assimilar e lidar com o</p><p>mundo afora”.</p><p>A Terapia do Brinquedo “é um processo dinâmico inter-relaciona entre a criança</p><p>(ou uma pessoa de qualquer idade) e o terapeuta com especialidade nesta</p><p>modalidade, que proporciona um relacionamento seguro para a criança (ou uma</p><p>pessoa de qualquer idade) por intermédio da escolha de materiais estratégicos e</p><p>adequados, a fim de que ela possa se expressar de forma completa e explorar o seu</p><p>eu (sentimentos, pensamentos, experiências e comportamentos), através de</p><p>13</p><p>brincadeiras, o meio natural de comunicação da criança, para um crescimento e</p><p>desenvolvimento adequado e saudável”.</p><p>6 AUTISMO: A RESTRIÇÃO COMPORTAMENTAL E AS ESTEREOTIPIAS</p><p>encurtador.com.br/aclAX</p><p>A falta de variabilidade comportamental está entre os prejuízos</p><p>comportamentais que definem o diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo</p><p>(TEA). Segundo o DSM-V, os autistas apresentam padrões restritos e repetitivos de</p><p>comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das</p><p>seguintes maneiras:</p><p>a) comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos</p><p>sensoriais incomuns;</p><p>b) excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de</p><p>comportamento;</p><p>c) interesses restritos, fixos e intensos.</p><p>Destas características a que mais compõe as queixas de familiares e membros</p><p>da equipe das crianças com Autismo são as estereotipias, afinal, estas interferem</p><p>imensamente nas relações sociais e no aprendizado.</p><p>Estereotipias são respostas repetitivas que visam exclusivamente a auto</p><p>estimulação, isto é, a criança se estimula sozinha para buscar sensações físicas</p><p>prazerosas e uma regulação sensorial do organismo.</p><p>14</p><p>Estas respostas tendem a atingir frequências altíssimas, afinal, cada ocorrência</p><p>é automaticamente reforçada pela produção imediata de sensações físicas</p><p>prazerosas. Por isso, muitas crianças e adolescentes com TEA passam grande parte</p><p>dos seus dias engajados nestes comportamentos repetitivos.</p><p>O grande problema gerado por esta alta frequência de comportamentos</p><p>repetitivos é que, enquanto a criança está engajada nestas respostas, ela está</p><p>respondendo apenas a estímulos internos de seu corpo e não ao ambiente externo,</p><p>ou seja, ela está perdendo oportunidades de aprendizagem e interação social, que</p><p>são fundamentais para o seu desenvolvimento e adaptação ao ambiente em que vive.</p><p>Os exemplos mais comuns de estereotipias observadas em crianças com TEA</p><p>são: necessidade exacerbada de movimento; flapping (movimento de balançar as</p><p>mãos); pular em cama, sofá, no chão, na frente da TV, etc.; girar sobre o próprio eixo;</p><p>olhar objetos que giram; movimento repetitivo para frente e para trás; correr sem</p><p>função ou objetivo claro; andar na ponta dos pés; movimentar dedos e mãos na frente</p><p>dos olhos; etc.</p><p>O surgimento de estereotipias no repertório comportamental de crianças com</p><p>TEA tem, pelo menos, três grandes causas. A primeira é a restrição comportamental,</p><p>ou seja, as dificuldades geradas pelo diagnóstico em aprender comportamentos</p><p>sociais, verbais e de brincar levam a um repertório restrito.</p><p>Por isso, a criança ocupa seu tempo com os poucos comportamentos</p><p>aprendidos e que geram prazer. Com isso, os padrões de busca de prazer do bebê,</p><p>que são meramente sensoriais, perduram até idades nas quais a criança já deveria se</p><p>socializar.</p><p>A segunda causa é a alteração sensorial. As crianças autistas apresentam</p><p>alterações orgânicas que afetam a recepção e a decodificação de estímulos</p><p>sensoriais. Com isso, estes estímulos podem afetar de forma exagerada ou diminuída;</p><p>gerando muito prazer ou extrema aversão.</p><p>A terceira explicação para estas respostas é a tendência à repetição, que é uma</p><p>característica inerente ao diagnóstico autista. Mudanças e situações novas geram</p><p>medo, ansiedade, irritabilidade e podem evocar comportamentos disruptivos.</p><p>Para lidar com o pobre repertório comportamental dos autistas atuamos</p><p>ensinando novas habilidades nas diversas áreas do desenvolvimento, tal como</p><p>15</p><p>descrito em artigos anteriores desta coluna. É importante ensinar habilidades nas</p><p>áreas</p><p>do brincar (habilidades sociais, verbais e motoras envolvidas nas brincadeiras</p><p>funcionais e que geram interação social); atividades de vida diária (higiene e</p><p>autonomia); comunicação (comportamentos verbais vocais ou por troca de pistas</p><p>visuais); e habi- lidades acadêmicas (leitura, escrita, conceitos matemáticos, etc.).</p><p>Porém, mesmo aprendendo um repertório mais amplo, as crianças com</p><p>autismo ainda tenderão a se engajar em estereotipias e não nos comportamentos</p><p>novos adquiridos. Isso acontece porque estas respostas são mantidas por</p><p>reforçadores muito poderosos e automáticos: as sensações físicas.</p><p>Infelizmente, não temos nenhum controle sobre estas sensações, cada</p><p>resposta produz imediatamente, o que aumenta a probabilidade da resposta no futuro.</p><p>Além disso, normalmente, a resposta estereotipada também passa, com o tempo, a</p><p>produzir outros reforçadores como a atenção social. Os adultos tendem a dar broncas,</p><p>falar para criança parar de fazer isso, fazer contato físico para bloquear estas</p><p>respostas, etc. Estas consequências também podem fortalecer muito as estereotipias.