Ginecologia - Abordagem Sindrômica

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GINECOLOGIA
ABORDAGEM SINDRÔMICA 
2024
@casalmedresumos
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SÍNDROMES DE TRANMISSÃO
SEXUAL
NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
CICLO MENSTRUAL, SÍNDROME PRÉ-
MENSTRUAL, INCONTINÊNCIA
URINÁRIA E DISTOPIA GENITAL
AMENORREIA, SOP, INFERTILIDADE E
INCONGRUÊNCIA DE GÊNERO
SANGRAMENTOS GINECOLÓGICOS
BENIGNOS, DISMENORREIA,
ANTICONCEPÇÃO E CLIMATÉRIO
5
13
27
35
42
ABORDAGEM SINDRÔMICA
GINECOLOGIA 
Quais as possibilidades? 
 
(1) Síndrome do CORRIMENTO GENITAL/URETRAL
 Trato Genital Inferior
 Vulvovaginites
 Cervicites
 Trato Genital Superior
 DIP 
(2) Síndrome da ÚLCERA GENITAL
(3) Síndrome da VERRUGA GENITAL
1. Vulvovaginites
Mais comuns: vaginose > candidíase > tricomoníase 
Vaginose Bacteriana 
Agente: 
- POLIMICROBIANA!
 GARDNERELLA VAGINALIS 
 Bacterioides sp
 Mobiluncus sp
 Mycoplasma hominis 
 Peptoestreptococcus sp
Quadro Clínico: 
- METADE É ASSINTOMÁTICA!
- ODOR: fétido, piora após o coito e menstruação
- CORRIMENTO: acinzentado e homogêneo
Diagnóstico:
 CRITÉRIOS DE AMSEL (3 dos 4)
(1) Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo
(2) pH vaginal > 4,5
(3) Teste das aminas (Whiff) positivo
(4) Microscopia direta: clue-cells
De acordo com o MS, o PADRÃO-OURO PARA DIAGNÓSTICO é o 
GRADIENTE DE NUGENT (GRAM) = número de bactérias e lactobacilos 
patogênicos (escore > 7). 
Tratamento: 
- METRONIDAZOL 250MG 2CP VO 12/12H 7 DIAS OU
- METRONIDAZOL CREME VAGINAL 100MG/G 1X/NOITE 5 DIAS 
 No tratamento tópico, idealmente se abster de relações sexuais para
aumentar a eficácia do tratamento. Reforçar o uso pela noite! 
 
- NÃO PRECISA TRATAR PARCEIRO! 
- A PRESENÇA ISOLADA DE GARDENERELLA NÃO INDICA O
TRATAMENTO.
- EVITAR ÁLCOOL DURANTE O TRATAMENTO E ATÉ 24H APÓS O SEU
TÉRMINO (EFEITO ANTABUSE)
SE RECORRENTE: 
 METRONIDAZOL GEL 10 DIAS + ÁCIDO BÓRICO 21 DIAS + 
METRONIDAZOL GEL 2X/SEMANA 4-6 MESES  esquema 
promissor segundo o MS, mas que ainda requer validação com estudo 
prospectivo randomizado.
E NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO? 
- TEM QUE TRATAR! 
 Segundo o MS, o metronidazol pode ser usado!
 
 
Candidíase 
Agente: 
- CANDIDA SP.
 Principalmente ALBICANS
- Se de repetição (4 ou + episódios/ano):
 Desconfiar de não-albicans
Fatores de Risco: 
- Gravidez, obesidade, ACO de alta dose de estrogênio, corticoide,
imunossupressão, hábitos de higiene, vestuário, antibióticos, DM 
descompensado 
Quadro Clínico: 
- SINAIS INFLAMATÓRIOS: PRURIDO (!), disúria, dispareunia, edema,
hiperemia
- ODOR: sem odor
- CORRIMENTO: grumoso, branco, aderido
Diagnóstico:
(1) Prurido, corrimento branco aderido, em nata
(2) pH vaginal < 4,5 (!)
(3) Teste das aminas (Whiff) negativo
(4) Microscopia direta: hifas e pseudo-hifas.
Tratamento: 
- MICONAZOL CREME 2% LOCAL 7 NOITES OU
- NISTATINA CREME 100.000UI LOCAL POR 14 NOITES OU 
DETALHE: orientar abstinência sexual durante o tratamento para 
aumentar a eficácia da medicação. 
- FLUCONAZOL 150MG VO DU 
- ITRACONAZOL 100MG 2CP VO 12/12H 1 DIA 
SE RECORRENTE (> 4/ANO): 
 FLUCONAZOL D1, D4 e D7 OU
 ITRACONAZOL 100mg 2cp VO 12/12h 1 dia OU
 MICONAZOL creme 10-14 dias
+ 
 FLUCONAZOL 150mg 1x/semana por 6 meses OU
 MICONAZOL creme 2x/semana por 6 meses OU
 ÓVULO VAGINAL 1x/semana por 6 meses 
- TRATAR PARCEIRO SOMENTE SE MANIFESTAÇÕES (ex: balanopostite)
- O ACHADO ISOLADO DE CANDIDA NÃO INDICA O TRATAMENTO.
E NA GRAVIDEZ? 
- FAZER TRATAMENTO TÓPICO!
 Síndromes de Transmissão Sexual @ casalmedresumos 
Imagem: MSD Manuals 
Imagem: Shutterstock 
Imagem: Dr. André Luiz Vasconcelos 
Imagem: researchgate.com 
5
Tricomoníase 
Agente: TRICHOMONAS VAGINALIS 
Se tem trichomonas, houve contato sexual!
Quadro Clínico: 
- SINAIS INFLAMATÓRIOS: irritação, hiperemia, prurido, COLPITE (COLO 
EM FRAMBOESA/ASPECTO TIGROIDE) 
- ODOR: fétido
- CORRIMENTO: abundante, bolhoso, purulento
Diagnóstico:
(1) Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo em framboesa
(2) pH > 5
(3) Teste das aminas (Whiff) pode estar positivo
(4) Microscopia direta: protozoário móvel
Obs: corrimento bolhoso também pode estar presente na vaginose! 
Tratamento: 
- METRONIDAZOL 400MG, 5COMP VO, DU OU
- METRONIDAZOL 250MG 2CP 12/12H VO 
- CDC: tinidazol e secnidazol são opções 
- NÃO PODE CREME E NÃO PODE CLINDAMICINA!
- O ACHADO ISOLADO DE TRICHOMONAS INDICA O TRATAMENTO! Se 
tem trichomonas, houve contato sexual! 
- CONVOCAR PARCEIRO E TRATAR PARCEIRO (!) + 
- RASTREAR OUTRAS DST (!)
- Cuidado com o EFEITO ANTABUSE! 
E NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO? 
- TEM QUE TRATAR! 
 Segundo o MS, o metronidazol pode ser usado!
Ilustrando...
Diagnóstico Diferencial... 
VULVOVAGINITE INESPECÍFICA 
 Causa mais comum de corrimento vaginal na infância, relacionado a 
erros de higiene, vestuário... 
 Não tem agente etiológico específico
 O diagnóstico é de EXCLUSÃO (exame físico, exame a fresco, EPF (é 
comum a oxiuríase “passear” entre a região anal e a vagina) 
 O tratamento é feito com medidas de higiene, modificação de
vestuário, banhos de assento, tratamento das verminoses 
 Se corrimento vaginal de repetição na infância que não responde ao
tratamento citado acima, pensar em CORPO ESTRANHO. 
VAGINITE DESCAMATIVA 
 Corrimento purulento 
 pH alcalino
 Predomínio de células profundas, basais e parabasais,
 ↑PNM 
 Flora vaginal tipo 3 (cocos gram positivos).
 Tratamento com clindamicina creme local a 2% 5g 7 dias.
 
VAGINOSE CITOLÍTICA 
 Leucorreia 
 Prurido 
 pH < 4,5 
 Sem patógenos a microscopia.
 Aumento de lactobacilos e citólise.
 Tratamento com ducha vaginal e alcalinização com bicarbonato.
VAGINITE ATRÓFICA 
 Corrimento amarelado 
 Prurido 
 pH > 5 
 Sem patógenos à microscopia 
 ↑PNM (!) e de células basais/parabasais.
 Tratamento com estrogênio tópico.
2. Cervicites
 ABAIXO DO ORIFÍCIO EXTERNO: CERVICITE
 ACIMA DO ORIFÍCIO INTERNO: DIP
Agentes: 
- GONOCOCO E CLAMÍDIA 
Fatores de Risco:
- Transmissão sexual (DST clássica)
- Coitarca precoce 
- IST/DIP prévias
- Parceiro com IST 
Clínica/Diagnóstico:
- CORRIMENTO CERVICAL PURULENTO, COLO HIPEREMIADO, 
FRIÁVEL, SINUSORRAGIA E DISPAREUNIA.
 
Tratamento:
- CEFTRIAXONE 500MG IM DU +
- AZITRO 500MG, 2CP VO DU OU
- DOXICICLINA 100MG VO, 2X/DIA, 7 DIAS
Complicação:
- DIP
Candidíase Tricomoníase Vaginose 
Imagem: Pinterest 
Imagem: sanarmed.com 
6
3. Uretrites 
“TUDO IGUAL A CERVICITE!” 
Clínica: 
- CORRIMENTO URETRAL PURULENTO
Tratamento: 
 
GRAM DISPONÍVEL? DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO INTRACELULAR 
 Negativo: trata clamídia
 Positivo: trata gonococo e clamídia
GRAM NÃO DISPONÍVEL? TRATA GONOCOCO E CLAMÍDIA! 
E A BARTOLINITE? Já foi questão da USP! 
Conceito: INFECÇÃO NA GLÂNDUA DE BARTOLIN 
Agentes: GONOCOCO, CLAMÍDIA E OUTROS 
Clínica: DOR IMPORTANTE 
Conduta: DRENAGEM (↑recorrência), MARSUPIALIZAÇÃO ou 
BARTOLINECTOMIA. 
4. Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Qualquer espectro clínico que se manifeste acima do orifício interno, é 
considerado como DIP! Ex: endometrite, salpingite... 
Agentes: 
- GONOCOCO E CLAMÍDIA (agentes primários) e depois POLIMICROBIANA
- Em usuárias de DIU: pensar em ACTINOMYCES ISRAELLI
Fatores de Risco: 
- IST prévia, coitarca precoce, tampão, ducha, múltiplos parceirosDiagnóstico: 
3 MAIORES + 1 MENOR OU 1 ELABORADO 
(3) Critérios Maiores  “as 3 dores” 
- Dor hipogástrica
- Dor anexial
- Dor à mobilização do colo 
(1) Critérios Menores  “sinal de infecção clínica ou laboratorial”
- Febre, leucocitose, VHS/PCR↑, cervicite...
- Comprovação de gonococo, clamídia ou micoplasma
(1) Critérios Elaborados  “vejo a doença”
- Endometrite na biópsia
- Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco (USGTV/RNM)
- DIP na laparoscopia
Tratamento: 
Classificando... 
CLASSIFICAÇÃO DE MONIF: 
 Estágio 1: sem peritonite
 Estágio 2: com peritonite 
 Estágio 3: oclusão de trompa/abscesso tubo-ovariano
 Estágio 4: abscesso > 10cm ou roto
Tratando... 
 Ambulatorial: estágio 1 (sempre reavaliar em 48-72h)
 Hospitalar: estágios 2, 3 e 4.
 Hospitalar: gravidez, ausência de melhora após 72h, intolerância
ou baixa adesão ao tratamento, estado geral grave (febre, vômitos), 
dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite,
ectópica), imunocomprometidos
ATENÇÃO! 
No estágio 4, o tratamento, além de hospitalar, também é cirúrgico. 
Pacientes especiais  NÃO ESQUEÇA! 
- Gestantes
- Imunocomprometidos 
- Sem melhora após 72h
Esquemas: 
 Tratamento Ambulatorial:
- CEFTRIAXONE 500MG IM DU +
- METRONIDAZOL 400-500MG 12/12H VO 14 DIAS +
- DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 14 DIAS 
 Tratamento Hospitalar:
- CEFTRIAXONE 1G IV 14 DIAS +
- METRONIDAZOL 400MG IV 12/12H 14 DIAS +
- DOXICICLINA 100MG 12/12H VO 14 DIAS OU
- CLINDAMICINA 900MG 8/8H IV +
- GENTAMICINA 2MG/KG IV (ataque) + 1,5MG/KG 8/8H (manutenção) 
NÃO SE ESQUECER DE CONVOCAR, TRATAR PARCEIRO E RASTREAR DST (!)
Tratamento Cirúrgico  Quando?
 FALHA DO TRATAMENTO CLÍNICO
 MASSA PÉLVICA QUE PERSISTE OU AUMENTA, APESAR DO
TRATAMENTO
 SUSPEITA DE ROTURA DE ABSCESSO TUBO-OVARIANO
 ABSCESSO DE FUNDO DE SACO DE DOUGLAS 
 HEMOPERITÔNIO 
Tratamento/Situações Especiais: 
 
- Parceiros dos últimos 2 meses: TRATAR com CEFTRIAXONE 500mg IM 
+ AZITROMICINA 1G VO DU
- Adolescentes: NÃO REQUEREM INTERNAÇÃO DE ROTINA
- Gestantes: INTERNAÇÃO COM ATBTERAPIA IV
- Usuárias de DIU: NÃO HÁ NECESSIDADE DE REMOÇÃO IMEDIATA.
Se ausência de melhora com o tratamento, retira, caso há tenham sido 
feitas 2 doses de ATB (para evitar translocação bacteriana na retirada). 
SEMPRE HOSPITALAR! 
Imagem: clinicarubensdoval.com.br 
Imagem: souenfermagem.com.br 
Imagem: Netter 
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Complicações: 
PRECOCES 
 ABSCESSO TUBO-OVARIANO
 FASE AGUDA DA SÍNDROME DE FITZ HUGH CURTIS: exsudato 
purulento na cápsula de Glisson (fígado) 
 MORTE 
TARDIAS 
 DISPAREUNIA
 DOR PÉLVICA CRÔNICA 
 INFERTILIDADE
 PRENHEZ ECTÓPICA 
 FASE CRÔNICA DA SFHC: aderências em corda de violino na cápsula
de Glisson 
Considerações Finais: 
 
Valorizar a clínica e o exame físico 
 
Correlacionar com o B-HCG quantitativo 
Lembre que gravidez ectópica é diagnóstico diferencial! 
 
Se tratamento ambulatorial: SEMPRE REAVALIAR em 48-72h 
 
Se dúvida: internar e fazer avaliação evolutiva comparativa 
 
USGTV: é peça-chave no diagnóstico de complicações 
 
LAPAROSCOPIA: é diagnóstica e terapêutica nos casos de massa pélvica 
que permanecem ou aumentam de tamanho apesar de ATBterapia. 
5. Úlceras Genitais
TRÊS PERGUNTAS PRÁTICAS PARA O DIAGNÓSTICO! 
Múltiplas? 
- Sim: herpes, cancro mole, donovanose 
- Não: sífilis, linfogranuloma
Dolorosas? 
- Sim: herpes (base limpa), cancro mole (base suja)
- Não: sífilis, linfogranuloma, donovanose 
Adenopatia com fistulização? 
- Sim: cancro mole (único orifício), linfogranuloma (múltiplos orifícios)
- Não: herpes, sífilis, donovanose*
(*) Não configura adenopatia, na verdade. São os corpúsculos de Donovan. 
Sífilis 
Agente: 
- TREPONEMA PALLIDUM 
 
Formas Clínicas: 
 Primária: CANCRO DURO (ÚNICA, INDOLOR, QUE SOME SOZINHA) 
 Secundária: CONDILOMA PLANO (principalmente mãos/pés),
ROSÉOLA, SÍFILIDES, MADAROSE
 Terciária: GOMAS, TABES DORSALIS, ANEURISMA AÓRTICO,
ARTROPATIA DE CHARCOT
Diagnóstico Laboratorial: 
- TREPONÊMICO (teste rápido, FTA-ABS, TPHA, EQL): POSITIVA PRIMEIRO 
- NÃO TREPONÊMICO (VDRL, RPR): POSITIVA EM 1-3 SEMANAS
O MS RECOMENDA AMBOS PARA O DIAGNÓSTICO!
 TREPONÊMICO REAGENTE + NÃO TREPONÊMICO
REAGENTE = DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
 Iniciar o tratamento com ambos positivos
 Ideal: primeiro teste rápido
 Se discordantes: solicitar 3º teste
 E na gestante? 
 1 teste positivo: INICIAR TRATAMENTO e 
aguardar o resultado do segundo teste
Obs: o padrão-ouro para diagnóstico na sífilis primária é o EXAME 
EM CAMPO ESCURO (colhe material e identifica). 
Interpretando a Sorologia: 
Ñ TREPONÊMICO TREPONÊMICO INTERPRETAÇÃO 
NEGATIVO NEGATIVO Não é sífilis ou é janela 
imunológica 
NEGATIVO POSITIVO Precoce ou curada 
POSITIVO NEGATIVO Falso-positivo 
POSITIVO POSITIVO Não tratada ou tratada 
recentemente 
ATENÇÃO! 
 NÃO TREPONÊMICO (EX: VDRL) 
 Rastreio e seguimento
 TREPONÊMICO (EX: FTA-ABS) 
 “Tem ou teve sífilis”
Síndrome de Fitz Hugh Curtis 
Imagem: extranet.hgf.ce.gov.br 
Imagens: mdsaude.com e MSD Manuals | Google 
8
Tratamento: 
 
- Primária, Secundária, Latente Recente (< 1 ano): PB 1x 2,4M UI IM
- Terciária/Latente Tardia (> 1 ano): PB 3x 2,4M UI IM
- Intervalo semanal entre as doses, com tolerância de até 9 dias (mudança
recente MS 2023)! Se passar desse período, reiniciar o esquema! 
- TRATAR PARCEIRO E RASTREAR OUTRAS DST!
Controle de cura:
- VDRL TRIMESTRAL 3, 6, 9 e 12 meses (GERAL)
- VDRL MENSAL até 12 meses (GESTANTES)
Tratamento Inadequado na Gestação: 
Quando? 
 Incompleto ou com outra medicação que não a penicilina
 Iniciado há menos de 30 dias do parto
Se gestante alérgica a penicilina? 
 DESSENSIBILIZAÇÃO! 
 Se não der certo: estearato de eritromicina!
Herpes 
Agente: 
- HERPES SIMPLEX TIPO 2 (GENITAIS) 
- HERPES SIMPLEX TIPO 1 (ORAIS) 
Clínica/Diagnóstico: 
 
- VESÍCULAS (!) E ÚLCERAS DOLOROSAS E LIMPAS; ADENOPATIA
DOLOROSA QUE NÃO FISTULIZA.
- Geralmente lesões em MÚLTIPLOS ESTÁGIOS EVOLUTIVOS!
- Se PRIMOINFECÇÃO: MIALGIA, ARTRALGIA, SINAIS SISTÊMICOS... 
Podem estar associados!
Métodos Diagnósticos Possíveis: 
- Citologia: citodiagnóstico de TZANCK (multinucleação e balonização celular) 
- Papanicolau: inclusões virais
- Sorologia: elevação dos títulos em 4 semanas
- Imunofluorescência direta: anticorpos monoclonais 
Tratamento: 
PRIMOINFECÇÃO/RECORRÊNCIA: 
- ACICLOVIR 200MG 2CP 3X/DIA POR 7-10 DIAS + SINTOMÁTICOS 
- Se recorrência: 5 dias
SUPRESSÃO (se > 6 episódios/ano):
- ACICLOVIR 200MG 2CP 2X/DIA POR 6 MESES 
E NA GESTANTE? 
- IGUAL, mas avaliar aciclovir em tratamento supressivo a partir de IG >
36 semanas para reduzir o risco de lesão ativa próximo do parto
LESÃO HERPÉTICA ATIVA 
CONTRAINDICA O PARTO NORMAL 
(indicação absoluta de cesariana). É 
questão clássica de prova! 
Cancro Mole ou Cancroide 
Agente: 
- HAEMOPHILUS DUCREYI
Clínica/Diagnóstico: 
- MÚLTIPLAS ÚLCERAS DOLOROSAS, COM FUNDO SUJO;
ADENOPATIA QUE FISTULIZA PARA UM ÚNICO ORIFÍCIO.
 
Métodos Diagnósticos Possíveis: 
- Bacterioscopia (GRAM ou GIEMSA): cocobacilos gram-negativos em
paliçada ou impressão digital ou disposição “em cardume de peixe” ou 
em cadeias isoladas.
Tratamento: 
- AZITROMICINA 500mg 2CP VO DU OU CEFTRIAXONE 250MG IM DU
- CONVOCAR, TRATAR PARCEIRO E RASTREAR OUTRAS DST!
Linfogranuloma Venéreo 
Agente: 
- CHLAMYDIA TRACHOMATIS
sorotipos L1, L2 E L3
Atenção: uretrite, cervicite e DIP 
= sorotipos D a K 
Clínica/Diagnóstico: 
- PÁPULA/ÚLCERA INDOLOR, ADENOPATIA DOLOROSA QUE
FISTULIZA (MÚLTIPLOS ORIFÍCIOS/“BICO DE REGADOR”) 
Métodos Diagnósticos Possíveis: 
- Bacterioscopia (GRAM): inclusões intracelulares
- Teste de Frei 
- Fixação de Complemento: reação cruzada com outras infecções por
clamídia. Se altos títulos (> 1:64) ou elevação em 4x em 2 semanas =
doença atual
- Imunofluorescência: IgG > 1:64 ou IgM > 6
- Cultura: células McCoy ou HeLa
Tratamento: 
- DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 21 DIAS
- 2ª opção: AZITROMICINA 500MG 2CP 1X/SEMANA 21 DIAS 
- TRATAR PARCEIRO SINTOMÁTICO COM O MESMO ESQUEMA! 
- Parceiro assintomático:AZITRO 500MG 2CP VO DU OU DOXICILINA 
100MG VO 12/12H 7 DIAS 
E na gestação? 
- AZITROMICINA 500mg 2cp VO 1x/semana por 21 DIAS
Imagem: drakeillafreitas.com.br 
Imagem: mdsaude.com + google imagens 
Imagem: Importância do Diagnóstico Clínico-Laboratorial do HS2 na 
Gestação | Carlos Alberto Medeiros Neto e colaboradores 
Imagens: tuasaude.com 
9
Mnemônico para Clamídia 
C cervicite
L linfogranuloma
A adenite
M múltiplas fistulizações
I imunofluorescência 
Di doxiciclina 
A azitromicina 
Donovanose 
Agente: 
- KLEBSIELLA (CALYMMATOBACTERIUM) 
GRANULOMATIS
Clínica/Diagnóstico: 
- ÚLCERA PROFUNDA, INDOLOR E CRÔNICA; BIÓPSIA COM
CORPÚSCULOS DE DONOVAN. 
- “QUADRO ARRASTADO QUE PARECE CÂNCER” 
- LESÕES EM ESPELHO 
Métodos Diagnósticos Possíveis: 
- Esfregaço com coloração de Wright, Giemsa ou Leishman ou
Histopatológico: corpúsculos de Donovan (corpos intracelulares com
largas células mononucleares)
Tratamento: 
- AZITROMICINA 500mg 2P VO 1X/SEMAMA 21 DIAS OU ATÉ
CICATRIZAÇÃO 
- Segunda opção: DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 21 DIAS OU ATÉ
CICATRIZAÇÃO
RESUMO PARA A PROVA... 
Sífilis  sem dor  sem fistulização  some 
Cancro mole  com dor na úlcera  com fistulização no linfonodo 
Linfogranuloma  linfonodo fistuliza (bico de regador) 
Herpes  úlcera dói, mas é limpa; tem vesícula 
Donovanose  úlcera crônica e indolor 
ABORDAGEM SINDRÔMICA PELO MS 
Em casos de escassez de métodos diagnósticos, podemos seguir o seguinte 
algoritmo de acordo com o MS: 
ÚLCERA > 4 SEMANAS? 
NÃO SIM 
VESÍCULAS? Tratar: 
- Linfogranuloma 
- Sífilis
- Donovanose 
- Cancroide
SIM! 
Tratar: 
- Herpes
NÃO! 
Tratar: 
- Sífilis
- Cancroide 
Violência Sexual 
CONDUTAS BUROCRÁTICAS 
- ACOLHIMENTO à vítima. Não exigir BO ou perícia para atender.
- PACIENTE: tem o direito a lavrar um BO e de se submeter ao exame
de corpo de delito
- PROFISSIONAL DE SAÚDE: comunicar à autoridade policial em caso
de indícios ou confirmação do crime de estupro (Portaria 2.561 de
Setembro/2020  REVOGADA). Atualmente (2023), NÃO HÁ
OBRIGAÇÃO DE COMUNICAR A AUTORIDADE POLICIAL! 
- NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA ao SINAN
- NOTIFICAÇÃO ao Conselho Tutelar ou Vara da Infância (criança: < 12 
anos; adolescente: < 18 anos)
CONDUTAS MÉDICAS 
- PROFILAXIA IST NÃO VIRAIS (prazo para início: 14 dias) 
Sífilis PENICILINA BENZATINA 
2.400.00 U IM DU 
Gonorreia CEFTRIAXONE 
500mg IM DU 
Clamídia 
Cancroide 
AZITROMICINA 
1g VO DU 
Tricomoniase METRONIDAZOL 
2g VO DU 
Resumindo... “ABCM” 
A = azitromicina; 
B = benzetacil; 
C = ceftriaxone 
M = metronidazol 
- PROFILAXIA IST VIRAIS
HIV 
(até 72 horas) 
ESQUEMA COMBINADO 
Tenofovir + Lamivudina + 
Dolutegravir por 28 dias 
Hepatite B 
(início até 24-48h, 
máximo 14 dias) 
VACINAÇÃO: 0, 1 e 6 meses 
(deltoide) 
IMUNOGLOBULINA 0,06ml/kg: 
(glúteo) 
HPV VACINAÇÃO: se 9-45 anos 
para não vacinados 
 Se 9-14 anos: 2 doses 
 Se 14-45 anos: 3 doses 
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
LEVONORGESTREL 1,5MG VO 
(o mais rápido possível, preferencialmente até 72h, no
máximo até 5 dias) 
- Para quem? Mulheres e adolescentes expostas a gravidez  contato 
certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual em 
que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruação e que estejam
antes da menopausa. 
- SÓ EM EJACULAÇÃO VAGINAL (não vale para anal).
Imagem: medcentersauderio.com.br 
Imagens: hpvonline.com.br 
10
E se a paciente engravidar? 
 
