Anamnese e exame fisico pneumologia

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Anamnese e Exame físico de pneumologia 
ANAMNESE
Identificação: 
Doenças mais comuns de acordo com sexo 
Sexo masculino: câncer de pulmão
Sexo feminino: colagenosas (LES)
Raça negra: TB, sarcaidose
Raça branca: colagenose (lúpus com acometimento no sistema respiratório)
Questionar a queixa do paciente, o que fez paciente procurar o Reumatologista?
Detalhar a História Atual: 
Surgiu como? Fator de melhora? Fator que piora? Melhora com algum medicamento?
História familiar e social
Tem alguém da família com esses sintomas ou está doente?
Importância das doenças contagiosas, familiar com TB ou covid, avaliar o ambiente que convive
Alergias ? (tem historia de asma, historia familiar, como é casa que ele mora? No trabalho? Na vizinhaça como é ? tem fumaça
Hábitos 
Tabagismo ativo ou passivo? Exposição? Trabalha em que? Local?
Importante avaliar a carga tabagica; quando mais precoce começou a fumar chances ter doenças relacionada o cigarro, carga tabagica acima de 20 maços/anos risco maior a doenças 
Avaliar a carga tabagica: número de cigarros / dia x anos que fuma dividido por 20 anos – maços, idade que fumou ou parou? 
Etilismo: pneumonia aspirativa por klebisiela 
Uso de drogas edema agudo pulmão 
História ocupacional 
Profissão? Aposentado mais trabalhava com que ?
Fabrica de cimento/piso/granito/pedras com demolição – pensar em abestose
Mineradores de carvão – pensar em antracnose/ pneumonia dos mineradores de carvão 
Cavadores de poço – pensar em silicose 
Fundição de aço – Siderose
Produto químicos- pneumonia por hipersensibilidade 
Elementos ambientais- morfo
Pássaros pombos, papagaios, periquitos- Histoplasmose
Uso de drogas- faz uso de amiodarona tem risco de doença pulmonar intersticial 
História patológica pregressa
Surgiu agora ou teve passado de tosse? teve dispneia ou tosse na infância, ou hemoptise
Asma, TB, DPOC, pneumonia
Lesoes torácicas já teve cifoescoliose, cirurgias?
Alergia tanto ambiental ou alimentar rinite ? sinusite? (remédios, alimentos, polen, fumaça)
Internamento? 
Uso de medicações duração e dosagem – se tem tosse pode ser de alguma medicação
Procurou emergência já ?
Doença que ele tem ou teve? Uso de medicamentos? 
Antecedentes prévios
Historia de DPOC fuma/ fumou? É tabagista ou foi, Asma, TB pulmonar as vezes nem sabe , fibrose cística, doença auto-imune, diabetes imunossuprimidos. (avaliar as comorbidades que tem)
Interrogatório de órgãos e sistemas
-Ir por sistemas: Da cabeça aos pés
-Não obrigatório vim do sistema respiratório pode vim de outro sistema e ocasionar problema no sistema respiratório 
-Pode ter ICC com derrame pleural 
-Tosse crônica- doença do refluxo 
Importante ! Doença é primaria do pulmão vai tratar o sistema respiratório dele ou se a doença é sistêmica está manifestando no pulmão do paciente 
Por isso nem sempre a doença é PRIMARIA do pulmão, ela pode vim de outro órgão 
Ex: 
Diagnostico = Anamnese + exame físico + exames complementares
Queixa principal
Porque procurou ajuda medica? O que fez vim? 
Ele tem tosse? Falta de ar? Quanto tempo? Dispneia surgiu como? Ou simplesmente raio-x torax ta anormal de rotina? Vem sem queixa nenhuma 
Há quanto tempo existe esse problema? Dispneia súbita? Fez procedimento cirúrgico, é um idoso, ta acamado fez dispneia súbita pode ser embolia pulmonar ou um grande tabagista dispneia de longa data mais agora exacerbou, dispneia piorou pode ser um DPOC com função pulmonar já limítrofe 
Procurar detalhar as queixas do paciente 
Procurou atendimento de urgência, o que melhora? o que piora ?, se melhora espontânea? Se precisa de medicamento? Frequência e situação em que os sintomas ocorre? Diariamente? so cansa com atividade física pode ser Asma associada exercício, tosse que surge na alimentação pode ser DRGE
O aparecimento é súbito ou gradual? ou Dpoc que lentamente e apresenta limitações, ou de repente uma dispneia súbita podendo ser pneumotórax ou embolia pulmonar 
O que alivia os sintomas? Em repouso ou precisa de alguma medicação?
