4-EMBARAZO ECTOPICO

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Tiago Kojoroski Ginecología y Obstetricia Unidad 4 – Clase 2 
 Patologías que causan Sangrado en la Primera Mitad del Embarazo 
• Aborto 
• Embarazo Ectópico 
• Enfermedad Trofoblástica Gestacional 
Embarazo Ectópico 
Es una implantación anómala del huevo fecundado como consecuencia de 
factores que alteran el proceso en su migración y ubicación final, fuera de 
la cavidad uterina, o fuera de su posición habitual. 
Clasificación segundo localización: 
▪ Intrauterinas: cornual, cervicales 
▪ Extrauterinos (más frecuentes): tubáricos (más frecuente - ampolla), ováricos, abdominales (asas intestinales) 
Clasificación segundo evolución clínica: 
▪ Subaguda/ortotúbarico: primero se implanta en la trompa, se desprende y migra al abdomen (asas 
intestinales)- poca sintomatología. 
▪ Aguda- Rotura Cataclismica de Barnes (es la rotura de la trompa por distensión, provoca un 
sangrado masivo entre las 8-10 semanas de gestación) -> hemorragia -> shock -> riesgo vital. 
▪ Crónica- Hematocele pelviano: hay un goteo pequeño que permite la regulación del cuerpo, 
sangrado mínimo, pero constante (pálida – anémica). Paciente no entra en shock, pero el Saco de Douglas se 
encontrará abombado y doloroso. 
Clasificación segundo sitio de implantación: el 1° se origina en cualquier lugar y que puede tener otra origen o foco (2°) 
▪ Primario: corresponde al primero sitio de implantación, que es la trompa 
▪ Secundario: al producir el aborto tubárico se produce una implantación secundaria en la cavidad abdominal. 
Clasificación segundo complicación: 
▪ Complicado: hay solución de continuidad, hay lesión. Puede ser una rotura cataclismica de Barnes o 
hematocele pelviana – es una urgencia. 
▪ No complicado: no hay solución de continuidad a nivel de las trompas, no hay lesión, no hay sangre libre en 
cavidad abdominal, no hay signo de irritación peritoneal; paciente hemodinámicamente estable 
Etiología: 
1- Causas extraovulares (95%): principalmente es por obstrucción de la trompa que lleva a inflamación. 
• Obstrucción mecánica: más en la trompa, procesos infecciosos que va producir un cuadro inflamatorio. 
• Procesos inflamatorios (Enfermedad Pélvica Inflamatoria – EPI): afectación de ambas trompas 
generalmente, los agentes más comunes son; 
o Gonocócica 
o Séptica 
o Chlamydias 
o TBC (raro) 
• Endometriosis: tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. 
• Cirugías previas: cualquier antecedente quirúrgico sobre la trompa lleva a un riesgo de aumento de 
embarazo ectópico, por la adherencia que conlleva. 
• Procesos crónicos 
2- Causas ovulares (5%): 
• Alteraciones genéticas (anomalías cromosómicas) 
• Modificaciones biológicas del trofoblasto: recibe una orden precoz de implantación, y se implanta en la 
trompa en la mayoría de los casos (embarazo ectópico). 
Principales: Gonococo, Clamydia. 
Tiago Kojoroski Ginecología y Obstetricia Unidad 4 – Clase 2 
Diagnóstico: 
a) Anamnesis: interrogar sobre; 
▪ Retraso menstrual >7dias / Amenorrea. 
▪ Sangrado genital escaso 
▪ Dolor abdominal inferior 
▪ Indagar sobre factores de riesgo (endometriosis, cirurgia previa, EPI) 
 
b) Examen físico y instrumental: 
▪ Sangrado genital rojo negruzco (en borla de café) 
▪ Masa anexial palpable (puede faltar) 
▪ Dolor en abdomen inferior (unilateral) 
▪ Frenkel+ (dolor a la movilización lateral del cuello uterino), UNILATERAL (la bilateral de se da solo en casos de EPI) 
▪ Útero: cérvix reblandecido pero cerrado, aumento ligero del tamaño (en discordancia con la amenorrea) 
▪ En caso de Rotura Cataclismica: signos de hemoperitoneo o shok hipovolémico. 
 
