Estudos de Linguagem no TEA

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ESTUDOS DE LINGUAGEM NO 
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Organizadoras 
Ana Carina Tamanaha 
Camila da Costa Ribeiro 
Cintia Salgado Azoni 
Juliana Onofre Lira 
 
Departamento de Linguagem 
Gestão 2020-2022 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Título: Estudos de Linguagem no Transtorno do Espectro do Autismo 
 
Organizadoras: Ana Carina Tamanaha, Camila C Ribeiro, Cintia S Azoni, 
Juliana O Lira 
 
Revisão por Pares: Clara Regina Brandão de Ávila, Desiree De Vit Begrow, 
Marcela Lima Silagi Siqueira, Maria Cecília de Moura, 
Selma Mie Isotani 
 
Ilustração de capa: Rodrigo Prieto 
 
Revisão de Texto: Adriana Barros 
 
Coordenação Editorial: ABarros Editora 
 
 
 
 
Catalogação na publicação 
Elaborada por Bibliotecária Janaina Ramos – CRB-8/9166 
 
 
E82 
 
Estudos de linguagem no transtorno do espectro do autismo / Ana Carina Tamanaha 
(Organizadora), Camila da Costa Ribeiro (Organizadora), Cintia Salgado Azoni 
(Organizadora), et al. – São Paulo: ABarros, 2022. 
 
Outra organizadora 
Juliana Onofre Lira 
 
 
Livro em PDF 
 
180 p., il. 
 
ISBN 978-65-997481-1-0 
 
1. Fonoaudiologia. 2. Linguagem. 3. Autismo. 4. Transtornos do espectro autista. I. 
Tamanaha, Ana Carina (Organizadora). II. Ribeiro, Camila da Costa (Organizadora). 
III. Azoni, Cintia Salgado (Organizadora). IV. Título. 
 
CDD 616.855 
 
 
Índice para catálogo sistemático 
 
I. Fonoaudiologia 
 
 
 
 
 
Apresentação 
 
 
 
 
 
 
Aos estudantes e fonoaudiólogos, 
 
 
Esta obra representa uma síntese de estudos delineados em busca da compreensão 
do Transtorno do Espectro do Autismo. 
Nossa expectativa é que ela contribua para o entendimento desta condição e que 
possa colaborar na formação de estudantes e fonoaudiólogos. 
Reunimos um grupo de pesquisadores com expertise na área para compor um 
panorama sobre as pesquisas desenvolvidas pelo país, dedicadas ao desenvolvimento de 
práticas baseadas em evidências científicas em Linguagem dentro do universo do TEA. 
Este e-book é parte integrante das ações desenvolvidas pelo Departamento de 
Linguagem da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia - SBFa em busca de promoção da 
ciência e da visibilidade das pessoas com TEA. 
Agradecemos imensamente a colaboração de todos os autores e de todas as 
pessoas envolvidas na elaboração desta obra. 
Por fim, dedicamos esse e-book a todas as crianças e adolescentes com TEA e 
suas respectivas famílias, por nos inspirarem e nos ensinarem a cada dia, a sermos 
melhores fonoaudiólogos. 
 
 
As organizadoras 
 
 
 
 
Prefácio 
 
 
 
 
 
 
Ao longo dos seus mais de 30 anos de existência, a Sociedade Brasileira de 
Fonoaudiologia (SBFa) tem cumprido um papel muito claro: estabelecer pontes entre o 
melhor conhecimento científico disponível e as boas práticas relacionadas ao fazer 
fonoaudiológico. Além disso, a SBFa sempre está atenta às demandas contemporâneas, 
aos novos desafios impostos aos fonoaudiólogos e às necessidades dos usuários que se 
beneficiam da atuação fonoaudiológica. Nesse sentido, o Departamento de Linguagem da 
SBFa, especificamente, o Comitê de Linguagem Oral e Escrita da Infância e Adolescência 
corresponde às demandas contemporâneas e nos presenteia com o E-book “Estudos de 
Linguagem no Transtorno do Espectro do Autismo”. 
 
Segundo os dados do Centro de Controle de Doenças (CDC), há uma estimativa 
de que 1 entre cada 44 crianças nos Estados Unidos receba o diagnóstico de TEA. 
Reconhecidamente, tal condição ocasiona prejuízos na interação e comunicação, o que 
nos coloca em uma posição diferenciada no processo de avaliação, diagnóstico e 
reabilitação da pessoa com TEA. Por outro lado, vivenciamos o desafio de acompanhar a 
evolução da ciência para transferir o melhor conhecimento produzido para as nossas 
práticas profissionais. 
 
Certamente, a presente obra situa-se nesse contexto e constitui-se em uma potente 
ferramenta para disseminar o melhor conhecimento científico e as melhores práticas 
relacionados ao TEA. As queridas colegas Dra. Ana Carina Tamanaha, Dra. Camila da 
Costa Ribeiro, Dra. Cíntia Salgado Azoni e Dra. Juliana Onofre Lira reuniram um exímio 
grupo de colegas, clínicas e pesquisadoras, que construíram um painel acerca de questões 
essenciais relacionadas à avaliação, ao diagnóstico e ao processo terapêutico 
fonoaudiológico de pessoas com TEA. 
 
Mais que uma atuação clínica e educacional, o papel do fonoaudiólogo também 
envolve o “advocacy” – a luta pela defesa dos direitos, pela visibilidade e pelo acesso 
pleno à participação da pessoa com TEA na sociedade, em diferentes espaços. Faz parte 
do nosso escopo de atuação compreender os pontos fortes e os desafios da comunicação 
de cada pessoa com TEA e ser um agente facilitador na transformação de espaços, 
derrubando barreiras sociais e ambientais que podem ampliar as limitações de 
comunicação desses indivíduos. 
 
Na atualidade, nos deparamos com crianças, jovens e adultos com TEA que 
apresentam diferentes níveis de limitação funcional na sua comunicação, e que 
necessitam de diferentes estratégias de suporte para que possam se desenvolver 
plenamente. Recentemente, a ASHA (American Speech-Language and Hearing 
Association) tem reforçado o papel do fonoaudiólogo na compreensão e promoção da 
“self-advocacy” de pessoas (adultos) com TEA. A noção do espectro e, portanto, da 
variabilidade, traz em si o reconhecimento de que as pessoas têm habilidades e estilos de 
comunicação diferentes e o nosso papel, enquanto fonoaudiólogos, é atuar não somente 
 
 
em nível individual, mas apoiar a pessoa com TEA e disseminar informações que 
modifiquem a mentalidade e as práticas nos diferentes cenários da sociedade civil. 
 
A SBFa está empenhada com essa causa, com um envolvimento muito especial 
do Departamento de Linguagem. Certamente, esta obra reflete o nosso mais sincero 
desejo de que todas as pessoas com TEA sejam capazes de comunicar suas necessidades 
e desejos e tomar decisões sobre as estratégias necessárias para atingir as suas próprias 
metas ao longo da vida. 
 
Em tempo, manifesto as congratulações às organizadoras e aos autores, reiterando 
a importância e a abrangência do impacto dessa obra não somente para fonoaudiólogos e 
acadêmicos de Fonoaudiologia, mas para as pessoas com TEA. 
 
 
 
Dr. Leonardo Lopes 
Presidente da SBFa (2020-2022) 
 
 
 
 
 
Sumário 
 
 
Conhecimentos gerais 
 
1. Definição e percurso histórico do TEA 
2. Diagnóstico diferencial no TEA 
 
Risco e Detecção Precoce 
 
3. Sinais de sofrimento psíquico em bebês e o risco de evolução para 
o TEA 
4. Acolhimento a mães de crianças com TEA 
5. A detecção e intervenção precoce do TEA 
 
Processo de avaliação fonoaudiológica 
 
6. Aspectos pragmáticos no TEA 
7. Aspectos semânticos – morfossintáticos no TEA 
8. Aspectos fluência e prosódia no TEA 
9. Aspectos da linguagem escrita no TEA 
 
Processo terapêutico fonoaudiológico 
 
10. Intervenção terapêutica em comunicação e linguagem na infância 
no TEA 
11. Intervenção terapêutica na adolescência e rumo à vida adulta no 
TEA 
12. Na ausência de fala funcional: sistemas de comunicação alternativa 
no TEA 
 
 
8 
 
1. Definição e percurso histórico do TEA 
Ana Carina Tamanaha 
 
 
 
Introdução 
 
 
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é definido como uma condição 
neurobiológica caracterizada pela presença de prejuízos severos e invasivos nas áreas da 
interação e comunicação social e por um repertório restrito de interesses e atividades 
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL 
DE SAÚDE, 2022). 
 
É consenso que um dos primeiros sinais de risco para TEA é a ausência ou o 
declínio do contato visual ao longo dos dois primeiros anos de vida (VOLKMAR, 
WIESNER, 2009; JONES, KLIN, 2013; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,
2014; KLIN, JONES, 2018; TAMANAHA, PERISSINOTO, 2019). Outros déficits nos 
comportamentos que regulam e sustentam a comunicação social e a interação vão se 
somando: na atenção em compartilhar eventos e objetos; no uso de gestos com função 
comunicativa e das expressões faciais e corporais; na responsividade aos estímulos 
ambientais e sociais. 
 
 Observa-se também, inabilidades de reciprocidade socioemocional que variam 
em intensidade e acometem o engajamento social e o compartilhamento de interesses, 
emoções e afetos. A criança não demonstra interesse por seus pares, nem por brinquedos 
ou brincadeiras apropriadas a sua faixa etária, especialmente as que envolvem jogo 
simbólico, criatividade e imaginação. A brincadeira por vezes mostra regras muito fixas 
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014; KLIN, JONES, 2018; 
TAMANAHA, PERISSINOTO, 2019). 
 
O atraso no desenvolvimento de linguagem acompanhado por ausência de 
interesse social são aspectos nucleares do diagnóstico. Pode haver relato de perda de 
habilidades sociais e de fala, de forma gradual ou relativamente rápida, em geral entre 12 
e 24 meses. 
 
Os prejuízos verbais e não verbais têm manifestações clínicas variadas, 
dependendo da idade, do nível intelectual e da própria capacidade linguística do 
indivíduo, bem como de outros fatores como o histórico de tratamento e apoio atual, daí 
a adoção do termo espectro. 
 
Conforme vão se desenvolvendo, e dependendo do grau de comprometimento 
intelectual e de linguagem, adolescentes e adultos com TEA podem relutar em 
compreender pistas sociais e terem dificuldade para agir de acordo com o contexto, ou de 
adequarem seu discurso à ocasião e ao interlocutor. 
 
Há ainda, um padrão restrito e repetitivo de comportamentos, interesses e 
atividades. Observa-se a presença de movimentos motores (estereotipias manuais) ou de 
fala (ecolalia, frases idiossincráticas), estereotipados e repetitivos; adesão à rotina ou aos 
padrões ritualizados de comportamentos não verbais e/ou verbais; preocupação anormal 
9 
 
em intensidade e foco em objetos incomuns e ainda hipo ou hiper responsividade aos 
estímulos sensoriais (reação aos sons, texturas, indiferença à dor, à temperatura). 
 
Esses sintomas devem estar presentes no desenvolvimento precocemente, no 
entanto, podem não se manifestar com nitidez até que as demandas sociais aumentem e 
excedam as capacidades limitadas ou podem estar mascaradas por estratégias aprendidas 
ao longo da vida. 
 
Segundo a American Psychiatric Association (2014) os melhores fatores 
prognósticos estabelecidos são a presença ou ausência de deficiência intelectual e o grau 
de comprometimento da linguagem. 
 
Em relação às questões relativas ao gênero, o TEA é diagnosticado quatro vezes 
mais frequentemente no gênero masculino. Pessoas do gênero feminino parecem ter mais 
propensão a apresentar deficiência intelectual concomitante ou atrasos de linguagem 
podem não ter o transtorno identificado, talvez devido à manifestação mais sutil das 
dificuldades sociais e de comunicação (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 
2014). 
 
Um conjunto de fatores de risco inespecíficos pode contribuir para o risco de TEA, 
como a idade parental avançada, baixo peso ao nascer e exposição fetal a ácido valproico. 
Estimativas de herdabilidade variam entre 37 e 90% com base em taxas de concordância 
entre gêmeos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). No entanto não há 
consenso ainda sobre a sua etiologia. 
 
A estimativa de prevalência relatada pela American Pychiatric Association (2014) 
é de 1% na população. No entanto, estudo mais recente conduzido pelo Centro de 
Controle de Doenças (CDC) entre crianças norte-americanas com 8 anos de idade 
publicado em 2021, com dados de 2018, estimou 1 criança com TEA para cada 44 nos 
Estados Unidos (MAENNER et al, 2021). 
 
O TEA atinge todas as etnias, culturas e níveis socioeconômicos. No entanto, é 
sabido que pessoas em situação de vulnerabilidade econômica ou social podem ter o 
diagnóstico postergado pela falta de acesso adequado aos serviços de saúde. 
 
10 
 
Percurso histórico 
 
 
A descrição inicial do TEA nos remete a 1943, quando o psiquiatra, Leo Kanner, 
publicou seu artigo científico intitulado “Distúrbio Autístico do Contato Afetivo” para 
descrever casos clínicos com características comportamentais bastante peculiares: 
perturbação das relações afetivas com o meio, solidão autística extrema, inabilidades para 
o uso da linguagem para a comunicação, comportamentos ritualísticos, presença de bom 
potencial cognitivo, aspecto físico aparentemente normal, início precoce e incidência 
predominante no gênero masculino. 
 
Kanner referiu na ocasião, a existência de uma distorção do modelo familiar que 
ocasionaria alterações no desenvolvimento psicoafetivo da criança, decorrente do caráter 
altamente intelectual dos pais para explicar uma possível etiologia. No entanto, também 
assinalou que algum fator biológico poderia estar envolvido uma vez que as 
manifestações comportamentais eram descritas pelas famílias muito precocemente 
(TAMANAHA, CHIARI, PERISSINOTO, 2008). 
 
Após duas décadas nas quais a ênfase no tratamento foi de base psicodinâmica, ao 
final dos anos sessenta, estudos experimentais passam a ser conduzidos e as falhas em 
diversas áreas do desenvolvimento como a percepção, linguagem, cognição começam a 
identificar e documentar as bases neurobiológicas do TEA (RIMLAND, 1964; 
HERMELIN, O´CONNOR, 1967; RUTTER, 1968, ORNITZ, RITVO, 1976; RUTTER, 
1978; RUTTER, SCHOPLER, 1987). 
 
Somente em 1980 houve o reconhecimento de sua especificidade diagnóstica, com 
a inserção do termo Distúrbio Global do Desenvolvimento pela American Psychiatric 
Association em sua terceira versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais, o DSM III; e mantida na versão revisada - DSM III-R (1987), para categorizar 
o Autismo e outras condições correlatas, diferenciando este grupo de patologias do quadro 
de Psicose Infantil. 
 
Nas versões seguintes do DSM IV (1995) e DSM IV-R (2002) adotou-se a 
classificação tanto do Transtorno Autista quanto do Transtorno de Asperger como 
subcategorias dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. A distinção entre as duas 
condições centralizava-se nos prejuízos de comunicação. 
 
A partir de 2014, com a publicação da quinta versão do DSM 5 (AMERICAN 
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014) o termo Transtorno do Espectro do Autismo 
passa a ser adotado, valorizando-se assim, o caráter dimensional dos quadros clínicos e a 
perspectiva de se avaliar a funcionalidade e o grau de suporte necessário para a assistência 
(KLIN, JONES, 2018; TAMANAHA, PERISSINOTO, 2019). 
 
 
11 
 
Considerações Finais 
 
 
Como vimos o TEA é uma condição que afeta o neurodesenvolvimento e cujas 
manifestações clínicas são severas, invasivas e persistentes e atingem as pessoas 
independente da raça, etnia ou nível sociocultural. 
 
 
12 
 
Referências 
 
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais: DSM III. 3 ed. São Paulo: Manole, 1980. 
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais: DSM III-R. São Paulo: Manole, 1989. 
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais: DSM IV. 4 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. 
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais: DSM IV R. 4 ed revisada. Porto Alegre: Artmed, 2002. 
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais: DSM 5. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 
Hermelin B, O´Connor N. Remembering of words by psychotic and subnormal children. 
British Journal of Psychology. 1967, 58:213-8. 
Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child. 1943, 2:217-50. 
Jones
W, Klin A. Attention to eyes is present but in decline in 2-6 months old infants later 
diagnosed with Autism. Nature. 2013, 504: 427-31. 
Klin A, Jones W. An agenda for 21st century neurodevelopmental medicine: lessons from 
Autism. Rev Neurol. 2018, 1, 66: S3-S15 
Maenner MJ, Shaw KA, Bakian AV, et al. Prevalence and Characteristics of Autism 
Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years – Autism and Developmental 
Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United Santes, 2018. MMWR Surveill Summ 
2021, 70 (No. SS-11):1-16. 
Organização Mundial de Saúde. Classificação Internacional de Doenças – CID 11. 2022. 
https://icd.who.int/en. 
Ornitz EM, Ritvo ER. The syndrome of autism: a critical review. Am J Psychiatry. 1976, 
133 (6):609-21 
Rimland B. Infantile Autism. New York: Appleton-Century-Crofts, 1964. 
Rutter M. Concepts of autism: a review of research. J Child Psych Psychiatry, 1968. 9 
(1): 1-25 
Rutter M. Diagnosis and definition of childhood autism. J Child Schizophr. 1978, 8 (2): 
139-61 
Rutter M, Schopler E. Autism and pervasive developmental disorders: concepts and 
diagnostic issues. J Aut Dev Disord. 1987, 17 (2): 159-86. 
Tamanaha AC, Chiari BM, Perissinoto J. Uma breve revisão histórica sobre a construção 
dos conceitos de Autismo Infantil e Síndrome de Asperger. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 
2008, 13,3:1-7. 
Tamanaha AC, Perissinoto J. Definição dos Transtornos do Espectro do Autismo In 
Tamanaha AC, Perissinoto J (Org). Transtorno do Espectro do Autismo: implementando 
estratégias para comunicação. BookToy. Ribeirão Preto, 2019: 21-22 
Volkmar FR, Wiesner LA. A practical guide to Autism. John Wiley & Sons Inc. New 
Jersey, 2009. 
 
https://icd.who.int/en
13 
 
2. Diagnóstico Diferencial no TEA 
Dionísia AC Lamônica, Michele DH Haduo, Camila da Costa Ribeiro 
 
 
 
Introdução 
 
 
Para se falar em diagnóstico diferencial de uma entidade clínica é de relevância o 
conhecimento de critérios classificatórios que formalizam um conjunto de manifestações 
envolvendo fatores etiológicos, expressão clínica, tratamentos, bem como evolução ao 
longo do tempo. 
 
Segundo o DSM-5, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) trata-se de transtorno 
do neurodesenvolvimento caracterizado por dificuldades de interação social, 
comunicação, comportamentos repetitivos e restritos (APA, 2013). Com início na 
primeira infância, há uma variabilidade substancial nas trajetórias iniciais do 
desenvolvimento. Muitas famílias reportam que perceberam sinais de TEA desde os 
primórdios da vida dos filhos e outras apontaram para um período de desenvolvimento 
aparentemente normativo, passando por regressões do neurodesenvolvimento 
(MCPARTLAND, VOLKMAR, 2012; KLIN et al., 2015; KLIN et al., 2020; HUS, 
SEGAL, 2021). Regressão na linguagem e interesse social são relatados em 
aproximadamente um quarto dos casos diagnosticados com TEA (HYMAN et al., 2020). 
O início da observação dos sinais é variável, mas definitivamente antes dos três anos. Um 
estudo apresentou que 30% dos pais de crianças com TEA suspeitaram antes dos doze 
meses, 50% em média aos dezoito e 80% por volta dos dois anos, com as manifestações 
comportamentais ficando mais evidentes a partir do aumento da idade da criança (KLIN 
et al., 2015). Assim, TEA refere-se a uma condição heterogênea do 
neurodesenvolvimento em sua apresentação clínica e etiopatogenia. 
 
Embora seja amplamente reconhecido que os fatores genéticos e ambientais e suas 
interações contribuam para os fenótipos do autismo, seus mecanismos causais precisos 
permanecem pouco compreendidos (ROBERT et al., 2017; BÖLTE et al., 2019; 
HAVDAHL et al., 2021). Estudos epidemiológicos revelaram que cerca de 90% dos casos 
foram classificados como idiopáticos, enquanto de 10 a 20% por etiologia genética 
conhecida; e que o TEA é geneticamente determinado, com índices de herdabilidade 
estimados entre 85 a 92%, podendo ser desencadeado por fatores de risco ambientais, 
especialmente aqueles que influenciam no desenvolvimento fetal precoce (SHUID et al., 
2020 BOUGEARD et al., 2021). As estimativas de risco de recorrência entre irmãos de 
crianças autistas variam de 3 a 18% (LYALL et al., 2017). Ressalta-se que mesmo que os 
mecanismos biológicos (genes ou vias afetadas, em dosagem ou tempo) e ambientais 
(fatores pré-natais, perinatais e/ou pós-natais) precoces variem, tais rupturas contribuirão 
para desvios dos processos normativos, alterando em níveis de gravidade e contribuindo 
para a diversidade fenotípica do TEA (YOUNG et al., 2020). 
 
A heterogeneidade clínica do autismo é espelhada por uma arquitetura genética 
complexa, envolvendo diversos tipos de variantes comuns e raras, variando de mutações 
pontuais a variantes de grande número de cópias, herdadas ou espontâneas (de novo). 
Centenas de genes de risco para TEA foram implicados em doenças raras, muitas vezes 
“de novo” (BÖLTE et al., 2019; MESLEH et al., 2021; HAVDAHL et al., 2021), e 
14 
 
diferentes genes de risco convergem para os mesmos mecanismos, como regulação gênica 
e conectividade sináptica, que podem sofrer influências de fatores ambientais 
(MAHAJAN, MOSTOFSKY 2015; BÖLTE et al., 2019; HAVDAHL et al., 2021). Esses 
mecanismos também estão implicados por genes que são desregulados epigeneticamente 
e transcricionalmente (MESLEH et al., 2021). 
 
Os principais desafios para a compreensão dos mecanismos biológicos incluem a 
heterogeneidade fenotípica substancial, a grande heterogeneidade de loci, a penetrância e 
a pleiotropia generalizada (FERNANDEZ, SCHERER, 2017; ROBERT et al., 2017; 
NISAR et al., 2019). A identificação de endofenótipos pode ajudar na compreensão da 
etiologia e patogênese de um transtorno tão complexo e geneticamente enraizado como o 
TEA (MAHAJAN, MOSTOFSKY 2015; NISAR et al., 2019; MESLEH et al., 2021). 
Estudos futuros devem integrar pesquisas de variantes comuns e raras, dados 
multiômicos, incluindo genômica, epigenômica e transcriptômica (HAVDAHL et al., 
2021). 
 
Diante o exposto, serão apresentados diagnósticos diferenciais e comorbidades 
relacionados ao TEA, com base no conhecimento etiológico atual. 
 
O desenvolvimento de novas tecnologias na genética epidemiológica, molecular 
e clínica tem melhorado o conhecimento das síndromes genéticas associadas ao TEA 
(ROBERT et al., 2017). Variantes genéticas raras conferem risco significativo na 
complexa etiologia do autismo (HAVDAHL et al., 2021). Eles são tipicamente não 
mendelianos, com tamanhos de efeito substanciais e baixo risco atribuível à população. 
Conforme apontado anteriormente, há uma diversidade de distúrbios genéticos associados 
ao TEA. O conceito de "autismo sindrômico" qualifica indivíduos com características 
dismórficas/malformações e deficiência intelectual (DI), que se opõe ao conceito de 
"autismo não sindrômico” com indivíduos sem/com DI, e sem outros sinais ou sintomas 
associados (ROBERT et al., 2017). Mottron et al. (2020) apresentaram reflexões 
interessantes quanto à distinção sindrômica/não-sindrômica no TEA, questionando se as 
apresentações não-sindrômicas atuais serão as “sindrômicas” de amanhã, após novas 
descobertas. 
 
Organizar e sistematizar manifestações fenotípicas podem gerar conhecimentos 
relevantes e favorecer a elucidação dos processos subjacentes ao desenvolvimento, por 
meio do monitoramento de fenótipos e comorbidades associadas, com provável 
interferência no manejo dos processos de reabilitação. 
 
A associação de todo o genoma e a análise microscópica identificaram muitos loci 
e genes diferentes que estão associados à etiologia do TEA e, embora muitos fatores de 
risco genéticos e epigenéticos tenham sido sugeridos, não há marcadores diagnósticos 
específicos (YOON et al., 2020: MESLEH et al., 2021). Para a compreensão da base 
molecular do TEA é relevante saber sobre a epidemiologia genética e epigenética, 
juntamente com os fatores de risco ambientais
subjacentes à etiologia do TEA, que afetam 
a sinalização celular e os processos metabólicos e imunológicos (YOON et al., 2020). 
 
O conhecimento dos fenótipos e características principais das síndromes genéticas 
que cursam com TEA favorece a compreensão e melhor manejo terapêutico, o que 
implica na redução dos efeitos deletérios destes quadros clínicos e contribui para a 
qualidade de vida destes indivíduos e suas famílias. Entre as causas genéticas, várias 
15 
 
mutações cromossômicas, incluindo duplicações ou deleções, podem ser possíveis fatores 
causadores de TEA. Um estudo apontou algumas regiões relacionadas ao TEA em seis 
cromossomos diferentes (4, 7, 10, 16, 19 e 22) (YOON et al., 2020), embora outros 
cromossomos também tenham sido implicados na presença de comportamentos 
autísticos. Além disso, a base bioquímica sugere que vários neurotransmissores cerebrais, 
por exemplo, dopamina, serotonina, ácido gama-aminobutírico, acetilcolina, glutamato e 
histamina participam no aparecimento e progressão do TEA (EISSA et al., 2018). 
 
Inúmeras são as síndromes genéticas associadas ao TEA. O Quadro 1 apresenta 
algumas das síndromes que podem cursar com TEA quanto ao fenótipo, gene, loci e 
percentual de ocorrência de sinais autísticos. 
 
Quadro 1: Algumas Síndromes Genéticas que apresentam comportamentos do 
Transtorno do Espectro Autista (autismo sindrômico) 
 
 
Síndrome do X-Frágil 
 
Anomalia genética ligada ao cromossomo X com anormalidade do gene FRM1 
(expansão de trinucleotídeos, com repetições CGG), lócus Xq22-23. As características 
dismórficas vão se tornando mais visíveis com o passar do tempo e envolvem: flacidez 
muscular, perímetro cefálico aumentado; frontal protuberante, face longa e estreita; 
mandíbula proeminente; orelhas grandes, de abano e de implantação baixa; nariz longo; lábio 
superior fino; palato arqueado; alterações de oclusão; ptose palpebral; alterações oculares 
(estrabismo e/ou miopia), testículos aumentados. Indivíduos do sexo masculino são mais 
afetados. 
Meninos: DI moderado a grave; ADNPM; Comprometimento em todos os níveis da 
linguagem; Dificuldades de articulação e fluência. Ecolalia. Comportamentos autolesivos 
(morder as mãos) e agressivos, tendência a colocar tudo na boca; flapping/balanço dos braços. 
Também são comuns: Falta de atenção, hiperatividade, ansiedade e timidez. Prejuízos nas 
atividades de vida diária (AVD). Dificuldade em socialização – Embora 45% apresentem 
comportamentos do espectro autístico, a maioria não preenche todos os critérios para o 
diagnóstico de TEA. 
Meninas: tendem a alterações emocionais (60%), como timidez, ansiedade e/ou 
depressão, dificuldades em matemática e pragmática. 30% com DI leve. 
 
 
Síndrome de Rett (SR) 
 
Ocorre por mutação de gene do cromossomo X, conhecido como MECP2, lócus Xq28. 
É uma encefalopatia neurodegenerativa, considerada uma das principais causas de DI em 
meninas, com manifestações de sinais de autismo nos estágios iniciais. É raríssima em 
meninos. Para o diagnóstico clínico é necessário: período pré e perinatais aparentemente 
normais; perímetro cefálico normativo ao nascimento; DNPM normal nos primeiros 6 meses. 
Critérios de suporte: hiperventilação, apneia; crises epilépticas; espasticidade, distonias; 
escoliose; retardo do crescimento; atrofias de extremidades; distúrbios vasomotores. A 
evolução clínica ocorre por estágios e o tempo de duração em cada estágio não têm um padrão 
regular. Estágio I (Estagnação Precoce): Primeiros sinais, caracteriza-se por atraso ou não 
aquisição de novas etapas do NDPM, diminuição ou perda do interesse por brincadeiras, 
interação social pobre, mudança da personalidade e desaceleração do crescimento craniano. 
16 
 
Estágio II (Período rapidamente destrutivo): Perda das aquisições previamente adquiridas, 
comportamentos autistas, demência severa, perda da linguagem, respiração irregular e 
períodos de hiperpnéia (hiperventilação e apneias), estereotipias manuais (movimentos de 
lavar as mãos ou de mantê-las unidas na linha média, e estereotipias bucomanuais (tendência 
a manter as mãos à boca). As estereotipias manuais precedem a perda da capacidade de usar 
as mãos (apraxia manual). Estágio III (Pseudo-estacionário); Progressão lenta dos 
sinais/sintomas, discreta melhora da interação (voltam a manter contato visual com olhar 
expressivo e sorrisos) e da expressão dos aspectos emocionais. Epilepsia, DI severa, disfunção 
motora (espasticidade e hiperreflexia), hiperventilação, ataxia/apraxia da marcha mais 
proeminente, perda de peso e bruxismo. Estágio IV (Deterioração motora tardia): Inicia após 
perda da marcha; paraparesia/quadriparesia. Deformidades posturais (pés equinos, cifose e 
escoliose), distúrbios tróficos e vasomotores. Epilepsias ocorrem em 50 a 80% dos casos. Cabe 
ressaltar parece existir um espectro clínico da síndrome, denominado “Complexo Rett” que 
varia de casos severos, com apresentação clássica, a formas variantes leves. Mais de 20 tipos 
de mutações no gene MECP2 foram descritas, relacionando-se a variabilidade do quadro 
clínico. 
 
 
Síndrome de Angelman (AS) 
 
Diferentes mecanismos genéticos associam-se a expressão anormal da cópia materna 
do gene UBE3A e deleção da região 15q11.2-q13 (60-75%), dissomia uniparental paterna (2-
5%), defeito de imprinting (2-5%) e mutação no próprio gene (10%). Caracteriza-se por DI 
severa, ausência de fala e crises epilépticas refratárias (85%). O fenótipo inclui: traços faciais 
característicos (face triangular, macrostomia, prognatia, testa estreita, bochechas acentuadas, 
dentes espaçados, lábio superior fino, olhos fundos, protrusão da língua e hipopigmentação). 
Estrabismo. Cabelos finos. Aparentemente normais ao nascer, os primeiros sinais envolvem 
dificuldades de alimentação, ADNPM e tremores. Somente a partir do 2º/3º ano de vida é que 
as características dismórficas típicas, assim como o perfil comportamental peculiar, tornam-
se evidentes. Atraso do crescimento cefálico pós-natal ocorre em 80% provocando 
microcefalia, bem visível aos 2 anos. Uma combinação de risos e sorrisos, com “aparência 
feliz” são frequentes, entretanto refere-se a expressão motora e não intenção social. Quanto à 
área motora: marcha atáxica (ocorre entre o 3º e 4º ano e cerca de 10% não desenvolverão 
marcha), movimentos mioclônicos e dificuldades de coordenação motora grossa e fina. 
Distúrbios do sono, desatenção, hiperatividade, hipersensibilidade ao calor, movimentos 
atípicos com as mãos (semelhantes aos movimentos de marionetes), gritos de excitação. 
Movimentos de mastigação frequentes e sialorréia. Após os quatro anos tendem a puxar o 
cabelo (tricotilomania) e morder os outros. Poucos desenvolvem alguma AVD. Gostam de 
manusear plásticos, andar segurando objeto, escutar música e brincar com água. A 
comunicação é muito prejudicada – Tendem à compreensão de poucas palavras e geralmente 
falam de três a cinco sílabas e não mais que dez palavras. 
 
 
Síndrome de Prader-Willi (SPW) 
 
Diferentes mecanismos genéticos associam-se a expressão anormal da cópia paterna 
do gene UBE3A e deleção da região 15q11.2-q13 (65–75%), dissomia uniparental materna 15 
(20–30% dos casos) e defeito de imprinting (1–3%). As características pré-natais incluem: 
Atividade fetal reduzida (88%), letargia, apresentação pélvica, circunferência 
cefálica/abdominal de razão aumentada (43%); pequeno para a idade gestacional (65%), 
17 
 
polidrâmnio (34%). Ao nascimento: Apgar baixo, hipotonia, dificuldades de sucção e 
deglutição; hipopigmentação, hipogonadismo e hipogenitalismo, instabilidade de temperatura 
corporal. Déficit nos hormônios do crescimento, resultando em baixa estatura com mãos e pés 
pequenos. DNPM lento. Início de ganho de peso entre 2 a 5 anos. A hiperfagia inicia por volta 
dos 7/8 anos. Características fenotípicas: dolicocefalia, diâmetro frontal mínimo estreito, 
estrabismo,
olhos amendoados, nariz curto e arrebitado, lábio superior fino e cantos da boca 
virados para baixo, bordas retas do lado ulnar das mãos, hipoplasia do esmalte dentário, saliva 
espessa, baixa autoconsciência, redução da sensibilidade à dor. Obesidade. A velocidade de 
crescimento é diminuída. São previstos ADNPM, DI geralmente leve (QI entre 65 a 70). 
Distúrbios de sono, escoliose, constipação intestinal, alterações de coagulação e 
hipotireoidismo (25%). São previstos também comportamentos obsessivos, repetitivos e 
ritualísticos, compulsivos e disruptivos, acessos de raiva, transtorno de escoriação 
(autoflagelação: cutucar, arranhar, furar ou coçar a pele), comportamento opositor e 
agressividade. Preferência por rotinas. Apresentam muitos comportamentos que são previstos 
no TEA. 
 
 
Síndrome Smith-Magenis (SSM) 
 
Afecção genética caracterizada por múltiplas anomalias congênitas e alterações 
comportamentais, associadas à deleção da região cromossômica 17p11.2 ou mutações do 
ponto gene RAI1. Os sinais fenotípicos incluem: braquicefalia, fronte alargada, hipoplasia da 
linha média da face, lábio superior proeminente com aspecto de arco, fenda palpebral desviada 
para cima, hipotelorismo, face quadrada, prognatismo, sobrancelhas espessas e sinofris. Estes 
começam a ser visíveis com o aumento da idade. Nascem hipotônicos e apresentarão ADNPM. 
DI moderada (QI entre 40-55). Problemas de sono. Poderão apresentar anomalias cardíacas, 
esqueléticas e renais. Alterações visuais, perda da audição também são comuns. As 
manifestações comportamentais incluem: hiperatividade, impulsividade, dificuldades em 
comportamentos adaptativos, déficit de atenção, autoestimulação, autoagressão, com acessos 
de raiva, mau humor, dificuldade com asseio corporal, comportamentos de "auto abraço" e 
lamber as mãos. Apresentam interesses restritos, tendência a isolamento social, dificuldades 
quanto a mudanças de rotina, poliembolocoilamania e onicotilomania. Os problemas de 
comportamento se acentuam na idade escolar. Comportamentos autísticos ocorrem em 50%. 
 
 
Síndrome de Charge (SC) 
 
É uma síndrome muito complexa com um fenótipo amplo que pode envolver quase 
todos os órgãos e sistemas sensoriais. A maioria dos indivíduos (80%) com SC tem mutações 
na proteína 7 de ligação de cromodomínio-helicase-DNA (gene CHD7). Associa-se a 
múltiplas comorbidades e é extremamente variável quanto à gravidade. O acrônimo Charge 
foi utilizado para mostrar as afecções, mas não é utilizado na construção do diagnóstico: C: 
coloboma; H: defeitos cardíacos (heart defects); A: atresia de coanas nasais; R: retardo de 
crescimento/desenvolvimento; G: anormalidades genitais e/ou urinárias (genital and/or 
urinary abnormalities; E: anormalidades das orelhas e surdez (Ear abnormalities and 
deafness). Outras possíveis malformações e déficits adicionados posteriormente incluem 
arinencefalia resultando em hiposmia, anomalias dos canais semicirculares produzindo 
disfunção vestibular e disfunção de nervos cranianos e tronco encefálico, que levam a 
dificuldades alimentares e respiratórias durante os primeiros anos. Apresentam prejuízos na 
percepção sensorial cross-modal (visão prejudicada associada à audição reduzida). O fenótipo 
18 
 
inclui malformações craniofaciais (atresia de coanas, fissuras labiopalatinas, assimetria facial, 
malformação de orelhas, dentre outros). Malformações cerebrais e microcefalia também são 
relatadas. DI de leve a severa. Podem apresentar ansiedade, transtornos obsessivo-
compulsivos, comportamentos desafiadores e autolesivos, raiva, inquietação hiperatividade. 
A frequência de comportamentos autísticos varia de 9 a 68%. 
 
 
Síndrome Phelan-McDermid (SPM) 
 
É uma condição genética causada por deleção ou alteração estrutural da extremidade 
terminal do cromossomo 22 na região 22q13, variante patogênica do gene SHANK3. 
Caracterizada por hipotonia neonatal, ADNPM, crescimento normal a acelerado, ausência ou 
grave atraso na aquisição da fala e características dismórficas, com ampla gama de alterações 
intelectuais e comportamentais. Nascem hipotônicos, com dificuldades de sucção/deglutição 
e choro fraco. Além da previsão de atraso do desenvolvimento, alguns apresentarão regressão 
de habilidades. DI (moderada a grave), fala ausente ou severamente atrasada e cerca de 75% 
mostram comportamentos do espectro autista. Apresentam ansiedade em situações sociais, 
contato visual reduzido, autoestimulação, diminuição da percepção da dor e redução da 
transpiração. Exibem mastigação obsessiva de itens não alimentares. Distúrbios do sono, 
epilepsias (17% a 70%), problemas gastrointestinais, renais, déficit de atenção, hiperatividade. 
Fenótipo inclui: Cabeça longa (dolicocefalia), face média plana, sobrancelha cheia, cílios 
longos, ptose palpebral, orelhas grandes/proeminentes, olhos profundos bochechas cheias, 
nariz bulboso e queixo pontudo, unhas dos pés displásicas durante a primeira infância e mãos 
relativamente grandes e carnudas. Sem o conhecimento fenotípico, muitos são diagnosticados 
com TEA. O diagnóstico correto é relevante, pois podem desenvolver doença 
neuropsiquiátrica grave na adolescência ou início da idade adulta. 
 