Queixas respiratórias – sinais e sintomas 
Que faz que procurem no ambulatório de pneumologia 
1) Dispneia
2) Cianose
3) Tosse 
4) Expectoração/ vômica – tosse como se fosse vomitando 
5) Hemoptise
6) Dor torácica 
7) Rouquidão 
8) Sibilância (chiado)
Dispneia 
Paciente fala: estou com respiração curta, aperto no peito, falta de ar, perda de folego
Interrogar: 
· essa dispneia ocorre quando faz esforço? Em repouso? 
· Se ocorre ao deitar (ortopneia) será que é DPOC e ICC 
· Se acorda a noite subitamente (dispneia paroxística noturna) turgência jugular ou edema membro inferior será que não está associada alguma doença cardiovascular que paciente tem?
· Avaliar intensidade: leve (quando para senta melhora), moderada ou intensa ( tem que fazer algum medicamento)
· Outros sintomas associados: tontura, dor, aperto, sudorese, chiado (será que está diante de um paciente cardiopata com dor anginosa
Principais causas de dispneia: asma, DPOC, Embolia pulmonar não é comum a nível de consultório, é mais na emergência chega com dispneia súbita, ICC, anemia, doença neuromuscular, doença intersticial pulmonar, poder até psicogênica mais tem que descartar as possíveis causas da dispneia
Cianose 
No meu ambulatório não chega paciente com muita queixa de cianose, na verdade, a gente mais OBSERVA que é aquela coloração azulada na pele, na mucosa em lábio, nas extremidades. 
A gente vê mais em pacientes graves, internados, pela vasoconstrição periférica.
➔ Ela é uma manifestação mais tardia de uma hipoxemia.
✓ Coloração azulada na pele e superfície mucosa, Manifestação tardia da hipoxemia
✓ Circulação capilar: 2g Hb/100ml sangue → quando ocorre um aumento de 5% dessa hb não saturada se instala a cianose.
✓ Aumento da Hb não saturada de O2, 5g% Hb não saturada no sangue periférico, secundaria a Mecanismos: hiperventilação alveolar (dç. Neuromuscular), distúrbio na troca gasosa pulmonar (dç. Parenquimatosa, dç. Intersticial mais avançadas), desvio A-V – malformações cardíacas (CIA, CIV), porque o sangue passa para a circulação não oxigenada.
Tosse 
- É uma das manifestações mais frequentes que chega 
− É uma resposta reflexa aos estímulos irritantes na laringe, traqueia ou brônquios. Pode ser uma resposta por um corpo estranho, estímulo químico, físico, a uma mudança de temperatura brusca, broncoespasmo 
− Mecanismo de defesa do organismo.
Interrogar:
✓ Há quanto tempo:
− Aguda: <3 semanas
− Subaguda: 3-8 semanas
− Crônica: >8 semanas
Possíveis causas de tosse: 
Tosse aguda: Infecções de VAS, quadros gripais, infecções bacterianas, DPOC ou asma exacerbadas, IC descompensada, exposição ambiental ou ocupacional. →inclusive quando se trata de uma paciente alérgico. 
Tosse subaguda: DRGE, síndrome de tosse das VAS (STVAS) gotejamento pós-nasal, secreção na garganta, pigarro.
→ Paciente que tem rinite/sinusite que tem gotejamento pós nasal. Ficando com aquela secreção caindo posterior, com aquele pigarro e a tosse! Muitas vezes de grande intensidade e muito irritativo.
→ Atendi uma paciente com sugestivo de TB, mas ela tinha um quadro de via superior e ela ficava o tempo todo pigarreando e tossindo “não dr, é pq fica toda hora descendo secreção e eu não consigo parar de tossir”
Tosse crônica: Síndrome Tosse VAS, asma, DRGE, tabagismo, uso de IECA, TB → A tosse pode aparecer a qualquer momento, não necessariamente no início.
 O paciente pode usar um IECA há 4 meses, por exemplo, e essa tosse de repente começar a aparecer. Então não tem relação necessariamente com o início e da dosagem.
Interrogar, ainda:
✓ Se tem relação com época do ano, período de dia ou noite – tem quadro de atopia, de asma, mês de agosto (polinização do Caju), e eles já referem aumento da tosse pacientes que tem história de atopia. 
– Período chuvoso, mudança climática também é importante.
✓ Se é dolorosa – sente alguma dor torácica
✓ Melhora com medicação
✓ Se a tosse é seca ou produtiva
OBS: Esquema de tosse crônica que fizeram lá no hospital das clínicas
➔ É importante realizar uma anamnese e exame fisco bemdetalhados, fundamentais.
 O primeiro exame que a gente pede é o RX de tórax geralmente, pois vai dar muitas pistas para a gente, porta de entrada para investigar e diagnosticar as doenças do trato respiratório.
