FARMACOLOGIA - PARTE 2

Prévia do material em texto

(AULA 11 – VÍDEO AULA)
FARMACODINÂMICA
Estudo do Mecanismo de ação dos medicamentos
Estudo da interação que ocorre entre a molécula do medicamento e a estrutura do organismo.
Se ligando a receptores presente em uma célula, e com isso, causando mudanças intracelulares >>
EFEITO FARMACOLÓGICO.
~ Nenhum fármaco é capaz de gerar um efeito farmacológico se não
interagir com o organismo ~
Possíveis efeitos dos fármacos:
1) BENÉFICOS / TERAPÊUTICOS:
● É considerado o efeito esperado de um medicamento.
● Quando o medicamento se liga ao receptor ele é capaz de produzir uma atividade
intrínseca – capacidade da droga de produzir um efeito farmacológico quando ligada
ao seu receptor.
- POTÊNCIA: capacidade de o medicamento produzir o efeito farmacológico na menor
dose possível, ou seja, quando um fármaco é muito potente deve-se adm em baixas doses
para que se tenha um efeito farmacológico interessante.
~ Quanto menor a dose, maior a Potência ~
~ Considerando um efeito de 50%, ou seja, no meio da linha na vertical, cada
medicamento precisará de uma dose diferente – Sempre que for olha potência deve-se
fixar uma dose a ser analisada.
O medicamento A: precisa de uma dose ‘X’, se quisermos o mesmo efeito para o
medicamento B será preciso uma dose maior, assim como, se quisesse do
medicamento C iria precisar de uma dose maior ainda.
Sendo assim, é possível concluir que o Fármaco A é o mais potente dentre eles, ou
seja, necessita de menores doses para que o efeito aconteça.
- EFICÁCIA: Capacidade do medicamento de produzir uma resposta farmacológica
desejada- Efeito farmacológico mais intenso.
Ou seja, quando um medicamento é muito eficaz, isso indica que ele produz um efeito
maior/intenso.
O medicamento ‘A’ tem uma curvatura maior, o que indica que ao se utilizar doses
crescentes desse medicamento, o efeito também cresce, podendo assim, atingir 100%.
O medicamento ‘B’ mesmo adm várias doses ele atinge um platô de cerca de 50%, ou
seja, o MEDICAMENTO A’ é mais eficiente do que o ‘B’.
O medicamento ‘C’ com a adm de várias doses não chega a atingir nem 50%.
Ex: Morfina produz analgesia mais intensa, portanto ela é mais EFICAZ que o
Paracetamol.
2) EFEITOS ADVERSOS/ COLETERAIS/ TÓXICOS:
A) REAÇÕES ADVERSAS PREVISÍVEIS [acontece em pacientes normais, ou seja, sem
hipersensibilidade a medicamentos/ que não possuem alergia]:
- Sabe-se que àquela reação adversa pode ocorrer = previsível.
- Pode acontecer por dois principais motivos:
¹ TOXICIDADE devido a SUPERDOSAGEM; Quando o paciente utiliza uma dose
elevada, ou , quando o paciente utiliza uma dose terapêutica e por ele ter
dificuldade de excreção, o fármaco se acumula, aumentando a concentração
plasmática e posterior toxicidade.
² EFEITO COLATERAL: Ocorre devido à falta de SELETIVIDADE e ESPECIFICIDADE,
pois quanto mais seletivo e específico um medicamento for para seu receptor,
maior será a chance dele causar o efeito farmacológico esperado sem produzir o
efeito colateral.
EX: Atropina [anticolinérgico] é específica, mas não é seletiva.
Ela é específica por se ligar e bloquear apenas receptores muscarínicos, mas não é
seletiva, pois ela se liga a todos os receptores muscarínicos, ou seja, ela se liga a
M1-SNC / M2-coração / M3-M. liso [brônquios, intestino, bexiga, glândulas]. Se
utilizá-la em procedimentos para diminuir secreções ela irá realizar este papel –
ESPERADO -, porém, também trará outros efeitos, já que, se liga a outros receptores –
COLATERAL -
EX: Clorpromazina (antipsicótico muito utilizado para esquizofrenia), espera-se que ela
bloqueie os receptores dopaminérgicos no SNC, pois a dopamina em excesso é o que
ocasiona a esquizofrenia. Porém ela é pouco específica e pouco seletiva, pois se a
todos os receptores do organismo, não só nos dopaminérgicos, como por exemplo:
Muscarínicos / Histamínicos / Alfa-Adrenérgico; Dessa maneira, ela causa muitos
efeitos indesejáveis, ou seja, COLATERAIS.
● ÍNDICE TERAPÊUTICO [fornece a margem de segurança/ quão seguro o fármaco é]
IT = Índice Terapêutico – a distância entre TD50 e ED50 -
DT = Dose Tóxica 50, ou seja, para 50% dos pacientes
ED = Dose Eficaz 50
~ Quanto maior o índice terapêutico de um medicamento, maior será a sua margem de
segurança, ou seja, quanto maior o numerador = TD50 - dose tóxica, maior tem que ser sua
margem demonstrando ser um fármaco seguro ~
³ EFEITOS SECUNDÁRIOS DIRETOS E INDIRETOS: Às vezes alguns
medicamentos são utilizados para tratar alguma doença e seu uso pode
provocar outra doença.
EX: ANTIBIÓTICOS geram Colite Pseudomembranosa;
A Clindamicina é um medicamento que além de eliminar as bactérias do foco
infeccioso, também elimina algumas bactérias do trato gastrointestinal, exceto a
Clostridium difficile, o que fará com que ele tem maior fonte de alimentação e
comece a se multiplicar, liberando uma toxina que leva a essa doença
secundária.
EX: Pacientes que utilizam GLICOCORTICOIDES na bombinha pra asma, se ele faz
o uso do medicamento de maneira incorreta, como ele diminui a imunidade, ele
pode ficar na região orofaríngea e essa cândida pode multiplicar e ocasionar
Candidose orofaríngea.
B) EFEITO ADVERSO IMPREVISÍVEL - que acontece em pacientes hipersensíveis:
- Acontece por 3 motivos:
● INTOLERÂNCIA: Mesmo em pequenas doses o paciente apresenta efeito
adverso.
EX: Ácido Acetilsalicílico – alguns pacientes podem apresentar zumbido no ouvido
– comuns em casos de intoxicações -. Mas alguns pacientes mesmo em baixas
doses.
● REAÇÕES IDIOSSINCRÁSICAS: Reações individuais/ inespecíficas de um
determinado medicamento a um determinado paciente. Sendo considerado como
uma resposta ANORMAL, porém existem indivíduos que podem apresentar estes
efeitos.
● REAÇÕES ALÉRGICAS: Acontecem em um número limitado de pacientes;
Sendo resposta do sistema imunológico frente a determinada droga.
~ Reação Alérgica Cruzada: alguns fármacos possuem estruturas
químicas similares a outros medicamentos e muitas vezes entra-se
em contato com medicamento ‘X’ e nos hipersensibilizamos e
quando entramos em contato com outros fármacos similares pode-se
desenvolver uma reação alérgica.
EX: Toda Penincilida tem uma estrutura básica - anel betalactânico -, isso significa
se o paciente tiver alergia a um medicamento que contém este anel, ele pode
desenvolver alergia aos antibióticos da classe das penicilinas.
~ Pacientes que tem alergia a Amoxicilina, o médico precisa mudar a classe
farmacológica ~
1) EFEITOS FRACOS, NULOS OU AUSENTES:
- Muitas vezes o paciente utiliza medicamento e a resposta terapêutica não aparece.
Isso pode acontecer por 2 motivos principais:
¹ RESISTÊNCIA: Existe alguns microrganismos - bactéria, fungo - que adquirem
resistência aos medicamentos.
² TOLERÂNCIA: Perda gradual – pode levar meses/anos - do efeito do
medicamento; Onde o organismo começa a ter uma tolerância ao fármaco por
dois mecanismos:
* FARMACOCINÉTICO – o organismo induz enzimas que metabolizam o
fármaco, do CP450, e consequentemente esse medicamento será mais
biotransformado/metabolizado e seu efeito farmacológico reduz.
* FARMACODINÂMICO – apresenta dessensibilização dos receptores, ou
seja, o receptor perde a sensibilidade à sensibilidade do medicamento,
ocasionando uma perda gradual do efeito.
EX: Paciente utiliza um Benzodiazepínico para tratar insônia todos os dias durante
meses , porém passado certo tempo a dose inicial não será suficiente para exercer
o efeito farmacológico, necessitando assim, de dose maior.
** TAQUIFILAXIA: Perda rápida do efeito farmacológico – pode ocorrer em
minutos/horas/dias –
**Outros motivos: DIAGNÓSTICO ERRADO / ESCOLHA ERRADA DO
MEDICAMENTO / DESOBEDIÊNCIA AO REGIME TERAPÊUTICO –circunstância que
pode fazer com que o paciente não alcance o ‘Step State’, ou seja, a concentração
plasmática constante para que se tenho um efeito pleno - / MEDICAMENTOS
FALSIFICADOS
2) EFEITOS COMBINADOS - quando se associa alguns medicamentos pode-se ter 2 tipos de
efeitos:
¹ SINERGISMOS: 2 fármacos associados tendem a ter um AUMENTO da resposta
farmacológica:SINERGISMO POTENCIALIZADOR: A associação faz com que os efeitos sejam
somados, porém os efeitos colaterais não se somam. Por isso, ao invés de
aumentar a dose de um medicamento único – que poderia trazer efeitos
colaterais -, faz-se a utilização de um fármaco que o potencializa.
Ex: Amoxicilina + Clavulanato O Clavulanato potencializa a ação da Amoxicilina,
mas não apresenta efeito se estiver sozinho, já que, ele não é um antibiótico; pois
sua função é INIBIR uma enzima produzida por bactéria – Betalactamase - que é
capaz de degradar a Amoxicilina.
SINERGISMO ADITIVO:
Ex: Paracetamol [analgésico periférico] + Codeína [analgésico opioide] A
associação faz com que os efeitos sejam somados, já que, isolados ambos
conseguem continuar realizando suas funções normalmente.
² ANTAGONISMO::
A) FÍSICO: uma substância se une fisicamente com outra IMPEDINDO seu efeito
farmacológico.
Ex: Paciente intoxicado por via oral por substancias alcaloides e utiliza-se o carvão
ativado, pois ao chegar ao trato gastrointestinal ele se complexa ao alcaloide e
impede sua absorção.
B) QUÍMICO: uma substância REAGE quimicamente com outra alterando a sua
estrutura, o que altera a capacidade de ligação ao receptor.
Ex: Quando dois medicamentos são misturados na mesma seringa ou no soro
fisiológico e ocorre: Mudança de Cor / Fica Turvo/ Precipita. Essa reação faz que
um dos fármacos perca a sua estrutura farmacológica ideal e não se liga mais em
seu receptor diminuindo o efeito farmacológico.
C) FISIOLÓGICO: acontece quando um medicamento é capaz de PRODUZIR UM
EFEITO CONTRÁRIO de outro fármaco que o paciente já utiliza.
Ex: Uso de Glicocorticóides para tratar doença autoimune, porém o
glicocorticoide aumenta a neoglicogenese, que aumenta a glicemia;
Um paciente diabético utiliza insulina – hipoglicemiante -.
Ou seja, o glucagon e a insulina são antagônicos do tipo fisiológico, com efeitos
contrários um do outro.
D) RECEPTORES: Há medicamentos que são capazes de atuar no receptor e
bloqueá-lo de alguma maneira, a fim de, impedir que outro fármaco se ligue a
ele; Então se existe medicamento que faz isso se pode classificar como sendo
antagonismo competitivo e não competitivo.
Os medicamentos podem ser classificados em 2 tipos:
1) FÁRMACOS ESTRUTURALMENTE INESPECÍFICOS: São aqueles que NÃO dependem de um
receptor para gerar seu efeito farmacológico – minoria -. Pode gerar um efeito por alteração
da membrana plasmática – alguns se acumulam na camada bi lipídica da membrana e
alteram-na -
EX: Anestésicos Gerais.
2) FÁRMACOS ESTRUTURALMENTE ESPECÍFICOS: DEPENDEM de um receptor para exercer seu
efeito farmacológico. Esses fármacos são chamados de agonistas ou antagonistas.
¬ AGONISTA: é um medicamento é capaz de se encaixar no receptor
farmacológico e gerar uma resposta biológica. Estes agonistas tem estrutura
química endógena/semelhante que deveria se ligar a este receptor.
EX: Agonista de dopamina, é um medicamento que tem estrutura semelhante a
dopamina e por isso consegue se ligar no receptor de dopamina.
* AGONISTAS TOTAIS: Preenche inteiramente o sítio de ligação do receptor
e produz 100% de efeito biológico;
* AGONISTAS PARCIAIS OU MODIFICADOS: Se liga no receptor, porém o
encaixe não é perfeito, o que resulta em uma resposta biológica de 50%.
¬ ANTAGONISTA:
* COMPETITIVOS: Compete com uma substância endógena pela ligação no
receptor.
EX: Antagonista dopaminérgico - compete com a dopamina pela
ligação no receptor; Ou seja, age como bloqueio e ela não se liga,
bloqueando assim, a resposta/efeito.
* NÃO COMPETITIVOS: Ao invés de se ligarem no sítio de ligação ele se liga
em outra região do receptor - como se fosse uma ligação alostérica - e
modifica a conformação do receptor, fazendo com que a substância
endógena não consiga se ligar ao seu receptor, não por ter bloqueá-lo, mas
sim por ter mudado a sua conformação química.
TIPOS DE RECEPTORES: REVER NAS ANOTAÇÕES DE
BASE/FISIOLOGIA
¬ Ionotrópicos -
¬ Metabotrópicos ou acoplados a proteína G -
¬ Enzimáticos ou de tirosinaquinase -
¬ Intracelulares, presentes ou no citoplasma ou no DNA na células -
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
São os principais pontos chaves em uma farmacoterapia. Isso ocorre porque muitos pacientes
utilizam grandes variedades de medicamentos que podem interagir entre si alterando um a atividade
do outro.
É importante entender que essas interações medicamentosas podem ocorrer para evitá-las e
consequentemente contribuir para a farmacoterapia do paciente.
Todos sabemos que atualmente existe uma grande variedade de especialidades médicas que
tendem a prescrever medicamentos específicos de acordo com a patologia do paciente.
EX: paciente vai até o cardiologista, que vai prescrever medicamentos que atuam no Sistema
cardiovascular, porém ao mesmo tempo o paciente desenvolve um distúrbio endócrino, e o
endocrinologista vai prescrever medicamentos para tratar essas doenças endocrinológicas.
● Os medicamentos podem interagir entre si [fármaco com fármaco]: efeito farmacológico
pode ser reduzido ou aumentado. Na maioria das vezes as interações medicamentosas
acontecem entre fármacos
● Os medicamentos podem interagir com ÁLCOOL
● Os medicamentos podem interagir com o TABACO - existem estudos dizendo que o tabaco
podem alterar as enzimas do CP450.
● Os medicamentos podem interagir com ALIMENTOS: podem alterar a taxa de absorção -
aumentando ou diminuindo -, ou podem influenciar num efeito farmacológico direto.
EX: Inibidores de MAO (IMAO’s), que são medicamentos antidepressivos que não devem ser
utilizados ou associados com alimentos ricos em tiramina (está em alimentos tipo chocolate, queijo,
vinho, fígado de galinha). Os IMAO’s não podem ser usados juntos com esses alimentos, pois ao
inibir a MAO do Trato Gastro Intestinal (além de ter a MAO no SNC também temos a MAO no TGI),
inibem também a degradação da tiramina presente nestes alimentos. Quando a tiramina chega ao
TGI ela é degradada pela MAO, se o medicamento está inibindo a MAO, a tiramina não será
degradada, será mais absorvida e a maior presença de tiramina na corrente sanguínea, aumentando
muito a PA, pois a tiramina é importante para a liberação de noradrenalina das vesículas pré -
sinápticas. Então quanto mais tiramina chega a corrente sanguínea, maior será a liberação de
noradrenalina e o paciente terá um pico de hipertensão arterial podendo ser necessário
hospitalizar.
Na maioria das vezes, pensa-se que interações medicamentosas são maléficas, mas elas
podem ser benéficas também.
Interação medicamentosa é todas as vezes que um medicamento interage com outra
substâncias podendo ter um efeito benéfico. As duas situações clínicas onde a interação tem um
efeito benéfico:
1) Quando um medicamento é capaz de aumentar o efeito terapêutico do outro: Efeito
Sinérgico/ Capaz de potencializar a ação farmacológica do outro.
EX: Quando associa dois analgésicos [SINERGISMO ADITIVO] - Os dois medicamentos são
capazes de um somar o efeito do outro e consequentemente o efeito analgésico será
aumentado.
EX: PROBENICIDA com PENICILINA- A PROBENICIDA bloqueia a secreção tubular da
PENICILINA, aumentando a concentração plasmática desta e consequentemente
prolongando seu efeito farmacológico.
EX: DIURÉTICO = HIDROCLOROTIAZIDA associado a ANTI-HIPERTENSIVO = PROPANOLOL
[beta-bloqueador] eles irão aumentar o efeito terapêutico que é a diminuição da PA.
2) Quando um medicamento reduz a toxicidade causada por outro fármaco: Às vezes o
paciente usa um medicamento e esse pode causar uma toxicidade, podendo assim, utilizar
um antagonista ou que reduz o efeito farmacológico deste que está produzindo o efeito
tóxico.
EX: PROTAMINA com a HEPARINA - A HEPARINA é um anticoagulante injetável, quando o
paciente utiliza ela e apresenta sangramentos pelo uso desse medicamento, o fármaco
antagonista é a PROTAMINA. O SULFATO DE PROTAMINA é utilizado por via injetarem e ao
atingir a crente sanguínea ele se complexa com a HEPARINA impedindo que ela exerça seu
mecanismo de ação.
Sendoassim, a PROTAMINA diminui a toxicidade causada pela HEPARINA reduzindo seus
efeitos maléficos.
Existem alguns pacientes que possuem fatores que predispõe para as interações
medicamentosas. E nós precisamos conhecer quais são esses fatores, quais são esses pacientes que
precisam de atenção especial para prescrever medicamentos devido ao risco aumentado do
desenvolvimento das interações medicamentosas. Dentre esses pacientes, destacam-se:
IDOSOS: Eles tendem a ter uma dificuldade em eliminar medicamentos, fisiologicamente, a
função renal e hepática dos pacientes idosos tendem a diminuírem e a capacidade de
eliminação dos fármacos também. Outro fator é que os idosos também tendem a consumir
vários medicamentos, porque à medida que a idade avança o numero de patologias
também aumentam e precisam utilizar medicamentos para tratar cada uma dessas
patologias. Então como o idoso utiliza mais medicamentos, ele fica mais suscetível a
interações medicamentosas.
COM DISTÚRBIOS FISIOLÓGICOS: Qualquer paciente que tenha dificuldade de excretar, ou
até mesmo de distribuir os medicamentos, também são suscetíveis a interações; Muitas
vezes um paciente jovem/adulto podem ter um risco maior de interação medicamentosa,
devido a esses problemas hepáticos e renais.
DESNUTRIDOS: Tendem a ter uma redução dos níveis de albumina, de proteínas
plasmáticas. Portanto, podem ter uma hipoalbuminemia e isso altera a distribuição dos
medicamentos.
Esse estado nutricional, no entanto deve ser avaliado antes de se prescrever medicamento.
O próprio problema hepático do paciente também leva a alteração de proteínas
plasmáticas e a distribuição do medicamento também será comprometida.
Algumas características genéticas também influenciam no efeito do formato: por exemplo,
existem alguns pacientes que são metabolizadores rápidos e outros metabolizadores lentos
dos medicamentos, essas características genéticas vão influenciar no processo de
biotransformação e culminar em uma resposta terapêutica alterada.
OS QUE SE AUTOMEDICAM: Porque muitas vezes a interação medicamentosa não ira
acontecer entre os medicamentos que prescritos, mas sim entre os fármacos utilizados
pelo paciente em casa por automedicação e um medicamento que prescrito.
Já é sabido que no BR mais de 90% da população se automedica, e essa automedicação
está amplamente associada com os quadros de interações medicamentosas.
Uso de analgésicos, antiácidos e outros são considerados automedicação. Portanto esses
fármacos podem contribuir positivamente ou negativamente para o efeito farmacológico
da substancia que foi prescrita.
POLIMEDICADOS: Quanto maior o número de medicamentos utilizados pelo paciente
maior será o risco de desenvolvimento de interações medicamentosas.
As interações medicamentosas são classificadas em dois tipos principais
1) INTERAÇÕES FÍSICOS-QUÍMICAS / FARMACÊUTICAS
São aquelas que ocorrem fora do organismo do organismo do paciente. Acontece antes
de o paciente administrar um medicamento.
Essa interação pode acontecer quando 2 medicamentos não são incompatíveis entre si
quando são misturadas antes de administrar em um determinado paciente. Muitas vezes
associa-se medicamentos para administrar.
EX: Por via endovenosa, associado com um soro, ou até mesmo na mesma seringa pode
associar dois fármacos desde que não sejam incompatíveis; O paciente precisa tomar 2
medicamentos na mesma hora, então como já vou fazer um acesso venoso no paciente,
aproveito para misturar os dois fármacos na seringa e administrar.
Dois fármacos incompatíveis, ao se misturar, podem alterar a cor [se os dois forem
transparentes podem ficar com uma cor amarelada, esverdeado], ou pode turvar/leitosa,
ou acontece precipitação dos fármacos, então significa que um medicamento interagiu
com o outro, porque se isoladamente são transparentes e ao associarem tiveram essa
alteração, é uma interação físico-química que aconteceu fora do organismo do paciente.
EX: Inativação DE NITROPRUSSIATO DE SÓDIO pela luz – Ele é um medicamento
vasodilatador utilizado por via endovenosa para tratamento de pacientes que tem crises
hipertensivas/emergências.
Muitas vezes o paciente chega ao hospital com hipertensão grave, ao invés de utilizar
medicamentos por via oral, usamos nitroprussiato de sódio endovenoso, que é capaz de
relaxar veias e artérias. Mas, ele é um medicamento fotossensível, e não podemos utilizar
em bólos [quando pega o nitroprussiato numa seringa, injeta na corrente sanguínea no
paciente de uma vez só, ou numa única injeção], porque o paciente poderá ter uma
queda brusca de PA porque o ele é um potente vasodilatador, então utilizamos ele por
infusão venosa contínua, ou seja, fica gotejando e sua utilização demora algumas horas
ate o paciente reestabelecer sua PA, o nitroprussiato quando fica em contato com a luz,
ele vai sendo degradado e produz uma substancia chamada de CIANETO, então ele perde
sua atividade e atém disso libera CIANETO que é considerado tóxico para o paciente. É por
esse motivo que o nitroprussiato de sódio é comercializado numa embalagem em um
plástico colorido, com uma cor alaranjada na maioria das vezes para impedir o contato
com a luz artificial daquele pronto-socorro, e mantém sua atividade sua atividade
farmacológica que é a de vasodilatadora.
EX: ANFOTERICINA B: fármaco antifúngico, utilizada para infecções fúngicas graves,
administrada por via endovenosa, mas não deve ser misturada com solução fisiológica,
porque essas duas substâncias são consideradas incompatíveis. Se misturar o soro turva,
precipita (A ANFOTERICINA B precipita no soro).
EX: CEFALOTINA SÓDICA que é um antibiótico é incompatível com o RINGER-LACTATO, que
é utilizado para aumentar o volume de sangue do paciente.
2- INTERAÇÕES TERAPÊUTICAS: Ocorrem depois que o paciente administrou o
medicamento. Ocorrem dentro do organismo do paciente e são sub classificadas em
farmacocinéticas e farmacodinâmicas
● FARMACOCINÉTICAS
Ocorrem quando um medicamento influencia em uma etapa farmacocinética de
outro medicamento ou uma substancia de maneira, em geral, influencia em
uma etapa farmacocinética de um medicamento. Por exemplo: existem
substancias que podem interferir no processo de absorção, ou de distribuição,
biotransformação ou excreção e algum outro farmaco. Então as interações
medicamentosas farmacocinéticas podem ser subclassificadas em:
a) A NÍVEL DE ABSORÇÃO: Uma substância, seja medicamento, alimento
qualquer tipo de substancia influencia na etapa de absorção de outro
fármaco:
¬¹ Quando uma substancia é capaz de quelar/complexar com outro
fármaco no TGI, e quando essa quelação ocorre, um desses medicamentos
ou o alimento pode influenciar na taxa de absorção da outra droga, e isso
pode comprometer no efeito farmacológico.