 
Síndrome Cornélia de Lange (SCL) 
 
Distúrbio multissistêmico com características físicas, cognitivas e comportamentais. O 
fenótipo clássico é facilmente reconhecido, entretanto a apresentação da síndrome pode variar 
amplamente, com diferentes graus de envolvimento. Foram identificadas mutações causais em 
vários genes. O gene NIPBL está mutado em 50% e é o gene mais importante envolvido na 
síndrome. Outras mutações associadas a síndrome foram recentemente identificadas: SMC1A; 
Xp11.22-p11.21, associado com uma forma ligada ao X, SMC3(10q25) RAD21, HDAC8. A 
trissomia do 3q2 é um diagnóstico diferencial, pois as características são frequentemente muito 
semelhantes a ACL. Características fenotípicas da SCL: braquicefalia, hipertelorismo, 
Sinofris, fissuras palpebrais e pregas epicantais, narinas antevertidas, nariz pequeno, lábio 
superior fino, cantos da boca virados para baixo, microrretrognatia, microcefalia (pré-natal 
e/ou pós-natal), mãos e/ou pés pequenos, oligodactilia e/ou adactiia e hirsutismo. Hérnia 
diafragmática congênita, malformações palatinas, cardíacas e geniturinárias são achados 
frequentes. São esperados retardo de crescimento pré e pós-natal. ADNPM e DI (de leve a 
profunda). Apresentam também: alterações do sono, ansiedade, transtorno de déficit de 
atenção e hiperatividade. São relatados comportamentos do espectro autistas em 50-70% dos 
casos. São frequentes: comportamentos repetitivos, autolesivos, recusa alimentar, dificuldades 
com trocas de rotinas e dificuldades no processamento sensorial. 
 
 
 
19 
 
 
Complexo de Esclerose Tuberosa (CET) 
 
Doença genética autossômica dominante caracterizada por envolvimento neurocutâneo 
multissistêmico caracterizado por hiperplasia celular, displasia tecidual e hamartomas em 
múltiplos órgãos. As manifestações físicas mais comuns incluem tumores benignos no SNC, 
pele, rins, coração e pulmões e altas taxas de epilepsia (90%), causada por uma variante 
patogênica em um dos dois genes, TSC1 ou TSC2. Sua fisiopatologia caracteriza-se por 
proliferação e diferenciação celular anormal e clinicamente pela tríade epilepsia, DI e 
adenomas sebáceos. Os sinais e sintomas estão na dependência dos locais de crescimentos 
tumorais. Além das manifestações físicas o complexo também está associado a uma ampla 
gama de dificuldades comportamentais, psiquiátricas, intelectuais, acadêmicas, 
neuropsicológicas e psicossociais. São descritos comportamentos de irritabilidade, baixa 
estima, automutilação, agressividade, depressão, ansiedade, humor deprimido, déficit de 
atenção, hiperatividade, impulsividade e problemas de sono. Capacidade intelectual é variável. 
Comportamentos autistas são previstos (25
a 60% dos casos), como por exemplo, redução do 
contato visual, comportamentos repetitivos e ritualísticos, dificuldade de interação social. 
 
 
Síndrome de Cohen 
 
Anomalia genética caracterizada por microcefalia, fenótipo facial típico, hipotonia, DI, 
miopia e distrofia da retina, neutropenia e obesidade truncal. É causada por mutação 
autossômica recessiva do gene COH1 (VPS13B), no cromossomo 8q222. ADNPM, 
microcefalia e deformidades musculoesqueléticas são presentes. Características: fissuras 
palpebrais em forma de onda, inclinada para baixo, hipertelorismo, sobrancelhas grossas, 
cabelo espesso, cílios longos e grossos, filtro muito curto, incisivos centrais superiores 
proeminentes, aparência de boca aberta devido a um lábio superior curto, hipoplasia maxilar, 
micrognatia, palato alto e estreito, raiz do nariz proeminente, ponta nasal bulbosa e lóbulos 
das orelhas grossos ou pequenos ou ausentes. Há deterioração progressiva da visão ao longo 
da vida, com início precoce (miopia progressiva). A leucopenia, especialmente a neutropenia, 
é comum. Deformidades musculoesqueléticas (cúbito valgo, geno valgo, cifose, escoliose, 
frouxidão ligamentar e hipermobilidade articular). Podem ter pregas palmares transversais 
únicas, sindactilia e lordose lombar. Comportamentos autistas estão previstos em cerca de 50% 
dos casos. 
 
Síndrome de Potocki-Lupski (SPL) 
 
Atraso do desenvolvimento da fala e linguagem, DI e distúrbios comportamentais são 
as principais manifestações clínicas da SPL. Ocorre por duplicação de 17p11.2 (vários genes 
podem estar envolvidos: RAI1, SREBF1, DRG2, LLGL1, SHMT1 ou ZFP179). Está 
associada a uma ampla gama de anomalias congênitas, oftálmicas, cardiovasculares, 
ortopédicas, orofaríngeas e renais, microcefalia e características faciais distintas, dolicocefalia, 
rosto triangular, testa larga, micrognatia, hipertelorismo, fendas palpebrais oblíquas e orelhas 
de implantação baixa. Além disso, uma característica interessante compartilhada pela maioria 
dos pacientes é um sorriso assimétrico. Outras alterações frequentes incluem ADNPM, 
disfagia orofaríngea, apneia central do sono, anomalias estruturais cardiovasculares e 
hipermetropia. O funcionamento intelectual varia de limítrofe a DI grave. A gama de 
comportamentos é ampla, com retraimento social, comportamentos repetitivos, obsessivo-
compulsivos, hiperatividade e agressão, diminuição do contato visual, hipersensibilidade 
20 
 
sensorial, maneirismos, TDAH e incoordenação motora. Comportamentos autísticos ocorrem 
em 50% e 36% atingem critérios para diagnóstico de TEA. 
 
 
Diante o exposto, verifica-se a diversidade etiológica envolvida para risco do 
TEA. Conforme já apresentado, há centenas de genes mencionados como envolvidos, 
principalmente FOXP2, SPCH1, AUTS1, IMMP2L e RELN, utilizados neste capítulo 
como exemplos. 
 
O FOXP2, relacionado ao desenvolvimento da linguagem, é responsável pela 
codificação de uma proteína que ativa e desativa outros genes que desempenham papéis 
relevantes no desenvolvimento cerebral, incluindo o crescimento de células nervosas, a 
transmissão de sinais entre elas e a capacidade de conexões entre os neurônios 
(GRAHAM, FISCHER, 2015). Estudos de associação de todo o genoma encontraram 
outros genes envolvidos no desenvolvimento da linguagem e loci de suscetibilidade ao 
TEA como SPCH1 e AUTS1 (YOON et al., 2002). O IMMP2L foi identificado como o 
gene mais frequentemente associado ao TEA relacionado ao cromossomo 7 
(MAESTRINI et al., 2010). O RELN é um gene com 65 exons localizado no 7q22, e está 
envolvido na migração de neurônios e conexões neurais (YOON et al., 2020). Ressalta-
se que não apenas regiões codificantes, mas também regiões não codificantes de genes de 
risco foram relacionadas à etiologia do TEA. 
 
Shuid et al. (2020) apresentaram que há muitas publicações que implicaram a 
associação do TEA com inflamações, desregulação imunológica, disfunção de 
neurotransmissão, comprometimento mitocondrial, desregulação da sinalização celular, 
bem como alterações estruturais neuroanatômicas. Em estudo de revisão estes autores 
destacaram evidências da fisiopatologia do TEA, incluindo anormalidades na estrutura e 
função cerebral, ativação e neuroinflamação neuroglial, neurotransmissão 
glutamatérgica, disfunção mitocondrial e desregulação da via de sinalização da 
rapamicina, relatando que estes fatores moleculares e celulares contribuem para a 
patogênese do TEA, uma vez que podem afetar o desenvolvimento e a função do sistema 
nervoso central (SNC). 
 
Estudos têm demonstrado que durante períodos críticos do desenvolvimento do 
SNC, a exposição precoce a uma variedade de fatores ambientais (condições sociais, 
infecções, medicamentos, produtos químicos e agentes físicos) pode afetar o 
desenvolvimento neurobiológico, e se relacionar com TEA (MCPARTLAND, 
VOLKMAR, 2012; KNUESE et al., 2014; MASI et al., 2017; ROSE et al., 2018; BÖLTE 
et al., 2019; GIALLORETI et al., 2019; KLIN et al., 2020; HUS, SEGAL, 2021; 
MESLEH et al., 2021). 
 
Gialloreti et al. (2019) relataram que os fenótipos clínicos e biológicos 
heterogêneos observados no TEA sugerem fortemente que, em indivíduos geneticamente 
suscetíveis, os fatores de risco ambientais também se combinam ou sinergizam para gerar 
um “ponto limite” que pode determinar uma disfunção. 
 
A literatura tem apresentado como fator ambiental de risco para TEA: idade 
avançada dos pais, exposição a poluentes químicos, obesidade ou desnutrição materna, 
uso de suplementos alimentares de ácidos graxos sintéticos; redução de ácido fólico e 
21 
 
ferro, exposição pré-natal de inibidores seletivos de serotonina, medicamentos 
antidepressivos, drogas antiepilépticas, antibióticos, exposição a drogas ilícitas, infecções 
e ativação imunológica materna na fase pré-natal (TORDJMAN et al., 2014; LYALL et 
al., 2017; MASI et al., 2017; YOON et al., 2020; SHUID et al., 2020). Os dados sugerem 
que, pelo menos para um subconjunto de mulheres, a exposição a infecções durante a 
gravidez pode aumentar o risco de TEA e/ou outros distúrbios do SNC, dependendo do 
tempo de exposição gestacional, do tipo de agente infeccioso e da intensidade da resposta 
imune materna; especificamente, as infecções virais (LYALL et al., 2017). Um conceito 
predominante é que a ativação imunológica materna pode alterar a expressão de 
moléculas inflamatórias no feto em desenvolvimento e a desregulação imunológica 
materno-fetal pode interromper o desenvolvimento cerebral e a conectividade neural, 
trazendo efeitos de longo prazo sobre o desenvolvimento infantil (KNUESE et al., 2014). 
 
No período perinatal e pós-natal precoces são citados como fatores ambientais 
para TEA os eventos obstétricos negativos como: apresentação pélvica, pré-eclâmpsia, 
sofrimento fetal, prematuridade, corioamnionite, hemorragia intraparto aguda, dentre 
outros (MCPARTLAND, VOLKMAR, 2012; TORDJMAN et al., 2014). 
 
Outra questão digna de nota, refere-se à disfunção mitocondrial. Muitas 
anormalidades genéticas do TEA têm sido associadas à disfunção mitocondrial, incluindo 
anormalidades cromossômicas, mutação do DNA mitocondrial, deleções em grande 
escala e mutações em genes nucleares mitocondriais e não mitocondriais (ROSE et al., 
2018). Os distúrbios mitocondriais podem resultar em disfunção do SNC que leva à 
regressão do desenvolvimento, dificuldade de aprendizagem, distúrbios 
comportamentais, sintomas gastrointestinais, convulsões, atrasos motores, fadiga e 
letargia (PALMIERI, PERSICO, 2010; MASI et al., 2017; SHUID et al., 2020). Segundo 
Masi et al. (2017) marcadores de disfunção mitocondrial estão significativamente 
correlacionados com a gravidade do TEA. O comprometimento do metabolismo 
energético mitocondrial tem sido proposto para desempenhar um papel na patogênese do 
TEA e influenciar os déficits sociais, comportamentais e cognitivos. Evidências
de 
anormalidades metabólicas que indicam disfunção das mitocôndrias foram descritas, 
incluindo elevação do nível de lactato, piruvato ou alanina no sangue, líquido 
cefalorraquidiano ou cérebro, redução do nível de carnitina no plasma, nível anormal de 
ácidos orgânicos na urina e comprometimento da função mitocondrial β-oxidação de 
ácidos graxos. Anormalidades da relação lactato para piruvato creatina quinase, bem 
como alterações nos níveis de aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, 
arginina e ubiquinona cisteína, tirosina, serina, carnosina e β-alanina também foram 
implicadas (SHUID et al., 2020; MESLEH et a., 2021). 
 
Caracterizar a heterogeneidade do TEA é ainda mais complicado pela ocorrência 
de comorbidades. 
 
Elucidar se a coocorrência de alterações ou traços clinicamente diagnosticáveis 
no TEA é uma comorbidade heterotípica verdadeira ou se estes são endofenótipos 
distintos é talvez uma das áreas mais urgentes de investigação (MAHAJAN, 
MOSTOFSKY, 2015 DE-LA-IGLESIA, OLIVAR, 2015). Um diagnóstico de TEA 
geralmente ocorre concomitantemente com outras condições que incluem a deficiência 
intelectual (50-70%), o TDAH (22-83%), as epilepsias (11-35%), a ansiedade (11-84%), 
a depressão, os distúrbios do sono (40-86%), as anormalidades do sistema motor e 
sensorial (70-90%) e da linguagem (FERNANADEZ SCHERER, 2017; LYALL et al., 
22 
 
2017; MASI et al., 2017; EISSA et al., 2018; HAVDAHL et al., 2021; LAMÔNICA et 
al., 2021; MESLEH et al., 2021; MINGINS et al., 2021). Cabe ressaltar que os percentuais 
de coocorrência variam em função das variáveis dos estudos, como por exemplo, faixa 
etária, sexo, condições sociais, tamanho de amostras, critérios de inclusão, dentre outros. 
Os transtornos de linguagem são frequentemente coocorrentes e até foram incluídos nos 
critérios do DSM-5 (RYLAARSDAM et al., 2019). Assim, a heterogeneidade clínica do 
TEA inclui não apenas a gravidade das principais características autistas, mas também a 
presença ou ausência de comorbidades neurocomportamentais. Mahajan e Mostofsky 
(2015) informaram que falta elucidar se algumas dessas condições concomitantes 
conferem sua própria responsabilidade genética ao TEA ou se a coocorrência comum de 
comorbidades significa fenótipos independentes, ou mesmo se esses são realmente 
comórbidos no contexto do TEA. 
 
 
Deficiência Intelectual (DI) 
 
 
A DI pode ocorrer como um fenômeno isolado ou associada a outros quadros 
clínicos. Muitas crianças com diagnóstico de TEA também apresentam DI como 
comorbidade e esta condição pode variar de 50 a 70% (HUS, SEGAL, 2021). Mingins et 
al. (2021) apresentaram que o funcionamento intelectual varia significativamente no 
TEA, com cerca de metade das crianças com quocientes de inteligência (QI) abaixo de 
70, caracterizando a presença de DI. Há também evidências de variantes genéticas da 
etiologia do TEA, que incluem genes envolvidos em DI e esses, por sua vez, estão 
envolvidos em algumas síndromes genéticas estabelecidas (MASI et al., 2017; TYE et 
al., 2019). O quadro 1 exemplifica essa circunstância. Por exemplo, em uma síndrome 
determinada é possível verificar DI e comportamentos do espectro autista. Assim, sem o 
conhecimento de diferentes fenótipos sindrômicos, há a possibilidade do diagnóstico se 
concentrar somente no TEA, ou seja, muitas crianças, antes do diagnóstico de 
determinada síndrome ou DI, que tenham comportamentos do espectro acabam recebendo 
somente o diagnóstico de TEA. Hus e Segal (2021) ressaltaram que na última década 
houve uma tendência de redução do diagnóstico de DI e um aumento do diagnóstico de 
TEA e que este fenômeno pode explicar, entre outros fatores, o grande aumento recente 
de prevalência do diagnóstico do TEA. 
 
 
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) 
 
 
O TDAH é definido como síndrome neurocomportamental que se caracteriza pela 
presença persistente de desatenção, hiperatividade e impulsividade, de etiologia 
multifatorial envolvendo fatores genéticos e ambientais (APA, 2013). É importante 
lembrar que há sobreposições genéticas substanciais entre essas condições (KLIN et al., 
2020). Ambos os transtornos apresentam problemas de atenção, dificuldade de 
comunicação, impulsividade e graus variados de hiperatividade, que causam importantes 
problemas comportamentais, acadêmicos, emocionais e adaptativos (MASI et al., 2017; 
YOUNG et al., 2020; HAVDAHL et al., 2021; BOUGEARD et al., 2021). Tanto as 
crianças com TEA quanto aquelas com TDAH podem apresentar contato visual atípico, 
número reduzido das mudanças de olhar do parceiro de conversação para objetos/ações 
(vice-versa) e redução de intenções de comunicação. Essas situações aumentam o risco 
23 
 
de um viés diagnóstico para TEA sobre TDAH, especialmente quando atrasos motores e 
de linguagem adicionais estão presentes (KLIN et al., 2020). A coocorrência de sinais 
torna o diagnóstico diferencial precoce entre TEA combinado com TDAH e TDAH em 
si um processo não trivial (HUS e SEGAL 2021). Embora a Academia Americana de 
Pediatria estabeleça diretrizes para o diagnóstico de TDAH em crianças de 4 anos, é 
extremamente difícil obter um diagnóstico preciso em crianças menores de 7 anos 
(HYMAN et al., 2020). Mais estudos com foco no diagnóstico diferencial entre TEA e 
TDAH na primeira infância são claramente necessários (KLIN et al., 2020; YOUNG et 
al., 2020; HYMAN et al., 2020; HAVDAHL et al., 2021 BOUGEARD et al., 2021). 
 
 
Epilepsias 
 
 
TEA e as Epilepsias têm etiologias multifatoriais, incluindo fatores genéticos e 
ambientais, com forte evidência de anormalidades neurológicas subjacentes e 
compartilhadas (BESAG, 2017). A coocorrência de epilepsia e TEA decorre da ruptura 
de vias compartilhadas de desenvolvimento neurológico implicadas pelo número 
relativamente alto de genes associados a estas condições clínicas (PENG et al., 2021). 
Certas vias biológicas estão envolvidas em ambos, como regulação da transcrição, 
crescimento celular e regulação sináptica. No entanto, os mecanismos exatos envolvidos 
nesses dois quadros ainda precisam ser melhor elucidados (BESAG, 2017; MASI et al., 
2017; LIBERALESSO, 2018; VELÍŠKOVÁ et al., 2018; TYE et al., 2019; HYMAN, et 
al., 2020). Algumas evidências sugerem que existem dois picos de início da epilepsia no 
TEA, na infância e adolescência e, a taxa de comportamentos autísticos na epilepsia é 
muito maior em indivíduos com DI (BESAG, 2017; TYE et al., 2019). Condições como 
TDAH, ansiedade e distúrbios do sono são comuns tanto nas epilepsias quanto no TEA 
(BESAG, 2017). Há também associação entre comportamentos autísticos e epilepsia nas 
síndromes genéticas, apoiando a ideia de etiologias compartilhadas (TYE et al., 2019). 
Várias síndromes podem apresentar comportamentos autísticos e epilepsia, por exemplo, 
Angelman, Esclerose Tuberosa, Rett, Smith-Magenis, dentre outras (Vide Quadro 1). 
 
As encefalopatias epilépticas infantis (EEI) referem-se a um grupo devastador de 
epilepsias graves da infância, clínica e etiologicamente heterogêneas, que se caracterizam 
por crises refratárias, bem como atividade epileptiforme ictal ou interictal, com frequente 
comprometimento do neurodesenvolvimento e mau prognóstico (BESAG, 2017; 
SRIVASTAVA, SAHIN, 2017; TYE et al., 2018; MARTINS et al., 2020; HERNANDEZ 
et al., 2021; TURNER et al., 2021). Há um impacto da própria EEI no desempenho das 
crianças, quanto a aprendizagem, interação, autonomia e independência, que pode 
concorrer com comportamentos autísticos e DI. A ocorrência de atividade epiléptica 
durante o período crítico de maturação cerebral interfere com o neurodesenvolvimento, 
resultando no atraso ou regressão, expectável para a patologia subjacente ou anomalia 
genética. Nessas, o pleiotropismo genético é significativo, não sendo possível estabelecer 
correlação direta entre genótipo e fenótipo. A mesma anomalia
genética pode associar-se 
a fenótipos distintos e determinado fenótipo pode ser produzido por diferentes genes, 
conforme apresentado por Martins et al. (2020). O estudo de Srivastava e Sahin (2017) 
apresenta a compilação de um banco de dados de genes associados às EEI e ao TEA. As 
síndromes epilépticas genéticas podem ser agrupadas em EEI clássicas, síndromes 
genéticas específicas e cromossomopatias (MARTINS et al., 2020). Cabe ressaltar que a 
24 
 
precisão diagnóstica, nestes casos, é fundamental para o tratamento mais adequado, 
evitando ou reduzindo os efeitos deletérios para o futuro da criança. 
 
O Quadro 2 apresenta como ilustração, algumas das EEI quanto a definição e 
sinais clínicos. 
 
Quadro 2: Breve descrição de algumas das EEIs 
 
Síndrome de Dravet (Epilepsia mioclônica grave) 
 
EEI progressiva associada a convulsões de difícil controle. As manifestações 
iniciam no primeiro ano de vida, podendo ocorrer múltiplas convulsões durante o 
estado de vigília ou sono. Envolve DI, hiperatividade, impulsividade comportamentos 
autísticos, transtorno de linguagem, distúrbios do sono, perturbações na integração 
sensorial, e é acompanhada por estagnação e/ou regressão do desenvolvimento 
neuropsicomotor (DNPM). Podem apresentar também falta de autonomia; problemas 
nas funções corporais automáticas (regulação da temperatura, diminuição da sudação, 
função intestinal lenta e frequência cardíaca rápida); infeções respiratórias recorrentes 
e otites; condições ortopédicas (deformidades dos pés e escoliose), observadas ao 
longo do tempo. Envolve genes que medeiam a transmissão sináptica como SCN1A 
(75%) e PCDH19. As crises são incialmente classificadas como clônicas, 
comprometendo metade do corpo, evoluindo para global, com ou sem febre. 
Posteriormente, associam-se crises mioclônicas generalizadas e a febre pode ser o 
gatilho. O EEG demonstra o clássico padrão interictal de hipsarritmia, caracterizado 
por atividade de base lenta e desorganizada, com descargas polimórficas de onda 
aguda, espícula, poliespícula, espícula-onda e poliespícula-onda mescladas por ondas 
lentas de elevada amplitude, sendo marcante a ausência de concordância de fase nos 
surtos de descargas e a ativação durante as fases iniciais do sono REM. 
 
 
Síndrome de West (SW) 
 
É a EEI ocorre entre o 3º-7º mês de vida. Caracteriza-se pela tríade: crises 
epilépticas de espasmos; atraso do DNPM e padrão de hipsarritmia. A etiologia é 
variada envolvendo malformações estruturais e causas genéticas. Destacando-se lesões 
cerebrais decorrentes de asfixia perinatal, malformações cerebrais, alterações do 
desenvolvimento cortical, AVC neonatal, infecções, encefalopatia hipóxico-
isquêmica. Mutações em diferentes genes foram descritos. Há uma associação entre 
espasmos infantis e erros do metabolismo, e entre diversos outros genótipos bem 
caracterizados, como microcefalia grave autossômica recessiva com heterotopia 
perinodular e encefalomiopatia mitocondrial com ácido metilmalônico elevado. A 
regressão do desenvolvimento psicomotor acompanha 70-95% dos casos. Há previsão 
de DI em 90% e comportamentos autísticos entre 15-33%. O prognóstico é reservado, 
com elevada morbidade neurológica e mortalidade estimada em torno de 5% nos 
primeiros dois anos de vida. Crianças com diagnóstico e tratamento precoces têm 
melhor evolução. 
 
 
 
 
25 
 
 
Síndrome de Ohtahara 
 
Caracteriza-se por crises iniciadas nos primeiros meses de vida, destacando-se 
crises tônicas focais, posturais ou generalizadas, podendo se associar a crises clônicas 
focais, parciais simples e espasmos epilépticos. A etiologia é variada, e está 
relacionada com alterações estruturais do SNC, erros hereditários do metabolismo e 
anomalias genéticas. Vários genes foram relacionados (STXBP1, ARX, SLC24A22 e 
KCNQ2). O exame neurológico é alterado e há severo comprometimento do DNPM. 
A morbidade neurológica é elevada e a mortalidade pode atingir 50% ao final do 
primeiro ano de vida. Aproximadamente, metade evoluirá com síndrome de West e, 
uma parcela menor, com síndrome de Lennox-Gastaut. O EEG apresenta 
desorganização da atividade de base e padrão de surto-supressão, com frequente 
evolução para descargas polimórficas multifocais, hipsarritmia e ritmo recrutante 
epiléptico. 
 
 
Síndrome de Lennox-Gastaut 
 
Definida pela tríade: crises atônicas, tônicas e ausência atípica. Caracteriza-se 
por: epilepsia com vários tipos de crises (tónicas, atônicas, tônico-clônicas, 
mioclônicas e ausências atípicas), DI progressiva e complexos ponta-onda lentos no 
EEG. Corresponde a 5% das epilepsias infantis, com início entre o 1º e 8º anos de 
idade. A etiologia é estrutural (hipóxia perinatal, malformações cerebrais, displasias e 
distúrbios de migração neuronal) ou metabólica, embora sejam relatados casos 
criptogênicos, de menor morbidade neurológica. Alterações no funcionamento de 
genes (SCN2A, CDKL5, STXBP1) e variações do número de cópias (microduplicação 
15q11–q13) têm sido descritas. Os sintomas envolvem convulsões diárias, perda de 
consciência por curto período, salivação e lacrimejamento excessivos. Inicialmente 
com desenvolvimento normativo, há a regressão das habilidades, em maior ou menor 
velocidade, em conjunto com o início das crises, que quase sempre aparecem sem febre 
e ficam descontroladas, a despeito do tratamento com anticonvulsivantes. 
Comprometimento severo do DNPM e DI é regra, além da associação com alterações 
da atenção, hiperatividade, agitação psicomotora, impulsividade e comportamentos 
autísticos. O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido com as síndromes de West, 
Dravet, Doose e epilepsia parcial benigna atípica. 
 
 
Encefalopatia mioclônica precoce ou neonatal 
 
Também denominada Síndrome de Aicardi (AS). Refere-se a presença de 
crises epilépticas de início precoce (primeiras horas ou dias de vida), 
semiologicamente classificadas como mioclônicas focais ou maciças, envolvendo 
membros e eixo axial. São descritas, também, crises clônicas focais, parciais simples, 
tônicas, espasmos epilépticos e crises com fenômenos autonômicos. 
 
A SA é uma condição com uma tríade de características: agenesia do corpo 
caloso, anormalidades oculares e espasmos em flexão. A etiologia é variada, 
geneticamente heterogênea e não restrita ao cromossomo X, ocorrendo sempre na 
presença de lesões cerebrais graves, com possibilidade de se associar à hiperglicinemia 
26 
 
não cetótica ou outros erros inatos do metabolismo. O prognóstico é desfavorável, há 
elevada morbidade neurológica e a mortalidade é estimada em 50% ao final do 
primeiro ano de vida 
 
 
 
Síndrome de Doose 
 
Reconhecida também como epilepsia com crises mioclônica-atônicas ou 
mioclônica-astática. Classifica-se entre as síndromes epilépticas generalizadas 
criptogênicas ou sintomáticas, sendo frequente o polimorfismo de crises. Geralmente 
apresentam crises mioclônicas, mioclônicas-atônicas e tônico-clônicas generalizadas, 
bem como crises tônicas com início generalizado, ausências atípicas e estado de mal 
epiléptico não convulsivo. Ressalta-se a forte predisposição genética, com pelo menos 
11 genes identificados. Tem início aproximadamente aos 7 meses com picos entre 2 a 
5 anos. As crianças apresentam DNPM inicialmente normal antes do início das crises. 
O prognóstico é muito variável, havendo desde casos com remissão completa dos 
sintomas e controle das crises, até evoluções com crises refratárias e severo 
comprometimento do DNPM, hiperatividade e alterações de comunicação e cognitivas 
relevantes. Pior prognóstico relaciona-se ao início antes do 1 ano de vida. 
 
 
Epilepsia com crises focais migratórias da infância 
 
A encefalopatia maligna com crises focais migratórias da infância apresenta 
uma evolução catastrófica. Ocorre geralmente nos primeiros seis meses de vida. Evolui 
com crises refratárias, atraso global
do DNPM, microcefalia e DI. Tem início nos 
primeiros 6 meses de vida. O EEG interictal é multifocal e mostra crises com início 
em várias regiões cerebrais. Vários genes são implicados. Esta encefalopatia epiléptica 
de início precoce grave é farmacorresistente. 
 
 
Síndrome de Landau-Kleffner (SLK) 
 
A SLK é também denominada afasia epileptiforme adquirida. Caracteriza-se 
por afasia e crises ativadas pelo sono, com ação nas regiões temporal ou parieto-
occipital. Os critérios diagnósticos são clínico-eletrográficos. As manifestações 
clínicas podem variar desde uma afasia adquirida relativa até deterioração mais 
profunda da capacidade de comunicação. Um dos primeiros sinais é a agnosia auditiva 
e perda das habilidades expressivas. Pode se instalar de maneira abrupta ou de forma 
mais progressiva, no transcorrer de dias ou semanas. As habilidades de comunicação 
não-verbais, habitualmente, se encontram preservadas. Há, nesta síndrome, alterações 
de comportamento que podem mimetizar o quadro autístico, em especial nos pacientes 
que apresentam regressão visto que, em ambas há comprometimentos relevantes da 
linguagem e do comportamento. Os sintomas secundários incluem distúrbios 
psicomotores, déficits de atenção, hiperatividade, alterações do sono e agressividade. 
Essa síndrome regressiva afeta crianças após atingirem marcos de desenvolvimento 
precoces. A deterioração da linguagem e comprometimento das interações sociais 
podem levar a criança a uma regressão de suas capacidades e um estado de extrema 
apatia que, frequentemente, se alternam com períodos de comportamentos hiperativos. 
https://www.fcm.unicamp.br/fcm/neuropediatria-conteudo-didatico/epilepsia/encefalopatias-epilepticas#migrat%C3%B3rias
https://www.fcm.unicamp.br/fcm/neuropediatria-conteudo-didatico/epilepsia/encefalopatias-epilepticas#Landau
27 
 
Alterações funcionais decorrentes da presença de descargas epileptogênicas nas redes 
neuronais responsáveis pela linguagem falada são identificadas como causa direta das 
alterações do comportamento verbal. A atividade epiléptica intensa no lobo temporal 
esquerdo parece contribuir para o estabelecimento de uma encefalopatia 
hipometabólica, que se manifestaria por alterações no comportamento verbal e social. 
A afasia receptiva é seguida, após um pequeno intervalo de tempo, por afasia de 
expressão e mutismo. 
A regressão da linguagem ocorre em torno dos três aos cinco anos. 
 
 
Ansiedade 
 
 
As trajetórias do transtorno de ansiedade em crianças autistas são semelhantes às 
das crianças com transtornos de ansiedade isolados, muitas vezes apresentando-se como 
comportamentos externalizantes em crianças mais novas, que mudam para retraimento e 
evitação na adolescência (APA,2013). Young et al. (2020) apresentaram que cerca de 
70% das crianças com TEA terão pelo menos uma condição psiquiátrica concomitante e 
41% terão duas ou mais, sendo as mais comuns a ansiedade social, o TDAH, a depressão 
e o transtorno desafiador de oposição. Os padrões de comorbidade são semelhantes ao 
longo do ciclo de vida, no entanto, com indivíduos apresentando uma série de transtornos 
de ansiedade e humor, incluindo ataques de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, 
transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos unipolar e/ou bipolar. Compreender a 
ansiedade em crianças autistas é essencial, pois ter um transtorno de ansiedade e ser 
autista está associado ao aumento de comportamentos autolesivos, bem como depressão 
e estresse dos pais em comparação com TEA isolado (MCPARTLAND, VOLKMAR, 
2012; MINGIN et al., 2021). A ansiedade no TEA tem sido repetidamente associada às 
alterações da sensibilidade sensorial (MURIS, OLLENDICK, 2021; BOUGEARD et al., 
2021). Há a hipótese de que indivíduos com TEA e QI mais alto têm probabilidade de 
níveis mais altos de ansiedade, pois o QI mais alto permite pensamentos abstratos e 
planejamentos, o que pode levar a maiores preocupações e ansiedade associada. Além 
disso, são mais capazes de realizar funções de ordem superior, o que promove 
preocupações com o passado, o futuro ou a autoeficácia (MINGIN et al., 2021). Bougeard 
et al. (2021) relataram que o déficit na comunicação/interação no TEA pode ser 
interpretado como um transtorno de ansiedade, enquanto, inversamente, pode impedir o 
relato de sintomas potencialmente atribuíveis a esta comorbidade. De fato, há evidências 
mostrando que a ansiedade e a ansiedade social em particular estão relacionadas ao 
Mutismo Seletivo (MS) (MURIS, OLLENDICK, 2021). O MS é um transtorno de 
ansiedade infantil complexo que se caracteriza pela dificuldade do indivíduo se 
comunicar verbalmente em determinadas situações sociais (APA, 2013). É uma condição 
psiquiátrica rara (entre 0,03 e 1,89%), tornando-se um foco de atenção clínica quando as 
crianças ingressam na escola. Oitenta por cento das crianças com MS também preenchem 
critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade social, a comorbidade mais 
frequentemente estabelecida. MURIS, OLLENDICK (2021) apresentaram que desde que 
o MS foi incluído nos sistemas de classificação psiquiátricas, pesquisadores e clínicos 
têm lutado com o critério de exclusão relacionado ao TEA. 
 
 
 
28 
 
Depressão 
 
 
Vários estudos apresentaram que quadros depressivos podem advir coocorrentes 
ao TEA (FERNANADEZ SCHERER, 2017; LYALL et al., 2017; MASI et al., 2017; 
EISSA et al., 2018; HAVDAHL et al., 2021 MINGINS et al. (2021), mas os fatores que 
os levam a ter maior risco de coexistência ainda não são completamente compreendidos 
(DE-LA IGLESIA, OLIVAN, 2015; VAN HEIJST et al., 2020), pois são multifatoriais. 
Os fatores de risco propostos para transtornos depressivos concomitantes no TEA 
incluem fatores biológicos, ambientais, psicológicos e sociais, como histórico familiar, 
sexo, idade, nível de inteligência, habilidades verbais, relacionamentos sociais e vivências 
(DE-LA IGLESIA, OLIVAN, 2015; GOTHAM et al., 2015; DAY et al., 2020). Outro 
fator de risco proposto é a consciência do indivíduo com TEA sobre suas deficiências ou 
dificuldades (DE-LA IGLESIA, OLIVAN, 2015; DAY et al., 2020). As características 
previstas no TEA podem complicar a observação e o eventual diagnóstico com base nos 
sintomas depressivos (DAY et al., 2020; VAN HEIJST et al., 2020). GOTHAM et al. 
(2015) apresentaram que os sintomas comuns de depressão, como problemas de sono, 
dificuldade de concentração e comunicação podem ser facilmente mascarados por 
sintomas pré-existentes do TEA. Relataram que vários sintomas depressivos comuns na 
população geral tendem a ser observados em indivíduos com TEA comórbido, incluindo 
tristeza, choro, apatia, perda de interesse pelas atividades e diminuição do autocuidado, e 
que o aumento da automutilação e regressão das habilidades adaptativas podem ser 
sintomas particularmente significativos de depressão em indivíduos com TEA, com 
menor capacidade cognitiva. Outros possíveis sintomas depressivos mais específicos ou 
comuns no TEA podem incluir irritabilidade e agitação, aumento do isolamento social, 
além de mudança no caráter das obsessões (com as fixações assumindo um tom mais 
mórbido) e um aumento no comportamento compulsivo (DAY et al., 2020). 
 
 
Distúrbios do sono 
 
 
O sono é crítico para o desenvolvimento sináptico típico e maturação cerebral e 
suas disfunções estão correlacionadas com distúrbios metabólicos, imunológicos e 
comportamentais e a quadros clínicos diversos, como TDAH, ansiedade, depressão, 
impulsividade, epilepsias e TEA (FADINI et al., 2015; BESAG, 2017; TYE et al., 2018; 
LAMÔNICA et al., 2021). Uma série de distúrbios do sono pode estar presente em 
crianças com TEA, incluindo insônia (dificuldades no início, duração, consolidação ou 
qualidade do sono, resistência à hora de dormir, despertares noturnos ou incapacidade de 
dormir de forma independente), distúrbios da transição sono-vigília, distúrbios
respiratórios do sono, parassonias (incluindo pesadelos, gritos ao acordar, movimentos 
complexos e sonhos) e distúrbios do movimento relacionados ao sono (movimentos 
rítmicos e síndrome das pernas inquietas) (SOUDERS et al., 2017; TYE et al., 2018). Os 
distúrbios do sono, sejam eles transitórios ou permanentes, têm efeitos prejudiciais na 
cognição, nos domínios da atenção e da memória, na regulação do humor e no 
comportamento, com repercussões negativas nas atividades funcionais do dia a dia 
(FADINI et al., 2015; SOUDERS et al., 2017; BOUGEARD et al., 2021; LAMÔNICA 
et al., 2021). Além disso, há uma relação direta entre a redução das horas de sono noturno 
29 
 
e a gravidade dos estereótipos comportamentais, dificuldades nas interações sociais e 
estresse familiar (TYE et al., 2018). 
 
 
Anormalidades do sistema motor e sensorial 
 
 
Quanto ao desempenho motor, atrasos e transtornos em diferentes domínios 
(motor grosso e fino, coordenação, controle postural e equilíbrio estático e dinâmico) têm 
sido amplamente observados em crianças com TEA (TYE et al., 2019; FULCERI et al., 
2019; OHARA et al., 2019; KLIN et al., 2020). Ohara et al. (2019) relataram vários 
estudos demonstrando que uma disfunção motora precoce pode contribuir para déficits 
sociais e de comunicação posteriores em uma possível conexão causal entre esses dois 
conjuntos de habilidades. Macneil e Mostofsky (2021) reportaram deficiências motoras 
em alguns indivíduos com TEA que foram consistentes com dispraxia. A dispraxia do 
desenvolvimento pode ser vista em indivíduos com Transtorno do Desenvolvimento da 
Coordenação (TDC) e são quadros distintos. O TDC é considerado um transtorno discreto 
do neurodesenvolvimento que afeta equilíbrio, a coordenação motora grossa e fina. É 
caracterizado por dificuldade significativa em realizar habilidades motoras grossas e finas 
precisas e rápidas, incluindo problemas de coordenação, praxia, controle postural e 
equilíbrio em um nível apropriado para a idade, e sem lesão neurológica evidente (APA, 
2013). Sinais precoces dessas dificuldades podem ser observados nos primeiros anos de 
vida, quando essas crianças apresentam atrasos na aquisição de marcos motores. Hus e 
Segal (2020) relataram que embora os critérios do DSM-5 permitam que as crianças 
tenham um diagnóstico duplo de TEA e TDC, ainda há falta de consenso se TDC e TEA 
são transtornos distintos com algumas características motoras compartilhadas, ou se 
alguns indivíduos com TEA têm TDC enquanto outros não. Verifica-se que a semiologia 
dos distúrbios neuromotores requer esclarecimento, e as trajetórias do 
neurodesenvolvimento das funções neuropsicomotoras não estão bem mapeadas no TEA, 
provavelmente porque há heterogeneidade dos quadros clínicos e, melhores 
especificações de deficiências motoras poderão identificar endofenótipos clinicamente 
relevantes (TYE et al., 2019; MACNEIL, MOSTOFSKY, 2021). Desta forma, cabe 
parcimônia ao associar as alterações motoras encontradas em alguns indivíduos com TEA 
como sendo apraxias ou dispraxias. Uma questão digna de nota refere-se ao diagnóstico 
de apraxia de fala na infância (AFI) e TEA. Conti et al. (2020) apresentaram que ambos 
são transtornos com critérios diagnósticos distintos e epidemiologias diferentes, no 
entanto, podem apresentar algum fundo genético comum, bem como características 
clínicas sobrepostas. Vale ressaltar que nem todo indivíduo diagnosticado com TEA e 
que não é verbal tem AFI. Há necessidade de avaliação de outros quesitos, principalmente 
o funcionamento intelectual. 
 