</p><p>Então, paralelamente ao ensino de comportamentos adequados, é preciso agir</p><p>para a criança escolher se engajar neles ao invés de se engajar nas estereotipias.</p><p>Sempre digo que a luta contra as estereotipias é uma guerra entre dois mundos: o</p><p>mundo interno (dentro do corpo da criança, as sensações físicas) e o mundo externo</p><p>(o ambiente aqui fora, os estímulos que apresentamos à criança, as pessoas que</p><p>convivem com ela, etc.). Nesta guerra, nós, o mundo externo, já entramos perdendo,</p><p>pois estamos lutando contra reforçadores muito potentes e sobre o qual não temos</p><p>nenhum controle. Mas é possível mudar o resultado da guerra encarando uma batalha</p><p>por vez. Para isso, precisamos trazer a criança para o mundo aqui fora e garantir que</p><p>ela responda a nós e aos estímulos que apresentamos aqui, deixando de responder</p><p>apenas aos estímulos internos. Precisamos tornar o mundo aqui fora mais</p><p>interessante e atrativo do que o mundo interno.</p><p>Para isso, precisamos combinar diversas estratégias. Uma delas é o reforço</p><p>diferencial, ou seja, precisamos reforçar positivamente (com elogios, atenção e</p><p>acesso a itens de interesse) os comportamentos adequados e funcionais ensinados</p><p>nas diversas áreas do desenvolvimento. Paralelamente, é preciso retirar as</p><p>consequências reforçadoras dos comportamentos inadequados. Logicamente, só</p><p>16</p><p>poderemos retirar as consequências sobre as quais temos controle, ou seja, não dar</p><p>atenção, não falar sobre estes comportamentos, etc.</p><p>Para tentar minimizar os reforçadores automáticos (sensações físicas</p><p>prazerosas), é preciso bloquear as estereotipias o máximo possível. A melhor forma</p><p>de fazer isso não é simplesmente segurando as mãos da criança e impedindo-a de</p><p>balançá-las, isso seria extremamente aversivo e poderia, inclusive, reforçar a resposta</p><p>devido ao contato físico.</p><p>Então, a melhor forma de bloquear as estereotipias é redirecionando a atenção</p><p>da criança para outra atividade de seu interesse, de preferência outra atividade que</p><p>seja incompatível com a estereotipia, ou seja, que utilize a mesma parte do corpo. Por</p><p>exemplo, se a criança está balançando as mãos (flapping) podemos apresentar um</p><p>jogo e quebra-cabeça que ela adore e começar a montar na frente dela, para atraí-la</p><p>espontaneamente. Podemos, ainda, oferecer uma peça do jogo para ela encaixar.</p><p>Assim que a criança se engajar no jogo ela vai parar a estereotipia, afinal não</p><p>é possível fazer as duas coisas ao mesmo tempo.</p><p>Entretanto, seguindo um velho e sábio ditado popular, “é melhor prevenir do</p><p>que remediar”. Então, precisamos agir mais para evitar que as respostas</p><p>estereotipadas ocorram do que para solucioná-las quando já estão ocorrendo. A</p><p>melhor forma de prevenir estereotipias é ocupando o tempo da criança e evitando ao</p><p>máximo a ociosidade.</p><p>Para isso, temos que engajar a criança em atividades funcionais, adequadas e</p><p>estruturadas o maior tempo possível, sejam elas lúdicas ou acadêmicas. Na</p><p>ociosidade aumentam as chances de a criança ocupar seu tempo com estereotipias,</p><p>já que é isso que ela sabe fazer sozinha e que lhe dá prazer.</p><p>Muitas vezes familiares e profissionais da equipe criticam a rotina que</p><p>estabelecemos para nossos clientes, dizendo que eles fazem muita coisa, que não</p><p>têm tempo para nada, que precisam de tempo para ficar à toa, brincar livremente e</p><p>des- cansar. Concordo plenamente com esta posição se considerarmos uma criança</p><p>com desenvolvimento típico, que aprendeu diversos repertórios e formas de ocupar</p><p>seu tempo livre.</p><p>Crianças com desenvolvimento típico usam o tempo livre para brincar de forma</p><p>adequada, manipulando os brinquedos com função, interagindo com irmãos e amigos,</p><p>17</p><p>e até aprendendo novas habilidades. Entretanto, crianças com autismo, que possuem</p><p>um repertório comportamental empobrecido e maior dificuldade de adquirir novas</p><p>habilidades, vão ocupar este tempo livre de forma inadequada e prejudicial ao seu</p><p>desenvolvimento. Provavelmente, estas crianças passarão todo o tempo livre</p><p>engajadas em respostas estereotipadas.</p><p>Por isso, sou a favor de que crianças com diagnóstico de TEA tenham uma</p><p>rotina completamente preenchida de atividades estruturadas, funcionais e dirigidas</p><p>por um adulto capacitado para estimulá-las da melhor forma possível. Isso não</p><p>significa que estas atividades devam ser apenas de cunho acadêmico, chatas e</p><p>entediantes. Pelo contrário, é preciso garantir o caráter lúdico em todas as atividades</p><p>e intercalar atividades que visam o ensino de habilidades mais complexas com</p><p>atividades mais lúdicas e voltadas para o brincar. É claro que as crianças com TEA</p><p>precisam ter tempo para “só brincar”, mas este brincar também precisa ser dirigido e</p><p>supervisionado, por um adulto ou outra criança, que saibam garantir que a brincadeira</p><p>seja funcional e não estereotipada.</p><p>7 ABA: UMA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL EM CASOS DE</p><p>AUTISMO</p><p>O autismo é uma condição crônica, caracterizado pela presença de importantes</p><p>prejuízos em áreas do desenvolvimento, por esta razão o tratamento deve ser</p><p>contínuo e envolver uma equipe multidisciplinar (Schwartzman, 2003).