É DIREITO: 
 Evoluir com a gravidez
 Evoluir com a gravidez e encaminhar a criança para adoção
 Interromper a gestação
PROCEDIMENTOS DE INTERRUPÇÃO 
TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO 
- Detalhamento de como ocorreu o agravo 
- Assinado pela gestante, perante dois profissionais de saúde
BOLETIM DE OCORRÊNCIA 
- Não há necessidade aqui!
PARECER TÉCNICO 
- Médico: anamnese, exame físico geral e ginecológico; avaliação do laudo
USG. É necessário que haja correlação entre a idade gestacional e a data
que ocorreu o evento. 
TERMO DE APROVAÇÃO DE INTERRUPÇÃO 
- Atenção e avaliação especializada por parte da equipe multiprofissional*
(*) 3 integrantes: obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social ou
psicólogo (3 destes 5 tem que assinar) 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
- Assinatura da gestante com advertência sobre os crimes de falsidade
ideológica e de abortamento. 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
- Linguagem acessível, declaração expressa sobre a decisão voluntária e
consciente da interrupção da gravidez. 
6. Verrugas Genitais
Papiloma Vírus Humano (HPV) 
Características Gerais: 
- DNA VÍRUS (família Papoviridae)
- INFECTA EPITÉLIOS ESCAMOSOS (lesões cutaneomucosas  “verrugas 
genitais” = CONDILOMA ACUMINADO)
- MAIS DE 200 TIPOS (40 acometem o trato anogenital)
3 cursos clínicos possíveis 
- Ficar de forma LATENTE nas células: o organismo debela a infecção
- Manifestação CLÍNICA (verrugas)
- Manifestações SUBCLÍNICAS (detectadas pela colpocitologia)
Transmissão: 
- ATIVIDADE SEXUAL: qualquer tipo
- Parto: excepcional
- RN: lesões cutaneomucosas, papilomatose recorrente de laringe
Subtipos de HPV: 
MAIS ONCOGÊNICOS 
 16: carcinoma de células escamosas
 18: adenocarcinoma
BAIXO RISCO ONCOGÊNICO 
 6 e 11: condilomas genitais, papilomas laríngeos
Prevenção da Infecção pelo HPV: 
PRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO 
 Transmissão: microabrasões na mucosa ou na pele
 Proteção PARCIAL durante a relação sexual (existe 
possibilidade de contágio via contato da pele da região perineal e
bolsa escrotal) 
VACINA ANTI-HPV 
 VLP’s (Vírus-Like Particles)
BIVALENTE QUADRIVALENTE 
HPV: 16/18 
(por reação 
cruzada, também 
cobre alguns 
outros sorotipos. 
Ñ cobre 
exclusivamente 16 
e 18) 
Recomendação 
do fabricante: 
3 doses: 0, 1, 6 
meses 
HPV: 6/11/16/18 
Recomendação do fabricante: 
3 doses: 0, 2, 6 meses 
Recomendação do MS: (!) 
Meninos e Meninas 9-14 anos: 
2 doses: 0, 6 meses 
OBS: se passar dos 14 anos e não vacinar, basta tomar 
a vacina no particular (perde a gratuidade) 
Imunossuprimidos 9-45 anos: 
3 doses: 0, 2, 6 meses 
(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica 
NONAVALENTE 
HPV: 6/11/16/18 + 31/33/45/52/58  disponível somente na rede 
PARTICULAR! 
 
Meninos e Meninas 9-14 anos: 2 doses 
Meninos e Meninas > 15 anos: 3 doses 
Após os 45 anos: somente com prescrição médica 
(*) Transplante de órgãos sólidos, transplantes MO, oncológicos, PVHIV 
Diagnóstico: 
CLÍNICO  lesões típicas (CONDILOMA ACUMINADO, lesões 
“EXOFÍTICAS”, semelhantes a “crista de galo”) 
BIÓPSIA 
Quando? 
 Dúvida
 Lesões atípicas
 Sem resposta ao tratamento
 Lesões suspeitas em paciente com imunodeficiência
 Suspeita de CA
Como proceder em gestantes? 
PRÉ-NATAL 
Objetivo: 
 Remoção das lesões 
Opções: 
 ÁCIDO TRICLOACÉTICO (ATA) 
 EXÉRESE CIRÚRGICA COM ELETROCAUTÉRIO OU
TANGENCIAL (SHAVING): grande número de lesões e/ou
extensa área acometida
Contraindicados pela TERATOGENICIDADE: PODOFILINA, 5-FLURACIL 
e IMIQUIMODE 
PARTO 
- Via OBSTÉTRICA. Cesariana: em casos de OBSTRUÇÃO DO CANAL DE 
PARTO. A conduta em não gestantes veremos com mais detalhes no resumo 
de CA de colo uterino! 
Imagens: tuasaude.com 
11
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
VULVOVAGINITES 
pH < 4,5 Candidíase 
Clue-Cells Vaginose 
Sempre tratar parceiro Tricomoníase 
Protozoário móvel Tricomoníase 
Hifas e pseudo-hifas Candidíase 
Não trata com metronidazol Candidíase 
Comum em crianças 
Inespecífica (relação com corpo 
estranho e condições higiênicas 
precárias) 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) 
Patógenos primários Gonococo e Clamídia 
Patógeno da DIP em usuárias de 
DIU 
Actinomyces israelli 
Critérios Maiores ou Mínimos Presença de DOR 
Critérios Menores ou Adicionais Alterações no exame físico e/ou 
exames laboratoriais 
Critérios Elaborados ou 
Definitivos 
Procedimentos diagnósticos 
elaborados (USGTV, RNM, BX por 
HSC, LSC) 
Conduta na endometrite Tratamento ambulatorial 
(reavaliar em 48-72h) 
Conduta na salpingite sem 
peritonite 
Tratamento ambulatorial 
(reavaliar em 48-72h) 
Condutano abscesso tubo-
ovariano íntegro 
Internação + ATB IV 
Conduta no abscesso tubo-
ovariano roto e abscesso de 
fundo de saco de Douglas 
Internação + ATB IV + Cirurgia 
ÚLCERAS GENITAIS 
Úlcera indolor que desaparece + 
linfadenopatia sem fistulização Sífilis primária 
Lesões em vários estágios 
evolutivos ou úlceras múltiplas, 
dolorosas, fundo limpo, 
linfadenopatia sem fistulização 
Herpes genital 
Fistuliza em bico de regador Linfogranuloma venéreo 
Úlceras dolorosas com 
fistulização em orifício único 
Cancro mole 
Úlcera crônica, indolor, em 
espelho, sem fistulização, 
diagnóstico por biópsia 
Donovanose 
VIOLÊNCIA SEXUAL 
Primeira escolha nas ISTs não 
virais 
ABC + M 
Tempo ideal para profilaxia 
antiretroviral do HIV 
Primeiras 24h: ideal 
Até 72h: máximo 
Primeira escolha na profilaxia 
antiretroviral do HIV 
TDF + 3TC + DTG 
Tempo ideal para 
imunoprofilaxia contra a 
hepatite B em não imunizadas 
ou que desconhecem o status 
vacinal 
Vacina 0, 1, 6 
Imunoglobulina 48h (ideal) até 
14 dias (máximo) 
Método de escolha e tempo 
ideal para anticoncepção de 
emergência 
Levonorgestrel 
Ideal: até 72h 
Máximo: 5 dias 
Imagem: Adobe Stock 
12
1. Afecções Benignas das Mamas
 Mastalgia 
 Adensamento e cisto
 Derrame Papilar 
 Nódulo mamário 
 Processos inflamatórios
Derrame Papilar 
Saída de secreção pela papila 
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICA PATOLÓGICA 
Descarga Provocada Espontânea 
Ductos Multiductal Uniductal 
Lateralidade Bilateral Unilateral 
Cor Multicolorida Aquosa/Sanguínea 
Frequência/Intensidade Esporádica Profusa/Persistente 
GALACTORREIA 
 Láctea, bilateral
PSEUDODERRAMES 
 Papilas invertidas, erosões traumáticas, lesões eczematoides
AFBM 
 Seroesverdeado
ECTASIA DUCTAL 
 Amarelo-esverdeado
 Espesso
PAPILOMA INTRADUCTAL 
 Sanguinolento (50%) 
 Serossanguinolento (50%)
CARCINOMA 
 Água de rocha ou sanguinolento
GRAVIDEZ 
 Sanguinolento/Láctea
MASTITE 
 Purulento
ATENÇÃO! 
Principal causa de derrame papilar: PAPILOMA INTRADUCTAL 
Segunda principal causa: CARCINOMA 
Diagnóstico: 
ANAMNESE 
Uso de fármacos? 
(ex: plasil, ranitidina, neurolépticos, ACO, etc) 
Risco para CA de mama? 
EXAME FÍSICO 
É realmente um derrame? 
É espontâneo ou provocado? 
Qual a coloração? 
Pesquisar características 
Identificar o ponto de gatilho 
Há nódulo palpável? 
CITOPATOLOGIA Se negativa, NÃO EXCLUI CÂNCER 
MAMOGRAFIA Excluir nódulos e microcalcificações 
USG DAS MAMAS Complementar à MMG 
Indicada em jovens (< 40 anos) 
A RESSONÂNCIA é excelente alternativa, 
apesar do alto custo e ↓disponibilidade 
 
 
Quando suspeitar de malignidade? 
 ESPONTÂNEO, UNIDUCTAL, UNILATERAL
 “ÁGUA DE ROCHA” OU SANGUINOLENTO
Como investigar os nódulos suspeitos? 
USG ou MMG 
 Se normais: CIRURGIA (ressecção ductal)
 Escolha do ducto para ressecar: EXPRESSÃO RADIAL 
 Se alteradas: INVESTIGAR conforme a anormalidade encontrada 
Tratamento: 
FISIOLÓGICO 
- ORIENTAÇÃO: não requer investigação ou tratamento
GALACTORREIA 
- SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO: se causa farmacológica
- CABERGOLINA/BROMOCRIPTINA: se micro/macroadenoma
- CIRURGIA: se sintomas compressivos
PATOLÓGICO 
- BIÓPSIA CIRÚRGICA:
Lembre que o somente o citopatológico negativo não exclui CA! 
 Papiloma: EXÉRESE DO DUCTO PRINCIPAL
 Câncer: DEPENDE DO TAMANHO E 
HISTOPATOLÓGICO/IMUNOHISTOQUÍMICA 
Adensamentos e Cistos 
Conceitos: 
- Fazem parte das ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS MAMAS 
- Acompanhadas de MASTALGIA CÍCLICA (relação com ciclo menstrual)
 ADENSAMENTOS: área de endurecimento localizado 
 CISTOS: etapa involutiva do lóbulo mamário
 DERRAME PAPILAR: bilateral, multiductal, seroesverdeado. Não
faz parte da tríade. A clássica é mastalgia + adensamentos + cistos. 
Diagnóstico: 
ANAMNESE - Dor mamária cíclica 
- História de cistos
EXAME FÍSICO 
 
- Inespecífico para a dor
- Espessamentos mamários
- Tumor (benigno) mais nas regiões centrais,
móvel, firme-elástico, indolor
- Descarga papilar seroesverdeada,
multiductal, bilateral
USG DAS MAMAS 
CISTOS 
 Anecoico
 Bem delimitado
 Lateral > vertical
 REFORÇO acústico posterior
 Cápsula ecogênica
 Sombra lateral
 
Mastite Puerperal 
 Neoplasias Ginecológicas @ casalmedresumos 
Afec. Funcionais 
Benignas das Mamas 
(AFBM) 
Fibroadenoma 
Imagem: drpixel.fcm.unicamp.br 
13
Tratamento: 
 
MASTALGIA CÍCLICA 
- ORIENTAR/TRANQUILIZAR: excluir câncer, medicar o mínimo, sustentação
adequada 
 
ADENSAMENTO 
- ACOMPANHAR: excluir câncer (exame de imagem, normalmente USG), não
requer tratamento
 
CISTOS 
- EXPECTANTE! 
- PAAF TERAPÊUTICA: se dor associada, macrocistos 
- CIRURGIA: se > 2 recidivas, PAAF com saída de material sanguinolento,
massa residual após PAAF, nódulo sólido
Nódulos Mamários 
Definição/Classificação: 
- Lesões identificadas em 3 dimensões: C x L x P 
CARACTERÍSTICAS BENIGNIDADE MALIGNIDADE 
MOBILIDADE Móveis Aderidos 
CONSISTÊNCIA Firme e elástica Endurecida/pétrea 
CONTORNO/MARGENS 
Regulares 
Definidas 
Irregulares 
Indefinidas 
DERRAME PAPILAR - 
Sanguinolento ou 
água de rocha 
OUTROS 
- Retração da pele 
e/ou papilar 
Invasão de pele ou 
da parede torácica 
Diagnóstico: 
ANAMNESE Identificar fatores de risco 
EXAME FÍSICO 
É realmente um nódulo? 
Móvel ou aderido? 
Regular ou irregular? 
Fibroelástico ou pétreo? 
PAAF 
Se DP + líquido amarelo-esverdeado e sem lesão 
residual  fazer USG/MMG de acordo com idade 
Se > 2 recidivas, derrame papilar sanguinolento, 
massa residual ou nódulo sólido  USG/MMG de 
acordo com idade + BIÓPSIA 
USG MAMAS 
DIFERENCIA nódulo sólido x cístico 
Útil nos casos de MMG INCONCLUSIVA (BIRADS 0) 
Avaliação em JOVEM e GESTANTE 
NÓDULO SUSPEITO 
 Ecos irregulares
 Contornos irregulares
 Vertical > lateral
 SOMBRA acústica posterior
RESSONÂNCIA
Indicações: complementar a investigação em 
pacientes com prótese mamária, múltiplas 
cirurgias prévias, BIRADS 0, jovens com alto 
risco de câncer... 
Desvantagens: não mostra lesões < 2mm ou 
microcalcificação... Não é rastreio de câncer! 
MAMOGRAFIA 
No caso da avaliação de nódulos palpáveis: 
É DIAGNÓSTICA! 
No caso de lesões subclínicas: 
RASTREAMENTO! 
Incidências: 
Mediolateral oblíqua
- Aparece axila e grande peitoral
- Diz se o nódulo é superior ou inferior
 Crâniocaudal
- Não aparece axila e grande peitoral 
- Diz se o nódulo é medial/interno ou
lateral/externo
Classificação de BIRADS 
BIRADS 0: inconclusiva (ex: densa) 
 Conduta: USG, RNM ou MMG com compressão e magnificação 
BIRADS 1: nenhuma alteração (só mama) 
 Conduta: repetir de acordo com a idade
BIRADS 2: alterações benignas (regular, homogêneo, calcificação grosseira, 
em pipoca) 
 Conduta: repetir de acordo com a idade
BIRADS 3: duvidosa (provavelmente benigna) 
 Conduta: repetir em 6 meses e acompanhar por 3 anos (6/6 meses 
no 1º ano e depois anual).
Se nesses 3 anos a conclusão é de que se trata de um nódulo benigno, ele acaba 
sendo reclassificado como BIRADS 2. 
BIRADS 4-5: suspeita/fortemente suspeita (espiculado, microcalcificação 
pleomórfica, letra chinesa, agrupada) 
 Conduta: biópsia + avaliação histopatológica
BIRADS 6: achados com malignidade confirmada (acompanhamento) 
Craniocaudal 
NÓDULO SUSPEITO NO USG 
Mediolateral Oblíqua 
Imagem: vitalimagem.com.br 
14
Como fazer a biópsia? 
 
AMBULATORIAL 
CORE BIOPSY 
 Punção com agulha grossa
 Para NÓDULOS 
MAMOTOMIA 
 Biópsia percutânea a vácuo
 Para MICROCALCIFICAÇÕES 
Core biopsy é mais fácil de se realizar e mais disponível. A mamotomia é mais cara, 
menos disponível, tem risco de complicação de pneumotórax, mas tem a vantagem de 
obter um fragmento maior da lesão. 
CIRÚRGICA (padrão-ouro) 
Se ausência de Core Biopsy/Mamotomia ou biópsia ambulatorial negativa com 
alta suspeita de câncer... 
INCISIONAL: 
 Retira PARTE do tumor 
 Útil para lesões MAIORES 
EXCISIONAL: 
 Retira TODO o tumor 
 Útil para lesões MENORES
 Também é o método de escolha para CISTO SUSPEITO 
E como funciona a biópsiade lesões 
não palpáveis na ausência de 
mamotomia? 
- Utiliza-se o FIO DE KOPANS para
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR
ESTEROTAXIA. Pode ser útil nos
casos de microcalcificações em que a 
mamotomia não está disponível.
RECAPITULANDO A CONDUTA NOS NÓDULOS MAMÁRIOS 
PRIMEIRO: EXAME CLÍNICO 
 Sugere benignidade: móvel, regular, fibroelástico, sem retração
 Sugere malignidade: aderido, irregular, duro, com retração de pele 
Atenção: metade dos CA de mama são encontrados no QUADRANTE SUPERIOR 
EXTERNO (onde tem mais glândula). 
SEGUNDO: PAAF (diz se é sólido ou cístico) OU EXAME DE IMAGEM 
(direto, sem PAAF, para evitar “agulhada”, também é conduta possível) 
 Se líquido amarelo-esverdeado: não deve ser CA (pode descartar,
não precisa análise citológica) = MMG OU USG DE ACORDO COM A
IDADE (se > 40 anos, optar por MMG).
 Se líquido sanguinolento, > 2 recidivas (mesmo se 2x multicolor),
massa residual ou nódulo sólido: BIÓPSIA (antes da biópsia, tem que
fazer exame de imagem)
Nódulos Mamários Benignos 
FIBROADENOMA 
- ASSINTOMÁTICO (maioria) 
- FIBROELÁSTICO, BEM DELIMITADO, NÃO ADERIDO A PLANO
PROFUNDO
- JOVENS: 20-35 ANOS
- EXÉRESE SE: > 35 anos, aumento de tamanho
- Histopatológico: ESTROMA HIPOCELULAR
TUMOR FILOIDES 
- Pacientes 30-50 anos
- CRESCIMENTO RÁPIDO
- RECORRÊNCIA LOCAL
- Parece fibroadenoma que cresce rápido: tem que fazer biópsia para
confirmar que é tumor filoides!
- Conduta: RESSECÇÃO COM MARGEM CIRÚRGICA 
- Histopatológico: ESTREOMA HIPERCELULAR
ESTEATONECROSE 
- Nódulo APÓS TRAUMA (trauma recente e em mulher jovem!).
Desaparece sozinho 
- Mais comum em MAMAS VOLUMOSAS
PAPILOMA INTRADUCTAL 
- Paciente 30-50 anos
- Derrame papilar
sanguinolento (50%) ou
serossanguinolento (50%)
- Nódulo ÚNICO
- Incisão justa ou peri-
areolar
- Conduta: EXÉRESE DO
DUCTO ACOMETIDO 
Imagem: American Câncer Society 
Imagem: UNIFESP 
Imagem: FEBRASGO 
Imagens: Dr. Renato | Ultrassom Lifeson 
Imagens: pt.wikipedia.org 
15
Mastalgia 
Tipos: 
CÍCLICA 
 VARIA COM O CICLO  fase lútea tardia
 Bilateral  principalmente em quadrante superior lateral
ACÍCLICA 
 SEM ASSOCIAÇÃO COM O CICLO 
EXTRA-MAMÁRIA 
 PAREDE TORÁCICA/OUTROS SÍTIOS (angina pectoris, zooster...)
CARACTERÍSTICAS DOR CÍCLICA DOR ACÍCLICA 
INÍCIO 3ª década 4ª década 
VARIAÇÃO C/CICLO Sim Não 
LOCALIZAÇÃO 
Bilateral 
Difusa 
Unilateral 
Localizada 
Pode ser bilateral 
(ex: atletas) 
TIPO Peso 
Hipersensibilidade 
Queimação 
Pontada 
EXAME FÍSICO Inespecífico 
Pobre 
Pode apresentar 
alterações 
Causas: 
CÍCLICA AFBM 
ACÍCLICA 
ECTASIA DUCTAL 
MASTITE 
ADENOSE ESCLEROSANTE 
EXTRAMAMÁRIA 
SÍNDROME DE TIETZE: inflamação da 
articulação costocondral 
DOENÇA DE MONDOR: tromboflebite de veias 
superficiais do tórax e da parte superior do 
abdome 
NEVRALGIA INTERCOSTAL 
CONTRATURA MUSCULAR 
Diagnóstico: 
 
