Obstrução Intestinal: Diagnóstico e Tratamento

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Cirurgia - Volume 5 2Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
VÍDEO DE INTRODUÇÃO
Diagnóstico Diferencial 
(Hypothesis) 
Seção 1: 
SínDrome De obStrução InteStInal 
Conceitos Iniciais
Classificação 
Quadro Clínico
 História Clínica
 Exame Físico
Exames Complementares
 Exames Laboratoriais 
 Exames de Imagem
Tratamento
Seção 2: 
CauSaS De obStrução InteStInal 
obStrução meCânICa De DelgaDo 
obstruções extrínsecas 
Aderências Intestinais (Bridas)
Neoplasias
Hérnias
Abscessos Intra-abdominais
obstruções Intrínsecas 
Anomalias Congênitas
 Atresia Intestinal
 Atresia Colônica
Má Rotação e Volvo de Intestino Médio
Doença de Crohn
Intussuscepção
Lesão Intestinal Pós-actínica
Neoplasias Primárias de Delgado
Endometriose
obstrução Intraluminal 
Íleo Biliar
Corpo Estranho / Parasitose
Bezoar
 
obStrução meCânICa De Cólon 
Neoplasias Colorretais
Volvo (Vôlvulo)
Doença de Hirschsprung
Diverticulose e Diverticulite
Fezes (“Fecalomas”)
obStrução InteStInal FunCIonal 
Íleo Adinâmico (ou Paralítico)
Síndrome de Ogilvie (Pseudo-Obstrução Colônica 
Aguda)
Seção 3:
HÉrnIaS 
Introdução
Hérnias Inguinais
 Anatomia da Região Inguinal
 Formação das Hérnias
 Clínica e Diagnóstico
 Classificação
 Tratamento
 Tratamento Eletivo das Hérnias
 Tratamento de Emergência das Hérnias
 Complicações
Hérnia Femoral
Outras Hérnias
 Hérnias Ventrais
 Spiegel
 Hérnias Lombares
 Ciática
 Obturadora
 Perineal
 Internas
 Diafragmáticas
meD r3 CIrurgIa geral 
Área de treinamento m.e.D
QueStõeS De ConCurSoS 
ComentÁrIoS 
ObstruçãO IntestInal
cirurgia - VOLuME 5
M.E.D - 2019
2019
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Sra. Maria dos Olhos é uma vidente de 58 anos, acompanhada 
regularmente no ambulatório de clínica médica do Hospital de 
Clínicas da cidade. Tudo começou há 38 anos quando foi encaminhada 
à instituição para tratamento de hipotireoidismo. A partir daí, várias outras 
doenças ajudaram a engrossar seu prontuário: HAS, DM tipo II, dislipidemia, 
hérnia de disco, artrose em membros inferiores e sobrepeso. A mais recente, há 5 
anos, foi um adenocarcinoma de cólon. Na época, o tratamento da neoplasia 
foi um sucesso, apesar de uma infecção no sítio cirúrgico que prolongou em 30 
dias sua internação. Sempre que abre suas cartas, o desânimo aumenta...
Há 03 dias, a paciente passou a apresentar dor abdominal difusa associada 
à parada de eliminação de fezes. Aos poucos, houve piora da dor com o 
surgimento de náuseas e vômitos. 
Horas atrás, após um episódio de diarreia, resolveu ir à emergência do 
Hospital Universitário.
Ao exame:
PA: 120 x 80 mmHg, FC: 110 bpm, desidratada (+/4+), hipocorada 
(+/4+), anictérica, acianótica. Tax: 38oC.
Abdome: difusamente doloroso, distendido, timpânico, sem sinais de 
irritação peritoneal ou massas. 
•	 Hto:	35%
•	 Hb:11	g/dl
•	 Leucócitos:	11.500/m
m3
•	 Pqt:	250.000/mm
3
•	 Ur:	20	mg/dl
•	 Cr:	0,9	mg/dl
•	 Na:	140	mEq/L
•	 K:	4,5mEq/L
•	 Amilase:	240U/L
•	 Lactato:	2,9	mmol/L
•	 pH:	7,30
•	 pO2:	85	mmH
g
•	 pCO2:	30	mmH
g
•	 HCO3:	18	mEq/
L
Caso 1
Radiografia de abdome:
(imagem projetada)
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Descreva sucintamente o principal 
achado da radiografia.
De acordo com o caso acima, qual o diagnóstico 
sindrômico? Justifique.
Baseado no diagnóstico sindrômico, como 
você explicaria a presença de diarreia?
Indique uma hipótese etiológica e identifique na 
história um fator de risco para justificá-la.
Qual a primeira manobra a ser realizada 
para investigação? Justifique.
Em seguida, será necessário realizar algum 
exame complementar?
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Caso 2
Rosa, paisagista, 62 anos, sempre se gabou por nunca ter precisado ir ao médico 
e nem utilizar remédios, entretanto, hoje, se deu por vencida e procurou assistência 
médica emergencial.
Durante o atendimento, ela conta que, há uma semana, apresentou dor abdominal difusa em cólica 
de for te intensidade, porém com resolução espontânea. Após este episódio, seguiram-se mais três semelhan-
tes até que, há dois dias, a dor evoluiu com piora progressiva. Na história pregressa, há relato de síndrome 
dispéptica há alguns anos, facilmente controlada com chá de erva cidreira e alimentos não gordurosos.
Ao exame, nota-se o abdome bastante distendido, sem descompressão dolorosa. No toque retal, não há sangue, 
gases ou fezes. Exames laboratoriais inespecíficos.
Os exames radiológicos são vistos a seguir: (imagens projetadas)
Considerando a radiografia de abdome projetada, qual a sua principal hipótese? Justifique.
Qual o local mais comum de obstrução intestinal nesta doença?
Qual o tratamento mais adequado?
Caso 3 Em uma emergência...
Íris, manicure, 59 anos, refere dor abdominal de início há 03 dias, com piora progressiva, além de dis-
tensão abdominal. Não há eliminação de gases ou fezes nem vômitos, desde o início dos sintomas. Na história 
patológica pregressa, destacam-se apenas HAS e DM tipo II tratados de forma regular com hidroclorotiazida 
e metformina. Nega patologias ginecológicas, cirurgias prévias ou presença de hérnias. 
Exame físico:
Hipocorada (+/4+),desidratada (+/4+), acianótica, anictérica, PA: 120 X 80 mmHg, FC: 105 bpm, 
Tax: 37 oC, 
Abdome: distendido, doloroso à palpação superficial, sem sinais de irritação peritoneal. Massa palpável em 
fossa ilíaca esquerda de aproximadamente 5 cm, irregular, com bordos mal definidos e consistência endurecida.
Enema contrastado:
(imagem projetada)
De acordo com o caso acima, marque a opção correta:
Síndrome de obstrução intestinal →( ) ALTA ( ) BAIXA
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7
Cite duas hipóteses diagnósticas. Justifique.
Considerando a etiologia mais frequente, 
qual o local mais comum de obstrução? 
Justifique.
Caso 4
Marinheiros de primeira viagem, Adão e Eva procuram, 
desesperados, uma emergência no meio da madrugada, pois seu filho Caim, de 9 meses, 
mantém choro incoercível há 03 horas, além de fezes avermelhadas com aspecto mucoso. 
Desde o nascimento, a criança nunca tinha ficado doente. Ainda mantém aleitamento materno e o calendário 
vacinal está atualizado.
Na ectoscopia, há franca distensão abdominal e postura de flexão das pernas sobre a barriga. Ao palpar o 
abdome, nota-se uma massa em formato de salsicha no lado direito do abdome. 
Considerando apenas a história, é possível for-
mular alguma hipótese? Justifique.
Cite um exame complementar que pode fechar o diagnóstico.
Qual exame complementar você solicitaria para o diag-
nóstico e qual seria a melhor abordagem terapêutica?
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8
Caso 5
Sr. Mário, encanador aposentado, 87 anos, apresentou, 
há cinco dias, IAM, complicado com edema agudo 
de pulmão e choque cardiogênico. Felizmente, 
com o tratamento intensivo recebido na Uni-
dade Coronariana, houve melhora do quadro 
cardíaco. Porém, durante a evolução, uma 
impor tante distensão abdominal associada 
à dor passou a dominar o quadro clínico. 
Nas anotações da enfermagem, não havia 
registro de evacuação nas últimas 48 horas. 
O toque retal indicava a presença de gases 
e fezes sem sinais de sangramento. Colhido 
exames laboratoriais:
Baseado somente na história clínica, qual o diagnóstico 
sindrômico do paciente? Justifique.
•	 Hto:	32%
•	 Hb:10,5	g/dl
•	 Leucócitos:	7.
500/mm3
•	 Plaquetas:	25
0.000/mm
3
•	 Ur:	20	mg/dl
•	 Cr:	0,9	mg/dl
•	 Na:	140	mEq/
L
•	 K:	2,9	mEq/L
De acordo com a história clínica e a tomografia (imagem 
projetada), formule uma hipótese diagnóstica.
Indique um achado na história e um 
exame laboratorial que possam causar 
esta condição. Justifique.
Cite um medicamento que pode ser usado no 
tratamento do infar to e que se associa com 
o desenvolvimento desta condiçãoclínica.
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Caso 6 Sr. Apolo é um halterofilista de 42 anos com o 
diagnóstico de uma hérnia na virilha há 01 ano. Apesar da indicação 
cirúrgica, nunca desejou operar por medo. Há 12 horas, iniciou dor na região inguinal associada a 
um abaulamento não redutível. Procurou um hospi tal próximo a sua casa sendo fei to o diagnósti-
co de hérnia encarcerada. Logo foi encaminhado ao centro cirúrgico, porém durante a indução 
anestésica houve redução espontânea da hérnia.
Qual a conduta a ser seguida? Justifique.
Qual das hérnias inguinais tem maior risco de encar-
ceramento? Justifique.
Descreva a fisiopatologia desses dois tipos de hérnias inguinais.
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Caso houvesse uma hérnia com pinçamento lateral da borda 
antimesentérica de uma alça, como seria o nome e qual hérnia 
estaria mais associada a esta situação?
Descreva as principais complicações cirúr-
gicas para correção desta condição.
Caso 7
Em um berçário no Hospital Universitário de Por to Alegre, duas ami-
gas se encontram. Ambas deram à luz no mesmo dia e quase na mesma hora.
Emocionadas, decidem dar aos seus filhos os nomes de Cosme e Damião. 
Cosme nasceu de par to normal com 40 semanas e recebeu Apgar de 9 e 10 no primeiro 
e quinto minuto, respectivamente. Apresenta-se saudável e possui uma hérnia umbilical de 1 cm. 
Damião nasceu com 39 semanas e recebeu a mesma pontuação no Apgar. Apresenta uma 
hérnia inguinal do mesmo tamanho à direita.
Qual a conduta frente aos casos apresentados?
Considerando que uma das crianças terá conduta expectante, quais as situ-
ações clínicas que poderiam ser indicação de cirurgia nesta criança?
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Paciente de 32 anos, sexo feminino, sol-
teira, professora universitária, dá entrada no pronto-
-socorro referindo há cerca de 6 horas aparecimento de 
vômitos de coloração esverdeada. Relata também que há 24h não apresenta flatos nem evacuação, sen-
do a constipação algo totalmente novo em sua vida. Na história pregressa, encontramos a realização de 
histerectomia há dois anos por conta de um leiomioma. Ao exame físico, a paciente se mostra hipoco-
rada+/4+, desidratada ++/4+, FC 130bpm, PA 110 x 60 mmHg, TAx 38oC. ACV e AR sem alterações 
significativas. Exame de Abdome mostra discreta distensão abdominal, com ruídos hidroaéreos reduzi-
dos, sem massas palpáveis, com dor à descompressão dolorosa. Toque retal não evidenciou fezes, sangue 
ou massa na ampola retal. Exames laboratoriais indicam: Leucócitos 12.000/mm3; Ht 47%; Plaquetas 
150.000/mm3; glicose 92 mg/dl; ureia 50 mg/dl; creatinina 1,0 mg/dl; Na 128 mEq/L; K 3,0 mEq/L; pH 
7,48; HCO
3
 30mEq/L; pCO
2
 48 mmHg.
Com base no quadro apresentado e na conduta mais adequada para 
esta paciente, qual seria sua prescrição inicial.
Prescrição
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http://#videomiolo=PRESCRICAO_MEDICA_MEDCIR05_2017
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Opash, 53 anos, indiano, casado, 
comerciante de iguarias orientais, procura atendimento no 
pronto-socorro por conta de dor abdominal de for te intensidade. Relata início do quadro 
há 4 meses quando chegou a apresentar febre ocasionalmente, indisposição e dor abdominal tipo cólica, na fossa 
ilíaca direita, que aliviava com o uso de analgésicos e antiespasmódicos. Nas últimas 2 horas, o quadro álgico 
abdominal apresentou piora impor tante, vindo associado a náuseas e vômitos não-biliosos em moderada quan-
tidade. Evacuou há 1 hora fezes em pequena quantidade e sem alterações na sua consistência. Não é por tador 
de nenhuma doença, não é tabagista e nega a utilização de drogas intravenosas. Foi criado em orfanato e não 
conheceu seus pais, não sabendo dar qualquer informação sobre a história familiar. Confirmou história sexual sem 
utilização de preservativos há mais de um ano, com parceira desconhecida, mas fez questão de reforçar que foram 
apenas dois encontros e o segundo muito breve. Ao ser realizada a revisão de sistemas, refere no mesmo período 
alguns episódios isolados de cefaleia, dor torácica, tosse seca e diarreia por vezes sanguinolenta. 
No mais, encontrava-se febril, eupneico, anictérico, vigil, moderadamente desidratado e hipocorado +/4+. PA 
120x 70 mmHg, FC 90bpm. Sem alterações de bulhas ou do ritmo cardíaco. Sem definir muito sobre o caso e 
suspeitando apenas da possibilidade de gastroenterite, a equipe que o assiste resolve prescrever alguns analgési-
cos e antieméticos intravenosos, com alta programada para assim que houvesse resolução dos sintomas. No en-
tanto, o paciente apresentava piora progressiva do quadro. Ao ser avaliado novamente, com mais cuidado, obser-
vou-se que uma distensão abdominal impor tante se projetava sob a deslumbrante túnica de seda. Ao exame, 
observava-se hiper timpanismo marcante à percussão, dissociado de qualquer sinal de irritação peritoneal. 
A peristalse estava exacerbada. Não havia sinais de herniação ou qualquer cicatriz cirúrgica prévia. 
Qual o diagnóstico sindrômico de 
Opash? Justifique.
Qual impor tante manobra semiológica foi 
omitida pela equipe e que informações impor-
tantes poderiam ser obtidas com a técnica? 
Quais as suas principais hipóteses diagnósticas? 
Como iniciar a investigação do caso?
Qual seria a condição mais associada ao achado 
de linfonodomegalia mesentérica heterogênea na 
TC e granulomas caseosos à biópsia? Haveria 
indicação de cirurgia de urgência para Opash?
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http://#videomiolo=DESAFIO_DIAGNOSTICO_MEDCIR05_2017
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De acordo com as imagens PROJETADAS, de-
screva as alterações radiológicas encontradas e dê 
uma hipótese diagnóstica:
treInamento
raDIológICo
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Cirurgia - Volume 5 15Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
ode-se dizer que a obstrução intestinal é uma das síndromes 
mais “democráticas” da medicina, visto que acomete tanto 
homens quanto mulheres, desde a infância até a senescência. 
Afinal de contas, quem é que nunca viu pelo menos um paciente com 
a suspeita de obstrução intestinal? 
Na nossa sequência de estudos, este módulo de Obstrução Intestinal 
vem para complementar outro – o de dor abdominal – que vimos 
anteriormente no curso. Dados americanos, por exemplo, sugerem 
que 15% de todas as admissões emergenciais por dor abdominal são 
causadas pela síndrome obstrutiva. Assim, nesta primeira seção, 
revisaremos alguns conceitos iniciais para, em seguida, partir para as 
principais causas da Síndrome Obstrutiva. Neste módulo, condições 
importantíssimas e frequentemente cobradas em prova, como as 
hérnias, serão abordadas.
Quanto ao tema, também vale a pena lembrar que embora a maior parte 
das avaliações e do manejo destes quadros seja feita por cirurgiões, 
não devemos encarar como se todos tivessem necessariamente 
tratamento cirúrgico. Isso ficará claro por algumas questões de 
prova que veremos adiante. Então, vamos começar!
Síndrome de 
obStrução InteStInal
15
P
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Cirurgia - Volume 5 16Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Veja que só com esse quadro já consegui-
mos responder algumas questões!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– SP
Mulher de 65 anos de idade, com anteceden-
te de colecistolitíase, apresentou-se com qua-
dro de cólica abdominal difusa, náusea e 
vômito, além de distensão e timpanismo 
abdominal. O Raio-X simples de abdome 
mostrou aerobilia e múltiplos níveis hidroaé-
reos. O estudo tomográfico evidenciou aero-
bilia e dilatação de alças de intestino delgado 
até próximo à válvula íleo-cecal, onde se ob-
servou um cálculo biliar na luz intestinal. Qual 
é o tipo de abdome agudo nesse caso? 
	GABARITO	UNIFESP:	Abdome	Agudo	Obs-trutivo.	Veja,	quadro	com	dor	abdominal,	náu-
seas	e	vômitos,	com	distensão	abdominal	e	
exame	de	 imagem	mostrando	 dilatação	 de	
alças	intestinais	com	níveis	hidroaéreos	são	
achados	que	permitem	o	diagnóstico	de	AB-
DOME AGUDO OBSTRUTIVO,	ou	“síndrome	
de	obstrução	intestinal	aguda”.
Conceitos Iniciais
Procure	se	recordar	dos	pacientes	obstruídos	
que	 você	 já	 encontrou...	Qual	 é	 a	 imagem	
que	lhe	surge	imediatamente?	Um	paciente	
que	 vomita,	 com	abdome	distendido,	 reve-
lando	não	evacuar	há	algumas	horas	ou	dias,	
não	é	assim?	Tudo	bem,	essa	é	a	clássica	
exteriorização	do	quadro.	Mas	para	entender-
mos	melhor	a	obstrução,	vamos	nos	 trans-
portar	para	o	ambiente	do	trato	gastrointes-
tinal,	imaginando	uma	obstrução	em	qualquer	
ponto	do	seu	trajeto.
Assim	que	ocorre	o	evento	obstrutivo,	as	alças	
proximais	ao	ponto	de	oclusão	(isto	é,	as	alças	
que	estão	antes	da	obstrução)	passam	a	acu-
mular fluidos	originários	da	alimentação	e	do	
próprio	 trato	gastrointestinal	e gases prove-
nientes	da	deglutição	de	ar	atmosférico.	Este	
gás	é	composto	em	sua	maior	parte	por	nitro-
gênio,	que	é	pouco	absorvido.	Até	aí,	nenhum	
problema,	pois	a	partir	da	eructação	ou	mesmo	
da	 evacuação	 esses	 componentes	 seriam	
eliminados	 aos	 poucos.	No	 entanto,	 com	a	
piora	ou	a	persistência	da	obstrução,	a	histó-
ria	começa	a	ser	um	pouco	diferente.	Com	o	
passar	das	horas,	o	acúmulo	de	gás	aumenta	
a	 pressão	 intraluminal	 que,	 por	 sua	 vez,	 é	
transmitida	 à	 parede	 do	 intestino.	 Só	 para	
termos	uma	ideia,	a	pressão	intraluminal	nor-
mal	está	em	torno	de	2	a	4	cmH2O.	Após	24	
horas	 do	 início	 da	obstrução,	 estes	 valores	
chegam	a	8-10	cmH2O.	Com	o	desenvolvimen-
to	 de	movimentos	 peristálticos	 para	 “brigar”	
com	a	obstrução,	podemos	ter	picos	de	30	a	
60	cmH2O	nas	obstruções	em	alça	fechada.
E qual o grande problema deste aumento de 
pressão?	Ora,	o	processo	que	ocorre	logo	em	
seguida	é	a	compressão	dos	pequenos	vasos	
localizados	na	intimidade	da	parede	intestinal.	
Pela	compressão,	passamos	a	ter	desenvol-
vimento	 de	 isquemia	 e	 ingurgitamento	 das	
Conceitos Gerais:
O	processo	 inicial	do	quadro	obstrutivo	é	o	
acumulo	de	fluidos	e	gases	acima	do	ponto	
de	obstrução,	a	princípio	aliviado	pelos	vômi-
tos	e	passagem	residual	por	uma	obstrução	
parcial.	Nos	quadros	de	obstrução	persisten-
te	ou	total,	o	aumento	da	pressão	intraluminal	
leva	à	compressão	dos	vasos	da	parede	in-
testinal	 cursando	com	 isquemia,	edema	de	
alça,	translocação	bacteriana	e	peritonite.	
Classificação:
Mecanismo: mecânica	x	funcional.
Altura: alta	(delgado)	x	baixa	(cólon/íleo	distal).
Grau de obstrução: parcial	(“suboclusão”)	
x	completa.
Gravidade: simples	x	complicada	(estrangu-
lada).
Obstrução em “alça fechada”: oclusão	em	
dois	pontos	simultaneamente:	maior	risco	de	
estrangulamento.
Quadro Clínico:
História: dor	abdominal	em	cólica,	vômitos	
(precoces	e	biliosos	na	obstrução	alta,	tar-
dios	e	fecaloides	na	obstrução	baixa),	desi-
dratação,	constipação,	diarreia	paradoxal.
Exame Físico: hiperperistaltismo	 (ruídos	
de	timbre	metálico)	e	distensão	abdominal	
(pouca	 na	 obstrução	 alta,	 importante	 na	
obstrução	baixa).
Laboratório: depleção	de	volume,	hemocon-
centração,	elevação	de	escórias	nitrogena-
das,	 distúrbios	 eletrolíticos	 e	 acidobásicos	
(especialmente	a	alcalose	metabólica	hipo-
clorêmica	e	hipocalêmica).	Quadros	de	es-
trangulamento:	 leucocitose,	 elevação	 de	
LDH,	fosfato,	amilase,	leucocitose	com	des-
vio,	acidose	metabólica.
Exames de Imagem: 
1º Exame = Radiografia	simples	de	abdome	
(sensibilidade	=	60%).
*Delgado:	distensão	central,	com	observação	
das	 pregas	 coniventes	 (“empilhamento	 de	
moedas”).
*Cólon:	distensão	periférica,	com	observação	
das	haustrações.
Se não encontrar sítio de obstrução = TC	
de	Abdome.
Alternativas: USG	e	exame	contrastado.
Tratamento:
- Suporte: Hidratação,	correção	eletrolítica,	
descompressão	nasogástrica,	avaliar	ATB.
- Conservador:	Obstruções	funcionais,	par-
ciais,	por	doença	de	Crohn,	abscessos	ou	
carcinomatose.
- Cirúrgico:	Obstruções	parciais	refratárias,	
totais	ou	estranguladas.
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Cirurgia - Volume 5 17Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
vênulas	que	drenam	a	parede	com	a	formação	
do	edema de alças (FIGURA 1).	A	esse	even-
to	damos	o	nome	de	estrangulamento	da	alça	
(ou	sofrimento	vascular).	Estas	alças	edema-
ciadas,	 por	 sua	 vez,	 perdem	a	 capacidade	
absortiva	e,	pelo	contrário,	passam	a	secretar	
mais	líquidos	para	o	lúmen	intestinal,	levando	
ao	acúmulo	dos	mesmos	num	espaço	que	não	
pode	ser	aproveitado	pelo	organismo	(perda	
de	líquidos	para	“terceiro	espaço”).	
Reparem	então:	de	um	quadro	obstrutivo,	a	
princípio	mais	simples,	podemos	migrar	para	
isquemia	de	alças	e	hipovolemia.	Nos	pacien-
tes	que	não	desobstruem	o	lúmen	intestinal,	
dois	novos	fenômenos	ainda	podem	aconte-
cer:	supercrescimento bacteriano	e	com-
prometimento arterial.	
Por	um	lado,	temos	a	estase	de	resíduos	ali-
mentares	e	gases	formando	o	ambiente	per-
feito	para	a	proliferação	de	bactérias.	Entenda	
que	mesmo	sendo	um	ambiente	previamente	
colonizado,	a	flora	intestinal	não	costuma	ser	
tão	abundante,	sendo	o	jejuno	e	o	íleo	quase	
livres	de	bactérias	em	situações	habituais...	A	
obstrução	permite	o	aumento	gritante	da	flora	
intestinal,	sobretudo	de	Gram-negativos	enté-
ricos	(E. Coli	e	Klebsiella).	Estes	micro-orga-
nismos	são	responsáveis	por	piorar	ainda	mais	
a	distensão	e	podem	gerar	translocação	bac-
teriana.	Embora	ainda	careça	de	mais	estudos,	
esse	 tipo	de	 translocação	aparentemente	é	
um	dos	principais	 causadores	 de	 sepse	na	
obstrução	intestinal.	Perceba	ainda	que	é	jus-
tamente	o	aumento	desproporcional	das	bac-
térias	 luminais	 o	 responsável	 pelo	 aspecto	
fecaloide	 dos	 vômitos	 tão	 característico	 da	
obstrução	intestinal.
Fig. 1: Primeiro momento da obstrução in-
testinal. Aumento da pressão intraluminal 
e redução do retorno venoso.
Do	outro	lado,	temos	alças	que,	após	período	
prolongado	de	estase	venosa,	passam	a	sofrer	
também	isquemia	(processo	conhecido	como	
“estrangulamento”).	 Entenda	 que	 o	 próprio	
edema	gerado	pela	congestão	venosa	é	res-
ponsável	 pela	 oclusão	arteriolar	 e	 isquemia	
local.	Essas	alças	ficam	vulneráveis	à	necrose	
da	parede	e	sua	consequente	ruptura e peri-
tonite fecal.	Os	pacientes	que	se	encontram	
neste	estágio	de	doença	evoluem	rapidamente	
para	sepse	e	óbito	(FIGURA 2).
A	própria	distensão	das	alças	 também	pode	
assumir	grandes	proporções.	Neste	caso,	há	
transmissão	do	aumento	de	pressão	intraluminal	
para	a	cavidade	abdominal	promovendo	duas	
importantes	repercussões	hemodinâmicas:
• Diminuição	do	retorno	venoso.
• Restrição	à	mecânica	diafragmática.
Resumindo,	a	obstrução	intestinal	é	sempre	
um	quadro	de	gravidade	em	potencial.	E	quem	
é	que	dita	o	prognóstico?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE 
DO NORTE – UFRN 
O fator que, isoladamente, está associado a 
um pior prognóstico para os pacientes com 
obstrução intestinal é:
a) Obstrução de intestino grosso.
b) Estrangulamento de alça intestinal.
c) Obstrução de intestino delgado.
d) Diabetes mellitus.
	O	estrangulamento	de	alças	promove	sofri-
mento	arterial	do	segmento	intestinal.	Isto	tem	
duas	consequências	graves:	estase	fecal	com	
proliferação	bacteriana	e	ruptura	de	alça.	Nes-
tes	casos	a	mortalidade	é	alta.	Resposta:	B.	
Classificação 
A	obstrução	intestinal	costuma	ser	classificada	
de	diferentes	formas,	a	fim	de	facilitar	a	abor-
dagem	diagnóstica	e	terapêutica.	A	primeira	
delas	seria	de	acordo	com	o	mecanismo	da	
obstrução	(mecânica x funcional).	As	obstru-
ções	mecânicas	são	aquelas	que	cursam	com	
uma	barreira	física	ocluindo	o	lúmen,	de	modo	
a	impedir	o	trânsito	normal	dos	alimentos.	Na	
obstrução	funcional,	o	paciente	não	apresen-
ta	nenhum	ponto	físico	de	oclusão,	mas	sim	
um	comprometimento	da	função	motora.	Con-
forme	veremos	abaixo,	um	grande	diferencial	
é	que	as	obstruções	mecânicas,	na	tentativa	
de	vencer	o	ponto	de	oclusão,	cursam	em	um	
primeiromomento,	com	intensa	peristalse	de	
luta,	enquanto	nos	distúrbios	funcionais	a	pe-
ristalse	está	frequentemente	diminuída.	
Em	seguida,	podemos	dividir	ainda	as	obstru-
ções	mecânicas	quanto	a:	
•	Altura: alta (delgado) x baixa (cólon).	É	in-
teressante	lembrar	apenas	que	as	obstruções	
ileais	costumam	se	comportar	de	forma	mui-
to	semelhante	à	obstrução	colônica;	sendo	
Fig. 2: Sofrimento isquêmico de alças com 
ruptura e peritonite fecal.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 18Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
assim	consideradas	como	obstrução	“baixa”	
por	alguns	autores.
•	Grau de obstrução: parcial (“suboclusão”) 
x completa.	Pacientes	com	oclusão	intestinal	
completa	apresentam	a	síndrome	de	obstru-
ção	clássica	que	apresentaremos	a	seguir.	
O	marco	destes	pacientes	é	a	parada	com-
pleta	do	trânsito	 intestinal	associada	à	au-
sência	de	gases	e	fezes	nas	porções	distais	
à	obstrução.	Nos	casos	de	obstrução	intes-
tinal	parcial	(ou	incompleta),	há	alguma	pas-
sagem	de	gases	e	fezes	líquidas	para	o	in-
testino	distal	à	obstrução	(diarreia	paradoxal).	
A	grande	importância	de	diferenciar	as	obs-
truções	completas	das	parciais	está	na	con-
duta	a	ser	tomada.	Casos	de	obstrução	total	
quase	sempre	são	sinônimos	de	cirurgia	de	
emergência,	 enquanto	obstruções	parciais	
podem	ter	manejo	conservador.
•	Gravidade: simples x complicada (estran-
gulada).	Os	casos	de	obstrução	intestinal	
nos	quais	há	comprometimento	do	supri-
mento	 arterial	 intestinal	 são	 conhecidos	
como	complicados	e	requerem	intervenção	
precoce.	 O	 comprometimento	 vascular	
pode	 ser	 a	 causa	 primária	 da	 obstrução	
(isquemia	enteromesentérica)	ou	ser	cau-
sado	secundariamente	ao	processo	obstru-
tivo	(hérnia	estrangulada).
Agora ATENÇÃO:
Outro	 termo	comum	é	o	de	“obstrução in-
testinal em alça fechada”.	 Ele	 é	 utilizado	
para	 identificar	uma	oclusão	que	ocorre	si-
multaneamente	em	dois	pontos	do	intestino.	
Neste	 caso,	 o	 segmento	 intestinal	 contido	
entre	as	duas	obstruções	desenvolve	rápido	
acúmulo	de	gases	e	líquidos	e	fica	mais	su-
jeito	à	ruptura.	Várias	patologias	podem	cur-
sar	com	obstrução	intestinal	em	alça	fechada,	
como,	por	exemplo,	volvo	e	hérnias	encarce-
radas.	Entretanto,	a	obstrução	intestinal	em	
alça	fechada	mais	“famosa”	é	a	que	ocorre	
no	cólon	de	um	paciente	com	a	válvula	ileo-
cecal	competente.	Nestes	casos,	o	acúmulo	
de	 gases	 e	 líquidos	 que	 ocorre	 na	 região	
proximal	 à	 obstrução	 não	 pode	 se	 difundir	
pelo	intestino	delgado,	pois	a	válvula	ileoce-
cal	impede	o	retorno	do	conteúdo	para	o	íleo	
terminal	 (FIGURAS 3 e 4).	 Note	 que	 se	 a	
válvula	for	incompetente,	o	conteúdo	conse-
gue	 refluir	 através	 dessa	 para	 o	 intestino	
delgado,	aliviando	a	pressão	intraluminal.	
Guarde	este	conceito:
“As obstruções intestinais em alça 
fechada tendem a gerar altas pressões 
intraluminais e são mais propensas a 
causar ruptura de alças.”
Fig. 3: Obstrução com válvula ileocecal 
competente (maioria dos casos) e incom-
petente.
Quadro Clínico
História Clínica
As	questões	de	prova	são	extremamente	re-
petitivas	quando	abordam	o	tema	“síndrome	
da	 obstrução	 intestinal”.	No	 quadro	 abaixo	
você	encontra	os	principais	achados	descritos	
nestas	questões:
Fig. 4: Obstrução com válvula compe-
tente. Perceba a intensa dilatação do 
cólon sem nenhum sinal de distensão 
de delgado.
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Cirurgia - Volume 5 19Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A	dor abdominal é	o	marco	dos	pacientes	
com	síndrome	da	obstrução	intestinal.	Graças	
às	vigorosas	contrações	 (peristalse	de	 luta)	
que	ocorrem	nas	oclusões	mecânicas	de	del-
gado	para	vencer	o	ponto	de	obstrução,	a	dor	
é	em	cólica	na	região	periumbilical	e	ocorre	
em	paroxismos	a	cada	4-5	minutos,	aliviando-
-se	nos	intervalos.	Quanto	mais	alta	a	obstru-
ção	mais	intensa	será	a	dor.	Como	o	intestino	
grosso	é	mais	complacente,	os	sintomas	álgi-
cos	evoluem	mais	 lentamente	nos	casos	de	
obstrução	deste	segmento	intestinal.	Com	o	
progredir	da	obstrução,	a	dor	passa	a	ser	mais	
intensa	e	contínua.
Mas cuidado com as pegadinhas: “Idosos 
podem apresentar quadros álgicos atípicos.” 
Nos	idosos,	a	dor	pode	ser	pouco	pronuncia-
da	ou	tardia.	Em	alguns	casos,	há	relato	de	
dor	 intermitente	que	 surge	nos	períodos	de	
peristalse	e	melhora	entre	eles.
Em	casos	de	estrangulamento,	a	dor	tende	
a	ser	intensa,	contínua,	localizada	e	despro-
porcional	ao	quadro	clínico	do	paciente,	que	
pode	 apresentar	 ainda	 febre,	 taquicardia	 e	
leucocitose.	A	clínica,	entretanto,	não	é	sufi-
ciente	para	diferenciar	a	obstrução	intestinal	
com	ou	sem	estrangulamento.	Nem	mesmo	
os	exames	de	imagem	são	precisos	para	o	
diagnóstico,	uma	vez	que	a	maior	parte	dos	
achados	correspondem	a	manifestações	tar-
dias	da	isquemia	visceral!	
“Não	 há	 dados	 clínicos	 confiáveis	 para	
diferenciar	pacientes	com	ou	sem	estran-
gulamento	de	alças,	logo	todos	os	pacien-
tes	 suspeitos	 devem	 ser	 submetidos	 à	
imediata	 investigação	 e	 encaminhados	
diretamente	ao	centro	cirúrgico.”
Além	da	dor,	outra	queixa	clássica	dos	pacien-
tes	com	síndrome	obstrutiva	intestinal	são	os	
vômitos.	Inicialmente,	são	biliosos	e	mucoi-
des.	No	entanto,	com	o	passar	do	tempo	po-
dem	se	tornar	fecaloides.	Quanto	mais	proxi-
mal	no	tubo	digestivo	for	uma	obstrução,	mais	
precoces	e	intensos	serão	os	vômitos.	Já	nas	
obstruções	de	cólon,	os	vômitos	são	tardios	e	
podem	estar	ausentes.	
Apesar	de	obstruídos,	alguns	pacientes	(sobre-
tudo	aqueles	com	obstrução	parcial),	por	conta	
do	aumento	 inicial	 da	 peristalse,	 podem	se	
apresentar	transitoriamente	com	um	quadro	de	
diarreia,	conhecido	como	diarreia paradoxal.	
Esse	evento	é	mais	raro	naqueles	com	obstru-
ção	total.	Compondo	outra	queixa,	os	soluços	
(ou	singultos)	também	são	comuns	em	pacien-
tes	com	síndrome	da	obstrução	intestinal,	em-
bora	 não	 tenham	 tanta	 importância	 clínica	
quanto	as	demais.
Você	 percebeu,	 portanto,	 que	 a	 clínica	 do	
nosso	 paciente	 pode	ajudar	 a	 diferenciar	 a	
“altura”	da	obstrução.	Veja	as	peculiaridades	
clínicas	das	obstruções	de	delgado	e	de	cólon	
resumidas	na	tabela	abaixo:
Obstrução 
de delgado
Dor 
 
 
 
 
 
Vômitos
Características 
dos vômitos
Distensão 
abdominal
Alta
Tipo	cólica	
com	maior	
frequência	de	
paroxismos	
(a	cada	qua-
tro	a	cinco	
minutos)
Precoces
Biliosos	
Discreta
Baixa
Tipo	cólica	
com	menor	
frequência	de	
paroxismos	
ou	contínua	
	
Tardios
Fecaloides	
Exuberante
Início da dor
	Característica 
da dor
Localização da 
dor
	Início dos 
vômitos
Características 
dos vômitos 
 
Constipação
Obstrução 
de delgado
Precoce
Cólicas		
(paroxismos)
Mesogastro	
Precoce	
Biliosos	(obs-
trução	alta)	ou	
fecaloides	(obs-
trução	baixa)
Tardia
Obstrução 
de cólon
Tardia
Tende	a	ser	
contínua
Periumbilical	
e	hipogastro
Tardio	ou	au-
sente
Fecaloides	
	