Paciente com doença do refluxo: queimação, azia, alimentação quando se alimenta digestão não é bom, tratamento hábitos de vida e medidas comportamentais, iniciar IBP senão melhorou faz os exames phmeria, EDA, ou casos cirurgia 
Paciente faz uso de inibidor de IECA, eu posso trocar a medicação para outra que não se associe com a tosse
Paciente com sintomas de rinossinusite (tosse, congestão nasal, espirros, rinorreia) trata senão melhorar avalio se preciso aumentar a investigação com TC de seios de face, endoscopia nasal
Paciente com hipótese TB tosse, hemoptise e febre repentina, perdeu peso, contato com alguém com TB, ou aquele que trabalha com ambientes com muitas pessoas trata
Paciente tosse pós infecciosa Ele teve uma pneumonia e ficou bom da pneumonia e continuo com a tosse, nós temos como fazer tratamento específico anti-histamínico e descongestionante 7 a 10 dias o tratamento 
Paciente essa tosse parece asma tinha história na infância, ficou bom e agora está com essa tosse. Vamos investigar se paciente não está naquele pico bimodal, vamos fazer espirometria, se for negativo vamos fazer teste de bronco provocação, essa tosse pode ser variante de asma, ou pode ser tosse eosinofilia (com o teste de quantifica os eosinófilos no escarro do paciente, se maior que 3% pode ser uma bronquite eosinofilica)
Não consegui identificar a causa vamos prosseguir na investigação, vamos fazer TC, espirometria, broncoscopia, laringoscopia (as vezes paciente tem disfunção de cordas vocais, que é mais difícil de ser diagnosticado, mas ao se perceber o achatamento da alça inspiração na espirometria nos suspeitamos de disfunção de cordas vocais e vamos investigar)
Tosse produtiva 
✓ Quanto à expectoração:
− Coloração (amarelo, esverdeado, sanguinolenta, sangue vivo) → paciente pode ter uma bronquiectasia e está infectada e agora está tendo uma secreção sanguinolenta, não necessariamente ele tem TB pulmonar. 
Mas se for um sangue vivo, ele não tinha nada anteriormente, tem um Rx que sugere TB, vou investigar.
− ** Secreção Odor fétido – Pneumonia infecção bacteriana por anaeróbio (abcesso pulmonar) fator de risco alcoolista, dentes má estado de conservação, problema neurológico dificuldade de deglutição que esta bronco aspirando
- Escarro abundante espumoso, róseo com sangue – EDEMA PULMONAR
- Escarro espumoso semelhante a saliva – CARCINOMA BRONQUIOALVEOLAR 
- Escarro copioso, purulento com mudança de posição – BRONQUIECTASIA 
− Quantidade interessante em pacientes com DPOC, pois um dos sinais de exacerbação da doença é a mudança no aspecto e o aumento do volume
− Qualidade (mucóide, espumosa, espessa)
− Observar se é proveniente da orofaringe ou brônquios → se tem rinosinusite é mais via aérea superior, ou se é uma secreção mesmo que vem de vias aéreas inferiores 
Vômica 
➔ O paciente tosse como se ele tivesse vomitando pus. Vem do sistema respiratório
· Odor forte 
✓ Eliminação de pus
· Abscessos ou cistos que drenam p/ brônquios
✓ Causas: abscesso pulmonar ou cisto que dreno para brônquio, empiema, mediastinite supurada, abscesso subfrênico. Investigar com exame de imagem
Hemoptise
Expectoração de sangue pela boca proveniente do trato respiratório inferior.
Identificar:
✓ Quantidade:
− Leve: <100ml/24h → → esse paciente eu posso trata-lo a domicilio.
− Moderada:100-600mI/24h, → deve ser internado.
− Grave:600m1/24h ou 30m1/h. → deve ser internado.
· Causar: TB, bronquiectasia pneumonias de repetição pode ter sangue hemoptise, tromboembolismo fator de risco tvp (pós operatório), câncer de pulmão, abcesso pulmonar, doença cardiovascular estenose mitral devido congestão vascular pode apresentar hemoptise
Dados importantes da anamnese:
✓ PNM recorrentes: Bronquiectasia
✓ Febre, sudorese, perda de peso: TB
✓Dispneia e dor pleurítica: TEP
✓ Fatores de risco p/ TVP: TEP
✓ Tabagismo: CA pulmão
✓ Secreção purulenta: abscesso
✓ Dç CV: estenose mitral, TEP
 ➔ Então pra vocês verem o quanto é importante! Paciente chegou com Hemoptise eu não posso “taxar” É TUBERCULOSE!! Tem muitas outras doenças.
Diagnóstico diferencial entre hemoptise e hematêmese - como eu sei se a origem da hemoptise é do pulmão ou do trato respiratório?