As “sensibilidades sensoriais” ganharam maior destaque com sua inclusão nos 
critérios diagnósticos revisados no DSM-5, embora variem entre os indivíduos com TEA 
(TAVASSOLI et al., 2018; TAYLOR et al., 2020; HERNANDEZ et al., 2021; 
SCHEERER et al., 2021). Hornix et al. (2019) apresentaram que compreender os 
mecanismos neurobiológicos subjacentes aos déficits de processamento sensorial é 
fundamental para identificar alvos para novas estratégias de intervenção direcionadas aos 
déficits do circuito neural, envolvendo o desenvolvimento do córtex sensorial, integração 
multissensorial e responsividade comportamental. Relataram que a trajetória do 
neurodesenvolvimento dos circuitos sensoriais está relacionada às mutações genéticas de 
30 
 
risco, em particular moléculas de adesão celular, diretamente correlacionadas com 
plasticidade sináptica. O comprometimento do processamento sensorial é uma disfunção 
neurológica que afeta recepção, modulação, integração, discriminação, organização de 
estímulos e respostas comportamentais aos estímulos sensoriais (FERNÁNDEZ-
ANDRÉS et al., 2015; HORNIX et al., 2019; ROMERO-AYUSO et al., 2020), em 
diferentes modalidades, visão, audição, toque, olfato, gustação e integração 
multissensorial (TYE et al., 2018). Os problemas de modulação sensorial, conferem 
diferentes respostas, que são agrupadas em três padrões: hiporresponsividade sensorial 
(reações baixas ou ausentes aos estímulos); hiperreatividade sensorial (alta sensibilidade 
ou reações aversivas aos estímulos) e interesses sensoriais restritos (fascinação intensa 
por estímulos específicos, desejo por estímulos repetitivos ou ações sensoriais baseadas 
em partes e não no todo, rotações entre outros (ROMERO-AYUSO et al., 2020). Tye et 
al. (2018) relataram que cerca de 95% dos pais de crianças com TEA identificam 
comportamentos de sensibilidade sensorial atípicos em seus filhos e, muitas vezes, 
precocemente (TYE et al., 2018). Para Tavassoli et al. (2018) alterações da reatividade 
sensorial ocorrem em mais de 65% das crianças com TEA e em cerca de 5% da população 
infantil. Ressalta-se que a reatividade às sensações pode ser altamente dependente do 
contexto, com indivíduos parecendo hiperreativos em um cenário, mas hiporreativos em 
outro. Hernandez et al. (2021) verificaram que sensibilidades sensoriais também variam 
consideravelmente entre e dentro de indivíduos no espectro. Morris e Ollendick (2021) 
reportaram que as anormalidades do processamento sensorial podem ser uma classe 
especial dos padrões de comportamentos e interesses restritos e repetitivos (CIRR). Foi 
sugerido que os comportamentos repetitivos prototípicos e a resistência à mudança de 
crianças com TEA são frequentemente moderados por experiências sensoriais incomuns. 
O impacto do déficit na integração multissensorial reside em seus efeitos em cascata sobre 
a capacidade de detectar e focalizar informações importantes ao longo do 
desenvolvimento, com efeitos em todas as esferas do comportamento humano (TYE, et 
al., 2018). Os CIRR representam um dos domínios de diagnósticos para TEA, referindo-
se a uma ampla gama de padrões comportamentais que incluem estereotipias, 
comportamentos autolesivos, manipulação repetitiva de objetos, insistência em rotinas e 
rituais (FULCERI et al., 2019; OHARA et al., 2019; KLIN et al., 2020). 
 
O Quadro 3 apresenta comportamentos atípicos em cada modalidade sensorial que 
exemplifica condutas, reações e ações de indivíduos com TEA. 
 
 
https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/synaptic-plasticity
https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/synaptic-plasticity
31 
 
Quadro 3: Comportamentos atípicos em cada modalidade sensorial 
 
Visual: Atipias no rastreamento visual. Contato visual restrito e/ou evitativo. 
Alteração no uso do campo visual (olhar periférico, inspeção de partes e não do todo). 
Redução do engajamento visual social. Hiperreatividade/hiporreatividade visual. 
Dificuldade na sensibilidade ao contraste. Déficits no processamento de forma e 
percepção de movimento. Deficiências de atenção espacial. Função oculomotora 
alterada; Incapacidade para desvincular visualmente de um estímulo para outro. 
Dificuldades no processamento de informações visuais. 
 
 
Auditiva: Atipias no rastreamento auditivo; Hiperreatividade/hiporreatividade
auditiva. Redução da extração de informações auditivas salientes do ambiente. 
Aumento da sensibilidade a sons e ruídos. Falta de orientação para estímulos relevantes 
podendo se relacionar com dificuldade na detecção, filtragem, discriminação de 
frequência e análise dos estímulos auditivos relevantes/irrelevantes, levando a 
incapacidade de isolar características de informações auditivas concorrentes. 
Dificuldade para focar atenção nas informações auditivas mais relevantes. 
Dificuldades no processamento de informações auditivas. 
 
 
Toque: Atipias no processamento das informações de superfície. Percepção 
tátil prejudicada. Hiperreatividade/hiporreatividade ao toque. A interocepção, que 
envolve o processamento do self em termos de funções corporais e sua integração 
sensorial, pode interferir nas funções corporais, como temperatura, alongamento e dor, 
levando ao toque não discriminatório quanto a intensidade. 
 
 
Olfato e Gustação: Atipias nas respostas de detecção de odor e sabor. 
Hiperreatividade/hiporreatividade aos estímulos gustativos e cheiros seletivos em 
relação aos grupos de alimentos, texturas, sabores e temperaturas. Propensos a 
apresentar níveis mais altos de recusa alimentar ou preferências alimentares seletivas. 
Dificuldades no processamento de informações olfativas e gustativas. 
 
 
Multissensorial: Dificuldade para a integração de estímulos de diferentes 
modalidades interferindo no processamento holístico desses componentes. Prejuízo 
nas informações amodais, como espaço, tempo e intensidade. Alterações nas 
modalidades visual, auditiva, toque, gustação e olfato, individualmente, trará também 
falhas na integração das informações processadas pelo organismo. 
 
 
Comportamentos atípicos relacionados: Não se comunica pelo choro; 
Redução ou ausência de sorriso social; Falta de interesse ou interesse restrito por 
objetos; Não estranha pessoas; Não bate palmas, acena ou aponta com significado 
social; Dificuldade quando a rotina é modificada; riso e choro aparentemente 
imotivados; Não responde quando chamado; não se volta a fonte sonora (a menos que 
o som seja de seu interesse, ou seja reage como se fosse surdo; 
hiporreatividade/hiperreatividade a estímulos visuais e auditivos; Movimentos 
32 
 
corporais atípicos, maneirismos, autoestimulação e estereotipias: flapping, balanceios, 
movimentos repetitivos, enfileirar objetos, organizar objetos de acordo com critérios 
próprios; andar nas pontas dos pés; rodam em torno de si ou apreciam ver objetos 
rodando; hiper/hipossensibilidade tátil com dificuldade e preferência por determinadas 
texturas; raramente olham nos olhos; uso do campo visual periférico, usam as pessoas 
como instrumento; dificuldade para compartilhar atenção e mantê-las. Interesses 
restritos; aparente desinteresse por contato físico; Alteração da sensibilidade dolorosa; 
Dificuldade para identificar perigos reais. Alteração da comunicação social. 
 
 
Observação: Nem todos os indivíduos com TEA apresentarão todos os 
comportamentos descritos, o que justifica a heterogeneidade clínica desta condição. 
 
 
 
Conforme já apresentado, transtornos de linguagem são frequentemente 
coocorrentes e estão incluídos nos critérios do DSM-5 (RYLAARSDAM et al., 2019). 
Visto a diversidade das alterações da comunicação no TEA, é fundamental a compreensão 
a respeito da aquisição da linguagem, voltadas ao desenvolvimento semântico, sintático, 
fonológico e pragmático. Outros capítulos abordarão esta temática. 
 
 
Considerações Finais 
 
 
O objetivo deste capítulo foi apresentar a relação diagnóstico diferencial com o 
universo etiológico multifatorial do TEA. Este assunto é complexo, extenso e não se 
esgota neste capítulo, pois muitos pontos não foram aprofundados, como por exemplo, 
alterações anatomofuncionais, gênicas e metabólicas. O que deve ficar claro é que não se 
pode dizer que “não se sabe a etiologia do TEA”, passando a ideia de que é algo 
enigmático, transcendental, metafísico ou “do além”, quando na verdade, muito se sabe 
– é multifatorial e envolve fatores genéticos e ambientais. Entretanto, a identificação de 
cada caso, em particular pode ficar sem solução, devido aos custos para a busca 
etiológicas, a dificuldade dos avanços da ciência chegar aqueles que necessitam, dentre 
outros fatores. As práticas diagnósticas, via de regra, têm se pautado na presença dos 
comportamentos previstos em manuais diagnósticos como o DSM-5, que apresenta, 
dentre outros conceitos, um rol de manifestações. Em estudos clínicos diagnósticos há de 
se considerar os diferentes quadros diferenciais, bem como as possibilidades de 
comorbidades, com o intuito de reduzir os efeitos deletérios destes transtornos, 
oferecendo processos terapêuticos mais adequados e efetivos que visem melhorar a 
qualidade de vida destes indivíduos e suas famílias. 
 
 
_______________________________________ 
Nota: Os quadros 1 e 2 foram construídos com as referências apresentadas neste capítulo, bem como 
pesquisas nos seguintes endereços eletrônicos: 
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php 
https://www.omim.org/ 
https://gene.sfari.org/ 
 
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php
https://www.omim.org/
https://gene.sfari.org/
33 
 
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37 
 
 
3. Sinais de sofrimento psíquico em bebês e o 
risco de evolução para o TEA 
Ana Paula Ramos de Souza 
 
 
Introdução 
 
 
Neste capítulo serão abordados alguns dos sinais de sofrimento psíquico em bebês, 
a partir de estudos que integram conhecimentos das neurociências e da psicanálise acerca 
da constituição do psiquismo, e que indicam que pode estar em estruturação um futuro 
quadro de transtorno do espectro do autismo. Para dar conta da proposta, cabe uma 
revisão sobre o que se sabe acerca de como o bebê habita seu corpo, a relação entre 
aspectos genéticos e epigenéticos que fundamentam os conceitos de intersubjetividade 
primária e secundária, relativa ao que se conhece dos estudos de Freud, Lacan e 
psicanalistas que clinicam com bebês, de modo identificar os sinais precoces de que um 
bebê está na direção do TEA. Finalmente são abordados os Sinais PREAUT como forma 
de detecção precoce de risco e encaminhamento para intervenções oportunas. 
 
Sobre a habitação do corpo, cabe destacar a teoria de Bullinger (2006) que afirma 
que o bebê apresenta um domínio progressivo de espaços corporais desde o útero até 
poder andar e se movimentar de modo independente. O autor, considerando autores como 
Piaget, Freud, Lacan, Lebovici, afirma que a capacidade de conhecer advém da 
articulação entre os aspectos genéticos e a troca com o ambiente na construção de 
conceitos sobre si próprio e sobre o mundo. Essa construção permite que o bebê possa 
automatizar posturas controladas a nível subcortical e deixar livre o processamento 
cortical para trocas complexas, sobretudo para comunicação e o funcionamento 
heteróclito da linguagem. O autor ressalta que o bebê, ao perder o invólucro do útero, é 
submetido à força da gravidade e terá de lidar com informações táteis, proprioceptivas e 
vestibulares de um modo intenso a ponto de construir o que Bullinger (2006) chamou de 
espaço gravitacional. 
 
Vencer a gravidade implica em recrutar recursos tônico-posturais para continuar 
as movimentações que se iniciaram já no útero até aproximadamente quatro meses após 
o nascimento, os chamados General Movements (GM), que serão substituídos por 
movimentação voluntária gradativamente mais complexa. Sabe-se que um bebê 
prematuro pode experimentar dificuldades no domínio do espaço gravitacional e, com 
isso, ter dificuldades em vencer a gravidade pelo baixo peso ao nascimento e imaturidade 
corporal e, por isso, esses bebês possuem risco de evolução para um quadro de transtorno 
do espectro do autismo (TEA) ou mesmo para risco psíquico de outra natureza (ROTH-
HOOGSTRAEN et al., 2018a). Há estudos específicos que evidenciam que alterações nos 
GMs em casos de TEA (PHAGAVA et al., 2008), evidenciando a importância da análise 
desses movimentos como forma de detecção precoce de risco. Os GMs são movimentos 
espontâneos do bebê que abrangem todo o corpo em uma sequência variável manifesta 
nos braços, pernas, pescoço e tronco, com velocidade e amplitude variadas. Eles são 
observados até 15 semanas pós-termo e podem ser observados desde a UTI neonatal, a 
partir de uma filmagem sem intervenção ou estímulo externo, quando o bebê está em 
38 
 
supino ou no leito (PRECHTL et al., 1997; EINSPIELER e PRECHTL, 2005; 
EINSPIELER, PEHERZ e MARSCHIK, 2016). 
 
Os GMs são avaliados de forma qualitativa em normais ou anormais de acordo 
com sua fluência. No caso dos normais apresentam variabilidade e complexidade, com 
início e fim graduais, abrangem padrões complexos e variáveis de flexão, extensão e 
rotação que dão uma impressão de fluência e elegância. A partir de dez semanas após o 
nascimento, são chamados de Fidgety Moviments (FM), que entre 6 e 8 semanas surgem 
em movimentos isolados frequentes e diminuem entre 15 e 18 semanas coincidindo com 
o período em que os movimentos antigravitacionais e intencionais começam. Portanto, 
alterações nos FM também são analisadas como detecção precoce de risco ao 
desenvolvimento infantil não só motor enquanto sinal de lesão cerebral ( PRECHTL et 
al., 1997; EINSPIELER et al., 2012; BOSANQUET et al., 2013) bem como para detecção 
precoce de dificuldades de habitar o próprio corpo, que pode criar obstáculos para que a 
criança construa seu esquema corporal tão importante para entrar em relação com o outro, 
e por meio da inscrição de significantes, criar a imagem corporal ( PAIM e KRUEL, 
2012). 
 
Outro espaço que o bebê deve construir, após vencer a gravidade, é o espaço do 
busto, que abrange o controle da parte superior do tronco incluindo a cabeça. Este 
domínio já começa no ato de aleitamento, pois o bebê já recruta um movimento de cabeça 
para se aproximar do seio. Bullinger (2006) já detecta nesse domínio sinais de risco como 
a dificuldade de construção da narrativa alimentar da apetência à saciedade e a noção de 
continência e de espessura corporais, que abrangem a dimensão ântero-posterior do 
tronco. Entre os sinais de risco que o autor aponta estão agarramentos visuais, vistos já 
no primeiro ano de vida, e fixações orais (estereotipias) como levar todos os objetos à 
boca de modo repetitivo ou movimentos repetitivos de dedos em frente aos olhos 
(PURPURA et al., 2017). É importante lembrar que uma criança que se alimenta bem 
mostra um sinal de saúde física e também mental. Já uma criança que se deixa alimentar 
passivamente (série silenciosa) ou que evita se alimentar (série barulhenta), descartadas 
as motivações orgânicas, demonstra sinais de sofrimento psíquico e, no caso das crianças 
com TEA, são conhecidos os processos de restrição alimentar (Bandini et al., 2010; 
Bellefeuille, 2014) relacionados a questões sensorioais. Além das preocupações 
nutricionais, esses bebês claramente não desenvolvem o percurso pulsional oral 
(LACAN,1964), pois não se oferecem para serem “saboreados” por sua mãe. A restrição 
alimentar possui forte relação com problemas sensoriais. Alguns estudos realizados no 
Brasil já evidenciam a alteração no perfil sensorial de crianças em sofrimento psíquico 
(BELTRAME, MORAES e SOUZA, 2018) e com TEA (OLIVEIRA e SOUZA, 2022). 
 
O interesse do bebê em explorar cada vez mais os objetos, aprimorando a 
sincronização entre o olhar e movimentação manual, é motivado por experiências com os 
objetos e mudanças de postura cada vez mais elaboradas que permitem o rolar e o controle 
de um lado e outro do corpo do bebê (hemicorpos esquerdo e direito). Essas experiências 
permitem a constituição do espaço do torso, que abrange o domínio da postura sentada 
sem apoio e a transição de objetos de uma mão para a outra, bem como a coordenação 
dos lados direito e esquerdo do corpo, fundamentais para as interações tridiádicas (bebê, 
objeto, outro-mãe/cuidador). Estudos como os de Esposito e Venuti (2009) e Esposito et 
al. (2009) evidenciam que bebês que foram diagnosticados com autismo aos três anos de 
idade, apresentavam posturas assimétricas corporais persistentes no primeiro ano de vida, 
quando analisados os vídeos familiares. Há, portanto, claros sinais motores de risco em 
39 
 
bebês que se tornam autistas mais tarde e que podem ser detectados a partir de um olhar 
atento na puericultura. Eles abrangem também o engatinhar e o andar, pois o domínio do 
espaço corporal, fundamental para a deambulação (BULLINGER, 2006), também 
apresenta sinais de assimetria nesses bebês. 
 
 Outro sinal fundamental neste momento é a dificuldade em se manter conectado 
pelo olhar (Saint-Georges et al., 2011), ou seja, há uma dificuldade de circulação da 
pulsão escópica (LACAN, 1964) porque não há sustentação do olhar de modo 
suficientemente bom para que se registrem a troca de prazer
com a mãe ou sua substituta. 
 
Essas características corporais do bebê no primeiro ano de vida, que recebe o 
diagnóstico de TEA a partir dos três anos, evidenciam dificuldades de extrair 
regularidades das experiências ambientais e invariantes fundamentais para a construção 
de representações mentais independentes das ações e explicam, em parte, a dificuldade 
de construção da função semiótica tão importante para a linguagem, pois as repetições 
espaço-temporais, presentes nas trocas que se estabelecem entre o bebê e seu entorno, 
impulsionam a passagem do espaço do gesto para a identificação do efeito espacial do 
gesto e a possibilidade de separação entre representação e ação (BULLINGER, 2006). 
 
Essas observações das dificuldades corporais iniciais dos bebês, que recebem o 
diagnóstico de TEA mais tarde, evidenciam a importância do trabalho de Trevarthen e 
Delafield-Butt (2013) sobre as dificuldades com a intersubjetividade primária desses 
bebês (GOLSE, 2013). A proposição principal dos autores é de que há uma falha pré-
natal no desenvolvimento dos sistemas que programam o timing, a coordenação motora 
seriada, o controle prospectivo de movimentos e o controle da regulação afetiva das 
experiências nas crianças com TEA. 
 
O desenvolvimento infantil se embasa em experiências de coordenação motora e 
expressão de estados vitais e emoções reguladas pela vida social, por isso, Trevarthen e 
Delafield-Butt (2013) relacionam o desenvolvimento cognitivo do autista com aumento 
de erros no agenciamento criativo atribuível a eventos no desenvolvimento embrionário 
e da criança. Isso dificultaria o desenvolvimento neurobiológico subcortical autopoético 
que torna possível as manifestações de intenções e emoções antes do nascimento e a 
cooperação de movimentos com um sistema intencional criança-adulto que sustente o 
processo primário emocional da consciência. Nascemos prontos para compartilhar 
emoções via agenciamento de movimentos. Esse compartilhamento é anoético, não 
depende de aquisição de conhecimento categorial, cuja essência é cultural. A criança é 
adaptada fisicamente e motivada psicologicamente para receber cuidado físico e 
companhia no apego materno. 
 
No entanto, os bebês, que se tornam autistas, parecem ter uma falha inicial na 
subjetividade primária que sustenta a intersubjetividade secundária como afirma Golse 
(2013). Na origem dessa dificuldade está um erro em sistemas motores da base cerebral 
durante a ontogênese cerebral pré-natal. Numerosos trabalhos põem em evidência as 
anomalias da conectividade neuronal que poderiam se manifestar de modo difuso entre 
as diferentes áreas do circuito neuronal da competência social e dificuldades com 
neurônios espelho que levam essas crianças, por exemplo a descrevem nossas ações mas 
não conseguirem atribuir uma intenção e utilizarem de maneira errônea elementos do 
contexto, todos revisados cuidadosametne por Muratori (2014). Ansermet e Giacobino 
(2013) afirmam que os determinantes genéticos no caso do TEA são múltiplos e 
40 
 
heterogêneos, o que justifica tomar cada caso de modo singular, como a psicanálise o faz, 
ou seja, os efeitos epigenéticos que incidem sobre a relação entre genética e plasticidade 
cerebral, somados à história de vida de cada bebê e sua família, justificam pensar deste 
modo. 
 
Por isso, é importante não tomar a fundação da casa como a casa em seu todo 
(CRESPIN, 2012), pois além dessas características corporais que criam obstáculos 
iniciais à relação, há a contribuição das interações iniciais que podem compensar tais 
dificuldades ou alimentá-las por um efeito epigenético, ou seja, os fatores ambientais 
também possuem um papel, sejam eles físicos ou psíquicos. Trevarthen e Delafield-Butt 
(2013) afirmam que o sistema motor-emocional do bebê é construído a partir do suporte 
materno que é um processo dinâmico que modula mudanças na regulação do ser que serão 
necessárias em ações colaborativas com diferentes pessoas com distintos graus de 
intimidade. O ritmo expressivo das mãos faz parte desse sistema motor-emocional, que 
parece ter raízes no canto e na dança. Essas observações dos autores reforçam os trabalhos 
sobre a contribuição dos gestos corporais na aquisição da linguagem (CAVALCANTE et 
al., 2016). 
 
Portanto, ao se detectar que há uma dificuldade na expressão gestual e 
engajamento do bebê com seu cuidador, pode ser necessária uma intervenção oportuna 
para que possam ser compensadas essas dificuldades de modo a permitir e sustentar o 
encontro sincrônico entre a mãe e o bebê com esses sinais de risco. As dificuldades em 
habitar o próprio corpo limitam a participação desses bebês na comunicação com sua mãe 
ou substituta e também possuem uma influência nos comportamentos parentais, como o 
aumento da regulação up, do uso do manhês e de gestos, pois os pais de bebês que estão 
se tornando autistas precisam de um empenho maior para poder captá-los na relação 
(APICELLA et al., 2013). Dados similares foram publicados no estudo de Saint-Georges 
et al. (2011) que evidenciam que os pais de crianças que se tornarão autistas percebem, 
mesmo que inconscientemente, que seu filho precisa de maior investimento para que se 
engaje na relação. Ocorre que esse empenho nem sempre está na medida suficiente 
podendo gerar maior assincronia ainda entre o bebê e seus pais. 
 
Observando tais sinais, Marie Christine Laznik deslocou o conceito de circuito 
pulsional de Lacan (1964) para analisar mais de 400 vídeos familiares do primeiro ano de 
vida de bebês que receberam o diagnóstico de TEA após 3 anos no instituto Stella Maris 
em Pisa, e descobriu que os bebês com diagnóstico de TEA não atingiam o terceiro tempo 
pulsional, não se oferecendo como objeto de prazer para sua mãe. No conceito de circuito 
pulsional, o bebê apresenta três tempos que exemplificamos aqui pela pulsão invocante 
(Catão, 2009) : 
 
 OUVIR – a voz do Outro primordial que leva em si o traço de um 
gozo que este tem em estar com o bebê; 
 SE OUVIR – ao se manifestar, o bebê vê sua produção ganhar 
interpretação pelo outro primordial; e, 
 Se FAZER OUVIR – ao ganhar a interpretação, o bebê deseja 
repetir o evento porque o outro real encarnado pela mãe passa a ser o novo sujeito 
da pulsão. 
 
Esses tempos pulsionais que abrangem não apenas a pulsão invocante mas a 
escópica (o olhar) e a oral (o prazer via boca) inspiraram Laznik a propor os Sinais 
41 
 
PREAUT (Programe de Recherche et Evaluation sur l’autisme), cuja pesquisa de 
validação teve início na França em 1998. Partindo da hipótese de Serge Lebovici que seria 
possível barrar o processo de constituição psíquica para o autismo antes do primeiro 
aniversário de um bebê (CRESPIN; PARLATO-OLIVERIA, 2015) esses sinais teriam a 
possibilidade de detectar o risco precocemente a partir dos quatro meses de idade. Os 
Sinais PREAUT foram validados em extensa pequisa na França (OLLIAC et al., 2017) e 
também utilizados em pesquisas brasileiras (ROTH-HOOGSTRATEN, MORAES, 
SOUZA, 2018a,b ; BORTAGARAI, MORAES e SOUZA, 2021). 
 
Os Sinais PREAUT tiveram como objetivo avaliar se “haveria, no bebê com 
evolução para autismo um NÃO aparecimento da capacidade de iniciar as trocas (com o 
outro familiar) de um modo lúdico e jubilatório” (CRESPIN; PARLATO-OLIVEIRA, 
2015, p. 437). São dois os sinais comunicativos identificados em uma observação do bebê 
com o outro familiar: 
 
Sinal comunicativo 1 (S1): 
O bebê não busca se fazer olhar por sua mãe (ou substituto) na ausência de 
qualquer solicitação dela. 
 
Sinal comunicativo 2 (S2): 
O bebê não busca suscitar troca prazerosa com sua mãe (ou substituto) na ausência 
de qualquer solicitação dela. 
 
Isso indica que o bebê com sinais de risco de evolução para autismo pode até olhar 
ou reagir auditivamente após solicitação de sua mãe ou familiar, mas não inicia uma troca 
prazerosa e jubilatória com ela.
Considerando tais sinais, foi elaborada uma grade com 
pontuações que representam o grau de força de cada questão do ponto de vista preditivo. 
Após a avaliação dos sinais PREAUT aos 4 e 9 meses, período de ida obrigatória aos 
programas materno-infantis para vacinação, os bebês ainda foram avaliados no desfecho 
aos 24 meses pelo CHAT (Check list for Autism in toddlers) (BARON COHEN, 2000). 
Os resultados da validação dos Sinais PREAUT foram publicados em Olliac et al. (2017). 
 
A grade para análise dos Sinais PREAUT é apresentada a seguir nos quadros 1 e 
2. 
 
Quadro 4 - Primeira parte do Questionário PREAUT 
QUESTÃO RESPOSTA VALOR 
1) O bebê procura olhar para você? 
a) Espontaneamente Sim 4 
 Não 0 
b) Quando você fala com ele (proto-conversação) Sim 1 
 Não 0 
2) O bebê procura se fazer olhar por sua mãe 
(ou pelo substituto dela)? 
 
a) Na ausência de qualquer solicitação da mãe, 
vocalizando, gesticulando ao mesmo tempo em que 
a olha intensamente. 
Sim 8 
 Não 0 
b) Quando ela fala com ele (protoconversação) Sim 2 
 Não 0 
ESCORE TOTAL 15 
42 
 
Fonte: Crespin e Parlato-Oliveira, 2015 
 
Se a resposta for 3 se a aplicação for feita no quarto mês, se 5 se a aplicação for 
feita no nono mês, deve ser aplicada a segunda parte do questionário, descrita no quadro 
2, que busca detalhar o que se vê na primeira parte. 
 
 
Quadro 5 - Segunda parte do questionário PREAUT 
QUESTÃO RESPOSTA VALOR 
3) Sem qualquer estimulação de sua mãe (ou de 
seu substituto) 
 
 
a) Ele olha para sua mãe (ou para seu substituto) Sim 1 
 Não 0 
b) Ele sorri para sua mãe (ou para seu substituto) Sim 2 
 Não 0 
c) O bebê procura suscitar uma troca prazerosa com 
sua mãe (ou seu substituto), por exemplo, se 
oferecendo ou estendendo em sua direção os dedos 
do seu pé ou da sua mão? 
Sim 
 
Não 
4 
 
0 
4) Depois de ser estimulado por sua mãe (ou pelo 
seu substituto) 
 
a) Ele olha para sua mãe (ou para seu substituto) Sim 1 
 Não 0 
b) Sorri para sua mãe (ou para seu substituto) Sim 2 
 Não 0 
c) O bebê procura suscitar a troca jubilatória com 
sua mãe (ou com seu substituto), por exemplo, se 
oferecendo ou estendendo em sua direção os dedos 
do seu pé ou da sua mão? 
Sim 
 
Não 
4 
 
0 
Fonte: Crespin e Parlato-Oliveira (2015) 
 
Na pesquisa francesa (OLLIAC et al., 2017), evidenciou-se que bebês com três 
pontos ou menos aos quatro meses, e cinco pontos ou menos aos nove meses apresentaram 
uma evolução para o TEA. Na pesquisa com bebês brasileiros de Roth-Hoogstraten, 
Moraes e Souza (2018b), observou-se que os Sinais PREAUT também podem detectar 
sofrimento psíquico de outra natureza que não o TEA, quando a pontuação fica entre 5 e 
15 pontos, e que é possível detectar a direção da estruturação psíquica por meio de uma 
análise complementar entre os Sinais PREAUT e roteiro IRDI (KUPFER et al., 2009) 
nesses casos. Verificou-se a concordância estatística entre ambos protocolos na 
identificação de risco e, também, na análise qualitativa de casos de risco, que eles, em 
conjunto com a história de cada criança e família, evidenciaram a possibilidade de uma 
hipótese inicial sobre o funcionamento psíquico capaz de fornecer direções para uma 
intervenção oportuna (ROTH, 2016). 
Resumindo os principais sinais mencionados até aqui, observa-se uma janela 
especial de detecção e intervenção entre seis e doze meses. O esquema a seguir busca 
sintetizar esses sinais: 
43 
 
 
Figura 1 
 
Cabe destacar que a falta de reposta ao nome no segundo semestre de vida 
contrasta com a resposta já presente no primeiro semestre de vida em crianças em 
desenvolvimento típico (MACHADO et al., 2013). As dificuldades corporais, que 
impedem a liberação cortical para as funções comunicativas, geram dificuldades nos 
processos de homologia e interpretância que se dão quando o adulto oferece 
interpretações verbais às manifestações não verbais do bebê (SOUZA, 2017), o que é 
fundamental para sua inserção no campo da linguagem. As manifestações corporais dos 
bebês que se tornam autistas oferecem dificuldades para a interpretação materna, pois há 
uma série de limitações na gestualidade que acaba por interferir no estabelecimento da 
homologia entre os dois sistemas semióticos (não verbal do bebê e verbal da mãe). Isso 
se manifesta na diminuição das vocalizações e no balbucio não acompanhado do olhar 
(CHERICONI et al., 2016). A não entrada na linguagem ocorre em paralelo a sinais de 
auto-estimulação presente nos gestos repetitivos de dedos (PURPURA et al., 2017). Ela 
também pode ser evidenciada na maior velocidade no processamento auditivo verificada 
no potencial cortical no segundo semestre de vida (RECHIA et al., 2018). 
 
Entre as diversas abordagens de intervenção, é importante destacar o trabalho de 
Marie Christine Laznik (2013 , 2015) que agrega, aos conhecimentos psicanalíticos de 
constituição do psiquismo do bebê na relação com seu outro encarnado (representante do 
Outro), o trabalho sensório-motor a partir de autores como Bullinger (2006), com 
excelentes resultados em bebês que tiveram a detecção precoce de risco para TEA por 
meio dos Sinais PREAUT (OLLIAC et al., 2017). Outra metodologia interessante nesse 
sentido é a desenvolvida pela abordagem DIR-Floortime, que também centrada na noção 
de affect a partir de Freud, trabalha o desenvolvimento de níveis emocionais de modo 
articulado ao trabalho de integração sensorial quando diante de sinais de risco para 
evolução de um quadro com TEA ou em crianças diagnosticadas com TEA com 
resultados positivos em crianças pré-escolares (PAJAREYA e 
NOPMANEEJUMRUSLERS, 2011). Também abordagens utilizando a música devem ser 
mencionadas (AMBRÓS et al., 2017 ; PARIZZI e FONSECA, 2020). 
queda repentina em 
vocalicações e 
prevalência de balbucio 
não social 
não se oferece como 
objeto de prazer ao 
outro-
terceiro tempo pulsional
falta de reação jubilosa 
diante de sua própria 
imagem refletida no 
espelho 
falta de resposta ao 
nome
aumento de movimentos 
repetitivos de dedos e 
dificuldades de 
integração sensório-
motora corporal
44 
 
Trevarthen e Delafield-Butt (2013) afirmam que a atividade, a capacidade 
cognitiva, relações e bem estar emocional podem ser alcançados por atividades não 
verbais e não cognitivas com um terapeuta que se engaja com sensibilidade, com a 
individualidade dos impulsos e experiências sentidas pelo bebê em sofrimento ou uma 
criança já diagnosticada com TEA. Esse engajamento íntimo permite estados de 
consciência produtivos e menos defensivos. Os autores alertam para o fato de que uma 
intervenção com base em treinamento ou instrução do comportamento pode ajudar na 
conquista de algumas habilidades, mas pode ter consequências adversas como o aumento 
da ansiedade, do isolamento e da dependência (MALLOCH e TREVARTHEN, 2009; 
STERN, 2010) 
 
Um aspecto crucial, quando se encaminha um bebê para uma intervenção 
oportuna, é não falar em diagnóstico, mas em sinais de sofrimento e a possibilidade de 
escuta e acolhimento do bebê e seus familiares. Por isso, os Sinais PREAUT e mesmo o 
roteiro IRDI não se propõem a diagnosticar, mas a acompanhar a constituição psíquica 
de modo a verificar se há ou não algum sofrimento. Isso porque a psicopatologia não está 
instalada, mas em processo de estruturação e não seria produtivo, para a constituição 
psíquica do bebê, criar fantasmas indesejáveis no imaginário familiar sobre ele. A 
intervenção com bebês é na relação com seus pais e abrange uma delicadeza e cuidado 
que demandam um olhar atento às cenas terapêuticas (BRANDÃO, 1997). Por isso, não 
basta aplicar os sinais PREAUT ou o roteiro IRDI, é preciso compreender a lógica que os 
constitui enquanto roteiros de observação do desenvolvimento e também ter uma equipe 
de referência preparada para encaminhar e atender o bebê e seus familiares. Inclusive 
porque a família pode não
aceitar o encaminhamento, a depender do tipo de sofrimento 
psíquico que o bebê apresente e da forma como se deu a escuta na puericultura. 
Schumacher e Souza (2019) ressaltam as experiências de profissionais em três tempos, 
conforme propõe Crespin (2012): num primeiro tempo o profissional que acompanha o 
bebê faz uma observação atenta aos sinais que estão presentes e ausentes na interação do 
bebê com sua mãe ou substituta e com ele. A escuta da mãe para construir com ela 
explicações e hipóteses para suas dúvidas e preocupações no cuidado com o filho bem 
como soluções, ocorre em segundo momento. No terceiro tempo, o encaminhamento do 
bebê para uma intervenção oportuna caso os procedimentos anteriores não tenham sido 
suficientes para minimizar ou eliminar o sofrimento psíquico. 
 
As formas de intervenção oportuna podem ser diversas e ocupar espaços clínicos 
e/ou educacionais, mas o que se destaca como transversal às mesmas é a implicação dos 
profissionais com a família e o bebê, buscando compensar eventuais dificuldades 
corporais do bebê para que o encontro entre ele e seus pais se dê, considerando a 
singularidade da história desse (des)encontro e as condições sociais, culturais e 
econômicas em que esse desafio se coloca. Por isso, é necessário agregar a todas as 
técnicas sensório-motoras, do brincar e da comunicação os conceitos de affect e de pulsão, 
presentes na obra de Freud (1915) e aprimorados por Lacan (1964), pois são centrais para 
o processo de subjetivação. 
 
 
45 
 
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4. Acolhimento a mães de crianças com TEA 
Ruth Ramalho Ruivo Palladino, Fernanda Prada Machado, Maria Claudia Cunha 
 
 
Introdução 
 
 
Por vezes, na clínica fonoaudiológica, terapeutas recebem mães e pais 
preocupados com o desenvolvimento de suas crianças, no sentido de que percebem “algo 
de estranho” nelas, sobretudo em termos de comportamentos que não conseguem nomear. 
Alguns conseguem relatar uma aparente recusa ou descaso da criança para com as 
brincadeiras e chamados que lhe são oferecidos, num relato envelopado por angústia e 
impotência. 
 
Em outras palavras, parece haver um impasse que põe em cena uma dúvida: do 
que se trata? Frente a isso, o terapeuta se movimenta, buscando uma compreensão do 
caso, tentando nomear o que se dá a ver e responder à dúvida familiar que se impõe. 
 
Quanto à criança, procede a uma investigação clínica para compreender o que se 
passa com ela. Mas, e quanto à família? O que se passa com pais de crianças pequenas no 
processo de investigação diagnóstica dos transtornos do espectro do autismo (TEA) não 
deve ficar à margem do tratamento. Afinal, há um descompasso entre o filho sonhado e 
aquele que nasceu, gerando certo desconforto, aparentando uma estranheza que não se 
sabe o que é. 
 
Nesse contexto, em nosso ver, deve-se propor acolhimento à família, no sentido 
de oferecer escuta às suas demandas. Assim, neste capítulo, buscaremos caracterizar o 
acolhimento à figura materna a partir de parâmetros psicanalíticos e discursivos; conduta 
que se opõe à ideia normativa de orientação (BRAUER, 1994; MERLETTI, 2012). Tais 
formulações serão articuladas a fragmentos de material clínico relativo ao discurso 
materno. 
 
 
Dois filhos em cena: o ideal e o real 
 
 
A maternidade não é uma posição natural, como tão bem esclareceu Margarete 
Hilferding apud Berlinck (2014), mas uma construção sustentada por desejos narcísicos 
daquela que se oferece a tal empreendimento, manifestos pela idealização do filho. Ou 
seja, a idealização significa considerá-lo ser perfeito, que atenda plenamente aos seus 
desejos e fantasias (físicas, estéticas, intelectuais), supostas condições para um futuro 
exitoso. 
 
Nessa perspectiva, ressalta-se que a maternidade, inicialmente, refere-se a uma 
imagem (do bebê) “intensamente investida antes do nascimento, que se desfaz quando 
surge a criança” (BERLINCK, 2014, p. 404). Assim, diante do bebê real será 
desencadeada a elaboração imediata de um luto em relação àquele idealizado (MAIA et. 
al., 2016). Reinvestido por um outro olhar, o bebê continuará representando o ser perfeito 
e, exatamente por isso, apaixonar-se por ele é irrecusável. 
49 
 
Essa paixão vai dar vida ao bebê real, é o substrato psíquico que permite à mãe 
enlaçar-se a ele, como supõe Aulagnier (1990), o que abre espaço para um destino 
pulsional promissor para a criança (CAMPANÁRIO et. al., 2018). Dá-se, então, um 
enlaçamento, cena que, de fato, emoldura dois nascimentos: o da criança e o de uma mãe. 
Nascimentos que expõem uma ambiguidade. Freud oferece o termo cesura (FREUD, 
1917[1915]/2011) para o que ocorre neste momento ambíguo do nascimento: a separação 
dos corpos, pelo parto e a sua junção imediata e necessária, dada a dependência do bebê 
em relação à própria sobrevivência (a amamentação ilustra exemplarmente tal condição) 
(BERLINCK, 2014). 
 