	
Precoce
Dor	abdominal	
em	cólica
Vômitos Diarreia	pa-
radoxal
Parada	da	elimi-
nação	de	gases	
e	fezes
Comprometi-
mento	hemo-
dinâmico
Desidratação	
e	distúrbios	
eletrolíticos
Complementando	ainda	mais	essa	tabela,	as	
obstruções	de	delgado	podem	ser	subdividi-
das	 em	 “alta”	 (duodeno-jejuno)	 e	 “baixa”	
(íleo).	Observe	que	as	manifestações	ileais	
são	bastante	semelhantes	às	da	obstrução	
colônica,	o	que	leva	a	alguns	autores	consi-
derarem	esta	porção	do	delgado	como	obs-
trução	baixa	também:
CONCEITO: A	clínica	é	muito	pouco	sensível	
para	diferenciar	a	altura	da	obstrução	intesti-
nal.	É	preciso	combinar	com	os	achados	ra-
diológicos	que	você	revisará	adiante.
Resumindo:	 diante	 de	 um	quadro	 de	DOR	
ABDOMINAL	+	DISTENSÃO	+	PARADA	de	
eliminação	de	gases	e	fezes,	devemos	sempre	
nos	lembrar	da	obstrução intestinal.
Vamos treinar?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDA-
DE ESTADUAL DE LONDRINA – PR
Homem de 72 anos, 70 kg, e com altura = 1,72 
m, chegou ao pronto-socorro com história de: 
há 12 horas dor abdominal intensa, tipo cólica; 
há 4 horas parada de eliminação de flatos e 
fezes, com vômitos de líquido amarronzado e 
com odor fétido, redução do volumeurinário 
e queda importante do estado geral. Refere 
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Cirurgia - Volume 5 20Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
alteração do hábito intestinal há cerca de um 
mês passando a ficar mais obstipado. Nega 
cirurgias abdominais prévias. Ao exame: pres-
são arterial = 100 x 70 mmHg, pulso = frequên-
cia cardíaca = 110 bpm, temperatura = 37,4°C, 
descorado, com distensão abdominal impor-
tante. Das alterações de exame físico descri-
tas abaixo será mais compatível com o quadro 
clínico deste paciente o achado de:
a) Desaparecimento da macicez hepática.
b) Descompressão positiva em hipocôndrio 
direito.
c) Massa compressível em fossa ilíaca es-
querda.
d) Ruídos hidroaéreos metálicos, em salva.
e) Sinal do obturador positivo.
	Paciente	com	quadro	clássico	de	obstrução	
intestinal	mecânica.	Nesses	casos,	podemos	
encontrar	inicialmente	o	aumento	da	peristal-
se,	que	se	torna	mais	intensa,	assumindo	um	
timbre	metálico.	Gabarito	letra	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
ASSOCIAÇÃO FLUMINENSE DE ASSISTÊN-
CIA À MULHER, À CRIANÇA E AO IDOSO – RJ
Quais sinais e sintomas a seguir MAIS suge-
rem um abdome agudo obstrutivo?
a) Vômitos, febre e leucocitose.
b) Dor contínua, tontura e vômitos.
c) Distensão abdominal, dor em cólica, ante-
cedentes de cirurgia no abdome.
d) Distensão Abdominal, febre, dor contínua 
e vômitos.
e) Blumberg positivo, hipotensão e taquicardia.
	Agora	ficou	fácil:	Dor	+	Distensão	+	Parada.	
Além	disso,	ainda	temos	história	de	cirurgia	
abdominal	prévia	(fator	de	risco	para	brida).	
Gabarito	letra	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROS-
SO DO SUL – UFMS 
Qual dos sinais e sintomas abaixo NÃO é ob-
servado na obstrução intestinal do jejuno baixo?
a) Vômitos precoces.
b) Distensão abdominal.
c) Vômitos fecaloides.
d) Timpanismo abdominal.
e) Níveis escalonados ao RX de abdome.
	Obstrução	de	delgado	distal	manifesta-se	
de	forma	semelhante	às	obstruções	colônicas:	
vômitos	tardios	e	fecaloides	associados	a	uma	
distensão	abdominal	proeminente.	Já	é	pos-
sível	perceber	que	a	 letra	A	está	 incorreta...	
Em	relação	à	letra	E,	sabemos	que	os	exames	
de	imagem	ainda	não	foram	discutidos,	mas	
aprenda	desde	já	que	dilatação	de	múltiplas	
alças	com	níveis	hidroaéreos	promovidos	pe-
las	obstruções	baixas	de	delgado	é	responsá-
vel	 pela	 imagem	 característica	 em	 “níveis	
escalonados”	na	radiografia	de	abdome.	Op-
ção	“A”	correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE 
SANTA CATARINA – SC 
Sobre o quadro clínico de um abdome agudo 
obstrutivo, assinale a alternativa INCORRETA.
a) Os principais sintomas de uma obstrução 
intestinal são a dor abdominal em cólica, os 
vômitos, a parada da eliminação de gases e 
fezes e a distensão abdominal.
b) Nas obstruções altas pode não haver dis-
tensão abdominal.
c) Os vômitos fecaloides ocorrem tipicamente 
em obstruções do cólon, principalmente quan-
do a válvula ileocecal é competente.
d) No caso de uma obstrução intestinal alta têm-
-se vômitos precoces e intensos.
e) No início do quadro encontram-se ruídos 
hidroaéreos aumentados em intensidade e 
frequência.
	Analisando	as	opções:
A)	De	fato,	a	dor	do	tipo	cólica,	os	vômitos	e	
a	distensão	abdominal	são	sintomas	clás-
sicos	da	síndrome	de	obstrução	intestinal.	
Correta.
B)	Quanto	mais	alta	a	obstrução,	menos	proe-
minente	é	a	distensão	abdominal	 e	mais	
precoces	e	proeminentes	são	os	vômitos.	
Correta.
C)	Os	vômitos	fecaloides	são	típicos	das	obs-
truções	baixas.	Quando	provenientes	do	
cólon,	é	necessário	que	haja	uma	incom-
petência	da	válvula	 ileocecal	para	que	o	
conteúdo	da	obstrução	retorne	e	seja	re-
gurgitado.	Incorreta.
D)		Correta	e	complementa	a	letra	B.
E)	Independentemente	do	sítio	da	obstrução,	
o	primeiro	reflexo	do	trato	gastrointestinal	
frente	 a	 uma	obstrução	é	 o	 aumento	 da	
frequência	e	intensidade	das	ondas	peris-
tálticas.	Correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE 
JANEIRO – UFRJ 
A presença de secreção fecaloide pode ser 
explicada por:
a) Obstrução intestinal abaixo do ângulo de 
Treitz.
b) SNG mal posicionada.
c) Obstrução intestinal baixa.
d) Válvula ileocecal incompetente.
	Ficou	em	dúvida	sobre	as	opções	A,	C	e	D?	
Então	saiba	que	esta	questão	foi	muito	polê-
mica!!!	Aproveite	para	aprender:	tanto	as	obs-
truções	de	cólon	quanto	as	de	delgado	baixa	
podem	provocar	vômitos	fecaloides.	Nas	obs-
truções	de	delgado	baixas,	os	vômitos	feca-
loides	ocorrem	por	supercrescimento	bacte-
riano,	que	metaboliza	o	conteúdo	intraluminal	
proximal	à	obstrução,	causando	um	aspecto	
de	fezes.	Nas	obstruções	de	cólon	com	válvu-
la	ileocecal	incompetente,	os	vômitos	fecaloi-
des	ocorrem	por	 retorno	 de	 fezes	do	 cólon	
para	o	delgado,	através	da	válvula	ileocecal	
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Cirurgia - Volume 5 21Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
incompetente.	O	gabarito	oficial	foi	D,	mas	a	
opção	C	 também	está	correta.	Um	fato	que	
fala	a	favor	da	opção	C	é	que	os	vômitos	são	
muito	mais	comuns	nas	obstruções	de	delga-
do	baixas	do	que	nas	obstruções	de	cólon!
Exame Físico
Os	principais	 sinais	 encontrados	 ao	 exame	
físico	na	obstrução	são	a	distensão abdomi-
nal	e	o	hiperperistaltismo	(peristalse	de	luta),	
geralmente	mais	importantes	nas	obstruções	
mais	baixas	(ex.:	íleo	distal)	do	que	no	delga-
do	proximal,	quando	podem	até	mesmo	estar	
ausentes.	Com	relação	ao	aumento	da	peris-
talse,	temos	o	aparecimento	de	sons	de	timbre	
metálico	característicos	(borborigmos).	Inclu-
sive,	nos	pacientes	mais	magros,	as	ondas	de	
peristalse	podem	ser	visualizadas	(ondas	de	
Kusmaull).	No	curso	da	doença,	essas	ondas	
tendem	a	ficar	mais	fracas	e	a	desaparecer,	
quando	se	observa	a	ausência	de	ruídos	aé-
reos	na	ausculta	do	abdome.
Em	todo	paciente	com	suspeita	de	obstrução	
intestinal,	devemos	realizar	o	toque	retal,	exa-
me	simples	que	pode	ajudar	na	busca	por	um	
diagnóstico.	Devemos	avaliar	três	variantes:
•	Presença	de	gases	e	fezes	na	ampola	retal;
•	Presença	ou	não	de	sangue	/	coagulo;
•	Presença	de	massas	que	justifiquem	a	obs-
trução.	
Veja	como	é	simples:	se	durante	o	toque	retal,	
palparmos	alguma	massa	(tumor,	coágulo	ou	
fecaloma),	 devemos	 pensar	 nessa	massa	
como	 causa	 da	 obstrução.	Além	 disso,	 se	
sentirmos	a	presença	de	fezes	e	gases,	pen-
saremos	a	princípio	em	uma	obstrução	funcio-
nal.	Agora,	se	durante	o	toque	não	sentirmos	
nem	fezes	nem	gases,	devemos	pensar	em	
obstrução	mecânica.	
Como	vimos,	outra	importante	consequência	da	
obstrução	intestinal	seria	a	desidratação, seja	
por vômitos,	perdas	de	 líquidos	para	o	 lúmen	
intestinal	ou	diminuição	do	retorno	venoso	por	
aumento	da	pressão	intra-abdominal.	O	pacien-
te	pode	então	se	apresentar	com	ressecamento	
de	mucosas,	oligúria,	taquicardia	e	hipotensão.	
No	entanto,	taquicardia	e	hipotensão	também	
podem	ser	sinais	de	estrangulamento	de	alça	e	
peritonite.	Nestes	casos,	costuma	vir	associada	
à	febre,	alteração	do	nível	de	consciência,	cho-
que	e	sinais	de	irritação	peritoneal.	
Guarde este conceito: Alterações	do	nível	
de	consciência,	taquicardia	e	febre	são	três	
sinais	de	alerta	para	peritonite	num	paciente	
com	síndrome	da	obstrução	 intestinal.	No	
exame	físico,	estes	casos	cursam	com	sinais	
de	irritação	peritoneal	(dor	intensa	à	palpação,	
descompressão	dolorosa,	 defesa	 abdomi-
nal...),	mas,	como	 já	 foi	dito,	não	há	sinais	
clínicos	confiáveis	para	diferenciar	obstruções	
com	ou	sem	estrangulamento	e	perfuração.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC
Paciente feminina, 84 anos, deu entrada na 
UPA com queixas de dor abdominal difusa, 
tipo cólicas e vômitos com evolução de 48h. 
Há 24h com parada de eliminação de fezes e 
flatos. Solicitaram RX de abdome em pé e 
deitado, que demostrou distensão difusa de 
delgado e de todo cólon. Com base apenas 
nesses dados, como diferenciar uma obstru-
ção mecânica de um íleo metabólico? 
a) Verificar se há macicez móvel.
b) Realizar toque retal.
c) Avaliar se o Sinal de Joubert é positivo.
d) Realizar tonometria do suco gástrico. 
	Questão	interessante	que	tecobra	a	abor-
dagem	 inicial	 no	 paciente	 obstruído.	O	que	
não	podemos	esquecer	durante	o	exame	físi-
co	é	a	realização	do	toque	retal.	Se	durante	o	
toque	não	 for	 sentida	a	presença	de	 fezes,	
gases,	muito	provavelmente	estaremos	dian-
te	de	uma	obstrução	mecânica,	que	obstruiu	
completamente	um	segmento	intestinal,	impe-
dindo	a	passagem	de	qualquer	conteúdo,	por	
isso	o	toque	é	dito	vazio.	Já	nas	obstruções	
funcionais,	quando	realizamos	o	toque,	con-
seguimos	sentir	a	presença	de	fezes	e	gases	
na	ampola	retal,	uma	vez	que	o	problema	aqui	
é	a	dismotilidade	colônica.	Desta	forma,	con-
seguimos	diferenciar	o	íleo	paralítico	de	uma	
obstrução	mecânica.	Além	disso,	com	o	toque	
retal,	muitas	vezes	conseguimos	dar	o	diag-
nóstico,	por	exemplo,	nos	casos	de	fecaloma	
ou	de	tumores	de	reto	baixo.	Gabarito	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSI-
DADE DE SÃO PAULO – USP
Mulher de 76 anos de idade, com diagnóstico 
de síndrome de Alzheimer, é trazida por fami-
liares que referem que a paciente está inape-
tente e não evacua há 10 dias. A filha refere 
que a paciente mantinha hábito intestinal de 
uma vez a cada 3 dias nos últimos 3 anos. Ao 
exame clínico apresenta-se descorada 2+/4+, 
desidratada +/4+, eupneica, afebril, com dor 
abdominal difusa à palpação superficial e dis-
tensão abdominal. Antecedente de ressecção 
intestinal. O procedimento imediato recomen-
dado para a situação descrita é:
a) Solicitar radiografia de abdome em pé e 
deitado.
b) Solicitar enema baritado.
c) Passar uma sonda nasogástrica calibrosa.
d) Realizar toque retal.
e) Prescrever enteroclisma com 200 ml de 
solução.
	Veja	o	que	a	questão	da	USP	fala:
• “não	evacua	há	10	dias”
• “desidratada	+/4+”
• “dor	abdominal	difusa	à	palpação	superficial”
• “distensão	abdominal”
As	questões	de	síndrome	da	obstrução	intes-
tinal	são	todas	repetitivas	e	simples.	Ou	seja,	
não	há	dificuldades	para	o	diagnóstico	sindrô-
mico...	E	o	que	falta	para	esta	paciente	então?	
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 22Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Aqui	vem	mais	um	conceito:	você	não	pode	
esquecer	nunca	que	todo	paciente	com	sus-
peita	de	obstrução	intestinal	deve	ser	subme-
tido	ao	toque retal.	Este	exame	é	tão	simples	
quanto	importante.	Perceba	que	ao	fazer	um	
toque	 retal	 num	paciente	 com	síndrome	da	
obstrução	intestinal	você	tem	que	responder	
basicamente	a	três	perguntas:
• Há	gases	e	fezes	na	ampola	retal?
• Há	sangue	na	ampola	retal?
• Há	massas	palpáveis	ao	toque	retal?
Embora	não	seja	um	achado	definitivo,	a	au-
sência	de	gases	e	fezes	na	ampola	retal	su-
gere	obstrução	intestinal	total	quando	verifi-
cada	após	6-12	horas	do	 início	do	quadro.	
Mas cuidado!!! Um	hábito	comum	nas	emer-
gências	é	descartar	a	possibilidade	de	obs-
trução	intestinal	nos	pacientes	que	apresen-
tam	fezes	e	gases	ao	toque	retal.	Este	é	um	
grave	erro.	Pacientes	com	obstrução	parcial	
podem	permanecer	eliminando	fezes	e	gases	
apesar	da	obstrução.	Além	disso,	em	caso	
de	obstrução	de	 regiões	proximais	do	 tubo	
digestivo,	a	parada	de	eliminação	de	gases	
e	fezes	pode	ser	tardia	e	só	ocorrer	após	12	
a	24	horas	do	início	dos	sintomas.	Em	alguns	
casos,	como	vimos,	o	aumento	reacional	da	
motilidade	de	alças	pode,	 inclusive,	causar	
diarreia.	Resposta	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – 
RIBEIRÃO PRETO
O sinal que pode ser encontrado em casos de 
oclusão ou semioclusão do intestino delgado 
e que tem significado diagnóstico desta con-
dição clínica é:
a) Patinhação.
b) Ruído hidroaéreo aumentado e com timbre 
metálico.
c) Gargarejo.
d) Dor à descompressão brusca do abdome.
e) Desaparecimento da macicez hepática.
	A	oclusão	ou	semioclusão	mecânica	intes-
tinal	se	manifesta	nas	primeiras	24-48h	com	
a	chamada	“peristalse	de	luta”,	 isto	é,	o	au-
mento	dos	movimentos	peristálticos	do	intes-
tino	proximal	à	obstrução.	Esta	é	uma	respos-
ta	do	intestino	na	tentativa	de	vencer	a	obs-
trução.	O	aumento	da	peristalse	está	associa-
do	a	episódios	de	fortes	cólicas	abdominais	e,	
no	exame	clínico,	ao	aumento	dos	ruídos	hi-
droaéreos,	que	passam	a	apresentar	 timbre	
metálico	(hiperperistalse).	Resposta:	B.	Após	
as	primeiras	24-48h,	costuma	ocorrer	fadiga	
da	musculatura	intestinal.	As	cólicas	diminuem	
e	a	ausculta	abdominal	pode	se	tornar	abolida.	
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Em	se	tratando	de	quadros	obstrutivos,	o la-
boratório é muito inespecífico,	 porém	de	
grande	 importância	 para	 avaliar	 o	 grau	 de	
desidratação	do	paciente,	principalmente	pela	
observação	de	hemoconcentração,	distúrbios	
eletrolíticos	e	aumento	de	escórias	nitrogena-
das.	Dentre	esses	distúrbios,	dois	são	bastan-
te	frequentes:	alcalose	metabólica	hipoclorê-
mica	e	hipocalemia.	Você lembra como eles 
aparecem?? 
A	alcalose	metabólica	hipoclorêmica	decorre	
da	perda	de	grandes	 quantidades	 de	ácido	
clorídrico	e	cloro	(H+Cl)	pelos	vômitos.	Contu-
do,	a	hipocalemia	não	é	explicada	pelos	vô-
mitos,	visto	que	este	íon	tem	baixas	concen-
trações	no	suco	gástrico.	A	principal	causa	é	
a	perda	urinária	consequente	à	alcalose	me-
tabólica.	No	néfron	distal,	a	aldosterona,	im-
possibilitada	de	eliminar	íons	H+,	termina	por	
eliminar	na	urina	o	K+,	levando	à	hipocalemia.	
Estes	 pacientes	 costumam	apresentar	 tam-
bém	o	fenômeno	da	acidúria	paradoxal.	Em-
bora	seja	esperado,	na	alcalose	metabólica,	
como	mecanismo	compensatório	que	a	urina	
se	torne	alcalina,	isso	não	ocorre	pela	presen-
ça	de	dois	distúrbios	que	tornam	a	urina	anor-
malmente	ácida:
• A	hipovolemia	e	a	hipocloremia	 impedindo	
que	o	excesso	de	bicarbonato	seja	eliminado.
• A	hipocalemia	aumentando	a	secreção	tu-
bular	de	H+,	promovendo	assim	a	acidúria	
paradoxal.
No	entanto,	 é	 importante	 percebermos	que	
esse	não	é	o	único	distúrbio	que	pode	apare-
cer	na	obstrução	intestinal.	Nas	fases	avan-
çadas	 de	 doença,	 o	 sofrimento	 isquêmico	
passa	a	predominar	e	comprometer	a	perfusão	
tecidual.	 Neste	momento,	 o	metabolismo	
anaeróbio	produz	ácido	lático	que	gera	então	
acidose	metabólica.	Assim	como	a	alcalose	
metabólica	hipoclorêmica,	a	acidose	por	desi-
dratação	costuma	ser	revertida	após	a	repo-
sição	volêmica	adequada.	A	persistência	de	
acidose	deve	sugerir	isquemia	intestinal!
É	importante	ainda	ressaltar	que	esses	distúrbios	
são	mais	 comuns	nas	obstruções	 intestinais	
altas,	nas	quais	os	vômitos	são	mais	proeminen-
tes.	Nas	baixas,	os	distúrbios	hidroeletrolíticos	
são	menos	comuns,	mas	a	desidratação	costu-
ma	ser	mais	grave	pelo	maior	volume	de	água	
perdido	para	o	“terceiro	espaço”.
Além	dos	achados	relacionados	à	depleção	de	
volume	podemos	encontrar	outros	associados	
à	inflamação	e	sofrimento	da	mucosa	como	a	
leucocitose	e	o	aumento	de	amilase,	fosfato	e	
LDH.	Embora	os	quadros	de	estrangulamento	
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 23Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
cursem	frequentemente	com	leucocitose	mar-
cante	com	desvio	para	esquerda	e	aumento	de	
amilase	e	lactato	com	acidose	metabólica,	não 
há nenhum dado com acurácia suficiente para 
fazer o diagnóstico de estrangulamento de al-
ças, principalmente	em	pacientes	idosos.
Exames de Imagem
O	diagnóstico	dos	quadros	obstrutivos	obtido	
por	dados	clínicos	é	geralmente	confirmado	
por	um	método	de	imagem,	capaz	de	localizar	
melhor	o	sítio	de	obstrução.	O	primeiro	exame	
na	avaliação	é	a	radiografia	simples	de	abdo-
me,	com	uma	acurácia	diagnóstica	de	aproxi-
madamente	60%.	Este	método	é	geralmente	
solicitado	na	emergência	como	componente	
da	famosa	rotina	de	abdome	agudo!
Você lembra como é feita a rotina de 
abdome agudo?
• Radiografia	de	tórax.
• Radiografia	simples	de	abdome	em	decú-
bito	dorsal.
• Radiografia	simples	de	abdome	em	ortos-
tase.
Entenda	por	que	duas	radiografias	de	abdome:
A	radiografia	em	decúbito	dorsal	permite	lo-
calizar	e	quantificar	grosseiramente	o	proces-
so	obstrutivo.
A	radiografia	de	abdome	em	ortostase	visa	
avaliar	a	presença	de	gás	livre	na	cavidade	
abdominal	que	é	um	sinal	indireto	de	ruptura	
de	víscera	oca.	Outras	vantagens	destainci-
dência	são	avaliar	comparativamente	a	dis-
tensão	abdominal	e	também	verificar	a	pre-
sença	de	ascite.	Em	pacientes	que	não	tole-
ram	ficar	de	pé,	a	radiografia	em	ortostase	
pode	ser	substituída	por	uma	radiografia	em	
decúbito	lateral.	
Em	muitos	casos,	os	exames	da	“rotina”	são	
os	únicos	necessários	na	avaliação	de	um	
paciente	com	obstrução	intestinal.	
Nas	obstruções	mecânicas,	os	achados	mais	
específicos	são:
• distensão	de	alças.	
• níveis	hidroaéreos.
• ausência	de	gás	e	fezes	nas	porções	distais	
do	intestino.
Obs.: Em	alguns	momentos	pode	ocorrer	dú-
vida	sobre	a	presença	de	gás	no	reto.	Nestes	
casos,	pode	ser	útil	a	realização	de	uma	ra-
diografia	em	incidência	lateral	do	reto	com	o	
paciente	em	decúbito	lateral	direito	com	raios	
verticais.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – 
PARAÍBA – PB
Nos pacientes que são atendidos nas emer-
gências dos hospitais com suspeita de abdo-
me agudo, o exame radiológico (Rx) tem 
papel fundamental na avaliação inicial. Quais 
dessas incidências devem ser solicitadas 
pelo médico? 
a) Rx simples de abdome nas incidências 
antero-posterior e perfil. 
b) Rx de tórax na incidência póstero-anterior 
em pé e rx simples de abdome em pé e dei-
tado. 
c) Rx de abdome com contraste iodado oral 
em pé e deitado. 
d) Rx de abdome com contraste baritado em 
pé e deitado. 
e) Rx tórax com raios horizontais e abdome 
póstero anterior e perfil. 
 Como	acabamos	de	 ver,	 na	abordagem	
inicial	dos	pacientes	com	obstrução	intestinal	
devemos	sempre	solicitar	a	rotina	de	abdome	
agudo	em	que	 solicitamos	 três	 incidências	
radiológicas:	Tórax	PA	e	Abdome	em	ortos-
tase	e	decúbito.	Gabarito	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO 
DO AMAPÁ – AP
Paciente ictérico, com dor e distensão abdo-
minal, parada na eliminação de gases e fezes, 
febril e com episódios de vômito. Qual o exa-
me de imagem você solicitaria inicialmente 
neste caso?
a) TC abdome. 
b) USG abdome. 
c) CPRE.
d) Rotina radiológica para abdome agudo.
e) Colangiorressonância.
	Questão	que	nos	apresenta	um	paciente	
com	parada	de	eliminação	de	gases	e	fezes	
+	distensão	abdominal	 e	 vômitos,	 devemos	
pensar	em	um	abdome	agudo	obstrutivo,	obs-
trução	intestinal.	Na	avaliação	destes	pacien-
tes	o	primeiro	exame	a	ser	solicitado	é	a	ra-
diografia:	 rotina	 radiológica	 para	 abdome	
agudo!	Gabarito	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – HFA
Na avaliação por imagem do abdome agudo, 
as radiografias simples continuam desempe-
nhando um importante papel na obtenção de 
imagem de pacientes com dor abdominal agu-
da. A(s) radiografia(s) de rotina para abdome 
agudo é(são):
a) Radiografia de tórax deitado.
b) Radiografia de bacia.
c) Radiografia de tórax em pé e radiografias 
de abdome em pé e deitado.
d) Radiografias de abdome, somente.
e) Radiografia de tórax de perfil.
	Conceitos	básicos	sempre	são	temas	cota-
dos	para	a	prova...	Agora	que	você	já	revisou,	
ficou	fácil	demais!	Opção	“C”	correta.
Quando	 a	 radiografia	 de	 abdome	 não	 for	
elucidativa,	a	Tomografia	Computadorizada	
(TC)	de	abdome	deve	ser	solicitada.	A	téc-
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR206030
Cirurgia - Volume 5 24Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
nica	 é	 útil	 principalmente	 nas	 obstruções	
completas,	 para	 a	 definição	 do	 local	 e	 da	
causa	da	obstrução.	Além	disso,	ela	poderia	
auxiliar	no	diagnóstico	de	estrangulamento	
de	alças,	embora	os	achados	sejam	de	is-
quemia	mais	 tardia	e	 irreversível.	Para	os	
pacientes	com	obstrução	parcial,	a	sensibi-
lidade	 da	 TC	 é	 bem	mais	 baixa	 (<	 50%)	
quando	estudos	baritados	(ex.:	enteróclise)	
podem	ser	utilizados.	A	ultrassonografia	se-
ria	uma	opção	para	as	gestantes,	devido	ao	
risco	da	irradiação	com	os	outros	métodos	
e	pacientes	graves	à	beira	do	leito.	Por	outro	
lado,	a	ressonância	magnética	não	se	mos-
trou	até	o	momento	superior	à	TC,	não	sen-
do	utilizada	rotineiramente.
Vamos comparar os métodos?
Comparação de diversos 
métodos no diagnóstico de 
uma obstrução intestinal
	 	 RX simples US TC
Sensibilidade	 50%	 	83%	 	93%
Especificidade	 75%	 100%	 100%
Aproveite para aprender mais um conceito:
	“O	diagnóstico	de	obstrução	intestinal	deve	
ser	feito	pela	clínica	e	confirmado	por	radio-
grafias	simples	de	abdome.	A	tomografia	deve	
ser	 usada	apenas	 em	casos	 selecionados	
nos	quais	o	diagnóstico	é	duvidoso”.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO 
ALEGRE – HCPA
Assinale a alternativa que preenche, CORRE-
TA e respectivamente, as lacunas da frase 
abaixo. A suspeita clínica de .................... deve 
ser inicialmente investigada por ..................., 
exame de imagem que caracteristicamente 
mostrará ................, confirmando o diagnósti-
co de abdômen agudo.
a) Apendicite aguda - tomografia computado-
rizada - fecalito.
b) Obstrução intestinal - raios x de abdômen 
agudo simples - distensão do intestino e pre-
sença de níveis hidroaéreos.
c) Úlcera perfurada - ultrassonografia abdomi-
nal - pneumoperitônio.
d) Diverticulite aguda - enema opaco - este-
nose e sinal da maçã mordida.
e) Colecistite aguda - colangiorressonância 
magnética - espessamento das paredes da 
vesícula.
	Conforme	você	acabou	de	revisar,	as	lacu-
nas	se	alinham	perfeitamente	com	o	gabarito	
previsto	na	alternativa	B.	E	as	outras	opções?	
A	colecistite	deve	ser	inicialmente	investigada	
com	USG,	a	diverticulite	com	tomografia	e	a	
úlcera	perfurada	com	uma	rotina	de	abdome	
agudo,	 tornando	essas	opções	 incorretas.	A	
apendicite	 pode	 ser	 abordada	 inicialmente	
com	uma	 tomografia	de	abdome	nos	casos	
duvidosos,	porém	a	presença	de	fecalito	não	
é	obrigatória	para	o	diagnóstico	da	mesma!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – UFRJ 
Sr. Olavo, 80 anos, com dor abdominal em có-
lica, distensão e parada de eliminação de gases 
e fezes há 24 horas. Há 6 horas iniciou vômitos 
biliosos. Dois episódios semelhantes há 3 e 6 
meses, com resolução espontânea após 2 dias 
de internação. Exame físico: fácies de dor e 
agitação. Tax = 37.8°C; FC = 110 bpm; PA = 
150/60 mmHg, FR = 24 irpm; hipocorado ++/4+, 
desidratado +++/4+, anictérico. Enchimento 
capilar lentificado. Abdome muito distendido, 
hipertimpânico com dor difusa à palpação pro-
funda; percebem-se ruídos metálicos ao aus-
cultar o abdome. É necessária investigação por 
métodos de imagem. A primeira opção é:
a) Tomografia computadorizada com contras-
te oral.
b) Rotina convencional para abdome agudo.
c) Angiorressonância abdominal.
d) Enema opaco com bário diluído.
	Vamos	destacar	algumas	passagens:
• “dor	abdominal	em	cólica”	e	ainda	“dor	difusa	
à	palpação	profunda”
• “distensão”	e	ainda	“abdome	muito	distendi-
do,	hipertimpânico”
• “parada	de	eliminação	de	gases	e	fezes”
• “vômitos	biliosos”
• “ruídos	metálicos”
Não	há	dúvidas	de	que	se	trata	de	uma	sín-
drome	de	obstrução	intestinal,	não	é?	Mas	não	
é	isto	que	a	UFRJ	quer	saber.	A	pergunta	é:	
“Qual	o	primeiro	exame	de	imagem	a	ser	rea-
lizado	num	paciente	com	obstrução	intestinal?”	
Então,	não	esqueça	este	conceito	clássico:
“O	primeiro	exame	radiológico	a	ser	solici-
tado	em	um	paciente	com	suspeita	de	sín-
drome	de	obstrução	intestinal	aguda	deve	
ser	a	radiografia simples de abdome”.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
ESPÍRITO SANTO – UFES 
Homem com 72 anos, dor abdominal em cólica 
há 24 horas. Parada de eliminação de gases e 
fezes, negando enjoo ou vômitos. Ao exame 
clínico, distensão abdominal, timpanismo, com 
ausência de descompressão dolorosa e ruídos 
peristálticos aumentados. Toque retal descrito 
como sem anormalidades. Recebendo este 
paciente no Pronto-Socorro, qual procedimen-
to solicitaria para confirmar o diagnóstico?
a) Colonoscopia virtual. 
b) Tomografia abdominal. 
c) Enema (clister) Opaco.
d) Radiografia simples de abdome.
e) Videocolonoscopia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL DE URGÊNCIA 
DE GOIÂNIA – HUGO 
No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro 
exame de imagem a ser solicitado?
a) Raios-X derotina de abdome agudo.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 25Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
b) Tomografia computadorizada do abdome.
c) Ultrassonografia de abdome total.
d) Enema opaco.
	O	conceito	é	exatamente	o	mesmo.	Res-
postas:	D	e	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL DE URGÊNCIA DE GOIÂNIA – 
HUGO 
Caso o exame escolhido não esclareça sua 
suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em 
relação aos exames de imagem no abdome 
agudo obstrutivo?
a) Raios-X de rotina de abdome agudo.
b) Tomografia computadorizada do abdome.
c) Ultrassonografia de abdome total.
d) Enema opaco.
	 Complementando	 a	 questão	 anterior	 do	
HUGO...	Resposta:	B.
Tratamento 
Ao	longo	da	apostila,	falaremos	do	manejo	das	
diversas	causas	de	obstrução	intestinal.	En-
tretanto,	alguns	aspectos	gerais	pertinentes	a	
Como	identificar	a	altura	da	obstrução	
intestinal	na	radiografia	simples	de	
abdome?
Distensão de estômago:	Normalmente,	ve-
mos	no	estômago	uma	pequena	bolha	de	ar	
deglutido	 conhecido	como	 “bolha	gástrica”.	
Entretanto,	em	casos	de	obstrução	ao	trato	
de	saída	gástrico	podemos	perceber	um	gran-
de	acúmulo	de	gás	e	alimentos	estendendo-
-se	através	da	parte	superior	do	abdome.
Distensão de delgado: Em	geral,	é	vista	como	
múltiplas	alças	distendidas	organizadas	no	cen-
tro	do	abdome.	Na	maior	parte	das	vezes,	a	
dilatação	não	ultrapassa	5	cm.	No	jejuno	são	
mais	evidentes	finas	estrias	cruzadas	enfileira-
das	representando	as	válvulas	coniventes.	Este	
achado	clássico	é	conhecido	como	padrão	de	
“empilhamento	de	moedas”.	Um	cuidado	a	ser	
tomado	é	que	em	situações	onde	há	compro-
metimento	vascular,	com	consequente	edema	
e	gangrena,	este	padrão	de	estrias	pode	desa-
parecer	e	causar	confusão	com	as	haustrações	
do	cólon.	Na	 radiografia	de	abdome	em	pé,	
múltiplos	níveis	hidroaéreos	podem	ser	visuali-
zados,	em	um	padrão	conhecido	como	níveis	
“em	degraus”	ou	“escadaria”.	Segundo	a	última	
edição	do	Harrison,	a	associação	desse	padrão	
Note a distensão de múltiplas alças 
com distribuição central e as estrias 
cruzadas representando as válvulas 
coniventes.
Note o grande acúmulo de gás 
no estômago de um paciente com 
atresia duodenal.
com	a	ausência	de	gás	no	cólon	é	patognomô-
nica	de	obstrução	de	intestino	delgado.
Distensão de cólon:	É	facilmente	identifi-
cável	pelas	haustrações	típicas	e	a	distribui-
ção	 periférica	 das	 alças.	 Entretanto,	 em	
casos	de	dilatações	de	grande	monta,	este	
padrão	radiológico	pode	ser	perdido	e	con-
fundir	o	observador.	
Obs.:	A	presença	de	fezes	sólidas	é	um	dos	
poucos	sinais	confiáveis	de	que	a	obstrução	
é	do	cólon.	
No exame contrastado fica evidente a 
dilatação de uma alça de delgado com 
o padrão clássico de empilhamento de 
moedas.
Presença de múltiplos níveis hidroaé-
reos “em degraus” ou “escadarias”.
Perceba as haustrações do cólon.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 26Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
todos	os	quadros	obstrutivos	devem	ser	leva-
dos	em	consideração:
* REPOSIÇÃO DE FLUIDOS E ELETRÓLITOS
Antes	de	 realizar	qualquer	procedimento	ci-
rúrgico	de	emergência	é	necessário	avaliar	o	
estado	hemodinâmico	e	os	possíveis	distúr-
bios	hidroeletrolíticos	associados.	A	correção	
destes	 fatores	 é	 obrigatória.	Cateterização	
vesical	deve	ser	realizada	para	quantificar	o	
débito	urinário.	
* ANTIBIÓTICOS
Embora	não	haja	nenhum	grande	estudo	clíni-
co	controlado	que	norteie	adequadamente	a	
conduta,	 normalmente	é	 iniciado	antibiótico	
profilático	de	largo	espectro	pelo	risco	de	trans-
locação	bacteriana	que	pode	ocorrer	mesmo	
nos	casos	simples.	O	antibiótico	também	é	útil	
caso	seja	 realizada	 ressecção	ou	para	uma	
lesão	acidental	de	delgado	durante	a	cirurgia.	
De	uma	maneira	mais	prática,	podemos	pensar	
da	seguinte	maneira:	antibioticoterapia	se	hou-
ver	sofrimento	de	alça	ou	perfuração,	ou	anti-
bioticoprofilaxia	nos	demais	casos.
* DESCOMPRESSÃO GÁSTRICA
O	paciente	deve	ser	mantido	em	dieta	zero	
e	uma	sonda	nasogástrica	deve	ser	instalada	
a	 fim	 de	 reduzir	 sintomas	 como	 náuseas,	
distensão	abdominal	e	o	risco	de	vômitos	e	
broncoaspiração.	Embora	se	utilizassem	no	
passado	sondas	mais	longas	para	descom-
pressão	 (ex.:	 sonda	 de	Baker),	 não	 houve	
benefício	comprovado	com	esta	prática	em	
relação	à	sonda	nasogástrica	(ex.:	sonda	de	
Levine),	sendo	a	preferência	atual	por	esta	
última.	Em	casos	de	obstrução	baixa,	uma	
sonda	retal	pode	ser	usada.
* CIRURGIA
Com	exceção	de	algumas	situações,	o	trata-
mento	cirúrgico	é	a	 terapia	padrão	para	os	
quadros	obstrutivos,	visando	sempre	a	abor-
dagem	dos	mesmos	antes	do	desenvolvimen-
to	da	isquemia	(estrangulamento),	evento	que	
piora	bastante	o	prognóstico	destes	pacien-
tes.	Entre	essas	exceções,	encontramos:
-	Obstrução	 funcional:	 como	 veremos,	 são	
condições	mais	transitórias	e	reversíveis	com	
a	 suspensão	 de	 fatores	 desencadeantes,	
drogas	colinérgicas	etc.
-	Obstrução	parcial:	como	o	risco	de	evolução	
para	estrangulamento	é	menor,	a	abordagem	
conservadora	(terapia	de	suporte)	é	adequa-
da	em	até	80%	dos	quadros.	Caso	não	haja	
melhora	dos	sintomas	dentro	de	48h,	o	pro-
cedimento	cirúrgico	deve	ser	indicado.
-	Doença	de	Crohn	/	Enterite	actínica:	os	qua-
dros	agudos	podem	ser	manejados	com	cor-
ticoterapia,	sem	necessidade	de	cirurgia,	que	
fica	 reservada	para	os	 quadros	 crônicos	e	
estenóticos.
-	Abscessos:	podem	ser	drenados	levando	ao	
alívio	da	obstrução.
-	Carcinomatose:	em	pacientes	com	doença	
terminal	e	metástases	disseminadas,	se	pos-
sível,	manejar	de	forma	conservadora.	A	rea-
lização	de	um	by-pass	da	lesão,	por	qualquer	
meio	que	seja	(ex.:	ostomias,	stents),	é	pre-
ferível	às	abordagens	cirúrgicas	mais	exten-
sas	como	a	ressecção	de	alças.
Nos	 demais	 quadros	 (obstruções	 parciais	
refratárias,	 totais	 ou	 estranguladas)	 fica	
sempre	indicada	a	cirurgia.	O	procedimento	
dependerá	do	local	e	da	causa	de	obstrução	
(ex.:	ressecção	tumoral,	lise	de	aderências,	
reparo	das	hérnias	etc.).	De	qualquer	forma,	
assim	 como	 na	 abordagem	 das	 doenças	
vasculares	 intestinais,	 toda	 alça	 que	 não	
seja	viável	deve	ser	ressecada.	Os	principais	
critérios	 utilizados	 na	 avaliação	 são:	 cor,	
peristalse	e	pulsação.	Outros	métodos	pos-
síveis	para	avaliação	das	alças	são	a	reali-
zação	 peroperatória	 de	 fluxometria	 com	
Doppler	na	borda	antimesentérica	e	inspe-
ção	 com	 lâmpada	 de	Wood	 após	 injeção	
intravascular	de	fluoresceína.
Videolaparoscopia na obstrução intestinal, 
pode?
Durante	muitos	anos	acreditou-se	que	a	obs-
trução	intestinal	era	contraindicação	absoluta	
para	realização	de	videolaparoscopia	devido	
ao	grande	risco	de	lesão	iatrogênica	das	al-
ças	dilatadas.	Recentemente,	o	método	vem	
sendo	empregado	com	sucesso	em	algumas	
situações	sem	que	as	temidas	complicações	
ocorram.	São	elas:
• Distensão	abdominal	moderada,	permitindo	
a	visualização	da	cavidade	
• Obstrução	intestinal	proximal
• Obstrução	intestinal	parcial
• Obstrução	 “pontual”	 reconhecida	 previa-
mente	(ex.:	brida	simples	diagnosticada	por	
tomografia).	
Infelizmente,	a	maior	parte	dos	pacientes	com	
obstrução	intestinal	não	se	enquadra	nas	si-
tuações	 descritas...	 Todavia,	 naqueles	 em	
que	 é	 passível	 a	 intervenção	 videolaparos-
cópica	 percebemos	 benefícios	 claros	 como	
uma	menor	dor	pós-operatória	e	redução	no	
tempo	de	 internação.	No	entanto,	durante	o	
ato	operatório,	devemos	ter	cuidado	especial	
na	 introdução	dos	 trocateres	e	 também	du-
rante	a	manipulação	das	alças.
Resumindo... 
 Tratamento	 conservador:	Obstruções	 fun-
cionais,	parciais,	por	doença	de	Crohn,	abs-
cessos	ou	carcinomatose.
 Tratamento	cirúrgico:	Obstruções	parciais	
refratárias,	totais	ou	estranguladas.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 27Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Estabelecidos	esses	passos	iniciais,	tratare-
mos	da	abordagem	específica	de	cada	causa	
de	obstrução	nos	capítulos	seguintes.	Por	ora,	
vamos	fixar	estes	últimos	conceitos	com	as	
questões	abaixo.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – RJ
Um paciente dá entradano pronto-socorro 
com história de dor abdominal em cólica, vô-
mitos fecaloides, parada de eliminação de 
gases e fezes e distensão abdominal de gran-
de volume. O quadro clínico se iniciou há dois 
dias e está piorando. Nega outras doenças, 
mas refere cirurgia para úlcera perfurada três 
anos antes. Ao exame físico apresenta cicatriz 
mediana supraumbilical, hipertimpanismo, 
distensão abdominal sem irritação peritoneal 
e ausculta cardiorrespiratória normal. Ele está 
desidratado, oligúrico e hipotenso. Tem uma 
hérnia inguinal direita pequena, indolor e re-
dutível. A radiografia do abdome mostra níveis 
hidroaéreos de delgado. Os exames laborato-
riais mostram 11.000 leucócitos e 2% de bas-
tonemia. Amilase e lipase nos limites da nor-
malidade. Qual sua hipótese diagnóstica e a 
melhor conduta imediata indicada?
a) Abdome agudo inflamatório. Antibioticote-
rapia e laparotomia imediata.
b) Hérnia inguinal estrangulada. Laparotomia 
imediata.
c) Obstrução intestinal em alça fechada. Co-
lostomia derivativa.
d) Obstrução intestinal por brida. Passagem 
de sonda nasogástrica e reposição hídrica.
	Paciente	apresentando	quadro	compatível	
com	obstrução	intestinal	–	dor	abdominal	em	
cólica	e	parada	de	eliminação	de	gases	e	fezes	
–	com	localização	alta	–	vômitos	fecaloides	e	
níveis	hidroaéreos	de	delgado.	Apresenta	hér-
nia	inguinal,	porém	sem	nenhum	sinal	de	en-
carceramento	ou	estrangulamento	que	pudes-
sem	justificar	a	obstrução.	Lembrando	que	o	
paciente	possui	cirurgia	prévia	e	que	a	ade-
rência	 intestinal	 (também	 conhecida	 como	
brida)	é	a	principal	causa	de	obstrução	intes-
tinal	de	delgado	(responsável	por	50-75%	dos	
casos)	 podemos	 apontar	 este	 diagnóstico	
como	o	mais	provável.	A	conduta	inicial	deve	
ser	de	suporte,	mantendo	o	paciente	em	dieta	
zero,	hidratação	e	descompressão	com	sonda	
nasogástrica,	o	que	resolve	a	maioria	dos	ca-
sos.	Os	casos	de	obstrução	completa	ou	re-
fratários	 irão	 necessitar	 posteriormente	 de	
cirurgia	com	lise	de	aderências,	mas	lembrar	
de	que	esta	decisão	deve	ser	criteriosa,	visto	
que	novas	cirurgias	promovem	mais	aderên-
cias.	Gabarito	D!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO 
GRANDE DO SUL – RS
Pablo foi submetido a apendicectomia há 27 
dias, chegou no pronto atendimento com dor 
abdominal forte, vômitos intensos, abdome 
distendido e ruídos hidroaéreos ausentes. 
Marque a alternativa que indica o exame com-
plementar indicado para diagnóstico e a hipó-
tese diagnóstica mais provável.
a) Ultrassonografia abdominal, abdome agudo 
obstrutivo.
b) RX simples de abdome, abdome agudo 
obstrutivo.
c) Tomografia de abdome, abdome agudo in-
flamatório.
d) Tomografia de abdome, abdome agudo 
obstrutivo.
e) Ultrassonografia abdominal, abdome agudo 
inflamatório.
	A	questão	nos	apresenta	um	paciente	que	
foi	submetido	a	uma	cirurgia	abdominal	(apen-
dicectomia)	há	27	dias,	que	evoluiu	com	um	
quadro	típico	de	obstrução	intestinal	alta!	Veja:	
distensão	abdominal,	ausência	de	ruídos	hi-
droaéreos	e	vômitos	intensos.	Ou	seja,	esta-
mos	diante	de	um	abdome	agudo	obstrutivo,	
e	 neste	 contexto,	 a	 principal	 causa	 seria	 a	
formação	de	aderência	(brida)	pós-operatória.	
E	qual	seria	o	primeiro	exame?	A	radiografia,	
que	 nos	 ajuda	 a	 identificar	 o	 padrão	 deste	
processo	obstrutivo.	A	TC	fica	reservada	para	
aqueles	casos	mais	duvidosos.	Logo,	gabari-
to	letra	B.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
PROVA UNIFICADA DE SANTA CATARINA 
– SC
Paciente do sexo masculino, 43 anos, apresen-
ta desconforto abdominal epigástrico e, ocasio-
nalmente, cólicas abdominais difusas e inten-
sas. Evolui com vômitos incoercíveis, chegan-
do a apresentar vômitos fecaloides. Os exames 
revelam elevação de amilase e leucocitose. O 
paciente realiza exames radiológicos que con-
firmam o diagnóstico de obstrução completa de 
intestino delgado. Após a adequada estabiliza-
ção do paciente, o tratamento definitivo indica-
do para esse paciente é:
a) Cirurgia.
b) Sonda nasogástrica.
c) Sonda retal.
d) Dieta zero prolongada.
e) Dieta parenteral.
	O	enunciado	“passeia”	um	pouco	pela	sua	
cabeça,	mas,	no	final,	a	pergunta	é	simples	e	
direta:	que	conduta	deve	ser	 tomada	diante	
de	uma	obstrução	intestinal	COMPLETA	(isto	
é,	não	passa	nada	pelo	intestino)?	É	claro	que	
não	tem	outro	jeito:	o	paciente	deve	ser	sub-
metido	a	uma	abordagem	cirúrgica,	com	res-
secção	primária	do	sítio	da	obstrução.	
Resposta	certa:	A.
Para	finalizar,	ainda	em	cima	desta	ques-
tão...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA-
NEIRO – UFRJ 
Na avaliação por método de imagem, o forte 
indício para cirurgia de emergência é:
a) Tortuosidade e placas ateromatosas em 
aorta abdominal.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 28Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
b) Ausência de gás no reto, distensão do colo 
com níveis hidroaéreos.
c) Imagem sugestiva de colelitíase.
d) Aumento da cabeça do pâncreas.
	Como	vimos	acima,	a	diferenciação	entre	
obstruções	completas	e	parciais	têm	grande	
importância	 no	manejo	 do	 paciente.	Neste	
caso,	a	presença	de	distensão	e	níveis	hi-
droaéreos	no	cólon,	associados	à	ausência	
de	gás	no	reto	sugerem	uma	obstrução	total 
de	 intestino	 grosso,	 indicando	 abordagem	
cirúrgica	imediata.	
Resposta:	B.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 29Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
o capítulo anterior, procuramos rever os conceitos mais 
importantes sobre a síndrome de obstrução intestinal. A partir 
de agora, trataremos especificamente das principais causas que levam a 
esta síndrome. De forma didática, separamos inicialmente estas causas em 
dois grandes grupos: mecânica e funcional. 
As obstruções mecânicas foram ainda divididas em “altas” ou “baixas”. 
Veremos que essa padronização do raciocínio será bastante útil nas 
questões: primeiro, para definirmos os diagnósticos diferenciais a serem 
considerados e, em segundo, para estabelecermos nossa conduta.
CauSaS de obStrução 
InteStInal
29
E	 para	 que	 os	 termos	 utilizados	 aqui	 não	
causem	 confusão,	 gostaríamos	 apenas	 de	
recordar	que	os	livros-texto	podem	apresen-
tar	alguma	discordância	em	relação	a	esta	
classificação.	Nada	que	atrapalhe	muito	as	
nossas	questões	de	prova,	mas	que	vale	a	
pena	ser	ressaltado.
Classicamente,	dividimos	as	obstruções	em	
dois	grandes	grupos:	de	delgado	(alta)	e	de	
cólon	(baixa).	
	Obstrução intestinal alta:	acomete	as	alças	
intestinais	que	se	encontram	antes	da	vál-
N
vula	 ileocecal	 (obstruções	de	estômago	e	
intestino	delgado).
	Obstrução intestinal baixa:	 acomete	 as	
alças	que	se	encontram	após	a	válvula	ile-
ocecal	(obstruções	de	cólon).	
No	 entanto,	 alguns	 autores	 preferem	ainda	
subdividir	as	obstruções	de	delgado	em	mais	
dois	grupos.	As	obstruções	proximais	de	del-
gado	 (duodeno	e	 jejuno)	 são	 chamadas	de	
“altas”	e,	 logicamente,	as	obstruções	distais	
de	delgado	 (íleo)	 são	 chamadas	de	baixas.	
Confira	no	organograma	a	seguir:
Alta 
(estômago e 
jejuno)
Baixa (íleo)
Cólon
Obstrução 
Intestinal
Delgado
Só	para	que	tenhamos	uma	noção	completa	
do	assunto,	ainda	há	aqueles	que	preferem	
uma	 terceira	 proposta,	menos	 usada	 pelos	
livros-texto.	Apenas	“passe o olho”:	obstrução	
intestinal	muito	alta	(duodeno);	alta	(jejuno)	e	
baixa	(íleo	e	cólon).
Agora,	 o	mais	 importante,	 independente	da	
classificação	a	ser	utilizada	é	que:
	Conceito 1:	As	obstruções	de	delgado	e	de	
cólon	manifestam-se	com	algumas	peculia-
ridades	clínicas	e	radiológicas.	
	Conceito 2:	O	delgado	e	o	cólon	apresen-
tam	 diferentes	 etiologias	 para	 obstrução	
intestinal.
	Conceito 1 + 2:	Se	você	é	capaz	de	reco-
nhecer	 as	 peculiaridades	 da	 oclusão	 in-
testinal	 e	 assim	 diferenciar	 a	 altura	 da	
obstrução,	você	será	capaz	de	presumir	
as	possíveis	etiologias	e	encaminhar	me-
lhor	o	tratamento.	Pois	é	assim,	da	forma	
mais	simples	e	direta	possível,	que	dare-
mos	 início	ao	estudo	das	obstruções	 in-
testinais...
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 30Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Veja	na	tabela	a	seguir	as	principaiscausas	de	obstrução	intestinal	mecânica	e	seus	respec-
tivos	mecanismos:
Em	seguida,	dividiremos	estes	quadros	de	acordo	com	o	sítio	de	obstrução:	se	delgado	ou	
cólon.	Devido	à	importância	do	tema,	“Hérnia”	será	tratada	numa	seção	à	parte.	Por	último	
passaremos	às	obstruções	funcionais,	com	ênfase	no	íleo	paralítico	e	nos	quadros	de	pseudo-
-obstrução.	
Mãos	à	obra!!!
Brida
Hérnias
Neoplasias	(carcinomatose)
Abscessos	intra-abdominais
Volvo
Malformações	congênitas	(atresias,	
estenose,	duplicação...)
Inflamatórias	 (Crohn,	 tuberculose,	
actinomicose,	diverticulite)
Neoplasias	1as	ou	metastáticas
Trauma	 (hematoma,	 estenose	 isquê-
mica)
Intussuscepção
Endometriose	
Lesão	actínica
Íleo	biliar
Corpo	estranho
Bezoar
Fecaloma
 Obstrução do
Extrínseca Intrínseca lúmen
Compressão da parede intestinal
Obstrução Intestinal Mecânica
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 31Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
OBsTruçãO MECâNICA dE dELgAdO
A tualmente, a principal causa de obstrução intestinal de del-
gado é a brida. Mas nem sempre foi assim... No passado, as 
cirurgias eletivas (principal fator de risco para bridas) eram 
incomuns, assim como a correção eletiva das hérnias. Nesses 
tempos, as hérnias dominavam o topo das causas de obstrução a partir 
de quadros emergenciais. A história começou a mudar com o aumento do 
número de cirurgias eletivas, o que levou à liderança das bridas, enquan-
to as hérnias passaram a ocupar o terceiro lugar. Outras condições bem 
menos comuns como a doença de Crohn, íleo biliar e divertículo também 
podem ser encontradas. No entanto, não se deixe enganar, pois apesar 
de raras na prática são vistas com frequência nas provas.
*	O	Intestino	Delgado	é	o	principal	sítio	de	obs-
trução	intestinal.
*	De	 forma	geral,	 costumamos	 classificar	 as	
causas	de	obstrução	em	três	grandes	grupos:
-	compressão	intrínseca	da	parede	intestinal;	
-	compressão	extrínseca	e	
-	obstrução	intraluminal.	
Extrínseca:
-	Brida	
-	Hérnia
-	Neoplasia	(carci-
nomatose	peritoneal	
e	neoplasias	ex-
traintestinais)
-	Abscesso		
intra-abdominal
Intrínseca:
-	Congênita:	Atresia	 ou	 estenose;	Má	
rotação;	Duplicações/cistos.
-	Inflamatória:	Doença	de	Crohn;	Infecções	
(tuberculose,	actinomicose,	diverticulite).
-	Neoplasia	(primária	e	metastática).
-	Trauma:	hematoma;	estenose	isquêmica.
-	Diversas:	Intussuscepção,	Endometriose,	
Pós-Actínica.
Intraluminal:	
-	Íleo	biliar
-	Corpo	estranho
-	Bezoar
-	Enterólito
Obstrução de delgado
*São	três	as	grandes	causas	de	obstrução	de	
delgado:	brida ou aderência intestinal	 –	
60%,	neoplasias –	20% e hérnia –	10%.	Veja	
na	tabela	ao	lado	as	principais	causas.	
*	Cada	uma	dessas	causas	exige	uma	abor-
dagem	específica	que	revisaremos	neste	ca-
pítulo.
31
Para começarmos, observe como ape-
nas	estes	conceitos	já	nos	fazem	acertar	
questões importantes.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – RJ
A causa mais comum de obstrução intestinal 
mecânica é: 
a) Aderência. 
b) Hérnia estrangulada. 
c) Carcinoma de intestino.
d) Volvo intestinal.
e) Bezoar.
 Questão	clássica	de	prova!	A	principal	cau-
sa	de	obstrução	intestinal	mecânica	se	deve	
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 32Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
à	presença	de	bridas	ou	aderências	devido	a	
cirurgias	abdominais	prévias,	chegando	a	60%	
dos	casos!	Gabarito	A.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR 
ALBERTO ANTUNES – AL
A causa mais comum de obstrução do intes-
tino delgado é:
a) Hérnia inguinal. d) Doença de Crohn.
b) Hérnia femoral. e) Aderências.
c) Tumores.
	Questão	direta.	O	principal	sítio	de	obstru-
ção	intestinal	é	o	intestino	delgado.	E	do	del-
gado,	a	principal	causa	é	a	presença	de	ade-
rências	intestinais	(brida).	Gabarito	letra	E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD
São causas comuns de obstrução do intestino 
delgado:
a) Hérnias de hiato. 
b) As aderências e as hérnias externas. 
c) Prolapsos de reto.
d) Válvulas retais.
e) Abscessos retais.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE 
SANTA CATARINA – SES-SC 
Assinale a alternativa correta em relação à 
causa mais frequente da obstrução do intes-
tino delgado:
a) Neoplasias. 
b) Síndrome aderencial. 
c) Hérnias estranguladas.
d) Divertículo de Meckel.
e) Enfermidade intestinal inflamatória.
	Este	tipo	de	questão	 irá	se	repetir...	Res-
postas:	B	e	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CA-
TARINA – UFSC 
Na obstrução do intestino delgado do adulto, 
podemos afirmar:
a) O tratamento deve ser cirúrgico.
b) A fibrose cística é uma das causas.
c) As hérnias da parede abdominal são res-
ponsáveis por 30% dos casos.
d) A doença inflamatória intestinal não leva à 
obstrução.
e) A obstrução alta apresenta vômitos frequen-
tes e distensão abdominal evidente.
	Vejamos	as	opções...	Nem	sempre	o	trata-
mento	será	cirúrgico,	a	exemplo	das	obstruções	
parciais	não	complicadas	de	delgado	que	po-
dem	receber	tratamento	de	suporte	–	opção	A	
errada.	As	hérnias,	como	acabamos	de	ver,	são	
responsáveis	por	10%	e	não	30%	dos	quadros	
obstrutivos	 (dá	para	acreditar	 que	cobraram	
percentual	mesmo???)	 –	 opção	C	 errada.	
Quanto	 à	doença	 inflamatória	 intestinal,	 ela	
pode	levar	a	quadros	obstrutivos	agudos	e	crô-
nicos	(estenose)	–	opção	D	errada.	Nas	obs-
truções	altas	de	delgado,	a	distensão	é	pouco	
acentuada,	diferente	das	obstruções	mais	bai-
xas	–	opção	E	errada.	Sobrou	apenas	a	opção	
B	que	é	a	resposta!	Agora	observem:	nem	na	
lista	dos	principais	manuais	de	cirurgia	ela	é	
citada,	 de	onde	se	 conclui	 a	 raridade	desta	
condição.	Mas	tudo	bem...	Onde	mesmo	estu-
damos	fibrose	cística	no	MED?	No	módulo	de	
Dispneia.	Lá,	revisamos	que	se	trata	de	uma	
doença	multissistêmica	autossômica	recessiva,	
que	leva	à	alteração	de	um	canal	condutor	de	
cloreto	 transmembrana	 presente	 em	 vários	
epitélios	de	glândulas	exócrinas	no	organismo.	
Com	isto,	temos	disfunção	de	diversos	órgãos	
como	pulmão,	pâncreas	e	intestino.	Cerca	de	
20%	das	crianças	com	fibrose	cística	apresen-
tam	obstrução	intestinal	ao	nascimento	por	íleo	
meconial.	Os	adultos	 portadores	 de	 fibrose	
cística	também	podem	se	apresentar	com	es-
ses	episódios,	sendo	o	mecanismo	semelhan-
te	ao	da	obstrução	por	mecônio	espesso...
Perceba que mesmo uma questão da USP 
fica	muito	fácil	depois	que	dominamos	os	
conceitos iniciais! 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 – R3 – CIRUR-
GIA GERAL 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Mulher de 72 anos de idade chega ao pronto-
-socorro com queixa de dor e distensão abdo-
minal progressivas, há quatro dias. Atualmen-
te a dor é intensa (8/10), em cólica, com picos 
de piora. Há cinco dias não evacua e há um 
dia parou de eliminar gases. Hoje teve três 
episódios de vômitos biliosos, que melhoravam 
temporariamente a dor. Sempre foi obstipada. 
Teve duas cesarianas. Exame clínico: regular 
estado geral, consciente, orientada, descorada 
2+/4+, desidratada 3+/4+, afebril, P = 116 bpm, 
rítmico; PA = 140 X 90 mmHg; FR = 24 ipm, 
IMC = 40 kg/m². Abdome globoso, distendido, 
tenso, difusamente doloroso à palpação com 
cicatriz longitudinal infraumbilical de cerca de 
10 cm. Não tem sinais de irritação peritoneal, 
ruídos hidroaéreos presentes e claramente 
aumentados. Há dificuldade na avaliação da 
região inguinocrural devido à obesidade. Res-
tante do exame clínico: sem alterações. Radio-
grafia simples de abdome: apresentada na 
FIGURA 1. 
Figura 1
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 33Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Cite a conclusão diagnóstica da radiografia 
simples de abdome:
	Vemos	claramente	na	imagem	uma	disten-
são	central	de	alças	 intestinais	 com	padrão	
em	“empilhamento	de	moedas”,	imagem	su-
gestiva	de	obstrução de intestino delgado.	
Cite o diagnóstico sindrômico para o quadro 
abdominal.
	Dor	tipo	cólica,	parada	de	evacuação,	dis-
tensão	abdominal...	Estamos	diante	de	uma	
síndrome de obstrução intestinal aguda	
clássica!	
Cite três possíveis causas para o quadro apre-
sentado por esta paciente.Vamos	relembrar	as	três	causas	mais	comuns	
para	obstrução	de	intestino	delgado?	Brida	(a	
paciente	apresenta	cirurgias	prévias),	carcino-
matose peritoneal	 (paciente	 idosa)	e	hérnia	
(possível	hérnia	incisional	infraumbilical).	
 Cite quatro medidas para o tratamento inicial 
desta doente.
	Vamos	relembrar	rapidamente	as	principais	
medidas	frente	a	uma	obstrução	intestinal:
-	Dieta	zero
-	Reposição	hidroeletrolítica	
-	Monitoração	da	diurese	com	cateter	vesical
-	Descompressão	com	cateter	nasogástrico
-	Antibióticos	venosos
-	Analgesia	regular	
Obstruções Extrínsecas
AdErêNCIAs INTEsTINAIs (BrIdAs)
Fig. 2: Esquema representativo de 
adesões intestinais.
É a principal causa de obstrução intesti-
nal de delgado.
Etiologia:	 pós-operatórias,	 pós-infecções	
intra-abdominais	e	congênitas.
Fatores de risco para bridas pós-opera-
tórias:	infecções,	isquemia	intestinal,	corpo	
estranho.
Clínica:	síndrome	de	obstrução	intestinal	alta	
ou	baixa	dependendo	do	local	de	obstrução.
Diagnóstico:	suspeita	clínica	+	radiológica;	
entretanto,	confirma-se	durante	a	cirurgia.
Tratamento:	cirúrgico	para	obstruções	com-
pletas.
“A prevenção é a melhor estratégia – Seja 
gentil com seu peritônio!”
Figura 3
Introdução
A	aderência	intestinal	(também	conhecida	como	
brida)	é	a	principal causa de obstrução in-
testinal de delgado	 sendo	 responsável	por	
50-75%	dos	casos.	Estudos	recentes	sugerem	
que	estas	taxas	tendem	a	aumentar	visto	que	
o	número	de	cirurgias	eletivas	tem	crescido	em	
todo	o	mundo	nas	últimas	décadas.
Entenda como se formam as bridas...
Durante	uma	cirurgia	abdominal	ou	pélvica,	
o	médico	 precisa	 romper	 o	 peritônio	 para	
acessar	as	vísceras	 internas.	Entretanto,	o	
processo	 de	 regeneração	 tecidual	muitas	
vezes	é	feito	à	custa	de	um	infiltrado	inflama-
tório	que	produz	fibrose	tecidual.	São	estas	
traves	fibróticas	que	determinam	a	aderência	
das	alças	e	sua	pior	complicação:	a	obstrução	
intestinal.	Elas	podem	se	desenvolver	entre	
quaisquer	 estruturas	 intra-abdominais,	 por	
exemplo:	entre	duas	alças	intestinais,	entre	
uma	alça	e	um	órgão	ou	até	mesmo	com	a	
parede	do	abdome. 
Estima-se	que,	após	uma	cirurgia	laparotômi-
ca,	90%	das	pessoas	desenvolvam	aderên-
cias;	entretanto,	apenas	5%	serão	sintomáti-
cas.	Além	disto,	o	risco	do	desenvolvimento	
de	uma	brida	sintomática	varia	com	o	tipo	de	
cirurgia.	Veja	na	tabela	abaixo.
Cirurgia risco de adesão 
 intestinal 
 sintomática
Cesariana	 0.05%
Apendicectomia	 1%
	Cirurgia	colorretal	 10	a	18%
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Cirurgia - Volume 5 34Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Como	regra	geral,	as	cirurgias	laparotômicas	
são	as	principais	causadoras	de	bridas,	prin-
cipalmente	aquelas	que	envolvem	ressecção	
intestinal	e	anastomose.	Mas	não	pense	que	
as	cirurgias	laparoscópicas	são	inócuas.	Ape-
sar	de	menos	associadas	ao	desenvolvimen-
to	 de	aderências,	 esta	modalidade	 também	
pode	 provocar	 bridas.	 Cabe	 lembrar	 que,	
apesar	de	as	cirurgias	serem	o	principal	fator	
indutor	de	aderências	intestinais,	estas	tam-
bém	podem	ocorrer	após	infecções	abdomi-
nopélvicas	ou,	raramente,	serem	congênitas.
Em	termos	gerais,	pode-se	dizer	que:
• Cirurgias	em	abdome	superior	produzem	me-
nos	brida	do	que	aquelas	no	baixo	ventre	(es-
paço	 inframesocólico),	em	que	o	delgado	é	
mais	móvel	e	pode	obstruir	com	mais	facilidade.
• As	cirurgias	pélvicas	respondem	pela	maioria	
dos	casos	de	obstrução	intestinal	de	intestino	
delgado.	Como	exemplo	clássico	desse	tipo	
de	cirurgia,	podemos	citar	os	procedimentos	
ginecológicos,	a	apendicectomia	e	as	cirurgias	
colorretais.	É	ainda	interessante	perceber	que	
as	cesarianas	possuem	um	menor	índice	de	
complicação	por	bridas	quando	comparadas	
às	outras	cirurgias	ginecológicas.
Existem	alguns	 fatores	 de	 risco	 conhecidos	
para	a	 formação	de	bridas	pós-operatórias.	
Confira	na	tabela	abaixo.
A	 complicação	mais	 temida	das	aderências	
são	as	obstruções	intestinais	agudas.	Outras	
complicações	são:	infertilidade	e	dor	abdomi-
nopélvica	crônica.
Quadro Clínico
A	clínica	da	obstrução	 intestinal	por	brida	é	
inespecífica,	sendo	marcada	por	distensão	e	
dor	abdominal	em	cólica,	associadas	a	náu-
seas	 e	 vômitos.	As	 obstruções	 podem	 ser	
parciais	ou	totais.	Em	casos	de	oclusão	com-
pleta	de	alças,	há	também	a	parada	da	elimi-
nação	de	fezes	e	gases.
O	diagnóstico	pode	ser	suspeitado	por	exames	
de	imagem,	todavia,	na	maio	ria	dos	casos	só	
é	confirmado	durante	o	ato	cirúrgico.	A	rotina	
radiológica	de	abdome	agudo,	na	maior	parte	
das	vezes,	apresenta	achados	pouco	especí-
ficos,	como	distensão	proximal	de	alças	com	
nível	hidroaéreo	e	diminuição	da	presença	de	
gás	nas	alças	distais	à	obstrução.	Em	geral,	
a	TC	só	confirma	os	achados	da	 rotina.	Os	
exames	 contrastados	 são	 reservados	 para	
casos	duvidosos	principalmente	nas	obstru-
ções	altas	e/ou	parciais.
Tratamento
Em	casos	de	obstrução	total,	o	tratamento	é	
cirúrgico	(lise	das	aderências).	Vale	ressaltar	
que	cada	cirurgia	realizada	aumentará	a	chan-
ce	de	novas	bridas	no	futuro.	Pacientes	com	
obstruções	parciais	podem	ser	submetidos	a	
tratamento	conservador	com	sondagem	naso-
gástrica,	hidratação	e	correção	de	distúrbios	
hidroeletrolíticos.	A	recidiva	de	aderências	não	
é	incomum.	Os	pacientes	com	bridas	de	repe-
tição	podem	se	beneficiar	de	dieta	sem	resí-
duos	para	evitar	a	impactação	alimentar	em	
áreas	de	estenose.
A	prevenção	ainda	é	o	melhor	método	de	com-
bate	às	bridas.	Durante	as	cirurgias	eletivas	
existem	algumas	estratégias	 para	 reduzir	 a	
ocorrência	de	aderências	no	futuro,	como	por	
exemplo:
• Manejo	cuidadoso	de	alças	intestinais
• Evitar	a	dissecção	desnecessária	de	estru-
turas	
• Hemostasia	completa
• Irrigação	abundante
• Profilaxia	de	infecções
• Evitar	reação	a	corpos	estranhos	–	usar	fios	
absorvíveis	quando	possível
• Lavar	o	talco	das	luvas
• Preservação	e	uso	do	omento	ao	redor	sítio	
cirúrgico
Atualmente,	as	pesquisas	concentram-se	em	
descobrir	maneiras	 de	 evitar	 o	 desenvolvi-
mento	 de	 bridas.	Novas	 técnicas	 como	os	
métodos	de	barreira	e	a	instilação	de	drogas	
na	cavidade	peritoneal	foram	propostas.	No	
entanto,	nenhuma	obteve	benefício	compro-
Fatores de risco para a formação de 
bridas pós-operatórias:
Infecção	abdominal
Isquemia	de	alças
Presença	de	corpo	estranho	(ex.:	fios	de	su-
tura)
AprendA um conceito:
“Após	uma	cirurgia,	o	risco	de	obs-
trução	intestinal	por	brida	pode	per-
manecer	por	toda	a	vida.”
O	processo	inflamatório	que	resulta	na	forma-
ção	da	aderência	 intestinal	se	completa	em	
cerca	de	cinco	a	sete	dias.	Uma	vez	formada	
a	brida,	o	risco	de	obstrução	intestinal	perma-
nece	pelo	resto	da	vida	do	indivíduo.	A	maio-
ria	 dos	 casos	 desenvolve-se	 nos	 primeiros	
anos	após	o	ato	operatório,	entretanto,	podem	
ocorrer	precocemente	no	pós-operatório	(fa-
zendo	diagnóstico	diferencial	com	as	obstru-
ções	 funcionais)	ou	várias	décadas	após	os	
procedimentos	cirúrgicos	que	desencadearam	
sua	formação.
Vínculo cerebral: Obstrução intestinal 
+ Cirurgia abdominal prévia = 
Provável Brida
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Cirurgia - Volume 5 35Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
vado	 nem	 consenso	 entre	 cirurgiões.	 No	
momento,	existem	duas	barreiras	biodegradá-
veis	aprovadas	pelo	FDA:	O	 Interceed®	 e	a	
Seprafilm®.	O	objetivo	de	ambos	é	evitar	que	
estruturas	lesadas	ou	inflamadas	criem	ade-
rências	entre	si.
VAMOS FIXAR E APRENDER COM AS 
QUESTÕES!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNICAMP – SP
Mulher, 45a, procura o serviço de Pronto Aten-
dimento com história de dor em mesogástrio, 
em cólica, há quatro dias, acompanhada de 
náuseas, vômitos, parada de eliminação de 
gases e fezes. Antecedente: histerectomia 
total abdominal, por miomatose, há cinco anos. 
Exame físico: Regular estado geral, desidra-
tada; Abdome: distendido, ruídos hidroaéreos 
aumentados. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E 
O EXAME INDICADO SÃO:
a) Pancreatite aguda, tomografia computado-
rizada de abdome.
b) Hérnia interna, trânsito intestinal.
c) Brida intestinal, radiogramasimples do ab-
dome.
d) Volvo de cólon sigmoide, colonoscopia. 
 Dor	abdominal	em	cólica	persistente,	evo-
lutivamente	acompanhada	por	parada	na	eli-
minação	de	gases	e	fezes,	além	de	náuseas,	
vômitos	e	distensão	abdominal,	com	“peristal-
se	de	luta”	(ruídos	hidroaéreos	aumentados),	
são	achados	que	permitem	o	diagnóstico	de	
síndrome de obstrução intestinal aguda.	
Estatisticamente,	a	principal	etiologia	de	obs-
trução	intestinal	aguda	como	um	todo	são	as	
aderências	ou	bridas	intestinais,	que	promo-
vem	tipicamente	obstrução	do	delgado.	Ora,	
o	principal	fator	de	risco	para	brida	é	a	história	
de	cirurgia	abdominopélvica	prévia	a	qualquer	
tempo,	como	uma	histerectomia	total	abdomi-
nal.	Logo,	esta	é	a	hipótese	mais	provável,	e	
o	próximo	passo	para	a	elucidação	diagnósti-
ca	 consiste	 na	 obtenção	 de	 um	exame	 de	
imagem	do	abdome,	geralmente	uma	radio-
grafia	simples	(mas	poderia	ser	também	uma	
TC).	Resposta	certa:	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – AL
Paciente de 65 anos, sexo masculino, por-
tador de laparotomia prévia (ráfia de úlcera 
duodenal perfurada há 15 anos), vem ao 
pronto-socorro com queixa de dor abdomi-
nal, náuseas, vômitos (inicialmente com 
restos alimentares e depois biliosos), além 
da parada de eliminação de gases e fezes 
há 24 horas. Ao exame clínico, apresenta 
algum grau de desidratação, distensão ab-
dominal e ruídos hidroaéreos presentes e 
aumentados. A radiografia do abdome mos-
tra distensão das alças do intestino delgado 
com a presença de níveis hidroaéreos. Con-
siderando o diagnóstico de abdome agudo 
obstrutivo, sendo uma suboclusão intestinal, 
a MELHOR conduta, neste caso, é:
a) Laparotomia exploradora.
b) Descompressão abdominal através de son-
da nasogástrica aberta em sifonagem e cor-
reção hidroeletrolítica.
c) Tomografia abdominal.
d) Êntero-clisma com solução glicerinada. 
 Temos	uma	síndrome	de	obstrução	intesti-
nal	alta	num	paciente	com	relato	de	cirurgia	
abdominal	prévia.	As	bridas	são	as	principais	
causas	de	obstrução	de	delgado	(50-75%)	dos	
casos,	e	podem	ocorrer	muitos	e	muitos	anos	
após	a	cirurgia	inicial.	Pacientes	com	obstru-
ção	 intestinal	TOTAL	devem	 ser	 operados,	
lembrando	que	a	cada	nova	cirurgia	o	risco	de	
bridas	aumenta.	Por	isso	tentaremos	o	trata-
mento	conservador	nos	pacientes	com	obs-
truções	parciais,	como	o	enunciado	da	questão	
afirma	ser	o	caso	relatado.	Logicamente,	in-
dependente	da	indicação	ou	não	da	cirurgia,	
a	terapia	inicial	envolve	a	reposição	volêmica	
e	correção	de	eventuais	distúrbios	eletrolíticos,	
dieta	zero,	sonda	nasogástrica	em	sinfonagem	
para	reduzir	as	náuseas	e	prevenir	broncoas-
piração,	 e	 avaliar	 antibióticos	 pelo	 risco	 de	
translocação	bacteriana.	Gabarito:	letra	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Analise o seguinte quadro clínico: Um homem 
de 48 anos dá entrada na UPA onde você tra-
balha, queixando-se de dor abdominal tipo 
cólica, iniciada há cerca de 24 horas, que piorou 
nas 12 horas acompanhada de náuseas e de 
vômitos. O paciente é hipertenso controlado 
com 75 miligramas de captopril. Relata passa-
do cirúrgico, em regime de urgência, para co-
lecistite aguda há oito anos, realizada com uma 
Incisão mediana supra umbilical. Ao exame 
físico apresenta-se desidratado, abdome dis-
tendido, hipertimpânico, com peristalse aumen-
tada e presença de ruídos metálicos à auscul-
ta. O toque retal mostra ampola retal sem resí-
duos fecais ou gases. Considerando os dados 
acima, a hipótese diagnóstica e a respectiva 
sua conduta terapêutica para confirmar sua 
hipótese diagnóstica são as seguintes:
a) Diverticulite e ressonância nuclear magnética.
b) Obstrução intestinal por bridas e raios X 
para abdome agudo.
c) Infecção urinária e exame de sedimento 
urinário com antibiograma.
d) Apendicite aguda e ultrassonografia.
e) Retocolite ulcerativa e colonoscopia.
	Paciente	com	provável	quadro	de	obstrução	
intestinal.	Dor	em	cólica,	abdome	distendido,	
timpânico,	com	peristalse	aumentada	e	ruídos	
metálicos,	com	isso	tudo,	nem	precisou	men-
cionar	a	parada	de	eliminação	de	gases	e	fezes.	
Além	disso,	o	toque	retal	nos	mostra	uma	am-
pola	retal	vazia,	o	que	nos	faz	pensar	em	uma	
obstrução	mecânica.	E	com	essa	história	de	
cirurgia	abdominal	prévia,	a	principal	hipótese	
é	de	um	abdome	agudo	obstrutivo	por	brida,	e	
o	próximo	passo	na	investigação	é	a	realização	
de	uma	rotina	de	abdome	agudo.	Gabarito	B.	
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Cirurgia - Volume 5 36Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL SANTA MARTA – DF
Assinale a alternativa que apresenta a causa 
mais comum de abdome agudo obstrutivo no 
adulto.
a) Hérnia femoral. 
b) Carcinomatose peritoneal. 
c) Aderências pós-operatórias.
d) Enterite actínica.
e) Fitobezoar.
	O	 intestino	delgado	é	o	principal	 sítio	de	
obstrução	intestinal,	sendo	que	a	grande	cau-
sa	de	obstrução	se	dá	por	brida	ou	aderência	
intestinal.	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS 
MUNICIPAIS – FJG 
Paciente de 23 anos deu entrada no setor 
emergência com quadro de distensão abdo-
minal, dor tipo cólica e vômitos de odor feca-
loide. Usuário de crack e cocaína com pas-
sado de laparotomia por PAF, HIV positivo 
com abandono do tratamento antirretroviral. 
A principal hipótese diagnóstica para o qua-
dro descrito é:
a) Lesão do plexo mioentérico por substância 
entorpecente.
b) Brida. 
c) Apendicite aguda atípica pela infecção do 
HIV.
d) Síndrome de abstinência.
	Não	caia	na	“pegadinha”	do	cirurgião...	A	
principal	 causa	 de	 obstrução	 intestinal	 em	
todos	os	grupos,	inclusive	nos	imunossuprimi-
dos,	é	a	 formação	de	bridas.	Na	questão	o	
paciente	 ainda	apresenta	 um	 fator	 de	 risco	
importante,	evidenciado	por	uma	laparotomia	
prévia.	Resposta	B.
NEOPLAsIAs
HérNIAs
ABsCEssOs INTrA-ABdOMINAIs
Você	deve	estar	se	perguntando:	neoplasias	
seriam	um	fator	extrínseco	de	compressão	
do	delgado?	Cuidado!	Aqui	não	estamos	nos	
referindo	às	 raras	neoplasias	primárias	de	
delgado,	mas	sim	à	carcinomatose	peritone-
al	 e	 outros	 tumores	 intra-abdominais	 que	
acabam	comprimindo	(por	vezes	invadindo)	
e	obstruindo	o	intestino	delgado.	Essas	ne-
oplasias	 são	 responsáveis	 por	 20%	 das	
obstruções	de	delgado	(em	contraste	com	o	
que	ocorre	 no	 cólon)	 e,	 segundo	algumas	
referências,	 chegam	a	 ser	menos	 comuns	
que	as	hérnias.	Entretanto,	quando	encon-
tramos	um	paciente	com	obstrução	intestinal	
que	 nunca	 realizou	 cirurgia	 prévia	 e	 não	
apresenta	ao	exame	físico	achados	compa-
tíveis	com	hérnia	encarcerada,	a	chance	de	
a	obstrução	intestinal	ser	causada	por	neo-
plasia	chega	a	50%.	
A	maior	parte	das	neoplasias	são	lesões	me-
tastáticas	(ovário,	pâncreas,	estômago	e	cólon)	
que	se	implantam	no	peritônio	–	carcinomato-
se	peritoneal	–	e	obstruem	de	forma	secundá-
ria	o	trânsito	intestinal.	
Lesões	menos	comuns	se	devem	a	implantes	
peritoneais	hematogênicos	(mama,	pulmão	e	
melanoma)	 ou	obstrução	extraintestinal	 por	
tumores	de	ceco	e	cólon	ascendente.	
Voltaremos	a	falar	das	neoplasias	onde	elas	
são,	de	fato,	mais	importantes:	nas	obstruções	
baixas...
Devido	à	importância	do	assunto	e	às	particu-
laridades	que	o	 tema	apresenta,	as	hérnias	
serão	tratadas	num	capítulo	à	parte,	ao	final	
deste	módulo.	
O	ideal,	no	momento,	é	que	você	apenas	co-
loque	no	seu	 “arquivo	mental”	 este	dado:	a	
hérnia	é	uma	causa	importante	a	ser	lembra-
da	nas	obstruções	de	delgado...	Daqui	a	pou-
co,	 quando	 terminar	 de	 ler	 as	 duas	 seções	
iniciais	 sobre	obstrução	 intestinal,	 estudarei	
com	toda	concentração	o	 tema,	 já	que	uma	
questão	sobre	hérnia	é	mais	do	que	certa	na	
minha	prova!!!
Por	ora,	continuamos	a	nossa	leitura.
Embora	 frequentemente	 esquecidas	 como	
causa	de	obstrução	intestinal	(o	aspecto	infla-
matório	e	doloroso	sempre	costuma	ser	mais	
valorizado),	 as	 apendicites	 e	 diverticulites	
complicadas,	 bem	 como	as	 deiscências	 de	
anastomoses,	devem	sempre	entrar	no	diag-
nóstico	diferencial	para	a	 formaçãode	abs-
cessos.	A	obstrução,	 nesse	 caso,	 pode	 ser	
tanto	mecânica	pela	expansão	do	abscesso	
em	si,	como	funcional,	pelo	desenvolvimento	
de	um	íleo	adinâmico	adjacente	à	inflamação	
(veremos	mais	à	frente	este	tipo	de	distúrbio).
Dentro	do	Programa	Didático	do	MED,	vimos	
a	maior	parte	dessas	condições	no	módulo	de	
Síndromes	Álgicas	–	Dor	abdominal.	Sugeri-
mos	que	você	reveja	este	módulo	caso	algu-
mas	dúvidas	lhe	surjam.
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Cirurgia - Volume 5 37Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Este	é	um	tema	que	aparece	com	frequência	
nas	provas	de	pediatria!!!	Devemos	reconhe-
cer	 que	 um	grande	 espectro	 de	 anomalias	
congênitas	 pode	 ser	 responsabilizado	 por	
obstruções	 do	 trato	 gastrointestinal.	 Estas	
anomalias	incluem	desde	obstruções	(atresia/
estenose)	até	distúrbios	da	rotação,	duplica-
ções	e	compressões	císticas.	
De	todas	estas,	atresia	e	a	estenose	são	as	
principais,	representando	importantes	causas	
de	obstrução	intestinal	aguda	na	prática	clíni-
ca	pediátrica,	com	necessidade	de	intervenção	
cirúrgica	precoce.
Quando	o	diagnóstico	não	é	feito	antes	do	nas-
cimento,	 este	 será	 realizado	 com	base	nos	
achados	clínicos.	Em	geral,	as	crianças	com	
atresia	duodenal	nascem	próximas	ao	termo,	
possuem	uma	 tendência	a	 serem	pequenas	
para	a	idade	gestacional.	Os	sintomas	só	vão	
se	desenvolver	nas	primeiras	24	a	48	horas	de	
vida.	O	achado	clássico	são	os	vômitos	biliosos	
precoces	e	 contínuos.	Não	se	deve	esperar	
uma	grande	distensão	intestinal	já	que	se	trata	
de	uma	obstrução	proximal.	Caso	a	atresia	se	
localize	antes	da	papila	maior,	os	vômitos	po-
dem	ocorrer	sem	a	presença	de	bile.	
Todo	recém-nascido	com	suspeita	de	atresia	
duodenal	 deve	 ser	 submetido	a	exames	de	
imagem	para	confirmar	o	diagnóstico.	O	pri-
meiro	exame	e	muitas	vezes	o	único	neces-
sário	é	a	radiografia	simples	de	abdome.	Em	
provas,	é	muito	comum	encontrarmos	ques-
tões	citando	o	“sinal da dupla bolha”	encon-
trado	na	atresia	duodenal.	
Entendendo o sinal da dupla bolha
Em	 radiografias	 de	 abdome	 de	 pessoas	
saudáveis	é	normal	visualizar	uma	bolha	de	
gás	na	topografia	do	estômago	chamada	de	
bolha	gástrica.	Esta	bolha	corresponde	ao	
ar	deglutido	que	se	acumula	no	estômago.	
Entretanto,	quando	há	atresia	duodenal,	são	
visualizadas	duas	bolhas.	A	segunda	bolha	
se	desenvolve	por	acúmulo	de	gás	no	duo-
deno	proximal	à	atresia.
Obs.:	Em	alguns	casos,	a	dupla	bolha	não	é	
visível	 numa	primeira	 radiografia	 devido	 ao	
excesso	de	líquidos	no	estômago.	Nestes	pa-
cientes,	realiza-se	a	passagem	de	uma	sonda	
Obstruções Intrínsecas
ANOMALIAs CONgêNITAs
Atresia Intestinal
Local mais acometido:	intestino	delgado.
Tipos: duodenal	e	jejunoileal
Diagnóstico:
• Pré-termo:	através	de	ultrassonografia	(po-
lidrâmnio,	ascite	e	a	presença	de	uma	alça	
dilatada	e	hiperecoica).
• Pós-termo:	duodenal	–	Vômitos	biliares	pro-
eminentes	com	pouca	distensão	abdominal.	
Jejunoileal	–	pode	ser	semelhante	à	duode-
nal,	mas	com	mais	distensão	abdominal	nas	
obstruções	mais	distais.	
Achado clássico na atresia duodenal:	“si-
nal	da	dupla	bolha”.
Tratamento:	cirúrgico.
Atresia duodenal
A	atresia	duodenal	é	uma	malformação	atri-
buída	à	 falência	na	 recanalização	duodenal	
que	ocorre	entre	9ª	e	11ª	semanas	gestacio-
nais,	que	pode	levar	a	uma	grande	variedade	
de	apresentações	(estenose,	membrana	mu-
cosa	com	parede	intacta,	ou	deformidade	em	
“cata-vento”,	dois	cotos	ligados	por	um	cordão	
fibroso	 e	 separação	 completa	 do	 duode-
no.).		Assim,	por	uma	falha	em	seu	desenvol-
vimento,	o	duodeno	permanece	fechado,	le-
vando	a	um	bloqueio	na	passagem	do	conte-
údo	intestinal	pelo	segmento.
Quadro Clínico e diagnóstico
Como reconhecer a atresia duodenal?
O	diagnóstico	 pode	 ser	 realizado	 antes	 do	
nascimento	por	meio	de	exames	de	imagem	
ou	após	o	mesmo	através	das	manifestações	
clínicas.	O	diagnóstico	pré-termo	é	feito	pela	
ultrassonografia.	Os	principais	achados	são:	
polidrâmnio,	ascite	e	a	presença	de	uma	alça	
dilatada	e	 hiperecoica.	As	 lesões	proximais	
são	mais	facilmente	visualizadas.
Fig. 4: Sinal da dupla bolha.
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR206042
Cirurgia - Volume 5 38Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
nasogástrica	com	o	intuito	de	retirar	este	resí-
duo.	Em	seguida,	aplica-se	30	a	60	ml	de	ar	
para	evidenciar	 o	 achado.	O	sinal	 da	dupla	
bolha	é	diagnóstico	e	quando	encontrado	exclui	
a	necessidade	de	qualquer	outro	exame.
Os	exames	laboratoriais	visam	apenas	reco-
nhecer	os	distúrbios	hidroeletrolíticos	e	avaliar	
a	função	renal	da	criança.	Em	geral,	há	deple-
ção	de	líquidos	e	hipocalemia	sérica.	A	pre-
sença	de	 leucocitose,	acidose	metabólica	e	
trombocitopenia	 sugerem	comprometimento	
isquêmico	grave	da	alça.
O	diagnóstico	diferencial	inclui	outras	doen-
ças	que	podem	cursar	de	maneira	clinica-
mente	 indistinguível,	 como	 a	má	 rotação/
volvo	de	intestino	médio,	pâncreas	anular	e	
cisto	de	duplicação	duodenal.	Sempre	que	
houver	suspeita	de	má	rotação/volvo	de	in-
testino	médio,	 um	 exame	 contrastado	 do	
tubo	digestivo	deverá	ser	realizado!!!	Lem-
bre-se:	essa entidade consiste em uma ur-
gência médica e não deve ter sua correção 
cirúrgica atrasada.	Sinais	que	levam	a	sua	
suspeição	 são:	 queda	 do	 estado	 geral	 da	
criança,	sinais	de	abdome	agudo	inflamató-
rio	e	presença	de	ar	distalmente	à	obstrução	
na	radiografia	de	abdome.
identificar	o	local	da	obstrução.	Na	ausência	
de	bile,	a	obstrução	está	acima	do	piloro:	esô-
fago	e	estômago.	Caso	contrário,	se	localiza	
no	duodeno,	intestino	delgado	ou	cólon.	Como	
a	questão	afirma	que	há	vômitos	biliosos,	po-
demos	eliminar	 as	opções	A	e	E.	Como	os	
vômitos	 são	muito	 precoces	 (primeiras	 24	
horas)	e	houve	eliminação	de	mecônio,	deve-
mos	suspeitar	de	obstrução	alta,	neste	caso	
atresia	duodenal:	gabarito	letra	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD 
O sinal radiográfico da dupla-bolha ocorre na:
a) Atresia pilórica. d) Onfalocele.
b) Atresia duodenal. e) Atresia ilea.
c) Gastrosquise.
	Preste	atenção	no	que	você	acabou	de	ler!!	
O	 sinal	 da	 dupla	 bolha	 refere-se	 à	atresia 
DUODENAL.	Atresia	de	outros	 locais	do	in-
testino	são	sugeridos	na	radiografia	simples	
de	abdome	por	distensão	de	alças	e	níveis	
hidroaéreos.	 Em	 recém-nascidos	 normais,	
após	18h	de	vida,	já	é	possível	notar	gás	pre-
enchendo	porções	mais	 distais	 do	 cólon.	A	
ausência	deste	achado	radiográfico	pode	su-
gerir	a	obstrução	intestinal	congênita.	Casos	
duvidosos	podem	ser	elucidados	com	exames	
radiológicos	 contrastados.	Sempre	 se	 deve	
preferir	os	contrastes	a	base	de	água,	princi-
palmente	naquelas	situações	em	que	não	há	
certeza	quanto	à	possibilidade	de	perfuração.	
Tratamento
O	 tratamento	 inicial	 visa	 corrigir	 distúrbios	
hidroeletrolíticos	 (principalmente	a	desidra-
tação)	e	preparar	a	criança	para	a	cirurgia.	
Em	pacientes	graves,	deve-se	excluir	a	pos-
sibilidade	de	volvo	e	então	a	cirurgia	pode	
ser	 postergada	 até	 a	 estabilização	 clínica.	
Entretanto,	este	tempo	de	espera	não	deve	
ultrapassar	 12	 a	 24	 horas.	Alguns	 autores	
sugerem	o	uso	de	antibióticos	de	 largo	es-
pectro	no	manejo	inicial	para	prevenir	infec-
ções	pós-operatórias.
O	tratamento	definitivo	é	cirúrgico	e	consiste	
no	by-pass	da	obstrução	por	duodenoduode-
nostomia,	seja	em	uma	anastomose	laterola-
teral	ou	em	uma	anastomose	em	“diamante”	
(técnica	 de	 escolha).	Durante	 a	 cirurgia	 de	
correção	da	 atresia,	 é	 preciso	 procurar	 por	
obstruções	sincrônicas.
O	prognóstico	da	atresia	é	excelente	e	os	
casos	com	desfecho	ruim	relacionam-se	à	
presença	de	outras	comorbidades	como,	por	
exemplo,	as	malformações	cardíacas.	Pare-
ce	que	as	síndromes	obstrutivas	congênitas	
determinam	o	desenvolvimento	anormal	do	
plexo	 mioentérico.	 Desta	 forma,	 mesmo	
após	a	reconstrução,	a	mecânica	intestinal	
pode	permanecer	alterada	para	sempre.
não se esqueçA dAs AssociAções:
Nem	sempre	a	atresia	duodenal	apre-
senta-se	como	única	malformação.
Nesses	casos,	apenas	30	a	50%	das	crianças	
apresentamesta	anomalia	isolada.	A	maioria	
das	crianças	apresenta	outras	malformações	
principalmente	 gastrintestinais	 (ex.:	 atresia	
biliar	e	agenesia	da	vesícula	biliar),	cardíacas,	
renais	e	vertebrais.
Aproximadamente 30% das crianças com 
atresia duodenal possuem síndrome de 
Down.	Entretanto,	de	todas	as	crianças	com	
síndrome	de	Down,	 apenas	2,5%	possuem	
atresia	ou	estenose	duodenais.
As	atresias	de	 jejuno	 têm	associação	menor	
com	outras	doenças.	As	associações	mais	co-
nhecidas	são:	fibrose	cística,	gastrosquise	e	a	
doença	de	Hirschsprung.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR
Considere o seguinte quadro clínico: vômitos 
biliosos nas primeiras 24 horas de vida, resíduo 
gástrico maior que 30 ml, distensão epigástrica, 
icterícia, polidrâmnio, eliminação anormal de 
mecônio e prematuridade. Esse quadro deve 
conduzir a que hipótese diagnóstica?
a) Atresia de esôfago. 
b) Megacólon congênito. 
c) Atresia de cólon.
d) Atresia duodenal.
e) Volvo gástrico.
	É	muito	importante	observarmos,	nos	casos	
de	obstrução	intestinal	em	RN,	se	há	menção	
a	vômitos	biliosos.	Esta	 informação	permite	
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Cirurgia - Volume 5 39Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
REDE D’OR – RJ
Uma criança de 1 semana de vida deu entrada 
no hospital devido a vômitos. Um estudo con-
trastado gastrointestinal evidenciou obstrução 
duodenal. Durante a laparotomia foi diagnosti-
cado pâncreas anular. Qual afirmação é VER-
DADEIRA em relação ao pâncreas anular?
a) A ressecção é o tratamento de escolha.
b) Está associado à Síndrome de Down.
c) Os sintomas iniciais incluem dor abdominal.
d) Está associado à má rotação intestinal e 
obstrução da terceira parte do duodeno.
	A	síndrome	de	Down	ou	trissomia	do	21	está	
associada	a	diversas	malformações	do	apa-
relho	gastrointestinal,	a	saber:	atresia	duode-
nal	(a	mais	comum),	pâncreas	anular,	fístula	
traqueoesofágica,	 doença	de	Hirschprung	e	
ânus	imperfurado.	Gabarito	letra	B.	
Atresia Jejunoileal 
Diferentemente	da	atresia	duodenal,	a	atresia	
jejunoileal	não	é	causada	por	uma	falha	embrio-
lógica	na	regressão	celular,	mas	sim	por	uma	
isquemia	mesentérica	durante	o	desenvolvimen-
to	 intrauterino.	Por	ser	um	defeito	 isquêmico	
tardio	(ocorre	no	último	trimestre),	a	atresia	je-
junoileal	 possui	menos	 relações	 com	outras	
malformações	do	que	a	atresia	duodenal.	Con-
tudo,	devemos	permanecer	atentos	para	asso-
ciação	com	a	fibrose	cística,	presente	em	até	
10%	dos	casos.	A	atresia	jejunoileal	é	a	atresia	
mais	comum	do	trato	gastrointestinal,	estando	
presente	em	até	um	a	cada	2.000	nascidos	vivos.
	
