Anemia megaloblástica

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Anemia megaloblástica
Generalidades 
	Tópico
	Informação
	Definição
	Distúrbio causado por um bloqueio na síntese de DNA, resultando em divisão celular lenta e asincronia de maturação nuclear.
	Causas Comuns
	Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina) e Ácido Fólico.
	Fontes de Vitamina B12
	Produtos de origem animal como carne, ovos e laticínios.
	Requerimento Diário de B12
	2.5 μg/dia.
	Fontes de Ácido Fólico
	Verduras verdes frescas.
	Requerimento Diário de Ácido Fólico
	50-200 μg/dia; podendo aumentar até 800 μg/dia em períodos de maior demanda.
	Manifestações Clínicas Gerais
	Anemia, fraqueza, palidez, dispneia, cefaleia, irritabilidade, glossite (língua dolorida).
Manifestações Clínicas 
	Tipo de Deficiência
	Manifestações Hematológicas
	Manifestações Digestivas
	Manifestações Neurológicas
	Deficiência de B12
	Palidez, fraqueza, palpitaciones, cefaleia, irritabilidade.
	Diarreia, perda de peso, glossite (língua vermelha e dolorida, atrofia de papilas).
	Parestesia, Diminuição da sensibilidade profunda, Desequilíbrio, Marcha atáxica, Sinal de Romberg positivo, Fraqueza e Espasticidade em membros inferiores, Sinal de Babinski, Déficit cognitivo, Demência, Psicosis.
	Deficiência de Folato
	Similar às da deficiência de B12 (anemia, fraqueza, palidez).
	Manifestações digestivas mais exuberantes (diarreia, perda de peso, glossite).
	Não há manifestações neurológicas.
Laboratório
	Exame
	Resultado Indicativo de Anemia Megaloblástica
	Hemograma
	VCM > 110 fL (frequentemente > 120 fL).
	Sangue Periférico
	Hipersegmentação dos neutrófilos (neutrófilos com ≥ 6 lobos).
	Vitamina B12 Sérica
	< 200 pg/ml (deficiência), 200-300 pg/ml (incerteza), > 300 pg/ml (normal).
	Folato Sérico
	< 2 ng/ml (deficiência), 2-4 ng/ml (incerteza), > 4 ng/ml (normal).
	Ácido Metilmalônico
	Aumentado solo en deficiência de vitamina B12 (valores normais: 70-270 nmol/ml).
	Homocisteína
	Aumentada nas deficiências de B12 e folato (valores normais: 5-14 nmol/L).
Diagnóstico: debemos solicitar una dosis sérica de vitamina B12 y folato.
	Critério de Diagnóstico
	Informação
	Suspeita Inicial
	Achados no hemograma, frotis de sangue periférico e manifestações clínicas.
	Confirmação com Dosagens Séricas
	B12 < 200 pg/ml e folato < 2 ng/ml confirmam o diagnóstico.
	Exame Adicional se Necessário
	Mielograma se os achados no sangue periférico não forem diagnósticos.
	Diagnóstico Diferencial com Ácido Metilmalônico
	Aumento do ácido metilmalônico indica deficiência de vitamina B12, ajudando a diferenciar da deficiência de folato.
 Tabela de Tratamento
	Deficiência
	Tratamento
	Deficiência de Cobalamina
	Cianocobalamina ou Hidroxicobalamina: 1.000 μg/dia I.M por 7 dias, depois 1.000 μg/semana por 4 semanas, depois 1.000 μg/mês por toda a vida.
	Deficiência de Folato
	Ácido fólico: 1-5 mg/dia via oral, até 15 mg/dia se absorção comprometida.
	Monitoramento da Resposta
	Contagem de reticulócitos (aumenta após 4-5 dias, pico no 7º dia), hemograma normaliza em 2 meses, reversão das manifestações neurológicas em até 6 meses.
	 SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
	¿Cómo debemos rastrear la respuesta a la terapia de reemplazo de vitamina B12?
	Mediante recuento de reticulocitos. Empieza a aumentar alrededor del 4º o 5º día después del inicio de la terapia y alcanza un pico en el 7º día.
