GEMELARIDADE

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GEMELARIDADE
COMPLICAÇÕES
-A gestação gemelar, seja ela dicoriônica ou monocoriônica, apresenta maior risco de complicações e, portanto, maior morbimortalidade materna e perinatal. 
-Complicações: pré-eclâmpsia, parto prematuro (o risco não é reduzido com o uso de progesterona), crescimento intrauterino restrito, anemia, hiperêmese gravídica, DM gestacional, abortamento, amniorrexe prematura, placenta prévia, descolamento de placenta, entre outras.
-Pré-eclâmpsia e gemelaridade são mais frequentes em gestações múltiplas. 
DICORIÔNICA // MONOCORIÔNICA
-O melhor período para determinação da cronicidade é no início da gestação, pois assim será possível identificar dois sacos gestacionais separados na gestação dicoriônica (cada saco gestacional resulta em uma placenta) ou apenas um saco gestacional com dois embriões na monocoriônica (dois fetos ou as duas vesículas vitelínicas estariam no mesmo saco gestacional). 
-A visualização precoce do número de sacos gestacionais é a melhor forma de diferenciação da corionicidade, ficando a diferenciação pelo sinal do lambda e sinal do T para os momentos em que esse momento inicial foi perdido. 
-Após as primeiras 08 semanas os sacos gestacionais crescem e se encostam, sendo necessário o uso de outros sinais, como do T ou do lambda, mas eles são piores em relação à definição da corionicidade do que a visualização dos sacos gestacionais separados. 
-O uso de técnicas de reprodução assistida aumenta o risco de gestação gemelar. 
SINAIL DO LAMBDA
-A USG identifica dois sacos gestacionais separados no primeiro trimestre ou duas placentas separadas em gestações mais avançadas. Se apenas uma massa placentária for visualizada, a identificação de uma projeção triangular do tecido placentário entre duas membranas coriônicas é chamada de sinal do lambda ou Twin peak.
SINAL DO T
-Gestação MONOCORIÔNICA. 
-Nas gestações dicoriônicas podemos ter tantos gêmeos iguais (monozigóticos) quanto gêmeos diferentes (dizigóticos).
-As gestações dicoriônicas podem ser provenientes de gestações monozigóticas, em que há fertilização de um óvulo por um único espermatozoide, ou dizigóticas, resultante da fertilização de dois óvulos por dois espermatozoides. 
-A restrição de crescimento é mais comum na monocoriônica. 
-Os gêmeos da gestação dicoriônica terão o mesmo sexo se forem provenientes de gestação monozigótica, mas podem não ter o mesmo sexo se ela for dizigótica. 
-Tanto as gestações dizigóticas quanto as monozigóticas podem ter fetos do mesmo sexo. Porém, apenas as dizigóticas podem ter fetos discordantes.
DIZIGÓTICA (gêmeos dizigóticos ou fraternos)
-São resultantes de fecundação de dois óvulos, portanto, cada embrião terá sua própria placenta (gestação dicoriônica) e, consequentemente, duas membranas amnióticas (diamniótica).
MONOZIGÓTICA (um óvulo fertilizado que depois se divide -> gêmeos idênticos)
-Pode ser tanto monocoriônica como dicoriônica. 
-Poderá ter diferentes corionicidades e amnionicidades de acordo com o momento de divisão do embrião:
DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA: se ocorrer nas primeiras 72 horas.
MONOCORIÔNICA E DIAMNIÓTICA: 4-8 dias. 
MONOCORIÔNICA E MONOAMNIÓTICA: 8-12 dias. 
VIA DE PARTO
-Modalidade de apresentação -> maior incidência de fetos cefálico-cefálico. 
-Quando o primeiro feto NÃO está cefálico, a via de parto recomendada é a cesariana, em virtude do risco de colisão de partes fetais ou locked twins, a qual pode ocorrer pelo entrave do mento de um dos fetos entre o pescoço e o mento do outro. 
-A via de parto normalmente é vaginal quando os dois fetos estão cefálicos e abdominal quando o primeiro não é cefálico. 
-Quando o primeiro gemelar é cefálico e o segundo não, a via de parto é bastante discutida, havendo maior tendência para a via vaginal para ambos. Isto é permitido principalmente quando o peso do segundo feto é maior que 1.500 g e até 25 % maior que o primeiro, sendo que a extração do segundo gemelar não cefálico pode se dar através de parto pélvico espontâneo assistido, extração pélvica total com ou sem versão podálica interna associada ou versão externa com parto em apresentação cefálica. 
-MONOCORIÔNICAS NÃO COMPLICADAS: parto entre 36-37 semanas. 
-DICORIÔNICAS NÃO COMPLICADAS: 38 SEMANAS. 
-A cerclagem em gestações múltiplas foi associada a um aumento da frequência de partos prematuros. 
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL
-Exclusiva da monocoriônica.
-Decorre da presença de anastomoses transplacentárias, principalmente arteriovenosas, entre a circulação de fetos que são nutridos por uma única placenta, com desequilíbrio da transfusão sanguínea em favor de um deles. 
-Formação de SHUNTS arteriovenosos placentários. 
-O feto doador fica hipovolêmico e desenvolve palidez, oligúria, oligodramnia e CIUR, enquanto o feto receptor fica hipervolêmico, pletórico, com poliúria, polidramnia, hidropisia e insuficiência cardíaca. 
MANOBRAS
DISTOCIA DE ESCÁPULAS
-Sinal da tartaruga: retração da cabeça após sua saída através do introito vaginal e corresponde ao diagnóstico de distocia de escápulas, definida como a impactação do ombro anterior por trás da sínfise púbica que necessita de manobras para a sua liberação. 
-Manobra de McRoberts (consiste na hiperflexão das coxas da paciente sobre o abdome) -> Rubin I (pressão supra púbica) -> WOODS + Rubin II (abdução e adução do ombro anterior fetal) -> JACQUEMIER (remoção do ombro posterior) -> GASKIN (paciente em quatro apoios) -> ZAVANELLI (reintrodução da cabeça fetal na vagina para realização de cesariana) // fratura intencional da clavícula // sinfisiotomia. 
-Não há necessidade de aumentar a contratilidade uterina. 
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