Hematêmese: o sangue vem do trato digestivo, náuseas, mal-estar, vomita com sangue, vermelho escuro, partículas alimentares, história de alcoolismo, doença hepática e ulcerosa, anemia está mais associada 
Hemoptise: o sangue vem trato respiratório superior – vontade de tosse, escarro sangue, sangue expectorado, mais espumoso, vermelho claro, história de doença pulmonar, não é um sangramento grande anemia ocasionalmente tem 
Dor torácica
→ Nem sempre a dor torácica vai está associada ao pulmão. Várias causas: 
Pode ser: dor pleural, neurite intercostal, muscular, costocondral, cardíaca, pericárdica, aórtica, embolia pulmonar 
Dor pulmonar primária:
✓ Comprometimento da pleura parietal →essa é a que dói.
✓ Parede torácica
✓ Diafragma
✓ Estruturas mediastinais
· DOR PLEURAL
· Inflamação aguda da pleura parietal → dor ventilatório- dependente, repira doi, corta a respiração, tosse seca, febre, dispneia pode ter 
· Dor pode ser mais localizada — Pneumonia, TB, embolia pulmonar e doença maligna → paciente consegue referir BEM o local que dói.
· Inflamação ou lesão da pleura parietal: derrame pleural se instala, parece que da um alivio, expande a região, diminuição da dor com limitação da expansão torácica. 
Dor pleural intensa pós- cirurgia: Pensar em Embolia pulmonar 
Dor pleural intensa com tosse, febre, expectoração: Pneumonia 
Dor pleural associada a doença prolongada com perda de peso e tosse persistente: TB ou malignidade torácica (neoplasia)
Dor neurite intercostal 
✓ Sensação de choque elétrico
✓ Superficial ou profunda
✓ Não relacionada a movimentos respiratórios, não é ventilatório- dependente 
✓ Pode estar associada com áreas hiperestésicas da pele, na parede torácica
Pode ser causa: HERPES ZOSTER na parede torácica
Dor muscular 
Pessoas que fazem atividade física, noite mal-dormida 
✓ Piora com movimentos,
✓ Não ventilatório-dependente
✓ Sensibilidade dolorosa local → paciente diz que é uma dor anterior, você palpa e pressiona ele diz que a dor piora! Isso fala a favor de dor muscular.
✓ Pode se associar a traumatismo ou exercício prévio → a postura prolongada, até mesmo na hora de dormir.
Dor costocondral 
Dor na cartilagem 
Quando você palpa essa região você sente dor! Entre o esterno e as costelas.
✓ Síndrome de Tietze — sensibilidade dolorosa à pressão e aumento palpável das cartilagens entre as costelas e o esterno,
✓ Dor superficial, bem localizada
✓ Cartilagens mais afetadas: 2ª 3º e 4ª
✓ Pouca relação com movimentos — deitado, à noite → paciente deitado ele já sente a dor. E daí você trata muitas vezes com anti-inflamatório / analgésicos.
Dor cardíaca, pericárdica e aórtica 
✓ Dor cardíaca - em aperto à esquerda, irradiando p/ ombros, braços ou pescoço.
− Angina pectoris: dor precordial causada por esforço ou ansiedade e aliviada com repouso ou vasodilatador → pois pode ser a angina estável ou a instável
− IAM: retroesternal, associada a choque, alterações enzimáticas e no ECG (sensação de morte iminente).
*Nível de emergência 
✓ Dor pericárdica - retroesternal, irradiada p/ E, pode estar relacionada ao exercício, também afetada pela respiração, aliviada com o paciente sentando ou inclinando o tórax para frente→ paciente está com quadro viral e tem uma pericardite viral
✓ Dor aórtica - causada por um aneurisma roto, profunda, lacinante, retroesternal, às vezes interescapular.
Dor da embolia pulmonar 
→ Paciente tem uma dor torácica, mas associada à dispneia geralmente súbita 1 a 2 dias 
✓ Associada à dispneia geralmente súbita
✓ Fatores de risco (idade avançada, imobilidade, neoplasias, cirurgias, trombofilias, paciente jovem que faz uso de ACO→ As vezes chega na UTI respiratória paciente jovem que fez uma embolia pulmonar (TEP).. e o que tinha na história era o uso de ACO de longas datas
✓ Às vezes, raro, tríade: dispneia, hemoptise e tosse
✓ Semelhante a pleurite e pneumonia
✓ Observar outras doenças emboligênicas associadas → exemplo, paciente tem alguma deficiência de fator de coagulação? Cirurgia, acamada 
Rouquidão
✓ Mudança do timbre da voz.
