7 INFECCOES ODONTOGENICAS

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TRATAMENTO DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
A abordagem deste tema é dada em 5 etapas, sendo: 1) Aspectos gerais; 2) Evolução e diagnóstico; 3) Tratamento das infecções; 4) Infecções odontogênicas complexas; 5) Considerações finais.
1. ASPECTOS GERAIS 
A incidência, a gravidade, a morbidade e a mortalidade das infecções odontogênicas têm reduzido significativamente nos últimos anos. Esta acentuada redução ocorreu pelo uso dos antibióticos, pelo cuidados em primeiro estabelecer a segurança das vias respiratórias, seguida de drenagem cirúrgica precoce e agressiva de todos os espaços anatômicos afetados por celulite e abscesso. (MILORO et al., 2016).
A cáries, doenças periodontais, pulpites, pericoronarites e perimplantites são condições patológicas que afetam a cavidade bucal e tem um importante componente infeccioso, que pode se disseminar pela face e atingir áreas distantes, sendo a etiologia mais comum das infecções odontogênicas. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
1.1. Microbiologia das infecções odontogênicas
As infecções odontogênicas são geralmente polimicrobianas, com raros casos de infecções por microrganismos isolados. Os microrganismos que causam as infecções odontogênicas são aqueles nativos da cavidade bucal, representados por coco aeróbios e anaeróbios gram positivos e bastonetes anaeróbios gram negativos. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018; TOPAZIAN et al., 2006) Aeróbios isoados causam 6% das infecções odontogênicas, 44% são causadas apenas por bactérias anaeróbias e 50% de todas as infecções odontogênicas são causadas por flora mista. (PRADO, SALIM 2018)
No início da infecção, as bactérias atingem o tecido subcutâneo ou ósseo por via endodôntica ou por bolsas periodontais, neste meio com baixa concentração de oxigênio, as bactérias do grupo viridians (principalmente S. milleri), que são aeróbias facultativas, são predominantes e por meio da excreção de hialuronidase que possibilita a disseminação das bactérias nos tecidos. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018; TOPAZIAN et al., 2006)
Com este avanço e o consumo de oxigênio pelas aeróbias facultativas, o meio se torna adequada para a presença de bactérias anaeróbias, com destaque para a Prevotella, Peptostretococcus e Bacteróides. Sendo as bactérias anaeróbias responsáveis pela excreção de colagenases e necrose por liquifação, produzindo o microabscessos, que, por sua vez, pressionam os tecidos adjacentes, causando isquemia e mais necrose. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018; TOPAZIAN et al., 2006)
2. EVOLUÇÃO E DIAGNÓSTICO
As infecções odontogênicas apresentam evoluções variadas a depender da virulência do microrganismo, da capacidade de resposta do sistema imunológico do paciente e da intervenção profissional. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
A evolução classicamente apresentada é aquela que ocorre para os espaços faciais, a qual é dividida em 4 fases (inoculação, celulite, abscesso e resolução), que serão detalhadas a seguir, todavia, as infecções odontogênicas também podem se disseminar por via vascular (casos de endocardite infecciosa e trombose do seio cavernoso), ou mesmo no interior dos ossos, causando osteomielites. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
A progressão da infecção ocorrerá pelo trajeto de menor resistência. Nas infecções que acometem o periápice dentário, os fatores que determinarão o trajeto da infecção serão: angulação da raiz, espessura das corticais e relação com inserções musculares. Desta forma, dentes com ápice angulado para o vestíbulo, tem mais chance de disseminação para a vestibular; as infecções irão progredir pela cortical mais delgada e; atingirão espaço intrabucais quando as inserções musculares forem além dos ápices radiculares ou espaços extrabucais quando as inserções forem aquém dos ápices. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
Após ultrapassarem o osso, as infecções progridem pelos espaços faciais e dão início às 4 fases citadas anteriormente. Estes espaços podem ser classificados em primários, secundários e cervicais, sendo determinantes para o nível de complexidade do caso e o risco de morte do paciente. (HUPP et al., 2021; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
O espaço vestibular, subperiosteal, bucal e infraorbital, apresentam baixo gravidade. O sublingual, submandibular, submentual, pterigomandibular, massetérico e temporais têm gravidade moderada. Já o espaço faríngeo lateral, retrofaríngeo, pré-traqueal, espaço perigoso, mediastino e cavidade craniana são de alta gravidade. (MILORO et al., 2016)
2.1. Fases da infecção odontogênica
Embora haja uma divisão didática em 4 fases, elas não ocorrem separadamente, podendo haver fistula e mesmo assim a o paciente apresentar características de celulite.
