Transtornos depressivos

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Objetivos SP1: “Deixem-me em paz…”
O humor pode ser definido como o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal que colore a percepção que a pessoa tem do mundo. Está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito de diversas maneiras: ansioso, deprimido, eufórico, entre outros. Define-se afeto como a qualidade emocional que acompanha uma ideia, a expressão externa do estado emocional, e pode ser congruente ou incongruente com o humor. Os transtornos do humor, antes denominados psicoses maníaco-depressivas, constituem um grupo de condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento. A perturbação fundamental é uma alteração do humor, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma exaltação. Esta alteração é geralmente acompanhada por uma modificação no nível global de atividade e a maioria dos outros sintomas é secundária ou facilmente compreendida no contexto de tais alterações. Os principais transtornos do humor são o transtorno bipolar e o transtorno depressivo. Apesar de existirem algumas diferenças entre as classificações adotadas pela CID-10 e o DSM-V, os critérios diagnósticos são semelhantes. O CID10 utiliza basicamente cinco categorias: episódio maníaco, transtorno afetivo bipolar, episódio depressivo, transtorno depressivo recorrente e transtornos persistentes do humor (ciclotimia e distimia). O DSM-V não usa mais o termo “transtornos do humor”, e sim “transtorno bipolar e relacionados”, e “transtornos depressivos”. 
Humor: representa um estado emocional basal, constante e duradouro de determinada pessoa. 
Afeto: caracteriza-se pela expressividade emocional diante de algo, é lábil, variável e reativo. 
Em outras palavras, podemos entender o humor como uma estação do ano, o verão, e o afeto como o clima do dia. Por exemplo, o afeto é um dia frio durante um verão quente. Ou seja, sabemos que o verão possui temperaturas médias mais elevadas (estado basal e constante), contudo, em determinados dias, pode fazer frio (expressão variável). 
Objetivo 1: Definir depressão e identificar sua epidemiologia e principais fatores de risco.
DEPRESSÃO (TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR): O transtorno depressivo maior (TDM) é um transtorno psiquiátrico que prejudica, principalmente, o humor e a capacidade de sentir prazer, mas também causa prejuízos cognitivos, alteração da energia e sintomas neurovegetativos. Esse quadro causa importante sofrimento ao paciente, reduzindo sua capacidade de executar as tarefas do cotidiano e cumprir suas responsabilidades, gerando o chamado “prejuízo funcional”. 
A depressão é um transtorno mental caracterizado por humor persistentemente deprimido, perda de interesse ou prazer em atividades previamente apreciadas, além de uma variedade de sintomas cognitivos e físicos. Esses sintomas podem incluir fadiga, alterações no sono e apetite, dificuldades de concentração, sentimentos de culpa ou inutilidade e, em casos graves, pensamentos suicidas. A depressão pode ser classificada de diferentes formas, como transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente (distimia).
EPIDEMIOLOGIA: O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres. A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior do que nos homens, independente do país ou cultura. A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população geral e 15% dos pacientes hospitalizados. A idade média de início do transtorno depressivo é 40 anos. Não há variação da prevalência dos transtornos do humor entre as raças ou situação socioeconômica. A depressão ocorre mais frequentemente em pessoas que não têm relações interpessoais íntimas ou são divorciadas. 
No Brasil, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão maior afeta cerca de 6% da população, sendo 2 a 3 vezes mais recorrente na população feminina. Ao longo da vida, sua prevalência é estimada entre 15 e 17%. 
A depressão é um problema global de saúde pública. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 280 milhões de pessoas no mundo sofrem com a doença. A prevalência varia conforme fatores demográficos, sociais e econômicos, sendo mais comum em mulheres do que em homens.
→ Prevalência global: Cerca de 3,8% da população geral é afetada.
→ Faixa etária: Mais frequente em adultos jovens e de meia-idade, mas pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças e idosos.
→ Gênero: Mulheres têm quase o dobro do risco de desenvolver depressão em comparação aos homens.
→ Impacto: A depressão é uma das principais causas de incapacidade no mundo e contribui significativamente para a carga global de doenças.
FATORES DE RISCO: A depressão é multifatorial, resultando da interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Fatores biológicos
→ Genética: Histórico familiar aumenta o risco.
→ Neurotransmissores: Desequilíbrios de serotonina, dopamina e noradrenalina estão associados à doença.
→ Doenças médicas: Condições como diabetes, doenças cardiovasculares e distúrbios hormonais (hipotireoidismo) aumentam a suscetibilidade.
Fatores psicológicos
→ Traumas na infância (abuso, negligência).
→ Transtornos de personalidade e baixa autoestima.
→ Estresse crônico, como luto ou dificuldades financeiras.
Fatores sociais e ambientais
→ Isolamento social e falta de suporte emocional.
→ Condições socioeconômicas precárias.
→ Uso abusivo de substâncias, como álcool e drogas.
Estudos epidemiológicos confirmam uma prevalência de depressão, em geral, duas vezes maior em mulheres, fato que pode ser explicado tanto por fatores individuais biológicos e psicológicos quanto por fatores ambientais e sociais que aumentam a vulnerabilidade. Eventos de vida específicos têm sido associados a um risco maior de depressão ao longo da vida, como separação conjugal ou divórcio, menor nível educacional, desemprego e dificuldades financeiras. Histórico de traumas na infância também representam maior risco de depressão ao longo da vida adulta. Eventos adversos durante o desenvolvimento, como morte, separação ou depressão nos pais foram relacionados a um aumento do risco de depressão. Em contrapartida, cuidados parentais positivos apresentam efeitos protetores ao longo da vida. Evidências confirmam maior prevalência de depres­são em populações clínicas, como ambulatórios de espe­cialidades médicas (prevalência entre 17 e 53%, com média de 27%) ou internações hospitalares (prevalência entre 5 e 34%, com média de 12%). Em países em situação de extrema violência, guerras ou conflitos armados, a prevalência de depressão é também duas a três vezes maior do que em outras populações, com prevalência pontual de 10,8% (8,1 a 14,2%), sendo 2,9% dos casos moderados a graves. A identificação dos fatores de risco para TDs pode ser importante para indicar a necessidade de screening de depressão, especialmente na atenção primária.
Objetivo 2: Compreender a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o diagnóstico de depressão.
FISIOPATOLOGIA: A base causal para os transtornos do humor é desconhecida, mas os fatores causais podem ser divididos em biológicos, genéticos e psicossociais. Essa divisão é didática, em razão da probabilidade de os três campos interagirem entre si. 
→ Fatores genéticos: Dados genéticos indicam fortemente que um fator significativo no desenvolvimento do transtorno é a genética. Foi demonstrado que a incidência nas famílias é maior do que na população geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que nos dizigóticos. Filhos adotivos permanecem com risco aumentado de desenvolver transtorno de humor, mesmo que afastados dos pais biológicos acometidos por este tipo de transtorno. 
→ Fatores biológicos: A noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor. Com o amplo efeito que os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRSs) – por exemplo, a fluoxetina – tiveram sobredifícil quando eles ocorrem em um indivíduo que também apresenta uma condição médica geral (p. ex., câncer, acidente vascular cerebral [AVC], infarto do miocárdio, diabetes, gravidez). Alguns dos critérios e sintomas de um episódio depressivo maior são idênticos aos sinais e sintomas característicos de condições médicas gerais (p. ex., perda de peso com diabetes não tratado; fadiga com o câncer; hipersonia no início da gravidez; insônia no fim da gravidez ou no pós-parto). Esses sintomas devem contar a favor de um episódio depressivo maior, exceto quando são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Sintomas não vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou desvalia, concentração prejudicada ou indecisão e pensamentos suicidas devem ser avaliados com atenção particular em tais casos. As definições de episódios depressivos maiores que foram modificadas para incluir somente esses sintomas não vegetativos parecem identificar quase os mesmos indivíduos que os critérios completos. 
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico 
O transtorno depressivo maior está associado com alta mortalidade, em boa parte contabilizada pelo suicídio; entretanto, esta não é a única causa. Por exemplo, indivíduos deprimidos admitidos em asilos com cuidados de enfermagem têm probabilidade aumentada de morte no primeiro ano. Frequentemente apresentam tendência ao choro, irritabilidade, inquietação, ruminação obsessiva, ansiedade, fobias, preocupação excessiva com a saúde física e queixas de dor (p. ex., cefaleia; dores nas articulações, abdominais ou outras). Em crianças, pode ocorrer ansiedade de separação. Embora exista ampla literatura descrevendo correlatos neuroanatômicos, neuroendócrinos e neurofisiológicos do transtorno depressivo maior, nenhum teste laboratorial produziu resultados de sensibilidade e especificidade suficientes para serem usados como ferramenta diagnóstica para esse transtorno. Até há pouco tempo, a hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal era a anormalidade mais amplamente investigada na associação com episódios depressivos maiores e parece estar associada a melancolia, características psicóticas e riscos para suicídio subsequente. Estudos moleculares também implicaram fatores periféricos, incluindo variantes genéticas em fatores neurotróficos e citocinas pró-inflamatórias. Além disso, estudos de imagem de ressonância magnética funcional fornecem evidências de anormalidades em sistemas neurais específicos envolvidos no processamento das emoções, na busca por recompensa e na regulação emocional em adultos com depressão maior.
Prevalência 
A prevalência em indivíduos de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em indivíduos acima dos 60 anos. Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência. 
Desenvolvimento e Curso 
O curso do transtorno depressivo maior é bastante variável, de modo que alguns indivíduos raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos. É importante distinguir os indivíduos que se apresentam para tratamento durante uma exacerbação de uma doença depressiva crônica daqueles cujos sintomas se desenvolveram recentemente. A cronicidade dos sintomas depressivos aumenta de modo substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade e abuso de substância subjacentes e diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolução completa dos sintomas. Portanto, é útil pedir que os indivíduos que apresentam sintomas depressivos identifiquem o último período de pelo menos dois meses durante o qual estiveram inteiramente livres de sintomas depressivos. A recuperação em geral começa dentro de três meses após o início para dois em cada cinco indivíduos com depressão maior e em um ano para quatro em cada cinco. O início recente é um forte determinante da probabilidade de recuperação em curto prazo, e pode-se esperar que muitos indivíduos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem espontaneamente. As características associadas a taxas mais baixas de recuperação, além da duração do episódio atual, incluem características psicóticas, ansiedade proeminente, transtornos da personalidade e gravidade dos sintomas. O risco de recorrência torna-se progressivamente mais baixo ao longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. O risco é mais alto em indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios. A persistência de sintomas, mesmo leves, durante a remissão é um forte preditor de recorrência. Muitos transtornos bipolares iniciam com um ou mais episódios depressivos, e uma proporção substancial de indivíduos que de início parecem ter um transtorno depressivo maior apresentará com o tempo um transtorno bipolar. A presença de um especificador “com características mistas” também aumenta o risco de diagnóstico maníaco ou hipomaníaco futuro. O transtorno depressivo maior, particularmente com características psicóticas, também pode fazer uma transição para esquizofrenia, uma mudança que é muito mais frequente do que o inverso. Apesar das diferenças consistentes entre os gêneros nas taxas de prevalência dos transtornos depressivos, parece não haver diferenças claras por gênero na fenomenologia, no curso ou na resposta ao tratamento. Igualmente, não existem efeitos claros da idade atual no curso ou na resposta ao tratamento do transtorno depressivo maior. Existem, entretanto, algumas diferenças nos sintomas, de forma que hipersonia e hiperfagia são mais prováveis em indivíduos mais jovens e que sintomas melancólicos, em particular perturbações psicomotoras, são mais comuns em pessoas mais velhas. A probabilidade de tentativas de suicídio diminui na meia-idade e no fim da vida, embora o mesmo não ocorra para o risco de suicídio completo. Depressões com início em idades mais precoces são mais familiares e mais prováveis de envolver transtornos da personalidade. O curso do transtorno depressivo maior, de modo geral, não se altera com o envelhecimento. Os tempos médios de recuperação parecem ser estáveis por longos períodos, e a probabilidade de estar em um episódio em geral não aumenta ou diminui com o tempo. 
Fatores de Risco e Prognóstico 
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) é um fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno depressivo maior, e altos níveis parecem aumentar a probabilidade de os indivíduos desenvolverem episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida. 
Ambientais. Experiências adversas na infância, particularmente quando existem múltiplas experiências de tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais para transtorno depressivo maior. Eventos estressantes na vida são bem reconhecidos como precipitantes de episódios depressivos maiores, porém a presença ou ausência de eventos adversos na vida próximos ao início dos episódios não parece oferecer um guia útil para prognóstico ou seleção do tratamento. 
Genéticos e fisiológicos. Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença que a população em geral. Os riscos relativos parecem ser mais altos para as formas de início precoce e recorrente. A herdabilidade é de aproximadamente 40%, e o traço de personalidade neuroticismo representa uma parte substancial dessa propensão genética. 
Modificadores do curso. Essencialmente todos os transtornos maiores não relacionados ao humor aumentam o risco de um indivíduo desenvolver depressão. Os episódios depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de outro transtorno com frequência seguem um curso mais refratário. Uso de substâncias, ansiedade e transtorno da personalidade borderline estão entre os mais comuns,e os sintomas depressivos que se apresentam podem obscurecer e retardar seu reconhecimento. No entanto, a melhora clínica persistente nos sintomas depressivos pode depender do tratamento adequado dos transtornos subjacentes. Condições médicas crônicas ou incapacitantes também aumentam os riscos de episódios depressivos maiores. Doenças prevalentes como diabetes, obesidade mórbida e doença cardiovascular são frequentemente complicadas por episódios depressivos, e esses episódios têm mais probabilidade de se tornarem crônicos do que os episódios depressivos em indivíduos saudáveis. 
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero 
Embora o achado mais reproduzível na epidemiologia do transtorno depressivo maior tenha sido uma prevalência maior no sexo feminino, não existem diferenças claras entre os gêneros em sintomas, curso, resposta ao tratamento ou consequências funcionais. Em mulheres, o risco de tentativas de suicídio é mais alto, e o risco de suicídio completo, mais baixo. A disparidade na taxa de suicídio por gênero não é tão grande entre aqueles com transtornos depressivos quanto na população como um todo. 
Risco de Suicídio 
A possibilidade de comportamento suicida existe permanentemente durante os episódios depressivos maiores. O fator de risco descrito com mais consistência é história prévia de tentativas ou ameaças de suicídio, porém deve ser lembrado que a maioria dos suicídios completados não é precedida por tentativas sem sucesso. Outras características associadas a risco aumentado de suicídio completado incluem sexo masculino, ser solteiro ou viver sozinho e ter sentimentos proeminentes de desesperança. A presença de transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de tentativas de suicídio futuras. 
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Maior 
Muitas das consequências funcionais do transtorno depressivo maior derivam de sintomas individuais. O prejuízo pode ser muito leve, de forma que muitos daqueles que interagem com o indivíduo afetado não percebem os sintomas depressivos. O prejuízo, no entanto, pode se estender até a total incapacidade, de modo que a pessoa deprimida é incapaz de dar atenção às necessidades básicas de cuidado consigo mesma ou fica muda ou catatônica. Entre os indivíduos atendidos em contextos médicos gerais, aqueles com transtorno depressivo maior têm mais dor e doença física e maior redução no funcionamento físico, social e de papéis.
TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
Persistente: sem remissão. 
Depressão crônica: diversos episódios intercalados com remissões.
Características Diagnósticas 
A característica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e adolescentes (Critério A). Esse transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-V. Depressão maior pode preceder o transtorno depressivo persistente, e episódios depressivos maiores podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior por dois anos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo persistente, além de transtorno depressivo maior. Os indivíduos com transtorno depressivo persistente descrevem seu humor como triste ou “na fossa”. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seis sintomas do Critério B estão presentes. Como esses sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo, em particular no caso de início precoce (p. ex., “Sempre fui desse jeito”), eles podem não ser relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas dura não mais do que dois meses (Critério C).
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL
Procedimentos para Registro 
Se os sintomas não foram confirmados por avaliações prospectivas diárias de pelo menos dois ciclos sintomáticos, “provisório” deve ser anotado depois do nome do diagnóstico (i.e., “transtorno disfórico pré-menstrual, provisório”). Características Diagnósticas 
As características essenciais do transtorno disfórico pré-menstrual são a expressão de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo e remitem por volta do início da menstruação ou logo depois. Esses sintomas podem ser acompanhados de sintomas comportamentais e físicos. Devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o último ano e ter um efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade e/ou expressividade dos sintomas acompanhados podem estar intimamente relacionadas a características do grupo social e cultural da mulher afetada, a perspectivas familiares e a fatores mais específicos, como crenças religiosas, tolerância social e questões do papel de gênero feminino. Em geral, os sintomas atingem seu auge perto do momento de início da menstruação. Embora não seja incomum perdurarem até os primeiros dias da menstruação, a mulher deve ter um período livre de sintomas na fase folicular depois que inicia o período menstrual. Embora os sinais principais incluam sintomas de humor e ansiedade, sintomas comportamentais e somáticos também costumam ocorrer. Entretanto, a presença de sintomas físicos e/ou comportamentais na ausência de sintomas de humor e/ou ansiosos não é suficiente para um diagnóstico. Os sintomas são de gravidade (mas não duração) comparável à de outro transtorno mental, como o episódio depressivo maior ou o transtorno de ansiedade generalizada. Para a confirmação de um diagnóstico provisório, é necessária a avaliação prospectiva diária dos sintomas por pelo menos dois ciclos sintomáticos. Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico 
Delírios e alucinações foram descritos no fim da fase lútea do ciclo menstrual, mas são raros. A fase pré-menstrual foi considerada por alguns como um período de risco de suicídio. 
