Delirium em Pacientes Idosos

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Delirium
Introdução
É uma manifestação neuropsiquiátrica de doença orgânica que acomete principalmente pacientes idosos, especialmente os hospitalizados.
O delirium era consequente à redução da taxa de metabolismo cerebral, documentado pelo alentecimento difuso no padrão do eletroencefalograma (EEG).
Definição - Delirium é definido como uma síndrome cerebral orgânica, de início agudo e curso flutuante, sem etiologia específica caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília.
Epidemiologia e importância - em idosos hospitalizados, a ocorrência é uma condição comum, e aproximadamente um terço dos pacientes admitidos por afecções clínicas com 70 anos de idade ou mais apresentam delirium.
Em condições nas quais os pacientes encontram-se gravemente enfermos e/ou fragilizados, a taxa de ocorrência é alta, sendo de 70 a 87% em unidade de terapia intensiva (UTI) e 85% em unidade de cuidados paliativos
Os pacientes cursam com pior prognóstico tanto na vigência da internação quanto após a alta hospitalar.
A forma hipoativa, apesar de mais comum, é menos diagnosticada, cursando com pior prognóstico potencialmente por ser menos reconhecida.
Por ser uma condição prevenível em até 40% dos casos e ter desfecho desfavorável em muitas situações, o conhecimento e a aplicação de medidas preventivas, bem como o reconhecimento do diagnóstico e o tratamento precoce, são de extrema importância.
Quadro clínico
Caracterizam-se por distúrbios da cognição, atenção e consciência, do ciclo sono-vigília e do comportamento psicomotor.
Têm início agudo e curso flutuante. No paciente idoso, o início dos sintomas pode ser relativamente insidioso, precedido de alguns dias por manifestações prodrômicas, como diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou alucinação transitória.
IMPORTANTE : Característica marcante do delirium é a flutuação dos sintomas, o que, muitas vezes, dificulta o seu diagnóstico.
Disfunção global da cognição é uma manifestação essencial: o prejuízo do pensamento encontra-se invariavelmente presente, tornando-se vago e fragmentado, variando de lento ou acelerado, nas formas leves, a sem lógica ou coerência, nas formas graves.
A memória apresenta-se comprometida e associa-se diretamente a prejuízo da atenção e do nível de consciência.
Anormalidades da sensopercepção manifestam-se mais comumente por meio de ilusões e alucinações visuais que, embora não essenciais para o diagnóstico, podem ocorrer em 40 a 75%.
A orientação encontra-se frequentemente comprometida na sua forma temporoespacial. Entre os distúrbios de linguagem, em geral, ocorrem disnomias e disgrafias.
Outra característica fundamental é o distúrbio da atenção.
O estado de alerta ou vigilância também se encontra anormalmente alterado, podendo estar reduzido ou aumentado.
A desorganização do ritmo circadiano do sono é comum, com sonolência diurna e sono noturno reduzido e fragmentado.
O paciente encontra-se agitado, hiperalerta, com risco de agressividade e alucinações frequentes.
Sintomas como raiva, medo, ansiedade, euforia e manifestações autonômicas (rubor facial, taquicardia, sudorese e hipertensão arterial) podem estar associados; em geral, tem relação com intoxicação ou abstinência de medicamento ou álcool.
A forma hipoativa, apesar de mais frequente, é menos reconhecida. Há um retardo da atividade psicomotora, e o paciente apresenta-se letárgico, sonolento, apático, muitas vezes assumindo uma posição de catatonia; é mais comumente associada a distúrbios metabólicos ou processos infecciosos.
Etiologia:
Entre as causas clínicas de delirium em idosos, destacam-se processos infecciosos, particularmente pneumonia e infecção do trato urinário, afecções cardiovasculares, cerebrovasculares e pulmonares que causam hipoxia, e distúrbios metabólicos.
Os fármacos também constituem uma causa importante de delirium podendo corresponder a fator etiológico isolado em 12 a 39% dos casos. Isso ocorre especialmente quando outros fatores de risco estão presentes e na vigência da polifarmácia.
Entre as condições cirúrgicas, os fatores etiológicos podem estar presentes no pré-operatório, como idade avançada e comorbidades; no intraoperatório, pelo tipo de anestesia, duração e tipo de cirurgia, hipotensão e hipoxia; e no pós-operatório, incluindo fatores como dor, infecção, analgesia, sedação, imobilização, entre outros.
Fatores de risco
No paciente hospitalizado, é importante a distinção entre fatores predisponentes (fatores já presentes à admissão) e fatores precipitantes (fatores diversos que contribuem para o desenvolvimento de delirium).
# Entre os fatores predisponentes, um modelo preditivo para delirium foi validado em idosos hospitalizados por afecções clínicas. Foram identificados à admissão quatro fatores de risco independentes: déficit cognitivo prévio, doença grave (Apache maior que 16), uremia e déficit sensorial. Outros fatores importantes observados foram história prévia de delirium, depressão, alcoolismo, história de acidente vascular encefálico (AVE) e idade superior a 65 anos.