Como	o	evento	isquêmico	inicial	pode	afetar	
praticamente	qualquer	parte	do	intestino	del-
gado,	diversos	são	os	defeitos	de	formação	
que	podem	ocorrer,	 inclusive	a	formação	de	
estenoses.	Estas	são	agrupadas	em	quatro	
tipos	principais	(além	da	estenose)	na	classi-
ficação	de	Grosfeld,	que	possui	 importância	
prognóstica	e	terapêutica.	Ela	está	exemplifi-
cada	abaixo.	Atenção para o tipo III B, que 
possui o aspecto característico em “árvore de 
natal” ou “casca de maçã” devido à aparência 
espiralada da alça distal em torno da vascu-
larização dos ramos anastomóticos das arca-
das mesentéricas.	
Fig. 5: duodenoduodenostomia em “dia-
mante” – A incisão proximal é feita se-
guindo uma linha transversal, enquanto 
a distal é feita de forma longitudinal. Ao 
serem colocadas em oposição adquirem a 
forma losangular do “diamante”. 
cuidAdo pArA não confundir:
Durante	a	sua	prova,	algumas	ques-
tões	abordam	o	diagnóstico	diferen-
cial	entre	a	ATRESIA	DUODENAL	
e	a	ESTENOSE	HIPERTRÓFICA.
ATRESIA 
DUODENAL
ESTENOSE 
HIPERTRÓFICA 
DO PILORO
1.	Vômitos	biliosos	
após	o	nascimento
1.	Vômitos	não	
biliosos		
após	a	3a	semana
2.	Associado	
a	outras	
malformações	
2.	Alcalose	
hipoclorêmica
3.	Sinal	da	dupla	
bolha
3.	Oliva	palpável	
em	epigástrio
A) Estenose –	Estreitamento	da	parede	sem	perda	da	continuidade	do	intestino.
B) Tipo I –	Membrana	de	mucosa	e	submucosa	com	muscular	e	serosa	intactas.
C) Tipo II –	Coto	proximal	dilatado	ligado	ao	coto	distal	por	uma	banda	fibrosa.	Mesenté-
rio	intacto.
d) Tipo III(a)	–	Coto	proximal	totalmente	separado	do	coto	distal.	Mesentério	com	defeito	
em	“V”.
E) Tipo III(b)	–	Atresia	jejunal	proximal,	com	agenesia	dos	ramos	da	mesentérica	superior	
a	partir	da	cólica	médica	e	ausência	de	grande	parte	do	mesentério	dorsal.
F) Tipo IV –	Múltiplas	estenoses	ou	combinações	variáveis	dos	tipos	I	ao	III.	Também	co-
nhecida	como	malformação	em	“sequência	da	salsicha/linguiça”	ou	colar	de	contas. 
Classificação de grosfeldFig. 6
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Cirurgia - Volume 5 40Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Na	verdade,	qualquer	segmento	do	trato	gas-
trointestinal	pode	ser	acometido	por	esta	mal-
formação	congênita.	Entretanto,	o	delgado	é	
o	principal	sítio	de	atresia	intestinal,	sendo	o	
cólon	raramente	afetado.	Confira	nas	tabelas	
ao	lado	a	incidência	das	atresias	do	trato	gas-
trointestinal	e	a	origem	embriológica	corres-
pondente	de	cada	segmento.
As	manifestações	das	obstruções	mais	proxi-
mais	se	assemelham	a	um	quadro	de	atresia	
duodenal,	podendo	ser	indistinguíveis.	No	en-
tanto,	as	atresias	mais	distais,	além	dos	vômi-
tos	biliosos,	cursam	com	distensão	abdominal	
importante	e	dilatação	de	delgado	evidente	na	
radiografia,	com	ausência	de	ar	no	trecho	dis-
tal	à	obstrução.	Quanto	mais	alças	dilatadas,	
mais	distal	é	a	obstrução.	O	diagnóstico	é	cli-
nicorradiológico,	sem	necessidade	da	realiza-
ção	de	outros	exames.	Entretanto,	se	houver	
dúvida	diagnóstica	e	a	obstrução	for	baixa,	um	
enema	baritado	deve	ser	 realizado	a	fim	de	
excluir	outras	causas	como	plugs	meconiais,	
síndrome	do	 cólon	 esquerdo	 pequeno,	 íleo	
meconial	e	doença	de	Hirschsprung.
Obs.: Um	sinal	 que	 pode	 causar	 confusão	
diagnóstica	é	a	 icterícia.	Parece	que	ela	 se	
desenvolve	por	aumento	da	circulação	entero-
-hepática	de	bilirrubina.
Tratamento
O	tratamento	consiste	na	busca	pela	recons-
trução	 de	 intestino	 delgado	 pérvio.	 Como	
existem	diversas	formas	de	apresentação,	não	
há	uma	cirurgia	definitiva.	Aqui	são	emprega-
dos	diversos	métodos	que	passam	pelas	res-
secções	com	anastomoses	primárias,	entero-
plastias	e	colocação	de	stents	endoluminais.	
Múltiplas	ressecções	não	devem	ser	realiza-
das	a	 fim	de	evitar	 a	 síndrome	do	 intestino	
curto,	 principal	 causa	 de	morbimortalidade	
pós-cirúrgica	associada	a	esses	casos.			
Atresia Colônica
Apesar	de	ser	uma	causa	de	obstrução	de	
cólon,	a	atresia	colônica	é	melhor	estudada	
junto	à	atresia	jejunoileal,	já	que	ambas	com-
partilham	 da	 mesma	 fisiopatologia.	 Dentre	
as	atresias	intestinais,	a	colônica	é	a	menos	
comum,	respondendo	por	cerca	de	5	a	10%	
dos	casos.	O	quadro	clínico	é	sugerido	por	
sinais	 de	 obstrução	 (vômitos	 biliosos,	 dis-
tensão)	associados	à	falha	na	defecação	de	
mecônio.	 O	 diagnóstico	 pode	 ser	 sugerido	
por	radiografias	de	abdome	que	evidenciam	
obstrução	 abdominal	 distal.	 A	 confirmação	
é	feita	pelo	enema	baritado.	A	classificação	
dos	achados	é	exatamente	a	mesma	empre-
gada	na	atresia	jejunoileal.	O	tratamento	de-
pende	das	condições	anatômicas	locais,	va-
riando	de	anastomose	primária	à	colostomia	
terminal	com	reconstrução	posterior.	
Íleo Meconial
É	uma	complicação	exclusiva	de	indivíduos	
portadores	de	fibrose cística,	 podendo	se	
apresentar	 como	primeira	manifestação	 da	
doença	em	10	a	15%	dos	casos.	Para	en-
tender	 o	 íleo	meconial	 é	 preciso	 relembrar	
que	na	fibrose	cística	existe	uma	alteração	
na	excreção	de	cloreto	responsável	pela	for-
mação	de	secreções	anormalmente	espes-
Fig. 7: Atresia jejunoileal do tipo III(B) 
– Aspecto em “casca de maçã”.
 Local Incidência 
Delgado	 1	caso	para	cada	1500	a	5000		
	 	 nascidos	vivos.
Duodeno	 1	caso	para	cada	20.000	nas-	
	 	 cidos	vivos.
Cólon	 1	caso	para	cada	40.000	nas-	
	 	 cidos	vivos.
Origem Órgãos do 
embriológica adulto
Intestino	anterior	 Boca	até	o	primeiro	terço		
	 	 	 	 do	duodeno.
Intestino	médio		 Desdeo	segundo	terço	do		
	 	 	 	 duodeno	até	o	segundo		
	 	 	 	 terço	do	transverso.	
Intestino	posterior	 Terço	distal	do	cólon	
	 	 	 	 transverso	até	o	ânus.
Quadro Clínico e 
diagnóstico
Figura 8
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Cirurgia - Volume 5 41Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
sas	e	ricas	em	proteínas.	Analogamente	às	
demais	secreções	corporais,	o	mecônio	for-
mado	nesses	casos	é	extremamente	espes-
so	e	aderente,	e	literalmente	acaba	por	“en-
tupir”	o	íleo	e	o	cólon.	Assim	como	na	atresia	
colônica,	as	principais	manifestações	são	os	
vômitos	biliosos,	a	distensão	abdominal	e	a	
falha	na	defecação	de	mecônio.	O	diagnós-
tico	 pode	 ser	 sugerido	 pela	 radiografia	 de	
abdome	que	pode	demonstrar	dilatação	de	
alças	de	delgado	sem	níveis	hidroaéreos	e	
massa	 em	 quadrantes	 direitos	 com	aspec-
tos	de	“vidro-moído”	ou	“bolha	de	sabão”.	O	
exame	mais	 acurado	é	o	enema	com	con-
traste	hidrossolúvel,	que,	além	de	diagnos-
ticar	um	cólon	atrófico	 repleto	de	mecônio,	
possibilita,	ainda,	a	terapêutica	com	mobili-
zação	do	mecônio.	O	diagnóstico	definitivo	
de	 fibrose	 cística	 fica	 a	 cargo	 do	 teste	 do	
suor.	 O	 íleo	meconial	 pode	 ser	 considera-
do	 simples	 ou	 complicado	 dependendo	 da	
presença	de	perfuração	de	alça.	Os	 casos	
simples	 são	 normalmente	 manejados	 com	
hidratação	venosa,	N-acetilcisteína	por	cate-
ter	nasogástrico	e	enema	hidrossolúvel.	Nos	
casos	 refratários,	 pode	 ser	 realizada	 uma	
enterostomia,	irrigação	com	N-acetilcisteína	
e	 retirada	manual	 do	mecônio.	 Outras	 op-
ções	 são	 as	 ressecções	 segmentares	 das	
regiões	 mais	 acometidas	 seguidas	 ou	 não	
de	 ileostomia	em	chaminé	para	 irrigação	e	
eventual	 reabordagem.	 Nos	 casos	 compli-
cados	a	conduta	dependerá	dos	achados	da	
laparotomia	exploradora.	
síndrome do Plug Meconial
Ainda	que	a	presença	de	um	plug	meconial	
não	esteja	relacionada	na	maioria	das	vezes	
com	a	 fibrose	 cística,	 o	 quadro	 clínico	 em	
questão	é	praticamente	idêntico	ao	íleo	me-
conial.	Trata-se	apenas	de	um	espessamen-
to	anormal	do	mecônio,	dissociado	de	anor-
malidades	metabólicas.	Como	não	há	doen-
ça	 estrutural	 significativa	 no	 cólon,	 grande	
parte	 dos	 pacientes	 responde	 satisfatoria-
mente	ao	tratamento	clínico.	Todos	os	recém-
-nascidos	 com	 plug	 meconial	 devem	 ser	
avaliados	 para	 a	 presença	 de	megacólon	
agangliônico	e	hipotireoidismo,	além	de	rea-
lizarem	o	teste	do	suor.
Embora	não	seja	propriamente	uma	atresia,	
o	volvo	de	intestino	médio	é	um	importante	
diagnóstico	diferencial	na	obstrução	intes-
tinal	 entre	 os	 nascidos	 vivos.	Para	 que	o	
volvo	de	intestino	médio	ocorra	é	necessá-
rio	que	tenha	havido	um	deficit	na	rotação	
embriológica	dos	segmentos	duodenojeju-
má Rotação e VolVo de intestino médio
nal	e	ceco-colônico.	Você	dever	estar	pen-
sando:	“Embriologia	do	trato	gastrointesti-
nal?	Não	vai	ser	agora	que	vou	aprender	
isso!”.	Tenha	um	pouco	de	paciência,	pois	
a	compressão	da	fisiopatologia	é	fundamen-
tal	para	que	você	entenda	a	doença...	Va-
mos	devagar:	
Fig. 9: Rotação anti-horária do intestino médio.
O que é intestino médio?
Nada	mais	é	do	que	a	porção	do	intestino	irri-
gada	pela	artéria	mesentérica	superior:	duode-
no,	jejuno,	íleo,	cólon	esquerdo	e	transverso.	
OK, e o que seria a rotação?
Você	está	acostumado	a	pensar	no	intestino	
como	um	monte	de	alças	dispostas	de	forma	
entrelaçada	com	alguns	pontos	fixos,	mas	
nem	sempre	ele	se	organizou	dessa	manei-
ra.	Na	sua	formação	ele	não	passava	de	um	
tubo	 retilíneo!	 Com	 o	 crescimento	 desse	
tubo	 em	 uma	 cavidade	 restrita	 (abdome),	
torna-se	 inevitável	que	ele	se	dobre	sobre	
si	mesmo...	O	que	faz,	então,	que	esse	tubo	
simplesmente	não	se	embole	durante	o	seu	
crescimento?	O	intestino	médio	é	projetado	
para	 fora	da	cavidade	durante	seu	desen-
volvimento	 de	 forma	 que	 ele	 cresça	mais	
organizadamente.	Após	 a	 10a	 semana	 de	
desenvolvimento	 o	 intestino	médio	 voltará	
para	dentro	da	cavidade,	de	tal	maneira	que	
ele	 simplesmente	 não	 “se	 enrosca”.	 Para	
isso	é	necessária	uma	rotação	anti-horária,	
que	fixa	o	ângulo	de	Treitz	na	parte	superior	
esquerda	do	abdome	e	o	ceco	na	parte	in-
ferior	direita.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 42Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
E a má rotação?
Simples,	seria	a	não	rotação	embriológica	do	
intestino	médio.	Dessa	maneira,	nem	o	ângu-
lo	de	Treitz	nem	o	ceco	estariam	fixos	onde	
deveriam	estar	(má	rotação	mais	comum).	A	
rotação	pode	ser	ainda	 incompleta,	estando	
fixos	apenas	uma	dentre	as	duas	regiões.	
mento	 normal.	 Sonolência,	 letargia	 e	 sinais	
de	choque	costumam	acompanhar	a		isque-
mia	mesentérica.	Quadros	subagudos	e	crô-
nicos	também	podem	ocorrer	e		são	caracte-
rizados	por	obstrução	intestinal	intermitente,	
deficit	de	crescimento,	síndrome	disabsortiva	
e	enteropatia	perdedora	de	proteína.	Ao	con-
trário	das	atresias	estudadas	anteriormente,	
a	radiografia	abdominal	não	é	um	exame	sa-
tisfatório	para	o	diagnóstico	de	volvo	do	 in-
testino	médio.	Aqui	o	exame	de	escolha	é	a	
seriografia	com	contraste	baritado,	capaz	de	
revelar	um	ângulo	de	Treitz	ectópico	e	afila-
mento	duodenal	sugestivo	de	obstrução	(ima-
gem	em	bico	de	pássaro).
Fig. 10: A – Intestino com fixação normal. 
B – Intestino com má rotação completa.
E qual seria o problema?
Perceba	que	a	 junção	duodeno	 jejunal	fica	
muito	próxima	à	 junção	ileocecal,	deixando	
o	mesentério	por	onde	passa	a	a.	mesenté-
rica	superior	muito	estreito.	Essa	proximida-
de	pode	promover		a	torção	horária	de	uma	
porção	 sobre	 a	 outra,	 gerando	 o	 volvo	 de	
intestino	médio.	Note	ainda	que	a	a.	mesen-
térica	superior	é	envolvida	diretamente	pela	
torção,	 o	 que	 pode	 ocasionar	 uma	 rápida	
isquemia	intestinal.	
Na	 rotação	 incompleta,	 com	posicionamento	
correto	do	ângulo	de	Treitz	o	risco	de	volvo	é	
similar.	Quando	há	somente	o	posicionamento	
adequado	do	ceco,	o	volvo	não	costuma	acon-
tecer	 devido	à	 base	mesentérica	 larga,	 con-
tudo	existe	uma	obstrução	de	duodeno	grave	
pela	compressão	por	bandas	peritoniais	que	
fixam	o	cólon	direito	(Bandas	de	Ladd).	
Quadro Clínico e 
diagnóstico
O	quadro	varia	de	acordo	com	o	grau	de	obs-
trução	e	a	presença	ou	não	de	isquemia	me-
sentérica.	A	maior	parte	se	manifesta	de	for-
ma	aguda	no	primeiro	mês	de	vida	devido	à	
formação	 do	 volvo.	O	 quadro	 característico	
costuma	ser	a	instalação	de	vômitos	biliosos	
e	obstrução	intestinal	súbita	em	uma	criança	
que	até	o	momento	apresentava	desenvolvi-
Fig. 11: Volvo de intestino médio – Torção 
no sentido horário.
Fig. 12: Procedimento de Ladd.
Tratamento
Devido	à	possibilidade	de	isquemia	mesenté-
rica,	o	tratamento	do	volvo	de	intestino	médio	
é	emergencial!	A	cirurgia	de	escolha	é	o	pro-
cedimento de Ladd.	Ele	consiste	na	rotação	
anti-horária	do	intestino	para	desfazer	o	volvo,	
seguida	de	análise	de	viabilidade	das	alças	e	
lise	das	aderências	ao	peritônio	parietal.	
dOENçA dE CrOHN
As	Doenças	Inflamatórias	Intestinais	(DII)	são	
causas	relativamente	frequentes	de	síndrome	
de	obstrução	intestinal.	Em	ambas	as	DII	(Cro-
hn	 e	RCU),	 a	 obstrução	 intestinal	 pode	 se	
desenvolver	por	processos	benignos	ou	ma-
lignos.	Como	estamos	 falando	de	obstrução	
alta,	neste	momento	nos	interessa	muito	mais	
a	doença	de	Crohn.	Comparando	com	a	RCU,	
as	estenoses	benignas	são	muito	mais	comuns	
nos	pacientes	com	DC.	Inicialmente	a	obstru-
ção	deve	ser	manejada	com	tratamento	con-
servador,	ficando	a	cirurgia	indicada	para	os	
casos	de	obstrução	total	ou	obstrução	parcial	
refratária	ao	tratamento	clínico.	
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 43Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Várias	opções	terapêuticas	são	oferecidas	para	
pacientes	com	DC,	dentre	elas:	dilatação	com	
balão,	 colocação	de	stent,	 estenosoplastia	e	
ressecção	intestinal	com	anastomose	primária.	
A	 ressecção	da	área	estenosada	é	o	 trata-
mento	de	escolha,	entretanto	pacientes	com	
múltiplas	estenoses	e	submetidos	a	grandes	
ressecções	 correm	 o	 risco	 de	 desenvolver	
síndrome	do	intestino	curto.	Nesses	casos,	
a	estenosoplastiafica	indicada.	Esta	técnica	
pode	ser	feita	associada	ou	não	à	ressecção	
intestinal	e	não	é	apropriada	para	pacientes	
com	inflamação	aguda	da	alça.	Os	resultados	
deste	procedimento	são	satisfatórios	e	o	ris-
co	de	formação	de	fístula	ou	nova	estenose	
é	 pequeno	 comparado	 com	 ressecções.	O	
risco	de	recidiva	local	da	estenose	também	
é	equivalente.	Controvérsias	existem	quanto	
ao	fato	de	a	preservação	de	áreas	afetadas	
pela	doença	predispor	à	formação	de	neopla-
sias	(risco	teórico	ainda	não	comprovado).
As	 estenosoplastias	 são	 semelhantes	 às	
piloroplastias	 (ver	 boletim	 operatório	 da	
apostila	de	síndrome	disfágica	e	dispéptica)	
e	 as	 técnicas	 recebem	os	mesmos	epôni-
mos.	A	plastia	de	Heinecke-Mikulicz	é	empre-
gada	com	sucesso	para	estenoses	até	10	cm.	
Em	estenoses	 até	 25	 cm	a	 plastia	 em	 “U”	
invertido	(Finney)	é	o	procedimento	de	esco-
lha.	 Para	 obstruções	maiores	 (até	 50	 cm!)		
o	cirurgião	ainda	pode	realizar	uma	entero-
-enterostomia	 laterolateral	 isoperistáltica.	
Quando	 possível,	 as	 estenosoplastias	 de-
vem	ser	marcadas	com	clipes	metálicos	para	
facilitar	a	sua	localização	em	exames	radio-
lógicos	 e	 em	 futuras	 cirurgias.	 Elas	não	
podem	ser	confeccionadas	na	vigência	de	
fístulas	ou	abscessos.	
A	colocação	de	stents	e	a	dilatação	com	balão	
são	procedimentos	endoscópicos	novos	que	
ainda	necessitam	de	mais	estudos.	São	indi-
cados	 para	 pacientes	 nos	 quais	 a	 cirurgia	
precisa	ser	postergada.
Como	você	já	viu	na	apostila	de	diarreias,	mais	
da	metade	dos	pacientes	com	DC	necessitará	
de	procedimento	 cirúrgico	ao	 longo	da	 vida	
para	o	tratamento	de	suas	complicações	como	
estenoses,	 fístulas,	neoplasias...	Entretanto,	
a	recorrência	da	doença	no	local	da	cirurgia	é	
um	grande	problema	e	pode	atingir	até	80%	
dos	pacientes.
INTussusCEPçãO
Definição:	evento	agudo	no	qual	há	a	inva-
ginação	de	uma	alça	 intestinal	para	dentro	
do	próprio	tubo	digestivo.
População alvo:	 crianças	dos	 três	meses	
aos	seis	anos	de	idade.
Local mais comum:	junção	ileocecal.
Clínica:	dor	abdominal	+	massa	palpável	+	
fezes	em	geleia	de	framboesa	(ou	groselha).
Diagnóstico:	clínica	+	exames	radiológicos	
(radiografias	simples	ou	contrastadas	+/-	US	
+/-	TC).
Tratamento:	reversão	por	exames	contras-
tados	ou	endoscopia.
Principais indicações de cirurgia: 
-	Não	reversão	com	métodos	conservadores.	
-	Possibilidade	de	perfuração	de	alça.	
-	Suspeita	de	neoplasia.
Introdução
A	intussuscepção	intestinal	é	um	evento	agu-
do	 no	 qual	 há	 a	 invaginação	 de	 uma	 alça	
intestinal	para	dentro	do	próprio	tubo	diges-
tivo.	Se	você	tem	dificuldades	de	entender	o	
que	é	uma	intussuscepção	intestinal,	imagine	
um	telescópio	de	criança.	
Para	guardar	o	brinquedo,	basta	empurrar	o	
tubo	menor	para	dentro	da	parte	maior,	não	é	
mesmo?	 Então,	 a	 intussuscepção	 ocorre	
quando	uma	parte	 do	 intestino	 (geralmente	
proximal)	penetra	–	desculpem	o	eufemismo	
–	por	dentro	dele	mesmo	(parte	distal),	como	
um	telescópio.	Entenda	melhor	com	as	FIGU-
RAS 15 e 16	a	seguir.
Figura 14
A- Enteroplastia de Heinecke-Miculicz
B- Enteroplastia de Finney
A B
Figura 13
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Cirurgia - Volume 5 44Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A	região	do	intestino	que	foi	invaginada	rece-
be	o	nome	de	intussusceptum	ao	passo	que	
o	intestino	circundante	recebe	o	nome	de	in-
tussuscepiens.
Esta	 é	 uma	 condição	 de	 crianças	 (embora	
possa	também	ocorrer	em	adultos),	concen-
trando	a	grande	maioria	dos	casos	entre	os	
três	meses	e	os	seis	anos	de	idade.	O	pico	de	
incidência	localiza-se	nos	primeiros	dois	anos	
(até	80%	dos	casos).	A	incidência	é	discreta-
mente	maior	em	meninos	com	uma	proporção	
masculino:feminina	de	3:2.
Nas	crianças	pequenas,	a	maioria	dos	casos	é	
idiopática.	Em	 contrapartida,	 crianças	mais	
velhas	e	adultos	geralmente	apresentam	uma	
causa	identificável	de	intussuscepção	(“cabeça	
de	invaginação”)	em	cerca	de	80	a	90%	dos	
casos.	No	 intestino	delgado	as	causas	mais	
comuns	são	os	tumores	benignos	e	o	divertí-
culo	de	Meckel.	Nas	invaginações	ileocolônicas	
e	colônicas	o	adenocarcinoma	é	a	causa	mais	
comum.	Atualmente,	novas	evidências	sugerem	
que	os	casos	anteriormente	considerados	idio-
páticos	estão	associados	a	infecções	virais	e	
hipertrofia	do	tecido	linfoide	associado	às	pla-
cas	de	Payer.	Um	dado	que	corrobora	esta	
teoria	é	que	em	até	30%	das	crianças	é	possí-
vel	identificar	uma	história	recente	de	infecção	
(trato	respiratório,	gastrointestinal...).
Os	casos	de	intussuscepção	não	idiopáticos	
se	 associam	a	 diversas	 condições	 clínicas.	
Veja	na	tabela:
A vacina para rotavírus
Durante	muito	tempo	se	falou	na	associação	
entre	a	vacina	tetravalente	para	o	rotavírus	
e	 a	 intussuscepção	 em	 crianças.	 Embora	
não	tenha	sido	totalmente	esclarecida,	esta	
relação	foi	observada	apenas	com	a	vacina	
anteriormente	utilizada	(e	já	retirada	do	mer-
cado)	que	era	derivada	de	rotavírus	de	ma-
caco.	Atualmente,	 ela	é	derivada	de	 vírus	
humanos	e	mesmo	após	ter	sido	amplamen-
te	 testada	 (foram	 quase	 64.000	 crianças	
pré-licenciamento)	não	se	observou	aumen-
to	de	risco	para	invaginação.
Veja a importância da intussuscepção:
“É	a	causa	mais	comum	de	emergência	abdo-
minal	em	crianças	menores	de	dois	anos.”
“É	a	maior	causa	de	obstrução	 intestinal	em	
crianças	entre	seis	meses	e	três	anos.”
Você ainda tem dúvidas de que este tema 
aparecerá na sua prova?
Então, vamos começar com uma simples 
questão:
Qual o local mais frequente de intussus-
cepção?
Apesar	de	serem	descritos	casos	desde	o	je-
juno	até	o	reto,	o	local	mais	frequente	de	intus-
suscepção	é	na	junção	ileocecal.	A	figura	abai-
xo	ilustra	diversos	tipos	de	intussuscepção.
Obs.:	A	intussuscepção	de	delgado	também	
é	descrita	em	alguns	pacientes	em	pós-ope-
ratório,	geralmente	associada	à	brida.	
A	fisiopatologia	desta	doença	é	simples.	De-
pois	de	instalada,	a	intussus	cepção	progres-
sivamente	compromete	as	drenagens	venosa	
e	 linfática	 intestinais	 e,	 aos	 poucos,	 a	 alça	
invaginada	vai	se	tornando	edemaciada.	Com	
o	tempo,	desenvolve-se	aumento	de	pressão	
nos	tecidos	moles	e	por	fim	diminuição	da	ir-
rigação	arterial.	Se	nada	for	feito,	a	isquemia	
culmina	em	necrose	tecidual	e	consequente	
perfuração.	
Fig. 16: Intussuscepção Ileoileal.
Fig. 15: Intussuscepção Ileocecal. 
Fatores predisponentes à intussuscepção
Linfoma	 Cistos	de	duplicação	 Fibrose	cística
Divertículo	de	Meckel	 Parasitas	 Doença	celíaca
Pólipos	 Inversão	de	apêndice	 Doença	de	Crohn
Malformações	vasculares	 Púrpura	de	Henoch-Schönlein
Figura 17
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Cirurgia - Volume 5 45Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Quadro Clínico
As	provas	de	residência	costumam	apresentar	
uma	tríade	clássica:
Dor abdominal + massa palpável + 
fezes	em	geleia	de	framboesa	(ou	
groselha)
Apesar	de	muito	divulgada	nos	livros,	na	prá-
tica	esta	 tríade	está	presente	em	menos	de	
15%	dos	pacientes	na	emergência.
Vamos entendê-la melhor:
	Dor abdominal:	Possui	início	súbito	e	caráter	
intermitente	marcado	por	cólicas	de	intensi-
dade	progressiva	com	intervalos	assintomá-
ticos	 de	 aproximadamente	 20	minutos.	
Crianças	pequenas	manifestam	a	dor	atra-
vés	de	choro	incontrolável	e	uma	postura	de	
flexão	das	pernas	sobre	o	abdome.
	Fezes em geleia de framboesa:	Este	termo	
muito	badalado	nas	provas	teóricas	refere-
-se	à	cor	originada	da	mistura	de	 fezes,	
muco	e	sangue.
	Massa abdominal palpável:	Muitas	vezes	
descrita	como	uma	massa	em	 forma	de	
“salsicha”	ou	“chouriço”	no	lado	direito	do	
abdome,	mas	que	pode	adquirir	diferentes	
formatos	variando	com	o	local	de	intussus-
cepção.	A	presença	da	massa	no	quadran-
te	superior	direito	com	ausência	de	alças	
no	 quadrante	 inferior	 direito	 é	 descrita	
como	sinal	de	Dance.
	Outros achados:	É	comum	a	presença	de	
vômitos	e	letargia.	Cuidado,	pois	a	altera-
ção	do	nível	de	consciência	pode	chamar	
a	atenção	para	um	diagnóstico	errôneo	de	
meningoencefalite.
Nos	adultos	o	quadro	clínico	é	diferente,	rara-
mente	se	manifestando	com	hemorragia	di-
gestivae	massa	 abdominal.	 Os	 sintomas	
clássicos	de	obstrução	intestinal	(dor	em	có-
lica,	 distensão,	 vômitos,	 etc)	 predominam	e	
podem	ser	insidiosos,	durando	por	semanas.
diagnóstico e Tratamento
Em	pacientes	com	sintomas	clássicos,	o	diag-
nóstico	 pode	 ser	 feito	 apenas	 pela	 clínica.	
Nestes	casos,	não	se	deve	perder	tempo	com	
exames	complementares.	Já	nos	casos	duvi-
dosos,	é	necessário	complementar	a	investi-
gação	com	exames	de	imagem.
As	radiografias	simples	de	abdome	podem	ser	
ferramentas	muito	úteis	no	diagnóstico	em	me-
tade	dos	casos.	Os	achados	mais	comuns	são	
inespecíficos:	distensão	de	alças	e	ausência	de	
gás	no	reto.	Entretanto,	dois	achados	sugerem	
intussuscepção:	
	Sinal do alvo: Dois	halos	radioluscentes	
superpostos	 ao	 rim	 direito	 originados	 a	
partir	 das	alças	 invaginadas	e	a	gordura	
adjacente.	
	Sinal da crescente ou do menisco: Re-
presenta	uma	massa	arredondada	de	partes	
moles	interrompendo	a	coluna	de	ar	do	có-
lon,	 geralmente	 localizada	 no	 quadrante	
superior	direito.
Fig. 18: Posição típica e as fezes em geleia 
de framboesa.
Fig. 19B: Sinal da 
crescente ou me-
nisco em um RX do 
quadrante supe-
rior direito.
Fig. 19A: Sinal 
do alvo.
Nem	sempre	as	 radiografias	são	suficientes	
para	o	diagnóstico	de	intussuscepção.	Nestes	
casos,	a	ultrassonografia	é	um	método	com-
plementar	muito	 útil.	Quando	 realizada	 por	
radiologista	experiente,	este	exame	tem	sensi-
bilidade	e	especificidade	próximas	a	100%.	O	
achado	clássico	é	de	camadas	sobrepostas	de	
intestino	representando	uma	alça	“dentro”	da	
outra.	Muitos	epônimos	existem	para	diferentes	
imagens	de	 intussuscepção	encontradas	no	
US	como:	sinal	do	alvo,	sinal	do	pseudo-rim,	
sinal	dos	múltiplos	anéis	concêntricos,	sinal	do	
crescente,	sandwich sign,	sinal	do	garfo,	bull’s 
eye sign,	coiled spring sign...	
Fig. 20: US evidenciando a presen-
ça de uma alça dentro da outra.
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR206049
Cirurgia - Volume 5 46Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Os	exames	contrastados	são	o	método	padrão	
de	diagnóstico	e tratamento	da	intussuscepção	
ileocolônica.	O	enema	com	bário	ou	ar	é	capaz	
de	reverter	a	intussuscepção	sem	necessidade	
de	cirurgia.	 Isto	ocorre	por	ação	da	pressão	
hidrostática	ou	pneumática	gerada	pelo	enema.	
A	reversão	com	exames	contrastados	é	bem-
-sucedida	em	mais	de	80%	dos	casos.	As	taxas	
de	 sucesso	 são	menores	 em	crianças	 com	
menos	de	seis	meses	e	mais	de	cinco	anos,	na	
intussuscepção	não	 idiopática	e	 quando	há	
sinais	de	obstrução	intestinal	ao	RX.	O	principal	
risco	desta	abordagem	é	a	perfuração	intestinal	
que	ocorre	em	1%	dos	pacientes.	Por	isso,	o	
ideal	é	que	o	enema	seja	monitorado	com	um	
esfigmomanômetro	e	que	a	pressão	intralumi-
nal	não	ultrapasse	120	mmHg.	As	intussuscep-
ções	ileoileal,	jejunoileal	ou	jejunojejunal	pos-
suem	menor	chance	de	serem	revertidas	com	
exames	contrastados,	já	que	geralmente	são	
induzidas	por	uma	cabeça	de	invaginação.
A	tomografia	é	um	exame	utilizado	nos	pacien-
tes	em	que	os	demais	métodos	de	imagem	ti-
verem	sido	duvidosos.	Este	método	pode	ser	
capaz	de	identificar	a	causa	da	intussuscepção,	
porém	demanda	um	gasto	excessivo	de	tempo	
no	manejo	do	paciente.	Em adultos a tomo-
grafia abdominal é o exame de escolha, 
sendo as gestantes uma exceção à regra. 
A	cirurgia	é	o	método	de	tratamento	nos	pa-
cientes	cuja	redução	por	exame	contrastado	
não	tiver	sido	completa	ou	naqueles	pacientes	
em	que	se	suspeita	de	intussuscepção	asso-
ciada	à	neoplasia.	Como	a	maior	parte	das	
invaginações	é	 fruto	 de	 um	 fator	 direto	 em	
adultos,	não	é	necessária	a	tentativa	de	redu-
ção	 da	 intussuscepção	 por	 enema	 nesses	
casos.	A	cirurgia	com	ressecção	segmentar	é	
o	tratamento	de	escolha	indicado	inicialmente.
pica,	observa-se	inicialmente	se	a	alça	é	viável	
(não	isquêmica)	e	prossegue-se	com	a	orde-
nha	da	alça.	Caso	a	viabilidade	seja	incerta,	
realiza-se	a	ressecção	por	uma	ileocolecto-
mia	com	anastomose	primária.
A	recidiva	da	intussuscepção	ocorre	em	10%	
dos	 pacientes	 tratados	 com	métodos	 não	
cirúrgicos	e	em	1%	daqueles	 tratados	com	
redução	manual.	 É	 praticamente	 nula	 nos	
pacientes	que	realizaram	ressecção	intesti-
nal.	 Naqueles	 que	 realizaram	 redução	 por	
enema,	a	recidiva	indica	a	repetição	do	pro-
cedimento.	A	partir	do	terceiro	episódio	está	
autorizada	 a	 investigação	 da	 presença	 de	
uma	cabeça	de	invaginação	por	laparotomia	
bem	como	a	sua	ressecção.	
Fig. 21A: Veja o si-
nal do crescente 
representando a fa-
lha de enchimento 
causada pela alça 
invaginada.
Fig. 21B: Sinal da 
mola em espiral 
formado por file-
tes de contraste 
marcando a alça 
invaginada.
Na	 cirurgia,	 pode-se	 optar	 por	 abordagem	
aberta	ou	laparoscópica.	Na	primeira,	é	rea-
lizada	uma	incisão	no	quadrante	inferior	di-
reito	 com	 exposição	 da	massa	 invaginada	
pela	ferida	operatória.	Em	geral,	é	possível	
realizar	a	 redução	manual	 (ordenha)	da	 in-
tussuscepção.	Não	se	pode	“puxar”	a	parte	
invaginada	devido	ao	risco	de	lesão	da	pare-
de!	Como	 o	 suporte	 vascular	 do	 apêndice	
está	frequentemente	afetado,	realiza-se	tam-
bém	apendicectomia.	Na	cirurgia	laparoscó-
Fig. 22: Descompressão bem-sucedida com 
contraste pneumático.
Fig. 23: Intussuscepção ileocolônica.
Veja como este tema é cobrado!!! 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – 
SP
Lactente de 10 meses com peso de 11 kg é 
atendido no pronto-socorro pediátrico com 
queixas de que há 12 horas alterna momentos 
de irritabilidade e choro com sonolência. Vo-
mitou duas vezes no início do quadro e apre-
sentou uma evacuação amolecida. Há 2 horas 
piorou, ficando extremamente letárgico. Ante-
cedentes de que há 10 dias apresentou um 
quadro respiratório alto com coriza, tosse e 
febre, sendo medicado com dipirona para “dor 
de ouvido”. Ao exame físico, observa-se uma 
criança com temperatura de 36,3°C, extrema-
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 47Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
mente letárgica, que reage a estímulos dolo-
rosos. No exame abdominal, palpa-se uma 
massa no quadrante superior direito. Esse 
quadro sugere:
a) Meningite. 
b) Encefalite. 
c) Intussuscepção intestinal.
d) Trombose venosa renal.
e) Apendicite aguda.
 A	intussuscepção	ou	invaginação	intestinal	
é	mais	comum	em	lactente	e	se	caracteriza	
pela	entrada	de	uma	alça	intestinal	proximal	
no	interior	de	sua	alça	distal,	acarretando	dor	
abdominal	súbita,	de	caráter	paroxístico,	as-
sociada	à	diar	reia,	na	maioria	das	vezes	san-
guinolenta,	com	aspecto	em	geleia	de	moran-
go	ou	framboesa.	Pode	haver,	também,	vômi-
tos	e	alternância	entre	letargia	e	irritabilidade.	
Ao	 exame	 físico	 pode	 ser	 palpada	massa	
endurecida	mais	comumente	nas	regiões	su-
periores	do	abdome.	O	diagnóstico	é	baseado	
na	clínica,	podendo	a	ultrassonografia	abdo-
minal	auxiliar	na	definição.	A	abordagem	tera-
pêutica	consiste	na	redução	da	 invaginação	
através	de	enema,	podendo	haver	necessida-
de	de	intervenção	cirúrgica	nos	quadros	mais	
graves.	Resposta:	letra	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALE-
GRE – RS
Assinale a assertiva INCORRETA sobre inva-
ginação intestinal em crianças.
a) Ocorre em crianças bem nutridas, saudá-
veis, sendo aproximadamente 2/3 delas do 
sexo masculino.
b) A incidência é maior em crianças com mais 
de 12 meses de idade.
c) É incomum em crianças com menos de 3 
meses e com mais de 3 anos de idade.
d) Recorrência da invaginação é esperada nos 
primeiros 6 meses do quadro inicial, sendo 
mais comum quando tiver sido realizada re-
dução não cirúrgica.
e) Invaginação pós-operatória é rara, ocorren-
do usualmente nos primeiros 10 dias após 
cirurgias abdominais, retroperitoneais ou rea-
lizadas fora do abdômen. 
 A	intussuscepção,	ou	invaginação	intestinal,	
ocorre	em	crianças	saudáveis,	de	três	meses	
a	seis	anos	de	idade	(alternativas	A	e	C	corre-
tas),	no	entanto	mais	de	2/3	acomete	crianças	
até	um	ano	(alternativa	B	incorreta).	Geralmen-
te	a	causa	da	invaginação	é	indefinida,	apesar	
de	se	observarproliferação	de	tecido	linfoide.
O	tratamento	de	escolha	é	a	redução	hidros-
tática,	que	apresenta	recorrência	precoce	em	
até	11%	dos	casos,	principalmente	nas	primei-
ras	24	horas,	mas	pode	ocorrer	em	até	seis	
meses.	A	cirurgia	está	indicada	na	presença	
de	peritonite,	sinais	de	necrose	intestinal	ou	a	
partir	do	 terceiro	episódio	de	recorrência,	 já	
que	após	a	cirurgia	esta	é	bastante	incomum	
(alternativa	D	correta).
É	uma	complicação	rara	de	cirurgias	retrope-
ritoneais	e	abdominais	e	quase	a	 totalidade	
dos	casos	ocorre	nas	primeiras	duas	semanas	
de	pós-operatório	(alternativa	E	correta).	Res-
posta	correta:	alternativa	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL ANGELINA CARON – PR
Sobre a “intussuscepção ou intuscepção” as-
sinale a correta:
a) Ocorre geralmente em crianças acima de 
dois anos.
b) As fezes em tipo de “geleia de groselha” ocor-
rem em todos os pacientes no início do quadro.
c) A localização mais comum é ileocólica.
d) O tratamento é sempre cirúrgico.
e) Tem duas alternativas corretas acima.
	Em	relação	à	intussuscepção:
A)	Incorreta:	o	pico	de	intussuscepção	se	dá	
entre	os	três	meses	e	seis	anos	de	idade,	no	
entanto,	ocorre	mais	em	menores	de	dois	anos;
B)	Incorreta:	a	presença	de	fezes	em	groselha	
ou	em	geleia	de	 framboesa	é	 típico,	porém	
ocorre	em	menos	de	30%	dos	casos;
C)	Correta:	autoexplicativo,	a	diferença	entre	
as	estruturas	facilita	a	invaginação;
D)	 Incorreta:	o	 tratamento	pode	ser	 tentado	
através	da	realização	de	um	enema,	isso	mes-
mo,	a	peristalse	retrógrada	gerada	pela	intro-
dução	do	contraste	pode	desfazer	a	invagina-
ção.	Gabarito	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 
– SP
Lactente, masculino, 9 meses, chega ao Pron-
to Atendimento às 05:30 da manhã trazido 
pelos pais que referem que o paciente há 2 
horas mantém choro persistente, associado à 
distensão abdominal e vômitos. O pai refere 
que houve quadro semelhante no início da 
madrugada, mas com melhora espontânea. Ao 
exame, o lactente apresenta-se irritado, com 
os joelhos fletidos sobre o abdome, sendo que 
este se encontra distendido e timpânico, os 
ruídos hidroaéreos estão aumentados e com 
timbre metálico. Ao retirar a frauda observa-se 
fezes amolecidas com secreção mucossangui-
nolenta. A principal hipótese diagnóstica e o 
tratamento de primeira escolha são:
a) Enterocolite necrosante – laparotomia ex-
ploradora.
b) Amebíase – ciprofloxacina e hidratação.
c) Intussuscepção intestinal – redução hidros-
tática ou enema baritado.
d) Estenose hipertrófica de piloro – piloromio-
tomia cirúrgica.
	História	 clássica!!!	 A	 intussuscepção	é	 a	
causa	mais	 comum	de	obstrução	 intestinal	
em	crianças	entre	três	meses	e	seis	anos	de	
idade	e	é	a	emergência	abdominal	mais	co-
mum	em	crianças	com	menos	de	dois	anos.	
É	mais	 frequente	em	 lactentes	 jovens	e	se	
manifesta	por	dor	abdominal	de	início	súbito,	
intensa,	em	cólicas,	acompanhada	de	esfor-
ço	 para	 evacuar	 com	 flexão	 das	 pernas	 e	
joelhos	e	choro	 intenso.	Os	pacientes	evo-
luem	com	distensão	abdominal,	vômitos	(que	
posteriormente	podem	ser	biliosos),	e	elimi-
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Cirurgia - Volume 5 48Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
nação	 de	 fezes	 em	 “geleia	 de	morango”.	
Exatamente	 como	 foi	 descrito	 o	 caso	 da	
questão.	A	única	característica	clássica	(mas	
não	obrigatória)	que	não	foi	descrita	no	caso	
foi	a	presente	de	massa	abdominal	cilíndrica	
palpável	ao	exame	do	abdome.	O	tratamen-
to	é	a	redução	da	intussuscepção	em	caráter	
de	emergência.	Em	pacientes	que	estejam	
estáveis	hemodinamicamente,	sem	irritação	
peritoneal,	perfuração	intestinal,	pode-se	re-
alizar	a	redução	hidrostática	radiológica	sob	
visualização	 fluoroscópica	 ou	 ultrassônica	
com	taxa	de	80-95%	de	sucesso.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ
Mãe de lactente de seis meses, que estava 
em aleitamento materno exclusivo, referiu 
que o filho chorava sem parar, não queria 
mamar e vinha apresentando vômitos há 24 
horas. Contou ainda, que o abdome do bebê 
está “inchado” e notou a presença de “catar-
ro” e sangue junto com pequena quantidade 
de fezes quando foi trocar a fralda. Negou 
presença de febre. Ao exame físico, os sinais 
vitais estavam normais. Foram solicitados 
exames, que apresentaram os seguintes re-
sultados: hemograma - ausência de leucoci-
tose; ultrassonografia abdominal - ausência 
de coleção ou líquido livre na pelve. O diag-
nóstico mais provável, o sinal ultrassonográ-
fico característico dessa doença e o trata-
mento específico para esse caso, respecti-
vamente, são:
a) Atresia duodenal/ sinal da dupla bolha/ la-
parotomia exploradora.
b) Enterocolite necrotizante/ sinal da dupla 
bolha/ laparotomia exploradora.
c) Intussuscepção intestinal/ sinal do alvo ou 
sinal do pseudo-rim/ redução hidrostática por 
agente de contraste ou enema de ar.
d) Doença de Hirschsprung/ sinal do alvo ou 
sinal do pseudo-rim/ redução hidrostática por 
agente de contraste ou enema de ar.
	Em	lactente	com	vômitos,	distensão	abdo-
minal	e	saída	de	fezes	com	catarro	e	sangue	
(aspecto	de	fezes	em	geleia	de	groselha,	pre-
sente	em	60%	dos	casos),	hipótese	diagnós-
tica	é	a	de	intussuscepção	intestinal,	a	causa	
mais	 frequente	 de	 obstrução	 intestinal	 no	
lactente.	O	sinal	ultrassonográfico	sugestivo	
é	 imagem	 em	 alvo	 no	 corte	 transversal	 e	
“pseudo-rim”	no	corte	longitudinal.	Nas	crian-
ças	com	boas	condições	gerais,	sem	sinais	de	
irritação	peritoneal	e	com	evolução	em	menos	
de	24	horas,	está	indicado	o	tratamento	com	
redução	hidrostática	com	contraste	ou	enema	
de	ar.	Gabarito	opção	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VAR-
GAS – AM
Lactente apresentando início súbito de dor em 
cólica paroxística intensa, seguida de vômitos. 
Mãe refere também eliminação de fezes com 
aspecto de geleia de morango. À palpação 
abdominal observa-se uma massa em forma 
de salsicha. O diagnóstico mais provável é:
a) Cólicas do lactente. 
b) Intussuscepção ou invaginação intestinal. 
c) Parasitose intestinal.
d) Gastroenterite aguda.
e) Síndrome do cólon irritável.
	Lactente	com	a	tríade	clássica	que	é	com-
posta	de	dor,	massa	abdominal	cilíndrica	pal-
pável	(forma	de	salsicha)	e	fezes	em	geleia	
de	morango	(ou	com	sangue)	da	intussuscep-
ção	intestinal.	Esta	ocorre	quando	uma	parte	
do	 trato	digestivo	 se	 introduz	 (invagina)	 em	
um	segmento	 adjacente;	 e	 é	 a	 causa	mais	
comum	de	obstrução	 intestinal	 em	crianças	
entre	três	meses	e	seis	anos	de	idade.	Res-
posta	letra	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
DISTRITO FEDERAL – DF
Um lactente de sete meses de idade está cho-
rando há doze horas seguidas. Sabe-se que 
parou de evacuar após ter eliminado fezes 
mucossanguinolentas e que, nas últimas três 
horas, apresentou dois episódios de vômitos. 
No exame físico, foram observadas expres-
sões de dor na criança, além de sinais de 
desidratação e sem evidência clínica de cho-
que. Considerando o caso clínico descrito, 
julgue o item subsequente. Caso a intussus-
cepção intestinal seja considerada a causa da 
obstrução do paciente, a administração de 
enema baritado é contraindicada devido ao 
risco de perfuração intestinal.
a) CERTO b) ERRADO
	ERRADO.	A	administração	de	enema	pode	
ser	 tanto	 para	 corroborar	 a	 suspeita	 clínica	
quanto	para	tratar,	ao	reduzir	a	intussuscep-
ção.	Resposta	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RO-
RAIMA – RR
A tríade clássica que caracteriza a invaginação 
íleo-ceco-cólica idiopática do lactente é:
a) Dor abdominal em cólica, massa abdominal 
palpável e evacuações com muco e sangue.
b) Dor abdominal contínua, defesa abdominal 
e evacuações em geleia de morango.
c) Vômitos em jato, massa abdominal palpável 
e evacuações com muco e sangue.
d) Dor abdominal difusa, massa abdominal e 
tenesmo.
e) Hematêmese, distensão abdominal e au-
sência de eliminação flatos.
		Como	acabamos	de	ver	a	tríade	clássica	é	
formada	por:	Dor	abdominal	em	cólica	+	Massa	
palpável	(salsicha)	+	Fezescom	muco	e	sangue	
(framboesa	ou	morango).	Resposta:	A.
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Cirurgia - Volume 5 49Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A	enterite	 pós-actínica	 é	 uma	 complicação	
do	uso	de	radioterapia	para	o	tratamento	de	
neoplasias,	 principalmente	 os	 cânceres	 de	
reto,	próstata	e	outros	tumores	pélvicos.	Na	
maioria	dos	casos,	os	efeitos	colaterais	da	
radioterapia	no	trato	gastrointestinal	são	de-
pendentes	da	técnica	e	quantidade	de	radia-
ção	empregada.
Existem duas formas de lesão intestinal 
pós-actínica: aguda ou crônica.
A	forma	aguda	 inicia-se	geralmente	a	partir	
da	terceira	semana	de	um	tratamento	conven-
cional	fracionado	(180	a	200	cGy/dia),	todavia	
pode	se	manifestar	desde	as	primeiras	horas	
de	 radioterapia.	 A	 incidência	 deste	 tipo	 de	
lesão	varia	entre	20	a	70%	dos	pacientes	de-
pendendo	 do	método	 utilizado.	O	 principal	
mecanismo	fisiopatológico	se	relaciona	com	
lesão	tecidual	direta	e	inflamação	reacional.		
As	principais	manifestações	clínicas	são	diar-
reia,	dor	abdominal,	náuseas	e	má	absorção.	
A	maioria	dos	pacientes	necessita	apenas	de	
modificação	do	esquema	terapêutico,	contudo	
alguns	 desenvolvem	 sintomas	 graves	 que	
necessitam	de	internação	hospitalar	e	suspen-
são	 do	 tratamento.	O	uso	 concomitante	 de	
quimioterapia	(como	no	tratamento	neoadju-
vante	do	câncer	de	reto)	favorece	o	surgimen-
to	de	manifestações	severas.	O	diagnóstico	é	
feito	 basicamente	 pela	 anamnese.	Exames	
complementares	 visam	excluir	 diagnósticos	
diferenciais.	A	colonoscopia	deve	ser	empre-
gada	 com	cautela	 pelo	 risco	 de	 perfuração	
intestinal.	Não	há	tratamento	específico.	Utili-
zam-se	apenas	sintomáticos	dependendo	das	
queixas	principais.	Há	a	tendência	de	melho-
ra	deste	tipo	de	lesão	duas	a	seis	semanas	
após	o	término	da	radioterapia.
	