Consequências Funcionais do Transtorno Disfórico Pré-menstrual 
Os sintomas devem estar associados a sofrimento clinicamente significativo e/ou prejuízo claro e acentuado na capacidade de funcionar social e profissionalmente na semana anterior à menstruação. O prejuízo no funcionamento social pode se manifestar como discórdia conjugal e problemas com os filhos, outros membros da família ou amigos. Problemas conjugais ou profissionais crônicos não devem ser confundidos com a disfunção que ocorre apenas em associação com o transtorno disfórico pré-menstrual.
TRANSTORNO DEPRESSIVO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO
Outra substância: maconha. 
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é uma perturbação acentuada e persistente no humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor depressivo ou diminuição de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (Critério A) devido a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a toxinas) (Critério B). Para preencher os critérios para o diagnóstico, os sintomas depressivos devem ter se desenvolvido durante ou logo após a intoxicação ou abstinência da substância ou após exposição ou abstinência de um medicamento, como evidenciado pela história clínica, avaliação física ou achados laboratoriais (Critério B1). Além disso, a substância ou medicamento envolvidos devem ser capazes de produzir os sintomas depressivos (Critério B2). Também deve-se considerar que os sintomas depressivos não podem ser mais bem explicados por transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento. Evidências de um transtorno depressivo independente incluem a observação de que os sintomas depressivos precederam o início do uso da substância/medicamento em questão, de que os sintomaspersistem além do período substancial de tempo depois da cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave (i. e., normalmente mais de 1 mês), ou de que há evidências que sugerem a existência de um transtorno depressivo independente não induzido por substância/medicamento (Critério C), como história de episódios depressivos recorrentes não induzidos por substância. Esse diagnóstico não deve ser feito quando os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium (Critério D). Por fim, o diagnóstico exige que os sintomas induzidos por substância/medicamento causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). O diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou de abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A são predominantes no quadro clínico e são suficientemente graves para indicar atenção clínica independente. As duas categorias de drogas mais propensas a causar transtorno depressivo induzido por substância/medicamento são a dos depressores (p. ex., intoxicação com álcool, benzodiazepínicos e outros sedativos, hipnóticos ou drogas ansiolíticas) e a dos estimulantes (p. ex., abstinência de substâncias tipo anfetamina e cocaína). Alguns medicamentos (p. ex., esteroides, anti-hipertensivos como clonidina, guanetidina, metildopa e reserpina, interferon e levodopa) são especialmente propensos a causar síndromes depressivas induzidas por substância/medicamento. As substâncias implicadas no transtorno depressivo induzido por medicamento, com graus variados de evidências, incluem agentes antivirais (efavirenz), agentes cardiovasculares (clonidina, guanetidina, metildopa, reserpina), derivativos do ácido retinóico (isotretinoína), antidepressivos, anticonvulsivantes, agentes antienxaqueca (triptanos), antipsicóticos, agentes hormonais (corticosteroides, contraceptivos orais, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, tamoxifeno), drogas quimioterápicas e agentes de cessação do fumo (vereniclina). Essa lista tende a aumentar conforme novos compostos vão sendo sintetizados. História clínica clara e avaliação cuidadosa são essenciais para determinar se a substância de abuso ou medicamento está realmente associado a sintomas depressivos induzidos ou se os sintomas são mais bem descritos como causa de um transtorno depressivo independente. Um diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é mais provável se o indivíduo estiver tomando doses altas de uma droga de abuso ou medicamento relevante e não houver história anterior de episódios depressivos independentes. Por exemplo, um episódio depressivo que se desenvolveu no contexto de uso pesado de uma substância de abuso relevante ou dentro das primeiras semanas de uso de alfa-metildopa (um agente anti-hipertensivo) em um indivíduo sem história de transtorno depressivo maior qualifica-se para o diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento. Em alguns casos, uma condição estabelecida de forma prévia (p. ex., transtorno depressivo maior, recorrente) pode ter recorrência enquanto o indivíduo está coincidentemente tomando um medicamento que tem a capacidade de causar sintomas depressivos (p. ex., álcool e/ou uso pesado de estimulantes, L-dopa, contraceptivos orais). Em todos esses casos, o clínico deve avaliar se o medicamento é causador dessa situação específica. Um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é diferenciado de um transtorno depressivo independente mediante a consideração do início, do curso e de outros fatores associados ao uso da substância ou medicamento. Deve haver evidência da história, da avaliação física ou de achados laboratoriais de uso de drogas de abuso ou medicamentos capazes de produzir sintomas depressivos depois de exposição, abstinência ou intoxicação, antes do início do transtorno depressivo. As alterações neuroquímicas associadas aos estados de intoxicação e abstinência de algumas substâncias podem ser relativamente prolongadas e, portanto, sintomas depressivos intensos podem durar mais tempo após a cessação do uso da substância e ainda serem consistentes com um diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.
Deve-se retirar a substância causadora, mas não utilizar antidepressivo. 
TRANSTORNO DEPRESSIVO DEVIDO À OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo devido a outra condição médica é um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (Critério A) que é considerado relacionado aos efeitos fisiológicos diretos de outra condição médica (Critério B). Ao determinar se a perturbação do humor se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, primeiramente, estabelecer a presença de uma condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que a perturbação do humor está etiologicamente relacionada à condição médica geral por meio de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para esse julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se a relação entre a perturbação do humor e a condição médica geral é etiológica, diversas considerações oferecem alguma orientação nessa área. Uma delas é a presença de associação temporal entre o início, a exacerbação ou a remissão da condição médica geral e o mesmo em relação à perturbação de humor. Uma segunda consideração é a presença de características que são atípicas nos transtornos do humor primários (p. ex., idade de início ou curso atípico ou ausência de história familiar). Evidências da literatura que sugerem a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de humor podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação. 
Quando a doença se resolve, o transtorno depressivo desaparece. 
OUTRO TRANSTORNO DEPRESSIVO ESPECIFICADO
TRANSTORNO DEPRESSIVO NÃO ESPECIFICADO
Exames mínimos para diagnóstico diferencial: TSH, vitaminas B12 e vitamina D e hemograma.
Objetivo 4: Compreender o tratamento não farmacológico.
A abordagem psicoterapêutica, principalmente nas modalidades cognitivo comportamental e interpessoal, é uma importante alternativa para o manejo dos pacientes deprimidos. Pode ser empregada como monoterapia nos casos leves, contudo, nos casos com maiores prejuízos funcionais, deve ser empregada associada à psicofarmacoterapia.
ABORDAGEM PSICOTERÁPICA: Quando estressores psicossociais são identificados, é importante considerar intervenções sociais ou psicote­ra­pia para auxiliar o paciente a manejá-los de forma mais adequada, antes de prescrever novos medicamentos ou utilizar estratégias mais invasivas de maior custo. Várias abordagens psicoterápicas apresentam evidências de eficácia para o tratamento agudo, embora, para muitas delas, os dados de eficácia no tratamento de ­manutenção sejam insuficientes. As abordagens mais eficazes incluem a terapia cognitivo-comportamental e a terapia interpessoal. Para a maioria dos pacientes, o tratamento combinado (psicoterapia + antidepressivo) é mais efetivo do que as abordagens isoladas, especialmente em indivíduos com depressão moderada a grave e crônica. 
ELETROCONVULSOTERAPIA: A ECT é um método seguro, permanecendo como a mais eficaz estratégia antidepressiva disponível. Costuma ser utilizada em pacientes resistentes a várias tentativas com antidepressivos ou como primeira linha em depressão grave (psicótica ou catatônica), ou com risco de suicídio grave, embora possa ser eficaz em uma grande variedade de situações clínicas. 
Em casos graves, quando não se pode aguardar o tempo necessário para que as medicações antidepressivas façam efeito, como em depressões psicóticas e ideação suicida importante, ou na impossibilidadede uso das medicações orais, assim como em gestantes e idosos que apresentam muitas comorbidades clínicas, lança-se mão da eletroconvulsoterapia (ECT). Outras terapias biológicas não farmacológicas, além da ECT, podem ser utilizadas para o tratamento da depressão, como, por exemplo, a estimulação magnética transcraniana (EMT), que consiste na estimulação ou inibição de estruturas corticais mediante a produção de um campo magnético. Evidências atuais sugerem que esse tratamento possa ser efetivo em casos de depressão de quaisquer etiologias.
ATIVIDADE FÍSICA: Há um interesse crescente na atividade física, quer como fator protetor para o desenvolvimento da depressão, quer como tratamento. O exercício apresenta efeito antidepressivo, podendo ser utilizado isoladamente ou adicionado ao tratamento antidepressivo convencional, mesmo em pacientes deprimidos graves. A atividade física tem particular interesse como tratamento coadjuvante por atuar de forma preventiva em uma variedade de outras condições médicas. 
Objetivo 5: Compreender o tratamento farmacológico.
O tratamento deve integrar a farmacoterapia com a intervenção psicoterápica. Os antidepressivos produzem, em geral, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos em um mês. Em termos de eficácia, parece não haver diferença significativa entre as várias drogas disponíveis. O tratamento do transtorno depressivo maior é realizado com antidepressivos, preferencialmente associados a abordagens psicoterápicas, pois a combinação de ambos os métodos é mais eficiente para a remissão completa dos sintomas. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) são o tratamento psicofarmacológico de escolha para os pacientes com depressão maior, especialmente para aqueles com quadros mais intensos, em que há maior prejuízo funcional. Para os pacientes com sintomatologia leve e menor prejuízo funcional, psicoterapia e atividades físicas regulares são consideradas abordagens de primeira linha. Apesar disso, mesmo nesses casos, pode-se optar pelo início do tratamento farmacológico após decisão compartilhada entre médico e paciente. 
No entanto, alguns critérios orientam o tratamento antidepressivo: 
- Se existe uma história familiar ou história anterior de resposta positiva a determinada droga, esta deve ser tentada em primeiro lugar; 
- Há 50% de recaídas com tratamentos inadequados, e a resistência, na maioria dos casos, deve-se ao uso de subdoses; 
- Se não houver história prévia, deve-se utilizar como primeira escolha um Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS) ou tricíclico e monitorar por 2-3 semanas. A resposta geralmente aparece dentro de quatro semanas; 
- Os efeitos colaterais são a principal variável relacionada à não adesão dos pacientes, portanto deve-se estar atento ao perfil de efeitos indesejáveis; 
- Disfunção sexual (diminuição da libido e anorgasmia) e efeitos gastrointestinais, como náuseas e vômitos, são efeitos colaterais frequentemente observados com o uso de ISRS; 
- Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são efeitos anticolinérgicos: tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal e esforço para urinar. Outros efeitos incluem ganho de peso, hipotensão ortostática e alterações na condução cardíaca; 
- O uso de tricíclicos está contraindicado em casos de glaucoma de ângulo fechado, BAVT/BRD e situações nos quais os efeitos anticolinérgicos devem ser evitados, como disfunção prostática; 
- Nos pacientes com risco de suicídio, o uso de tricíclicos deve ser evitado, em função do potencial de intoxicação fatal quando há ingestão excessiva; 
- Os tricíclicos também parecem estar relacionados ao maior risco de “virada maníaca”, isto é, desencadeamento de um episódio maníaco em pacientes deprimidos em uso de antidepressivos; 
- Nos casos de depressão bipolar, o uso de lítio deve ser a primeira escolha; 
- Após quatro semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentados; 
- L-triiodotironina (T3), carbonato de lítio e l-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito antidepressivo; 
- A trazodona tem sido utilizada nos casos de depressão com insônia, devido às suas propriedades sedativas, sem potencial de dependência. Deve-se ter cautela no uso em homens, devido ao risco de priapismo, apesar de ser um efeito colateral raro; 
- A venlafaxina está principalmente indicada nos casos de depressão ansiosa e seu uso está relacionado ao risco aumentado de síndrome de descontinuação; 
- Nos casos de depressão em idosos, a mirtazapina pode ser uma boa escolha devido ao padrão reduzido de efeitos colaterais. Também possui ação sedativa; 
- Os inibidores da monoaminooxidase são classicamente indicados para o tratamento de depressão atípica. No entanto, o risco de crise hipertensiva quando associado a alimentos que contenham tiramina (queijo, leite, cerveja, vinhos etc), o aparecimento de antidepressivos com melhor perfil de efeitos colaterais e a contraindicação absoluta de utilização de diversas drogas (ISRS, alfa-metildopa, meperidina, simpaticomiméticos, entre outros) durante o tratamento com IMAO, têm contribuído para seu uso cada vez mais incomum; 
- O tratamento de manutenção com antidepressivos por pelo menos seis meses auxilia na prevenção de recaídas. O tratamento a longo prazo pode ser indicado em pacientes com transtorno depressivo recorrente, podendo ser feita associação com carbonato de lítio; 
- A retirada do antidepressivo deve ser gradual, ao longo de uma a duas semanas, dependendo da meia-vida do composto; 
- A Eletroconvulsoterapia (ECT) fica reservada aos casos de transtorno depressivo grave com sintomas psicóticos e refratário ao uso de antidepressivos. 
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
→ Episódios depressivos ocorrem dentro de um contexto psicossocial. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na síndrome depressiva não são completamente conhecidos. No entanto, clinicamente, é importante que o profissional considere os acontecimentos de vida e o contexto psicossocial que podem estar associados à depressão para otimizar a adesão, o planejamento e a resposta ao tratamento.
→ Diferentes estratégias podem ser úteis no tratamen­to e ter efeito complementar. Há evidências de que tratamentos farmacológicos, psicológicos, de estimulação elétrica e magnética e de alteração de hábitos de vida (p. ex., exercício físico, dieta) podem ter efeitos sobre sintomas depressivos. Tratamentos combinados podem ter efeito complementar.
→ O último objetivo do tratamento é a remissão completa de sintomas. A remissão completa está associada com melhor qualidade de vida e menor risco de recaída e recorrência. No entanto, mesmo após várias estratégias serem implementadas, a remissão pode não ser obtida. Para esses pacientes, um modelo de abordagem de doença crônica é sugerido.
→ O cuidado baseado em medida (CBM) parece ajudar o profissional a obter melhores resultados e em me­nor tempo. Escalas para monitorar a evolução dos sintomas vêm sendo recomendadas como forma de aumentar o número de pacientes que atingem remissão completa, bem como para agilizar as tomadas de decisão em relação a aumento de doses ou troca de estratégias por parte do profissional.
→ A divisão do tratamento do episódio depressivo em três fases auxilia a definir metas claras para cada uma delas. O episódio depressivo pode ser dividido em três fases: aguda, de continuação e de manutenção. No início da fase aguda, o objetivo inicial é a obtenção de resposta ao tratamento proposto com redução parcial da intensidade da síndrome depressiva. Ao final da fase aguda, a meta ideal é a remissão completa de sintomas, com restabelecimento do nível de funcionamento pré-mórbido. Na fase de continuação, o objetivo é consolidar a melhora obtida na fase aguda, evitando a recaída de sintomas. Por fim, na fase de manutenção, o episódio índex é considerado tratado e o foco de atenção passa a ser a prevenção de recorrência (ressurgimento de novosepisódios). Embora nem todos os pacientes atinjam essas metas, persegui-las organiza a atuação do profissional, tornando-o mais ativo para propor intervenções.
→ A divisão em episódio depressivo leve, moderado e grave baseia muitas decisões de tratamento. Embora existam críticas à validade dessa divisão, ela é utilizada em várias diretrizes de tratamento, dependendo da intensidade da síndrome.
→ O modelo de doença crônica é útil na abordagem de muitos casos. Existe um crescente reconhecimento de que depressão é uma condição predominantemente recorrente e de curso crônico para um número expressivo de pacientes. Assim, a utilização de um modelo de “doença crônica” é recomendado, com o engajamento ativo do paciente em atividades de prevenção primária e secundária e a personalização do tratamento por parte do profissional.
O manejo baseado em níveis crescentes de complexidade (stepped-care) é uma forma clinicamente útil de organizar a abordagem de um paciente deprimido. Nessa abordagem, as intervenções são introduzidas ponderando a intensidade dos sintomas e o nível de complexidade da intervenção. Não há evidências de que determinado perfil sintomatológico responda melhor a um esquema medicamentoso específico. A exceção a essa regra é a depressão psicótica e, em certo grau, a depressão atípica.
Episódios depressivos leves: episódios depressivos leves podem responder a várias estratégias, muitas delas inespecíficas, como exercício físico, conexão social, alimentação, expressão de gratidão e conexão espiritual e religiosa. Não há evidência de que a medicação antidepressiva seja superior ao placebo quando os sintomas depressivos são leves. Na medida em que intervenções mais simples e inespecíficas não apresentam resultados e/ou a intensidade dos sintomas aumenta, estratégias utilizadas para depressões moderadas, como psicoterapia e farmacoterapia, são utilizadas.