- ANAMNESE + EXAME FÍSICO: avaliar a necessidade de exames
complementares de acordo com os achados 
- RX DE TÓRAX: pode ser importante para excluir causas não-mamárias 
- MMG ou USG: podem ser importantes para excluir câncer
Conduta: 
EXPECTANTE (!) 
- ORIENTAÇÃO: esclarecimento, sustentação mecânica da mama 
- AVALIAR TRATAMENTO SOMENTE SE:
 Sintomas > 6 meses ou 
 Alterações das atividades diárias e/ou de qualidade de vida
MEDICAMENTOSO 
- NÃO É CURATIVO!
- TAMOXIFENO: mais eficaz (10mg/dia por 3-6 meses). Usar apenas em casos 
excepcionais para a mastalgia benigna! 
- DANAZOL: única droga liberada pelo FDA! Efeito colateral:
hiperandrogenismo.
- ANALGÉSICOS + AINE: se dor extramamária 
Mastite Puerperal Aguda 
2ª a 5ª semana do puerpério 
Causas: 
- Pega incorreta, fissura mamária, estase láctea, má higiene
Agente Etiológico: 
- S. AUREUS (principal pela maioria
das referências)
- S. EPIDERMIDIS 
Diagnóstico: 
- Clínico: SINAIS FLOGÍSTICOS +
FEBRE 
Tratamento: 
- MANTER ALEITAMENTO
- MELHORAR SUSTENTAÇÃO DA MAMA 
- ATB: CEFALEXINA
Complicação: 
- ABSCESSO MAMÁRIO
Imagem: shutterstock.com | MatoomMi 
Imagens: pt.wikipedia.org 
16
2. Afecções Malignas das Mamas
Câncer de Mama 
Definição: 
- Proliferação maligna das 
células epiteliais que
margeiam os ductos ou
lóbulos mamários
História Natural: 
- A MAIORIA obedece a seguinte sequência:
 Epitélio normal  Hiperplasia epitelial típica  Hiperplasia
epitelial atípica  Carcinoma intraductal (ou ductal in situ) ou
intralobular (ou lobular in situ)  Carcinoma invasor
Segundo a maioria das fontes, a lesão PRECURSORA do câncer de mama é o 
carcinoma INTRADUCTAL/DUCTAL in situ. A lesão INTRALOBULAR/LOBULAR IN 
SITU, seria um MARCADOR DE RISCO. Entretanto, algumas fontes também 
consideram o intralobular como lesão precursora. 
Fatores de Risco: 
MUITO IMPORTANTE SABER EM ONCOLOGIA GINECOLÓGICA! 
SEXO FEMININO 
IDADE > 40 ANOS 
HISTÓRIA DE CA DE MAMA 
HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA 
EXPOSIÇÃO AOS ESTRÓGENOS 
 Menarca precoce
 Menopausa tardia
 Nuliparidade
 Primiparidade idosa
 Dieta rica em gordura e obesidade 
 Terapia hormonal/ACO (*polêmica na literatura)
MUTAÇÕES BRCA1/2 
LESÕES DE RISCO 
 Hiperplasia ductal atípica
 Hiperplasia lobular atípica
 Carcinoma lobular in situ
OBSERVAÇÃO 
Todos (exceto CA in situ, hiperplasia atípica e sexo feminino) também valem 
para CA de ovário! 
NÃO CONSTITUEM FATORES DE RISCO  PEGADINHAS DE PROVA!
Ectasia ductal Hamartoma 
Fibroadenoma Adenoma não esclerosante 
AFBM/Cistos Metaplasia apócrina/escamosa 
Fibrose Mastite 
Tipos Histológicos: 
- Lesões precursoras: ductal e lobular in situ
- Ductal infiltrante: tipo invasor + comum (prognóstico melhor).
- Lobular infiltrante: bilateral e multicêntrico (prognóstico pior).
- CA inflamatório: pior prognóstico, metastização precoce, localmente 
avançado (‘invade pele’  ‘casca de laranja’).
- Doença de Paget: unilateral, evolução lenta, destrói papila, ausência
de prurido, não responde a CTC, evolução centrífuga. Diagnóstico com
biópsia (glândula mamária + PELE). É importante diferenciar com eczema!
Rastreamento: 
Antes de começar... 
POPULAÇÃO DE ALTO RISCO 
 Parente de 1º grau com história de CA de mama antes dos 50 anos 
 Parente de 1º grau com história de CA de ovário ou CA de mama bilateral
 Parente masculino com história de CA de mama 
 Lesões atípicas ou CA lobular in situ
 Mutações BRCA1 e BRCA2 
 Radioterapia entre 10-30 anos de idade 
Ministério da Saúde 
- População de risco habitual: MMG BIENAL 50-69 ANOS
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 
- Desde 2015, o MS NÃO RECOMENDA O ENSINO DO AUTOEXAME
DAS MAMAS e o PRÓPRIO EXAME CLÍNICO PELO MÉDICO como 
método de rastreamento.
- População de alto risco: NÃO FOI ABORDADO pelo MS pelas
Diretrizes de 2015.
CBR/SBM/FEBRASGO 
- População de risco habitual: MMG ANUAL 40-69 ANOS**
** Se > 70 anos: pode prolongar o rastreamento, mas deve-se levar 
em consideração APENAS pacientes com expectativa de vida maior 
que 7 anos que podem ser submetidas a tratamento de câncer, 
considerando suas comorbidades. 
- População de alto risco: MMG ANTES DOS 40 ANOS 
Para as pacientes com alto risco para câncer de mama, recomenda-se 
estratégia de rastreamento individualizada para cada uma em
consulta com seu especialista. O benefício esperado deve sempre ser pesado 
contra os riscos envolvidos, lembrando que a mama jovem pode ser mais 
sensível ao efeito carcinogênico da radiação. Lembrar também que em mamas 
densas, mais comuns nessa faixa etária, não só a sensibilidade da mamografia 
está diminuída, como a dose de radiação dispensada pelo mamógrafo é maior. 
Panorama Geral 
Eczema Doença de Paget 
- Uni ou bilateral (geralmente bi)
- Não destrói papila
- Responde ao corticoide
- Unilateral
- Destrói papila
- Ñ responde ao corticoide
Doença de Paget 
MMG é o melhor exame para rastreamento, 
inclusive para usuárias de prótese! 
17
Tratamento: 
Tipos de Cirurgia 
Conservadora 
- Quando? IN SITU, < 20% DA MAMA 
- Opções: SEGMENTECTOMIA/QUADRANTECTOMIA 
- É OBRIGATÓRIA A REALIZAÇÃO DE RT ADJUVANTE/PÓS-
OPERATÓRIA!
- Contraindicações: doença multicêntrica, relação mama/tumor ruim,impossibilidade de rádio pós-operatória e gestação (relativa)
Radical/Mastectomia 
- Quando? > 20% DA MAMA, MULTICÊNTRICO OU
CONTRAINDICAÇÃO A CG CONSERVADORA
 SIMPLES: sem esvaziamento axilar (só tira mama e pele) 
 HALSTED: tira os 2 peitorais (“radical”) +/- esvaziamento axilar
 PATEY: tira o peitoral menor (“pai = tira o irmão caçula da briga”) 
+/- esvaziamento axilar
 MADDEN: deixa os 2 peitorais (“mãe = boazinha”) +/-
esvaziamento axilar
Se Tumor Infiltrante = AVALIAR AXILA! 
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA 
 Primeiro linfonodo a drenar a região tumoral
 SE NEGATIVO: EVITA DISSECÇÃO AXILAR RADICAL
 NÃO PRECISA FAZER SE LINFONODO PALPÁVEL OU TUMOR
LOCALMENTE AVANÇADO
ATENÇÃO! 
SE LINFONODO SENTINELA POSITIVO, MAS SOMENTE COM 2 LINFONODOS, 
EXISTE UMA TENDÊNCIA A EVITAR O ESVAZIAMENTO CLÁSSICO. 
ESVAZIAMENTO AXILAR RADICAL 
 Complicação clássica: 
ESCÁPULA ALADA (lesão do 
NERVO TORÁCICO LONGO = 
INERVA O MÚSCULO SERRÁTIL 
ANTERIOR). 
 Outra complicação possível: ALTERAÇÕES SENSITIVAS NA
FACE MEDIAL DO BRAÇO (lesão do NERVO
INTERCOSTOBRAQUIAL) 
Pausa antes de prosseguir... 
TIPOS DE CÂNCER DE ACORDO COM A IMUNOHISTOQUÍMICA 
LUMINAL A TRIPLO NEGATIVO HER-2 
Receptor 
Estrogênio 
+ - 
Receptor 
Progesterona 
+ - 
Superexpressão 
HER-2 
- - +
Ter receptor hormonal é bom, pois favorece algumas modalidades 
terapêuticas! 
QT Adjuvante 
Quando? 
- TUMORES > 1CM 
- LINFONODO POSITIVO (> N1)
- METÁSTASE HEMATOGÊNICA (M1) 
- SUPEREXPRESSÃO DO HER-2
- RECEPTOR HORMONAL NEGATIVO
DETALHES! 
 Total de 6-8 ciclos 
 Iniciar em torno de 4-6 semanas após a cirurgia (ou em até 20
dias após, se receptor hormonal negativo)
QT Neoadjuvante 
Quando? 
- FEITA ANTES DA CIRURGIA PARA REDUZIR O TUMOR (> 5-6CM) 
- TUMOR LOCALMENTE AVANÇADO
- SE FIZER, NÃO PRECISA QT ADJUVANTE DEPOIS.
ATENÇÃO! 
NA NEOPLASIA DE MAMA, GERALMENTE NÃO SE FAZ QT 
NEOADJUVANTE + QT ADJUVANTE. OU É UMA, OU É OUTRA! 
RT Adjuvante 
Quando? 
- SE FIZER, FAZER APÓS A QT!
- APÓS CIRURGIA CONSERVADORA
- TUMORES > 4CM 
Hormonioterapia 
- SE FIZER, FAZER APÓS A QT! Se fizer antes, é deletério!
- NÃO TER RECEPTOR HORMONAL = MAU PROGNÓSTICO!
- SE RECEPTOR ESTROGÊNIO POSITIVO
 TAMOXIFENO NA PRÉ-MENOPAUSA (antagonista para mama, 
mas agonista para endométrio) OU
 INIBIDORES DE AROMATASE NA PÓS-MENOPAUSA 
 POR 5 ANOS. 
Terapia Alvo Dirigida 
- TRASTUZUMABE SE SUPEREXPRESSÃO DE HER2 (relação com
pior prognóstico e agressividade).
- LAPATINIBE SE FALHA OU DOENÇA METASTÁTICA
Imagem: pesquisaclinica.roche.com.br 
Imagem: A.D.A.M 
18
3. Câncer de Ovário 
 
Fatores de Risco: 
HISTÓRIA FAMILIAR (↑3x) Menacme longa 
Idade (+/- 60 anos) Nuliparidade (↑30-60%) 
Mutação BRCA (síndrome CA 
mama-ovário hereditária) 
Indutores de ovulação 
Síndrome de Lynch II Tabagismo (subtipo mucinoso) 
Dieta rica em gordura Obesidade 
 
Fatores de Proteção: 
- AMAMENTAÇÃO: inibe a função ovariana
- USO DE ANOVULATÓRIOS: quimioprevenção (reduz 50% do risco)
 
- SALPINGO-OOFORECTOMIA PROFILÁTICA: considerar em casos de
mutação BRCA 
 
- LAQUEADURA TUBÁRIA: ↓vascularização p/ o ovário (reduz 30% do isco)
 
Rastreamento:
- A MAIORIA DAS FONTES NÃO RECOMENDA PARA AS POPULAÇÕES DE
BAIXO RISCO! Em síndromes genéticas, existem algumas recomendações! 
RASTREIO 
(não há consenso!) 
SÍNDROMES 
GENÉTICAS 
RISCO 
HABITUAL 
Semestral a Anual 
Dosar CA-125 
USGTV 
- 
Anual Exame pélvico 
Dopplerfluxometria 
Exame pélvico 
USGTV 
Diagnóstico: 
CLÍNICA E USG = SUSPEITA! 
CARACTERÍSTICAS BENIGNO MALIGNO 
IDADE Menacme Pré e pós-menacme 
ASCITE Não Sim 
MOBILIDADE Móvel Fixo 
CONSISTÊNCIA Cístico Endurecido/Sólido 
SEPTOS Ausentes ou finos Espessos: > 3mm 
PAPILAS Ausentes Presentes: > 4 
ACOMETIMENTO Unilateral Bilateral 
FUNDO DE SACO Liso Nodular 
DOPPLER – IR 
(índice de resistência) 
Alto < 0,4 
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: HISTOPATOLÓGICO! 
Se tem “suspeita”, é laparotomia + biópsia! 
Mnemônico 
 
S sólida
U USG doppler com baixa IR (< 0,4) 
S septada (principalmente espesso)
P papilas
E espessamento de parede
I irregular
T tamanho > 8-10cm
A antes/após menacme (criança e mulher após menopausa)
FIQUE DE OLHO NOS EXTREMOS! 
Se essa lesão apareceu em uma pré-púbere, a chance de ser maligna é de 50%. Tumor 
de ovário em criança: metade é câncer! Se mulher no menacme, geralmente é folículo, 
corpo lúteo que não involuiu... A conduta é expectante! Essa é a questão que mais cai 
de tumor de ovário. E a mulher menopausada? Volte a pensar em malignidade. 
E o CA 125? PRINCIPAL MARCADOR!
 
PONTOS NEGATIVOS: 
 PODE ESTAR NORMAL NAS FASES INICIAIS DO CÂNCER (por isso 
não serve como rastreio) 
 É INESPECÍFICO (também aumenta em DIP, mioma, gravidez,
adenomiose, etc) 
PONTOS POSITIVOS: 
 COMPLEMENTA a avaliação tumoral
 Útil para o ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO
 
Panorama Geral dos Marcadores:
CA-125 
Epitélio celômico 
Tumores epiteliais 
VR < 35 
Pouco específico 
CA 19.9 
Também conhecido como antígeno de Lewis 
Tumores mucinosos (especificidade = 80%) 
VR < 40 
HCG 
AFP 
Coriocarcinomas 
Embrionários/Germinativos 
Tumor trofoblastico de sítio placentário 
 
CEA Tumores mucinosos 
Tumores embrionários 
 
DHL Disgerminoma 
4. Tumores Benignos dos Ovários
Não neoplásicos Neoplásicos 
CISTOS 
FUNCIONAIS 
(folicular/corpo lúteo) 
ENDOMETRIOMAS 
ABSCESSO TUBO-
OVARIANO 
TERATOMA BENIGNO: pode torcer e gerar 
abdome agudo 
CISTOADENOMA (seroso e mucinoso) 
 Se mucinoso: grandes volumes, pode evoluir
com pseudomixoma peritoneal 
STRUMA OVARII: massa anexial + crise 
tireotóxica 
FIBROMAS: relacionado à SÍNDROME DE 
MEIGS 
TUMOR DE BRENNER: também podem estar 
relacionados à síndrome de MEIGS, são 
compostos por CÉLULAS CUBOIDES CLARAS 
conhecidas como NINHOS DE CÉLULAS DE 
WALTHARD. 
CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO 
- É o 2º cisto funcional mais comum (o 1º é o folicular)
- Pode haver DOR ABDOMINAL, MASSA ANEXIAL, ATRASO MENSTRUAL 
(diagnóstico diferencial com gravidez ectópica) 
- USG evidencia SANGUE DENTRO DO FOLÍCULO (aspecto 
HETEROGÊNEO/RETICULAR) 
- Doppler evidencia ANEL DE FOGO 
- A maioria REGRIDE ESPONTANEAMENTE  a conduta é analgesia e observar 
- Se hemorragia intensa e instabilidade hemodinâmica: cirurgia 
SÍNDROME DE MEIGS 
TU DE OVÁRIO BENIGNO (geralmente fibroma) + ASCITE + DERRAME PLEURAL 
 
 
 
A cirurgia nos tumores benignos é CONSERVADORA (ex: OOFOROPLASTIA) 
Imagens: Research Gate | drdanielpaulino.com.br 
CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO + ANEL DE FOGO TERATOMA 
19
UMA COMPLICAÇÃO DOS CISTOS FUNCIONAIS É A TORÇÃO OVARIANA 
- Pode ocorrer com FOLÍCULOS DE GRANDES
DIMENSÕES (> 8CM), que acabam gerando
maior risco de torção, ruptura e hemorragia. 
- É causa de ABDOME AGUDO EM MULHERES 
(dor pélvica aguda, relacionada a posição, 
esforço e relação sexual + massa anexial 
palpável dolorosa ao toque vaginal + 
leucocitose). 
- A conduta é LAPAROSCOPIA (“tempo é parênquima ovariano”)
- Se menacme = TENTAR PRESERVAR OVÁRIO 
- Se necrose intensa = OOFORECTOMIA 
5. Tumores Malignos dos Ovários
EPITELIAIS 
 ADENOCARCINOMA SEROSO: mais comum
 ADENOCARCINOMA MUCINOSO: pseudomixoma peritoneal
Pseudomixoma = adenocarcinoma mucinoso ou tumor de apêndice. 
GERMINATIVO 
 DISGERMINOMA: germinativo maligno + comum
 TERATOMA IMATURO: pseudopuberdade precoce 
CORDÃO SEXUAL 
 ANDROBLASTOMA: secreta androgênio (questão USP 2016) 
TUMOR DE KRUKENBERG 
 METÁSTASE ADVINDA DO TGI: células em anel de sinete
Não existe células em anel de sinete no ovário! Se encontrar, só pode ser 
metástase... 
6. Estadiamento/Tratamento dos Tumores de Ovários 
Estadiamento: 
 IA: Apenas em um ovário
 IB: Bilateral
 IC: Cápsula rota ou Citologia positiva
 II: pelve
 III: abdome 
 IV: metástase for a do abdome
Já adiantando... Em casos de tumores bem diferenciados (IA/IB/G1/G2) e idade 
fértil, podemos avaliar salpingooforectomia unilateral, preservando outro o 
outro ovário para reprodução! 
Disseminação: 
- TRANSCELÔMICA (principal) e LINFÁTICA
Disseminação em ginecologia é principalmenteLINFÁTICA, exceto o ovário, que 
tem disseminação principalmente transcelômica! 
Tratamento: 
CISTO FUNCIONAL 
 A MAIORIA REGRIDE, COM OU SEM ANTICONCEPCIONAL.
O ACO previne a formação de novos cistos funcionais, mas não promove a 
regressão do já existente. 
 Se persistir após 6-8 semanas, podemos optar por manter
observação ou por fazer LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE
CONGELAÇÃO DA PEÇA EM SALA CIRÚRGICA.
PROVAVELMENTE BENIGNA (TERATOMA/ADENOMA...) 
 Parte direto para LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE CONGELAÇÃO.
SE “SUSPEITA”/MALIGNO: 
 LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE CONGELAÇÃO +
REFERENCIAR PARA ONCOGINECO
E depois da biópsia de congelação? 
- SE NEGATIVA PARA MALIGNIDADE: TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO 
(CISTECTOMIA, OOFOROPLASTIA) 
- SE POSITIVA PARA MALIGNIDADE: LAPAROTOMIA/LAPAROSCOPIA 
+ completar estadiamento com BIÓPSIAS PERITONEAIS +
HISTERECTOMIA TOTAL + SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL +
OMENTECTOMIA INFRACÓLICA + RESSECAR IMPLANTES E
LINFONODOS PÉLVICOS E PARA-AÓRTICOS 
Se jovem IA/IB/GI (bem diferenciado) + desejo de gestação: avaliar salpingo-
ooforectomia UNILATERAL para preservar função reprodutiva! 
E os tumores BODERLINE? 
- COM pretensão reprodutiva: CONSERVADOR (salpingooforectomia 
unilateral ou cistectomia em ovário único ou tumor bilateral) 
- SEM pretensão reprodutiva: RADICAL (histerectomia total e
salpingooforectomia bilateral) 
- Fazer em AMBAS AS SITUAÇÕES:
 Lavado peritoneal
 Omentectomia
 Múltiplas biópsias
 Apendicectomia: a depender da histologia do tumor
QT ADJUVANTE 
Quando? 
> IC ou tumor indiferenciado (G3)
É para quase todo mundo... Geralmente descobrimos em fase mais tardia, 
visto que não há rastreamento para a população geral! Você só não faria para 
IA e IB; e G2 (moderadamente diferenciado) e G1 (bem diferenciado). Difícil 
acontecer! 
Organizando o tratamento... 
(1) CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA (VLSC/ROBÓTICA) OU
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
(2) CITOLOGIA PERITONEAL (de lavado ou líquido ascítico)
(3) AVALIAÇÃO DA PELVE
 Se radical: histerectomia total e salpingooforectomia bilateral
 Se conservador: salpingooforectomia unilateral
(4) AVALIAÇÃO DO ABDOME
 Biópsias peritoneais e exérese de implantes
 Omentectomia infracólica
(5) AVALIAÇÃO DE LINFONODOS PÉLVICOS E PARA-AÓRTICOS 
 Linfadenectomia pélvica: rotina
 Linfadenectomia paraórtica: somente se biópsia de
congelação de linfonodos pélvicos for positiva. Alguns
serviços, entretanto, também recomendam de rotina.
Polêmico na literatura.
(6) QT ADJUVANTE:
 Se > IC ou tumor indiferenciado (G3)
LEMBRE! 
Se jovem IA/IB/GI (bem diferenciado): avaliar salpingo-ooforectomia 
UNILATERAL para preservar função reprodutiva! 
 
institutobuenorj.com.br 
20
7. Hiperplasia e Câncer de Endométrio 
Fatores de Risco: 
- Obesidade (principal), idade > 60
anos, nuliparidade, raça branca, 
anovulação crônica, menacme longo 
(menarca precoce e menopausa
tardia), DM, hiperplasia atípica, HAS
(polêmica na literatura) 
Fatores de Proteção: 
- Multiparidade, tabagismo (cuidado) (!), ACO, qualquer AC com
progesterona, DIU de progesterona
“PROGESTERONA = PROTEÇÃO” 
PAUSA! Perceba que O TABAGISMO É FATOR PROTETOR EM VÁRIAS 
DOENÇAS HIPERESTROGÊNICAS: câncer de endométrio, miomatose 
uterina, endometriose... 
Para iniciar... 
Sangramento uterino anormal + mulher menopausada = pensar em? 
 Atrofia (30%) 
 Terapia hormonal (30%)
 CA de endométrio (15%)
 Hiperplasia de endométrio (5%)
Suspeita Ultrassonográfica: 
- Menopausa + Endométrio:
 4-5mm sem TH
 8mm com TH
Suspeita Colpocitológica: 
- CÉLULA ENDOMETRIAL APÓS
MENOPAUSA
Diagnóstico: 
- Se clínica (SUA persistente), fatores de risco (história familiar, etc) e/ou 
USG suspeitos (espessura > 4-5mm): realizar INVESTIGAÇÃO
ENDOMETRIAL com BIÓPSIA PARA ESTUDO HISTOPATOLÓGICO.
Como?
 Cureta de Novak
 Curetagem uterina
 Histeroscopia com biópsia dirigida (sob visualização direta) =
padrão ouro
Quais os possíveis achados? 
PÓLIPOS 
Tipos: 
 Cervical (10%): ou não causa nada, ou causa SINUSIORRAGIA
 Endometrial: maioria ASSINTOMÁTICOS 
Diagnóstico: 
 Suspeita: USG
 Confirmação: histeroscopia
Conduta: 
 Polipectomia por histeroscopia
 
LESÕES PRECURSORAS/CÂNCER 
- Hiperplasias (precedem 80% dos CA de endométrio)
- Hiperplasia é laudo histopatológico! 
- Tipos de hiperplasia (OMS): SIMPLES SEM ATIPIA (1% vira câncer);
COMPLEXA SEM ATIPIA (3%); simples com atipia (8%); COMPLEXA COM 
ATIPIA (29%).
Pelo International Endometrial Group... 
“Dividiram apenas como “com ou sem atipia” 
 BENIGNA OU SEM ATIPIA
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (NIE) OU ATÍPICA 
Tratamento das Hiperplasias 
BENIGNA OU SEM ATIPIA 
- Abordar fatores de risco, terapia medicamentosa e observar
- Biópsia endometrial a cada 6 meses
- Padrão: PROGESTERONA 
- Histerectomia: se pós-menopausa ou falha no tratamento clínico
 
NIE OU COM ATIPIA 
- Biópsia endometrial a cada 3 meses
- Padrão: HISTERECTOMIA TOTAL + SOB* + COLETA DE LAVADO
PERITONEAL
(*) salpingooforectomia bilateral  algumas referências indicam 
- Progesterona: se desejo de gestar ou alto risco cirúrgico
Diferentes Classificações vs Manejo 
OMS IECG 
ACOG 
Categorização 
Funcional 
Manejo 
Simples 
Sem atipia Hiperplasia 
Benigna 
Efeito 
Estrogênico 
Progesterona 
Complexa 
Sem atipia 
Simples 
Com atipia Hiperplasia 
Atípica 
ou 
NIE 
Pré-câncer 
Cirurgia 
ou 
Progesterona 
Complexa 
Com atipia 
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento 
Particularidades 
TIPOS PATOGÊNICOS: 
- TIPO I: 
 Exposição ao estrogênio
 ↓Grau
 Menor invasão miometrial
 Bom prognóstico
- TIPO II: 
 Sem exposição ao estrogênio
 ↑Grau
 Maior invasão miometrial
 Endométrio atrófico 
 Pacientes mais velhas/magras
 Mau prognóstico
TIPOS HISTOLÓGICOS 
- Adenocarcinoma ENDOMETRIOIDE é o mais comum (84%) 
VIA DE DISSEMINAÇÃO
- LINFÁTICA: mais comum
- Invasão do miométrio e colo por contiguidade são comuns
ESTADIAMENTO:
- CIRÚRGICO! 
- A RESSONÂNCIA pode avaliar a INVASÃO MIOMETRIAL/CERVICAL, 
bem como LINFONODOS ACOMETIDOS e METÁSTASES
RESUMÃO DO TRATAMENTO 
- LAPAROTOMIA = estadiamento e tratamento (HT abdominal +
lavado peritoneal + anexectomia bilateral + linfadenectomia)
OBS: linfadenectomia é dispensada no estádio IAG1
- RADIOTERAPIA: se > 50% de invasão miometrial (> IB)
- QUIMIOTERAPIA: se metástase (“ultrapassou o útero”)
Imagem: clicazago.com.br 
Imagem: fernandoguastella.com.br 
Imagem: wikipedia.pt 
21
8. Lesões Precursoras Cervicais e CA de Colo Uterino 
Conceitos Fundamentais: 
ASC-US/ASC-H 
Atipia escamosa de significado 
indeterminado/alto grau 
Células ESCAMOSAS LIE-BG 
Lesão intraepitelial de baixo grau 
LIE-AG/CA IN SITU 
Lesão intraepitelial de alto grau 
AGC 
Atipia glandular cervical Células GLANDULARES 
Sempre avaliar endométrio! ADENOCARCINOMA IN SITU 
Histologia do Colo Uterino: 
- Vulva, vagina e colo de útero*: predomina o epitélio ESCAMOSO
- Canal cervical: predomina o epitélio COLUNAR
(*) Detalhe em relação a histologia do colo uterino: 
- Endocérvice: predomínio do epitélio COLUNAR
- JEC: junção escamo-colunar  aqui pode haver o
processo de METAPLASIA ESCAMOSA (é 
fisiológico = epitélio escamoso “cobrindo” o epitélio 
colunar, gerando o aparecimento dos CISTOS DE
NABOTH, que também são fisiológicos) 
- Ectocérvice: predomínio do epitélio ESCAMOSO 
Fatores de Risco: 
- INFECÇÃO PELO HPV 
- COITARCA PRECOCE 
- MÚLTIPLOS PARCEIROS 
- IST’S
- Outros: ACO combinados orais (indiretamente relacionados pela redução 
no uso de preservativos), TABAGISMO, baixa imunidade, multiparidade,
desnutrição, má higiene genital, baixo nível socioeconômico, radiação 
ionizante
HPV: 
- Mais oncogênicos: 16 (!) e 18
- Condilomas genitais: 6 e 11 (baixo potencial oncogênico) 
Achados citológicos compatíveis com o efeito citopático do HPV:
COILOCITOSE, DISCARIOSE e DISCERATOSE. 
Prevenção Primária: 
 CONDOM + VACINA*
 
(*) VACINA ANTI-HPV 
 VLP’s (Vírus-Like Particles  partículas semelhantes a vírus)
BIVALENTE QUADRIVALENTE 
HPV: 16/18 
(por reação cruzada,também cobre alguns 
outros sorotipos. Ñ 
cobre exclusivamente 
16 e 18) 
Recomendação 
do fabricante: 
3 doses: 0, 1, 6 
meses 
HPV: 6/11/16/18 
Recomendação do fabricante: 
3 doses: 0, 2, 6 meses 
Recomendação do MS: (!) 
Meninos e Meninas 9-14 anos: 
2 doses: 0, 6 meses 
OBS: se passar dos 14 anos e não vacinar, basta 
tomar a vacina no particular (perde a gratuidade) 
Imunossuprimidos 9-45 anos: 
3 doses: 0, 2, 6 meses 
(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica 
NONAVALENTE 
HPV: 6/11/16/18 + 31/33/45/52/58  disponível somente na rede 
PARTICULAR! 
 