A	enterite	pós-actínica	crônica	pode	ocorrer	
desde	alguns	meses	até	muitos	anos	após	a	
radioterapia.	Em	geral,	são	necessárias	altas	
doses	de	radiação	como	4.500	a	5.500	cGy.	
Diferente	 da	 forma	 aguda,	 a	 lesão	 crônica	
caracteriza-se	por	vasculite	e	fibrose	intesti-
nais	 além	 de	 um	 discreto	 grau	 de	 atrofia	
muscular.	A	 incidência	 desta	 complicação	
varia	 entre	 5	 e	 15%	dos	 pacientes,	 sendo	
mais	comum	em	idosos,	pessoas	que	fizeram	
uso	concomitante	de	quimioterapia	e	naque-
les	submetidos	à	cirurgia.	As	principais	com-
plicações	 são	 formação	 de	 abscessos,	 su-
percrescimento	bacteriano,	fístulas	e	obstru-
ção	intestinal.	Os	sintomas	podem	surgir	de	
forma	insidiosa	após	o	tratamento	e	podem	
variar	dependendo	da	complicação.	Os	prin-
cipais	 achados	 são	 náuseas,	 vômitos,	 dor	
abdominal,	diarreia,	má	absorção,	obstrução	
intestinal	 e	 sangramentos.	O	diagnóstico	é	
feito	pela	clínica	com	auxílio	de	exames	com-
plementares	 (ex.:	 tomografia,	 ressonância,	
seriografia,	enteroscopia	e	colonoscopia).	O	
tratamento	deve	ser	o	mais	conservador	pos-
sível,	 visto	 que	 a	morbidade	 associada	 a	
procedimentos	 cirúrgicos	 é	 alta.	O	 uso	 de	
tratamentos	sintomáticos	como	drogas	cons-
tipantes	para	pacientes	com	diarreia	e	anti-
bióticos	para	aqueles	com	supercrescimento	
bacteriano	é	a	principal	estratégia.
Um	dado	interessante	é	que	alguns	pacientes	
com	diarreia	podem	se	beneficiar	da	restrição	
à	 lactose.	Muitos	 outros	 tratamentos	 como	
compostos	5-asa	e	oxigenioterapia	hiperbárica	
estão	disponíveis,	mas	carecem	de	estudos	
científicos	de	grande	porte.	Casos	graves	po-
dem	necessitar	até	de	nutrição	parenteral	total.	
Apesar	de	ser	evitada	ao	máximo,	até	30%	dos	
pacientes	necessitará	de	procedimentos	cirúrgi-
cos.	A	mortalidade	e	o	prognóstico	de	pacientes	
com	enterite	actínica	crônica	são	 ruins.	Atual-
mente,	prevenção	é	a	melhor	estratégia	para	
evitar	este	tipo	de	lesão.
Existe uma forma de prevenir a lesão actíni-
ca nos pacientes submetidos a RT pélvica?
Esse	risco	pode	ser	minimizado,	embora	não	
eliminado,	graças	às	novas	técnicas	de	radio-
terapia,	como	a	IMRT (radioterapia de inten-
sidade modulada),	que	permite	o	direciona-
mento	de	maiores	doses	de	radiação	aos	tu-
mores,	 causando	menor	 dano	 aos	 tecidos	
vizinhos.	Isso	se	dá	graças	aos	programas	de	
computador	 que	estudam	profundamente	a	
distribuição	da	dose	e	à	presença	de	um	ace-
lerador	linear	móvel,	capaz	de	se	mover	sobre	
o	paciente	a	fim	de	buscar	a	melhor	incidência	
da	radiação	sobre	o	tumor,	atingindo	o	menor	
volume	possível	de	tecido	sadio.	Sempre	que	
possível,	essa	técnica	deve	ser	utilizada	em	
detrimento	à	radioterapia	3D	convencional.	A	
braquiterapia,	 que	 consiste	 no	 implante	 de	
“sementes”	 radioativas	 no	 interior	 do	 tumor	
também	é	outra	técnica	descrita,	sendo	utili-
zada	com	sucesso	em	algumas	neoplasias,	
incluindo	o	câncer	de	próstata.
LEsãO INTEsTINAL PÓs-ACTÍNICA
Lesão pós-actínica aguda:
Fisiopatogenia:	lesão	inflamatória.
Clínica: diarreia,	dor	abdominal,	náuseas	e	
má	absorção.
Tratamento:	sintomáticos	e	ajuste	da	radio-
terapia.
Lesão pós-actínica crônica: 
Fisiopatogenia: vasculite	e	fibrose.
Clínica: náuseas,	 vômitos,	 dor	 abdominal,	
diarreia,	má	absorção,	obstrução	intestinal	e	
sangramentos.	
Tratamento: conservador	sempre	que	possí-
vel,	e,	caso	contrário,	cirúrgico.
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Cirurgia - Volume 5 50Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Apesar	de	raras,	as	neoplasias	primárias	de	
delgado	 também	 são	 causas	 de	 obstrução	
intrínseca.	Elas	ocorrem	mais	frequentemen-
te	a	partir	da	5ª	e	6ª	décadas	de	vida	e	estão	
relacionadas	a	fatores	de	risco	como		polipo-
ses	familiares,	síndrome	de	Lynch,	síndrome	
de	Peutz-Jeghers,	doença	de	Crohn,	doença	
celíaca	e	derivações	biliares.		
As	neoplasias	benignas	de	delgado	mais	co-
muns	são	os	adenomas,	entretanto	as	mais	
sintomáticas	são	os	GISTs	–	Gastrointestinal 
Stromal Tumors	(o	delgado	é	2º	sítio	mais	co-
mum	dessa	neoplasia,	perdendo	apenas	para	
o	estômago).	O	quadro	clínico	é	 insidioso	e	
inespecífico	e	pode	cursar	com	dispepsia,	ano-
rexia,	mal-estar	e	dor	abdominal	difusa	do	tipo	
cólica	(sintoma	mais	comum).	A	dor	é	geralmen-
te	resultado	da	obstrução	por	intussuscepção.	
Os	 tumores	benignos	de	delgado	 funcionam	
como	uma	“cabeça	de	invaginação”.	O	segundo	
sintoma	mais	comum	é	o	sangramento.
O	câncer	de	delgado	é	uma	doença	rara	que	
responde	por	apenas	2%	das	neoplasias	ma-
lignas	do	trato	gastrointestinal.	O	subtipo	his-
tológico	mais	frequente	é	o	adenocarcinoma,	
ultrapassado	 em	algumas	 estatísticas	 pelo	
tumor	carcinoide.	Outras	neoplasias	possíveis	
são	o	GIST	maligno*,	 leiomiossarcomas	e	o	
linfoma	intestinal.	De	forma	geral,	manifestam-
-se	com	dor	abdominal	e	perda	de	peso,	ocor-
rendo	obstrução	 intestinal	 em	até	 35%	dos	
casos.	Aqui	o	mecanismo	obstrutivo	é	diferen-
te,	sendo	relacionado	com	infiltração	tumoral	
e	formação	de	aderências.		Outras	manifesta-
ções	 possíveis	 são	 o	 sangramento	 oculto/
obscuro	e	a	perfuração	intestinal.	
* Embora o Sabiston refira-se a “GIST malig-
no” e “GIST benigno”, as referências biblio-
gráficas mais atuais em Oncologia não reco-
mendam essa diferenciação, uma vez que 
mesmo os tumores inicialmente de aspecto 
benigno podem originar metástases, possuin-
do, assim, comportamento maligno. Assim, 
não seria possível diferenciar essas duas 
entidades ao diagnóstico.
Não	existe	um	“método	ideal”	para	diagnósti-
co	das	neoplasias	de	delgado.	Elas	podem	ser	
identificadas	através	de	uma	enterografia,	TC	
com	contraste	oral	ou	com	enteroscopias	(por	
EDA	ou	colonoscopia).	Grande	parte	dos	tu-
mores,	entretanto,	permanece	sem	diagnósti-
co	até	que	uma	 laparotomia	para	 resolução	
da	obstrução	seja	realizada.
O	tratamento	cirúrgico	é	específico	para	cada	
tipo	 neoplasia.	De	 forma	 geral,	 procura-se	
extrair	o	segmento	que	contém	o	tumor	e	con-
feccionar	uma	reconstrução	de	trânsito	primá-
ria	(suficiente	para	neoplasias	benignas).	Uma	
terapia	mais	específica	é	requerida	dependen-
do	da	causa,	como,	por	exemplo,	uma	linfade-
nectomia	 nos	 casos	 de	 adenocarcinoma	 e	
linfoma.	O	tratamento	farmacológico	da	sín-
drome	carcinoide	 já	 foi	 visto	 na	apostilade	
Síndrome	Diarreica,	 enquanto	 o	 dos	GISTs	
será	estudado	na	apostila	de	Oncologia.
NEOPLAsIAs PrIMárIAs dE dELgAdO
ENdOMETrIOsE
A	endometriose	é	uma	causa	rara	de	obstru-
ção	intestinal	em	mulheres.	Este	assunto	será	
mais	bem	abordado	nas	apostilas	de	Gineco-
logia	do	MED.	
Obstrução Intraluminal
ÍLEO BILIAr
Definição:	obstrução	intestinal	por	um	cálcu-
lo	biliar	advindo	da	vesícula	após	formação	de	
uma	fístula	colecistoentérica.
Distribuição:	mais	comum	em	idosos	e	mu-
lheres.
Local mais comum de obstrução:	íleo	ter-
minal.
Clínica:	síndrome	da	obstrução	intestinal	com	
características	baixas	na	maior	parte	das	vezes.
 Achado radiológico clássico:	 pneumobilia	
(não	é	específico).
• 	Pneumobilia	(30	a	60%)	–	presença	de	ar	nas	
vias	biliares.
• 	Visualização	do	cálculo	(menos	de	15%).
• 	Radiografias	seriadas	apresentando	obstru-
ções	intestinais	em	diferentes	locais.
Tratamento: cirúrgico	(enterolitotomia).	Realizar	
colecistectomia	num	segundo	 tempo	cirúrgico	
ou	no	mesmo	tempo	em	pacientes	jovens	e	hí-
gidos.
Obs.: Síndrome de Bouveret:	obstrução	in-
testinal	alta	causada	por	um	cálculo	biliar	im-
pactado	no	piloro	ou	duodeno.
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Cirurgia - Volume 5 51Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Introdução
Íleo	biliar	é	o	nome	dado	à	impactação	de	um	
cálculo	no	intestino	após	a	formação	de	uma	
fístula	entre	a	vesícula	biliar	e	o	trato	digestivo.	
Você	 já	 aprendeu	 sobre	 esta	 patologia	 na	
apostila	de	síndromes	 ictéricas,	mas	vamos	
revisar	alguns	detalhes.
Quem pode apresentar obstrução intestinal 
por íleo biliar?
O	íleo	biliar	é	uma	complicação	rara	da	cole-
litíase	(0,5%)	e	corresponde	a	apenas	1	a	4%	
das	obstruções	intestinais.	Os	pacientes	mais	
acometidos	são	 idosos,	com	predominância	
do	sexo	feminino.
Qual é a história natural do íleo biliar?
Tudo	se	inicia	com	um	episódio	de	colecis-
tite.	A	 inflamação	pericolecística	é	respon-
sável	pela	formação	de	uma	adesão	entre	a	
vesícula	 e	 o	 tubo	 digestivo	 (geralmente	 o	
duodeno)	que	evolui	para	uma	fístula.	Esta	
comunicação	é	responsável	pelo	alívio	dos	
sintomas	da	colecistite,	porém	fica	estabe-
lecido	um	pertuito	entre	a	vesícula	e	o	lúmen	
intestinal.	Por	esta	fístula,	cálculos	biliares	
escapam	 da	 vesícula	 e	 caem	 diretamente	
no	tubo	digestivo.	
Neste	momento,	a	peristalse	é	responsável	por	
empurrar	 os	 cálculos	no	 sentido	do	 trânsito	
intestinal.	Aos	poucos,	eles	vão	se	unindo	a	
resíduos	alimentares	e	crescendo	em	tamanho.	
Durante	 o	 trajeto	 pelo	 tubo	digestivo,	 estes	
cálculos	podem	impactar	e	causar	obstrução.	
Entretanto,	na	maioria	das	vezes,	as	obstru-
ções	são	transitórias	e	não	levam	o	paciente	
ao	hospital.	
Com	o	tempo,	novas	obstruções	reversíveis	
vão	ocorrendo	até	que	o	cálculo	impacta	em	
uma	área	de	menor	diâmetro,	causando	uma	
obstrução	fixa.	Classicamente,	este	local	é	o	
íleo terminal,	próximo	à	válvula	ileocecal,	e	
está	 relacionada	 à	 obstrução	 por	 cálculos	
maiores	que	2	cm.	Nesta	situação,	o	paciente	
é	 levado	ao	hospital	com	uma	síndrome	de	
obstrução	intestinal.	
Cuidado!!!	 Você	 acabou	 de	 passar	 por	 um	
conceito	 importante	 e	 não	 o	 fixou	 direito...	
Repare	que	o	local	clássico	de	obstrução	pelo	
cálculo	NÃO	é	NA	válvula	ileocecal,	mas	pró-
ximo	a	ela...	NO	íleo	terminal!!!
Figura 24
Figura 25
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL ESCOLA LUIZ GIOSEFFI JANNU-
ZZI – RJ
Íleo biliar é a obstrução do trato intestinal de-
vido a cálculo biliar. Assinale dentre as alter-
nativas o sítio mais comum no íleo biliar:
a) Piloro. 
b) Duodeno.
c) Jejuno.
d) Íleo terminal.
	Conceito	simples	e	batido	em	prova!!!	Ga-
barito	D.	Detalhe	interessante	é	que	também	
temos	a	síndrome	de	Bouveret,	nela,	também	
existe	a	fístula	biliar	para	o	trato	gastrointesti-
nal,	mas	a	impactação	do	cálculo	é	mais	alta,	
ocorrendo	a	nível	de	piloro	e	duodeno.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA
A obstrução intestinal por cálculo biliar ocorre, 
mais frequentemente, no:
a) Jejuno. 
b) Ângulo de treitz. 
c) Cólon.
d) Ileoterminal.
e) Ceco.
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Cirurgia - Volume 5 52Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UDI HOSPITAL – MA
Obstrução intestinal por cálculo biliar e comum 
ocorrer no:
a) Colon sigmoide. d) Ceco.
b) Jejuno. e) Duodeno.
c) Ileoterminal.
	Não	tem	como	errar...	é	sempre	a	mesma	
coisa.	Gabarito	D	e	C	respectivamente.
Quadro Clínico
Deve-se	 suspeitar	 desta	 condição	 em	 todo	
idoso	que	apresenta	uma	história	“arrastada”	
(alguns	dias)	de	dor	abdominal	discreta	com	
períodos	de	melhora	espontânea	e	que	subi-
tamente	apresenta	a	síndrome	de	obstrução	
intestinal.	A	alternância	de	dor	com	períodos	
de	melhora	refere-se	aos	diversos	episódios	
de	suboclusão	intestinal	que	ocorrem	durante	
a	passagem	do	cálculo	pelo	tubo	digestivo	e	
remitem	espontaneamente.	Um	cuidado	a	ser	
tomado	é	não	descartar	a	possibilidade	de	íleo	
biliar	 naqueles	 pacientes	 que	não	possuem	
história	de	colelitíase,	já	que	alguns	trabalhos	
mostraram	que	metade	dos	pacientes	desco-
nhece	a	presença	de	doença	biliar	prévia.
A	síndrome de Bouveret	é	uma	variável	do	
íleo	biliar.	Este	epônimo	é	usado	para	a	obs-
trução	intestinal	alta	causada	por	um	cálculo	
biliar	impactado	no	piloro	ou	duodeno.
Entenda como ocorre a síndrome de Bou-
veret:
Por	vezes,	a	fístula	entre	a	vesícula	e	o	tubo	
digestivo	 pode	ocorrer	 no	 estômago.	Neste	
caso,	o	cálculo	pode	ficar	impactado	no	piloro	
e	causar	obstrução	gástrica.	 Já	no	caso	de	
uma	fístula	colecistoduodenal,	a	síndrome	de	
Bouveret	irá	ocorrer	quando	o	cálculo	impac-
tar	no	próprio	duodeno.	A	clínica	é	semelhan-
te	à	encontrada	na	estenose	pilórica	domina-
da	por	náuseas	e	vômitos	de	repetição.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – UNIRIO 
A síndrome de Bouveret é:
a) Obstrução mecânica do duodeno por cál-
culo biliar.
b) Caracterizada por vômitos fecaloides, de-
vido a vólvulo do íleo proximal.
c) A associação de colelitíase e doença diver-
ticular do colo.
d) O sangramento, geralmente oculto, da tu-
berculose intestinal associado à estenose do 
íleo terminal.
e) Associação de estenose pilórica com aci-
dúria paradoxal.
	A	síndrome	de	Bouveret	nada	mais	é	do	que	
a	impactação	“alta”	de	um	cálculo	biliar	após	
uma	fístula	colecistoentérica.	
Resposta	A.
diagnóstico
O	diagnóstico	é	confirmado	através	da	roti-
na	radiológica	de	abdome	agudo.	Além	dos	
sinais	clássicos	de	obstrução	intestinal,	en-
contraremos:
• Pneumobilia	(30-60%)	–	presença	de	ar	nas	
vias	biliares.
• Visualização	do	cálculo	(menos	de	15%).
• Radiografias	 seriadas	apresentando	obs-
truções	intestinais	em	diferentes	locais.
Fig. 26: RX simples de abdome 
apresentando pneumobilia – 
azul – com dilatação de alças. 
O cálculo não é visualizado.
Fig. 27: Imagem de US demonstrando 
a presença de uma fístula entre a ve-
sícula biliar e o duodeno, além de gás 
na vesícula biliar.
Fig. 28: Primeira imagem – observe a presen-
ça de gás na vesícula biliar – seta laranja – e 
nas vias biliares – seta amarela.
segunda imagem – observe o cálculo impac-
tado na válvula ileocecal – seta vermelha – e 
a presença de alças de delgado dilatadas e 
preenchidas por líquidos – seta azul.
Além	da	radiografia	simples	de	abdome,	outros	
métodos	de	imagem	podem	ser	usados	como	
US,	TC,	cintilografia	e	CPRE	no	diagnóstico	
do	íleo	biliar.	A	TC	é	o	método	complementar	
mais	popular	em	casos	de	dúvida,	entretanto	
em	metade	dos	pacientes	o	diagnóstico	é	fei-
to	apenas	durante	a	cirurgia.
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR206053
Cirurgia - Volume 5 53Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL DO CORAÇÃO DE LONDRINA – PR
Mulher, 60 anos, queixa-se de dor abdominal 
acompanhada de vômitos e parada de elimi-
nação de gases e fezes há 2 dias. Relata into-
lerância alimentar há vários anos. Nega ante-
cedente cirúrgico. Exame físico dirigido: abdo-
me globoso, distendido, ruídos hidroaéreos 
aumentados, sem irritação peritoneal. Radio-
grafia simples de abdome revelaalças intesti-
nais distendidas com sinal de “empilhamento 
de moedas”, níveis hidroaéreos e aerobilia. A 
hipótese diagnóstica mais provável é:
a) Diverticulite aguda.
b) Trombose mesentérica.
c) Íleo biliar.
d) Obstrução intestinal por bridas.
	A	presença	de	obstrução	intestinal	de	del-
gado	 associada	 à	 história	 compatível	 com	
colelitíase	e	aerobilia	tem	como	principal	hipó-
tese	o	íleo	biliar.	Essa	condição	é	decorrente	
de	uma	fístula	formada	entre	a	vesícula	biliar	
e	o	intestino	delgado	por	processo	inflamatório	
crônico.	A	conduta	é	cirúrgica,	com	incisão	do	
íleo	e	retirada	do	cálculo.	A	abordagem	direta	
da	fístula	biliar	fica	reservada	para	os	casos	
em	que	não	haja	aumento	significativo	do	risco	
cirúrgico.	Alternativa	“C”	correta. 
Tratamento
O	tratamento	do	íleo	biliar	é	cirúrgico,	a	partir	
da	incisão	do	delgado	para	retirada	do	cálculo	
(enterolitotomia).	Como	em	todos	os	casos	de	
obstrução	intestinal,	é	necessário	compensar	
a	desidratação	e	os	distúrbios	hidroeletrolíticos	
antes	do	início	da	cirurgia.	Pacientes	com	risco	
cirúrgico	mais	elevado	devem	realizar	apenas	
esse	procedimento	num	primeiro	momento,	
com	posterior	retirada	da	vesícula	e	correção	
da	fístula.	A	colecistectomia	é	essencial,	pois	
os	pacientes	tratados	apenas	com	enterolitoto-
mia	apresentam	recorrência	do	íleo	biliar	em	
17%	dos	casos.	Pacientes	com	baixo	risco	ci-
rúrgico	devem	ser	 submetidos	à	 retirada	do	
cálculo	obstrutivo	seguida	da	colecistectomia	
no	mesmo	procedimento.	Vale	lembrar	que	é	
possível	ocorrer	a	presença	de	cálculos	sincrô-
nicos	e	por	isto	deve-se	realizar	a	exploração	
de	todo	intestino	à	procura	dos	mesmos.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– SP
Mulher de 65 anos de idade, com anteceden-
tríAde de rigler:
Os	autores	de	prova	 insistem	na	
cobrança	de	alguns	epônimos!!!	A	
tríade	de	Rigler	é	característica	do	
íleo	biliar	e	é	composta	por:
• Pneumobilia;
• Distensão	de	intestino	delgado;
• Cálculo	ectópico.
te de colecistolitíase, apresentou-se com qua-
dro de cólica abdominal difusa, náusea e vô-
mito, além de distensão e timpanismo abdo-
minal. O Raio-X simples de abdome mostrou 
aerobilia e múltiplos níveis hidroaéreos. O 
estudo tomográfico evidenciou aerobilia e di-
latação de alças de intestino delgado até pró-
ximo à válvula íleo-cecal, onde se observou 
um cálculo biliar na luz intestinal. Qual nome 
se aplica à doença dessa paciente.
	Diante	de	um	quadro	de	obstrução	intes-
tinal	aguda	num	paciente	com	radiografia	de	
abdome	revelando	o	clássico	achado	de	ae-
robilia,	não	há	outra	hipótese	etiológica	que	
não	o	famoso	ÍLEO BILIAR.	Nesta	condição,	
o	 paciente	 (geralmente	 uma	mulher	 idosa	
com	história	prévia	de	litíase	biliar)	desen-
volve	uma	fístula	colecistoentérica	(entre	o	
fundo	da	vesícula	biliar	e	a	parede	do	intes-
tino	delgado	adjacente,	geralmente	o	duo-
deno	ou	mesmo	o	jejuno)	que	acaba	dando	
passagem	 a	 um	 cálculo	 biliar	 de	 grandes	
proporções	estava	alojado	dentro	da	vesí-
cula.	Este	cálculo	ganha	o	trânsito	intestinal,	
indo	impactar	no	segmento	do	intestino	del-
gado	que	possui	naturalmente	o	menor	ca-
libre	de	todos:	o	íleo	terminal,	particularmen-
te	 nas	 redondezas	 da	 válvula	 ileocecal!	
Assim,	o	íleo	biliar	é	uma	forma	de	obstrução	
aguda	 do	 delgado.	GABARITO	UNIFESP:	
ÍLEO	BILIAR.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ
Mulher de 65 anos de idade, obesa, sem ci-
rurgias abdominais prévias, com passado de 
cólica sabidamente biliar, apresenta quadro 
de dor abdominal timpanismo difuso. O RX 
simples de abdome mostra distensão de alças 
do intestino delgado, com ausência de ar nos 
cólons e presença de aerobilia. O diagnóstico 
provável desta paciente é:
a) Íleo biliar.
b) Divertículo de Meckel perfurado.
c) Obstrução intestinal por tumor de cólon as-
cendente.
d) Íleo paralítico devido à colecistite aguda.
	O	quadro	se	repete!!!	Gabarito	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO 
DISTRITO FEDERAL – SES – DF
Diante de um quadro de obstrução intestinal 
alta, qual dos sinais abaixo torna o diagnósti-
co de íleo biliar praticamente certo?
a) Vômitos biliares incoercíveis.
b) Níveis hidroaéreos na região do íleo terminal.
c) Massa palpável na fossa ilíaca direita.
d) Colangiograma aéreo.
e) Parada tardia de eliminação de gases e 
fezes.
	Opção	D.	Simples,	não	é?	Então	aprenda	
um	conceito	importante:	Apesar	de	muitos	mé-
dicos	associarem	a	pneumobilia	ao	íleo	biliar,	
este	achado	também	ocorre	em	outras	situações	
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Cirurgia - Volume 5 54Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
como:	disfunção	do	esfíncter	de	Oddi;	trauma;	
após	CPRE	ou	cirurgias	da	árvore	biliar;	cole-
cistite	enfisematosa.	Além	disso,	o	quadro	pode	
ser	confundido	algumas	vezes	com	a	presença	
de	gás	na	veia	porta,	já	que	também	encontra-
remos	ar	sobre	a	topografia	hepática.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA-
NEIRO – UFRJ
Mulher, 65 anos, com dor abdominal difusa há 
24 horas, vômitos e parada de eliminação de 
fezes. É diabética e hipertensa. USG abdominal 
realizada na emergência: distensão de alças de 
intestino delgado com peristalse de luta e líquido 
livre na cavidade; imagens ecogênicas lineares 
intra-hepáticas; vesícula não visualizada (VER 
IMAGENS). A TC abdominal com contraste oral 
e venoso reproduzida permite identificar:
Imagem 1
Imagem 2
Imagem3
a) Gás no sistema porta e pneumatose intes-
tinal devendo corresponder à isquemia me-
sentérica.
b) Trombose de veia porta e abscesso intra-
-abdominal, devendo corresponder a colecis-
tite aguda complicada.
c) Dilatação de vias biliares intra-hepáticas e 
ascite devendo corresponder à pancreatite 
litiásica.
d) Gás nas vias biliares com dilatação de alças 
de delgado e pobreza de gás no cólon, deven-
do corresponder a íleo biliar.
	Você	não	precisa	ser	um	“Ás”	da	radiologia	
para	 responder	essa	questão...	Repare	nos	
achados	grosseiros:	a	imagem	1	demonstra	gás	
na	via	biliar	(imagens	“pretas”	dentro	do	fígado),	
a	imagem	2	obstrução	de	delgado	(sinal	do	em-
pilhamento	de	moedas)	e	a	imagem	3	um	cál-
culo	bem	evidente	no	 íleo	 terminal.	Quando	
associamos	esses	dados	a	uma	clínica	de	obs-
trução	intestinal	o	íleo	biliar	deve	ser	a	sua	prin-
cipal	hipótese	diagnóstica.	Opção	“D”	correta.	
	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CA-
TARINA – UFSC 
No íleo biliar, o local mais frequente de impac-
tação do cálculo é:
a) Proximal e próximo à válvula ileocecal.
b) Distal à válvula ileocecal.
c) Na transição jejunoileal.
d) Na válvula ileocecal.
e) No ângulo de treitz.
	Muita	 gente	 embarcou	 na	 pegadinha	 da	
questão	e	marcou	a	 válvula	 ileocecal	 como	
reposta	 correta...	Atenção!	O	 cálculo	 geral-
mente	 impacta	 no	 íleo	 terminal,	 justamente	
quando	seu	diâmetro	se	reduz	para	dar	origem	
à	valva	ileocecal.	Opção	“A”	correta.
Fig. 29: Representação de peça cirúrgica 
de um íleo biliar.
COrPO EsTrANHO / PArAsITOsE
A	obstrução	intestinal	por	corpos	estranhos	na	
maioria	das	vezes	ocorre	por	ingestão	de	ma-
teriais	não	digeríveis.	Ela	é	mais	comum	em	
crianças	(80%)	e	pacientes	demenciados.	A	
faixa	etária	que	concentra	a	maioria	dos	casos	
vai	dos	seis	meses	aos	três	anos.
As	moedas	 são	 os	 objetos	mais	 ingeridos,	
seguidos	de	pilhas	e	brinquedos.	Nos	adultos,	
a	principal	causa	de	obstrução	é	por	grandes	
pedaços	de	alimentos	não	mastigados.
Os	principais	achados	clínicos	são:	dor	retro-
esternal,	disfagia	e	cianose.	No	entanto,	na	
maioria	das	vezes,	os	pacientes	são	assinto-
máticos	ou	apresentam	sintomas	transitórios.
O	diagnóstico	é	feito	através	da	avaliação	clí-
nica	 complementada	 com	 radiografias	 sim-
ples,	sendo	as	de	tórax	e	abdome	suficientes	
para	localizar	grosseiramente	o	objeto	e	ava-
liar	sinais	de	obstrução	intestinal.	É	necessá-
rio	sempre	realizar	radiografias	em	duas	inci-
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Cirurgia - Volume 5 55Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
dências	diferentes,	pois	objetos	finos	podem	
passar	 despercebidos	 se	os	 raios	 incidirem	
perpendicularmente.Nos	casos	de	materiais	
não	 radiopacos,	o	diagnóstico	pode	ser	 feito	
com	uma	 tomografia	computadorizada	e	 re-
construção	em	3D.	Exames	contrastados	não	
são	boas	opções,	pois	atrapalham	a	posterior	
realização	de	endoscopia.	
Nos	casos	duvidosos,	a	endoscopia	pode	ser	
um	bom	método	para	continuar	com	a	investi-
gação.	Alguns	hospitais	de	emergência	pos-
suem	detectores	de	metais	para	localizar	ob-
jetos	metálicos	ingeridos.	Corpos	estranhos	de	
alumínio	 são	os	mais	 beneficiados	por	 esta	
técnica,	visto	que	não	são	radiopacos.	Entre-
tanto,	a	sensibilidade	deste	método	é	baixa.
Nos	pacientes	cujo	objeto	não	possa	ser	al-
cançado	por	meio	endoscópico,	a	conduta	vai	
depender	da	presença	de	obstrução	intestinal	
e	das	características	do	objeto.	Obviamente,	
quando	há	obstrução	intestinal	deve-se	reali-
zar	retirada	imediata	do	corpo	estranho.	Na-
queles	alcançáveis	por	EDA,	sua	retirada	deve	
ser	realizada.
Já	 nos	 casos	 que	 não	 se	manifestam	 com	
obstrução	intestinal,	a	conduta	pode	ser	ex-
pectante.	Entretanto,	em	alguns	pacientes	é	
necessário	realizar	cirurgia	de	urgência.	Veja	
as	indicações:
•	 ingestão	de	objetos	pontiagudos	ou	longos	
(>	5	cm).
•	 ingestão	de	baterias.
Felizmente,	na	maioria	dos	casos,	o	material	
ingerido	segue	o	trânsito	intestinal	e	é	elimi-
nado	espontaneamente	 sem	causar	 obstru-
ção.	Apenas	10-20%	necessitam	de	retirada	
por	endoscopia	enquanto	1%	necessitará	de	
uma	 abordagem	 cirúrgica.	A	mortalidade	 é	
extremamente	baixa.
Além	de	corpos	estranhos	não	digeríveis,	em	
nosso	meio	não	é	incomum	a	oclusão	intesti-
nal	 por	 parasitas,	 principalmente	 o	Ascaris 
lumbricoides.	Você	deve	se	lembrar	que	esse	
tema	já	foi	abordado	no	módulo	de	Síndrome	
Diarreica.	A	obstrução	é	mais	comum	junto	à	
válvula	ileocecal	e	encontrada	principalmente	
em	crianças	até	os	cinco	anos	de	idade.	Na	
abordagem	de	 um	quadro	 abdominal,	 eles	
podem	ser	visualizados	na	radiografia	de	ab-
dome	como	alteração	em	 “miolo	de	pão”.	A	
USG	também	pode	ser	utilizada,	evidenciando	
inclusive	possíveis	acometimentos	pancreáti-
cos	ou	da	via	biliar.	
Quanto	ao	 tratamento,	 apesar	 de	o	mesmo	
ser	baseado	nos	benzoimidazois,	o	citrato	de	
piperazina	 (50-75	mg/kg,	 1x/dia)	 é	 utilizado	
preferencialmente	 nos	 quadros	 obstrutivos,	
pela	ação	paralisante	que	facilita	a	expulsão	
do	parasita.	O	tratamento	cirúrgico	fica	indica-
do	nos	quadros	complicados.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE 
DO NORTE – UFRN
Menina de cinco anos é levada ao atendimen-
to médico desnutrida, com dor abdominal em 
cólica de forte intensidade há 24 horas, sem 
eliminar fezes, e com vômitos biliosos, e o 
abdome apresenta uma massa palpável em 
fossa ilíaca esquerda. O RX de abdome reve-
la uma imagem em miolo de pão. O diagnós-
tico provável é:
a) Suboclusão por ascaris.
b) Neuroblastoma. 
c) Invaginação intestinal.
d) Linfoma de Burkitt.
Fig. 30: Radiografia de tórax de uma 
criança com moeda impactada no esô-
fago.
Fig. 32: Observe duas imagens de US - na 
primeira é possível perceber a presença de 
dois áscaris no tubo digestivo e na segun-
da há uma obstrução com uma alça dilatada 
e áscaris no interior.
Fig. 31: Moeda no estômago.
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http://#videomiolo=RCIR206056
Cirurgia - Volume 5 56Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Fig. 33: Peça cirúrgica de uma obs-
trução por áscaris.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Paciente masculino dá entrada no setor de 
emergência seis horas após ter ingerido 
acidentalmente uma pequena moeda. O 
exame físico é completamente normal. A 
rotina de abdome agudo mostra que o objeto 
encontra-se no intestino delgado, sem outras 
alterações. 
Neste caso, o tratamento adequado será:
a) Manter a observação.
b) Prescrever agentes catárticos.
c) Realizar laparotomia exploradora.
d) Remover por endoscopia digestiva.
	O	grande	problema	aqui	é	a	possibilidade	
de	obstrução	ou	perfuração	 intestinal.	Mas	
como	dito	no	enunciado,	a	moeda	é	pequena,	
e	por	isso,	este	risco	é	diminuído.	No	RX	ob-
servamos	 que	 está	 no	 intestino	 delgado	 e	
sem	nenhuma	alteração.	Neste	caso	a	con-
duta	é	expectante.	
Logo,	gabarito	letra	A.
BEzOAr
Definição:	 formação	de	“massas”	 intralu-
minais	oriundas	de	materiais	ingeridos,	mas	
não	digeridos.
 Principais tipos:
• fitobezoar – alimentos vegetais
• tricobezoar – cabelo
• farmacobezoar – medicamentos
•	lactobezoar – leite	
Clínica:	Muitas	vezes	oligossintomático,	e,	
apenas	ocasionalmente,	cursa	com	síndrome	
de	obstrução	intestinal	(principalmente	alta).
Diagnóstico:	exames	de	imagem	e	endos-
cópicos.
Tratamento:	dissolução	química;	manejo	
endoscópico	ou	retirada	cirúrgica.
Complicações:	formação	de	úlcera	gástri-
ca,	perfuração	gástrica,	esteatorreia,	intus-
suscepção,	enteropatia	perdedora	de	pro-
teína,	constipação,	overdose	medicamen-
tosa	e	obstrução	intestinal.
Introdução
O	significado	da	palavra	bezoar?
Esta	patologia	de	nome	estranho	e	bastante	
rara	é	desconhecida	por	muitos	alunos.	Du-
rante	as	provas,	as	bancas	“malignas”	usam	
este	termo	para	confundir	e	desconcentrar	os	
candidatos.	Por	isto,	vamos	começar	enten-
dendo	o	que	significa	“bezoar”.	Este	vocábulo	
tem	 origem	no	 termo	 persa	 “padzahr”	 que	
significa	“antídoto	que	põe	para	fora	o	veneno”.
Mas qual a relação de um antídoto com esta 
doença?
Veja	que	curioso:	Povos	antigos	sabiam	que	
certos	animais,	 como	cabras,	 acumulam	no	
interior	do	estômago	materiais	sólidos	compos-
tos	de	minerais	(ex.:	cálcio)	e	pelos.	Estes	po-
vos	acreditavam	que	a	ingestão	de	tal	material	
possuía	poder	de	cura	para	envenenamentos.
Agora imagine a seguinte situação pito-
resca:
Um	médico	 era	 chamado	para	 avaliar	 uma	
pessoa	envenenada.	O	tratamento	consistia	
em	matar	uma	cabra	e	 retirar	do	 interior	do	
seu	estômago	restos	de	pelos	e	pedras	inge-
ridos	pelo	animal.	Em	seguida,	a	pessoa	que	
tivesse	ingerido	o	veneno	era	obrigada	a	co-
mer	essa	“porcaria”	achando	que	iria	se	curar.	
No	mínimo	estranho,	não?	
Definição:	 formação	de	 “massas”	 intralumi-
nais	oriundas	de	materiais	ingeridos,	mas	não	
digeridos.
Na	maior	parte	das	vezes,	o	bezoar	se	locali-
za	no	estômago	e	apenas	raramente	se	ma-
nifesta	com	obstrução	intestinal.
Muitas	substâncias	já	foram	associadas	à	for-
mação	de	bezoar	e	podem	ser	divididas	em	
algumas	categorias:
• fitobezoar	(formado	a	partir	da	ingestão	de	
alimentos	vegetais);
• tricobezoar	(formados	a	partir	da	ingestão	de	
cabelo);
• farmacobezoar	(formada	a	partir	da	ingestão	
de	medicamentos);
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 57Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Fig. 34: Com os avanços da Medicina, 
descobriu-se que algumas pessoas acumu-
lavam certos resíduos no tubo digestivo 
e que se pareciam com o tal do “padzahr” 
das cabras. Com o tempo, o nome “pa-
dzahr” transformou-se em bezoar. 
• lactobezoar	(formado	a	partir	da	ingestão	de	
leite).	
Veja	no	quadro	abaixo	as	principais	causas	de	
bezoar:
 Fitobezoar	 Caqui	(diospirobezoar)	–	maior				
																								parte	dos	casos	de	fitobezoar	
	 Psyllium	 	
	 Outros	alimentos:	laranja,	tremo-																																																																																																																																											
																								ços,...	
 Farmaco-	 Alguns	tipos	de	comprimidos	de																																																																																																																																															
	bezoar											AAS	
	 Cápsulas	de	liberação	prolonga																																																																																																																																									
																										da	(ex.:	nifedipina,	teofilina)	
	 Sucralfato	 	
	 Hidróxido	de	alumínio	
	 Colestiramina	
	 Fórmulas	enterais	
 Tricobezoar Cabelo	
 Lactobezoar Leite	 	
 Outros	 Isopor®	
	 Fungos	
	 Cimento	
Veja como se formam alguns tipos mais 
conhecidos	de	bezoar:
	Caqui –	 esta	 formação	de	bezoar	 é	 bem	
descrita	 na	 literatura.A	 fruta	 não	madura	
possui	 altas	 concentrações	de	uma	subs-
tância	solúvel	 chamada	de	 “shibutol”,	que	
forma	coágulos	quando	exposta	à	acidez	do	
estômago.	
	Tricobezoar –	ocorre	em	pessoas	com	tri-
cotilomania	 (hábito	 de	 arrancar	 cabelo)	 e	
associada	à	tricofagia	(hábito	de	comer	ca-
belo).	Os	fios	começam	a	ficar	retidos	entre	
as	pregas	gástricas	e	tornam-se	pretos	pela	
acidez	gástrica	(independente	da	cor	natu-
ral).	Em	seguida,	restos	alimentares	ficam	
presos	aos	fios	e	começam	a	formar	uma	
massa	apodrecida	e	malcheirosa	colonizada	
por	bactérias.	Esta	forma	de	bezoar	é	mais	
comum	em	mulheres	jovens	com	distúrbios	
psiquiátricos.	Uma	dica	diagnóstica	é	a	pro-
cura	por	alopecia.
	Lactobezoar –	ocorre	pela	formação	de	um	
coágulo	de	 leite	 que	não	é	digerido.	Este	
bezoar	é	mais	comum	em	crianças	pré-ter-
mo	com	uma	dieta	hipercalórica.	Parece	ser	
uma	entidade	subdiagnosticada.
Figura 35
Alguns	autores	associam	a	formação	de	be-
zoar	à	disfunção	do	estômago	(por	lentificação	
do	esvaziamento	gástrico).	Um	fator	que	cor-
robora	esta	tese	é	que	pessoas	submetidas	à	
cirurgia	gástrica	apresentam	maior	chance	de	
desenvolver	bezoar.	Entretanto,	 tal	 conceito	
tem	sido	questionado	visto	que	pacientes	com	
trânsito	intestinal	normal	ou	até	mesmo	ace-
lerado	também	podem	desenvolver	bezoar.
	
Outros	fatores	associados	à	formação	de	bezo-
ar	são:	doenças	psiquiátricas,	ausência	de	den-
tes	 (mastigação	precária),	 diabetes,	 doença	
mista	do	tecido	conjuntivo	e	distrofia	miotônica.
Fig. 36: Curiosidade – Os casos em que 
o tricobezoar é grande o suficiente para 
ultrapassar o piloro e se estender pelo 
delgado são chamados de Síndrome de 
Rapunzel. Nestes pacientes os eventos 
obstrutivos são mais comuns.
Quadro Clínico
Na	maior	parte	dos	casos,	o	paciente	per-
manece	assintomático	por	 longos	períodos	
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 58Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
e	as	queixas	surgem	insidiosamente.	A	clínica	
causada	pelos	diversos	tipos	de	bezoar	é	mui-
to	variável	e	inespecífica,	incluindo	dor	abdo-
minal	 crônica,	 náuseas,	 vômitos,	 anorexia,	
saciedade	precoce,	emagrecimento...	O	exa-
me	físico	é	pobre	e	pode,	em	alguns,	casos	
revelar	massa	abdominal	e	halitose.	
Como	é	muito	difícil	reconhecer	esta	entida-
de	 pela	 clínica,	 o	 diagnóstico	 é	 feito	 com	
exames	de	imagem	e	endoscópicos.	Radio-
grafias	simples	ou	contrastadas	de	abdome,	
US	 ou	 TC	 podem	 revelar	 a	 presença	 de	
bezoar.	Confira	na	imagem:
Fig. 37: Tricotilobezoar – note a pre-
sença de uma massa no estômago en-
tremeada por bário.
Fig. 38: Perceba uma massa flutuando 
no bário dentro do estômago.
A	endoscopia	é	o	método-ouro	para	o	diag-
nóstico.	Este	exame	além	de	proporcionar	a	
visualização	direta	do	bezoar	permite	a	coleta	
de	amostra	e	intervenções	terapêuticas.
Tratamento
Diversos	tipos	de	tratamento	são	descritos:
• dissolução	química
• tratamento	endoscópico
• tratamento	cirúrgico
A	 dissolução	 química	 é	 feita	 basicamente	
para	fitobezoares.	Como	os	casos	de	bezoar	
são	raros,	não	há	estudos	comparativos	so-
bre	a	eficácia	de	diversas	substâncias.	Veja	
os	 vários	métodos	 descritos	 na	 literatura:	
celulase,	papaína,	acetilcisteína	e	até	mesmo	
Coca-Cola®.	Uma	potencial	complicação	da	
dissolução	química	é	a	liberação	intestinal	de	
grandes	partes	do	bezoar	causando	obstru-
ção	intestinal.
Para	outros	tipos	de	bezoar,	o	tratamento	en-
doscópico	é	preferido.	
O	tratamento	cirúrgico	é	indicado	para	gran-
des	bezoares	e	aqueles	associados	a	com-
plicações.
As	principais	complicações	são:
• formação	de	úlcera	gástrica	
• perfuração	gástrica	
• esteatorreia
• intussuscepção
• enteropatia	perdedora	de	proteína	
• constipação	e	obstrução	intestinal
Em	casos	de	farmacobezoar	todo	cuidado	é	
pouco.	Já	foram	descritos	casos	de	overdose	
de	medicação	acumulada	dentro	do	bezoar	e	
liberada	de	uma	só	vez	no	lúmen	intestinal.	
Apesar	 do	 tratamento	 satisfatório,	 em	 até	
20%	dos	pacientes	o	sintoma	que	causou	o	
diagnóstico	do	bezoar	não	desaparece	após	
o	 tratamento.	A	 recidiva	 pode	 atingir	 15%	
dos	pacientes.
Fig. 39: Passos ci-
rúrgicos para ex-
tração de tricobe-
zoar em paciente 
jovem, do sexo fe-
minino.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL ANGELINA CARON – PR
Sobre Bezoares, assinale a alternativa correta:
a) Tricobezoar é o tipo mais comum de bezoar 
e ocorre com alimentos como aipo, abóbora, 
uva-passa e, mais notoriamente, com caqui.
b) Tricobezoar ocorre principalmente no sexo 
feminino (90%) e são mais comuns em crian-
ças e adolescentes.
c) O exame clínico ajuda em muito no diag-
nóstico de bezoar.
d) O diagnóstico é confirmado pela ultrasso-
nografia.
e) Fitobezoar é composto de uma variedade de 
material sintético e, quando ocorre após a in-
gestão de caqui, é denominado diospirobezoar.
	Os	tricobezoares	ocorrem	mais	frequente-
mente	 em	mulheres	 abaixo	 dos	 30	 anos,	
sendo	mais	 de	 90%	deles	 observados	 em	
crianças	 e	meninas	 adolescentes.	Normal-
mente	são	formações	únicas,	mais	raramen-
te	múltiplas,	com	peso	e	dimensões	variadas,	
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR206059
Cirurgia - Volume 5 59Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
desde	pequenos	até	volumosos.	Os	tricobe-
zoares	têm	como	sede	mais	comum	de	loca-
lização,	o	estômago,	podendo,	todavia,	loca-
lizarem-se	em	outras	porções	do	tubo	diges-
tivo,	como	também	verificado	com	os	fitobe-
zoares.	O	 diagnóstico	 de	 tricobezoar	 nem	
sempre	é	fácil.	A	rarefação	capilar	pode	não	
ser	significativa.	Frequentemente,	o	paciente	
omite	 a	 tricofagia.	Na	 verdade,	 o	 relato	 de	
tricotilomania	e	tricofagia	é	obtido	em	menos	
de	50%	dos	casos.	Em	um	estado	inicial,	o	
exame	físico	frequentemente	é	inocente,	no	
entanto	em	quadros	mais	avançados,	o	pa-
ciente	pode	apresentar	quadros	clínicos	de	
obstrução	total	ou	parcial,	acompanhados	de	
dor	epigástrica,	especialmente	se	associados	
a	episódios	de	vômitos	com	a	presença	de	
cabelos	 e	 secreção	 fecaloide	 são	 bastante	
sugestivos.	Outras	manifestações	que	podem	
estar	 associadas	 são	 hiporrexia,	 saciedade	
precoce,	perda	de	peso,	hematêmese,	diar-
reia	ou	constipação	intestinal.	O	exame	físico	
evidencia	em	até	70%	dos	casos	a	presença	
de	massa	móvel	em	região	epigástrica,	além	
de	áreas	de	alopécia.	Resposta:	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE 
DUTRA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
MARANHÃO – UFMA
Em relação ao Bezoar, é INCORRETO afirmar:
a) O tricobezoar é mais prevalente na mulher.
b) O fitobezoar é composto de material não 
digerível pelo ser humano como celulose e 
linina.
c) O lactobezoar é comum em prematuros que 
recebem dieta altamente concentrada.
d) O diospyrobezoar é um tipo de tricobezoar.
e) O farmacobezoar está relacionado com 
medicações de liberação lenta.
	E	 você	achando	que	uma	questão	 como	
essa	nunca	cairia	na	sua	prova...	Pois	bem,	
apareceu	na	UFMA!	Vamos	rever	as	opções:
a)	 O	tricobezoar	é	mais	prevalente	em	mulhe-
res	 jovens	 com	 distúrbios	 psiquiá	tricos.	
Correta.
b)	 O	fitobezoar	é	composto	de	fibras	vegetais	
não	digeríveis.	Correta.
c)		O	lactobezoar	é	resultado,	na	maioria	dos	
casos,	da	progressão	de	uma	dieta	hiper-
calórica	em	prematuros.	Correta.
d)	 Diospirobezoar	 é	 um	 tipo	 de	 fitobezoar,	
específico	 para	 aglomeração	 das	 fibras	
advindas	do	caqui...	Opção	incorreta.
e)	 O	 farmacobezoar	 está	 relacionado	 com	
cápsulas	de	liberação	prolongada,	como	a	
nifedipina	retard.	Correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
CONCURSO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA 
MÉDICA – SUS – BAHIA
Paciente, 23 anos de idade, sexo feminino, há 
três dias na unidade de emergência com dor 
abdominal, parada de eliminação de gás e fezes. 
Ao exame físico, palpa-se massa em epigástrio. 
Na anamnese, chama atenção distúrbio de 
comportamento. Realizou endoscopia digestiva 
alta, não tendo o endoscópio progredido além 
do estômago, tendo sido retirado fragmento de 
corpo estranho.
O diagnóstico mais provável é:
a) Teratoma gigante do estômago. 
b) Síndrome de Peyroni. 
c) Obstrução intestinalpor tricobezoar.
d) Leiomiossarcoma complicado gástrico.
e) Vólvulo do estômago.
	Aqui	temos	um	quadro	obstrutivo	gástrico	
com	fragmentos	retirados	pela	endoscopia.	O	
que	seriam	esses	 fragmentos	num	paciente	
com	distúrbio	de	comportamento????	Prova-
velmente	o	tricobezoar,	associado	à	tricotilo-
mania	(hábito	de	arrancar	cabelo)	e	à	tricofagia	
(hábito	de	comer	cabelo).	Resposta	C.
Vamos fechar este capítulo com mais um 
exercício mental sobre as obstruções in-
testinais...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNI-
CIPAL – HSPM 
Uma moça de 24 anos chega ao pronto-so-
corro com queixa de dor em cólica e vômitos 
esverdeados há um dia. Não está evacuando, 
embora refira eliminar flatos. Nega febre ou 
outras alterações. Diz que já teve quadros 
semelhantes, embora mais leves. Não tem 
antecedentes médicos dignos de nota. Está 
em bom estado geral, embora desidratada e 
taquicárdica. O abdome está distendido e com 
ruídos metálicos, mas não tem sinais de irri-
tação peritoneal. Refere que a dor é mais in-
tensa em fossa ilíaca direita. Não tem hérnia 
nem cicatriz de incisões na parede abdominal. 
O toque retal é normal, mas sem fezes na 
ampola. A radiografia evidenciou alças de del-
gado distendidas e ausência de gás nos có-
lons. Muito provavelmente:
a) Trata-se de apendicite perfurada, bloqueada 
pelo delgado, levando a obstrução intestinal.
b) A paciente melhorará com jejum, sonda 
nasogástrica aberta, hidratação, analgésicos 
e corticoide endovenoso.
c) Há obstrução do início do cólon, comumen-
te causada em nosso meio por bolo de áscaris.
d) Trata-se de diverticulite de Meckel, que 
causa obstrução intestinal nesta faixa etária.
e) Trata-se de abdome agudo inflamatório, 
evoluindo com íleo paralítico.
	Questão	complicada...
Vamos	extrair	as	informações	importantes	da	
questão:
• “Moça	de	24	anos.”
• “Dor	em	cólica	e	vômitos	esverdeados	há	um	
dia.”
• “Não	está	evacuando,	embora	refira	eliminar	
flatos.”
• “Nega	febre	ou	outras	alterações.”
• “Diz	que	já	teve	quadros	semelhantes,	em-
bora	mais	leves.”
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Cirurgia - Volume 5 60Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
• “Bom	estado	 geral,	 embora	 desidratada	 e	
taquicárdica.”
• “O	 abdome	 está	 distendido	 e	 com	 ruídos	
metálicos,	mas	não	 tem	sinais	 de	 irritação	
peritoneal.”	“Refere	que	a	dor	é	mais	intensa	
em	fossa	ilíaca	direita.”	
• “Não	tem	hérnia	nem	cicatriz	de	incisões	na	
parede	abdominal.”	
• “O	toque	retal	é	normal,	mas	sem	fezes	na	
ampola.”	
• “Radiografia	 evidenciou	 alças	 de	 delgado	
distendidas	e	ausência	de	gás	nos	cólons.”
Muita	informação,	não	é?	Então	vamos	agru-
pá-las	e	traduzir	para	termos	médicos:
Temos	uma	paciente	com	síndrome	da	obs-
trução	 intestinal	 parcial	 não	 complicada	 de	
origem	em	delgado.
Você	já	aprendeu	que	as	principais	causas	de	
obstrução	 intestinal	 em	delgado	 são	 brida,	
neoplasias	e	hérnias.	
Qual será a etiologia desta moça? Vamos	
voltar	à	questão...
Então qual será a etiologia?
A	dica	para	responder	esta	questão	é:	“Diz	que	
já	 teve	 quadros	 semelhantes,	 embora	mais	
leves”.	Embora	esta	informação	não	seja	su-
ficiente	para	o	diagnóstico,	ela	ajuda	a	excluir	
outras	hipóteses	como	apendicite	(opção	A),	
obstrução	 intestinal	 por	 áscaris	 (opção	C),	
diverticulite	de	Meckel	 (opção	D)	e	abdome	
agudo	inflamatório	(opção	E).	
Sobrou a opção B. Ué, mas o que os corti-
coides	estão	fazendo	aí?
O	autor	 considerou	 que	uma	mulher	 jovem	
com	episódios	recorrentes	de	obstrução	intes-
tinal	parciais	de	delgado	sem	hérnia	ou	brida	
pode	ter	doença	de	Crohn	e	decidiu	tratar	com	
corticoides.	Vamos	relembrar	o	autor:	Na	do-
ença	de	Crohn,	os	corticosteroides	têm	papel	
definido	na	obstrução	por	inflamação	aguda,	
mas	não	têm	valor	nos	quadros	decorrentes	
de	fibrose	(inflamação	crônica).
Ufa, questão trabalhosa e confusa. Moral 
da história:
“Não espere que as provas apresentem 
questões perfeitas e politicamente corre-
tas. Aprenda a trabalhar com o que lhe é 
oferecido e retirar o maior proveito disso”.
•	dor	em	cólica	e	vômitos	es-
verdeados	há	um	dia
•	não	está	evacuando,	embo-
ra	refira	eliminar	flatos
•	abdome	está	 distendido	 e	
com	ruídos	metálicos
•	toque	 retal	 é	 normal,	mas	
sem	fezes	na	ampola
•	radiografia	evidenciou	alças	
de	 delgado	 distendidas	 e	
ausência	de	gás	nos	cólons
•		nega	febre	ou	outras	altera-
ções
•	não	 tem	sinais	de	 irritação	
peritoneal
•	bom	estado	geral,	 embora	
desidratada	e	taquicárdica
	
	
	
Síndrome	de	
obstrução	in-
testinal		
	
	
	
	
	
	
Obstrução	não		
complicada
=
=
Agora	ficou	mais	fácil...
Temos	um	caso	de	obstrução	 intestinal	não	
complicada.
Dá	pra	extrair	mais	alguma	coisa?	Sim
• “não	está	evacuando,	embora	refira	eliminar	
flatos”	=	Obstrução	parcial?
• “radiografia	evidenciou	alças	de	delgado	dis-
tendidas	e	ausência	de	gás	nos	 cólons”	=	
Obstrução	de	delgado?
Mais	fácil	ainda:
	“Não	tem	hérnia”		 Não	parece	ser		
		 hérnia
“Nem	cicatriz	de	incisões		Não	parece	ser		
	na	parede	 brida	
abdominal”	
	“Moça	de	24	anos”	 Não	parece	ser		
		 neoplasia	
saiba mais: 
Existe	uma	rara	causa	de	obstrução	de	delgado	que	pode	cair	na	sua	prova:	é	a	síndrome de 
Wilkie (pinçamento	aortomesentérico).	Você	já	ouviu	falar	dela?	O	outro	nome	seria	a	síndrome 
da artéria mesentérica superior	graças	à	compressão	da	terceira	porção	do	duodeno	por	esta	
artéria.	O	quadro	clínico	característico	é	o	de	uma	paciente	jovem	com	historia	de	importante	
perda	ponderal	(emagrecimento	rápido/anorexia/cirurgia	bariátrica),	em	que	a	perda	de	gordu-
ra	local	favorece	a	compressão	levando	a	uma	história	típica	de	obstrução	alta.	Também	pode	
acontecer	em	pacientes	com	escoliose	ou	imobilização	de	tronco	com	aparelhos	gessados	(body 
cast).	O	diagnóstico	é	dado	por	exame	contrastado	que	mostra	a	interrupção	parcial	ou	total	do	
contraste	entre	o	duodeno	e	o	jejuno.	Essas	pacientes	são	inicialmente	submetidas	a	tratamen-
to	conservador	e,	nos	casos	refratários,	à	duodenojejunostomia.
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Cirurgia - Volume 5 61Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
saiba mais (cont.)
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPI-
TAIS MUNICIPAIS – RJ
A condição, mais frequente, associada à 
síndrome de Wilkie (pinçamento duodenal 
aortomesentérico) é:
a) Escoliose toracolombar.
b) Emagrecimento substancial.
c) Imobilização em posição supina prolon-
gada.
d) Emergência mais cranial da artéria me-
sentérica superior. 
	Durante	o	emagrecimento	substancial,	vis-
to	em	condições	como	o	câncer	e	em	pacien-
tes	em	pós-operatório	de	cirurgia	bariátrica,	
uma	das	regiões	em	que	se	perde	é	o	mesen-
tério	e	as	estruturas	viscerais.	Essa	é	a	prin-
cipal	explicação	fisiopatológica	para	a	síndro-
me	de	Wilkie,	na	qual	ocorre	uma	diminuição	
considerável	do	coxim	gorduroso	que	circunda	
a	artéria	mesentérica	superior,	causando	uma	
diminuição	da	angulação	entre	essa	e	o	duo-
deno,	o	que	resulta	no	seu	pinçamento.	
Gabarito	opção	B.
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Cirurgia - Volume 5 62Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
OBsTruçãO MECâNICA dE CÓLON
Extrínseca:
-	Brida	
-	Volvo
-	Hérnia
-	Abscesso		
intra-abdominal
-	Neoplasias	adjacentes
Intrínseca:
-	Neoplasia
-	Inflamatória:	doença	de	Crohn;	diverti-
culite;	infecções	(tuberculose,	linfogra-
nuloma	venéreo,	esquistossomose)
-	Doença	de	Hirschsprung	(aganglio-
nose)
-	Diversas:	isquemia,	intussuscepção,	
pós-actínica,	pós-anastomose
Intraluminal:	
-	Corpo	estranho
-	Contraste	baritado
-	Fezes	(“fecaloma”)
Obstrução de Cólon
*No	intestino	grosso,	as	principais	causas	de	obstrução	intestinal	são	as	neoplasias,	o	volvo	e	os	
divertículos.	Quando	somadas,	estas	três	etiologias	correspondem	a	mais	de	90%	das	obstruções.	
*De	uma	forma	geral,	a	principal	causa	é	a	neoplasia colorretal.	Na	Rússia,	África	e	Europa	Oriental,	
o	volvo	de	cólon	representa	a	principal	causa.	
Figura 1
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE 
DO SUL – RS
A causa mais frequente de obstrução do in-
testino grosso é a presença de:
a) Tumores pélvicos.
b) Volvo. 
c) Complicação de doençadiverticular.
d) Carcinoma de cólon.
e) Hérnia de parede abdominal.
	