· Inoculação – fase inicial, com predominância de bactérias aeróbias, tendo duração de cerca de 3 dias. É caracterizada por edema facial, de consistência mole, com dor de leve a moderada e sensibilidade na percussão vertical, mas ainda com boa abertura bucal. Não há pus. O exame radiográfico apresenta aumento do espaço do ligamento periodontal e pode apresentar rarefação óssea periapical.
· Celulite (flegmão) – fase crítica da infecção, pois é a fase de maior gravidade, com presença de infecção mista. Sua duração é de 1 a 5 dias, mas pode durar muito mais em infecções complexas. Clinicamente se apresenta como aumento de volume difuso e endurecido, com dor intensa, coloração eritematosa e elevação da temperatura. Frequentemente esta associada a limitação de abertura bucal, disfagia, dispneia e febre. Não há pus. O exame tomográfico é crucial para avaliação dos espaços faciais acometidos e de possíveis alterações das vias aéreas. Nesta fase normalmente há importante aumento na contagem de leucócitos e da proteína C reativa.
· Abscesso – fase crônica, caracterizada pela ampla presença de pus, com predominância de bactérias anaeróbias. Apresenta aumento de volume localizado de consistência pastosa, com ponto de flutuação, e dor localizada.
· Resolução – nesta fase há drenagem espontânea ou cirúrgica do abscesso e o hospedeiro inicia o processo de cura. Pode ocorrer a formação de fistula ou reagudização do quadro, caso não seja acompanhado adequadamente.
3. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
Hupp et al., (2021) e Miloro et al., (2016), apresentam 8 passos que devem ser seguidos para o sucesso do tratamento de infecções (apresentados a seguir). Embora não seja apresentado da mesma forma, Prado e Salim (2018) sugerem cuidados semelhantes.
Os passos para tratamento de infecção odontogênica são: 1- determinar a gravidade da infecção; 2- avaliar o estado geral do paciente; 3- determinar o ambiente de tratamento; 4- tratamento cirúrgico da infecção; 5- suporte médico ao paciente; 6- selecionar o antibiótico; 7- administrar o antibiótico adequadamente e 8- avaliar o paciente frequentemente.
3.1. Determinar a gravidade da infecção
É feita com base na anamnese e exame físico do paciente, levando em consideração a evolução da infecção e seu estágio (inoculação, celulite, abscesso ou resolução). Evolução rápida da infecção e pacientes em estágio crítico com dispnéia, disfagia, trismo acentuado (<20mm), hipertermia (>38,5°), redução da saturação de oxigênio (<94%), estado de desidratação ou desnutrição são quadros de maior gravidade e quem precisam de mais atenção. Além de exame físico e de imagem para investigar espaços faciais acometidos e comprometimento das vias aéreas, como desvio ou redução da luz da traqueia.
Os quadros mais graves ocorrem em estágio de celulite, mas o profissional não pode negligenciar os demais estágios, por risco de evolução do estágio de inoculação ou reagudização do estágio de abscesso.
3.2. Avaliar o estado geral do paciente
A avaliação do histórico e condição médica do paciente é crucial para determinar sua capacidade de defesa à infecção. Destaque deve ser dado para alterações metabólicas, condições e medicamentosque alteram o mecanismo de defesa. As alterações metabólicas que merecem atenção são a diabetes, nefropatias crônica, desnutrição, desidratação e alcoolismo, que reduzem a função leucocitária e a quimiotaxia.