Meninos e Meninas 9-14 anos: 2 doses 
Meninos e Meninas > 15 anos: 3 doses 
Após os 45 anos: somente com prescrição médica 
(*) Transplante de órgãos sólidos, transplantes MO, oncológicos, PVHIV 
IMPORTANTE! 
HÁ RECOMENDAÇÃO DE VACINAR MESMO SE JÁ HOUVER LESÃO ATIVA! 
COMO TRATAR O CONDILOMA ACUMINADO (HPV 6/11)? 
(1) ELETROCAUTÉRIO (LASER): se lesões EXTENSAS 
(2) ÁCIDO TRICOLOROACÉTICO: se lesões PEQUENAS. Boa alternativa em
GESTANTES (não pode podofilina  questão clássica de prova)
(3) IMUNOMODULADORES: alternativa para tratamento DOMICILIAR 
Prevenção Secundária: 
 (1º) Anamnese + Exame Físico + COLPOCITOLOGIA 
 (2º) COLPOSCOPIA 
 (3º) BIÓPSIA DIRIGIDA + ESTUDO HISTOPATOLÓGICO 
CLÍNICA 
- LIE/iniciais: ASSINTOMÁTICOS/SINUSIORRAGIA
- Estágios avançados: DOR, CORRIMENTO FÉTIDO, SUA (metrorragia)
- EXAME ESPECULAR + TOQUES VAGINAL/RETAL*
(*) Importante para avaliar paramétrio (foco de metástase) 
Normal Cistos de Naboth 
Imagens: mdsaude.com 
Imagens: A.D.A.M 
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(*) RISCO CRESCENTE DE MALIGNIDADE NA COLPOSCOPIA: 
 
LESÃO ACETOBRANCA > PONTILHADO FINO > MOSAICO GROSSEIRO 
> VASOS ATÍPICOS
PERCEBA OS TERMOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE: “DENSO”, 
“GROSSEIRO”, “IODO NEGATIVO”, “VASOS ATÍPICOS”, “SUPERFÍCIE 
IRREGULAR”, “EROSÃO”, “ULCERAÇÃO” 
Estadiamento/Tratamento: 
Antes de prosseguir... 
TIPOS DE EXCISÃO 
EXCISÃO TIPO 1 
- Doença ectocervical 
- Doença que não se estende mais de 1cm no canal cervical
- Zona de Transformação do tipo 1
EXCISÃO TIPO 2 
- Doença que ultrapassa a JEC
- Exérese entre 1,5-2,0cm
- Zona de Transformação do tipo 2
EXCISÃO TIPO 3 (“CONE”) 
- Maior profundidade de excisão
- Maioria das NIC até 1cm do canal cervical
- Exérese entre 2,0-2,5cm de canal
- Zona de Transformação do tipo 3
COLPOCITOLOGIA 
(1) QUANDO COLHER?
- 1x/ano e após 2 negativos passa a colher a cada 3 anos
- Entre 25-64 anos, após sexarca 
- Se 64 anos + 2 normais nos últimos 5 anos: não precisa mais colher
- Situações especiais:
 Gestante: igual a não-grávida
 HIV+: logo após a sexarca, 6/6m no 1º anos e depois anual,
mas se CD4 < 200, mantém coleta de 6/6m
 Virgem: não colher
 Após histerectomia por doença benigna (ex: miomatose
uterina) em história de lesão de alto grau: não precisa
mais colher
(2) COMO COLHER? COLETA “DUPLA”
- Coleta ECTOCERVICAL: espátula de Ayre
- Coleta ENDOCERVICAL: escova endocervical
- Não esquecer de fixar o material na lâmina
(3) COMO CONDUZIR? 
LIE-BG (LSIL) 
 Repetir 6 meses (> 25 anos) ou 3 anos (< 25 anos).
ASC-US
 Repetir (se menopausada: repetir a próxima com creme de estrógeno) 6
meses (> 30 anos) ou 12 meses (25-29 anos) ou 3 anos (< 25 anos).
ASC-H
 Colposcopia 
AGC (AGUS)
 Colposcopia com avaliação de canal (escovado, curetagem ou
histeroscopia)
LIE-AG (HSIL) 
 Colposcopia 
AOI (Atipia de Origem Indefinida) 
 Colposcopia 
HIV + LIE-BG ou ASC-US
 Colposcopia 
Se macroscopicamente parece CA:
 Indicar biópsia (nem precisa da colposcopia se a lesão for ↑visível)
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA! 
(1) ÁCIDO ACÉTICO
- Coagulação de proteínas em áreas com muita mitose 
- ↑Atividade proteica fica acetobranca
 
(2) TESTE DE SCHILLER (LUGOL) 
- O lugol tem trofismo pelo glicogênio!
- ↓Glicogênio fica iodo negativo (Schiller +)
 Iodo positivo = Schiller negativo
 Iodo negativo = Schiller positivo
 
CUIDADO! 
- Gestante = biópsia só na suspeita de invasão*
(vasos atípicos + superfície irregular + erosão/ulceração) 
- Se insatisfatória (não viu JEC): avaliar canal endocervical. Como? 
 Escovado endocervical
 Curetagem endocervical
 Histeroscopia (especial pacientes com AGC) 
(3) ESTUDO HISTOPATOLÓGICO:
- Possibilidades: LESÕES INTRA-EPITELIAIS OU CA CERVICAL
ORDEM CRESCENTE DE RISCO 
ACETOBRANCA PONTILHADO M.GROSSEIRO V. ATÍPICOS 
Imagens: Dr. Francisco J. Candido dos Reis (USP) 
Manual do Ministério da Saúde 
23
NÃO CONFUNDA! 
- A conização é um tipo de excisão tipo 3!
- A conização pode ser feita tanto com alça (via CAF), como com cone a frio.
O termo CAF (Cirurgia de Alta Frequência) serviu para popularizar o método de 
excisão da ZT (zona de transformação) com Junção Escamocolunar (JEC) visível e 
até o primeiro centímetro do canal. Todavia, o termo CAF passou a ser utilizado 
indistintamente para biópsias e, com a disseminação das técnicas de conização 
por eletrocirurgia, tornou-se muito difícil saber qual procedimento realizado 
quando havia relato de uma mulher ter sido submetida a uma CAD. Para 
disciplinar o uso desses termos, o MS definiu que O TRATAMENTO EXCISIONAL 
AMBULATORIAL DEVERIA SER CHAMADO DE EZT (EXÉRESE DA ZONA DE 
TRANSFORMAÇÃO). Qualquer outra abordagem que tenha por objetivo retirar a 
ZT endocervical era denominada conização, independente do método utilizado 
para sua realização (por eletrocirurgia, por laser ou bisturi convencional). 
Agora vamos tratar! 
Feita a biópsia e o estudo histopatológico, lembre que temos duas 
possibilidades de resultados: NIC ou câncer cervical! 
(1) Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC)
- NIC 1: expectante
- NIC 1 persistente (2 anos): destrutivo (CRIOTERAPIA OU CAUTERIZAÇÃO) 
- NIC 2, NIC 3, CA in situ: exérese  qual tipo de excisão escolher?
EXCISÃO TIPO 3/CONIZAÇÃO, SE: 
Suspeita de invasão OU 
Sem limite da lesão OU 
JEC não visível (colposcopia insatisfatória). 
 
PROTOCOLO “VER E TRATAR”  “EZT PULANDO A BIÓPSIA” 
- A estratégia “ver e tratar” consiste na INSTITUIÇÃO DE TRATAMENTO COM 
BASE EM UM TESTE DE RASTREAMENTO POSITIVO, SEM OUTROS
TESTES DE DIAGNÓSTICO.
- Pode propiciar um TRATAMENTO AMBULATORIAL, que pode ser feito na
primeira consulta, em um menor tempo e MENOR TAXA DE PERDAS no 
seguimento. Esse método foi considerado viável e com boa aceitabilidade,
quando comparado à conduta com biópsia prévia. 
- É indicada em MULHERES COM CITOLOGIAS CERVICAIS OU ACHADOS
COLPOSCÓPICOS QUE SUGIRAM LESÕES DE ALTO GRAU.
 CONSTITUEM CONDIÇÕES PARA SE ADOTAR A ESTRATÉGIA “VER E TRATAR”: 
- PRESENÇA DE ACHADOS ANORMAIS MAIORES (ALTO GRAU – HSIL/LIE-
AG) A PARTIR DOS 25 ANOS
- JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC) VISÍVEL: ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT) 
TIPOS 1 OU 2;
- LESÃO RESTRITA AO COLO (LIMITES VISÍVEIS) 
- AUSÊNCIA DE SUSPEITA DE INVASÃO OU DOENÇA GLANDULAR (“A
LESÃO NÃO PARECE CÂNCER”) 
A ESTRATÉGIA “VER E TRATAR” NÃO É RECOMENDADA: 
- Em mulheres com citologia de ASC-US E LSIL; 
- Em mulheres ATÉ 24 ANOS COM ACHADOS COLPOSCÓPICOS MAIORES: 
devem ser submetidas à biópsia e, se esta for compatível com NIC 2/3, deve-se 
seguir a recomendação específica. 
(2) Câncer Cervical:
- O MAIS COMUM É O EPIDERMOIDE (+ relacionado com HPV 16) 
- EM SEGUNDO LUGAR: ADENOCARCINOMA (+ relacionado ao HPV 18) 
Vias de Disseminação: 
- Primeiro lugar: CONTIGUIDADE (vagina e corpo uterino)
- Segundo lugar: LINFÁTICA
 Grupo primário de linfonodos: paracervicais, obturadores, ilíacos;
 Grupo secundário de linfonodos: ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais.
 
- Terceiro lugar: HEMATOGÊNICA (fígado, pulmões, ossos)
Estadiamento – FIGO 2018: 
CLÍNICO COMPLEMENTADO COM EXAMES DE IMAGEM (RESSONÂNCIA) 
- Estádio 0: carcinoma in situ (CONE é diagnóstico e terapêutico)
- Estádio 1: restrito ao colo uterino (tamanho normal: 3,5-4cm) 
 1A1: < 3mm de profundidade
 1A2: > 3-5mm de profundidade
 1B1: > 5mm e < 2cm de profundidade
 1B2: > 2-4cm de profundidade
 1B3: > 4cm de profundidade- Estádio 2:
 2A: parte superior da vagina
 2A1: < 4cm
 2A2: > 4cm
 2B: invade paramétrio (a partir daqui, só QT)  visto pelo
toque retal
- Estádio 3:
 3A: terço inferior da vagina
 3B: parede pélvica/hidronefrose/exclusão renal
 3C1: linfonodo pélvico
 3C2: linfonodo para-aórtico 
 
- Estádio 4:
 4A: bexiga e reto
 4B: metástase à distância
Manual do Ministério da Saúde 
Imagem: doceru.com 
24
Antes de prosseguir... 
TIPOS DE HISTERECTOMIA: 
Agora vamos tratar! 
- Estádio 0: EZT TIPO 3 (CONE) é diagnóstico e terapêutico
 
- Estádio 1A1: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 1 (se deseja gestação:
cone ou traquelectomia)
 
- Estádio 1A2: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 2 (PIVER II) +
LINFADENECTOMIA PÉLVICA 
 
- Estádio 1B1/1B2: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 3 (WERTHEIM-
MEIGS) 
 
- Estádio 1B3 ou 2A1: WERTHEIM-MEIGS ou QT/RT se ↑risco cirúrgico
 
- Estádio > 2A2: QT/RT
(*) Wertheim-Meigs: histerectomia total + retirada dos paramétrios e
uterossacros + terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica. Anexectomia 
não é obrigatória (individualizar). 
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO! 
AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS 
Principal causa de mastalgia AFBM 
Principal causa de derrame 
papilar 
Papiloma intraductal 
Nódulo mamário benigno mais 
comum 
Fibroadenoma 
Principal exame de imagem em 
jovens 
USG de mamas 
Rastreamento de CA de mama MMG 
Agente etiológico das mastites S. aureus
AFECÇÕES MALIGNAS DAS MAMAS 
Principal fator de risco CA Sexo feminino 
Mutações genéticas na 
síndrome de CA de mama e 
ovário hereditária 
Lócus do gene BRCA1 
(17q21) 
Lócus do gene BRCA2 
(13q12) 
Tipo histológico mais comum de 
CA 
Carcinoma ductal infiltrante 
Tipo de CA de mama bilateral Carcinoma lobular infiltrante 
Tipo de CA de mama de pior 
prognóstico 
Inflamatório 
Tendência à recorrência local Tumor filoides 
Escápula alada Lesão torácico longo 
QT no CA de mama? CA infiltrante 
RT no CA de mama Cirurgia conservadora 
BIRADS 4-5 Histopatológico 
BIRADS 1-2 Rotina 
AFECÇÕES MALIGNAS DOS OVÁRIOS 
Corpos psamomatosos Cistoadenocarcinoma seroso 
Corpúsculo de Shiller Duval Tumores do seio endodérmico 
Corpúsculos de Carl-Exner Tumores da teca-granulosa 
Pseudomixoma peritoneal Cistoadenocarcinoma 
mucinoso 
Células em anel de sinete Tumor de Krukenberg 
Síndrome de Meigs Fibroma e tumor de Brenner 
Principal fator de risco para CA História familiar 
Fatores de proteção Amamentação, ACO, 
ooforectomia, laqueadura tubária 
Forma mais precoce de 
disseminação 
Transcelômica 
Tipo histológico de pior 
prognóstico entre os epiteliais 
Carcinoma de células claras 
Metástases à distância Fígado, pulmão e cérebro 
HE e CA DE ENDOMÉTRIO 
Tipo mais comum Endometrioide 
Fatores de risco 
Estrogênio (SOP, menarca 
precoce, menopausa tardia, 
TRH com estrogênio, 
nuliparidade), diabetes, HAS, 
raça branca, idade > 60 anos 
Principal fator de risco Obesidade 
Fatores protetores Multiparidade, ACO, SIU de 
Progesterona, tabagismo 
Lesão precursora Hiperplasia endometrial atípica 
Tratamento das Hiperplasias 
Sem atipia: progesterona (ou 
HTA) 
Com atipia: HTA (ou 
progesterona) 
Diagnóstico Histeroscopia com biósia 
Tratamento CA de endométrio 
Estadiamento: pan-
histerectomia 
+ RT se > IB
+ QT se metástase a distância
LIE E CA DE COLO 
Principal fator de risco HPV 
Tipos oncogênicos 16 e 18 
Tipos histológicos Epidermoide (80%) 
Adenocarcinoma (15%) 
Disseminação Contiguidade, linfática, 
hematogênica 
Rastreamento Colpocitologia 
Início de rastreio MS: 25 anos (atividade sexual) 
Periodicidade 
Após 2 resultados anuais 
normais, coleta de 3-3 anos 
Interrupção do rastreio 64 anos 
Imagem: Hic et Nunc 
25
9. Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) 
Conceitos Iniciais: 
- A CARCINOGÊNESE VULVAR pode partir de 2 lesões distintas: LÍQUEN 
ESCLEROSO ou INFECÇÃO PELO HPV 16/18. Ambas podem evoluir para
uma neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). 
Perceba que a NIV “diferenciada” nada tem a ver com a infecção por HPV! 
Quando se trata deste vírus, estamos nos referindo a NIV do tipo usual e 
carcinoma “indiferenciado”. 
Classificação das NIV: 
NIV ESCAMOSA NIV NÃO ESCAMOSA 
- Lesão de baixo grau de vulva
(condiloma plano ou efeito citopático
do HPV) 
- Lesão de alto grau de vulva (NIV
usual) 
- NIV diferenciada
- Doença de Paget 
- Melanoma in situ 
Não é o foco no momento! 
NIV ESCAMOSA 
Epidemiologia: 
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU) 
- Rara 
- Pós-menopausa 
- Reconhecimento macroscópico
mais difícil 
- Relacionada ao líquen escleroso 
- Sem relação com atividade sexual
- Sem relação com tabagismo 
- Mais frequente
- Menacme e pós-menopausa 
- Reconhecimento macroscópico mais
fácil 
- Relacionada ao HPV
- Relação com atividade sexual 
- Relação com tabagismo 
Histologia: 
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU) 
- O termo “diferenciada” se refere
justamente ao aspecto histológico 
- Atipia presente apenas na camada
basal de epitélio com diferenciação
mantida 
- Toda a espessura do epitélio está 
comprometida 
- Epitélio indiferenciado 
Características: 
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU) 
- Rara 
- Tumores HPV-negativos 
- Pacientes IDOSAS 
- Associadas ao LÍQUEN ESCLEROSO 
- Lesão ECZEMATOSA 
- Lesão ERITROPLÁSICA 
- Lesão PAPULOSA 
 Unifocal
 Hiperceratótica
 Branca
 Áreas negras 
 Áreas eritroplásicas
 Aspecto verrucoso
Conduta: 
- VULVECTOMIA SUPERFICIAL PARCIAL
 Excisão ampla da lesão 
 Escolha para lesões pequenas unifocais 
 Margem de segurança de 1cm em toda a extensão
Curso Clínico: 
- A lesão de alto grau (NIV tipo usual) apresenta taxa de progressão de 5-87% e 
taxa de recorrência de 12-36% 
Fatores de Risco para Progressão/Recorrência: 
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU) 
- Comprometimento de margens 
- Envolvimento de anexos cutâneos
- Mutação do gene p53
- Origem virótica da lesão
- Multifocalidade e 
multicentricidade da lesão
- Comprometimento de margens 
- Envolvimento de anexos cutâneos
10. Câncer de Vulva
Conceitos Iniciais: 
- Representa 4% das neoplasias
malignas do trato genital inferior 
- É a 4ª neoplasia ginecológica mais
prevalente 
- A maioria acomete a pele dos
lábios 
- O acometimento de clitóris e
glândulas vestibulares é raro 
Tipos Histológicos: 
- Carcinoma ESCAMOSO: 90% 
- Melanoma: 2-4% 
Fatores de Risco: 
- Infecção por HPV, líquen escleroso, NIV, fumo, história prévia de CA de colo
Quadro Clínico: 
- PRECOCE: PRURIDO VALVAR CRÔNICO
- TARDIO: MASSA TUMORAL, SANGRAMENTO, ULCERAÇÃO
Diagnóstico:
- Vulvoscopia: em desuso, não tem correlação com histopatológico
- O diagnóstico definitivo é com o BIÓPSIA VULVAR + ESTUDO
HISTOPATOLÓGICO
 LOCAL DA BIÓPSIA: CENTRO da lesão 
 SE LESÕES EXTENSAS: MÚLTIPLAS biópsias 
Prevenção Primária: 
- Vacina HPV quadrivalante: ↓prevalência de lesões pré-malignas não cervicais 
Prevenção Secundária: 
- Sem evidências de rastreamento!
- Avaliação precoce de sinais e sintomas: LESÕES PIGMENTADAS E/OU
ÚLCERAS IRREGULARES E PRURIDO VULVAR CRÔNICO
Prevenção Terciária: 
- Envolve o manejo das lesões pré-malignas 
Vias de Disseminação: 
- 1ª: CONTIGUIDADE  vagina, uretra e ânus
- 2ª: LINFÁTICA  inguinais e femorais 
- 3ª HEMATOGÊNICA  fígado, pulmões e ossos
Estadiamento:
- ESTÁDIO 0: carcinoma in situ
- ESTÁDIO I: confinado a vulva e < 2cm + linfonodos inguinais negativos
- ESTÁDIO II: confinado a vulva e > 2cm + linfonodos inguinais negativos
- ESTÁDIO III: qualquer tamanho + invasão de uretra, vagina ou ânus +
linfonodos inguinais positivos unilateralmente 
- ESTÁDIO IV: qualquer tamanho + invasão porção superior da uretra, mucosa 
vesical, mucosa retal, osso pélvico +/- linfonodos positivos bilateralmente ou 
metástase a distância 
Tratamento: 
- ESTÁDIO I: EXCISÃO LOCAL REGIONAL +/- linfadenectomia 
- ESTÁDIO II: 
 Padrão: VULVECTOMIA RADICAL + linfadenectomia inguinal e
femoral 
 RADIOTERAPIA: se margens exíguas ou comprometidas, invasão
estromal ou angiolinfática 
 Tratamento conservador: excisão radical commargens > 1cm 
- ESTÁDIO III/IV: QT/RT
Líquen Escleroso HPV 16/18 
NIV Diferenciada 
Lesão de Alto 
Grau (NIV Tipo 
Carcinoma Bem 
Diferenciado 
Carcinoma 
Indiferenciado 
Imagem: dedicae.com.br 
26
1. Ciclo Menstrual
Fisiologia Menstrual: 
CICLO MENSTRUAL NORMAL 
- Duração: 21-35 dias
- Fluxo: 2-6 dias
- Perda sanguínea: 20-60ml
EVENTOS PRINCIPAIS DO CICLO MENSTRUAL 
 Maturação folicular
 Ovulação 
 Preparação do endométrio para nidação
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO 
 HIPOTÁLAMO: GNRH* 
 HIPÓFISE: FSH/LH (gonadotrofinas)
 OVÁRIO: estrogênio/progesterona
 ÚTERO: proliferação, secreção e menstruação
(*) A secreção de GnRH é PULSÁTIL (varia com frequência e amplitude) 
- Alta frequência e baixa amplitude: FSH (1ª fase/antes da ovulação)
- Baixa frequência e alta amplitude: LH (2ª fase/depois da ovulação)
 
Divisão do Ciclo: 
Ciclo Ovariano 
Eventos: FOLICULOGÊNESE + ESTEROIDOGÊNESE 
FOLICULOGÊNESE 
RECRUTAMENTO INICIAL RECRUTAMENTO CÍCLICO 
Independem das gonadotrofinas! 
Estímulo: ativinas, TGF-beta, BMPs, 
GDF-9, fator de célula tronco (SCF) 
Dependem das gonadotrofinas! 
Estímulo: FSH e LH 
ESTEROIDOGÊNESE 
TEORIA DAS 2 CÉLULAS-2 GONADOTROFINAS 
Ovários: 
- Células da TECA: androgênios
- Células da GRANULOSA: estrogênio e inibina B na fase folicular;
progesterona e inibina A na fase lútea
Nas células da teca... 
- Pela ação do LH: colesterol > androstenediona e testosterona
Nas células da granulosa... 
- Pela ação do FSH: androgênios > estrona/estradiol (aromatização) 
 Ciclo Menstrual, Sd. Pré-Menstrual, Incont. Urinária e Distopia Genital @ casalmedresumos 
Imagem: MSD Manuals 
Imagem: stodocu.com 
Imagem: lecturio.com 
Imagem: draduzanavieira.med.br 
27
FASES DO CICLO OVARIANO 
FASE FOLICULAR 
- Vai do recrutamento (1º DIA) à ovulação 
- ↑FSH ↑ESTROGÊNIO ↑INIBINA B
- O aumento do FSH já ocorre no final do ciclo anterior com a regressão
do corpo lúteo
- Seleção do folículo dominante (mais receptores de FSH)
FASE OVULATÓRIA (ou apenas “fenômeno ovulatório”) 
- Pico de estrogênio > pico de LH
- Estradiol > 200pg/ml e por cerca de 50h
- ↑LH ↑PROSTAGLANDINAS  “luteinização da granulosa” = 
receptores de LH nas células da granulosa
(!) OVULAÇÃO OCORRE 32-36 HORAS APÓS O INÍCIO DO AUMENTO DE 
LH E 10-12 HORAS APÓS O SEU PICO MÁXIMO 
(!) Ocorre AUMENTO DISCRETO DA PROGESTERONA 12-24H ANTES DA 
OVULAÇÃO 
FASE LÚTEA 
- Vai da ovulação até o início da menstruação
- ↑PROGESTERONA ↑INIBINA A
- Folículo roto > corpo lúteo hemorrágico > corpo lúteo maduro > corpo 
albicans (amarelo)
- Duração FIXA de mais ou menos 14 dias
- Regressão do corpo lúteo = queda de E, P e inibina A > elevação de FSH
> tudo começa novamente.
Ciclo Uterino 
Existem 3 camadas endometriais: 
(1) COMPACTA (superficial)
(2) ESPONJOSA (média)
(3) BASAL (profunda).
As camadas que descamam são a compacta e parte da esponjosa, 
que correspondem a CAMADA FUNCIONAL. A basal não descama! 
FASES DO CICLO UTERINO 
FASE PROLIFERATIVA 
- Via ESTROGÊNIO 
 Inicial: glândulas modestas, curtas e pequenas
 Tardia: glândulas mais alongadas/enrodilhadas
FASE SECRETORA 
- Via PROGESTERONA 
 Inicial: glândulas ainda mais alongadas, bem diferenciadas
 Tardia: glândulas mais longas, tortuosas, dilatadas,
glicogênio na superfície
FASE MENSTRUAL 
- Descamação do endométrio
Efeitos em Outros Órgãos: 
MAMA 
- Fase folicular (via estrogênio): sem alterações aparentes
- Fase lútea (via progesterona): HIPERTROFIA DOS LÓBULOS (pode 
haver mastalgia por congestão) 
COLO UTERINO/MUCO CERVICAL 
- Fase folicular (via estrogênio): FILANTE +
CRISTALIZAÇÃO
- Fase lútea (via progesterona): ESPESSO
Muco Filante 
28
2. Síndrome Pré-Menstrual e Síndrome Disfórica Pré-Menstrual 
Várias mulheres apresentam sintoma físicos, psicológicos e cognitivos, 
caracteristicamente antes do ciclo pré-menstrual! 
Conceitos Iniciais: 
- SPM: 3-8% 
 Sintomas LEVES-MODERADOS
 Poucos dias antes do fluxo menstrual (7-10 dias)
 Menor interferência na vida cotidiana
- SDPM: 2% 
 Sintomas MAIS INTENSOS 
 Duram aproximadamente 14 dias
 Cessam a partir do primeiro dia do ciclo 
 Extremo MAIS GRAVE E INCAPACITANTE dos 
transtornos menstruais
Fisiopatologia: 
- ETIOLOGIA MULTIFATORIAL através da INTERAÇÃO entre:
 Estrogênio e progesterona
 Beta-endofrina
 Prostaglandinas
 Sistema nervoso autônomo
 Serotonina
 GABA
Muita coisa ainda não foi desvendada pela literatura! 
Diagnóstico: 
SPM 
- UM SINTOMA AFETIVO: ansiedade, irritabilidade, labilidade
emocional, explosão de raiva +
- UM SINTOMA SOMÁTICO: mastalgia, cefaleia, edema abdominal ou 
em extremidades
- Critério obrigatório: nos ÚLTIMOS 3 CICLOS CONSECUTIVOS, 
durante 5 DIAS QUE ANTECEDEM A MENSTRUAÇÃO OU
FASE LÚTEA
SPDM 
- PELO MENOS 1 CRITÉRIO MAIOR: labilidade ou irritabilidade/raiva
ou humor deprimido ou ansiedade acentuada +
- UM OU MAIS DOS SEGUINTES (para totalizar 5 sintomas, contando com 
os do critério maior): ↓interesse, fadiga, ↓concentração, ↑apetite,
insônia ou sonolência, mastalgia, edema, ganho de peso
- Critérios obrigatórios:
 DIÁRIO DE SINTOMAS POR VÁRIOS CICLOS (até 1 ANO) 
 > 5 SINTOMAS NA SEMANA QUE ANTECEDE A
MENSTRUAÇÃO, COM MELHORA APÓS O SEU INÍCIO. 
 EXCLUIR DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS ASSOCIADOS!
Tratamento: 
- ATIVIDADE FÍSICA: 3x/semana em torno de 30 minutos
 
- DIETA:
 Hipossódica
 Substância diuréticas
 Alimentos ricos em triptofano
 Reduzir cafeína, carne vermelha, álcool 
- PSICOTERAPIA: para ambos (SPM e SPDM)
Se refratariedade... 
 