# Fatores precipitantes - Um modelo preditivo para fatores precipitantes também foi desenvolvido para pacientes idosos internados. Foram identificados cinco fatores precipitantes independentes: restrição física, má nutrição (albumina menor do que 3 g/dℓ), uso simultâneo de mais de três medicamentos (principalmente substâncias psicoativas), uso de sonda vesical e iatrogenia (sobrecarga de volume, nova lesão por pressão, complicações do cateter intravenoso, entre outras).
Fatores psicossociais como estresse psicológico e perda do suporte social podem contribuir para o desenvolvimento de delirium em pacientes hospitalizados, o mesmo ocorrendo com fatores diretamente ligados à hospitalização, como, por exemplo, o ambiente não familiar e a privação do sono.
Pacientes que são vulneráveis (os que têm fatores predisponentes), com fatores precipitantes leves, já podem apresentar delirium.
Pacientes pouco vulneráveis são mais resistentes ao aparecimento de delirium mesmo havendo fatores precipitantes importantes.
Fisiopatologia
Delirium é considerado como uma manifestação neuropsiquiátrica não específica de um distúrbio do metabolismo cerebral e da neurotransmissão, e a síndrome é mais bem caracterizada por cinco domínios principais: déficits cognitivos, déficits de atenção, desregulação do ritmo circadiano, desregulação emocional e alteração no funcionamento psicomotor.
Sua natureza ser flutuante e transitória, e a condição de ser um distúrbio mais funcional do que estrutural.
Diminuição fisiológica da reserva funcional; diminuição na proporção de neurotransmissores reguladores de estresse; redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição da densidade vascular, perda de neurônios e de sistemas de transdução de sinal intracelular.
A deficiência de acetilcolina parece ser um dos mecanismos mais importantes. Anormalidades da transmissão colinérgica podem promover principalmente a diminuição dos níveis de consciência e de excitabilidade, bem como o prejuízo da memória - fármacos anticolinérgicos e condições clínicas que reduzem a síntese de acetilcolina, como hipoxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina, estão relacionadas com delirium.
Aumento de dopamina, elevação ou redução de serotonina, aumento ou diminuição do ácido gamaaminobutírico (GABA), redução da histamina e aumento do glutamato (seletivamente, o sistema dopaminérgico modula o papel do córtex frontal em manter e mudar a atenção).
O sistema serotoninérgico tem função estabilizadora no processo de informação;
O GABA, principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central (SNC), tem sido relacionado ao delirium em condições nas quais sua atividade está aumentada, como na encefalopatia hepática, ou diminuída, como na abstinência de benzodiazepínicos ou álcool.
A associação de antagonistas H2 e delirium é bem conhecida, sendo provável consequência de suas propriedadesanticolinérgicas.
O glutamato, aminoácido excitatório, tem sua liberação aumentada com a hipoxia e seus receptores podem ser ativados por alguns fármacos, como as quinolonas, que podem estar relacionadas com o quadro de delirium.
Em circunstâncias normais, o estresse ativa o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HPA), tendo como resultado a liberação de glicocorticoides do córtex adrenal, incluindo o cortisol. Uma desregulação desse sistema causa hipercortisolismo, o que pode acarretar lesões adversas do SNC.
A hipótese do estresse oxidativo sugere que, com a diminuição do metabolismo oxidativo cerebral, ocorre uma cascata de eventos de vários sistemas que incluem a incapacidade de manter gradientes iônicos, causando diminuição, e a propagação de impulsos corticais, anormalidades na síntese, metabolismo e liberação de neurotransmissores, produção de radicais livres e acúmulo de subprodutos neurotóxicos que podem contribuir para o delirium.
A privação contínua de sono pode levar a débito de sono cumulativo, que, por sua vez, pode ser um fator que contribui para o delirium.
Critérios diagnósticos
Têm como finalidade estabelecer as diretrizes para a realização do diagnóstico
Critérios diagnósticos para delirium segundo a 5 a edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5):
Instrumentos de avaliação
O diagnóstico de delirium é primariamente clínico, A aplicação sistemática de instrumentos de avaliação pode melhorar a detecção desses casos.
Entre os instrumentos para screening encontram-se: o Confusion Assessment Method (CAM), o CAM para UTI (CAM-ICU), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), Delirium Symptom Interview (DSI), Cognitive Test for Delirium (CTD), NEECHAM Confusion Scale, Delirium Observation Secreening (DOS) e o Nursing Secreening Scale (NuDESC).
Há instrumentos que avaliam também a gravidade, como o Delirium Rating Scale na sua versão revisada (DRS-R)-98, Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Confusion Assessment Scale Evaluation (CSE), Delirium Index (DI), Delirium Severity Scale, Delirium-OMeter (DOM) e o CAM-S Score for Delirium Severity (CAM-S).
Para avaliação inicial de delirium por profissionais da saúde, não treinados na área psiquiátrica, destaca-se o CAM.
O estudo de validação e confiabilidade da versão em língua portuguesa do CAM mostrou que esse instrumento é útil em nosso meio na investigação inicial de delirium.
A presença dos critérios (1) e (2) associados aos critérios (3) ou (4) estabelece o diagnóstico sindrômico de delirium.