Por outro lado, quadros de leucemia, linfomas e síndrome da imunodeficiência adquirida comprometem a quantidade de células de defesa viáveis e reduzem a qualidade da defesa do paciente. E o uso contínuo de medicamentos como corticóides, quimioterápicos e imussuprossores, principalmente usados por pacientes transplantados ou com doenças autoimunes, também reduzem a defesa do hospedeiro.
Pacientes com alguma dessas condições precisam de mais atenção no tratamento pelo maior risco de evolução rápida e desfavorável da infecção.
3.3. Determinar o ambiente de tratamento
Felizmente a maioria das infecções odontogênicas acometem espaços faciais primários e não são graves, portanto, o ambiente de tratamento é ambulatorial, com acompanhamento em consultório. Todavia casos de progressão rápida, com dispneia, disfagia, odinofagia, trismo acentuado (<20mm), temperatura >38,5°, envolvendo espaços secundários ou cervicais, com face tóxica e principalmente em paciente com redução da capacidade de defesa, são melhor tratados em ambiente hospitalar.
Além das condições descritas, a falha de abordagem conservadora prévia e a condição sistêmica do paciente que sugira tratamento sob anestesia geral e cuidados médicos para controle de doenças sistêmicas descontroladas.
3.4. Tratamento cirúrgico da infecção
A chave para a redução da mortalidade de infecções odontogênicas graves é preservar a via aérea, que pode ser auxiliada com intubação ou traqueostomia, com este cuidado, Williams e Guralnick, reduziram a mortalidade de 54 para 10%. A associação com antibioticoterapia reduziu esse índice para 4%. Desta forma, o tratamento apropriado é alcançado com manutenção das vias aéreas, drenagem (quando indicada), remoção da causa e antibioticoterapia, sendo a remoção da causa o principal fator para determinar o sucesso.
A remoção da causa pode ser obtida por tratamento endodôntico, periodontal, exodontia, explantação de implante ou mesmo por cirurgia parendodôntica. Quando há abertura coronária ou extração, o próprio procedimento já auxilia na drenagem da secreção purulenta. Todavia, algumas vezes a remoção da causa é impossibilitada pelo trismo, e nestes casos há necessidade de drenagem e terapia medicamentosa prévia para viabilizar melhora do quadro e remoção da causa em segundo momento.
A drenagem é indicada nos casos de abscesso e celulite, embora não seja esperada a presença clara de pus na fase de celulite. Em um abscesso a drenagem reduz a carga bacteriana e os resíduos necróticos, diminuindo a compressão dos tecidos, o que melhora o suprimento sanguíneo local e aumenta a chegada das células de defesa e dos antibióticos na área infectada. Em uma celulite a incisão e drenagem abortam a disseminação da infecção dentro dos espaços profundos, gerando um trajeto de drenagem para a infecção.
A drenagem pode ser feita sob anestesia local com ou sem sedação consciente ou sob anestesia geral, caso seja escolhida anestesia local, esta deve ser feita a distância em virtude da alteração de pH da região.
Antes da drenagem propriamente dita é importante considerar a coleta de material para cultura e antibiograma, para isto, após a antissepsia da superfície a ser incisada para a drenagem, uma agulha de calibre 18G pode ser utilizada para a aspiração da cavidade. A amostra é inserida em tubetes contendo meio de transporte bacteriano. Após a coleta do material, é realizada incisão de cerca de 1cm, seguida de inserção de pinça hemostática curva fechada, direcionada para as áreas de foco de infecção e espaços acometidos, abrindo a pinça nestas regiões para romper as loculações e drenar o conteúdo.