	Questão	fácil	e	você	não	pode	errar!!!	Ga-
barito	D.	E	veja	como	é	recorrente.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ER-
NESTO – RJ
Os quadros de obstrução intestinal completa 
de origem colônica têm como causa principal 
a seguinte patologia:
a) Aderências inflamatórias. 
b) Fecaloma impactado. 
c) Diverticulite crônica. 
d) Neoplasia maligna.
	O	 intestino	delgado	é	o	principal	 sítio	de	
obstrução	 intestinal.	 São	 três	 as	 principais	
causas:	brida	ou	aderência	(60%);	neoplasias	
(20%);	hérnias	(10%).	Já	no	intestino	grosso,	
as	principais	causas	de	obstrução	são	neopla-
sias,	volvos	e	divertículo.	Somando	essas	três,	
temos	90%	dos	casos.	
Logo,	gabarito	letra	“D”.
NEOPLAsIAs COLOrrETAIs
As	neoplasias	colorretais	são	abordadas	no	
módulo	 de	Oncologia.	 Vamos	 aqui	 apenas	
recordar	algumas	associações	mais	importan-
tes.	As	neoplasias	de	cólon	são	responsáveis	
por	mais	de	50%	das	obstruções	 intestinais	
baixas.	De	todos	os	pacientes	com	adenocar-
cinoma	colorretal,	estima-se	que	20%	desen-
volvam	síndrome	da	obstrução	intestinal	e	até	
5%	obstrução	completa	com	necessidade	de	
cirurgia	de	emergência.	
Veja mais esta...
Fig. 2: Câncer de cólon descendente 
causando estenose da luz intestinal 
– sinal da maçã mordida.
62
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Cirurgia - Volume 5 63Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Você	atende	no	ambulatório	um	paciente	di-
zendo	que	está	emagrecendo	e	que	percebeu	
que	as	fezes	estão	com	calibre	diminuído	pa-
recendo	uma	“fita”.	Para	surpreender	o	staff,	
você	diz	que	a	principal	hipótese	diagnóstica	
é	de	uma	neoplasia	de	cólon	ou	reto.	Sentindo-
-se	orgulhoso,	você	continua	a	consulta	até	
que	o	staff	lhe	interrompe	e	pergunta:
“Qual é a provável localização do tumor?”
Neste	momento	uma	dúvida	cruel	interrompe	
seus	pensamentos...
Então aprenda um conceito:
“Os eventos obstrutivos são mais 
comuns	nos	tumores	distais	à	flexura	
esplênica.”
Atualmente	supõe-se	que	isto	ocorra	por	uma	
soma	de	fatores:
1-	O	cólon	esquerdo	possui	calibre	menor	do	
que	o	direito,	sendo	o	sigmoide	a	região	
com	lúmen	mais	estreito.	
2-	As	neoplasias	do	cólon	esquerdo	tendem	
a	ser	infiltrantes,	causando	assim	redução	
do	calibre	intestinal.	
3-	No	cólon	esquerdo,	as	fezes	apresentam	
maior	 consistência	 (no	 cólon	 direito,	 as	
fezes	são	líquidas).	
Vamos somar conceitos:
	Conceito 1:	 Segundo	 a	 lei	 de	 Laplace	 a	
pressão	 intraluminal	 se	 distribui	 de	 forma	
heterogênea	pela	parede,	ou	seja,	apesar	
de	a	pressão	intraluminal	ser	a	mesma	em	
todo	intestino,	a	tensão	na	parede	será	maior	
nas	regiões	que	possuem	maior	diâmetro.
	Conceito 2:	O	cólon	é	o	local	do	intestino	
mais	complacente	e,	por	isto,	atinge	maiores	
diâmetros.	
	Somando os conceitos 1 + 2: 	O	cólon	é	o	
local	do	intestino	com	maior	chance	de	sofrer	
ruptura.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HSPM – HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO 
MUNICIPAL – SP
Local onde mais frequentemente ocorre lace-
ração, sofrimento vascular e eventual perfu-
ração em doente com neoplasia obstrutiva de 
sigmoide e válvula ileocecal continente:
a) Cólon ascendente.
b) Cólon transverso.
c) Cólon descendente.
d) Ceco.
e) Ângulo esplênico.
	Resposta:	D.
Quando consideramos apenas o intestino 
grosso, qual o local com maior chance de 
se romper?
Foi	justamente	isto	que	o	Servidor	Público	de	
São	Paulo	 perguntou.	Para	 responder	 esta	
pergunta	basta	aplicarmos	o	que	acabamos	
de	ver.	O	ceco	é	o	 local	do	intestino	grosso	
com	maior	diâmetro	e,	por	isto,	mais	sujeito	a	
ruptura.	Aproveitando	a	oportunidade,	vamos	
relembrar	 algo	 do	 início	 da	 aposti la:		
Distensões do cólon com a válvula ileocecal 
competente permitem o surgimento de gran-
des pressões intraluminais.	São	as	obstruções	
em	“alça	fechada”.	E,	por	isso,	aquelas	com	
maior	risco	de	ruptura!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRA-
ÇÃO DE MACAÉ – RJ
Em pacientes com obstrução intestinal em alça 
fechada, qual o segmento com maior risco de 
perfuração?
a) Cólon esquerdo. e) Íleo terminal.
b) Cólon Sigmoide. d) Cólon direito.
c) Ceco.
	Em	uma	obstrução	em	alça	fechada,	o	ceco,	
por	ser	o	segmento	mais	complacente	do	có-
lon,	se	distende	para	diâmetros	mais	elevados,	
sendo	geralmente	o	local	de	ruptura	observa-
do	nesses	pacientes.	Resposta	da	questão:	
alternativa	C.
Como tratar?
O	tratamento	detalhado	das	neoplasias	colô-
nicas	 será	 revisado	 com	mais	 detalhes	 na	
apostila	de	Oncologia.	No	entanto,	o	tratamen-
to	das	obstruções	por	neoplasia	configura	um	
capítulo	 à	 parte,	 e	merece,	 desde	 já,	 uma	
atenção	especial.
Ao	diagnosticar	uma	obstrução	colônica	me-
cânica	em	um	paciente	idoso,	o	cirurgião	tem	
em	mente	que	a	neoplasia	colônica	é	a	pro-
vável	causa	da	obstrução	se	não	houver	ne-
nhuma	evidência	 radiológica	 que	mostre	 o	
contrário	 (ex.:	 vólvulo).	O	primeiro	passo	é	
identificar	qual	é	o	nível	da	obstrução,	já	que	
esse	dado	implicará	diretamente	na	cirurgia	
a	ser	realizada.	Apesar	de	pouco	comum,	a	
obstrução	do	cólon	direito	por	neoplasia	pode	
ocorrer.	Ela	pode	se	comportar	clínica	e	ra-
diologicamente	como	uma	obstrução	de	del-
gado	baixa,	devido	ao	acometimento	da	vál-
vula	ileocecal.	
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Cirurgia - Volume 5 64Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Quais seriam as cirurgias empregadas?
No	tratamento	das	obstruções	de	cólon	direi-
to	a	hemicolectomia	direita	com	reconstrução	
primária	do	trânsito	é	o	procedimento	de	es-
colha.	Aqui	 não	 é	 necessário	 confeccionar	
nenhum	tipo	de	estoma	terminal	ou	para	pro-
teção	da	anastomose,	a	exceção	dos	casos	
em	que	há	perfuração	ou	inflamação	evidente	
da	cavidade	peritoneal.
A	abordagem	das	obstruções	neoplásicas	do	
cólon	esquerdo	é,	até	hoje,	motivo	de	debate	
em	congressos	e	na	própria	literatura.	Existem	
quatro	abordagens	“mais	aceitas”	para	esse	
tipo	de	situação:
1)	Ressecção segmentar do cólon acome-
tido seguida de um colostomia terminal	
e fechamento da bolsa retal	 (procedi-
mento	de	Hartmann).	Essa	cirurgia	é	mais	
aceita	 entre	 os	 cirurgiões	 gerais	mais	
“conservadores”.	É	relativamente	rápida	e	
eficaz	na	resolução	da	obstrução	e	permi-
te	que	o	trânsito	seja	reconstruído	poste-
riormente.	O	 grande	 problema	 é	 que	 a	
ressecção	realizada	pode	não	ser	correta	
do	ponto	de	vista	oncológico,	precisando	
de	uma	reintervenção	após	o	estadiamen-
to	correto	do	tumor.	
2)	Outra	possibilidade	é	a	realização	da	mes-
ma	ressecção seguida de anastomose 
primária.	 Para	 evitar	 as	 complicações	
inerentes	da	reconstrução	do	trânsito	nes-
sa	situação	(obstrução	com	isquemias	de	
alças,	 translocação	bacteriana,	 etc.)	 um	
cateter	deve	ser	passado	pelo	apêndice	
ou	pelo	íleo	até	o	ceco,	permitindo	o	cólon	
seja	lavado	durante	a	cirurgia.
3)	A	cirurgia	mais	defendida	pelos	tratados	
de	coloproctologia	é	colectomia total ou 
subtotal com reconstrução primária	do	
trânsito.	 Esse	 procedimento	 removeria	
não	só	o	tumor,	como	também	todo	res-
tante	do	cólon	(inclusive	possíveis	lesões	
sincrônicas)	e	do	mesocólon,	sendo	uma	
ressecção	correta	do	ponto	de	vista	on-
cológico.	Mas	 uma	 cirurgia	maior	 não	
implicaria	em	uma	elevação	nas	taxas	de	
morbimortalidade	 pós-operatórias?	 Em	
teoria	 sim,	mas	 estudos	 recentes	 de-
monstraram	que	a	incidência	de	compli-
cações	é	semelhante	àquelas	relaciona-
das	a	procedimentos	menores...
4)	Colocação de uma prótese autoexpan-
sível (stent) por colonoscopia,	aliviando	
a	 obstrução.	Essa	opção	permite	 que	o	
paciente	 seja	 corretamente	 estadiado	 e	
preparado	para	um	procedimento	eletivo	
posterior,	que	pode	ser	efetuado	por	video-
laparoscopia.	Durante	 essa	 abordagem	
devemos	 fazer	 uma	monitorização	 ade-
quada	do	paciente	já	que	não	é	infrequen-
te	que	o	tumor	perfure	(pela	colocação	da	
prótese	 ou	 espontaneamente),	 necessi-
tando	de	uma	intervenção	imediata.	
5)	Para	os	tumores	de	reto	baixo	e	médio	que	
se	apresentem	inicialmente	com	obstrução	
intestinal	podemos	realizar	uma	colosto-
mia em alça.	A	abordagem	permite	a	des-compressão	temporária	do	cólon	para	que	
o	paciente	possa	ser	submetido	a	radio-
quimioterapia.	Assim,	a	ressecção	defini-
tiva	do	tumor	é	realizada	após	a	regressão	
do	mesmo,	o	que	pode	garantir	margem	
suficiente	para	que	uma	anastomose	retal	
primária	seja	tentada.
Antes de continuar, perceba: você está lendo 
a apostila de Obstrução Intestinal, na seção 
2: Causas... Neste momento, você já passou 
por todas as causas de Obstrução Mecânica 
do Intestino Delgado e está começando a en-
tender a Obstrução Mecânica de Cólon... es-
tamos falando de Neoplasias Colorretais!!! Se 
a matéria estiver começando a embolar na sua 
cabeça, pare! Levante, dê uma volta, tome um 
café, um copo d’água, lave o rosto e volte nos 
principais tópicos que vimos até agora. Revise 
as modalidades cirúrgicas que vimos aqui em 
cima e siga, com mais domínio e tranquilidade, 
para as questões a seguir...
Vamos	fazer	uma	questão:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG 
MRS, 60 anos, gênero feminino, odontóloga, 
encontrava-se em propedêutica pré-opera-
tória para tratamento de adenocarcinoma de 
reto, quando procurou o Pronto Atendimen-
to com quadro de dor abdominal de forte 
intensidade, em cólica, vômitos incoercíveis 
e parada de eliminação de flatos e fezes há 
72 horas. Ao exame: consciente, orientada, 
desidratada ++/4+, afebril , FR 24 irpm, FC 
102 bpm, PA 120/84 mmHg, abdome muito 
distendido, timpânico, doloroso à palpação 
e com ruídos metálicos à ausculta abdomi-
nal. Toque retal evidenciava lesão obstrutiva 
do reto, sem fezes em ampola retal. Foi in-
troduzido cateter nasogástrico calibroso com 
retorno de secreção fecaloide. Dentre as 
opções abaixo, assinale a MELHOR CON-
DUTA em relação a este caso:
a) Iniciar tratamento clínico para obstrução in-
testinal e, após 72 horas, caso não haja melho-
ra clínica, indicar laparotomia exploradora.
b) Iniciar imediatamente preparo intestinal com 
óleo de rícino pelo catéter e lavagem do colo 
retal com solução glicerinada e logo em seguida, 
realizar tratamento cirúrgico.
c) Realizar hidratação venosa, reservar hemo-
componentes, solicitar revisão laboratorial e in-
dicar tratamento cirúrgico de urgência.
d) Iniciar hidratação venosa, promover analgesia 
como opioides, solicitar revisão laboratorial, rea-
lizar reavaliações clínicas frequentes nas próxi-
mas 48 horas para definir evolução.
 Questão	 que	 nos	 apresenta	 um	 quadro	
clássico	de	obstrução	intestinal:	veja,	pacien-
te	com	história	de	adenocarcinoma	de	reto,	
que	 evoluiu	 com	parada	 de	 eliminação	 de	
flatos	 e	 fezes,	 dor	 e	 distensão	 abdominal.	
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Cirurgia - Volume 5 65Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Além	disso,	ele	apresenta	vômitos	incoercí-
veis	e	ao	toque	retal,	é	possível	sentir	a	lesão	
do	 reto	 e	 não	 identifica-se	 a	 presença	 de	
fezes	na	ampola	retal,	o	que	nos	indica,	de	
acordo	com	a	suspeita	inicial,	uma	obstrução	
mecânica.	Ao	passar	a	sonda	nasogástrica	
identificou-se	a	saída	de	vômitos	fecaloides,	
o	que	demonstra	a	gravidade	e	urgência	do	
caso!	Qual deve ser a conduta?	Em	um	qua-
dro	 de	 obstrução	 completa	 e	mecânica,	 a	
conduta	 deve	 ser	 cirúrgica	 de	 urgência,	
LAPAROTOMIA.	Entre	o	diagnóstico	e	a	ci-
rurgia,	tentamos	sempre	melhorar	o	estado	
clínico	do	paciente,	com	reposição	volêmica,	
correção	de	distúrbios	hidroeletrolíticos,	entre	
outros.	Gabarito:	C.
VOLVO (VôLVuLO)
Volvo = torção intestinal
Locais mais acometidos:	cólon	sigmoide	e	
ceco.
Clínica:	síndrome	de	obstrução	intestinal	de-
pendendo	do	segmento	intestinal	acometido.	
Na	maioria	das	vezes,	ocorre	obstrução	baixa.
Diagnóstico:	clínica	+	exames	radiológicos	
(radiografias	simples	e	contrastada	de	abdo-
me	+/-	TC).
 Achados radiográficos: 
• sinal	do	“U”	invertido
• sinal	do	tubo	interno	dobrado
• sinal	do	grão	de	café
• sinal	do	bico	de	pássaro
Tratamento:
• volvo de sigmoide:	reversão	endoscópica	
seguida	de	tratamento	cirúrgico	definitivo.
• volvo de ceco:	tratamento	cirúrgico.
Introdução
Mais uma patologia com nome estranho... 
O que é um “volvo”?
A	provável	 origem	desta	palavra	é	 do	 latim	
volvulus	que	tem	um	significado	amplo,	mas	
que	 neste	 caso	 pode	 ser	 entendido	 como:	
rotação	ou	torção.	Só	pela	etimologia	da	pa-
lavra	já	ficou	mais	fácil	entender	o	que	é	um	
volvo.	Trata-se	de	uma	torção	intestinal.	Veja	
na	FIGURA 3 seguinte.
E onde é mais comum ocorrer o volvo?
Teoricamente,	em	qualquer	parte	do	trato	gas-
trointestinal.	Entretanto,	há	uma	preferência	
pelo	intestino	grosso.	Dentro	do	cólon,	há	duas	
áreas	que	concentram	quase	todos	os	casos	
de	volvo:	o	sigmoide e o ceco. O	sigmoide	é	
a	região	mais	acometida,	respondendo	por	até	
75%	de	todos	os	casos.	O	volvo	cecal	é	o	se-
gundo	mais	comum	e	volvo	de	cólon	transver-
so	é	raro	tanto	na	prática	quanto	nas	provas	
de	residência	médica.
A	 incidência	dos	volvos	do	cólon	 também	é	
muito	variável	na	literatura	e	parece	depender	
do	local	do	planeta	onde	os	dados	são	obtidos.	
Nos	EUA,	 os	 volvos	 são	 responsáveis	 por	
menos	de	10%	dos	casos	de	obstrução	intes-
tinal	 aguda,	 ao	 contrário	 de	países	 como	a	
Rússia	e	o	Irã.
O volvo pode ocorrer em praticamente 
todo o trato gastrointestinal, entretanto 
o sigmoide e ceco são os locais mais 
comuns. 
Fig. 5: Volvo de 
sigmoide.
Fig. 6: Volvo de 
ceco.
E o que leva uma pessoa a desenvolver um 
volvo?
Esta	pergunta	ainda	não	tem	resposta	defini-
tiva.	São	conhecidos	alguns	fatores	de	risco	
para	o	desenvolvimento	do	volvo,	entretanto	
a	verdadeira	patogênese	desta	doença	per-
Fig. 4: Veja o ponto de torção 
do volvo e a impressionante 
dilatação de alças.
Figura 3
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Cirurgia - Volume 5 66Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO 
CARMO – RJ
O sítio mais comum do volvo é o:
a) Ceco. c) Cólon sigmóide.
b) Jejuno proximal. d) Cólon transverso. 
	Essa	não	tem	como	errar.	Gabarito	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ 
Em pacientes que apresentam quadro com-
patível com volvo, pode-se dizer que o seg-
mento intestinal mais envolvido é:
a) Ceco. c) Estômago.
b) Sigmoide. d) Transverso.
	Questão	“dada”	no	SES-RJ.	Sem	dúvidas,	
o	sigmoide	é	região	intestinal	mais	acometida	
pelos	volvos.	Resposta	“B”.	
Agora veja a falta de criatividade!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC
O segmento do cólon mais sujeito torções, 
originado quadro de volvo é o:
a) Ceco. d) Sigmoide.
b) Cólon transverso. e) Reto alto.
c) Ângulo esplênico.
	Conceito	fácil	que	se	repete.	Gabarito	D.
Quadro Clínico
Antes	de	pensar	na	clínica	do	paciente,	lem-
bre-se	que	o	volvo	colônico,	é	um	exemplo	
clássico	de	obstrução	em	alça	fechada!!!	O	
que	pode	gerar	um	quadro	agudo	de	compli-
cações!!!
As	 duas	 principais	 consequências	 do	 volvo	
são:
• obstrução	do	lúmen.
• comprometimento	vascular	levando	à	isque-
mia.
As	questões	de	prova	gostam	de	abordar	dois	
perfis	de	pacientes	com	volvo:
• Perfil 1	–	Volvo	de	sigmoide:
Pacientes	idosos	principalmente	instituciona-
lizados	com	ou	sem	doenças	neurológicas	e	
psiquiátricas.
Comentário:	Ainda	não	se	sabe	qual	a	exa-
ta	relação	entre	a	idade	e	a	ocorrência	dos	
volvos	de	sigmoide,	mas	supõe-se	que	a	dis-
motilidade	 intestinal	 seja	 responsável	 pelo	
aumento	da	ocorrência	deste	tipo	em	idosos.
• Perfil 2	–	Volvo	de	ceco:
Acomete	pacientes	de	meia-idade	com	fixa-
ção	anormal	do	ceco.	A	hipermobilidade	des-
te	segmento	intestinal	pode	explicar	a	maior	
ocorrência	do	volvo.	
Comentário:	São	descritos	dois	substratos	
anatômicos	para	a	formação	dos	volvos	do	
ceco:
-	No	tipo	mais	comum,	o	ceco	sofre	uma	rota-
ção	completa	em	seu	próprio	eixo	axial	ge-
rando	compressão	de	vasos	sanguíneos.	Na	
verdade,	não	se	trata	de	um	volvo	exclusiva-
mente	do	ceco...	Para	que	o	mesmo	ocorra	
é	necessário	que	o	íleo	terminal	corra	por	trás	
do	ceco,	fazendo	com	que	o	mesmo	gire	em	
torno	de	si	mesmo	(se	“enrole”).
-	Um	segundo	 tipo	 conhecido	 como	cecum 
bascule	 (ou	 báscula	 de	 ceco)	 refere-sea	
uma	dobradura	do	ceco	e	cólon	ascendente	
na	direção	cefálica.	Parece	que	esta	forma-
ção	é	responsável	por	10%	dos	volvos	de	
ceco.	Estes	casos	são	associados	com	baixas	
taxas	de	gangrena,	pois	o	comprometimento	
vascular	ocorre	por	distensão	dos	vasos	e	
não	por	obstrução.
Perceba	ainda	que	para	que	ambos	ocorram	
é	necessário	que	haja	ausência	da	fusão	entre	
o	peritônio	parietal	com	ceco	e	cólon	ascen-
dente.	Na	realidade,	o	cólon	direito	deve	estar	
“solto”	da	parede.	Nesses	pacientes	a	goteira	
parietocólica	direita	(linha	de	Toldt)	inexiste	ou	
está	presente	somente	na	parte	mais	superior	
do	cólon	direito.
Como reconhecer um paciente com volvo?
A	maioria	dos	pacientes	apresentará	uma	sín-
drome	da	obstrução	intestinal.	Você	já	conhe-
ce	os	principais	achados.
manece	 incerta.	 Supõe-se	 que	 alterações	
anatômicas	que	permitam	maior	movimenta-
ção	de	alças	intestinais	possam	se	associar	
com	o	desenvolvimento	do	volvo,	mas	isto	por	
si	não	é	capaz	de	justificar	toda	a	fisiopatoge-
nia	da	doença.	Confira	a	tabela	abaixo:
 FATOrEs dE rIsCO
	Volvo de sigmoide Volvo do ceco
	Sigmoide	redundante	 Fixação	anômala	do		
	 	 cólon	direito	
	Idosos	(sétima	à	oitava	Meia-idade	
década)
	Pacientes	instituciona-	Cirurgias	prévias	e		
lizados		 brida
	Doenças	neurológicas		Má	rotação	intestinal		
(ex.:	Parkinson)
	Doenças	psiquiátricas		Lesões	obstrutivas	do		
(ex.:	esquizofrenia)		 cólon	esquerdo
	Constipação	crônica	 Sexo	masculino		
ou	induzida	por	 	
medicações.
	Doença	de	Chagas	 Doença	de	Chagas
Outros:	doença	de		
Hirschsprung,	doença		
de	Crohn,	gravidez,		
sexo	masculino		
(questionável)	
Outros:	gravidez,	
malformações	congê-
nitas,	colonoscopia,	
doença	de	Hirschs-
prung,	síndrome	da	
mobilidade	do	ceco.
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Cirurgia - Volume 5 67Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Vamos	fixar	os	conhecimentos:
“No	volvo,	a	dor	abdominal	é	contínua	com	
períodos	de	exacerbação	marcados	por	dor	
tipo	cólica”.
“A	obstrução	intestinal	por	volvo	é	marcada	
por	intensa	distensão	abdominal”.
Mais um detalhe... Idosos e crianças po-
dem ter uma apresentação atípica: Crian-
ças	podem	apresentar	episódios	intermiten-
tes	de	dor,	associados	à	resolução	espontâ-
nea	do	volvo	com	posterior	 recorrência.	Já	
idosos	com	doenças	neurológicas	podem	ter	
dificuldades	de	expressar	os	sintomas.
Uma	vez	que	o	volvo	está	instalado,	a	doen-
ça	tende	a	progredir.	Caso	nenhuma	atitude	
seja	tomada,	a	isquemia	intestinal	progressi-
vamente	compromete	a	parede	 intestinal	e	
pode	culminar	em	gangrena	com	peritonite	
fecal	e	sepse.	Deve-se	suspeitar	de	gangre-
na	 nos	 pacientes	 que	 se	 apresentam	 com	
febre,	sinais	de	irritação	peritoneal	e	instabi-
lidade	hemo	dinâmica.
diagnóstico
O	diagnóstico	 do	 volvo	 é	 suspeitado	 pela	
anamnese	e	exame	físico,	e	confirmado	por	
exames	de	imagem.	Como	em	toda	investiga-
ção	de	pacientes	com	síndrome	de	obstrução	
intestinal,	o	primeiro	exame	a	ser	realizado	é	
a	“rotina	de	abdome	agudo”.
O	volvo	de	sigmoide	é	visto	como	uma	alça	
intestinal	torcida	e	dilatada	que	se	estende	da	
pelve	ao	quadrante	superior	direito	até	o	dia-
fragma.	Esta	imagem	é	conhecida	como	sinal	
do	“tubo	interno	dobrado”	ou	“U”	invertido.	
“A imaginação dos 
radiologistas vai longe...” 
Veja as descrições que você pode encon-
trar em provas:
Fig. 7: Volvo de ceco por rotação 
axial.
não se deixe surpreender:
Embora	você	 tenha	conhecido	os	
perfis	típicos	dos	pacien	tes	com	vol-
vo,	também	encontramos	crianças	
e	adolescentes	com	esta	complica-
ção.	Em	crianças,	o	volvo	pode	ser	
a	primeira	manifestação	da	doença	
de	Hirschsprung.
Fig. 8: Cecum bascule.
Vamos aproveitar para revisar...
	Dor	abdominal
	Náuseas
	Vômitos	(mais	tardios	no	volvo	de	sigmoide)
	Distensão	abdominal
	Parada	da	eliminação	de	gases	e	fezes
A	clínica	por	si	só	não	é	capaz	de	diferenciar	
a	obstrução	intestinal	causada	pelo	volvo	da-
quela	causada	por	outros	motivos.	Entretanto,	
vamos	conhecer	mais	profundamente	os	acha-
dos	do	volvo.	
Dor abdominal: A	isquemia	do	intestino	leva	
a	uma	dor	abdominal	constante	e	difusa.	En-
tretanto,	periodicamente	surgem	ondas	peris-
tálticas	que	visam	desobstruir	o	fluxo.	Nestes	
momentos,	a	dor	é	exacerbada	e	adquire	ca-
racterísticas	de	cólicas.
Distensão abdominal:	é	muito	pronunciada.
Exame físico: Em	alguns	pacientes	com	vol-
vo	de	ceco	é	possível	palpar	uma	massa	tim-
pânica	no	abdome	superior.
sinal do grão de café
sinal do “u” invertido
sinal do tubo interno dobrado
Figura 9
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Cirurgia - Volume 5 68Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O	volvo	de	ceco	aparece	como	uma	dilatação	
do	cólon	direito	em	direção	ao	quadrante	su-
perior	 esquerdo	 com	um	 formato	 de	 rim.	A	
dilatação	de	alças	de	delgado	é	comum.
Em	alguns	casos	de	volvo	de	sigmoide	e	ceco,	
as	radiografias	planas	simples	e	contrastadas	
são	 inconclusivas.	Nestes	casos,	o	próximo	
exame	a	ser	realizado	é	a	TC.	Este	método	é	
capaz	de	reconhecer	com	nitidez	o	volvo.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL DILSON GODINHO – MG
A presença do sinal radiológico do “bico de 
pássaro” é importante para o diagnóstico de:
a) Hérnia diafragmática.
b) Tumor dos cólons.
c) Apendicite aguda.
d) Vôlvulo do sigmoide.
e) Diverticulite aguda.
	Fácil,	fácil...	Gabarito	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Paciente de 45 anos, portador de insuficiência 
renal crônica, apresenta distensão abdominal 
aguda, vômitos, dor tipo cólica e parada da 
eliminação de fezes e flatos. Ao exame, está 
estável e o abdome distendido, timpânico e 
doloroso à palpação profunda difusamente, 
sem descompressão dolorosa. A radiografia 
de abdome evidenciou distensão colônica e o 
sinal do grão de café, o que colabora com o 
diagnóstico de:
a) Colite isquêmica.
b) Vôlvulo colônico.
c) Megacólon tóxico.
d) Pseudo-obstrução colônica.
	Paciente	com	dor	abdominal	+	parada	de	
eliminação	de	gases	e	fezes	+	distensão	apre-
senta	uma	síndrome	de	obstrução	intestinal.	
Mas	qual	a	causa?	A	radiografia	de	abdome	
mostrou	 um	 clássico	 sinal	 compatível	 com	
volvo	de	sigmoide	(grão	de	café).	Aqui	o	que	
Fig. 10: Imagem 1: Repare na dilatação do 
sigmoide que se estende até o diafragma 
– setas verdes. Perceba que a alça dila-
tada forma dois compartimentos com uma 
separação no meio – setas azuis. Perceba 
a ausência de gás no reto.
Imagem 2: O realce destaca a alça tor-
cida.
Casos	duvidosos	podem	ser	esclarecidos	pelo	
enema	baritado.	Confira	na	imagem.
Fig. 11: Veja no enema baritado com con-
traste ascendendo pelo reto e parando 
no ponto de torção que forma uma imagem 
de bico de pássaro – seta amarela.
Fig. 12: note a dilatação do ceco com 
restante do intestino grosso sem ar. 
Perceba que a convergência das paredes 
intestinais – seta vermelha – aponta para a 
direita.
No	volvo	de	ceco,	os	exames	contrastados	são	
ainda	mais	importantes	para	o	diagnóstico.
Fig. 13: Note a presença de um afilamento 
do contraste na altura do ceco – seta 
grande – em forma de “bico de pássaro” 
e as paredes dilatadas do ceco – setas 
pequenas.
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Cirurgia - Volume 5 69Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
houve	foi	uma	rotação	do	intestino	sobre	o	seu	
próprio	eixo.	Este	sinal	também	recebe	o	nome	
de	U	invertido	ou	bico	de	pássaro.	Logo,	ga-
barito	letra	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE 
DE MEDICINA DE RP DA USP – SP
ID: Homem, 52 anos de idade, procedente da 
Bahia, chega ao PS HMA: refere quadro de 
distensão abdominal e dor. Não evacua há 10 
dias e refere ter hábito intestinal de 1 evacua-
ção por semana. EF: prostrado, taquicárdico 
e dispneico. EI: A radiografia de abdome está 
representada abaixo (VER IMAGEM). O diag-
nóstico mais provável é:
a) Fecaloma.
b) Volvo do sigmoide.
c) Megacólon toráxico.
d) Hérnia interna.
O	manejo	dos	pacientes	com	volvo	de	sig-
moide	e	ceco	é	bastante	diferente.	Vejamos	
caso	a	caso.
No volvo de sigmoide...
A	torção	do	volvo	de	sigmoide	pode	ser	des-
feita	 por	 via	endoscópica	 ou	cirúrgica.	A	
redução	 endoscópica	 ébem-sucedida	 em	
mais	de	80%	dos	casos.	Entretanto,	a	taxa	de	
recorrência	em	horas	a	semanas	é	alta	e	pode	
chegar	a	50%.	Assim,	ela	é	 reservada	para	
pacientes	nos	quais	não	há	suspeita	de	gan-
grena	ou	peritonite,	com	o	objetivo	de	aliviar	
o	quadro	agudo	para	tornar	a	ressecção	um	
procedimento	eletivo.
	Distensão	 abdominal	 e	 dor,	 já	 devemos	
pensar	em	obstrução	intestinal.	Agora	veja	a	
imagem	clássica:	“U	invertido”	ou	grão	de	café.	
Aí	não	tem	como	ter	dúvida,	estamos	diante	
de	um	volvo.	Gabarito	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ER-
NESTO – RJ
O sinal radiológico conhecido como “bico de 
pássaro” é fortemente sugestivo da seguinte 
patologia:
a) Ileíte terminal. 
b) Volvo de sigmoide. 
c) Estenose coledociana. 
d) Isquemia mesentérica.
 
	Um	clister	opaco,	demonstrando	um	ponto	
de	obstrução	em	“bico	de	pássaro”,	revelando	
a	torção	que	obstrui	o	 lúmen	do	sigmoide	é	
achado	patognomônico	de	vólvulo	 colônico.	
Logo,	gabarito	letra	B.
Tratamento
O	tratamento	do	volvo	é	baseado	em	dois	ob-
jetivos:
• Desfazer	o	volvo,	restaurando	a	vasculariza-
ção	intestinal.
• Localizar	 possíveis	 alterações	 anatômicas	
que	 tenham	predisposto	ao	 surgimento	do	
volvo.
CONCEITO:
Podemos	dizer	que	o	objetivo	do	trata-
mento	endoscópico	é	transformar	uma	
urgência	em	uma	condição	eletiva.
A	descompressão	pode	ser	feita	inicialmente	
com	um	 tubo	 retal	 inserido	 com	auxílio	 de	
proctoscópio	ou	por	endoscopia	(retossigmoi-
doscopia/colonoscopia),	 quando	 o	 primeiro	
não	for	possível.	Logo	que	realizada,	espera-
-se	a	redução	da	distensão	com	uma	verda-
deira	“explosão”	de	fezes	e	gases	que	deve	
ser	confirmada	pelo	RX	simples	de	abdome.	
No	caso	do	tubo	retal,	ele	deve	permanecer	
por	1-2	dias	para	prevenir	a	recorrência	ime-
diata	do	vólvulo,	enquanto	se	aproveita	para	
fazer	 uma	 limpeza	 do	 cólon	 com	 soluções	
laxativas	 (ex.:	manitol).	Em	seguida,	 com	o	
cólon	mais	limpo,	prosseguimos	com	o	exame	
endoscópico,	importante	para	excluir	a	conco-
mitância	 de	 uma	 neoplasia	 colorretal.	 Ele	
permite	 também	a	 visualização	da	mucosa.	
Caso	encontre	qualquer	área	de	necrose,	deve	
ser	retirado	imediatamente.	A	torção	em	geral	
é	visualizada	a	25	cm	da	margem	anal.	A	pro-
gressão	do	sigmoidoscópio	deve	ser	gentil	de	
modo	a	revertê-la	sem	traumas.	Nas	situações	
em	que	é	impossível	efetuar	a	descompressão	
com	a	passagem	do	 tubo/procedimento	en-
doscópico	ou	nas	isquemias	intestinais	e	per-
furações,	a	cirurgia	de	Hartmann	de	caráter	
emergencial	deve	ser	empregada.
Pronto, acabou?
Não!!!	Você	só	transformou	uma	emergência	
em	 um	 procedimento	 eletivo...	 Na	 grande	
maioria	dos	casos	é	necessário	evitar	futuras	
recorrências	através	de	uma	sigmoidectomia	
eletiva	com	reconstrução	primária	do	trânsito.	
Não	 se	 esqueça	 de	 que	 devemos	 sempre	
realizar	uma	colonoscopia	antes	do	procedi-
mento	 cirúrgico,	 caso	ainda	não	 tenha	 sido	
realizada,	para	excluir	neoplasia	colônica.	Nos	
casos	em	que	o	 risco	 cirúrgico	é	 proibitivo,	
uma	 sigmoidopexia	 endoscópica	 pode	 ser	
empregada	no	lugar	da	cirurgia,	porém	sem	
as	mesmas	taxas	de	sucesso.
Esse	é	um	tema	que	cai	 frequentemente	nos	
concursos...	Se	você	ainda	não	domina	o	trata-
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Cirurgia - Volume 5 70Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
mento	do	volvo	de	sigmoide,	releia	os	parágra-
fos	anteriores	até	a	exaustão!	
Duvida? Vamos rever o tema com ques-
tões!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAU-
LO – SP
O volvo de sigmoide é uma condição incomum, 
onde a maioria dos pacientes é idosa e apre-
senta uma elevada incidência de problemas 
médicos associados. Em um paciente com 
obstrução intestinal por volvo de sigmoide, 
cuja resolução endoscópica não foi bem-su-
cedida e havendo indícios de sofrimento co-
lônico, a melhor conduta seria:
a) Destorção cirúrgica com colopexia.
b) Cirurgia de Hartmann.
c) Laparotomia exploradora e apenas drena-
gem da cavidade.
d) Ileostomia terminal com fístula mucosa.
e) Colectomia subtotal com anastomose pri-
mária.
 Questão	que	nos	pergunta	sobre	a	aborda-
gem	no	volvo	de	sigmoide.	Conforme	dito	no	
enunciado,	naqueles	casos	em	que	não	sus-
peitamos	 de	 comprometimento	 vascular,	 e	
nem	sofrimento	de	alça	intestinal,	em	que	o	
paciente	encontra-se	estável,	podemos	tentar	
a	descompressão	endoscópica	(colonoscopia	
ou	retossigomidoscopia).	Agora,	caso	a	des-
compressão	 não	 seja	 eficaz	 ou	 o	 paciente	
apresente	algum	sinal	de	irritação	peritoneal,	
a	 conduta	 deve	 ser	 cirúrgica.	E	 como	há	o	
provável	comprometimento	das	alças	intesti-
nais	e	o	paciente	está	grave,	devemos	fazer	
a	ressecção	e	evitar	qualquer	tipo	de	anasto-
mose	intra-abdominal.	Logo	a	escolha	é	pela	
cirurgia	de	Hartmann.	Gabarito	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE 
DOURADOS – MS
Paciente de 70 anos de idade, sexo mascu-
lino, chega ao PS com história de parada de 
eliminação de gases e fezes há 1 dia, relata 
constipação crônica necessitando do uso 
constante de laxativos. Nega vômito e febre. 
Encontra-se em bom estado geral, normocár-
dico, normotenso; exame físico abdominal 
com abdome distendido, timpânico, flácido e 
indolor à palpação. Não havia cicatriz cirúr-
gica abdominal. No toque retal, não havia 
fezes ou lesão na ampola retal. Você solicitou 
radiografia abdominal e observou imagem 
parecida com U invertido. Qual a melhor con-
duta a ser tomada?
a) Realizar colostomia.
b) Realizar laparotomia exploradora.
c) Realizar colonoscopia para descartar neo-
plasia colorretal.
d) Realizar clister glicerinado via retal.
e) Realizar retossigmoidoscopia descompres-
siva.
	Diante	do	enunciado	percebemos	que	es-
tamos	 diante	 de	 um	 quadro	 de	 obstrução	
intestinal.	Ao	exame,	não	observa-se	ao	to-
que	 retal	 a	 presença	 de	 fezes	 na	 ampola	
retal,	 o	 que	 nos	 faz	 pensar	 em	 obstrução	
mecânica.	Além	disso,	o	enunciado	afirmou	
que	não	existe	cirurgia	abdominal	prévia,	o	
que	nos	afasta	da	hipótese	de	aderências.	
Além	disso,	foi	encontrado	o	sinal	do	U	inver-
tido,	que	é	característico,	assim	como	o	sinal	
do	 grão	 de	 café,	 do	 volvo	 de	 sigmoide.	O	
tratamento	inicial	pode	ser	realizado	através	
de	uma	colono	ou	retossigmoidoscopia	des-
compressiva	com	a	distorção	do	volvo.	Logo,	
gabarito	letra	E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE 
FEDERAL DE UBERLÂNDIA – MG
Vitória, 80 anos, procura serviço médico com 
queixa de dor e distensão abdominal. Refere 
ser portadora de megacólon chagásico com 
obstipação crônica. Apresenta-se afebril, ta-
quicárdica, com abdome distendido e som 
timpânico à percussão, sem sinais de irritação 
peritoneal. A radiografia simples de abdome 
sugere a presença de volvo de sigmoide. As-
sinale a alternativa CORRETA com relação ao 
tratamento a ser instituído:
a) Administração de laxativos e limpeza com 
enemas.
b) Enema baritado.
c) Colostomia transversa.
d) Sigmoidoscopia descompressiva.
e) Ressecção do sigmoide.
	Em	relação	ao	volvo	de	sigmoide,	o	trata-
mento	começa	com	uma	hidratação	apropria-
da	e,	na	maioria	dos	casos,	envolve	a	des-
compressão	não	operatória.	A	descompressão	
pode	ser	 realizada	com	a	colocação	de	um	
tubo	retal	ou	com	o	uso	de	colonoscópio.	A	
descompressão	resulta	em	um	jato	súbito	de	
gás	e	de	líquido,	com	uma	redução	da	disten-
são	abdominal.	Eletivamente,	realizar	ressec-
ção	do	sigmoide	(taxa	de	recorrência	próxima	
de	50%).	Se	não	for	possível	ou	não	for	bem-
-sucedida	a	descompressão,	é	indicada	uma	
laparotomia	 para	 a	 ressecção	 (cirurgia	 de	
Hartmann).	Gabarito	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – 
UFF 
Paciente, sexo masculino, 76 anos, é recebido 
no serviço de emergência apresentando qua-
dro clínico de parada de eliminação de gases 
e fezes, com quatro dias de evolução, seguida 
de vômitos e queda no estado geral. Sinais 
vitais: PA: 120-70 mmHg; pulso: 110 bpm; TA: 
36.8ºC; resp.: -19 irpm; leucograma: 9.000 
leucócitos/mm³, sem desvio para a esquerda. 
Após medidas de suporte clínico,é submetido 
a estudo radiológico que revela acentuada 
distensão gasosa do cólon até o nível da fos-
sa ilíaca esquerda e ausência de distensão do 
intestino delgado. Realiza-se um clister opaco 
em que se observa “sinal do bico do pássaro”. 
A conduta a ser seguida, no caso, é:
a) Colostomia transversa à direita.
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Cirurgia - Volume 5 71Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
b) Descompressão nasogástrica e medidas de 
suporte clínico.
c) Laparotomia exploradora.
d) Descompressão endoscópica do intestino 
grosso.
e) Descompressão videolaparoscópica do 
intestino grosso.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL SANTA ISABEL – HSI 
Mulher, 80 anos, com dor abdominal e obsti-
pação crônica, apresenta-se afebril, taquicár-
dica, abdome distendido com som timpânico 
à percussão, sem sinais de irritação peritoneal. 
A radiografia simples abdominal sugere a pre-
sença de volvo de sigmoide. A conduta a ser 
tomada é:
a) Administração de laxativos e limpeza com 
enemas.
b) Hidratação e antibioticoterapia de amplo 
espectro.
c) Ressecção do sigmoide.
d) Proctossigmoidoscopia descompressiva.
e) Colostomia transversa.
	Questões	 praticamente	 idênticas!	 Idosos	
com	abdome	agudo	obstrutivo	e	diagnóstico	
radiológico	de	volvo.	Qual	é	conduta?	Após	
estabilização	clínica	deve	ser	tentada	a	des-
compressão	do	volvo	com	um	tubo	retal,	por	
retossigmoidoscopia	ou	colonoscopia!	
Opções	“D”	e	“D”	corretas!
No volvo de ceco...
Neste	caso,	o	tratamento	cirúrgico	é	a	primeira	
escolha.	Exames	endoscópicos	têm	baixa	pro-
babilidade	de	reduzir	o	volvo	de	ceco	e	ainda	
apresentam	alto	risco	de	perfuração.
As	opções	cirúrgicas	são:
•	Cecopexia
•	Cecostomia
•	Ileocecectomia	e	colectomia	direita
Antigamente,	a	reversão	da	torção	seguida	de	
cecopexia	era	o	procedimento	com	menores	
taxas	de	complicações,	mortalidade	e	recor-
rência.	Entretanto,	atualmente,	com	modernas	
técnicas	cirúrgicas,	a	ileocolectomia	e	a	colec-
tomia	direita	com	anastomose	primária	podem	
ser	realizadas	com	baixa	morbidade	e	são	os	
tratamentos	 de	escolha	por	muitos	 autores.	
Em	casos	de	gangrena	é	recomendada	res-
secção	do	segmento	afetado	com	realização	
de	ileostomia.	
A	mortalidade	associada	ao	volvo	depende	do	
estágio	em	que	a	intervenção	médica	é	reali-
zada.	Pacientes	 com	gangrena	apresentam	
alta	mortalidade,	enquanto	aqueles	 tratados	
precocemente	 possuem	mortalidade	menor	
que	10%.
Fig. 14: Volvo de ceco.
Fig. 15: Dois casos de volvo cecal – na 
primeira imagem nota-se uma importante 
dilatação do ceco com a seta indicando 
o cólon descendente vazio. Na segunda 
imagem é possível notar o “whril sign” 
que representa as alças de ceco e íleo 
colapsadas associadas a vasos sanguíneos 
ingurgitados.
e o volvo gástrico?
O	volvo	gástrico	é	extremamente	incomum,	mas	já	foi	abordado	
por	algumas	bancas.	A	torção	pode	ser	de	dois	tipos.	Ao	longo	
do	eixo	longitudinal	do	estômago	(organoaxial),	que	é	a	mais	
comum,	correspondendo	por	2/3	dos	casos,	ou	pode	ocorrer	ao	
longo	do	eixo	vertical	(mesenteroaxial).	
Como	vimos	o	tipo	organoaxial	é	o	mais	comum,	ocorrendo	de	
forma	aguda	e	geralmente	associado	a	um	defeito	diafragmático.	
Os	efeitos	diafragmáticos	nos	adultos	são	mais	relacionados	a	
traumas	ou	hérnias	paraesofagianas,	enquanto	que	nas	crianças,	
os	defeitos	congênitos	com	o	forame	de	Bochdalek	ou	a	even-
tração	estão	mais	relacionados.	Já	as	torções	mesenteroaxial,	
são	parciais	e	recorrentes,	não	associadas	a	defeitos	congênitos.	
Os	principais	sintomas	na	apresentação	são	a	dor	abdominal	de	
inicio	agudo,	distensão,	vômitos	e	hemorragia	gastrointestinal.	
ATENÇÃO!!!	O	inicio	repentino	de	dor	intensa	e	constante	no	
abdome	superior,	regurgitações	recorrentes	com	a	produção	de	
pouco	vômito	e	a	impossibilidade	de	se	passar	uma	sonda	na-
sogástrica	constituem	a	TRÍADE	DE	BORCHARDT.
O	diagnóstico	pode	ser	confirmado	pelo	estudo	contrastado	ou	
por	uma	EDA.	O	volvo	gástrico	agudo	é	uma	emergência	cirúr-
gica.	Através	de	uma	laparotomia	o	estomago	é	reduzido,	des-
torcido	e	fixado.	O	defeito	diafragmático,	quando	presente,	deve	
ser	corrigido.	
Tipos de volvo gástrico:
A.	Organoaxial
B.	Mesenteroaxial
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Cirurgia - Volume 5 72Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Para	finalizar!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS 
MUNICIPAIS – RJ
Paciente de 60 anos de idade com diagnósti-
co tomográfico de volvo de ceco sem instabi-
lidade hemodinâmica deve ser abordado pre-
cocemente com:
a) Colonoscopia.
b) Ileostomia descompressiva.
c) Enteropexia.
d) Colectomia direta e anastomose primária.
	Diferente	dos	casos	de	volvo	de	sigmoide,	
no	qual	a	abordagem	inicial	de	pacientes	es-
táveis	sem	sinais	de	peritonite	consiste	na	
descompressão	não	cirúrgica	através	da	co-
lonoscopia,	frente	a	um	paciente	com	volvo	
de	ceco,	a	abordagem	cirúrgica	passa	a	ser	
a	conduta	de	escolha	na	maioria	das	vezes	
pela	impossibilidade	de	correção	clínica	da	
condição	e	elevada	taxa	de	recidivia.	Gaba-
rito:	opção	D.
dOENçA dE HIrsCHsPruNg
Introdução
Mais uma doença com epônimo famoso...
Você	 já	 sabe	 que	 as	 bancas	 de	 residência	
adoram	os	epônimos.	 Imaginem	então	uma	
doença	cujo	nome	possui	dez	consoantes	e	
apenas	duas	vogais.
A	doença	de	Hirschsprung	(também	conhe-
cida	como	megacólon	agangliônico	congêni-
to)	é	caracterizada	pela	contração	mantida	
de	 um	 segmento	 intestinal	 causada	 pela	
ausência	de	células	ganglionares	(plexo	de	
Auerbach	e	Meissner)	na	área	afetada.	Esta	
hipertonia	de	alças	gera	uma	obstrução	 in-
testinal	com	consequente	dilatação	de	alças	
à	montante	(megacólon).
Entenda o nome da doença
Megacólon							agangliônico								congênito
ocorre	
desde	
o	nasci-
mento
associado	à	
ausência	de	
células	gan-
glionares	in-
testinais
dilatação	
a	montan-
te	da	área	
obstruída
Harald Hirschsprung	
foi	um	médico	dinamar-
quês	nascido	em	Cope-
nhagen	no	ano	de	1830.	
Durante	sua	vida,	ele	de-
dicou	especial	atenção	
à	pediatria	 e	à	gastro-
enterologia	 fornecendo	
valiosas	descobertas	à	
medicina	moderna.
Em	1886	no	Congresso	de	doenças	pediátricas	
de	Berlim,	 o	professor	Harald	Hirschsprung	
apresentou	uma	aula	chamada	de	“Stuhlträgheit 
Neugeborener in Folge von Dilatation und 
Hypertrophie des Colons”	na	qual	relatou	dois	
casos	de	crianças	que	faleceram	com	constipa-
ção	associada	à	dilatação	e	hipertrofia	do	cólon.
Curiosidade:	Um professor contrário a aulas 
obrigatórias...
Avesso	a	aulas	compulsórias,	ele	costumava	
lecionar	nas	manhãs	de	domingo	para	tentar	
selecionar	nas	classes	apenas	alunos	realmen-
te	interessados.
A	 principal	 teoria	 para	 explicar	 a	 etiologia	
desta	doença	postula	que	há	uma	 falha	na	
migração	craniocaudal	de	neuroblastos	origi-
nários	da	crista	neural	nas	primeiras	12	se-
manas	de	gestação.	A	extensão	do	segmento	
intestinal	 afetado	 depende	 da	 intensidade	
desta	falha.
Entenda	bem:	se	há	uma	falha	na	migração	
craniocaudal,	 sempre	os	neurônios	do	 seg-
mento	mais	distal	do	trato	gastrointestinal	(reto	
e	esfíncter	anal	interno)	estarão	afetados.	Na	
maioria	das	vezes,	apenas	o	reto	e	sigmoide	
são	acometidos	(75%),	mas	algumas	crianças	
(10%)	podem	exibir	agangliose	de	todo	o	có-
lon.	Em	raros	casos,	a	doença	atinge	o	intes-
tino	delgado.
A	 doença	 de	Hirschsprung	 afeta	 1	 a	 cada	
5.000-8.000	nascidos	vivos,	sendo	três	a	qua-
tro	vezes	mais	comum	em	meninos.	Já	foram	
descritas	diversas	mutações	associadas	a	este	
fenótipo,	assim	como	casos	familiares.	Podem	
ser	encontradas	associações	com	outras	ano-
malias	genéticas	como	a	síndrome	de	Down	
e	a	neoplasia	endócrina	múltipla	do	 tipo	2A	
(síndrome	de	Sipple).	
Quadro Clínico
A	doença	clássica	se	manifesta	em	neonatos	
caracterizando	uma	síndrome	de	obstrução	
intestinal	baixa.	Três	achados	são	bem	des-
critos:	distensão	abdominal,	vômitos	e	falência	
na	expulsão	de	mecônio	após	24h	do	nasci-
mento.	Durante	 o	 toque	 retal	 pode	 ocorrer	
saída	explosiva	de	gases	e	fezes	(blast sign).	
A	ausência	de	mecônio	por	48h	após	o	nasci-
mento	 torna	obrigatória	a	 investigaçãopara	
doença	 de	Hirschsprung.	Alguns	 casos	 de	
doença	leve	podem	ser	diagnosticados	ape-
nas	depois	dos	primeiros	anos	de	vida.	Geral-
mente,	são	crianças	com	constipação	crônica	
e	deficit	 de	desenvolvimento.	Raramente,	 a	
doença	é	diagnosticada	na	vida	adulta.
diagnóstico
O	diagnóstico	pode	ser	sugerido	por	métodos	
complementares,	entretanto	o	padrão-ouro	é	
a	biópsia	retal.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 73Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Radiografia	simples	de	abdome:	evidencia	na	
maioria	das	vezes	distensão	de	cólon	e	au-
sência	de	fezes	e	gases	no	reto.
Enema	contrastado:	permite	a	visualização	de	
uma	zona de transição	em	formato	de	cone	
melhor	visto	nas	incidências	lateral	e	oblíqua.	
Este	achado	representa	o	local	a	partir	de	onde	
ocorre	a	falha	de	migração	neuronal.
A	retenção	de	bário	após	24	horas	da	injeção	
de	contraste	pode	corroborar	o	diagnóstico.
O	enema	contrastado	permite	calcular	a	rela-
ção	entre	o	diâmetro	do	reto	e	do	sigmoide.	
Nos	pacientes	com	doença	de	Hirschscprung	
este	valor	é	menor	que	1.	Esse	exame	ainda	
permite	 excluir	 outras	 causas	 de	 obstrução	
colônica	em	neonatos,	como,	por	exemplo,	a	
síndrome	do	cólon	esquerdo	pequeno,	a	atre-
sia	colônica	e	síndrome	do	plug	meconial.
A	manometria	 anal	 é	 um	bom	exame	para	
screening,	especialmente	em	pacientes	com	
mais	idade	(raramente	utilizado	em	neonatos).	
Quando	normal,	praticamente	exclui	a	presen-
ça	da	doença.	Além	disso,	também	é	impor-
tante	 para	 pacientes	 cuja	 deficiência	 afeta	
apenas	uma	extensão	ultracurta	do	ânus	e	reto.
Agora	fique	atento,	outro	dado	interessante	é	
a	resposta	ao	toque	retal.	Após	o	toque	retal,	
e	com	o	relaxamento	do	esfíncter,	temos	uma	
saída	explosiva	de	fezes,	que	em	um	contex-
to	de	obstrução,	é	muito	sugestivo	de	mega-
cólon	agangliônico.
O	método	padrão-ouro	para	o	diagnóstico	da	
doença	de	Hirschsprung	é	a	biópsia	retal	as-
pirativa.	Pode	ser	 feita	à	beira	do	 leito	sem	
necessidade	de	anestesia	geral.	Os	principais	
achados	são:
•	ausência	de	células	ganglionares	(obrigatório)
•	hipertrofia	de	fibras	nervosas
•	aumento	de	atividade	de	acetilcolinesterase
Atualmente,	 técnicas	de	 imuno-histoquímica	
são	capazes	de	melhorar	a	acurácia	do	méto-
do.	Veja	na	tabela	abaixo	a	comparação	entre	
os	diversos	exames	diagnósticos.
Tratamento
O	tratamento	é	cirúrgico	e	consiste	em	três	
tipos	de	procedimentos:
-	Técnica de Swenson (FIGURA 17):	remoção	
do	intestino	agangliônico	ao	nível	do	esfíncter	
interno	com	ressecção	das	porções	mais	di-
latadas	do	cólon	e	reconstrução	primária	do	
trânsito	através	de	uma	de	anastomose	co-
loanal	perineal.
Teste sensibilidade Especificidade
	Manometria		
anal																								83%																									93%	
Enema		
contrastado												76%																										97%	
Biópsia		
retal																								93%																								100%	
Fig. 16: Perceba a área de tran-
sição entre a luz estenosada e 
o megacólon.
Figura 17
-	Técnica de Duhamel (FIGURA 18):	deixa-se	
o	reto	agangliônico,	com	colocação	do	cólon	
normal	por	trás	deste	segmento	e	fixação	no	
ânus	 (formação	de	um	 “neorreto”	 com	 reto	
agangliônico	na	porção	anterior	e	cólon	nor-
mal	na	porção	posterior). Essa	técnica	per-
mite	uma	dissecção	menos	extensa	da	pelve.
-	Técnica de Soave (FIGURA 19):	dissecção	
da	mucosa	retal	(no	reto	distal	agangliônico),	
puxando	o	cólon	normal	através	da	camada	
muscular	remanescente	e	formação	de	anas-
tomose	coloanal.
Essa	abordagem	também	permite	uma	menor	
exploração	 da	 pelve,	mas	evita	 que	 segui-
mentos	 agangliônicos	 sejam	 deixados,	 ao	
contrário	do	procedimento	de	Duhamel.	Con-
tudo,	trata-se	de	um	procedimento	mais	de-
morado	e	“trabalhoso”.
Figura 18
Antigamente,	as	cirurgias	eram	realizadas	em	
dois	ou	mais	tempos,	entretanto,	técnicas	mo-
dernas	permitem	a	realização	dos	procedimen-
tos	em	apenas	um	tempo	cirúrgico.	As	vias	de	
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR206069
Cirurgia - Volume 5 74Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
acesso	podem	ser:	abdominoperineal,	laparos-
cópica	e	transanal.	No	momento,	duas	técnicas	
vêm	ganhando	destaque	por	serem	realizadas	
em	apenas	um	tempo	e	possuírem	técnica	mi-
nimamente	invasiva.	O	abaixamento	endorretal	
de	cólon	via	transanal	com	auxílio	videolapa-
roscópico	(LATEP)	e	o	abaixamento	transanal	
simples	(técnica	de	de la Torre).	Ambos	con-
sistem	na	passagem	do	segmento	agangliôni-
co	 pelo	 ânus	 com	 ressecção	 do	mesmo	 e	
confecção	de	um	 “novo	 reto”.	Para	construir	
uma	nova	ampola	retal	é	realizada	uma	secção	
do	novo	cólon	distal	semelhante	a	uma	piloro-
plastia	de	Heinecke-Miculicz.	A	grande	diferen-
ça	entre	as	técnicas	é	que	na	primeira	a	video-
laparoscopia	 possibilita	 a	 avaliação	 da	 real	
extensão	da	doença	e	permite	a	confecção	de	
uma	anastomose	relativamente	livre	de	tensão.
As	principais	complicações	da	doença	incluem	
constipação,	 escape	 fecal,	 incontinência	 e	
enterocolite.	O	prognóstico	pós-operatório	é	
bom.	Alguns	 pacientes	 podem	permanecer	
com	incontinência	fecal	no	pós-operatório.
Figura 19
Fig. 20: Abaixamento endorretal transanal 
seguido de anastomose cólon-anal.
Fig. 21: Megacólon à montante de 
área hipertrófica.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – 
BELÉM – PA
Lactente de 5 semanas de vida, com disten-
são abdominal acentuada e evacuação ex-
plosiva ao toque retal. Os pais relatam tam-
bém que o mesmo apresentou retardo de 
eliminação do mecônio. O Enema Opaco do 
paciente demonstrou a clássica imagem do 
“Cone de Transição”. O provável diagnóstico 
nesse caso é:
a) Enterocolite Necrotizante.
b) Moléstia de Hirschsprung.
c) Rolha Meconial.
d) Invaginação intestinal.
e) Estenose hipertrófica de Piloro.
	Questão	 tranquila.	 Inicialmente	 veja	 um	
quadro	de	distensão	acentuada,	o	que	nos	
leva	a	pensar	em	uma	obstrução	distal,	caso	
contrário	não	esperaríamos	tanta	distensão,	
mas	 sim	 a	 presença	 de	 vômitos	 precoces.	
Além	disso,	repare	a	presença	de	evacuação	
explosiva	ao	toque	retal,	além	do	retardo	da	
eliminação	de	mecônio.	Isso	nos	leva	a	pen-
sar	 na	 doença	 de	Hirschsprung.	 O	 clister	
opaco	 só	 veio	 corroborar	 a	 possibilidade.	
Gabarito	B.
dIVErTICuLOsE E dIVErTICuLITE
A	obstrução	intestinal	na	doença	diverticular	
do	cólon	ocorre	principalmente	em	dois	con-
textos:	
• Durante	a	ruptura e inflamação aguda pe-
ridiverticular	(diverticulite).
• Após	procedimentos	cirúrgicos	para	retirada	
dos	divertículos	(estenose	pós-operatória).	
Vejamos	em	números:
• Apenas	10%	dos	pacientes	com	doença	di-
verticular	manifestam-se	com	obstrução	in-
testinal,	sendo	rara	a	presença	de	obstrução	
intestinal	 completa	 (mesmo	 nos	 casos	 de	
diverticulite).	
• Menos	de	10%	de	 todas	as	obstruções	de	
intestino	grosso	 são	 causadas	por	 doença	
diverticular.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO 
SANTO – UFES 
As complicações mais frequentes da doença 
diverticular do cólon direito e do cólon esquer-
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Cirurgia - Volume 5 75Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
do são, respectivamente:
a) Malignização e sangramento. 
b) Perfuração e sangramento. 
c) Hemorragia e diverticulite.
d) Hemorragia e fistulização.
e) Perfuração e estenose.
	Se	você	marcou	a	letra	E	apenas	porque	
o	capítulo	é	de	obstrução	intestinal,	saiba	que	
você	 está	 redondamente	 enganado.	 Você	
acabou	de	ler	que	apenas	10%	dos	pacientes	
com	doença	diverticular	manifestam-se	com	
obstrução.	 A	 principal	 complicação	 desta	
doença	no	cólon	direito	é	o	sangramento	e	
no	cólon	esquerdo	a	infecção.	Resposta	C.	
A	principal	complicação	da	doença	diverticu-
lar	quando	se	considera	todo	o	cólon	é	a	di-
verticulite.
As provas insistem com este tipo de questão:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007 
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – 
UFF 
Indique a complicação mais frequente da di-
verticulite aguda:
a) Obstrução intestinal.
b) Peritonite purulenta.
c) Fístula colovesical.
d) Abscesso pericólico.
e) Abscesso pélvico.
	Cuidado.	Resposta:	D.	A	obstrução	não	é	a	
complicaçãomais	frequente	da	diverticulose	
nem	da	diverticulite.	A	principal	complicação	
da	diverticulite	é	a	formação	de	abscesso	pe-
ricólico.	A	segunda	complicação	mais	frequen-
te	é	a	formação	de	fístula	colovesical.
Você	já	estudou	diverticulose	e	diverticulite	na	
apostila	de	Dor	Abdominal.	No	momento,	você	
precisa	rever	um	conceito:
“Sempre que um paciente com doença 
diverticular manifestar síndrome de 
obstrução	intestinal	é	preciso	realizar	a	
pesquisa de neoplasia.” 
Esta	 associação	 é	 tão	 importante	 que,	 por	
vezes,	opta-se	por	estratégia	cirúrgica	mesmo	
quando	exames	preliminares	não	confirmam	
a	presença	de	neoplasia.
FEzEs (“FECALOMAs”)
Definição:	são	 formações	endurecidas	de	
fezes	 desidratadas	 que	 impactam	no	 tubo	
digestivo.
População alvo:	idosos	(principalmente	nos	
institucionalizados),	pacientes	com	constipa-
ção	crônica,	portadores	de	megacólon	(como	
na	doença	de	Chagas)	e	aqueles	com	doen-
ça	de	Hirschsprung.	
Clínica: constipação,	dor	abdominal,	descon-
forto	retal	e	diarreia	paradoxal.
Diagnóstico: toque	retal,	exames	radiológi-
cos	e	endoscópicos.
Tratamento:	hidratação	+	 fratura	digital	ou	
instrumental	da	massa	+	uso	moderado	de	
laxantes	e	lavagens	intestinais.
Os	fecalomas	são	formações	endurecidas	de	
fezes	 desidratadas	 que	 impactam	 no	 tubo	
digestivo.	A	população	com	maior	possibili-
dade	 de	 desenvolver	 esta	 complicação	 é	
composta	 por	 idosos	 (principalmente	 nos	
institucionalizados),	pacientes	com	constipa-
ção	crônica,	portadores	de	megacólon	(como	
na	doença	de	Chagas)	e	aqueles	com	doença	
de	Hirschsprung.
A	clínica	é	inespecífica	com	constipação	as-
sociada	a	intensidades	variáveis	de	dor	abdo-
minal,	desconforto	retal	e	diarreia	paradoxal.	
Na	maior	parte	das	vezes	(70%),	o	fecaloma	
localiza-se	no	reto	e	o	diagnóstico	pode	ser	
feito	pelo	toque.	No	exame	abdominal,	o	feca-
loma	também	pode	ser	palpável	dependendo	
de	sua	extensão.	A	sua	maleabilidade	com	a	
pressão	 dos	 dedos	 o	 diferencia	 de	 outras	
massas	abdominais.	A	sensação	de	crepitação	
provocada	pelo	descolamento	da	parede	in-
testinal	do	fecaloma	durante	a	descompressão	
na	palpação	é	dita	como	característica	(sinal	
de	Gersuny).	Nos	casos	em	que	o	exame	fí-
sico	for	inconclusivo	os	exames	radiológicos	
podem	ajudar.
Peraí, diarreia paradoxal em obstrução 
colônica?
Com	certeza	você	já	deve	ter	ouvido	falar	no	
assunto	 quando	 estudou	 constipação	 em	
pediatria...	Aqui,	a	diarreia	paradoxal	é	dife-
rente	daquela	descrita	nas	obstruções	e	su-
boclusões	de	delgado.	Vamos	relembrar?	A	
presença	do	fecaloma	impede	a	progressão	
das	fezes	sólidas	gerando	obstrução	intesti-
nal.	No	entanto,	as	fezes	que	ainda	não	se	
formaram	completamente	se	encontram	em	
estado	mais	“líquido”,	e	acabam	escorrendo	
por	entre	as	fezes	sólidas,	transpassando	o	
fecaloma.	Esse	fenômeno	também	é	conhe-
cido	como	Soiling.	A	saída	intermitente	des-
sa	pequena	quantidade	de	fezes	líquidas	pelo	
ânus	dá	impressão	que	o	paciente	apresenta	
uma	diarreia,	quando	na	realidade	o	problema	
é	exatamente	o	contrário!
Fig. 22: Duas imagens de um mesmo pa-
ciente apresentando um fecaloma em re-
tossigmoide.
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http://#videomiolo=RCIR206071
Cirurgia - Volume 5 76Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
E o tratamento do fecaloma?
O	tratamento	é	feito	com	hidratação	e	fratura	
digital	ou	instrumental	da	massa,	seguido	do	
uso	moderado	de	laxantes	e	lavagens	intesti-
nais	com	água	glicerinada.	A	fratura	do	feca-
loma	deve	 ser	 cuidadosa	 para	 evitar	 dor	 e	
traumas,	sendo	em	alguns	casos	necessárias	
sedação	e	anestesia.
Fecalomas	de	sigmoide	não	alcançáveis	pela	
mão	podem	ser	manejados	 com	clister	 por	
gotejamento.	Se	esta	abordagem	não	for	efi-
caz,	podem-se	tentar	os	tratamentos	endos-
cópico	ou	cirúrgico.
Obs.:	Não	são	recomendados	laxativos	que	
aumentem	a	produção	intestinal	de	gás	(como	
a	lactulose)	antes	da	retirada	do	fecaloma.
Os	fecalomas	podem	complicar-se	com	ulce-
ração	de	mucosa	(úlcera	estercoral),	sangra-
mento	e	até	perfuração	do	cólon.	Retenção	
urinária	é	uma	complicação	incomum.
Fig. 23: Endoscopia evidenciando um fe-
caloma retal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE 
SANTA CATARINA – SC 
Paciente com tórax instável, em ventilação 
mecânica (dez dias), sedado com associação 
de fentanil e midazolam em infusão contínua, 
nutrição enteral através de sonda nasoenteral 
posicionada no estômago, apresenta diversas 
evacuações ao dia (fezes em pequena quan-
tidade misturadas a muco). Qual a melhor 
explicação para a diarreia?
a) Superalimentação.
b) “Falsa diarreia” – fecaloma.
c) Colite pseudomembranosa.
d) Velocidade de infusão acima da capacidade 
absortiva.
e) Diarreia devido ao uso de medicamentos 
osmóticos.
	Vamos	começar	excluindo	as	opções	absur-
das:	não	há	nenhuma	história	de	emprego	de	
antibióticos	na	questão	para	pensarmos	em	
colite	pseudomembranosa	ou	mesmo	relato	de	
medicações	administradas	diretamente	no	tudo	
digestivo	que	poderiam	provocar	uma	diarreia	
osmótica.	Opções	“C”	e	“E”	erradas...	
Além	disso,	veremos	na	apostila	de	medicina	
perioperatória	que	a	diarreia	é	uma	complica-
ção	 frequente	 da	 nutrição	 enteral,	 seja	 por	
superalimentação,	desregulação	dos	compo-
nentes	da	dieta	ou	mesmo	por	uma	alta	velo-
cidade	de	infusão.	
No	entanto,	essa	diarreia	possui	característica	
de	uma	diarreia	 alta,	 com	episódios	menos	
frequentes	e	de	maior	volume,	ao	contrário	do	
descrito	no	enunciado.	Além	disso,	o	uso	de	
opioides	como	o	fentanil	tende	a	melhorar	os	
sintomas	desse	tipo	de	diarreia...		
Opções	“A”	e	“D”	incorretas.	Resta	somente	a	
opção	“B”.	Mas	o	fecaloma	explicaria		a	diar-
reia?	Perfeitamente!	O	fenômeno	de	Soiling	
provocado	pela	impactação	fecal	promove	um	
escape	paradoxal	com	características	de	uma	
diarreia	baixa,	conforme	descrito	na	questão.	
Opção	“B”	correta!	
Antes de seguir, veja se você gravou os 
conceitos com essas questões!!! Imagem 
para as próximas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Chega ao pronto-socorro paciente masculino, 
67 anos, que refere estar com dor abdominal 
difusa e obstipação há 1 semana, só eliminan-
do flatos. Emagreceu cerca de 5 kg em 4 me-
ses. Conta que já apresentou crises de diver-
ticulite no ano passado, com tratamento satis-
fatório ao utilizar antibióticos. Ao exame clíni-
co encontra-se em regular estado geral, cora-
do, desidratado 1+/4+, eupneico, afebril, 
acianótico, anictérico. Semiologia cardíaca e 
respiratória sem alterações. Abdome globoso, 
distendido, doloroso à palpação profunda di-
fusamente, sem massas palpáveis, sinal de 
Blumberg negativo. Realizado toque retal - 
ampola retal vazia. (VER IMAGEM). Cite o 
diagnóstico radiológico.
	Questão	que	nos	apresenta	um	quadro	clás-
sico	de	obstrução	 intestinal,	 veja:	parada	de	
eliminação	de	fezes,	dor	e	distensão	abdominal,	
até	que	se	prove	o	contrário,	o	diagnóstico	é	
de	obstrução	intestinal.	Blumberg	negativo,	o	
que	nos	afasta	um	pouco	a	possibilidade	de	
diverticulite	aguda.	Além	disso,	ao	toque	retal,	
a	ampola	retal	está	vazia,	o	que	nos	faz	pesar	
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Cirurgia - Volume 5 77Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
em	uma	obstrução	intestinal	mecânica.	Na	ra-
diografia	observamos	distensão	periférica	de	
quase	todo	o	cólon	e	não	observamos	disten-
são	de	delgado.	Ou	seja,	temos	uma	obstrução	
baixa,	muito	provavelmente	em	alça	fechada	
(note	que	o	delgado	não	está	distendido).	O	
gabarito	USP	foi	de:	Obstrução	em	alça	fecha-
da	OU	abdome	agudo	obstrutivo	OU	suboclu-
são	intestinal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Chega ao pronto-socorro paciente masculi-
no, 67 anos, que refere estar com dor abdo-
minal difusa e obstipação há 1 semana, só 
eliminando flatos. Emagreceu cerca de 5 kg 
em 4 meses. Conta que já apresentou crises 
de diverticulite no ano passado, com trata-
mento satisfatório ao utilizar antibióticos. Ao 
exame clínico encontra-se em regular esta-
do geral, corado, desidratado 1+/4+, eup-
neico, afebril, acianótico, anictérico.Semio-
logia cardíaca e respiratória sem alterações. 
Abdome globoso, distendido, doloroso à 
palpação profunda difusamente, sem mas-
sas palpáveis, sinal de Blumberg negativo. 
Realizado toque retal - ampola retal vazia 
(VER IMAGEM). Cite as duas principais 
causas etiológicas para este caso.
	Como	vimos,	estamos	diante	de	uma	obs-
trução	baixa!!!.	A	principal	hipótese	é	de	tumor	
de	sigmoide,	e	mesmo	pouco	provável	pode	
ser	estenose	decorrente	de	diverticulite.	GA-
BARITO	USP:	Neoplasia	de	cólon	esquerdo/
reto.	Diverticulite.
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Chega ao pronto-socorro paciente masculino, 
67 anos, que refere estar com dor abdominal 
difusa e obstipação há 1 semana, só eliminan-
do flatos. Emagreceu cerca de 5 kg em 4 me-
ses. Conta que já apresentou crises de diver-
ticulite no ano passado, com tratamento satis-
fatório ao utilizar antibióticos. Ao exame clíni-
co encontra-se em regular estado geral, cora-
do, desidratado 1+/4+, eupneico, afebril, 
acianótico, anictérico. Semiologia cardíaca e 
respiratória sem alterações. Abdome globoso, 
distendido, doloroso à palpação profunda di-
fusamente, sem massas palpáveis, sinal de 
Blumberg negativo. Realizado toque retal - 
ampola retal vazia (VER IMAGEM). De acordo 
com o diagnóstico radiológico indique a con-
duta com base nos dados apresentados.
	Seguindo	o	raciocínio,	qual	é	o	tratamento?	
Nesses	quadros	de	obstrução	colônica,	o	tra-
tamento	 gira	 em	 torno	 da	 descompressão	
desse	cólon.	Como	observamos,	muito	prova-
velmente	estamos	diante	de	uma	obstrução	
em	 sigmoide	 e	 a	 descompressão	 pode	 ser	
através	da	ressecção	desta	lesão	ou	da	sim-
ples	realização	de	uma	colostomia.	Gabarito	
USP:	Cirurgia	de	Hartmann	OU	retossigmoi-
dectomia	com	Hartmann	OU	colostomia	em	
alça	de	urgência.	Retossigmoidectomia.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 78Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
OBsTruçãO INTEsTINAL FuNCIONAL
78
N esse capítulo, trataremos de mais duas condições 
obstrutivas: a pseudo-obstrução colônica e o íleo paralítico. 
E o que elas têm de especial??? Simples, elas fazem obstrução 
sem fazer obstrução! Por mais estranho que pareça, é isso 
mesmo... Elas são causas de obstrução intestinal, embora não cursem 
com nenhum tipo de obstrução física. O problema aqui está na função 
motora das alças intestinais. Perceba então a grande diferença. 
Diferente do que vimos até agora, o tratamento não será mais a 
remoção do obstáculo, mas sim restabelecer a atividade normal do 
intestino. Para começar, compare as imagens abaixo.
Radiografia 1 Radiografia 2
Você consegue notar uma diferença gros-
seira entre elas? 
Por	enquanto,	não	se	preocupe	em	saber	o	
diagnóstico.	Perceba	apenas	duas	diferenças	
essenciais:
	Na	radiografia	1	é	possível	ver	que	há	dila-
tação	de	alças	 intestinais	 proximais	 a	 um	
ponto	de	obstrução.	Todo	o	intestino	grosso	
que	 se	 localiza	 após	 (distal)	 a	 obstrução	
(incluindo	a	ampola	retal)	está	“vazio”,	isto	
é,	sem	gases	ou	fezes.
	Já	na	radiografia	2	há	uma	dilatação	difusa	de	
todas	as	alças	intestinais,	incluindo	as	porções	
mais	distais	do	tubo	digestivo,	como	o	reto.
Só	com	estes	dados	já	é	possível	separar	os	
quadros	em	dois	grandes	grupos.
A	Radiografia 1 pertence	a	um	paciente	com	
obstrução	mecânica,	isto	é,	há	uma	condição	
que	causa	estreitamento	da	luz	intestinal	e	
a	partir	daí	é	 impossível	prosseguir	com	o	
trânsito	normal.	Entretanto,	na	Radiografia 
2 não	há	nenhum	ponto	de	oclusão	do	lúmen	
intestinal,	mas	 sim	 um	 comprometimento	
difuso	 da	 função	motora.	 Trata-se	 de	 um	
distúrbio	funcional!	
Vamos	ver	a	seguir	os	dois	tipos	principais	de	
obstrução	funcional...
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 79Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Definição:	um	estado	de	inibição	funcional	
à	atividade	motora	intestinal.
Etiologia:	pós-operatório,	drogas,	distúrbios	
hidroeletrolíticos...
Clínica:	distensão	+	dor	abdominal	difusa	+	
vômitos	+	dificuldade	de	eliminar	flatos	+	in-
tolerância	à	dieta.
Achados radiológicos:	distensão	de	delgado	
e	cólon	e	sem	sinais	de	obstrução	mecânica.
Tratamento:	dieta	zero	+	sonda	nasogástrica	
+	suspensão	de	fatores	precipitantes	+	ob-
servação	constante.
“A prevenção é o melhor remédio”.
Introdução 
O	 íleo	adinâmico	 (também	conhecido	como	
íleo	paralítico)	é	definido	como	“um estado de 
inibição funcional à atividade motora intesti-
nal”.	Este	 distúrbio	manifesta-se	 como	uma	
síndrome	de	obstrução	intestinal	na	ausência	
de	um	processo	mecânico	obstrutivo.	
As	principais	causas	são	as	cirurgias	abdomi-
nais	 (principalmente	 laparotômicas).	Confira	
na	tabela	a	seguir	as	principais	etiologias	do	
íleo	paralítico.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE 
DO NORTE – UFRN 
O distúrbio eletrolítico mais comumente asso-
ciado a íleo paralítico e vômitos, no pós-ope-
ratório de cirurgia abdominal, é:
a) Hipernatremia. c) Hipocalcemia.
b) Hiponatremia. d) Hipocalemia.
	Quando	nos	lembrarmos	de	obstrução	fun-
cional,	 devemos	 sempre	 checar	 o	 potássio	
sérico.	Resposta:	D.
Quadro Clínico 
As	manifestações	do	íleo	adinâmico	são	vagas	
e	inespecíficas:
•	Dor	abdominal	difusa	sem	cólica
•	Distensão	abdominal
•	Náuseas	e	vômitos
•	Constipação	e	não	eliminação	de	flatos
•	Incapacidade	de	tolerar	dieta
Apesar	 de	 não	 haver	 critérios	 diagnósticos	
para	o	íleo	pós-operatório	prolongado,	deve-
-se	suspeitar	desta	etiologia	quando	um	ou	
mais	dos	sintomas	acima	persistirem	por	mais	
de	cinco	dias.	Embora	a	diminuição	da	aus-
culta	abdominal	não	seja	um	achado	essencial	
para	o	íleo	adinâmico,	a	peristalse	costuma	
estar	 reduzida	 ou	 abolida,	 ao	 contrário	 da	
peristalse	de	luta	que	ocorre	nas	obstruções	
mecânicas.	A	presença	de	peristalse	também	
não	deve	excluir	obstrução	funcional...	Como	
a	peristalse	do	delgado	retorna	antes	da	mo-
tilidade	do	estômago	e	do	cólon	é	possível	
auscultar	sons	em	um	abdome	ainda	disfun-
cional.	O	melhor	dado	para	avaliação	clínica	
do	íleo	pós-operatório	é	a	pesquisa,	na	anam-
nese,	de	flatos	ou	evacuações.
Os	alunos	que	passaram	pelo	internato	de	
cirurgia	 devem	 se	 lembrar	 dos	 conceitos	
ensinados:	 “Após	 uma	 cirurgia	 (principal-
mente	abdominal)	existe	um	período	de	íleo	
fisiológico.	Cada	segmento	intestinal	possui	
um	 tempo	 diferente	 para	 recuperar	 a	 sua	
motilidade	normal.	O	delgado	é	o	mais	rápi-
do	 necessitando	 de	 apenas	 24	 horas.	 O	
estômago	vem	em	seguida	normalizando-se	
em	24	a	48	horas	e,	por	último,	o	cólon,	em	
48	a	72	horas”.	
Esta	 “regra”	é	 tão	 importante	que	 frente	a	
um	paciente	que	não	recupera	a	motilidade	
intestinal	após	este	período	deve-se	iniciar	
a	 investigação	 de	 processos	 patológicos.	
Entretanto,	 atualmente,	 este	 conceito	 tem	
sido	revisto.	Não	há	dúvidas	de	que	um	íleo	
“fisiológico”	ocorre	após	grandes	cirurgias;	
a	novidade	é	que	parece	que	este	tempo	é	
menor	do	que	classicamente	se	postula.	
O	íleo	metabólico	pós-operatório	é	benigno,	
autolimitado	e	tem	duração	variável:
• delgado:	24	horas
• estômago:	24	a	48	horas
• cólon:	48	a	72	horas
ÍLEO AdINâMICO (Ou PArALÍTICO)
Laparoscopia ou laparoto-
mia	
Opioides,	derivados	fenotia-
zínicos	(ex.:	clorpromazina),	
clozapina,	agentes	anticoli-
nérgicos,	bloqueadores	do	
canal	de	Ca++	(diltiazem)	e	an-
tidepressivos	tricíclicos.
Hipocalemia,	hiponatremia,	
hipomagnesemia,	hipermag-
nesemia,	hipocalcemia,	hiper-
calcemia.
Trombose/embolia	de	artéria	
mesentérica	e	isquemia	me-
sentérica	crônica.
	Apendicite,	diverticulite,úlcera	
duodenal	perfurada...	
Pancreatite	aguda,	
pielonefrite,hematomas...		
Processos	inflamatórios	intra-
-abdominais	ou	sepse.
Fratura	vertebral,	pneumonia	
de	loboinferior,	infarto	agudo	
do	miocárdio.	
Causas de íleo adinâmico
Pós-operatório
Drogas
Distúrbios	hi-
droeletrolíticos
Isquemia		
intestinal
Processos		
inflamatórios	
abdominais
Inflamação	ou	
hemorragia		
retroperitoneal
Infecção
Doenças		
torácicas
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Cirurgia - Volume 5 80Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O	motivo	peloqual	ocorre	o	íleo	pós-operató-
rio	ainda	não	é	totalmente	conhecido.	Parece	
que	não	há	um	único	mecanismo	capaz	de	
explicar	este	fenômeno,	mas	sim	um	conjunto	
de	fatores.	Vejamos	a	seguir:
	Reflexos	neurais	inibitórios:	No	pós-ope-
ratório,	há	aumento	do	estímulo	inibitório	do	
sistema	 nervoso	 autônomo	 diminuindo	 a	
atividade	motora	intestinal.
	Inflamação: A	resposta	inflamatória	ao	trauma	
e	à	manipulação	intestinal	promovem	disfun-
ção	muscular	e	diminuição	de	peristalse.
 Peptídeos neuro-humorais: Diversas	subs-
tâncias	já	foram	identificadas	como	inibitó-
rias	sobre	a	motilidade	intestinal.	Dentre	elas	
as	 principais	 são:	 óxido	 nítrico,	 peptídeo	
vasoativo	intestinal	e	substância	P.	
diagnóstico
Uma	vez	que	as	manifestações	clínicas	são	
inespecíficas,	a	rotina	de	abdome	agudo	é	o	
exame	inicial	para	o	diagnóstico	diferencial	
com	obstrução	 intestinal	mecânica.	No	íleo	
paralítico,	este	exame	apresentará	gás	dis-
tribuído	por	todo	o	trato	gastrointestinal.	Em	
casos	 duvidosos,	 deve-se	 utilizar	 exames	
contrastados	 e/ou	 tomografia.	A	TC	 tem	 a	
vantagem	de	poder	diagnosticar	outras	con-
dições	que	estejam	perpetuando	o	íleo,	como	
abscessos,	pancreatite,	hemorragias...
Obs.: Em geral, uma rotina de abdome agudo 
é recomendada no pós-operatório se houver 
manutenção do íleo após 48 a 72h.
(2)	Suspender	(caso	possível)	medicações	que	
possam	prolongar	o	íleo	(ex.:	opioides).
(3)	Excluir	a	possibilidade	de	obstrução	intes-
tinal	mecânica	ou	pseudo-obstrução	colô-
nica.	Achados	que	falam	a	favor	de	obstru-
ção	intestinal	mecânica	são:	dor	abdominal	
em	cólicas	de	forte	intensidade	ou	rápida	
instalação,	vômitos	fecaloides,	febre,	taqui-
cardia,	sinais	de	irritação	peritoneal...
Demais	condutas	para	o	manejo	de	pacientes	
com	íleo	paralítico	carecem	de	grandes	estu-
dos	e	variam	na	literatura.	As	principais	reco-
mendações	são:
•	Dieta	zero	(permitir	apenas	pequenos	“goles”	
de	água)	e	hidratação	venosa.
•	Em	caso	de	vômitos	persistentes	ou	disten-
são	abdominal	importante,	é	sugerida	a	co-
locação	de	um	cateter	nasogástrico	no	estô-
mago,	cuja	 remoção	deve	ser	 feita	o	mais	
rápido	possível	após	a	melhora.
•	Reavaliações	rotineiras	(exame	físico	várias	
vezes	durante	o	dia	e	laboratório	diário).
•	Quando	o	paciente	apresentar	sinais	de	me-
lhora,	 como	 retorno	da	 fome,	presença	de	
eliminação	de	gases	e	fezes,	deve-se	pron-
tamente	iniciar	dieta	líquida	seguida	da	sus-
pensão	de	hidratação	venosa.
Como	em	todas	as	doenças	que	não	possuem	
um	tratamento	simples	e	eficaz,	a	prevenção	
é	o	melhor	remédio!	Vejas	as	medidas	mais	
recomendadas:
•	O	 uso	 de	AINE	no	 pós-operatório	 diminui	
náuseas	e	vômitos	além	de	reduzir	a	neces-
sidade	de	opioides.	Parece	que	estes	bene-
fícios	associados	à	atividade	anti-inflamatória	
da	medicação	auxiliam	na	 recuperação	da	
motilidade	gastrointestinal.
•	Controle	da	dor	no	pós-operatório	com	dro-
gas	 como:	 inibidores	 da	COX-2	 (também	
possui	efeito	anti-inflamatório),	gabapentina,	
dexametasona,	paracetamol...
•	Alguns	estudos	indicam	benefício	do	uso	de	
infusão	contínua	de	anestésicos	no	espaço	
epidural	por	até	72	horas	no	pós-operatório.
radiografia de um paciente com íleo adi-
nâmico pós-operatório evidenciando a 
presença de distensão gástrica impor-
tante associada à dilatação de alças de 
delgado e cólon moderadamente dilata-
do com fezes misturadas a gás.
Tratamento
Três	atitudes	são	essenciais:
(1)	Pesquisar	e	corrigir	distúrbios	hidroeletro-
líticos	 (o	 laboratório	mínimo	deve	 incluir	
um	hemograma	completo,	bioquímica:	Ur,	
Cr,	Na+,	K+,	Cl-,	HCO3-,	Mg+,	hepatograma,	
amilase	e	lipase).	
saiba mais: 
Há	alguns	anos,	foi	lançada	no	mercado	uma	
droga	chamada	alvimopan	(nome	comercial:	
Entereg®).	Trata-se	de	um	antagonista	opioide	
com	capacidade	de	reduzir	o	íleo	pós-opera-
tório.	A	princípio	seria	o	primeiro	medicamen-
to	específico	para	o	tratamento	deste	fenôme-
no.	Contudo,	 em	2007,	 o	medicamento	 foi	
retirado	do	mercado	americano	por	causa	de	
seus	efeitos	adversos	(cardiológicos	e	onco-
lógicos).	Desde	então,	busca-se	algum	medi-
camento	capaz	de	substituí-lo.	O	metilnaltre-
xone	parece	ser	um	candidato	promissor.
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Cirurgia - Volume 5 81Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
•	Nutrição	enteral	precoce.
•	Realizar	incisões	pequenas.	Cirurgias	lapa-
roscópicas	são	preferidas.
•	Evitar	infusão	excessiva	de	fluídos	no	pero-
peratório.
•	Manipulação	gentil	dos	intestinos	durante	a	
cirurgia.
•	Uso	de	analgésicos	pré-anestésicos	parece	
ser	benéfico.
•	Mobilização	precoce.
Vamos treinar?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNI-
CIPAL – HSPM 
Uma paciente de 56 anos foi submetida à 
laparotomia exploradora e lise de bridas por 
abdome agudo obstrutivo. Operações prévias: 
histerectomia por miomas, há 25 anos, e lise 
de bridas, há dois anos. Evoluiu bem no pós-
-operatório, sem dor abdominal significativa 
ou febre. Começou a tomar líquidos no 3º 
pós-operatório e recebeu dieta leve no 4º pós-
-operatório. No 5º dia, passou a apresentar 
distensão abdominal e vômitos. Não teve febre 
nem taquicardia. O abdome está distendido, 
mas flácido e com poucos ruídos hidroaéreos. 
A radiografia de abdome mostra distensão de 
intestino delgado e de todo o cólon, com níveis 
hidroaéreos e sinal de empilhamento de moe-
das. Hipótese mais provável:
a) A doente foi realimentada precocemente, 
ainda em íleo adinâmico, e apresenta obstrução 
intestinal funcional. Tratamento: passagem de 
sonda nasogástrica, hidratação e suporte clínico.
b) Lesão despercebida de alça de delgado 
durante a última operação, determinando pe-
ritonite e íleo adinâmico. Deve ser submetida 
à laparotomia exploradora.
c) Recidiva da obstrução intestinal por bridas. 
Deve-se fazer nova laparotomia exploradora.
d) Obstrução intestinal mecânica, provavel-
mente por tumor de cólon, não percebido du-
rante a última operação. Deve fazer colonos-
copia.
e) A doente apresenta peritonite por etiologia 
não relacionada à operação prévia. Deve ser 
submetida a tratamento operatório.
	Vamos	usar	a	velha	técnica	de	separar	do	
texto	apenas	as	informações	importantes:
•	“distensão	abdominal	e	vômitos”
•	“abdome	está	distendido,	mas	flácido	e	com	
poucos	ruídos	hidroaéreos”
•	“distensão	de	intestino	delgado	e	de	todo	o	
cólon,	com	níveis	hidroaéreos	e	sinal	de	em-
pilhamento	de	moedas”
Nesta	questão	os	achados	negativos	são	mui-
to	importantes:
•	“Evoluiu	 bem	 no	 pós-operatório,	 sem	 dor	
abdominal	significativa	ou	febre”
•	“Não	teve	febre	nem	taquicardia”
•	“Abdome	está	distendido,	mas	flácido”
Vamos resumir? É	uma	paciente	que	evoluiu	
com	 síndrome	 de	 obstrução	 intestinal	não 
complicada	num	pós-operatório.
Qual é o próximo passo? Procurar	obstru-
ções	mecânicas.	O	autor	da	questão	dá	a	dica:	
“radiografia	apresenta	gás	em	todo	o	intestino	
e	com	distensão	de	delgado”.	Logo,	a	principal	
hipótese	é:	íleo	paralítico.	Resposta	A.
sÍNdrOME dE OgILVIE 
(PsEudO-OBsTruçãO COLôNICA AgudA)
Definição:	 obstrução	 intestinal	aguda	que	
ocorre	na	ausência	de	lesões	anatômicas	in-
testinais	associada	a	patologias	de	 fora	do	
trato	gastrointestinal.
Clínica:	 síndrome	de	obstrução	 intestinal	
inespecífica	com	características	baixas.
Achados:	 dilatação	 importante	 de	 cólon,	
principalmente	no	ceco.	
Tratamento: 
Recomendações gerais
• Medidas	farmacológicas:	neostigmina	e	
eritromicina.
• Procedimentos	endoscópicos:	colonos-
copia	 descompressiva	 e	 cecostomia	
percutânea	endoscópica.
• Procedimentos	cirúrgicos:	cecostomia	ou	
colectomia	total.
Introdução
A	pseudo-obstrução	colônica	corresponde	–	
como	o	nome	já	sugere	–	a	uma	condição	em	
que	 um	distúrbio	 provavelmente	 da	 função	
autonômica	do	cólon	simula	bastante	um	qua-
dro	de	obstrução	mecânica,	levando	a	grandes	
distensões	deste	segmento.	Ela	pode	ser	pri-
mária	 (miopatia	 visceral	 familiar)	 ou,	mais	
comumente,	secundária	(ver	causas	abaixo)	
à	doença	metabólica	grave,	mixedema,	dia-
betes,	uremia,	LES,	Parkinson).	Também	po-
demos	 classificá-laem	 crônica	 ou	 aguda	
(síndrome	de	Ogilvie).	Esta	síndrome	foi	des-
crita	 em	1948	 por	 um	 cirurgião	 nascido	 no	
Chile	 e	morador	 da	 Inglaterra	 chamado	Sir	
William	Heneage	Ogilvie,	que	observou	a	pre-
sença	de	pseudo-obstrução	intestinal	em	dois	
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Cirurgia - Volume 5 82Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pacientes	com	neoplasias	metastáticas	para	
o	retroperitônio.	Observe	a	seguir	as	principais	
condições	relacionadas.
de	Ogilvie	de	uma	obstrução	mecânica	ou	
megacólon	tóxico.	Para	tal,	o	grande	exame	
é	o	enema	com	contraste	hidrossolúvel,	que	
deve	ser	realizado	em	todo	quadro	suspeito.	
A	colonoscopia	seria	uma	alternativa,	inclu-
sive	com	funções	terapêuticas.
Não	 existem	 achados	 patognomônicos	 da	
síndrome	de	Ogilvie,	o	que	torna	o	diagnósti-
co	 de	 exclusão.	Os	 principais	 diagnósticos	
diferenciais	 são	 com	obstrução	mecânica	e	
megacólon	tóxico.
Veja	duas	dicas	úteis	para	o	diagnóstico	dife-
rencial:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI
Entre os sinais e sintomas da síndrome de 
Ogilvie, o que predomina é:
a) Constipação.
b) Distensão abdominal.
c) Náuseas.
d) Diarreia.
e) Febre.
	A	síndrome	de	Ogilvie	é	uma	clássica	forma	
de	obstrução	intestinal	FUNCIONAL	ao	nível	
do	 cólon,	 isto	 é,	 o	 paciente	 apresenta	 um	
abdome	agudo	obstrutivo	sem	que	exista	um	
fator	mecânico	 desencadeante.	 Todas	 as	
manifestações	descritas	são	compatíveis	com	
este	 diagnóstico,	 porém,	 o	 que	 predomina	
diante	de	um	quadro	de	obstrução	eminen-
temente	colônica	(baixa)	é	a	distensão	abdo-
minal,	que	em	geral	precede	e	é	mais	grave	
que	todas	as	demais	manifestações	citadas.	
Resposta	certa:	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE 
DUTRA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
MARANHÃO – UFMA 
No íleo colônico (Síndrome de Ogilvie), a 
dilatação mais acentuada ocorre em:
situações associadas com o 
desenvolvimento 
de Pseudo-obstrução colônica
Trauma
Infecções (pneumonia, sepse...)
Cirurgia torácica, abdominal ou pélvica
Doença cardíaca (IAM, ICC, arritmias...)
Doença renal
Cirurgia	ortopédica	de	grande	porte.
Ventilação	mecânica.
Doenças	ginecológicas	e	obstétricas	princi-
palmente	com	tratamento	cirúrgico.
Doença	neurológica	(doença	de	Parkinson,	
lesão	medular,	esclerose	múltipla,	doença	de	
Alzheimer).
Doenças	retroperitoniais	(neoplasias,	hemor-
ragia...)
Medicamentos:	opiáceos,	derivados	fenotia-
zínicos,	 bloqueadores	 do	 canal	 de	 cálcio,	
anestesia...	
Distúrbios	reumatológicos:	Lúpus.
Distúrbios	metabólicos	(hipocalemia,	hipocal-
cemia,	hipomagnesemia,	diabetes).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO 
CARMO – RJ
A dilatação dos cólons sem obstrução mecâ-
nica chama-se Síndrome de:
a) Guerin.
b) Ogilvie.
c) Gardner.
d) Mallory-Weiss.
	Questão	clássica.	A	pseudo-obstrução	do	
cólon,	 também	 chamada	 de	 síndrome	 de	
Ogilvie,	descreve	uma	doença	com	disten-
são	do	cólon,	com	sinais	de	obstrução	colô-
nica,	na	ausência	de	uma	causa	física	real	
para	obstrução,	sendo	classificada	como	uma	
obstrução	FUNCIONAL.
Gabarito:	letra	B.
Quadro Clínico e 
diagnóstico
O	exame	físico	revela	um	abdome	timpânico	e,	
por	envolver	basicamente	o	cólon,	mantém-se	
peristáltico.	Ao	laboratório	é	possível	encontrar	
achados	associados	à	patologia	de	base	e	de-
vem-se	destacar	os	distúrbios	hidroeletrolíticos.	
Uma	característica	marcante	da	síndrome	é	a	
presença	de	dilatação do cólon, principal-
mente no ceco e hemicólon direito,	mas	que	
pode	se	estender	até	o	reto	em	alguns	casos.
A	rotina	de	abdome	agudo	apresenta	cólon	
dilatado	principalmente	no	ceco	e	cólon	as-
cendente,	entretanto	pode	ocorrer	distensão	
até	o	reto.	Em	radiografias	simples	de	ab-
dome	é	 impossível	 diferenciar	 a	 síndrome	
Note a intensa dilata-
ção de cólon – princi-
palmente o ceco.
 Síndrome de Ogil-
vie X Obstrução 
mecânica
	Pacientes	 com	obstru-
ção	mecânica	apresen-
tam	dor	abdominal	em	
cólica.	 Na	 síndrome	
de	Ogilvie	há	uma	dor	
difusa	marcada	pela	dis-
tensão	de	alças.	
Síndrome de Ogilvie 
X Megacólon tóxico 
	Pacientes	com	megacó-
lon	tóxico	apresentam-
-se	 graves	 com	 taqui-
cardia,	febre	e	diarreia	
sanguinolenta,	enquan-
to	aqueles	com	síndro-
me	 de	 Ogilvie	 estão	
mais	estáveis.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 83Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
a) Ceco e cólon ascendente.
b) Ceco e sigmoide.
c) Cólon transverso e sigmoide.
d) Cólon descendente e sigmoide.
e) Sigmoide.
		Você	já	sabe	que	Ogilvie	se	trata	de	uma	
pseudo-obstrução	colônica.	Essa	questão	é	
importante	para	que	você	se	lembre	de	que	a	
distensão,	apesar	de	envolver	 todo	o	cólon,	
predomina	no	ceco	e	cólon	direito.	
Opção	“A”	correta.
 