</p><p>A eficácia de um tratamento depende da experiência e do conhecimento dos</p><p>profissionais sobre o autismo e, principalmente, de sua habilidade de trabalhar em</p><p>equipe e com a família (Bosa, 2006).</p><p>Existem vários tipos de tratamento que podem ser usados para ajudar uma</p><p>criança com autismo. Independente da linha escolhida, a maioria dos especialistas</p><p>ressalta que: o tratamento deve começar o mais cedo possível; as terapias devem ser</p><p>adaptadas às necessidades específicas de cada criança e a eficácia do trata- mento</p><p>deve ser medida com os avanços da criança.</p><p>Sabe-se que uma boa intervenção consegue reduzir comportamentos</p><p>inadequados e minimizar os prejuízos nas áreas do desenvolvimento. Os tratamentos</p><p>visam tornar os indivíduos mais independentes em todas as suas áreas de atuação,</p><p>18</p><p>favorecendo uma melhoria na qualidade de vida das pessoas com autismo e suas</p><p>famílias.</p><p>Tentarei explicar ao leitor um pouco sobre a metodologia ABA, que é usada</p><p>como um método de intervenção comportamental no tratamento dos sintomas do</p><p>autismo.</p><p>A análise do comportamento aplicada, ou ABA (AppliedBehaviorAnalysis, na</p><p>sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia que é usada para a compreensão do</p><p>comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com</p><p>desenvolvimento atípico, como os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs).</p><p>ABA vem do behaviorismo e observa, analisa e explica a associação entre o ambiente,</p><p>o comportamento humano e a aprendizagem (Lear, 2004).</p><p>As origens experimentais da terapia comportamental trouxeram algumas</p><p>vantagens importantes ao clínico: ele foi treinado na observação de comportamentos</p><p>verbais e não verbais, seja em casa,</p><p>na escola e/ou no próprio consultório, o que é</p><p>fonte de dados relevantes.</p><p>Ele estuda o papel que o ambiente desempenha – ambiente este onde é</p><p>possível interferir e verificar as hipóteses levantadas. Outra habilidade é o</p><p>entendimento do que é observado como um processo comportamental, com contínuas</p><p>interações e, portanto, sujeito a mudanças (Windholz, 2002).</p><p>As técnicas de modificação comportamental têm se mostrado bastante eficazes</p><p>no tratamento, principalmente em casos mais graves de autismo. Para o analista do</p><p>comportamento ser terapeuta significa atuar como educador, uma vez que o</p><p>tratamento envolve um processo abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem</p><p>ou reaprendizagem (Windholz, 1995).</p><p>Um dos princípios básicos da ABA é que um comportamento é qualquer ação</p><p>que pode ser observada e contada, com uma frequência e duração, e que este</p><p>comportamento pode ser explicado pela identificação dos antecedentes e de suas</p><p>consequências.</p><p>É a identificação das relações entre os eventos ambientais e as ações do</p><p>organismo. Para estabelecer estas relações devemos especificar a ocasião em que a</p><p>resposta ocorre, a própria resposta e as consequências reforçadoras (Meyer, S.B.,</p><p>2003).</p><p>19</p><p>Estes comportamentos são motivados, de forma prazerosa. Eles têm uma</p><p>função: servem para conseguir algo que se deseja.</p><p>Sabemos que todos os comportamentos de um modo geral são aprendidos,</p><p>bem como os comportamentos problemas.</p><p>Isso não significa que alguém intencionalmente nos ensinou a exibir este tipo</p><p>de comportamento problema, apenas que aprendemos que eles são eficazes para</p><p>conseguirmos o que queremos.</p><p>O método ABA pode intencionalmente ensinar a criança a exibir comporta-</p><p>mentos mais adequados no lugar dos comportamentos problemas.</p><p>Comportamentos estão relacionados a eventos ou estímulos que os precedem</p><p>(antecedentes) e a sua probabilidade de ocorrência futura está relacionada às</p><p>consequências que os seguem.</p><p>Todo comportamento é modificado através de suas consequências (Moreira e</p><p>Medeiros, 2007). Tentamos fazer coisas e se elas funcionam faremos novamente;</p><p>quando nossas ações não funcionam é menos provável que as realizemos nova-</p><p>mente no futuro.</p><p>Os objetivos da intervenção são:</p><p>a) Trabalhar os déficits, identificando os comportamentos que a criança tem</p><p>dificuldades ou até inabilidades e que prejudicam sua vida e suas</p><p>aprendizagens.</p><p>b) Diminuir a frequência e intensidade de comportamentos de birra ou</p><p>indesejáveis, como, por exemplo: agressividade, estereotipias e outros que</p><p>dificultam o convívio social e aprendizagem deste indivíduo.</p><p>c) Promover o desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas,</p><p>adaptativas, cognitivas, acadêmicas etc.</p><p>d) Promover comportamentos socialmente desejáveis.</p><p>A intervenção é baseada em uma análise funcional, ou seja, análise da função</p><p>do comportamento determinante, para eliminar comportamentos socialmente</p><p>indesejáveis. Este é um ponto central para entendermos qual é o propósito do</p><p>comportamento problema que a criança está apresentando e, com isso, montarmos a</p><p>intervenção para modificá-lo. Se o comportamento é influenciado por suas</p><p>consequências, podemos manipulá-las para entendermos melhor como essa</p><p>20</p><p>sequência se dá e também modificar os comportamentos das pessoas, programando</p><p>consequências especiais para tal (Moreira e Medeiros, 2007).