1) Início agudo (estado mental); 2) Distúrbio da atenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Alteração do nível de consciência; 5) Desorientação; 6) Distúrbio (prejuízo) da memória; 7) Distúrbios da percepção; 8) Agitação psicomotora; 9) Alteração do ciclo sono-vigília.
CAM Avaliação de delirium à beira do leito; CAM-ICU Avaliação de delirium em pacientes não verbais em UTI; B-CAM Avaliação de delirium em unidades de emergência; NH-CAM Avaliação de delirium em unidades de longa permanência; FAM-CAM Reconhecimento de delirium pelo cuidador; CAM-S Avaliação diagnóstica e gravidade.
Diagnóstico
O diagnóstico de delirium envolve duas etapas essenciais: estabelecer o diagnóstico sindrômico e determinar a sua etiologia.
Em casos selecionados, dosagens de fármacos, punção liquórica, hormônios tireoidianos, EEG, TC de crânio podem ser requeridos. Este deve ser solicitado especialmente quando há história de queda ou traumatismo de crânio recente, sinais de trauma de crânio, alterações neurológicas focais, suspeita de encefalite ou quando não há uma etiologia identificável.
Diagnóstico diferencial
Delirium deve ser distinguido de outros fatores que causam prejuízo cognitivo global, como demência, depressão e psicoses funcionais.
Início agudo e curso flutuante dos sintomas, oscilação do nível de consciência e déficit de atenção são características marcantes do delirium.
A depressão pode lembrar mais sintomas de delirium hipoativo. Comportamento apático, linguagem alentecida, transtorno do sono são comuns em ambas as condições, podendo dificultar o diagnóstico.
Psicoses funcionais também podem lembrar delirium; no entanto, geralmente têm início antes dos 40 anos de idade. Pacientes idosos com psicose funcional habitualmente apresentam história psiquiátrica anterior, o estado de alerta é mantido, sem flutuação dos sintomas, as alucinações são predominantemente auditivas e as ideias delirantes mais organizadas e duradouras.
Prevenção
O uso de intervenções não farmacológicas é essencial para prevenção.
A identificação e intervenção em fatores de risco como prejuízo cognitivo, imobilidade, privação do sono, déficit sensorial (visual e auditivo) e desidratação, observou-se redução de 40% dos casos de delirium em pacientes idosos hospitalizados.
Entre as medidas utilizadas, realizadas por meio de protocolos, incluíram-se, por exemplo, orientação e estímulo cognitivo; redução de ruído noturno complementado por música suave e ingestão de bebida morna ao deitar-se; mobilização precoce, evitando-se ao máximo condições restritivas, como uso de sondas, cateteres ou restrição física; uso de óculos e aparelhos auditivos, se necessário; e correção da desidratação.
O suporte de oxigênio adequado, balanço hidreletrolítico; tratamento da dor grave, evitando-se, na medida do possível, medicamentos com ação no SNC e ação anticolinérgica; e a regulação das funções fisiológicas, evitando-se a constipação intestinal, constituem medidas muito úteis na prevenção do delirium.
O Hospital Elder Life Program (HELP), que visa originalmente prevenir delirium em pacientes idosos hospitalizados, mas com atuação também na prevenção de declínio funcional e quedas, maximizando a independência do paciente na vigência da alta.
A dexmedetomidina (precedex) tem se mostrado útil em diminuir a incidência de delirium em pacientes cirúrgicos em UTI, porém, seu uso deve ser feito com cautela, especialmente em pacientes idosos, pelos potenciais efeitos adversos como hipotensão e bradicardia.
A utilização de melatonina e agonistas melatoninérgicos como a ramelteona tem sido associada com o decréscimo da incidência e pode ser uma opção na prevenção do delirium.
Tratamento
Todos os fármacos, especialmente os que têm ação anticolinérgica, devem ser considerados como fatores etiológicos potenciais.
A terapêutica de suporte visa corrigir condições frequentes encontradas em pacientes idosos com delirium, como desidratação, desequilíbrio hidreletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão, aspiração, entre outras complicações da imobilidade.
O tratamento sintomático é habitualmente realizado com condutas não farmacológicas que consistem em medidas psicossociais e ambientais.
A correção de déficits sensoriais, fornecendo ao paciente óculos e aparelho auditivo, quando necessários, também é benéfica.
O tratamento farmacológico deve ser reservado aos casos de delirium hiperativo com agitação grave.
Os antipsicóticos constituem-se como a primeira linha na terapêutica. O haloperidol tem como vantagens custo baixo e as formas de apresentação pelas vias oral (VO) e parenteral (intramuscular [IM] e intravenosa IV. 
Os antipsicóticos atípicos como a risperidona, olanzapina e quetiapina estão disponíveis apenas na forma oral; porém, ocasionam com menos frequência efeitos extrapiramidais.
Nos casos de delirium secundário à abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos, o tratamento é feito com benzodiazepínico, dando-se preferência ao lorazepam, por sua vida curta e menor quantidade de metabólitos ativos.
Prognóstico
Há também aumento da taxa de mortalidade hospitalar, especialmente nas formas de delirium hipoativo ou mista.
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