	¿Cuál es la dosis de vitamina B12 que se debe administrar?
	1000ug IM por día durante siete días, luego semanalmente durante cuatro semanas, y luego mensualmente, indefinidamente (en la mayoría de los pacientes)
	¿Cuáles son las principales complicaciones del reemplazo de vitamina B12?
	· Hipopotasemia;
· Congestión de volumen;
	¿Cuál es la razón de la disminución de potasio?
	Las nuevas células que se forman en respuesta a la vitamina B12 capturan potasio para su citoplasma; después de todo, es el principal electrolito del medio intracelular.
	¿Cuál es el peligro de la administración de folato en pacientes con anemia megaloblástica?
	Si el diagnóstico es incorrecto o incompleto, y el paciente tiene deficiencia de cobalamina, las anomalías hematológicas pueden corregirse mientras que las manifestaciones neurológicas no mejoran y pueden progresar. Por lo tanto, el reemplazo de ácido fólico puede enmascarar una deficiencia de vitamina B12.
Notas Específicas:
· Deficiência de Vitamina B12:
· Hematológicas: Os pacientes toleram níveis muito baixos de hemoglobina devido ao início insidioso da anemia.
· Digestivas: A glossite é comum, com a língua aparecendo vermelha e dolorida, frequentemente com atrofia das papilas.
· Neurológicas: As alterações neuropsiquiátricas podem ocorrer mesmo com hemograma normal. Parestesia precoce, diminuição da sensibilidade, desequilíbrio e marcha atáxica são alguns dos primeiros sinais.
· Deficiência de Folato:
· Digestivas: Além das manifestações hematológicas, as manifestações digestivas são mais intensas do que na deficiência de B12.
· Neurológicas: Ao contrário da deficiência de B12, a deficiência de folato não causa manifestações neurológicas.
Perguntas
1. O que é anemia megaloblástica?
É um tipo de anemia causada por um bloqueio na síntese de DNA, resultando em divisão celular lenta e assincronia de maturação nuclear, geralmente devido à deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico.
2. Quais são as causas mais comuns de anemia megaloblástica?
Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico.
3. Quais são as principais fontes de vitamina B12?
Produtos de origem animal como carne, ovos e laticínios.
4. Quais são as principais fontes de ácido fólico?
Verduras verdes frescas, leguminosas, frutas cítricas e grãos fortificados.
5. Qual é o requerimento diário de vitamina B12 para adultos?
2,5 μg/dia.
6. Qual é o requerimento diário de ácido fólico para adultos?
50-200 μg/dia; podendo aumentar até 800 μg/dia em períodos de maior demanda.
7. Quais são as manifestações clínicas gerais da anemia megaloblástica?
Anemia, fraqueza, palidez, dispneia, cefaleia, irritabilidade, glossite (língua dolorida).
8. Quais são os resultados típicos de um hemograma em pacientes com anemia megaloblástica?
Volume corpuscular médio (VCM) > 110 fL, frequentemente > 120 fL.
9. O que é visto no sangue periférico de pacientes com anemia megaloblástica?
Hipersegmentação dos neutrófilos (neutrófilos com ≥ 6 lobos).
10. Quais níveis de vitamina B12 sérica indicam deficiência?
< 200 pg/ml.
11. Quais níveis de folato sérico indicam deficiência?
< 2 ng/ml.
12. O que indica um aumento do ácido metilmalônico no sangue?
Deficiência de vitamina B12.
13. O que indica um aumento da homocisteína no sangue?
Deficiências de vitamina B12 e folato.
14. Quais são as manifestações neurológicas da deficiência de vitamina B12?
Parestesia, diminuição da sensibilidade profunda, desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg positivo, fraqueza e espasticidade em membros inferiores, sinal de Babinski, déficit cognitivo, demência, psicose.
15. A deficiência de folato causa manifestações neurológicas?
Não, apenas a deficiência de vitamina B12 causa manifestações neurológicas.
16. Como é tratada a deficiência de vitamina B12?
Cianocobalamina ou hidroxicobalamina: 1.000 μg/dia IM por 7 dias, depois 1.000 μg/semana por 4 semanas, depois 1.000 μg/mês por toda a vida.