Episódios depressivos moderados: a principal estratégia utilizada para tratamento de de­pressões moderadas são os medicamentos antidepres­sivos, devido à sua efetividade e à possibilidade de utilização por médicos não especialistas. Além das medi­cações, algumas formas de psicoterapia têm evidência de eficácia para a fase aguda da depressão, como terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia interpessoal, terapia não diretiva suportiva, terapia de resolução de problemas, terapia de ativação comportamental e terapia psicodinâmica breve. A aplicação das psicoterapias necessita de profissionais com treinamento específico na técnica, o que limita seu uso como primeira linha em saúde pública. Existe uma literatura crescente baseada na ideia de associar estratégias antidepressivas no sentido de otimizar tratamentos. A associação de estratégias mais estudada é a de antidepressivos + psicoterapia. Além desta, também é crescente o interesse das associações entre as estratégias usadas nas depressões leves, como atividade física, alimentação, meditação, entre outras.
Episódios depressivos graves: episódios depressivos graves são prioritariamente tratados com antidepressivos. A ECT é uma alternativa a ser considerada, pela maior potência no efeito antidepressivo comparada aos medicamentos e maior rapidez de ação, embora não seja recurso acessível em muitos lugares.
Episódios depressivos com sintomas psicóticos e atípicos: nos episódios depressivos com sintomas psicóticos, o uso da combinação de um antidepressivo com antipsicótico é superior ao uso isolado de um dos dois medicamentos. Outra alternativa extremamente eficaz nesses casos é o uso de ECT. Nas depressões atípicas, uma literatura antiga ­sugere que os tricíclicos têm menor eficácia em relação aos IMAOs. Nas recomendações atuais, não há ­evidência consistente de superioridade de uma classe de antidepres­sivos sobre outra nesses casos.
Depressão resistente e depressão difícil de tratar: a taxa de resposta a um medicamento antidepressivo é de aproximadamente 50%, e de remissão completa, 30%. Dessa forma, um número expressivo de pacientes vai precisar de uma sequência de ajustes no tratamento para obter resposta e/ou remissão. O termo depressão resistente (DR) costuma ser utilizado para caracterizar depressões que não respondem adequadamente a uma sequência de intervenções. Existem várias definições de DR, mas elas podem ser divididas entre as que a consideram como uma categoria ou como uma dimensão. No enfoque categorial, as definições variam no número de tentativas realizadas para designar DR (em geral, duas). No enfoque dimensional, são descritos níveis ou estágios de resistência, em vez da visão dicotômica do modelo categorial. O termo depressão difícil de tratar (DDT) é definido como uma depressão que continua a causar problemas significativos apesar de todos os esforços de tratamento. Embora os dois conceitos tenham intersecções, a DDT conceitua o manejo da depressão de forma diferente, considerando-a como tratável e reconhecendo que ela está associada a desafios que podem requerer uma consideração especial para fatores não estritamente ligados a uma nova escolha de antidepressivo. O modelo da DDT abre a possibilidade de o profissional considerar múltiplos fatores que podem impactar a resposta a tratamento, ajudando a implementar intervenções psicossociais específicas para alcançar redução de sintomas. Reconhece que a remissão completa de sintomas pode não ser um objetivo a ser buscado em pacientes específicos.
A abordagem medicamentosa é a base atual do tratamen­to das depressões moderadas a graves. Quando uma tentativa com antidepressivo apresenta resposta parcial ou ausência de resposta, considera-se quatro alternativas a serem implementadas:
→ Otimização. A otimização (aumento) pode ser tanto da dose quanto do tempo de uso. Os medicamentos antidepressivos possuem uma janela terapêutica com doses mínimas e máximas, além de uma janela de efeitos colaterais. A obtenção de doses terapêuticas livres de efeitos colaterais significativos é uma habilidade a ser desenvolvida pelo profissional e personalizada para cada paciente. Para cada dose prescrita, é importante aguardar um tempo mínimo (em torno de três a seis semanas) para obter o efeito. Um subgrupo de pacientes pode precisar de tempo mais prolongado, que pode chegar até 12 semanas. A otimização da dose e do tempo é preferencialmente utilizada quando existe uma resposta parcial, o medicamento está sendo bem tolerado e há ainda espaço para aumento de dose ou de tempo de uso.
→ Potencialização. É a utilização de um medicamento não an­tidepressivo para potencializar o efeito de um antidepressivo. Exemplos de potencializadores são o lítio, a triiodotironina (T3) e os antipsicóticos atípicos. A potencialização é utilizada quando existe uma resposta parcial e não é mais possível a otimização de doses ou de tempo, seja pelo fato de a otimização já ter sido realizada, seja pelos efeitos colaterais estarem no limite da tolerabilidade (quando a otimização da dose não estaria indicada).
→ Combinação. É o uso concomitante de dois antidepressivos (em geral, com mecanismos de ação diferentes) visando amplificar o efeito global ou atuação de cada um sobre sintomas diferentes da síndrome depressiva. Como exemplo, temos o uso de um ISRS associado a um ADT ou a associação da trazodona ao ­ISRS para melhorar a insônia e potencializar o efeito antidepressivo global.
→ Troca. É a substituição de um antidepressivo por outro. Esta estratégia é utilizada quando não houve uma resposta satisfatória ao medicamento utilizado ou quando os efeitos colaterais são significativos a ponto de impedir a otimização de dose. Na troca, tanto a introdução do novo antidepressivo quanto a retirada do anterior devem ser feitas preferencialmente de forma gradual. 
IMPLEMENTANDO UM ESQUEMA ANTIDEPRESSIVO
Existem mais de 20 antidepressivos disponíveis no Brasil. Não há evidência inequívoca da superioridade de um medicamento sobre os outros que possa orientar um clínico em sua decisão. Estudos de metanálise em rede buscaram definir essa evidência, mas com resultados clinicamente questionáveis.Assim, a escolha de um antidepressivo está baseada em outros critérios que não a efetividade, e ela é, portanto, personalizada.
Uma vez escolhido o antidepressivo, a introdução lenta e progressiva tende a melhorar a tolerabilidade. Durante as duas a quatro semanas iniciais, o foco do tratamento estará na tolerabilidade da medicação e na identificação de melhora inicial. A utilização do CBM com escalas de mensuração de sintomas (p. ex., PHQ-9 ou HDRS-17 ou 6 itens) são recomendadas para quantifi­car de forma objetiva essa evolução. Caso o paciente tenha uma resposta parcial com boa tolerabilidade, a otimização da dose e do tempo de uso é a primeira linha como estratégia. Caso o paciente tolere bem a medicação e/ou tenha uma resposta parcial, pode-se aguardar até 6 a 8 semanas para observar se ele atinge a remissão completa. Caso isso não aconteça, uma nova rodada de intervenção será necessária. Na nova rodada, após esgotar a otimização de dose e tempo, três alternativas são possíveis: potencialização, combinação ou troca. A potencialização é particularmente recomendada quando o paciente apresenta uma resposta adequada, mas os efeitos colaterais impedem a utilização na dose em que o efeito terapêutico é pleno. Nesse caso, o antidepressivo é mantido na maior dose tolerada e a potencialização é acrescentada. A combinação é utilizada quando a monoterapia não leva à remissão completa. Normalmente, a escolha que compõe a combinação baseia-se em medicamentos com mecanismos de ação diferentes (p. ex., ISRS + ADT ou bupropiona), ou quando um medicamento apresenta efeitos específicos sobre sintomas-alvo (p. ex., associação de um ISRS com trazodona em um paciente com insônia). A troca está indicada principalmente em três situações: a) o paciente não obteve resposta apesar de doses e tempo otimizados; b) os efeitos colaterais são suficien­temente intensos, que comprometem a continuação e/ou manutenção do tratamento; c) o custo impossibilita a continuação e/ou manutenção do tratamento.
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)
Down-regulation (tratamento) e up-regulation (doença) - por isso a fase de manutenção
São as medicações de primeira linha para o tratamento dos quadros depressivos. Agem aumentando a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica. Possuem poucos efeitos colaterais, interagem pouco com outras drogas e são bem tolerados. Além disso, são amplamente disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS).
Os antidepressivos ISRS - Inibidores da Recaptação da Serotonina atuam inibindo a recaptação do neurotransmissor Serotonina que se acumula na fenda sináptica. Os ISRS não costumam ter ações relevantes sobre outros neurotransmissores, exceto a Paroxetina, que exerce efeito anticolinérgico considerável. Em linhas gerais, os Inibidores da Recaptação da Serotonina (ISRS) são as medicações de primeira linha para os quadros depressivos e ansiosos, devido ao seu perfil com poucos efeitos colaterais, alta tolerabilidade e baixa interação
farmacológica. Por isso, também é a classe de escolha para a maioria dos pacientes idosos, pacientes com multimorbidades ou pacientes em uso de polifarmácia (como anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, anti-inflamatórios, dentre outras drogas). Apesar disso, os ISRS podem causar discreto aumento do apetite, alterações no sono, sedação leve e uma pequena redução na libido. Contudo, geralmente esses efeitos são brandos e passam depois de algumas semanas de maneira espontânea, sem que seja necessário a descontinuação do tratamento.
• Citalopram: pode ser prescrito no tratamento de quadros depressivos e ansiosos. Praticamente não se envolve em interações medicamentosas, o que o torna muito útil no tratamento de pacientes idosos e com multimorbidades. Sua dose terapêutica varia entre 10 mg e 40 mg ao dia. É considerado seguro na gestação e amamentação.
• Escitalopram: trata-se da forma ativa do Citalopram. Sua dosagem varia entre 5 mg e 20 mg ao dia. É considerado seguro na gestação e amamentação. 
Apesar de ser um evento raro, em doses elevadas, o Escitalopram e o Citalopram podem provocar alargamento do QT.
• Fluoxetina: um dos antidepressivos mais prescritos no mundo. É considerada uma medicação de escolha para o tratamento de depressão, ansiedade, TOC e transtornos alimentares. A Fluoxetina e seus metabólitos ativos têm meia-vida longa de até duas semanas. Ela envolve-se em um maior número de interações farmacológicas. Suas doses diárias variam entre 10 mg e 80 mg. É considerada segura durante a gestação e amamentação.
• Paroxetina: apresenta intenso efeito serotoninérgico. Também pode apresentar efeitos anticolinérgicos moderados. Por isso, não é a medicação ideal para idosos. Dentre os ISRS, é a que apresenta maior prejuízo em relação à libido. Suas doses diárias variam entre 10 mg e 60 mg. Deve ser evitada na gestação, contudo é segura durante a amamentação.
• Sertralina: considerada muito segura do ponto de vista cardiovascular, tem poucas interações farmacológicas e é aprovada para uso durante a gravidez e amamentação. Suas doses terapêuticas variam entre 50 mg e 200 mg ao dia.
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (IRSN)
Também conhecidos como “duais”, agem inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica. Têm as mesmas indicações dos ISRS e também são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento dos episódios depressivos. São drogas consideradas seguras e que interagem pouco farmacologicamente com outras drogas. Apesar disso, não são tão acessíveis na rede pública como os ISRS. 
Apesar disso, sempre que houver a opção de se utilizar um ISRS, essa será a opção mais adequada. Isso se deve ao fato de os ISRS serem mais acessíveis, mais antigos no mercado e, consequentemente, existirem mais estudos a seu respeito. Além disso, os ISRS são amplamente distribuídos no SUS por todo o Brasil.
• Venlafaxina: tem propriedades antidepressivas e ansiolíticas. Interage pouco com outras drogas, o que é útil para pacientes que fazem uso de diversas medicações. Sua dose terapêutica é de 75 mg até 225 mg ao dia. Em doses elevadas, pode causar aumento da pressão arterial. Pode ser utilizada durante a gestação, contudo deve ser evitada durante a amamentação.
• Desvenlafaxina: nada mais é do que uma forma já metabolizada da Venlafaxina. Sua dose terapêutica varia entre 50 mg até 200 mg ao dia. Pode ser utilizada durante a gestação, contudo deve ser evitada durante a amamentação.
• Duloxetina: tem propriedades antidepressivas, ansiolíticas e analgésicas. Sua dose terapêutica varia entre 30 mg até 120 mg ao dia. Pode ser utilizada durante a gestação, contudo deve ser evitada durante a amamentação.
Durante a gestação, dê preferência para prescrever o uso de um ISRS. Sempre que possível, escolha entre a Fluoxetina ou a Sertralina, pois são moléculas mais antigas e com mais estudos sobre sua segurança nessa população.
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
Chamamos de atípicos os antidepressivos que não possuem, como seu principal mecanismo de ação, a recaptação de serotonina. Os representantes dessa classe possuem diversos mecanismos de ação distintos. Na prática clínica, podem ser considerados, dependendo do contexto, como drogas de primeira ou de segunda linha de tratamento para a depressão. 
Chamaremos de “antidepressivos atípicos” as substâncias que não possuem como seus principais mecanismos
de ação a recaptação de serotonina.
• Bupropiona (Inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina): tem ação sobre a recaptação de dopamina e noradrenalina, que se acumulam na fenda sináptica. É considerada segura do ponto de vista cardiovascular, com poucos efeitos sobre acetilcolina e histamina. Tem um perfil estimulante, sendo útil para tratar pacientes com queixas de “baixa energia” e promover perda de peso, o que pode ser útil no tratamento de pacientes obesos. Sua dose diária varia entre 150 mg até 450 mg. Pode ser utilizada durante a gestação, contudo deve ser evitada durante a amamentação.
A Bupropiona, que também é considerada uma medicaçãode primeira linha no tratamento do tabagismo, deve ser evitada em pacientes com histórico de epilepsia e traumatismo craniano.
• Mirtazapina: é um antidepressivo com ações sobre serotonina e noradrenalina, contudo, do ponto de vista farmacodinâmico, seu efeito terapêutico é devido, principalmente, ao aumento da liberação desses neurotransmissores. Também exerce efeito anticolinérgico e anti-histaminérgico, o que causa um aumento no apetite e sedação intensa. Apresenta efeito antiemético, o que pode ser útil para pacientes em tratamentos quimioterápicos. Sua dose diária varia entre 15 mg até 60 mg. Pode ser utilizado durante a gestação, contudo deve ser evitado durante a amamentação.
A Mirtazapina é um antidepressivo estruturalmente tetracíclico de ação psicofarmacológica muito complexa. Esse fármaco age causando um bloqueio em receptores alfa-2 noradrenérgicos e receptores serotoninérgicos, como o 5HT-2 e 3. Além disso, também possui forte efeito anti-histamínico, antagonizando o receptor H-1.
• Trazodona: é um antidepressivo extremamente sedativo. Suas ações terapêuticas são causadas por um antagonismo de receptores serotoninérgicos. Sua dose terapêutica varia entre 50 mg até 600 mg por dia. Um efeito colateral raro, mas característico, é o priapismo. Pode ser utilizado durante a gestação, contudo deve ser evitado durante a amamentação.
A Mirtazapina e a Trazodona são boas opções terapêuticas para pacientes com depressão e que apresentam queixas de insônia, pois são drogas muito sedativas. A Mirtazapina também pode ser prescrita para pacientes deprimidos que sofrem com a redução do apetite e a perda de peso.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
São drogas que atuam por meio do bloqueio da recaptação de serotonina e da noradrenalina que se acumulam progressivamente na fenda sináptica, promovendo seus efeitos terapêuticos. Apesar de serem medicamentos eficazes, apresentam mais efeitos colaterais, sua metabolização é mais complexa e geram maior risco de interações medicamentosas, devendo, normalmente, serem evitados em idosos. Por isso, são considerados medicações de segunda linha no tratamento do episódio depressivo.
Os Tricíclicos são os mais antigos antidepressivos desenvolvidos pela indústria farmacêutica, datando dos anos de
1950. Eles agem através do bloqueio da recaptação de serotonina e da noradrenalina, que se acumulam progressivamente na fenda sináptica, promovendo seus efeitos terapêuticos. Alguns representantes dessa classe, como a amitriptilina, possuem um importante efeito analgésico, causado pelo bloqueio de canais de sódio, por isso podem ser úteis em pacientes com quadros depressivos ou ansiosos associados a dores crônicas ou cefaleias. Essas medicações também apresentam, além de sua ação terapêutica sobre a serotonina e a noradrenalina, ações sobre diversos outros neurotransmissores, como acetilcolina e histamina, que são responsáveis por boa parte dos seus efeitos colaterais. Além disso, sua metabolização é mais complexa e com maior risco de interações medicamentosas. Por tudo isso, os antidepressivos tricíclicos, apesar de comprovada sua eficácia, vêm perdendo cada vez mais espaço para os ISRS, Duais e Atípicos.
• Ação anticolinérgica: piora cognitiva, risco de delirium, boca seca, constipação intestinal, retenção urinária, risco de arritmias cardíacas, visão turva e glaucoma, dentre outros.
Quais são os psicofármacos contraindicados em pacientes com glaucoma?