EDEMA  ACO ou Diurético/Espironolactona (a estabilidade
hormonal e/ou a diureticoterapia melhoram o edema) 
CEFALEIA/ 
ENXAQUECA 
 Analgésicos 
 AINE 
 Ergotamina (se refratariedade a analgésicos e AINES) 
 Sumatriptano (para as crises agudas graves) 
MASTALGIA  Agonista dopaminérgico 
 Tamoxifeno (casos graves) 
SPM GRAVE 
e SDPM 
 Inibidor da Recaptação de Serotonina contínuo
 Inibidor da Recaptação de Serotonina intermitente
(administrado na fase lútea) 
Para o diagnóstico... Os sintomas devem 
aparecer e ser restritos na FASE LÚTEA do ciclo! 
Fonte: MedicinaNET + Steiner e Colaboradores 
29
3. Incontinência Urinária
Conceitos: 
- Perda INVOLUNTÁRIA de urina (não vale para crianças)
- Mais comum em MULHERES 
- Falha na continência urinária
RECEPTORES Vesicais: 
- ADRENÉRGICOS: alfa e beta
- COLINÉRGICOS: muscarínicos 
ENCHIMENTO Vesical:
- Simpático: ativo
- Alfa: contração esfincteriana
 Beta: relaxamento do detrusor
 Parassimpático: inativo
ESVAZIAMENTO Vesical: 
- Simpático: inativo
- Parassimpático: ativo
 M2/M3: contração do detrusor
Simpático = Segura urina
Parassimpático = Perde urina
Fatores de Risco: 
- ↑Idade
- ↓Estrogênio
- Obesidade
- Doenças crônicas: DPOC, DM, AVC, trauma raquimedular
- Cirurgias prévias: urológicas e oncológicas 
- História obstétrica: parto normal > cesariana
- História ginecológica: status hormonal (pós-menopausa)
Quadro Clínico: 
 
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO 
 Tosse, espirro, ao levantar...
 Perda SINCRÔNICA aos esforços 
BEXIGA HIPERATIVA 
 Urgência, polaciúria, nictúria
 Desejo incontrolável
PERDA INSENSÍVEL  FÍSTULA (VESICO OU URETEROVAGINAL) 
 “Corrimento que não melhora com nada” 
 Perda contínua para vagina
 História de cirurgia pélvica (Wertheim-Meigs), radioterapia
 Cistoscopia (bexiga) ou urografia (ureter)
TRANSBORDAMENTO 
 Lesões neurológicas (parkinsonismo, trauma raquimedular,
deficiência B12), DM 
 Bexigoma
Diagnóstico: 
EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAME FÍSICO 
 Avaliar IMC, PROLAPSOS e fazer TESTE DE ESFORÇO (ex: 
Valsalva)
EXAMES COMPLEMENTARES 
 URINA EAS: pesquisa de cálculos, neoplasias, corpo estranho
 UROCULTURA: pesquisa de infecções 
 TESTE DO COTONETE (da uretra até JUV): > 30º entre
repouso e esforço 
 USGTV: deslocamento do colo vesical > 10mm em relação a
borda INFERIOR da sínfise púbica
 CISTOSCOPIA: (pedir se > 50 anos, irritação súbita,
hematúria = pensar em CA de bexiga)
 URODINÂMICA: quando pedir?
 IUEsem perda no exame físico 
 Antes de cirurgia para resolução do quadro de
incontinência 
 Prolapso vaginal anterior
 IU mista 
 Falha no tratamento clínico
COMO FUNCIONA A URODINÂMICA? 
Existem 3 fases importantes 
(1) UROFLUXOMETRIA: avalia o fluxo livre/esvaziamento inicial
(2) CISTOMETRIA: avalia a fase de enchimento (atividade do detrusor)
 NÃO PODE HAVER:
 Perda de urina
 Dor
 Contração do detrusor
 
(3) ESTUDO MICCIONAL: avalia a fase de esvaziamento final
P DETRUSOR = P VESICAL – P ABDOMINAL 
ATENÇÃO! A pressão do detrusor é igual a diferença entre a pressão 
vesical e a pressão abdominal! Na IUE, não há contração do detrusor! 
IU DE ESFORÇO 
Pode ocorrer por hipermobilidade do colo vesical ou por defeito 
esfincteriano! Conseguimos diferenciar através da urodinâmica através da PPE 
(pressão de perda ao esforço) 
Hipermobilidade vesical ou defeito esfincteriano? 
- HIPERMOBILIDADE VESICAL: PPE > 90CMH2O 
- DEFEITO ESFINCTERIANO: PPE < 60CMH2O
PRESSÃO ABDOMINAL 
PRESSÃO VESICAL 
PRESSÃO DETRUSORA 
β M 
α 
Imagem: eumedicoresidente.com.br 
30
Como tratar? 
- O TRATAMENTO INICIAL É CLÍNICO: reduzir peso, fisioterapia
(biofeedback/eletroestimulação, etc), exercícios perineais (KEGEL), 
duloxetina (inibidor da receptação de serotonina, papel secundário)... 
- Se o tratamento clínico não resolver, realizamos a urodinâmica e
partimos para o tratamento cirúrgico! 
 HIPERMOBILIDADE: SLING
 DEFEITO ESFINCTERIANO: SLING (TVT/TOT)
 
BEXIGA HIPERATIVA 
“Síndrome de urgência ou urgeincontinência” 
 
- Corresponde a contrações não inibidas/involuntárias do detrusor! 
- O diagnóstico de bexiga hiperativa é clínico!
- A hiperatividade do detrusor é laudo urodinâmico!
Como tratar? 
- O tratamento SEMPRE É CLÍNICO! 
- Medidas gerais: redução do peso, cafeína e fumo; cinesioterapia (alguns 
autores falam que é melhor que o tratamento farmacológico) e
eletroestimulação
- Medicamentos: ANTICOLINÉRGICOS (OXIBUTININA, TOLTERODINA,
darifenacina, solifenacina)
 CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICOLINÉRGICOS: arritmias, glaucoma de
ângulo fechado, gestação/lactação
- Opções: mirabegrona (agonista beta-3-adrenérgico), imipramina
ATENÇÃO! A cirurgia de Kelly-Kennedy NÃO É uma boa opção (cura: 40%)
Passando a régua no tratamento... 
IU DE ESFORÇO 
CONSERVADOR 
Redução de peso 
Fisioterapia (Kegel, biofeedback) 
FARMACOLÓGICO 
Duloxetina (ISRS): não é 1ª linha 
Agonistas alfa-adrenérgicos: ↑risco de AVE 
CIRÚRGICO 
Hipermobilidade vesical: SLING 
Defeito esfincteriano: SLING (TVT/TOT) 
Preferência pela técnica RETROPÚBICA 
BEXIGA HIPERATIVA 
GERAIS Redução de peso, cafeína e fumo 
FISIOTERAPIA 
Cinesioterapia 
Eletroestimulação 
A fisioterapia não é tão eficaz aqui como é na IU de esforço! 
MEDICAMENTOSO 
ANTICOLINÉRGICOS 
- Representantes: oxibutinina, tolterodina,
darifenacina e solifenacina 
- Contraindicações: arritmias, glaucoma de ângulo
fechado, gestação/lactação 
AGONISTAS BETA-3 
- Representante: mirabegrona 
- Mecanismo: ação direta no detrusor e indireta na
redução de liberação de acetilcolina 
- Vantagem: mesma eficácia e menos efeitos
adversos 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
- Representante: imipramina 
- Mecanismo: ação anticolinérgica e alfa-
adrenérgica 
TOXINA BOTULÍNICA 
- Pode ser usada em casos refratários e que
eventualmente possuem doenças neurológicas que
também se beneficiam do seu uso 
Fístula Vesicovaginal 
Comunicação anormal entre a bexiga e a vagina 
- NÃO COMPLICADA (PÓS-CIRURGIA OU PÓS-TRAUMA): pós-histerectomia, 
correção de prolapso, correção de incontinência, biópsia vesical ou vaginal,
trauma penetrante, fratura de bacia 
- COMPLEXA (PÓS-PARTO, PÓS-RT OU PÓS-CA AVANÇADO): cirurgia 
obstétrica isquêmica, CA pélvico avançado 
- CLÍNICA: DRENAGEM CONTÍNUA DE URINA PELA VAGINA (imediata ou até 3 
semanas de pós-operatório). SE PÓS-RT: pode ocorrer meses ou anos pós-
término. Perda contínua de urina, com maior fluxo, dificilmente a paciente 
consegue urinar por conta própria. 
- DIAGNÓSTICO: acúmulo de urina na vagina no exame especular,
CISTOSCOPIA está sempre indicada (uso do corante de azul de metileno ou
índigo carmim podem ser usados para auxiliar); urografia excretora para
avaliação do trato urinário superior, visto que +/- 12% têm associação com
lesão de ureter; TC ou RNM devem ser individualizadas. 
COMO DIFERENCIAR DA FÍSTULA URETEROVAGINAL? CATETER TRANSURETRAL
COM CORANTE + EXAME ESPECULAR COM INSERÇÃO DE TAMPÃO VAGINAL E
AVALIAÇÃO DA COLORAÇÃO DESSE TAMPÃO. SE COROU: FÍSTULA VESICOVAGINAL 
SE NÃO COROU: FÍSTULA URETEROVAGINAL 
TRATAMENTO: 
- INICIAL: CATETERISMO VESICAL por 3-4 semanas e observar
FECHAMENTO ESPONTÂNEO (!!!). SE NÃO FECHAR... 
- FÍSTULA PEQUENA E NÃO COMPLICADA: FULGURAÇÃO ou ABORDAGEM 
CIRÚRGICA TARDIA POR VIA VAGINAL OU ABDOMINAL (3-6 meses) no intuito 
de reduzir edema e facilitar a identificação. 
- FÍSTULA > 2CM E COMPLICADA OU ALTA: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA 
ABDOMINAL 
Síndrome da Bexiga Dolorosa (ou Cistite Intersticial) 
- Urgência e polaciúria + DOR à distensão vesical que ALIVIA AO URINAR.
Pode ser causa de DOR PÉLVICA CRÔNICA (> 6 meses). A MAIORIA DOS
PACIENTES tem entre 40-60 ANOS. A FISIOPATOLOGIA é POUCO 
CONHECIDA, mas o DEFEITO NA CAMADA DE
GLICOSAMINOGLICANOS é a teoria mais aceita. A CISTOSCOPIA é 
fundamental e pode evidenciar GLOMERAÇÕES OU ÚLCERA DE HUNNER
após instilar soro. Em casos de maior gravidade, a manobra de
HIDRODISTENSÃO na cistoscopia (enchimento 70 e 100cmH2O/2 mi) facilita
a visualização de glomerações e úlceras. O diagnóstico é de EXCLUSÃO (sem 
ITU, sem hiperatividade do detrusor) e o TRATAMENTO envolve a sequência: 
dieta, MEV, treinamento vesical > AMITRIPTILINA 50mg/noite (cimetidina
400mg 2x/dia é opção) > MEDICAÇÕES INTRAVESICAIS (DMSO, HEPARINA, 
LIDOCAÍNA, ÁCIDO HIALURÔNICO, OXIBUTININA OU PENTOSANO 
POLISSULFATO INTRAVESICAL [PPO]) > TRATAMENTO CIRÚRGICO
Imagem: smallscargyn.com 
Imagem: ccmurology.com 
31
4. Distopia Genital
Conceitos: 
DISTOPIA É DIFERENTE DE PROLAPSO! 
 Distopia: deslocamento de um órgão de sua posição ou local habitual 
 Prolapso: descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou
do ápice vaginal 
Anatomia: 
NÍVEIS DE DELANCEY 
NÍVEL I = SUSPENSÃO APICAL 
- Ligamentos uterossacros e cardinais
- Relação com prolapsos uterinos, de cúpula e com as enteroceles
NÍVEL II = FIXAÇÃO LATERAL 
- Fáscias pubocervical e retovaginal + suas inserções
- Relação com CISTOCELES e RETOCELES 
NÍVEL III = FUSÃO (DISTAL) 
- Relação com INCONTINÊNCIA URINÁRIA e ROTURA PERINEAL
(hipermobilidade uretral e perineal) 
APARELHO DE SUSPENSÃO 
 LIGAMENTOS 
- Anteriores: pubovesicouterinos
- Laterais: cardinais ou paramétrios 
- Posteriores: uterossacros
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO 
MÚSCULOS 
- DIAFRAGMA PÉLVICO: ELevador do ânus (ileococcígeo, pubococcígeo e
puborretal) e coccígeo
- DIAFRAGMA UROGENITAL: transverso superficial e profundo do
períneo, esfíncter uretral, esfíncter anal, isquiocavernoso e
bulbocavernoso
- FÁSCIA ENDOPÉLVICA 
Obs: os músculos lesados numa episiotomia médio-lateral são o 
BULBOCAVERNOSO e o TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERÍNEO. Em alguns 
casos também pode haver secção do PUBORRETAL (depende da extensão da 
episio). 
Fisiopatologia: 
- DESEQUILÍBRIO entre a integridade das estruturas de suspensão e
sustentação
 Suspensão: por situações que geram aumento da pressão
intra-abdominal
 Sustentação: por alterações congênitas
Fatores de Risco: 
- MULTIPARIDADE
- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: parto vaginal, fórcipe, período
expulsivo prolongado...
- IDADE > 60 ANOS
- HISTÓRIA FAMILIAR
- RAÇA BRANCA
- ANOMALIAS CONGÊNITAS: espinha bífida e agenesia sacrococcígea
- OBESIDADE
- AUMENTO CRÔNICO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL: DPOC, 
constipação intestinal...
- DEFEITOS QUALITATIVOS DO COLÁGENO: síndrome de Ehlers-
Danlos, Marfan...
- ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: trauma raquimedular, neuropatia
diabética, etc.
- ROTURA PERINEAL
- ENFRAQUECIMENTO DOS LIGAMENTOS CARDINAIS
- RETROVERSÃO E MEDIOVERSÃO UTERINAS: elevação crônica da
pressão intra-abdominalVAGINA 
SACRO 
PÚBIS 
RETINÁCULO PERIUTERINO DE MARTIN 
Imagens: Netter 
Imagens: Netter 
32
Exame Físico: 
- Deve ser realizado com MANOBRA DE ESFORÇO (posição ginecológica
e ortostática) 
- HISTERÔMETRO e ESPÉCULO para quantificar o prolapso
- O DIAGNÓSTICO de prolapso é feito apenas se DESLOCAMENTO > 2CM 
DA PROJEÇÃO HABITUAL DO ÓRGÃO GENITAL (!)
- A maioria dos defeitos são COMBINADOS (anterior x posterior)
Classificação POP-Q: 
 Olhar sempre para as letras MINÚSCULAS!
- Aa e Ba: parede anterior
- Ap e Bp: parede posterior
- C: colo ou cúpula (considerar cúpula se histerectomizada) 
- D: fundo de saco de Douglas (inexistente em histerectomizadas) 
Como interpretar? 
- Carúncula himenal: ponto 0 (zero) 
 Negativo: internos à carúncula himenal (“dentro da vagina”)
 Positivo: externos à carúncula himenal (“além do hímen”)
-3 Aa -3 Ba -8 C +3 Aa +8 Ba +8 C
2 HG 3 CP 10 CVT 4,5 HG 1,5 CP 8 CVT 
-3 Ap -3 Bp -9 D +3 Ap +8 Bp ---- D 
SEM PROLAPSO EVERSÃO VAGINAL COMPLETA 
CVT = comprimento vaginal total (mede 8-10cm) 
HG = hiato genital (só costuma cair em R3) 
CP = corpo perineal (só costuma cair em R3) 
 
 
 
MUITA ATENÇÃO AQUI! 
PARA O PROLAPSO UTERINO! VALOR ANATÔMICO DO C: -6, -7 E -8! Se 
o colo estiver em -5, temos um prolapso (de 1º grau, pois ainda está
dentro da vagina). Se estiver no plano 0 (introito vaginal) ou até +5, o
prolapso é de segundo grau. Se estiver positivo a partir de +6, significa
que esse útero está todo para fora: é de 3º grau.
PARA PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL ANTERIOR OU POSTERIOR! 
BASTA ESTAR POSITIVO PARA DIZERMOS QUE HÁ PROLAPSO! 
ROTURA PERINEAL 
1º grau = pele e mucosa 
2º grau: músculo 
3º grau: ânus 
4º grau: reto 
Tratamento: 
Prolapso de Parede Vaginal Anterior  Cistocele 
- Em 80% dos casos é por DEFEITO PARAVAGINAL = ASSOCIAÇÃO 
COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Tratamento: 
- Cirurgia: COLPORRAFIA ANTERIOR COM RECONSTRUÇÃO DA
FÁSCIA PUBOVESICOUTERINA (abertura da parede vaginal anterior +
plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média) 
- Recidiva: considerar o uso de TELA 
Prolapso de Parede Vaginal Posterior  Retocele 
Tratamento: 
- Cirurgia: COLPORRAFIA POSTERIOR COM SUTURA DA FÁSCIA
RETOVAGINAL (abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos
músculos elevadores do ânus na linha média) 
Prolapso de Parede Vaginal Posterior  Enterocele 
Tratamento: 
- Cirurgia: EXÉRESE DO SACO HERNIÁRIO E OBLITERAÇÃO DO FUNDO 
DE SACO
 Via vaginal: CULDOSPLATIA DE MCCALL 
 Via abdominal: MOSCHOWITZ
ESTADIAMENTO ICS 
Estádio 0: ausência de prolapso 
Estádio 1: prolapso acima de -1 
Estádio 2: prolapso entre -1 e +1 
Estágio 3: prolapso entre +1 e 2cm a menos que o CVT 
Estágio 4: eversão completa do trato genital inferior (> ao CVT - 2cm) 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO INTROITO VAGINAL 
1ºGrau: antes do introito 
2ºGrau: órgão prolapsado se exterioriza parcialmente depois do introito 
3ºGrau: órgão prolapsado se exterioriza totalmente depois do introito 
Imagens: doulabrasil.com.br 
33
Prolapso Apical  Uterino 
Para diferenciar de colo hipertrófico, realizamos a MEDIDA DO COLO 
 Medir com histerômetro do canal endocervical
 Suspeitar se canal endocervical maior que 5cm
- COLO HIPERTRÓFICO: colo longo sem prolapso do fundo de saco
- PROLAPSO: colo normal e com prolapso do fundo de saco
Tratamento: 
Estádios I e II: cirurgia de MANCHESTER ou DONALD-FOTHERGILL 
“Manchester = manter o útero” 
 Cirurgia: AMPUTAÇÃO DO COLO UTERINO + SUTURA DOS
LIGAMENTOS CARDINAIS NO COTO CERVICAL ANTERIOR
 Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões
reprodutivas
Estádios III e IV: HISTERECTOMIA VAGINAL 
 Risco cirúrgico alto: COLPOCLEISE OU “CIRURGIA DE LEFORT” 
(obliteração da vagina  reservada para mulheres sem vida sexual 
ativa  impede penetração) 
 Se alto risco cirúrgico + vida sexual ativa: EXERCÍCIOS DE
KEGEL, PESSÁRIOS (resposta terapêutica costuma ser insatisfatória)
Prolapso Apical  Cúpula Vaginal (Elitrocele) 
Sempre (!) é uma complicação PÓS-HISTERECTOMIA! 
Tratamento: 
- SACROCOLPOPEXIA: FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL AO
PROMONTÓRIO/LIGAMENTO UTEROSSACRO (PROMONTOFIXAÇÃO) 
ou FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NA APONEUROSE DO MÚSCULO
RETO ABDOMINAL ou FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NO LIGAMENTO
SACROESPINHOSO ou COLPOCLEISE (cirurgia de Le Fort) para quem não 
mantém atividade sexual
Considerações Finais: 
POP (prolapso de órgão pélvico) pode ser tratado com pessários, mas 
há pouca disponibilidade e baixa eficácia terapêutica 
Treinamento dos músculos do assoalho não regride prolapsos 
graves/acentuados 
Telas para prolapso de parede anterior somente em recidivas ou 
estádio > 3 
No prolapso apical, cirurgias conservadoras possuem maior 
recorrência 
Não há vantagens para uso de telas nos prolapsos de compartimento 
posterior 
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO! 
CICLO MENSTRUAL 
Fases do ciclo ovariano Folicular e lútea 
Fases do ciclo uterino Proliferativa e secretora 
Recrutamento e 
desenvolvimento folicular 
FSH 
Hormônio responsável pela 
ovulação 
LH 
Hormônio responsável pelo 
pico de LH 
Estrogênio 
Hormônios que inibem FSH Estrogênio e inibina 
Converte androgênios em 
estrogênios 
Aromatase 
Hormônio produzido pelo 
corpo lúteo 
Progesterona 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
Tipos mais comuns 
Esforço (+ comum) e bexiga 
hiperativa 
Exame padrão-ouro Estudo urodinâmico 
Tipos de IUE Hipermobilidade vesical (HV) 
Defeito esfincteriano (DE) 
Terapêutica inicial para IUE Fisioterapia 
Cirurgia de escolha para 
hipermobilidade vesical e 
defeito esfincteriano 
SLING 
PPE para diagnóstico de DE < 60cm H2O 
PPE para diagnóstico de HV > 90cm H2O 
Medicações para 
hiperatividade do detrusor 
Anticolinérgicos 
Agonistas beta-3 
DISTOPIAS 
Estruturas de suspensão 
Ligamentos 
pubovesicouterinos, cardinais 
e uterossacros 
Estruturas de sustentação Diafragmas pélvico, urogenital 
e fáscia endopélvica 
Diafragma pélvico 
Músculos levantadores do 
ânus e músculo 
(isquio)coccígeo 
Porções dos levantadores do 
ânus 
Ileococcígeo, pubococcígeo e 
puborretal 
Diafragma urogenital 
Músculos transverso 
profundo, esfíncter anal, 
uretra externo, músculos 
isquiocavernosos, 
bulbocavernosos e transversos 
superficiais 
Correção cistocele 
Colporrafia anterior com 
plicatura na fáscia 
pubovesicouterina 
Correção retocele Colporrafia posterior com 
plicatura na fáscia retovaginal 
Prolapso uterino Estádio I e II: Manchester 
Estádio III e IV: histerectomia 
Prolapso de cúpula 
Fixação ao promontório do 
sacro ou músculo reto-
abdominal; ou ligamento 
sacroespinhoso ou colpocleise 
(Le Fort) 
Imagem: fernandoguastella.com.br 
34
1. Amenorreia
Conceitos: 
AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO NA MENACME! 
→ Primária:
- *14 ANOS sem menstruação e SEM o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários (telarca > pubarca > menarca)
- *16 ANOS sem menstruação, mas COM o desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários
→ Secundária:
- Sem menstruação por 6 MESES ou por 3 CICLOS 
→ Atraso menstrual:
- Não atinge o limite temporal citado acima
Relevância Clínica 
- Sinal de atraso ou falha no desenvolvimento feminino ou no
funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
- Sintomas de várias entidades clínicas possíveis
Compartimentos: 
IV Hipotálamo GnRH 
III Hipófise anterior FSH/LH 
II Ovários Estrogênio e progesterona 
I Uterovaginal - 
Amenorreia Primária 
Aspectos Principais: 
SEMPRE OBSERVAR 
- PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS
(mamas desenvolvidas) 
- PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE ÚTERO
- NÍVEIS DE FSH
Investigação: 
1º ANAMNESE + EXAME FÍSICO 
Anamnese: idade, história patológica pregressa (comorbidades, uso de 
medicações), relações sexuais (gravidez, dispareunia) 
Exame físico: altura, peso, hirsutismo, acne, fácies, caracteres sexuais 
secundários, vulva/vagina, colo/útero/anexos 
2º DOSAGEM DE FSH OU AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES? 
Não: problema em ovário, hipotálamo ou hipófise. DOSAR FSH!
▪ Se elevado: disgenesiagonadal = pedir CARIÓTIPO!
▪ Se diminuído: RNM/TC ou TESTE DO GNRH para ver se é
problema em hipófise ou hipotálamo (ex: síndrome de 
Kallman) 
✓ Com resposta: causa HIPOTALÂMICA
✓ Sem resposta: causa HIPOFISÁRIA 
Sim: ovário, hipotálamo e hipófise normais = fazer AVALIAÇÃO
UTEROVAGINAL! 
▪ Vagina ausente ou curta: CARIÓTIPO + USG/RNM PELVE
(ex: Morris e Rokitansky)
▪ Vagina normal: TESTES DIAGNÓSTICOS
(ex: hímen imperfurado, septo vaginal transverso... Causas
obstrutivas). A investigação se torna semelhante as causas 2ªs!
 