EX: TETRACICLINA com o leite, a TETRACICLINA tem afinidade com o cálcio
do leite.
¬ ² Quando um medicamento tem a capacidade de alterar (aumentar ou
diminuir) a motilidade do TGI modificando o esvaziamento gástrico e essa
alteração de esvaziamento influencia na absorção dos fármacos.
EX: Às vezes o paciente ta utilizando um medicamento anticolinérgico, e os
anticolinérgicos retardam o esvaziamento gástrico e pode influenciar na
absorção de outro fármaco que o paciente ja esteja utilizando.
¬ ³ Quando um medicamento é capaz de alterar a flora bacteriana normal
do TGI e isso acarretar na alteração da absorção de outro fármaco.
EX: Alguns antibióticos são capazes de eliminar as bactérias da flora
intestinal que são importantes para a ativação dos hormônios que são
contidos nos contraceptivos hormonais.
O estrógeno que é consumido nos anticoncepcionais dependem de enzimas
produzidas pelas bactérias do intestino para ser ativado e
consequentemente absorvido. Então, se o paciente utiliza um antibiótico
que elimina essas bactérias, essas enzimas serão menos produzidas e o
hormônio menos ativado.
~Esse é um dos motivos pelo qual nós falamos que os antibióticos pode
reduzir o efeito farmacológico dos anticoncepcionais ~
¬´´´´Quando um fármaco, alimento ou substanciaaltera o pH do TGI.
Quando o pH do TGI é alterado é óbvio que a ionização dos medicamentos
também altera. Então se a ionização altera eu posso alterar a capacidade do
medicamento ultrapassar a membrana plasmática e chegar na corrente
sanguínea.
EX: Se há alteração do pH gástrico do TGI faz com que o estômago tenha um
aumento do pH isso pode diminuir a absorção dos fármacos ácidos (que
dependem do pH gástrico baixo para serem absorvidos)
** Como fazer para diminuir o risco de interações medicamentosas a nível de absorção? **
1. Aumentar o intervalo de tempo de administração entre as 2 drogas.
Se o medicamento se complexa com outro no TGI, podemos utilizar um medicamento num
horário e esperar um tempo considerável (em média 4 horas) para tomar o outro fármaco.
Como são tomados em horários muito diferentes, consequentemente, esses medicamentos
não vão se encontrar no TGI, e com isso, o risco de interação a nível de absorção estará
reduzida.
b) A NÍVEL DE DISTRIBUIÇÃO
¬ ¹ Quando um farmaco atinge a corrente sanguínea, ele irá se manter uma
porcentagem ligado a proteínas plasmáticas e outra porcentagem livre (fração livre
= responsável pelo efeito farmacológico).
Uma das formas de o medicamento interagir a nível de distribuição é quando ele
desloca um medicamento da sua proteína plasmática aumentado a sua fração livre,
e esse aumento pode aumentar o risco de toxicidade porque se essa fração livre
aumenta de maneira considerável o paciente vai ter uma elevação brusca do efeito
terapêutico do farmaco.
Essa interação medicamentosa tem uma importância maior quando um
medicamento tem uma porcentagem de ligação maior que 85%, ou seja quando os
farmacos possuem alta fração ligada, isso significa que ele corre mais risco de
sofrer interação a nível de distribuição.
EX: VARFARINA [fração ligada 97%, 3% livre responsável pelo efeito
anticoagulante]. Se aumentar a fração livre da VARFARINA já é o suficiente para
exacerbar o efeito farmacológico e o paciente ter o risco de hemorragia. O AINES
possui alta fração ligada, e tendem a se ligar mais de 90% nas proteínas
plasmáticas, assim como anticoagulantes. Assim, quando um AINE é usado junto
com a VARFARINA a VARFARINA é deslocada e aumenta a fração livre aumentando
o risco de sangramento
EX: HIPOGLICEMIANTES ORAIS = GLIBENCLAMIDA usados no tratamento de DM2
que tambem tem fração ligada alta e é um hipoglicemiante que aumenta a
liberação de insulina pelas células beta-pancreáticas. Ela é um farmaco altamente
ligado (tambem se liga a mais de 90% às proteínas plasmáticas) quando são
tomados juntos com os AINES eles deslocam a GLIBENCLAMIDA das proteínas
plasmáticas aumentando sua fração livre aumenta efeito farmacológico e esse
aumento pode causar crises ou picos de hipoglicemias.
EX: Paciente utiliza um medicamento hepatotóxico, significa que o fígado não vai
produzir a quantidade de albumina suficiente para o organismo, então o outro
medicamento que o paciente utilizar não vai ter proteína plasmática suficiente para
ligar, aumentando a fração livre, e assim, ocorre uma exacerbação do efeito
farmacológico desse medicamento.
~ Hepatopatias podem ocasionar interações medicamentosas a nível de distribuição
~
EX: CLOFIBRATO (trata dislipidemias -> hipertrigliceridemia) e TIROXINA
(hipertireoidiano) o primeiro desloca o Segundo da proteína plasmática
aumentando a fração livre da TIROXINA aumentando sua atividade =
hipertireoidismo.
~ Toda vez que um farmaco é deslocado da sua proteína plasmática seu efeito
farmacológico aumenta, pois aumenta sua porção livre ~
EX: SUCCINILCOLINA (bloquear muscular), se é deslocada da sua proteina
plasmatica pela LIDOCAÍNA = apnéia prolongada (dificuldade de contrair músculos)
c) A NIVEL DE METABOLISMO / BIOTRANSFORMAÇÃO
A maioria dos medicamentos são biotransformados no fígado porque é la que
existem uma grande quantidade de isoenzimas responsáveis por esse processo,
principalmente as enzimas do CP450.
Um medicamento que o paciente toma pode acelerar/reduzir a biotransformacao
de outro fármaco; E pode ocorrer através dos processos de indução ou inibição
enzimática
* Indutores enzimáticos: capazes de induzirem/aumentarem as
enzimas biotransformadoras do fígado.
* Inibidores enzimáticos: capazes de inibirem/bloquearem as
enzimas responsáveis por metabolizar os farmacos
Quando um medicamento é INDUTOR enzimático, exemplo: FENOBARBITAL
(anticonvulsivante), FENITOÍNA (anticonvulsivante), RIFAMPICINA (antibiótico),
CARBAMAZEPINA (Anticonvulsivante), ETANOL, FUMO; Eles aceleram o
metabolismo de outros medicamentos, e com isso, o metabólito que será formado
é inativo ou ativo?
Se utilizar um medicamento que é indutor e ele induzir o metabolismo de outro
fármaco que produz um metabolismo inativo, quer dizer que o indutor enzimático
vai diminuir o efeito farmacológico do segundo farmaco, porque ele está
aumentando o metabolismo gerando metabólitos inativos e consequentemente o
efeito do medicamento vai diminuir.
Porém algumas vezes esse indutor enzimático acelerar metabolismo do segundo
farmaco e ele pode gerar um metabolito ou mais ativo ou mais tóxico.
EX: PARACETAMOL e O ETANOL, quando utilizado de maneira crônica ele é indutor
enzimático, induz CYP2E1, a qual é responsável por metabolizar o PARACETAMOL, o
qual quando é mais mais metabolizado ele gera um metabolito que é hepatotóxico
e por isso o ALCOOL aumenta a hepatotoxicidade causada pelo PARACETAMOL.
FENOBARBITAL (anticonvulsivante), FENITOÍNA (anticonvulsivante), RIFAMPICINA
(antibiótico), CARBAMAZEPINA (Anticonvulsivante) podem induzir a CYP3A4
(responsável por metabolizar/biotransformar os contraceptivos). Se acelera o
metabolismo dos contraceptivos, serão mais transformados em inativos e
consequentemente o efeito farmacológico diminui.
Esses indutores ou até mesmo os inibidores que fazem o contrário podem
ocasionar interação a nível de biotransformação.
EX: Paciente utiliza um medicamento que é hepatotóxico é obvio que o
metabolismo de um segundo fármaco estará prejudicado, porque o fígado não
estará nas suas plenas condições fisiológicas.
d) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS A NÍVEL DE EXCREÇÃO
Ocorrem quando um medicamento é capaz de influenciar na excreção de outro
fármaco.
¬ PRIMEIRO MECANISMO: quando um medicamento é capaz de alterar o fluxo
sanguineo renal alterando a taxa de filtração glomerular.
Se um medicamento reduz o fluxo sanguineo renal, ele vai reduzir a chegada de
outro farmaco até os rins. Então esse outro medicamento pode ter sua excreção
comprometida.
Quando um medicamento aumenta o fluxo sanguineo renal, o medicamento chega
mais rápido nos rins e consequentemente sua excreção será mais rápida.
~O fluxo sanguineo renal e a taxa de filtração glomerular são importantes
para a excreção – quando é um medicamento que depende do rim para
ser excretado~
¬ SEGUNDO MECANISMO: quando um medicamento é considerado nefrotóxico, a
lesão causada nos rins vai influenciar na excreção de outro medicamento.
~ Se os rins estão lesados, a excreção do segundo farmaco vai estar comprometida
podendo até se acumular na corrente sanguínea ~
¬ TERCEIRO MECANISMO: quando um medicamento influencia no pH urinário.
~Se alterar o pH urinário, altera a ionização do medicamento no túbulo
renal e consequentemente altero a capacidade de reabsorção desses
farmacos ~
EX: Paciente intoxicado por FENOBARBITAL – possui caráter acido.
Se utilizar um medicamento ou uma substância de caráter básico para alcalinizar a
urina o fenobarbital quando chegar na urina se ioniza e ao invés de ser reabsorvido
ele vai ser excretado pela urina.
¬ QUARTO MECANISMO: quando um medicamento compete com outro pelas
proteínas de secreção tubular.Medicamentos com alto peso molecular não
conseguem chegar no túbulo renal por filtração glomerular, ele chega por secreção
tubular, porém precisam de uma proteína transportadora.
Existem medicamentos que competem com outro por essa proteína
transportadora, então um medicamento será menos excretado e permanecerá na
corrente sanguínea.
EX: PROBENECIDA e PENICILINA,elas competem entre si pelo sistema de
transporte de secreção tubular, a PROBENECIDA ganha a competição e a
PENICILINA permanece na corrente sanguínea – aumentando seu tempo de ação.
EX: A PROBENECIDA compete pelas PROTEÍNAS DE SECREÇÃO TUBULAR e ganha;
Dessa maneira s outras drogas que competem e “perdem" estarão aumentadas na
corrente sanguínea, prolongando seusefeitos farmacológicos.
EX: Alguns AINES (SALICILATOS e FENILBUTAZONA) podem causar uma alteração de
função renal elevando a concentração de alguns farmacos no sangue e
potencializando os seus efeitos farmacológicos.
- Deve-se observer e conhecer quando essas interaçãoes medicamentosas
ocorrem, pois elas podem ser benéficas/maléficas. Tentando evitá-las.
Quando se sabe qua pode ocorrer essas interações, deve-se: Evitar a prescrição
de um fármaco – a fim de, diminuir a interação- , ou, faz controle de dose –para
evitar que seja muito maléfica.
●FARMACODINÂMICA: quando um fármaco iterage e altera o mecanismo de ação de
outro medicamento.
¬ ¹SINÉRGICO: Medicamento potencializa a ação do outro; Podem ser benéficas ou
maléifcas.
EX: (MALÉFICO) – Paciente com HAS e prescreve Captopril ou Propanolol (Beta
bloqueador);
Se utilizer apenas o PROPANOLOL ultimo, ao utilizá-lo a longo prazo, como
mecanismo compensatório da diminuição da PA, retém NA+ (FEEDBACK
NEGATIVO).
Se associá-lo com DIURÉTICO = HIDROCLOROTIAZIDA – irá potencializar o efeito
anti-hipertensivo. Ou associado com vasodilatador, em caso de paciente com
insuficiência cardíaca.
Dependendo da dose, essa redução de PA pode ser muito intense, a ponto de
começar a ter HIPOTENSÃO, aí se tornar MALÉFICO.
EX: (MALÉFICO) – Paciente com HAS e começa a tomar DIURÉTICO poupador de K+,
ou seja, aumenta [K+] no sangue. O paciente começa a fazer suplementação em
casa com polivitamínicos/minerais que possuem K+, e com isso pode apresentar
INTERAÇÃO SINÉRGICA MALÉFICA, pois a taxa de K+ ficará muito alto, causando
arritmias cardiacas, por exemplo.
EX: (MALÉFICO) – Paciente que utiliza BENZODIAZEPÍNICO (Depressor do SNC –
potencializa ação do GABA) e consome álcool (Depressor do SNC – potencializa
ação do GABA). Pode evoluir para depressão mais profunda do SNC, entrar em
come e até morrer.
Realizar cirurgia com anestesia local = LIDOCAÍNA para amputar algum membro,
associa a ele um vasoconstritor = ADRENALINA, pois o anestésico é local e com isso,
ao associá-lo os vasos que irrigam a região estarão contraídos, e com isso, diminui a
possibilidade dele cair no sangue.
Se ele cairn a corrente sanguínea, ele pode favorecer uma HAS.
Se for um paciente que utiliza COCAÍNA – A Cocaína é uma droga que aumenta a
liberação de Adrenalina/Noradrenalina no organismo e com isso, o indivíduo que
utiliza a droga já possui risco de HAS.
Então, nesse caso o paciente já possui risco de HAS pela próprio cocaine, e se o
vasoconstritor cair a corrente sanguínea, o risco irá aumetar ainda mais. Podendo
gerar: Aumento brusco de PA / Pode evoluir com arrtmia, taquicardia.
EX: AMITRIPTLINA – Antidrepressivo tricíclicos (Depressão – diminuição dos
neurotransmissores na fenda sináptica) que impede/recaptação - a volta de NA da
fenda para o neurônio pré-sinático, aumentando a NA disponível, pois ela não volta
– NA e Adrealina em A1 causa vasocosntrição e se cair vasoconstrictor no sangue,
isso irá aumentar ainda mais.
EX: (MALÉFICO) - Vaso Constritor caiu na corrente saguínea, só que o paciente
utiliza B-bloqueador não seletivo -PROPANOLOL – Adrenalina pode se ligar a
receptres Alfa (A1 – eleva PA) e Beta (B1 e B2 - ), ou seja, bloqueia todos os
receptors Beta; Quem estão livres são os recptores Alfa, assim, a Adrenalina qua
caiu no sangue se liga muito no A1, pois não tem Beta para se ligar, e ligando-se no
A1 causa elevação da PA.
Paciente toma Ibuprofeno/AS/Diclofenaco/Nimesulida – AINE, que inibe COX,
principalmente COX1, ou seja, quem transforma o Ácido Aracdônico e com isso,
diminui a síntese de Tromboxano A2 e agregação plaquetária.
Se ele toma um antiagregante plaquetário, nesse caso, ele apresenta uma forte
ação antiagregante plaquetário, e assim, risco de hemorragia.
¬ ²ANTAGÔNICAS:
EX: (MALÉFICO) – Paciente com quadro de tosse e começa utilizer um espectorante
(favorece a expectoração), e ao mesmo tempo utiliza um outro xarope
antitussígeno (impede reflex da tosse). Sendo assim, é maléfico para o tratamento.
EX: (BENÉFICO) – Em tratamentos de intoxicação.
Paciente com cancer, prescreve analgesic opioide para tratar dor.
A Morfina é potente analgesico, porém ocasiona depressão do SNC;
Se houver um quadro de intoxicação, com depressão respiratória, pode ser preciso
utilizer Analoxona (ANTAGONISTA) - que bloqueia receptores opioides –
EX: (MALÉFICO) – Paciente utilizando anticoagulante (Varfarina/Darbigatran). A
VARFARINA impede a ação da Vitamina K (ativa cascata de coagulação) no
organismo, assim, inibe cascata de coagulação. Ao fazer exames laboratoriais de
tempo de coagulação apresentava tudo ok, porém o paciente começa a
suplementar, em dietas – vegetais folhosos, verde escuro - / remédios, que contêm
vitamina K, e assim, essa reposição pode afetar o tratamento, produzindo efeito
contrária do fármaco.
EX: (MALÉFICO) – Paciente com DM e utiliza um hipoglicemiante e possui controle
glicêmico, e o descobre paciente autoimmune (Lupus) e prescreve para ele
Glicocorticóides – Predsona -, quando utiliza por muito tempo e em altaas doses
aumentam a neoglicogênese favorecendo o aumento da glucose, e diminui a
funcionalidade da Insulina. Pode reavaliar o tipo de glicocorticoide, ou a dose da
insulina.
EX: (MALÉFICO) – Paciente utiliza CLONAZEPAN para insônia e não vê efeito, porém,
se ele faz alimentação rica em substâncias estimuladoras do SNC, corta o efeito do
medicamento ao interagir.
EX: (MALÉFICO) – Paciente com HAS e para tartar toma inibidor de ECA associado
com DIURÉTICO = hidroclorotiazida queage inibindo reabsorção de Na+ nos rins. Os
AINES tendem reduzir o efeito do anti-hipertensino, pois inibe COX e síntese de
Prostaglandinas (vasodilatadoras, presents também nos rins – aumento do fluxo
renal) – diminuendo a chega de fluxo sanguíneo nos rins, chegando menos
anti-hipertensivo, e assim, a HIDROCLOROTIAZIDA não chega no seu local de ação,
aumentando a PA.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM ÁLCOOL
EFEITO FARMACOCINÉTICO:
- Etanol no Trato Gastro Intestinal aumenta a produção de ácido clorídrico
(diminui pH); Aumenta os movimentos peristálticos (menos tempo no TGI e
assim menor absorção)
No consume crônico pode lesar a mucosa do TGI.
- Hepatotóxico: Altera capacidade de metabolism; Induz/Inibe enzimas do
CP450; Altera os níveis de Albumina, alterando níveis livres e ligados.
- Aumento da diurese: Inibe ADH e assim aumenta da excreção do antibiotico.
EFEITO FARMACODINÂMICO:
- Interage com medicamentos, principalmente BENZODIAZEPÍNICOS.
● Existem medicamentos, como antibióticos, que podem influenciar no metabolismo do álcool.
Etanol -> ‘álcool desidrogenase’ -> Acetaldeído (tóxico para o organismo, pois causa a
RESSACA) -> ‘aldeídodesidrogenase’ -> Acetato (excretado na urina)
EX: METROONIZAZOL/ AMPICILINA/ SALOSPARAINA inibe aldeídodesidrogenase, ou seja,
acumula Acetaldeído e gera reações de toxicidade.
** CASOS CLÍNICOS:
~ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA TERAPÊUTICA FARMACOCINÉTICA A NÍVEL DE ABSORÇÃO.
- É terapêutica, pois ocorre dentro do organismo
- O problema é farmacocinético e a nível de absorção, pois o leite ou antiácido
altera a absorção da Tetraciclina, pois esse medicamento possui caráter ácido
(um antiácido irá neutralizer e alterar a ionização da tetraciclina); Além de se
complexar com íons, como o Ca²+ e não ser absorvido.
Pode dar tomar um antiácido, desde que, o paciente tome o antibiotico e
espere um tempo para que ela seja absorvida, aí pode tomar o antiácido.
~ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA TERAPÊUTICA FARMACOCINÉTICA A NÍVEL DE
BIOTRANSFORMAÇÃO
- Paciente do sexo feminine com 26 anos, ou seja, idade considerada
reprodutiva, pressupõe que uso contraceptivo.
A Rifampicina induzCYP3A4 metaboliza os contraceptivos hormonais, assim,
recomenda-se que enquanto estiver utilizando Rifampicina precisa utilizer
outro método contraceptivo.
~ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA TERAPÊUTICA FARMACOCINÉTICA A NÍVEL DE DISTRIBUIÇÃO
- Paciente utiliza anticoagulante oral. A VARFARINA possui alta porção ligada,
assim como os AINES = CETOPROFENO e competem para ligarem na albumina;
Nesse caso, o AINE, que possui força de ligação maior, ganha e se liga,
enquanto que a VARFARINA aumenta sua fração livre e aumento o seu efeito
farmacológico, podendo apresentar hemorragia.
# anticoagulante (VARFARINA – inibe síntese de fator de coagulação) é
DIFERENTE de antiagregante plaquetário (AS – inibe COX e produção de
Tromboxano A2 – estimula ativação de outras plaquetas - ), nesse ultimo seria
FARMACODINÂMICO.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOR
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES)...
Uma das principais classes de medicamentos utilizado na clínica, os mais prescritos no mundo para tratar
dor (analgésico); Febre (antipirético e antitérmico); Processo Anti-inflamatório;
A dor é considereda uma experiência sensorial, e até mesmo emocial relacioada com lesão
tecidual estímulo lesivo (trauma mecânica/ térmico/ químico).
Quando o tecido é lesado ocorre liberação de vários mediares inflamatórios (BRADICININA;
SEROTONINA; PROTAGLADINAS; HISTAMINA; TROMBOXANO; SUBSTÂNCIA P), que são capazes de
sensibilizar os nociceptores, ou seja, os recptores responsáveis por transportarem o estímulo da dor
(quando sensibilizadas diminuem o limiar de excitabilidade e essas fibras ervosas vão despolarizar e
enviar o estímulo doloroso ao SNC gerando a sensação de dor.)
EX: Para barrar pode-se utilizar anestésico local – procedimentos cirúrgicos – que impede a
despolarização neuronal, pois são capazes de bloquear canais Na+ no axônio dos neurônios, e com
isso, o neurônio não despolariza enão há condução do impulso e não sente dor.
EX: Os analgésicos opioides (de ação central) impedem a despolarização, ou seja, a condução do
estímulo nervoso da dor.
Os Anti-inflamatórios e os Analgésicos Perférico impedem a condução dos impulsos nervosos
por impedirem a liberação dos mediares inflamatórios, e com isso, os neurônios são menos
sensibilizados, os nociceptores serão menos sensibilizados e diminui assim, a despolarização e
transmissão do impulso nervoso da DOR.
A dor pode ser classificada:
... Conforme ao TIPO:
● AGUDA (período de tempo curto, e quando o estímulo nociso é retirado a dor para)
● CRÔNICA (período de tempo longo, e mesmo retirando o estímulo nociso é retirado a dor
não para);
... Conforme a INTENSIDADE:
● LEVE (Utiliza analgésicos periféricos isolados - EX: PARACETAMOL / DIPIRONA – diminuem a
sensibilidade dolorosa do paciente)
● MODERADA/LEVE NÃO TRATADA COM OS ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS (Utiliza um
anti-inflamatório associado, ou , não a um analgésico de potencia maior)
● GRAVE (Utiliza analgésicos opiodes – inibem receptores de substâncias opioides naturais e
não COX -, com eficácia grande – como agem no SNC possui o risco de gerar dependência)
... Para classificar:
● PACIENTE INFANTIL: Utiliza “Escala Analógica Visual” para avaliar a intensidade da dor, pois
ela é uma sensação individual.
● PACIENTE ADULTO: Utiliza-se “Escala Numérica” de 1-10 para avaliar a intensidade da dor,
pois ela é uma sensação individual.
CASCATA DO ÁCIDO ARACDÔNICO/ DA INFLAMAÇÃO:
¬ Quando há lesão tecidual, os fosfolipídios de membrana das células sofrem ação da enzima FOSFOLIPASE
A2 dando origem ao ÁCIDO ARACDÔNICO [formado no citoplasma da célula].
Ele sofre ação/metabolizado pela LOX [Responsável por transformar o ácido araquidônico em
LEUCOTRIENOS – LTC/LTD4/LTE – principalmente o LTD4 é responsável pelo processo de QUIMIOTAXIA –
chegada de células de defesa na região lesada;
Além disso, os LEUCOTRIENOS podem causar broncoconstrição também - EX: MONTELUCASTE /
ZAFIRLUCASTE – Medicamentos Antileucotrienos, que bloqueiam receptores de Leucotrienos –TRATAMENTO
DE ASMA]
... ou sofre ação/metabolizado pelaCOX [Gera mediadores inflamatórios, os principais são:
PROSTAGLANDINAS / PROSTACICLINAS / TOROMBOXANO A2 – Fazem vasodilatação, e assim, chega mais
sague com células de defesa; pode ocorrer extravasamento de líquido – EDEMA - ; Além de Sensibilizarem os
nociceptores – DOR –]
** as Prostaglandinas possuem subtipos, sendo todas derivadas da PROSTAGLANDINA H2, e variam de acordo
com o lugar aonde se encontram (PGI2 / PGE2 – PGF2 / PGD2/ ETC **
Para que se tenha um Processo inflamatório e que os sintomas ficarem evidentes é
importante que mediadores inflamatórios apareçam, pois são eles que sinalizam que há algo de
errado naquele tecido.