Esta (re)união é condição fundamental para que a mãe, apaixonando-se pelo bebê, 
promova sua posição de sujeito (KOMNISKI e CHATELARD,2018). Ela o acolhe por 
meio dos cuidados corporais e pelas palavras, dando-lhe existência e sustentação. O bebê, 
em sua vez, responde, mantendo-se causa do desejo da mãe tornando-se, cada vez mais, 
um ideal de amor materno. 
 
Contudo, por vezes, este processo pode não se operar porque, entre outras 
questões, a criança revela vulnerabilidades biopsíquicas. Nesse contexto, cria-se um 
impasse que vai repercutir não só nela, mas também em sua mãe. A criança real vai se 
distanciando cada vez mais da idealizada, o que favorece o rompimento de uma história 
de enlace. É esse o tema da próxima seção. 
 
 
Enlace mãe-filho: descompassos 
 
 
Para a mãe, a ruptura de um enlace que para ela seria absolutamente natural, tem 
forte impacto e pode gerar defesas expressas por negação, raiva, culpa, depressão; 
sentimentos reativos, provocados pela criança real, extensamente relatados na literatura 
(HUANG et. al., 2010; FERNAŃDEZ-ALCÁNTARA, 2016; KRISHNAN et. al. 2017). 
Pode, também, escorregar para sentimentos fictícios ou mesmo religiosos, na tentativa de 
abrandar a “culpa” (da negação), como as mães consideram: “fui agraciada por Deus 
para realizar essa tarefa” (de cuidar do filho autista), “Se eu amo meu filho? Mais do 
que qualquer palavra possa traduzir!” 
 
Estas são defesas apenas parcialmente eficientes, porque a questão, de fato, se 
coloca entre a permanência de um vínculo com a criança sonhada e a organização de seu 
luto por ela. Este luto, que a realidade impõe, é um trabalho lento e doloroso, de renúncia 
e distanciamento pulsional do objeto sonhado, que se instala no decorrer do processo da 
maternidade, o que implica inevitável sofrimento psíquico. Falas maternas explicitam este 
sentimento: “Antes dela nascer achei que nunca mais seria infeliz”. 
 
 Este processo de luto (FERNAŃDEZ-ALCÁNTARA,
2016; KRISHNAN et. al. 
2017; BRAVO-BENÍTEZ et. al., 2019) é diferente no fato principal de que há uma 
criança que permanece (e escancara) a condição de não corresponder ao imaginado. Por 
isso, o processo não termina no luto e na sua elaboração, pois a questão fundamental passa 
a ser: o que fazer por/com essa criança? Não se trata de restabelecer ou recuperar um 
vínculo, mas de criar um vínculo com uma “outra” criança. E mais ainda, uma criança 
cujas ações e reações são desconhecidas, inesperadas, sobretudo impactantes. 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422216300919?casa_token=n33k7CT1mXQAAAAA:IJ3VdYF3H9iygQ4qdu6CDhGMZ29fJtfRQRHIrM3Nfb88azYvhjyv8tt08Gp34oX0A5Q9YKanZRwm#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422216300919?casa_token=n33k7CT1mXQAAAAA:IJ3VdYF3H9iygQ4qdu6CDhGMZ29fJtfRQRHIrM3Nfb88azYvhjyv8tt08Gp34oX0A5Q9YKanZRwm#!
50 
 
Essa condição é fundamental para pensarmos na questão do acolhimento às mães 
de crianças em risco de desenvolvimento; como no caso dos Transtornos do Espectro do 
Autismo (TEA). 
 
 
TEA: crianças “estranhas”, mães desiludidas 
 
 
Há uma fala recorrente nas entrevistas parentais no caso de crianças com 
problemas de desenvolvimento, sobretudo na hipótese de TEA: essas crianças são 
“estranhas” (SANTOS, 2009; CONSTANTINIDIS, SILVA e RIBEIRO, 2018). 
 
Nessa perspectiva, a psicanálise nos ajuda a tentar decifrar essa afirmação: o 
adulto (o pai e/ou a mãe) “é remetido ao que pode reconhecer de si mesmo naquela criança 
e aquilo que não é reconhecido, talvez por ser suficientemente familiar, é qualificado 
como estranho” (ALMEIDA e NEVES, 2020, p. 221). Se não são qualificadas como 
“estranhas”, são perfiladas ao mundo animal, quase que certa numa recusa explicita de 
humanidade: “fica repetindo como papagaio”; “Fazia flapping desde os 6 meses, como 
se fosse bater as asas...” ou, então, ao mundo dos objetos “Preciso entender que ele não 
é um urso de pelúcia...”. 
 
O que se observa, sobretudo, no caso das crianças com risco ou diagnóstico de 
TEA é um estranhamento comportamental: a criança não reage ou reage pouco às 
investidas amorosas maternas (olhares, brincadeiras, contato físico), o que as impacta 
fortemente. Também não reage a chamamentos, colocando outra dúvida em jogo: não 
escuta? 
 
Uma queixa materna recorrente nas entrevistas familiares se refere à 
ausência/precariedade da fala da criança e de gestos afetuosos, o que igualmente impacta 
a expectativa materna, pois ser falante e agir com afeto é uma aposta fundamental para os 
humanos (CATÃO e VIVÈS, 2011). Por vezes, impacta tanto que “cega”, obscurece a 
percepção de indícios: “Ele fala pouco porque sempre foi econômico...”, “Esse negócio 
dele não sorrir... eu sempre pensei: ele é sério, qual o problema?”. 
 
Essa desilusão se amplia para outras funções fundamentais; perceptuais, 
cognitivas e sociais. Mais ainda, não falar encena, aos olhos (e ouvidos!) maternos, outra 
recusa ou descuido relativamente às tentativas de interação, o que rasura o laço afetivo 
mãe-filho. 
 
Este permanente “não-querer”, associado às dificuldades interacionais, encenado 
pela criança ao longo de seu desenvolvimento, toma tal envergadura que vai, por vezes, 
suplantar a própria relação conjugal dos pais (NUNES, 2010; SOLOMON e CHUNG, 
2012), trazendo uma problemática adicional. 
 
Nesse cenário impõe-se a questão fundamental que deve ser enfrentada: o 
diagnóstico precoce (SHELDRICK et. al., 2019). 
 
 
 
 
51 
 
TEA: o processo diagnóstico como “gangorra” 
 
 
Inicialmente, e de maneira ampla, tratemos da tipologia temporal dos diagnósticos 
clínicos, ou seja, eles podem ser pré, peri ou pós-natais. No primeiro caso o luto pelo filho 
idealizado se antecipa. No segundo, o impacto tende a bloquear o processo de elaboração. 
No terceiro, típico do TEA, o processo se assemelha metaforicamente a uma gangorra: 
alterna “altos” e “baixos”, do ponto de vista dos sentimentos parentais até que se 
estabeleça uma condição clínica, digamos, decidida (FERNAŃDEZ-ALCÁNTARA, 
2016; CONSTANTIINIDIS, 2018; DES CHAMPS, 2019). 
 
A importância do diagnóstico precoce por meio de indicadores de risco para TEA 
- evidência científica atualmente incontestável (HYMAN et. al., 2020; JULLIEN, 2021) 
- promove, inicialmente, a alternância de sentimentos maternos de temor e esperança; que 
acarretam sofrimento psíquico intenso (FERNAŃDEZ-ALCÁNTARA, 2016; 
KRISHNAN et. al. 2017; BRAVO-BENÍTEZ et. al., 2019). No caso do rastreamento de 
sinais de risco, vale observar que os estudos mostram que na maioria das vezes, são os 
pais que levantam a suspeita de que algo “estranho” está se passando com a criança, 
sobretudo pela ausência de fala e recusa ou descaso para com o outro (SAINT-GEORGES 
et. al., 2011; HOROVITZ et. al., 2011; FEITOSA, 2020; JULLIEN, 2021). Isto indica 
que, talvez, a dúvida passa a assombrá-los precocemente e a escuta/acolhimento 
terapêutico é uma urgência, inclusive para um rastreamento exitoso. 
 
Instrumentos específicos de avaliação subsequentes, enfim, estabelecem o 
diagnóstico. E, nesse momento, os sentimentos maternos oscilam (em menor ou maior 
grau) entre culpa, alívio e enfrentamento (FERNAŃDEZ-ALCÁNTARA, 2016; 
KRISHNAN et. al. 2017; BRAVO-BENÍTEZ et. al., 2019) - a experiência clínica nos 
parece atestar essa dinâmica. E as mães são capturadas por profunda desilusão. E 
precisam ser escutadas quando buscam os profissionais da saúde (SOLOMON e CHUNG, 
2012), e aqui vale o destaque para fonoaudiólogas(os). 
 
O acolhimento é um gesto clínico que, nestes casos, deve ser imediatamente 
operado, quer dizer, vai acompanhar o processo de enfrentamento pelos pais de uma 
surpresa ingrata, indo das primeiras percepções até o resultado diagnóstico, período 
caracterizado por sentimentos ambivalentes de desamparo e esperança (NUNES, 2010). 
Oferecer escuta e acolhimento aos pais diante desse cenário passa por legitimar o 
padrão emocional que apresentam, reconhecer e nomear o mal estar em que estão 
mergulhados, não criticar as defesas elaboradas e conduzir os pais a resgatar o saber sobre 
a criança, legitimando esse saber e possibilitando que novas expectativas e identificações 
emerjam, criando novas possibilidades para ela. 
 
 
Considerações finais 
 
 
As noções de escuta e acolhimento às demandas maternas (e familiares, de 
maneira ampla) substituem, com vantagens, àquela de orientação. Isso porque, conflitos 
psíquicos latentes estão envolvidos na constituição/manifestação de sintomas. Ou seja, ao 
apagar esses conflitos reduzimos as possibilidades de compreensão dos sintomas. E, em 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422216300919?casa_token=n33k7CT1mXQAAAAA:IJ3VdYF3H9iygQ4qdu6CDhGMZ29fJtfRQRHIrM3Nfb88azYvhjyv8tt08Gp34oX0A5Q9YKanZRwm#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422216300919?casa_token=n33k7CT1mXQAAAAA:IJ3VdYF3H9iygQ4qdu6CDhGMZ29fJtfRQRHIrM3Nfb88azYvhjyv8tt08Gp34oX0A5Q9YKanZRwm#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422216300919?casa_token=n33k7CT1mXQAAAAA:IJ3VdYF3H9iygQ4qdu6CDhGMZ29fJtfRQRHIrM3Nfb88azYvhjyv8tt08Gp34oX0A5Q9YKanZRwm#!
52 
 
nosso ver, eles marcam o discurso materno, oferecendo pistas fundamentais para a 
condução do processo terapêutico. 
 
Tal conduta nos parece efetiva na medida em que aproxima/simetriza as posições 
de mães e terapeutas; pela consideração de que ambas (os) estão assujeitadas (os) ao 
mesmo dilema: o desconhecimento prévio. Assim, o investimento terapêutico desloca-se 
da normatização de padrões de comportamento universais em favor da compreensão das 
singularidades do vínculo mãe-criança em causa. 
 
 
53 
 
Referências 
 
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Psicologia, Universidade Federal da Paraíba, 2009 
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https://doi.org/10.1371/journal.pone.0022393
https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.2012.01399.x
55 
 
5. Sinais de alerta e detecção precoce do TEA 
Jacy Perissinoto 
 
 
 
Introdução 
 
 
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é hoje descrito como um conjunto de 
condições neurodesenvolvimentais, algumas das quais podem ser atribuídas a diferentes 
fatores etiológicos e resultado de uma interação complexa entre fatores de risco genéticos 
e não genético (SCATTOLIN; ROSARIO, 2019). Diferenças individuais vão desde o 
início da vida até trajetórias de desenvolvimento específicas de acordo com o sexo, idade 
do diagnóstico e gravidade, bem como oportunidades de acesso a serviços especializados 
e a resposta ao tratamento. 
 
Nesta compreensão, pesquisadores de diversas tradições tem ampliado o foco para 
sinais sugestivos de TEA. Como elementos em comum além dos cuidados pré, peri e 
pós-natais, estão o acompanhamento desde os anos iniciais e considerações sobre 
comportamentos de atenção às pessoas e aos objetos, a presença e uso de gestos, a 
flexibilidade de interesse, a imitação, a presença e o uso de elementos vocais e a ecolalia. 
 
Alguns destes comportamentos são considerados precursores da linguagem 
enquanto sinais de habilidades funcionais para compartilhar e reconhecer a outra pessoa 
como interlocutor. Na perspectiva do neurodesenvolvimento, a atenção ao início da 
infância é foco clínico e de pesquisa, ao considerar como preditores do desenvolvimento 
futuro a exploração que o bebê faz de seu entorno e a maneira como se adapta às 
mudanças do ambiente (KLIN; JONES, 2018). Além disto, pesquisadores (KLIN et al., 
2020) vêm apontando para uma visão dinâmica de desenvolvimento em que a detecção e 
intervenção precoces são essenciais para otimizar os resultados de crianças com 
Transtorno do Espectro do Autismo. 
 
O nascimento prematuro, por sua vez é considerado como circunstância que 
coloca em risco o desenvolvimento e tem impacto sobre a linguagem, uma vez que pode 
resultar em condições transitórias ou permanentes que irão interferir em diferentes 
aspectos da vida da criança. 
 
Este capítulo tem o objetivo de destacar a atuação fonoaudiológica na avaliação 
de sinais de alerta para TEA no desenvolvimento inicial de linguagem de crianças 
nascidas pré-termo. 
 
 
Responsabilidade do diagnóstico do desenvolvimento 
 
 
Observar e registrar a evolução infantil são tarefas dinâmicas que, claramente, 
transcendem o espaço clínico uma vez que a criança mostra distintas facetas de seu 
desenvolvimento nas relações com diferentes pessoas e em diferentes contextos. É 
necessário que se considerem variações culturais nos cuidados com a criança, seus gestos, 
56 
 
toques e sons que ocorrem em circunstâncias de troca comunicativa entre ela e o seu 
cuidador, que se mostram mais ou menos evidentes no espaço
clínico. 
 
Ciente da amplitude e delicadeza do diagnóstico do desenvolvimento, o 
fonoaudiólogo resgata a história e a atualidade de comunicação da criança, sob o ponto 
de vista dos familiares, em relatos do cotidiano e registros de imagens. Além disto, 
observa a criança em um contexto o mais próximo possível do natural nos aspectos físicos 
e interacionais com a participação ativa de seus cuidadores. O profissional envolve a 
dupla criança/familiar em atividades, mais ou menos direcionadas, com brinquedos, 
figuras, livros, lápis, papel etc., registra e analisa imagens e relatos a partir de referenciais 
de desenvolvimento. 
 
Ações como seguir a direção do olhar ou de um gesto de apontar do adulto, usar 
o gesto de apontar, responder a pedidos, apontar ou dar objetos pedindo uma ação, 
responder a um jogo físico, iniciar e manter jogos interpessoais motores ou vocais, 
antecipar ações em jogos ou atividades rotineiras, brincar explorando os objetos, imitando 
uma ou mais ações e de faz de conta (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014), aumentam 
espontaneamente nos dois primeiros anos de idade como recursos não verbais de 
comunicação. Tais referências de normalidade motora, cognitiva e social são pertinentes 
na busca de compreensão da evolução da criança que se desenvolve e comunica de 
maneira diferente. 
 
A inconstância ou ausência destes comportamentos de referência são descritas 
pelas famílias em seus desdobramentos em atividades do cotidiano e nas necessidades de 
suportes no contexto social das atividades diárias. Dentre os comportamentos de 
comunicação não verbal, alvo na clínica de TEA com crianças jovens, alguns são 
recorrentes na preocupação dos pais quanto à amplitude de interesses e brincadeiras e 
quanto à interação social e efetividade da troca comunicativa, coincidindo com descrição 
nos manuais de diagnóstico clínico (APA, 2014). 
 
São exemplos a baixa ocorrência de uso e respostas a gestos antecipatórios, de 
busca por atenção, de partilha de objetos e de ações e de gestos aprendidos como dar 
tchau, bater palmas etc., fortemente associadas a inabilidade de partilhar atenção 
(Marteleto et al., 2019). Outros exemplos de relatos dos pais dizem respeito à baixa 
iniciativa de comunicação, inconstância na responsividade ao adulto, silêncio prolongado, 
uso incomum de sons, padrão melódico ou de palavras, ecolalia, etc., fortemente 
associados a inabilidade de comunicação social. A atividade lúdica pode ser descrita 
como não partilhada, repetitiva, com exploração aleatória de objetos ou parte destes, 
fortemente associada a restrição de interesses e de atividades. 
 
Na clínica de atenção ao desenvolvimento da infância, a presença ou ausência de 
um único comportamento não sustenta qualquer diagnóstico. Ao contrário, os indicadores 
cronológicos de desenvolvimento típico são apenas recursos, ainda que fundamentais, 
para o profissional avaliar o ritmo de evolução e identificar alertas de risco para diferenças 
mais ou menos impactantes no desenvolvimento (KLIN JONES, 2018; TAMANAHA; 
PERISSINOTO, 2019). 
 
 
 
57 
 
Prematuridade 
 
 
A prematuridade é definida (WHO) pela idade gestacional menor do que 37 
semanas e o baixo peso definido com inferior a 2500 gramas e muito baixo peso quando 
inferior a 1.500 gramas ao nascimento, estes referenciais compõem a vertente de 
proporcionalidade no diagnóstico do recém-nascido como pequeno (PIG), adequado 
(AIG) ou grande (GIG) para a idade gestacional e estas condições estão entre os fatores 
de risco não genéticos para TEA (BRUNONI, 2011; SCATTOLIN; ROSARIO, 2019). 
 
A maioria dos recém-nascidos prematuros não apresenta alterações graves do 
neurodesenvolvimento. No entanto, a presença de alto número destas alterações tem sido 
verificada prioritariamente em condições de prematuridade extrema, de baixo peso ao 
nascer, tempo prolongado de internação, hemorragias ventriculares (Soares et al 2017) e, 
também (GUY et al., 2015), em crianças com histórico de prematuridade considerada 
moderada ou tardia. 
 
São descritas dificuldades nos dois primeiros anos em comunicação (ISOTANI et 
al., 2009; GOUVEIA et al., 2020), em habilidades cognitivas (LAMÔNICA; PICOLINI, 
2009), motoras, adaptativas (RIBEIRO et al., 2017), sensoriais (LUIZ et al., 2016, 
BELTRAME et al., 2018), emocionais, interativas (FERNANDES et al., 2012; 
BROCCHI, LEME, 2013) e de atenção compartilhada, características consistentes com 
sinais sugestivos de TEA. 
 
Em busca de visão ampla sobre tema tão complexo, estudos de revisão sobre o 
desenvolvimento da criança nascida prematura vem apontando prevalência alta de sinais 
de TEA e associações inversas com condições da prematuridade e baixo peso ao nascer. 
Dentre outros estudos, HERNADEZ-FABIAN et al., (2018) encontraram prevalências de 
TEA variando entre 1,8 a 8% em crianças nascidas com menos de 28 semanas 
gestacionais ou 1.000 gramas e de 1 a 5% em crianças nascidas com menos de 2.500 
gramas. 
 
JENABY et al., (2021) conduziram meta análise sobre a condição de pequeno ao 
nascimento para a idade gestacional (PIG) e o TEA, em revisão de pesquisas de coorte e 
caso controle. Os resultados sustentam a associação entre tais condições, na proporção de 
1,17 vezes mais diagnóstico de TEA em nascidos PIG. A revisão sistemática e meta 
análise de LAVERTY et al., (2021) indicou 3,3 de mais chance de diagnóstico de TEA 
em crianças nascidas prematuras do que na população em geral. O estudo abordou 
instrumentos de avaliação e diagnóstico e confirmou que a criança nascida prematura 
tanto apresenta comportamentos consistente com TEA como tem taxas elevadas de 
características de TEA quando comparadas à população em geral. 
 
De acordo com o MINISTÉRIO DA SAÚDE a taxa de nascimento de bebês 
prematuros corresponde a 12,4% dos nascidos vivos. Como resultado das evoluções 
tecnológicas e das ciências médicas, o nascimento e a sobrevida da criança nascida 
prematura têm aumentado. 
 
Tal realidade reforça a importância da atenção ao neurodesenvolvimento de 
crianças muito jovens, em rastreamentos específicos e consequentes desdobramentos de 
assistência a elas e suas famílias. Especialmente frente à visão contemporânea (KLIN; 
58 
 
JONES, 2018; KLIN et al., 2020) de que a identificação precoce do autismo, seguida de 
uma intervenção apropriada, tem o potencial de melhorar os resultados para indivíduos 
autistas. 
 
Inúmeros instrumentos de triagem que foram criados com foco em crianças nos 
seus anos iniciais (MARTELETO; SCHOEN-FERREIRA; PERISSINOTO, 2015). 
BREWER; YOUNG; LUCAS (2020) sintetizaram estas publicações e classificaram os 
materiais em tipos subsequentes de sensibilidade e especificidade crescente como 
rastreios de nível 1, aqueles usados em larga escala para detectar crianças em risco na 
população em geral e, em nível 2, aquele proposto para distinguir crianças com sinais de 
autismo daquelas com outros problemas de desenvolvimento. 
 
Dentre os instrumentos analisados pelos autores como nível 1 estão as entrevistas 
com pais ou cuidadores pelo Modified Checklist for Autism in Toddlers 18-24m- MCHAT 
(LOSAPIO, PONDÉ, 2008), recomendado pelo departamento científico da Sociedade 
Brasileira de Pediatria para adoção rotineira nas consultas de puericultura e o M-CHAT 
R/F- Modified Checklist for Autism in Toddlers revisado com entrevista de seguimento 
16-30 m (ROBINS et al., 2014) com revisão e tradução no Brasil por Rosa Miranda 
Resegue em 2009. 
 
Temos em nosso meio, também, o IRDI- Indicadores Clínicos de Risco para o 
Desenvolvimento Infantil (KUPPFER et al., 2009) e sua versão em questionário para 
(Machado et al., 2014) que poderia ser classificado em nível 1. O ABC/ICA Autism 
Behavior Check list ABC/ICA (KRUG, 1993; MARTELETO, PEDROMÔNICO, 2005) 
e a CARS-BR Childhood Autism Rating Scale (PEREIRA et al., 2008), poderiam ser 
classificados como nível 2, sendo não especificas
para crianças muito jovens. 
 
Em pesquisa de rastreio do desenvolvimento de crianças nascidas prematuras, 
(LEDERMEN et al., 2018) identificou-se alta taxa de sinais sugestivos de TEA entre 18 
a 24 meses em idade corrigida pelo MCHAT, crescente quando o rastreamento seguiu aos 
30 a 36 meses pelo ABC/ICA. Com a mesma população, buscou-se (OLIVEIRA, 2017) 
relações entre sinais de alerta para TEA pelo MCHAT e a avaliação fonoaudiológica do 
desenvolvimento da linguagem de 23 prematuros, de ambos os sexos e de idade 
cronológica entre 18 e 30 meses, acompanhados na rotina do Núcleo de Investigação 
Fonoaudiológica em Linguagem Oral da Criança e do Adolescente na Prematuridade – 
NIFLINC do Departamento de Fonoaudiologia, realizado no Programa de Prematuros – 
Casa do Prematuro, da Disciplina de Pediatria Neonatal – Departamento de Pediatria, 
ambos na UNIFESP. Organizou-se grupos de crianças com pontuações maiores e 
menores que 03 no M-CHAT, semelhantes quanto ao tipo de parto, diagnóstico do recém-
nascido, intercorrências neurológicas e respiratórias. Nas análises, os grupos 
apresentaram semelhanças nas alterações de linguagem expressiva, receptiva e total e 
diferenças quanto ao tempo de internação, em uma relação direta com a pontuação de 
sinais de alerta no M-CHAT. Destacaram-se nesta diferenciação e relação estatística, 
itens voltados à comunicação gestual de apontar (item 7) e de troca de olhar durante a 
interação (item 14) entre os grupos. 
 
Os componentes de rastreio para TEA incluem déficits na comunicação e 
interação social de reciprocidade, comunicação não verbal, relacionamentos e 
comportamentos e interesses repetitivos, insistência na mesmice, rituais e interesses 
intensos e sensibilidades sensoriais. 
59 
 
 
Nesta direção são bem vindos instrumentos específicos de acompanhamento do 
desenvolvimento de linguagem. Como exemplos, citam-se estudos sobre habilidades 
comunicativas em prematuros de 12 à 24 meses (TEIXEIRA et al., 2019) com o CSBS- 
Communication and Symbolic Behavior Scale (WETHERBY, PRIZANT, 1993) em que 
as autoras identificaram relações entre o desenvolvimento da linguagem e habilidades 
sociocomunicativas inversas com o MCHAT e positivas com a escolaridade materna. As 
variáveis: peso, idade gestacional, idade cronológica e corrigida, audição e sexo não se 
correlacionaram com as habilidades sociocomunicativas pelo CSBS. 
 
Outro instrumento é a de entrevista com pais para avaliar o desenvolvimento da 
pragmática LUI Language Use Inventory (O´Neil, D. 2007) traduzido por SERVILHA-
BROCCHI; OSBORN; PERISSINOTO (2019) com foco em crianças de 18 à 47 meses 
em tópicos de utilização de gestos, tipos e funções, utilização de palavras, tipo e funções 
e utilização de frases, tipo e funções. 
 
Em pesquisa com o LUI-PT (SERVILHA-BROCCHI, GOULART, 
PERISSINOTO, 2019) entrevistou-se mães e avaliou-se crianças com idades entre 12 a 
30 meses de idade cronológica, organizadas em grupo de 35 nascidas prematuras e 26, 
nascidas a termo, sem intercorrências peri, pré ou pós-natais e/ou queixas de 
desenvolvimento, que frequentavam escolas de educação infantil de uma cidade do 
Interior do Estado de São Paulo. Verificou-se desempenho inferior em crianças nascidas 
prematuras, relacionado diretamente ao peso, idade gestacional e idade e, inversamente, 
ao tempo de internação. 
 
No escopo deste texto, é relevante retomar que comportamentos de crianças 
jovens nascidas prematuras podem não estar, ainda, dentro dos limites de uma trajetória 
típica de desenvolvimento e, também que, em grupos de risco, uma triagem negativa 
precoce não garante que os sintomas do autismo não surgirão em uma data posterior 
(LEDERMEN et al., 2018; BREWER; YOUNG; LUCAS, 2020). 
 
Resultados das pesquisas e a atividade clínica no acompanhamento do 
desenvolvimento e orientação aos pais de crianças nascidas prematuras indicam a 
relevância do acompanhamento fonoaudiólogo desde o primeiro ano de vida, na 
caracterização da dinâmica das habilidades comunicativas. 
 
 
Comentários Finais 
 
 
Os recursos de rastreio para TEA em nascidos prematuros identificam sinais de 
alertas para a comunicação social, não verbal e verbal, na iniciativa e resposta aos gestos, 
iniciativa e resposta verbais, comportamento de brincar, atraso ou estereotipias de 
linguagem e alterações sensoriais, em criança muito jovens. 
 
Portanto, pesquisadores e clínicos são unânimes em destacar a necessidades de 
novas fases de rastreio e ou avaliações especificas, para o reconhecimento de resultados 
falsos positivos e de falsos negativos para TEA e a necessidade de garantir 
encaminhamentos pós-triagem e acompanhar os resultados. 
 
60 
 
Têm sido apontados em nosso país (RIBEIRO et al 2017; SUKIENNIK et al 2022) 
aspectos que dificultam o acesso a serviços, demora para definição diagnóstica de cerca 
de mais de 2 anos e seus desdobramentos na intervenção. Variáveis sociodemográficas e 
econômicas, especialidade dos serviços e distâncias são fatores recorrentes e trazem o 
compromisso profissional da atenção à infância, especialmente nos meses iniciais. 
 
Por outro lado, a identificação de fatores de alerta para TEA em população de 
risco como na prematuridade, aponta, prioritariamente, para a oportunidade de iniciar 
intervenções no princípio da vida. As ações na clínica fonoaudiológica sustentam 
intervenções direta e indiretas com crianças muito jovens, desenvolvidas para otimizar a 
comunicação em toda as suas facetas. Pais e profissionais bem informados e mais atentos 
a sintomas de TEA ou alertas que possam surgir, são os vetores para mitigar sinais de 
desvios no desenvolvimento. 
 
 
61 
 
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https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-alerta-gestantes-para-o-dia-mundial-daprematuridade
64 
 
6. Aspectos pragmáticos no TEA 
Cibelle Albuquerque de la Higuera Amato 
 
 
 
Introdução 
 
 
O termo Transtorno do espectro autista - TEA foi apresentado na publicação da 
quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5 
(APA, 2013). Houve também diversas alterações para caracterização e critérios 
diagnósticos do Transtorno do Espectro do Autismo1. Dentre as mudanças cabe ressaltar 
a ênfase dada na quinta versão do DSM para a interação e comportamento como critérios 
diagnósticos. Destacou-se os prejuízos persistentes na comunicação e na interação social 
em vários contextos e padrões repetitivos e restritos de comportamentos, interesses ou 
atividades. Nesta quinta versão do DSM não foi incluído o prejuízo na comunicação oral 
porque tiveram o entendimento que os atrasos nessa área não estão presentes em todos os 
casos. Entretanto, houve referência para a presença de comprometimentos na 
comunicação não verbal. (SWINEFORD et al. 2014). 
A partir da descrição proposta pelo DSM-5, entendeu-se como comunicação 
social a comunicação para a interação social em diversos contextos e envolvendo os 
aspectos não verbais. Na perspectiva da Linguagem é a Pragmática que irá estudar, 
investigar a funcionalidade da linguagem, da comunicação para a interação social. Ou 
seja, a Pragmática é o domínio da linguagem responsável por investigar e analisar a 
comunicação social. 
 
 
Constructo Teórico 
 
 
A contribuição das teorias pragmáticas para
os estudos de linguagem propiciou 
considerar o desenvolvimento de linguagem associado ao desenvolvimento cognitivo, 
emocional e social da criança. Inseriu-se elementos do contexto, linguísticos ou não no 
estudo da linguagem. (AMATO, 2006.). A pragmática inclui três domínios primários: 
atos de fala ou funções de comunicação, habilidades de discurso e pressuposição 
(BATES, 1976). Atos de fala são o uso de enunciados pelo falante com certas intenções 
em mente e o efeito do enunciado em um ouvinte em um determinado contexto. 
(FERNANDES, 1996). A perspectiva funcionalista oferece instrumentos para a 
investigação do início do desenvolvimento da linguagem, ou seja, o estágio anterior às 
primeiras palavras por considerar em sua análise aspectos não verbais e interacionais. 
(AMATO, 2006) 
 As habilidades de comunicação social já estão presentes na fase pré-
linguística do desenvolvimento da linguagem (KOENIG, MERVIS, 1984, MUNDY et al. 
1987, HARRIS, 1988). Nesta fase já se observa combinações de gestos, vocalizações, 
contatos visuais de natureza social que são interpretados pelos adultos como portadores 
de intenção comunicativa. Nesta fase ocorre também a atenção conjunta, compartilhada, 
fundamental para o desenvolvimento da comunicação social. (PRUTTING, 1982; 
 
1 Neste capítulo será utilizado Transtorno do espectro do autismo por considerar que Transtorno do 
espectro autista está incorreto, foi um erro de tradução. 
65 
 
SCHIEFFELIN, 1983; PÉREZ-SÁNCHEZ, 1983; AIMARD, 1986; PRIZANT, 
WETHERBY, 1990, SNOW et al.1996,). Compreender uma mensagem não depende 
somente das informações linguísticas, é necessário que o interlocutor some às 
informações linguísticas, fatores contextuais e seu conhecimento de mundo. Assim, a 
compreensão pragmática é a habilidade em utilizar também o contexto na compreensão, 
considerando que o significado é construído quando são feitas conexões entre as 
informações. (LOUKUSA et al. 2007). As habilidades pragmáticas podem facilitar o 
desenvolvimento e a manutenção de relacionamentos interpessoais, bem como a 
comunicação interpessoal em vários contextos (HYTER, 2007). 
 
Quadro 6 
 
Pragmática é uso efetivo e apropriado da linguagem para atingir objetivos 
sociais, gerenciar turnos e tópicos na conversa e expressar graus de polidez. Ter 
consciência dos papéis sociais e reconhecimento das necessidades de conversação dos 
outros (ASHA, 2014). São exemplos de habilidades pragmáticas: 
 
Comunicação Verbal Comunicação Não verbal 
Atos de fala (ex. solicitações, 
respostas, comentários, diretrizes, 
exigências, promessas e outras 
funções comunicativas 
Linguagem corporal (postura e 
posicionamento) 
Intenções comunicativas 
(atos comunicativos) 
Gesto 
Prosódia Expressão facial 
Discurso (estilo, capacidade de resposta, 
assertividade, manutenção de tópico, 
introdução do tópico, capacidade de 
resposta, reciprocidade social, reparo de 
quebras comunicativas) 
Contato visual 
 
 
Adaptado da ASHA, 2022 
 
 
Especificamente em relação ao TEA os estudos e pesquisas considerando os 
aspectos pragmáticos da linguagem também não são recentes. Desde os anos oitenta já 
era possível encontrar na literatura especializada estudos sobre os aspectos funcionais da 
linguagem de crianças com TEA. (FERNANDES, 1996). A possibilidade de investigar 
as alterações de linguagem das crianças com TEA a partir da perspectiva pragmática 
permitiu a compreensão de que o ponto central da dificuldade de linguagem destas 
crianças estava justamente em seus aspectos funcionais. O que ainda hoje é destacado 
como um forte denominador comum enquanto característica de linguagem para os 
indivíduos com TEA por diversos autores. (PARSONS et al. 2017). 
 
Os estudos partiram de aspectos específicos da linguagem de crianças com TEA 
como ecolalia e inversão pronominal (PRIZANT, 1983; PRYZANT, RYDELL, 1984), 
passaram a incluir os aspectos não verbais também (LOVELAND, LANDRY, 1986; 
BISHOP,1989), a considerar aspectos contextuais (STONE, CARO MARTINEZ, 1990) 
e os diversos interlocutores (WETHERBY, 1986). Estudos recentes relacionam 
66 
 
habilidades pragmáticas com a comunicação social. Buscam identificar em estágios 
precoces do desenvolvimento, sinais de alteração ou ausência de indicadores, marcadores 
de habilidades sociais. Por exemplo alteração do contato visual, a falta de atenção 
conjunta, desatenção ao parceiro de comunicação para a socialização, ausência de atenção 
compartilhada. Alterações no desenvolvimento destas habilidades seriam sinais de alerta 
para o TEA (MANFREDI et al. 2021). Os déficits na pragmática afetam indivíduos com 
TEA durante toda a infância e adolescência, necessitando de intervenções eficazes e 
baseadas em evidências que possam minimizar os impactos de longo prazo. 
 
 
Prática baseada em evidências 
 
 
As habilidades pragmáticas são extremamente complexas para avaliar e 
quantificar (ADAMS et al. 2002; LANDA, 2000). Deve-se considerar amostras de uso de 
linguagem e de comunicação espontânea a partir de critérios individuais (FERNANDES, 
2021). 
 
A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) recomenda que, 
para a avaliação e intervenção de linguagem com foco nas habilidades pragmáticas 
seja considerado: 
 
 
Quadro 7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adaptado da ASHA, 2022 
 
 
Uso de meios de comunicação verbais e não verbais, incluindo gestos naturais, fala, 
sinais, imagens e palavras escritas, bem como outros sistemas de comunicação aumentativa e 
alternativa (AAC) 
 Como compreende e interpreta a comunicação verbal e não verbal dos 
outros, incluindo gestos e entonação; 
 Como inicia comunicação espontânea; 
 Como inicia e mantem conversas; 
 Como manipula tópicos de conversação e repara falhas de comunicação; 
 Como revezam-se nas atividades funcionais entre parceiros e 
configurações de comunicação; 
 Como compreende o discurso verbal e não verbal em ambientes sociais, 
acadêmicos, vocacionais e comunitários; 
 Como compreende linguagem figurativa e ambígua e faz inferências 
quando a informação não for explicitamente declarada; 
 Como atribui estados mentais e emocionais (por exemplo, pensamentos, 
crenças e sentimentos) a si mesmo e aos outros (Teoria da Mente [ToM]); 
 Como se comunica para uma gama de funções sociais que são 
recíprocas e que promovem o desenvolvimento de amizades e redes sociais; e 
 Como é o acesso à alfabetização e instrução acadêmica, bem como 
atividades curriculares, extracurriculares e vocacionais. 
 
 
 
 
 
67 
 
No contexto nacional, a referência para a avaliação dos aspectos pragmáticos da 
linguagem é o ABFW – Teste de Linguagem Infantil nas áreas de Fonologia, Vocabulário, 
Fluência e Pragmática (ANDRADE et al, 2000), especificamente a parte do teste dedicada 
a pragmática. O instrumento considera os aspectos verbais e não verbais, o interlocutor e 
o contexto. Traça um perfil funcional da comunicação fornecendo o número de atos 
comunicativos produzidos em um determinado período, a ocupação do espaço 
comunicativo, o meio utilizado para a produção do ato comunicativo (verbal, vocal e/ou 
gestual) e classifica a produção de acordo com 20 funções comunicativas. Embora não 
seja específico para crianças com TEA é significativo o número de estudos com esta 
população. Há estudos com diversos interlocutores (FERNANDES et al. 2011), em 
ambientes clínicos (FERNANDES et al. 2008; AMATO, FERNANDES, 2010; AMATO, 
FERNANDES, 2011), escolares (DEFENSE, FERNANDES, 2011), comparativos com 
outros transtornos de linguagem ou desenvolvimento típico (LAGUS, FERNANDES, 
2021; HAGE et al. 2022) e com outros protocolos (FERNANDES, MIILHER, 2008; 
DEFENSE-NETRVAL et al. 2011, SANTOS et al. 2012; SANTOS, AMATO, 
FERNANDES, 2014). 
 
A busca por validação de testes padronizados em outras
línguas para avaliar a 
linguagem é de extrema relevância para a pesquisa clínica e definição de parâmetros 
específicos para critérios diagnósticos dentro da Fonoaudiologia brasileira. 
 
Carvalho, Lúcio e Ávila, 2015, examinaram a equivalência psicométrica entre as 
versões americana e brasileira do Test of Pragmatic Language - Second Edition (TOPL-
2). O estudo conduzido com 81 escolares com média de idade de 9,4 que responderam à 
aplicação oral de questões da versão traduzida e adaptada para o português brasileiro do 
TOPL-2. Este estudo não foi conduzido com crianças com TEA. 
 