(*) HÍMEN IMPERFURADO 
▪ Caracteres sexuais secundários bem desenvolvidos
▪ Não menstrua, mas apresenta as cólicas menstruais
Amenorreia Secundária 
Investigação: 
1º ANAMNESE + EXAME FÍSICO + DESCARTAR GESTAÇÃO (β-HCG) 
Anamnese: idade, história patológica pregressa e familiar, atraso 
menstrual, regularidade do ciclo, manipulação uterina, uso de 
medicamentos, sinais e sintomas (neurológicos, de 
hipoestrogenismo) 
Exame físico: altura, peso, IMC, hirsutismo, acne, fácies, galactorreia, 
caracteres sexuais secundários, vulva/vagina, colo/útero/anexos 
2º TSH + PROLACTINA 
Descartar hipotireoidismo/hiperprolactinemia* 
(*) Hiperprolactinemia 
Causas: 
▪ ADENOMAS: diagnóstico com RNM DE SELA TÚRCICA. O 
tratamento inicial (independente se macro ou microprolactinoma) é
clínico (agonista dopaminérgico [CABERGOLINA OU
BROMOCRIPTINA]). A cabergolina é mais usada pela comodidade 
posológica e menos efeitos colaterais. Bromocriptina gera muito
efeito colateral gástrico.
▪ MEDICAMENTOSA: metoclopramida, neurolépticos, tricícilos,
ranitidina, ACO... 
▪ OUTRAS: gravidez, lactação, estimulação tátil, lesão torácica
(queimadura extensa), insuficiência renal, Cushing, hipotireoidismo,
cirrose, insuficiência renal, radioterapia, estresse...
 Amenorreia, SOP, Infertilidade e Incongruência de Gênero 
*Febrasgo: usa 13 e 15 anos 
Imagens: Adobe Stock 
Imagens: dreamstime.com 
@ casalmedresumos 
35
3º TESTE DA PROGESTERONA (P4) 
Avalia os níveis de estrogênio e a patência do trato de saída 
- Fazer diidrogesterona 10mg ou medroxiprogesterona 10mg por 5-
10 dias
▪ Se sangrar: ANOVULAÇÃO/SOP (falta progesterona)
▪ Se não sangrar: falta de estrogênio? Problema anatômico? 
Lesão de endométrio? Obstrução ao fluxo? PROSSEGUIR! 
4º TESTES DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA 
Avalia endométrio e patência do trato de saída 
- Fazer estrogênio (EC 1,25mg/dia ou valerato de E2 2mg/dia) 21 dias + 
progesterona 5 dias 
▪ Se sangrar: é FALTA DE ESTROGÊNIO (problema no ovário,
hipófise ou hipotálamo = compartimento 2, 3 ou 4). As causas
uterovaginais estão excluídas. Prosseguir!
▪ Se não sangrar: ALTERAÇÃO UTEROVAGINAL 
(compartimento 1). Pedir USG, histeroscopia, RNM... 
5º DOSAGEM DE FSH 
Causa ovariana ou central? 
▪ FSH > 20: CAUSA OVARIANA (compartimento 2) =
hipogonadismo hipergonadotrófico
▪ FSH normal ou < 5: CAUSA CENTRAL (compartimento 3 ou 4)
= hipogonadismo hipogonadotrófico. Prosseguir!
6º TESTE DO GNRH (OU NEUROIMAGEM) 
Causa hipofisária ou hipotalâmica? 
- Administrar GNRH e ver como a hipófise responde
▪ Se LH e FSH elevados (> 20%): problema HIPOTALÂMICO 
(compartimento 1)
▪ Se LH e FSH não elevados: problema HIPOFISÁRIO
(compartimento 2)
Causas de Amenorreia: 
PRIMÁRIA 
▪ Disgenesias gonadais (50%)
▪ Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%) 
▪ Ausência de útero, cérvice ou vagina (15%)
▪ Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
▪ Doença hipofisária (5%)
SECUNDÁRIA 
▪ Causas ovarianas (40%)
▪ Causas hipotalâmicas (35%)
▪ Causas hipofisárias (19%)
▪ Causas uterinas (5%)
Hipotalâmicas 
- CRANIOFARINGIOMAS
- SÍNDROME DE KALLMAN
▪ Amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia + cegueira
p/cores
- ESTRESSE, ANOREXIA, EXERCÍCIOS FÍSICOS
Hipofisárias 
- PROLACTINOMA
- SÍNDROME DE SHEEHAN
▪ Necrose hipofisária pós-parto
▪ Exemplo: DPP/atonia uterina
▪ Desconfiar se houve necessidade de transfusão.
▪ Se intenso, pode haver hipopituitarismo completo.
▪ Dica principal de prova: agalactia logo após o parto.
Ovarianas 
- INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA (ou falência ovariana precoce)
▪ Idade < 40 anos com clínica climatérica + esgotamento folicular
+ FSH > 25-40
- SÍNDROME DE SAVAGE
▪ Folículo resistente às gonadotrofinas
▪ Pode ser causa de amenorreia primária ou secundária
Obs: a melhor forma de diferenciar falência ovariana precoce de síndrome de 
Savage é através da biópsia ovariana. Ambas são tratadas com reposição hormonal. 
- DISGENESIA GONADAL:
▪ Infantilismo sexual e ↑FSH
▪ Principal causa de amenorreia primária (é importante pedir
cariótipo/Turner é a mais comum).
▪ Se no cariótipo vier Y, tem que retirar a gônada!
(*) SÍNDROME DE TURNER 
- Cariótipo: 45X0
- Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura...
(*) SÍNDROME DE SWYER 
- DISGENESIA GONADAL COM Y (cariótipo: 46XY)
- O testículo é FIBROSADO
Cariótipo masculino com fenótipo feminino, pois não há produção do hormônio 
anti-Mulleriano. Ou seja, há útero, trompa e 2/3 superiores da vagina. O 1/3 inferior 
também é feminino, pois não há a produção de androgênios por esse testículo. 
- GENITÁLIA EXTERNA E INTERNA FEMININA!
- Conduta: RETIRAR A GÔNADA (risco de evolução cancerígena)
36
Uterovaginais 
SÍNDROME DE MRKH (MAYER-ROKTANSKY) 
▪ 46 XX
▪ Amenorreia primária
▪ Vagina curta e sem útero
SÍNDROME DE ASHERMAN 
▪ Lesão endometrial pós procedimento.
▪ Tratar com histeroscopia para desfazer as sinéquias.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA 
▪ Principal causa de genitália ambígua na mulher
▪ Masculinização da genitália (pseudo-hermafroditismo
feminino).
▪ Principal causa: deficiência de 21-hidroxilase, cursando com 
↑17-OH progesterona e ↑androgênios
Clássico em prova... 
(*) SÍNDROME DE MAYER-ROKTANSKY-KUSTER-HAUSER (MRKH) 
- Agenesia Mulleriana. Cariótipo 46XX (feminino)
- Clínica: amenorreia primária COM CARACTERES SEXUAIS 
SECUNDÁRIOS, sem útero, vagina curta e PELOS NORMAIS
- Tem ovários normais
(*) SÍNDROME DA INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA COMPLETA 
(MORRIS) 
- Defeito de receptores androgênicos. Cariótipo: 46XY (masculino)
- Clínica: amenorreia primária, MAMA PEQUENA, sem útero, vagina
curta, mas SEM PELOS 
- Tem testículo (pode simular hérnia)
SÍNDROME DE MRKH SIAC (Morris) 
Agenesia Mulleriana Defeito no receptor androgênico 
46, XX (feminino) 46, XY (masculino) 
Gônadas: ovários normais Gônadas: testículos 
Clínica: amenorreia primária, 
com caracteres sexuais 
secundários, sem útero, vagina 
curta e pelo normal 
Clínica: amenorreia primária, 
mama hipodesenvolvida, sem 
útero, vagina curta, mas sem 
pelos 
2. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Também chamada de anovulação crônica hiperandrogênica 
Introdução: 
- ENDOCRINOPATIA MAIS COMUM DA MULHER: 5-10%
- PRINCIPAL CAUSA DE HIPERANDROGENISMO DAS MULHERES: 80%
- 90% das pacientes que tem ciclos irregulares tem SOP
- 30-40% das mulheres inférteis tem SOP
- Associa-se com resistência insulínica em +/- 50% dos casos
Fisiopatologia: 
HETEROGENEIDADE DE MECANISMOS! 
▪ AUMENTO DA AMPLITUDE DOS PULSOS DE LH
▪ HIPERINSULINEMIA E RESISTÊNCIA INSULÍNICA
▪ DESREGULAÇÃO NO CITOCROMO P450C17: aumento de 
androstenediona e testosterona
▪ ↓SHBG E ↓IGFBP-I: aumento de testosterona livre,
estrogênios e IGF-I
SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual) está DIMINUÍDA, 
permitindo que a fração livre desses hormônios aja de forma exacerbada! 
↑LH, HIPERINSULINEMIA, ↑ANDROGÊNIOS = ESTEROIDOGÊNESE 
ANÔMALA 
▪ ↑Produção ovariana de androgênios
▪ Ambiente HIPERANDROGÊNICO
▪ Ausência de folículo dominante > atresia folicular > 
OVÁRIOS POLICÍSTICOS > ANOVULAÇÃO
Quadro Clínico: 
- Pela resistência insulínica: ACANTOSE NIGRICANS, OBESIDADE
- Pelo hiperandrogenismo: ACNE, ALOPECIA, HIRSUTISMO (“pelo 
grosso de distribuição masculina” diagnosticado com Ferriman > 8 ou > 4 em 
orientais e > em algumas outras etnias), PELE OLEOSA
- Pela anovulação: PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL, ALTERAÇÕES 
GONADOTRÓFICAS, IRREGULARIDADE MENSTRUALE INFERTILIDADE
Imagem: satjotfertility.com 
Imagens: elsevier.es 
37
Fenótipos: 
A: tem os 3 critérios 
B: sem alterações à USGTV 
C: sem anovulação 
D: sem hiperandrogenismo 
Diagnóstico Diferencial: 
CAUSAS ESPECÍFICAS DE ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA 
- Tireoidopatias, disfunção hipotalâmica, Cushing, HAC de início tardio, 
insuficiência ovariana prematura, tumores secretores, 
hiperprolactinemia, androgenioterapia
SEM CAUSA ESPECÍFICA... 
- SOP!
Laboratório: 
- Diante de tantas causas de anovulação hiperandrogênica, é importante 
EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS:
▪ TSH
▪ PROLACTINA
▪ 17-OH PROGESTERONA (< 200: exclui HAC)
▪ CORTISOL (cushing)
É TÍPICO DE SOP! 
▪ ↑Testosterona total e livre
▪ ↑Androstenediona
▪ ↑S-DHEA 
▪ ↑Resistência insulínica
▪ ↑LH, estrogênio
▪ ↑Prolactina (às vezes)
▪ ↓SHBG e FSH ↓ ou normal
“TUDO SOBE, EXCETO FSH E SHBG” 
E progesterona, se for fenótipo C (sem anovulação) 
Obs: SDHEA é um hormônio exclusivo da adrenal! Não é problema de 
ovário! Se estiver > 700, é importante pedir TC/RNM para descartar 
neoplasia de adrenal. 
Diagnóstico: 
→ Critérios de Rotterdam (se 2 dos 3 seguintes: SOP)
(1) OVÁRIOS POLICÍSTICOS À USG:
▪ > 12 folículos de 2-9mm ou ovário com volume > 10cm3 
▪ Mudança atual (ASRM & ESHRE): 20 ou mais folículos, e não
12! 
O diagnóstico ultrassonográfico é MATEMÁTICO!
- Baseia-se em números e medidas!
- O aspecto subjetivo do ovário NÃO é importante.
 
Obs: existe taxa de 20% de falso positivo na USG. 
(2) OLIGO OU ANOVULAÇÃO
(3) HIPERANDROGENISMO CLÍNICO OU BIOQUÍMICO
CRÍTICAS AOS CRITÉRIOS: não leva em conta a resistência insulínica! 
Fluxograma Diagnóstico: 
LEMBRE QUE É MUITO IMPORTANTE EXCLUIR OUTRAS CAUSAS! 
Repercussões Clínicas: 
- Pela resistência insulínica: DM (10%), HAS (40%), DISLIPIDEMIA, 
OBESIDADE, DOENÇA CARDIOVASCULAR (↑risco IAM 7x)
- Pelo hiperandrogenismo: ANOVULAÇÃO, ESTÉTICA...
- Pela anovulação e efeito estrogênico: INFERTILIDADE, 
HIPERPLASIA/CA DE ENDOMÉTRIO, CA DE OVÁRIO
Avaliação Clínica: 
Diante de tantas repercussões, é fundamental: 
▪ Aferição da PA
▪ Medida da circunferência abdominal
▪ Glicemia de jejum
▪ TOTG 
▪ Lipidograma
Imagem: portalsecad.artmed.com.br | 
adaptada de Escobar Morreale (2018) 
Imagem: FEBRASGO 
Imagens: Clínica Ultra D – Diagnósticos Médicos 
38
Tratamento: 
É INDIVIDUALIZADO! 
- Todos os casos: ATIVIDADE FÍSICA + DIETA FRACIONADA + PERDER 
PESO
- Controle de resistência insulínica: METFORMINA
- Hiperandrogenismo: ACO, DROSPERINONA/CIPROTERONA 
(progesteronas com ação anti-androgênica/maior risco de trombose),
TRATAMENTO ESTÉTICO (ex: laser, clareamento)
- Regularização + controle do ciclo e proteção endometrial: ACO ou 
PROGESTERONA ISOLADA (oral ou DIU de levonorgestrel)
- Restauração da fertilidade: DIETA + ATIVIDADE FÍSICA > CLOMIFENO 
(literatura brasileira) ou LETROZOL (ASRM & ESHRE) > CLOMIFENO + 
METFORMINA > GONADOTROFINA ou FIV. Tem que saber essa sequência 
para a prova! 
3. Infertilidade
Conceitos: 
- AUSÊNCIA DE GRAVIDEZ APÓS 1 ANO DE COITO DESPROTEGIDO
- Não confunda com esterilidade (incapacidade permanente)
Causas: 
- Fator masculino: 35%
- Fator tuboperitoneal: 35%
- Anovulação: 15%
Investigação: 
→ Idade da mulher:
- < 35 anos: aguardar até 1 ano
- > 35 anos: imediatamente ou esperar 6 meses
→ Frequência das relações: 2-3x por semana
→ Não se esquecer de sempre convocar o parceiro! 
Cuidado: Filhos anteriores não excluem o (a) paciente da investigação! 
Avaliação Básica 
- HORMÔNIOS:
▪ FSH
▪ TSH
▪ Prolactina
▪ Hormônio anti-mulleriano
- USGTV + HISTEROSSALPINGOGRAFIA* + ESPERMOGRAMA
MELHOR MOMENTO PARA COLETA DOS EXAMES 
- 3º dia: FSH 
- 5º dia: USGTV 
- 7º dia: HSG 
- 22º dia: progesterona 
- Qualquer momento: TSH, prolactina, anti-mulleriano,
espermograma
Avaliação Avançada 
Pedir se a avaliação básica estiver alterada! 
- “VIDEO”
▪ VideoLAPAROSCOPIA: padrão-ouro para fator 
tuboperitoneal
▪ VideoHISTEROSCOPIA: padrão-ouro para cavidade 
endometrial e fator uterino
Na infertilidade masculina... 
ESPERMOGRAMA 
▪ Normal: não repetir.
▪ Anormal: repetir após 3 meses
▪ Se azoospermia: biópsia testicular (não produz ou não “sai”?)
(*) Morfologia de Kruger: um dos parâmetros avaliados no espermograma = 
leva em consideração a qualidade e o formato dos gametas. 
Na infertilidade feminina... 
Para anovulação... 
DOSAGEM DE PROGESTERONA 
▪ Na fase lútea (21º-24º dia)
DOSAGEM DE FSH 
▪ Na fase folicular precoce (idealmente 3º dia)
▪ FSH < 10 do 3º-5º dia = boa reserva ovariana
▪ Avaliação qualitativa dos folículos
DOSAGEM DE HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO 
▪ Não sofre interferência com a fase do ciclo (pode ser dosada 
a qualquer momento).
▪ Avaliação mais quantitativa do folílculo.
▪ É caro, não tem no SUS.
USGTV SERIADA: 
▪ Documentar a ovulação
▪ Programar coito ou intervenção (FIV)
▪ Contagem de folículos (avalia sucesso/prognóstico da
reprodução assistida)
39
Para o fator tuboperitoneal... 
HISTEROSSALPINGOGRAFIA: 
▪ Exame INICIAL para fator tuboperitoneal.
▪ Trompa pérvia = prova de Cotte positiva.
▪ Trombo obstruída = prova de Cotte negativa
VIDEOLAPAROSCOPIA 
▪ Exame PADRÃO-OURO para fator tuboperitoneal.
▪ Solicitar se prova de Cotte negativa.
Para o fator uterino... 
HISTEROSCOPIA: 
▪ Exame PADRÃO-OURO para cavidade endometrial.
▪ USGTV e histerossalpingografia já fazem uma avaliação inicial.
Para o fator cervical... 
TESTE PÓS-COITO OU TESTE DE SIMS 
▪ Em desuso
▪ Avalia a interação do espermatozoide com o muco
Tratamento: 
RECOMENDAÇÕES GERAIS 
▪ Cessar tabagismo
▪ Cessar etilismo
▪ Diminuir consumo de cafeína.
▪ Perder peso se IMC > 27
▪ Ganhar peso se IMC < 17.
FATOR MASCULINO 
TRATAMENTO INDICAÇÕES 
CIRURGIA 
- Varicocele
▪ Polêmico na literatura
▪ Individualizar caso a caso
- Reanastomose do ducto deferente pós-
vasectomia
GONADOTROFINAS - Hipogonadismo hipogonadotrófico
TERAPIA 
DE 
REPRODUÇÃO 
ASSISTIDA 
- INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA (IIU): se
concentração de espermatozoides > 5 x
106/ml + morfologia e motilidade normais
- FIV COM ICSI (micromanipulação de 
gametas): se concentração de 
espermatozoides < 5 x 106/ml (fator 
masculino grave)
DOAÇÃO DE 
SÊMEN 
- Azoospermia não obstrutiva
FATOR TUBOPERITONEAL 
TRATAMENTO INDICAÇÕES 
CIRURGIA/LAPAROSCOPIA 
- Lise de aderências pélvicas
- < 35 anos com obstrução distal,
obstrução cornual
“Paciente jovem, com boa reserva 
funcional, sem qualquer indicação a FIV.” 
TERAPIA DE 
REPRODUÇÃO 
ASSISTIDA 
ICSI 
- Se a desobstrução tubária distal é
impossível;
- Se a desobstrução tubária cornual é
impossível em < 35 anos;
- Obstrução cornual em > 35 anos
FATOR OVARIANO 
TRATAMENTO INDICAÇÕES 
CORREÇÃO 
DA ENDOCRINOPATIA 
CIRURGIA/DOL 
(Drilling Ovariano) 
SOP 
- Se falha na indução da ovulação: DOL 
(Drilling Ovariano) é uma alternativa
em casos em que a laparoscopia será
realizada por outro motivo
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO 
COM CLOMIFENO 
- Anovulação
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO 
COM GONADOTROFINAS 
- Se resistência ao clomifeno
TERAPIA DE 
REPRODUÇÃO 
ASSISTIDA 
Baixa reserva! 
- Concentração de FSH > 15 e/ou CFA
(contagem de folículos) < 5-7 em
ambos os ovários
Polêmico e confuso na literatura! O que 
costuma cair é a indução da ovulação. 
OVODOAÇÃO 
Insuficiência ovariana prematura, 
disgenesias gonadais 
40
FATOR UTERINO 
- HISTEROSCOPIA (retirada de pólipos, mioma, septos...)
SEM CAUSA APARENTE 
(TODOS OS EXAMES CITADOS ANTERIORMENTE NORMAIS) 
- INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA OU FIV COM ICSI
ATENÇÃO! 
“TROMPAS FIXAS” SUGEREM ADERÊNCIA PÉLVICA 
ATENÇÃO! 
SE FATOR TUBOPERITONEAL E ESPERMOGRAMA ALTERADOS: FIV 
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO! 
AMENORREIA 
Teste da progesterona Sangra: compartimento II 
Não sangra: teste E + P 
Teste do estrogênio + 
progesterona 
Não sangra: compartimento I 
Sangra: compartimento II, III e IV 
(dosagem FSH, neuroimagem ou 
teste GnRH 
Principal causa de amenorreia 
primária 
Disgenesia gonadal 
Principal causa de amenorreiasecundária 
Gravidez 
Principal causa de disgenesia 
gonadal 
Turner (45, X) 
Amenorreia primária + 46, XX + 
caracteres secundários normais Agenesia mulleriana 
Principal tumor hipofisário 
causador de amenorreia 
Prolactinoma 
Principal causa ovariana de 
amenorreia 
SOP 
SOP 
Sinonímia 
Anovulação crônica 
hiperandrogênica 
Suspeita clínica 
Ciclos irregulares e 
hiperandrogenismo 
Sinal cutâneo de resistência 
insulínica 
Acantose nigricans 
O que diminui no perfil 
laboratorial 
SHBG/FSH 
Número de critérios de 
Rotterdam para diagnóstico de 
SOP 
2 dos 3 critérios 
Primeira escolha para 
regularização dos ciclos 
menstruais 
ACO ou progestagenioterapia 
Primeira escolha para 
resistência insulínica 
Metformina 
Primeira escolha para indução 
de ovulação 
MEV > clomifeno ou letrozol 
INFERTILIDADE 
Avaliação Básica 
Hormônios, USGTV, HSG, 
progesterona (fim do ciclo), 
espermograma 
4. Incongruência de Gênero
(1) SEXO BIOLÓGICO
- DESIGNADO AO NASCER: MENINA (XX)/MENINO (XY)
(2) GÊNERO
- Relação com PAPÉIS SOCIAIS: MASCULINO/FEMININO
- NÃO BINÁRIO: não se sente pertencente a nenhum dos gêneros 
(“não se identifica com o papel social masculino ou feminino”)
Interpretando a IDENTIDADE DE GÊNERO 
- CIS-GÊNERO: sexo biológico = gênero
- TRANS-GÊNERO: sexo biológico ≠ gênero = a isso chamamos de 
“incongruência de gênero”
Entendendo os termos... 
- MULHER-TRANS: GÊNERO FEMININO + 
SEXO MASCULINO AO NASCER (nasceu com sexo 
biológico masculino, mas se enxerga com papel social 
feminino)
- HOMEM-TRANS: GÊNERO MASCULINO + 
SEXO FEMININO AO NASCER (nasceu com sexo 
biológico feminino, mas se enxerga com papel social 
masculino)
- NOME SOCIAL: é o nome de escolha da pessoa trans
(3) ORIENTAÇÃO SEXUAL
- Relacionada a ATRAÇÃO SEXUAL/ROMÂNTICA
- HETEROSSEXUAL, HOMOSSEXUAL, BISSEXUAL
- Está relacionada ao GÊNERO do qual a pessoa se identifica
Manifestações Clínicas: 
- Início típico: INFÂNCIA OU ADOLESCÊNCIA
- Forte desejo de PERTENCER A OUTRO GÊNERO
- Não se identifica com roupas e brincadeiras do gênero
- Não se identifica com a sua anatomia sexual
- DURAÇÃO MAIOR QUE 6 MESES
Não confundir incongruência com DISFORIA DE GÊNERO, que está relacionada 
ao estresse psíquico, cultural e social gerado pela incongruência. 
Tratamento: 
- HORMÔNIOTERAPIA A PARTIR DOS 18 ANOS!
▪ MULHER TRANS: ESTRADIOL + ESPIRONOLACTONA (para
redução dos feitos androgênicos)
▪ HOMEM TRANS: TESTOSTERONA
- TRATAMENTO CIRÚRGICO A PARTIR DOS 21 ANOS!
▪ MULHER TRANS: VAGINOPLASTIA, PRÓTESE DE
MAMAS, REDUÇÃO CIRÚRGICA DA CARTILAGEM
TIREOIDE
▪ HOMEM TRANS: MASTECTOMIA, HISTERECTOMIA,
SALPINGO-OOFORECTOMIA, NEOFALOPLASTIA
▪ SÃO PROCEDIMENTOS IRREVERSÍVEIS!
Rastreamentos: 
EXAME MULHER TRANS HOMEM TRANS 
CA 
Mama 
A partir dos 50 anos se 
fatores de risco 
adicionais 
- Mamas intactas: igual mulher-
cis
- Pós-mastectomia: exame anual 
axilar e da parede torácica
CA 
Colo Útero 
- - Colo intacto: igual mulheres-cis 
- Sem colo: sem rastreio 
CA 
Próstata 
Igual homem-cis - 
41
1. Sangramento Uterino Anormal
Definições: 
- MUDANÇA NO PADRÃO DE SANGRAMENTO MENSTRUAL com 
alteração nos ÚLTIMOS 6 MESES 
O que é normal? 
▪ FREQUÊNCIA: 21-35 dias (média: 28 dias)
▪ DURAÇÃO: 2-6 dias
▪ VOLUME: 20-60ml
Conceitos Importantes: 
- Prevalência de 3-30% em idade reprodutiva
- Correspondem a 30% das consultas ambulatoriais
- Maior prevalência nos extremos da vida reprodutiva
Terminologia: 
MENORRAGIA 
Intervalos regulares 
Duração prolongada 
Fluxo excessivo 
METRORRAGIA 
Intervalos regulares 
Duração +/- prolongada 
Fluxo normal 
MENOMETRORRAGIA 
Intervalos regulares 
Duração prolongada 
Fluxo excessivo 
HIPER/HIPOMENORREIA 
Relação com fluxo/volume 
Hipermenorreia: fluxo excessivo e duração normal 
Hipomenorreia: fluxo reduzido e duração normal ou reduzida 
POLI/OLIGOMENORREIA 
Relação com frequência 
Polimenorreia: frequência < 21 dias 
Oligomenorreia: frequência > 35 dias 
OPSOMENORREIA 
Sangramento que ocorre em intervalo de 35-45 dias 
ESPANIOMENORREIA 
Sangramento que ocorre em intervalo de 45-60 dias 
PROIOMENORREIA 
Sangramento que ocorre em intervalo de 18-25 dias ou encurtamento do 
ciclo de 3-5 dias 
ATENÇÃO! Esses termos variam MUITO na literatura! 
Classificação: 
SUA AGUDO 
▪ Necessita intervenção imediata para cessar o sangramento
SUA CRÔNICO 
▪ Sangramento anormal em volume, duração ou frequência
presente por pelo menos 6 meses
 