✓ Geralmente anormalidade da laringe e cordas vocais→ o exemplo hoje sou eu, estou com 2 nódulos nas cordas vocais desde agosto de 2020, fazendo fono porém tem que parar de falar! Como é que para de falar? Então, um dos tto é – fonoterapia e repouso
✓ Pode ser oriunda de TU pulmão — n. laríngeo recorrente, TB laríngea, pólipos. → Daí o tratamento vai depender de cada caso e ser junto com otorrino. O caso da prof são os pólipos, podendo ser cirúrgico se não melhorar com a fono / exercícios e repouso vocálico.
Sibilância (chiado)
✓ Redução de calibre da árvore brônquica.
✓ Expiração associado com dispneia.
✓ Mecanismos: broncoespasmo, edema, inflamação da mucosa brônquica, muco, fibrose, corpo estranho, tumor. → ele tem uma dificuldade expiratória
✓ Associado ao exercício, inalação de pó, infecção respiratória, estado emocional
✓ Causas: asma, DPOC, TB, neoplasia.
✓ Condições que aliviam: uso de medicações. → isso já da uma pista para a causa
Exame físico 
Sinais respiratórios 
- Inspeção
- Percussão
- Ausculta
- Palpação
Inspiração 
✓ Paciente despido até a cintura → se for homem pede para tirar a camisa, se for mulher ela veste uma bata nela, para ter acesso ao tórax do paciente! É importante a visualização.
✓ Examinador e paciente em posições confortáveis
✓ Sala bem iluminada
✓ Procurar sinais:
Conversa - presença ou não de dispneia (frases completas ou entrecortadas)
− Presença de rouquidão ou estridor
− Presença de tosse e secreção (características)
✓ Cor da pele - pele, mucosas, conjuntiva, palato mole, lábios e língua → as vezes percebemos uma cianose bem discreta só nisso.
✓ Distensão das veias do pescoço - DPOC ou IC– distensão na expiração e colapso na inspiração → essa distensão se deve ao aumento do retorno venoso
✓ Presença de veias ingurgitadas sobre o tórax - Ex: síndrome da veia cava
✓ Extremidades – dedos e unhas
Baqueteamento digital → está bem associado a doenças que causam hipoxemia, como CA de pulmonar, fibrose pulmonar, empiema, abcesso pulmonar, BQT. (hipoxemia crônica / OAHP – osteopatia hipertrófica pulmonar)
 → O baqueteamento não é um achado comum do paciente com DPOC NÃO pagtomonico, a não ser aquele paciente grave que já tenha hipoxemia. Questão de prova 
Observamos na mão morena: tem um periostite, uma neoformação óssea, tem aumento de tecidos moles e esse ANGULUZINHO que normalmente a gente tem entre a unha e o dedo ele desaparece(perde o espaço) JUNTA TUDO
Sd. Da veia cava superior – CA pulmão ( cels. Escamosas ou pequenas células) – tórax 
Sd.cushing – CA de pulmão de pequenas células – face 
Região torácicas
→ Ao passar a história clínica, você precisa conhecer os termos médicos.
 Ex: paciente tem dor em região esternal, que irradia para região clavicular esquerda.
1. Região esternal
2.Regiao supra-esternal
3.Regiao supraclavicular
4.RegiAo infraclavicular
5. Região mamaria
6.Regiao inframamaria
Tórax Lateral:
7. Região axilar
8. Região infra-axilar → você traça uma linha reta abaixo da mama do paciente e dai começa a região infra-axilar
Tórax posterior:
9. Região supra-escapular
10. Regiao escapular → que é bem sobre a escapula
11. Regiao interescapulovertebral
12. Regiao intra-escapular
Delimitação dos pulmões
 
 ANTERIOR:
Lobo sup direito: vai do terço inferior da clavícula, cruza 4 e 5 costelas
Ápice: 
→ normalmente o ápice do pulmão vai de:
− 2 a 4 cm acima de 1/3 interno da clavícula
− 4ª costela → vai ate a 4 no terço interno
− 5ª costela na linha axilar média
Base:
− Cruza a 6ª costela na linha hemiclavicular
− 8ª costela, na linha axilar média
− 5ª costela.
→ aqui mais central seria o lobo médio, que é no lado direito. 
 lateralizada 6 costela linha hemiclavicular, cruza a 8 e 5 costela
Lado esquerdo:
→ O ápice do pulmão esquerdo ocupa praticamente todo o espaço que seria referente
ao ápice e região de lobo médio do lado direito do pulmão
→ E na parte de baixo esquerda, o lobo inferior tem quase a mesma topografia do lobo
inferior direito
POSTERIOR:
Base à nível da 10ª apófise espinhosa → a base ocupa quase toda região posterior, vai de T3 ate T10. Lobo inferior 
→ ápice é só a parte pequena bem superior mesmo
Inspeção estática
a) Condições da pele
b) Presença de colaterais → se tem circulação colateral
c) Abaulamentos e retrações → se ele tem alguma deformidade, abaulamento ou retrações.