</p><p>O primeiro passo para se resolver um comportamento problema é identificar a</p><p>sua função. Se não soubermos por que uma criança deve se engajar em um</p><p>comportamento adequado (qual a função ou propósito) será difícil saber como</p><p>devemos ensiná-la.</p><p>Pais, terapeutas e professores tendem a imaginar ou achar um motivo para o</p><p>comportamento e isso incorrerá no insucesso da intervenção. A avaliação</p><p>comportamental é a fase da descoberta, e visa à identificação e o entendimento de</p><p>alguns aspectos relativos à criança com autismo e seu ambiente.</p><p>Alguns dos objetivos da avaliação são:</p><p>I - Entender o repertório de comunicação da criança: presença ou</p><p>não de linguagem funcional, contato visual, atendimento de</p><p>ordens, entre outros;</p><p>II - Como ela se relaciona em seu ambiente: brinquedos preferidos</p><p>apresenta birras frequentes, como reage às pessoas;</p><p>III - Qual a função de seus comportamentos;</p><p>IV - Em que circunstâncias certos problemas ocorrem ou deixam</p><p>de ocorrer com maior frequência ou intensidade?</p><p>V - Quais as consequências fornecidas a esses comportamentos</p><p>problema?</p><p>Com base nestas informações, o segundo passo é traçar pequenos objetivos a</p><p>curto prazo, visando à ampliação de habilidades e eliminação de comportamentos</p><p>inadequados, realizando a manipulação dos antecedentes (estratégias de prevenção).</p><p>É importante que a modificação de comportamentos desafiadores seja feita</p><p>gradualmente, sendo a redução da ansiedade e do sofrimento o objetivo principal. Isto</p><p>é feito pelo estabelecimento de regras claras e consistentes (quando o</p><p>comportamento não é admitido ou permitido); uma modificação gradativa;</p><p>identificação de funções subjacentes, tais como ansiedade ou incerteza; modificações</p><p>ambientais (mudança nas atitudes ou tornar a situação mais previsível) e</p><p>transformação das obsessões em atividades adaptativas (Bosa, 2006).</p><p>21</p><p>Modificando os antecedentes podemos prevenir que o comportamento</p><p>problema aconteça.</p><p>Isto é realizado de diferentes maneiras:</p><p>a) Evitando situações ou pessoas que sirvam como antecedentes para o</p><p>comportamento problema;</p><p>b) Controlando o meio ambiente – no decorrer da vida do indivíduo o ambiente</p><p>modela, cria um repertório comportamental e o mantém; o ambiente ainda</p><p>estabelece as ocasiões nas quais o comportamento acontece, já que este</p><p>não ocorre no vácuo (Windholz, 2002).</p><p>c) Dividindo as tarefas em passos menores e mais toleráveis, o que chamamos</p><p>de aprendizagem sem erro. Toda a intervenção está baseada na</p><p>aprendizagem sem erros, ou seja, deixamos de lado o histórico de fracassos</p><p>e ensinamos a criança a aprender.</p><p>Esta aprendizagem deve ser prazerosa e divertida para a criança, podendo-se</p><p>usar reforçadores para manter a criança motivada. Um reforço é uma consequência</p><p>que aumenta a probabilidade de esta resposta acontecer novamente. Quando um</p><p>comportamento é fortalecido, é mais provável que ele ocorra no futuro.</p><p>Além do reforço, usamos a hierarquia de dicas: quando iniciamos o ensino de</p><p>qualquer comportamento, ajudamos a criança a realizá-lo com a dica necessária, que</p><p>pode ser verbal (total ou parcial), física, leve, gestual, visual ou auditiva – e planejamos</p><p>a retirada dessa dica até que a criança seja capaz de realizar o comporta- mento de</p><p>maneira independente.</p><p>O terceiro passo é a elaboração de programas de ensino. Os programas de</p><p>ensino são individualizados, geralmente ocorrem em situação de “um para um” e</p><p>envolvem as diversas áreas do desenvolvimento: acadêmica, linguagem, social,</p><p>verbal, motora, de brincar, pedagógica e atividades de vida diária.</p><p>A metodologia ABA e seus procedimentos são constantes e padronizados, o</p><p>que possibilita que mais de um professor (pessoa que realiza os programas) trabalhe</p><p>com a criança.</p><p>22</p><p>Este é um programa intensivo e deve ser feito de 20 a 30 horas por semana. É</p><p>importante ressaltar que este programa não é aversivo e rejeita qualquer tipo de</p><p>punição.</p><p>A participação dos familiares da criança no programa é de grande contribuição</p><p>para seu sucesso e assegura a generalização e manutenção de todas as habilidades</p><p>aprendidas pela criança.</p><p>8 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA</p><p>A Terapia cognitivo comportamental vem crescendo muito nas últimas décadas</p><p>e despertando o interesse de diversos profissionais. De acordo com Sampaio (2005),</p><p>a Terapia Cognitivo-Comportamental é uma forma de psicoterapia que foi</p><p>cientificamente testada e vista como efetiva em mais de 300 pesquisas clínicas para</p><p>diversos tipos de transtornos. É uma terapia</p><p>voltada para a resolução de problemas</p><p>do paciente. Geralmente é breve e tem eficácia científica e experimental.</p><p>De acordo com Serra (2008), a partir das definições de Beck, em 1960, houve</p><p>transformações no tratamento de alguns transtornos, com a sua técnica cognitiva.</p><p>Beck estabeleceu um novo começo para a avaliação da eficácia das psicoterapias;</p><p>isto incentivou novas conquistas e expandiu os limites da psicoterapia. Na visão de</p><p>Serra (2008, p. 11), a terapia cognitiva reflete um sistema integrado, combinado</p><p>a um modelo de personalidade, e de psicopatologia a um modelo aplicado, que reúne</p><p>princípios, técnicas e estratégias terapêuticas. Reflete um método diretivo e</p><p>semiestruturado, direcionado a resoluções de problemas.