Psicofármacos com ação anticolinérgica, que bloqueiam receptores muscarínicos, causam uma redução da atividade do músculo esfincteriano da pupila e do músculo ciliar. Esse efeito gera midríase, o que prejudica o escoamento do humor aquoso e eleva a pressão intraocular. Portanto, medicamentos com efeitos anticolinérgicos, como os tricíclicos, a paroxetina e a mirtazapina são contraindicados em pacientes com essa condição. Além disso, antipsicóticos como a clorpromazina, olanzapina e clozapina também devem ser evitados.
• Ação anti-histaminérgica: sedação, risco de queda, aumento do apetite, ganho de peso e piora metabólica.
• Bloqueio alfa 1 e 2 adrenérgico: risco de hipotensão, queda e síncope.
• Bloqueio dos canais de sódio: arritmias cardíacas, como alargamento do PR ou QT.
Alguns antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados durante a gestação e amamentação. Sempre que possível, deve-se dar preferência aos ISRS.
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO)
Os Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO) agem inibindo a enzima monoaminoxidase (MAO), responsável pela degradação de neurotransmissores, como a serotonina, dopamina e a noradrenalina. Na prática, seus efeitos são associados a melhores resultados clínicos, especialmente em casos de depressões graves ou refratárias. Contudo, os IMAO têm sido cada vez menos utilizados na prática clínica, por possuírem um perfil de efeitos colaterais mais intensos e até mesmo potencialmente fatais. Além do mais, seu uso requer o cumprimento de uma dieta específica, com baixos níveis de tiramina, um aminoácido presente em diversos tipos de produtos alimentícios, que também é metabolizado pela MAO e apresenta propriedades monoaminérgicas potentes de vasoconstrição.
O efeito “queijo”: quando consumimos alimentos como queijos, embutidos e alguns tipos de peixes e vinhos, recebemos um aporte externo de tiramina, uma monoamina. Caso um IMAO esteja sendo utilizado, essa monoamina não será degradada pela MAO no sistema digestivo, sendo absorvida sistemicamente. Por isso, o consumo desses alimentos poderá causar um aumento importante da pressão arterial, podendo causar uma
emergência hipertensiva.
Ansiolíticos benzodiazepínicos são comumente prescritos no início do tratamento de um episódio depressivo para se obter uma melhora rápida de sintomas, como a insônia, a agitação e a ansiedade. Após algumas semanas, quando os efeitos dos antidepressivos se estabeleceram, os benzodiazepínicos devem ser retirados da prescrição do paciente. 
Como escolher e iniciar um antidepressivo?
Todos os antidepressivos disponíveis para a nossa prática clínica apresentam eficácia parecida, exceto os IMAO, que demonstram alguma superioridade (às custas de mais efeitos colaterais, que os tornaram medicações pouco utilizadas na prática). Para escolher o medicamento ideal, devemos considerar as vantagens e desvantagens de cada substância, relacionadas ao perfil de efeitos colaterais e interações medicamentosas, levando em consideração as características clínicas e necessidades do paciente. Um fator decisivo na escolha do medicamento é o histórico de sucesso ou falha de uma medicação que o paciente eventualmente já tenha usado. Antes de iniciar qualquer tratamento com antidepressivos, deve-se proceder uma minuciosa entrevista para descartar (ou confirmar) a presença de sintomas suspeitos de bipolaridade, como períodos de euforia, desinibição, diminuição da necessidade de sono, pensamentos acelerados, dentre outros, pois o uso de antidepressivos é contraindicado para pacientes bipolares, que podem causar um episódio maníaco.
Fases do tratamento com psicofármacos:
• Aguda: primeiros 3 meses, com objetivo de diminuir ou remitir sintomas.
• Continuação: 6 meses seguintes, com objetivo de estabilizar o quadro ou remitir sintomas residuais.
• Manutenção: prevenir recaídas e manter a funcionalidade do paciente.
• Fase aguda: compreende os primeiros 2 a 3 meses, em que se espera que o paciente obtenha resposta clínica e, idealmente, a remissão.
• Fase de continuação: período de 6 a 9 meses que se segue à fase aguda. Seu objetivo é manter a melhora e prevenir a recaída (piora dos sintomas dentro do mesmo episódio).
• Fase de manutenção: visa evitar novos episódios depressivos. A duração do tratamento depende da probabilidade de recorrência de episódios, mas em geral é de longo prazo. 
Após a remissão completa dos sintomas, recomenda-se manter o tratamento medicamentoso de forma inalterada por mais 6 a 24 meses. Após esse período, deve-se diminuir lentamente a medicação para evitar recaídas e a síndrome de retirada dosantidepressivos. Em alguns pacientes, durante a retirada dos antidepressivos, pode ocorrer a chamada síndrome de retirada (ou da descontinuação). Esse evento surge entre 24 horas e 2 semanas após a suspensão do antidepressivo e pode durar vários dias. Os sinais e sintomas são considerados benignos e autolimitados, sendo mais frequentes os sintomas gastrointestinais, as alterações na marcha, os sintomas gripais, insônia e alterações sensoriais. Para reduzir as chances disso acontecer, sugere-se uma retirada lenta e gradual da droga. Os sintomas que aparecem na retirada dos antidepressivos são clinicamente benignos e passageiros. Podem surgir dentro de 24 horas até 2 semanas após a suspensão do fármaco. Os sintomas mais frequentes são tonturas, náuseas, vômitos, dificuldades de marcha, sintomas gripais, alterações sensoriais, como formigamentos e
sensações de choques, insônia, irritabilidade e ansiedade. Quanto mais lenta for a descontinuação do antidepressivo, menores são as chances desse evento! É preciso que fique claro: antidepressivos não causam dependência, ou seja, “não viciam”.
USO DE AMITRIPTILINA: PEDIR ECG ANTES DE USAR
Em alguns casos específicos, deve se recomendar um tratamento de manutenção por tempo indeterminado:
Iniciado o tratamento farmacológico, recomenda-se aguardar um período de 4 a 8 semanas com o mesmo fármaco em doses plenas. Em casos de resposta parcial, aumenta-se a dose do antidepressivo até a máxima recomendada. Se não ocorrer resposta, deve-se trocar de antidepressivo. A presença de algum nível de resposta terapêutica nos primeiros 15 dias de tratamento é preditora de resposta estável e posterior remissão. Obtida a resposta terapêutica, caso se trate de primeiro episódio depressivo, recomenda-se manter a farmacoterapia nas mesmas doses da fase aguda (a redução da dose é um fator de risco para recaída) por um período de 6 a 12 meses. Em caso de recorrência e em episódios graves deve-se manter o tratamento pelo período de 3 anos ou mais. Após esse período, a redução da dose da medicação deve ser feita gradualmente até sua retirada total. Se o episódio fizer parte de um quadro de depressão recorrente, deve-se considerar que o risco de recorrência é extremamente alto (70% a 80% após um segundo episódio e 80% a 90% após o terceiro). Desse modo, é importante manter a farmacoterapia por períodos maiores de tempo, como 2 a 5 anos. Quadros recorrentes com inúmeros episódios ou de intensidade grave podem exigir tratamento por toda a vida.
Efeitos colaterais sexuais dos antidepressivos: um dos efeitos colaterais mais comuns é o sexual. Acredita-se que a libido é prejudicada principalmente por ação serotoninérgica na fenda sináptica. Por isso, os atípicos são boas opções para pacientes com prejuízo da libido. Os tricíclicos e a paroxetina, devido ao forte efeito serotoninérgico, podem prejudicar a libido. 
Diabetes e ganho de peso: diversos antidepressivos podem dificultar o controle glicêmico de pacientes. Especialmente os tricíclicos, a mirtazapina e a paroxetina, que estão relacionados a longo prazo a uma piora importante do perfil metabólico, à resistência insulínica e ao aumento do peso corporal. Provavelmente, esses efeitos decorrem da ação anti-histaminérgica e anticolinérgica. A bupropiona pode ser uma opção nesses casos.
Síndrome Serotoninérgica (SN): a Síndrome Serotoninérgica é uma reação potencialmente grave, causada por hiperestimulação do tônus serotoninérgico no sistema nervoso central. Os principais sinais e sintomas são mioclonias, tremores, rigidez muscular, sudorese, hipertermia, agitação psicomotora, midríase, rebaixamento do nível de consciência e coma. Toda medicação que age direta ou indiretamente em receptores serotoninérgicos, ou no metabolismo da serotonina, pode causar essa síndrome. Por isso, quanto maior a dose e maior a combinação de medicamentos serotoninérgicos, maior a chance do desenvolvimento da Síndrome Serotoninérgica. Não há antídoto específico e o tratamento é de suporte. 
DEPRESSÃO REFRATÁRIA AO TRATAMENTO
Após duas tentativas de tratamento bem conduzidas (e fracassadas) do episódio depressivo, podemos considerar o quadro como resistente ou refratário ao tratamento. Nesses casos, é fundamental investigar e revisar os seguintes pontos: 
1 – Má adesão do paciente ao tratamento: muitas vezes, efeitos colaterais podem se tornar intoleráveis, fazendo com que o paciente não use a medicação da maneira prescrita, ou use-a de maneira irregular. 
2 – Dosagem inadequada: quadros graves de depressão maior normalmente exigem doses elevadas de um ou mais antidepressivos. Em casos excepcionais, doses acima das recomendadas por bula (off-label) poderão ser empregadas. Apesar disso, é muito comum vermos, na prática clínica, o emprego de antidepressivos em subdoses. 3 – Erro diagnóstico: um diagnóstico inadequado resulta em um tratamento ineficiente. Portanto, é fundamental revisitar o diagnóstico para certificar-se de que se trata realmente de um quadro de depressão maior.
Nos casos de depressão refratária ao tratamento, o uso combinado de classes diferentes de antidepressivos em doses altas poderá ser empregado. Uma combinação de antidepressivos consagrada, nesses casos, é o uso em conjunto de venlafaxina e mirtazapina. Outros fármacos também podem ser utilizados nesse cenário, como o anestésico cetamina e seu derivado escetamina, antipsicóticos, estabilizadores do humor, psicoestimulantes, hormônios tireoidianos, entre outras possibilidades.
O tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) consiste na indução de crises convulsivas curtas, com durações menores do que 20 segundos, por meio da passagem de corrente elétrica pelo cérebro, com fins terapêuticos. Pode ser indicada no tratamento de casos de depressão grave ou refratária (inclusive durante a gestação), estados catatônicos, síndrome neuroléptica maligna, casos graves de esquizofrenia, alto risco de suicídio, entre outras indicações. A ECT não possui uma contraindicação formal, sendo considerada uma terapia não medicamentosa extremamente segura. Além disso, em relação aos psicofármacos, apresenta evidências robustas de ser uma ferramenta com maior eficácia terapêutica e menor tempo de resposta. Apesar disso, as taxas de recaída com a ECT não são melhores quando comparadas às dos psicofármacos, o que indica que normalmente é necessário um tratamento de manutenção de longo prazo.
O tratamento dos transtornos psiquiátricos nos extremos da idade segue as mesmas diretrizes e linhas gerais, com algumas particularidades que merecem atenção:
→ Em crianças, os antidepressivos, quando recomendados, devem ser administrados em doses menores, com aumento lento e gradual, se necessário. Apesar disso, em função do seu metabolismo hepático intenso e acelerado, muitas vezes, crianças e adolescentes podem precisar de doses altas de medicações para obter o sucesso terapêutico.
→ Nos idosos, devemos lembrar do seguinte axioma: “start slow, go slow, but go”. Mas o que isso quer dizer? Isso significa que, na prática, devemos evitar o tratamento medicamentoso em idosos? Não! Isso significa que devemos ser cautelosos, iniciando o tratamento com doses menores do que as habituais, com aumentos lentos, acompanhamento clínico atento e, sempre que necessário, atingir as doses máximas recomendadas para o tratamento do transtorno. Lembre-se: o objetivo é a remissão total dos sintomas! Os psicofármacos podem possuir efeitos sobre diversos neurotransmissores, como histamina, serotonina, noradrenalina, dopamina e acetilcolina, que são responsáveis tanto pelos efeitos terapêuticos quanto pelos efeitos colaterais. Nos idosos, ocorre naturalmente a redução da metabolização hepática dos fármacos, diminuição da excreção renal e há uma maior permeabilidade na barreira hematoencefálica, o que os torna mais sensíveis aos efeitos das drogas.
Indicações claras de hospitalização são a necessidade de procedimentos diagnósticos, risco de suicídio ou homicídio e capacidade reduzida de autocuidados básicos. Nos casos de depressão grave, a internaçãopode ser indicada quando há um evidente risco de suicídio, quando falta ao paciente apoio psicossocial, quando há abuso de substância grave ou o paciente não coopera com o tratamento. A internação de pacientes para o tratamento de quadros depressivos é uma medida adotada apenas em casos extremos, que normalmente envolvem um risco elevado e iminente de suicídio (ideação, planejamento, acesso aos meios), intensa agressividade contra terceiros, elevado risco de dano patrimonial, ou risco contra à ordem pública, situações que geralmente se associam a sintomas psicóticos ou ao consumo de entorpecentes. Lembre-se: a prioridade é tratar o paciente em serviços extra-hospitalares. 
O curso dos transtornos do humor tende a ser longo, com inúmeras recaídas. Os transtornos do humor parecem estar mais relacionados a eventos de vida estressantes, mas esta relação ocorre principalmente nos primeiros episódios. À medida que progridem os transtornos depressivos, os pacientes tendem a ter episódios mais frequentes e de maior duração. Para algumas mulheres, o primeiro episódio pode acontecer no período puerperal. Um episódio depressivo não tratado costuma durar de seis a doze meses. 
Um episódio depressivo maior pode surgir em qualquer momento da vida, contudo o pico de sua incidência ocorre entre a terceira e quarta década de vida. E justamente por surgir de maneira precoce e apresentar uma alta taxa de recorrência, deve ser considerada uma doença crônica. Estima-se que, após o segundo episódio de depressão, a chance de novos episódios depressivos recorrerem atinja os 80%. Por isso, em média, um paciente com depressão recorrente apresentará entre 4 e 6 episódios depressivos durante a vida. Quando há a recorrência do episódio depressivo maior, com um intervalo mínimo de 2 meses entre os dois episódios depressivos, passamos a denominá-lo depressão maior recorrente, alterando-se o prognóstico e os parâmetros do tratamento. Com um tratamento adequado, um episódio depressivo dura cerca de 3 a 6 meses. Sem tratamento ou com um tratamento inadequado, o quadro depressivo pode se arrastar por cerca de 12 meses. Por isso, o tratamento correto e precoce é indispensável para abreviar o quadro, diminuir o prejuízo funcional, reduzir o risco de suicídio e prevenir sua recorrência. Lembre-se: depressão gera mais depressão! 
Objetivo 6: Identificar as possíveis complicações dos transtornos depressivos. 
A depressão, quando não tratada adequadamente, pode levar a diversas complicações que afetam a saúde física, mental e social do indivíduo. Entre as principais complicações, destacam-se:
1. Risco de Suicídio
A depressão é um dos principais fatores de risco para suicídio. Estima-se que até 15% dos pacientes com depressão grave tentam suicídio. A ideação suicida pode evoluir para tentativas concretas, especialmente em pessoas com histórico de tentativas anteriores, desesperança intensa ou acesso a meios letais.
Fatores de alerta:
✔ ️ Falas sobre morte ou inutilidade.
✔ ️ Isolamento social severo.
✔ ️ Planejamento ou tentativas prévias.
2. Agravamento de Doenças Físicas
A depressão está associada a um maior risco de doenças crônicas, como:
Doenças cardiovasculares (hipertensão, infarto do miocárdio, AVC).
Diabetes mellitus (maior resistência à insulina e descontrole glicêmico).
Doenças autoimunes (lúpus, artrite reumatoide).
Obesidade e distúrbios metabólicos (alterações hormonais e aumento da inflamação).
Além disso, pessoas com depressão frequentemente negligenciam o autocuidado, piorando o manejo de doenças pré-existentes.
3. Comprometimento Cognitivo e Funcional
A depressão pode causar:
Dificuldade de concentração e memória, prejudicando o desempenho acadêmico e profissional.
Risco aumentado de demência, especialmente em idosos com depressão crônica.
Baixa produtividade e absenteísmo no trabalho, contribuindo para instabilidade financeira.
4. Problemas nos Relacionamentos
Isolamento social e afastamento da família e amigos.
Conflitos conjugais devido à diminuição do interesse sexual e mudanças de humor.
Dificuldade em manter vínculos afetivos e profissionais, levando ao desemprego e precariedade social.
5. Abuso de Substâncias
Muitos pacientes usam álcool e drogas como uma forma de automedicação.
Isso pode levar ao desenvolvimento de dependência química, agravando os sintomas depressivos.
A combinação de depressão e abuso de substâncias aumenta drasticamente o risco de suicídio.
6. Transtornos Psiquiátricos Associados
A depressão pode coexistir ou evoluir para outros transtornos, como:
✔ ️ Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG).
✔ ️ Transtorno de Pânico.
✔ ️ Transtorno Bipolar (especialmente em casos de depressão recorrente).
✔ ️ Transtornos Alimentares (anorexia, bulimia, compulsão alimentar).
Objetivo 7: Identificar o paciente potencialmente suicida.