Um anti-inflamatório não trata a CAUSA da inflamação, mas sim diminui a
SINTOMATOLOGIA [inibe a síntese dos mediadores inflamatórios];
Por um lado é ruim, pois ele pode mascarar os sintomas; Porém, esses sintomas podem diminuir
a qualidade de vida do indivíduo, sendo assim, positivos.
TIPOS DE ANTI-INFLAMATÓRIOS:
¬ ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (AIES)/ GLICOCORTICOIDES - Inibem a FOSFOLIPASE A2,
e assim, o ÁCIDO ARACDÔNICO não chega nem a ser formado e não chega a produzir os
mediadores inflamatórios.
¬ ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS (AINES): Inibem a COX, ou seja, inibe síntese de
PROSTAGLANDINAS; PROSTACICLINAS e TOROMBOXANO A2.
TIPOS DE COX: (Principais)
¬ COX1 (COX CONSTITUTIVA) – é FISIOLÓGICA, ou seja, está presente nos tecidos, sendo
necessária para o bom funcionamento dos mesmos.
EX: Na MUCOSA GÁSTRICA – Converte o Ácido Araquidônico, em quantidades fisiológicas,
em PROSTAGLANDINAS E2 [VASODILATADORA], e assim, aumenta chegada de sangue para
nutrir as células estomacais, além de proporcionar a chegada de maior quantidade de
Bicarbonato, que diminui a hiperacidez gástrica, facilitando/melhorando a função do estômago
- Considerada CITOPROTETORA GÁSTRICA.
EX: Nos RINS - produz PROSTAGLANDINAS RENAIS [VASODILATADORA], e assim, aumenta
chegada de sangue para nutrir as células renais. - Considerada NEFROPROTETORA
EX: Nas PLAQUETAS - facilita produção de TROMBOXANO A2 [Função de agregação
plaquetária].
EX: Nos VASOS – Produz PROSTAGLANDINAS e PROSTACICLINAS ajudando na regulação de PA.
¬ COX 2 (COX INDUZIDA/INDUTIVA) - estará aumentada/induzida no processo
inflamatório, pois produz substâncias em quantidades acima do fisiológico [Sinalização da
inflamação]. E por isso, é considerada como COX PATOLÓGICA, pois é a responsável pela
produção de mediadores inflamatórios que irão gerar a sintomatologia.
EX: Paciente com úlcera gástrica grave utiliza-se infusão de MISOPROSTOL –Via Endovenosa -
PROSTAGLANDINAS E2 sintética - que age no estômago fazendo CITOPROTEÇÃO GÁSTRICA.
CITOTEC - Via Oral – PROSTAGLANDINAS E2 sintética - CITOPROTEÇÃO GÁSTRICA; porém é também
ABORTIVO, pois pode induzir aborto ao tomar e/ou ao colocar o comprimido no canal vaginal, pois,
no útero, a Prostaglandina gera grande contração, expulsando o feto que age causando cito
proteção gástrica.
TIPOS DE AINES:
AINES NÃO SELETIVOS DE COX - Inibem COX1 e COX2 ao mesmo tempo.
EX: Paciente que toma AINES NÃO SELETIVOS DE COX - AAS / IBUPROFENO / DICLOFENACO /
PIROXICAM - ao inibirem COX1, que é fisiológica, pode ter consequências, como: Diminuição
de síntese de Tromboxano A2 (TXA2) - responsável por agregação plaquetária – assim há risco
de HEMORRAGIA.
EX: Paciente que toma AAS para PROFILAXIA ANTITROMBÓTICA, pois ao inibir COX1 nas
plaquetas, consequentemente inibe a síntese de TXA2 e diminui a possibilidade de formação
de trombos; O problema é o uso indiscriminado, que pode gerar hemorragia.
EX: Na mucosa gástrica, os AINES NÃO SELETIVOS DE COX irão inibir COX1 e assim,
consequentemente, as Prostaglandinas não são produzidas, e com isso, irá aumentar a
secreção de HCl [não está chegando muito Bicarbonato] e riscos de erosões [diminui
vasodilatação e a chegada de sangue], podendo aumentar a lesão estomacal.
Há indivíduos que desenvolvem problemasgástricos devido ao uso de AINES de maneira
indiscriminada. Por isso, pacientes que possuem problemas gástricos não devem utilizar AINES
NÃO SELETIVOS corriqueiramente.
EX: Ao inibir a COX1, com o uso de AINES NÃO SELETIVOS DE COX, ocorre inibição das
Prostaglandinas Renais (NEFROPROTETORA) também, diminuindo assim, a vasodilatação e
proporcionando VASOCONSTRIÇÃO renal, diminuindo o fluxo para glomérulo e a FG.
O indivíduo pode desenvolver Problemas Renais por utilizar esse tipo de medicamento de
maneira indiscriminada.
EX: O uso de AINES NÃO SELETIVOS DE COX diminui também a síntese de Prostaglandina,
diminuindo assim, a vasodilatação e proporcionando VASOCONSTRIÇÃO renal, aumentando a PA.
Pacientes com HAS que utilizam anti-hipertensivos + Diurético (HIDROCLOROTIAZIDA – age nos rins,
no Túbulo Contorcido Distal) e utilizam AINES NÃO SELETIVOS DE COX, com isso, ocorre inibição
das Prostaglandinas Renais (NEFROPROTETORA) diminuindo assim, a vasodilatação e
proporcionando VASOCONSTRIÇÃO renal, diminuindo o fluxo sanguíneo para os rins, e com isso,
chega menos diurético, consequentemente, terá efeito menor.
AINES
SELETIVOS PARA
COX 2- Inibem COX2, que
é a patológica (=
COXIBES –
Terminologia , ou seja, os
medicamentos dessa
classe terminam
com esse sufixo)
EX:
ETORICOXIBE/ CELECOXIBE/ COFECOXIBE/ LUMIRACOXIBE
Na clínica utiliza-se mais os AINES NÃO SELETIVOS DE COX, pois se descobriu que, os
AINES SELETIVOS PARA COX 2 aumentam o risco CARDIOVASCULAR e de Acidentes Vascular
Cerebral dos pacientes (Receita de Controle Especial – são controlados e com receita retida),
pois a COX2 é Patológica, porém, ao mesmo tempo, ela também é FISIOLÓGICA em alguns
tecidos, como:
● RINS – A COX2 também é responsável pela PRODUÇÃO DE PROSTAGLANDINAS
RENAIS, e assim, com a inibição da COX2 Diminuição das Prostaglandinas Renais
Diminuição da Vasodilatação Renal Diminuição do Fluxo Sanguíneo Glomerular
Como ‘Feedback Negativo’ = Retém Na+ e Água.
● VASOS SANGUÍEOS Responsável pela PRODUÇÃO DE PROSTAGLANDINAS I2 (PGI2) =
PROSTACICLINA - potente vasodilatador - com sua inibição Diminui a síntese de
PROSTACICLINA (vasodilatora) no vaso, o que gera VASOCONSTRIÇÃO;
Enquanto se inibe COX2, a COX1 continua funcionando normalmente, e nas plaquetas
está produzindo TROMBOXANO A2 – agregação plaquetária -.
Paciente já está com vasoconstrição - luz do vaso diminuída -, com formação de TXA2
normal, ou seja, as plaquetas estão se agregando mesmo em um vaso contraído, por isso
há grandes chances de TROMBOS; Além disso, o
TXA2, nos vasos, aumentam VASOCONSTRIÇÃO e PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS
MUSCULARES LISAS diminuindo a luz do vaso, enquanto que o TXA2 está normalmente
agregando as plaquetas, aumentando bastante os riscos cardiovasculares.
~ CONTRAINDICADO PARA PACIENTES COM FATORES DE RISCOS CARDIOVASCULARES!
Pacientes com Insuficiência Cardíaca deve ser CONTRAINDICADO AINES.
... Há dois possíveis mecanismos:
¹ A Inibição da síntese de Prostaglandinas Renais Diminui a Vasodilatação favorecendo
a VASCONSTRIÇÃO O coração tem dificuldade de Ejetar o Sangue precisando de maior
força – pode causar ‘Remodelamento Cardíaco / Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo/
Piora da Insuficiência Cardíaca’.
² A Inibição da síntese de Prostaglandinas Renais Diminui a Vasodilatação favorecendo
a VASCONSTRIÇÃO Diminuição do fluxo sanguíneo para o rim e diminuição da FG
Como ‘Feedback Negativo’ - Os rins começam a reter Na+ e água Aumento da Volemia
Favorecendo EDEMA – pode piorar ‘Edema Pulmonar / Insuficiência Respiratória /
Dispneia causada pela insuficiência Cardíaca Congestiva’.
** Pacientes com insuficiência cardíaca já possui risco de edema, o que causa, por
exemplo: Dispneia; Edema de Membros Inferiores **
Paciente com Problemas Gástricos, sem problemas cardiovasculares, é interessante utilizar, a
fim de inibir apenas a COX2, pois no estômago quem produz Prostaglandina –protetora - é a
COX1.
Pacientes com problemas renais deve-se utilizar Coxibe ao invés de um inibir não seletivo de
COX? De maneira
geral, recomenda-se que evite AINES para pacientes com problemas renais, pois mesmo
mesma tendo a COX1 produzindo Prostaglandinas Renais, a inibição da COX2, e
consequentemente, a diminuição das Prostaglandinas Renais, também são capazes de
produzirem efeitos maléficos para pacientes com problemas renais.
Dessa maneira, indica-se o uso de outras classes como os Glicocorticoides e/ou Analgésicos,
como por exemplo: PARACETAMOL / DIPIRONA – inibem COX3 no SNC. Mas se for para
escolher, o COXIBE produz menos efeitos colaterais.
Paciente asmático pode apresentar piora se utilizar AINE não seletivo? Sim, pois, nesse caso,
o medicamento inibe COX1 e COX2 e dessa maneira, o ÁCIDO ARACDÔNICO acaba sendo
desviado metabolizado pela LOX, e produzindo, em maior quantidade, Leucotrienos -
apresentando mais BRONCOCONSTRIÇÃO, piorando os sintomas da asma.
EFEITO DOS AINES - Possuem EFEITO AAA
● ANTIPIRÉTICO/ANTITÉRMICO: A temperatura corporal é controlada pelo Termostato =
HIPOTÁLAMO controlado pela quantidade de Prostaglandina que chega/produzida por ele;
Como AINE inibe síntese de Prostaglandina, chegará/produzirá menos, e assim, diminui
temperatura corporal.
EX: PARACETAMOL + DIPIRONA – Não possuem função anti-inflamatória, mas são AINES
pois inibem a COX3 presente no SNC, ou seja, não produz Prostaglandinas no SNC
diminuindo a quantidade delas no hipotálamo acarretando na diminuição da
temperatura corporal [AÇÃO ANTITÉRMICA];
Como não produz Prostaglandinas, não ocorre sensibilização os nociceptores e
condução do estímulo de dor [AÇÃO DE ANALGESIA].
Possui baixa função anti-inflamatória e por isso, são usados APENAS Antipirético e
Analgésico.
● ANALGÉSICO: Diminuem a produção de Prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores
aumentando a condução do impulso doloroso. Se os AINES inibem síntese de
Prostaglandinas, consequentemente inibem a sensibilização dos nociceptores, e a condução
do impulso doloroso ocorre mais lentamente.
EX: PARACETAMOL
● ANTI-INFLAMATÓRIO: inibição periférica e central da atividade da COX e assim, diminui
produção e liberação dos mediadores inflamatórios que geram sintomas como a dor e febre.
AINES NÃO SELETIVOS: Inibem COX1 e COX2 e são subdivididos de acordo com
suas estruturas químicas.
1. SALICILATOS
ASPIRINA – AAS© e Aspirina© – Ácido Acetilsalicílico: INIBE MAIS COX1 DO
QUE COX2.
Possui caráter ácido – absorvido no estômago e na primeira porção do intestino, onde
fica não ionizado e ultrapassa as membranas para ser absorvido.
~ [Lembrando que os AINES, de maneira geral, tendem a se ligar com força
em cerca de 90% das proteínas plasmáticas, principalmente, a ALBUMINA.
Se o paciente tomar outro medicamento que também se liga muito, ocorrerá
uma competição e interação medicamentosa a nível de distribuição; A
tenência é que os AINES desloquem os outros medicamentos das proteínas
aumentando assim, as frações livres dos mesmos e potencializando a
atividade farmacológica podendo até gerar efeitos indesejáveis/tóxicos.
EX: AINES e GLIBENCAMIDA – os AINES deslocam a Glibencamida das
proteínas, aumentando a fração livre e com isso, podem ocorrer crises
hipoglicêmicas.] ~
O AAS é um dos medicamentos mais antigos, porém ele inibe mais a COX1 do que a
COX2 e isso pode levar a 2 conclusões:
¹ NÃO possuui potência anti-inflamatória - Usado como antipirético e analgésico [Para
ter capacidade anti-inflamatória ele teria que ser usado em doses de 4-5g, o que é muito
alto e causaria efeitos adversos expressivos tanto que ele, atualmente, utiliza ele em doses
de 450-600mg]
² CONSIDERADO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO: Inibe COX1 das plaquetas Inibe
síntese de Tromboxano A2 (agregante plaquetário) – por isso utiliza-se para “ralear” o
sangue, ou seja, é usado como profilaxia antitrombótica [dose máxima de 325mg/dia]
para evitar IAM/AVC/Trobose Venose Profunda. Na
dose infantil de 100mg ele tem ação antitrombótica sem causar grandes efeitoscolaterais
importantes.
~ A tendência é utilizar novos agregantes, pois ao inibir COX1 ele pode gerar muitos
efeitos colaterais – mesmo em doses terapêuticas;
EX: No TGI pode ocorrer distúrbios gástricos [Dor epigástrica; Gastrite; Úlceras] que
podem sangrar e ser eliminado pelas fezes.
EX: Nos rins pode inibir COX1 Diminui síntese de Prostaglandinas Renais
NEFROTÓXICO
EX: Podem elevar as enzimas marcadoras de lesões hepáticas.
O AAS é o ÚNICO AINE que pode causar inibição IRREVERSÍVEL da COX1, pois eram ligações
covalentes que foram quebradas, e assim, o paciente terá que produzir novas COXs.
A duração de AAS no organismo é considerada longa.
EX: Em cirúrgia eletiva retira AAS 5 dias antes do procedimento para evitar
hemorragias, pois nesse tempo foramarão novas plaquetas, e com isso, novas COX
[isso tudo leva em média 7 dias].
CASO DE SUPERDOSAGES / INTOXICAÇÕES – SALICISMO
Além de todas as complicações que pode ocorrer acima, o paciente também desenvolve
quadros de náuseas/vômitos/tonturas e ZUMBIDO no ouvido, que aparece apenas em altas
doses.
TRATAMENTO: Retirar o medicamento e se foi por via oral: Lavagem gástrica [evitar absorção
do que ainda está no TGI] e Alcalinização da Urina [ioniza medicamento nos rins e evita
absorção nos túbulos renais e aumenta excreção] associada a Reposições Hidrolíticas
[desidratação devido a vômitos], e se precisar, suporte respiratório mecânico.
NÃO HÁ ANTAGONISTA, POR ISSO ALCALINIZAÇÃO DA URINA
2. DERIVADOS ACÉTICOS: Inibe COX1 e COX2, porém é mais homogêneo.
DICLOFENACO:
Possui potância antiiflamatória interessante
Muito utilizado na clínica para tratametos de doenças/inflamções musculares, por via
tópica, injetável, via oral [tratamento inflamção de tec. Moles]
INDOMETACINA:
Possui potância antiiflamatória interessante
Utilizado para doenças reumáticas- articulações e ossos [EX: Gota / Inflamação na
Coluna]
TANTO O DICLOFENACO QUANTO A INDOMETACINA...
São medicamentos que produzem muitos efeitos colaterais por inibirem COX1,
principalmente no TGI.
EX: Paciente toma comprimido de 50mg de 8h/8h com estômago vazio, e se
quexam de desconforto epigástrico, já que, inibe COX no TGI e inibe síntese
de Prostaglandinas. Por isso, muitos utilizam associados a PROTETORES
GÁSTRICOS, como:
¹ OMEPRAZOL - inibidor de bomba de prótons no estômago, ou seja,a síntese de
H+, e com isso não há formação de HCl.
² MISOPROSTOL = CITOTEC© - Utilizados em pacientes que possuem problemas
gástricos graves devido ao uso de AINES. Esse
medicamento é um tipo de Prostaglandina E2, que é utilizada por via oral ou
endovenossa para proteção gástrica. Porém,
após começar a ser utilizado como abortivo em clínicas clandestinas, tanto por
via oral quanto inserindo no canal vaginal, já que, as Prostagladinas possuem
receptores no m. liso do útero aumentando contração e eliminação do feto e
por isso foi proibida a venda em drogarias, mas utiliza-se apenas em hospital
para úlceras gástricas e para facilitar parto.
EX: Ao inibir COX1 nos rins dimuinui o fluxo sanguíneo renal, diminui FG e o
débito urinário podendo causar problemas menores, se usados em doses
terapêuticas; porém, à medida que aumenta a dose, pode piorar problemas
renais [DICLOFENACO 50mg de 8h/8h – por dia utiliza 150mg/dia – nessa
dose já consegue diminuir o Fluxo Renal e FG. POR ISSO DEVE-SE
EVITAR UTILIZAR ESSES 2 MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM PROBLEMAS
RENAIS].
3. ÁCIDOS PROPIÔNICOS: Inibe COX1 e COX2
IBUPROFENO:
Potência anti-inflamatória baixa, por isso é mais utilizado como analgésico para tratar
sintomas inflamatórios de dor ou febre e não a inflamação – considerado seguro
para iutilizar em crianças - há uma suspensão de 50mg/ml – 2 gotas/kg e no máximo
40 gotas - e de 100mg/ml - 1 gota/kg e no máximo 20 gotas - utilizado em forma de
gotas.
A dose terapêutica em adultos é 1 comp. de 400mg até 6 vezes ao dia - Em doses de
até 2.400mg/dia ele é APENAS analgésico.
EX: Advil©
CETOPROFENO:
Maior potência anti-inflamatória - Muito utilizado em doenças reumatoides/
osteoartrite/ osteoartrose / inflamção em articulações.
EX: PROBENECIDA [utilizado para tratamento de gota] impede secreção
tubular do Cetoprofeno ao competir com ele, e com isso ele é menos
excretado aumentando seus níveis plasmáticos e potencializa seus efeitos.
NAPROXENO:
Maior potência anti-inflamatória - Muito utilizado em doenças reumatoides/
osteoartrite/ osteoartrose / inflamção em articulações.
4. FENAMATOS: Inibe COX1 e COX2
ÁCIDO MEFENÂMICO:
Capacidade analgésico grande, e pode tratar processos inflamatórios mais leves.
EX: PONSTAN – Utilizado para alívio de cólicas menstruais; Contém em sua
composição 500mg de ácido mefenâmico, e como é AINE ele trata processo
inflamatório no útero e com isso, trata a dor e reduz as cólicas.
Medicamento que não deve ser utilizado > 7 dias, pois pode causar malefícios.
Não são seguros em crianças.
Desloca das proteínas de Anticoagulantes orais, como a VARFARINA, aumentando a
fração livre e seu efeito podendo causar HEMORRAGIAS.
OXICAM: todo medicamento dessa classe termina com sufixo “Oxicam”
Grande capacidade anti-inflamatória.
Pssuem t½ vida longa, por isso, são utilizados menos vezes (24h/24h ou 12h/12h)
Como inibe COX1 pode causar Úlceras/ Sangramentos/ Problemas Renais e etc.
EX: PIROXICAM
EX: TENOXICAM
EX: MELOXICAM e NIMESULIDA [não é oxicam, mas sim uma classe única] -
Alguns relatos classificam ambos como inibidores seletivos de COX2 e outros
dizem que inibem, preferencialmente, COX2. Não possuem efeitos adversos
cardíacos expressivos como os COXIBES – RECEITA ESPECIAL-, tanto que é
vendido em receita comum. Desssa maneira inibe um poquinho de COX1 e
assim, Tromboxano, mas não é muito expressivo.
Se o paciente possui doenças gástricas é melhor utilizar COXIBES – desde que
o paciente não tenha fator de risco cardiovascular -, pois eles não causam
doenças gástricas, já que, são inidores APENAS de COX2 não inibem COX1, as
Prostaglandinas da mucosa gástricas são sintetizadas normalmente e com
isso, o risco de lesão gástrica é muito menor = PROTEÇÃO GÁSTRICA. Porém,
como não inibem agregação plaquetária aumentam o risco cardiovascular.
As doses e os intervalos podem variar dependendo do que o paciente necessita.
● DICLOFENACO 50mg:
1. É barato e utilizado 3 vezes ao dia
2. Inibe COX1 e COX2 igualmente e por
isso, pode causas mais problemas
renais.
● NIMESULIDA 100mg:
1. É barato e é utilizado 2 vezes
ao dia – adesão ao tratamento
maior.
2. Inibidora preferencial de
COX2, assim, causa menos efeitos
colaterais por não inibir muito
COX1 – também pode causar
problemas renais, pois há COX2,
nesse caso é fisiológica, nos rins
também -
~ PACIENTES COM PROBLEMAS RENAIS DEVEM EVITAR O USO DE AIES E AINES ~
● MELOXICAM 15mg: Utilizado 1 vez ao dia.
● COXIBES: Utilizado 1 vez ao dia.
● PARACETAMOL:
- São considerados AINES, porém não são utilizados como
antiinflamatóros, pois sua função é baixa, e com isso, não
são SELETIVOS E NÃO SELETIVOS. E são utilizados como
analgésicos e antipiréticos.
Mas, são considerados AINES por inibirem COX3 que é a
nível SNC:
● DIPIRONA:
- São considerados AINES, porém não
são utilizados como antiinflamatóros,
pois sua função é baixa, e com isso, não
são SELETIVOS E NÃO SELETIVOS. E são
utilizados como analgésicos e
antipiréticos.
¹ Diminui a síntese de Prostaglandinas chegando menos
no hipotálamo [diminui temperatura - Antipirético]
² Com a inibição de Prostaglandinas, e os nociceptores
são menos sensibilizados – condução de impulsos
nervosos [Analgésico]
- O problema maior é a Hepatotoxicidade, pois ao ser
metabolizado no fígado gera o metabólito NAPBQI e ele é
capaz de oxidar as biomoléculas [lipídeos, proteínas das
membrans celulares, etc] do organismo causando
toxicidade e lesão.
~ Em doses terapêuticas, o NAPBQI formado não é
suficiente para causar lesão, pois há antioxidantes naturais
no fígado, GLUTATIONA [substância redutora antioxidante];
Mas em doses> 4g/dia ou > 1000mg/dose, foma-se muito
NAPBQI e não há glutationa suficiente para neutralizá-lo,
ou, para prevenir os danos ocasionados por ele.
Conforme aumenta a dose aumenta-se também a lesão,
em doses > 10g/dia a lesão hepática é considerável, além
do paciente poder vir a óbito.
- No Brasil é considerado MIP [Medicamento Isento de
Prescrição]
- Em casos de INTOXICAÇÕES utiliza-se como
ANTÍDOTO/ANTAGONISTA N-acetilcisteína - é uma
substância redutora utilizada por via endovenosa; Com
isso, ao chegar ao fígado, ela ajuda a glutationa, ao
prevenir ou tratar a oxidação causada pelo metabólito.
EX: Paciente utiliza FLUIMUCIL© [n-acetilcisteína] em casos
de tosse, pois ela é uma substância redutora e diminui a
formação das Pontes de Sulfeto do muco e o dissolve.
Diminui a síntese de Prostaglandinas no hipotálamo
[diminui temperatura - Antipirético]
Mas, são considerados AINES por
inibirem COX3 que é a nível SNC:
¹ Diminui a síntese de
Prostaglandinas no hipotálamo
[diminui temperatura - Antipirético]
² Com a inibição de Prostaglandinas,
elas não ativam os nociceptores –
condução de impulsos nervosos
[Analgésico]
- Podem causar DISTÚRBIOS
HEMATOLÓGICOS [no sangue] –
AGRANULOCITOS, ou seja, redução das
células sanguíneas podendo causar
problemas graves ao paciente.