Etiologia: 
“SUA É UM DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E NÃO CAUSAL” 
SISTEMA PALM-COEIN 
Disfuncional (SUD) ou “Não Estrutural por Disfunção Ovulatória” 
Conceitos: 
- Sangramento DIFERENTE DO HABITUAL (normal da paciente), com 
alteração na duração e/ou frequência e/ou volume → o termo 
“disfuncional” tem sido abandonado, mas ainda podemos ver questões de 
prova usando-o.
- NENHUMA CAUSA ORGÂNICA É IDENTIFICADA
- É diagnóstico de EXCLUSÃO
Epidemiologia:
- Geralmente mulheres no EXTREMO DE VIDA REPRODUTIVA
- Aproximadamente 20% são ADOLESCENTES 
- Em 50% dos casos são mulheres de 40-50 anos
Orgânico 
- Possui CAUSA ORGÂNICA
▪ Pólipos, adenomiose, mioma, câncer...
Investigação Diagnóstica: 
(1) ANAMNESE + EXAME FÍSICO/EXAME ESPECULAR
- ANAMNESE: história menstrual (atraso/ciclicidade), uso de medicações, 
doenças associadas (coagulopatias), última colpocitologia, idade (existem 
causas específicas por faixa etária → ver adiante), questionar se é sexualmente 
ativa (gestação, abortamento, IST); momento do sangramento → 
sangramento pós-coito sugere trauma, IST ou CA de colo. 
- EXAME FÍSICO: galactorreia, úlceras, lacerações vaginais, corpo estranho, 
lesões em colo de útero, lesões em ânus, toque bimanual para avaliar volume 
uterino e anexos, inspeção geral para avaliar obesidade, sinais de 
hiperandrogenismo, etc.
- PESQUISAR/QUESTIONAR PRESENÇA DE DOENÇAS SISTÊMICAS:
tireoidopatias, hiperprolactinemia, hepatopatia, insuficiência renal...
EXAMES COMPLEMENTARES 
Individualizar cada caso e solicitar somente o necessário de acordo com os 
achados de anamnese e exame físico! 
- Hemograma, beta-HCG, USGTV*, colpocitologia, histeroscopia com 
biópsia (se fatores de risco), coagulograma, TSH, prolactina, função 
renal/hepática, etc.
 Sang. Ginecológicos Benignos, Dismenorreia, Anticoncepção e Climatério @ casalmedresumos 
42
(*) RELEMBRANDO... 
ENDOMÉTRIO SUSPEITO NA PÓS-MENOPAUSA 
- Menor que 4-5mm, mas com fatores de risco ou SUA persistente
- Maior que 4-5mm sem terapia hormonal
- Maior que 8mm com terapia hormonal
- Realizar avaliação endometrial + biópsia (histeroscopia é o padrão-ouro)
ETIOLOGIA PROVÁVEL DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA 
→ NEONATAL
- Privação de estrogênio materno
→ INFÂNCIA
- Corpo estranho/infecção inespecífica
- Importante excluir: trama/abuso sexual (incomum lesão himenal)
- Importante excluir câncer
▪ Vagina: sarcoma botrioide
▪ Ovário: puberdade precoce
→ ADOLESCÊNCIA
- Disfuncional (2 primeiros anos após menarca → “imaturidade do eixo”)
- Importante excluir: gravidez, infecção específica, SOP, coagulopatias 
(doença de Von Willebrand, PTI...)
→ ADULTA 
- Disfuncional por anovulação/anormalidades da gravidez
- Importante excluir: infecção específica, neoplasias hormônio-
dependentes benignas (mioma, adenomiose, pólipo), neoplasias
malignas
→ PÓS-MENOPAUSA
- Atrofia endometrial (30%)/terapia hormonal (30%)
- Importante excluir: câncer de endométrio
DICAS DA PROVÁVEL ETIOLOGIA 
- PÓS-COITO: pensar em cervicite, CA de colo, laceração vaginal
- MENACME: se sexualmente ativa e sem contraceptivo eficaz, pedir
beta-HCG para descartar gravidez
- USO DE MEDICAMENTOS: escape pelo contraceptivo, terapia
hormonal na pós-menopausa, sulpirida, metoclopramida, etc.
Conduta e Manejo Terapêutico: 
- Se causa orgânica: TRATAR A CONDIÇÃO DE BASE!
- Excluídas as causas orgânicas... Deve ser sangramento DISFUNCIONAL
✓ Causa: anovulatórios em 80-85% dos casos
✓ Ocorre especialmente nos extremos da vida reprodutiva▪ Puberdade: pensar em IMATURIDADE DO EIXO
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
▪ Menacme: mecanismo de feedback inapropriado
(pensar em SOP)
▪ Climatério: pensar em INSUFICIÊNCIA PROGRESSIVA
DA FUNÇÃO OVARIANA
Entendendo a participação de estrogênio e progesterona no controle 
do sangramento... 
ESTROGENIOTERAPIA 
- Promove a rápida reepitelização (fortalece a malha reticular do 
estroma de sustentação) e INTERROMPE O SANGRAMENTO, gerando
maior crescimento/proliferação da espessura endometrial.
PROGESTOGENIOTERAPIA 
- Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio
- Não promove a reepitelização do epitélio e NÃO PROMOVE A 
INTERRUPÇÃO DO SANGRAMENTO
Como tratar? 
Existem diversos esquemas possíveis (segue tabela da FEBRASGO). Como 
sugestão, podemos usar: 
- HORMONAIS:
▪ ESTROGÊNIO CONJUGADO (EEC) 1,25mg VO 6/6h 3 semanas
+ AMP (PROGESTERONA) 10 dias (!) ou 
▪ ACO (30-35mcg EE) 8/8h até parar sangramento (mínimo de 
48h) e após 1cp/dia por 21 dias.
- NÃO HORMONAIS: AINES, ANTIFIBRINOLÍTICO
- Se não houver resposta: métodos cirúrgicos, tais como ablação 
endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia.
2. Pólipos Uterinos
Definições: 
- PROJEÇÕES GLANDULARES E ESTROMAIS
(lesões em relevo) na cavidade uterina
- Características BENIGNAS e BAIXO POTENCIAL
DE MALIGNIZAÇÃO (0,5-3%) 
Quadro Clínico: 
- SINUSIORRAGIA/SUA + DISMENORREIA SECUNDÁRIA LEVE
Na verdade... 
- CERVICAL: ou não causa nada, ou causa SINUSIORRAGIA
- ENDOMETRIAL: maioria ASSINTOMÁTICOS
Diagnóstico: 
- Exame especular
- Suspeita: USGTV (IMAGEM HIPERECOGÊNICA)
- Confirmação: histeroscopia
 Conduta: 
- POLIPECTOMIA POR 
HISTEROSCOPIA
Se menacme, sem fator de
risco para câncer e menor 
que 1,5cm: CONDUTA 
EXPECTANTE É ACEITÁVEL 
FEBRASGO 
43
PÓLIPO NO USG: HIPERECOICO 
MIOMA NO USG: HIPOECOICO 
3. Leiomiomatose Uterina
Conceitos: 
- Tumores BENIGNOS: fibras musculares lisas do útero + estroma do tecido
conjuntivo em proporções variáveis.
- Origem MONOCLONAL
- Localização clássica: CORPO E
CÉRVICE UTERINOS
- PSEUDOCÁPSULA: estrutura
muscular que circunda os miomas 
e facilita sua ressecção cirúrgica
Fatores Associados: 
- HERANÇA GENÉTICA
- RAÇA NEGRA > branca
- Condições aterogênicas (HAS)
- Possui RECEPTORES DE ESTROGÊNIO, PROGESTERONA E AROMATASE. 
Portanto:
RISCO 
▪ Menarca precoce
▪ Nuliparidade
▪ Obesidade
PROTEÇÃO 
▪ Tabagismo
▪ Primiparidade precoce
▪ ACO
Quadro Clínico: 
▪ MAIORIA É ASSINTOMÁTICO
▪ Subseroso: efeito compressivo/dor pélvica
▪ Intramural: SUA/dismenorreia
▪ Submucoso: SUA/infertilidade
✓ O submucoso pode ser pediculado (ñ pode embolização) ou
séssil
Diagnóstico: 
SÃO SUFICIENTES: EXAME FÍSICO + USGTV 
EXAME FÍSICO 
▪ Matriz uterina aumentada, irregularidade uterina no toque
USGTV: 
▪ NÓDULOS HIPOECOICOS 
RESSONÂNCIA 
▪ Maior precisão
▪ Boa indicação quando mais de 4 miomas
▪ Boa indicação se miométrio até a serosa
▪ Complementa a classificação
▪ Controle de tratamento
▪ Auxilia na decisão terapêutica
HISTEROSCOPIA 
▪ Também auxilia na decisão terapêutica
▪ Permite visão direta do mioma submucoso
▪ Confirmação diagnóstica
▪ Avalia doenças associadas
▪ Permite a classificação do mioma
▪ Permite o estudo histopatológico com biópsia
▪ Controle de tratamento e complicações
Classificação (FIGO): 
2-5: TRANSMURAL
▪ SUBMUCOSO: 0 (pediculado) > 1 > 2
▪ INTRAMURAL: 3 > 4 (só intramural)
▪ SUBSEROSO: 5 > 6 > 7 (pediculado)
Classificação (Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica | 
ESGE): 
▪ FIGO 0 = NÍVEL 0 ESGE 
▪ FIGO 1 = NÍVEL 1 ESGE 
▪ FIGO 2 = NÍVEL 2 ESGE 
Classificação de Lasmar/Step-W: 
Size: tamanho do nódulo em centímetros
Topography: topografia do mioma
Extension: extensão da base em relação à parede uterina
Penetration: penetração do nódulo no miométrio
Lateral Wall: acometimento da parede lateral
44
Tratamento: 
SEMPRE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO: SINTOMA X DESEJO DE GESTAÇÃO 
- Assintomática: NÃO TRATAR
- Sintomática com sangramento leve/moderado: 
EXPECTANTE/CLÍNICO (ACO para redução do sangramento, apesar do risco de 
crescer o mioma) 
- Sintomática com sangramento intenso e nulípara: MIOMECTOMIA
- Sintomática com sangramento intenso e multípara:
HISTERECTOMIA ou HISTEROSCOPIA + RESSECÇÃO se SUBMUCOSO 
nível 0 e 1 ESGE/FIGO ou 0-4 LASMAR (miomectomia de baixa 
complexidade) e 5-6 LASMAR (miomectomia de alta complexidade com 
preparo e/ou em 2 tempos)
Medicação no Preparo Cirúrgico: 
ANÁLOGO DO GNRH (geralmente 3 meses é suficiente) 
▪ Reduz tumor e a anemia (por cessar o sangramento)
▪ Pode dificultar a retirada cirúrgica por reduzir a hidratação da 
pseudocápsula
▪ Evitar uso por mais de 6 meses (risco de osteoporose)
IMPORTANTE! 
- Se poucos miomas submucosos em multíparas, pode realizar a 
miomectomia histeroscópica, poupando a retirada do útero.
- Remédio não trata mioma!
Quando usar EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA? 
- Miomas múltiplos, não pediculados, com desejo de
gestação 
- Esse conceito não vale para nulíparas! Um êmbolo pode soltar e ir para
o ovário levando a insuficiência ovariana! É polêmico...
Quais os tipos de degeneração dos miomas? 
- Hialina: mais comum
- Rubra/vermelha/carnosa/necrose asséptica: gestante
ATENÇÃO! 
Duas coisas podem sair pelo colo: MIOMA e PÓLIPO! O mioma parido 
gera muita cólica menstrual! Se não houver nada (ou apenas 
sangramento pós-coito), pensar em pólipo! 
4. Adenomiose
Conceitos: 
- TECIDO ENDOMETRIAL NO MIOMÉTRIO → tecido heterotópico 
endometrial (glândula e estroma) na intimidade do miométrio
- Sequência: hipertrofia > hiperplasia > INFLAMAÇÃO
Classificação: 
FOCAL 
▪ Conjunto focal circunscrito
▪ Adenomioma → diagnóstico diferencial importante com
leiomioma. Aqui, não há cápsula circundando!
DIFUSA 
▪ Distribuição por todo o miométrio
▪ Mais comum
▪ Parede posterior é a mais acometida
Clínica: 
- SUA (50%), DISMENORREIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA (30%) e 
AUMENTO/AMOLECIMENTO GLOBAL UTERINO (“útero em bala de 
canhão”) 
- DISPAREUNIA e DOR PÉLVICA CRÔNICA podem ocorrer
Diagnóstico: 
USGTV: 
▪ Evidencia MIOMÉTRIO 
HETEROGÊNEO (aspecto em “queijo 
suíço”, “raios solares”). 
▪ Um USGTV normal não exclui 
o diagnóstico! Baixa sensibilidade.
RESSONÂNCIA PÉLVICA: 
▪ ZONA JUNCIONAL 
MIOENDOMETRIAL > 12MM É 
ALTAMENTE SUGESTIVO e já permite 
início do tratamento. 
BIÓPSIA: 
▪ Padrão-ouro 
▪ Diagnóstico de certeza
Tratamento: 
- Definitivo: HISTERECTOMIA
- Pré-menopausa: CLÍNICO (DIU progesterona, ablação endométrio*...)
Sem desejo de gestação atual: 
▪ DIU de progesterona
Inférteis: 
▪ Análogo do GNRH ou DIU de progesterona (uso por 6 meses)
Na FIV:
▪ Protocolos longos com análogo do GNRH (por 6 meses antes
do procedimento)
Prole constituída: 
▪ Histerectomia
(*) Ablação: opção para quem quiser preservar o útero, mas não tem 
interesse em função reprodutiva. Não tem sido recomendado segundo as 
evidências mais atuais. 
45
4. Endometriose
Conceitos: 
- ENDOMÉTRIO (glândulas e estroma) FORA DO ÚTERO, o que induz uma
reação INFLAMATÓRIA CRÔNICA.
- Acomete 5-10% das mulheres na menacme
- Corresponde a 50% das causas de dor pélvica crônica
- Costuma ser diagnosticada com atraso de 7-10 anos
- Localização mais comum: OVÁRIO
Fatores de Risco: 
- EXPOSIÇÃO AOS ESTRÓGENOS
▪ Menacme longo (menarca precoce/menopausa tardia)
▪ Nuliparidade
▪ Primigravidez tardia
- REFLUXO MENSTRUAL
▪ Ciclos curtos
▪ Fluxo aumentado
▪ Malformações mullerianas
▪ Estenoses iatrogênicas
- HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA
Fatores de Proteção: 
- MULTIPARIDADE
- INTERVALOS DE LACTAÇÃO PROLONGADA
- MENARCA TARDIA
Fisiopatologia: 
- Em 75-90% dos casos ocorre REGURGITAÇÃO TRANSTUBÁRIA
(fisiológica na maioria das mulheres)
- Mecanismo não é totalmente esclarecido, mas sabe-se que há
envolvimento de efluente menstrual, sistema imune e liberação de
toxinas.
Clínica: 
- Dor pélvica crônica
- Dismenorreia secundária
- Dispareunia de profundidade- Disúria
- Disquezia
- Dor lombar
- Dificuldade para gestar (possível causa de infertilidade)
Marcadores Biológicos: 
- CA-125, TNF-alfa, IL-8, VEGF, Glicodelina A = não existe marcador
específico! 
Marcador Clínico: 
- DISMENORREIA SECUNDÁRIA!
Diagnóstico: 
- Clínico: HISTÓRIA CLÍNICA
- Exame físico: NÓDULO AO TOQUE
VAGINAL/RETAL, ÚTERO FIXO,
DOLOROSO E MASSA ANEXIAL
- USGTV com preparo: ENDOMETRIOMA (“cisto com pús/sangue dentro”) 
▪ Mais útil para doença “mais central” (ex: intestino, bexiga) 
- Ressonância com preparo: ruim para implantes pequenos e 
peritoneais
▪ Mais útil para “doença mais lateral e em andar superior”
USTVG E RNM COM PREPARO = atualmente os exames de escolha 
para mapeamento/estadiamento! A laparoscopia é reservada para 
situações mais específicas! 
- Laparoscopia + biópsia: padrão-ouro, mas não tem sido mais
recomendada de rotina para o diagnóstico! Quando indicar?
▪ Exames normais e falha terapêutica
▪ Suspeita de estádios avançados
▪ Infertilidade
❖ Utilizar para fins diagnóstico E TERAPÊUTICO nesses casos!
✓ Atividade das lesões: VERMELHA > PRETA > BRANCA
✓ Não existe correlação direta entre a extensão das lesões e a dor
CA-125: não define doença, pouco sensível e específico, mas pode ser 
usado para avaliar gravidade e acompanhar o pós-tratamento. Pode estar 
alterado em casos de gestação, adenomiose, DIP, tumor ovariano, etc. O 
melhor momento para coleta é entre o 1°-3º dia do ciclo. 
46
Tratamento: 
CONDUTA EXPECTANTE 
▪ Sem sintomas ou sintomas mínimos
▪ Mulheres na perimenopausa
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
▪ AINE: controle sintomático/evitar uso prolongado
▪ (1) PROGESTOGÊNIOS/ACO: primeira linha, uso contínuo,
levam ao estado de “pseudogravidez”
▪ (2) DANAZOL, INIBIDORES DA AROMATASE E
ANÁLOGOS DO GNRH: outras opções, mas com risco de 
efeitos adversos: “pseudomenopausa”, hiperandrogenismo,
osteoporose... O análogo do GNRH geralmente só é utilizado
em casos de preparo pré-operatório.
Então... 
→ Dor: INICIALMENTE CLÍNICO
▪ ACO combinado, progesterona, análogo de GnRH (por pouco 
tempo), inibidor de aromatase.
▪ Se não der certo: tratamento cirúrgico*
▪ Se endometrioma > 4-6cm, lesão em ureter, íleo, apêndice ou 
retossigmoide (sinais de suboclusão): tratamento cirúrgico*
→ Endometrioma:
- A melhor conduta é a CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (retirar o tumor 
com toda a sua cápsula). Não é para tirar o ovário!
(*) Tratamento Cirúrgico 
- Preferencialmente por via minimamente invasiva: laparoscopia ou robótica
- Preservar o útero e tecido ovariano sadios: cirurgia “tecido-redutora”
- O sucesso terapêutico é cirurgião-dependente
→ Infertilidade:
- O tratamento clínico não resolve!
- Endometriose mínima ou leve: LAPAROSCOPIA
- Endometriose severa: LAPAROSCOPIA OU FIV
Resumão para a prova...
- MIOMA: SUA 
Obs: SUA ao coito: pensar 
em POLIPOSE 
- ADENOMIOSE: SUA + 
dismenorreia secundária
- ENDOMETRIOSE: 
dismenorreia secundária
+ infertilidade
5. Dismenorreia
Conceitos Iniciais: 
- “MENSTRUAÇÃO DIFÍCIL” ou “DOR PÉLVICA” associada ao período 
menstrual. Realizado o diagnóstico clínico, é importante realizar a 
diferenciação entre a dismenorreia primária e secundária.
- PRIMÁRIA:
▪ Também chamada de “intrínseca”, “funcional” ou “idiopática”
▪ Ausência de doença pélvica detectável
- SECUNDÁRIA:
▪ Também chamada de “extrínseca”, “adquirida” ou “orgânica”
▪ Presença de ginecopatias ou outras causas (ex: 
endometriose, adenomiose)
Fisiopatologia: 
- A dismenorreia secundária é decorrente da sua doença de base. A 
dismenorreia primária tem como ponto-chave o ↑ÁCIDO ARACDÔNICO, 
que resulta na liberação de mediadores inflamatórios (leucotrieno,
prostaglandinas e tromboxano), resultando em vasoconstrição e contração 
miometrial, que causam DOR, MAL-ESTAR, NÁUSEA, LOMBALGIA, etc.
Classificação: 
CARACTERÍSTICAS PRIMÁRIA SECUNDÁRIA 
INÍCIO 2 anos pós-
menarca 
Independe da 
menarca 
MANIFESTAÇÃO 
Imediatamente 
antes ou no início 
do fluxo 
Antes e durante o 
fluxo + com piora 
dos sintomas ao 
longo do tempo 
CLÍNICA 
Dor em hipogastro 
Náusea ou vômito 
Cefaleia 
Dor lombar e em 
MMII 
Dor pélvica crônica 
+ Dispareunia (na 
maioria das vezes 
“profunda”) 
EXAME CLÍNICO 
(TOQUE VAGINAL) 
Não há achados 
significativos 
Dor, nódulos, 
massas pélvicas 
EXAMES 
SUBSIDIÁRIOS Normais 
CA-125 
USGTV 
RNM 
Causas Secundárias: 
INTRAUTERINAS EXTRAUTERINAS NÃO-GINECOLÓGICAS 
- Adenomiose
- Leiomioma 
- DIU
- Abortamento
- Anom. mullerianas 
- Est. cervical
- Endometriose
- DIP
- Aderências
- Grav. ectópica
- Psicossomáticas (depressão)
- Sínd. do cólon irritável
- Constipação crônica
- DII
- Dor miofascial
- Infecção urinária
- Litíase renal
Investigação e Tratamento: 
FEBRASGO 
FEBRASGO 
47
Crédito: Dr. Alberto Freitas 
6. Anticoncepção
Conceito: 
- Maneira pela qual uma ou mais AÇÕES, 
DISPOSITIVOS OU MEDICAMENTOS são utilizados 
para EVITAR OU REDUZIR A CHANCE DE 
GRAVIDEZ.
Escolha do Método: 
LEVAR EM CONSIDERAÇÃO 
Eficácia 
Inocuidade 
Aceitabilidade e preferência 
Facilidade de uso 
Reversibilidade 
Custo 
Risco, efeitos colaterais, efeitos benéficos adicionais 
Índice de Pearl: 
▪ Quanto menor, mais efetivo
▪ Quanto maior, menos efetivo
Ilustrando... 
Critérios de Elegibilidade dos Métodos: 
▪ Categoria 1: pode usar
▪ Categoria 2: pode usar com cautela (benefício > risco)
▪ Categoria 3: contraindicação relativa (risco > benefício)
▪ Categoria 4: contraindicação absoluta
Métodos Hormonais 
COMBINADOS SÓ PROGESTERONA 
ORAL ORAL 
INJETÁVEL MENSAL INJETÁVEL TRIMESTRAL 
ANEL IMPLANTE 
ADESIVO SIU 
MECANISMO DE AÇÃO: 
1º Inibe ovulação 
2º Espessamento do muco 
cervical
3º Altera motilidade da tuba 
4º Torna o endométrio inóspito 
(descidualização) 
QUEM PROMOVE ANOVULAÇÃO? 
- Pílula: depende 
- Injetável trimestral: sim
- Implante: sim 
- SIU: não 
PÍLULA 
Representantes: 
- DESOGESTREL:
✓ Promove ANOVULAÇÃO + eficaz
- LEVONORGESTREL e 
NORETISTERONA (minipílulas): 
✓ Anovulação menos eficaz.
- Todas são indicadas no 
ALEITAMENTO e 
PERIMENOPAUSA
INJETÁVEL TRIMESTRAL 
Representante: 
- ACETATO DE 
MEDROXIPROGESTERONA 
Repercussões: 
✓ Amenorreia
✓ Androgenismo 
✓ Aumento de peso
✓ Absorção de cálcio reduzida
+ osteopenia (reversível após
a suspensão do uso)
IMPLANTE SUBDÉRMICO 
Representante: 
- ETONORGESTREL 
Mecanismo: 
✓ Inibe a ovulação por
bloqueio de LH
✓ Altera o muco cervical
✓ Atrofia o endométrio
- Causa AMENORREIA POR 3 ANOS
- Causa REDUÇÃO DAS CÓLICAS
MENSTRUAIS
- Efeitos colaterais: irregularidade 
menstrual (spotting), retenção hídrica e 
ganho de peso, acne, cefaleia, mastalgia
QUEM NÃO PODE USAR? 
- ALEITAMENTO < 6 MESES 
- Risco de TROMBOSE
- Risco pessoal de DOENÇA
CEREBROVASCULAR
- Risco pessoal de DOENÇA
CARDIOVASCULAR
- HEPATOPATIAS: hepatite
aguda, tumor maligno, 
adenoma, cirrose
descompensada, rifampicina e 
anticonvulsivantes (exceto
ácido valproico)
- CA DE MAMA atual ou 
prévio (familiar não entra)
- DOENÇA DE VESÍCULA:
colestase com ACO, doença 
atual
- CLÁSSICOS DE PROVA:
FUMO > 15 CIGARROS 
APÓS 35 ANOS, DM COM 
VASCULOPATIA, HAS
GRAVE, ENXAQUECA COM
AURA (!!!)
QUEM NÃO PODE USAR? 
- TROMBOSE ATUAL
- ALEITAMENTO < 6 SEMANAS
▪ Só injetável trimestral 
(categoria 3) 
▪ Nas primeiras 6 semanas, só
pode minipílula e implante
- HEPATOPATIAS: cirrose 
descompensada, adenoma, câncer 
- CA DE MAMA: atual (categoria 4) ou 
passado (categoria 3)
48
PASSAR O OLHO PARA NÃO ESQUECER E FIXAR! 
Só progesterona... 
Minipílula 
- Mecanismo de ação: altera muco cervical e atrofia endométrio
- Ideal: amamentação ou peri-menopausa. Entrando em desuso!
Atualmente são substituídas pelo Desogestrel, que promove anovulação 
de forma mais eficaz.
Injetável Trimestral/Implante Subdérmico 
- Mecanismo de ação: altera muco, endométrio e anovulação
- Problemas: ganho de peso, edema, aumento de pilificação
- Uso prolongado de injetável trimestral: risco de osteoporose
Contraindicações:- Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP 
agudo
- Categoria 4: câncer de mama atual (única)
ATENÇÃO! Após o parto amamentando? 
“Antigamente, não se fazia nada nas primeiras 6 semanas!” 
- Sim: minipílula e implante subdérmico (categoria 2)
- Não: toda progesterona é categoria 1
Combinados... 
ACO, adesivo, anel vaginal e injeção mensal 
- Mecanismo de ação: alteram endométrio, muco cervical, anovulação e 
alteram movimento ciliar na trompa
▪ Estrogênio: inibe FSH
▪ Progesterona: inibe LH
- Diminuem a eficácia dos ACO: rifampcina, anticonvulsivantes,
antirretrovirais
Contraindicações: 
- Categoria 4: amamentação < 6 semanas pós-parto, CA de mama atual,
fumo (> 15 cigarros/dia) após 35 anos, IAM, TVP, TEP e AVE atual ou 
prévio, enxaqueca com aura
- Progesterona mais trombogênica: ciproterona
DIU 
LARC 
L LONG 
A ACTING 
R REVERSIBLE 
C CONTRACEPTION 
→ DIU DE LEVONORGESTREL 52mg de levonorgestrel (20mcg/dia)
- Dura 5-7 ANOS
- Atrofia endométrio e torna o muco hostil
- Função, motilidade e capacitação espermática são alterados
- NÃO PROMOVE ANOVULAÇÃO
- Vantagens: amenorreia, reduz cólicas
- Efeitos colaterais: spotting, cefaleia, mastalgia, cistos funcionais
→ DIU DE COBRE OU PRATA
- Dura 5 ANOS (prata) ou 10 ANOS (cobre)
- Ação irritativa, inflamatória e espermicida
- Reduz sobrevida do óvulo
- Evitar se dismenorreia/sangramento
- NÃO PROMOVE ANOVULAÇÃO
- Vantagens: não interfere na libido, nas relações sexuais, não interage
com outras medicações, útil nas contraindicações aos métodos 
hormonais
- Efeitos colaterais: spotting, cólicas (DIU de cobre), ↑fluxo
Contraindicações: 
“ALTERAÇÕES INTRAUTERINAS” 
▪ SUSPEITA DE GRAVIDEZ
▪ DISTORÇÃO DA CAVIDADE
✓ Anomalias útero-cervicais
✓ Mioma
✓ Pós-parto entre 3-28 dias)
▪ SANGRAMENTO INEXPLICADO
▪ CA GINECOLÓGICO
✓ Colo uterino
✓ Endométrio
✓ Ovário 
✓ Mama
✓ Doença trofoblástica gestacional
▪ INFECÇÃO PÉLVICA
✓ AIDS sem TARV e/ou HIV avançado
✓ Risco elevado para IST
✓ Pós-abortamento séptico
✓ Cervicite purulenta
✓ Infeção por clamídia ou gonococo
✓ BK pélvica
✓ DIP atual (passado de DIP não é contraindicação!) 
 