COMPORTAMENTO SUICIDA
Segundo o relatório “Suicide worldwide in 2019 - Global Health Estimates”, publicado em 2021, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), todos os anos, mais de 700 mil pessoas cometem suicídio no mundo, representando 1,3% de todas as causas de morte. Isto significa que o suicídio vitima, segundo a OMS, mais indivíduos do que a malária, o HIV/AIDS, o câncer de mama, as guerras e os homicídios. Atualmente, quase 80% dos suicídios ocorrem em países de baixa e média renda, como o Brasil. Embora tenha ocorrido uma redução de 36% das taxas globais de suicídio entre os anos de 2000 e 2019, nesse mesmo período, houve um aumento de 17% no número de mortes por suicídio nas Américas. Segundo o estudo "Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective", que analisou mais de 15 mil casos de suicídios, cerca de 97% dos pacientes da amostra avaliada apresentavam critérios para diagnóstico de, ao menos, um transtorno psiquiátrico, de acordo com a chamada “autópsia psicológica”. Por haver uma íntima relação entre a doença mental e o comportamento suicida, podemos concluir que os transtornos psiquiátricos são uma causa potencialmente prevenível de suicídio, portanto devem ser exaustivamente rastreados, diagnosticados e adequadamente tratados.
Segundo a OMS, o suicídio é a quarta principal causa de morte entre jovens com idade entre 15 e 29 anos, atrás, apenas, de acidentes de trânsito, tuberculose e violência interpessoal.
PREVENÇÃO: Lançado em 2021 pela OMS, o programa “LIVE LIFE - An implementation guide for suicide prevention in countries” compila 4 estratégias para a prevenção do suicídio: 
• limitar o acesso aos métodos letais, como pesticidas, medicamentos e armas de fogo, assim como limitar ou dificultar o acesso de pessoas a locais elevados, de onde seja possível tentar suicídio; 
• orientar a mídia para que faça uma cobertura responsável em relação ao suicídio, assim como, para que promova a difusão de informações de relevância social sobre o tema; 
• promover o desenvolvimento de habilidades socioemocionais na população jovem; e 
• realizar a identificação e a abordagem precoce de pessoas em sofrimento mental.
ABORDAGEM AO PACIENTE EM CRISE SUICIDA: 
É fundamental conhecer o histórico médico pregresso do paciente, seus tratamentos atuais, compreender as motivações que levaram o indivíduo à tentativa, assim como o método e os meios empregados. Avalie se as motivações que provocaram a tentativa de suicídio persistem. Avalie fatores como a situação clínica atual, a presença de suporte familiar adequado e o acesso à saúde. Muitas vezes, é necessário estabelecer um diagnóstico psiquiátrico por meio da entrevista com amigos e familiares e, por fim, tomar uma decisão clínica. Explique para o paciente que ele não deseja morrer, mas sim acabar com sua dor, e que você poderá ajudá-lo. Crie uma aliança terapêutica e forneça esperança em relação ao futuro! É necessário considerar o sentimento do paciente em relação a sua tentativa, como, por exemplo: estar arrependido da tentativa ou aliviado por ter sobrevivido, o que indica que as chances de uma nova tentativa de suicídio são menores (embora nunca sejam nulas); ou estar com raiva e frustrado por ter sobrevivido,o que confere um risco elevado de uma nova tentativa em breve. São considerados fatores que apontam fortemente para a necessidade da permanência do paciente em ambiente hospitalar protegido: a presença de sintomas psicóticos, a ausência de suporte familiar e social adequados e um alto grau de desesperança sobre o futuro. 
• Quem comete mais Suicídio: homens ou mulheres? 
O fenômeno conhecido como “o paradoxo do gênero” explica o motivo pelo qual as mulheres tentam mais vezes suicídio, contudo os homens consumam mais o suicídio. Os homens costumam empregar métodos mais letais, como enforcamento, intoxicação por pesticidas e uso de armas de fogo. Por sua vez, as mulheres empregam, com mais frequência, métodos como a ingestão excessiva de medicamentos. 
• Ser médico é considerado fator de risco? 
Médicos são considerados como “grupo de risco” e apresentam taxas de suicídio até 5 vezes maiores do que a população geral. Isso é devido à soma de diversos fatores, como estresse profissional e grande responsabilidade exigida desses profissionais. Além disso, médicos possuem conhecimento técnico e têm amplo acesso a fármacos, como anestésicos e sedativos. 
• “Perguntar ou falar sobre o suicídio incentiva o suicídio.” 
Falar sobre suicídio não aumenta os riscos de concretizá-lo. É justamente o oposto, pois pode ser uma fonte de auxílio e alívio para o paciente. Portanto, tocar nesse assunto pode permitir que o paciente se sinta acolhido e tenha segurança em falar sobre seus sentimentos, proporcionando ao profissional de saúde a possibilidade de identificar e tratar doenças psiquiátricas. Lembre-se: muitos pacientes não sabem como buscar ajuda e sofrem calados. 
• “A pessoa que ameaça se matar não fará isso, ela quer apenas chamar a atenção.” 
A maior parte dos pacientes que tentam ou cometem suicídio demonstra previamente sinais de sofrimento mental, ou seja, demonstra sua dor com pequenos gestos, mudanças no comportamento, nos hábitos ou no conteúdo de sua fala. Portanto, sempre que perceber que um conhecido ou um paciente está emitindo “sinais de suicídio”, ofereça ajuda. Isso faz toda a diferença! 
• “O suicídio é um direito de cada um, é o direito do livre arbítrio.” 
Quase todos os pacientes que tentam ou consumam o suicídio estão em situação de desespero ou desesperança, vivenciando um intenso sofrimento psíquico ou físico. Isso turva a capacidade de crítica e de tomada de decisão. Por isso, na maior parte dos casos, o indivíduo não deseja morrer, mas sim acabar com seu sofrimento. 
• “O suicídio não pode ser prevenido.” 
A maioria dos casos de suicídio poderia ter sido prevenida, porque vários dos fatores de risco são considerados como potencialmente “modificáveis”, isto é, com uma intervenção correta, um fator de risco pode ser anulado. Por exemplo, é possível restringir o acesso do paciente aos meios letais, como armas de fogo, pesticidas, medicações, ou, ainda, iniciar um tratamento psiquiátrico, tratar doenças crônicas e amenizar condições dolorosas. Fatores como a solidão e o luto podem ser contornados com apoio e suporte de amigos e familiares, com o incentivo à participação em eventos comunitários, culturais, religiosos e sociais, além de práticas de atividades físicas e esportivas. 
• “Um indivíduo que sobrevive a uma tentativa de suicídio está fora de risco.” 
Nas primeiras semanas após uma tentativa de suicídio, existe um risco consideravelmente aumentado para a ocorrência de novas tentativas. Além disso, a tentativa de suicídio é considerada o principal fator de risco para outras tentativas. 
• “A mídia não deve abordar o tema suicídio, nem noticiar casos.” 
Os veículos de imprensa têm o dever social de abordar o tema de maneira responsável, jamais sensacionalista. Deve-se priorizar a difusão de informações de utilidade pública, como os locais onde as pessoas podem buscar ajuda e auxiliando no combate ao preconceito em relação à doença mental, conhecido como “psicofobia”.
Transtornos psiquiátricos são intimamente relacionados ao suicídio, como depressão, bipolaridade, esquizofrenia, dependência química, transtornos de personalidade, deficiência intelectual, transtornos alimentares, entre outros diagnósticos que devem ser precocemente rastreados e tratados adequadamente a fim de evitar esse desfecho trágico.
A ideação suicida pode ser definida como pensamentos passivos sobre desejar estar morto ou pensamentos ativos sobre se matar, não acompanhados de comportamento preparatório. A Escala de Avaliação do Risco de Suicídio de Columbia (C-SSRS, do inglês Columbia-Suicide Severity Rating Scale), uma das mais usadas no mundo, categoriza a ideação suicida em:
→ desejo de estar morto (o paciente confirma ter pensamentos sobre o desejo de estar morto ou de não mais viver, ou desejar dormir e nunca mais acordar);
→ pensamentos suicidas ativos não específicos (pensamentos suicidas não específicos de querer colocar fim à vida/tentar o suicídio sem ideia sobre como se matar/métodos associados, intenções ou planos);
→ ideação suicida ativa, com algum método (sem plano), sem intenção de agir (o paciente confirma pensamentos de suicídio e já pensou em pelo menos um método durante o período de avaliação. Isso difere de um plano específico, com elaboração de detalhes de hora, lugar ou método);
→ ideação suicida ativa com alguma intenção de agir, sem plano específico (pensamentos suicidas ativos de se matar e o paciente relata ter alguma intenção de colocá-los em prática);
→ ideação suicida ativa, com plano específico e intenção (pensamentos sobre se matar, com detalhes do plano, total ou parcialmente elaborados, e o paciente tem alguma intenção de executá-lo).
A intensidade da ideação suicida é avaliada de acordo com sua frequência, duração e capacidade de controlar tais pensamentos. Já a tentativa de suicídio pode ser definida como um: [...] comportamento com potencial para autolesão associado a ao menos alguma intenção de morrer, como resultado desse comportamento. Alguma evidência de que o indivíduo teve intenção de se matar pode ser explícita ou inferida do comportamento ou circunstância. Uma tentativa de suicídio pode resultar ou não em autolesão. O comportamento suicida também pode ser categoriza­do em: 
a) tentativa efetiva; 
b) tentativa abortada; e 
c) atos ou comportamentos preparatórios. 
Como identificar pessoas em conflito e com possível risco de suicídio?
A maioria das pessoas com ideias de morte comunica seus pensamentos e intenções suicidas. Elas, frequentemente, dão sinais e fazem comentários sobre “querer morrer”, “sentimento de não valer para nada”, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda não podem ser ignorados. A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos de suicídio é perguntar para ela. Ao contrário da crença popular, falar a respeito de suicídio não induz a ideia na cabeça das pessoas. Elas até ficarão muito agradecidas e aliviadas de poder falar abertamente sobre os assuntos e as questões com as quais estão se debatendo. Fique atento às frases de alerta. Por trás delas estão os sentimentos de pessoas que podem estar pensando em suicídio.
→ “Acho que minha família ficaria melhor se eu não estivesse aqui”
→ “Eu ando pensando besteira”
→ “Estou com pensamentos ruins”
→ “Eu não aguento mais”
→ “Eu sou um perdedor e um peso para os outros”
→ “Era melhor que eu estivesse morto”
→ “Eu não estarei aqui no próximo ano”
→ “Esta é minha última vez aqui”
→ “As coisas não vão dar certo. Não vejo saída”
→ “Eu não posso fazer nada”
→ “Os outros vão ser mais felizes sem mim”.
Além disso, é comum apresentarem sinais comportamentais próprios como colocar os assuntos em ordem (pagar dívidas, se despedir, tentar incessantemente resolver pendências), decidir fazer um testamento, dar ou devolver seus bens sem explicação. 
São quatro os sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos começam com “D”:
Depressão
Desesperança
Desamparo
Desespero
Nestes casos, frases de alerta + 4D, é preciso investigar cuidadosamente o risco de suicídio. 
Objetivo 8: Diferenciar o lutoo tratamento da depressão, a serotonina tornou-se o neurotransmissor mais associado à depressão. Embora a noradrenalina e a serotonina sejam as aminas biogênicas mais frequentemente associadas com a fisiopatologia da depressão, a dopamina, o sistema GABA e peptídeos neuroativos (particularmente vasopressina e opioides endógenos) também parecem estar implicados. Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao surgimento de sintomas depressivos. Alterações dos hormônios tireoidianos podem causar tanto depressão quanto mania. Por este motivo, preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos os pacientes com transtorno do humor, mesmo que não apresentem queixas típicas de acometimento da glândula. Também foram descritas alterações no GH e alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol, podendo afetar o estado imunológico destes pacientes. Estudos com neuroimagem, eletrofisiologia e neuropatologia vêm sendo feitos, ainda sem resultados consistentes o suficiente para serem utilizados na prática clínica. Parece haver envolvimento do sistema límbico, gânglios basais e hipocampo. 
→ Fatores psicossociais: Os acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que subsequentes. A presença de agentes estressores permanentes precipita e influencia o curso dos transtornos de humor, interfere na sintomatologia e na recuperação, independente das estratégias terapêuticas adotadas. O acontecimento vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é a perda de um dos pais antes dos onze anos de idade. As síndromes e reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico. Não há nenhum traço ou tipo de personalidade estabelecido como predisponente à depressão. 
GENÉTICA
As primeiras evidências de que fatores genéticos estão associados ao desenvolvimento da depressão vêm de estudos realizados há mais de 70 anos, mostrando que familiares de pacientes deprimidos apresentam maior risco de desenvolver depressão quando comparados à população geral. Atualmente, considera-se que a depressão é resultante de uma interação gene versus ambiente. Ou seja, o surgimento do transtorno em um indivíduo resulta da combinação de predisposição genética com fatores ambientais. Um estudo clássico realizado por Caspi e colaboradores reforçou a plausibilidade desse modelo na depressão. Os autores identificaram que indivíduos submetidos a múltiplos eventos estressores apresentavam maior probabilidade de desenvolver depressão se fossem portadores do alelo S em um polimorfismo do gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR), quando comparados aos homozigotos para o alelo L. Esse achado foi confirmado em uma metanálise recente. É provável que o peso de cada um desses componentes seja diferente de indivíduo para indivíduo. Em alguns casos, os fatores genéticos são mais determinantes, enquanto em outros, o transtorno deve-se principalmente a fatores ambientais. Ainda assim, uma metanálise de estudos familiares estimou que, em média, a herdabilidade do TDM está em torno de 37%, e um familiar de um portador de TDM tem razão de chance (RC) para desenvolver o transtorno de 2,84 em relação à população geral. Uma das estratégias iniciais para identificar os genes associados à predisposição para o TDM foi o estudo de genes candidatos. Algumas dessas pesquisas ­mostraram associação entre TDM e polimorfismos em genes de transportadores e receptores de monoaminas, do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, do inglês brain-derived neurotrophic factor) e de marcadores inflamatórios. Entre­tanto, mesmo quando estatisticamente ­significativo, o tamanho do efeito de cada um desses polimorfismos é muito pequeno. Atualmente, entende-se que cada polimorfismo explica uma parte muito pequena desse componente genético, e o efeito cumulativo de muitos polimorfismos (centenas a milhares) é responsável pela suscetibilidade genética para a depressão. A análise de vias genéticas levou à identificação de ­diversos mecanismos biológicos que medeiam a depressão. Eles podem ser agrupados em alguns grupos principais: de­senvolvimento axonal, diferenciação e morfogênese de neurônios, neuroplasticidade, neurotransmissão excitatória, citocinas, resposta imune e regulação da expressão genética. Esses achados sugerem que parte da predisposição genética para a depressão manifesta-se durante o desenvolvimento do cérebro. Entretanto, eles também indicam que a maior parte dessa predisposição está associada a genes envolvidos na plasticidade neuronal e neurotransmissão, que são controlados pelos padrões de expressão gênica e influenciados pela atividade do sistema imune. Além disso, é provável que nem todos os pacientes com TDM tenham a mesma base genética. Diferentes conjuntos de marcadores genéticos e disfunções biológicas podem contribuir em proporções diferentes para as manifestações clínicas observadas em cada paciente. Outros fatores genéticos, além da sequência do DNA em si, vêm sendo estudados na depressão. O comprimento dos telômeros (regiões inicial e final dos cromossomos) está associado ao envelhecimento celular. O TDM, assim como outros transtornos psiquiátricos, está associado a um encurtamento dos telômeros, indicando envelhecimento celular precoce. 
NEUROBIOLOGIA
A apresentação clínica do TDM é heterogênea, e as evidências atuais indicam que sua neurobiologia também seja – a fisiopatologia é composta por interações comple­xas entre mecanismos distintos, como neurológicos, endócrinos e imunes. Dificilmente um único substrato biológico está por trás dos sintomas de todos os indiví­duos com o transtorno, sendo provável que alguns mecanismos tenham maior participação em alguns casos do que em outros. É possível, inclusive, que diferentes causas e fisiopatologias sejam responsáveis por diferen­tes episódios depressivos de um mesmo indivíduo. Teoricamente, é possível que diferentes mecanismos fi­siopatológicos resultem em uma apresentação clínica semelhante, bem como que uma mesma fisiopatologia resulte em sintomas distintos em diferentes pessoas. Por isso, o estudo da biologia da depressão é bastante com­plexo, e ainda estamos longe de atingir uma compreensão acurada dos seus mecanismos. Ainda assim, a pesquisa nessa área tem avançado significativamente e permite uma compreensão, ao menos parcial, de muitos desses mecanismos.
→ Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) é um compo­nente fundamental da resposta neuroendócrina ao estresse. Estressores na infância levam a um aumento da resposta do cortisol a novos estressores, que persiste até a vida adulta, sendo uma causa provável de transtor­nos psiquiátricos associados a traumas, incluindo o TDM. A aparente relação causal entre cortisol, estresse e TDM foi descrita inicialmente na década de 1950, e, desde então, a associação entre o HHA e o TDM vem sendo consistentemente demonstrada. A resposta do cortisol ao estresse é maior em pacientes com TDM tanto duran­te os episódios agudos quanto após a remissão. Muitos pacientes deprimidos apresentam hipersecreção crônica do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), resultando em hiperatividade do HHA. Uma deficiência no meca­nismo de feedback negativo mediado pelos receptores glicocorticoides também contribui para essa disfunção. Os níveis de cortisol tendem a ser mais elevados nos sub­tipos melancólico e psicótico de depressão, enquanto uma associação robusta não foi encontrada para a depressão atípica. A secreção prolongada ou excessiva de glicocor­ticoides está relacionada com outros mecanismos importantes para o TDM, e pode levar à atrofia do hipocampo e à supressão da neurogênese, além de alterações nos receptores serotonérgicos. A ação de fármacos antidepressivos também está associada ao HHA. O uso agudo de antidepressivos inibidores da recaptação das monoaminas provoca um aumentofisiológico (fases) do luto patológico e depressão. 