Tratamento
1) Tratamento não farmacológico
Recomendações	gerais:
•	dieta	zero	associada	à	hidratação	venosa
•	correção	de	distúrbios	hidroeletrolíticos
•	suspender	medicações	que	possam	ser	de-
sencadeantes	(principalmente	opiáceos)
•	instalar	uma	sonda	nasogástrica	em	sucção	
e	um	tubo	retal	(monitorar	o	débito)
•	tratamento da doença de base (pneumo-
nia, ICC...)
Obs.:	Alguns	autores	recomendam	a	posição	
prona	com	o	quadril	elevado	por	um	traves-
seiro.
2) Tratamento farmacológico
A neostigmina é a principal droga.	Alguns	
estudos	sugerem	taxa	de	sucesso	entre	80	e	
100%	dos	casos	com	recorrência	por	volta	de	
5%.	A	dose	recomendada	é	de	2,5	mg	IV.	O	
benefício	é	observado	rapidamente	e	os	prin-
cipais	efeitos	adversos	são	salivação,	vômitos,	
dor	abdominal	em	cólica	e	bradicardia.
Cuidado com a bradicardia: Este	é	o	efeito	
colateral	mais	temido.	Por	isso,	a	droga	deve	
ser	 administrada	 sob	monitorização	 eletro-
cardiográfica.	Caso	a	bradicardia	se	instale,	
pode	ser	 revertida	com	atropina.	Pacientes	
com	 bradiarritmias	 ou	 em	 uso	 de	 betablo-
queadores	 estão	mais	 susceptíveis	 a	 esta	
complicação.	
3) Tratamento endoscópico
Em	pacientes	com	dilatação	maior	que	11	a	
13,	nos	quais	o	tratamento	de	suporte	e	far-
macológico	não	tenham	sido	suficientes,	pode-
-se	tentar	a	descompressão	por	colonoscopia.	
As	taxas	de	sucesso	variam	na	literatura	entre	
69	e	90%,	embora	a	recorrência	possa	ocorrer	
em	até	40%	dos	pacientes.	A	colocação	de	um	
tubo	retal	pode	ajudar	a	diminuir	a	recorrência.	
Não	é	necessário	 realizar	o	preparo	para	o	
exame	como	nos	casos	de	exame	diagnóstico.	
Alguns	autores	defendem	a	realização	de	co-
lostomia	esquerda	endoscópica	percutânea	
nos	casos	refratários.	
4) Tratamento cirúrgico
A	cirurgia	é	indicada	em	casos	raros:
-	Falha	no	tratamento	conservador.	
-	Quando	há	sinais	de	perfuração	 intestinal.	
As	principais	complicações	associadas	à	sín-
drome	 de	Ogilvie	 são:	 isquemia	 intestinal	
(10%)	e	perfuração	de	alças	(15%).	Nestes	
casos	a	mortalidade	pode	chegar	a	75%.
-	Dependendo	do	caso	pode-se	indicar	desde	
cecostomia	cirúrgica	até	colectomia	total.
Observe	 as	 recomendações	 da	Sociedade	
Americana	 de	Endoscopia	Gastrointestinal	
para	o	manejo	da	síndrome	de	Ogilvie.
recomendações da sociedade 
Americana de Endoscopia 
gastrointestinal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP
Na pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome 
de Olgivie) qual é a droga usada no tratamento, 
depois de afastadas as contraindicações?
a) Atropina. d) Propranolol.
b) Clonidina. e) Paracetamol.
c) Neostigmine. 
 Sempre ela!!! Além das medidas gerais a 
neostigmina é a principal droga. Gabarito C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VAR-
GAS – AM
Distenção colônica sem fator obstrutivo que 
simula abdômen agudo cirúrgico, que é trata-
da com procinéticos ou mesmo descompres-
são através de colonoscopia.
a) Megacolon Tóxico.
b) Síndrome de Ogilvie.
c) Colite Pseudomembranosa.
d) Íleo Paralítico.
	Fácil!!!	Gabarito	B.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 84Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRAN-
DE DO NORTE – RN
A pseudo-obstrução colônica aguda - também 
chamada de Síndrome de Ogilvie - é um dis-
túrbio funcional no qual o cólon se torna ex-
tremamente dilatado na ausênciade obstrução 
mecânica. Sobre esta alteração, assinale a 
alternativa CORRETA:
a) A administração de opioide é recomendada 
para alívio da dor pela distensão abdominal.
b) É recomendada a administração de neos-
tigmina.
c) A descompressão com tubo retal é mais efi-
ciente do que a colonoscopia descompressiva.
d) O sigmoide é a região mais afetada.
	A	síndrome	de	Ogilvie	é	um	tipo	de	obstru-
ção	funcional	em	que	temos	a	obstrução	do	
cólon.	Ou	seja,	não	temos	um	ponto	físico	de	
obstrução.	Ela	ocorre	em	pacientes	graves,	
geralmente	internados	em	unidades	fechadas.	
O	tratamento	consiste	na	correção	de	distúr-
bios	hidroeletrolíticos,	tratamento	da	doença	
de	base,	suspensão	de	medicamentos	como	
opioides,	avaliação	da	necessidade	de	colo-
noscopia	descompressiva	e	podemos	também	
utilizar	NEOSTIGMINA	que	é	um	anticolines-
terásico,	 e	 acaba	 estimulando	 a	 contração	
colônica.	Gabarito	B.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 85Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
HÉrnIaS
N ão é possível falar em Cirurgia Geral sem falar em Hérnias! 
Aos que ingressarem na especialidade, certamente terão en-
tre seus primeiros procedimentos, ainda no R1, a correção 
destas protrusões viscerais. Procedimentos estes inclusive que tam-
bém o acompanharão pelo resto da jornada médica. O mesmo podemos 
dizer em relação às provas, já que é praticamente impossível imaginar 
qualquer uma sem questão de hérnia. Embora o assunto não seja 
difícil, o entendimento anatômico mais detalhado costuma ser uma 
dificuldade para a maioria das pessoas. Mas estamos convictos de 
que essa dificuldade logo, logo será transpassada ao longo deste 
capítulo. Boa leitura!
Figura 1
Antes de iniciarmos, veja como o tema 
pode ser cobrado!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– SP
Homem, 72 anos de idade, procura o pronto-
-socorro com queixa de abaulamento e dor 
inguinal esquerda há um ano. Tem anteceden-
tes de hipertensão arterial e dislipidemia, em 
uso de medicações regularmente. Ao exame 
físico, apresenta-se em bom estado geral, 
corado e com parâmetros hemodinâmicos 
normais. No exame específico, o abdome é 
flácido, indolor, sem distensão. Nota-se a pre-
sença de abaulamento inguinal esquerdo, com 
alças redutíveis em seu interior e massa me-
diana pulsátil com cerca de 7 cm de diâmetro. 
O paciente foi encaminhado ao ambulatório e 
retorna após um mês com queixa de dor e 
rigidez do abaulamento na região inguinal es-
85
querda há 5 horas, associada à distensão 
abdominal e parada de eliminação de gases. 
Ao exame físico está em bom estado geral, 
com distensão abdominal, ruídos hidroaéreos 
aumentados, desconforto difuso à palpação 
profunda, sem sinais de irritação peritoneal e 
com dor à palpação profunda do abaulamen-
to inguinal referido. Qual o provável diagnós-
tico sindrômico? 
	O	 paciente	 apresenta	 sinais	 e	 sintomas	
clássicos	(distensão	abdominal	e	parada	de	
eliminação	de	gases)	da	síndrome	de	obstru-
ção	intestinal.	A	presença	de	hérnia	inguinal	
irredutível	e	dolorosa	confirma	a	hérnia	ingui-
nal	 encarcerada	 como	 causa	 (etiologia)	 da	
obstrução	intestinal	e	com	provável	estrangu-
lamento	 e	 isquemia	 do	 conteúdo	 herniário.	
(Aproveitando	 para	 lembrar...	 o	 exame	 do	
abdome	inclui	a	avaliação	da	região	inguinal).
Gabarito UNIFESP: Abdome agudo obstrutivo.
http://#scrolldown
http://#videomiolo=CIR206079
Cirurgia - Volume 5 86Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Introdução
O	termo	“hérnia”	é	originário	do	latim	e	se	re-
fere	a	qualquer	passagem	de	um	órgão	para	
fora	da	cavidade	ou	parede	que	o	contém.	Na	
Medicina	conhecemos	diversos	tipos	de	hér-
nias:	abdominal,	de	disco	vertebral,	diafrag-
mática,	de	hiato,	das	meninges	(meningoce-
les)...	Entretanto,	nesta	apostila	de	obstrução	
intestinal,	ficaremos	restritos	obviamente	ao	
estudo	das	hérnias	abdominais.	Estima-se	que	
5% da população mundial	 seja	acometida	
por	hérnias	e	esse	número,	de	acordo	com	as	
principais	 referências,	ainda	é	subestimado.	
No	Brasil,	supõe-se	que	tenhamos	mais	de	8	
milhões	de	portadores	desta	condição.
Toda	 hérnia	 é	 composta	 por	 um	 colo	 que	
corresponde	ao	orifício	mais	interno	na	apo-
neurose,	de	onde	nasce,	e	pelo	saco	herniá-
rio,	composto	pela	camada	de	peritônio	que	
ultrapassa	o	colo.	Não	há	qualquer	relação	
entre	o	defeito	na	parede	que	origina	a	hérnia	
e	o	tamanho	do	saco	herniário.	Como	vere-
mos,	 as	 hérnias	 podem	 receber	 diferentes	
classificações:
-	Externa	 (atravessa	 todas	as	 camadas	da	
parede	abdominal)	x	Interna	(protrusão	den-
tro	da	cavidade	abdominal).
-		Redutível	(pode	ser	recolocada	na	cavidade	
abdominal)	x	Não redutível ou Encarcerada	
(não	retorna	ao	seu	 local	de	origem)	x	Es-
trangulada	(tem	comprometimento	vascular).
-		Diretas	 (passam	diretamente	pela	parede	
abdominal)	x	Indiretas	(atravessam	a	pare-
de	por	um	canal	–	ver	mais	à	frente).
As	hérnias	abdominais	também	podem	ser	di-
ferenciadas	por	sua	localização,	como	podemos	
observar	na	FIGURA 2.	Além	desses	locais,	elas	
podem	ainda	se	originar	de	 locais	prévios	de	
incisão,	as	famosas	hérnias	incisionais.
O	quadro	a	seguir	traz	a	frequência	das	prin-
cipais	hérnias. 
Hérnias Frequência
Inguinais 75-80%
Incisionais 10%
Femorais 3-5%
Umbilicais 3%
Outras 2%
As hérnias mais frequentes são aquelas da 
região inguinal e ocorrem mais no sexo mas-
culino (25	vezes	mais	nos	homens	do	que	nas	
mulheres).	As	mulheres	apresentam	mais	hér-
nias	femorais	e	umbilicais	que	os	homens,	em-
bora	entre	elas	as	hérnias	inguinais	também	são	
as	mais	comuns.	A	prevalência	e	a	probabilida-
de	de	estrangulamento	aumentam	com	a	idade.
LEMBRE-SE:
	As	hérnias	femorais	e	umbilicais	são	
muito	mais	comuns	nas	mulheres	do	
que	nos	homens...	No	entanto,	tanto	nos	ho-
mens	quanto	nas	mulheres	o	tipo	mais	comum	
de	hérnia	são	as	inguinais...
Por	serem	as	hérnias	 inguinais	as	mais	 fre-
quentes,	é	nelas	que	concentraremos	nossos	
esforços,	passando	ao	final	pelos	tipos	menos	
frequentes,	mas	que	também	podem	aparecer	
nas	provas.
Figura 2
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Cirurgia - Volume 5 87Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Quando	exploramos	a	região	da	virilha,	obser-
vamos	que	ela	é	composta	pelas	regiões	in-
guinal	e	femoral,	podendo	constituir	dois	sítios	
importantes	de	hérnias.	Para	facilitar	a	com-
preensão,	 vamos	 começar	 a	 entender	 essa	
região	 “de fora para dentro”,	 recordando	as	
estruturas	que	se	encontram	entre	a	pele	e	a	
cavidade	abdominal.
1) pele, gordurA subcutâneA e 
fásciAs superficiAis
As	primeiras	camadas	da	região	inguinal	cor-
respondem	às	mesmas	de	toda	região	abdo-
minal	anterior:	a	pele	e	o	tecido	subcutâneo.	
Esse	último	é	composto	essencialmente	por	
gordura,	vasos	sanguíneos	e	nervos.	É	inte-
ressante	perceber	que	essa	gordura	não	fica	
simplesmente	“solta”...	Existem	dois	espessa-
mentos	de	tecido	conjuntivo	que	ancoram	esse	
tecido	em	seu	lugar:	as	fáscias	de	Camper	e	
Scarpa.	Elas	fazem	literalmente	um	“sanduí-
che”	do	subcutâneo.	Apesar	de	constantemen-
te	citadas,	nem	sempre	conseguimos	visuali-
zá-las	durante	a	dissecção	da	parede	abdo-
minal	nos	adultos,	o	que	é	 feito	geralmente	
com	maior	facilidade	nas	cirurgias	pediátricas.	
A	fáscia	de	Camper	é	mais	espessa	e	mais	
superficial,	encontrada	logo	abaixo	da	pele.	É	
nela	que	encontramos	o	panículo	adiposo.	Já	
a	 fáscia	de	Scarpa	é	mais	profunda	e	mais	
membranosa.	Por	essa	característica,	a	fáscia	
de	Scarpa	é	encontrada	mais	frequentemente,	
sendo	algumas	vezes	confundida	com	apo-
neurose	do	m.	oblíquo	externo...
Abaixo	 da	 fáscia	 de	Scarpa	 encontra-se	 a	
primeira	fáscia	muscular	do	nosso	estudo:	a	
fáscia	do	m.	oblíquo	externo.	Apesar	de	ser	
um	pouco	mais	espessa	que	as	outras	fáscias	
musculares,	ela	também	é	dificilmente	iden-
tificada	durante	o	procedimento	cirúrgico,	já	
HérNIAs INguINAIs
Anatomia da região Inguinal
Fig. 3: A região inguinofemoral ou virilha.
que	 está	 firmemente	 aderida	 ao	músculo	
subjacente.	Devido	a	sua	importância	histó-
rica	e	anatômica,	muitos	cirurgiões	gostam	
de	citá-la,	embora	sua	visualizaçãonão	seja	
fundamental	 para	 realização	 da	 cirurgia.	 É	
também	conhecida	 como	 fáscia	 inominada	
ou	fáscia	de	Gallaudet.
2) músculo oblíquo externo e Aponeurose
Abaixo	do	tecido	subcutâneo,	encontramos	o	
músculo	oblíquo	externo.	Este	músculo	possui	
origem	entre	a	5ª	e	a	12ª	costelas,	caminhan-
do	até	a	crista	ilíaca	e	o	tubérculo	púbico.	Na	
sua	porção	lateral	estão	as	fibras	musculares,	
indo	para	baixo	e	para	o	meio	(sentido	infero-
medial,	como	uma	“mão	no	bolso”)	e	na	porção	
anterior	sua	extensa	aponeurose	(FIGURA 4).
Fig. 4: Visão frontal e lateral do músculo 
oblíquo externo e sua aponeurose.
Aponeurose!?! Você se lembra o que é 
isto? Os	músculos	se	fixam	aos	ossos	atra-
vés	das	aponeuroses.	Elas	são	compostas	
de	 tecido	 conjuntivo	 denso,	 sendo	 assim	
estruturas	bem	rígidas.	Na	maioria	dos	ca-
sos,	as	aponeuroses	são	pequenas,	todavia	
a	aponeurose	do	músculo	oblíquo	externo	é	
uma	exceção,	pois	é	muito	grande.	
Na	parede	abdominal,	 a	 aponeurose	do	m.	
oblíquo	externo	se	funde	às	aponeu	roses	do	
m.	 oblíquo	 interno	e	 transverso	do	abdome	
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Cirurgia - Volume 5 88Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
para	formar	a	bainha	do	músculo	reto	do	ab-
dome	(FIGURA 5).
Figura 5
Duas	 estruturas	 são	muito	 importantes	 na	
aponeurose	deste	músculo.	A	primeira	é	um	
orifício	conhecido	como	anel inguinal externo.	
Ele	é	a	 “porta	de	saída”	para	que	o	 funículo	
espermático	caminhe	desde	o	interior	do	abdo-
me	até	a	bolsa	escrotal.	A	segunda	estrutura	é	
uma	borda	conjuntiva	espessada	da	própria	
aponeurose,	em	sua	porção	inferior,	que	vai	da	
crista	 ilíaca	 ao	 tubérculo	 púbico	 conhecida	
como	 ligamento inguinal (ou ligamento de 
Poupart) este	ligamento	nada	mais	é	do	que	
uma	 reflexão	 da	 própria	 aponeurose	 do	m.	
oblíquo	externo.	Esse	ligamento	possui	impor-
tância	ímpar,	já	que	externamente	ele	separa	
dois	importantes	canais:	acima,	o	canal	inguinal	
e	abaixo	a	bainha	femoral.	
Externamente... e internamente?
Você	 verá	mais	adiante	que	outra	 estrutura	
acaba	separando	os	dois	canais	internamente.	
Por	ora,	ficaremos	com	mais	alguns	detalhes	
sobre	o	ligamento	inguinal.
Ele	ainda	possui	algumas	reflexões	em	seu	tra-
jeto	que	são	importantes	pontos	de	reparo	para	
as	cirurgias	de	hérnia.	Ao	se	aproximar	da	inser-
ção	no	púbis,	parte	do	ligamento	“se	espalha”	
pelo	osso	formando	uma	“tenda”.	Essa	reflexão	
do	ligamento	ganha	um	nome	à	parte	e	é	conhe-
cida	como	ligamento	lacunar	(Gimbernat).	O	li-
gamento	 lacunar	continua	subindo	o	braço	no	
púbis	completando	o	trajeto	em	“U”.	Essa	conti-
nuação	se	dá	por	cima	da	eminência	pectínea	
(acidente	do	púbis)	e	também	ganha	uma	deno-
minação	especial:	ligamento	pectíneo	(Cooper).	
Acompanhe	na	FIGURA 6.
Fig. 6: Observe a sequência: Ligamento 
inguinal, ligamento lacunar e ligamento 
pectíneo. 
Fig. 7: Observe o anel inguinal externo 
e o ligamento inguinal.
3) músculos oblíquo interno e 
trAnsverso do Abdome e Fascia 
transversalis 
Abaixo	do	m.	oblíquo	externo	encontramos	o	
m.	oblíquo	interno,	com	suas	fibras	apontando	
para	cima	e	para	o	lado.	Uma	parcela	de	suas	
fibras	seguirá	com	o	funículo	espermático	para	
formar	o	m.	cremaster.	Em	seguida	teremos	o	
m.	 transverso	(que,	como	o	nome	 já	 indica,	
caminha	em	direção	 transversa)	 e	 a	 fascia 
transversalis.	A	fascia transversalis	não	reco-
bre	 um	músculo	 especificamente,	mas	 se	
sobrepõe	ao	espaço	pré-peritoneal.	Ela	é,	na	
verdade,	parte	da	fáscia	endoabdominal.
Estas	estruturas	recebem	toda	a	pressão	que	vem	
da	cavidade	 intra-abdominal	e	 têm	o	papel	de	
contê-la	(ex.:	durante	a	tosse).	As	hérnias	surgem	
justamente	neste	contexto	de	“pressão	x	conten-
são”,	quando	a	primeira	vence	a	segunda.	
Já	está	perdido	com	tantas	camadas	até	ago-
ra?	Vamos	revê-las	de	forma	esquemática	na	
FIGURA 8.
Observe	na	FIGURA 9 que	os	dois	músculos	
(oblíquo	interno	e	transverso	do	abdome)	se	so-
brepõem	cobrindo	quase	todo	o	espaço	pré-pe-
ritoneal	(ou	seja,	o	espaço	à	frente	da	gordura).	
Entretanto,	 uma	pequena	 área	 ficaria	mais	
“desprotegida”,	 sendo	 coberta	 apenas	 pela	
fascia transversalis que	nada	mais	é	que	uma	
lâmina	de	tecido	fibroso	frágil	e	que,	por	isso,	
está	muito	vulnerável	à	pressão	intra-abdomi-
nal.	Como ela faz então para suportar grandes 
pressões e as vísceras não escaparem do 
abdome? Simples.	Durante	movimentos	que	
aumentem	a	pressão	intra-abdominal,	os	mús-
culos	transverso	do	abdome	e	oblíquo	interno	
deslizam	um	sobre	o	outro	recobrindo	a	fáscia.	
Com	isto,	eles	não	permitem	que	ela	fique	tão	
vulnerável.	Confira	na	FIGURA 10.
Mas cuidado!!!! Esta	cobertura	também	não	é	
perfeita.	Na	 fascia transversalis	 existe	 uma	
porção	que	ainda	permanece	totalmente	vul-
nerável.	É	o	chamado	triângulo de Hessel-
bach.	Confira	na	FIGURA 11	este	triângulo,	
com	especial	atenção	aos	seus	limites.
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Cirurgia - Volume 5 89Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Você	precisa	entender	bem	os	limites	do	tri-
ângulo	 de	 Hesselbach,	 pois	 isso	 é	MUI-
TOOOOO	perguntado	em	provas.	São	eles:
•	Inferior:	“ligamento	inguinal”
•	Medial:	“bainha	ou	borda	lateral	do	músculo	
reto	do	abdome”
•	Lateral:	“vasos	epigástricos	inferiores”
Pele

Fáscia de Camper / Tecido 
Adiposo

Fáscia de Scarpa

Fáscia do m. oblíquo externo 
e m. oblíquo externo

Fáscia do m. oblíquo interno 
e m. oblíquo interno

Fáscia do m. transverso e m. 
transverso

Fascia transversalis

Espaço pré-peritoneal

Peritônio
Figura 8
Fig. 9: Representação dos músculos 
oblíquo interno, transverso do abdo-
me e fascia transversalis.
Figura 10
Fig. 11: Preste atenção nos limites do triângulo de Hes-
selbach: ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores 
e bainha do músculo reto do abdome.
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Cirurgia - Volume 5 90Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Ao	ler	essa	informação	os	anatomistas	mais	
“radicais”	vão	reparar	que	parte	do	músculo	
oblíquo	interno	ainda	recobre	o	assoalho	do	
triângulo	de	Hesselbach,	desconfigurando	a	
área	de	“fraqueza”.	É	por	isso	que	alguns	ci-
rurgiões	gostam	de	se	referir	a	uma	área	de	
vulnerabilidade	verdadeira,	localizada	abaixo	
do	limite	do	músculo	oblíquo	interno,	conhe-
cida	como	triângulo	de	Hessert.	Esse	é	menos	
explorado	nas	provas	e	seus	limites	são	se-
melhantes,	à	exceção	da	margem	lateral.
•	Inferior:	“ligamento	inguinal”
•	Medial:	“bainha	ou	borda	do	músculo	reto	do	
abdome”
•	Lateral:	 “borda	 inferior	do	músculo	oblíquo	
interno”
Mais	uma	informação	sobre	a	fascia transversa-
lis.	Ela	não	é	exatamente	uma	parede	íntegra	e	
homogênea.	Na	sua	estrutura,	observamos	um	
orifício	que	é	o anel inguinal interno e	outro	
que	é	a	bainha femoral (contendo artéria e 
veia femorais). Alguns	livros	também	chamam	
o	anel	inguinal	interno	de	anel	profundo.	Entre	
os	canais	existe	um	espessamento	da fascia 
transversalis	conhecido	como	 trato	 ileopúbico	
ou	faixa	de	Thomson.	Ele	é	o	responsável	por	
separar	internamente	os	dois	canais.	Estes	ca-
nais	visam	comunicar	estruturas	do	interior	do	
abdome	com	o	exterior.	Confira	a	FIGURA 12.
Fig. 12: Visão interna da anatomia da região inguinal.
Fig. 13: Na fascia transversalis locali-
zam-se o anel inguinal interno e o canal 
femoral.
Perceba	um	detalhe:	o	 ligamento	 inguinal	é	
anterior	à	fascia transversalis (isto	é,	eles	não	
estão	no	mesmo	plano).	Entretanto,	os	cirur-
giões	usam	o	ligamento	inguinal	para	delimitar	
a fascia transversalis	uma	vez	que	ele	a	“cru-
za”	no	meio.	
Desta	forma	pode-se	dizer	que:
•	“o	 anel	 inguinal	 interno	 é	medial	 à	 bainha	
femoral	e	superior	ao	ligamento	inguinal”;
•	“a	bainha	femoral	é	mais	lateral	e	inferior	ao	
ligamento	inguinal”.	
Fig. 14: Perceba a relação entre o liga-
mento inguinal e a fascia transversalis.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 91Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
O anel inguinal superficial é uma abertura na 
seguinte estrutura:
a) Fáscia de Scarpa.
b) Fáscia transversal.
c) Ligamento inguinal.
d) Músculo oblíquoabdominal interno.
e) Aponeurose abdominal oblíquo externo.
	Questão	que	você	não	pode	errar!!!	Como	
acabamos	de	ver,	o	anel	 inguinal	superficial	
ou	anel	inguinal	externo,	que	marca	o	final	do	
canal	inguinal,	nada	mais	é	do	que	uma	aber-
tura	na	aponeurose	do	músculo	obliquo	exter-
no.	Gabarito	E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DE CÂNCER 
DE MATO GROSSO – MT
Que doença abaixo tem como ponto de refe-
rência anatômica o triângulo de Hesselbach?
a) Aneurisma cerebral. 
b) Hérnia inguinal. 
c) Tromboembolismo pulmonar.
d) Descolamento de retina. 
 
	Trígono	de	Hesselbach!	Seus	limites	são	o	
ligamento	inguinal,	os	vasos	epigástricos	in-
feriores	e	a	borda	lateral	do	músculo	reto	ab-
dominal.	Essa	é	uma	estrutura	 fundamental	
na	avaliação	e	classificação	das	hérnias	ingui-
nais.	Gabarito	letra	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP
O triângulo de Hesselbach é formado por:
a) Ligamento de Cooper, vasos epigástricos e 
ligamento inguinal.
b) Tendão conjunto, borda lateral do músculo 
reto do abdome e ligamento inguinal.
c) Borda hepática, hepatocolédoco e ducto 
cístico.
d) Púbis, ligamento umbilical medial e lateral.
e) Ligamento inguinal, borda lateral da bai-
nha do músculo reto do abdome e vasos 
epigástricos.
	O	Triângulo	de	Hesselbach	é	uma	região	
triangular,	limitada	pelo	ligamento	inguinal	ou	
Poupart	(inferiormente),	borda	do	reto	abdo-
minal	 e	 vasos	epigástricos	 inferiores	 (supe-
riormente).	Corresponde	 à	 região	 de	maior	
fraqueza	da	parede	posterior	e	por	isso	mais	
propensa	a	herniação.	Gabarito	letra	E.
saiba mais: 
Se	adicionarmos	o	canal	 femoral	e	bainha	
dos	 vasos	 femorais	 ao	 trígono	de	Hessert	
teremos	colocado	em	conjunto	todas	as	áre-
as	 de	 fragilidade	 da	 região	 inguinal.	 Essa	
área	 com	 formato	 oval	 forrada	 pela	 fascia 
transversalis é	conhecida	como	orifício mio-
pectíneo de Fruchaud.	
Seus	limites	são:
• Superior:	“Arco	dos	músculos	oblíquo	inter-
no	e	transverso”
• Medial:	 “Bainha	ou	borda	do	músculo	reto	
do	abdome”
• Lateral:	“Músculo	iliopsoas”
• Inferior:	“Ligamento	de	Cooper”.
4) cAnAl inguinAl
Este	canal	é	uma	via	de	comunicação	entre	o	
interior	do	abdome	e	o	exterior	da	parede	abdo-
minal,	medindo	em	torno	de	4	cm	de	extensão	
e	um	trajeto:	“de	cima	para	baixo	e	de	lateral	
para	medial”.	Vamos entender como se forma o 
canal inguinal... Você	deve	se	lembrar	que	na	
vida	embrionária	os	testículos	são	formados	na	
região	 intra-abdominal	e	só	depois	 “descem”	
para	a	bolsa	escrotal.	É	exatamente	durante	este	
caminho	que	se	forma	o	canal	inguinal.	O	testí-
culo	ao	sair	do	interior	do	abdome,	passa	pelo	
anel	 inguinal	 interno,	cai	no	“espaço	virtual”	e	
cruza	então	o	anel	inguinal	externo	em	direção	
à	bolsa	escrotal	formando	um	canal.
O	canal	inguinal	na	vida	adulta	contém	o	fu-
nículo (ou cordão) espermático,	por	onde	
passam	várias	estruturas:	músculo	cremaster,	
vasos	cremastéricos,	ducto	deferente,	vasos	
deferentes,	artéria	e	veia	espermática,	ramo	
genital	do	nervo	genitofemoral,	plexo	venoso	
pampiniforme	e	 o	 conduto	 peritoneovaginal	
(normalmente	obliterado).	No	interior	do	canal	
inguinal	encontra-se	também	o	nervo	ilioingui-
nal.	Na	mulher,	o	canal	dá	passagem	ao	liga-
mento redondo do útero.
Agora	que	você	já	visualizou	o	trajeto	do	canal	
inguinal,	vamos	entender	os	seus	limites:	ele	
se	inicia	no	anel	inguinal	interno	(formado	pelo	
m.	transverso	e	o	trato	ileopúbico)	e	segue	até	
o	 anel	 inguinal	 externo	 (aponeurose	 do		
m.	oblíquo	externo)	por	sobre	o	ligamento	in-
guinal,	assoalho	do	canal.	O	“teto”	do	canal	é	
composto	 pelos	músculos	 oblíquo	 interno	e	
transverso.	Para	 fechar	o	canal	 faltam	suas	
paredes.	A	 parede	 posterior,	 que	 separa	 o	
canal	da	cavidade	abdominal,	é	formada	pela	
fascia transversalis,	aponeurose	do	m.	trans-
verso	e	parte	oblíquo	interno	que	“desce”	do	
teto	do	canal.	A	parede	anterior	é	constituída	
pela	aponeurose	do	músculo	oblíquo	externo.	
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Cirurgia - Volume 5 92Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
5) gordurA pré-peritoneAl, 
peritônio e AlçAs intestinAis
Abaixo	da	camada	muscular	temos	um	“espa-
ço	virtual”	até	alcançarmos	o	peritônio.	Nor-
malmente	ele	é	preenchido	somente	por	gor-
dura,	sendo	conhecido	como	espaço	pré-pe-
ritoneal	 (espaço	 de	Bogros).	Na	 sequência	
encontramos	o	peritônio	propriamente	dito	e	
as	vísceras	subjacentes.	No	caso	da	virilha,	
as	mais	importantes	são	aquelas	que	se	en-
contram	na	região	abdominal	baixa,	sobretudo	
as	alças intestinais.
Fig. 15: visão frontal.
Fig. 17: Representação ilustrativa do 
peritônio recobrindo todo o conteúdo da 
cavidade abdominal.
Fig. 16: visão lateral.
Fig. 18: A gordura pré-peritoneal.
Fig. 19: Conteúdo do abdome inferior – 
As alças intestinais.
saiba mais: 
Agora	 que	 você	 está	 dominando	 toda	 a	
anatomia	 da	 região	 inguinal,	 fica	 fácil	 re-
parar	 que	 não	 faltam	epônimos	 para	 des-
crever	a		área	(Pupart,	Gimbernat,	Cooper,	
etc.).	Isso	se	deve,	em	grande	parte,	a	dé-
cadas	de	estudos	anatômicos	na	tentativa	
de	 entender	 a	 formação	 e	 criar	 um	 trata-
mento	viável	para	as	hérnias	inguinais.	Atu-
almente	consagraram-se	os	epônimos	dos	
principais	reparos	anatômicos	empregados	
na	correção	cirúrgica	das	hérnias,	contudo	
algumas	 estruturas	 que	 não	 apresentam	
importância	 prática	 por	 vezes	 são	 citadas	
ou	mesmo	fazem	parte	de	questões	elabo-
radas	por	bancas	mais	“antigas”.	Além	da-
quelas	 já	citadas	no	texto,	destacamos	as	
seguintes	pela	importância	histórica:
• Ligamento de Henle: Trata-se	de	um	liga-
mento	 presente	 em	 até	 1/3	 da	 população	
que	liga	a	bainha	dos	retos	abdominais	ao	
tubérculo	pectíneo	no	púbis.
• Ligamento de Hasselbach: Também	 co-
nhecido	como	ligamento	interfoveolar.	Nada	
mais	é	do	que	um	espessamento	do	 trato	
ileopúbico	que	forma	a	borda	medial	do	anel	
inguinal	interno.	
• Ligamento de Colles:	É	a	reflexão	do	liga-
mento	 inguinal	 responsável	 pela	 formação	
da	borda	inferior	do	anel	inguinal	externo.
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Cirurgia - Volume 5 93Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Formação das Hérnias
Vamos	resumir	o	que	vimos	até	agora.	A	pro-
teção	contra	a	protrusão	das	vísceras	 intra-
-abdominais	é	dada	por	um	importante	apare-
lho	muscular	que	consiste	na:
 Parede anterior:	composta	pela	aponeu-
rose	do	músculo	oblíquo	externo.	
 Parede posterior:	constituída	pela	tríade	
músculo	oblíquo	interno	+	músculo	trans-
verso	do	abdome	+	fascia transversalis.
	