</p><p>A terapia cognitiva é colaborativa, em um processo que ambos, terapeuta e</p><p>paciente têm papel ativo. Envolve uma relação genuína entre terapeuta e paciente,</p><p>baseada na empatia terapêutica, é focal requerendo uma definição concreta e</p><p>específica dos problemas do paciente e das metas terapêuticas, objetivando dotar o</p><p>paciente de um novo instrumento cognitivo e comportamental, através da prática</p><p>regular.</p><p>De acordo com Bahls e Navolar (2004), o objetivo da Teoria Cognitiva é</p><p>descrever a natureza de conceitos envolvidos em determinado transtorno de maneira</p><p>que, quando ativados dentro de contextos específicos, podem caracterizar-se como</p><p>inadequados e disfuncionais.</p><p>23</p><p>Alguns teóricos pioneiros na abordagem comportamental como Pavlov, Watson</p><p>e Skinner, acreditavam que os psicólogos deveriam estudar apenas o comportamento</p><p>observável e mensurável, para alterar comportamentos, durante o processo</p><p>terapêutico. Com isso Skinner adicionou o esquema de reforço em seu repertório, ele</p><p>oferecia recompensas a seus experimentos por se comportarem de maneira</p><p>adequada.</p><p>Diante disso, a terapia comportamental se concentra em manipulação de</p><p>comportamentos e variáveis das pessoas, na crença de que todo comportamento,</p><p>tanto os adequados quanto os inadequados são aprendidos.</p><p>São os eventos no meio-ambiente que determinam os seus comportamentos-</p><p>problema e o que os mantêm. Assim, um transtorno passa a ser entendido, como um</p><p>conjunto de comportamentos que são analisados por meio do histórico, contingências</p><p>e situações presentes.</p><p>Conforme Silvares, (2000), a terapia comportamental entende que o paciente é</p><p>único, e seus problemas são produto de uma história particular. Isso humaniza o</p><p>processo de terapia, pois se busca entender cada paciente e cada história, antes de</p><p>propor qualquer intervenção.</p><p>Os principais instrumentos do terapeuta comportamental são a análise</p><p>funcional, sistemas de reforço, condicionamento, modelagem e o levantamento</p><p>criterioso das variáveis que estejam relacionados aos comportamentos desejáveis e</p><p>indesejáveis do paciente, e assim, é possível propor uma estratégia eficaz no alcance</p><p>do bem-estar, para com isso instalar e aumentara frequência de comportamentos</p><p>adequados.</p><p>Portanto a abordagem cognitiva focaliza o trabalho terapêutico sobre os fatores</p><p>cognitivos que estão na etiologia de determinado transtorno, enquanto a abordagem</p><p>comportamental proporciona um entendimento dos fatores que os mantém, o que</p><p>possibilita meios de alterar comportamentos inadequados.</p><p>A Terapia Cognitivo-Comportamental integra técnicas e conceitos que vêm de</p><p>duas principais abordagens, a cognitiva e a comportamental, terapias estas, que</p><p>apresentam diversas aplicações no tratamento de diversos transtornos. Desta</p><p>maneira, Leboyer (1995) considera que na abordagem cognitiva comportamental</p><p>estão diversos teóricos que descrevem a eficácia desta abordagem, na intervenção</p><p>de diversos transtornos, como o transtorno autista.</p><p>24</p><p>O conceito de autismo infantil evoluiu, a partir de Kanner, de um quadro</p><p>nosológico, para uma perspectiva comportamental, devido ao suporte de muitas</p><p>etiologias a ele associado. As primeiras alterações da concepção de pacientes</p><p>autistas surgem a partir de Ritvo, citado por Assumpção Jr (1997) que relaciona o</p><p>autismo a um déficit cognitivo, e o considera não uma psicose, mas sim um distúrbio</p><p>do desenvolvimento.</p><p>A partir desse pressuposto, Assumpção Jr(2007) considera que o autismo é</p><p>descrito como uma síndrome comportamental, com causas múltiplas, decorrente de</p><p>um distúrbio de desenvolvimento. É caracterizado por déficit na interação social. Não</p><p>apresenta habilidades para se relacionar com o outro, atrelado com déficit de</p><p>linguagem e alterações de comportamento.</p><p>Assim, conforme Assumpção Jr (2007) e Luppi (2005), os autistas não</p><p>conseguem organizar o pensamento para expressar-se com clareza; apresentam</p><p>dificuldades em iniciar conversação, interpretar atitudes e expressões comunicativas</p><p>em si mesmo e nos outros. E com relação às suas atividades e interesses, eles são</p><p>resistentes a mudanças e mantêm rotinas e rituais. As rotinas e rituais para os autistas</p><p>traduzem uma aptidão ou um sentimento para sentir-se confortável, o que torna sua</p><p>vida previsível e mais segura.</p><p>Nesse sentido, verifica-se que, ao investigar as cognições e contingências,</p><p>deve-se deter atenção nos sentidos e sensações expressados pelos autistas, pois</p><p>existe uma série de sintomas que não podem ser descartadas. Sendo assim, Verglas,</p><p>citado por Caballo (2005) considera que, devido à diversidade de manifestações, foi</p><p>necessário fazer uma classificação, diante das características comporta- mentais e</p><p>etiológicas a qual as pessoas com autismo apresentam, reconhecendo-se, que é uma</p><p>condição que se manifesta, em si mesma, com uma grande variabilidade. Existe uma</p><p>característica que une vários tipos de autismo, o acentuado impedimento para</p><p>estabelecer relações sociais adequadas, associado com problemas de linguagem.