- No Brasil é considerado MIP
[Medicamento Isento de Prescrição]
- Comprido de 500mg e de 1000mg e
pode ser utilizada no máximo de 6h/6h;
enão há uma dose taxada como tóxica.
E alguns até 4h/4h dependendo da dor.
# AMBOS MEDICAMENTOS NÃO
POSSUEM DIFERENÇA QUANTO A
EFICÁCIA, POR ISSO SÃO UTILIZADOS
ALTERNADOS PARA NÃO OCORRER
SUPERDOSAGEM.
AINES SELETIVOS de COX2: Inibe somente COX2
** Lembrar do Meloxicam e Nimesulida
CELECOXIB - Celebra©
~ Utilizado em Artrite reumatoide e Osteoartrite
~ Causa menos úlceras e não afeta agregação plaquetária, já que, não iibe COX1
ETORICOXIB – Arcoxia©
~ Maior seletividade a COX2; Além de ser considerado como seguro.
ROFECOXIB - Vioxx©
~ Não inibe agregação plaquetária, já que, não inibe COX1; Além de promover
proteção gástrica.
Anti-inflamatórios Esteroidais - Glicocorticoides (AIEs)
São anti-inflamatórios esteroidais, também chamados de AIES. Sem
dúvida nenhuma uma das principais classes de medicamentos que são
utilizadas na clínica, vários pacientes usam glicocorticoides por várias vias de
administração diferentes, existem glicocorticoides usados por via oral, por via
tópica, por via parenteral, por via interarticular, por via endovenosa.
Glicocorticoide é usado é usado em ambiente ambulatorial e hospitalar com
grande frequência.
Todos nós produzimos glicocorticoides endogenamente graças a
glândula suprarrenal. Na suprarrenal existem duas subdivisões, a parte medular
que é a mais externa e a parte cortical que é a parte mais interna. O córtex da
suprarrenal é responsável por produzir os hormônios mineralocorticoides,
sexuais e os glicocorticoides, enquanto que a parte medular é responsável por
produzir adrenalina, noradrenalina – hormônios simpatomiméticos. Então, no
córtex da glândula suprarrenal existe a produção desses glicocorticoides e a
liberação endógena do glicocorticoide segue o ciclo circadiano, isso se dá
devido ao fato de que o glicocorticoide é liberado graças ao hormônio CRH no
hipotálamo – Hormônio Liberador de Corticotrofina - o CRH no hipotálamo
aumenta a liberação do ACTH na hipófise que age na suprarrenal aumentando
a liberação dos hormônios glicocorticoides. O ACTH age na glândula
suprarrenal aumentando a produção de glicocorticoide principalmente no
período noturno, mais ou menos as 23 horas é o pico de ação do ACTH na
suprarrenal, então, durante o período noturno a produção de glicocorticoide é
aumentada enquanto que a liberação, secreção, dos glicocorticoides
endógenos é aumentada no período matutino em maior quantidade. A medida
que o dia passa a liberação dos hormônios glicocorticoides endógenos vai
diminuindo, por isso que falamos que ele segue o ciclo circadiano, é por esse
motivo que é comum observarmos pacientes que queixam uma inflamação e
relatam que no período da manhã a inflamação está mais amena, que não está
sentindo dor, que não tem tanto sintoma e a medida que o tempo passa a
situação inflamatória se intensifica, isso se dá devido à redução endógena
desses glicocorticoides. Só que sabemos que quando temos um processo
inflamatório, seja ele agudo ou crônico esses glicocorticoides endógenos são
insuficientes para reduzir o quadro inflamatório, sendo por isso que existem os
medicamentos, substâncias exógenas – glicocorticoides exógenos.
Os glicocorticoides exógenos são medicamentos que possuem estrutura
química semelhante aos glicocorticoides endógenos e por isso eles se ligam
nos mesmos receptores dos glicocorticoides endógenos, principalmente o
cortisol, cortisona. Eles se ligam aos receptores de cortisol e possuem uma
ação farmacológica muito parecida com esses glicocorticoides endógenos.
Todo o medicamentos para ter a característica de um glicocorticoide tem que
ter uma estrutura básica comum, que é o ciclopentantoperidrofenantreno que é
um grupamento químico básico formado por três anéis de seis carbonos e um
anel de cinco carbonos e para que tenha atividade de glicocorticoide é
necessário que no carbono onze do ciclopentanoperidrofenantreno exista uma
hidroxila ligada a esse carbono. Se o medicamento tiver o
ciclopentanoperidrofenantreno e no carbono onze tiver uma hidroxila ligada
quer dizer que ele tem atividade glicocorticoide.
Principais glicocorticoides exógenos:
Cortisona
Hidrocortisona Retenção de sódio
Prednisona Potência
Prednisolona
Metilprednisolona
Triancinolona
Dexametasona
Betametasona
• Estrutura química – ciclopentanoperidrofenantreno
A diferença de um glicocorticoide para o outro é simplesmente os
grupamentos químicos que estão associados ao ciclopentanoperidrofenantreno.
Exemplo ao colocar um grupo metil na prednisolona virando metilprednisolona,
ao invés do metil colocamos o flúor, formando o fluoroprednisolona. A diferença
das estruturas químicas que vai fazer com que o medicamento seja um ou
outro, mas a estrutura básica é a mesma. Existem glicocorticoides que ao invés
de ter a hidroxila ele tem uma dupla O, porém para ter ação glicocorticoide ele
precisa ter uma hidroxila ligada no carbono onze, um exemplo de
medicamentos que possuem a dupla O no ciclopentanoperidrofenantreno é a
cortisona e a prednisona, por elas possuírem uma dupla O ao invés de uma
hidroxila no carbono onze elas são consideradas um pró-fármaco –
medicamentos que necessitam ser metabolizados para se transformarem em
um fármaco ativo. Quando a prednisona é metabolizada ela se transforma na
prednisolona, pois durante o metabolismo ela ganha um H e o que era dupla O
se transforma em OH-, se tornando ativo. A cortisona quando ganha um
hidrogênio se transforma na hidrocortisona, sendo um fármaco ativo. É
importante relembrar que como o pró-fármaco necessita ser metabolizado para
se tornar um fármaco ativo isso quer dizer que prednisona e cortisona não
devem ser usadas em pacientes com problemas hepáticos, pois essa OH- que
o medicamento ganha ocorre no fígado, então para transforma prednisona em
prednisolona é necessário que esse medicamento chegue no fígado ganhe o
grupo hidrogênio para se transformar no fármaco ativo.
Existem n glicocorticoides, cada um possui uma potência
anti-inflamatória diferente e cada um possui uma capacidade retentora de sódio
diferente. Os glicocorticoides, alguns deles, possuem a capacidade de se
ligarem nos receptores mineralocorticoides – que tem como principal função
reter sódio. Se o glicocorticoide se ligar em alguma porcentagem no receptor
mineralocorticoide também vai reter sódio. Portanto, à medida que eu aumento
a potência a capacidade de retenção de sódio estará reduzida. Por exemplo, a
potência da cortisona e da hidrocortisona é uma potência de 1, enquanto que a
potência da prednisona é de 3,5 a 4, da prednisolona 4, da metilprednisolona 5,
da triancinolona 5, da dexametasona 30 e da betametasona30. A
dexametasona e a betametasona são os glicocorticoides mais potentes que
existem, potente no sentido de precisar de uma dose baixa para produzir o
efeito do glicocorticoide, exemplo a dexametasona é usada na clínica em doses
de 4 a 7,5 mg enquanto que prednisona tem pacientes que chegam a tomar
60mg. Porém, quanto menor a potência maior a capacidade redentora de
sódio, prednisona retém muito mais sódio do que dexametasona, todos são
glicocorticoides, porém as reações adversas são diferentes. A prednisona é
muito imussupressora por isso que é muito utilizada para tratamentos
autoimune.
Farmacocinética dos glicocorticoides em geral, quando falamos em
farmacocinética lembramos de: administração, absorção, distribuição,
biotransformação e excreção. Glicocorticoide pode ser usado por via oral como
prednisona para tratar doenças autoimunes como lúpus, granulomatose, pode
ser utilizado por via endovenosa principalmente em ambiente hospitalar
normalmente administra três doses em alta dosagem e depois mantem o
glicocorticoide em casa isso é feito para estabilizar o risco, pode ser usado por
via intra-articular por meio de infiltração, por via inalatória como o
beclometazona para o tratamento de asma ela diminuiu a inflamação dos
brônquios em pacientes com asma, ou seja, as vias de administração são
várias. Porém, de maneira em geral os glicocorticoides são muito bem
absorvidos por serem medicamentos lipossolúveis, quando é usado por via oral
depois de no máximo duas horas ele atinge o seu pico plasmático, quando ele
cai na corrente sanguínea se ligam com grande afinidade a albumina, portanto,
cuidado com pacientes com problemas hepáticos ou com hipoalbuminemia
devido ao aumento da fração livre dos glicocorticoides e ao aumento das
reações adversas, então esses pacientes que tem problemas hepáticos ou tem
hipoalbuminemia tem uma tentencia a terem um aumento da fração livre dos
glicocorticoides tendo uma potencialização dos efeitos colaterais.
Glicocorticoide exógeno chegou no sangue, vai ser distribuído quando ele é
distribuído ele vai chegar no seu local de ação. Por ele ser muito lipossolúvel
ele ultrapassa a membrana das células por difusão simples e se liga ao seu
receptor do tipo intracelular e quando ele liga no receptor, dentro da célula, no
citoplasma, migra receptor com glicocorticoide para dentro do núcleo, no núcleo
esse glicocorticoide altera a transcrição do RNAm. De maneira em geral o
glicocorticoide aumenta a transcrição do RNAm que será responsável, ou será
traduzido, para uma proteína chamada anexina 1. A anexina 1 é a proteína
capaz de inibir a fosfolipase A2, então, de maneira em geral, glicocorticoide é
um medicamento capaz de inibir a fosfolipase A2. ATENÇÃO: não é o
glicocorticoide que inibe fosfolipase A2 e sim a proteína anexina 1 que é
produzida pela ação do glicocorticoide no núcleo da célula, alterando a
transcrição do RANm responsável pela produção dessa proteína, ou seja, inibe
de maneira INDIRETA.
*Os glicocorticoides endógenos se ligam a uma proteína chamada
transportina.
Depois que o glicocorticoide que ele é distribuído, exerce sua ação, inibe
fosfolipase A2 ele não tem motivo mais para ficar no nosso organismo, diante
disso, ele vai sofrer biotransformação. É importantíssimo que o glicocorticoide
seja transformado, pois na biotransformação vai acontecer duas reações com o
glicocorticoide:
1. Eles serão inativados durante a biotransformação. Ele é inativado pela
retirada do grupo OH-
2. Eles irão se conjugar com o ácido glicurônico para ficar mais
hidrossolúvel e ser excretado pela urina.
Um detalhe importante: pelos glicocorticoides serem lipossolúveis eles
ultrapassam facilmente a barreira placentária, podendo atingir facilmente o feto.
O que significa que o uso de glicocorticoides em gestantes pode causar
supressão de suprarrenal do bebê, uma vez que glicocorticoide exógeno faz
feedback negativo com a produção endógena. Se o paciente está utilizando
glicocorticoide exógeno a produção endógena de glicocorticoide diminui. Diante
disso, é necessário ficar a tento se o paciente está usando glicocorticoide diário
não pode fazer suspensão abrupta do uso do glicocorticoide, sendo necessário
realizar um desmame, para dar tempo de a suprarrenal perceber que o
glicocorticoide está caindo e começar a produzir novamente. Se parar de uma
vez o paciente pode apresentar sintomas semelhantes a síndrome de
addison: paciente que tem queda abrupta de corticoide no organismo,
podendo ter alterações de minerais podendo ter hipotensão arterial,
hiponatremia.
Síndrome de Cushing: excesso de glicocorticoide de organismo,
portanto, pacientes que possuem uma doença autoimune terão sintomas que
se assemelham a essa síndrome. Esses sintomas só acontecem se os
pacientes tomarem doses altas e por um período prolongado.
Os glicocorticoides quando usados em altas doses por um período
prolongado pode causar:
1. Hiperglicemia: muitos pacientes que usam glicocorticoide por causa de
doença autoimune desenvolvem diabetes medicamentosa. Esses
pacientes tem hiperglicemia por vários motivos: 1o a alteração do RNAm
não vai ser específica para anexina 1, o glicocorticoide é responsável
por aumentar a síntese de enzimas (fosfenolpiruvato carboxiquinase e
glicose 6 fosfatase) responsáveis pela neoglicogêneses. 2o a captação
de glicose pelos tecidos é reduzida, porque os transportadores de
glicose não migram para membrana, os Gluts – transportadores de
glicose – não migram para membrana impossibilitando a captação de
glicose. 3o alteram o metabolismo de proteínas, fazendo um balanço
nitrogenado negativo, os glicocorticoides diminuem o anabolismo
proteico – síntese de proteínas - por impedir a incorporação de
aminoácidos na cadeia políptica, ao diminuir o anabolismo há um
aumento do catabolismo, quando há um aumento da degradação de
proteínas há uma maior liberação de aminoácidos e esses vão para a
rota de síntese de glicose. 4o Os glicocorticoides alteram o metabolismo
lipídico, os adipócitos dos nossos organismos possuem sensibilidade
diferentes aos glicocorticoides, alguns adipócitos são mais sensíveis,
outros mais resistentes, de maneira em geral, os adipócitos dos
membros superiores e inferiores são mais sensíveis aos glicocorticoides
e por isso acontece uma maior lipólise, enquanto que os adipócitos da
região torácica são mais resistentes então a tendência é que essa região
tenha um acumulo de gordura, gerando uma obesidade centrípeta e a
corcova de búfalo. Onde os adipócitos são quebrados eles liberam
ácidos graxos e esses vão para a rota de síntese de glicose. Então, de
maneira em geral, os glicocorticoides alteram muito o metabolismo do
nosso organismo.
2. Altera o metabolismo ósseo, nos ossos existem receptores para
glicocorticoide e quando o glicocorticoide se liga no receptor no osso ele
ativa os osteoclastos e inativa os osteoblastos, ou seja, diminuição da
matriz óssea e aumento da reabsorção óssea. Pacientes que usam
glicocorticoides por um período longo podem desenvolver com maior
facilidade osteoporose. Por isso que é muito comum prescrever cálcio
mais vitamina D para pacientes que fazem uso prolongado de
glicocorticoides.
3. Diminuiu síntese de colágeno, deixando a pele muito fina e susceptível a
lesões. Desenvolvimento de catarata subcapsular. Rompimento de
vasos sanguíneos com o paciente apresentando equimoses (manchas
arroxeadas) fáceis
4. Redução do sistema imunológico, sendo isso o que faz com que o
glicocorticoide seja usado para tratar doenças autoimunes. Ele diminui a
síntese de interleucina 1 e consequentemente diminui de interleucina 2
que é importante para a proliferação dos linfócitos B e T
5. Diminuem a expressão de interferon gama que é uma substância
importante para que os macrófagos reconheçam os antígenos, ou seja,
diminui a síntese de interferon gama diminuindo o reconhecimento dos
macrófagos para os antígenos e consequentemente diminuído o sistema
imunológico. De maneira em geral os linfócitos são reduzidos, os
anticorpos são reduzidos, porém já é sabidoque os glicocorticoides
podem causar uma leve leucocitose, os leucócitos tendem a aumentar,
porém linfócitos e anticorpos são reduzidos. Ou seja, são bons para
tratar doenças autoimunes e o motivo pelo qual os pacientes possuem
infecções oportunistas.
6. Podem causar alteração no SNC, alterando a função do hipocampo por
isso que as funções cognitivas do paciente podem estar alteradas.
Alguns pacientes apresentam depressão, outros insônia, outras
psicoses.
7. Podem causar aumento da secreção de HCl, porém o problema é
potencializado se o glicocorticoide for associado com um AINE. O
glicocorticoide sozinho não é um grande fator de risco para doenças
gástricas, porém se for utilizado junto com um AINE esse problema é
potencializado.
ANESTÉSICOS LOCAIS
Os fármacos anestésicos locais são medicamentos capazes de bloquear o
impulso nervoso de uma certa região, de maneira reversível, e consequentemente
reduzir a sensibilidade dolorosa graças a sua capacidade de bloquear os canais de Na+
na membrana dos axônios dos neurônios, impedindo as despolarizações neuronais e
consequentemente a condução do impulso doloroso [O Na+ deveria entrar e
despolarizar para ocorrer despolarização]. Porém, os anestésicos locais bloqueiam os
canis de sódio em qualquer membrana excitável, por isso se atingirem a corrente
sanguínea e se distribuírem no organismo pode gerar diversos efeitos colaterais por
bloquearem canais de sódio em outros tecidos como por exemplo coração, SNC e
outros órgão que dependam dos canais de sódio para que as células se despolarizem.
O primeiro anestésico local descoberto, utilizado na clínica, foi a COCAÍNA. A
COCAÍNA foi descoberta em 1860 e foi utilizada por 30 anos consecutivos como
medicamento anestésico local porque era o único que existia. Porém, com a descoberta
do risco da cocaína em causar dependência esse fármaco foi modificado, a estrutura
química foi modificada e outro anestésico surgiu na clínica médica que é a chamada
PROCAÍNA, ela tem a mesma capacidade de impedir a condução do impulso nervoso
sem gerar dependência para o paciente, sendo utilizada nos 50 anos subsequentes. A
partir da procaína novos anestésicos locais foram lançados no mercado, atualmente
existem dezenas de fármacos anestésicos locais diferentes cada um com uma aplicação
clínica especifica, porém até hoje não existe na clínica um anestésico local considerado
ideal, a indústria farmacêutica ainda busca um anestésico local que tenha três
características.
Um anestésico local ideal deve conter:
1. Um anestésico local que cause menos irritação tecidual, então, quanto menos lesão no
tecido ao ser aplicado melhor.
2. Um anestésico que tenha um início de ação rápido, quase que imediato, com duração
de ação longa.
3. Um anestésico local que cause o mínimo de toxicidade sistêmica possível
Por não existir um anestésico local ideal a escolha do anestésico depende do
procedimento a ser realizado, depende da duração do procedimento.
Todo anestésico local é formado por um grupamento químico básico, todo
anestésico local é formado por três grupos funcionais:
1. Formado por um grupo lipofílico. Esse grupo lipofílico, normalmente, é um anel
aromático.
2. Formado por um grupo ionizável, normalmente, esse grupo ionizável é uma
amina terciaria.
3. E ligando o grupo lipofílico ao grupo ionizável há uma cadeia intermediária, que
é um éster ou uma amida.
GRUPO LIPOFÍLICO + CADEIA INTERMEDIÁRIA + GRUPO IONIZÁVEL
Então, classificamos da seguinte maneira: o paciente está utilizando um anestésico
local do tipo éster ou o paciente está utilizando um anestésico local do tipo amida. Os
anestésicos locais são subdivididos em dois tipos, ou eles são do tipo éster ou eles são
do tipo amida.
Anestésicos locais que são ésteres: Procaína, Tetracaína, Benzocaína e
antigamente quando era utilizada a própria Cocaína.
Anestésicos locais que são amida: é a maioria dos anestésicos locais. Lidocaína
conhecida comercialmente como xilocaína, Mepivacaína, Etidocaína, Prilocaína,
Ropivacaína, Bupivacaína.
Uma das principais DIFERENÇAS que existem entre ter um anestésico local que
é um éster ou uma amida é a duração de ação. Os anestésicos locais que são ésteres
tendem a ter duração de ação curta, muito mais curta dos que aqueles que são
amidas.
Dos anestésicos locais que tem duração de ação mais curta são: a procaína, a
tetracaína, a benzocaína porque esses medicamentos são metabolizados mais
rapidamente e excretados do organismo mais rapidamente, ou seja, eles tendem a ter
uma duração de ação mais curta e por isso são menos utilizados na clínica do que as
amidas. Um outro motivo pelo qual eles são menos utilizados é que os ésteres tendem
a produzir mais reações alérgicas do que as amidas.
Dos anestésicos locais que tem duração de ação mais itermediária são: Lidocaína,
Mepivacaína e Prilocaína.
Dos anestésicos locais que tem duração de ação mais longo são: (?) 16 min
Além de eles serem formados por esses três grupos químicos nós temos que
lembrar que todo anestésico local são medicamentos básicos – são bases fracas. Além
disso, os anestésicos locais são comercializados na forma de sais.
EX: Fala-se que o paciente vai usar cloridato de lidocaína, ou seja, ele vai tomar
um sal de lidocaína.
EX: Quando você vai fazer um procedimento de qualquer membro você pode
utilizar um anestésico local que tenha uma ação intermediaria, porem quando
vai fazer um trabalho de parto é necessário um anestésico local que tenha
duração de ação prolongada. Então a escolhado anestésico a ser utilizado
depende do procedimento a ser realizado e da duração de ação do
medicamento.
Os anestésicos locais são usados na forma de sal para aumentar a solubilidade
no tecido e para aumentar a estabilidade do medicamento. Além dessa característica é
importante saber o pKa do anestésico local, normalmente o pKa do anestésico local
varia entre 8 e 9. Normalmente nós injetamos o anestésico local, no tecido que você
deseja bloquear o impulso nervoso. Então, o tecido que o anestésico local será aplicado
é inervado, ou seja, existem os neurônios que estão inervando esse tecido e nos
axônios desses neurônios existem canais de sódio e como sabemos os anestésicos
locais tem como mecanismo de ação o bloqueio dos canais de sódio, mas normalmente
pensamos que o anestésico vai bloquear o canal externamente, porém não é isso que
acontece, o anestésico local será depositado no tecido e como sabemos o tecido tem
um pH tecidual normal, quando o anestésico local é depositado no tecido se ele é uma
base fraca - uma fração vai ficar na forma ionizada e outra fração vai ficar na forma não
ionizada - . Essa porcentagem não ionizada do anestésico local é imprescindível para o
seu mecanismo de ação, pois para ele exercer sua ação é necessário que ele entre,
penetre, no axônio do neurônio e lá dentro do neurônio que ele vai bloquear o canal de
sódio, ou seja, o anestésico local bloqueia o canal de sódio por dentro do neurônio.
Dentro do neurônio o pH intraneuronal, pH intra-axonal, é considerado um pH mais
baixo, ou seja, é considerado um pH mais ácido do que o do tecido, isso significa que
quando o anestésico local que é básico entra no neurônio e se depara com o pH mais
ácido o anestésico se torna ionizado e essa ionização do anestésico local é
imprescindível para o seu mecanismo de ação, pois o anestésico local só consegue se
ligar nos sítios de ligações e bloquear o canal de sódio por diferença de cargas, esse
canal de sódio é cheio de aminoácidos que possuem cargas elétricas e o anestésico
local possui cargas opostas, portanto eles aproximam do canal iônico pela ligação
iônica. Ou seja, para ele conseguir entrar no neurônio é necessário que ele esteja na
forma não ionizada, porém para que ele exerça sua função é necessário estar na
forma ionizada. Caso ele entre no neurônio e não se ionize ele não consegue
reconhecer o canal de sódio para bloquear, então, é necessário que o anestésico local
se ionize dentro no axônio, caso elese ionize fora no axônio ele não vai exercer sua
ação, pois ele não conseguirá entrar para dentro do neurônio devido a existência de
cargas elétricas, não conseguindo ultrapassar a membrana. Ao entrar no interior do
axônio, se ionizar e consequentemente bloquear os canais de sódio impedido a entrada
desse íon no neurônio, impedindo o processo de despolarização BLOQUEIO É
INTRAXONAL.
ANESTESIA NÃO PEGOUEM TECIDOS INFLAMADOS, o que isso significa? Isso
quer dizer que o anestésico não conseguiu bloquear os canais de sódio como deveria.
Existe uma relação muito importante entre inflamação e efeito farmacológico do
anestésico local, quando o tecido está inflamado eles tendem a ter uma sensibilidade
ao anestésico local menor, sendo mais difícil a ação do anestésico local. Os tecidos
inflamados são mais resistentes aos anestésicos locais porque eles possuem pH mais
baixo, mais ácido, o que significa que quando injetar o anestésico local estará injetando
o anestésico que é básico em um tecido que está acidificado devido a presença das
enzimas lisossomais, tornando o anestésico local mais ionizado não conseguindo
penetrar na membrana do axônio e não conseguindo exercer sua função. Quando o
tecido está inflamado a tendência é aumentar a dose, repetindo as aplicações, mas é
necessário ter cuidado para a repetição das doses, pois o anestésico local é um
fármaco básico, porém a solução anestésica é uma solução ácida – aumenta
estabilidade/prazo de validade -, desse modo, quanto maior o volume de anestésico
injetado naquele tecido mais o tecido vai ficar ácido tendendo que o efeito
farmacológico do anestésico local diminua cada vez-mais.