Veja	melhor	esta	imagem,	em	que	retiramos	
a	aponeurose	do	m.	oblíquo	externo.	
Figura 20
Mas como se formam as hérnias então? De	
forma	muito	simples,	podemos	dizer:	pela	soma	
de	um	fator predisponente	(solução	de	con-
tinuidade	da	parede)	com	um	fator desenca-
deante	(aumento	da	pressão	intra-abdominal).
O fator predisponente...
A	solução	de	continuidade	da	parede	abdomi-
nal	que	gera	fraqueza	das	estruturas	que	su-
portam	os	órgãos	internos	pode	ser	congênita	
ou	adquirida.	Veremos	que	as	hérnias	ingui-
nais	indiretas	se	associam	com	um	fator	pre-
disponente	congênito	ao	passo	que	as	hérnias	
inguinais	diretas	e	as	incisionais	se	associam	
com	um	fator	predisponente	adquirido.
O fator desencadeante...
São	aqueles	que	promovem	aumento	da	pres-
são	intra-abdominal.	Podem	ser	patológicos	ou	
fisiológicos.	A	gravidez	é	o	principal	fator	fisio-
lógico	de	aumento	da	pressão	intra-abdominal.	
Fatores	patológicos	são:	tumores,	ascite,	obe-
sidade,	excesso	de	exercício	físico	(no	trabalho	
ou	por	lazer),	tosse	crônica,	DPOC,	hiperplasia	
prostática	benigna,	constipação	crônica...
E	são	duas	as	formas	possíveis	para	que	esse	
fato	ocorra.	Vejamos	a	seguir.	Mas	antes,	veja	
essa	questão	e	lembre-se	deste	conceito	para	
a	sua	prova.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR
Os tipos de hérnia inguinal mais comuns no 
homem e na mulher são, respectivamente:
a) Direta e femoral. d) Indireta e direta.
b) Indireta e femoral. e) Indireta e indireta.
c) Direta e indireta.
		Questão	clássica!	A	hérnia	femoral	é	rela-
tivamente	rarae	mais	comum	em	mulheres,	
em	relação	aos	homens,	numa	proporção	de	
10:1.	Entretanto,	a	hérnia	da	região	da	virilha	
mais	comum,	é	a	inguinal,	tanto	em	homens	
quanto	em	mulheres;	sendo	que	a	hérnia	in-
guinal	indireta	é	a	mais	frequente,	correspon-
dendo	 a	 2/3	 das	 hérnias	 inguinais.	 Sendo	
assim	a	resposta	certa	é	mesmo	a	letra	E.
HérniAs indiretAs
Lembra-se	daquela	história	do	testículo	que	
sai	da	cavidade	abdominal	e	vai	até	a	bolsa	
escrotal?	Ora,	você	deve	estar	pensando	en-
tão:	“Nesse	trajeto,	o	testículo	permitiu	que	se	
forme	um	conduto	permanente	entre	o	abdome	
e	a	bolsa	escrotal?	Será	que	isso	não	é	peri-
goso	para	que	algumas	vísceras	também	fu-
jam	e	possam	escapulir,	ou	seja,	formar	uma	
hérnia??”	Sim,	você	está	certo,	mas	saiba	que	
esse	“caminho”,	conhecido	como	conduto	pe-
ritoneovaginal,	é	obliterado	no	adulto.	No	en-
tanto,	em	algumas	situações	o	“caminho”	pode	
permanecer	 aberto,	 quando	 se	 formam	as	
hérnias	ditas	indiretas.
CONCEITO:
	As	hérnias inguinais indiretas	se	
formam	quando	o	conduto	perito-
neovaginal	 (processus	vaginalis)	
mantém	sua	patência.	Isto	permite	
que	órgãos	abdominais	 (principalmente	as	
alças	intestinais)	desçam	pelo	canal	inguinal.	
O	 conduto	peritoneovaginal	 não	obliterado	
funciona	como	um	tobogã	para	as	alças	in-
testinais...	Repare	que	a	alça	intestinal	neste	
tipo	de	hérnia	 irá	passar	pelo	anel	 inguinal	
interno,	descer	pelo	canal	inguinal	e	em	se-
guida	cruzar	o	anel	inguinal	externo.
Figura 21
A	patência	do	conduto	peritoneovaginal	pode	
ser	total	ou	parcial.	No	caso	de	patência	total,	
o	saco	herniário	atinge	a	bolsa	escrotal	e	pro-
duz	um	tipo	de	hérnia	conhecida	como	ingui-
noescrotal.	A	 patência	 do	 conduto	 peritônio	
vaginal	também	se	associa	a	outras	patologias	
como	a	hidrocele.
Recurso mnemônico:
Hérnia	inguinal	indireta	é	aquela	que	
passa	pelo	anel	inguinal	interno.
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Cirurgia - Volume 5 94Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Fig. 22: Hérnia inguinoescrotal.
Então todas as pessoas que possuem pa-
tência do conduto peritoneovaginal pos-
suem hérnias indiretas?
Não	é	bem	assim...	Seguindo	esse	raciocínio,	
se	o	defeito	é	congênito,	todos	os	indivíduos	com	
hérnia	 indireta	deveriam	apresentar	sintomas	
desde	a	infância!	O	que	ocorre	é	que,	além	do	
variável	grau	de	persistência	do	conduto	(que	
por	vezes	é	bem	pequeno	e	fino)	existem	fatores	
desencadeantes	que	afrouxam	a	parede	(ex.:	
deficiências	do	colágeno)	e	aumentam	a	pressão	
que	as	vísceras	exercem	sobre	a	passagem	(ex.:	
aumentos	internos	e	externos	da	pressão	intra-
-abdominal).	É	claro	que	existem	os	casos	em	
que	a	pessoa	nasce	com	conduto	grande	o	su-
ficiente	para	que	já	ocorra	uma	hérnia	inguinal	
que	se	apresente	já	na	infância.	Essas	situações	
são	até	mais	 relacionadas	com	as	hidroceles	
comunicantes.	No	entanto,	na	maioria	das	vezes	
a	hérnia	se	apresenta	de	forma	tardia,	estando	
relacionada	a	fatores	como	enfraquecimento	da	
parede	posterior	e	aumento	da	pressão	 intra-
-abdominal.	Esses	são	descritos	em	detalhes	a	
seguir,	já	participam	diretamente	da	fisiopatolo-
gia	das	hérnias	diretas.	
	
E	nas	mulheres,	como	fica?
O	canal	inguinal	nas	mulheres	possui	a	mes-
ma	conformação	e	limites	que	o	canal	ingui-
nal	masculino.	A	 grande	 diferença	 é	 o	 con-
teúdo	do	 canal.	Analogamente	 ao	processo	
vaginal,	as	mulheres	possuem	uma	extensão	
peritoneal	conhecida	como	canal	de	Nuck.	O	
canal	de	Nuck	se	estende	até	os	grandes	lá-
bios	e	permite	passagem	e	ancoramento	do	
ligamento	redondo	do	útero.	Da	mesma	forma	
que	o	processo	vaginal,	o	canal	de	Nuck	tam-
bém	regride.	A	falha	de	sua	regressão	pode	
gerar	hidrocele	e	hérnia	inguinal	indireta.	
HérniAs diretAs
Agora	que	você	já	conhece	bem	a	formação	
das	hérnias	inguinais	indiretas,	vamos	enten-
der	como	surgem	as	hérnias inguinais dire-
tas.	 Para	 compreendê-las	 você	 precisa	 se	
lembrar	de	dois	conceitos:	
CONCEITO 1: “a	 fascia transversalis é	um	
tecido	conjuntivo	delgado	e	fraco”.
CONCEITO 2: “os	músculos	oblíquo	interno	e	
transverso	do	abdome	tentam	proteger	a	fas-
cia transversalis	contra	a	pressão	intra-abdo-
minal,	mas	 existe	 uma	área	 especialmente	
vulnerável	–	triângulo	de	Hesselbach”.	
CONCEITO 1 + 2: as	vísceras	podem	sofrer	
protrusão	por	essa	área	de	fra	gilidade.
CONCEITO: 
As	 hérnias	 diretas	 se	 formam	
quando	 uma	 víscera	 empurra	 a	
área	frágil	composta	pelo	triângulo	
de	Hesselbach	e	cai	no	canal	in-
guinal	em	direção	ao	anel	inguinal	
externo.	Repare	que,	nas	hérnias	
inguinais	diretas,	a	alça	intestinal	
não	passa	pelo	anel	inguinal	inter-
no.	 Elas	 veem	 diretamente	 da	
parede	posterior.
Recurso mnemônico:
Hérnia	inguinal direta	é	aquela	que	vem	
diretamente da	parede	posterior.
Ou	seja,	a	hérnia	inguinal	direta	é	basicamen-
te	uma	condição	adquirida	associada	ao	en-
fraquecimento	da	parede	posterior	do	canal	
inguinal.	A	explicação	para	esta	fraqueza	vem	
de	múltiplos	fatores	associados,	como:
•	diminuição	de	hidroxiprolina	(componente	do	
colágeno	nas	aponeuroses);
•	alterações	ultraestruturais	do	colágeno;	
•	menor	atividade	de	fibroblastos.
Estas	alterações	microscópicas	desenvolvem-
-se	no	contexto	de	alterações	sistêmicas	como	
doenças	 crônicas,	 desnutrição,	 tabagismo,	
idade	avançada,	excesso	de	atividades	físicas	
e	algumas	doenças	do	tecido	conjuntivo	que	
alteram	a	estrutura	do	colágeno	(ex.:	síndrome	
Ehlers-Danlos,	doença	de	Marfan).
Outro	fator	importante	relacionado	com	a	forma-
ção	das	hérnias	inguinais	é	o	aumento	da	pres-
são	 intra-abdominal.	Ele	pode	ser	o	principal	
componente	da	formação	herniária	e,	se	não	for	
corrigido,	pode	levar	à	recidiva	de	uma	hérnia	
previamente	operada.	São	exemplos	comuns	
as	grandes	ascites,	a	gravidez,	hiperplasia	be-
nigna	de	próstata	e	atividades	físicas	que	pro-
voquem	o	aumento	de	pressão	na	cavidade.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS 
DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE – UFCSPA
Um paciente de 70 anos notou o aparecimento 
de abaulamento em ambas as regiões inguinais. 
Ao exame constatou-se hérnia inguinal direta 
bilateral, cujo mecanismo fisiopatológico é:
a) Persistência do conduto peritoneovaginal.
b) Enfraquecimento da parede posterior do 
triângulo de Hesselbach.
c) Persistência do conduto onfalomesentérico.
d) Inserção alta do músculo oblíquo externo.
e) Inserção baixa do músculo oblíquo interno.
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Cirurgia - Volume 5 95Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
	Obviamente	 as	 hérnias	 diretas,	 em	 sua	
grande	parte,	são	secundárias	ao	enfraqueci-
mento	da	parede	posterior	do	canal	inguinal,	
representadas	pelos	triângulos	de	Hesselbach	
e	de	Hessert.	Opção	“B”	correta.	No	entanto	
é	necessário	ressaltar	que	ainda	pode	existir	
uma	 causa	 congênita	 de	 hérnias	 inguinais	
diretas.	Cerca	de	5	a	10%	da	população	geral	
possui	uma	inserção	conjunta	do	m.	oblíquo	
interno	e	do	m.	transverso,	denominada	ten-
dão	conjunto.	Raramente	esse	tendão	possui	
uma	 inserção	alta,	deixando	parte	da	 fascia 
transversalis na	 parede	 posterior	 do	 canal	
femoral	desprotegida	e	sujeita	à	pressão	das	
vísceras	abdominais.	Esse	defeito	pode	pro-
vocar	 hérnias	 diretas	 em	crianças,	 o	 que	é	
extremamente	incomum!	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – INCA
Para determinar se a hérnia de Januário é 
direta ou indireta, a(s) estrutura(s) 
anatômica(s) que deve(m) ser avaliada(s) 
é(são):
a) Ducto deferente.
b) Tubérculo púbico.
c) Vasos ilíacos externos.
d) Vasos epigástricos inferiores.
	Vamos entender um importante concei-
to com esta questão!!!
Como	vimos,	as	hérnias	diretas	são	aquelas	
que	se	formam	através	do	triângulo	de	Hes-
selbach.	E	 quais	 são	 os	 limitantes	mesmo	
desse	triângulo???	Reveja	na	figura: ligamen-
to	 inguinal,	 vasos	 epigástricos	 inferiores	 e	
bainha	do	músculo	reto	do	abdome.
Sendo	assim,	se	a	protrusão	se	dá	pelo	triân-
gulo,	ela	está	medial	aos	vasos	epigástricos	
inferiores.	Se	fosse	uma	hérnia	inguinal	indi-
reta,	 isto	é,	aquela	formada	através	do	anel	
inguinal	interno,	ela	estaria	lateral	aos	vasosepigástricos	inferiores.	Resposta	“D”.
HÉRNIA DIRETA = MEDIAL AOS VASOS 
EPIGÁSTRICOS
HÉRNIA INDIRETA = LATERAL AOS 
VASOS EPIGÁSTRICOS
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI
O tipo de hérnia surge lateralmente ao triân-
gulo de Hesselbach é:
a) Hérnia inguinal direta. 
b) Hérnia inguinal indireta. 
c) Hérnia femoral.
d) Hérnia de Richter.
e) Hérnia de Littré.
	A	hérnia	 inguinal	 indireta	 situa-se	 lateral-
mente	aos	vasos	epigástricos	inferiores,	e	é	
secundária	a	alterações	congênitas	decorren-
tes	do	não	fechamento	do	conduto	peritoneo-
vaginal.	Gabarito	letra	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO 
GRANDE DO NORTE – RN
A hérnia direta se faz através:
a) De falha na aponeurose do músculo oblíquo 
interno.
b) Da parede posterior do canal inguinal late-
ralmente aos vasos epigástricos.
c) Da parede posterior do canal inguinal me-
dialmente aos vasos epigástricos.
d) Da falha na aponeurose do músculo oblíquo 
externo.
	A	hérnia	inguinal	direta	é	uma	hérnia	ingui-
nal	que	acomete	principalmente	homens	na	
fase	 adulta,	 através	 de	 uma	 fraqueza	 nos	
músculos	abdominais,	onde	o	conteúdo	her-
niário	penetra	no	canal	inguinal	através	de	sua	
parede	posterior,	medialmente	aos	vasos	epi-
gástricos.	Gabarito	letra	C.
Clínica e diagnóstico
Como	vimos	no	 início	desta	seção,	a	maior	
parte	das	hérnias	são	inguinais	e	ocorrem	no	
sexo	masculino.	Dessas,	2/3 são indiretas, 
independentemente do sexo.	Tanto	as	hér-
nias	 inguinais	 como	 as	 femorais	 são	mais	
comuns	à	direita.	Isso	pode	ser	justificado	por:
-	atraso	no	fechamento	do	conduto	peritoneo-
vaginal	à	direita.
-	tamponamento	do	canal	femoral	e	anel	 in-
guinal	interno	à	esquerda	pelo	cólon	sigmoide.
CONCEITO: 
As	hérnias	mais	comuns	são	as	in-
guinais	 indiretas.	 E	 são	mais	 co-
muns	à	DIREITA.
A	maioria	das	hérnias	não	complicadas	são	
oligossintomáticas	manifestando-se	apenas	
como	uma	sensação	de	peso	e	dor	vaga	na	
região	 inguinal	 (a	 presença	 de	 dor	 intensa	
sugere	a	ocorrência	de	complicações	–	encar-
ceramento/	estrangulamento).	Ao	exame,	fica	
evidente	um	abaulamento	na	região	da	virilha	
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Cirurgia - Volume 5 96Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
que	deve	ser	diferenciada	de	outras	causas	
de	massa	nessa	 região	 (linfonodo,	 testículo	
ectópico,	hidrocele,	varicocele,	lipoma,	hema-
toma	etc.).	Veja	a	tabela	a	seguir	com	os	diag-
nósticos	diferenciais!
Algumas	vezes	o	paciente	pode	referir	a	pre-
sença	 de	 abaulamento	 na	 região	 inguinal,	
sem	que	o	mesmo	seja	visualizado	ao	exame	
físico.	Nessa	situação	é	recomendável	que	
permaneça	em	pé	ou	deambulando	por	algum	
tempo	para	após	repetir	o	exame.	Se	você	
não	percebeu,	fique	atento	a	dica!!!	Na	ava-
liação	das	hérnias	da	região	da	virilha	o	pa-
ciente	deve	ser	examinado	em	posição	supi-
na	e	também	em	ortostase,	o	que	aumenta	a	
pressão	intra-abdominal,	favorecendo	a	pro-
trusão	do	conteúdo	herniário.
Após	a	detecção	da	hérnia,	podemos	dife-
renciá-la	entre	direta	e	indireta	pelo	exame	
físico.	Caso	não	 seja	possível	 diferenciá-
-las,	não	haverá	muitos	problemas,	já	que	
o	procedimento	a	ser	utilizado	para	corre-
ção	terá	o	mesmo	acesso	e	aí	sim,	durante	
o	 ato	 operatório	 confirmaremos	 o	 tipo	 de	
hérnia	e,	além	disso,	o	reparo	cirúrgico	é	se-
melhante	para	os	dois	tipos.	Para	entender	
o	exame	físico	das	hérnias	vamos	relembrar	
dois	conceitos:
•	“a	hérnia	indireta	vem	pelo	anel	inguinal	in-
terno	em	direção	ao	anel	inguinal	externo.”	
•	“as	hérnias	inguinais	diretas	vêm	do	triângulo	
de	Hesselbach	em	direção	ao	canal	inguinal”.
	
A	forma	clássica	de	diferenciar	as	hérnias	in-
guinais	 indireta	e	direta	pelo	exame	físico	é	
feita	da	seguinte	maneira:
•	O	paciente	deve	ser	examinado	em	posição	
supina	e	ortostática,	a	partir	da	inspeção	e	
palpação	da	região	inguinal.	
•	Devemos	posicionar	o	dedo	no	canal	inguinal	
através	do	anel	inguinal	externo	e	pedir	ao	
paciente	para	fazer	a	manobra	de	Valsalva	
ou	tossir.	
•	Nas	hérnias	inguinais	indiretas,	o	saco	her-
niário	se	anuncia	pelo	anel	inguinal	interno	e	
desce	como	um	tobogã	pelo	canal	inguinal.	
Com	 isto	 o	 conteúdo	 herniário	 irá	 tocar	 a	
ponta	do	dedo	do	examinador.	Entretanto,	as	
hérnias	 inguinais	 diretas	 se	 anunciam	no	
triângulo	de	Hesselbach	e	depois	caem	no	
canal	 inguinal,	 dessa	 forma	o	 examinador	
sentirá	o	saco	herniário	tocar	a	polpa	do	seu	
dedo.	Confira	com	a	imagem	(FIGURA 24).
Existe alguma outra manobra para diferen-
cias as hérnias? 
Sim,	a	manobra	de	Landivar.	Esta	manobra,	
utilizada	em	hérnias	volumosas	que	dificultam	
a	diferenciação	entre	um	toque	na	ponta	ou	na	
polpa	do	dedo,	inicia-se	com	a	redução	da	pró-
pria	hérnia.	Em	seguida,	o	examinador	oclui	o	
anel	 inguinal	 interno	com	o	dedo.	Então,	ele	
solicita	ao	paciente	para	fazer	a	manobra	de	
Valsava.	Nos	casos	de	hérnia	inguinal	indireta	
a	oclusão	do	anel	inguinal	interno	não	permite	
o	surgimento	da	hérnia.	Já	nos	casos	de	hérnia	
inguinal	direta,	a	tumoração	será	formada	nor-
malmente,	visto	que	esta	não	passa	pelo	anel.
Fig. 23: Posição para o exame físico
das hérnias.
Fig. 24: Hérnia inguinal indireta - saco her-
niário toca a ponta do dedo do examinador; 
hérnia inguinal direta – saco herniário toca 
a polpa do dedo do examinador. 
Qual o papel dos exames complementares 
no estudo das hérnias?
São	reservados	para	casos	duvidosos.	Os	exa-
mes	mais	indicados	são:	US	e	TC.	A	laparos-
copia	pode	ser	utilizada	nos	casos	mais	duvi-
dosos,	como	método	diagnóstico	e	terapêutico.
Classificação
Existem	inúmeras	classificações	para	as	hér-
nias	 inguinais,	 com	o	 objetivo	 de	 facilitar	 a	
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 5 97Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
comunicação	entre	os	cirurgiões	e	permitir	a	
comparação	entre	diferentes	opções	terapêu-
ticas.	A	mais	usada	(e	também	a	mais	cobra-
da)	delas	é	a	de	Nyhus.
Classificação de Nyhus para hérnia
Tipo I:	Hérnia	indireta	com	anel	inguinal	pro-
fundo	normal	(até	2	cm)
Tipo II:	Hérnia	indireta	com	anel	inguinal	in-
terno	alargado,	porém	com	parede	posterior	
preservada
Tipo III:	Defeito	na	parede	posterior
• A:	Hérnia	direta
• B:	Hérnia	indireta	com	alargamento	importan-
te	 do	 anel	 interno	 ou	 destruição	 da	 parede	
posterior	(ex.:	escrotal	maciça,	hérnia	por	des-
lizamento	ou	hérnia	mista)
• C:	Hérnia	femoral
 Tipo IV: Hérnia recidivada 	
• A:	direta	 • C:	femoral
• B:	indireta	 • D:	mista
Se você não percebeu a importância desta 
classificação,	veja	como	ela	é	cobrada	em	
provas de todo o país!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ
Segundo a Classificação de Nyhus para hérnias 
da região inguinal, um paciente apresentando 
uma hérnia femoral é classificado como:
a) Tipo I. c) Tipo IIIB.
b) Tipo IIIA. d) Tipo IIIC.
 Classificação	de	Nyhus,	se	você	não	deu	a	
devida	importância	volte	e	grave	pois	todo	ano	
cai.	Gabarito	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPO-
LIS – RJ
O tipo IV da classificação de Nyhus da hérnia 
inguinal se refere a:
a) Hérnia inguinal indireta com anel inguinal 
profundo normal.
b) Hérnia crural.
c) Hérnia recidivada.
d) Hérnia inguinal indireta com anel inguinal 
profundo alargado.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
Um paciente que apresenta uma herniação 
inguinal indireta, apresentando anel inguinal 
interno dilatado, porém, com a parede posterior 
preservada, seria classificado por Nyhus como:
a) I. d) IV.
b) II. e) Nenhuma das anteriores.
c) III.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – RJ
Durante a avaliação inicial de um paciente com 
hérnia na região inguinal direita, observou-se 
que há evidências de hérnia indireta, mas 
também de fragilidade da parede posterior do 
canal inguinal. Considerando-se que tal pa-
ciente nunca havia sido diagnosticado e/ou 
tratado para hérnias em tal região, o médico 
atribuiu a seguinte Classificação de Nyhus à 
hérnia apresentada pelo paciente:
a) 1. c) 3b. e) 4d.
b) 2. d) 4c.
	Gabaritos:	C;	B	e	C,	respectivamente!!!!	Ain-
danão	se	convenceu??	Veja	mais	exemplos...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ 
Segundo a classificação das hérnias inguinais 
formulada por Gilbert, a hérnia volumosa que 
destrói todo o assoalho do triângulo de Hes-
selbach é do tipo:
a) 2. b) 3. c) 4. d) 7.
 
	Quando	você	pensa	que	já	viu	de	tudo,	eles	
chegam	com	mais	uma	novidade.	Esta	clas-
sificação	bem	menos	utilizada	que	a	de	Nyhus	
se	baseia	em	três	critérios	principais:	presen-
ça	ou	ausência	de	saco	peritoneal;	tamanho	
do	anel	interno	e	integridade	da	parede	pos-
terior.	No	total,	existem	sete	tipos	de	hérnias	
que	são	exemplificados	na	tabela	a	seguir.
Classificação de Gilbert para hérnia
Tipo I: Hérnia	indireta,	anel	interno	não	dilatado.
Tipo II: Hérnia	indireta,	anel	interno	dilatado	<	2	
cm	ou	uma	polpa	digital.
Tipo III: Hérnia	indireta	ou	escrotal,	anel	dilatado	
>	2	cm	ou	mais	de	duas	polpas	digitais.
Tipo lV: Hérnia	direta	com	destruição	da	pare-
de	posterior.
Tipo V: Hérnia	direta	 recorrente	no	 tubérculo	
púbico	ou	diverticular.
Tipo VI: Hérnia	combinada	direta/indireta.
Tipo VII: Hérnia	femoral.
Só	para	constar,	no	tipo	4	existem	destruição	
ou	múltiplos	defeitos	na	parede	posterior,	au-
sência	de	saco	peritoneal	e	preservação	do	
anel	interno.	Resposta:	C.
Tratamento Eletivo das Hérnias
Na	maioria	 das	 vezes	 em	 que	 estivermos	
diante	de	um	paciente	com	hérnia	inguinal,	o	
tratamento	será	cirúrgico.	O	objetivo	é	operar	
eletivamente	para	que	não	surjam	complica-
ções	como	encarceramento	e	estrangulamen-
to	 que	 requerem	 cirurgia	 de	 emergência.	A	
exceção	fica	para	os	pacientes	com	elevado	
risco	cirúrgico	assintomáticos	ou	minimamen-
te	sintomáticos	em	que	se	pode	adotar	uma	
conduta	mais	 conservadora.	Na	Europa,	 é	
comum	que	esses	pacientes	sejam	abordados	
com	uma	cinta	abdominal,	levando	ao	contro-
le	adequado	de	30%	deles.	Alguns	riscos	as-
sociados	são	atrofia	testicular,	neurite	femoral	
e	encarceramento	de	hérnias.
A	seguir,	descreveremos	sucintamente	a	abor-
dagem	cirúrgica	 das	 hérnias.	Para	maiores	
Tratamento
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Cirurgia - Volume 5 98Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
detalhes	sobre	os	reparos	anteriores	recomen-
damos	fortemente	o	estudo	do	boletim	opera-
tório	ao	fim	dessa	apostila.
As	cirurgias	clássicas	são	realizadas	pela	re-
gião	inguinal	através	de	incisão	transversa	ou	
oblíqua,	paralela	ao	ligamento	inguinal,	2-3	cm	
acima	do	mesmo.	
Figura 25
Em	primeiro	lugar,	deve-se	visualizar	a	aponeu-
rose	do	músculo	oblíquo	externo	e	o	anel	ingui-
nal	externo,	que	é	dissecado	para	permitir	 a	
exploração	do	canal	inguinal	até	o	anel	inguinal	
interno.	O	 funículo	espermático	e	os	nervos	
íleo-hipogástrico	e	ilioinguinal	devem	ser	sepa-
rados	do	saco	herniário	para	que	durante	a	
correção	da	hérnia	não	sejam	danificados.	
Neste	momento,	através	da	visualização	dos	
vasos	epigástricos	inferiores	é	possível	distin-
guir	o	tipo	de	hérnia.	Os	sacos	herniários	ape-
nas	são	abertos	para	avaliação	de	conteúdo	
visceral	no	caso	de	hérnias	maiores,	permane-
cendo	 intactos	 nas	 hérnias	 pequenas.	Eles	
podem	ser	colocados	no	espaço	pré-peritone-
al	ou	terem	seu	colo	suturado,	sendo	o	exces-
so	de	tecido	excisado.	Os	vários	tipos	de	cirur-
gia	que	existem	variam	pela	técnica	usada	para	
reforçar	a	parede	posterior,	sendo	as	principais	
aquelas	que	se	dão	por	acesso	anterior,	utili-
zando	o	reparo	livre	de	tensão	“tension free”.
 Técnica de Lichtenstein:	É	um	modelo	de	
correção	 tension free	que	utiliza	 telas	de	
polipropileno	 (Márlex).	Aqui,	 o	 reforço	da	
parede	posterior	é	 feito	com	o	auxílio	da	
tela.	Trata-se	do	método	de	escolha	atual-
mente.	Esta	 tela	 sintética	 é	 suturada	 ao	
longo	do	ligamento	inguinal	inferiormente,	
no	tendão	conjunto	e	sob	o	oblíquo	interno.	
Há	ainda	uma	abertura	para	a	passagem	
do	funículo	espermático.
Figura 26
Fig. 27: Técnica de Lichtenstein.
 Técnica de Bassini:	Diferente	da	técnica	
de	Lichtenstein,	não	usa	o	reparo	livre	de	
tensão	 com	 tela	 de	 polipropileno,	mas	a	
correção	da	parede	por	sutura	do	m.	trans-
verso	do	abdome	e	da	aponeurose	do	m.	
oblíquo	interno	com	o	ligamento	inguinal.	
Essa	era	a	técnica	mais	utilizada	antes	do	
aparecimento	 das	 cirurgias	 tension free,	
sendo	indicada	atualmente	para	as	hérnias	
estranguladas	com	contaminação	local,	em	
que	a	utilização	de	tela	é	contraindicada.
 Técnica de Shouldice:	Também	uma	técni-
ca	com	aumento	 tensional,	 realizada	pela	
superposição	parcial	de	quatro	planos	mus-
culoaponeuróticos	no	reforço	da	parede	pos-
terior.	É	complexa,	porém	com	baixa	recidiva.
Fig. 28: Superposição de quatro planos 
na técnica de Shouldice.
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Cirurgia - Volume 5 99Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Técnica de Zimmerman:	Mais	um	proce-
dimento	 possível,	 baseado	na	 sutura	 da	
fascia	 transversallis	 ao	 trato	 ileopúbico,	
estreitando	o	anel	inguinal	interno.
 Técnica de Stoppa: É	usada	principalmen-
te	para	hérnias	bilaterais	e	recidivadas.	É	
feita	colocando-se	uma	tela	gigante	(giant 
mesh prothesis repair)	no	espaço	pré-peri-
toneal.	Observe	que	essa	técnica,	diferen-
te	 das	anteriores,	 é	 realizada	no	espaço	
pré-peritoneal,	 isto	 é,	 não	 de	 “fora	 para	
dentro”,	mas	de	“dentro	para	fora”.	A	van-
tagem	seria	 fugir	de	possíveis	fibroses	e	
retrações	que	 tenham	sido	deixadas	por	
cirurgias	prévias.
O termo correto para descrição 
da	cirurgia	é	hernioplastia	ou	herniorrafia?
Apesar	 de	 frequentemente	 empregarmos	
ambos	como	sinônimos,	existe	uma	diferen-
ça	de	significado	entre	os	termos.	Herniorra-
fia	consiste	no	fechamento	propriamente	dito	
do	pertuito	herniário.	Assim	é	melhor	empre-
gado	para	definir	o	fechamento	do	conduto	
peritoneovaginal.	Já	a	reconstrução	da	pare-
de	 posterior,	 seja	 com	 reparo	 tecidual	 ou	
prótese,	é	melhor	denominada	hernioplastia.
saiba mais: 
Técnicas	videolaparoscópicas	também	estão	
disponíveis	por	duas	vias	principais:	Extrape-
ritoneal	 total	 (TEP)	 e	Transabdominal	Pré-
-Peritoneal	(TAAP).	A	diferença	entre	elas	está	
nas	etapas	que	se	sucedem	até	o	acesso	ao	
espaço	pré-peritoneal.	Apesar	de	não	oferecer	
vantagens	significativas	às	técnicas	conven-
cionais	(menos	dor	no	pós-operatório	e	retor-
no	mais	rápido	às	atividades	em	contrapartida	
ao	custo	mais	elevado	e	maior	risco	anestési-
co),	 a	 videolaparoscopia	 seria	 útil	 principal-
mente	no	caso	das	hérnias	recidivadas	e	bi-
laterais.	 Cabe	 ainda	 ressaltar	 que	 para	 a	
correção	 videolaparoscópica	 das	 hérnias	 é	
necessário	ter	uma	noção	“invertida”	da	ana-
tomia	inguinal,	tendo	em	vista	que	o	anel	in-
guinal	interno	e	a	parede	posterior	são	visua-
lizados	pela	sua	face	posterior.	Nesse	sentido,	
o	cirurgião	deve	atentar	para	algumas	áreas	
específicas	para	evitar	lesões	nervosas	e	vas-
culares	que	eventualmente	pode	levar	a	con-
sequências	catastróficas.	
São	três	as	principais	áreas:
 Triângulo de “Doom” (Trígono da conde-
nação / Trígono da morte): O	efeito	dramá-
tico	do	nome	desse	espaço	é	diretamente	
proporcional	à	importância	do	seu	conteúdo.	
Limitados	pelos	vasos	espermáticos	e	pelo	
ducto	deferente,	encontramos	nada	menos	
do	que	os	vasos	ilíacos	externos.	Além	dos	
mesmos	podemos	encontrar	a	 veia	 ilíaca	
circunflexa	profunda,	o	nervo	 femoral	 e	o	
ramo	genital	do	nervo	genitofemoral.	
 Triângulo da Dor: O	nome	também	é	bas-
tante	 sugestivo.	 Nesse	 espaço	 limitado	
pelos	vasos	espermáticos	e	o	trato	ileopú-
bico	estão	contidos	três	nervos	importantes:	
o	nervo	femoral,	o	nervo	femoral	cutâneo	
lateral	e	o	ramo	femoral	do	nervo	genitofe-
moral.	Note	que	o	nervo	femoral	é	compo-
nente	de	ambos	os	trígonos.	
 Corona Mortis (Coroa da morte / Círculo 
da morte): Trata-se	de	uma	variação	ana-
tômica	que	pode	ser	responsável	por	um	
intenso	sangramento	ao	longo	da	cirurgia.	
É	formada	pela	comunicação	entre	as	ar-
térias	 ilíaca	 comum	e	 interna	através	de	
uma	 artéria	 obturatória	 aberrante,	 ramo	
eventual	 da	 artéria	 obturatória.	A	 artéria	
obturatória	aberrante	localiza-se	muito	pró-
xima	à	região	dissecadana	cirurgia,	sendo	
a	 sua	 lesão	 responsável	 por	 um	sangra-
mento	arterial	de	grande	monta.
Fig. 29: Corona Mortis.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – RJ
Considerando o procedimento cirúrgico apli-
cado no tratamento das hérnias inguinais com 
menores taxas de recidiva, este procedimen-
to é classificado como um reparo livre de 
tensão. Nele, uma tela protética não absor-
vível é suturada, medialmente, no tecido 
aponeurótico que recobre o púbis, continu-
ando a sutura, superiormente, ao longo do 
músculo transverso abdominal ou do tendão 
conjunto e, inferiormente, ao longo do trato 
iliopúbico ou da borda do ligamento de Pou-
part (ligamento inguinal); utiliza-se, para tan-
to, sutura contínua com monofilamento não 
absorvível. O nome do procedimento cirúrgi-
co descrito acima é Reparo de:
a) Lichtenstein. d) Stoppa.
b) Shouldice. e) McVay.
c) Bassini.
	Fácil	né?!!!	Gabarito	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Em paciente masculino de seis meses de vida 
foi verificada tumefação em região inguinal 
esquerda, sugestiva de hérnia. A conduta cor-
reta nesse caso é:
a) Cirurgia eletiva precoce.
b) Controle ultrassonográfico.
c) Cirurgia após o primeiro ano.
d) Ultrassonografia e cirurgia de acordo com 
sintomas.
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Cirurgia - Volume 5 100Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Tratamento de Emergência das 
Hérnias
Você	 já	 viu	 que	 a	maioria	 das	 hérnias	 são	
pouco	sintomáticas.	Entretanto,	alguns	pacien-
tes	podem	se	apresentar	com	dor	súbita	de	
forte	intensidade	na	região	da	virilha.	Nestes	
casos,	você	precisa	responder	apenas	a	uma	
pergunta:	“esta hérnia está encarcerada?”.
Para	saber	isto,	é	necessário	tentar	“reduzir”	
o	conteúdo	herniário,	isto	é	fazê-lo	retornar	
à	cavidade	abdominal.	Apesar	de	muitos	mé-
dicos	 usarem	 “métodos	 grosseiros”	 neste	
momento,	a	redução	de	uma	hérnia	que	se	
apresenta	 com	 dor	 aguda	 deve	 ser	 gentil.	
Inicialmente,	deve-se	fornecer	analgesia	ao	
paciente	e	colocá-lo	em	posição	de	Trende-
lenburg,	para	então	tentar	a	redução	manual	
(manobra	de	Taxe).
As	hérnias	que	não	são	redutíveis	apresen-
tam-se	encarceradas.	Caso	nenhuma	provi-
dência	seja	tomada	este	tipo	de	hérnia	pode	
evoluir	para	o	“estrangulamento”,	isto	é,	com-
prometimento	vascular	e,	em	seguida,	perfu-
ração.	Alguns	casos	de	hérnia	estrangulada	
podem	cursar	com	uma	área	de	eritema	na	
região	abdominal.	
Para	as	hérnias	que	se	apresentem	com	dor	
súbita	na	emergência	e	que	sejam	reduzidas	
com	a	manobra	de	Taxe,	deve-se	estabilizar	
o	paciente	e,	em	seguida,	operá-lo	eletivamen-
te.	Já	aquelas	que	não	são	reduzidas,	devem	
ser	operadas	 imediatamente.	Nos	casos	de	
hérnias	encarceradas,	a	principal	abordagem	
é	através	da	região	inguinal,	entretanto,	novas	
técnicas	permitem	a	correção	de	hérnias	en-
carceradas	pela	região	pré-peritoneal.	Deve-se	
sempre	checar	a	viabilidade	das	alças	após	a	
abertura	do	saco	herniário.
Na	abordagem	das	hérnias	estranguladas	não	
se	deve	reduzir	o	saco	herniário,	já	que	você	
poderá	retornar	com	uma	alça	infartada	e	pos-
sivelmente	perfurada	para	dentro	da	cavidade	
abdominal...	Para	evitar	que	esse	fato	ocorra	
involuntariamente	durante	a	indução	anesté-
sica	devido	ao	relaxamento	abdominal,	o	pa-
ciente	deve	ser	colocado	em	posição	de	Tren-
delenburg	reversa.	Além	disso,	o	saco	herni-
ário	deve	ser	reparado	antes	da	abertura	dos	
anéis	 inguinais.	 Durante	 a	 cirurgia	 para	 a	
correção	de	uma	hérnia	encarcerada/estran-
gulada,	após	essas	duas	medidas,	devemos	
tentar	avaliar	a	vitalidade	das	alças	herniadas	
através	desta	inguinotomia.	Caso	haja	algum	
sinal	de	sofrimento	ou	necrose	de	alça	intes-
tinal,	a	enterectomia	pode	ser	 realizada	por	
este	mesmo	acesso.	Isso	justifica	todo	o	cui-
dado	em	não	reduzir	uma	hérnia	com	suspei-
ta	 de	 sofrimento.	O	 que	 queremos	 aqui,	 é	
evitar	 uma	 incisão	mediana.	Caso	ocorra	 a	
redução	inadvertida	das	alças,	além	da	ingui-
notomia	para	a	correção	da	hérnia,	devemos	
realizar	 também	um	acesso	mediano	 para	
garantir	 a	 viabilidade	das	 alças	 envolvidas.	
Quando	houver	 sinais	de	 comprometimento	
de	alças	com	perfuração	e	contaminação	da	
	Como	veremos	adiante,	as	hérnias	na	infân-
cia	são	quase	que	em	sua	totalidade	do	tipo	
indireta	e	decorrente	de	um	defeito	congênito,	
o	não	fechamento	do	conduto	peritoneovaginal.	
E	nas	crianças	o	 risco	de	encarceramento	e	
estrangulamento	é	mais	elevado.	Por	 isso,	a	
presença	de	hérnia	inguinal	em	criança,	inde-
pendente	da	 idade,	é	 indicativo	de	cirurgia	o	
mais	precoce	possível.	Logo,	gabarito	letra	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Quando do tratamento cirúrgico de uma hérnia 
recorrente inguinoescrotal à direita. O cirurgião 
encontra um anel inguinal interno dilatado, 
medialmente deformando o assoalho inguinal 
e com um componente do saco herniário por 
deslizamento do ceco. A conduta adotada foi 
a redução do componente por deslizamento e 
do conteúdo do saco herniário (omento e seg-
mento do intestino delgado) e a ressecção do 
excesso do saco herniário. A reconstrução e 
o reforço da parede inguinal são realizados 
com a separação dos músculos oblíquos e 
colocado em uma tela de polipropileno, sem 
tensão, moldando o triângulo inguinal. A des-
crição acima caracteriza uma classificação 
para hérnias e a uma técnica que pode ser 
usada para o tratamento cirúrgico. 
As respostas que as define são: 
a) McVay do tipo indireta e reparo à Mayo.
b) Hyhus do tipo II e reparo à Lichtenstein.
c) Bassini do tipo prefunicular e reparo à 
McVay.
d) Bassini do tipo obliqua interna e reparo à 
McVay.
e) Nyhus do tipo IV B e reparo à Lichtenstein.
	Nosso	paciente	apresenta	anel	inguinal	in-
terno	dilatado,	deformando	o	assoalho	inguinal	
em	uma	hérnia	recorrente.	Só	de	ser	recidiva-
da	já	estamos	diante	de	um	Nyhus	IV!	A	melhor	
técnica	 para	 esses	 casos	 é	 a	 técnica	 com	
menor	taxa	de	recorrência,	que	utiliza	de	tela	
para	a	substituição	da	parede	posterior:	téc-
nica	de	Lichtenstein.	Logo,	gabarito	letra	E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA DO PARA-
NÁ – HCV-PR 
Principais indicações para que o tratamento 
cirúrgico das hérnias inguinocrurais seja rea-
lizado por videocirurgia:
a) Hérnias inguinoescrotais. 
b) Hérnias congênitas.
c) Hérnias bilaterais e/ou recidivadas.
d) Hérnias de Spiegel. 
	A	videolaparoscopia	permite	que	uma	gran-
de	tela	seja	ancorada	na	parede	abdominal,	
proporcionando	o	 tratamento	 simultâneo	de	
hérnias	bilaterais.	O	fato	de	abordar	a	hérnia	
pelo	ângulo	peritoneal	facilita	ainda	a	dissec-
ção	e	redução	do	cólon	herniário,	que	se	en-
contraria	 deformado	e	 repleto	de	 fibrose	 se	
realizássemos	um	acesso	direto	nas	hérnias	
recidivadas.	Opção	“C”	correta.
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Cirurgia - Volume 5 101Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
inguinotomia,	procuramos	não	utilizar	técnicas	
que	necessitem	de	 tela,	 devido	ao	 risco	de	
infecção.	Nesses	 casos,	 a	 escolha	 recairá	
sobre	 os	 reparos	 teciduais,	 a	 despeito	 da	
maior	probabilidade	de	recidiva.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP
Um paciente de 42 anos tem hérnia inguinal 
direita, redutível, há 3 anos. Chega ao pronto-
-socorro relatando encarceramento há 7 horas. 
O exame revela hérnia inguinal direita encar-
cerada, com hiperemia e muita dor local. O 
abdome está distendido, mas sem evidência 
de peritonismo. O paciente está estável he-
modinamicamente. Conduta:
a) Analgesia e observação clínica.
b) Inguinotomia direita. 
c) Redução manual sob sedação.
d) Laparotomia mediana.
e) Analgesia e redução manual.
	Paciente	com	hérnia	inguinal	com	indícios	
de	estrangulamento	(encarceramento	há	mais	
de	6-8	horas	e	 hiperemia).	Sendo	assim,	 a	
redução	manual	está	contraindicada	e	o	tra-
tamento	é	cirúrgico	de	urgência.	A	via	de	aces-
so	preferencial	é	a	inguinotomia,	pois	não	há	
violação	e	contaminação	da	cavidade	perito-
neal.	Resposta:	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITARDO RIO DE JANEIRO – RJ
Paciente idosa com demência senil apresen-
tou emagrecimento moderado nos últimos três 
anos. Apresentou quadro de agitação em 
casa, seguida de aumento de volume abdo-
minal nas últimas 24 horas. Foi levada por 
familiares à emergência do Hospital da Polícia 
Militar sendo avaliada por cirurgião geral. Ao 
exame físico paciente gemente, reagindo à 
palpação abdominal profunda e com massa 
palpável em região inguinal esquerda. Rotina 
de abdome agudo mostrando padrão de dila-
tação de delgado. Qual provável diagnóstico 
e melhor conduta terapêutica?
a) Hérnia femoral estrangulada. Solicitar exa-
mes de sangue e tomografia abdominal, hidra-
tação venosa, antibioticoterapia e solicitar sala 
de cirurgia para exploração inguinoabdominal.
b) Tumor de sigmoide perfurado. Solicitar exa-
mes de sangue e tomografia, reposição hidro-
eletrolítica, antibioticoterapia e solicitar sala 
de cirurgia para laparotomia exploradora.
c) Doença diverticular complicada de sigmoi-
de. Solicitar exames de sangue e tomografia, 
hidratação venosa, antibioticoterapia e internar 
para tratamento eletivo.
d) Hérnia inguinal indireta estrangulada. Soli-
citar exames de sangue, efetuar a redução do 
conteúdo herniário e dar alta com orientação 
aos familiares.
e) Hérnia por deslizamento de sigmoide encar-
cerada. Solicitar exames de sangue e colonos-
copia de urgência para redução do conteúdo.
	Paciente	idosa	evolui	com	massa	palpável	
em	região	inguinal	direita,	aumento	do	volume	
abdominal	nas	últimas	24	horas,	dor	à	palpa-
ção	e	rotina	radiológica	com	padrão	obstrutivo.	
Qual	seria	o	diagnóstico?	Até	que	se	prove	o	
contrario,	esta	paciente	apresenta	uma	hérnia	
na	região	da	virilha	complicada	com	obstrução	
intestinal.	Não	há	dados	no	exame	físico	que	
nos	permitam	confirmar	o	diagnóstico	de	hér-
nia	femoral,	mas	sabemos	que	esta	é	muito	
mais	 frequente	em	mulheres.	E	agora,	qual	
seria	o	tratamento?	Além	de	medidas	de	su-
porte,	estará	indicada	TC	de	abdome	e	pelve,	
para	excluir	possíveis	complicações	(perfura-
ção)	e	tentar	identificar	o	ponto	de	obstrução,	
no	 caso	 intestino	delgado.	Na	presença	de	
uma	hérnia	complicada	com	obstrução,	o	tra-
tamento	cirúrgico	estará	indicado,	com	abor-
dagem	 inicial	via	 inguinal	para	avaliação	da	
viabilidade	da	alça	herniada	e	reparo	cirúrgico	
da	mesma.	Caso	haja	extensa	área	de	sofri-
mento	vascular	e	necrose	pode	ser	necessá-
ria	 uma	enterectomia	 extensa,	 a	 qual	 será	
realizada	através	da	conversão	para	laparo-
tomia	mediana	 (exploração	 inguinoabdomi-
nal).	Portanto,	gabarito:	opção	“A”.
Hérnias x Obstrução Intestinal
Hérnias	são	a	 terceira	causa	cirúrgica	de	
obstrução	intestinal	alta	(delgado),	corres-
pondendo	a	cerca	de	10%	de	todos	os	ca-
sos.	Parece	que	o	aumento	de	herniorrafias	
eletivas	tem	diminuído	os	casos	de	obstru-
ção	 intestinal	por	hérnias.	A	obstrução	 in-
testinal	pode	ocorrer	por	hérnias	externas	
(inguinal,	femoral,	umbilical	e	incisional)	e	
internas	(paraduodenal,	intermesentérica	e	
obturador).	Os	casos	de	obstrução	intestinal	
por	hérnia	têm	alta	chance	de	estrangula-
mento	e	recidiva	quando	tratados	de	forma	
expectante,	sendo	as	hérnias	femorais	as	
de	maior	 risco	para	estrangulamento.	Os	
pacientes	idosos	são	os	mais	susceptíveis	
à	obstrução	intestinal	por	hérnias.	
Hérnias em crianças
Como	sabemos,	as	hérnias	inguinais	indire-
tas	são	ocasionadas	pelo	não	fechamento	
congênito	do	conduto	peritoneovaginal.	Des-
sa	forma,	pode-se	inferir	que	em	crianças,	
95%	das	hérnias	inguinais	são	indiretas.	Na	
maioria	das	vezes	estas	hérnias	se	manifes-
tam	no	primeiro	ano	de	vida	como	uma	mas-
sa	inguinal	redutível	intermitente.	O	exame	
clínico	 é	 suficiente	 para	 o	 diagnóstico.	A	
palpação	das	paredes	espessadas	do	cordão	
espermático	 contra	 o	 púbis	 é	 conhecida	
como	sinal	da	seda	de	Gross	(silk glove sign).	
Nas	mulheres	é	mais	frequente	que	o	ovário	
seja	o	conteúdo	da	hérnia,	podendo	a	trom-
pa	de	Falópio	fazer	parte	do	saco	herniário	
(hérnia	por	deslizamento).
Você	precisa	conhecer	duas	características	
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Cirurgia - Volume 5 102Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
das	hérnias	inguinais	indiretas	na	infância:
Característica 1: “apresentam	alto	risco	
de	estrangular”.
Conclusão:	devem	ser	operadas	preco-
cemente.	
Comentário:	Na	infância	15-30%	das	hér-
nias	inguinais	já	se	apresentam	encarcera-
das	 no	momento	 do	 diagnóstico.	Nestes	
casos,	a	cirurgia	deve	ser	imediata.
Característica 2:	 “A	 história	 natural	 do	
processus vaginalis	é	de	fechamento	até	
os	2	meses	de	idade	em	40%	das	crianças	
e	até	2	anos	em	60%	das	crianças.	Dos	
40%	restantes,	somente	metade	apresen-
tará	uma	hérnia”.
Conclusão:	A	exploração	contralateral	em	
busca	de	conduto	peritoneovaginal	patente	
ainda	é	um	tema	controverso,	apesar	de	ser	
uma	conduta	rotineira	para	todos	os	pacien-
tes	em	muitos	serviços	de	cirurgia	pediátri-
ca.	Alguns	especialistas	sugerem	que	seja	
feito	nas	crianças	menores	de	1	ano,	em-
bora	alguns	cirurgiões	estendam	a	idade	de	
corte	para	2	ou	5	anos.	Outras	situações	
que	 normalmente	 indicam	 a	 exploração	
contralateral	 são	a	 prematuridade,	 a	 pre-
sença	de	encarceramento	e	o	sexo	femini-
no.	O	lado	contralateral	pode	ser	inspecio-
nado	antes	da	exploração	por	videolaparos-
copia.	Contudo,	não	estamos	diante	de	uma	
conduta	bem	elucidada,	já	que	a	persistên-
cia	do	conduto	peritoneovaginal	contralate-
ral	não	é	necessariamente	análoga	à	exis-
tência	de	hérnia...
A	 técnica	 cirúrgica	 convencional	 consiste	
apenas	da	ligadura	alta	do	saco	herniário,	
com	ou	sem	“calibração”	do	anel	 inguinal	
interno.	Ou	seja,	nas	crianças	não	é	neces-
sário	o	reforço	da	parede	posterior.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
A etiologia da hérnia inguinal na infância está 
relacionada à:
a) Malformação genital.
b) Fraqueza da parede abdominal.
c) Persistência do conduto peritôneo-vaginal.
d) Má rotação intestinal.
	Como	sabemos,	os	defeitos	indiretos	são	
aqueles	 localizados	 lateralmente	 aos	 vasos	
epigástricos,	 ou	 seja,	 FORA	do	 trígono	 de	
Hasselbach,	onde	o	conteúdo	abdominal	insi-
nua-se	por	dentro	do	cordão	espermático.	O	
principal	fator	associado	a	esse	tipo	de	hérnia	
é	um	 resquício	embrionário	da	descida	dos	
testículos	para	a	bolsa	escrotal:	a	persistência	
do	conduto	peritôneo-vaginal.	Gabarito	C!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP
Com relação ao tratamento de hérnia inguinal 
em recém-nascido, assinale a alternativa 
correta:
a) Deve ser operado imediatamente após o 
diagnóstico.
b) Deve ser operado somente quando sair 
das fraldas.
c) Não deve ser operado, pois geralmente 
tem resolução espontânea.
d) Deve se tentar tratamento clínico e se 
houver necessidade de operar, esperar até 1 
ano de vida.
	Como	vimos,	hérnia	inguinal	na	infância,	
sabemos	que	tipicamente	são	as	indiretas	e	
que	na	criança,	o	risco	de	encarceramento	
é	muito	maior.	 Por	 isso,	 nesses	 casos,	 a	
cirurgia	deve	ser	feita	o	mais	precoce	pos-
sível,	afim	de	evitar	qualquer	complicação.	
Diferente	das	hérnias	umbilicais	que	espe-
ramos	o	fechamento	espontâneo	do	defeito,	
nas	inguinais,	a	conduta	deve	ser	cirúrgica.	
Gabarito	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 
UFPR 
Sobre as hérnias inguinais na infância, é 
correto afirmar:
a) É mais frequente no sexo feminino.
b) Afeta principalmente o lado direito.
c) Não tem correlação com prematuridade.
d) Assim como nos adultos, o tipo mais fre-
quente é a hérnia inguinal direta.
e) A simples presença do conduto peritoneo-
vaginal é razão suficiente para explicar o de-
senvolvimento da hérnia.
	Vejamos	cada	uma	das	alternativas.	Letra	
A:	Errada,	pois	as	hérnias	 inguinais	sempre	
são	mais	comuns	no	sexo	masculino.	Letra	C:	
Errada,	pois	a	prematuridade	aumenta	o	risco	
de	ocorrência	de	hérnias	inguinal,	ocorrendo	
em	até	30%	dos	casos.	Letra	D:	Errada,	pois	
as	hérnia	inguinais	nas	crianças	são	pratica-
mente	 todas	 do	 tipo	 indireta	 e	 congênitas.	
Letra	E:	Errada,	pois	não	é	a	simples	presen-ça	do	 conduto	 peritoneovaginal,	mas	 sim	a	
sua	 não	 obliteração.	 Ficamos	então	 com	a	
Letra	B.	Para	60%	ficam	do	lado	direito,	30%	
no	esquerdo	e	10%	são	bilaterais.
Complicações
São	várias	as	consequências	que	podem	se	
seguir	às	herniorrafias,	tanto	aquelas	relacio-
nadas	ao	procedimento	em	si	(recorrência,	dor	
inguinal	crônica,	lesão	testicular	ou	vesical)	ou	
a	qualquer	procedimento	cirúrgico	(ex.:	infec-
ção	da	ferida	operatória,	hematoma,	seroma,	
íleo).	Algumas	complicações	 relacionadas	à	
laparoscopia	e	ao	pneumoperitônio	 também	
podem	 ser	 encontradas	 quando	 esse	 for	 o	
procedimento	 utilizado.	A	 taxa	de	 complica-
ções	 se	 situa	 em	 torno	 de	 10%,	 embora	 a	
maioria	delas	sejam	transitórias	e	facilmente	
abordáveis.	Observe	a	taxa	de	complicações	
apresentadas	pelo	Sabiston,	de	acordo	com	
o	procedimento:
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Cirurgia - Volume 5 103Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
COMPLICAÇÃO Reparo 
Aberto (%)
Laparoscopia 
(%)
Intraoperatória 1.9 4.8
Pós-operatória 19.4 24.6
Retenção	
Urinária 2.2 2.8
ITU 0.4 1.0
Orquite 1.1 1.4
Infecção	de	sitio	
cirúrgico 1.4 1.0
Neuralgia,	dor 3.6 4.2
Graves 0.1 1.1
Longo prazo 17.4 18.0
Seroma 3.0 9.0
Orquite 2.2 1.9
Infecção 0.6 0.4
Dor	crônica 14.3 9.8
Recorrência 4.9 10.1
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL ESCOLA LUIZ GIOSEFFI 
JANNUZZI – RJ
Paciente J.P., masculino, 35 anos, apresen-
tando hérnia inguinal a direita há 10 anos. Foi 
submetido à hernioplastia inguinal à técnica 
de Lichtenstein, evoluindo ainda no primeiro 
dia de pós-operatório com aumento do volume 
testicular importante e queixa álgica no testí-
culo direito. Foi solicitado ultrassom doppler 
sendo verificado ausência de fluxo sanguíneo 
no testículo direito. Qual o provável diagnós-
tico e a causa mais comum desta complicação 
respectivamente?
a) Orquite isquêmica e ligadura da artéria 
cremastérica.
b) Manipulação cirúrgica e ligadura da veia 
testicular.
c) Epididimite e ligadura da artéria testicular.
d) Orquite isquêmica e trombose do plexo 
pampiniforme.
	A	orquite	isquêmica	ocorre	devido	à	trom-
bose	das	pequenas	veias	do	plexo	pampini-
forme	dentro	do	cordão	espermático.	Isso	le-
vará	 a	 uma	 congestão	 venosa	 e	 aumento	
doloroso	do	testículo,	dentro	de	2	a	5	dias	após	
a	cirurgia.	Após	este	período,	em	cerca	de	6	
a	12	semanas,	pode	haver	resolução	do	qua-
dro	ou	na	maioria	dos	casos,	atrofia	testicular.	
O	 tratamento	é	conservador	na	maioria	dos	
casos.	Resposta:	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP
Qual a principal causa de atrofia testicular 
após hernioplastia inguinal?
a) Lesão da artéria testicular.
b) Ligadura do ducto deferente.
c) Trombose das veias do plexo pampiniforme.
d) Lesão nervosa.
	A	orquite	 isquêmica	ocorre	pela	 trombose	
das	pequenas	 veias	do	plexo	pampiniforme	
dentro	do	cordão	espermático.	Isso	resulta	em	
congestão	venosa	dos	testículos,	que	se	tor-
nam	entumescidos	e	sensíveis	2	a	5	dias	após	
a	cirurgia.	O	processo	continua	por	6	a	12	se-
manas	e,	em	geral,	resulta	em	atrofia	testicular.	
A	orquiectomia	raramente	é	necessária.	A	inci-
dência	de	orquite	isquêmica	pode	ser	minimi-
zada	evitando-se	a	dissecção	desnecessária	
do	cordão	espermático.	Gabarito,	letra	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
A complicação mais frequentemente encontrada 
no pós-operatório tardio das herniorrafias ingui-
nais, realizadas por via anterior, costuma ser:
a) Infecção. 
b) Dor crônica. 
c) Osteíte púbica.
d) Orquite atrófica.
	Questão	baseada	na	tabela	que	acabamos	
de	mostrar.	Observe	que,	a	longo	prazo,	a	dor	
crônica	é	a	principal	complicação.	Resposta:	
B.	Ela	é	definida	como	a	dor	que	se	mantém	
após	três	meses	do	procedimento	e	pode	es-
tar	associada	à	cicatrização,	reação	à	prótese	
ou	envolvimento	 de	 algum	nervo	durante	 a	
sutura.	A	conduta	é	na	maioria	das	vezes	con-
servadora,	com	a	utilização	de	anti-inflamató-
rios	 e	 anestésicos	 locais,	 já	 que	 o	 quadro	
tende	a	se	resolver	espontaneamente.	
Vamos	aproveitar	para	lembrar	da	dor	neuro-
pática	que	pode	surgir	pela	 lesão do ramo 
genital do nervo genitofemoral.	Ela	ocorre	
por	lesão	inadvertida	deste	nervo	através	de	
tração,	aprisionamento	ou	uso	de	eletrocau-
tério.	A	 repercussão	 clínica	 é	 hiperestesia	
genital	com	dor	na	face	interna	da	coxa	e	bol-
sa	 escrotal	 (na	mulher,	 os	 grandes	 lábios).	
Outros	nervos	lesados	são:	nervo	ilioinguinal	
e	ílio-hipogastro.	Os	reparos	videolaparoscó-
picos	também	podem	envolver	o	nervo	cutâ-
neo	femoral	lateral	e	o	nervo	genitofemoral.	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE 
SANTA CATARINA – SC 
Considere um paciente submetido à correção 
de hérnia inguinal indireta recidivada, técnica 
de Shouldice. Retorna ao ambulatório no pós-
-operatório, com dor testicular e edema no 
testículo. 
Qual a hipótese provável e a conduta mais 
apropriada?
a) Hematoma na túnica vaginal; tratamento 
conservador.
b) Dor habitual de pós-operatório; otimização 
de analgesia.
c) Neuralgia transitória pelo excessivo manu-
seio; analgesia.
d) Orquite isquêmica; solicitar avaliação da 
urologia e submeter a orquiectomia.
e) Orquite isquêmica; orientar o paciente da 
possível evolução para atrofia testicular e ma-
nejo clínico da dor.
	Ocasionalmente,	 durante	 a	 correção	 da	
hérnia,	pode	ocorrer	trombose	do	plexo	pam-
piniforme.	Este	plexo	é	responsável	pela	dre-
nagem	 venosa	 dos	 testículos.	 Esta	 é	 uma	
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Cirurgia - Volume 5 104Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
complicação	grave,	pois	culmina	em	orquite	
isquêmica	 e	 atrofia	 testicular.	Os	 sintomas	
iniciais	 ocorrem	nos	primeiros	dias	 de	pós-
-operatório.	O	testículo	logo	fica	edemaciado	
e	isto	pode	ou	não	ser	acompanhado	de	dor.	
O	manejo	é	clínico	e,	embora	exista	o	risco	de	
atrofia	testicular,	raramente	a	orquiectomia	é	
necessária.	Resposta	E.
FIQuE ATENTO! 
Vamos	tentar	resumir	a	abordagem	das	hér-
nias	inguinais	e	discutir	um	assunto	que	sem-
pre	gera	discussão…
De	uma	maneira	geral	temos:
• Hérnia	inguinal	redutível	=	tratamento	eletivo.
• Hérnia	inguinal	encarcerada	=	tentar	redução.
• Hérnia	 inguinal	estrangulada	=	cirurgia	de	
urgência.
Mas	como	seria	bom	se	as	questões	e	os	pa-
cientes	 se	 apresentassem	 sempre	 dessas	
maneiras.	O	 grande	 problema	 é	 saber	 se	
aquela	hérnia	encarcerada	está	ou	não	es-
trangulada,	pois,	 se	houver	a	suspeita,	não	
devemos	 tentar	 a	 redução	 e	 sim,	 indicar	 a	
cirurgia.	Não	existe	nenhum	parâmetro	100	%		
aceito	e	essa	conduta	sempre	gera	discussão,	
mas	vamos	tentar	facilitar.
Primeiro:	hérnias	encarceradas	há	menos	de	6-8	
horas,	dificilmente	apresentam	sofrimento	isquê-
mico.	Ou	seja,	nesses	casos,	se	não	tivermos	
nenhuma	outra	alteração,	tentamos	a	redução.
Segundo:	nos	encarceramentos	seguidos	de	
obstrução	intestinal,	as	chances	de	estrangu-
lamento	são	maiores,	por	isso,	nesses	casos,	
devemos	avaliar	o	paciente	com	calma	e	ge-
ralmente	a	redução	não	é	indicada.
Terceiro:	As	 hérnias	 estranguladas	 podem	
apresentar	ao	exame	físico	sinais	de	flogose	
na	região	inguinal	e	isso	também	vai	contrain-
dicar	a	redução.
Quarto:	 o	 estado	geral	 do	paciente	 sempre	
deve	ser	avaliado,	naqueles	casos	em	que	o	
paciente	com	encarceramento	se	apresenta		
com	irritação	peritoneal,	instabilidade	hemo-
dinâmica,	ou	outro	sinal	que	indique	o	estran-
gulamento	a	cirurgia	está	indicada,	em	contra	
partida,	 em	alguns	 casos,	mesmo	 com	um	
tempo	de	encarceramento	maior	do	que	oito	
horas,	mas	com	o	paciente	bem	clinicamente,	
a	redução	pode	ser	tentada.
Realmente	o	tema	é	muito	controverso,	então	
muito	cuidado	no	momento	de	responder	as	
questões,	avalie	com	calma	o	quadro	apre-
sentado,	e	o	treinamento	com	questões	pré-
vias	sempre	nos	ajuda.
HérNIA FEMOrAL
Para	você	completar	o	seu	estudo	sobre	as	hér-
nias	da	 região	da	virilha	só	 falta	conhecer	a	
hérnia femoral.	Este	 tipo	é	 incomum,	sendo	
mais	encontradas	em	mulheres	e	obesas.	A	
formação	da	hérnia	femoral	é	simples:	uma	alça	
intestinal	se	anuncia	por	dentrodo	canal	femoral.
Quais seriam os limites do canal femoral?
O	assoalho	do	canal	é	formado	pelo	ligamento	
pectíneo	(Cooper)	e	o	teto	pelo	ligamento	ingui-
nal.	A	parede	é	limitada	medialmente	pelo	liga-
mento	lacunar	e	lateralmente	pela	veia	femoral.
Mas se a veia femoral está fora do canal, o 
que passa nele?
Esse	é	um	conceito	que	muita	gente	boa	traz	
errado	na	cabeça.	Preste	atenção:	a	bainha	
femoral	possui	três	compartimentos:	um	la-
teral,	por	onde	passa	a	artéria	 femoral;	um	
intermediário,	por	onde	passa	a	veia	femoral,	
e	um	compartimento	medial	que	corresponde	
ao	canal	femoral.	Por	ele	passam	vasos	lin-
fáticos	e	ali	ficam	localizados	alguns	linfono-
dos	(ex.:	linfonodo	de	Cloquet,	linfonodo	de	
Rosenmuller).	Confira	na	FIGURA 30	abaixo.
Figura 30
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Cirurgia - Volume 5 105Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Apesar	de	raras,	essas	hérnias	frequentemen-
te	cursam	com	encarceramento	(15-20%)	visto	
que	o	canal	femoral	é	estreito	e	inelástico.
CONCEITOS: 
“As	hérnias	inguinal	indireta	e	femo-
ral	possuem	maior	 chance	de	en-
carcerar,	pois	se	anunciam	por	um	orifício“.	
As	hérnias	inguinais	diretas	apenas	caem	no	
canal	inguinal	“enluvadas”	pela	fascia trans-
versalis	e	com	 isto	possuem	menor	chance	
de	se	encarcerar.
“A	maioria	 das	 hérnias	 estranguladas,	 por	
frequência,	são	as	inguinais	indiretas;	no	en-
tanto,	as	que	apresentam	maior	risco	de	es-
trangular	são	as	femorais.”
Como	acabamos	de	ver	as	hérnias	femorais	
são	 aquelas	 que	 apresentam	o	maior	 risco	
individual	de	estrangulamento	(taxa	15-20%),	
por	 isso	é	 indicado	o	reparo	 tão	 logo	sejam	
diagnosticadas.
O	tratamento	cirúrgico	das	hérnias	femorais	
é	 feito	pela	 técnica de Mc Vay,	 na	qual	 o	
reparo	é	feito	com	a	sutura	do	tendão	con-
junto	no	 ligamento de Cooper,	a	partir	do	
tubérculo	púbico,	 lateralmente	ao	canal	 fe-
moral,	 até	 os	 vasos	 femorais.	Ou	 seja,	 ao	
juntarmos	o	assoalho	do	canal	com	uma	es-
trutura	que	fica	superior	ao	seu	teto	acaba-
mos	por	obliterar	o	canal	femoral,	impedindo	
a	formação	da	hérnia.	A	partir	daí	a	sutura	é	
feita	no	ligamento	inguinal	até	o	anel	inguinal	
interno.	Atualmente,	a	técnica	de	Mc	Vay	vem	
sendo	cada	vez	menos	utilizada,	já	que,	na	
prática,	a	modificação	da	técnica	de	Lichtens-
tein	para	hérnias	é	capaz	de	tratar	as	hérnias	
femorais	de	maneira	mais	eficiente	e	com	um	
menor	índice	de	recidivas	(mais	detalhes	na	
seção	Boletim	Operatório).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL DILSON GODINHO – MG
A hérnia que produz protuberância abaixo do 
ligamento inguinal é chamada de:
a) Inguinal direta. d) De Spiegel.
b) Inguinal indireta. e) Femoral.
c) Mista.
 ABAIXO	DO	 LIGAMENTO	 INGUINAL	 =	
Hérnia	femoral.	Gabarito	E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE 
GOIÁS – GO
Durante o tratamento cirúrgico de uma hérnia, 
com protrusão de gordura pré-peritoneal e de 
um saco herniário através do orifício femoral, 
a conduta do cirurgião foi a redução do com-
ponente por deslizamento, tratamento do saco 
herniário e reconstrução da parede com apro-
ximação e sutura do arco aponeurótico do 
músculo transverso ao ligamento de Cooper, 
com pontos separados de nylon 0, até a altura 
dos vasos femorais. A descrição acima carac-
teriza uma classificação para hérnias e uma 
técnica que pode ser usada para o tratamento 
cirúrgico, definidas, respectivamente, como:
a) Nyhus do tipo III B e reparo à Shoudice.
b) Nyhus do tipo III B e reparo à Bassini.
c) Nyhus do tipo III C e reparo à McVay.
d) Nyhus do tipo III C e reparo à Shoudice. 
 De	acordo	com	a	classificação	de	Nyhus	a	
hérnia	femoral	é	classificada	como	tipo	IIIC.	O	
autor	da	questão	descreve	a	técnica	de	McVay	
para	 correção	de	hérnia	 femoral	 onde	uma	
sutura	 é	 realizada	 entre	 a	 aponeurose	 do	
transverso	do	abdome	e	o	ligamento	de	Coo-
per.	Portanto,	resposta	letra	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – RJ
Uma mulher de 50 anos refere dor abdominal 
e inguinal sobre abaulamento tenso logo abai-
xo da prega inguinal esquerda. Há borborigmo 
e pode-se ouvir peristalse aumentada no inte-
rior da massa. Qual sua hipótese diagnóstica?
a) Hérnia de Spiegel. d) Hérnia de Grinfeld.
b) Hérnia Femural. c) Hérnia de Petit.
	Ops!!!	Abaulamento	 abaixo	 do	 ligamento	
inguinal!!!	Gabarito	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT 
EINSTEIN – SP
Paciente J.L.P., feminino, 35 anos, comparece 
em consulta médica ambulatorial com queixa 
de abaulamento inguinal à direita e dor local 
ao esforço físico. Ao exame clínico observa-se 
abaulamento não pulsátil em raiz da coxa, logo 
abaixo do ligamento inguinal à direita, que se 
intensifica com manobra de Valsava. Qual o 
diagnóstico, a classificação e o tratamento 
mais adequado para o caso?
a) Hérnia Inguinal indireta, Nyhus II, Hernior-
rafia inguinal a Litcheinstein.
b) Hérnia Femoral Direita, Nyhus III A, Her-
niorrafia inguinal a Litchenstein.
c) Hérnia Inguinal Direta, Nyhus I, Herniorrafia 
inguinal a Shouldice.
d) Hérnia Femoral Direita, Nyhus III C, Her-
niorrafia inguinal a Mcvay.
	Ótima	questão!!!	Abaulamento	abaixo	do	
ligamento	inguinal,	que	aumenta	com	a	ma-
nobra	de	Valsava	até	que	se	prove	o	contrário	
é	uma	hérnia	femoral.	A	técnica	mais	adequa-
da	para	o	reparo	destas	hérnias	é	a	de	McVay,	
onde	se	sutura	o	tendão	conjunto	ou	tela	no	
ligamento	de	Cooper,	corrigindo	o	defeito	da	
parede	posterior	com	estreitamento	do	anel	
femoral.	Lembrando	a	classificação	de	Nyhus	
temos,	gabarito	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Paciente de 30 anos, magro, apresenta há um 
ano nódulo em região inguinal direita. Ao exa-
me físico, a lesão é pequena, compatível com 
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Cirurgia - Volume 5 106Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
hérnia, encontra-se abaixo do ligamento ingui-
nal, lateralmente ao tubérculo púbico e é irre-
dutível. Pela descrição acima, pode-se afirmar 
se tratar de uma hérnia do tipo:
a) Ciática. c) Inguinal.
b) Femoral. d) Obturatória.
	As	hérnias	que	se	anunciam	abaixo	do	liga-
mento	inguinal,	se	anunciam	através	do	canal	
femoral	e	são,	portanto,	hérnias	femorais.	Ga-
barito	letra	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
(ACESSO DIRETO 1) 
HOSPITAL ERNESTO DORNELLES – RS
O reparo preferido para correção da hérnia 
femoral é:
a) Mc Vay. d) Holsted.
b) Bassini. e) Lichtenstein.
c) Marcy.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
As hérnias femorais devem sempre ser ope-
radas, pois apresentam como complicação 
frequente:
a) Fístula vesical. 
b) Trombose venosa. 
c) Neuropatia isquêmica.
d) Estrangulamento entérico.
	As	hérnias	femorais	são	as	que	apresentam	
a	maior	 probabilidade	 de	 estrangulamento,	
complicação	presente	em	aproximadamente	
15	a	20%	dos	casos!	Sendo	assim,	todas	as	
hérnias	 femorais	 devem	 ser	 reparadas,	 e	
quando	já	encarceradas,	devemos	examinar	
o	conteúdo	do	saco	herniário,	avaliando	a	sua	
viabilidade!	Curiosamente	as	hérnias	femorais	
são	mais	frequentes	em	mulheres	do	que	em	
homens	 e	 acontecem	mais	 comumente	 do	
lado	direito	do	que	esquerdo;	uma	explicação	
possível	para	este	fenômeno	seria	uma	espé-
cie	de	efeito	“tamponante”	do	sigmoide	sobre	
o	canal	femoral.	Logo,	gabarito	letra	D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO 
ESTADUAL – IAMSPE
Mulher de 60 anos deu entrada no pronto-
-socorro com quadro de dor abdominal tipo 
cólica, associado a náuseas e vômitos há dois 
dias, sem comorbidades e sem cirurgias pré-
vias. Ao exame físico tinha abdome um pouco 
distendido com ruídos hidroaéreos aumenta-
dos e o residente notou uma tumoração en-
durecida em região inguinofemoral esquerda 
pouco dolorosa, RX de abdome mostrava ní-
veis hidroaéreos. Assinale a alternativa em 
que a hipótese diagnóstica e o respectivo 
tratamento estejam corretos. 
a) Tumor metastático para região inguinal, 
devendo ser submetida à laparotomia explo-
radora.
b) Hérnia inguinal encarcerada, sendo indica-
da uma herniorrafia inguinal com tela, já que 
tem menor recidiva.
c) Abdome agudoobstrutivo devido a provável 
tumor de colo, necessitando de laparotomia 
de urgência e retossigmoidectomia.
d) Abdome agudo obstrutivo devido à hérnia 
femoral encarcerada, sendo indicada inguino-
tomia com correção da hérnia, podendo ne-
cessitar de laparotomia se tiver sofrimento de 
alça intestinal.
e) Hérnia femoral encarcerada, devendo ser 
reduzida imediatamente, necessitando de 
tratamento cirúrgico posteriormente de ma-
neira eletiva.
 Questão difícil. Vamos rever as dicas do 
autor?
•	“Mulher	de	60	anos”.
•	“Dor	abdominal	tipo	cólica,	associado	a	náu-
seas	e	vômitos	há	dois	dias,	sem	comorbi-
dades	e	sem	cirurgias	prévias.”
•	“Tumoração	endurecida	em	região	inguinofe-
moral	esquerda	pouco	dolorosa”.
•	“RX	de	abdome	mostrava	níveis	hidroaéreos.”
Não há dúvidas que se trata de uma hérnia 
da virilha encarcerada complicando-se com 
obstrução intestinal, não é? Mas qual hérnia?
Há	duas	 opções	 principais:	 hérnia	 inguinal	
indireta	e	hérnia	femoral.	Para	ajudar	na	res-
posta	o	autor	dá	duas	dicas:
•	Mulher	+	dor	abdominal	tipo	cólica.
•	Vamos	aproveitar	para	aprender:	As	hérnias	
femorais	quase	sempre	são	assintomáticas	
até	 o	momento	 que	 complicam.	Em	geral,	
quando	 estão	 encarceradas	 cursam	 com	
obstrução	intestinal.	A	dor	é	referida	no	ab-
dome	(ao	invés	da	virilha	como	nas	hérnias	
inguinais)	e	do	tipo	cólica.	
Resposta	“D”.
	