</p><p>Devido a essas características, para Schwartzman (1994), o autismo infantil, é uma</p><p>síndrome definida mentalmente, às vezes apresenta graus com bastante variáveis de</p><p>comprometimento, na qual se pode ou não demonstrar a presença de alguma</p><p>condição neurológica.</p><p>Dessa maneira, o autismo é um transtorno complexo. Devido a essa</p><p>complexidade, o diagnóstico é difícil de ser estabelecido, razão pela qual, deve ser</p><p>25</p><p>levado em consideração, tanto critérios clínicos quanto critérios neurofisiológicos e</p><p>bioquímicos.</p><p>Para American Psychiatric Association (APA, 2000), uma das características</p><p>essenciais do autismo é a presença de um desenvolvimento anormal e deficiente da</p><p>interação e comunicação social, que afeta tanto, as habilidades verbais quanto</p><p>as não-verbais. De acordo com Leboyer (1995), a capacidade de simbolizar é ausente</p><p>ou limitada, os termos abstratos não são empregados.</p><p>A comunicação verbal é patológica; a expressão é anormal, e a compreensão</p><p>da linguagem é limitada. A comunicação não-verbal é limitada, as expressões são</p><p>ausentes, e a criança é incapaz de atribuir um valor simbólico aos gestos.</p><p>9 AVALIAÇÃO EM ABA</p><p>encurtador.com.br/deswY</p><p>O primeiro passo para uma intervenção em ABA é a avaliação das habilidades</p><p>atuais da criança. Há um número de avaliações disponíveis, e o terapeuta ABA deve</p><p>tentar obter uma avaliação que seja tão abrangente quanto possível. Aqui não</p><p>falaremos da avaliação diagnóstica, ou seja, aquela avaliação em que o médico</p><p>classifica o indivíduo como “Transtorno do Espectro Autista” ou “Transtorno do Déficit</p><p>de Atenção e Hiperatividade”, etc.</p><p>Para um analista do comportamento o diagnóstico em si não é o mais</p><p>importante. Trabalhamos com comportamentos que devem ser fortalecidos ou</p><p>26</p><p>enfraqueci- dos no repertório do indivíduo para que ele possa ter um alto nível de</p><p>adaptação social e autonomia.</p><p>Avaliação do desenvolvimento: Avaliações do desenvolvimento fornecem</p><p>informações sobre como a criança está se desenvolvendo em todas as áreas, em</p><p>comparação com as crianças de mesma idade. Avaliações do desenvolvimento</p><p>medem a cognição,</p><p>comunicação, funções motoras, adaptação e habilidades sociais.</p><p>Em português, gosto muito do Inventário Portage Operacionalizado no mapeamento</p><p>dos marcos do desenvolvimento e avaliação. A partir desse tipo de avaliação, é</p><p>possível identificar áreas do desenvolvimento e comportamentos alvo que devem ser</p><p>foco de intervenção. Por exemplo, crianças com atraso motor podem ser ainda mais</p><p>estimuladas nesse aspecto, aumentando assim a frequência de exercícios motores no</p><p>seu dia a dia.</p><p>Avaliações referenciadas a critério: Avaliações referenciadas a critério</p><p>fornecem informações sobre as habilidades que existem no repertório do indivíduo.</p><p>Essas avaliações não são projetadas para diagnosticar ou medir o atraso, mas sim</p><p>para determinar quais habilidades a criança é capaz de executar, bem como quais</p><p>competências ela deve aprender em seguida. Além disso, essas avaliações são</p><p>excelentes para o desenvolvimento de programa de ensino. O VB-MAPP (mapa do</p><p>comportamento verbal), por exemplo, possibilita acompanhar o desenvolvimento da</p><p>linguagem do indivíduo desde o momento em que ele é não verbal (não fala) até o</p><p>desenvolvimento de habilidades mais refinadas como leitura e escrita. Cada</p><p>habilidade deve atingir critérios (ex: pedir itens preferidos) para que novas habilidades</p><p>possam ser ensinadas (ex: pedir itens preferidos com verbo e complemento).</p><p>Avaliações de Preferência: As avaliações de preferência identificam itens</p><p>(brinquedos, jogos, desenhos, alimentos, atividades) preferidos da criança que</p><p>possam ser usados como reforçadores (recompensas) no ensino. O aluno submetido</p><p>a intervenção em ABA deve passar por essas avaliações tão frequentemente quanto</p><p>necessário, por exemplo, diariamente se necessário. Conhecer quais itens motivam a</p><p>criança e manter essa motivação durante a sessão é fundamental para a eficácia da</p><p>intervenção. Se uma criança não mantém o interesse nos itens selecionados, no- vos</p><p>devem ser apresentados e avaliados.</p><p>Análise Funcional do Comportamento: Através de uma análise funcional do</p><p>comportamento é possível identificar quais variáveis mantém determinados</p><p>27</p><p>comportamentos, especialmente aqueles disfuncionais e problemáticos como a</p><p>agressividade. Identificando essas variáveis é possível criar estratégias para modificá-</p><p>las e as- sim diminuir comportamentos inadequados.</p><p>As avaliações em ABA devem ser frequentes e servem de bússola para que as</p><p>intervenções possam ter alta qualidade.</p><p>Elas não só se tornam linha de base para o início dos programas, mas também</p><p>fornecem indicativos de progresso (ou a falta deles) das intervenções escolhi- das. A</p><p>possibilidade de avaliação constante através de registros, também auxilia no processo</p><p>de escolha e mudança dos procedimentos em ABA.</p><p>10 TREINO DE HABILIDADES MOTORAS AMPLAS E A IMPORTÂNCIA DOS</p><p>ESPORTES</p><p>Na intervenção comportamental com crianças diagnosticadas com Transtorno</p><p>do Espectro do Autismo (TEA) não pode faltar o treino de habilidades motoras amplas</p><p>e a inserção em, pelo menos, um esporte (futebol, natação, judô, etc.). Além de</p><p>desenvolver habilidades importantes para o desenvolvimento motor da criança, os</p><p>esportes estimulam a interação social, que é uma das áreas afetadas no TEA.