Em 2018, Santos e colaboradores, propuseram a Adaptação para o português do 
teste de habilidades pragmáticas de Shulman - Test of Pragmatic Skills. Foram utilizados 
os objetos propostos pelo teste original (fantoches, telefone de brinquedo, blocos cúbicos 
coloridos e folhas de tarefas com 3 formas geométricas impressas e lápis). As tarefas 
foram propostas exatamente como descritas no guia de tarefas. Se a criança falhasse ou 
não emitisse resposta depois da primeira tentativa, esta era repetida apenas uma vez. O 
tempo de aplicação do teste variou entre sete e 25 minutos. De acordo com os resultados 
o Test of Pragmatic Skills é capaz de descrever as habilidades pragmáticas de crianças 
entre 3 e 8 anos em função de mudanças nos contextos comunicativos. O instrumento foi 
elaborado com o objetivo se ser utilizado em condições clínicas diversas, na suspeita de 
alterações de linguagem relacionadas ao uso inapropriado ou ausência de intenção 
comunicativa. 
 
Em 2019, Brocchi, Osborn e Perissionoto propuseram um estudo de tradução do 
Inventário Parental “Language Use Inventory” LUI para o português brasileiro. Como 
conclusão o estudo relata que a versão brasileira do LUI é confiável para avaliar a 
pragmática da linguagem de pré-escolares. 
 
Em estudo recente, Fernandes (2021) propôs um protocolo de avaliação de 
habilidades pragmáticas da comunicação, o Protocolo de Avaliação de Habilidades 
Pragmáticas de Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (PAHPEA) e o 
comparou com os resultados obtidos no Perfil Funcional da Comunicação (PFC) proposto 
pelo ABFW. A proposta baseou-se na compreensão de que os dois instrumentos seguiam 
68 
 
as mesmas noções a respeito da comunicação de crianças com transtorno do espectro do 
autismo. O objetivo foi propor um protocolo de avaliação das habilidades pragmáticas 
que fosse simples de usar e possível de funcionar como elemento de acompanhamento 
dos resultados de intervenção. A autora concluiu que o protocolo ainda necessita de mais 
estudos e que deve ser usado em conjunto com outros instrumentos consolidados. 
 
Outro protocolo apresentado no âmbito nacional foi o Assessment of Pragmatic 
Language and Social Communication (APLSC – Avaliação de linguagem pragmática e 
comunicação social) em estudo conduzido por Hage e colaboradores (2022). O objetivo 
da pesquisa foi investigar as habilidades pragmáticas e de comunicação social de crianças 
com Desenvolvimento Típico de Linguagem (DTL), Transtorno do Espectro do Autismo 
(TEA) e Distúrbio do Desenvolvimento da Linguagem (DDL). A versão beta da 
ferramenta propôs identificar o tipo e a qualidade da comunicação e interação de crianças 
entre 3 e 6 anos de idade a partir de um questionário respondido pelos pais e/ou cuidadores 
e por profissionais que interagissem rotineiramente com as crianças, como os professores. 
O questionário incluiu perguntas sobre habilidades pragmáticas e de comunicação social. 
De acordo com as autoras o instrumento de avaliação foi útil na identificação das 
diferenças no desempenho de crianças com diferentes perfis de comunicação social. 
Crianças com TEA foram as que mais apresentaram dificuldades pragmáticas e sociais. 
 
Simmons, Pauls e Volkmar(2014) realizaram um estudo comparativo dos aspectos 
pragmáticos da linguagem de jovens (9-17 anos) com TEA e com desenvolvimento típico 
utilizando o Yale in vivo Pragmatic Protocol (YiPP), um protocolo semiestruturado, 
dinâmico de avaliação conversacional que incluiu 4 domínios pragmáticos (gestão do 
discurso, funções comunicativas, reparo conversacional, pressuposição). Os resultados 
apontaram que o protocolo avalia as habilidades pragmáticas de jovens com TEA dentro 
de um contexto de conversação e pode identificar áreas específicas de fragilidade dentro 
do contexto de avaliação clínica. 
 
O Children’s Communication Checklist, second edition CCC-2 (BISHOP, 2003) 
é um instrumento amplamente utilizado internacionalmente para investigar as habilidades 
pragmáticas de linguagem. Consiste em uma lista de verificação padronizada de 70 itens 
de habilidades pragmáticas e de comunicação social aplicáveis às idades das crianças de 
4 a 16 anos. Os cuidadores são solicitados a fazer um julgamento de frequência sobre a 
frequência com que os comportamentos ocorrem em 4 pontos da régua. O CCC-2 é 
dividido em 10 subescalas que medem: (A) fala, (B) sintaxe, (C) semântica, (D) 
coerência, (E) iniciação inadequada, (F) linguagem estereotipada, (G) o uso do contexto, 
(H) comunicação não verbal, (I) relações sociais e (J) interesses. As duas últimas 
subescalas (I e J) medem comportamentos característicos de crianças com TEA. 
 
Em 2019, Gentilleau-Lambin e colaboradores, ao investigarem uma ferramenta de 
triagem para a linguagem pragmática, usaram o CCC e o CCC-2 como referência. 
Sturrock e colaboradores (2020), ao investigar o desempenho de meninas com TEA em 
atividades de linguagem pragmática comparando-as com meninos com TEA e grupo 
controle de meninos com desenvolvimento típico fez uso do CCC-2 entre outros 
instrumentos. De maneira geral o estudo mostra que o grupo de meninas com TEA teve 
um desempenho melhor do que o de meninos com TEA, mas pior do que os controles 
com desenvolvimento típico em observações clínicas. Salem e colaboradores (2021) 
usaram o CCC-2 em um estudo para avaliar a linguagem de crianças com TEA a partir 
de medidas de linguagem. 
69 
 
 
Para Reindal e colaboradores (2021), é frequente os distúrbios pragmáticos em 
indivíduos com TEA, mas, a relação entre as habilidades estruturais de linguagem e a 
competência pragmática ainda foi pouco investigada em crianças com sintomas do TEA. 
Neste sentido foi proposto um estudo usando o CCC-2 para investigar a relação entre os 
aspectos pragmáticos e o atraso de linguagem em 177 crianças, tendo sido 148 avaliadas 
clinicamente com o TEA e 29 sem o TEA. Os resultados encontrados associam déficits 
estruturais de linguagem com competência pragmática reduzida em ambos os grupos. 
 
As deficiências de linguagem pragmática foram mais profundas em crianças com 
TEA. Autores sugerem que a avaliação das habilidades estruturais de linguagem devem 
ser incluídas na avaliação de crianças com suspeita de TEA. 
 
As habilidades pragmáticas na comunicação social têm seu início na infância, mas 
percorrem a adolescência e vida adulta com desafios e características específicas a cada 
período. Neste contexto os estudos com indivíduos com TEA, adolescentes e adultos, têm 
se tornado mais frequentes, assim como a procura por orientações e demandas específicas 
relacionadas a atividades de vida social e de trabalho. 
 
Em 2022 foi publicado um estudo de Dindar e colaboradores sobre a Inferência 
sociopragmática, atenção social visual e reatividade fisiológica a cenas sociais complexas 
em jovens autistas. Embora seja com número de participantes restrito (14 jovens adultos 
com TEA e 14 jovens adultos sem déficit intelectual). O estudo aborda conceitos das 
habilidades pragmáticas inserida na comunicação social dentro da estrutura 
contemporânea do termo, e apresenta resultados próximos a de outros estudos associando 
uma melhor inferência sociopragmática a menos traços autísticos. 
 
As revisões de literatura são reconhecidamente boas fontes de evidência científica 
para
fornecer prática clínica de qualidade. Não foi localizado no contexto nacional na 
breve busca realizada na literatura especializada nenhuma revisão de literatura sobre os 
aspectos pragmáticos de linguagem e o TEA. No cenário internacional há um estudo para 
ser apresentado. 
 
Uma revisão sistemática das intervenções de linguagem pragmática para crianças 
com transtorno do espectro autismo (PARSONS et al. 2017) destaca a importância de 
intervenções baseadas em evidências para crianças com TEA com a finalidade de limitar 
o impacto psicossocial causado pelas dificuldades pragmáticas de linguagem. A revisão 
identificou 22 estudos descrevendo 20 propostas de intervenção para crianças e 
adolescentes de zero a 18 anos. Foi realizada a meta-análise de 15 intervenções. Como 
resultado os autores destacam que a inclusão ativa da criança e dos pais na intervenção 
foi um mediador significativo do efeito da intervenção. Já a idade do participante, o 
ambiente de terapia ou a modalidade não foram significativos nas intervenções analisadas 
e nos aspectos pragmáticos considerados. Os autores chamam atenção para o fato de que 
os efeitos a longo prazo das intervenções em habilidades pragmáticas e a generalização 
da aprendizagem a novos contextos ainda é amplamente desconhecida. 
 
 
 
70 
 
Comentários Finais 
 
 
Com certeza, ainda há um longo percurso a ser percorrido na busca de evidências 
para a prática clínica fonoaudiológica com indivíduos com transtorno do espectro do 
autismo. Muitos são os aspectos a serem considerados na escolha de possibilidades de 
intervenção (idade, severidade dos sintomas, déficit intelectual), além da compreensão de 
que os aspectos pragmáticos da linguagem se estabelecem na relação do indivíduo com o 
próximo, com o meio e com ele próprio - dimensões em constantes mudanças e sob 
perspectivas muito particulares, especificas, que precisam sempre ser consideradas e 
respeitadas em sua individualidade. 
 
 
71 
 
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75 
 
7. Aspectos semânticos e morfossintáticos no TEA 
Daniela Regina Molini-Avejonas 
 
 
 
Introdução 
 
 
Crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm diferentes graus de 
comprometimento linguístico em vários domínios, o que pode incluir déficits em 
habilidades sintáticas, pragmáticas e/ou semânticas. A heterogeneidade dos perfis 
linguísticos dentro do TEA, juntamente com o escopo limitado das medidas linguísticas 
padronizadas existentes, torna desafiadora uma avaliação abrangente dos prejuízos 
linguísticos no TEA. 
 
Este capítulo propõe uma reflexão das habilidades semânticas e morfossintáticas 
de crianças com TEA baseadas em evidência científica. 
 
Algumas crianças com TEA demonstram níveis avançados de linguagem 
expressiva (por exemplo, vocabulário, sintaxe e morfologia) enquanto outras apresentam 
dificuldades notáveis não apenas na pragmática (o uso social da linguagem), mas também 
em domínios sintáticos (gramática) e/ou semânticos (o significado da linguagem). Poucos 
estudos têm investigado aspectos gramaticais na aquisição de linguagem no TEA, 
entretanto as anormalidades na sintaxe em crianças com TEA são conhecidas, como a 
tendência a omitir certos morfomas gramaticais, verbos auxiliares, inversão pronominal 
e dificuldades com o uso de tempos verbais (EIGSTI, BENNETTO e DADLANI, 2007). 
 
Embora os déficits na pragmática e na comunicação social sejam uma 
característica marcante do TEA, as habilidades estruturais de linguagem, especificamente 
semântica e sintaxe, variam e resultam em diferenças individuais marcantes. Alguns 
autores acreditam haver uma discrepância nos escores do vocabulário expressivo e 
receptivo, de modo que os escores do vocabulário expressivo são maiores que os escores 
do vocabulário receptivo (KOVER et al, 2013). Outros estudos não notaram diferença ou 
relataram pontuações de vocabulário receptivo mais altas que pontuações de vocabulário 
expressivo, e os resultados contraditórios parecem depender dos testes utilizados na 
avaliação da semântica e a idade do sujeito. Além dos déficits nos escores de testes de 
vocabulários padronizados, crianças com TEA apresentam déficits únicos em 
subdomínios específicos do vocabulário, incluindo a produção e compreensão de 
pronomes pessoais, estado mental, e preposições (DURRLEMAN e DELAGE, 2016). 
Esses subdomínios do vocabulário podem ser particularmente impactados porque exigem 
uma tomada de perspectiva, o que geralmente é um desafio para indivíduos com TEA. 
Por exemplo, o uso e a compreensão de estado mental, que se referem ao estado 
emocional ou cognitivo de uma pessoa, requerem teoria da mente. Da mesma forma, o 
uso correto dos pronomes pessoais exige que o falante saiba se o parceiro de comunicação 
está ciente do referente. Caso contrário, pode ocorrer uma falha de comunicação. 
 
No domínio da sintaxe, crianças e adolescentes com TEA são variáveis em seus 
déficits. Estudos têm sugerido que crianças com TEA apresentam atrasos sintáticos em 
comparação com pares com deficiência intelectual ou desenvolvimento típico (DT). Essas 
alterações sintáticas podem incluir desafios com
flexão verbal, pretérito regular e 
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aur.2408#aur2408-bib-0009
76 
 
irregular, tempo presente e verbos regulares na terceira pessoa do singular. No entanto, 
assim como os déficits semânticos, os desafios nesse domínio da linguagem não são 
universais entre os indivíduos com TEA; vários estudos relataram habilidades sintáticas 
intactas em indivíduos com TEA quando comparados a pares DT (AMBRIDGE, 
BANNARD e JACKSON, 2015). Desta forma, padrões gerais indicam que, embora 
algumas crianças com TEA tenham desafios com certos aspectos da sintaxe, isso não é 
verdade para todas as crianças com TEA. 
 
Os morfemas são as menores unidades significativas da linguagem e contribuem 
para os processos lexicais (derivacionais) e gramaticais, desempenhando assim um papel 
central na aquisição e uso da linguagem. Aspectos morfológicos da linguagem, portanto, 
fornecem um bom domínio para avaliar as competências e processos básicos da 
linguagem. A natureza do comprometimento sintático no TEA é um debate contínuo na 
literatura, pois os poucos estudos que avaliaram a sintaxe no TEA produziram resultados 
conflitantes como citado acima (EIGSTI et al, 2007). 
 
Embora estudos anteriores tenham afirmado que, uma vez pareados na idade 
mental, o TEA e os controles de desenvolvimento típico (DT) não diferem no 
desenvolvimento gramatical, em estudos mais recentes é relatado o déficit 
morfossintático e o fato de que o mesmo pode ser independente de habilidades cognitivas 
(ZEBIB et al, 2017) e insistem que existem déficits gramaticais específicos no TEA 
(PEROVIC et al, 2013). Mais especificamente, os pesquisadores mostraram que alguns 
subgrupos do TEA apresentam perfis sintáticos que lembram o Transtorno de 
Desenvolvimento de Linguagem (TDL), e que o desempenho em tarefas sintáticas não se 
correlaciona com medidas de QI (ZEBIB et al, 2013). Uma possível explicação para essas 
diferenças nos estudos pode ser devido ao fato de que os estudos anteriores fizeram uso 
de avaliações de sintaxe generalistas, enquanto testes experimentais mais refinados, que 
exploram habilidades gramaticais específicas (como perguntas complexas e wh), foram 
aplicados nos trabalhos recentes. No entanto, apesar dessas investigações atuais de 
sintaxe em TEA, ainda faltam dados sobre várias estruturas importantes que caracterizam 
a sintaxe complexa. 
 
Varandas e Fernandes (2014) utilizaram a Prova de Consciência Sintática - PCS 
(Adaptada para crianças no espectro do autismo). Essa prova é baseada na Prova de 
Consciência Sintática - PCS (CAPOVILLA e CAPOVILLA, 2006) e é composta de 
quatro subtestes: Julgamento Gramatical, Correção Gramatical, Correção Gramatical de 
Frases com Incorreções Gramatical e Semântica e Categorização de Palavras. No grupo 
de 10 sujeitos avaliados, quatro subgrupos foram identificados. Sugere-se então que há 
uma grande variabilidade entre os sujeitos nesse grupo e que, no que se refere à sintaxe, 
as diferenças podem ser sutis, apenas reveladas por meio da avaliação. As dificuldades 
apresentadas nos subtestes dessa prova variaram de nenhuma dificuldade ou déficit, a 
déficits grandes e severos. Apesar de haver, via de regra, variação em populações de 
desenvolvimento típico, no caso deste grupo avaliado, as variações não podem dar conta 
de explicar os déficits severos em processamento sintático. No entanto, de maneira geral, 
os sujeitos avaliados mostraram perfis linguísticos, no que se refere à consciência 
sintática, caracterizados por um atraso e não como um desvio. 
 
77 
 
TEA X TDL: Existe semelhança? 
 
 
Conforme mencionado anteriormente, alguns estudos examinaram a semelhança 
entre TEA e TDL. Os resultados são contraditórios; enquanto alguns relatam que os 
grupos TEA testados apresentaram desempenho sintático semelhante ao do grupo TDL, 
mas com padrões de erro diferentes entre os grupos, outros demonstram não haver essa 
semelhança, inclusive relataram que indivíduos com TEA tiveram desempenho pior do 
que aqueles com TDL em tarefas de habilidades lexicais. Entretanto, a maioria concorda 
que o grupo TEA comete mais erros pragmáticos do que o grupo TDL (LOMBARDO et 
al, 2015). 
 
Esses estudos refletem uma visão importante no que diz respeito à linguagem no 
TEA. Esta também é uma conclusão de vários estudos comparando TEA com TDL: 
alguns sujeitos com TEA apresentam graves alterações de linguagem, enquanto outros 
têm desempenho de linguagem semelhante ao TDL. Tais estudos indicam que pode ser 
impossível fazer uma generalização sobre a linguagem no TEA, dada a considerável 
heterogeneidade dentro desse grupo (BROCK et al, 2017). 
 
Assim, a heterogeneidade do comprometimento dentro do grupo TEA pode ser a 
causadora da contradição nos resultados encontrados em diferentes estudos que 
compararam a dificuldade de linguagem no TEA ao comprometimento de linguagem no 
TDL. Outra fonte é a heterogeneidade dentro do próprio grupo TDL. Leonard (2020) 
afirma que o TDL tem muitas faces e que vários domínios da linguagem podem ser 
afetados seletivamente, dando origem a vários tipos de TDL, que afetam exclusivamente 
a sintaxe, o léxico, a fonologia ou a pragmática. Um desses tipos de TDL, que tem sido 
estudado extensivamente, é o TDL no qual as habilidades sintáticas são especificamente 
afetadas. As principais construções sintáticas que foram identificadas como prejudicadas 
neste quadro são estruturas que envolvem movimento sintático. 
 
Esses domínios sintáticos que foram identificados como marcadores clínicos para 
comprometimento sintático no TDL são a melhor opção para examinar se o TEA se 
assemelha ou não ao TDL. Esses domínios foram testados em TEA, e novamente, os 
resultados foram contraditórios. Terzi et al. (2014) testaram estruturas que são 
consideradas marcadores clínicos para TDL em grego - sentenças passivas e pronomes - 
em crianças de língua grega com TEA com idades entre 5 e 8 anos. As crianças com TEA 
tiveram desempenho semelhante às crianças em desenvolvimento típico (DT) em frases 
passivas e pronomes, mas pior que as crianças DT na compreensão de pronomes. 
Whitehouse et al. (2008) compararam o desempenho do grupo TEA de língua inglesa 
com um grupo TDL em tarefas de compreensão gramatical. Eles relataram que os 
participantes TEA tiveram desempenho semelhante ao TDL na tarefa de compreensão de 
frases, mas melhor que o TDL na repetição de frases. Manolitsi e Botting (2011), que 
também compararam compreensão e produção em TEA e TDL, chegaram a uma 
conclusão diferente: as crianças com TEA tiveram desempenho inferior ao TDL em 
tarefas de linguagem receptiva e semelhante ao TDL em tarefas de produção de frases. 
 
Demouy et al. (2011), avaliaram a compreensão e produção de frases em crianças 
TEA e TDL falantes de francês. Eles descobriram que o grupo TEA teve desempenho 
semelhante ao grupo TDL na compreensão e que ambos os grupos apresentaram 
desempenho prejudicado na produção de frases. No entanto, os grupos diferiram 
78 
 
crucialmente em relação aos erros que cometeram: as crianças com TEA produziram 
significativamente mais erros pragmáticos que os participantes do TDL. Tais erros 
pragmáticos são respostas inadequadas, não relacionadas aos estímulos, refletindo mal-
entendidos da situação nos estímulos ou falhando em entender a intenção do examinador 
e o propósito da conversa. 
 
Gavarró e Heshmati (2014) testaram a compreensão de frases passivas em 
crianças falantes de persa com TEA. Eles descobriram que um subgrupo do TEA 
(classificado como TEA de baixo funcionamento) teve um desempenho ruim nessas 
estruturas. Um achado importante deste estudo foi o fato de que as crianças com TEA que 
cometeram erros nessa tarefa, realmente tiveram um desempenho ruim em todas as 
estruturas de sentenças, incluindo sentenças ativas, ao contrário das crianças com TDL, 
que são seletivamente prejudicadas em
sentenças passivas, mas não em sentenças ativas. 
Durrleman et al. (2017) também testaram vários tipos de frases passivas vs. ativas em 
TEA e também descobriram que crianças com TEA tiveram um desempenho fraco em 
ambos os estímulos, tanto nas frases passivas como nas frases ativas. Os resultados de 
ambos os estudos sugerem que o déficit subjacente que deu origem às dificuldades das 
crianças com TEA nesta tarefa pode ter sido de natureza diferente daquela das crianças 
com TDL. 
 
Durrleman et al. (2016) fizeram uma observação semelhante em relação ao padrão 
generalizado da alteração no TEA, desta vez em estruturas derivadas das questões “Wh”. 
Eles testaram crianças com TEA de 6 a 16 anos sobre a compreensão de perguntas Wh e 
sentenças de vários níveis de complexidade sintática. Eles descobriram que o grupo TEA 
teve um desempenho pior que o grupo de crianças com DT. É importante ressaltar que as 
crianças com TEA apresentaram dificuldade em todos os aspectos, inclusive nas frases 
simples, e não apenas nas frases com movimento sintático. Isso, mais uma vez, indica que 
seu déficit é de natureza diferente daquela das crianças TDL, que normalmente 
apresentam desempenho diferencial em frases sintaticamente simples e complexas, e que 
são influenciadas pelo movimento sintático (FRIEDMANN et al, 2015). 
 
Roberts et al. (2004) testaram o desempenho de crianças falantes de inglês com 
TEA no uso da 3ª pessoa e na morfologia do pretérito. Eles relataram que o grupo TEA 
apresentou altas taxas de omissões de marcação de tempo, assim como as crianças 
falantes de inglês com TDL. Entretanto, notaram uma diferença importante entre os 
grupos no que diz respeito aos tipos de respostas incorretas que produziam. As crianças 
com TEA cometeram erros que o TDL não cometeu, como respostas ecolálicas e 
perseverações, bem como respostas semanticamente inadequadas e fora de contexto, mas 
os grupos TDL e DT não. 
 
Podemos observar que quando os estudos utilizam os marcadores clínicos para o 
TDL em suas pesquisas, algumas crianças com TEA apresentam desempenho 
prejudicado. No entanto, nem todas as crianças com TEA apresentam deficiências 
sintáticas e, quando apresentam, às vezes apresentam diferentes tipos de erros e diferentes 
padrões de desempenho. Desta forma, deve-se comparar os dois grupos no domínio 
sintático, usando estruturas sintáticas específicas que podem gerar desempenho 
diferencial nos dois grupos e que analise os tipos de erro nos dois grupos. 
 
Tuller et al. (2017) relatam que os dois grupos apresentam desempenho 
morfossintático semelhante. O subgrupo de TEA apresentou desempenho prejudicado em 
79 
 
três domínios que também estão prejudicados no TDL: uso de pronomes, uso reduzido de 
sentenças e grande índice de sentenças complexas errôneas. 
 
Durrleman e Delage (2016) testaram o uso de pronomes em um grupo de crianças 
francesas com TEA e um grupo de crianças com TDL. Eles compararam pronomes na 1ª 
e 3ª pessoa e descobriram que os grupos TEA e TDL tiveram desempenho semelhante no 
uso da terceira pessoa e no teste de fechamento de sentenças, testando flexão verbal, 
preposições e voz passiva. Os grupos diferiram no uso da primeira pessoa, sendo esta 
habilidade prejudicada no TEA (mesmo para crianças que tinham a gramática dentro dos 
padrões de normalidade), mas dominados por todas as crianças com TDL. Esses 
resultados indicam as diferentes fontes causadoras de alterações no TEA e TDL: uso da 
terceira pessoa pode exigir habilidades sintáticas específicas, enquanto o uso da primeira 
pessoa envolve habilidades pragmáticas. 
 
Sukenik e Friedmann (2018) levantam três pontos principais na reflexão sobre o 
questionamento da semelhança do déficit sintático no TEA e no TDL. O primeiro diz 
respeito à grande variabilidade nas habilidades de linguagem dentro do grupo TEA. 
Apenas algumas, mas definitivamente nem todas as crianças com TEA, apresentam baixo 
desempenho em tarefas sintáticas. Isso levou alguns pesquisadores a dividirem seus 
participantes do grupo TEA em subgrupos, com e sem comprometimento nos aspectos 
formais da linguagem. Os outros dois pontos estão relacionados à natureza dos dados que 
mostram semelhanças entre os dois grupos. Estudos que defendem semelhanças entre 
TEA e TDL normalmente usaram testes padronizados e não fizeram uma análise 
qualitativa do tipo de erro ou análise detalhada dos tipos exatos de estruturas sintáticas 
que estão prejudicadas nos dois grupos. Quando os tipos de erros são analisados, surge 
uma clara diferença entre os grupos, a tipologia dos erros, indicando diferentes déficits 
subjacentes nos grupos TEA e TDL. Essa conclusão sobre a importância da análise de 
erros está de acordo com os estudos de Demouy et al. (2011), Riches et al. (2010), 
Modyanova et al. (2017), e Roberts et al. (2004), que testaram a sintaxe no TEA em 
comparação ao TDL usando várias tarefas e relataram que mesmo quando os grupos TEA 
e TDL obtiveram pontuações semelhantes, eles apresentaram padrões de erro diferentes. 
O grupo TDL cometeu principalmente erros sintáticos, mas esses erros não 
caracterizaram o grupo TEA, que cometeu muitos erros pragmáticos. Finalmente, o 
último ponto levantado, diz respeito à análise dos padrões de comprometimento, ou seja, 
as estruturas sintáticas nas quais os participantes falham e aquelas nas quais eles transitam 
normalmente, produz diferenças cruciais entre indivíduos TEA e TDL. Crianças com 
TEA geralmente apresentam um déficit geral em várias estruturas de frases, incluindo 
frases simples. 
 
O que podemos concluir dessas comparações entre indivíduos com TDL e 
indivíduos com TEA? Em primeiro lugar, o fato de uma pessoa falhar em uma tarefa 
sintática, indicada por uma baixa porcentagem de acertos no teste, não significa que essa 
pessoa tenha um déficit sintático. A falha em tarefas sintáticas pode decorrer da falha na 
compreensão da tarefa, falha na compreensão da situação descrita nas frases, falha no 
estabelecimento de um discurso efetivo, entre muitos outros motivos. Portanto, uma 
pontuação geral da tarefa não é suficiente para estabelecer um déficit sintático, e uma 
análise aprofundada dos tipos de resposta, tipos de erro e uma comparação entre o 
desempenho em diferentes estruturas é essencial. 
 
 
80 
 
Função executiva e habilidades linguísticas 
 
 
Não podemos deixar de mencionar a interrelação entre funções executivas e os 
diferentes aspectos da linguagem. Tendo em mente a influência que um exerce sobre o 
outro, fica muito mais claro compreender as alterações semânticas e sintáticas no TEA. 
 
Dificuldades com funções executivas e habilidades de linguagem são comuns, 
mas variáveis no transtorno do espectro autista (TEA). As funções executivas e as 
habilidades de linguagem estão relacionadas umas às outras, de modo que o vocabulário, 
a sintaxe e a pragmática estão relacionados aos domínios da memória de trabalho, 
flexibilidade cognitiva e controle inibitório no TEA, embora a direcionalidade dessas 
relações permaneça incerta. Além disso, as intervenções que visam maximizar a 
habilidade pragmática melhoram as habilidades de função executiva e, inversamente, as 
intervenções de função executiva estão relacionadas a melhorias nas habilidades sociais 
em crianças com TEA. 
 
Considerando a importância da habilidade verbal para o desempenho das funções 
executivas, é provável que o vocabulário, em particular, tenha um papel importante. 
Cáscia e Barr (2017) relacionaram o vocabulário expressivo e receptivo com as funções 
executivas em crianças e adolescentes com TEA. Eles descobriram que as pontuações 
padrão do vocabulário receptivo e expressivo estavam relacionadas às classificações dos 
pais e professores em relação às funções executivas. Especificamente, os escores de 
vocabulário expressivo e receptivo foram relacionados às classificações dos pais sobre 
atenção, regulação
emocional e controle inibitório. Com base nas classificações dos 
professores, o vocabulário receptivo foi relacionado à atenção e organização, e os escores 
do vocabulário expressivo e receptivo foram relacionados à regulação emocional, 
flexibilidade, controle inibitório, iniciativa e auto monitoramento. Os autores relatam que 
tanto o vocabulário quanto a capacidade de funcionamento executivo são importantes 
para a empatia, demonstram como um vocabulário mais elaborado pode apoiar as 
interações sociais. A mesma lógica/argumento pode ser estendida às habilidades de 
funcionamento executivo, de modo que uma melhor capacidade de funcionamento 
executivo possa apoiar as interações sociais. Portanto, não apenas o vocabulário e as 
funções executivas estão relacionados entre si, mas ambos estão subjacentes à 
importantes resultados sociais (HAEBIG, KAUSHANSKAYA e WEISMER, 2015). 
 
Joseph, McGrath e Tager-Flusberg (2005) estudaram a função executiva e as 
habilidades lexicais em 34 crianças em idade escolar com TEA e 31 crianças sem TEA 
que foram pareadas em idade, QI verbal e QI não verbal. As crianças com TEA 
apresentaram os piores escores padrão e bruto de vocabulário expressivo e receptivo. Ao 
contrário do grupo de comparação, os escores de vocabulário das crianças com TEA não 
foram correlacionados com medidas de controle inibitório ou planejamento. Além disso, 
linguagem e memória de trabalho não foram relacionadas em nenhum dos grupos. Os 
autores postularam que as crianças com TEA não usavam a linguagem para manter 
internamente as regras ou codificar verbalmente os passos para completar as tarefas. Esses 
achados podem sugerir que crianças com TEA apresentam déficit na mediação verbal ou 
na capacidade de usar habilidades de linguagem internamente para facilitar a realização 
de um comportamento direcionado a objetivos. 
 
81 
 
A fim de examinar as habilidades de processamento lexical em relação às funções 
executivas, Haebig et al. (2015) usaram uma tarefa de decisão lexical e tarefas de função 
executiva que visavam a flexibilidade cognitiva e monitorização. Os grupos incluíram 30 
crianças DT, 27 crianças com TEA e 28 crianças com DLD. Os grupos foram pareados 
nas pontuações de vocabulário receptivo. Os autores descobriram que as habilidades de 
flexibilidade cognitiva e auto monitoramento são indicadores preditivos da precisão e do 
tempo de resposta na tarefa de processamento lexical. Os autores postularam que as 
crianças, independentemente do diagnóstico, processam a linguagem com o auxílio de 
mecanismos não linguísticos. Portanto, eles argumentam que existe uma relação entre a 
linguagem e as funções executivas, de modo que a função executiva suporta o 
processamento da linguagem. No entanto, a direcionalidade dessa relação não pode ser 
determinada a partir deste estudo, devido ao seu desenho transversal. 
 
Da mesma forma que o léxico, as melhores habilidades sintáticas beneficiariam o 
desempenho em tarefas de função executiva. Alguns estudos utilizaram a Avaliação 
Clínica dos Fundamentos da Linguagem (CELF - Wiig, 2003) para examinar a habilidade 
de linguagem expressiva e receptiva, incluindo a habilidade sintática. O Children's 
Communication Checklist (Bishop, 2003) foi usado como uma medida de linguagem a 
partir do relato dos pais. O escore de linguagem do CELF-4 foi um preditor significativo 
do escore de memória de trabalho. As pontuações de QI não-verbal previam organização 
e flexibilidade. A gravidade do TEA também foi um preditor da flexibilidade cognitiva. 
Não houve preditores para a habilidade de controle inibitório. Os autores sugeriram que 
os déficits de memória de trabalho no TEA podem ser o resultado de uma fraca habilidade 
de linguagem, pois a memória de trabalho também é prejudicada nas crianças com TDL. 
Os autores também propuseram que essa conexão entre memória de trabalho, sintaxe e 
semântica se deve a uma limitação na capacidade de desenvolver e utilizar estratégias de 
mediação verbal durante essas tarefas de função executiva (AKBAR, LOOMIS e PAUL, 
2013). 
 
Ellis et al. (2018) também usaram o CELF-4 para examinar especificamente as 
associações entre os escores da linguagem receptiva e expressiva e as funções executivas 
(ou seja, flexibilidade cognitiva, controle inibitório e memória de trabalho). Avaliaram 
crianças DT e TEA, com idades entre 8 e 12 anos. Houve várias associações entre 
habilidades de linguagem receptiva e expressiva e funções executivas em crianças com 
TEA. No entanto, quando as crianças com TEA foram subdivididas em grupos com 
aspectos formais da linguagem adequados e aspectos formais da linguagem alterados, as 
habilidades de linguagem receptiva foram associadas a diferentes domínios das funções 
executivas. No grupo com alteração de linguagem, a linguagem receptiva foi 
correlacionada com a flexibilidade; no grupo com linguagem adequada, a linguagem 
receptiva correlacionou-se com o controle inibitório. 
 
Durrleman e Delage (2016) estudaram crianças e adolescentes de 5 à 16 anos com 
TEA e TDL em comparação com controles com desenvolvimento típico (DT) pareados 
por idade e habilidades gramaticais expressivas. Eles avaliaram a gramática expressiva e 
examinaram especificamente a produção de pronomes. Eles usaram uma tarefa de span 
de dígitos para avaliar a memória de trabalho. Quando eles controlaram o raciocínio não-
verbal, encontraram correlações entre a produção de pronomes de terceira pessoa e o 
intervalo de dígitos tanto para as crianças com TEA quanto para as crianças com TDL; 
porém, não observaram essas relações nas crianças com DT. Os autores sugeriram que a 
82 
 
produção de gramática complexa recruta a capacidade de memória de trabalho em 
crianças com TEA e TLD. 
 
As conexões entre a linguagem estrutural (habilidades lexicais e sintáticas) e as 
funções executivas parecem suportar a hipótese de que a linguagem orienta a reflexão 
sobre o comportamento e, em última análise, afeta o desempenho nas tarefas cognitivas. 
Por exemplo, vários estudos observam que a memória de trabalho e a sintaxe estão 
relacionadas (DURRLEMAN e DELAGE, 2016) e as habilidades lexicais parecem ser 
importantes para a flexibilidade e o controle inibitório (CÁSCIA e BARR, 2017). Fica 
clara a necessidade de uma avaliação mais aprofundada nesta temática. 
 
 
Avaliação 
 
 
Pesquisadores e clínicos usam avaliações padronizadas e análise de amostras de 
linguagem para realizar uma avaliação abrangente da morfossintaxe e da semântica em 
contextos estruturados e naturalistas. Avaliações padronizadas e validadas são úteis para 
quantificar o desempenho, comparando-o com os de seus pares. Por exemplo, nos EUA, 
o Clinical Evaluation of Language Fundamentals–Fourth Edition (CELF-4; WIIG et al, 
2013) e o Comprehensive Assessment of Spoken Language (CASL; Carrow-Woolfolk, 
1999) são comumente usados na prática clínica americana para avaliar os diferentes 
aspectos da linguagem (Finestack & Satterlund, 2018). O Structured Photographic 
Expressive Language Test–Third Edition (SPELT-3; DAWSON et al., 2003) é outra 
avaliação padronizada e referenciada em normas que avalia especificamente a linguagem 
gramatical. O SPELT-3 usa fotografias coloridas de objetos e cenários comuns 
combinados com perguntas verbais curtas para obter um conjunto pré-especificado de 35 
estruturas morfossintáticas. Em 15 a 20 minutos de tempo de teste, o SPELT-3 pode 
identificar, com eficiência, deficiências em estruturas morfossintáticas específicas que 
podem não ocorrer em amostras de linguagem espontânea. Além disso, Dawson et al. 
(2003) demonstraram que o teste possui altos níveis de sensibilidade e especificidade 
identificando distúrbios de linguagem em crianças de 4 a 9 anos. 
 
A análise de amostras de linguagem pode e deve complementar as avaliações 
padronizadas, fornecendo informações sobre a capacidade da criança de usar a linguagem
em contextos mais naturais. MLU (BROWN, 1973) e o Índice de Sintaxe Produtiva 
(IPSyn; Scarborough, 1990) são as duas medidas americanas mais comuns de análise de 
amostra de linguagem focada na complexidade gramatical (SCHULMAN e CAPONE, 
2010). A MLU é um bom indicador de desenvolvimento morfossintático e útil para 
mapear mudanças na linguagem produtiva; no entanto, não identifica déficits gramaticais 
específicos. Em contraste com o MLU, o IPSyn avalia o uso espontâneo de 56 estruturas 
morfossintáticas específicas examinando as ocorrências das estruturas em uma amostra 
de 50 a 100 enunciados. Se uma amostra tiver menos de 100 enunciados, Scarborough 
(1990) forneceu uma tabela de conversão para as pontuações estimadas do IPSyn. 
 
Os testes de linguagem existentes exigem conceitos baseados em conhecimento 
prévio, por exemplo, pedir a uma criança para nomear figuras para avaliar habilidades 
semânticas ou preencher espaços em branco para avaliar habilidades sintáticas (pedir a 
uma criança para olhar para uma foto de menino correndo e perguntar: "Olhe para este 
menino. O que ele está fazendo?” ou apontar para uma imagem com vários bebês e 
83 
 
perguntar “Quem são esses?” objetivando o uso do plural. No entanto, habilidades obtidas 
de forma altamente estruturada podem aparecer nas crianças com TEA, mas as mesmas 
não aparecem tão frequentemente em conversas naturais. 
 
Reconhecendo essas limitações, uma ferramenta de avaliação linguística foi 
desenvolvida para medir o uso espontâneo da linguagem infantil em contextos 
padronizados, mas naturais, a Observação de Linguagem Expressiva Espontânea (OSEL; 
KIM, JUNKER e LORD, 2014). Para atender a essas necessidades, o OSEL 
deliberadamente visa o uso social da linguagem pelas crianças em um teste padronizado, 
mas natural, de contextos de brincadeira semelhantes às tarefas usadas no Autism 
Diagnostic Observation Schedule (ADOS; LORD et al., 2012), incluindo narrativas, o 
uso de morfemas gramaticais, construções semânticas e várias habilidades pragmáticas. 
 