O luto refere-se à experiência que um indivíduo vivencia em reação a uma perda, mesmo que não seja a morte propriamente dita. Pode ocorrer em uma separação conjugal ou na perda de um emprego após muitos anos de trabalho, por exemplo. O luto “normal” é muito difícil de ser definido, pois não se trata de uma patologia, sendo uma experiência que se constitui como uma parte indissociável da existência humana. Por isso, sua apresentação pode variar intensamente de indivíduo para indivíduo, ou mesmo, apresentar características, significados, simbolismos e valores diferentes de acordo com a cultura, o contexto, as tradições e a religiosidade de cada sociedade e em cada época. A classificação conhecida como “as fases do luto”, é uma teoria desenvolvida pela psiquiatra suíça Elisabeth Kubler-Ross. Esse modelo compreende 5 fases, não necessariamente sequenciais, inclusive, podem existir características de mais de uma fase ao mesmo tempo. São elas: 
1- Negação: o paciente nega a existência de um problema e recusa-se a falar sobre o tema. 
2- Raiva - o paciente sente-se injustiçado, tem raiva do mundo. 
3- Barganha - nessa fase, o doente tenta “negociar” com Deus, faz promessas caso seja curado. 
4- Depressão – o paciente sente-se entristecido e impotente. 
5- Aceitação - por fim, o paciente aceita seu destino e não nega sua realidade. 
Elisabeth Kübler-Ross foi a pioneira em descrever as atitudes e reações, emocionais e psíquicas, suscitadas pela experiência de aproximação da morte em pacientes terminais. Seus trabalhos descrevem a identificação dos cinco estágios que um paciente pode vivenciar durante sua terminalidade ou perda de um ente querido, que são: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. 
→ PRIMEIRO ESTÁGIO: NEGAÇÃO E ISOLAMENTO 
A NEGAÇÃO e o ISOLAMENTO são mecanismos de defesa temporários do ego contra a dor psíquica diante da morte. A intensidade e duração desses mecanismos de defesa dependem de como a própria pessoa que sofre e as outras pessoas ao seu redor são capazes de lidar com essa dor. O paciente desconfia de troca de exames ou da competência da equipe de saúde. Geralmente, o pensamento que traduz essa defesa é: “não eu; não é verdade”. Em geral, a negação e o isolamento não persistem por muito tempo, mas, em alguns casos, podem sustentar-se até o fim. 
→ SEGUNDO ESTÁGIO: RAIVA (REVOLTA) 
Por causa da RAIVA, que surge devido à impossibilidade do ego em manter a negação e o isolamento, os relacionamentos se tornam problemáticos e todo o ambiente é hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer. Junto com a raiva, também surgem sentimentos de revolta, inveja e ressentimento. É importante, nesse estágio, haver compreensão dos demais sobre a angústia transformada em raiva na pessoa que sente interrompidas suas atividades de vida pela doença ou pela morte. 
→ TERCEIRO ESTÁGIO: BARGANHA 
Tendo deixado de lado a negação e o isolamento, “percebendo” que a raiva também não resolveu, a pessoa entra no terceiro estágio, a BARGANHA. A maioria dessas barganhas é feita com Deus e, normalmente, mantidas em segredo. A pessoa implora, geralmente a Deus, para que aceite sua “oferta” em troca da vida, ou de alguns dias sem dor ou males físicos, como, por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada à igreja, aos pobres, à caridade. Na realidade, a barganha é uma tentativa de adiamento. Nessa fase, o paciente se mantém sereno, reflexivo e dócil. 
→ QUARTO ESTÁGIO: DEPRESSÃO 
A DEPRESSÃO aparece quando o paciente toma consciência de sua debilidade física, quando já não consegue negar suas condições de doente e quando as perspectivas da morte são claramente sentidas. Surge, então, um sentimento de GRANDE PERDA. É o sofrimento e a DOR PSÍQUICA de quem percebe a realidade nua e crua, como ela é realmente; é a consciência plena de que nascemos e morremos sozinhos. Aqui a depressão assume um quadro clínico mais típico e característico: desânimo, desinteresse, apatia, tristeza, choro etc. As dificuldades do tratamento e hospitalização prolongados aumentam a tristeza que, aliada a outros sentimentos, ocasionam a depressão. 
→ QUINTO ESTÁGIO: ACEITAÇÃO 
Nesse estágio o paciente já não experimenta o desespero e nem nega sua realidade. O paciente passa a aceitar a sua situação e o seu destino. É o período em que a família pode precisar de ajuda, compreensão e apoio, à medida que o paciente encontra certa paz e o círculo de interesse diminui. No entanto, há pacientes que mantêm o conflito com a morte sem atingir esse estágio. Esse é um momento de repouso e de serenidade antes da longa viagem. 
LUTO PATOLÓGICO: com as atualizações dos manuais diagnósticos e a publicação das versões da CID-11 e do DSM-5-TR, pela primeira vez, ocorreu, de forma oficial, a catalogação do que se considera luto patológico. O chamado luto prolongado pode ser diagnosticado se a reação diante da perda for considerada excessiva cultural, social ou religiosamente, causando prejuízo funcional ao enlutado. De acordo com o DSM-5-TR, são necessários no mínimo 12 meses de sintomas (ou 6 meses para crianças e adolescentes). Já para a CID-11, após 6 meses de curso, podemos considerar a ocorrência do luto patológico. No luto, os sentimentos predominantes geralmente são os de “vazio”, saudades e perda. O paciente costuma vivenciar dias bons e dias ruins. O humor é reativo aos bons acontecimentos e a autoestima do paciente é relativamente preservada. Por sua vez, em um episódio depressivo maior, o humor deprimido não tem uma causa bem definida, a capacidade de sentir prazer está reduzida e geralmente associa-se à baixa autoestima e à pouca reatividade do humor. 
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão. 
Quando o luto vira uma doença?
Não há consenso, na literatura, quanto à duração do luto normal, mas boa parte dos autores considera que dure até 12 meses. O DSM-5 apenas propõe considerar como luto complexo persistente após os 12 meses de sintomas (seis meses para crianças). Já a ainda não vigente CID-11 considera o luto prolongado após os seis meses de duração. Além disso, se a reação causada pelo luto envolver sintomas típicos de um quadro de depressão, especialmente se houver risco de suicídio ou prejuízos funcionais importantes ao paciente, um tratamento para o quadro depressivo deverá ser instituído. No luto, os sentimentos predominantes são os de “vazio” e perda, e o paciente costuma vivenciar dias bons e dias ruins. O humor é reativo a bons acontecimentos e a autoestima do paciente é relativamentepreservada. Por sua vez, na depressão, o humor deprimido não tem uma causa bem definida, geralmente associa-se à baixa autoestima e pouca reatividade do humor.
Características diagnósticas
O transtorno do luto prolongado representa uma reação de luto prolongada e mal-adaptativa que só pode ser diagnosticada depois que tiverem se passado pelo menos 12 meses (seis meses em crianças) desde a morte de alguém com quem o enlutado tinha um relacionamento próximo (Critério A). Apesar de, em geral, esse quadro temporal conseguir diferenciar luto normal de um luto grave e prejudicial, a duração do luto adaptativo pode variar individualmente e entre culturas. A condição envolve o desenvolvimento de uma resposta de luto persistente caracterizada por saudade intensa da pessoa falecida (muitas vezes com tristeza intensa e choro frequente) ou preocupação com pensamentos ou memórias da pessoa falecida, embora em crianças e adolescentes essa preocupação possa se concentrar nas circunstâncias do falecimento. A saudade intensa ou a preocupação estiveram presentes na maioria dos dias em um nível clinicamente significativo e ocorreram quase todos os dias pelo menos no último mês (Critério B). Além disso, desde a morte, pelo menos três sintomas adicionais estiveram presentes na maioria dos dias em um nível clinicamente significativo e ocorreram quase todos os dias pelo menos no último mês. Esses sintomas incluem perturbação na identidade da pessoa desde o falecimento (p. ex., sentir que uma parte de si morreu) (Critério C1); uma sensação marcada de descrença sobre o falecimento (Critério C2); evitação de lembranças de que a pessoa está morta, o que em crianças e adolescentes pode ser caracterizado por esforços para evitar situações que lembrem da pessoa falecida (Critério C3); dor emocional intensa (raiva, amargura e culpa) relacionada ao falecimento (Critério C4); dificuldades de se envolver em relacionamentos pessoais e atividades desde o falecimento (p. ex., problemas para se relacionar com amigos, buscar interesses e planejar o futuro) (Critério C5); apatia emocional (ausência ou redução marcada para sentir emoções) devido ao falecimento (Critério C6); sentimentos de que a vida não tem sentido após o falecimento (Critério C7); ou solidão intensa como consequência do falecimento (Critério C8). Esses sintomas de transtorno do luto prolongado devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo enlutado (Critério D). A duração e a gravidade da reação de luto claramente excedem as normas sociais, culturais ou religiosas esperadas para o contexto e cultura do indivíduo (Critério E). Embora haja variações em como o luto pode se manifestar, os sintomas do transtorno do luto prolongado ocorrem em ambos os gêneros e em grupos sociais e culturais diversos.
Características Associadas
Indivíduos com sintomas de transtorno do luto prolongado frequentemente experimentam cognições mal-adaptativas sobre si mesmos, culpa sobre a morte e diminuição de expectativas sobre a vida futura. Queixas somáticas geralmente acompanham a condição e podem estar relacionadas a depressão e ansiedade comórbidas, ruptura da identidade social e aumento das consultas de saúde. Os sintomas somáticos podem estar associados aos que foram experimentados pela pessoa falecida (p. ex., alterações no apetite). Comportamentos prejudiciais à saúde relacionados à falta de autocuidados e preocupações também são comuns em indivíduos com sintomas de transtorno do luto prolongado. Alucinações sobre a pessoa falecida (p. ex., ouvir a voz da pessoa falecida) podem ocorrer durante o luto normal, mas podem ser mais comuns em indivíduos com sintomas de transtorno do luto prolongado. Alucinações experimentadas por indivíduos com sintomas de transtorno do luto prolongado podem estar associadas a rupturas da identidade social e propósito relacionado à morte (p. ex., confusão sobre o papel de alguém na vida e sentimento de falta de sentido). Outras características associadas ao transtorno do luto prolongado incluem ressentimento, raiva e inquietação, além de culpar outras pessoas pela morte e diminuição na quantidade e qualidade do sono.
Consequências Funcionais do Transtorno do Luto Prolongado
Sintomas de transtorno do luto prolongado estão associados a déficits no trabalho e no funcionamento social e a comportamentos prejudiciais à saúde, tais como aumento do uso de tabaco e álcool. Também estão associados a aumento acentuado nos riscos de condições médicas graves, incluindo doença cardíaca, hipertensão, câncer, deficiência imunológica e qualidade de vida reduzida. As consequências de longo prazo no desenvolvimento de crianças e adolescentes incluem abandono escolar prematuro, aspirações educacionais e desempenho acadêmico reduzidos; mulheres jovens, em particular, podem hesitar em se casar durante a transição para a idade adulta. Funcionamento cognitivo prejudicado pode ser associado com sintomas de transtorno do luto prolongado, especialmente em adultos de meia-idade ou idosos.
Diagnóstico Diferencial
Luto normal. O transtorno do luto prolongado distingue-se do luto normal pela presença de reações graves de luto que persistem por pelo menos 12 meses (ou seis meses em crianças ou adolescentes) após a morte da pessoa próxima. O transtorno é diagnosticado somente quando persistem níveis graves de resposta ao luto pela duração especificada, após a morte, interferindo na capacidade de funcionamento do indivíduo e excedendo normas culturais, sociais e religiosas. Ao avaliar a necessidade de sintomas clinicamente significativos estarem presentes na maioria dos dias no último mês, deve-se notar que aumentos acentuados na gravidade do luto podem ser observados no luto normal em torno de dias que reforçam as lembranças da perda, como aniversários, bodas, aniversário da morte e feriados; essa exacerbação da gravidade do luto não constitui, por si só, na ausência de luto persistente em outros momentos, evidência de transtorno do luto prolongado.
Transtornos depressivos. Transtorno do luto prolongado, transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente compartilham vários sintomas, incluindo tristeza, choro e pensamentos suicidas. Porém, no transtorno do luto prolongado, o sofrimento está focado nos sentimentos de perda e separação de um ente querido, em vez de refletir humor deprimido em geral. O transtorno depressivo maior também pode ser precedido da morte de um ente querido, com ou sem transtorno do luto prolongado comórbido.
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image39.pngnos níveis séricos de cortisol, enquanto o uso continuado leva a uma normalização desses níveis. Diversas drogas com efeito no HHA estão em estudo para o tratamento da depressão. Muitas destas apresentam resultados promissores nos estudos pré-clínicos, mas, até o momento, nenhuma delas teve sua eficácia avaliada em ensaios clínicos de fase 3.
→ Monoaminas
Os primeiros antidepressivos surgiram há cerca de 60 anos, fruto da observação clínica dos efeitos sobre o humor de fármacos utilizados em outras patologias. Após essas descobertas, estudos laboratoriais identificaram o efeito dessas medicações nos níveis das monoaminas (serotonina, noradrenalina e dopamina) na fenda sinápti­ca. Esses achados levaram ao desenvolvimento da teoria monoaminérgica do TDM, que sugere que a depressão é causada por uma deficiência da neurotransmissão monoaminérgica, e os antidepressivos agem aumentando a disponibilidade de monoaminas na fenda sináptica, corrigindo essa disfunção. Entretanto, não levou muito tempo até que se percebessem as limitações da teoria monoaminérgica. Embora o efeito neuroquímico de aumento da concentração de monoaminas na fenda sináptica ocorra horas após a administração dos antidepressivos, o efeito clínico é observado apenas após algumas semanas. Estudos posteriores avaliaram o efeito dos antidepressivos nos receptores monoaminérgicos. Foi demonstrado que o uso de antidepressivos tricíclicos (ADTs) e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) provocava downregulation dos receptores β-adrenérgicos pós-sinápticos, e o uso dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) levava a uma dessensibilização dos autorreceptores de serotonina 5-HT1A. Esses achados levaram à hipótese de que o intervalo entre o início da administração dos antidepressivos e o início da melhora clínica representa o tempo necessário para que ocorram as adaptações nos receptores das monoaminas. Novas descobertas sobre outros mecanismos biológi­cos envolvidos na depressão demonstraram que sua fisiopatologia e os mecanismos de ação dos antidepressi­vos são mais complexos e vão além das alterações na concentração dos neurotransmissores na fenda sináptica e dos efeitos destes na concentração ou sensibilidade dos seus receptores. A evolução na compreensão dos mecanismos celulares e moleculares que regulam a função neuronal permitiu identificar cascatas de sinalização intracelular, expressão gênica e tradução de proteínas como mecanismos centrais para o efeito dos antidepressivos. Entretanto, o entendimento desses mecanismos ainda não resultou em avanços significativos na clínica. Em geral, todos os antidepressivos desenvolvidos até hoje têm como foco a potencialização da neurotransmissão monoaminérgica. Com isso, embora tenham sido desenvol­vidas drogas mais seguras e bem toleradas, a eficácia dos ADTs não foi superada pelos novos medicamentos.
→ Ácido gama-aminobutírico e glutamato
O ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato são os principais neurotransmissores inibitório e excitatório do sistema nervoso central (SNC), respectivamente. Diversos estudos demonstraram a associação desses neurotransmissores à fisiopatologia do TDM. As alterações observadas variam dependendo da região cerebral e, além da atividade isolada de cada um, a interação entre eles também é relevante para a depressão. Pacientes deprimidos apresentam níveis elevados de glutamato e reduzidos de GABA no córtex occipital, aumento do glutamato nos gânglios da base e redução do glutamato e de GABA no córtex pré-frontal. A quetamina é um antagonista dos receptores N-metil D-aspartato (NMDA) do glutamato. A demonstração de efeito antidepressivo rápido e significativo de doses subanestésicas dessa medicação estimulou novos estudos sobre o glutamato na depressão e ampliou a compreensão do papel desse neurotransmissor no transtorno. Estudos mostrando que o estresse agudo aumenta a concentração extracelular de glutamato no córtex pré-frontal medial e no hipocampo levaram à hipótese de que esse aumento seja responsável pela atrofia de neurônios dessas regiões por meio de um mecanismo conhecido como excitotoxi­cidade.