17. Como é tratada a deficiência de ácido fólico?
Ácido fólico: 1-5 mg/dia via oral, até 15 mg/dia se absorção comprometida.
18. Quais são os sinais de resposta ao tratamento para deficiência de vitamina B12?
Aumento da contagem de reticulócitos após 4-5 dias, pico no 7º dia, normalização do hemograma em 2 meses, reversão das manifestações neurológicas em até 6 meses.
19. Qual exame adicional pode ser necessário se os achados no sangue periférico não forem diagnósticos?
Mielograma.
20. Qual exame ajuda a diferenciar entre deficiência de vitamina B12 e folato?
Medição do ácido metilmalônico.
21. O que é glossite e com quais deficiências ela está associada?
Glossite é a inflamação da língua, frequentemente associada às deficiênciasde vitamina B12 e ácido fólico.
22. Quais pacientes são mais suscetíveis a desenvolver anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12?
Vegetarianos estritos, idosos, pacientes com má absorção ou doenças gastrointestinais, e pacientes que usam medicamentos que interferem com a absorção de B12.
23. Quais são as principais diferenças clínicas entre a deficiência de vitamina B12 e folato?
A deficiência de vitamina B12 causa manifestações neurológicas, enquanto a deficiência de folato não.
24. Como a deficiência de vitamina B12 afeta o sistema nervoso?
Afeta a mielinização dos nervos, causando sintomas neurológicos como parestesia e problemas de equilíbrio.
25. Por que a contagem de reticulócitos é importante no monitoramento do tratamento?
A contagem de reticulócitos aumenta como resposta à terapia, indicando regeneração da medula óssea e produção de novos glóbulos vermelhos.
Casos Clínicos
Caso Clínico 1
Paciente: Mulher de 65 anos
História Clínica: Relata fraqueza progressiva, cansaço fácil e dificuldade para caminhar devido a desequilíbrio. Exame físico revela palidez e ataxia.
Laboratório: Hemograma mostra VCM de 125 fL. Níveis séricos de vitamina B12 são de 150 pg/ml e folato de 5 ng/ml. Ácido metilmalônico aumentado.
Diagnóstico: Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12.
Tratamento: Início de tratamento com cianocobalamina IM conforme protocolo. Monitoramento da contagem de reticulócitos e função neurológica.
Caso Clínico 2
Paciente: Homem de 45 anos, vegetariano estrito
História Clínica: Cansaço extremo, perda de peso e glossite. Não apresenta sintomas neurológicos.
Laboratório: Hemograma revela anemia macrocítica com VCM de 118 fL. Níveis de vitamina B12 são de 95 pg/ml, e folato de 3 ng/ml.
Diagnóstico: Deficiência de vitamina B12 devido a dieta restrita.
Tratamento: Cianocobalamina IM e orientação nutricional para incluir fontes de vitamina B12 ou suplementos.
Caso Clínico 3
Paciente: Mulher de 30 anos, grávida de 16 semanas
História Clínica: Queixas de cansaço extremo e palidez. Dieta inadequada durante a gravidez.
Laboratório: Hemograma mostra VCM de 110 fL. Níveis de folato sérico são de 1,8 ng/ml, vitamina B12 é de 350 pg/ml.
Diagnóstico: Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico.
Tratamento: Suplementação com ácido fólico 5 mg/dia. Educação sobre dieta adequada durante a gravidez.
Caso Clínico 4
Paciente: Homem de 70 anos com histórico de gastrite atrófica
História Clínica: Queixas de fadiga, parestesia nas mãos e pés, e dificuldade para caminhar.
Laboratório: Hemograma revela anemia macrocítica com VCM de 122 fL. Níveis de vitamina B12 são de 90 pg/ml, folato normal. Ácido metilmalônico elevado.
Diagnóstico: Deficiência de vitamina B12 devido a má absorção.
Tratamento: Cianocobalamina IM e monitoramento de sintomas neurológicos e contagem de reticulócitos.