A proposta é que o mesmo seja analisado ao vivo e não por trasncrições que podem 
ser demoradas e muitas vezes não são viáveis em ambientes clínicos. O OSEL mostrou 
excelente consistência interna para os itens Sintaxe e Pragmático-Semântico, assim como 
confiabilidade de moderada a alta para a maioria dos itens. Em estudo recente, o OSEL 
foi utilizado para examinar os padrões de habilidades linguísticas expressivas espontâneas 
de 87 crianças clinicamente diagnosticadas com TEA de 2 a 12 anos de idade. As mesmas 
apresentaram desempenho significativamente abaixo dos seus pares típicos nas 
habilidades de sintaxe e discurso narrativo. Notavelmente, tanto as comparações 
transversais quanto as análises longitudinais mostraram melhorias na linguagem 
expressiva em crianças com TEA ao longo da primeira infância, pré-escola e ensino 
fundamental. As habilidades de sintaxe e narrativa medidas pelo OSEL, apresentam 
grande melhora especificamente da pré-escola ao ensino fundamental, em análises 
transversais. Análises longitudinais com um pequeno subconjunto de crianças também 
mostraram mudanças significativas ao longo do tempo nesses indivíduos nos escores de 
sintaxe. Os autores ressaltam que não é possível concluir se essa melhora é decorrente de 
intervenção ou da própria maturação pois não tinham dados sobre nível de escolaridade 
e tratamento fonoaudiológico dos participantes do estudo (KIM, JUNKER e LORD, 
2014). 
 
Os autores também observaram que as crianças com TEA apresentaram 
consistentemente mais prejuízos na linguagem espontânea expressiva obtida na OSEL em 
comparação com as habilidades linguísticas medidas por outras avaliações padronizadas 
mais estruturadas, sugerindo que uma abordagem de avaliação abrangente pode levar a 
um tratamento mais preciso, abordando os déficits específicos de linguagem (THOMAS 
et al, 2020). Isso não é surpreendente, uma vez que as dificuldades no uso espontâneo da 
comunicação funcional e social em ambientes naturais são uma das principais 
características do TEA. 
 
Tager-Flusberg (2000) reconhece que mesmo sabendo que a fonte mais rica de 
dados, especialmente no uso de linguagem produtiva, vem de amostras de fala 
espontânea; tais amostras, muitas vezes, não oferecem um retrato fiel das capacidades 
linguísticas dos sujeitos avaliados. As crianças com TEA costumam buscar o isolamento 
e não interagem com outros socialmente ou se comunicam com outros com facilidade. 
Por outro lado, a autora aponta o uso de testes validados como uma opção razoável para 
a avaliação de fonologia, semântica, sintaxe e morfologia, a despeito das desvantagens 
que os testes apresentam, como a dificuldade dos sujeitos com TEA em entenderem a 
pragmática da situação de testagem ou a perseveração em respostas a determinado item. 
84 
 
A autora sugere uma adaptação dos testes, com simplificações, repetições quando se 
fizerem necessárias, assim como alguns intervalos durante a testagem e o fornecimento 
de "feedback" constante. 
 
Como podemos observar, não há um consenso sobre qual a melhor forma de 
avaliação das habilidades semânticas e sintáticas, e menos ainda sobre qual o melhor teste 
ou protocolo a ser aplicado. No Brasil carecemos de testes padronizados e validados para 
avaliação das habilidades linguísticas. Desta forma, o ideal sempre será a 
complementação dos dois procedimentos. O uso de testes dirigidos, assim como a análise 
de fala espontânea em ambiente o mais espontâneo possível. De preferência, em uma 
situação onde a criança interaja com seus familiares que são próximos. 
 
 
Considerações finais 
 
 
Diante do exposto, faz-se necessário uma reflexão sobre a interrelação entre as 
habilidades semânticas e morfossintáticas e as funções executivas. Assim como a forma 
de avaliação destas habilidades. Conforme os estudos forem progredindo nesta temática, 
mais evidências científicas poderão nortear e responder à hipótese de que a capacidade 
de usar habilidades linguísticas para direcionar o próprio comportamento é importante 
para tarefas de funções executivas. Assim, se essa hipótese estiver correta, as implicações 
clínicas são que o foco no desenvolvimento do vocabulário e da sintaxe pode beneficiar 
crianças com TEA tanto acadêmica quanto socialmente. 
 
 
85 
 
Referências 
 
AKBAR, M; LOOMIS, R; Paul, R. The interplay of language on executive functions in 
children with ASD. Res Autism Spectr Disord, 7, 3, p.494–501, 2013. 
AMBRIDGE, B; BANNARD, C; JACKSON, GH. A gramática é poupada no transtorno 
do espectro do autismo? Dados de Julgamentos de Erros de Supergeneralização da 
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88 
 
8. Aspectos de fluência e prosódia no TEA 
Débora Vasconcelos Correia, Astrid Mühle Moreira Ferreira, Letícia Segeren 
 
 
 
Introdução 
 
 
Na Fonoaudiologia, classicamente, a fluência tem sido compreendida como um 
aspecto de produção da fala que se refere à continuidade, suavidade, velocidade e esforço 
com as quais as
unidades fonológicas, lexicais, morfológicas e/ou sintáticas da linguagem 
são expressas (ASHA, 1999). Tal concepção, ao passo que subordina a fluência à 
produção da fala, mais a descreve do que a explica, pelo fato de dedicar-se em contemplar 
características sobre como deve ser observada uma produção de fala considerada fluente 
(contínua, suave etc.), do que necessariamente explicar o que é fluência em si (CORREIA, 
2020). Ou seja, assumir uma concepção descritiva da fluência guia o olhar e a prática 
fonoaudiológica para a oferta de um cuidado clínico que preconiza a performance da fala, 
e não necessariamente também pauta a sua intervenção sobre a competência que subjaz a 
natureza da fluência. 
 
Diante desse cenário, Correia (2020) lançou uma proposta de explicação sobre a 
natureza da fluência verbal, através da Teoria Integrada da Fluência – TIF, teoria 
conceitual delineada a partir dos pressupostos da Linguística, Psicolinguística e 
Neurociência da Linguagem, cuja proposição fundamental é conceituar a fluência verbal 
como uma habilidade linguística. Dessa forma, a fluência é considerada como uma das 
habilidades que compõem a língua-I (língua interna) – ou seja, o conjunto de capacidades 
e habilidades mentais que fazem com que todo e qualquer indivíduo seja capaz de 
produzir e compreender a linguagem (CHOMSKY, 1995). Tal proposição fundamental 
confere à fluência um significado, uma explicação sobre o que ela é, o que, por sua vez, 
possibilita compreendê-la melhor a partir do conhecimento acerca das suas propriedades 
em “ser habilidade” e “ser linguística”. 
 
Diferentemente da concepção clássica de fluência como sendo da fala, o conceito 
de fluência como uma habilidade linguística sinaliza sobre a sua dinâmica de 
funcionamento e processamento, atribui equiparada relevância à competência e à 
performance da linguagem, e propicia o seu exercício para além da fala (CORREIA, 
2020), mas também na leitura (CARDOSO-MARTINS; NAVAS, 2016), na escrita 
(CHUKHAREV-HUDILAINEN et al., 2018) e nos gestos (FONTE et al., 2014). 
Portanto, por ser linguística e apresentar essa diversidade de possibilidades do seu 
exercício, torna-se mais apropriado denominá-la fluência verbal. Termo este que a 
diferencia dos demais tipos de fluência que são estudados nas Ciências Cognitivas, como 
a fluência musical, corporal etc. (BINDER, 2003), e apesar de homógrafo, não equivale 
ao termo fluência verbal que é utilizado para designar um tipo de teste cognitivo, que faz 
uso de pistas semânticas e fonológicas para a sua aplicação. 
 
Os três principais parâmetros da fluência são a continuidade, a velocidade e o 
esforço (STARKWEATHER, 1987). A continuidade refere-se às conexões que devem 
ocorrer dentro e entre as palavras, a velocidade diz respeito ao tempo dedicado na 
realização dessas conexões, e o esforço trata-se da regulação apropriada da força para a 
sua realização. No tocante à continuidade, Cupello (2007) propôs alguns parâmetros 
89 
 
secundários, como a continuidade fonético-fonológica, sintática, proposicional e 
prosódica. Respectivamente, eles se referem às conexões que se estabelecem no nível da 
palavra, da frase, do discurso, e da palavra ao discurso. 
 
Especificamente sobre a continuidade prosódica cabe ressaltar que ela percorre 
toda a emissão, desde a produção da sílaba inicial de uma palavra até o discurso, e seu 
papel envolve o que a literatura aponta como aspectos suprassegmentais, ou seja, 
características que estão acima da produção de segmentos articulatórios e dizem respeito 
à entonação, padrão de acentuação, pistas de fronteira prosódica, ritmo, intensidade, taxa 
de elocução, esforço vocal e a emoção envolvida na emissão das palavras (KENT; READ, 
2015). 
 
Do ponto de vista de produção da fala, o campo da prosódia é relativo à intenção, 
ao modo como se fala e à coordenação dos gestos articulatórios ao longo de um 
enunciado, o que o diferencia do campo segmental, cuja análise se dá pelas unidades 
vocálicas e consonantais da língua e refere-se ao “o que se diz”. Este “modo de falar”, 
seja intencional ou não, associado ao discurso pode fornecer o sentido de atitude e 
emoções, e varia conforme fatores biológicos como gênero e idade; fatores sociais, como 
classe social; além das características anatômicas e dos ajustes que cada indivíduo é capaz 
de realizar com o seu aparelho fonador (BARBOSA, 2019). 
 
A prosódia da fala pode ser separada em prosódia afetiva e linguística. A prosódia 
afetiva refere-se ao processamento de informações emocionais, como felicidade, ironia, 
tristeza, medo, raiva ou sarcasmo. Pode ser transmitida por vários meios de comunicação, 
como conteúdo proposicional, entonação da fala, expressão facial e gestos. Enquanto a 
prosódia linguística permite ao ouvinte decidir se um enunciado é uma afirmação, uma 
pergunta ou um comando. 
 
Os elementos prosódicos têm diversas funções, entre elas: segmentar o fluxo da 
fala, facilitar a compreensão da fala, destacar elementos na fala (conferir proeminência), 
veicular informações sobre modalidades linguísticas (declarativa, interrogativa, etc.), 
informações sobre atitudes, emoções, condições físicas, entre outras. A prosódia torna a 
fala mais fácil de ser percebida e compreendida. A segmentação do fluxo de fala reduz a 
ambiguidade, aumenta a inteligibilidade e proporciona ao ouvinte uma margem maior de 
tempo para processar a fala nos intervalos entre grupos de palavras segmentados pela 
pausa (MADUREIRA, 2004). 
 
Os correlatos perceptivos da prosódia podem não ter correspondência física direta 
em medidas. Por se tratar de sensações, são descritos como pitch, duração percebida e 
loudness (volume em português); acrescido, assim como na produção, pela percepção da 
qualidade de voz (BARBOSA, 2019). Cada correlato perceptivo é dependente das 
variáveis do outro correlato. Por exemplo, a sensação de pitch agudo tanto é maior quanto 
maior for o seu loudness. A percepção auditiva também varia em relação à duração, sendo 
mais aguçada para captar diferenças entre duas sílabas átonas do que tônicas. Uma 
variação de f0 (frequência fundamental) também pode fazer aumentar a percepção de 
duração de uma sílaba em relação à outra, mesmo que em valores absolutos a duração em 
ms (milissegundos) seja idêntica. Esta variação também aumenta proporcionalmente a 
percepção de loudness, sensação de forte e fraco de um som, pois quanto maior a 
intensidade da frequência de um som maior a sensação de aumento de força (BARBOSA, 
2019). 
90 
 
Em pessoas com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), dada a natureza dos 
déficits sociais observados, o cuidado fonoaudiológico direciona-se frequentemente para 
o tratamento dos aspectos pragmáticos. Contudo, dependendo do nível de gravidade, 
muitas pessoas no espectro autista precisam de suporte em outras áreas por também 
apresentarem dificuldades relacionadas à articulação, voz e fluência (SCOTT, 2015). 
Portanto, o objetivo deste capítulo é apresentar uma síntese dos principais aspectos 
relacionados à fluência e à prosódia, bem como eles se apresentam em pessoas com TEA, 
para que auxiliem o fonoaudiólogo na sua atuação profissional junto a esse público. 
 
 
I - Fluência, prosódia e suas bases neurais 
 
 
Conforme a Teoria Integrada da Fluência, a fluência verbal depende da integração 
de múltiplas bases neurais que subjazem às suas propriedades em “ser habilidade” e “ser 
linguística”. Ou seja, as estruturas e funções neurais da fluência verbal são as necessárias 
para a realização física dos seus componentes: motor, sensório-perceptual, atencional, 
mnemônico – principalmente a memória procedimental, e o sistema da linguagem 
(CORREIA, 2020). Por este capítulo ser dedicado aos aspectos de fluência e prosódia em 
pessoas com TEA, nesta seção será dada uma ênfase às principais informações que podem 
auxiliar o fonoaudiólogo a compreender melhor
os seus achados clínicos. 
 
Ao assumir a fluência como uma habilidade linguística, e compreender que suas 
bases neurais correspondem àquelas que subjazem toda e qualquer habilidade, e que por 
ser essencialmente linguística ela recruta o circuito da linguagem, o raciocínio clínico 
para o cuidado fonoaudiológico de qualquer pessoa que apresente alterações na fluência 
alcança um novo e mais amplo patamar. As bases motoras deixam de ocupar o centro da 
sua dinâmica neurofisiológica, e cede lugar ao circuito da linguagem e aos demais 
sistemas que viabilizam a sua aquisição, desenvolvimento e realização enquanto 
habilidade. Sob esta ótica, torna-se mais factível o entendimento de que qualquer 
comprometimento, estrutural ou funcional, seja ele adquirido ou neurodesenvolvimental 
em qualquer um desses sistemas, pode implicar em alterações no desempenho da fluência. 
 
Por ocupar um espaço central na dinâmica neurofisiológica da fluência verbal, é 
importante pontuar que um dos modelos que tem sido amplamente aceito para explicar o 
circuito da linguagem e o processamento da fala é o da Via Dupla ou Dupla Rota 
(HICKOK; POEPPEL, 2007; HICKOCK, 2012). Sua proposição aponta para o 
reconhecimento da fala como um processo ativo, que envolve alguma forma de 
codificação preditiva e duas vias de processamento (dorsal e ventral) ligadas à duas fontes 
possíveis de codificação preditiva na percepção da fala, sendo elas, o sistema motor da 
fala e o sistema lexical-conceptual (HICKOCK, 2012). Tal proposição apoia-se no fato 
de que o cérebro precisa realizar duas tarefas computacionais distintas com as 
informações acústicas que percebe e discrimina da fala: vincular a entrada acústica da 
fala com as representações conceituais (para que seja compreendida); e vincular as 
informações acústicas da fala ao sistema motor (para que seja produzida). 
 
As especialidades das vias dorsal e ventral da linguagem foram analisadas por 
Ries et al. (2019) mediante a investigação de mapas de conectividade obtidos de imagens 
por difusão em pacientes que possuíam tumores localizados em uma das vias. Os autores 
observaram que os pacientes que apresentaram mais erros na tarefa de geração de 
91 
 
sentenças, do que na tarefa de nomeação de imagens tinham tumores em locais associados 
a um padrão de conectividade da via dorsal. Enquanto pacientes com o padrão oposto de 
resultados tinham localizações tumorais associadas a um padrão de conectividade de 
fluxo mais ventral. Ries et al. (2019) concluem referindo que a via dorsal é fundamental 
para a organização das palavras em sequência, necessária à geração de sentenças, e as 
vias ventrais como primordiais para as relações semânticas. 
 
Combinar palavras sequencialmente e encadear ideias de maneira coerente, com 
precisão, acurácia e em um tempo ótimo são fundamentais para que uma produção verbal 
seja considerada fluente. Produções com déficits de encadeamento ou agramaticais, que 
apresentam pausas em demasia denotando uma possível dificuldade de acesso lexical ou 
que faltam itens de classe fechada (como as preposições, conjunções etc.); ou ainda 
produções que se mostram confusas, cujo discurso se apresenta labiríntico e repleto de 
reformulações, são apenas alguns exemplos de produções linguísticas que evidenciam 
alterações na fluência e em seus parâmetros de análise, alvos do cuidado fonoaudiológico. 
 
Um estudo (OLIVÉ et al., 2021) que investigou, pela primeira vez, a integridade 
dos tratos centrais da substância branca que definem a rede de conectividade da 
linguagem em pessoas com TEA não verbais, observou alterações que apontam para uma 
interrupção na via ventral do circuito da linguagem, compatíveis com os déficits 
semânticos observados nesse grupo de pessoas. Evidências de conectividade estrutural 
alterada também foram previamente detectadas em bebês de 6 meses de idade com alto 
risco familiar para desenvolver o TEA (LIU et al., 2018). 
 
Como o processamento linguístico inicia no útero, seria possível que diferenças 
na conectividade estrutural entre as regiões do circuito da linguagem pudessem estar 
presentes no cérebro infantil logo após o nascimento? Foi com base nesta pergunta de 
pesquisa que Liu et al. (2018) decidiram investigar a via dorsal da linguagem em bebês 
de 6 semanas de idade com alto e baixo risco para o TEA. Dentre os principais achados, 
os pesquisadores observaram que os bebês com alto risco apresentaram maior 
lateralização do fascículo longitudinal superior para a direita, e postularam que esses 
achados indicam que diferenças precoces na estrutura das vias da linguagem podem 
fornecer um preditor de desenvolvimento futuro para a linguagem e de risco para o TEA 
(LIU et al., 2018). 
 
É importante destacar que essas alterações nas vias da linguagem em pessoas com 
TEA ou com alto risco para o transtorno já as predispõem a evidenciarem dificuldades na 
fluência, tendo em vista que gerar sentenças e estabelecer relações semânticas apropriadas 
são fundamentais para o desenvolvimento desta habilidade. E quanto às regiões do 
encéfalo que estão envolvidas na percepção e produção da prosódia, e o que elas 
processam em termos de parâmetros acústicos? Sobre a lateralização, estudos indicam 
que ambos os hemisférios concorrem para a realização dessas funções. A produção de 
prosódia emocional e linguística ativa os giros frontais inferiores bilaterais, as ínsulas 
anteriores e grandes partes do córtex temporal, juntamente com o corpo estriado e o 
cerebelo (AZIZ-ZADEH, SHENG, GHEYTANCHI, 2010; PICHON, KELL, 2013). 
Interessantemente, a maioria dessas regiões também encontra-se estrutural ou 
funcionalmente alteradas em pessoas que gaguejam, pois durante a geração da prosódia 
os pares orbitais do giro frontal inferior esquerdo e a ínsula anterior esquerda foram 
menos ativados em pessoas com gagueira, em comparação ao grupo controle 
(NEUMANN, 2018). 
92 
 
Sobre o papel da prosódia no reconhecimento de fala e aquisição da linguagem, 
Dehaene-Lambertz e Spelke (2015) referem que a linguagem é o paradigma da 
sofisticação cognitiva humana, e que apesar da sua expressão falada se desenvolver 
lentamente, mediante a produção de enunciados com múltiplas palavras e um vocabulário 
mais robusto por volta dos dois anos de idade, as capacidades linguísticas receptivas dos 
bebês são substancialmente melhores do que sua produção. Dentre as principais 
características dessa capacidade receptiva está a sensibilidade aos sons e suas 
combinações na língua nativa, pois bebês reconhecem a prosódia da sua língua e 
estabelecem o seu repertório fonético durante o primeiro ano de vida (DEHAENE-
LAMBERTZ; SPELKE, 2015). A prosódia é a característica processada mais importante 
e ontogeneticamente mais antiga do desenvolvimento da linguagem que surge no período 
pré-natal, pois ela proporciona acesso à discriminação fonêmica precoce e à 
aprendizagem fonotática (FRIEDERICI, 2005). 
 
Conforme a hipótese do bootstrapping fonológico, os contornos prosódicos, as 
propriedades rítmicas, o alongamento das vogais e a acentuação tônica podem ser tidas 
como pistas para a análise do material linguístico por parte da criança, por informá-la 
sobre as possíveis fronteiras oracionais, sintagmáticas e lexicais, tornando esse material 
linguístico acessível ao seu processador sintático (CORRÊA, 2011). Dessa forma, a 
aquisição da linguagem transita de uma análise prosódica e distribucional do material da 
fala, para uma análise sintática dos enunciados linguísticos (CORRÊA, 2011). 
 
A disprosódia, por sua vez, é descrita na literatura como parte de uma variedade 
de transtornos neurológicos e psiquiátricos, como autismo, esquizofrenia, danos cerebrais 
corticais e subcorticais, doença de Parkinson, ataxia cerebelar, transtorno de estresse pós-
traumático, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, abuso de álcool, exposição fetal ao 
álcool (AZIZ-ZADEH,
SHENG, GHEYTANCHI, 2010; PICHON, KELL, 2013; 
NEUMANN, 2018). Consiste em uma disfunção, devido a problemas no controle e/ou na 
execução dos sistemas responsáveis pela produção da fala (respiratório, laríngeo e 
supralaríngeo), bem como relacionados à percepção da prosódia. Segundo Barbosa 
(2019), estudos indicam que esta disfunção pode afetar somente sua produção e não sua 
percepção, e vice-versa. 
 
Lindström et al. (2018) investigaram a discriminação perceptiva da prosódia 
emocional em crianças escolares com TEA sem alterações acentuadas de linguagem, por 
intermédio de um teste comportamental e análise de medidas de potenciais relacionados 
à eventos. Um dos principais achados que os pesquisadores observaram foi que as 
crianças com TEA foram mais lentas na discriminação comportamental de características 
prosódicas dos estímulos de fala, em relação às crianças do grupo controle com 
desenvolvimento típico. O que levou os autores a sugerirem que esses déficits podem 
contribuir para deficiências no processamento emocional da prosódia na fala, observadas 
no espectro autista. 
 
Em suma, nesta seção, pôde-se observar que são múltiplas as bases neurais que 
realizam a fluência verbal e a prosódia, e que o circuito da linguagem é o principal nessa 
dinâmica neurofisiológica. Observou-se que alterações na fluência podem ser decorrentes 
de comprometimentos no sistema da linguagem e/ou em qualquer outro sistema que 
suporta a sua propriedade em “ser habilidade” – dadas às suas devidas proporções e 
impactos. Por essa razão, a análise do fonoaudiólogo sobre essas alterações na fluência 
em pessoas com TEA não precisa necessariamente se restringir à identificação de 
93 
 
disfluências, mas pode considerar, por exemplo, a análise das alterações no parâmetro de 
continuidade que decorrem de um padrão disfuncional de processamento sintático e/ou 
semântico – considerando as vias da linguagem. Sem contar com a relevância da prosódia 
para a aquisição, desenvolvimento da linguagem e compreensão do material linguístico, 
principalmente em pessoas com TEA, o que também conduz o fonoaudiólogo à 
considerá-la em sua intervenção. 
 
 
II - Características e objetivos terapêuticos envolvendo os aspectos da 
fluência e prosódia em pessoas com TEA 
 
 
O Transtorno do Espectro do Autismo apresenta diferentes características e as 
principais dificuldades estão relacionadas às áreas de comunicação social e interação, 
assim como comportamento e interesses repetitivos e estereotipados (APA, 2013). É 
comum encontrar em pessoas com TEA dificuldades na linguagem e comunicação, e os 
déficits relacionados à pragmática são características relevantes, comumente encontradas 
(GILLON et al., 2017; PARSONS et al., 2017; WILL et al., 2018). 
 
Em relação às dificuldades de linguagem encontradas, Sng et al. (2018), 
realizaram uma revisão bibliográfica e concluíram, apesar dos obstáculos encontrados ao 
realizar as comparações, que as crianças com TEA quando comparadas às crianças com 
desenvolvimento típico, tendem a apresentar dificuldades em manter uma conversa 
extensa, além de se mostrarem mais propensas a resistir a mudanças de tópicos 
perseverando e fazendo comentários bizarros. 
 
As dificuldades de comunicação social muitas vezes se refletem em manifestações 
de prosódia inadequada e perda de fluência. Em muitos casos é possível observar uma 
perda na fluência devido à quebra no fluxo comunicativo relacionado a elaboração do 
pensamento linguístico. Dentre essas dificuldades que pessoas com TEA podem 
apresentar, a alteração da fluência é apenas uma delas e muitas vezes é colocada no final 
da lista de prioridades no tratamento, no entanto, é importante considerar os fatores 
relacionados a ela e como esta pode influenciar nas habilidades comunicativas sociais 
(SCOTT et al., 2015). Estes aspectos da linguagem também devem ser considerados no 
momento da avaliação e intervenção fonoaudiológica, mesmo que não sejam 
necessariamente o principal alvo da intervenção. 
 
É possível observar um aumento no número de estudos na área nos últimos 
tempos, contudo, ainda há poucos artigos na literatura envolvendo os aspectos de fluência 
e prosódia em pessoas com TEA, principalmente em relação ao tratamento realizado. Em 
sua pesquisa, Scott et al. (2015) evidenciaram que os fonoaudiólogos participantes do 
estudo não se sentiam confortáveis em avaliar e tratar a fluência de seus pacientes, 
reforçando assim a necessidade de treinamentos e realização de pesquisas envolvendo os 
aspectos de fluência e prosódia no TEA. 
 
Segundo Scott (2015), as principais tipologias de disfluências atualmente 
identificadas no autismo incluem as disfluências típicas da gagueira (DTG); as outras 
disfluências (OD), conhecidas também como disfluências comuns; e as disfluências 
atípicas, como as que ocorrem em finais de palavras. Tais disfluências foram identificadas 
em idades que vão desde a pré-escolar até a idade adulta. 
94 
 
Em sua pesquisa, Santos (2021), constatou que não há concordância na literatura 
quanto à caracterização da alteração de fluência em pessoas com TEA, isto é, se as 
disfluências encontradas correspondem a algum transtorno de fluência em co-ocorrência 
aos sintomas característicos do quadro do autismo, ou se correspondem a um perfil de 
fluência específico do quadro. Isso porque, muito embora seja possível traçar 
aproximações entre esses aspectos, observam-se especificidades quanto ao modo de 
apresentação e funcionalidade dos elementos constituintes da fluência (SANTOS, 2021). 
 
Scott (2015) reforça a importância em examinar as características cognitivas 
específicas do autismo, esta avaliação pode ajudar a explicar melhor a manifestação de 
disfluências nessa população. No geral, a literatura cognitiva sobre autismo fornece 
múltiplos fatores potenciais que podem contribuir para a ocorrência de disfluências em 
pessoas com TEA. Variações no nível de déficits de funcionamento executivo em pessoas 
com autismo podem ser responsáveis por variações na apresentação dos sintomas de 
fluência nessa população (SCOTT, 2015). 
 
Em relação à avaliação, a fluência nestes pacientes deve ser analisada e 
interpretada levando em consideração as características pertencentes ao transtorno. Para 
melhor caracterização da disfluência pode ser relevante fazer uma avaliação abrangente, 
ou seja, não utilizar somente um único protocolo e fazer a coleta de dados a partir de 
diferentes contextos comunicativos (YARUSS, 1998). 
 
Mesmo que os padrões de disfluências observados nas crianças com autismo 
possam diferir de seus pares com desenvolvimento típico, isso não quer dizer que sejam 
irrelevantes (SCALER-SCOTT et al., 2007). Estes mesmos autores também reforçam que 
as dificuldades em iniciar uma conversação podem estar ligadas às características 
pertencentes ao quadro de TEA, sendo comum observar quebras, interrupções, 
manutenção ou troca de tópico do discurso (SCALER-SCOTT et al., 2007). A ideia de 
que os elementos da fluência no TEA possam indiciar uma autorregulação dialógica, 
frente ao desenvolvimento de nível pragmático/discursivo é considerada válida por 
Sisskin e Scaler-Scott (2007). 
 
Pensando no tratamento, uma vez identificada a dificuldade na fluência, é 
importante que o terapeuta se atente ao seu modelo de fala, realizando-o de forma suave, 
bem articulada, com velocidade controlada e boa prosódia. Como a estimulação da 
linguagem é um dos pilares da terapia de pacientes com TEA, é necessário também se 
atentar ao tempo entre as trocas de turno, não realizando um bombardeio linguístico e 
respeitando o espaço comunicativo do outro. 
 
Dentre os objetivos terapêuticos estabelecidos pelo fonoaudiólogo, pode ser 
relevante considerar a redução de tensões corporais e específicas da fala, adequação 
pnemofonoarticulatória e a suavização de contatos articulatórios. Com as diferentes
características que os pacientes com autismo podem apresentar, ao pensar nas 
disfluências, os comportamentos repetitivos podem facilitar a introdução de estratégias 
de modificação da gagueira, o seu exercício e sistematização. 
 
As alterações na prosódia de pessoas com TEA são descritas desde sua primeira 
citação realizada por Kanner em 1943, essas alterações podem ser observadas em 
diferentes aspectos, incluindo a forma de produção e/ou percepção correta das pistas 
acústicas (LOVEALL et al., 2021). Na revisão realizada por Mann e Karsten (2021), foi 
95 
 
observado discrepância na prosódia entre pessoas com TEA e os seus pares com 
desenvolvimento típico. Essas diferenças podem ocorrer, por exemplo, na ênfase 
colocada em sílabas diferentes das usuais. A dificuldade de troca de assunto (hiperfoco) 
e troca de turno também são dificuldades relacionadas à prosódia (LOVEALL et al., 
2021), ou seja, o envolvimento do outro na continuidade da conversa com seus pares 
também são dificuldades na comunicação encontradas mais comumente nas pessoas 
dentro do espectro, e pode estar relacionada à prosódia atípica. 
 
É preciso compreender que o modo como uma frase é dita pode dar sinais sobre 
como o outro interlocutor está, por exemplo, uma maior velocidade de fala, juntamente 
ao aumento de pitch, pode indicar excitação (ROCKWELL, 2000). Um estudo 
(LEHNERT-LEHOUILLIER; TERRAZAS; SANDOVAL, 2020), mostrou que crianças 
e adolescentes com TEA apresentam diferenças no pitch em relação a seus pares com 
desenvolvimento típico, essa característica pode estar relacionada ao desvinculamento de 
seus parceiros de conversa ao longo de uma conversa. No entanto, esse mesmo estudo 
mostrou que as crianças e adolescentes com melhores habilidades linguísticas vinculam 
menos o parceiro na conversa, independentemente do diagnóstico de TEA. 
 
As funções pragmáticas da prosódia também se relacionam com a intenção do 
falante (LOVEALL et al., 2021), no entanto, a intenção comunicativa é uma das 
dificuldades na comunicação de pessoas com TEA. Como mostrado por Mann e Karsten 
(2021), alguns estudos sugerem que a prosódia, apresentada de forma atípica, contribui 
para maus resultados sociais. Para a avaliação, o julgamento clínico é o mais utilizado, a 
fim de averiguar as dimensões da prosódia apresentadas por pessoas com TEA que 
necessitam de intervenção, no entanto, esta análise também pode ocorrer por meio de 
softwares que mensuram, analisam e mostram os diferentes padrões (MANN; 
KARSTEN, 2021). 
 
Segundo Lehnert-LeHouillier, Terrazas e Sandoval (2020), além das necessidade 
de investigar a relação da cognição e a prosódia atípica para explicar os padrões 
heterogêneos de produção e percepção de prosódia na fala de pessoas com TEA, também 
é necessário olhar a prosódia da fala no TEA a partir de uma perspectiva conversacional. 
Mesmo que o objetivo terapêutico não seja alterar a prosódia, o comportamento de pares 
socialmente habilidosos deve ser descrito e exemplificado, para que a pessoa com TEA 
possa compreender quais discrepâncias podem trazer menores oportunidades sociais 
(MANN; KARSTEN, 2021). O treinamento sobre a produção adequada da prosódia e 
principalmente a forma de transmitir e compreender o afeto emocional podem ser 
estratégias a serem estimuladas (LOVEALL et al., 2021). 
 
Nas estratégias terapêuticas utilizadas em relação à prosódia é relevante estimular 
a produção e também a percepção na fala, podendo ser utilizado diferentes recursos tanto 
por meio de sites que apresentem jogos relacionados aos usos da prosódia, como também 
a elaboração de atividades envolvendo diferentes entonações e emoções para a mesma 
frase e em frases distintas, sempre estimulando o paciente a produzir e identificar essas 
falas e suas intenções. Atividades com leitura podem estimular diferentes aspectos da 
linguagem, assim como a prosódia e a fluência. Ela pode ser realizada de forma 
compartilhada, com leitura em coro, com marcação das sílabas tônicas ou marcação de 
pausas linguísticas e inspiratórias. 
 
96 
 
O automonitoramento e a interação social podem ser mais difíceis para os 
pacientes com TEA. No entanto, o tratamento pode focar no uso das estratégias de 
fluência nas trocas sociais. A prática repetida consistente é frequentemente necessária 
para que a criança adquira a habilidade trabalhada. É importante destacar a estratégia do 
aumento de pausas, pois ela pode ser introduzida por meio de marcadores visuais, para 
indicar onde fazer uma pausa ao ler frases ou parágrafos, demarcando as fronteiras 
sintáticas. Também é importante se atentar ao nível de funcionamento, para introduzir a 
melhor estratégia, algumas pessoas são mais literais e precisam de exemplos mais 
concretos. 
 
Como dito anteriormente, pessoas com TEA apresentam uma grande variedade de 
manifestações, sendo difícil encontrar duas delas que estejam no espectro e que 
apresentem as mesmas características. No geral, como mostram Will et al. (2018), o 
tratamento desses pacientes apresenta objetivos terapêuticos voltados principalmente nos 
déficits de interação ou comunicação social, comportamentos restritos e estereotipados, 
questões sensoriais ou comportamentos desafiadores que impactam o desenvolvimento 
de habilidades funcionais e independência. 
 
Com o desenvolvimento do paciente durante o tratamento fonoaudiológico, os 
objetivos terapêuticos vão sendo alterados conforme o andamento da terapia, sendo 
assim, destaca-se a importância de inserir na avaliação e no tratamento fonoaudiológico 
de pessoas com TEA aspectos de fluência e prosódia, mediante as necessidades 
específicas de cada caso. A terapia envolvendo esses aspectos pode ocorrer 
concomitantemente à assistência oferecida às outras necessidades do paciente com TEA. 
 
 
Considerações Finais 
 
 
O presente capítulo apresentou uma síntese dos principais aspectos relacionados 
à fluência e prosódia em pessoas com TEA, para que o leitor, fonoaudiólogo ou estudante 
de Fonoaudiologia, pudesse identificar os principais conceitos, interpretar as 
necessidades do seu paciente no tocante a esses aspectos e, a partir de então, modificasse 
a sua prática profissional no cuidado fonoaudiológico junto a esse público. 
 
Por considerar a importância dos aspectos de fluência e prosódia, tanto para a 
expressão quanto para a compreensão da linguagem, recomenda-se a sua incorporação no 
processo terapêutico junto ao paciente com TEA. Entre outras possibilidades de ganho, 
esta medida contribuirá com as habilidades de percepção e produção da linguagem, à 
medida que auxiliará na redução da ambiguidade e no aumento da inteligibilidade da fala, 
melhorando assim suas habilidades de comunicação social. 
 
97 
 
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100 
 
9. Aspectos da linguagem escrita no TEA 
Cíntia Alves Salgado Azoni, Bárbara Louise Costa Messias 
 
 
 
Introdução 
 
 
A aquisição da linguagem escrita é um processo complexo que envolve fatores 
cognitivos, neurológicos, linguísticos e ambientais (Figura 1). Diferentemente da 
linguagem oral, prevê habilidades que são aprendidas sistematicamente por meio do 
ensino formal nos anos iniciais do ensino fundamental (Navas, 2016). No entanto, por ser 
uma função complexa e única, a linguagem escrita, em suas modalidades, deve ser 
estimulada para o contínuo sucesso vida do indivíduo. 
 
Figura 2. Relação de diversos fatores no desenvolvimento da linguagem oral e 
escrita 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: SCARBOROUGH, 2001, adaptado pelas autoras. 
 
 
Depreende assim que práticas de literacia antes e durante o período de 
alfabetização auxiliam as crianças na aprendizagem formal da leitura e escrita. A literacia 
envolve atividades que não necessariamente estão relacionadas à alfabetização, mas que 
coadunam com as habilidades a serem desenvolvidas pela criança na aprendizagem da 
leitura e escrita (Mata, 2006). A respeito dessa prática, estimular a leitura compartilhada 
e a leitura em voz alta, por exemplo, pode ser
benéfico para o engajamento da criança nos 
anos seguintes e durante o desenvolvimento da leitura. 
Ambiente natural Ambiente formal 
Fatores cognitivos, neurológicos e ambientais associados 
101 
 
Diversas condições extrínsecas ou intrínsecas do indivíduo podem acarretar 
dificuldades para aprender a leitura e a escrita. No entanto, compreender estes 
mecanismos auxiliam profissionais e familiares a conduzir da melhor forma possível esse 
caminho durante o desenvolvimento da criança. 
 
Assim, em casos que há um transtorno do neurodesenvolvimento envolvido, como 
por exemplo, o Transtorno do Espectro Autista (TEA), é compreensível que a 
complexidade na aquisição e desenvolvimento da linguagem possam acarretar 
dificuldades ao longo de sua vida acadêmica e social, dado o atraso nos processos 
linguísticos subjacentes ao seu desenvolvimento global (Salgado-Azoni, 2016). 
 
Neste capítulo abordaremos aspectos relevantes sobre o desenvolvimento da 
linguagem escrita nessa população, bem como as evidências científicas a respeito das 
práticas interventivas no tocante aos preditores para a aprendizagem da leitura e escrita, 
bem como destas habilidades propriamente ditas. 
 
 
Desenvolvimento da leitura e escrita no desenvolvimento típico 
 
 
Há diversas teorias que explicam as fases do desenvolvimento da leitura e da 
escrita, como o modelo de dupla rota, no qual o indivíduo adquire as rotas fonológica e 
lexical, considerando uma forma sequencial de aquisição das palavras. Nessa abordagem 
o indivíduo tem maior facilidade de decodificar a palavra quando ela é mais frequente, 
tem maior transparência na relação fonema-grafema (regularidade) e na extensão da 
mesma (Ellis, 1995). 
 
Outro modelo para explicar é o dos processadores (Adams, 1991), o qual descreve 
que existem quatro processadores interligados: fonológico, ortográfico, semântico e 
contextual. O processador ortográfico é responsável pelo reconhecimento visual das 
palavras escritas, de modo que, ao ler, o reconhecimento visual é o primeiro a ser ativado. 
O processador fonológico recebe informações externas, por meio da fala, e pode ser 
ativado através da subvocalização para auxiliar no processo de decodificação das 
palavras. Além disso, auxilia promovendo uma expansão da memória durante a leitura, o 
que é importante para a compreensão leitora. Por fim, o processador semântico é 
responsável por armazenar o significado das palavras, e o contextual, pela interpretação 
do texto (Santos; Navas, 2016; Mousinho et al., 2020). 
 
Considerando a base teórica de Frith (Mousinho et al., 2020), para o 
desenvolvimento da leitura, o indivíduo passa por três etapas: logográfica, alfabética e 
ortográfica. Na leitura logográfica, a palavra é vista como um "símbolo", fazendo com 
que a criança realize a leitura através da memorização de um padrão visual. Já no estágio 
alfabético, ocorre a decodificação, na qual a palavra é reconhecida através da associação 
grafema-fonema. Na última etapa, a ortográfica, o indivíduo já é capaz de ler de maneira 
fluente, ou seja, o reconhecimento das palavras é realizado através da rota lexical (a partir 
do léxico mental), e não mais a fonológica (por meio da decodificação grafema-fonema). 
 