c) Laboratorio 
▪ BHCG: positivo cuantitativo y cualitativo (>1000) 
▪ CA 125: marcador poco efectivo para embarazo ectópico, porque cuando se eleva, ya hay un 
hemoperitoneo, hubo rotura de trompa (llegamos tarde al diagnóstico) 
▪ Proteína C plasmática: marcador asociado al embarazo que debe ir elevándose al pasar las semanas 
de gestación, marcador efectivo para descartar embarazo ectópico (pues si a partir de la 2°semana 
estuviere elevado, el embarazo está en curso y no es EE). 
▪ Punción de Douglas: solo para caso de hematocele pelviano (cuando hay saco de Douglas abalonado y doloroso). 
 
d) Imágenes: 
▪ Ecografía Abdominal y Transvaginal: permite individualizar un tomar en los anexos. (BHCG (+) + 
tumor en anexo alta posibilidad de E.E). 
 Ecografía: no sirve en embarazos menores de 5 semanas (no aparece nada) 
▪ Legrado uterino: en todo E.E hay que realizar (*PROTOCOLO), buscando un Signo o imagen: 
 
Fenómeno Arias-Stella que es proceso de decidualización (cambios del epitelio 
uterino para permitir la implantación del feto) con ausencia de las Vellosidades 
Coriales (células del citotrofoblasto que cubren el saco coriónico- aspecto de 
arbusto) que indica el E.E (pseudo saco gestacional en el útero en el EE que es 
similar a un embarazo, pero sin presencia de las vellosidades coriales) 
Diagnóstico diferencial: 
▪ Obstétricos: 
o Aborto (pero el cuello está abierto y no hay masa palpable) 
o Enfermedad trofoblástica gestacional (valores MUY elevados de BHCG) 
▪ Ginecológicos: 
o EPI (dolor hemiabdominal inferior, Frankel +, antecedente de infección genital / leucorrea y no hay retraso menstrual) 
o Quiste de Ovario (ECO antigua con quiste, apalpa tumoración (>5cm), no tiene retraso menstrual, cuello firme y elástico) 
o Rotura Folicular, Leiomioma. 
▪ Digestiva: 
o Apendicitis Aguda (cronología de Murphy, hipertermia, no hay tener retraso menstrual), 
o Diverticulitis, obstrucción intestinal. 
▪ Urinarios: 
o Litiasis, infecciones urinarias. 
▪ Traumatismo Abdominal 
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Tratamiento: médico, quirúrgico o expectante. 
 
1-Medico: los criterios para este tratamiento son; 
• Paciente hemodinamicamente Estable (E.E no complicado) 
• Tumores <4cm. 
• Seguimiento semanal de BHCG hasta su negativación. 
 
El tratamiento empleado es; 
➢ Metotrexato 50 mg (Metrex) – IM-I 
• Antagonista del Ácido Fólico, hace la regulación del tejido 
trofoblástico (la tumoración va desapareciendo). 
 
Antes de iniciar el Tratamiento: hay que hacer un control. Hemograma, plaquetas, hepatograma, por sus efectos 
deletéreos (nocivos), puede producir Aplasia medular y llevar a una Necrosis hepática. 
 
Si falla el tratamiento: 
o Se puede repetir un nuevo ciclo, con la misma dosis de los fármacos citados (incluso aumentando) o 
o Buscar otro quimioterápico (ACTINOMICINA D) 
o Pasar directamente al Tx Quirurgico (dependiendo de la conducta medica) 
 
2-Expectante: solo para casos seleccionados y diferenciados, con diagnóstico precoz, se debe realizar seguimiento 
estricto de la paciente, los criterios son; 
o Consentimiento de la Paciente y E.E no complicado 
o Nivel de BHCG <5000/mUI (algunas escuelas <1000) 
o Diâmetro de massa no mayor de 35mm. 
o Diâmetro médio del saco no mayor de 4cm. 
o Actividad cardíaca NEGATIVA. 
 