d) Formas do tórax normal:
Relação entre os diâmetros anteroposterior e o lateral de 1:2
Existe as alterações, como:
a) Tórax em tonel 
Ex: enfisematoso, idosos, asma, BQT (bronquiectasia)→ esse paciente vai ter um aumento do diâmetro antero-posterior. No lactente e no envelhecimento esse aumento é considerado normal.
b) Tórax em funil (pectus excavatum)
Ex: raquitismo, distúrbio congênito do tecido conjuntivo→ é a depressão da porção inferior do esterno, pode inclusive comprometer coração e grandes vasos, causando ate alteração na ausculta, sopro
c) Peito de pombo (pectus carinatum)
 Ex: asma, CIA, CIV, cifoescoliose.→ paciente com asma, desde a infância que não foi tratada. →É o deslocamento do esterno para a região mais para frente, aumenta o diâmetro anteroposterior e essas cartilagens adjacentes ficam abauladas.
d) Cifoescoliose torácica
Deformidade importante coluna toracica pode ser escoliose (lateral), cifose(posterior) ou as 2 
Ex: TB de coluna, artrite reumatoide, alteração congênita ou traumática
Inspeção dinâmica
· Ritmos respiratórios
✓ Frequência respiratória 12 a 22 ipm → normal
✓ Observar assimetria torácica durante movimentos respiratórios (posição supina)
→ quando o paciente está respirando, você vai observar se ele tem alguma assimetria
durante o movimento, se ele está fazendo movimentos simétricos
Taquipneia — respiração rápida e superficial. → aquele paciente que está tenso, ansioso ou tem uma doença: doenças restritivas, dor torácica, febre, PNM
Bradipneia — respiração lenta e superficial. Ex: coma diabético, depressão do centro respiratório.
Hiperpneia — aumento na profundidade da respiração. Ex: ansiedade, acidose metabólica, lesões neurológicas.
Apneia — interrupção ou ausência da respiração
Respiração Cheyne-Stokes
− Ocorrem períodos de respiração profunda alternados com períodos de apneia 
− Ex: recém-nascido, intoxicação por barbitúricos, AVC, TCE, ICC.
→ o paciente começa a fazer respiração mais profunda, para liberar CO2, quando ele libera CO2 ele faz alcalose, e nisso vai fazendo bradipneia ate fazer apneia.
 Depois começa a respirar novamente e fazendo respirações cada vez mais profundas, começa a fazer alcalose, e nisso a respiração vai ficando menos profunda mais uma vez até a apneia.
Respiração de Kussmaul
− caracteriza-se por inspirações rápidas e amplas, intercaladas por apneia e expirações profundas e ruidosas.
− Ex: paciente internado e UTI, tem Acidose metabólica.
→ o paciente com acidose metabólica tanto pode ter hiperpneia (aumento na profundidade da respiração) e pode ter a Kussmaul.
→ o que é a Kussmaul? Paciente está na UTI, grave, fazendo uma disfunção renal, com acidose metabólica importante, ai ele faz aquelas respirações bem rápidas e amplas, faz apneia, e depois faz uma expirações profundas e ruidosas. Isso é diferente da hiperpneia, pois só a hiperpineia é só aquela respiração mais profunda, e na Kussmaul eu faço essa profunda, mas eu também faço episódios de apneia junto
Respiração de Biot
− Irregularidade de amplitude e frequência dos movimentos respiratórios, não periódica.
− Ex: meningite, lesões medulares.
→ na meningite e lesão medular pode ser Cheyne-Stokes ou Biot.
→ é aquela respiração bem irregular, tanto a frequência e aqui a amplitude são bem diferentes,parece que o paciente está fazendo aquele traçado de fibrilação atrial.
Tipo de respiração: a nível ambulatorial 
Ortostase: em pe 
− Torácica → sexo feminino
− Toracoabdominal → sexo masculino
→ claro que pode acontecer de uma mulher ter mais toracoabdominal, e o homem ter mais torácica
Decúbito: deitado 
− Abdominal ou diafragmático → ambos os sexos
→ Importante avaliar se o paciente está com: 
-o Uso de musculatura acessória → se tem desconforto respiratório 
- Movimento paradoxal → quando ele inspira ao invés do diafragma baixa, ele vai é subir, o abdome por sua vez entra. Nisso ele pode ter alguma lesão ou paralisa diafragmática 
-Tiragem → geralmente em criança com desconforto respiratório intenso, com aquela retração da musculatura intercostal
A nossa inspiração normal é passiva, nesse paciente nós o vemos fazer força na inspiração, está
formando ate uma prega. Esse é um paciente que internou na UTI respiratória que tinha paralisia
diafragmática.
Palpação
✓ Palpar linfonodos → cadeia cervical, submandibulares, sub mentonianos, retroauriculares, pré-auriculares, supra clavicular, infra clavicular.