→ Neurotrofismo e neuroplasticidade
As neurotrofinas são reguladores fundamentais da proliferação, migração, maturação e sobrevivência das células durante o desenvolvimento, mas também são expressas no cérebro adulto regulando a plasticidade sináptica, a função e a sobrevivência dos neurônios. As mais bem estudadas pertencem à família do fator de crescimento neural (NGF, do inglês nerve growth factor), entre as quais, a mais expressa é o BDNF. Outras proteínas dessa família são o próprio NGF, a neurotrofina-3 e a neurotrofina-4. Exposição crônica a estressores tem como consequên­cia diminuição da expressão de BDNF no córtex pré-frontal e no hipocampo, resultando em redução de sinapses e atrofia neuronal nessas regiões. Além disso, o TDM está associado à atrofia nessas mesmas regiões cerebrais. Já o uso de antidepressivos resulta em aumento do BDNF em tais regiões. Esses achados embasam a teoria neurotrófica da depressão, descrita inicialmente em 1997. Segundo essa hipótese, a exposição crônica a estressores diminui a expressão do BDNF no córtex pré-frontal e em regiões límbicas, como o hipocampo, resultando em perda de sinapses e atrofia de neurônios. Estudos avaliando os efeitos dos antidepressivos sobre o BDNF corroboram essa hipótese. O uso agudo dos antidepressivos monoaminérgicos não altera os níveis de BDNF, os quais só aumentam após sua administração continuada, o que é consistente com o período necessário para esses fármacos produzirem efeito nos sintomas clínicos. Em ­contraparti­da, tratamentos antidepressivos de efeito mais rápido, co­mo a eletroconvulsoterapia (ECT) e a quetamina, estão associados com um rápido aumento na secreção de BDNF. Um polimorfismo comum na região promotora do ge­ne do BDNF, conhecido como Val66Met, está associado a uma redução da secreção atividade-dependente dessa pro­teína. Alguns estudos indicam que esse polimorfismo está associado a maior risco de desenvolvimento de TDM, em­bora existam resultados conflitantes na literatura. Pesquisas mais recentes indicam que o fator de cres­cimento vascular endotelial (VEGF) também é relevante para a neu­roplasticidade e para a depressão. O VEGF é um fator de crescimento pleiotrófico expresso no cérebro por neurônios, astrócitos, macrófagos perivasculares e células en­doteliais. Além da atividade angiogênica, o VEGF também é um potente fator neurotrófico e neuroprote­tor. Os níveis do VEGF estão diminuídos no líquor de pacientes que tentaram suicídio e de pacientes com ao menos um episódio depressivo grave e resistente ao tratamento. Estudos em animais mostram redução no VEGF provocado por exposição a estressores. Além disso, o tratamento com antidepressivos está associado a aumento da expressão de VEGF no córtex pré-frontal e no hipocampo.
→ Inflamação
A concentração de citocinas inflamatórias no sangue periférico apresenta associação com a função cerebral, a cognição e o bem-estar. As citocinas periféricas podem agir nos neurônios e em outras células do SNC diretamen­te, ao cruzar a barreira hematoencefálica ou por meio de vias aferentes, como o nervo vago. Além do efeito das citocinas periféricas, existem estados neuroinflamatórios de origem central, regulados principalmente pelas células da micróglia. Diversos transtornos psiquiátricos estão asso­ciados com inflamação, e vários estudos mostram que TDM unipolar está associado a níveis séricos ­elevados de marcadores inflamatórios, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6) e proteína C-reativa. Além disso, o uso de interferon alfa (IFN-α) para o tratamento de hepatite C está associado com o desenvolvimento de depressão em pelo menos 25% dos pacientes. Entretanto, nem todos os indivíduos deprimidos apresentam elevação nos marcadores inflamatórios, e há estudos sugerindo que a depressão não melancólica está associada com um estado pró-inflamatório, enquanto a depressão melancólica está associada auma produção reduzida de citocinas pró-inflamatórias. Os marcadores inflamatórios também estão relacionados com a resposta ao tratamento. Níveis séricos elevados de TNF-α e IL-6 estão associados a maior resistência ao tratamento com medicamentos antidepressivos. Além disso, nos pacientes deprimidos que respondem ao tratamento, observa-se uma redução dos ­marcadores inflamatórios. Entretanto, ainda não se conseguiu comprovar o efeito antidepressivo de tratamentos anti-inflamatórios ou que modulam a resposta imune.
NEUROIMAGEM
O surgimento e a evolução dos exames de neuroimagem permitiram o estudo do encéfalo de forma não invasiva. Estas técnicas permitiram avanços na compreensão da fisiopatologia da depressão, tanto do ponto de vista anatômico quanto funcional. Entretanto, ainda não há marcadores de neuroimagem com sensibilidade e especificidade suficientes para serem utilizados como ferramentas diagnósticas ou prognósticas. Na prática clínica, o principal uso desses exames é para o diagnóstico diferencial. Portanto, sua utilização é indicada somente quando existe suspeita de que outra patologia possa estar causando os sintomas depressivos.
→ Alterações neuroanatômicas
As alterações neuroanatômicas do SNC no TDM são mo­destas. Portanto, a maioria dos estudos não utiliza análise visual das imagens, mas técnicas quantitativas computadorizadas, que permitem identificar pequenas diferenças nos volumes das estruturas avaliadas. Além disso, a maioria das alterações identificadas não é espe­cífica do TDM e está presente em outros transtornos psiquiátricos. Estudos de neuroimagem estrutural em indivíduos deprimidos identificaram redução no volume de diversas estruturas da substância cinzenta, com aumento da razão ventrículos-cérebro e redução do lobo frontal. Análises de regiões específicas demonstram redução no volume do córtex orbitofrontal, córtex pré-frontal subgenual, hipocampo, ínsula, putamen e núcleos caudados. Estudos de neuroimagem também indicaram que as alterações cerebrais que ocorrem com a idade podem estar anormalmente aceleradas em pacientes deprimidos. Uma pesquisa demonstrou que a idade neuroanatômica de pacientes deprimidos era em média quatro anos maior do que a idade cronológica. Outro estudo demonstrou que a redução do putamen relacionada com a idade era duas vezes maior em pacientes deprimidos comparados a controles saudáveis. Pacientes que respondem ao tratamento antidepressivo apresentam uma recuperação ao menos parcial do volume da substância cinzenta, o que não foi observado naqueles que não respondem ao tratamento. O TDM também está associado a alterações anatômicas na substância branca, que pode estar por trás de disfunções em circuitos neurais associadas à depressão. Alterações na substância branca de indivíduos deprimidos foram descritas em diversas regiões, principalmente no corpo caloso e no fascículo longitudinal superior. Alterações vasculares também estão presentes, principalmente em pessoas com o primeiro episódio depressivo iniciando após os 60 anos de idade. Nesses indivíduos, a depressão está associada a um aumento de hiperintensidades na substância branca, indicando doença microvascular cerebral. Alterações na substância branca periventricular é cinco vezes mais comum em pacientes com depressão iniciada após os 60 anos do que em pacientes com depressão de início precoce.
→ Alterações funcionais
Estudos de neuroimagem funcional permitiram a identificação de alterações na atividade cerebral de pacientes deprimidos. Há aumento na ativação da amígdala em resposta a estímulos negativos, que persiste mesmo após a remoção do estímulo. Uma hiperatividade do córtex pré-frontal medial, região ligada à ruminação, também foi observada em pacientes com TDM. Outro achado nesses pacientes é hipo e hiperatividade do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, resultando em déficit do controle inibitório, prejudicando a modulação da resposta emocional e o aumento na ansiedade antecipa­tó­ria a estímulos emocionais negativos. Alterações na atividade ou conectividade de circuitos cerebrais também estão descritas. Pacientes deprimidos tendem a apresentar hiperatividade da default mode network, um circuito associado ao aumento da atenção a estímulos internos e à redução da atenção a estímulos externos, menor atividade do circuito de recompensa e menor atividade do circuito de saliência, responsável por aumentar a atenção a estímulos externos.
Ao longo do tempo, algumas hipóteses foram sendo levantadas na tentativa de explicar a gênese da depressão. Atualmente se considera que a causa do transtorno depressivo seja multifatorial, resultante da integração de fatores de risco biológicos, psicológicos e sociais, associados a eventos estressores. Dentre os fatores de risco ambiental destacam-se o uso de substâncias psicoativas, como o álcool e drogas ilícitas, alterações dos ritmos biológicos e eventos de vida estressores, como maus-tratos ou negligência na infância, perda de entes queridos, desemprego, derrocada financeira e divórcio. A principal teoria relaciona o surgimento da depressão com alterações em sistemas de neurotransmissão, principalmente no das monoaminas. Segundo essa teoria, a depressão pode surgir caso ocorra diminuição da atividade neurotransmissora dessas substâncias por diminuição da produção, esgotamento ou disfunção. As monoaminas que desempenham papel importante no surgimento do transtorno depressivo são a serotonina (5-HT), a noradrenalina (NA) e a dopamina (DA). Há várias décadas os estudos têm demonstrado o importante papel dessas substâncias para a modulação de diferentes atividades corticais, como atividade psicomotora, apetite, sono, cognição e regulação do humor. 
Alterações neuroendócrinas também vêm sendo descritas em pacientes deprimidos, sendo a mais importante delas a alteração no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). Os estudos mostram que aproximadamente metade dos indivíduos doentes apresenta intensa ativação desse eixo, o que pode ser causado pelo estresse crônico, que reduz sua inibição, aumentando a produção e a liberação de glicocorticoides. Esses achados têm sido entendidos como responsáveis por anormalidades funcionais, como a apoptose de neurônios do hipocampo, o que poderia explicar em parte o déficit de memória nos indivíduos deprimidos. Outra hipótese é a que aponta para o envolvimento de processos inflamatórios e alterações imunes. A chamada hipótese das citocinas na depressão explicaria a alta comorbidade com doenças como esclerose múltipla, doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide e o uso de agentes imunossupressores. Os estudos mostram que em vigência de quadros depressivos há aumento expressivo de citocinas pró-inflamatórias, como interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). O tratamento com antidepressivos demonstrou laboratorialmente a redução tanto dos
níveis crônicos de glicocorticoides como das concentrações de citocinas pró-inflamatórias, revelando que possivelmente todos os fatores etiológicos citados atuam em conjunto como causa ou consequência dos episódios depressivos. 
RESUMO (fisiopatologia): 
Desequilíbrio Neurotransmissor
→ Redução dos níveis de serotonina, noradrenalina e dopamina, neurotransmissores essenciais para a regulação do humor: essa hipótese justifica o uso de antidepressivos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).
Disfunção do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA)
→ Aumento da liberação de cortisol, hormônio do estresse, levando a neurotoxicidade e atrofia do hipocampo, estrutura importante para a memória e regulação emocional.
Neuroinflamação e Estresse Oxidativo
→ Marcadores inflamatórios elevados, como interleucina-6 (IL-6) e proteína C-reativa (PCR), sugerem que processos inflamatórios contribuem para os sintomas depressivos.
Alterações Estruturais e Funcionais
→ Redução do volume do hipocampo e do córtex pré-frontal, áreas envolvidas no processamento emocional e controle de impulsos. Hiperatividade da amígdala, resultando em resposta aumentadaao medo e ao estresse.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As síndromes depressivas têm como elemento central o humor entristecido. No entanto, outros sintomas podem estar presentes, com gravidade e frequência muito diversas. 
→ Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero. 
→ Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia. 
→ Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, planos ou tentativas suicidas. 
→ Alterações da autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, autodepreciação e autoacusação. 
→ Alterações da psicomotricidade e volição: aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e perspectivas. 
→ Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência depressiva.
→ Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor. 
Ao exame psíquico, o paciente deprimido pode parecer cansado e preocupado, apresentando fraco contato visual. O cuidado com a aparência é reduzido e há tendência ao choro. O humor apresenta-se triste ou irritável. Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e perdem a graça. Em depressões menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para retornar à normalidade. A fala é monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longas pausas. Predominam pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menosvalia, inferioridade e culpa. As ideias de suicídio sempre devem ser investigadas e o risco avaliado. O paciente pode apenas desejar a morte, ou pensar e mesmo planejar o suicídio. Pode ocorrer diminuição da atenção (hipotenacidade). Em função disso, associado ao desinteresse, as informações não são fixadas na memória. Uma das alterações principais é a falta de energia, com tendência ao isolamento. A capacidade de exercer crítica fica prejudicada, pois os acontecimentos são interpretados de modo depressivo. 
A depressão, de maneira geral, pode afetar todas as funções psíquicas do indivíduo. Dentre as funções mentais mais afetadas destacam-se as funções afetivas e volitivas. Evidentemente, quando se pensa em depressão, as alterações do humor são as que mais chamam a atenção do profissional. São caracterizadas por aumento na duração e intensidade dos afetos negativos, que se externalizam pelo que é observado como tristeza. Outra característica é a rigidez afetiva, ou seja, dificuldade de modificar o estado de tristeza independentemente de fatores externos que se cercam, mesmo os positivos. Na volição, observa-se diminuição global da atividade psíquica direcionada à ação com diminuição da iniciativa, desânimo, falta de energia, indecisão e perda do interesse pelo mundo externo. Alterações do sono, como a insônia inicial (dificuldade em iniciar o sono) ou terminal (despertar precoce), são frequentes, porém a hipersonia também pode ocorrer, principalmente em crianças e em quadros de depressão atípicos. Diminuição ou aumento do apetite são frequentes, e a diminuição da libido é comum. Alterações motoras podem variar desde a lentificação dos movimentos até um quadro de estupor (paralisação total da atividade motora) ou agitação psicomotora nos indivíduos com marcante ansiedade. As funções cognitivas também são afetadas de modo importante. Percebe-se um prejuízo global da atenção, marcado pela dificuldade de focar a atenção, assim como em vigiar o ambiente em torno. Esse prejuízo na atenção associado ao pouco interesse pelo ambiente pode explicar em parte a dificuldade na memória de fixação e evocação. Na sensopercepção ocorre a chamada hipoestesia, ou seja, os estímulos são percebidos com menor intensidade, o colorido se perde, a comida parece não ter gosto, os odores são pouco percebidos. Podem correr as chamadas ilusões catatímicas, que são determinadas pelo estado afetivo de tristeza ou medo, como quando o indivíduo, ao se deparar com uma mudança de som no ambiente, o identifica como tiros de uma arma de fogo. O pensamento se torna lentificado e o paciente demora a responder o que lhe é perguntado. Os conteúdos do pensamento passam a ser de ruína, culpa, hipocondria, o que em casos mais extremos pode alterar o juízo de realidade, constituindo verdadeiros delírios. A fala fica lenta e assume um tom mais baixo (bradilalia e hipofonia). O sintoma mais grave e preocupante da síndrome depressiva é a ideação suicida. O indivíduo deseja morrer para obter alívio de seu sofrimento, sendo um reflexo de sua visão pessimista em relação ao futuro. Outras alterações incluem o desleixo e o descuido com a aparência e os cuidados pessoais, atitude indiferente ou lamuriosa e alteração na percepção da passagem do tempo, que pode ser sentida como mais lenta.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é fenomenológico, a partir da observação e descrição do paciente. 
Critérios para episódio depressivo maior (DSM-V) 
→ A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer (anedonia). 
NOTA: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor. 
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. 
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos. 
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex. mais de 5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite. 
(4) insônia ou hipersonia. 
(5) agitação ou retardo psicomotor. 
(6) fadiga ou perda de energia. 
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada. 
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão. 
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. 
→ B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
→ C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex. droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex. hipotireoidismo). 
NOTA: Respostas a uma perda significativa (p. ex. luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento de uma perda. 
→ D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por: transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia,transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado, ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado. → E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. 
O DSM-V considera que a depressão maior pode começar dentro da fase do luto, ou seja, em vez de somente luto, o paciente já pode estar deprimido. 
A Classificação Internacional de Doenças, na sua 10a versão (CID-10), apresenta algumas diferenças no diagnóstico de depressão em relação ao DSM-V. Ela diferencia os episódios depressivos em leve, moderado e grave, podendo ser este com ou sem sintomas psicóticos. O diagnóstico de episódio depressivo, segundo a CID-10, é feito quando o paciente apresenta humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. Outros sintomas comuns são: concentração e atenção reduzidas, autoestima reduzida, ideias de culpa e inutilidade, visões pessimistas do futuro, ideias ou atos autolesivos ou suicídio, sono perturbado e apetite diminuído. O diagnóstico de episódio depressivo leve requer a presença de pelos menos dois dos seguintes sintomas: humor deprimido, perda de interesse e prazer e fatigabilidade aumentada; e mais dois dos outros sintomas descritos acima. Nenhum sintoma deve estar presente em um grau intenso, e o indivíduo pode ter alguma dificuldade em continuar com o trabalho do dia a dia. No entanto, os sintomas não o impedem de continuar fazendo suas atividades habituais. O paciente com episódio depressivo leve pode também apresentar sintomas somáticos. O diagnóstico de episódio depressivo moderado é feito, assim como o episódio depressivo leve, quando dois dos três principais sintomas estiverem presentes. A diferença é que devem estar presentes três ou, preferencialmente, quatro dos outros sintomas. Vários dos sintomas estão presentes em um grau marcante e o paciente, geralmente, tem dificuldade em continuar com suas atividades habituais. Também pode apresentar sintomas somáticos. Em um episódio depressivo grave, o paciente usualmente apresenta angústia ou agitação consideráveis, a menos que retardo seja um aspecto importante. O suicídio é um perigo marcante nos casos particularmente graves. Todos os três sintomas principais devem estar presentes, e pelo menos quatro outros devem ser de intensidade grave. No episódio depressivo com sintomas psicóticos estão presentes delírios, alucinações ou estupor. Os delírios envolvem ideias de pecado, pobreza ou desastre iminentes, pelos quais o paciente pode assumir a responsabilidade. As alucinações geralmente são de vozes depreciativas. Existe um tipo de delírio em que o paciente acredita estar morto, ou que seus órgãos não estão mais funcionando: síndrome de Cotard. Como ocorre de acordo com o estado do humor do paciente, denomina-se sintomas congruentes com o humor. Todos os sintomas devem estar presentes há, pelo menos, duas semanas, a não ser que o quadro seja grave.