O tecido não será acidificado quando o anestésico for aplicado em dose terapêutica
devido à existência do sistema tampão no tecido.
EX: Tampão bicarbonato, quando se injeta uma quantidade limitada de solução os
nossos sistemas tampões são capazes de corrigir essa alteração de pH, quando
vamos repetido, aumentando o volume, o sistema tamponante fica saturado o pH
fica ácido e consequente diminuindo o efeito do anestésico local, isso é chamado
de TAQUIFILAXIA - quanto maior o volume de anestésicos locais que utilizar em um
tecido, a tendência é que ele PERCA SUA ATIVIDADE.
Os anestésicos locais são medicamentos devem exercer sua ação no local em
que é administrado, por isso que a farmacocinética dos anestésicos locais [EX: Raqui e
Peridural] são menos importante, pois para um anestésico local exercer sua ação ele
não precisa ser absorvido, distribuído, pelo contrário, quanto menos ele for absorvido
e distribuído melhor porque ele vai permanecer no seu local de aplicação e
consequentemente o efeito farmacológico será potencializado, porém sabe-se que
existem vários casos em que o anestésico local pode sim ser absorvido e distribuído
devido a alguns fatores como:
1. Aplicação do anestésico local em uma área muito vascularizada. Se aplicar um
anestésico em uma área que possui muitos vasos sanguíneos, por mais que
aquele medicamente tenha um efeito local ele pode ser captado, ser absorvido.
2. Quando administramos o anestésico local em grandes doses ou em grandes
volumes. Quando o anestésico local é administrado em um volume alto à
tendência é que ele saia do aplicado e seja absorvido, e consequentemente
pode ser distribuído para o organismo. Quando o anestésico local é distribuído
ele possui a capacidade de se acumular no tecido adiposo e pode bloquear os
canais de sódio em qualquer membrana excitável do organismo, gerando assim
uma série de efeitos colaterais;
Por isso que, na prática clínica é comum associar ao anestésico um fármaco
vasoconstritor, como a ADRENALINA, pois o vasoconstritor tem duas principais
funções ao ser associado como: prolongar a duração de ação do anestésico local por
diminuir a irrigação sanguínea tecidual reduzindo a absorção do anestésico local
mantendo-o por um tempo mais prolongado no tecido alvo. Pode ser um
vasoconstritor adrenérgico ou vasoconstritor não adrenérgico. O segundo motivo
para utilização do vasoconstritor junto é diminuir a toxicidade do anestésico local,
pois ele vai cair menos no sangue e consequentemente bloquear menos canais de
sódios em outros tecidos gerando menos efeitos colaterais. Normalmente, os
vasoconstritores são utilizados em associação com anestésicos locais de ação curta
ou intermediária para tentar prolongar a duração de ação desses fármacos [o
vasoconstritor é aplicado em solução diluída, pois doses altas podem gerar
problemas ao paciente].
Existem vários problemas que podem acontecer com o anestésico local. Muitas
das vezes várias pessoas, inclusive clínicos acham que anestésico local não provoca
efeito colateral, porém isso só ocorre se eles forem utilizados em locais não
vascularizados e que seja utilizado em doses baixas. Caso o anestésico seja captado
pela corrente sanguínea ele pode causar uma toxicidade sistêmica, ou seja, cai na
corrente sanguínea e causa toxicidade em outro tecido.
EX: Utilizar Raqui, ao utilizar altas doses, ele pode atuar no SNC e gerar efeitos
indesejados.
EX: Um tecido que tem grande risco de toxicidade com anestésico local é o SNC,
pois quando o anestésico local age no SNC quando em doses intermediárias o
paciente pode apresentar letargia, dormência na língua e nos lábios, gosto
amargo na boca que indica o início da toxicidade do anestésico local no SNC. Se
o medicamento não for interrompido ou se a dose não for reduzida o paciente
pode evoluir para crises convulsivas porque os anestésicos locais são capazes de
deprimirem as vias corticais inibitórias fazendo prevalecer à função das vias
corticais excitatórias, por isso os neurônios ficam muito excitados aumentando
o risco de crises convulsivas, com o aumento da dose do anestésico local a
evolução é a depressão de todo o SNC e o paciente pode ter redução das
funções vitais do organismo, podendo evoluir inclusive para mortalidade. Para
que esse quadro seja evitado é necessário estabelecer doses terapêuticas,
evitando doses e volumes altos e evitar a aplicação do medicamento em tecidos
muito vascularizados.
OBSERVAÇÃO: se houver a necessidade de aplicar altas doses do anestésico
local pode-se realizar uma pré-medicação com medicamentos
benzodiazepínicos para evitar as crises convulsivas e a excitabilidade neuronal,
se a convulsão acontecer pelo uso do anestésico local ela deve ser tratada
utilizando medicamentos depressores como os próprios Benzodiazepínicos ou
anestésicos gerais em doses mínimas como por exemplo propofol ou tiopental.
O anestésico local não é toxico apenas para o SNC, qualquer que seja o tecido, a
membrana que dependa do canal de sódio para se excitar, se despolarizar, ele pode ser
toxico, como por exemplo, o sistema cardiovascular.
EX: No sistema cardiovascular o anestésico local em doses acima da dose
terapêutica, ou seja, ao cair na corrente sanguínea o anestésico local bloqueia
canais de Na+ nas membras das células cardíacas e em doses ainda mais
elevadas além de bloquear os canais de sódio eles também são capazes de
bloquear os canais de cálcio no miocárdio. Por isso, de maneira em geral,
dizemos que os anestésicos locais reduzem a força de contração do coração,
então ele deprime a função cardíaca e por diminuir o DC, ele tende a reduzir a
pressão arterial e, além disso, o anestésico local é capaz de causar vasodilatação
reduzindo ainda mais a resistência vascular periférica.
EX: O único fármaco, substância, considerada anestésico local que estimula o
sistema cardiovascular é a cocaína porque ela inibe a recaptação de
noradrenalina, ou seja, esse neutransmissor fica mais disponível na fenda
sináptica, por inibir a recaptação ela ativa a função do simpático, ou seja, ela
aumenta o débito cardíaco, aumentando a função cardíaca e PA.
EX: Dentro dos anestésicos locais o considerado mais cardiotóxico é a
Bupivacaína. Alguns artigos mostram que ela tem cardiotoxicidade aumentada
em GESTANTES. Quando utilizados em doses,na concentração de 0,75% - dose
terapêutica – as pacientes podem apresentar arritmias cardíacas e um dos
motivos para essa toxicidade cardíaca é a alteração hormonal dessas gestantes,
então o miocárdio se torna mais sensibilizado e consequentemente a
bupivacaína tem a sua toxicidade aumentada, por isso utiliza-se o isômero
Levógeno da Bupivacaína = Levobupivacaína que está sendo muito utilizado na
clínica principalmente em gestantes em trabalho de parto. Em gestantes não
usamos a bupivacaína por ela ser considerada muito cardiotóxica, a bupivacaína
pode alterar a condução elétrica no coração causando arritmias graves. O
isômero da bupivacaína não é considerado cardiotóxico.
Os anestésicos locais podem produzir efeitos colaterais no sistema
hematológico (sangue).
EX: Prilocaína – principal anestésico local capaz de alterar a função sanguínea. O
principal efeito colateral causado é a metahemoglobinemia (Fe³+ ao invés do Fe²+), ou
seja, são capazes de aumentar a quantidade de metahemoglobina na corrente
sanguínea, isso se da devido ao fato de que a prilocaína ao ser metabolizada gera um
metabolito chamado de orto-toluidina. Esse metabolito é altamente oxidante capaz de
oxidar o ferro da hemoglobina, transformando-a em metahemoglobina e esse aumento
que vai produzir a metahemoglobinemia. Paciente com metahemoglobina, ou seja,
possui Fe³+ 3 não Fe²+, e dessa maneira não transporta oxigênio Paciente fica
cianótico, com as extremidades arroxeadas com dificuldade respiratória, aumento da
frequência respiratória para tentar oxigenar os tecidos TRATAMENTO é colocá-lo em
uma câmera hiperbárica, ou seja, com alta saturação de oxigênio ou podemos utilizar
substâncias altamente redutoras que podem ser o azul de metileno ou o ácido
ascórbico.
Outro problema causado pelos anestésicos locais são as REAÇÕES ALÉRGICAS.
Os ésteres – medicamentos que tendem a ter uma duração de ação mais curta por
serem metabolizados mais rápidos. Os ésteres são metabolizados na corrente
sanguínea, não precisando ser metabolizado pelo fígado, eles são metabolizados por
uma pseudocolinesterase plasmática - butirilcolinesterase – e quando os ésteres são
metabolizados pelas pseudocolinesterases ele gera um metabolito chamado de PABA –
ácido paraminobenzoico. A produção do PABA aumenta a susceptibilidade de reações
alérgicas, o paciente pode ser alérgico ao PABA e esse PABA é gerado durante o
metabolismo dos ésteres. Enquanto que as amidas são metabolizadas pelo fígado, de
maneira mais específica pelas enzimas do citocromo p450, como eles são
metabolizadas pelo fígado elas demoram mais para ser metabolizadas e excretadas,
então a tendência é que as amidas tenham duração de ação mais prolongada, e como
não gera PABA como produto do metabolismo a tendência é que as amidas gerem
menos reações alérgicas.
CUIDADO: ao utilizar uma amida em um paciente com PROBLEMA HEPÁTICO e
em pacientes que estão utilizando medicamentos que DIMINUEM FLUXO HEPÁTICO,
pois a tendência vai ser que esse anestésico local demore mais para ser metabolizado,
podendo aumentar a meia vida de eliminação desse fármaco.
EX: A meia vida da Lidocaína [é amida, ou seja, metabolizada no gígado] é de
1,8h quase 2h em pacientes normais, já em pacientes hepatopatas a meia vida
da lidocaína passa para 6h. Halotano medicamento que é capaz de reduzir o
fluxo sanguíneo hepático e quando utilizados em conjuntos com a lidocaína o
tempo de meia vida desse estará aumentando.
CASOS CLÍNICOS – ANESTÉSICOS LOCAIS:
Midazolan – Benzodiazepínico utilizado para depressão SNC, Amnésia retrógrada daquilo
que houve durante cirurgia, além de ser utilizado para bloqueador muscular.
Fentanil – Analgésico opioide, que pode ser até 1000X mais potente que morfina.
Bupivacaína e Lidocaína
1a: Foram utilizados anestésicos locais como: Bupivacína e Lidocaína -
1b: O paciente apresenta problema hepático, e a Bupivacaína e a Lidocaína são amidas, ou
seja, precisam das enzimas do CP450 para serem metabolizados – do fígado. Como não está
sendo biotransformada, a substância fica no organismo e acabam gerando efeitos adversos.
2a: Dentre as amidas, dos anestésicos que possuem duração de ação longa destaca-se a
Ropivacaína e Bupivacaína, e por ser um procedimento loingo, essa seria a melhor escolha.
2b: Utilizou-se o vaso constritor, a fim de, aumentar a ação da Lidocaína, que, dentre as
amidas é de duração intermediária; Além de diminuir efeitos sistêmicos, já que, a
concentração que cairá na corrente sanguínea será menor; Já a Ropivacaína possui ação
prolongada.
3: O uso excessivo do anestésicos fez com que ele fosse absorvido e fosse, por meio da
carótida, para suas ramificações além da cavidade oral levando a metahemoglobinemia, o
que ocasionou cianose.
Metahemoglobinemia (Hb Fe³+) durante sua metabolização ela gera um metabólito oxida o
Fe da Hb transformando-o em Meta-Hb, e essa, não transporta oxigênio.
O tratamento seria Azul de Metileno, Vitamina C.
** Prilocaína, Lidocaína e Benzocaína – Principais Anestésicos Oxidantes.
4: O (...)
Quando há excesso do anestésico local, ele cai na corrente sanguínea e inibe as vias corticais
inibitórias do encéfalo deixando livres as vias corticais excitatórias, consequentemente a
despolarização neuronal fica em excesso = Convulsões, principalmente tônico-clônicas.
Utilizou-se Propofol, pois é um medicamento depressor de SNC.
Farmacologia do SNA – Fármacos Adrenérgicos
- Catecolaminas
Adrenérgicos – Simpatomimético
- Não catecolaminas
Todos os medicamentos que atuam no SNA ou eles imitam ou eles antagonizam
ou bloqueiam a ação do SNS ou SNP. O SNS é ativado pela adrenalina, então existem
medicamentos que imitam ação da adrenalina que são chamados de adrenérgicos ou
simpatomiméticos. Os adrenérgicos, simpatomiméticos, também são chamados de
drogas vasoativas que são substâncias que possuem efeito vasculares periféricos,
cardíacos ou pulmonares, são amplamente utilizados em pacientes críticos,
principalmente, em pacientes que estão na UTI ou em urgência e emergência.
Os fármacos simpatomiméticos são classificados de dois tipos:
1. Classificação química: é baseada na estrutura química do simpatomimético.
Eles são classificados em catecolaminas e não catecolaminas, sendo a
diferenciação apenas na presença do grupo catecol.
2. Classificação baseado no Mecanismo de Ação: que podem ser classificados de
três tipos:
2.1 Simpatomiméticos de ação direta: medicamentos capazes de se ligarem
aos receptores adrenérgicos α ou β imitando a ação da adrenalina
endógena. Dentre os principais adrenérgicos de ação direta destaca-se: a
própria adrenalina, noradrenalina, dobutamina, e o isoproteronol.
2.2 Simpatomimético de ação indireta: são aqueles que aumentam a liberação
de noradrenalina das vesículas pré-sinápticas potencializando a ação desse
neurotransmissor. Dentre os principais adrenérgicos de ação indireta
destaca-se: Anfetaminas, Dopamina, Efedrina, Fenilpropanolamina.
2.3 Simpatomiméticos de ação mista: são aqueles que possuem tanto ação
direta quanto ação indireta, ou seja, eles tanto se ligam aos receptores
adrenérgicos imitando a ação da adrenalina quanto liberam a noradrenalina
das vesículas pré-sinápticas. Muitos autores consideram a dopamina como
sendo um medicamento de ação mista. Então os dois medicamentos que
possuem uma ação mista mais evidente são a dopamina e o metaraminol. É
muito comum que alguns autores digam que alguns fármacos de ação
indireta tenham ação mista como por exemplo as anfetaminas.
Os simpatomiméticos são medicamentos podem ser utilizados em pacientes
críticos como em casos de: hipotensão, choque circulatório, choque hipovolêmico,
paciente com uma insuficiência cardíaca congestiva. Só que existem indicações clínicas
diferentes, cada medicamento por mais que todos sejam simpatomiméticos eles
possuem indicações clinicas diferentes porque eles se ligam com afinidade diferente
nos receptores, por exemplo, tem medicamentos que se liga mais nos receptores α do
que aos β, temmedicamentos que se liga mais aos β1 do que aos β2, tem
medicamento que se liga no β2 e não se liga no β1, liga no α1 e não liga no β1.
LEMBRAR: Antidepressivo tricíclico por mais que ele iniba a recaptação de
noradrenalina não pode ser considerado um simpatomimético, a inibição da
recaptação é um efeito colateral dele e não foi feito para ativar o simpático.
➢
PRINCIPAIS CATECOLAMINAS
Lembrar que nenhuma catecolamina pode ser utilizada por via oral devido ao
fato de que elas sofrem ação da MAO. Sem dúvida nenhuma das catecolaminas
usada na clínica destaca-se:
1. Adrenalina: é um medicamento que se liga com afinidades diferentes aos
receptores adrenérgicos, por exemplo, quando utilizada em doses muito baixas,
em doses menores ou até 0,05 microgramas/Kg por minuto ela se liga com
maior afinidade aos receptores β adrenérgicos a medida que essa dose vai
aumentando a adrenalina vai aumentando a sua capacidade de se ligar aos
receptores α como em doses de 0,2 a 0,5 microgramas/Kg a adrenalina se liga
tanto nos receptores α quanto aos β adrenérgicos – a afinidade de ligação é
equivalente. Quando utiliza doses maiores que 1 micrograma/Kg por minuto,
ou seja, dose mais altas, a adrenalina vai se ligar com mais afinidade aos
receptores α adrenérgicos. A adrenalina é um fármaco considerado muito
estimulante do sistema cardíaco ela é capaz de aumentar tanto a força de
contração do coração quanto a frequência cardíaca, por isso que dizemos que a
adrenalina é um inotrópico (força de contração) e cronotrópico (frequência
cardíaca) positivo. Por ela alterar a frequência cardíaca e o sistema de condução
elétrica cardíaco a adrenalina é capaz de produzir arritmias cardíacas, ou seja,
ela é um medicamento muito arritmogênico, por isso que seu gotejamento,
dose, volume, tem que ser muito controlado. Por se ligaram aos
receptores α1 adrenérgicos ela é capaz de produzir vasoconstrição e diminuir o
fluxo sanguíneo tecidual podendo reduzir a irrigação renal, mesentérica
e cutânea. Ela também é capaz de alterar a glicemia do paciente, pois
quando ela se liga aos receptores α presente no pâncreas do paciente ela é
capaz de inibir a secreção de insulina ao passo que ao se ligaram aos receptores
β presente no pâncreas aumenta a secreção de insulina, sendo esse um dos
principais motivos pelo qual pacientes diabéticos devem utilizar com cautela
medicamentos β bloqueadores, pois esses ao bloquearem os receptores β no
pâncreas são capazes de diminuírem a secreção de insulina e aumentam a
glicemia do paciente. Ela também é capaz de aumentar a lipólise (substâncias
adrenérgicas no geral são capazes de aumentar a lipólise) graças a sua
capacidade de se ligarem
aos receptores β1 presente no tecido adiposo, aumentando a quebra dos
lipídeos sendo esse o principal motivo que muitos pacientes utilizam
madrenérgicos como termogênicos.
A adrenalina é um medicamento que não sofre absorção oral devido ao
fato de que a sua estrutura química não permite a sua absorção pelo TGI -
molécula polar, outro motivo pelo qual não existe adrenalina por via oral é que
ela sofreria ação de uma enzima chamada de MAO – Monoamina oxidase –
uma das principais enzimas para degradação das catecolaminas. As principais
vias parenterais que a adrenalina é utilizada são: endovenosa, subcutânea e
intramuscular, sendo que a absorção de adrenalina por via subcutânea e
intramuscular é lenta devido a vasoconstrição promovida por este
medicamento.
Outra característica importante é que em doses terapêuticas ao atingir a
corrente sanguínea a adrenalina não é capaz de ultrapassar a barreira
hematoencefálica, ou seja, ela não é capaz de atingir o SNC tento apenas
efeitos periféricos. Claro que em superdosagem alguma adrenalina consegue
ultrapassar a barreira hematoencefálica e causar uma vasoconstrição central.
Qualquer que seja a situação onde é necessário estimular o sistema nervoso a
adrenalina pode ser utilizada. Sendo os principais uso clínico: tratar reações
alérgicas agraves porque durante quadros alérgicos graves há uma liberação
maciça de histamina no organismo, sendo essa uma substancia
broncoconstritora por isso que além dos anti-histamínicos é comum a utilização
da adrenalina para que ela se liga aos receptores β2 pulmonares garantindo
broncodilatação, nesse caso a adrenalina pode ser utilizada por via subcutânea.
Outra situação clínica muito comum é para o tratamento de parada cardíaca
sendo utilizada por via endovenosa ou intra-cardíaca, lembrando que ela deve
ser usada diluída e com cautela em pacientes com arritmias cardíacas. Outro
uso clínico é para o tratamento de quadros hemorrágicos devido a vaso
constrição. Associado aos anestésicos locais para aumentar o tempo de ação e
diminuir os efeitos tóxicos. Além disso, a adrenalina e os adrenérgicos em
geram podem ser utilizadas para causar vasoconstrição periférica e serem
utilizados por descongestionantes nasais, sendo utilizado nesse caso por via
tópica.
A adrenalina produz vários efeitos colaterais dentre eles alteração da
frequência cardíaca, aumento de pressão arterial, alguns pacientes ao
utilizarem altas doses podem apresentar hemorragias intracranianas devido ao
excesso da vasoconstrição e rompimento dos vasos sanguíneos do SNC,
palpitações (mesmo usando em doses baixas) e tremores de extremidade. O
paciente pode chegar a ter quadros de arritmia devido a alteração da
frequência cardíaca.
2. Noradrenalina: é um medicamento muito mais utilizado que a adrenalina para
aumentar a pressão arterial do paciente. A principal indicação clínica da noradrenalina é
para o tratamento de hipotensão arterial não tratada com adrenérgicos menos potentes
utilizados na clínica e, além disso, pode ser usada para tratar choque hipovolêmico. Ela
possui uma capacidade muito maior de aumentar a pressão arterial do que a adrenalina
devido ao fato de que a noradrenalina se liga com grande afinidade aos receptores α1 e
β1 adrenérgicos, não sendo capaz de se ligar com afinidade aos receptores β2. Sendo
assim, a noradrenalina irá causar vasoconstrição intensa devido a ligação no receptor α1,
aumento da força de contração cardíaca devido a ligação nos receptores β1, porém como
ela não se liga aos receptores β2 não vai acontecer a vasodilatação e não vai compensar a
vasoconstrição causada pelo medicamento. Sendo assim, a pressão sistólica e diastólica
aumenta ocasionando uma elevação da pressão arterial média no paciente, além disso,
diminui o fluxo sanguíneo para os tecidos, aumenta glicogenólise por isso pode causar
alterações metabólicas no organismo. Devido a vasoconstrição intensa causa pela
noradrenalina cuidados devem ser tomados durante a administração do medicamento
porque se houver extravasamento da solução de noradrenalina para o tecido durante a
aplicação do fármaco o paciente pode evoluir para necrose tecidual no local de aplicação
do medicamento.
3. Isoproterenol: é um medicamento que se liga apenas aos receptores β
adrenérgicos, então, ele é um agonista dos receptores β adrenérgicos se ligando tanto aos
receptores β1 quanto aos receptores β2. Por isso a utilização clínica do isoproterenol está
totalmente relacionada a situações onde é preciso estimular os receptores β como por
exemplo: situações que eu necessito de uma broncodilatação, ou seja, ele pode ser
utilizado por inalação para tratar asma brônquica, além dele ser usado para estimular os
receptores β2 eles estimulam os receptores β1, então, o isoproterenol também pode ser
utilizado para parada cardíaca, pacientes com choque cardiogênico, pacientes com débito
cardíaco muito baixo, paciente que precisa do estimulo do receptor β1, pacientes que
tem bloqueio atrioventricular ou uma insuficiência cardíaca descompensada. É preciso
entender que o isoproterenol se liga apenas nos receptores βmas ele se liga tanto no β1
quanto no β2, então, por exemplo, pacientes que estão com uma broncoconstrição
intensa e é necessário estimular os receptores β2 para causar uma broncodilatação, desse
modo pode se usar o isoproterenol, mas é precisolembrar que o isoproterenol vai
estimular os receptores β2 no pulmão causando uma broncodilatação, mas também vai
estimular β1 no coração. Então, atualmente, o isoproterenol não é um fármaco de
primeira escolha para tratar uma asma porque um dos principais efeitos colaterais que o
paciente vai ter é a taquicardia, alteração na força de contração do coração – efeitos
cardíacos intensos. Como o isoproterenol tem esse problema de causar muito efeito
colateral cardíaco foram lançados no mercado os adrenérgicos que são agonista apenas
para receptor β2, sendo muito utilizado na clínica, consideramos os principais
medicamentos agonistas apenas para β2: salbutamol, formoterol, fenoterol, terbutalina.
LABA: agonista β2 adrenérgico de longa duração. Usado para tratamento de asma. Uma
vantagem do isoproterenol é que como ele se liga apenas nos receptores β eles causam
pouca hiperglicemia porque esse medicamento estimula a liberação, secreção de insulina
no pâncreas por se ligarem aos receptores β pancreáticos, ou seja, é um medicamento
interessante para se usar em um paciente diabético.