Finalizada a drenagem, é instalado dreno, tradicionalmente utilizado o dreno de Penrose, que é suturado com fio não-absorvível na margem da incisão, mas com cautela para não a ocluir. O dreno deve permanecer de 2 a 5 dias para posterior remoção, tendo a função de escoamento do pus, evitar o fechamento prematuro da incisão e atuar como corpo estranho para estimular a transudação plasmática e favorecer a fagocitose. Em seguida é colocado curativo não compressivo, que auxilia na coleta da secreção que permanecerá drenando e reduz a chance de contaminação hospitalar. (MILORO et al., 2016)
O local das incisões e o trajeto da pinça para drenagem é realizado conforme a localização mais provável da coleção purulenta, sendo determinada pela avaliação física e exame tomográfico, preferencialmente com janela para tecidos moles. Pode ser selecionado mais de um ponto de drenagem a depender dos espaços acometidos. (MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
A drenagem de espaço cervicais com aspiração antes de realizar intubação ou traqueostomia é uma técnica pouco utilizada, mas pode auxiliar na proteção das vias aéreas, impedindo o rompimento dos abscessos da região cervical e escoamento para os pulmões. (MILORO et al., 2016)
3.5. Suporte médico ao paciente
A manutenção do equilíbrio eletrolítico e o controle de doenças sistêmicas é fundamental para otimizar a resistência de um paciente à infecção. Por este motivo, infecções graves devem ser tratadas por bucomaxilofacial e equipe multiprofissional, através da qual o médico será responsável pelo controle de alterações cardiovasculares, metabólicas e demais condições sistêmicas. O nutricionista fará adequação da dieta, focando em dieta hiperprotéica e hipercalórica (com cuidado em diabéticos), para otimizar a capacidade de resposta do hospedeiro. Além disso, é fundamental a reposição de líquidos, com infusão de solução fisiológica, nos casos em que a febre estiver presente. (MILORO et al., 2016)
Os idosos merecem atenção especial, por apresentarem menor reserva fisiológica e maior chance de presença de doenças sistêmicas, principalmente cardiovasculares. (MILORO et al., 2016)
3.6. Seleção do antibiótico
Nem todos os casos têm necessidade de antibióticos, situações como abscessos crônicos bem localizados, sem tumefação facial, pericoronarite branda e alveolite sem toxemia não necessitam de antibioticoterapia. (PRADO, SALIM, 2018)
Todavia, quando há indicação de antibiótico, a escolha é, inicialmente, empírica, tendo como base os microrganismos frequentemente presentes em cada fase da infecção, conforme descrito no início deste texto. Os antibióticos bactericidas são preferível, principalmente em pacientes com redução dos mecanismos de defesa. 
A indicação de cultura e antibiograma é rara, sendo sugerida em casos de progressão rápida, infecções pós-operatórias, infecções recidivantes, infecções que não respondem à antibioticoterapia empírica adequada, pacientes imunocomprometidos, osteomielites e suspeita de actinomicose. (PRADO, SALIM, 2018)
Os antibióticos de primeira escolha são as penicilinas, que são bactericida e tem espectro de ação adequado para os microrganismos presentes frequentemente nas infecções odontogênicas, todavia os microrganismos resistentes a estes antibióticos, através da produção de betalactamases, já atingem 19% dos casos, sugerindo a associação com inibidores destas enzimas, como o ácido clavulânico e o sulbactam. (MARTINS et al., 2017; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
Outra associação satisfatória é a das penicilinas com o metronidazol, otimizando a cobertura para bactérias anaeróbias. Em casos de pacientes alérgicos às penicilinas, os antibióticos de segunda escolha são a azitromicina e a clindamicina. As cefalosporinas e a eritromicina também são opções disponíveis, mas as cefalosporinas devem ser evitadas em pacientes alérgicos a penicilinas pelo risco de alergia cruzada. (MARTINS et al., 2017; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
Casos atípicos podem necessitar de antibióticos com espectros ainda mais abrangentes como os aminoglicosídeos, carbapenêmicos ou mesmo as glicilciclinas.