Para realizarmos o diagnóstico de um episódio depressivo maior, é necessário que o paciente demonstre, por no mínimo 14 dias consecutivos, na maior parte do tempo, 5 ou mais sintomas típicos do transtorno. Sendo que, necessariamente, precisa haver humor deprimido e/ou anedonia (perda da capacidade de sentir prazer e interesse) entre os sintomas encontrados. Em crianças, sintomas depressivos podem ser camuflados por birras, medo, apego excessivo aos pais, comportamento irritado, piora do desempenho escolar, brigas ou agressividade. Nos idosos, episódios depressivos podem causar piora cognitiva, sintomas dolorosos, ansiedade, isolamento social e abuso de substâncias. Com as recentes atualizações dos manuais diagnósticos da CID e do DSM, os critérios para o diagnóstico do transtorno depressivo maior praticamente igualaram-se nas duas publicações. Anteriormente, a CID-10 exigia a presença de apenas 4 sintomas para o diagnóstico do transtorno depressivo maior, contudo, com sua atualização, ambos manuais passaram a exigir um mínimo de 5 critérios para o diagnóstico de um episódio depressivo maior. 
ESTRATIFICAÇÃO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR: O principal orientador para a avaliação e estratificação da gravidade do episódio depressivo é o nível de comprometimento funcional apresentado pelo paciente, ou seja, avalia-se o quanto a doença incapacita o indivíduo para cumprir com as atribuições de sua vida. 
• Episódio depressivo leve: o paciente em um episódio leve de depressão maior é geralmente acometido por sintomas brandos e, apesar do sofrimento emocional, mantém sua rotina de atividades diárias inalterada, podendo-se observar uma discreta piora em seu rendimento. 
• Episódio depressivo moderado: o paciente sofre com um maior número de sintomas depressivos, além de vivenciá-los de forma mais intensa, acarretando dificuldade em manter sua rotina de vida doméstica, laboral ou acadêmica, com prejuízos mais evidentes em sua funcionalidade. Como grande novidade advinda da CID-11, considera-se possível observar sintomas psicóticos nesse grau do transtorno. 
• Episódio depressivo grave: o paciente é acometido por um número maior de sintomas, que se apresentam de forma intensa e, normalmente, tornam o indivíduo incapaz de manter sua rotina de vida diária, sendo observada uma grande queda de performance em diversos domínios. É possível que haja sintomas psicóticos.
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DO PACIENTE
1. Escala de Depressão de Beck (BDI - Beck Depression Inventory)
→ Descrição: Uma das escalas mais utilizadas para medir a gravidade da depressão. Foi desenvolvida por Aaron Beck e é baseada nos sintomas cognitivos, emocionais e físicos do transtorno.
→ Estrutura:
Contém 21 itens, cada um com quatro opções de resposta (pontuação de 0 a 3).
A pontuação total varia de 0 a 63.
→ Interpretação:
0 a 13 → Mínima ou ausência de depressão.
14 a 19 → Depressão leve.
20 a 28 → Depressão moderada.
29 a 63 → Depressão grave.
2. Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D - Hamilton Depression Rating Scale)
Descrição: Criada por Max Hamilton, essa escala é amplamente usada para avaliar a gravidade da depressão em pacientes diagnosticados.
→ Estrutura:
Versões com 17, 21 ou 24 itens, avaliando sintomas como humor deprimido, insônia, agitação, ansiedade e ideação suicida. O entrevistador atribui uma pontuação de 0 a 4 ou 0 a 2, dependendo do item.
→ Interpretação (versão de 17 itens):
≤ 7 → Ausência de depressão.
8 a 13 → Depressão leve.
14 a 18 → Depressão moderada.
19 a 22 → Depressão grave.
≥ 23 → Depressão muito grave.
→ Vantagens: Considerada um padrão ouro para avaliação clínica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os transtornos do humor podem ser causados por uma variedade de condições médicas, como medicamentos, alterações metabólicas, infecções, neoplasias, doenças endócrinas, cardiovasculares, autoimunes, neurológicas, entre outros. Por esse motivo, para o diagnóstico dos transtornos do humor, é necessário excluir tais condições. Alguns medicamentos que podem causar depressão: 
- Anti-hipertensivos: diuréticos, hidralazina, α-metildopa, clonidina; 
- Betabloqueadores; 
- Drogas tuberculostáticas: isoniazida e etionamida; 
- Metronidazol; 
- Corticoides; 
- Antiparkinsonianos: levodopa, carbidopa, amantadina, bromocriptina; 
- Anticonvulsivantes: carbamazepina e fenitoína; 
- Benzodiazepínicos; 
- Opiáceos; 
- Antipsicóticos; 
- Inibidores da colinesterase; 
- Ranitidina, cimetidina; 
- Metoclopramida; 
- Contraceptivos orais; 
- Anti-inflamatórios não esteroides; 
- Hormônios tireoidianos; 
- Álcool (abstinência); 
- Cocaína (abstinência). 
Condições médicas que podem causar depressão: 
- Endocrinopatias: hiper e hipotireoidismo, diabetes mellitus, hiper e hipoadrenalismo, hiper e hipoparatireoidismo e hipopituitarismo; 
- Doenças cardiovasculares: IAM, ICC e miocardiopatias; 
- Doenças autoimunes: LES, artrite reumatoide, poliarterite nodosa e sarcoidose; 
- Infecções: HIV, encefalite, sífilis, pneumonias; 
- Neoplasias: sistema nervosocentral, pâncreas, pulmão, gastrointestinal e renal; 
- Doenças neurológicas: doença de Parkinson, demências, hidrocefalia de pressão normal, AVC, hemorragia subaracnoide, esclerose múltipla, epilepsia, trauma; 
- Deficiências vitamínicas: berebéri (B1), pelagra (ac. nicotínico), anemia perniciosa (B12); 
- Outros: alcoolismo, anormalidades eletrolíticas, envenenamento por metais pesados, hemodiálise.
Objetivo 3: Classificar os subtipos clínicos de transtornos depressivos e compreender suas diferentes apresentações clínicas.
CLASSIFICAÇÃO
- Episódio depressivo: também denominado pelo DSM-V de transtorno depressivo maior. Evidentes sintomas depressivos devem estar presentes por pelo menos duas semanas. Os episódios, em geral, duram entre três e doze meses. O episódio depressivo é classificado pela CID-10 em leve, moderado ou grave, de acordo com o número, intensidade e importância clínica dos sintomas. Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, vários episódios depressivos que nunca são intercalados por episódios maníacos, faz-se então o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente. 
- Depressão endógena ou melancólica: considerada como “vindo de dentro da pessoa” – “consciência infeliz”, mas independente de fatores psicogênicos desencadeantes. Os sintomas típicos são: anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã, insônia terminal e lentificação psicomotora. 
- Depressão atípica: caracterizada por ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite (principalmente para doces e chocolates), hipersonia e sensação de corpo muito pesado. Classicamente, apresenta melhor resposta terapêutica ao uso de antidepressivos Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO), se em comparação aos tricíclicos. 
- Depressão sazonal: depressão que ocorre durante o menor período de luz diurna, no inverno e outono, e desaparece durante a primavera e verão. 
- Depressão pós-parto: início dentro de quatro semanas após o parto. Os sintomas variam de insônia acentuada, instabilidade e fadiga ao suicídio. Crenças delirantes e homicidas podem ocorrer com relação ao bebê. Com maior frequência, ocorre em mulheres com transtornos de humor ou outros transtornos psiquiátricos subjacentes ou preexistentes. Pode ser uma emergência psiquiátrica com risco para a mãe e o bebê. O mesmo aplica-se a um episódio maníaco ou a um transtorno psicótico breve. 
- Depressão psicótica: depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdos depressivos. Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo, são classificados como humor-congruentes. Caso os sintomas psicóticos não sejam de conteúdo negativo, são denominados incongruentes com o humor, como delírios de perseguição, autorreferentes, paranoides. 
- Estupor depressivo: prevalece o negativismo, com ausência de respostas às solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e permanência no leito por dias, muitas vezes imóvel. Também chamado episódio depressivo catatônico. 
- Pseudodemência: transtorno depressivo maior que se apresenta como disfunção cognitiva semelhante à demência. Ocorre mais frequentemente em idosos com história prévia de transtornos de humor. A depressão é primária e antecede as alterações cognitivas. Algumas características clínicas que sugerem transtorno depressivo: variação diurna (piora pela manhã), aparecimento dos sintomas pode ser precisado, autorreprovação, agitação psicomotora, valorização dos sintomas. 
- Depressão dupla: pacientes distímicos que desenvolvem transtorno depressivo maior sobreposto.
Os transtornos depressivos incluem transtorno disruptivo da desregulação do humor, transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior), transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo não especificado. A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de duração, momento ou etiologia presumida. O transtorno depressivo maior representa a condição clássica desse grupo de transtornos. Ele é caracterizado por episódios distintos de pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos episódios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções neurovegetativas, e remissões interepisódicas. O diagnóstico baseado em um único episódio é possível, embora o transtorno seja recorrente na maioria dos casos. Atenção especial é dada à diferenciação da tristeza e do luto normais em relação a um episódio depressivo maior. O luto pode induzir grande sofrimento, mas não costuma provocar um episódio de transtorno depressivo maior. Quando ocorrem em conjunto, os sintomas depressivos e o prejuízo funcional tendem a ser mais graves, e o prognóstico é pior comparado com o luto que não é acompanhado de transtorno depressivo maior. A depressão relacionada ao luto tende a ocorrer em pessoas com outras vulnerabilidades a transtornos depressivos, e a recuperação pode ser facilitada pelo tratamento com antidepressivos. Uma forma mais crônica de depressão, o transtorno depressivo persistente (distimia), pode ser diagnosticada quando a perturbação do humor continua por pelo menos dois anos em adultos e um ano em crianças. Esse diagnóstico, novo no DSM-5, inclui as categorias diagnósticas do DSM-IV de transtorno depressivo maior crônico e distimia. Após cuidadoso exame científico das evidências, o transtorno disfórico pré-menstrual foi adicionado nesta seção. Quase 20 anos de pesquisa adicional sobre essa condição confirmaram uma forma de transtorno depressivo específico e responsivo a tratamento que inicia em algum momento após a ovulação e remite poucos dias após a menstruação, causando impacto significativo no funcionamento. Um grande número de substâncias de abuso, alguns medicamentos e diversas condições médicas podem estar associados a fenômenos semelhantes à depressão. Esse fato é reconhecido nos diagnósticos de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento e de transtorno depressivo devido a outra condição médica. 
TRANSTORNO DISRUPTIVO DA DESREGULAÇÃO DO HUMOR
Características Diagnósticas 
A característica central do transtorno disruptivo da desregulação do humor é a irritabilidade crônica grave. Essa irritabilidade grave apresenta duas manifestações clínicas proeminentes, sendo a primeira as frequentes explosões de raiva. Essas explosões tipicamente ocorrem em resposta à frustração e podem ser verbais ou comportamentais (estas últimas na forma de agressão contra propriedade, si mesmo ou outros). Elas devem ocorrer com frequência (i.e., em média três ou mais vezes por semana) (Critério C) por pelo menos um ano em pelo menos dois ambientes (Critérios E e F), como em casa e na escola, e devem ser inapropriadas para o desenvolvimento (Critério B). A segunda manifestação de irritabilidade grave consiste em humor persistentemente irritável ou zangado que está presente entre as explosões de raiva. Esse humor irritável ou zangado deve ser característico da criança, estando presente na maior parte do dia, quase todos os dias, e ser observável por outras pessoas no ambiente da criança (Critério D). A apresentação clínica do transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser cuidadosamente distinguida das apresentações de outras condições relacionadas, em particular o transtorno bipolar na infância. Na verdade, o transtorno disruptivo da desregulação do humor foi acrescentado ao DSM-5 para abordar a preocupação quanto à classificação e ao tratamento apropriados das crianças que apresentam irritabilidade crônica persistente em relação a crianças que apresentam transtorno bipolarclássico (i.e., episódico). 
Prevalência 
O transtorno disruptivo da desregulação do humor é comum entre as crianças que se apresentam nas clínicas pediátricas de saúde mental. As estimativas da prevalência do transtorno na comunidade não são claras. Com base nas taxas de irritabilidade persistente crônica e grave, que é a característica principal do transtorno, a prevalência geral de seis meses a um ano do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre crianças e adolescentes provavelmente está dentro da variação de 2 a 5%. No entanto, são esperadas taxas mais elevadas em crianças do sexo masculino e em idade escolar do que no sexo feminino e em adolescentes. 
Desenvolvimento e Curso 
O início do transtorno disruptivo da regulação do humor deve ser antes dos 10 anos, e o diagnóstico não deve ser aplicado a crianças com uma idade desenvolvimental de menos de 6 anos. Não é sabido se a condição se apresenta somente dessa forma delimitada pela idade. Como os sintomas do transtorno disruptivo da desregulação do humor provavelmente se modificam à medida que a criança cresce, o uso do diagnóstico deve ser restringido a faixas etárias similares àquelas em que a validade foi estabelecida (7 a 18 anos). Aproximadamente metade das crianças com irritabilidade grave crônica terá uma apresentação que continua a satisfazer os critérios para a condição um ano mais tarde. As taxas de conversão de irritabilidade grave não episódica em transtorno bipolar são muito baixas. Em vez disso, as crianças com irritabilidade crônica estão em risco de desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta. As variações relacionadas com a idade também diferenciam o transtorno bipolar do transtorno disruptivo da desregulação do humor. As taxas de transtorno bipolar geralmente são muito baixas antes da adolescência (presentes em alta proporção de casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral, assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante. A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado. O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa” (Critério A1). Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas depois pode ser revelada pela entrevista (p. ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de sentirem “um vazio”, sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes. Alguns enfatizam queixas somáticas (p. ex., dores ou mazelas corporais) em vez de relatar sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (p. ex., raiva persistente, tendência responder a eventos com ataques de raiva ou culpando outros ou sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, em vez de um humor triste ou abatido. Essa apresentação deve ser diferenciada de um padrão de irritabilidade em caso de frustração. A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, “não se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazerosa (Critério A2). Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de atividades prazerosas (p. ex., um indivíduo que antes era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual. As alterações no apetite podem envolver redução ou aumento. Alguns indivíduos deprimidos relatam que precisam se forçar para se alimentar. Outros podem comer mais ou demonstrar avidez por alimentos específicos (p. ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são graves (em qualquer direção), pode haver perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar insucesso em obter o ganho de peso esperado (Critério A3). Perturbações do sono podem assumir a forma de dificuldades para dormir ou dormir excessivamente (Critério A4). Quando a insônia está presente, costuma assumir a forma de insônia intermediária (p. ex., despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal (p. ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir). A insônia inicial (p. ex., dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Os indivíduos que apresentam sonolência excessiva (hipersonia) podem experimentar episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser a perturbação do sono. As alterações psicomotoras incluem agitação (p. ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p. ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou o retardo psicomotor devem ser suficientemente graves a ponto de serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos. Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico. Mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual. O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episódio depressivo maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado (Critério A7). Esses indivíduos frequentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (p. ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A autorrecriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em consequência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer esse critério. Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de dificuldades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais com frequência são incapazes de funcionar de forma adequada. Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma concentração pobre. Em indivíduos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência (“pseudodemência”). Quando o episódio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de memória frequentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, em particular pessoas idosas, um episódio depressivo maior pode, às vezes, ser a apresentação inicial de uma demência irreversível. Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio (Critério A9) são comuns. Esses pensamentos variam desde um desejo passivo de não acordar pela manhã, ou uma crença de que os outros estariam melhor se o indivíduo estivesse morto, até pensamentos transitórios, porém recorrentes, sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. As pessoas mais gravemente suicidas podem ter colocado seus negócios em ordem (p. ex., atualizar o testamento, pagar as dívidas), podem ter adquirido materiais necessários (p. ex., corda ou arma de fogo) e podem ter estabelecido um local e momento para consumarem o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis, intenso desejo de pôr fim a um estado emocional extremamente doloroso, incapacidade de antever algum prazer na vida ou o desejo de não ser uma carga para os outros. A resolução desses pensamentos pode ser uma medida mais significativa de risco reduzido de suicídio do que a negação de planos suicidas. A avaliação dos sintomas de um episódio depressivo maior é especialmente