Caso Clínico 5
Paciente: Mulher de 55 anos com história de cirurgia bariátrica recente
História Clínica: Queixas de fraqueza, palidez e glossite. Sem sintomas neurológicos significativos.
Laboratório: Hemograma mostra VCM de 130 fL. Níveis de vitamina B12 são de 200 pg/ml, folato de 1,5 ng/ml.
Diagnóstico: Anemia megaloblástica por deficiência de folato secundária a má absorção pós-cirurgia.
Tratamento: Suplementação com ácido fólico 5 mg/dia e monitoramento contínuo dos níveis de vitamina B12 e folato.
Anemia Ferropriva vs. Anemia Megaloblástica
	Característica
	Anemia Ferropriva
	Anemia Megaloblástica
	Causa
	Deficiência de ferro
	Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico
	Patofisiologia
	Insuficiência de ferro para síntese de hemoglobina
	Bloqueio na síntese de DNA, resultando em divisão celular lenta
	Populações de Risco
	Crianças, mulheres em idade fértil, gestantes, idosos
	Vegetarianos estritos, idosos, pacientes com má absorção, gestantes
	Fontes Nutricionais
	Carne vermelha, feijões, vegetais de folhas verdes, grãos integrais
	Produtos de origem animal (B12), verduras verdes frescas (folato)
	Manifestações Clínicas Gerais
	Fatiga, palidez, fraqueza, cefaleia, dispneia
	Anemia, fraqueza, palidez, dispneia, cefaleia, irritabilidade
	Manifestações Específicas
	Pica, glossite, coiloníquia, fissuras nos cantos da boca
	Glossite (língua dolorida), parestesia, desequilíbrio, ataxia
	Laboratório: Hemograma
	Microcitose (VCM < 80 fL), hipocromia, RDW elevado
	Macrocitose (VCM > 110 fL), anisocitose, poiquilocitose, RDW elevado
	Ferro Sérico
	Diminuído
	Normal ou aumentado
	Ferritina
	Diminuída
	Normal ou elevada
	Transferrina
	Aumentada
	Normal
	Saturação da Transferrina
	Diminuída
	Normal
	Vitamina B12 Sérica
	Normal
	Diminuída (< 200 pg/ml)
	Folato Sérico
	Normal
	Diminuído (< 2 ng/ml)
	Ácido Metilmalônico
	Normal
	Aumentado na deficiência de B12
	Homocisteína
	Normal
	Aumentada nas deficiências de B12 e folato
	Exame de Sangue Periférico
	Microcitose, hipocromia
	Macrocitose, neutrófilos hipersegmentados
	Mielograma
	Aumento dos precursores eritroides, células normoblásticas
	Precursores megaloblásticos, assincronia de maturação nuclear
	Tratamento
	Suplementação de ferro oral ou IV, dieta rica em ferro
	Suplementação de vitamina B12 e/ou ácido fólico, dieta adequada
	Monitoramento
	Reticulócitos aumentam após 7-10 dias, hemoglobina normaliza em 2 meses
	Reticulócitos aumentam após 4-5 dias, pico no 7º dia, normalização em 2 meses
	Recuperação Neurológica
	Não aplicável
	Reversão das manifestações neurológicas em até 6 meses
Notas Específicas
· Anemia Ferropriva:
· Pica: Desejo de comer substâncias não nutritivas como gelo, terra ou amido.
· Glossite e Coiloníquia: Língua inflamada e unhas em formato de colher são indicativos específicos.
· Tratamento: Responde rapidamente à suplementação de ferro, com melhora dos sintomas em semanas.
· Anemia Megaloblástica:
· Neurológicas: Sintomas como parestesia, desequilíbrio e ataxia são específicos da deficiência de vitamina B12.
· Laboratório: Níveis de ácido metilmalônico e homocisteína são críticos para diferenciar entre deficiências de B12 e folato.
· Tratamento: A normalização hematológica ocorre em dois meses, mas a recuperação neurológica pode levar até seis meses.
1. Recuperação de Anemia Ferropriva ou Megaloblástica: Após tratamento eficaz com ferro ou vitamina B12/ácido fólico, o número de reticulócitos pode aumentar como resposta regenerativa.