4. Dopamina: é um medicamento muito utilizando na clínica, sendo um
neurotransmissor endógeno do SNC e muito importante para prevenir doenças
a nível central. Porém o medicamento dopamina é usado na clínica para ter
efeitos periféricos porque a dopamina é um medicamento que não ultrapassa a
barreira hematoencefálica. Quando a dopamina cai na corrente sanguínea ela
pode se ligar perifericamente aos receptores dopaminérgicos como também
podem se ligar aos receptores adrenérgicos e a afinidade de ligação depende da
dose desse medicamento, quando utilizada em doses baixas ela se liga com
grande afinidade ao receptores dopaminérgicos, quando a dose vai
aumentando ela vai se ligando aos receptores adrenérgicos. Quando a
dopamina se liga aos receptores dopaminérgicos nos vasos sanguíneos ela
provoca uma vasodilatação, só que quando utilizada em doses mais altas ela
começa a se ligar em α1 e começa a fazer vasoconstrição. Existem pacientes
que possuem insuficiência cardíaca descompensada e que o diurético –
furosemida – não é suficiente para tratar, pois como é uma IC descompensada o
seu débito cardíaco está muito baixo, portanto, está chegando pouco sangue
nos rins e como a furosemida precisa chegar nos rins para exercer sua função e
o débito cardíaco está muito baixo utiliza-se dopamina em doses baixas para
potencializar o efeito da furosemida, pois ao utilizar a dopamina em doses
baixas ela vai se ligar aos receptores dopaminérgicos causando uma
vasodilatação, como estará causando uma vasodilatação a tendência é chegar
mais sangue nos tecidos, inclusive nos rins, portanto a furosemida vai chegar
mais no rim e exercer sua função. Na maioria das vezes a dopamina é usada na
clínica para tratar choque, hipotensão arterial e para aumentar a força de
contração do coração, ou seja, ela é usada em doses para se ligarem aos
receptores adrenérgicos.
4.1 Dobutamina: ela possui um mecanismo de ação diferente de dopamina.
Primeiro a dobutamina é um fármaco de ação direta, se liga nos receptores
adrenérgicos enquanto a dopamina tem ação mista, ou seja, tanto se liga
aos receptores quanto aumenta a liberação de noradrenalina. A
dobutamina é o fármaco que é mais estimulante cardíaco, ou seja, ela tem
grande afinidade de ligação aos receptores β1 adrenérgicos e se ligam
muito fracamente, quase não se liga, aos receptores β2 e α1, não sendo
utilizada para tratar doenças pulmonares e como ela não liga aos receptores
α1 ela eleva menos a pressão arterial. A elevação da pressão arterial pela
dobutamina é causada apenas pelo aumento do débito cardíaco, enquanto
a dopamina eleva a pressão arterial tanto por aumentar a força de
contração quanto pelas suas ações vasculares devido a ligação aos
receptores α1. Sendo assim, pacientes em UTI com baixo débito cárdico e
com hipotensão arterial é mais interessante utilizar dopamina que
dobutamina. A dobutamina deve ser reservada para pacientes que
necessitam de estímulo cardíaco, mas que não necessitam de elevação de
pressão arterial
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
*Dobutamina = potente agente inotrópico positivo (aumenta força de contração
do coração, com discreta ação vascular.
*Dopamina = potente agente inotrópico e um potente vasopressor.
Tanto as catecolaminas quanto as não catecolaminas são utilizadas na clínica
com o principal intuído de aumentar a pressão arterial do paciente, seja por
aumentar a resistência periférica ou a força de contração do coração, melhorar a
função respiratória por causar uma broncodilatação, para tratamento de
distúrbios cardíacos onde o paciente tem redução do débito cárdica como na
insuficiência cardíaca descompensada, bloqueio átrio ventricular, parada cardíaca.
Ou seja, esses fármacos são usados para estimular o SNS e por isso são chamados
de adrenérgicos.
➢
PRINCIPAIS NÃO CATECOLAMINAS
1. Efedrina: é um medicamento que pode ser usado tanto por via
endovenosa e quando é usada por via endovenosa ela tem uso apenas
hospitalar para tratamento de choque, para pacientes que tem queda
brusca de pressão arterial, por exemplo o paciente vai fazer um
procedimento cirúrgico e vai utilizar um anestésico geral que tem o risco
de causar uma hipotensão, então, para prevenir ou para tratar quadros de
hipotensão arterial existe a possibilidade de se utilizar a efedrina por via
endovenosa. Só que todas as não catecolaminas são medicamentos que
podem ser utilizados por via oral, diferenciando das catecolaminas, pois as
não catecolaminas possuem estrutura química que previne ou resiste a
ação das monoaminoxidase – MAO – no TGI. A efedrina, por exemplo,
existe na forma de comprimido por ser considerada α-metilada, o que
significa que ao ser utilizado por via oral a sua estrutura química não sofre
ação da MAO.
A efedrina é um medicamento que tem ação simpatomimética mista, ou
seja, ela tanto libera, aumenta liberação de noradrenalina, quanto se liga
em receptores adrenérgicos estimulando-os. Quando utilizado por via oral
clinicamente tem como principal indicação clínica o tratamento de
doenças respiratórias graças a ligação aos receptores β2 favorecendo a
broncodilatação. Porém, atualmente, a efedrina vem tendo um uso
diferente principalmente por frequentadores de academias por ser
considerado termogênico, para acelerar a perda de gordura graça a
capacidade desse medicamento se ligar aos receptores β nos adipócitos
estimulando a lipólise, porém, esse uso não é considerado clínico devido
as complicações trazidas pela efedrina, pois ela aumenta o risco
cardiovascular do paciente porque além de se ligar nos receptores
adrenérgicos presente nos adipócitos ela também estimula a ação
simpática nos leitos vasculares, aumentando a vasoconstrição,
aumentando resistência vascular periférica, e no sistema cardíaco
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
alterando a frequência e força de contração do coração, além de ser capaz
de ultrapassar a barreira hematoencefálica por ser muito lipossolúvel e
causa ações simpatomiméticas centrais. Sendo assim, o paciente pode
apresentar tremores, insônia, arritmias cardíacas, hipertensão arterial que
pode evoluir para quadros de angina no peito e até mesmo parada
cardíaca.
*ECA: sustância utilizada nas academias para aumentar a perda de gordura. Ela é
composta por: Efedrina + Cafeína + AAS.
2. Anfetaminas: é o nome do grupo que compõe os medicamentos:
Anfepramona, Femproporex e o Mazindol. São medicamentos que foram
proibidos no Brasil pela ANVISA em 2011. As anfetaminas são
medicamentos que causam maior risco do que benefício para a saúde do
paciente.
É sabido que as anfetaminas reduzem o peso corporal por atuarem no SNC
inibindo a recaptação de noradrenalina, estimulando assim a ação desse
neurotransmissor e consequentemente inibindo o apetite, pois ela age em
uma região que controla a saciedadedo paciente, além de aumentar
lipólise. Porém, a anfetamina também possui ação mista, então, ela
estimula o simpático de maneira em geral por isso o paciente pode
apresentar boca seca, alteração ou distúrbios de sono, taquicardia e
elevação da pressão arterial principalmente.
Reduz sono (“Rebites”); Mas seu uso inadequado gera dependência.
Fenilpropanolamina: também é um medicamento proibido no Brasil, só
que ele era comum de ser encontrado nos antigripais. O uso clínico da
fenilpropanolamina nos antigripais era para, principalmente, tratar a
congestão nasal / das vias aéreas superiores, pois os fármacos
simpatomiméticos causam uma vasoconstrição diminuindo a vasodilatação
causada pela inflamação facilitando a capacidade respiratória. A
fenilpropanolamina estava causando vasoconstrição nasal e sistêmica,
desse modo, as pessoas estavam tendo um aumento do risco
cardiovascular, principalmente, AVC.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Farmacologia do SNA – Anti-adrenérgicos – Simpatolíticos
- α - bloqueadores
Anti-adrenégico – Simpatolítico - β –
bloqueadores
- Ação central
O uso clínico é totalmente ao contrário dos adrenérgicos, enquanto
a grande maioria dos adrenérgicos são utilizados para aumentar a pressão
arterial os simpatolíticos, anti-adrenérgicos, são medicamentos
amplamente utilizados na clínica para o tratamento de hipertensão arterial.
As três classes de anti-adrenérgicos são usadas para tratar hipertensão
arterial.
RELEMBRANDO: A adrenalina, neurotransmissor que ativa o
simpático é capaz de se ligar a dois tipos de receptores principais os
receptores α e β. Os receptores α1 estão presentes, principalmente, nos
vasos sanguíneos promovendo uma vasoconstrição, enquanto os
receptores α2 estão presentes nos neurônios pré-sinápticos para regular a
liberação de noradrenalina na fenda. Os receptores β1 estão presentes no
coração, aumentando a força de contração no coração, enquanto os
receptores β2 estão presentes nos pulmões e nos vasos sanguíneos,
quando se liga nos pulmões promovem uma broncodilatação e quando se
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
liga nos vasos sanguíneos uma vasodilatação. Quando falamos dos
anti-adrenérgicos podemos classificá-los de três tipos:
1. α – bloqueadores – antagonistas α adrenérgicos: Prazosina,
doxazosina, terazosina.
Esses medicamentos possuem dois usos clínicos. A prazosina é
usada principalmente para tratar hipertensão arterial, enquanto a
terazosina e a doxazosina são mais utilizadas no tratamento de
hiperplasia prostática benigna, isso porque esses medicamentos são
capazes de relaxar a musculatura vesical e causar um relaxamento
muscular da capsula prostática.
A adrenalina ao se ligar aos receptores α1 adrenérgicos é capaz de
estimular a proteína G e aumentar a atividade da fosfolipase C nos vasos
sanguíneos. Essa fosfolipase ativada aumenta a produção de IP3 e DAG e
o IP3 libera cálcio do reticulo endoplasmático promovendo a
vasoconstrição. Esses medicamentos competem a adrenalina pela ligação
no receptor α1 reduzindo assim a vasoconstrição. Esses três fármacos
(prazosina, doxazosina e terazosina) bloqueiam apenas receptor α1
adrenérgico.
Existem α bloqueadores que são capazes de bloquear α1 e α2.
Existem bloqueadores que são não seletivos como por exemplo o
medicamento chamando fentolamina que bloqueia α1 e α2, porém ela
é menos utilizada na clínica por produzir mais efeitos colaterais como
por exemplo taquicardia reflexa, pois esse fármaco ao bloquear os
receptores α eles deixam livre os receptores β para a adrenalina se
ligar, sendo o motivo pelo qual os bloqueadores não seletivos são
menos utilizados na clínica do que os que bloqueiam apenas os
receptores α1.
Porém, existe um alerta, um cuidado, ao se utilizar prazosina no
tratamento de hipertensão. A prazosina é um medicamento que pode
sofrer o fenômeno de primeira dose que consiste no risco de causar uma
queda brusca de pressão arterial nas primeiras tomadas do medicamento.
Ela é comercializada em 3 dosagens 1mg, 2mg ou 4mg, prazosina sempre
deve ser iniciada com a menor dose, ou seja, 1 mg uma vez ao dia a noite
antes de dormir. Tem que ser a noite antes de dormir devido ao fato de que
principalmente nas primeiras doses ela pode causar hipotensão
ortostática, hipotensão postural. O paciente tem que tomar esse 1mg por
pelo menos de 3 a 7 dias, aumentando gradativamente até que você atinja
o resultado esperado, sendo que a dose terapêutica pode ser de até 20mg
por dia.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
*são menos usados do que a segunda classe
2. β – bloqueadores – bloqueadores β adrenérgicos –
antagonistas β adrenérgicos: No sistema justaglomerular
dos rins, diminuindo renina...são classificados em três
gerações.
2.1. Primeira Geração: não seletivo - é o medicamento que bloqueia
os receptores β1 e β2, sendo chamado de β bloqueador não
seletivo. Exemplo: Propranolol.
2.2. Segunda Geração: são também chamados de cardiosseletivos,
pois bloqueiam apenas receptores β1. Exemplo: Atenolol e Metoprolol
2.3. Terceira Geração: são β bloqueadores que além de bloquear os
receptores β eles também são considerados vasodilatadores.
Exemplo: Carvedilol é um medicamento que bloqueia tanto β1
quanto β2 e bloqueia os receptores α1 adrenérgicos. Nebivolol
além de bloquear os receptores β é capaz de aumentar a liberação
de oxido nítrico pelos vasos sanguíneos, causando um
relaxamento da musculatura e consequentemente uma
vasodilatação. Esses fármacos de terceira geração são muito
interessantes para tratar pacientes que tem insuficiência cardíaca
congestiva, sendo o carvedilol um fármaco de primeira escolha
para tratar ICC. Por serem considerados vasodilatadores eles
reduzem a pré-carga, reduzem a pressão de enchimento do
ventrículo reduzindo o remodelamento ventricular do paciente,
sendo medicamentos inovadores no tratamento de ICC. O β
bloqueador não só diminui o sintoma da ICC, mas também diminui
a progressão da doença devido ao fato de que eles além de
bloquear os receptores β e diminuir o débito cardíaco diminuem a
liberação de renina e consequentemente se tem a redução de
angiotensina II. Sendo que a própria angiotensina II e adrenalina
quando se ligam nos seus receptores cardíacos são capazes de
produzir o remodelamento por causar uma alteração na matriz
extracelular no coração, causando um fibrosamento, ou seja, o
simples fato da adrenalina se ligar no coração vai causar apoptose
dos cardiomiócitos e vai produzir uma alteração da matriz
extracelular. LEMBRAR: só pode usar β bloqueador se o paciente
com ICC estiver compensado, paciente com ICC descompensada
– débito cardíaco muito baixo, capacidade de contração baixíssima
– não pode usar um β bloqueador pois você vai parar o paciente.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Existem outros cuidados que devem ser tomados, eles devem ser
usados com cautela em alguns pacientes como: com ICC
descompensada, no caso de pacientes asmáticos é contraindicado os β
bloqueadores não seletivos por bloquearem os receptores β2 eles causam
uma broncoconstrição e podem piorar o quadro respiratório do paciente,
outro paciente que é necessário cautela são os diabéticos por dois
motivos: os β bloqueadores são capazes de diminuírem os sintomas de
hipoglicemia de pacientes diabéticos, ou seja, eles mascaram os sintomas
hiperglicêmicos (confusão mental, tremores, taquicardia, sudorese) e os β
bloqueadores por bloquearem os receptores β no pâncreas eles diminuem
a secreção de insulina, reduzindo a secreção de insulina, podendo ter
dificuldade em adequar os níveis de glicose (sintomas de hipoglicemia
mascarados pela medicação).
Em pessoas em situações de ansiedade e tomam Propanolol, pois
se está nervoso simpático está ativado; O problema é que nem todos
podem.
3. Anti-adrenérgicos de ação central– medicamentos que
reduzem a função do neurônio adrenérgico: Metildopa,
Clonidina
A metildopa (por via oral) é um anti-hipertensivo considerado de
primeira escolha para pacientes gestantes, pois ela é considerada um
medicamento seguro para o binômio materno fetal (tratamento de
hipertensão em gestantes). Ela possui um mecanismo de ação diferente
dos outros medicamentos que foram vistos, pois ela reduz a função do
neurônio adrenérgico, ou seja, a metildopa atua no SNC diminuindo a
liberação de noradrenalina do neurônio pré-sináptico. Depois de utilizado
por via oral, ela ultrapassa a barreira hematoencefálica e atinge o neurônio
pré-sináptico e dentro do neurônio pré-sináptico ela sofre metabolismo se
transformando em metil-noradrenalina ou α-metil-noradrenalina. Essa
metil-noradrenalina vai se acumular nas vesículas pré-sinápticas, quando
o impulso nervoso chega as vesículas contendo meti-noradrenalina serão
esvaziadas na fenda e essa vai se ligar como agonista nos receptores α2
adrenérgicos pré-sinápticos controlando assim a chegada de aminas
simpatomiméticas na fenda sináptica, ou seja, diminuindo a liberação de
noradrenalina na fenda sináptica, por isso que ela é chamada de
simpatolítico só que ela é considerada uma simpatolítica de ação indireta,
pois ela não vai bloquear diretamente o receptor, ela vai impedir que a
noradrenalina seja liberada na fenda sináptica.
Um outro medicamento chamado Clonidina é um fármaco que
também atua no SNC e se liga diretamente aos receptores α2 como
agonista adrenérgico impedindo a liberação de noradrenalina na fenda, ou
seja, ela não necessita sofrer um metabolismo como a metildopa para se
ligar ao receptor α2.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Tanto a metildopa quanto a clonidina são medicamentos contraindicados
para idosos (Critério de Beers, 2012), pois ao alterar os níveis de
neurotransmissores centrais pode produzir confusão mental e distúrbios
cognitivos nos idosos, tanto é que dizemos que a metildopa e a clonidina
estão nos critérios de beers que são litas de medicamentos que consta os
fármacos contraindicados para idosos.
Eles também são contraindicados para pacientes que já tiveram ou
possuem susceptibilidade para depressão, pois na depressão o paciente já
possui uma redução de neurotransmissores como noradrenalina,
serotonina, dopamina e se o medicamento está diminuindo ainda mais
liberação do neurotransmissor na fenda quer dizer que ele está
predispondo esse paciente a ter essa doença e se o paciente já tiver a
susceptibilidade o risco é ainda maior. Exemplo: um paciente é hipertenso
e depressivo, para tratar a depressão dele eu uso a amitriptilina e para
tratar a hipertensão começa utilizar metildopa, depois do uso da metildopa
a amitriptilina começa a perder seu efeito, ou seja, o paciente começa a ter
mais sintomas depressivos devido ao fato de que a metildopa inibe a
recaptação de noradrenalina.
Uma vantagem da metildopa e da clonidina é que ela não interfere
na resistência periférica a insulina e perfil lipídico como os β
bloqueadores. Clonidina não deve ser retirada bruscamente.
Pode causar sedação, por isso podem ser utilizadas em cirurgias
por via peridural ou intravenosa.
A metildopa pode causar galactorreia, pois a dopamina se liga aos
receptores dopaminérgicos da via túbero-infudibular, inibindo a liberação
de Prolactina, como a Metildopa pode causar depleção “perda” de
dopamina, pode ocorrer liberação de Prolactina.
Pacientes que fazem o uso de Clonidina NÃO devem para de fazer
o uso abrupto, pois ocorrerá descarga de noradrenalina causando
hipertensão rebote grave.
A Metildopa pode causar alteração das enzimas hepáticas.
Fármacos Colinérgicos – Parassimpatolítico – Colinomimético
Os fármacos simpatolíticos são bastante utilizados como
anti-hipertensivos. São medicamentos que são utilizados para ativar ou
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
imitar a ação do SNP e outros medicamentos que são utilizados para
bloquear ou inibir a ação desse mesmo sistema.
➢
RELEMBRANDO: Localização dos receptores de acetilcolina
(recep Musc e Nic)
Receptores Nicotínicos: estão principalmente localizados na placa
motora e acetilcolina se ligando aos receptores nicotínicos na placa
motora é importante para o processo de contração muscular.
Existem medicamentos capazes de bloquear os receptores
nicotínicos no músculo, considerados relaxantes musculares também
chamados de bloqueadores neuromusculares sendo muito utilizados na
clínica, no bloco cirúrgico durante procedimentos cirúrgicos maiores.
Então, os bloqueadores neuromusculares são medicamentos que
bloqueiam os sítios dos receptores nicotínicos presentes da placa
mioneural.
Miastenia Gravis é uma doença autoimune (produz anticorpos
contra receptores nicotínicos de acetilcolina); uma das manifestações
graves é cansaço, relaxamento e fadiga muscular podendo evoluir para
quadros graves, como insuficiência respiratória (não consegue contrair
musculatura respiratória)
Acetilcolina se liga em seus receptores abrindo os canais de Na+,
ocorre influxo de sódio gerando despolarização permitindo que os canais
voltagem dependentes abram, dessa maneira o Ca²+ é liberado das
vesículas e age favorecendo contração muscular.
Receptores Muscarínicos: são receptores mais bem encontrados
no nosso organismo. Os receptores muscarínicos são amplamente
distribuídos e são encontrados principalmente:
● receptor M1: é encontrado no SNC e quando a acetilcolina
se liga a esse receptor, considerado metabotrópico a acetilcolina
estimula proteína Gs que ativa fosfolipase C causando uma
excitabilidade neuronal.
● Receptor M2: são principalmente encontrados no coração e
quando a acetilcolina se liga a esses receptores metabotrópicos ela
é capaz de inibir a proteína G, diminuindo a função da adenilato
cilase e como consequência teremos uma redução da força de
contração e da frequência cardíaca.
● Receptor M3: estão presentes no musculo liso e nas
glândulas quando a acetilcolina se liga a esses receptores estimula
a proteína G, ativando fosfolipase C facilitando o processo de
contração do musculo liso e liberação do conteúdo glandular.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Os fármacos colinérgicos também são chamados de
parassimpatomiméticos ou colinomimético, são medicamentos que imitam
ou potencializam a ação da acetilcolina. Os colinérgicos são divididos em
dois tipos sendo: de ação direta que são aqueles que se ligam aos
receptores (ionotrópicos) colinérgicos, muscarínicos ou nicotínicos
imitando a ação da acetilcolina, detalhe, a maioria dos colinérgicos diretos
se ligam com grande afinidade aos receptores muscarínicos, apenas
alguns se ligam aos nicotínicos, enquanto que os colinérgicos indiretos
são medicamentos capazes de inibirem a degradação da acetilcolina por
bloquearem a ação da acetilcolinesterase, por isso, esses medicamentos
também são chamados de anticolinisterasicos.
1. Colinérgicos Diretos – Mecanismo e Medicamentos
Não há aceticoliina como um medicamento para ação sistêmica (há
países que possuem como colírio apenas), pois ela é degradada pela
acetilcolinesterase (amplamente distribuída nos tecidos – se fosse adm
por via oral, a acetilcolina teria meia vida muito curta, pois seria muito
degradada); e é um ligante endógeno para receptores muscarínicos, e
assim, a acetilcolina, que não possui seletividade e nem especificidade, se
ligaria em todos os receptores muscarínicos e também nicotínicos –
causaria muitos efeitos colaterais.
Eles pegaram a estrutura da acetilcolina e fizeram pequenas
modificações, adicionando um grupo Metil, substituíram por NH2 e outras
para que assim, gerassem medicamentos (AGONISTAS
COLINÉRGICOS), que ainda fossem capazes de se ligarem nos
receptores, porém com maior SELETIVIDADE, além de serem mais
recsistentes à ação da Aceticolinesterase (meia-vida maior).
Todo agonista colinérgico,todo medicamento de ação direta, é
capaz de promover os mesmos efeitos fisiológicos produzidos pela
acetilcolina quando se liga a esses receptores.
Os principais agonistas diretos que se ligam aos receptores e
promovem as ações da acetilcolina são:
AGONISTAS COLINÉRGICOS ESTERES DA COLINA
1.1 Metacolina: é um agonista muscarínico apenas, ou seja, SÓ
se liga a receptores muscarínicos que não possui seletividade
para esse receptor, ligando em todos os receptores
muscarínicos (M1, M2, M3, M4). Porém, ela considerada muito
resistente à ação da acetilcolinesterase, por isso, em doses
elevadas pode produzir efeitos colaterais graves (parada
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
cardíaca que pode ser fatal – se liga em receptores
muscarínicos do coração diminuindo FC e força de contração).
**Não é muito bem absorvido no TGI, por isso não é por via
oral*
Não é usado para tratamento, mas para diagnóstico de
intoxicações, principalmente por Atropina, ou outros
anticolinérgicos (bloqueia receptor de acetilcolina) – utiliza o
colinérgico por via parenteral- atropa belladonna que é uma
planta de onde é tirado alcaloides da atropina que tem como
função no nosso organismo bloquear receptores muscarínicos.
Sintomas de intoxicação atropínica: midríase, broncodilatação,
taquicardia, diminuição da contração do TGI, retenção urinária.
Para fechar o diagnóstico e realmente avaliar se esse paciente
tem bloqueio dos receptores muscarínicos tem que usar um
agonista colinérgico porque em uma dose x quando esse
agonista colinérgico é utilizado para o paciente é normal que ele
tenha sintomas colinérgicos como: aumento da salivação,
aumento do lacrimejamento, aumento do peristaltismo intestinal,
a tendência é que a frequência cardíaca reduza, ou seja, quando
você administra a metacolina e o paciente não apresenta esses
sintomas colinérgicos mostra que os receptores estão
bloqueados por uma substância que pode ser derivada da
atropina.