✓ Palpa-se a traqueia
✓ Avalia-se expansibilidade torácica, áreas de dor, tônus musculares, presença de massa, abaulamento, etc.
✓ Frêmito toracovocal (vibrações das cordas vocais transmitidas a parede torácica) FALA 33.
→ vamos avaliar palpando a traqueia. Você vai na fúrcula, palpa de um lado e do outro, vê a traqueia em todo o seu comprimento, tenda fazer a avalição.
Expansibilidade torácica
Assimetria ? se movimenta mais em que lado ?
LOBO SUPERIOR 
Anterior
→ Nós colombos os dois dedos em cima da fossa supraclavicular e o polegar se encontrando na linha esternal.
→ Você repousa a mão, não coloca com força. Você pede para o paciente respirar e nisso você vai perceber que vai ter o movimento para cima e para frente e avaliar se esse movimento é simétrico.
Anterior
→ As mãos vão na região infra mamária (entre 5ª e 6ª arcos costais), os dedos polegares se encontrando na linha e esternal e os outros dedos na linha axilar.
→ o movimento é mais lateral e anterior.
Posterior 
É a mesma coisa, os dedos na fossa supraclavicular e o polegar se encontrando na coluna do paciente. Aqui ao respirar faz o mesmo movimento: para cima e frente. Avalia se está simétrico
→ Entre 7ª a 10ª. Os dedos polegares se encontrando na linha vertebral, os outros dedos estão na linha
Lobo MÉDIO e LÍNGULA Segmento inferior do pulmão esquerdo que se assemelha a uma língua)/ Lobo INFERIOR
Frêmito toracovocal
→ É a vibrações das cordas vocais transmitidas para a parede torácica
Técnica: palma da mão direita contra o tórax em áreas equivalentes da parede torácica → mas pode usar a mão esquerda também. Palma da mão sempre comparando os dois lados do pulmão. Palpa um lado, vai para o outro palpar. Pedindo ao paciente para falar 33, pois no que ele fala isso ele vibra mais as cordas vocais.
→ eu gosto muito de dizer que a palpação do pulmão é um L de um lado e do outro é um L invertido, pois eu não vou fazer a palpação em cima da escapula do meu paciente 
**SEMPRE FAZER DE UM LADO E OUTRO direta e esquerda e sempre comparando um lado com o outro, eu não posso comparar o lobo superior com o inferior do mesmo lado, pois vai ter diferença, principalmente se paciente tiver deposito maior de adiposidade (obeso) 
→ Isso aqui é uma sugestão de pontos, vai mudar de paciente para paciente. 
Se o paciente é bem longilíneo, nos vamos ter mais pontos para vê. 
→ O que se sugere, você avalia três pontos do frêmito tocarovocal anterior de cada lado, sempre comparando um lado do outro. 
Na região posterior você faz cerca de 4 pontos de cada lado. Essa é a sugestão
FTV aumentado: som mais bem transmitido em pulmão mais solido, menos aerado 
→ ex: em condições de consolidação. paciente tem uma pneumonia no lobo inferior esquerdo, então o frêmito desse paciente vem mais alto 
FTV reduzido: condições que favorecem menos a transmissão do som – espessamento pleural, derrame pleural, pneumotórax → o frêmito pode esta ate abolido nessa região, por exemplo, um paciente que tem muito enfisema.
Percussão
→ a mão fica sobre o tórax do paciente pressiona mais o dedo médio, e vc percute sobre a região mais medial do dedo médio.
Você não pode levar o peso do seu braço, o ideal é o peso só da mão. Vai avaliando o pulmão de forma simétrica.
Observam-se sons nos espaços intercostais pela presença de ar nas vias respiratórias.
 Avaliar a presença de ar, líquido ou sólido. → se o paciente é magrinho, a gente tenta nos espaços intercostais
A percussão já tem um número maior de locais para percorrer→ Percussão no espaço posterior: são 9 pontos. No anterior: 10 pontos PODE VARIAR 
Pode ser:
PROVA ✓ Som claro pulmonar ou atimpanico: Gerado sobre pulmão normal — ressonante → nesse som é o pulmão normal, ressonante.
PROVA Sonoridades anormais:
✓ Timpânico DOENÇA: Som hipersonoro — pneumotórax, tórax enfisematoso (grande enfisema pulmonar, pois no pequeno você não percebe) → é a sonoridade aumentada, parece oco.
✓ Maciço: Som evocado sobre ó uma área de consolidação → como se fosse o som da macicez hepática, é bem semelhante.
Ausculta pulmonar 
→ os estertores (que a gente usa mais o termo crepitação): são sons descontínuos ou não musicais.