Dessa forma, compreende-se que a leitura ocorre por meio de dois fatores: 
decodificação e compreensão. A decodificação consiste no reconhecimento da palavra 
102 
 
escrita, na associação inicial entre grafema-fonema, enquanto a compreensão está 
relacionada à interpretação do texto lido (Gough; Tunmer, 1986). 
 
Com relação ao desenvolvimento da escrita, Ferreiro e Teberosky (1985) propõem 
níveis pelos quais as crianças passam durante o aprendizado da escrita. O primeiro nível 
é a escrita pré-silábica, na qual a criança entende que a escrita representa o que ela diz, 
seja ela representada por desenhos, letras ou símbolos. Além disso, não se preocupa com 
a quantidade de letras ou com quais letras ou símbolos deve escrever. Dessa forma, se for 
pedido para que ela escreva, provavelmente escreverá as letras que já conhece, como as 
do seu nome, aleatoriamente. Na fase da escrita “silábica", a criança entende que a escrita 
é baseada no som, e a menor unidade sonora que ela representa nesta etapa, é a sílaba. 
Assim, a quantidade de letras utilizada pela criança é semelhante à quantidade de sílabas 
da palavra. Já na fase "silábico-alfabética", a criança começa a perceber que as letras 
representam os sons, porém em algumas vezes ainda representa a unidade sonora como 
uma sílaba, alternando entre sílaba e fonema. Por fim, a fase "alfabética", compreende 
que cada letra representa um fonema e realiza adequadamente a relação grafema-fonema 
(Moreira, 2009). 
 
Assim, é essencial que o profissional que atua na área de educação e saúde, no 
tocante às questões da aprendizagem da linguagem escrita da criança, compreenda os 
mecanismos do desenvolvimento para então identificar as necessidades específicas das 
crianças com alterações, como abordaremos aqui sobre o TEA. 
 
 
Como as crianças com TEA desenvolvem a leitura e escrita? 
 
 
Por se tratar de um transtorno do neurodesenvolvimento, as alterações de 
linguagem inerentes ao indivíduo, relacionadas às questões comportamentais e sociais 
são bem evidentes nos primeiros anos de vida. No entanto, para a construção da 
linguagem escrita, o olhar do fonoaudiólogo não apenas nas questões da linguagem oral 
e comunicação são essenciais para a real inclusão dessas crianças no contexto escolar. 
 
A partir de uma linha cronológica de desenvolvimento, é salutar compreender 
como estão os preditores de leitura de crianças com TEA. Ao analisar novamente a figura 
1 é factível que as dificuldades em relação ao ambiente natural da criança inerentes à 
linguagem oral tenham repercussões, como um efeito cascata, na linguagem escrita. 
Portanto, embora a consciência fonológica seja desenvolvida naturalmente pela criança 
quando estimulada, essa acaba não sendo o foco nas crianças com TEA, visto as maiores 
repercussões nas demais habilidades como as habilidades verbais, comportamentais e de 
sociabilidade, por exemplo (APA, 2014). 
 
Curiosamente, entre a passagem da linguagem oral para a escrita, é possível que 
as famílias e escola identifiquem precocemente uma facilidade dessas crianças em 
decodificar a leitura. Assim, o olhar experiente na identificação de sinais de hiperlexia é 
extremamente relevante, visto que essa é uma característica comum neste quadro. Sua 
característica é marcada pela aquisição precoce e espontânea da leitura, sem instrução 
formal prévia e antes dos cinco anos de idade (Lamônica et al., 2013). Indivíduos com 
hiperlexia podem apresentar maior interesse por letras e números, dificuldades de 
interação com o outro, dificuldades na linguagem expressiva, receptiva e nas habilidades 
103 
 
linguísticas, bem como dificuldades na compreensão verbal e leitora (Nation et al., 2006; 
Ratuchne e Barby, 2021). 
 
De acordo com a literatura, o sujeito com hiperlexia pode apresentar vantagens no 
desenvolvimento de áreas específicas do cérebro, porém com alterações nas áreas 
responsáveis pela aprendizagem e pela linguagem (Turkeltaub et al., 2004; Castles et al., 
2010). 
 
Contudo, MacDonald; Luk & Quintin (2021) compararam essas habilidades em 
pré-escolares de língua inglesa com TEA, com e sem hiperlexia. Os resultados indicaram 
que o grupo com TEA e hiperlexia exibiu habilidades avançadas de leitura de palavras e 
nomeação de letras em comparação com os outros dois grupos, mas não demonstrou 
consciência fonológica e correspondência grafema-fonema na mesma proporção. Os 
resultados apoiam uma abordagem alternativa e não fonológica para a leitura precoce de 
palavras em pré-escolares com TEA e hiperlexia. 
 
Assim, crianças com TEA e hiperlexia podem apresentar boa capacidade de 
decodificação inicialmente, porém têm prejuízos
na compreensão leitora que podem ser 
justificados por outros déficits na linguagem oral e/ou no processamento auditivo, sendo 
estes fatores preditores para a leitura (Lamônica et al., 2013). 
 
Estima-se que entre 5 e 10% das pessoas com Transtorno do Espectro Autista 
(TEA) apresentam habilidades de decodificação superiores às de compreensão leitora 
(Nunes e Walter, 2016). Portanto, novamente o olhar clínico e experiente do 
fonoaudiólogo deve direcionar as questões da linguagem escrita, especialmente naquelas 
com TEA de nível I que podem ter a capacidade de ler as palavras escritas 
semelhantemente à de crianças neurotípicas, porém com dificuldade de integrar as 
informações necessárias para haver compreensão do que foi lido (Rotta, 2016). 
 
Nesse avanço do desenvolvimento da leitura, esse déficit na compreensão leitora 
ocorre a partir da dificuldade em organizar e processar as informações, em assumir a 
perspectiva do outro, em relacionar o conteúdo lido com o conhecimento prévio, bem 
como em fazer inferências (Rotta, 2016). 
 
Ademais, isto pode ser melhor fundamentado por meio da Teoria da Mente, que 
consiste em compreender os estados mentais dos outros e em si mesmo. Esta teoria 
encontra-se deficitária nos sujeitos com TEA, uma vez que estes possuem dificuldade em 
identificar os estados mentais dos personagens e em inferir as suas ações, fazendo-os não 
compreender que os seus pensamentos não são iguais aos de outras pessoas (El Zein et 
al., 2014). Dessa forma, a utilização de suportes visuais e programas interativos são 
facilitadores para a aquisição dessa habilidade de leitura nestes indivíduos (Nunes e 
Walter, 2016). 
 
No caso de crianças com TEA que possuam prejuízos mais graves ou com 
ausência de uma fala funcional, espera-se que as habilidades preditoras para a linguagem 
escrita e que também estão associadas à oralidade, como a consciência fonológica, 
estejam prejudicadas, o que acarreta em um prejuízo na leitura (Ratuchne e Barby, 2021). 
 
 
 
104 
 
Intervenção em linguagem escrita 
 
 
Diante do que vimos discutindo até aqui, o processo interventivo deve respeitar 
variáveis importantes ao longo da vida da criança com TEA. As suas necessidades devem 
envolver o ambiente estimulador, por meio de práticas no ambiente de literacia familiar, 
escola e profissionais. 
 
Estudos apontam que uma das estratégias de intervenção mais utilizadas e com 
resultados favoráveis para a aprendizagem de crianças típicas e neurotípicas, como no 
caso dos indivíduos com TEA, é a Leitura Compartilhada (LC), na qual um adulto lê em 
voz alta para as crianças (Silva et al., 2019). A Leitura Compartilhada apresenta diversas 
modalidades, e dentre elas, encontra-se a Leitura Dialógica (LD) que se caracteriza como 
a leitura compartilhada por um mediador (Figura 2), na qual o mediador estimula a criança 
a contar a história e as ilustrações que compõem a mesma (Rogosky et al., 2015; Walter 
e Nunes, 2020; Jackson et al., 2020). 
 
Figura 3. Criança em atividade de leitura compartilhada com o adulto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Jackson et al., 2020. 
 
Dessa forma, o mediador deve realizar cinco tipos de perguntas, baseadas no 
acrônimo "CROWD". Na primeira letra, C (complete), a criança precisa completar 
oralmente uma frase proposta pelo mediador. Na letra R (recall), a criança deve relembrar 
momentos do texto para auxiliar na compreensão. A letra O (open-ended) representa as 
perguntas abertas que devem ser feitas à criança. Já a letra W (wh-questions) está 
relacionada a perguntas como "Quem?", "Onde?", "O que?", "Quando?" e "Qual?". Por 
fim, a letra D (distancing) está relacionada ao distanciamento, de modo que a criança 
possa fazer relatos próprios, além da narrativa (Walter e Nunes, 2020). 
 
Flynn (2011) recomenda que no uso da estratégia de Leitura Dialógica, inicie-se 
por perguntas específicas, para que, gradativamente, a criança participe mais da conversa 
e responda às perguntas abertas. O mediador deve auxiliar, também, por meio de 
105 
 
feedbacks para as crianças, ajudando a ampliar as respostas, fornecendo novas 
informações e elogios quando necessário. Nota-se que, crianças com TEA beneficiam-se 
dessas estratégias, visto que sua linguagem oral é amplamente estimulada e conecta-se 
com o desenvolvimento da linguagem escrita, motivando-a para a árdua etapa da 
compreensão leitora. 
 
Na prática da LD, o mediador deve oferecer o livro para a criança no mínimo três 
vezes, além de, antes de iniciar a leitura, fornecer uma prévia do que será lido pelas 
ilustrações. Em seguida, deve apresentar o livro, como autor, capa e título. Flynn (2011) 
propõe ainda três fases para a LD: na primeira, após a apresentação do livro, o mediador 
deve introduzir palavras novas para auxiliar na aquisição do vocabulário, além de ainda 
focar nas ilustrações e não no texto em si; na fase dois, o mediador deve criar 
oportunidade para a criança ampliar seu vocabulário e praticá-lo, encorajando-a a dar 
respostas mais longas; na terceira fase, a criança deve fazer associações à sua realidade 
relacionada ao tema discutido. 
 
Uma outra estratégia de intervenção realizada por pesquisadoras brasileiras é o 
Programa de Leitura e Comunicação para Crianças com Autismo (PROLECA), o qual é 
formado por um conjunto de técnicas provenientes da Leitura Dialógica e da contação de 
histórias, com a finalidade de desenvolver habilidades como a compreensão leitora e 
atenção compartilhada (Silva et al., 2019). As estratégias envolvem a seleção prévia dos 
livros, a preparação do ambiente de leitura, a preparação de um roteiro de perguntas 
contendo as "wh-questions", o uso de estratégias de pausa intencional e atenção 
compartilhada, bem como o uso de onomatopéias e dramatização, de modo que a leitura 
se torne mais imaginativa e convidativa para a criança. 
 
Silva (2018) também utilizou a estratégia "PEEP hierárquico" que significa 
Prompt (dicas), Evaluate (avaliar), Expand (expandir) e Praise (elogiar). No PEEP 
hierárquico são utilizados, além do livro, cartões de respostas visuais para auxiliar a 
criança em suas respostas. Dessa forma, esta é uma estratégia que se divide em níveis: 
responde espontaneamente, responde com 3 opções de cartões de respostas visuais, 
responde mediante resposta binária, e faz uso de resposta modelada. 
 
Embora tenha havido avanços nas estratégias interventivas, em estudo de revisão 
realizado por Fernandes et al., (2015), é possível observar que ainda há restrições nas 
informações sobre duração das intervenções, bem como maior eficácia na compreensão 
leitora que nas demais habilidades. As autoras refletem ainda sobre a necessidade de 
melhorias na qualidade das avaliações, com definição de perfis específicos de habilidades 
para tornar essa intervenção mais eficiente. 
 
 
Considerações finais 
 
 
Embora ainda haja uma proporção menor de estudos relacionados ao 
desenvolvimento da linguagem escrita em crianças com TEA, é imprescindível o olhar 
para o avanço da ciência nessa área, visto a necessidade da comunicação mundial pela 
leitura e escrita. 
 
106 
 
A compreensão do caminho desenvolvimental entre a linguagem oral e escrita 
neste quadro é fundamental por parte do fonoaudiólogo, visto que essa visão holística 
proporciona à pessoa com TEA a possibilidade de estimulação sobre o avanço dos 
mecanismos entre a linguagem, metalinguagem e a capacidade de compreensão da leitura 
e sua visão de mundo. 
 O avanço na prática baseada em evidências científicas é sem dúvida o 
caminho, visto os resultados promissores em estudos que valorizam a realidade da 
criança, seu ambiente e o papel essencial do mediador na aprendizagem da leitura. 
 
 
 
107 
 
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110 
 
10. Intervenção terapêutica fonoaudiológica em 
comunicação e linguagem na infância no TEA 
Fernanda Dreux Miranda Fernandes 
 
 
Introdução 
 
 
O planejamento da intervenção fonoaudiológica para crianças com diagnóstico de 
Transtorno no Espectro do Autismo (TEA) tem que ter início, sempre, num processo de 
diagnóstico o mais completo e detalhado possível. Além das grandes diferenças 
individuais nas habilidades de linguagem, questões sociais e culturais podem reduzir o 
poder de descrição de protocolos estandardizados para a avaliação da linguagem dessa 
população (GIROLAMO et al, 2020). Uma alternativa, para a inclusão de detalhes 
relevantes a respeito das habilidades comunicativas das crianças, é a inclusão de 
informações fornecidas pelos pais e terapeutas (Freitas et al, 2021). 
 
Diversos autores comentam o foco atribuído pelo DSM-5 aos déficits em 
Comunicação Social como uma das principais características das crianças com TEA 
(VOLDEN & PHILLIPS, 2010; GIROLAMO et al, 2020; HAGE et al, 2021) e o fato de 
que essas dificuldades podem gerar falhas de comunicação nas atividades do dia a dia, 
interferindo em diversas áreas de desempenho e aprendizagem. 
 
Uma noção amplamente difundida e sobre a
qual há pouco debate é a de que o 
diagnóstico precoce e o direcionamento para intervenções adequadas e suficientes 
representam as melhores chances de crianças com TEA terem um bom prognóstico. 
Alguns aspectos foram identificados como sinais de alerta no estudo de Pilegi e 
colaboradores (2021) em crianças de apenas 12 meses que posteriormente foram 
diagnosticadas com TEA. Os itens mais relevantes dizem respeito à comunicação social, 
como compartilhar o sorriso, apresentar e reagir de forma diferenciada a diferentes 
expressões faciais e responder ao próprio nome. 
 
McDaniel e Schuele (2021) sugerem a utilização de amostras de comunicação em 
situações clínicas, educacionais e naturais que permitem avaliar as habilidades pré 
linguísticas de crianças TEA. Os autores sugerem que as três habilidades pré linguísticas 
mais relevantes são a comunicação intencional, o inventário de consoantes produzidas em 
atos comunicativos e a responsividade para situações de atenção compartilhada. Outros 
pontos que devem ser observados envolvem a linguagem receptiva, a atenção à fala 
dirigida à criança, a imitação motora, o funcionamento oro-motor não imitativo, as 
atividades de jogo, o nível de desenvolvimento cognitivo e o nível de severidade do TEA. 
 
A proposta deste capítulo não é apresentar os diversos modelos pré-programados 
para a intervenção na fala e linguagem das crianças com TEA - pois não há evidencia 
científica de que qualquer modelo pode ser adequado para todas as crianças em qualquer 
momento de seu desenvolvimento (FERNANDES & AMATO, 2013) - mas comentar 
alguns estudos que abordam temas relevantes e sugerir alguns princípios para a 
intervenção individualizada em comunicação e linguagem nessa população. Ainda são 
necessários dados organizados e acessíveis para prover evidências para a prática clínica 
(VARANDA et al, 2020). 
111 
 
Intervenção em Comunicação e Linguagem – para pensar 
 
 
Diversos estudos têm mencionado aspectos importantes identificados em 
diferentes processos de intervenção. Tenho enfatizado a necessidade de foco 
individualizado há vários anos (FERNANDES & AMATO, 2014). 
 
A diversidade de contextos, como elemento de ampliação das possibilidades de 
intervenção, é mencionada por Siller e colaboradores (2020), que também enfatizam a 
necessidade de análise individualizada dos processos e seus resultados. 
 
Engelsted e colaboradores (2020) sugerem que a intervenção em comunicação 
social para crianças com TEA seja mediada pelo professor em atividades como contar 
histórias, atividades na hora do lanche e nas aulas de arte, com foco específico nas 
dificuldades individuais. 
 
Após uma ampla revisão de literatura a respeito de propostas de intervenção 
baseadas em brincadeiras, Gibson e colaboradores (2021) identificaram diversas variáveis 
importantes como o contexto, o papel do terapeuta, a abordagem, as habilidades-alvo (a 
maioria indicava habilidades de jogo social), participação dos pais e grupos de 
intervenção. Nenhuma dessas variáveis, entretanto, foi associada aos resultados da 
intervenção. 
 
Loeb e colaboradores (2021) apresentam algumas ideias para a terapia baseada 
em brincadeira para crianças com dificuldades de comportamento. Os autores sugerem 
que o terapeuta: deixe a criança liderar as atividades; fique com a criança, possibilitando 
atenção compartilhada; mostre interesse genuíno na criança, ampliando as possibilidades 
de engajamento; seja sensível à criança, favorecendo expressões subjetivas; respeite as 
habilidades de resolução de problemas da criança, ampliando suas possibilidades de 
experiências bem sucedidas; confie no auto controle da criança, apoiando sua modulação 
emocional; confie que a criança vai atuar corretamente, ajudando só quando necessário, 
e aceite a criança como ela é, evitando a ideia de que há habilidades que devem ser 
aprendidas, para que a criança atinja determinados padrões. Para isso, eles sugerem que, 
disponibilizando brinquedos realísticos (miniaturas, bonecos, fantoches), brinquedos 
agressivos (soldados, animais selvagens) e brinquedos criativos (massinha, lápis de cera, 
papel) haverá oportunidades complexas de expressão e comunicação mais ajustadas ao 
desenvolvimento e aos interesses da criança. 
 
O direcionamento do foco da intervenção para atividades envolvendo habilidades 
específicas e seus resultados em relação à comunicação social foi estudado por Sun e 
Fernandes (2017), que concluíram que atividades especificas para o desenvolvimento de 
funções executivas, mediadas pelos pais, contribuíram para o desenvolvimento de 
habilidades funcionais de comunicação. 
 
O estudo de Audet (2019) também abordou as Funções Executivas (FE), que a 
autora define como um processo cognitivo não hierárquico mas sincronizado, necessário 
para a resolução de problemas. As habilidades em funções executivas incluem a 
modulação emocional (a habilidade de usar o raciocínio para manejar os próprios 
recursos emocionais), a iniciativa (ou seja, avaliar as situações antes de tomar alguma 
atitude), o controle inibitório (a possibilidade de controlar ou interromper suas próprias 
112 
 
ações, de acordo com o contexto), o planejamento (determinar o que precisa ser feito e 
em que ordem), a organização (organizar pensamentos, ações e matérias para uma 
determinada tarefa), o auto monitoramento (avaliar e modificar suas próprias atitudes), 
a atenção (sustentada e variável – possibilitando focar a atenção ou modificar o foco para 
algo mais urgente, quando necessário) e a memória de trabalho (que permite manipular, 
sintetizar, analisar e avaliar informações memorizadas, contribuindo para o 
funcionamento social). A autora também identificou a correlação entre FE, o 
comportamento social adaptativo e a comunicação social. Segundo ela, esses elementos 
podem contribuir para o delineamento de um esquema individualizado para a intervenção 
nas questões relacionadas à comunicação e linguagem em crianças e adolescentes com 
TEA. 
 
Um serviço de atendimento a crianças com TEA no contexto da formação 
profissional em Fonoaudiologia tem estudado diferentes alternativas para o atendimento 
individualizado dessa população há mais de três décadas (SEGEREN & FERNANDES, 
2019). A maior parte das conclusões derivadas dessa prática serão apresentadas na 
próxima sessão. 
 
Os resultados mais recentes dessa experiência dizem respeito ao atendimento 
semanal de 83 crianças com TEA em tele-saúde, com a colaboração dos pais 
(FERNANDES et al, 2021). Os objetivos específicos, determinados individualmente, 
envolviam turnos conversacionais, funções executivas, intenção comunicativa, 
organização do discurso, comunicação funcional e sintaxe. A análise dos relatórios 
sistematizados indicou que os objetivos específicos foram alcançados em 76,3% das 
sessões. Esses resultados parecem indicar que, embora haja limitações significativas no 
teleatendimento de crianças com TEA, objetivos bem delineados podem ser atingidos. 
As experiências nesse serviço possibilitaram a identificação de alguns princípios 
amplos que podem ser relevantes para o planejamento dos processos de intervenção. 
 
 
Princípios para a intervenção fonoaudiológica com foco na criança 
 
 
O planejamento da intervenção fonoaudiológica precisa começar pela 
consideração das características individuais, estabelecendo a compreensão abrangente e 
aprofundada de cada caso. Isso envolve, não apenas a identificação de núcleos mais 
comprometidos e as áreas mais preservadas, mas também o entendimento das relações 
entre esses elementos e da existência de condicionantes do desenvolvimento. Essa 
compreensão diagnóstica vai permitir o estabelecimento de objetivos de intervenção a 
curto e médio prazos. 
 
Quadro 8 
 Planejamento e intervenção 
 Diagnóstico detalhado e abrangente 
 Diferenças individuais 
 Núcleos mais comprometidos e áreas mais preservadas
Relações entre habilidades e dificuldades 
 
 
113 
 
De uma forma geral, considerando que as dificuldades de comunicação social são 
o elemento central nos TEA, o primeiro ponto a ser considerado são as habilidades 
pragmáticas. As regras a respeito do uso da linguagem em diferentes situações, com 
diferentes interlocutores e para expressar diferentes intenções envolvem habilidades que 
podem estar associadas ou não ao desenvolvimento dos aspectos mais formais da 
linguagem. As habilidades pragmáticas envolvem a comunicação não verbal, como o uso 
de expressões faciais, contato ocular e gestos. Mas elas também envolvem noções como 
interlocução, trocas de turnos, registro e isotopia, que podem estar envolvidas com maior 
ou menor domínio de aspectos como semântica, sintaxe, morfologia, fonologia e 
prosódia. Por outro lado, o desenvolvimento social e cognitivo, assim como a integridade 
sensorial e física, determinam o contexto de desenvolvimento da comunicação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A intervenção adequada deve identificar o potencial de desenvolvimento, verificar 
as necessidades, desenvolver as habilidades e garantir e ampliar as oportunidades de 
desenvolvimento de cada criança. Para isso, precisa articular as perspectivas de 
desenvolvimento, o diagnóstico e a intervenção. 
 
Assim, cada processo exige delineamento individualizado para ser 
especificamente ajustado às necessidades de cada criança ao longo de seu 
desenvolvimento. Os princípios sugeridos aqui, desta forma, são apenas sugestões de 
elementos básicos para a construção desses processos. 
 
Quadro 9 
 
Princípios básicos para a terapia de linguagem com crianças com TEA 
 
 
Parceria comunicativa 
 
Intervenção abrangente 
 
Interações simétricas 
 
 
A parceria comunicativa envolve três elementos básicos. O primeiro é um 
repertório de informações e interesses compartilhados, em que o terapeuta é um 
interlocutor com desejos e interesses próprios, mas que agrega informações e modula seus 
desejos, construindo a atenção compartilhada. O segundo é a identificação do 
interlocutor, incluindo o compartilhamento de interesses e o manejo entre roteiros e 
rotinas conhecidos e novas experiências. O terceiro elemento da parceria comunicativa 
Habilidades/ recursos 
Foco na criança Dificuldades / prioridades 
Valores/ família 
114 
 
diz respeito ao conhecimento mútuo, que possibilita o apoio interativo através de rotinas 
e repetições que possibilitam a antecipação dos eventos e das habilidades que serão 
necessárias em situações específicas. A parceria comunicativa está associada à obtenção 
de muitas informações sobre a criança e seu contexto de forma a possibilitar que cada 
elemento da interação seja significativo. 
 
A intervenção abrangente está associada à ampliação das experiências bem 
sucedidas de comunicação e interação social, buscando identificar o que foi relevante para 
o sucesso e propor outras situações naturais variadas em que esse sucesso possa ser 
repetido. Por outro lado, é importante entender as experiências mal sucedidas, buscando 
formas alternativas para a abordagem de situações-problema. A intervenção abrangente 
busca melhorar os contextos comunicativos dentro e além do contexto terapêutico, 
desenvolvendo formas de descrever e reproduzir conclusões e estratégias, o que 
possibilita a participação de pais e professores no processo de intervenção. 
 
As interações simétricas possibilitam experiências de desafios naturais através 
de situações variadas de interlocução, adaptadas ao nível de autonomia da criança, e a 
possibilidade de experiências em contextos variados e desafiadores. Desta forma, a 
criança busca alternativas para ampliar sua eficiência comunicativa, especialmente em 
situações de pequenos grupos ou com outras crianças, o que proporciona oportunidades 
para o exercício de suas habilidades comunicativas. 
 
Esses eixos podem nortear a abordagem das habilidades pragmáticas e também 
dos aspectos formais da linguagem. Mas é fundamental lembrar que são apenas noções, 
que podem orientar os processos de intervenção com maior ou menor ênfase, ao longo do 
percurso. A identificação das habilidades e dificuldades específicas de cada criança e a 
compreensão das associações entre elas são os elementos fundamentais para o 
planejamento de uma intervenção flexível, individualizada e baseada em evidências 
científicas. 
 
É importante considerar também que há correlatos sociais e cognitivos que têm 
papeis fundamentais para a atualização das habilidades de linguagem. Essas habilidades 
devem compor a compreensão diagnóstica de crianças com TEA e, provavelmente, a 
proposta de intervenção. As habilidades de meta-representação, ou Teoria da Mente 
(ToM), envolvem a possibilidade de considerar a perspectiva do outro, levar em conta o 
que o outro sabe a respeito de uma situação ou as hipóteses que ele pode formular. Há 
diferentes formas de organização da meta-representação, desde a simples noção de que 
um personagem de uma história pode não ter as mesmas informações que o expectador, 
até a compreensão de situações em que um interlocutor oferece informações incorretas. 
Assim, podemos imaginar o papel dessa habilidade na atualização dos aspectos 
discursivos da interlocução, na construção das hipóteses conversacionais e no 
aperfeiçoamento de estruturas morfossintáticas. Quando uma criança não consegue “se 
colocar no lugar do interlocutor”, ela pode fornecer informações que ele já possui ou não 
dar informações suficientes para a compreensão de uma história, por exemplo. 
Dificuldades de ToM podem estar associadas às falhas em interpretar figuras de 
linguagem como ironias e metáforas. 
 
As Funções Executivas (FE), mencionadas anteriormente, podem também 
representar papeis importantes em relação a diversos aspectos da linguagem, como a 
identificação das falhas comunicativas e formulação de outras possibilidades de 
115 
 
expressão. A criança poderá usar seus recursos de modulação emocional para buscar as 
palavras e/ou a melhor forma de expressar seu prazer ou descontentamento. Quando não 
atendida, uma criança pode tomar a iniciativa de falar mais alto ou tocar no braço do 
interlocutor para chamar sua atenção. Ela pode usar o controle inibitório para não 
interromper um colega que esteja contando alguma coisa ou para não reagir 
agressivamente a uma frustração. Numa situação em que há um objetivo específico, como 
comprar um refrigerante, a criança pode planejar aonde vai, como vai pedir, quanto 
dinheiro vai levar e organizar suas ações, entregando o dinheiro, pegando o troco, 
despedindo-se, agradecendo. Se alguém interromper, ela vai ter que manter a atenção ou 
mudar seu foco, dependendo da razão da interrupção. Se houver alguma dificuldade, suas 
habilidades de auto-monitoramento vão permitir que ela avalie o que não deu certo, se 
o tom de sua fala estava adequado, se ela foi compreendida, se foi educada, se tinha 
dinheiro suficiente. Essa experiência pode permitir que a criança reformule suas ações e 
sua linguagem, usando também elementos de memória de trabalho para aperfeiçoar seu 
desempenho. 
 
A associação entre as habilidades de ToM e de FE pode ter um papel importante 
na eficiência comunicativa. Cada uma dessas áreas pode compor um processo de 
intervenção terapêutica integrado e individualizado, envolvendo todos os sistemas da 
linguagem, com ênfase em comunicação social. 
 
 
Conclusão 
 
 
 A determinação de perfis individuais de habilidades e dificuldades tem sido 
considerada a base fundamental para qualquer programa de intervenção, terapêutico ou 
educacional. 
 
Não existem modelos de intervenção e/ou educação que sejam úteis e aplicáveis 
a todas as crianças. 
 
Não existem modelos e propostas que não sirvam para nada nunca… 
 
 
116 
 
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118 
 
11. A intervenção terapêutica fonoaudiológica na 
adolescência e rumo à vida adulta no TEA 
Beatriz L. P. Verzolla 
 
 
Introdução 
 
 
A ampliação do acesso ao diagnóstico e a intervenções voltadas para o Transtorno 
do Espectro do Autismo (TEA) tem permitido que cada vez mais pessoas desenvolvam 
suas habilidades e superem suas dificuldades, o que faz com que seja ainda mais 
necessário o aprimoramento dos profissionais envolvidos com o trabalho com essa 
população. A tradição dos estudos e pesquisas científicas relacionadas ao TEA tem como 
foco a avaliação e a intervenção voltadas para crianças, porém, há uma tendência de 
crescimento das publicações que contemplam a população de adolescentes e adultos, 
sendo apresentadas neste capítulo algumas especificidades da atuação fonoaudiológica 
com essa população, embasadas em estudos e pesquisas científicas nacionais e 
internacionais. 
 
 
Considerações sobre o processo de intervenção com adolescentes e jovens 
autistas 
 
 
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais 
(DSM-5), em sua 5ª edição (APA, 2014), os critérios diagnósticos de TEA (prejuízos 
persistentes na comunicação e interação social e padrões restritos e repetitivos de 
comportamento, interesses e atividades) devem estar presentes em fases precoces do 
neurodesenvolvimento, mas podem ficar mais evidentes com o aumento das demandas 
sociais ou podem ser mascarados (LIVINGSTON et al., 2020) pelos indivíduos por meio 
de estratégias aprendidas ao longo da vida. Isso significa que, ainda que as características 
do TEA estejam presentes desde a infância, elas podem ser percebidas apenas na 
adolescência ou já na idade adulta, ampliando o número de diagnósticos tardios. 
 
A entrada na adolescência traz desafios devido à modificação das necessidades 
sociais requeridas, como maior participação em conversas em grupo, relacionamentos 
afetivos, aumento das demandas acadêmicas e da necessidade de autonomia e 
independência, aspectos profissionais e maior consciência sobre suas dificuldades. 
Devido a esses fatores, são relatados declínios nas habilidades de linguagem e 
socialização (KLIN, 2006) e maiores ocorrências de transtornos de ansiedade e depressão 
(HERVÁS, 2016) em indivíduos com TEA na adolescência e na vida adulta. Diante dessa 
perspectiva, é fundamental que os profissionais estejam cada vez mais preparados para 
acolher as necessidades dessa população, oferecendo intervenções terapêuticas e suportes 
sociais que proporcionem o pleno desenvolvimento e a participação efetiva dos 
adolescentes e adultos com TEA. 
 
McDonald e Machalicek (2013) destacam, em sua revisão sistemática, 102 
estudos que apresentam intervenções voltadas a adolescentes autistas, descrevendo sete 
categorias de objetivos: habilidades sociais, habilidades de comunicação, comportamento 
119 
 
desafiador, habilidades acadêmicas, habilidades vocacionais, independência/ autocuidado 
e desenvolvimento físico. Para atingir esses objetivos, as intervenções apresentam 
diferentes propostas: manipulação de antecedentes, intervenção comportamental, 
intervenção com exercícios físicos, treinamento parental, comunicação alternativa e 
aumentativa, intervenção implementada pelos professores, intervenção mediada por 
pares, intervenção naturalística, autogestão de comportamentos, treino de habilidades 
sociais e intervenção mediada por tecnologias. Em relação aos estudos que
tiveram como 
foco a comunicação, as autoras sugerem ampliação das pesquisas a respeito de 
intervenções que contemplem o desenvolvimento de habilidades de comunicação 
funcional para adolescentes com alterações significativas na linguagem expressiva. 
 
Os impactos das dificuldades na comunicação e na interação social aparecem em 
diferentes dimensões da vida de adolescentes autistas, que vivenciam as mudanças típicas 
do período da adolescência, somadas a experiências negativas em relação ao contato com 
seus pares e às situações de socialização em ambientes escolares e familiares. Bagarollo 
e Panhoca (2011) apresentam histórias de vida de adolescentes autistas, compiladas em 
sessões de terapia fonoaudiológica, evidenciando vivências sociais proporcionadas pela 
escola e pela família, em momentos de passeios, viagens, festas de aniversário, igreja e 
convivência com parentes, mas pouca convivência com pares e tendência à infantilização 
por seus pais, o que influencia na constituição de suas subjetividades, especialmente no 
período de transição entre infância e adolescência. 
 
A entrada na vida adulta representa outro desafio para pessoas autistas e suas 
famílias de forma geral, tanto em relação às dificuldades impostas pelas novas demandas 
sociais e comunicativas, quanto pela carência de políticas públicas e de suportes 
ambientais e sociais relacionados às intervenções terapêuticas, apoio educacional após a 
conclusão da educação básica, inclusão no mercado de trabalho, sexualidade, 
relacionamentos afetivos, independência e interação social em diferentes contextos. 
Ainda que haja redução das dificuldades e aprimoramento das habilidades ao longo do 
tempo, inclusive em relação à linguagem, persistem dificuldades na independência e na 
socialização, ao longo da vida adulta (FLAGGE, 2017). Nos Estados Unidos, estima-se 
que cerca de 39% dos jovens autistas não realiza nenhum tipo de atendimento 
(fonoaudiologia, serviços de saúde mental e serviços médicos em geral) – com uma 
probabilidade três vezes maior de pessoas negras estarem fora desses serviços – 
proporção muito superior à de crianças e adolescentes que ainda estão em processo de 
escolarização básica (SHATTUCK et al., 2011). 
 
Em relação à percepção de adultos autistas sobre suas habilidades e necessidades 
de comunicação, são apontadas dificuldades inerentes a fatores internos (ansiedade em 
situações sociais, o que acentua as dificuldades na comunicação) e externos (ambiente 
comunicativo opressivo e falta de compreensão dos parceiros de comunicação), levando 
ao aumento de situações de isolamento e à sensação de maior vulnerabilidade 
(CUMMINS; PELLICANO; CRANE, 2020). Diante dessa perspectiva, é indicado 
suporte específico para superar as dificuldades e aprimorar as habilidades comunicativas, 
sendo o fonoaudiólogo o profissional indicado para o fortalecimento das potencialidades 
dos sujeitos no nível individual, mas também colaborando na ampliação do conhecimento 
e da aceitação das diferenças e nuances da comunicação de forma mais ampla, visando a 
diminuição e eliminação de barreiras que impedem ou dificultam a plena participação de 
pessoas autistas na sociedade. 
 
120 
 
Desenvolvimento de linguagem e aspectos sociocognitivos 
 
 
Pesquisas apontam para relações entre o desenvolvimento de linguagem e o 
desempenho sociocognitivo em adolescentes e jovens autistas, o que deve ser considerado 
pelo fonoaudiólogo no planejamento dos objetivos de intervenção. O perfil cognitivo de 
adolescentes e adultos autistas demonstra prejuízos nas funções executivas, mesmo na 
ausência de deficiência intelectual, com dificuldades mais evidentes em tarefas que 
envolvam atenção, memória operacional, flexibilidade cognitiva, controle inibitório e 
solução de problemas (MERCHÁN-NARANJO et al., 2016). Aspectos relacionados à 
redução da velocidade de processamento de informações em pessoas autistas podem estar 
associados a diferentes níveis de prejuízo na comunicação social e na interação social 
recíproca, interferindo no tempo de reação às informações percebidas por diferentes 
entradas sensoriais (HAIGH et al., 2018). 
 
Cardoso e Fernandes (2006) indicam uma relação entre a evolução do 
desempenho sociocognitivo e o perfil funcional da comunicação de adolescentes com 
TEA, tanto em situações comunicativas de terapia fonoaudiológica individual, quanto em 
grupos com ou sem mediação do adulto. Adolescentes autistas demonstram perceber as 
diferenças nas três situações comunicativas apresentadas, com mudança no perfil 
funcional da comunicação (atos e funções comunicativas), de forma interligada ao 
desempenho sociocognitivo. Defense e Fernandes (2011) também observaram evolução 
no número de atos comunicativos e na proporção de funções comunicativas interpessoais 
de adolescentes autistas, porém não identificaram correlações com o desempenho 
sociocognitivo na amostra geral, apesar de terem sido identificadas evoluções individuais, 
o que pode ser explicado pela heterogeneidade de manifestações nos quadros de TEA. 
 
Para auxiliar no processo de avaliação desses aspectos, podem ser utilizados os 
instrumentos propostos por Fernandes (2004) e por Molini (2001), que apresentam, 
respectivamente, critérios de avaliação do perfil funcional da comunicação a partir de 
uma abordagem pragmática e critérios para a avaliação do desempenho sociocognitivo, 
ambos podendo ser aplicados na prática fonoaudiológica. Cabe destacar a relevância da 
utilização de uma abordagem individualizada na avaliação e na intervenção 
fonoaudiológica com adolescentes autistas, considerando a heterogeneidade fenotípica 
dos casos, os estímulos apresentados e as estratégias utilizadas, sendo mais favoráveis 
aquelas que considerem a utilização de situações naturais de exposição. 
 
O aprimoramento de habilidades cognitivas relacionadas ao raciocínio lógico, aos 
aspectos perceptuais visuais e espaciais e à memória favorece a maior inserção social de 
adolescentes e jovens autistas ao longo do tempo e está relacionado diretamente com suas 
habilidades sociolinguísticas (MARTELETO; CHIARI; PERISSINOTO, 2018). A 
inclusão de objetivos terapêuticos que contemplem aspectos cognitivos na intervenção 
fonoaudiológica – por meio de estratégias que envolvam atenção sustentada e seletiva, 
identificação de padrões, memória operacional e planejamento, por exemplo – pode 
contribuir para o aprimoramento de habilidades de comunicação social de pessoas 
autistas, especialmente diante das demandas encontradas na adolescência e na vida adulta. 
 
 
 
 
121 
 
Intervenção fonoaudiológica em comunicação e interação social 
 
 
Uma das intervenções comumente relatadas na literatura científica como essencial 
para o desenvolvimento de adolescentes e adultos com TEA é o treino de habilidades 
sociais (MORGAN et al., 2014; OLSSON et al., 2017; NNAMANI et al., 2019), que 
envolve interação e comunicação social, consciência de si e dos outros, capacidade de 
resolução de problemas e autoconfiança. A prática terapêutica fonoaudiológica representa 
um contexto amplamente favorável ao desenvolvimento dessas habilidades, 
contemplando, no escopo dos objetivos relacionados ao aprimoramento da comunicação, 
estratégias para compreensão de regras e relacionamentos sociais, início e manutenção de 
interações sociais, desenvolvimento de habilidades de diálogo, identificação e 
interpretação de sinais sociais verbais e não-verbais, reconhecimento e manejo de 
emoções e sentimentos, treinos específicos para situações de interação em entrevistas de 
emprego e em ambientes profissionais, assim como gerenciamento de conflitos em 
situações de comunicação social. Esses objetivos podem ser trabalhados tanto em sessões 
individuais, quanto em intervenções mediadas por pares ou em pequenos grupos, por 
meio de dramatizações sociais, tarefas personalizadas e ampliação das propostas
para 
diferentes contextos (OLSSON et al., 2017), favorecendo a generalização das habilidades. 
 