Um segundo uso para essa fármaco é para teste de
broncoprovocação para diagnóstico de asma, muita das vezes é
difícil de realizar o diagnóstico de pacientes com a asma e um
dos testes que pode ser realizado é a utilização de inalação com
metacolina para avaliar a reatividade brônquica de um paciente
com asma, é administrado no paciente doses de metacolina por
via inalatória, sendo a dose média utilizada de 10mg de
metacolina, porém essa dose não pode ser utilizada toda de
uma vez e inicialmente no paciente. O protocolo para
administração de metacolina nesse caso é: começa com uma
dose de 2mg por via inalatória e aguarda-se 45s para avaliar a
capacidade respiratória do paciente, avaliando o volume
expiratório forçado (VEF-1) do paciente, espera-se 45s devido
que a ação da metacolina por via inalatória é imediata, caso o
paciente não apresente alteração no volume expiratório forçado
deve administrar mais 3mg e esperar mais 45s e repete o teste
de volume expiratório forçado e se ainda assim o paciente não
apresentar alteração de capacidade respiratória deve-se
administrar o restante dos 5mg caso não tenha alteração indica
que a capacidade respiratória dele é normal, não apresentando
uma reatividade brônquica aumentada. Pacientes com asma,
muita das vezes, com os 2mg iniciais já apresenta uma
broncoconstrição.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Consideramos a metacolina inalatória segura, apresentando
pouco efeito colateral, porém esse teste só deve ser realizado
em clínica especializada, pois se o paciente apresentar uma
reatividade brônquica acentuada será necessário reverter o
efeito da metacolina. Outro detalhe importante é que a
metacolina usada por via inalatória pode sofrer absorção, se
ligar aos receptores muscarínicos do organismo produzindo
efeitos colaterais intensos dependendo da dose administrada e
a consequência mais grave do uso da metacolina é a diminuição
da função cardíaca.
1.2. Carbacol: é um fármaco que se liga aos receptores
muscarínicos, porém também é capaz de se ligar aos
nicotínicos.
Pode ser usado como colírio Um dos principais usos do
carbacol é para promover miose e diminuir a pressão intraocular
em pacientes com glaucoma. Isso porque o carbacol é capaz de
contrair a pupila e canais presentes nas trabeculas oculares,
facilitando o escoamento do humor aquoso, reduzindo a PIO –
pressão intraocular – de pacientes com glaucoma de ângulo
aberto.
1.3. Betanecol: GRANDE afinidade com receptores muscarínicos
apenas (principalmente M3 presentes no m. liso) utilizado
para tratar atonia (diminuição da capacidade de contração do
músculo liso) do TGI e da bexiga.
Ele tem como principal uso clínico reduzir a retenção urinária
comum após cirurgias de amplo espectro, ele é utilizado por via
parenteral e por isso pode se ligar em outros receptores
muscarínicos além do seu local de ação promovendo efeitos
colaterais como: cólicas abdominais devido ao excesso de
contração do musculo liso no TGI, aumento da secreção de HCl
no estômago podendo potencializar problemas gástricos como
úlceras e gastrites, pode precipitar crises asmáticas em
pacientes susceptíveis a essa doença, produzir sialorreia
(aumento da secreção saliva) e potencializa a insuficiência
cardíaca por se ligar aos receptores muscarínicos no coração.
AGONISTAS COLINÉRGICOS ALCALOIDES
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
1.4. Pilocarpina: é um alcaloide agonista muscarínico extraído de
uma planta chamada de Pilocarpus jaborandi. Como ela é
utilizada de forma tópica, colírio, a tendência é que o
medicamento se manifeste apenas no seu local de ação. Seu
principal uso clínico é causar miose e aumentar o escoamento
do humor aquoso, diminuído a pressão intraocular assim como o
carbacol. Porém, o carbacol é mais utilizado por via parenteral
durante cirurgias oftalmológicas enquanto a pilocarpina é
utilizada em forma tópica na forma de colírio. Caso a pilocarpina
seja absorvida pelo canal lacrimal esse medicamento pode
produzir efeitos colaterais sistêmicos que se assemelham aos
efeitos colinérgicos.
¨¨¨¨¨ Uso de Amitriptilina (antidepressivo tricíclico) - (inibe a recaptação
de Noradrenalina e Serotonina (aumentando a biodisponibilidade no
SNC) e bloqueia receptores colinérgicos muscarínicos) EFEITOS
COLATERAIS: Glândulas Salivares – boca seca -; Diminuição do
peristaltismo intestinal (dificuldade para ir ao banheiro); e outros; Para
não mudar de medicamento, se a maior queixa for boca seca pode-se
utilizar Pilocarpina para resolver, com o colírio mesmo – uso tópico – e
pinga gotas na cavidade oral (de 3 a 4 vezes ao dia, ou, quando achar
melhor)– sublingual – que se liga nas glândulas salivares e aumenta
secreção de saliva.
1.5. Muscarina: é uma substância que se liga aos
receptores colinérgicos, mas não pode ser considerado um
medicamento. A muscarina é derivada de um cogumelo
chamado Amanita muscaria. Ela se liga como agonista apenas
nos receptores muscarínicos com uma potência cem vezes
maior que a própria acetilcolina que é um agonista endógeno
dos receptores muscarínicos, ou seja, a muscarina se liga com
maior afinidade e maior potência aos receptores muscarínicos.
Então, quando a muscarina se liga aos receptores muscarínicos
ela produz um efeito maior do que se a acetilcolina estivesse
ligando.
Paciente intoxicado que consumiu grande quantidade de “Chá
de Cogumelo”- a infusão faz com que sejam absorvidas grandes
partes de suas substâncias, e vai apresentar os seguintes
efeitos colaterais: bradicardia intensa, sialorreia, lacrimejamento,
aumento da sudorese, aumento da contração do musculo
intestinal e vesical, broncoconstrição intensa, dificuldade
respiratória, pupila contraída. A muscarina ao ultrapassar a
barreira hematoencefálica e ligar nos receptores muscarínicos
no neurônio vai provocar uma neuro-excitabilidade levando a
delírios, convulsões, alucinações.
Nesse caso, se o paciente apresenta todos esses quadrosde
intoxicação, já que, a substância está se ligando aos receptores
muscarínicos, portanto o tratamento consiste em bloquear os
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
receptores muscarínicos utilizando Atropina, pois ela bloqueia
todos os tipos de receptores muscarínicos periféricos e centrais
(consegue ultrapassar a barreira hemato-encefálica).
2. Colinérgicos de Ação Indireta – Anticolinesterasicos
É um medicamento capaz de inibir a atividade da enzima
acetilcolinesterase que é responsável por degradar a acetilcolina.
É necessário relembrar a estrutura da acetilcolinesterase para
entender o mecanismo de ação dos medicamentos.
A acetilcolinesterase é uma enzima que tem dois sítios ativos, um
sitio chamado aniônico e outro sítio chamado de esterásico, sendo
o sítio aniônico um que possui aminoácidos carregados
negativamente e esse sítio é responsável por reconhecer a
molécula de acetilcolina, então, a molécula de acetilcolina será
reconhecida pelo sítio aniônico onde esse sitio se ligará ao
neurotransmissor e o sítio esterásico será responsável pela
catalise, quebra, da acetilcolina. Portanto, o sítio aniônico
reconhece uma parte da acetilcolina e quando essa se liga a
acetilcolinesterase o sítio esterásico é capaz de clivar, catalisar,
quebrar, a acetilcolina em dois produtos: ácido acético + colina, ou
seja, se tem uma degradação do neurotransmissor e uma
diminuição da sua atividade. Quem promove a quebra da
acetilcolina são as esterases presentes no sítio esterasico.
Um antiesterásico inibe acetilcolinesterase aumentando a
quantidade de acetilcolina. De maneira em geral o mecanismo de ação
dos antiesterásicos é aumentar a meia vida de eliminação da acetilcolina
por impedirem a sua degradação. LEMBRE-SE da diferença colinérgico
de ação direta vai no receptor de acetilcolina e liga imitando a ação desse
neurotransmissor, anticolinesterásico inibe a degradação da acetilcolina
aumentando a sua meia vida de eliminação. Dentro dos
anticolinesterásicos existem três subclasses de medicamentos:
2.1. Aminas mono e biquaternárias: Ambenônio, edrofônio
Essa classe de medicamentos é capaz de inibir a acetilcolinesterase por
bloquearem de maneira reversível o sítio ativo da enzima – sítio aniônico –
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
impedindo o reconhecimento da acetilcolina. Essa inibição é considerada
reversível devido ao fato de que é uma ligação fraca, não covalente,
portanto, o medicamento liga e se desliga com grande facilidade, sendo
esse um dos motivos pelo qual as aminas mono e biquaternárias possuem
uma duração de ação curta no organismo do paciente, com um tempo de
duração de ação de em média 30 minutos, fazendo com que
medicamentos dessa classe não sejam utilizados para tratar patologias e
sim para diagnóstico de algumas patologias.
O medicamento mais utilizado dessa classe é o edrofônio, sendo
utilizado para realizar o diagnóstico de miastenia gravis. A miastenia
gravis é uma doença autoimune onde o paciente produz anticorpos contra
os receptores nicotínicos presente na musculatura esquelética, quando a
acetilcolina se liga aos receptores nicotínicos presente no músculo o
músculo contrai e se o paciente está produzindo anticorpos contra esse
receptor quer dizer que a acetilcolina liberada não vai conseguir ligar ao
receptor nicotínico, então, ele não consegue contrair o músculo. Portanto,
os principais sintomas da miastenia gravis são: fraqueza muscular,
dificuldade respiratória, ptose. Porém, para realizar o diagnóstico de
miastenia gravis o exame clínico e o exame físico muita das vezes nos
limitam pois há diversas patologias que acometem o tecido muscular que
podem promover fraqueza, desse modo, uma das formas para afirmar o
diagnóstico de miastenia é fornecer para o paciente edrofônio. O edrofônio
será administrado no paciente tendo início de ação muito rápido e o
paciente apresenta uma melhora clínica rapidamente, dentro de 10
minutos, melhorando a sua resposta de força muscular deixando claro que
era acetilcolina que estava faltando na placa mioneural. Uma das
vantagens de se utilizar esse medicamento é que ele tem um tempo de
duração ação curto, então o paciente vai utilizar o fármaco apenas para o
diagnóstico, não apresentando risco de efeitos colaterais tardios ao sair do
consultório.
2.2. Carbamatos: Fiostigmina, Neostigmina, Piridostigmina
Os carbamatos são capazes de inibirem o sítio esterasico da
enzima acetilcolinesterase de maneira reversível, porém as ligações são
consideradas mais estáveis por isso a duração de ação dessa classe de
medicamentos é maior do que das aminas mono e biquaternárias. Os
carbamatos depois de administrados por via oral tem início de ação em 30
minutos e seu pico de ação acontece entre 1 e 2 horas sua duração de
ação pode permanecer de 3 a 4 horas, por isso para o tratamento da
miastenia gravis o fármaco de escolha é um medicamento da classe dos
carbamatos. Esse medicamento não trata a causa da miastenia gravis ele
alivia sintoma, ele vai acumular acetilcolina na fenda e consequentemente
essa acetilcolina vai ficar mais disponível para se ligar nos receptores, o
excesso de acetilcolina vai competir com o anticorpo pela ligação ao
receptor. Portanto, o tratamento de miastenia é carbamato +
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
imunossupressor para diminuir a quantidade de anticorpo e o carbamato
aumenta a quantidade de acetilcolina.
Um problema dos carbamatos é que ele ao inibir acetilcolinesterase vai
aumentar a acetilcolina do organismo, podendo se ligar a outros
receptores de acetilcolina no corpo. Portanto, o paciente que faz uso de
um carbamato pode apresentar: aumento do peristaltismo, sialorreia,
sudorese, bradicardia, miose. Quando o paciente começa a se queixar
muito de sintomas provocados pela acetilcolina se ligando aos receptores
muscarínicos a saída é dar um bloqueador de receptor muscarínico,
porém isso também é complicado.
Podem ser utilizados como bloqueador neuromuscular em cirurgias, pois
assim bloqueiam, em sua maioria, receptores nicotínicos no músculo; Para
reverter esse bloqueio pode-se utilizar anticolinesterásico para aumentar
ACh
Hoje os carbamatos são muito utilizados para tratar Alzheimer,
sendo a rivastigmina um dos principais fármacos usado. A fisiopatologia
do Alzheimer é uma alteração da memória devido a uma dificuldade de
enovelamento de proteínas no SNC podendo formar as placas β-amiloide
alterando a condução de impulso nessa região e associada a formação
das placas β-amiloide o paciente com Alzheimer possui redução dos
níveis de acetilcolina no SNC, sendo necessário um fármaco que aumente
a quantidade de acetilcolina no SNC. Nesse caso os carbamatos que são
utilizados no tratamento do Alzheimer é a rivastigmina por ser capaz de
ultrapassar a barreira hematoencefálica, portanto, ela inibe a
acetilcolinesterase periférica, mas também inibe a acetilcolinesterase
central. Enquanto a neostigmina e piridostigmina inibem apenas
acetilcolinesterase periférica sendo usadas para tratar miastenia gravis.
A rivastigmina ultrapassa a barreira hematoencefálica bloqueia
acetilcolinesterase central assim como a fisostigmina, sendo o primeiro
medicamento utilizado para o tratamento tanto de miastenia quanto de
Alzheimer. Porém, a fisostigmina inibe muito a acetilcolinesterase
periférica, então o paciente estava apresentando muito efeito colateral
periférico, sendo por isso que a rivastigmina passou a ser mais usada.
Hoje a fisostigmina é usada para tratar intoxicação por atropina, um
anti-muscarinico, a atropina é um anticolinérgico que ultrapassa a barreira
hematoencefálica, então, o paciente está bloqueando os receptores
muscarínicos centrais sendo necessário aumentar a acetilcolina para
competir com a atropina na ligação dos receptores.
Todos os carbamatos possuem um mecanismo de ação idêntico
que é inibir a acetilcolinesterasebloqueando o sítio esterasico, mas cada
um possui seu uso clínico.
2.3. Organofosforados
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
São substâncias consideradas praguicidas, agrotóxicos não sendo
considerados medicamentos. Os organofosforados bloqueiam, inibem, de
maneira irreversível o sítio esterasico da enzima acetilcolinesterase, sendo
o único anticolinesterásico que bloqueia de maneira irreversível. Os
organofosforados foram uma ligação covalente muito estável com o sítio
esterasico da enzima e à medida que o tempo de exposição com o
organofosforado passa a ligação vai se tornando mais estável, dizemos
que a medida que o tempo vai passando o organofosforado é capaz de
produzir um “envelhecimento da enzima” por se ligar fortemente e essa
enzima perde a sua atividade de maneira irreversível.
Sintomas de uma intoxicação aguda por organofosforado: sialorreia,
bradicardia, miose, dificuldade respiratória, broncoconstrição, contração
musculares, micção e defecação involuntária, câimbras. A primeira coisa a
se fazer para o tratamento é retirar a roupa do paciente, caso ele ainda
esteja vestido, fazendo a lavagem da pele, pois como os organofosforados
são substâncias altamente lipossolúveis podem ser absorvidos por
qualquer via, tópica, respiratória, oral. A pralidoxima é um medicamento
utilizado para tratar pacientes que chegam ao hospital intoxicado com
organofosforado, esse medicamento é capaz de desligar o
organofosforado da enzima, revertendo a intoxicação , porém ele só é
capaz de fazer isso se a enzima não tiver sofrido o envelhecimento, ou
seja, se a ligação do organofosforado não for muito estável, dessa forma,
a pralidoxima é administrada, normalmente, até de 2 a 3, no máximo 4
horas após a intoxicação. Hoje além da pralidoxima um dos fármacos de
primeira escolha para o tratamento é a atropina, pois como os
organofosforados são muito lipossolúveis eles inibem a acetilcolinesterase
periférica e central, portanto, como não sabemos se a pralidoxima vai
desligar ou não o organofosforado é necessário bloquear os receptores
assim diminuído os sintomas. A pralidoxima não consegue ultrapassar a
barreira hematoencefálica, portanto, ela só consegue reverter
acetilcolinesterase periférica, então, efeitos colaterais centrais ela não
trata sendo necessária o uso da atropina.
Efeito colateral central de paciente intoxicado com
organofosforado: alucinações, delírios, convulsão devido a intensa
neuro-excitabilidade intensa.
*Pralidoxima é endovenosa
*Deve fazer atropina + pralidoxima
Fármacos Anticolinérgicos
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Podem ser classificados em antimuscarínicos e os antinicotínicos.
1. Antinicotínicos
Os antinicotínicos os mais importantes clinicamente são os
bloqueadores neuromusculares (BNM) eles podem ser classificados em
despolarizantes como a succinilcolina e não despolarizantes como a
altracúrio, pancurônio, rocurônio, mevacúrio.
Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes são
medicamentos que se ligam aos receptores nicóticos causando um
estímulo desses receptores e posteriormente produzindo uma
dessensibilização dos receptores. Sendo assim, a acetilcolina perde a sua
capacidade de contrair a musculatura esquelética ao se ligar aos
receptores nicotínicos. A succinilcolina é um medicamento muito utilizado
no bloco cirúrgico para auxiliar o relaxamento muscular do paciente, como
se o tiopental apresentar um capacidade bloqueadora neuromuscular
baixa o paciente pode contrair, portanto associa-se medicamentos junto
com o anestésico como a succinilcolina que vai se ligar ao receptor
nicotínico, despolariza o músculo inicialmente só que como efeito final ela
causa uma dessensibilização, ela se desliga do receptor e ele se torna
pouco sensível a acetilcolina, portanto, o músculo não vai responder a
acetilcolina que está ligando ao receptor nicotínico e não vai promover
contração.
Hoje os bloqueadores neuromusculares despolarizantes como a
succinilcolina está caindo em desuso e atualmente os mais usados são os
bloqueadores neuromusculares não despolarizantes – bloqueadores
neuromusculares adespolarizantes. Os bloqueadores neuromusculares
não despolarizantes competem com a acetilcolina pela ligação nos
receptores nicotínicos.
PROVA: Um paciente está no bloco cirúrgico, está recebendo um
anestésico geral e foi associado um bloqueador neuromuscular para
causar o relaxamento e facilitar o procedimento. O bloqueador
neuromuscular que foi usado foi o rocurônio, então ele está lá bloqueado o
receptor nicotínico, a acetilcolina não está ligando e não está causando
contração muscular. Quando acaba a cirurgia o paciente tem uma demora
maior para se recuperar desse relaxamento muscular, pois ele ainda está
sobre efeito do bloqueador, portanto, para reverter o efeito do bloqueador
neuromuscular pode ser administrado neostigmina pois ela não ultrapassa
a barreira hematoencefálica, bloqueando apenas a acetilcolinesterase
periférica, aumentando a concentração de acetilcolina na placa,
competindo pela ligação ao receptor nicotínico. Frase no V ou F: “Para
recuperar do bloqueio neuromuscular o médico prescreveu fisostigmina
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
para o paciente” (F) – não se usa fisostigmina porque ela ultrapassa
barreira hematoencefálica vai aumentar a acetilcolina central e o paciente
começa apresentar alucinações. Portanto deve-se usar um carbamato de
ação periférica apenas como é o caso da neostigmina.
2. Antimuscarínicos: o protótipo, modelo, é a atropina
2.1. Atropina
É um medicamento que bloqueia todos os tipos de receptores
muscarínicos, ou seja, não tem seletividade nem especificidade e por isso
mesmo possuindo alguns usos clínicos pode causar uma série de efeitos
colaterais.
Em ambiente hospitalar a atropina é muito utilizada devido a sua
atividade antissecretória, facilitando o processo de intubação traqueal.
Porém, ela apresenta outros usos clínicos como por exemplo: possui ação
antiespasmódicas diminuindo os espasmos musculares no músculo liso –
reduzem as cólicas intestinais por exemplo, pode ser usada na
oftalmologia para produzir midríase e cicloplegia – paralisia da
acomodação do músculo ocular.
OBS IMPORTANTE: os antimuscarínicos como a atropina
produzem midríase de longa duração, podendo durar dias. Por esse
motivo para realizar exames oftalmológicos os anticolinérgicos não são os
midriáticos de primeira escolha e sim os adrenérgicos. Os colírios com
adrenérgicos produzem uma midríase mais curta, então isso diminui os
efeitos colaterais do paciente após a realização do exame.
Quando se fala em atropina é necessário lembrar que ela bloqueia
todos os receptores muscarínicos, então produz todos os efeitos colaterais
anticolinérgicos como: boca seca, broncodilatação, constipação,
taquicardia.
2.2. Escopolamina – Buscopan
É usado para cólicas intestinais, pois como a escopolamina é um
antimuscarínico ela vai bloquear o receptor muscarínico no musculo liso do
TGI, e se ela está bloqueando o receptor muscarínico no TGI
consequentemente não vai ter a contração do músculo liso, então
consequentemente o paciente não vai ter cólicas abdominais.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Principais usos clínicos: Antiespasmódica e para tratar cinetose –
enjoo, náusea causada por movimento único, contínuo.
2.3. Ipratrópio – Atrovente
Usado para tratamento de pacientes com asma, pois ele bloqueia o
receptor muscarínico no brônquio e se a acetilcolina não consegue ligar
não tendo uma broncoconstrição e sim uma broncodilatação.
Hoje no tratamento da asma podemos usar dois grupos de
fármacos, podendo usar os antimuscarínicos como o ipratrópio associado
por exemplo como um adrenérgico – agonista β-2-adrenérgico – como o
salbutamol, terbutalina, fenoterol.
➢
ATROPINA, ESCOPOLAMINA E IPRATRÓPIO são anticolinérgicosdiretos, pois bloqueiam o receptor de acetilcolina não a deixando
ligar.
2.4. Toxina Botulínica – Botox
É um anticolinérgico indireto. Inervando o músculo tem o neurônio
colinérgico, carregado de acetilcolina, quando o impulso chega essa
acetilcolina vai ser liberada na fenda e vai se ligar no receptor nicotínico
presente no músculo causando a contração. A toxina botulínica inibe a
liberação de acetilcolina do neurônio, o neurônio existe uma proteína muito
importante para a exocitose da vesícula que é a proteína SNAP-25, a
toxina botulínica vai inibir a proteína SNPA-25 impedindo a liberação da
acetilcolina, então ela não se liga ao receptor nicotínico não tendo
contração do músculo. Essa inibição da SNPA-25 é reversível, sendo
necessário fazer aplicação mais de uma vez ao ano.
Hoje em dia a toxina botulínica também é usada para tratar várias
patologias como: hiper-sudorese impedindo a secreção glandular,
tratamento de problemas faciais como o sorriso gengival, pacientes com
bruxismo
. Fármacos que agem no TGI
Inicialmente falamos dos fármacos que atuam principalmente
inibindo secreção de HCl e causando proteção de mucosa gástrica que
são muito utilizados para tratar refluxo gastroesofágico, gastrite, úlcera,
alterações onde acontece uma lesão no TGI. Posteriormente falaremos de
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
fármacos usados para tratar diarreia, constipação, náuseas e vômitos,
outros distúrbios de TGI.
Sem dúvida nenhuma essa hiperacidez gástrica é um dos principais
motivos de doenças que acometem o TGI dentre os principais motivos de
úlceras gástricas e duodenais que acometem os pacientes hoje destacam
dois dos principais motivo: primeiro mais de 80% dos casos de úlceras são
ocasionadas pela presença da bactéria H. pylori e depois da
contaminação por H. pylori destaca-se o uso crônico dos anti-inflamatórios
não esteroidais – AINES não seletivos. Existem outros motivos pelo qual o
paciente pode desenvolver um quadro de hiperacidez, porém esses ditos
são os principais.
➢
RELEMBRANDO: síntese de HCl: Necessitamos entender que
além da célula parietal gástrica presente no estomago existem as
células enterocromafins. As células enterocromafins são aquelas
que possuem receptores tanto para gastrina quanto para
acetilcolina. Quando a gastrina ou a acetilcolina se liga aos seus
receptores nas células enterocromafins ocorre a liberação,
secreção, de histamina dessas células. Essa histamina vai se ligar
em receptores presentes na membrana das células parietais
gástricas que possui receptores de gastrina, receptores de
acetilcolina e receptores de histamina, sendo que a grande maioria
de histamina que se liga a esses receptores são provenientes da
liberação das células enterocromafins. Quando essas substancias
se ligam na célula parietal gástrica ocorre ativação dos receptores
acoplados a proteína G, quando as substancias se ligam aos
receptores acoplados a proteína G ocorre ativação da proteína G e
o aumento do AMPcíclico intracelular, esse AMPc que aumenta
ativa PKA
– proteína quinase – que por sua vez fosforila as bombas de
prótons presente nas membranas das células parietais gástricas e
quando essa bomba de prótons é fosforilada acontece um aumento
de prótons para a luz estomacal. Quanto mais prótons na luz
estomacal maior será a formação de HCl e, consequentemente,
maior será a hiperacidez do TGI. Portanto, pode-se dizer que as
três substâncias que comandam a produção de HCl no TGI são:
Gastrina, Acetilcolina e Histamina.