− Os finos: baixa amplitude, curta duração, alto tom
− Os grossos: alta amplitude, longa duração, baixo tom
→ Sibilos e roncos são contínuos ou musicais
− os sibilos têm alto tom
− roncos têm baixo tom
✓ Avalia-se o fluxo aéreo pela arvore traqueobrônquica
✓ Avaliar nas regiões simétricas dos dois hemitórax 
→ na parte posterior é o L e o L invertido, desvia para não pegar escapula desvia para não ausculta área cardíaca 
→ Existem vários sons, que vamos mencionar aqui, que são considerados normais, o som broncovescular é normal e o murmuro vesicular universal , som traqueal 
Técnica:
✓ Boca entreaberta. → paciente fica sentado. Com a boca entreaberta você evita do seu paciente emitir sons orais e assim não confunde com sons vindo da boca, sons de transmissão 
✓ Início: região posterior → lateral → anterior.
✓ Respeitar a simetria e os limites do pulmão.
✓ Assimetria da ausculta respiratória - efeito das estruturas cardiovasculares (área cárdica) (região da escapula) e da geometria das vias aéreas
· ***Ruídos respiratórios normais
**Colocou áudio e falou 
Murmúrio vesicular universal → som relativamente suave de baixa frequência — fluxo turbulento do ar nos brônquios lobares e segmentares. Fase inspiratória mais longa. Sem pausa entre inspiração e expiração. (Mais visto)
Som brônquico →caracteristicamente intenso, agudo. Fase expiratória maior que a inspiratória. Normalmente presentes sobre o manúbrio. Pausa entre inspiração e expiração.
Som broncovesicular → mistura de sons brônquicos e vesiculares (intermediário entre os dois). Fases ins e exp iguais. Normalmente auscultados em: anteriormente perto dos brônquios principais (1º e 2º espaços intercostais); posteriormente entre as escápulas.
Som traqueal → geralmente não auscultado, presente sobre porções extratorácicas da traqueia; de frequência alta. Fase expiratória levemente mais longa que a inspiratória. 
· **Ruídos adventícios (anormais)
**Colocou áudio e falou 
Estertores ou crepitações → descontínuos sons não musicais, audíveis quando ocorre abertura súbita de vias aéreas previamente colapsada. São auscultadas durante a inspiração e expiração
− Finos — estertores de tonalidade alta; curta duração, não desaparecem com a tosse, final insp.
 Ex: doença intersticial, pneumonia, congestão.
 → parece um cabelo raspando no outro, ou um velcro mais fino abrindo
− Grossos — estertores de baixa tonalidade, maior duração, representam abertura e vias aéreas contendo secreção.borbulhando, inicio da insp e exp, principalmente exp
 Ex: bronquiectasias, bronquite, edema agudo pulmão . 
→ é um velcro mais grosso, uma crepitação mais bolhosa
Sibilos → sons pulmonares musicais produzidos pelo estreitamento da passagem de ar por vias aéreasestreitadas (é aquele piado).
- alto 
- mais musicais
-Vibração da via área 
− Agudos.
− Alta frequência.
− Especial atenção quando localizados. → pode ser por. Causa de uma obstrução localizada, ex: TU, corpo estranho
− Mais presente na expiração (se ele estiver presente na inspiração e na expiração o paciente tem obstrução mais grave).
− Alta tonalidade
· o Monofônico (só tem uma nota musical) — característico de brônquio obstruído por tumor
· o Polifônico (várias tonalidades diferentes) — doença estrutural do pulmão
Roncos → sons pulmonares musicais contínuos, mais gemente
- vibração das 2 via áreas 
- mais inspiratório que expiratório 
− sons graves
− baixa frequência.− Baixa tonalidade
Estridor → finos ou grosso, som musical produzido a partir de vias aéreas mais centrais.
− Facilmente audível à distância do paciente (semelhante ao sibilo monofônico, só que mais intenso). Escuta a distância, foi intubado ou traqueostomizado.
− Ex: estenose de traquéia
Atrito pleural → sons não musicais em geral mais longos e mais graves que os estertores. (parece quando você passa um couro sobre o outro) 
− Ex: espessamento pleural por depósito de fibrina ou Céls neoplásicas
Grasnido — som musical inspiratório distinto. (parece um skoque?)
− Ex: doença intersticial: fibrose pulmonar, pneumonia de hipersensibilidade.
Sopros grande abcesso, som sobre cavidade 
Sons vocais se assemelha ao frêmito vocal
Broncofonia: quando paciente fala, consegue escuta a voz falada dele, melhor transmitida em uma consolidação por uma pneumonia
Egofonia: voz anasalada, i escuta com e 
Pectoriloquia: fônica e afônica: Consegue escuta voz falada fônica e sussurrada fônica 
Vai esta aumentada nas consolidações 
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