As intervenções mediadas por pares, além de promoverem o aprimoramento de 
habilidades sociais, também apresentam resultados positivos no desenvolvimento 
linguístico de jovens autistas (BAMBARA et al., 2020), especialmente quanto aos 
aspectos pragmáticos mais complexos e em indivíduos com maiores índices de atos 
comunicativos não apropriados ao contexto (perseveração, mudança repentina de tópico, 
baixa reciprocidade durante a comunicação). A utilização de elementos textuais, gráficos, 
histórias sociais e instruções diretas para eliciar a comunicação de solicitações, 
comentários, expressão de gentilezas, sentimentos, preferências, entre outras, pode 
favorecer o início e a manutenção de interações mais contextualizadas e moduladas à 
situação social apresentada. 
 
A utilização de recursos visuais pode ser útil na prática fonoaudiológica, não 
apenas na intervenção com crianças, mas também com adolescentes e adultos, incluindo 
fotografias de experiências vivenciadas para eliciar diferentes funções comunicativas e 
favorecer a constituição subjetiva (BAGAROLLO; PANHOCA, 2011) e a utilização de 
vídeos para modelar comportamentos em situações sociais e realizar treino de habilidades 
específicas, como pistas prosódicas e comunicação verbal mais empática (KOEGEL et 
al., 2016), proporcionando aumento da confiança em situações comunicativas mais 
complexas e com menor previsibilidade, tendo como foco a generalização das habilidades 
aprendidas para outros contextos. 
 
O uso de sistemas e recursos de comunicação alternativa e aumentativa (CAA) 
vem sendo apontado como uma importante estratégia de desenvolvimento da linguagem 
e das habilidades comunicativas em indivíduos com TEA. Na intervenção com 
adolescentes, o uso de CAA pode favorecer a comunicação nos casos de ausência de 
oralidade ou de dificuldades significativas na expressão por meio da fala, promovendo 
também a ampliação do contato visual, do sorriso social, das habilidades de 
independência e autonomia, de vocalizações com intenção comunicativa e da fala 
funcional, assim como redução de comportamentos autolesivos (KAGOHARA et al. 
2010; WALTER; ALMEIDA, 2010; TEIXEIRA; BRITO, 2011; NEPO et al., 2017; 
122 
 
OLIVEIRA et al., 2018). Para direcionar a avaliação dos níveis de desenvolvimento das 
habilidades comunicativas e orientar o planejamento terapêutico para a intervenção em 
CAA, a Matriz de Comunicação (ROWLAND, 2011) tem se mostrado um instrumento 
muito útil, podendo ser aplicada em pessoa de todas as idades e que apresentem 
necessidades complexas de comunicação, demonstrando resultados positivos no contexto 
clínico e educacional e no suporte parental (BONOTTO, 2016). 
 
A utilização de recursos tecnológicos vem sendo apontada como uma importante 
estratégia para a intervenção com adolescentes autistas, não apenas no contexto de CAA, 
mas também no aprimoramento de habilidades acadêmicas, comportamento adaptativo, 
independência, competências sociais e habilidades vocacionais (ODOM et al., 2015). 
Especialmente para a população adolescente e adulta, o uso de recursos tecnológicos faz 
parte do cotidiano acadêmico, social e de trabalho, sendo os recursos de comunicação 
mediados pelo computador, e telas em geral, facilitadores para iniciar e manter a 
comunicação de pessoas autistas em diferentes contextos. 
 
Contudo, dificuldades na percepção de regras sociais de conduta em ambientes 
virtuais, compreensão de aspectos supralinguísticos em comunicações escritas ou sem a 
visualização da face e diferentes formas de uso da linguagem de acordo com o contexto 
e com a audiência podem dificultar o desempenho, mesmo em situações de comunicação 
mediadas por tecnologias. Nesses casos, a intervenção fonoaudiológica pode auxiliar na 
percepção de pistas implícitas na comunicação, uso de linguagem apropriada para cada 
contexto, incluindo saudações, manutenção de diálogo, troca de turnos, tomada de 
perspectiva do outro e percepção de equívocos na comunicação. 
 
 
Comunicação social e habilidades pragmáticas 
 
 
A intervenção fonoaudiológica com adolescentes e adultos com TEA deve 
considerar uma avaliação individualizada e a construção de um planejamento terapêutico 
personalizado, a partir das principais necessidades, de acordo com as diferentes áreas de 
trabalho da fonoaudiologia. Contudo, as principais evidências científicas, aliadas à prática 
clínica, apontam para prejuízos concentrados nas habilidades pragmáticas de linguagem, 
o que impacta direta e significativamente na comunicação social e nas habilidades sociais 
de forma geral. Mesmo diante de comportamentos específicos, como as diferenças 
qualitativas apresentadas por pessoas autistas em relação à resposta aos estímulos de fala, 
as manifestações são mais bem explicadas por prejuízos nos mecanismos envolvidos com 
o interesse no contato social do que por disfunções auditivas e sensoriais específicas, 
mesmo em indivíduos adultos e com desenvolvimento de linguagem funcional, conforme 
aponta revisão integrativa recente, conduzida por Key e Slaboch (2021). 
 
Em comparação com adolescentes com desenvolvimento típico, adolescentes e 
adultos com TEA apresentam diferenças qualitativas na produção de narrativas, com 
déficits na atribuição de estados mentais e na compreensão de aspectos não-literais 
(HAPPÉ, 1994); no resgate e reconto de narrativas pessoais, ainda que tenham 
desempenho satisfatório no reconto de narrativas fictícias (ROLLINS, 2014); na coesão 
e na identificação de incongruências (CANFIELD et al., 2016); na tomada de turno, início 
e manutenção do tópico da conversação (ALMEHMADI; TENBRINK; SANOUDAKI, 
2020). Intervenções específicas voltadas a esses aspectos impactam diretamente no 
123 
 
aprimoramento das habilidades de comunicação social, que têm demonstrado ser 
preditoras para a independência vocacional e para a manutenção de amizades em adultos 
com TEA (FRIEDMAN et al., 2019). 
 
Déficits nas habilidades de Teoria da Mente são relatados em diferentes pesquisas 
com indivíduos autistas, evidenciando dificuldades na atribuição de estados mentais e na 
compreensão de crenças falsas, a partir de diferentes formas de testagem com crianças 
(WIMMER; PERNER, 1983; BARON-COHEN; LESLIE; FRITH, 1985). Apesar de os 
principais estudos contemplarem a população infantil, há evidências de permanência de 
déficits relacionados a esses aspectos também na adolescência e na vida adulta (HAPPÉ, 
1994; KLEINMAN; MARCIANO; AULT, 2001; JUILLERAT; CORNEJO; 
CASTILLO, 2015; DELIENS et al., 2018), especialmente envolvendo contextos 
avançados de teoria da mente – como atribuição de estados mentais a partir de entonações 
verbais e de pistas apenas da região dos olhos (KLEINMAN; MARCIANO; AULT, 
2001) e compreensão de mensagens implícitas (DELIENS et al., 2018) – de acordo com 
as mudanças nas demandas exigidas pela faixa etária e pelas interações sociais. 
 
Considerando a necessidade de avaliações mais sensíveis para indivíduos com 
TEA que apresentavam desempenho satisfatório em testes convencionais de teoria da 
mente, mas que mantinham prejuízos sociais significativos, Happé (1994) desenvolveu o 
teste avançado em teoria da mente Strange Stories, cuja versão traduzida e adaptada para 
a língua portuguesa pode ser encontrada na pesquisa de Velloso (2011). O teste apresenta 
24 diferentes histórias envolvendo falas não-literais entre os personagens, contemplando 
situações de mentiras, sarcasmo, piadas, ironias, fingimento, mal-entendido, 
convencimento, blefe, esquecimento, inversão de emoções e figuras de linguagem. Por 
abranger situações mais naturalísticas e mais elaboradas, o teste pode ser utilizado para 
avaliação de adolescentes e adultos, podendo também fornecer subsídios para o 
planejamento de outras tarefas a serem utilizadas no processo
de intervenção 
fonoaudiológica, a partir de dramatizações ou proposições mais próximas de situações 
reais. 
 
Os déficits na percepção e atribuição de estados mentais e emoções de forma geral 
em indivíduos com TEA trazem repercussões às habilidades pragmáticas da linguagem, 
mas também podem impactar o desempenho léxico-semântico em determinadas 
situações, especialmente quanto ao uso de palavras que se referem a estados mentais 
(subdivididos em palavras que expressam estados cognitivos: “pensar”/”fingir”; desejos: 
“querer”/”precisar”; e estados emocionais: “feliz”/”magoado”), por exigirem a integração 
das informações semânticas com pistas proprioceptivas e sociais (SYMONS, 2004). 
Adolescentes e adultos com TEA, mesmo aqueles com uso funcional da linguagem em 
situações cotidianas, demonstram maiores dificuldades na manipulação de palavras 
abstratas (JUILLERAT; CORNEJO; CASTILLO, 2015) e na compreensão de linguagem 
quando é exigido um nível mais elevado de processamento de linguagem semântico-
pragmático (TESINK et al., 2011), quando as informações contextuais são 
imprescindíveis para a compreensão do enunciado ou da situação apresentada. 
 
Para a compreensão de aspectos não-literais de sentenças e expressões, 
adolescentes e adultos autistas tendem a recorrer mais ao contexto, mas apresentam 
melhor desempenho com tarefas de menor complexidade quanto à teoria da mente (por 
exemplo, pedidos realizados de forma indireta), em comparação com tarefas que exigem 
maior compreensão da intenção do falante por meio de recursos de prosódia (LEWIS; 
124 
 
WOODYATT; MURDOCH, 2008) e expressão facial (DELIENS et al., 2018), como é o 
caso de ironias e sarcasmo, que demandam a análise de incompatibilidades entre o 
conteúdo literal do enunciado e o contexto que o permeia, independentemente da 
competência linguística e do quociente de inteligência. 
 
As dificuldades de pessoas autistas em relação à comunicação social envolvem 
aspectos que são percebidos, muitas vezes, nas minúcias da avaliação de linguagem e que 
estão relacionados à reciprocidade socioemocional, à compreensão e ao uso da linguagem 
não-verbal, incluindo prosódia e expressões faciais e corporais. Mesmo quando há 
evolução da linguagem funcional ao longo da adolescência e vida adulta, são observadas 
dificuldades na percepção intuitiva e automática de expressões faciais, sendo estas mais 
facilmente interpretadas quando as características que as compõem são mais evidentes ou 
exageradas. A hipótese explicativa para esse fenômeno sinaliza uma diferença qualitativa 
na forma como a percepção das expressões acontece, e não em uma incapacidade de 
perceber os estímulos, sendo necessário o desenvolvimento de estratégias compensatórias 
baseadas em determinadas regras para cada expressão facial (WALSH; VIDA; 
RUTHERFORD, 2014), já que as dificuldades na interação presentes desde a infância 
podem interferir na assimilação de informações sociais importantes para o 
desenvolvimento de processos cognitivos mais complexos, como é o caso da percepção 
espontânea e intuitiva de expressões faciais que acontece em pessoas não-autistas. 
 
Adolescentes e jovens autistas demonstram pior desempenho qualitativo em 
tarefas que avaliam a expressão de habilidades de comunicação não-verbal em geral, em 
comparação com seus pares com desenvolvimento típico, ainda que consigam atingir 
desempenho adequado quanto à recepção de aspectos não-verbais de prosódia e 
expressões faciais (GROSSMAN; TAGER-FLUSBERG, 2012). Ressalta-se que a 
intervenção fonoaudiológica voltada para aspectos prosódicos e da comunicação não-
verbal não deve ser reduzida aos aspectos técnicos e específicos dessas manifestações, 
mas deve estar em constante interrelação com os aspectos pragmáticos da linguagem, 
visando à utilização em contextos sociais de comunicação. 
 
Adolescentes e adultos com TEA também demonstram prejuízos em ajustar o 
conteúdo de seu discurso com base na percepção do conhecimento de seu interlocutor 
sobre o assunto e omitir elementos ou encurtar sua fala quando o conhecimento sobre o 
tópico é compartilhado pelo ouvinte (MACHENA; EIGSTI, 2016), o que envolve 
aspectos pragmáticos mais complexos. Incorporar à intervenção fonoaudiológica 
estratégias que envolvam situações mais complexas de teoria da mente é fundamental 
para aprimorar habilidades pragmáticas de acordo com as demandas exigidas nos 
diferentes ciclos de vida. 
 
As estratégias utilizadas podem envolver atribuição de estados mentais, tomada 
de perspectiva do outro, compreensão de pistas implícitas, compreensão de expressões de 
duplo sentido e metalinguagem, feedback sobre uso adequado de recursos linguísticos, 
leitura de pistas sociais do interlocutor e adequação ao tópico, por meio de simulações, 
dramatizações e apresentação concreta de situações sociais, com recursos que envolvam 
imagens, vídeos, relatos de histórias e retomada de situações pessoais vivenciadas 
anteriormente. 
 
Retomando os critérios diagnósticos para TEA, padrões restritos e repetitivos de 
interesses e comportamentos têm impacto em diferentes áreas da vida dos indivíduos, 
125 
 
inclusive na comunicação, particularmente no que diz respeito à flexibilidade cognitiva, 
habilidade que permite a modificação de um pensamento ou ação de acordo com as 
variações contextuais, sendo especialmente importante na vida adulta, devido às 
demandas sociais. Déficits na flexibilidade cognitiva afetam o desempenho comunicativo 
de adultos com TEA em tarefas relacionadas à aplicação de ajustes em diferentes 
situações, a partir de novas informações, inferências e aplicação de exceções 
(PIJNACKER et al., 2009), gerando dificuldades em revisar situações a partir de novas 
informações contextuais e adaptar o uso da linguagem durante as interações. Esses 
aspectos auxiliam o fonoaudiólogo a compreender as repercussões das dificuldades 
pragmáticas em outros componentes da linguagem e a orientar estratégias terapêuticas 
que estabeleçam relações entre habilidades de teoria da mente, flexibilidade cognitiva, 
processamento de linguagem e comunicação social. 
 
Os objetivos terapêuticos dos profissionais envolvidos no atendimento a 
adolescentes e jovens autistas devem contemplar aspectos relacionados a importantes 
momentos de transição na vida dos indivíduos (a transição da infância para a adolescência 
e a transição da adolescência para a vida adulta), buscando recursos para a superação dos 
novos desafios que surgem nas diferentes fases, incluindo o planejamento do futuro e a 
construção da autonomia. Sob essa perspectiva, a intervenção fonoaudiológica com 
adolescentes e jovens autistas deve focar não apenas em reduzir dificuldades específicas, 
mas, sobretudo, em proporcionar condições para o desenvolvimento de uma comunicação 
efetiva, visando o aprimoramento de suas habilidades cognitivas e de sua plena 
participação social, ampliando suas possibilidades de interação com diferentes grupos e 
em diferentes contextos. 
 
 
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130 
 
12 Na ausência de fala funcional: sistemas de comunicação
alternativa no TEA 
Ana Cristina de Albuquerque Montenegro, Grace Cristina Ferreira Donati, 
Cátia Crivelenti Figueiredo Walter 
 
 
 Introdução 
 
 
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do 
neurodesenvolvimento caracterizado por déficits na comunicação social e interações com 
os outros, e comportamentos e interesses repetitivos ou restritos (AMERICAN 
PSYCHOLOGY ASSOCIATION, 2013). 
 
O TEA se apresenta em idade precoce e os déficits na comunicação geralmente 
aparecem antes mesmo dos dois primeiros anos de vida, sendo o atraso na produção das 
primeiras palavras e frases um dos principais motivos de preocupação dos pais dessas 
crianças. Além disso, estima-se que entre 25 e 50% dos indivíduos com TEA não 
adquirem um discurso funcional ao longo da vida (BACKES et al, 2017). 
 
As alterações na comunicação que afetam as crianças com TEA nos primeiros 
anos de vida podem estabelecer desafios significativos ao seu desenvolvimento global. 
Desde que nascem, as crianças aprendem sobre o mundo em que estão inseridas por meio 
das trocas com o meio e, principalmente, mediante as relações interpessoais, permeadas 
pela linguagem. Sob a perspectiva histórico-cultural, a linguagem é constitutiva do 
indivíduo, é a via na qual, com a qual e sobre a qual se estabelecem as relações entre as 
pessoas e a cultura (WALTER; NUNES, 2008). 
 
A fala ou a linguagem oral é a habilidade mais utilizada no desenvolvimento de 
uma criança. Ela é uma habilidade complexa que necessita de várias outras funções para 
que a criança possa se apropriar e transmitir seu pensamento e ideias com 
intencionalidade (DELIBERATO, et al., 2018). A autora evidenciou, ainda, que a 
comunicação é a capacidade que o ser humano tem de trocar informações aprendidas e 
pretendidas com diferentes pessoas. É um processo que envolve um receptor e um 
emissor. Durante o processo de comunicação é importante o uso de um sistema linguístico 
compartilhado, onde a comunicação será mais efetiva os interlocutores, denominados 
parceiros de comunicação. 
 
A dificuldade de atenção compartilhada, isto é, de estar atento a um 
objeto/ação/evento em comum entre os interlocutores também está presente nos 
indivíduos com TEA. Segundo Wetherby, Prizant e Schuler (2000), aprender significados 
compartilhados, imitar e usar comportamentos convencionais e conseguir ser capaz de 
generalizar o significado do contexto específico para outras situações são habilidades que 
estão em prejuízo em crianças com TEA. Podemos inferir que a atenção compartilhada é 
um componente preditor para a interação e a comunicação social. 
 
O prejuízo linguístico no TEA envolve dificuldades na comunicação não-verbal, 
nos processos simbólicos, na produção da fala, nos aspectos pragmáticos da linguagem 
(PRIZANT; RYDELL, 2000), nas habilidades que precedem a linguagem, na 
131 
 
compreensão da fala, no uso de gestos simbólicos e das mímicas (PERISSINOTO, 2003; 
TOMASELLO, 2003; VON TETZCHNER et al., 2004). 
 
A intervenção no campo da comunicação é uma das prioridades no Transtorno do 
Espectro Autista. Dentre elas, podemos citar o uso de uma Tecnologia Assistiva: a 
Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA), cujos recursos se apresentam como 
ferramentas fundamentais para o desenvolvimento da linguagem da pessoa com TEA. 
 
A CSA é uma ferramenta utilizada para promover a comunicação de indivíduos 
com necessidades complexas de comunicação (IACONO, 2014). Nunes (2009), 
compreende a CSA como uma tecnologia assistiva e a conceitua como "conjunto de 
métodos e técnicas que viabilizam a comunicação, complementando ou substituindo a 
linguagem oral comprometida ou ausente". 
 
Estudos revelam os benefícios do uso da CSA na promoção da acessibilidade 
comunicacional de crianças com TEA, apresentando uma significativa evolução nas 
competências comunicativas (WALTER, ALMEIDA, 2010; PEREIRA, 
MONTENEGRO, ROSAL, WALTER, 2020). 
 
Neste capítulo será abordado o uso da Comunicação Suplementar e Alternativa na 
intervenção precoce, os estudos sobre PECS-adaptado (WALTER, 2000) e o papel da 
família neste processo. 
 
 
Intervenção Precoce no Transtorno do Espectro Autista com CSA 
 
 
Intervenção precoce (EI) é o termo usado para identificar os serviços e apoios 
disponíveis para bebês e crianças pequenas com atrasos no desenvolvimento e 
deficiências. Pode incluir terapia da fala, fisioterapia e outros tipos de serviços baseados 
nas necessidades da criança e da família, possibilitando um impacto significativo na 
capacidade de aprendizado de novas habilidades, superação desafios e aumento do 
sucesso na vida e na escola (CDC,2022). 
 
Durante os primeiros anos de vida, a comunicação é fundamental para o 
desenvolvimento saudável da criança. Quando há dificuldades temporárias ou 
permanentes de comunicação, inclusive da fala, crescem os desafios devido à dificuldade 
de ter supridas necessidades básicas e desejos, podendo incapacitar a criança de transmitir 
emoções para suas famílias, colegas, professores e a comunidade em geral (ROMSKI et 
al, 2015). 
 
A intervenção precoce auxilia crianças muito pequenas e suas famílias, seja 
quando a criança tem uma deficiência identificada ou está em risco para uma (ODOM, 
HANSON, BLACKMAN & KAUL, 2003). O objetivo da EI é facilitar o 
desenvolvimento da criança na família em todas as áreas, incluindo comunicação e 
linguagem. A prestação desses serviços e suportes o mais cedo possível na vida da criança 
maximizará a inclusão e a produtividade da criança na sociedade ao longo do tempo, bem 
como reduzirá o estresse sobre a família (GURALNICK, 2000). 
 
132 
 
Há diversos registros de intervenção precoce para desenvolver crianças com 
necessidades complexas de comunicação, entre elas, crianças com TEA. Fuller e Kaiser 
2020 realizaram um estudo de metanálise sobre pesquisas de intervenção precoce em 
autismo que tinham como objetivo desenvolver a comunicação social. Os resultados 
demonstraram que a média de idade dos melhores resultados positivos foi de três anos e 
oito meses. Os achados revelaram a importância da intervenção precoce para o 
desenvolvimento da comunicação social. 
 
Estudos sobre a intervenção precoce com uso de CSA em crianças com TEA ainda 
são limitados e recentes, o que pode ser decorrente de diagnósticos tardios, bem como de 
algumas dúvidas e crenças antigas e porém frequentes, conforme descreveram Cress e 
Marvin (2003). 
 
Quanto ao uso da CSA em intervenção precoce em crianças com necessidades 
complexas de comunicação, independente da etiologia, Romski et al (2015) apresentaram 
diversos estudos de revisão de literatura e metanálise, onde concluíram que a intervenção 
precoce com CSA propicia desenvolvimento de funções comunicativas, ampliação de 
vocabulário e desenvolvimento da linguagem compreensiva. 
 
Um outro estudo de intervenção precoce com uso de CSA, que ocorreu na 
Pensilvânia com crianças com necessidades complexas de comunicação entre dois e cinco 
anos, teve como objetivo investigar o uso da modelagem com CSA. Eles constataram que 
quatro das cinco crianças da amostra apresentaram melhoras no desenvolvimento 
morfossintático e semântico e com generalização do uso em outros contextos sociais. Os 
educadores dessas crianças também perceberam desenvolvimento nas habilidades de 
linguagem expressiva, com melhor eficácia comunicativa. Na percepção de uma 
fonoaudióloga, as crianças passaram a demonstrar melhores habilidades de linguagem 
receptiva após a intervenção (BINGER, LIGHT, 2007). 
 
Quanto ao uso de alta tecnologia na intervenção precoce, temos um estudo 
nacional de Montenegro et al (2021) que descreveu os resultados interventivos com uma 
criança de dois anos e três meses, utilizando o aplicativo Aboard (LIMA et al, 2017) em 
um tablet e seguindo o método DHACA (MONTENEGRO et al, 2020). Após 24 sessões 
semanais, a criança apresentou desenvolvimento
nos aspectos semânticos e 
morfossintáticos. Além disso, a criança passou a utilizar outras funções comunicativas 
além da função instrumental, como fazer perguntas, comentários, compartilhar objetos e 
solicitar ajuda. Foi constatado também o uso de expressões sociais (e.g. “oi” e 
“obrigada”), com o uso do dispositivo, além da verbalização. Este dado corrobora com os 
achados do estudo de Mohan et al (2019), em que foi utilizado um recurso de alta 
tecnologia no desenvolvimento das habilidades de comunicação. 
 
Dentre os programas que vêm construindo evidências científicas para além das 
crianças em idades pré-escolares, podemos citar o PECS- Adaptado (WALTER, 2000, 
2010), conforme descrito a seguir. 
 
 
133 
 
O PECS-Adaptado e as evidências científicas 
 
 
A literatura científica vem apontando resultados promissores na utilização de dois 
programas de CSA destinados às pessoas com TEA: o PECS (BONDY; FROST, 1994, 
2001) e o PECS-Adaptado (WALTER, 2000, 2010). 
 
PECS - The Picture Exchange Communication System (BONDY; FROST, 1994) 
é um programa desenvolvido para crianças com TEA com déficit severo na comunicação 
oral e consiste no intercâmbio de figuras como uma forma interativa de transmitir uma 
mensagem a alguém. É um programa de treinamento - inicialmente com sete fases e 
atualmente com seis - que vem sendo utilizado em vários países e tem demonstrado ser 
uma prática que traz evidências satisfatórias (WALTER, 2017). No PECS, as crianças 
são motivadas a solicitar algo desejado ao entregar um cartão de comunicação à outra 
pessoa e nas fases mais avançadas, fazer comentários. 
 
Na tentativa de flexibilizar o protocolo PECS, permitindo sua operacionalização 
em ambientes menos estruturados, Walter (2000) criou o PECS-Adaptado, cujo acrônimo 
refere-se atualmente a “Pessoas Engajadas Comunicando Socialmente” e é fundamentado 
na metodologia de ensino baseada no Currículo Funcional Natural (LEBLANC, 2001). O 
PECS-Adaptado pode ser utilizado em diferentes contextos, como observado nos estudos 
de Evaristo (2016), Togashi e Walter (2016) e Olmedo (2016), descritos em uma revisão 
sistemática de Nunes e Walter (2018). 
 
Evaristo (2016) implementou o programa numa escola especial e em ambiente 
domiciliar. Por meio de um delineamento experimental de linha de base múltipla, a 
referida autora avaliou a eficácia de um programa de formação de aplicadores e 
interlocutores para utilização do PECS-Adaptado com crianças e adolescentes com TEA. 
A melhoria nas habilidades comunicativas durante interação com a professora e as mães 
revelou a importância de formar professores e pais na utilização da PECS-Adaptado, 
priorizando o papel do interlocutor ao estabelecer um diálogo com essa população. 
 
A efetividade do PECS-Adaptado em ambiente de creche foi ressaltada no estudo 
de Olmedo (2016). Nessa pesquisa, a autora estruturou, implementou e avaliou um 
programa de formação de professores e mediadores da educação infantil no uso do PECS-
Adaptado com crianças com TEA. Quatro docentes, duas mediadoras e três crianças com 
TEA (2-3 anos), sem fala funcional participaram da pesquisa. Os resultados indicaram 
aumento nos atos comunicativos dos participantes, frente ao que a autora ressaltou a 
importância da formação continuada de professores e agentes educacionais da educação 
infantil para alunos com necessidades complexas de comunicação. 
 
Do mesmo modo que Olmedo (2016), Monte (2015) utilizou o PECS-Adaptado 
em contexto de creche. Dentre os objetivos da pesquisa, destacou-se a análise dos efeitos 
do SCALA (Sistema de Comunicação Alternativa para o Letramento no Autismo) (BEZ, 
2014) no nível de participação e interação de três alunos (3-4 anos) com TEA durante 
atividade de contação de história em uma turma da educação infantil. Foram utilizados 
recursos de alta e baixa tecnologia com sucesso, para a construção e narração de histórias 
pelas crianças. Os dados da pesquisa, construídos a partir de um paradigma sócio-
histórico, demonstraram a interação entre os pares e ressaltaram a importância do papel 
134 
 
da interlocução do professor e dos pares durante as atividades lúdicas e no conto de 
histórias infantis. 
 
Por ser um programa que permite adaptações em contextos naturais, o PECS-
Adaptado torna-se uma importante ferramenta para viabilizar a inclusão escolar, 
conforme observado em uma pesquisa quase experimental, descrita em dois estudos por 
Togashi e Walter (2016). O primeiro estudo teve por objetivo registrar a evolução nas 
fases do PECS-Adaptado por um aluno com TEA e sua professora no contexto do 
Atendimento Educacional Especializado (AEE). O segundo, conduzido em sala regular, 
objetivou analisar as interações comunicativas do mesmo aluno com a professora regente 
de sala e uma estagiária durante as atividades cotidianas da sala de aula. Os resultados 
mostraram que o aluno avançou nas fases do PECS-Adaptado no primeiro contexto 
estudado. No segundo estudo observou-se maior frequência de interação comunicativa do 
aluno com a estagiária. Os resultados são promissores quanto ao uso da CSA no contexto 
escolar, com destaque para a comprovada generalização do uso do programa da sala do 
AEE para a sala de aula regular. 
 
Ainda tendo por foco o mesmo contexto encontram-se os estudos de Brito (2016) 
e Cândido (2015). Na primeira pesquisa, Brito (2016) avaliou os efeitos do uso de 
sistemas de CSA por quatro professores do AEE sobre as habilidades comunicativas de 
quatro alunos com TEA. Tomando como base o repertório comunicativo limitado dos 
educandos, assim como a baixa frequência no uso dos sistemas de CSA pelas docentes, a 
autora desenvolveu, à luz da concepção analítico comportamental, um programa de 
capacitação para uso do PECS-Adaptado e pranchas de comunicação com os alunos. O 
programa abrangeu treino de manejos comportamentais (contato visual, modelagem, 
modelação, verbalizações espontâneas, uso de reforços e controle de estímulos do 
ambiente), incluindo o ensino das fases do PECS-Adaptado e a produção de materiais de 
CSA. Os resultados da pesquisa revelaram ganhos nos repertórios verbais das crianças 
após a capacitação dos professores. 
 
Atualmente o PECS e o PECS-Adaptado estão sendo utilizados com Dispositivos 
Geradores de Fala (DGF), ajustando-se a um formato mais robusto e que permite a 
elaboração de sentenças e maior desenvolvimento semântico e pragmático, garantindo 
melhores condições para se manter diálogos com mais elementos linguísticos. Lancioni 
et al. (2007) revisaram 16 estudos investigando a eficácia dos DGFs entre indivíduos com 
TEA e outras deficiências de desenvolvimento e confirmaram o sucesso nos 
comportamentos de solicitação via dispositivos geradores de fala. A pesquisa também 
demonstrou que os DGF tiveram efeito significativo no aumento das interações 
comunicativas, interações sociais (SIGAFOOS et al, 2009), produção de fala 
(SCHLOSSER et al., 2008) e das funções comunicativas. Um dos benefícios mais 
notáveis dos DGFs em relação ao PECS e outros sistemas baseados em símbolos gráficos 
é o recurso adicional promovido pelo feedback auditivo. Esse modelo de fala extra pode 
ajudar a promover maior velocidade na aquisição de habilidades. Além disso, os DGFs 
facilitam uma comunicação mais independente em vários ambientes (WENDT, 2017; 
MIRENDA, 2003). 
 
Para utilizar o PECS-Adaptado, conforme proposto por Walter (2000), é 
necessário que se compreenda as exigências estipuladas em cada fase do programa e que 
o ato comunicativo seja valorizado, acima de tudo, como sendo o resultado mais 
importante e não somente os comportamentos de pegar um cartão e entregar ao outro. Na 
135 
 
descrição do programa, fica evidente que deve-se proporcionar aos alunos com TEA 
condições de solicitar algo desejado ou necessário de uma forma mais clara, onde se possa 
criar uma relação de confiança e de afeto com
seu interlocutor. Dessa forma, qualquer 
pessoa poderá utilizar o programa: professor, pais, fonoaudiólogos, outros profissionais, 
pares, enfim, quem se propor a, genuinamente, estabelecer interação e diálogo com a 
pessoa desprovida de fala funcional. 
 
 
Participação da família 
 
 
A esta altura do capítulo, já se deve estar evidenciado o quanto é fundamental a 
participação de pares e interlocutores no desenvolvimento da linguagem e da 
comunicação de pessoas com necessidades complexas de comunicação. Assim o é para 
todos nós, contudo é preciso assumir que para quem não se comunica por meio da fala - 
ou não de modo funcional - o modelo e outras ações comunicativas dos pares e outros 
interlocutores se constituem em condição sine qua non para que estas pessoas se 
construam como sujeitos linguísticos. 
 
Na literatura especializada é consenso que o sucesso da comunicação de pessoas 
com necessidades complexas de comunicação e que utilizam sistemas de CSA depende, 
em grande parte, de uma sólida colaboração entre profissionais e família (HETZRONI, 
LANDAU, BEM-ZVI, 2000; GOLDBART & MARSHALL, 2004; MCCORD & SOTO, 
2004; PENNINGTON, GOLDBART, MARSHALL, 2007; DELIBERATO, MANZINI, 
2012, FERREIRA, 2016). 
 
Ao apresentar limitações no uso da fala funcional a criança necessita, além de 
recursos diferenciados, maior engajamento e utilização de estratégias específicas por 
parte de seus interlocutores para atingir ampla participação nas atividades comunicativas 
(FERREIRA-DONATI; DELIBERATO, 2014; DONATI, 2016). Reside aí a necessidade 
crucial de se capacitar os interlocutores de pessoas com NCC, especialmente os do meio 
familiar, considerando que são estes atores sociais os que exercem a mais profunda e 
potente influência no desenvolvimento e/ou recuperação da linguagem de pessoas com 
NCC, incluindo sujeitos com TEA. 
 
Numa meta-análise conduzida por Kent-Walsh, Murza, Malani e Binger (2015) 
foram verificados 17 estudos, como resultado do processo de seleção. De modo geral, as 
intervenções direcionadas ao treino ou capacitação de familiares se mostraram altamente 
eficazes para diferentes sujeitos que usam CSA, em ampla gama de abordagens 
interventivas e utilizando diversos métodos de medida dos efeitos, com mais evidências 
disponíveis para participantes até 12 anos, em sua maioria com diagnóstico de TEA, 
deficiência intelectual ou outro transtorno do desenvolvimento. 
 
Nesta vertente do trabalho dedicado às crianças, adolescentes e jovens com TEA, 
são muitas as metas de capacitação dos interlocutores familiares, incluindo: promover o 
envolvimento desde o processo de avaliação das habilidades e necessidades 
comunicativas da pessoa com TEA; compartilhar diretrizes técnicas para fundamentar 
diferentes tomadas de decisão quanto aos símbolos, nível de tecnologia dos recursos de 
CSA e sua adequação às demandas cotidianas; ensinar mecanismos operacionais dos 
sistemas e equipamentos; ensinar estratégias de utilização em muitos ambientes e 
136 
 
situações sociais, etc. Seguindo esta linha de pensamento, muitos pesquisadores têm 
engendrado esforços para estudar os efeitos de programas de capacitação de familiares de 
pessoas com NCC para uso de CSA. 
 
Kent-Walsh e McNaughton (2005) propuseram um modelo de capacitação de 
interlocutores baseado no modelo de Ellis e colaboradores (1991) e o nomearam como 
Programa de Instrução em Comunicação para o Interlocutor, estruturado nas seguintes 
etapas: 1. Pré-teste e formalização do comprometimento com a participação no programa; 
2. Descrição da estratégia-alvo e as habilidades relacionadas; 3. Demonstração da 
estratégia; 4. Prática verbal das etapas da estratégia; 5. Prática em ambiente controlado e 
feedback; 6. Prática avançada em situações naturais e feedback; 7. Pós-teste e 
comprometimento com o uso da estratégia a longo-prazo; 8. Generalização e uso da 
estratégia-alvo. 
 
A mesma estrutura instrucional foi utilizada no formato de “day camp” 
(acampamento), com algumas sutis adaptações. O programa, então intitulado ImpAACT 
(Improving Partner Applications of Augmentative Communication Techniques) teve por 
objetivo treinar interlocutores de crianças que utilizavam comunicação alternativa 
(incluindo duas com diagnóstico de TEA) em estratégias para facilitar a aquisição da 
linguagem e de habilidades comunicativas de suas crianças com NCC. Foram 
participantes sete mães, dois pais e uma avó. As sessões ocorreram nos períodos da tarde 
de segundas, quartas e sextas durante três horas por duas semanas consecutivas. Os 
adultos receberam instruções específicas a respeito de estratégias para serem utilizadas 
durante a contação de histórias. Ao final, os participantes indicaram, por meio de um 
questionário, alto nível de satisfação com o programa e manifestaram estar dispostos a 
participarem novamente, caso lhes fosse dada esta oportunidade. Seis dos dez 
participantes indicaram “concordar fortemente” que o programa havia atendido suas 
necessidades e as de suas crianças. 
 
No cenário brasileiro merece destaque um programa de capacitação de pais de 
crianças com TEA, desenvolvido no estudo de Walter (2006) e intitulado ProCAAF 
(Programa de Comunicação Alternativa e Ampliada no Contexto Familiar). O programa 
se desenrolou em ambiente domiciliar e seus efeitos na modificação de comportamentos 
comunicativos de mães e crianças foram medidos a partir de um delineamento de 
múltiplas sondagens entre os participantes (mães e filhos), com linha de base e 
intervenção. A análise de resultados indicou que os participantes familiares aprenderam 
a utilizar os recursos de CSA no contexto familiar, e foram capazes de alcançar algumas 
das metas que haviam sido definidas previamente. Além disso, ocorreram mudanças 
significativas no comportamento comunicativo dos participantes não falantes, em relação 
à solicitação de itens não presentes no ambiente e, também, a expressão de sentimentos, 
como dor e saudade. Os dados qualitativos demonstraram significativa mudança em 
relação à competência comunicativa dos participantes não falantes, demonstrado pela 
redução na frequência de comportamentos inadequados, clareza nas situações 
comunicativas e aumento na frequência e ampliação de atos comunicativos. 
 
Cabe refletir que a responsabilidade pela capacitação em CSA de familiares de 
crianças e adolescentes com TEA é de todos os profissionais treinados que atuam nesta 
área de conhecimento, seguindo limites e habilitações profissionais. Contudo, o profundo 
conhecimento em aquisição e desenvolvimento da linguagem em condições típicas e 
atípicas - que está contido na formação do fonoaudiólogo - garante a este profissional um 
137 
 
papel de liderança no que se refere aos aspectos simbólicos e linguísticos. Idealmente, 
deve-se almejar a formação de uma aliança entre profissionais da Educação e da Saúde, 
que opere como uma rede de apoio para o indivíduo com TEA e sua família, capacitando-
os para o uso de CSA em todos os momentos, em todos os ambientes e com todos. 
 
Neste ínterim, vale por fim, citar o trabalho de Calculator e Black (2009), que 
elaborou um inventário de melhores práticas em comunicação alternativa para a atuação 
de educadores em salas de aula de ensino regular. Neste inventário aparecem listadas seis 
práticas recomendadas para promover o envolvimento familiar no processo de 
implementação de sistemas de CSA, quando tal trabalho é liderado pela escola. São elas: 
(1) O fonoaudiólogo e outros membros da equipe incorporam as prioridades, ideias e 
interesses da família em relação à sua criança, no processo de design e implementação de 
programas de comunicação alternativa na escola; (2) A família recebe da escola os 
suportes que ela necessita para ter a oportunidade de desempenhar um papel claro e 
significativo no apoio à criança para generalizar o uso da CSA para o ambiente da casa; 
(3) É oferecido treinamento