Sabendo disso, devemos saber que existem duas classes de
substâncias que atuam protegendo a mucosa gástrica. Dentre essas duas
classes destacam-se os fármacos que inibem a hiperacidez estomacal e
eles podem inibir a hiperacidez diminuindo a secreção do HCl ou,
simplesmente causando uma neutralização dessa hiperacidez gástrica.
Dentre os fármacos que inibem a hiperacidez gástrica destacam-se três
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
classes: os antiácidos, bloqueadores de receptores de H2, inibidores de
bomba de prótons também chamados de IBPs.
1. Antiácidos
São medicamentos capazes de neutralizar o conteúdo de HCl
presente no TGI. Esses fármacos podem ser usados tanto para o
tratamento de pirose – azia – e para o tratamento de dispepsia – má
digestão. Porem como o seu uso não requer a prescrição médica várias
complicações, reações adversas, podem estar presentes em pacientes
que usam antiácidos, principalmente em superdosagem ou de maneira
crônica.
Um dos principais antiácidos encontrados na clínica é o
bicarbonato de sódio, essa substância ao reagir com o ácido clorídrico
produz cloreto de sódio mais dióxido de carbono mais água. Todo
antiácido funciona como uma base, e essa base reage com o ácido
formando sal mais água. Por isso que quando o bicarbonato de sódio é
utilizado em superdosagem o cloreto de sódio formado como produto da
reação pode ser absorvido aumentando assim a volemia do paciente,
podendo precipitar ou piorar quadros de hipertensão arterial ou de outras
doenças cardiovasculares. Se o bicarbonato for usado em doses mais
elevadas do que a quantidade de HCl no estômago sobre bicabornato da
reação que é absorvido, podendo produzir então um quadro de alcalose
metabólica. Porém, mesmo em doses terapêuticas o bicarbonato pode
produzir como efeito colateral eructações e distensão abdominal devido a
formação de dióxido de carbono como produto da reação e isso pode ser
um incomodo para o paciente.
O carbonato de cálcio, outro antiácido, reagem mais lentamente
com o HCl, por isso a reação tende a ser completa sobrando menos
carbonato de cálcio para ser absorvido. Porém, durante a reação com o
ácido clorídrico também é formado dióxido de carbono como produto e por
isso aparem as mesmas reações adversas causadas pelo bicarbonato
como as eructações e distensões abdominais. Um dos maiores problemas
do uso crônico de carbonato de cálcio é que se for utilizado junto com
alimentos ricos em cálcio o paciente pode apresentar quadros de
hipercalcemia, pois o próprio cálcio do bicarbonato de cálcio é absorvido
mais o cálcio dos alimentos e o paciente pode ter um excesso de cálcio no
organismo.
Os hidróxidos de alumínio e hidróxido de magnésio não produzem
dióxido de carbono como produto da reação, por isso as reações adversas
são menos intensas. Porém, o hidróxido de alumínio tende a produzir
constipação como principal reação adversa, enquanto que o hidróxido de
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
magnésio é capaz de aumentar a osmolaridade intestinal facilitando a
chegada de água para o intestino aumentando o risco de diarreias, por
isso é comum formulação de antiácidos como o fármaco Mylanta que é
uma associação do hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio, assim
compensando o efeito colateral do outro diminuindo as consequências
para o paciente e uma potencialização do efeito terapêutico.
É importante lembrar que os antiácidos devem ser utilizados em
situações pontuas como: o paciente fez uma alimentação onde não teve
uma boa digestão, adquirindo um quadro de má digestão ou azia, então,
pontualmente ele pode utilizar um antiácido para melhorar esse quadro
digestivo. Porém, os antiácidos não são indicados para serem usados
diariamente, o uso contínuo de antiácidos pode ser prejudicial à saúde.
2. Bloqueadores de receptores H2: Usados para inibir a secreção de
HCl. São medicamentos que competem com a histamina pela
ligação em
seus receptores presentes nas células parietais gástricas, inibindo assim a
ativação das quinases intracelulares e consequentemente a atividade de
bomba de prótons. A Cimetidina, Ranitidina e Famotidina são
medicamentos dessa classe que sofrem um intenso metabolismo de
primeira passagem e tem uma biodisponibilidade de 50% quanto utilizadas
por via oral. Ao passo que a Nizatidina possui uma biodisponibilidade alta,
mais de 90%, devido a baixacapacidade de sofrer metabolismo de
primeira passagem.
Esses medicamentos são mais indicados para diminuir a secreção
de HCl noturna, pois o HCl noturno é produzido graças a ligação da
histamina em seus receptores, enquanto o HCl produzido após as
alimentações tem como principais estímulos tanto a histamina quanto a
gastrina quanto a acetilcolina. Devido a isso os bloqueadores de
receptores de H2 não são interessantes para tratar pacientes que tem uma
má digestão, pacientes que possuem uma hiperacidez produzida por uma
alimentação.
Outra desvantagem dos bloqueadores de receptores de H2 é que
eles possuem uma frequência posológica maior do que os inibidores de
bomba de prótons. Enquanto os bloqueadores de receptores de H2 devem
ser usados em uma frequência de duas vezes ao dia os IBPs podem ser
usados em uma dose única diária.
A cimetidina, um dos fármacos mais populares dessa classe, tem
grande capacidade de bloquear, inibir, as enzimas do citocromo p450, por
isso é considerada uma potente inibidora enzimática produzindo uma série
de interações medicamentosas, diferente dos outros medicamentos da
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
mesma classe. A ranitidina por exemplo tem uma capacidade muito menor
de se ligar as enzimas do citocromo p450.
Todos esses fatores associados fazem com que os bloqueadores
de receptores H2 não sejam medicamentos de primeira escolha para tratar
a maioria dos quadros de hipersecreção gástrica. Sem dúvida nenhuma a
principal classe utilizada atualmente na clínica são dos inibidores de
bomba de prótons.
➢
OBS: paciente que tem úlcera tem contraindicação para agonistas
colinérgicos, pois eles se ligam aos receptores M3 das glândulas do
TGI aumentando a secreção de HCl
3. Inibidores da Bomba de Prótons – IBPs
Eles não bloqueiam nenhum os receptores de gastrina, histamina e
acetilcolina, eles bloqueiam a própria bomba de prótons, ou seja, se
gastrina acetilcolina e histamina se ligarem ao seu receptor não haverá
ativação da bomba de prótons, pois o medicamento está bloqueando a
bomba propriamente dita. Por isso, os inibidores da bomba de prótons são
eficazes tanto para tratar hipersecreção noturna quanto para tratar
hipersecreção causada por alimentos, porque independente do estímulo
que estiver se ligando ao receptor a bomba de prótons estará inativa,
portanto, o HCl não será formado.
Todos os inibidores da bomba de prótons como Omeprazol,
Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol e Esomeprazol são pró-fármacos,
então, eles precisam se transformarem na substância ativa para bloquear
a bomba de prótons. Todos eles estão disponíveis para serem utilizados
por via oral, apenas o pantoprazol está disponibilizado em ambiente
hospitalar para ser utilizado por via endovenosa. Não existe diferença de
eficácia entre os medicamentos dessa classe, a diferença está na potência
farmacológica – dose que será utilizada – e na capacidade de produzirem
interações medicamentosas como por exemplo: O omeprazol é o principal
inibidor de bomba de prótons que produz interações medicamentosas
porque ele também
é capaz de inibir as enzimas do citocromo p450, inibindo o
metabolismo de outros medicamentos, sendo as principais enzimas
inibidas a CYP2C19 e CYP3A4, sendo o clopidogrel (é um pró-fármaco)
um dos principais medicamentos que o omeprazol interage. Enquanto o
pantoprazol não causa tanta interação medicamentosa.
➢
Farmacocinética dos inibidores da bomba de prótons:
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Eles precisam ser absorvidos para gerarem seu mecanismo de ação.
Vamos utilizar o omeprazol como exemplo, mas esse mecanismo
segue para todos os medicamentos dessa classe.
Dentro da capsula de omeprazol existem bolinhas que são
chamadas de pellets, dentro desse pellet que vem o omeprazol
medicamento, esse pellet é um revestimento que está protegendo o
princípio ativo do HCl do estômago, pois ele é um ácido lábil –
medicamento que sofre degradação pelo HCl do estômago. O paciente
toma o omeprazol, a capsula pode até ser degradada mas o pellets
passam intactos pelo estômago, quando os pellets chegam no intestino é
que eles serão dissolvidos e no intestino que o omeprazol será absorvido,
distribuído e vai chegar nos canalículos das células parietais gástricas – é
na membrana dos canalículos que as bombas de prótons estão
localizados. Então, o omeprazol que é um medicamento considerado uma
base fraca chega nos canalículos ácidos das células parietais e se
transforma em um próton chamado de próton sulfonamida que vai
bloquear a bomba de prótons de maneira irreversível, pois eles fazem uma
ligação covalente com essas bombas, portanto, a bomba de prótons que
foi inibida pelo omeprazol não vai funcionar mais. Depois que o paciente
começa a tomar um inibidor de bomba de próton é necessário um temo
médio de 3 a 4 dias para que as bombas de prótons sejam bloqueadas e
para que o paciente comece a apresentar os efeitos terapêuticos. De
maneira em geral, esses fármacos são ingeridos uma vez ao dia pela
manhã em jejum, pois a presença de alimentos no TGI inibe a absorção
dos inibidores de bomba de prótons, eles devem ser tomados pelo menos
uma hora antes do desjejum. É importante lembrar que a meia vida de
eliminação desses fármacos é curta, variando em média de 3 horas,
mesmo com esse tempo de meia vida curto eles são tomados uma vez por
dia devido ao fato de causarem inibição irreversível da bomba de prótons.
Inibidores de bomba de prótons devem ser tomados diariamente e quando
o paciente para de tomar esses fármacos é necessário um período de 3 a
4 dias para que ele volte a secretar HCl normalmente, pois é o tempo
necessário para sintetizar novas bombas de prótons.
4. Protetores da Mucosa Gástrica
Não agem de maneira direta sobre a hiperacidez gástrica, eles não
agem de maneira direta sobre a produção de HCl, eles protegem a
mucosa gástrica de várias maneiras.
4.1. Sucralfato – Sucrafilm:
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
É um sal de sacarose conjugado com sulfato de alumínio. É
utilizado em uma dose diária de 1g, quando ele chega no estômago e se
depara com os líquidos gástricos ele forma uma pasta viscosa que se
adere as feridas ou úlceras presentes na mucosa gástrica, protegendo-a
contra a ação do HCl e, além disso, estimula a produção de muco na
região, e ativa os fatores de crescimento epitelial, acelerando a
cicatrização das ulcerações. Isso ocorre devido ao fato de que o gel de
sucralfato formado no estômago é carregado negativamente e se liga nas
cargas positivas das proteínas expostas nas ulcerações, essa diferença de
cargas permite com que o sucralfato tenha aderência as úlceras,
protegendo-as dos estímulos cáusticos do organismo.
4.2. Compostos de Bismuto
Tem o mecanismo de ação similar ao sucralfato, também recobre as
úlceras, protegendo-a do HCl. O bismuto estimula a produção de
prostaglandinas na região lesada e também possui atividade
antibacteriana contra H. pylori, por isso este medicamento está no
esquema terapêutico de pacientes com úlceras causadas por H.pylori. O
bismuto da formulação não é absorvido pelo TGI, porém os salicilatos
podem sofrer absorver absorção e produzir efeitos colaterais como
quadros de encefalopatias em uma minoria dos pacientes. Dos efeitos
adversos destacam-se: enegrecimento de fezes que pode ser confundida
com sangramento intestinal e as formulações liquidas orais podem
ocasionar escurecimento de língua.
4.3. Misoprostol
uma prostaglandina análoga a PGE1, ele liga aos receptores de PGE1 e
faz a mesma coisa que essa prostaglandina faz – citoproteçao gástrica.
Pode ser utilizado por via endovenosa ou por via oral na forma de
comprimidos, por via endovenosa é muito utilizado em ambiente hospitalar
em pacientes com úlceras graves causada por exemplo ela super
dosagem ou uso contínuo de AINES. Por via oral o misoprostol é
conhecido comercialmente por Cytotecé utilizado atualmente como um
medicamento abortivo, muitas mulheres utilizam o cytotec de maneira
irracional através dessas clínicas clandestinas de aborto, pede-se para a
mulher tomar um comprimido de cytotec e introduzir outro por via
intra-vaginal, isso porque as prostaglandinas possuem receptores no útero
e quando se ligam aos seus receptores uterinos elas provocam um
aumento da contração do músculo uterino facilitando a expulsão do feto.
Isso mostra que o misoprostol pode ser utilizado de duas formas: como
protetor gástrico ou como indução de trabalho de parto. CUIDADO ao usar
misoprostol em mulheres em idade reprodutiva. Não se vendo misoprostol
em drogarias.
Além dos inibidores de secreção ácida e dos protetores de mucosa
existem outros medicamentos que são utilizados na clínica que também
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
atuam em patologias que acometem o TGI. Uma das principais classes
utilizadas atualmente são os fármacos que estimulam a motilidade do TGI,
os fármacos que estimulam a motilidade também são chamados de
pró-cinéticos.
5. Pró-cinéticos
São fármacos que estimulam a motilidade, aumentam o
peristaltismo do TGI e por isso podem ser usados para tratar diversas
patologias como: doença do refluxo gastroesofágico, gastroparesias
quando o músculo do TGI tem dificuldade de se contrair, ilioparalítico,
constipação, quando quer acelerar o esvaziamento gástrico. Dentro dos
pró-cinéticos podemos classificar várias subclasses de medicamentos.
5.1. Colinomiméticos – Parassimpatométicos: Betanecol e
Neostigmina
O betanecol é um agonista direto de receptor M3 presente no
músculo liso presente no TGI, ou seja, ele se liga no receptor M3 e imita a
ação da acetilcolina. Enquanto a neostigmina é um colinomimético de
ação indireta, pois ela estimula a ação da acetilcolina por inibir
acetilcolinesterase.
Atualmente os colinomiméticos estão sendo pouco utilizados na
clínica, ou seja, eles não são a primeira opção de pró-cinéticos. Esses
fármacos não possuem seletividade de ação para o TGI, por isso,
estimulam os receptores de acetilcolina de maneira em geral podendo
produzir reações adversas colinérgicas como miose, sialorreia, cólicas
abdominais, liquefação das fezes e em casos mais intensos diminuição da
função cardíaca. O betanecol pode produzir broncoconstrição como efeito
colateral e o paciente pode evoluir para uma insuficiência respiratória.
5.2. Antagonistas de receptores dopaminérgicos:
Metaclopramida – Plasil – e Domperidona – Motilium.
Esses dois fármacos são muito usados na clínica atualmente. Todas
as vezes que houver bloqueio dos receptores dopaminérgicos no TGI
ocorre um estímulo da atividade colinérgica, ou seja, a acetilcolina será
mais liberada no intestino e se ligará mais em receptores muscarínicos
intestinais, aumentando assim a motilidade do TGI. Desse modo,
percebe-se que a ação desses dois medicamentos é muito mais
localizada, pois eles bloqueiam um tipo específico de receptor –
receptores D2 do TGI. Porém, a metaclopramida por exemplo é um
medicamento que bloqueia os receptores dopaminérgicos no TGI, mas
também bloqueia receptores dopaminérgicos em outras regiões do
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
organismo, como no SNC por isso que o plasil produz alguns efeitos
colaterais conhecidos como: efeitos extrapiramidais – efeitos que o
paciente apresenta disfunção de movimentação, como distonia muscular,
rigidez muscular, tremores de extremidade se assemelhando muito a
síndrome de Parkinson que é causada por uma baixa de dopamina no
SNC e como a metaclopramida está bloqueando os receptores de
dopamina no SNC ela está mimetizando um efeito de um paciente que
tem Parkinson.
A metaclopramida pode gerar dois principais problemas no SNC.
Primeiro o bloqueio dos receptores dopaminérgicos pode gerar sintomas
extrapiramidais e segundo, ao bloquear receptor dopaminérgico o paciente
aumenta a secreção de prolactina, principalmente para aqueles pacientes
que usam de maneira contínua. Com o uso crônico de metaclopramida o
paciente pode começar a apresentar alguns sintomas como ginecomastia
em homens, amenorreia em mulheres, distúrbios de menstruação,
lactação devido ao aumento de prolactina.
A domperidona não ultrapassa a barreira hematoencefálica então o
risco de efeitos extrapiramidais não é visualizado quando o paciente utiliza
esse medicamento.
São dois medicamentos clinicamente muito usados ara duas
situações: como pró-cinéticos para tratar as patologias já citadas no início
e podem ser usados como antieméticos.
6. Antieméticos
É um medicamento utilizado para tratar náuseas e vômitos. Os
principais fatores que levam o paciente a apresentar náuseas e vômitos
são: uso de medicamentos, pois vários medicamentos ativam a zona
quimiorreceptora do vômito então eles induzem o processo de vômito;
quimioterapia; radioterapia; pós cirúrgicos; infecções no TGI ou até
mesmo infecções no SNC ou distúrbios no órgão vestibular do paciente;
gestação.
necessário saber quais estímulos são capazes de induzir o vômito. No
centro do vômito no SNC existem vários tipos receptores e se esses
receptores forem ocupados a náusea e o vômito vão acontecer. No centro
do vômito existem três tipos de receptores que se os agonistas desses
receptores se ligarem vão estimular o vômito são eles: receptores
muscarínicos M1, receptores de histamina H1, receptores serotoninérgicos
5HT-3. Então, temos que pensar o seguinte, a acetilcolina está ligando no
receptor M1 no centro do vômito gera náuseas e vômitos, histamina está
ligando de mais gera náuseas e vômitos, serotonina está ligando no 5HT-3
náuseas e vômitos. Além do centro do vômito existe uma região
importante que acaba sendo um estimulo também que é a zona
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
quimiorreceptora do vômito ou zona de gatilho quimiorreceptora – ZGQ –
do vômito, nessa zona além de possuir receptores muscarínicos e
serotoninérgicos também existem receptores dopaminérgicos, então,
medicamentos como metaclopramida por bloquearem os receptores
dopaminérgicos na zona quimiorreceptora do vômito ela também pode ser
considerada antiemético.
Dentre os antagonistas dopaminérgicos que atuam bloqueando o
receptor de dopamina na zona de gatilho quimiorreceptora destaca-se:
metaclopramida, domperidona e bromoprida.
Existem outros fármacos que podem ser usados como antieméticos
como os anti-histamínicos que bloqueiam o receptor de histamina no
centro do vômito, sendo necessário ultrapassar a barreira
hematoencefálica, ou seja, são os anti-histamínicos de primeira geração
ultrapassando a barreira hematoencefálica e bloqueando os receptores
histamínicos H1 no SNC, exemplos: Dramin – Dimenidrinato,
Difenidramina – Notuss, Prometazina – Fenergan, Clorfeniramina –
Polaramine, esses são antialérgicos e antieméticos. Hoje medicamentos
anti-histamínicos para tratar náuseas e vômitos tem como principal reação
adversa sonolência devido ao fato de bloquear o receptor de histamina do
SNC. Atualmente existe o Dramin B6 que tem menor quantidade do
anti-histamínico mais 50% de vitamina B6 – piridoxina que possui ação
antiemético, pois ela consegue aumentar o nível de alguns
neurotransmissores antieméticos no SNC, só que só de diminuir a dose do
antiemético já diminui o efeito colateral.
*Anti-histamínico de segunda geração não ultrapassa a barreira
hematoencefálica.
Ondansetron – Vonal – tem sido um medicamento muito prescrito
na clínica atualmente, pois possui uma alta eficácia e os efeitos colaterais
são menores pois não bloqueiam os receptores H1. Ele bloqueia o
receptor de serotonina do tipo 5HT-3. Sendo um dos fármacos mais usado
por gestantes.
7. Antidiarreicos
São medicamentos que devem ser usados para tratar diarreia de
leve a moderada e são contraindicados para tratar diarreia sanguinolenta
ou com febre alta ou para pacientes que mantem a diarreia mesmoutilizando os medicamentos antidiarreicos. Esses fármacos devem ser
utilizados para melhorar a qualidade de vida do paciente, porém como
primeira escolha do tratamento da diarreia destaca-se a reidratação com
soro caseiro para manter o equilíbrio hidroeletrolítico do paciente e em
caso de diarreia infecciosa é necessário a utilização de um antibiótico.
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
Dentre os fármacos mais utilizados destaca-se: Loperamida –
imosec, Difenoxilato – motillium. Ambos são agonistas de receptores
opioides, eles se ligam aos receptores do tipo Mi presente no TGI.
Lembrando que as substâncias opioides endógenas são as endorfinas,
encefalinas e diendorfinas que se ligam nos receptores Mi, kapa e delta.
Quando os opioides endógenos se ligam nos receptores do tipo Mi ele
diminui a motilidade do TGI, diminui a contração do músculo liso e a água
é absorvida com maior facilidade. Ex. paciente está internado tomando
morfina e um dos principais efeitos colaterais
é a constipação, pois além de se ligar aos receptores no SNC ela se
liga nos receptores no TGI. Tanto a Loperamida quanto o Difenoxilato não
ultrapassam a barreira hematoencefálica, portanto eles possuem uma
ação periférica localizada. DETELHE: O difenoxilato se for usado em altas
doses consegue ultrapassar barreira hematoencefálica. Devido a isso ele
vem associado com uma pequena quantidade atropina, pois ela vai
bloquear os receptores muscarínicos no TGI, diminuindo o peristaltismo,
necessitando de uma dose menor de difenoxilato.
Em ambiente hospitalar o mais usado é a Octreotida que é um
medicamento que possui analogia estrutural com a substância endógena
chamada somatostatina. A somatostatina é uma substância endógena
capaz de reduzir a contração do músculo liso intestinal, ou seja, reduz a
motilidade do TGI e além disso impede, inibe, a secreção de líquidos pelas
células intestinais, porém a somatostatina é uma substancia que possui
um tempo de ação muito curta de 180 segundos, enquanto que a
octreotida quando usado por via endovenosa tem uma meia vida de 1:30h
podendo ser usada por infusão venosa continua e quando usado por via
subcutânea a meia vida aumenta para de 6 a 12 horas.
Caulim e Pectina são muito usados atualmente também. Eles são
substâncias usada por via oral e se liga as bactérias e constituintes
presente nas fezes e aumentam a consistência das fezes. Pectina é um
carboidrato não digerido derivado da maça.
8. Laxantes
São muito usados na clínica, e normalmente também não são
medicamentos de primeira escolha para tratar constipação. O mais
interessante para tratar a constipação é alimentação, uma dieta rica em
fibras, ingestão de água e atividade física. São classificados em quatro
classes:
8.1. Laxantes formadores de massa: Metilcelulose, Farelo de trigo,
Policarbofil
Transcrição Adriane Souza do Nascimento – MED Alfenas T39
Farmacologia I – Prof. Gérsika Bitencourt
São considerados coloides não digeríveis, porém quando ele chega
no TGI ele forma uma massa emoliente, mole, e de grande volume
fazendo a distensão do cólon intestinal, aumentando o peristaltismo e
consequentemente a evacuação.
8.2. Laxantes Osmóticos: Óxido de Magnésio, Polietilenoglicol –
PEG, Sorbitol, Lactulose
A grande maioria dos laxantes osmóticos são carboidratos não
absorvíveis, aumentando a osmolaridade, chegando água que vai
amolecer as fezes facilitando a defecação.
8.3. Laxantes surfactantes: Óleo mineral
Eles aumentam tanto a quantidade de lipídeos e aumentam o
volume das vezes amolecendo o bolo fecal facilitando a eliminação.
8.4. Laxantes estimulantes: Sene, Cáscara sagrada, Óleo de Rícino
São estimulantes do SNE, aumentando a motilidade e a secreção
de água e eletrólitos.
9. Antiflatulentos: Dimeticona – Luftal
São medicamentos que diminui os gases, as bolhas de ar no TGI. A
dimeticona diminui a tensão superficial das bolhas de gás formadas pelas
bactérias residentes no TGI. As bactérias ao metabolizar as substâncias
produzem gases e esses gases formam bolhas no TGI e a dimeticona vai
estourar as bolhas. Ele não é absorvido.