Reações adversas e alergias devem sempre ser consideradas, tais como o risco de efeitodissulfiram observado no metronidazol e a colite pseudomembranosa relacionada à clindamicina, que tem um espectro amplo, atingindo bactérias aeróbias e anaeróbias, levando a ampla destruição de bactérias intestinais frente à resistência do Clostridium difficile a este antibiótico. (MARTINS et al., 2017; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018)
3.7. Administrar o antibiótico corretamente
Neste tópico deve-se considerar a via de administração, a característica do antibiótico (tempo e dose-dependência), a adesão do paciente ao tratamento e o tempo de uso do antibiótico.
A via enteral é a mais indicada em infecções brandas, tratadas a nível ambulatorial, devido à sua facilidade de administração e de tratamento domiciliar. Todavia, em infecções graves a via parenteral é preferida pela melhor absorção e distribuição do medicamento, uma vez que este não é exposto às alterações de pH no estômago e no intestino, mas esta via requer cuidados de equipe de enfermagem para administração. (MILORO et al., 2016)
A eficácia dos antibióticos pode ser atingida pela concentração sérica destes em relação à concentração inibitória mínima (dose-dependência) ou pela duração mínima que a concentração sérica do antibiótico deve estar acima da concentração inibitória mínima (tempo-dependência). Estes fatores são estudados pela indústria farmacêutica e por determinam a dose e o intervalo que os antibióticos devem ser administrados, por isto o profissional não deve prescrever diferente do que é recomendado na bula. (MILORO et al., 2016)
A facilidade de posologia da azitromicina (1x ao dia) frente à posologia da clindamicina (3 ou 4x ao dia) é um fator que deve ser levado em consideração, visto que este pode influenciar na adesão ao tratamento, bem como na sua correta execução. (MARTINS et al., 2017; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018) Outro fator relevante é o preço do medicamento, que pode dificultar o acesso a paciente carentes. (MILORO et al., 2016) No Brasil, a prescrição de antibióticos distribuídos pelo Sistema Único de Saúde deve ser preferível, para facilitar a aquisição e adesão ao tratamento.
O tempo de duração da terapia é um tema bastante controverso na literatura, alguns autores sugerem que o antibiótico seja mantido por cerca de 3 dias, enquanto outros sugerem a prescrição por 7 dias. (MARTINS et al., 2017) O que é consenso é que a antibioticoterapia é coadjuvante no tratamento e que a remoção da causa está diretamente relacionada ao tempo de antibioticoterapia. (MARTINS et al., 2017; MILORO et al., 2016; PRADO, SALIM, 2018) Para o presente autor, a manutenção do antibiótico deve ser feita até cerca de 48 horas após cessarem os sintomas sistêmicos.
A alteração do plano de terapia antibiótica depende da via de administração, é esperado que pacientes com antibioticoterapia adequada por via oral tenham melhora dos sintomas em 48 a 72 horas, já para aqueles com tratamento ou via endovenosa, é esperada melhora em 24 a 48 horas. Caso não haja regressão ou haja progressão nesse intervalo a troca ou associação com outros antibiótico deve ser considerada. (LOU et al., 2023)
3.8. Avaliar o paciente frequentemente
Paciente com infecção odontogênica brandas, tratadas em ambulatório com exodontia, tratamento endodôntico ou periodontal, o retorno deve ser feito até 2 dias após a terapia inicial. Já aqueles com infecções graves precisam de avaliação diária.
Deve-se investigar redução do volume, redução da temperatura, melhora das vias respiratórias, drenagem na ferida cirúrgica, condição do dreno (caso tenha sido instalado), redução da contagem de leucócitos e da proteína C reativa.
Nova tomografia pode ser necessária para investigar a melhora na região das vias aéreas. Caso tenha sido coletado material para cultura e antibiograma, é neste acompanhamento que ele é observado para confirmar adequação do antibiótico utilizado. É importante mencionar que a flora bacteriana da infecção pode alterar no curso da infecção e, principalmente em ambiente hospitalar, há o risco de infecção por bactérias multirresistentes que dificultam o tratamento.
4. INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS COMPLEXAS
· Angina de Ludwig – é uma celulite, que raramente evolui para abscesso, caracterizada pelo acometimento dos espaços submandibulares, sublinguais e submentoniano, sendo a infecção odontogênica grave mais comum. A região atingida gera disfagia, dispnéia, odinofagia, elevação lingual e trismo. É tratada em ambiente hospitalar com manutenção das vias aéreas, drenagem dos espaços envolvidos, antibioticoterapia de amplo espectro e demais cuidados citados no tópico anterior. O tratamento inadequado é associado com evolução para mediastinite e óbito. A intubação é frequentemente dificultada e pode necessitar de auxílio de videolaringoscopia ou traqueostomia para garantir intubação adequada.
· Fasciíte necrozante – é uma progressão em tecidos moles menos comum, caracterizada por evolução rápida, com disseminação acima do platisma em direção ao tórax, podendo atingir o mediastino. Em sua maioria é polimicrobiana, com destaque para Streptococcus hemolíticos e Staphylococcus aureus. Está presente com maior frequência em diabéticos e alcoolistas crônicos, e tem alta taxa de mortalidade. O aspecto clínico mais característico é o eritema cutânea com aparência de casca de laranja associado a dor intensa, febre e toxicemia. Seu tratamento é realizado em ambiente hospitalar por meio de desbridamento cirúrgico amplo, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte médico.
· Osteomielites – são infecções distribuídas na medula óssea, divididas em agudas e crônicas, além de apresentar as variantes associadas a radioterapia ou associadas com medicamentos (MRONJ) (anti-reabsortivos e antiangiogênicos). A aguda é caracterizada por dor, linfadenopatia, trismo, febre, parestesia e periostite. A crônica é caracterizada por sintomas brandos, presença de supuração e sequestro ósseo. O tratamento é cirúrgico com remoção do osso necrótico até a visualização do tecido sangrante. Casos graves, envolvendo grandes áreas necessitam de ressecção e, após a remissão seguida de 6 meses, reconstrução com enxertos ósseos. A terapia antibiótica e cultura + antibiograma é mandatória. A osteorradionecrose e a MRONJ tem tratamento similares ao descritos, mas com certas particularidades que serão abordadas em outra oportunidade.
· Trombose do seio cavernoso – a região do seio cavernoso é atingida por via hematogênica, tendo como principal via as veias oftálmicas inferior e superior. As infecções nesta região tem grande chance de evoluir para meningite. Apresenta dor nos olhos, febre alta, taquicardia e sudorese, associadas com edema e equimose periorbital, hemorragia subconjuntival, lacrimejamento e proptose ocular. Tem alto índice de mortalidade e requer tratamento agressivo associado com antibiótico de largo espectro, com capacidade de passar a barreira hematoencefálica.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As infecções odontogênicas são condições facilmente prevenidas com promoção de saúde bucal. Após seu surgimento, elas normalmente tem curso favorável e são tratadas em ambiente ambulatorial, mas alguns casos requerem tratamento em ambiente hospitalar. Independente da gravidade, a base do tratamento é a remoção da causa, que pode ser associada com drenagem e antibioticoterapia a depender de fatores relacionados ao microrganismo e à capacidade de defesa do paciente.
REFERÊNCIAS
1. HUPP, J.R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 7ª ed. Elsevier, 2021.
2. LOU et al. Odontogenic infections in the antibiotic era: approach to diagnosis, management, and prevention. Infection. 2023.
3. MARTINS, et al. The use of antibiotics in odontogenic infections: what is the best choice? A systematic review. JOMS. 2017.
4. MILORO, M. et al. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 3ª ed. Editora Santos, 2016.
5. PRADO, R; SALIM, M.A.A. Cirurgia Bucomaxilofacial – Diagnóstico e Tratamento. 2ªed. Guanabara Koogan, 2018.