Si el tratamiento falla se pasa al TX QUIRURGICO. 
3-Quirúrgico: los criterios quirúrgicos son; 
• Tumores mayores que 4cm; 
• Hemodinamia Inestable 
• Abdomen Agudo Quirúrgico (presencia de hemoperitoneo.) 
 
a) Resección Parcial de la Trompa - Salpingectomia Parcial: está indicada en cuadros complicados, con 
hemoperitoneo. Pues es una técnica rápida, en caso que la paciente acude el hospital de forma tardía con EE 
complicada. Se debe resecar la menor cantidad de la trompa, porque se puede intentar llegar a la 
recanalización posterior para que la trompa queda funcional en relación a una posible reproducción. Pero en 
la recanalización tubarica 60% queda estenosado y 40% abierto. 
 
b) Salpingostomia: está indicado en pacientes más jóvenes y con deseo de paridad. Incisión a nivel de la 
tumoración en la trompa y excreción para retirada del contenido, se comprime y se exprime. Se hace 
nuevamente el cierre de la trompa, a travésde la solución de continuidad criada, siempre en 2 planos (mucosa 
y peritoneo), busca favorecer la capacidad reproductiva de la paciente. 
Pero la paciente que fue sometida a una salpingostomia solamente con el corte y la 
excreción de la trompa, es un paciente que puede quedar tejido residual funcional, entonces 
hay que hacer un seguimiento de BHCG: 
o Se necesita 2 resultados (-) para confirmar que no tiene funcionalidad trofoblástica. 
o Hacer en los 7, 15, 21 días – se viene negativo repetir a los 18 días 
Esquema intermitente utilizado en HR; 
Días 1, 3, 5 y 7: Metotrexato - 1 mg/kg/día (IM) 
Días 2, 4, 6 y 8: Ácido Fólinico – 0,1 mg/kg/día (VO) 
Tiago Kojoroski Ginecología y Obstetricia Unidad 4 – Clase 2 
Si el resultado es (+): hay dos cosas que van encontrar a la funcionalidad del tejido trofoblástico: valores en meseta 
(constantes), valores en acenso; 
➢ Hay que realizar el tratamiento médico con Metotrexante para que ocurra una atrofia del tejido trofoblástico residual. 
 
c) Endoscópica con video- Laparoscopia- Convencional. 
Factores que influyen sobre la fertilidad posterior en pacientes con EE 
▪ Edad: a menor edad, mayor cuantidad de embarazos 
▪ Paridad 
▪ Antecedentes de cirugía abdominal previa 
▪ Antecedentes de EPI previa: condiciona que el efecto mecánico siga produciendo una obstrucción, así se trata 
de hacer una liberación de la trompa, pero lo mismo vuelve retroceder cuando tiene una EPI. 
▪ Estado de las trompas en el momento de la intervención: si era una trompa congestiva con tumoración 
grande, que ya haya producido solución de continuidad, esta trompa va a tener menor capacidad reproductiva. 
▪ Tipo de procedimiento quirúrgico: no es lo mismo una salpingectomia donde prácticamente se deja inutilizada 
la trompa do que una salpingestomia que deja la funcionalidad. 
▪ Antecedentes de embarazo ectópico previo: a medida en que va aconteciendo y que se repite el embarazo 
ectópico, siempre tenemos un riesgo de repetir. 
Existen algunos casos de Embarazos Abdominales Ectópicos con sobrevida fetal, que se lleva a 
las 28 – 34 semanas, generalmente antes de las 24semanas no implica riesgo actual a la vida de 
la paciente y el feto tiene vitalidad. Por más que tenga vitalidad fetal, la conducta es la remoción 
del foco, porque después de las 24 semanas puede ocurrir una hemorragia por el embrión 
abdominal va a comprometer la vida materna, y primero viene la vida de la madre, después la 
del feto. Si la madre se niega, la conduta es llamar a la fiscalía, para que con el parecer medico 
la justificativa pueda dar su parecer médico legal. 
En el caso de Embarazo Ectópico Ovárico: va a depender del tamaño alcanzado, si es pequeño 
se hace una ooforectomia (remoción del ovario) parcial, si el embarazo ectópico a dejado sin 
parénquima sano, es necesario hacer una ooforectomia total. 
 
Complicaciones: persistencia del Tejido Trofoblástico en su sitio de implantación. 
Pronostico: depende de la Permeabilidad tubárica, que es evaluada a los 6 meses después por una 
• Histereosalpingografia (examen de RX con contraste)