</p><p>Para algumas crianças, o esporte também é fundamental para auxiliar no</p><p>controle de peso e no condicionamento físico. Desta forma, não pode faltar na equipe</p><p>multidisciplinar destas crianças e adolescentes o educador físico, que é o profissional</p><p>capacitado e autorizado a aplicar tais treinos e estimulações, bem é como o</p><p>profissional que deve aplicar as estratégias e orientações.</p><p>Em se tratando de Autismo, a principal vantagem das atividades físicas refere-</p><p>se à redução de estereotipias. A atividade física funciona como uma operação</p><p>abolidora para as estereotipias, isto é, uma situação antecedente que diminui o efeito</p><p>reforçador de um estímulo e, com isso, diminui a probabilidade da resposta.</p><p>No caso das estereotipias, as operações abolidoras atuam</p><p>diretamente sobre o indivíduo, promovendo mudanças no estado corpóreo.</p><p>Há uma redução da sensibilidade aos efeitos reforçadores (reforçamento</p><p>automático) que usualmente são obtidos com a estereotipia.</p><p>28</p><p>“Tem sido mostrado que o exercício antecedente reduz várias formas de</p><p>comportamento problemático, incluindo estereotipia, autolesão, disruptivos e</p><p>agressão. Exercício antecedente envolve, tipicamente, instruir e oferecer</p><p>oportunidades para que os indivíduos se envolvam em algum tipo de exercício</p><p>(por exemplo, correr, atividade aeróbica) e, em seguida, medir o seu</p><p>comportamento problema após a intervenção. Porque o exercício</p><p>antecedente pode ser realizado com um mínimo de dicas e não requer um</p><p>observador dedicado ou terapeuta, este, demanda uma equipe menos</p><p>intensiva do que as intervenções baseadas em consequências. Por esta</p><p>razão, pode ser particularmente útil em situações clínicas com baixa taxa de</p><p>profissionais para cada estudante”. (Atwell et al., 2011 pg. 523).</p><p>Morrison, Roscoe e Atwell (2011) verificaram o efeito de exercícios físicos</p><p>reforçadores na emissão de estereotipias e autolesões mantidas por reforçamento</p><p>automático durante e após a execução do exercício. Participaram do estudo 4</p><p>indivíduos diagnosticados com Autismo que apresentavam estereotipias ou autolesão</p><p>que interferiam no aprendizado e nas interações sociais.</p><p>Inicialmente, os pesquisadores fizeram uma análise funcional das estereotipias,</p><p>na qual foi constatado que estas eram mantidas por reforçamento automático, isto é,</p><p>sensações físicas prazerosas produzidas pela estereotipia.</p><p>Em seguida, na fase de intervenção, os pesquisadores ofereciam acesso livre</p><p>a atividades físicas reforçadoras para o participante (atividades selecionadas em um</p><p>teste de preferências). Se o participante não iniciasse a atividade espontaneamente,</p><p>o experimentador incentivava a execução desta e elogiava sempre que ele estivesse</p><p>se exercitando.</p><p>Os resultados deste estudo apontaram diminuição nas taxas de resposta</p><p>estereotipada durante o exercício físico para os 4 participantes e discreta diminuição</p><p>nas taxas de resposta estereotipada após o exercício físico para 3 (de 4) participantes.</p><p>Os autores discutem que os exercícios físicos envolvem apresentação contínua de</p><p>estimulação sensorial, o que funciona como operação abolidora de comporta- mentos-</p><p>problema mantidos por reforçamento automático.</p><p>Isto significa que, como a atividade física produz sensações físicas prazerosas</p><p>semelhantes àquelas produzidas pelas estereotipias, a execução de atividades físicas</p><p>reduz o valor reforçador das sensações físicas produzidas pela estereotipia, já que a</p><p>criança que faz atividade física se sacia desta necessidade.</p><p>Por exemplo, se uma criança tem a estereotipia de bater as mãos em objetos,</p><p>o seu educador físico pode treinar basquete com ela, afinal, neste esporte ela baterá</p><p>a mão na bola, obtendo a mesma sensação reforçadora que ela obtém com a</p><p>29</p><p>estereotipia. Porém, ao invés de buscar esta sensação com respostas repetitivas e</p><p>sem função social, ela receberá este estímulo em uma atividade mais adequada e que</p><p>lhe proporcionará interação social.</p><p>É importante sempre pensar em atividades físicas reforçadoras e compatíveis</p><p>com as habilidades do indivíduo. Alguns exercícios físicos podem produzir mais efeitos</p><p>que outros para diminuição de comportamentos-problema.</p><p>No treino de habilidades motoras amplas com crianças e adolescentes autistas</p><p>é importante que o educador físico separe as respostas que compõem alguns esportes</p><p>de uma maneira em que se possa trabalhar cada uma delas isoladamente.</p><p>Posteriormente, treina-se a junção destas habilidades em um esporte mais complexo.</p><p>Para gerar um aprendizado sem erro e, portanto, mais motivador e eficiente, o</p><p>educador físico deve utilizar a hierarquia de dicas, ou seja, começar com ajuda física</p><p>total (fazer a atividade com</p><p>a criança, pegando em sua mão, pé ou corpo e fazendo</p><p>todo o movimento com ela).</p><p>Em seguida passa-se para uma ajuda mais leve, na qual ele direciona a</p><p>mão/braço, pé/perna ou corpo da criança para o local correto, encostando nela ainda,</p><p>mas com menos direcionamento. Depois o professor apenas aponta para o que a</p><p>criança deve fazer, escolher ou pegar. Finalmente, a criança executa a atividade de</p><p>forma independente (sem ajuda).