ATENÇÃO! 
(1) DIU + DIP = ATB + avaliar em 48h. Se melhorar: deixa; se piorar: tira
(2) pode QUALQUER DIU antes de 48h pós-parto (!), independente de 
amamentação. Caso contrário, esperar 4 semanas.
Métodos Comportamentais 
TABELINHA, CURVA TÉRMICA, MUCO CERVICAL 
- Desaconselhar o uso isolado
Métodos de Barreira 
CONDOM E DIAFRAGMA 
- Alta taxa de falha
- Úteis para proteção para DST (parcial para HPV e herpes)
- Condom feminino confere área maior de proteção que o masculino
Métodos Cirúrgicos/Esterilização Definitiva 
PROJETO APROVADO 2022 
- Critérios: idade > 21 anos ou > 2 filhos (mudou)
- Cônjuge NÃO precisa assinar (mudou)
- Pode fazer no parto (mudou)
- > 60 dias entre a vontade e a cirurgia
- Em prova prática: sempre oferecer outros métodos, mesmo que a 
paciente preencha os critérios.
Contracepção de Emergência 
- Mecanismo de ação: ALTERA OVULAÇÃO E ATROFIA ENDOMÉTRIO
= o mecanismo exato depende do momento em que é administrado!
1ª Fase (antes do pico do LH) 2ª fase 
Altera o desenvolvimento dos 
folículos, impedindo ou 
retardando a ovulação. Se usado 
muito próximo a rotura folicular, 
pode haver falha. 
Modifica a viscosidade do 
muco cervical e impede ou 
dificulta a movimentação dos 
espermatozoides 
49
RISCOS DA TRH 
CA de mama 
AVE 
Doença cardiovascular 
Tromboembolismo 
Alternativas: 
- LEVONORGESTREL 1cp 1,5mg DU (!) 
- Método Yuspe: maiores taxas de falha 
- DIU de cobre: risco aumentado de IST. Não é recomendado em vítimas de 
violência sexual.
Considerações:
- Eficaz até 5 dias (quanto mais precoce, mais eficaz)
- O uso repetitivo ou frequente da anticoncepção de emergência
compromete a eficácia!
- Efeitos colaterais: *náusea e vômitos (40-50%), cefaleia, mastalgia, 
tontura
(*) Se vomitar em até 2h da tomada = tomar novamente!
Contraindicações:
- A única contraindicação absoluta é a gravidez
- Categoria 2 da OMS (usar com cautela): AVC, tromboembolismo, 
enxaqueca grave, diabetes com complicações vasculares. Não são 
contraindicações (nem relativas, nem absolutas)!
Não há registro de efeitos teratogênicos 
7. Climatério
Conceitos: 
- PRIMEIROS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA ATÉ 65 ANOS
- PRÉ-MENOPAUSA:
▪ ↓Folículos e folículos envelhecidos: ↓Inibina > ↑FSH
- MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA:
▪ Ovário não produz E e P > E circulante (aromatização) > estrona
Diagnóstico: 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CLIMATÉRIO: ALTERAÇÃO MENSTRUAL
(primeira), FOGACHOS, insônia, síndrome genitourinária (ATROFIA), 
dispareunia, aumento do risco de OSTEOPOROSE
- O DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA é CLÍNICO: > 1 ano da última
menstruação
Laboratório:
- FSH > 40 e estradiol < 20: diagnóstico diferencial com FALÊNCIA 
OVARIANA PRECOCE em casos de amenorreia secundária (“menopausa
precoce”). O diagnóstico de climatério e menopausa é clínico, mas a dosagem 
do FSH pode ser útil nos casos em que as manifestações clínicas surjam antes dos 
40 anos, pela suspeita de insuficiência ovariana prematura.
Indicações de TRH: 
- INDICAÇÃO MAIS COMUM: FOGACHO
- QUANDO? < 10 ANOS DO INÍCIO DOS SINTOMAS E < 60 ANOS DE IDADE
(“janela de oportunidade”)
Qual terapia escolher? 
- Com útero: E + P
- Sem útero: apenas E
- Sem útero com endometriose: E + P
Qual via escolher? 
- DM, HAS, fumo, risco de trombose, hipertrigliceridemia, doenças
hepáticas (“patologias em geral”): parenteral (TRANSDÉRMICA → adesivo 
ou PERCUTÂNEA → gel) 
- Colesterol alto (↓HDL↑LDL): comprimido (VO)
- Progesterona: oral ou SIU DE LNG (só serve para proteger o endométrio)
Contraindicações? 
- CA de mama (ou lesões precursoras) ou endométrio (prévio ou atual)
- TEP/TVP atual (avaliar via de administração)
- História de AVE/IAM
- Sangramento vaginal indeterminado
- LES (↑risco trombose)
- Doença hepática ativa e grave
- Meningioma (para progesterona)
- Porfiria (polêmico)
Opções não hormonais? 
- Metildopa
- Clonidina
- ISRS E IRSNS
Regras básicas: 
- Iniciar o MAIS PRECOCE POSSÍVEL
- Usar a MENOR DOSE E O MENOR TEMPO POSSÍVEL → não há receita
de bolo e nem tempo específico para o uso!
DIABETES 
Parenteral 
HIPERTENSÃO 
TABAGISMO 
RISCO DE TROMBOSE 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL) Oral 
SÍNDROME GENITOURINÁRIA 
Tópica 
(*) Nesses casos, mesmo sendo de 
administração tópica, não há 
segurança para usar em casos de 
história de CA de mama! Cuidado 
em prova! 
DETALHE! Para os casos de DISFUNÇÃO SEXUAL isoladamente, NÃO HÁ 
INDICAÇÃO DE TRH! Porém, nos casos de DISFUNÇÃO SEXUAL + 
SINTOMAS CLIMATÉRICOS, a TIBOLONA é excelente opção! 
▪ As contraindicações citadas anteriormente também valem
aqui!
▪ É uma terapia hormonal com CARACTERÍSTICAS 
ESTROGÊNICA, PROGESTOGÊNICA E ANDROGÊNICA
▪ BENEFÍCIOS ESTROGÊNICOS: melhora atrofia, sintomas
vasomotores e risco de fratura
▪ BENEFÍCIOS ANDROGÊNICOS: melhora na função sexual e libido
8. Osteoporose
Conceitos Iniciais: 
- Doença esquelética caracterizada pela redução da resistência óssea
predispondo ao aumento do risco de fratura.
- É a PRINCIPAL CAUSA DE FRATURA NA POPULAÇÃO > 50 ANOS
- Maior incidência de fraturas onde há PREDOMÍNIO DE OSSO
TRABECULAR
▪ CORPOS VERTEBRAIS 
▪ COLO DO FÊMUR/FÊMUR PROXIMAL 
▪ ANTEBRAÇO 
A massa óssea é composta 
por 80% de osso 
CORTICAL (mais “dura”) e 
20% de osso TRABECULAR 
(“mais porosa, aspecto de 
favo de mel’), que é a 
parte metabolicamente 
mais ativa e também a 
mais suscetível a fraturas 
Fatores de Risco: 
- Atenção para IDADE (mais importante), HISTÓRIA FAMLIAR, RAÇA 
BRANCA E HIPOESTROGENISMO
- OUTROS: uso de corticoide, tabagismo, quedas recentes, baixa ingesta
de cálcio, alta ingesta de fósforo, diabetes, sedentarismo, heparina, 
hiperparatireoidismo, doença renal crônica, uso de acetato de 
medroxiprogesterona, déficit de visão, demência, etc.Imagem: alamy.com 
50
Diagnóstico: 
(1) FRATURA DE FRAGILIDADE OU
(2) DENSITOMETRIA ÓSSEA (DMO) COM T-SCORE < 2,5DP
CATEGORIAS PARA DIAGNÓSTICO SEGUNDO A OMS 
NORMAL T-SCORE > - 1 
OSTEOPENIA T-SCORE entre – 1 e – 2,5
OSTEOPOROSE T-SCORE < 2,5 
OSTEOPOROSE ESTABELECIDA 
T-SCORE < 2,5 e presença de
uma ou mais fraturas por
fragilidade óssea (colo do
fêmur, transtrocantérica,
punho-distal de rádio e
coluna)
Critérios estabelecidos para COLUNA LOMBAR, COLO DO FÊMUR 
OU TERÇO MÉDIO DISTAL DO RÁDIO 
T-SCORE: comparação da massa óssea do indivíduo testado com a
média da massa óssea de uma população ADULTA, JOVEM, 
SAUDÁVEL 
Z-SCORE: comparação da massa óssea do indivíduo testado com a
média da massa óssea de uma população PAREADA PELA IDADE E
SEXO 
Ambos são medidos em DESVIO PADRÃO. 
Indicações de Densitometria Óssea (DMO): 
Não é para todo mundo! 
▪ Mulheres > 65 anos ou homens > 70 anos
▪ Mulheres pós-menopausa < 65 anos e homens 50-70 anos com 
risco
▪ Adultos com fraturas de fragilidade
▪ Adultos com condição associada à perda de massa óssea
▪ Adultos em uso de medicações associadas com perda óssea
▪ Quando a terapia farmacológica está sendo considerada
▪ Para monitorar a eficácia do tratamento
Organizando as principais... 
SEM FATOR DE RISCO: 
- Mulheres: > 65 anos 
- Homens: > 70 anos
COM FATOR DE RISCO*: 
- Mulheres: pós-menopausa
- Homens: 50-69 anos 
(*) FATORES DE RISCO: baixo peso corporal, doença crônica (AR, PAGET, 
DRC, outra doença óssea), uso de corticoide por > 3 meses) 
COM FRATURA: 
- > 50 anos
Tratamento Não-Medicamentoso: 
- EXERCÍCIOS FÍSICOS RESISTIDOS: treinamento de resistência apropriado 
para a idade e capacidade funcional → reforço do quadríceps e exercícios sob 
ação da gravidade são os mais indicados.
- EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO: dança, tai-chi, fisioterapia
- PREVENÇÃO DE QUEDAS: revisão de medicamentos psicoativos e outros 
associados ao risco de queda; avaliação de problemas neurológicos; correção 
de distúrbios visuais e auditivos e medidas de segurança ambiental.
- ABANDONO DO TABAGISMO E INGESTA ETÍLICA EXCESSIVA
- DIETA RICA EM CÁLCIO (leite e derivados, peixe e verduras: espinafrem
brócolis e folhas escuras) COM INGESTA DIÁRIA DE 1000-1200mg
- DIETA RICA EM VITAMINA D (salmão, sardinha, ovos, cogumelos) 
- EXPOSIÇÃO SOLAR ANTES DAS 10H OU APÓS AS 16H
E a SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D? 
- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO: recomendada para pacientes com
restrições alimentares que dificultem atingir a ingestão mínima diária
de 1.200mg/dia para mulheres com mais de 50 anos
- SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D: após determinação dos níveis 
séricos de 25-OH-vitamina D.
✓ MENOR QUE 20: 50.000UI 1X/SEMANA POR 8 SEMANAS +
NOVA REAVALIAÇÃO
✓ MAIOR QUE 30: 600-2.000UI 1X/DIA (diverge em literatura)
✓ Doses mais elevadas poderão ser utilizadas em casos especiais: 
cirurgia bariátrica, doença inflamatória intestinal, doenças crônicas 
ou quando níveis de vitamina D não são mantidos com as doses 
habitualmente preconizadas.
Tratamento Medicamentoso: 
INDICAÇÕES DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
✓ Fratura VERTEBRAL (clínica ou assintomática)
✓ Fratura de QUADRIL (clínica ou assintomática)
✓ Densitometria óssea com T-SCORE < 2,5DP de quadril (fêmur total 
ou colo do fêmur) ou lombar
✓ Baixa massa óssea e mais de 3 fatores de risco
✓ História prévia de fraturas por fragilidade
OPÇÕES MEDICAMENTOSAS: 
ANTIREABSORTIVOS/ANTICATABÓLICOS 
- BIFOSFONATO (alendronato, risedronato, ibandronato): 1ª opção.
▪ Inibem a atividade osteoclástica (anticatabólicos)
▪ Não se deitar por 30 minutos após a ingesta
▪ Opções: alendronato (10mg/dia ou 70mg/semana VO) ou 
risedronato (5mgdia ou 35mg/semana VO)
▪ Contraindicações: esofagopatia, ClCr < 30 (!) 
- DENOSUMABE: se intolerância/contraindicação ao bifosfonato. 
- RALOXIFENO: mais restrito para risco de CA de mama, pós-menopausa sem 
sintomas vasomotores
ANABÓLICOS
- ANÁLOGOS PTH (TERIPARATIDA): se osteoporose grave (< 3,5DP ou com 
fratura) (!)
- Outros: aloparatida/romosumabe (anticorpo antiesclerostina)
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
- Melhor opção para mulheres pós-menopausa com sintomas 
climatéricos/vasomotores
FRATURA POR FRAGILIDADE é definida pela OMS como "UMA 
FRATURA CAUSADA POR UM TRAUMA QUE SERIA INSUFICIENTE PARA 
FRATURAR UM OSSO NORMAL, RESULTADO DE UMA REDUÇÃO DA 
RESISTÊNCIA COMPRESSIVA OU TORSIONAL" 
51
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO! 
SUA/SUD 
Definição SUD SUA sem causas orgânicas 
Diagnóstico de exclusão 
Maior prevalência SUD Extremos da vida reprodutiva 
SUD na adolescência Imaturidade do eixo H-H-O 
SUD na perimenopausa Insuficiência ovariana gradativa 
Tratamento do SUD Hormonioterapia 
Tratamento do SUD grave Estrogenioterapia 
Tratamento do SUA Tratar a condição de base 
Principal causa orgânica de SUA Leiomioma 
SUA/PALM 
Sinusiorragia + SUA + 
dismenorreia leve 
Pólipos 
Dismenorreia + sangramento Adenomiose 
SUA sem dismenorreia Miomatose 
Tratamento dos pólipos 
endocervicais ou endometriais 
Histeroscopia + polipectomia 
Tratamento da adenomiose 
Com desejo de gestação 
DIU progesterona 
Análogos GNRH 
Tratamento da adenomiose 
Com infertilidade 
DIU de progesterona 
Análogos GNRH + 
FIV ou ressecção 
Tratamento da adenomiose 
Com prole completa 
Histerectomia 
Tratamento da miomatose 
Sem sintomas 
Expectante 
Tratamento da miomatose 
Sem desejo de gravidez 
Histerectomia 
Tratamento da miomatose 
Com desejo de gravidez 
Miomectomia 
ENDOMETRIOSE 
Conceito Tecido endometrial fora do 
útero 
Clínica Dismenorreia, dispareunia, dor 
pélvica crônica, infertilidade 
USGTV – Avaliação Endometrioma ovariano 
RM – Limitação Implantes diminutos e 
peritoneais 
Laparoscopia Não há correlação direta entre a 
extensão das lesões a 
intensidade da dor 
Diagnóstico definitivo Histopatológico 
Escolha no tratamento clínico ACO e progesterona 
Tratamento do endometrioma Cistectomia laparoscópica 
Tipo de abordagem cirúrgica Tecido-Redutora ou “tissue” 
redutora 
DISMENORREIA 
Clínica 
1ª: dor em hipogastro, cefaleia, 
náusea, lombalgia 
2ª: dor pélvica crônica + 
dispareunia 
ANTICONCEPÇÃO 
Tipos de orais Combinados (E + P) 
Só P 
Efeitos do ACO Anovulação, muco espesso, 
endométrio decidualizado, 
redução da motilidade tubária 
Progesterona com efeito 
anovulatório 
Desogestrel, injetável, implante 
Candidatas à laqueadura > 21 anos ou 2 filhos vivos
Anticoncepção de emergência 
mais eficaz 
Levonorgestrel 
Anticoncepção de emergência 
contraindicada na violência 
DIU de cobre 
CLIMATÉRIO 
Via de administração TRH Patologias em geral = 
Parenteral 
Colesterol alto = Comprimido 
Regimes da TRH Com útero = E + P 
Sem útero = E 
Prevenção com a TRH Não é eficaz na prevenção de 
DCV ou Alzheimer 
Tempo de uso da TRH Menor tempo e dose possíveis 
OSTEOPOROSE 
Diagnóstico T-Score < 2,5
Cálcio 
Recomendada para pacientes 
com restrições alimentares 
que dificultem atingir a 
ingestão mínima diária de 
1.200mg/dia para mulheres 
com mais de 50 anos 
Vitamina D 
- Menor que 20: 50.000UI
1x/semana por 8 semanas +
nova reavaliação
- Maior que 30: 600-2.000UI
1x/dia (diverge em literatura)
Fratura de Fragilidade 
Causada por um trauma que seria 
insuficiente para fraturar um osso 
normal, resultado de uma redução 
da resistência compressiva ou 
torsional 
Indicações DMO 
Sem fator de risco: 
- Mulheres: > 65 anos 
- Homens: > 70 anos
Com fator de risco: 
- Mulheres: pós-menopausa
- Homens: 50-69 anos 
Bifosfonatos 
Não se deitar por 30 minutos 
após a ingesta 
Contraindicações: 
esofagopatia, clcr < 30
52