</p><p>As dicas vão passando de uma para a outra até que a resposta se torne</p><p>independente. Depois de certo tempo usando a mesma dica arrisque atrasá-la um</p><p>pouco, espere para dar a dica e veja se a criança já inicia a resposta corretamente.</p><p>Se ela responder bem, passe para a próxima dica (menos intrusiva), e assim vá até</p><p>que ela responda sem dica nenhuma.</p><p>Sempre que a criança fizer algo adequado devemos elogiá-la muito, fazer festa,</p><p>comemorar (reforços sociais) e consequência seu comportamento com algo que ela</p><p>goste ou se interesse (reforços arbitrários: músicas, brinquedos, atividades, etc.). Esta</p><p>consequência positiva aumenta a chance de o comportamento correto se repetir no</p><p>futuro.</p><p>Se utilizarmos coisas que a criança gosta durante as atividades que ela não</p><p>gosta muito, estas atividades vão, aos poucos, se tornando prazerosas para ela.</p><p>30</p><p>Assim, pode-se ensinar a criança a gostar de jogar bola deixando-a brincar com um</p><p>brinquedo que ela já goste imediatamente depois que ela jogar a bola.</p><p>O emparelhamento do reforço arbitrário (brinquedos) com o contexto de jogar</p><p>bola, deve tornar esta atividade cada vez mais prazerosa para ela. O reforçamento</p><p>pode ser feito, também, em forma de recreação, ou seja, propondo jogos de interesse</p><p>da criança intercalados com as atividades das quais ela ainda não gosta muito.</p><p>As atividades que compõem o treino de habilidades motoras amplas podem ser</p><p>divididas em 4 áreas principais. São elas:</p><p>a) Habilidades motoras amplas básicas: Jogar, receber, rebater e chutar a</p><p>bola; equilíbrio, saltar, correr, etc. Estas habilidades podem ser</p><p>organizadas em minicircuitos (intercalando uma habilidade com uma</p><p>atividade reforçadora) ou introduzidas em brincadeiras mais completas.</p><p>Organize estas atividades como quiser, de modo a gerar motivação e</p><p>interesse na criança. </p><p>b) Condicionamento físico: Andar de bicicleta ou patins; caminhada; correr;</p><p>pular na cama elástica; pular corda; etc. Esta área é fundamental para</p><p>crian- ças acima do peso ou muito sedentárias.</p><p>c) Pré-requisitos para modalidades esportivas: treinar as respostas que</p><p>compõe cada esporte (futebol, basquete, vôlei, boliche, etc.). Durante este</p><p>treino o educador físico deve investigar uma modalidade esportiva na qual</p><p>a criança tenha habilidades mais favoráveis para, futuramente (após</p><p>trabalha- dos os pré-requisitos), inserir a criança em um esporte em grupo.</p><p>d) Recreação: atividades divertidas e, de preferência, coletivas, como, por</p><p>exemplo: atirar argolas, brincadeiras com arcos, siga o mestre, macaco</p><p>mandou, cabra-cega, dança da cadeira, pique-pega, esconde-esconde,</p><p>vivo ou morto, corre-cotia, estátua, amarelinha, etc. Nestas atividades é</p><p>importante estimular respostas de interação social entre as crianças, como:</p><p>contato visual, atenção compartilhada (intercalar o olhar entre o outro e o</p><p>objeto) e reciprocidade sócio emocional (expressar suas emoções e ser</p><p>afetado pelas emoções expressas pelo outro).</p><p>Como em qualquer treino, as repostas da criança devem ser registradas, bem</p><p>como o tipo de ajuda dada para cada resposta. Com isso, o educador físico</p><p>responsável pela intervenção pode avaliar a evolução do treino nas questões físicas</p><p>31</p><p>e de motricidade ampla, verificando se está havendo melhora. Com os registros, o</p><p>analista do comportamento também pode avaliar o quanto a criança está motivada,</p><p>se ela está compreendendo as instruções e colaborando nas atividades, bem como</p><p>os efeitos disso sobre os comportamentos inadequados. Estas análises são</p><p>fundamentais para a tomada de decisão acerca de novos procedimentos.</p><p>32</p><p>11 BIBLIOGRAFIA</p><p>AMY, Marie Dominique. Enfrentando o autismo: a criança autista, seus pais e a</p><p>relação terapêutica. Tradução. Sérgio Tolipan; prefácio a edição brasileira, Marta</p><p>Midori Yoshijima. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2001.</p><p>Bosa, A.C.; Autismo: Intervenções Psicoeducacionais, RevBras Psiquiatr.</p><p>2006;28(Supl I):S47-53</p><p>CAVALCANTI, Ana Elizabeth; ROCHA, Paulina Schimidtbauer. Autismo: Clínica Psi-</p><p>canalítica. 3ª Ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002.</p><p>DUARTE, E. & LIMA, S. M. T. Atividade física para pessoas com necessidades</p><p>especiais: experiências e intervenções pedagógicas. Rio de Janeiro: Guanabara-</p><p>Koogan, 2003. pp.33-46</p><p>FÁVERO, Maria Ângelo Bravo. Trajetória e sobrecarga emocional da família de</p><p>crianças autistas: relatos maternos. 2005. 175 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de</p><p>Psicologia, Departamento de Psicologia e Educação, Universidade de São Paulo,</p><p>Ribeirão Preto, 2005.</p><p>GILLBERG, C. Transtornos do espectro do autismo. Palestra feita no Auditório do</p><p>InCor, em São Paulo, no dia 10 de outubro de 2005.</p><p>Lear, K. Ajude-nos a Aprender. (Help us Learn: A Self-Paced Training Program for</p><p>ABA Part 1:Training Manual). Traduzido por Windholz, M.H.; Vatavuk, M.C.; Dias, I.</p><p>S.;Garcia Filho, A.P. e Esmeraldo, A.V.Canadá, 2004.</p><p>MAUERBERG-DE CASTRO, E. Atividade Física Adaptada. 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