RESUMINDO ATÉ AQUI...
Quando	utilizamos	o	termo	“hérnia	da	virilha”,	
estamos	falando	de	dois	tipos	de	hérnias:	in-
guinal	(direta	ou	indireta)	e	femoral.
Hérnias	da	virilha																		
hérnia	femoral
Direta
Indireta{ hérnia	inguinal
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Cirurgia - Volume 5 107Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Para	finalizar,	vamos	aprender	um	novo	con-
ceito.	Essas	hérnias	 podem	 receber	 nomes	
especiais	de	acordo	com	seu	conteúdo.
Veja	como	é	fácil:
• Hérnia por deslizamento:	é	aquela	em	que	
parte	do	saco	herniário	é	formada	pela	vís-
cera	que	o	ocupa.	A	aderência	é	tão	eviden-
te	que	durante	a	cirurgia,	devemos	ter	extre-
mo	cuidado	para	 não	 lesar	 essa	estrutura	
durante	a	abertura	do	saco	herniário.
• Hérnia de Richter:	quando	ocorre	a	herniação	
ou	o	pinçamento	da	borda	antimesentérica	da	
alça	intestinal	(observe	a	figura	a	seguir).	Mais	
comum	nas	hérnias	femorais	e	apresenta	uma	
característica	peculiar,	pode	evoluir	com	es-
trangulamento	sem	obstrução	intestinal.
• Hérnia de Littré:	aquela	que	apresenta	em	
seu	conteúdo	um	divertículo	de	Meckel.
• Hérnia de Amyand:	aquela	em	que	o	apên-
dice	vermiforme	faz	parte	do	conteúdo.
• Hérnia de Pantalona:	aquela	hérnia	mista	
(componente	direto	e	indireto).
• Hérnia de Garangeot:	 hérnia	 femoral	 em	
que	o	conteúdo	é	o	apêndice	vermiforme.
repare o pinçamento da borda antimesen-
térica. Como ainda mantemos boa parte 
da circunferência intestinal não encar-
cerada, o trânsito intestinal é mantido e 
somente o seguimento encarcerado evolui 
com isquemia!!!
Veja como isso também é cobrado!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL ALVORADA – SP
A Hérnia de Littré é a presença do:
a) Divertículo de Meckel dentro de uma hérnia 
da região inguinal ou femoral.
b) Apêndice cecal dentro de uma hérnia da 
região inguinal ou femoral.
c) Omento dentro de uma hérnia da região 
inguinal ou femoral.
d) Sigmoide dentro de uma hérnia da região 
inguinal ou femoral.
 Gabarito	letra	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – RJ
Quando uma pequena porção da parede anti-
-mesentérica do intestino é aprisionada dentro 
do saco herniário, podendo ocorrer estrangu-
lamento sem a presença de obstrução intes-
tinal, denominamos como hérnia:
a) De Spiegel. d) Indireta.
b) De Richter. e) Femoral.
c) Direta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Analise o seguinte quadro médico. No seu am-
bulatório, dá entrada uma paciente de 72 anos, 
com queixa de dor abdominal tipo cólica, náu-
seas e vômitos. Quando do exame físico, obser-
va-se abdome levemente distendido e doloroso 
à palpação, porém, sem irritação peritoneal e 
uma pequena massa com dois centímetros, não 
redutível, que é dolorosa à palpação e está abai-
xo da linha inguinal direita. Não há viscerome-
galias ou tumorações palpáveis. A hipótese 
diagnóstica mais provável do quadro é:
a) Divertículo de Meckel. 
b) Síndrome de Marfan. 
c) Hérnia de Spigel.
d) Hérnia de McVay.
e) Hérnia de Richter.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
(ACESSO DIRETO 1) 
HOSPITAL PASTEUR – RJ
Uma hérnia que apresenta estrangulamento 
de sua borda antimesentérica possui o seguin-
te epônimo:
a) Littré. d) Cloquet. 
b) Serafini. e) Rosembaum.
c) Richter.
 Sempre	a	mesma	coisa!!!	Gabaritos:	Hérnia	
de	Richter!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
(ACESSO DIRETO 1) 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE MACEIÓ – AL
A Hérnia de Littré é a presença do:
a) Divertículo de Meckel dentro de uma hérnia 
da região inguinal ou femoral.
b) Apêndice cecal dentro de uma hérnia da 
região inguinal ou femoral.
c) Omento dentro de uma hérnia da região 
inguinal ou femoral.
d) Sigmoide dentro de uma hérnia da região 
inguinal ou femoral.
 Depois	 de	estudarmos	as	definições	 fica	
fácil!	Gabarito	A.
Agora veja como o mesmo conceito pode ser 
cobrado de maneira distinta. Fique atento!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL DE CÂNCER DE 
MATO GROSSO – MT
A hérnia de Richter ocorre quando existe um 
pinçamento da borda antimesentérica, levan-
do a lesão de alça sem obstrução intestinal. 
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Cirurgia - Volume 5 108Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Sua ocorrência é mais frequente em qual tipo 
de herniação?
a) Hérnia inguinal. c) Hérnia femoral.
b) Hérnia umbilical. d) Hérnia incisional.
	Questão	direta.	Estatisticamente	a	hérnia	
de	Richter	é	mais	comum	na	hérnia	femoral.	
Gabarito	C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 
DE JOÃO PESSOA – PB
Maria, 58 anos, foi submetida à cirurgia de 
hérnia femoral estrangulada e, durante o pro-
cedimento o cirurgião percebeu que somente 
parte de borda contramesenterial de uma alça 
de delgado sofreu constrição. Podemos afir-
mar que Maria tinha uma hérnia:
a) De Spiegel. 
b) De Richter. 
c) De deslizamento.
d) Potencialmente redutível.
e) Potencialmente encarcerada.
	Mais	uma	vez,	gabarito	B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSI-
DADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – SC
Assinale a alternativa que completa CORRE-
TAMENTE a frase abaixo. Na hérnia inguinal 
por deslizamento, as vísceras mais comumen-
te envolvidas são:
a) Cólon e bexiga. 
b) Cólon e apêndice cecal. 
c) Intestino delgado e bexiga.
d) Cólon e omento maior.
e) Intestino delgado e omento maior.
	Conceito	recorrente	em	prova!!!	A	hérnia	por	
deslizamento	ocorre	quando	um	órgão	interno	
constitui	uma	porção	da	parede	do	saco	her-
niário.	A	víscera	mais	comumente	acometida	
é	a	bexiga	seguida	do	cólon.	Gabarito	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PRESIDENTE DUTRA – MA
Paciente com história de aumento de volume 
redutível e pouco doloroso em região inguinal 
direita há 2 anos com diagnóstico de hérnia 
inguinal. Relata que há dois dias apresentou 
piora do quadro doloroso e irredutibilidade do 
conteúdo herniário, associado a episódios 
isolados de náuseas e vômitos, anorexia, febre 
e discreta leucocitose. Durante o procedimen-
to cirúrgico, notou-se a presença do apêndice 
cecal inflamado no interior do saco herniário. 
Trata-se de um caso de:
a) Hérnia de De Garengeot. 
b) Hérnia de Petersen. 
c) Hérnia de Littré.
d) Hérnia de Spiegel.
e) Hérnia de Amyand.
	Veja	como	isso	é	cobrado.	A	presença	do	
apêndice	vermiforme	no	saco	herniário	é	um	
evento	raro	e,	este	tipo	de	hérnia	é	denomi-
nada	hérnia	de	Amyand.	Gabarito	letra	E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO CEARÁ – UFC
Durante herniorrafia inguinal eletiva, um cirur-
gião observa que uma porção da parede do 
ceco faz parte do saco herniário. Isto o faz não 
ressecar completamente o saco, e sim, redu-
zi-lo. Qual o nome desse tipo de hérnia?
a) Littré. 
b) Richter. 
c) Deslizamento.
d) Encarcerada.
e) Estrangulada.A	hérnia	que	possui	uma	víscera	como	par-
te	do	saco	deve	ser	classificada	como	hérnia	
por	deslizamento.	A	questão	ainda	lembrar	que	
essas	hérnias	não	podem	ter	seu	saco	com-
pletamente	ressecado!	Opção	“C”	correta.	
OuTrAs HérNIAs
Antes	de	iniciar	a	leitura	desta	parte,	tenha	em	
mente	que	o	principal	já	foi	e	você	tem,	nesse	
momento,	um	domínio	muito	grande	do	tema!	
Pode	ter	certeza	disso...	O	que	colocaremos	
a	partir	de	agora	será	uma	sutileza	para	o	seu	
aprendizado.	 Detalhes...	 Sabemos	 que	 os	
autores	frequentemente	“apelam”	na	elabora-
ção	de	algumas	questões	e,	por	isso,	quere-
mos	fornecer	a	você	um	conteúdo	muito	com-
pleto	em	cirurgia.	Domine	o	que	vimos	acima	
e	 tenha	uma	noção	do	que	 virá	 a	 partir	 de	
agora.	Quanto	maior	o	seu	leque	de	conheci-
mento,	mais	tranquilidade	terá	com	questões	
anteriormente	“estranhas”.	Mãos	à	obra!
Hérnias ventrais
São	classificadas	como	hérnias	ventrais	toda	
hérnia	 que	 é	 formada	 através	 das	 fáscias	
anteriores	da	parede	abdominal.	As	que	aco-
metem	a	região	supraumbilical	são	chama-
das	 epigástricas,	 na	 região	 infraumbilical,	
hipogástricas	e	na	cicatriz	umbilical,	as	hér-
nias	umbilicais	propriamente	ditas.	As	hérnias	
incisionais	também	são	consideradas	ventrais	
quando	acometem	a	parede	anterior	do	ab-
dome	e	ocorrem	nos	sítios	onde	houve	inci-
são	cirúrgica	prévia.	
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Cirurgia - Volume 5 109Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Hérnia umbilical
Definição: Persistência	 do	 anel	 umbilical	
sem	o	fechamento	de	sua	camada	aponeu-
rótica	após	o	nascimento.
Clínica: Abaulamento	 na	 região	 umbilical	
geralmente	contendo	tecido	gorduroso	pré-
-peritoneal.
Em crianças:
• São	hérnias	congênitas.
• “São	mais	comuns	nas	crianças	negras”.
• “Em	80%	há	o	fechamento	até	os	4-6	anos	
de	idade”.
 Indicações cirúrgicas:
• Não	fechamento	após	a	idade	esperada.
• Grandes	hérnias	(>	2	cm).
• Hérnias	associadas	à	derivação	ventrículo-
-peritoneal.
• Concomitância	com	hérnia	inguinal	(corrigir	
no	mesmo	procedimento).
Em adultos:
São	adquiridas	e	secundárias	a	processos	
que	aumentam	a	 pressão	 intra-abdominal,	
ex.:	gravidez,	obesidade,	ascite	ou	trauma.	
São	mais	 comuns	em	mulheres.	O	defeito	
costuma	residir	em	uma	falha	aponeurótica	
periumbilical	e	não	em	um	alargamento	do	
anel	umbilical	propriamente	dito.
 Indicações cirúrgicas:
• Hérnia	sintomática
• Grande	anel	herniário
• Encarceramento
Em	geral	a	cirurgia	é	feita	com	redução	da	hér-
nia	e	ressecamento	do	saco,	seguidos	de	fe-
chamento	simples	do	anel	herniário	no	sentido	
transverso.	Antigamente	utilizava-se	a	técnica	
Mayo	(“veste	sobre	a	calça”)	que	demonstrou	
índices	de	 recidiva	 inaceitáveis.	Em	grandes	
hérnias	(>	3	cm)	pode-se	usar	uma	tela.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Um pediatra recebe em seu consultório um 
lactente de 1 mês de vida, para a segunda 
consulta. A família apresenta uma queixa que 
está causando bastante ansiedade: “uma bola” 
na região do umbigo. Ao despir a criança, o 
médico nota que a família amarrou uma mo-
eda com esparadrapo sobre a região da cica-
triz umbilical. Ao retirar a moeda/esparadrapo, 
o pediatra nota uma hérnia umbilical, de apro-
ximadamente 2 cm de diâmetro, redutível e 
indolor, sem sinais flogísticos locais. Diante do 
exposto, assinale a alternativa que apresenta 
a conduta adequada.
a) Tranquilizar a família, explicando que a hérnia 
é muito prevalente e que a maioria regride es-
pontaneamente durante o primeiro ano de vida 
da criança. Contraindicar a esparadrapagem.
b) Solicitar ultrassonografia para avaliar o 
conteúdo da hérnia.
c) Encaminhar ao cirurgião para agendar ci-
rurgia eletiva.
d) Encaminhar ao cirurgião para cirurgia de 
urgência.
e) Manter a esparadrapagem para auxiliar a 
regressão e fechamento da hérnia.
	A	hérnia	umbilical	é	um	achado	comum	em	
recém-nascidos	e	lactentes,	sendo	mais	fre-
quente	nos	pré-termos	e	no	sexo	masculino.	
Em	geral	se	resolve	espontaneamente	até	os	
dois	anos	de	idade.	Por	isso,	o	pediatra	deve	
tranquilizar	a	família,	informando	a	evolução	
esperada,	e	também	alertá-la	quanto	à	indica-
ção	cirúrgica	e	risco	de	necessitar	de	interven-
ção	de	emergência	se	a	hérnia	não	for	redu-
tível.	Colocar	moedas	ou	esparadrapos	não	
tem	nenhuma	vantagem,	sendo	contraindica-
dos.	Resposta	letra	A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – 
HOSPITAIS MUNICIPAIS – FJG
Paciente do sexo masculino, 21 anos, procu-
ra o ambulatório de cirurgia geral devido a 
abaulamento em região inguinal direita diag-
nosticado durante exame físico de rotina. Nega 
queixas significativas na região. Ao exame 
físico apresenta abaulamento com conteúdo 
redutível a pressão externa e com exterioriza-
ção durante manobra de Valsava na região 
inguinal direita. Refere ser tabagista 5 maços 
/ ano, sem cirurgias prévias. Em relação a 
hérnias umbilicais, é correto afirmar que:
a) Na vida adulta, são mais comuns em homens, 
sendo a relação com o sexo feminino de 3:1.
b) Uma vez diagnosticadas na infância, devem 
ser operadas, pois não há outro tratamento 
médico.
c) São raras em prematuros pelo baixo peso 
destes e consequente menor pressão intra-
-abdominal.
d) Nos adultos a maioria dos casos não é con-
gênita e sim adquirida na vida adulta.
	As	hérnias	umbilicais	congênitas	são	mais	
comuns	em	prematuros	e	tendem	a	regredir	
até	a	idade	escolar.	Somente	nos	casos	em	
que	há	ausência	de	regressão,	orifício	herni-
ário	largo	(>	2	cm),	utilização	de	DVP	ou	con-
comitância	com	hérnia	inguinal	é	que	deve	ser	
indicado	 o	 tratamento	 cirúrgico.	As	 hérnias	
inguinais	 adquiridas	 são	mais	 comuns	 nos	
adultos,	principalmente	nas	mulheres,	e	são	
secundárias	nos	aumentos	na	pressão	intra-
-abdominal.	Resposta	D.
 Epigástrica: 
Trata-se	de	pequenos	orifícios	herniários	que	
ocorrem	devido	a	defeitos	na	fusão	das	apo-
neuroses	musculares	 na	 linha	média.	 Pelo	
tamanho	diminuto	do	orifício,	geralmente	só	a	
gordura	 pré-peritoneal	 acaba	 fazendo	parte	
da	hérnia,	raramente	acompanhada	por	peri-
tônio	e	omento.	Acometem	preferencialmente	
homens	e	tendem	a	ocorrer	na	linha	média,	
sendo	múltiplas	em	até	20%	dos	casos.	Pro-
vocam	uma	dor	desproporcional	ao	seu	tama-
nho!	Como	o	orifício	herniário	é	pequeno,	é	
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Cirurgia - Volume 5 110Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
comum	que	a	gordura	herniada	fique	estran-
gulada	e	infarte...	O	tratamento	dessas	hérnias	
consiste	na	excisão	da	gordura	e	fechamento	
simples	do	defeito	aponeurótico.
 Incisional: 
São	aquelas	que	ocorrem	em	locais	de	inci-
sões	cirúrgicas.	Os	principais	fatores	de	risco	
são:	 infecção	 de	 sítio	 cirúrgico,	 obesidade,	
idade	avançada,	anemia,	uso	de	corticoides	e	
quimioterapia,	 hipoalbuminemia	e	 diabetes.	
Maiores	 detalhes	 podem	ser	 aprendidos	 no	
capítulo	de	cicatrização	de	feridas	da	apostila	
de	medicina	peroperatória.	A	correção	é	difícil	
e	 a	 recidiva	 é	 frequente.	Recomenda-se	 o	
reparo	primário	(simples)	para	defeitos	peque-
nos	(<	2	cm)	e	o	reparo	com	uso	de	tela	nos	
defeitos	maiores	(>	2-3	cm).	A	colocação	e	o	
tipo	de	reparo	também	oferecem	desafios	ao	
cirurgião.	Normalmente	o	defeito	aponeurótico	
é	rafiado	com	colocação	posterior	da	tela	so-
bre	 o	mesmo.	Contudo,	 nem	sempre	 é	 tão	
fácil	a	abordagem	desses	pacientes...	
A	destruição	e	lascidão	tecidual	podem	impli-
car	o	não	fechamento	da	parede	e	exigir	uma	
colocação	atípica	da	tela.	Na	FIGURA 31A,	a	
seguir,	temos	os	principais	exemplos	de	posi-
cionamento.
Figura 31A
O	material	empregado	dependerá	da	localiza-
ção	da	tela.	Quando	não	houver	contato	direto	
entre	as	vísceras	e	a	tela,	telas	macroporosas	
de	polipropileno	(as	mesmas	utilizadas	na	cor-
reção	de	hérnias	inguinais)	podem	ser	empre-
gadas.	Contudo,	quando	existe	a	possibilidade	
de	contato	as	mesmas	devem	se	evitadas	pelo	
risco	in	aceitável	de	fístula	enterocutânea.	Nes-
ses	casos	telas	não	aderentes	(ex.:	PTFE)	ou	
biológicas	(ex.:	Surgisis®,	derivada	de	intestino	
suíno)	devem	ser	empregadas.
spiegelLocaliza-se	entre	a	borda	lateral	do	músculo	
reto	do	abdome	e	a	linha	semilunar,	geralmen-
te	abaixo	da	linha	arqueada	de	Douglas.	Por	
se	 tratar	de	uma	hérnia	 interparietal	 (dentro	
da	 própria	 parede)	 é	 de	 difícil	 diagnóstico,	
principalmente	 em	obesos.	Normalmente,	 é	
necessário	o	uso	de	US	ou	TC	para	reconhe-
cê-la.	O	tratamento	consiste	na	aproximação	
por	sutura	simples	entre	os	tecidos	adjacentes	
ao	defeito	 (FIGURA 31B).	Ele	 está	 sempre	
indicado,	uma	vez	que	o	colo	da	hérnia	é	es-
trito	e	tem	grande	chance	de	encarcerar.
A	tela	fica	 indicada	nos	grandes	defeitos	ou	
em	caso	de	tecidos	danificados.	A	recorrência	
é	incomum.
Veja essa questão!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
Maria, 55 anos, procurou o ambulatório de ci-
rurgia geral, referindo ter notado há cerca de 
quatro meses uma leve protrusão na linha me-
diana, na topografia da região epigástrica. A 
mesma aparecia principalmente durante esfor-
ço físico. Ao exame, apresentava área de abau-
lamento contínuo e indolor que se iniciava 
pouco acima da cicatriz umbilical e se estendia 
até próximo ao apêndice xifoide. Diante deste 
quadro, a principal hipótese diagnóstica é:
a) Hérnia de Spiegel.
b) Hérnia epigástrica.
c) Hematoma da bainha do reto.
d) Diástase dos retos abdominais.
	O	paciente	apresenta	abaulamento	em	re-
gião	epigástrica:	nestes	casos	o	diagnóstico	
diferencial	 é	 entre	 uma	hérnia	 epigástrica	 e	
diástase	dos	retos.	As	outras	opções	não	fa-
zem	sentido.	Hematoma	 tem	apresentação	
clássica	com	alteração	da	cor	(roxa)	da	pele.	
A	hérnia	de	Spiegel	não	ocorre	na	linha	me-
diana.	As	hérnias	epigástricas	 são	mais	 co-
muns	em	homens,	se	caracterizam	pela	pre-
sença	de	saco	herniário	pequeno,	geralmente	
localizado	entre	o	processoxifoide	e	o	umbigo,	
usualmente	 logo	acima	da	cicatriz	umbilical.	
Os	defeitos	são	pequenos	e,	em	geral,	produ-
zem	dor	fora	de	proporção	ao	seu	tamanho.	
Já	a	diástase	dos	retos	entra	no	diagnóstico	
diferencial,	ao	passo	que	apresenta-se	como	
uma	protrusão	na	linha	média.	Neste	caso,	não	
temos	uma	hérnia	(não	há	anel	ou	saco	herni-
ário),	mas	sim	um	estiramento	da	 linha	alba	
resultando	em	uma	convexidade	nas	margens	
mediais	dos	músculos	retos.	É	bem	mais	fre-
quente	nas	mulheres,	pode	ser	congênita	ou	
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Cirurgia - Volume 5 111Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
adquirida,	e	se	caracteriza	por	um	abaulamen-
to	discreto,	que	ocupa	toda	a	extensão	da	linha	
xifo-umbilical,	geralmente	assintomática	e	sem	
necessidade	de	 tratamento	 cirúrgico.	 Logo,	
agora	com	tranquilidade,	fica	claro	que	o	diag-
nóstico	mais	provável	é	mesmo	de	diástase	
dos	retos.	Resposta:	opção	“D”.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANA BEZERRA 
DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO 
GRANDE DO NORTE – RN
Em relação ao tratamento das hérnias da pa-
rede abdominal, é correto afirmar:
a) As hérnias umbilicais em adultos são, em 
sua maioria, de origem congênita.
b) As hérnias epigástricas são mais comuns 
em mulheres.
c) Hérnias umbilicais > 4 cm devem ser repa-
radas com próteses.
d) As hérnias de Spiegel, em sua maioria, são 
pequenas e ocorrem em pacientes jovens.
	 Questão	conceitual	sobre	hérnias	da	pare-
de	abdominal.	Hérnias	umbilicais	nas	crianças	
são	congênitas	e	são	comuns.	Elas	se	fecham	
espontaneamente	na	maioria	dos	casos	por	
volta	 dos	 dois	 anos	 de	 idade.	Aquelas	 que	
persistem	 após	 cinco	 anos	 de	 idade,	 com	
frequência	são	reparadas	por	cirurgia,	embo-
ra	complicações	relacionadas	a	essas	hérnias	
sejam	 incomuns.	 As	 hérnias	 umbilicais	 em	
adultos	 são	 adquiridas.	 Essas	 hérnias	 são	
mais	 comuns	em	mulheres	e	 em	pacientes	
com	condições	que	resultam	em	aumento	da	
pressão	intra-abdominal,	como	gravidez,	obe-
sidade,	ascite	ou	distensão	abdominal.	O	es-
trangulamento	é	incomum.	Hérnias	pequenas	
detectadas	no	exame	físico	não	precisam	de	
reparo.	Defeitos	>	3	cm	são	fechados	usando	
Figura 31B
prótese	de	malha.	As	hérnias	epigástricas	são	
duas	a	três	vezes	mais	comuns	em	homens.	
Essas	hérnias	localizam-se	entre	o	processo	
xifoide	e	o	umbigo	e	em	geral	distantes	5	a	6	
cm	do	umbigo.	Aconselha-se	o	reparo	porque	
o	defeito	é	pequeno	e	a	gordura	que	herniou	
da	cavidade	peritoneal	é	difícil	de	reduzir.	As	
hérnias	de	Spiegel	ocorrem	através	da	fáscia	
de	Spiegel,	que	é	composta	da	camada	apo-
neurótica	entre	o	músculo	reto	medialmente	e	
a	linha	semilunar	lateralmente.	Quase	todas	
as	hérnias	de	Spiegel	ocorrem	na	linha	arque-
ada	ou	abaixo	dela.	A	maioria	é	pequena	e	se	
desenvolvem	durante	a	quarta	até	a	sétima	
década	de	vida.	Deve	ser	reparada	em	função	
do	alto	risco	de	encarceramento	associado	a	
seu	colo	relativamente	estreito.	Gabarito	C.
Hérnias lombares
Ocorrem	na	parede	abdominal	posterior.	
Existem	duas	localizações	(FIGURA 32):
Figura 32
•	Trígono	 lombar	 superior	 -	Grynfelt	 (borda	
inferior	da	12ª	costela;	m.	paraespinhais;	m.	
oblíquo	interno).
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Cirurgia - Volume 5 112Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
•	Trígono	lombar	inferior	-	Petit	(borda	da	crista	
ilíaca;	m.	oblíquo	externo;	m.	grande	dorsal).
•	São	raras.	Podem	ser	congênitas	(geralmen-
te	bilaterais	em	meninas)	ou	adquiridas	(uni-
laterais	em	idoso).	A	hérnia	de	Grynfelt	é	a	
mais	comum.	Seguindo	o	mesmo	raciocínio	
das	condições	anteriores,	o	tratamento	pode	
ser	feito	com	reparo	por	sutura	simples,	em-
bora	a	utilização	de	telas	obtenha	mais	su-
cesso.	As	hérnias	lombares	não	tendem	ao	
encarceramento.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
ANTÔNIO PEDRO – RJ
O triângulo lombar inferior está relacionado 
com a hérnia de:
a) Grynfeld.
b) Spieghel.
c) Douglas.
d) Hasselbach.
e) Petit.
	E	o	que	cai	é	justamente	a	definição	dessas	
hérnias!!!	Elas	podem	se	 formar	no	 triângulo	
lombar	superior	ou	no	inferior.	As	que	se	anun-
ciam	no	triangulo	lombar	superior	(abaixo	da	12a	
costela),	também	são	chamadas	de	hérnia	de	
Grynfeld;	Já	as	que	se	anunciam	no	triângulo	
inferior	(acima	da	crista	ilíaca),	são	chamadas	
de	hérnia	de	Petit.	Logo,	gabarito	letra	E.
Ciática
São	hérnias	extremamente	 raras	que	dificil-
mente	são	diagnosticadas	antes	de	provoca-
rem	obstrução	intestinal.	Consistem	na	pas-
sagem	de	vísceras	 (principalmente	 intestino	
delgado)	 pelos	 forames	 ciáticos	maior	 ou	
menor.	O	sintoma	mais	comum	é	sensação	de	
desconforto	e	de	crescimento	de	uma	massa	
na	região	glútea	ou	interglútea.	A	dor	ciática	
também	é	frequente,	mas	esse	tipo	de	hérnia	
não	deve	ser	encarado	como	uma	das	causas	
comuns	de	ciatalgia...	O	tratamento	de	escolha	
consiste	na	redução	transperitoneal	com	obli-
teração	do	canal	com	tela.
Obturadora
Mais	comum	no	sexo	feminino	e	em	pessoas	
debilitadas.	 Ocorre	 devido	 à	 fraqueza	 da	
membrana	obturadora,	fenômeno	que	permi-
te	a	passagem	do	saco	herniário	contendo	
estruturas	 abdominais	 pelo	 trajeto	 do	 feixe	
vasculonervoso	obturatório.	Com	isto,	pode	
ocorrer	 compressão	 do	 conteúdo	 do	 canal	
obturador,	principalmente	do	nervo	obturador.	
Esta	compressão	pode	levar	a	dor	no	trajeto	
do	nervo,	representada	por	algia	na	face	in-
terna	da	coxa	(sinal	de	Howship-Romberg).	
A	via	de	abordagem	preferencial	é	a	posterior	
(aberta	 ou	 laparoscópica)	 para	 ter	 acesso	
direto	à	hérnia.	Deve-se	atentar	para	o	fato	
de	que	até	metade	dos	pacientes	apresenta	
obstrução	associada.	O	forame	obturador	é	
reparado	por	sutura	simples	ou	por	um	pe-
queno	segmento	protético.
Perineal
As	hérnias	perineais	podem	ser	primárias	ou	
secundárias.	As	primárias	são	um	tipo	raro	de	
hérnia	e	acometem	principalmente	mulheres.	
Apesar	de	serem	consideradas	consequências	
em	longo	prazo	da	gravidez	e	do	parto,	devem	
ser	diferenciadas	das	distopias	genitais,	que	
não	representam	hérnias	verdadeiras.	A	her-
niação	das	vísceras	ocorre	por	dois	principais	
defeitos	no	diafragma	pélvico:	o	defeito	ante-
rior,	que	se	encontra	no	trígono	urogenital	(a	
víscera	hernia	entre	o	ligamento	largo	do	úte-
ro	e	a	bexiga),	e	o	defeito	posterior,	localizado	
na	fossa	ísquio-retal	(a	víscera	herniaentre	a	
bexiga/útero	e	o	reto).	Apresenta-se	com	uma	
variedade	 de	 sintomas	 como	 sensação	 de	
massa	perineal,	retenção	urinária,	dificuldade	
para	o	coito,	constipação,	sensação	de	evacu-
ação	incompleta	e	dificuldade	para	sentar.	As	
hérnias	perineais	dificilmente	geram	obstrução	
ou	estrangulamento	devido	ao	largo	anel	her-
niário	promovido	pelo	defeito	pélvico.	As	hér-
nias	secundárias	são	complicações	pós-ope-
ratórias	tardias	de	cirurgias,	como	ressecção	
abdominoperineal	(cirurgia	de	Miles)	ou	pros-
tatectomia	radical	perineal.	As	manifestações	
clínicas	são	semelhantes	à	hérnia	primária.
Figura 33
Figura 34
O	tratamento	de	escolha	é	a	redução	e	secção	
do	saco	herniário	por	via	transperitoneal	baixa	
com	colocação	de	tela.	
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Cirurgia - Volume 5 113Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 35
Internas
As	hérnias	 internas	costumam	conferir	 uma	
dificuldade	de	entendimento	para	aqueles	que	
se	aventuram	no	seu	estudo.	Para	compreen-
dê-las	é	necessário,	antes	de	tudo,	entender	
o	seguinte	conceito:	para	que	as	hérnias	in-
ternas	 ocorram	é	necessário	 que	haja	 uma	
reentrância	 no	 peritônio.	 Essa	 reentrância	
pode	ser	uma	dobra,	uma	fossa,	um	defeito,	
um	canal,	ou	qualquer	acidente	que	permita	a	
passagem	de	 uma	alça,	 formando	 assim	o	
óstio	 herniário.	Dependendo	 da	 origem	da	
reentrância,	 podemos	 classificar	 a	 hérnia	
como	congênita	ou	adquirida.	
As	 hérnias	 internas	 podem	possuir	 caráter	
permanente	ou	intermitente.	A	principal	mani-
festação	associada	é	a	obstrução	 intestinal,	
embora	sejam	uma	causa	incomum	de	obs-
trução	de	delgado...	São	dificilmente	diagnos-
ticadas	antes	de	uma	laparotomia	explorado-
ra,	o	que	aumenta	a	gravidade	do	caso	devido	
ao	risco	de	estrangulamento	das	mesmas.	
Vamos	rever	agora	os	principais	tipos	de	hér-
nias	internas:
 Congênitas: 
 
•	Hérnia paraduodenal
	 Também	conhecida	como	hérnia	parameso-
cólica,	é	o	tipo	mais	comum	de	hérnia	interna.	
Nela	o	 intestino	delgado	hernia	através	de	
duas	pregas	de	peritônio	localizadas	ao	fim	
da	4ª	porção	duodenal:	as	fossas	paraduo-
denais	 esquerda	 (Landzert)	 e	 direita	 (Wal-
dayer).	As	hérnias	paraduodenais	esquerdas	
são	as	mais	comuns.	O	tratamento	segue	o	
mesmo	princípio	que	todas	as	hérnias:	redu-
ção,	ressecção	do	saco	e	reparo	do	defeito	
peritoneal	(sem	necessidade	de	tela)	–	(FI-
GURAS 36 e 37).
•	Hérnia transmesentérica
	 Pode	ser	congênita	ou	adquirida.	Consiste	
na	existência	de	uma	falha	(“buraco”)	no	me-
sentério	por	onde	as	alças	são	protruídas.	As	
formas	 congênitas	 são	mais	 comuns	 em	
crianças	e	frequentemente	estão	relaciona-
das	com	as	atresias	jejunoileais	próximas	ao	
ângulo	de	Treitz	ou	válvula	ileocecal.	As	ad-
quiridas	são	mais	frequentes	nos	adultos	e	
costumam	se	formar	após	cirurgias,	traumas	
ou	peritonite.	As	hérnias	intersigmoides	são	
uma	variação	desse	tipo	de	hérnia	e	ocorrem	
através	de	pequenos	defeitos	no	mesossig-
moide	(FIGURAS 38 e 39).
Fig. 36: Hérnia Paraduodenal Esquerda 
através da Fossa de Landzert (seta bran-
ca) e localizada posterior à v. mesentérica 
inferior e a. cólica esquerda (seta preta).
Fig. 37: Hérnia Paraduodenal Direita 
através da Fossa de Waldeyer (seta cur-
va) e localizada posterior à a. mesenté-
rica superior (seta reta) e inferior à 3ª 
porção do duodeno (asterisco).
Fig. 38: Hérnia Transmesentérica: defei-
to adquirido após cirurgia de y de Roux 
retrocólico. 
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Cirurgia - Volume 5 114Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
•	Hérnia transomental
	 Apesar	 de	 existirem	 diversos	 orifícios	 no	
omento	maior,	as	hérnias	transomentais	são	
raras	mesmo	entre	as	hérnias	internas.	Lo-
gicamente,	elas	consistem	na	passagem	de	
uma	alça	de	 intestino	delgado	por	um	dos	
orifícios	naturais	do	omento.	
•	Hérnia pericecal
	 Apesar	de	existirem	seis	fossas	peritoneais	
relacionadas	 ao	 ceco,	 apenas	 duas	 pos-
suem	 relevância	 clínica:	 fossas	 ileocecais	
superior	e	 inferior,	relacionadas	com	a	re-
flexão	do	peritônio	próximo	à	junção	do	íleo	
com	o	ceco.	Naturalmente,	para	que	a	hérnia	
ocorra	é	necessário	que	as	vísceras	se	pro-
jetem	por	essas	fossas.	O	tratamento	é	se-
melhante	 ao	 das	 hérnias	 paraduodenais	
(FIGURA 40).
Fig. 39: Hérnia Intersigmoide: defeito no 
mesocólon sigmoide. 
Figura 40
•	Hérnia pelo forame de Winslow
	 O	forame	de	Winslow	é	abertura	natural	que	
permite	comunicação	entre	a	cavidade	peri-
toneal	e	a	bursa	omental.	As	margens	que	
delimitam	essa	abertura	são	a	veia	cava	in-
ferior,	o	 lobo	caudado	do	fígado,	o	omento	
menor	 e	 o	 duodeno.	As	 hérnias	 ocorrem	
quando	há	protrusão	de	vísceras	da	cavida-
de	peritoneal	em	direção	à	bursa	omental.	O	
conteúdo	do	sano	herniário	é	variável,	con-
tendo	alças	de	delgado	(2/3	dos	casos)	ou	o	
cólon	ascendente	e	o	ceco	(1/3	dos	casos)	
–	(FIGURA 41)
Fig. 41: Hérnia se anuncia pelo Hiato (ou 
forame) de Winslow.
 Adquiridas: 
As	hérnias	 internas	adquiridas	são	 frutos	de	
defeitos	peritoneais	criados	após	cirurgias	abdo-
minais	que	envolvem	grandes	anastomoses,	
como	reconstruções	pós-gastrectomia,	cirurgias	
bariátricas,	esofagectomias,	cirurgia	de	Whipple	
e	as	derivações	hepáticas.	De	forma	geral,	as	
cirurgias	que	utilizam	o	y	de	Roux	são	as	que	
mais	frequentemente	apresentam	essa	compli-
cação,	sobretudo	o	by-pass	gástrico	em	y	de	
Roux,	que	vem	sendo	cada	vez	mais	utilizado	
para	tratamento	cirúrgico	da	obesidade.	Os	de-
feitos	formados	após	a	realização	da	cirurgia	são	
abordados	no	boletim	operatório	da	apostila	de	
Síndrome	Metabólica	II,	mas	é	importante	des-
tacar	o	espaço	 retroanastomótico,	 conhecido	
como	espaço	de	Petersen.	Ele	é	o	sítio	mais	
frequente	de	localização	das	hérnias	adquiridas	
e,	por	vezes,	o	epônimo	dado	ao	espaço	também	
é	empregado	na	denominação	da	hérnia,	co-
nhecida	também	como	hérnia	de	Petersen.	
diafragmáticas
As	hérnias	diafragmáticas	congênitas	constituem	
um	capítulo	separado	das	demais	hérnias	já	que	
se	apresentam	como	uma	das	causas	de	insu-
ficiência	respiratória	nos	recém-natos.	Elas	serão	
melhor	abordadas	no	módulo	de	Neonatologia	
do	MED.	A	título	de	curiosidade,	adiantaremos	
as	suas	nomenclaturas	anatômicas:	as	hérnias	
posteriores	são	denominadas	hérnias	de	Bo-
chdalek	e	as	anteriores	hérnias	de	Morgagni.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA 
MILITAR – HCPM 
Quanto às hérnias lombares, marque a afir-
mativa correta:
a) Encarceram com facilidade.
b) As do triângulo de Petit são mais comuns.
c) A de Petit se localiza entre a 12ª costela, a 
crista ilíaca e o músculo oblíquo externo.
d) A de Grynfelt se localiza entre a 12ª coste-
la, musculatura paravertebral e músculo oblí-
quo interno.
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Cirurgia - Volume 5 115Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
e) O tratamento cirúrgico é simples e dispen-
sa o uso de telas.
	As	hérnias	lombares	dificilmente	encarce-
ram	devido	ao	óstio	 largo	e	 são	mais	bem	
tratadas	 com	 uso	 de	 telas.	 As	 hérnias	 no	
trígono	lombar	superior	(Grynfelt)	são	mais	
comuns.	 Vamos	 relembrar	 os	 limites	 dos	
trígonos	lombares:
Grynfelt:	12ª	costela,	musculatura	paraverte-
bral	e	oblíquo	interno.
Petit:	Crista	ilíaca,	latíssimo	do	dorso	e	oblíquo	
externo.
Opção	“D”	correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ
Uma paciente de 34 procurou o ambulatório de 
cirurgia, referindo dor de forte intensidade na 
região supraumbilical. Ao ser examinada, evi-
denciou-se uma hérnia epigástrica de conteúdo 
irredutível, sugerindo o encarceramento de:
a) Grande epíplon.
b) Jejuno proximal.
c) Intestino grosso.
d) Gordura pré-peritoneal.
	Como	vimos	acima,	a	hérnia	epigástrica	se	
trata	de	uma	protrusão	da	gordura	pré-peritoneal	
ou	mesmo	do	peritônio,	através	de	um	defeito	na	
linha	alba	e	que	costuma	promover	dor	despro-
porcional	ao	seu	tamanho.	Aqui,	a	paciente	apre-
senta	um	quadro	clássico	–	opção	D	correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS – UFG
A hérnia de Spieghel está localizada:
a) Na projeção da linha semilunar do abdome, 
em situação ventral, onde osmúsculos abdo-
minais laterais se fundem à bainha do reto 
abdominal.
b) No espaço delimitado pelo arco aponeuróti-
co do músculo transvenoso cranialmente, mús-
culo ileopsoas lateralmente e pelo ligamento 
pectíneo (Cooper) medial inferiormente. 
c) Na área limitada lateralmente pelos vasos 
epigástricos, medialmente pela borda do mús-
culo reto abdominal e inferiormente pelo liga-
mento pectíneo (Cooper) e o púbis.
d) No espaço delimitado anteriormente pelo li-
gamento inguinal, lateralmente pela veia femo-
ral, posteriormente pelo púbis e medialmente 
pelo ligamento lacunar.
	Decoreba.	Opção	“A”.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
UNIVERSIDADE FEDERAL 
FLUMINENSE – UFF
Com relação às hérnias da parede abdominal, 
assinale a afirmativa correta:
a) Hérnia de Laugier é aquela que faz saliên-
cia através da fáscia pectínea.
b) Hérnia lombar superior de Petit é aquela 
que ocorre através de um defeito no espaço 
limitado posteriormente pelo grande dorsal, 
inferiormente pela crista ilíaca e anteriormen-
te pela borda posterior do oblíquo interno.
c) Hérnia lombar inferior de Grynfelt é aquela 
cujo defeito situa-se no espaço entre o grande 
dorsal, o serrátil póstero-inferior e a borda 
posterior do músculo oblíquo externo.
d) Hérnia de Spieghel é aquela que faz pro-
trusão através de uma área de fraqueza late-
ral à bainha do músculo retoabdominal e 
abaixo dessa linha.
e) Hérnia de Cloquet é aquela que se projeta 
através de um defeito no ligamento lacunar.
	As	bancas	de	cirurgia	simplesmente	amam	
os	epônimos!	Você	já	sabe	que	a	resposta	cor-
reta	é	a	opção	D,	mas	vamos	aprender	mais	
dois	tipos	de	hérnia	que	a	questão	menciona:
Hérnia de Laugier:	É	um	tipo	raro	de	hérnia	
femoral	 em	que	o	 saco	herniário	 se	projeta	
pelo	ligamento	lacunar.	
Hérnia de Cloquet: Outra	 variante	 rara	 da	
hérnia	femoral.	Consiste	na	descida	do	saco	
herniário	 por	 cima	do	músculo	 pectíneo	 ao	
invés	do	 canal	 femoral.	Existem	descrições	
em	que	esse	tipo	de	hérnia	se	estende	até	o	
joelho	do	indivíduo!	
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ 
Na gênese das hérnias incisionais, o fator 
causal mais comumente encontrado é:
a) Gravidez. 
b) Desnutrição. 
c) Idade avançada.
d) Infecção de parede.
	Todas	as	condições	relacionadas	nas	alter-
nativas	aumentam	o	risco	de	desenvolvimen-
to	de	hérnia	incisional.	Dentre	elas,	a	presen-
ça	de	infecção	do	sítio	cirúrgico	é	o	fator	mais	
importante	 no	desenvolvimento	 das	hérnias	
ventrais	(incisionais).	Resposta:	D.
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Cirurgia - Volume 5 116Medgrupo - CiClo 2: M.E.D clínica médica - Volume 2 116medgrupo - ciclo 2: m.e.d
B assini, McVay,Shouldice, Lichtenstein... São nomes que temos 
certeza que você irá decorar para sua prova de residência. 
Mas você realmente entende o que feito em cada técnica 
de herniorrafia? Sabemos que anatomia da região inguinal é 
complicada e que a descrição das técnicas é, de fato, abstrata. No 
entanto, ao compreender os tempos cirúrgicos você não só terá uma maior 
facilidade de guardar as informações que serão cobradas na sua prova 
de residência, como também conseguirá, de fato, entender os passos que 
seus Staffs vivem tentando lhe demonstrar no centro cirúrgico. Então, 
deixe o preconceito de lado e se concentre, pois esse é, definitivamente, 
o boletim operatório mais cobrado nas provas de residência.
boletIm operatórIo
Considerações iniciais:
Seja qual for o tipo de hérnia da região in-
guinal ou a técnica escolhida para o reparo 
anterior da mesma, alguns tempos são co-
muns a todas as cirurgias. Descreveremos 
a seguir esses tempos e, posteriormente, 
focaremos na descrição detalhada das prin-
cipais técnicas de herniorrafia. 
(1) Incisão
Para	traçar	a	incisão	a	ser	realizada	na	região	
inguinal	é	necessário	localizar	seu	ponto	mais	
lateral.	Ele	fica	situado	cerca	de	duas	polpas	
digitais	abaixo	e	medialmente	da	espinha	ilí-
aca	anterossuperior,	a	2-3	cm	de	distância	da	
topografia	do		ligamento	inguinal.	A	incisão	é	
continuada	medialmente	por	aproximadamen-
te	6	a	8	cm,	sempre	se	mantendo	paralela	ao	
ligamento.	Após	incisar	a	pele,	o	subcutâneo	
é	dividido	com	o	eletrocautério.	Aqui	nem	sem-
pre	 conseguimos	 visualizar	 todas	as	 cama-
das...	A	fáscia	de	Camper	muitas	das	vezes	
passa	despercebida.	Já	a	fáscia	de	Scarpa,	
apesar	de	mais	fina,	é	mais	frequentemente	
identificada.	Ela	é	incisada	no	mesmo	sentido	
da	 incisão	cutânea,	permitindo	que	a	 fáscia	
do	oblíquo	externo	seja	visualizada	(Gallau-
det).	Ao	seccionarmos	essa	última	é	possível	
observar	 o	 anel	 inguinal	 externo	 e	 parede	
anterior	do	canal	inguinal,	formada	pela	apo-
neurose	do	m.	oblíquo	externo.		
116
diagnóstico: 
Procedimento: 
Anestesia:
Tempos cirúrgicos:
Hérnia	inguinal	direta,	
indireta	ou	femoral.
Herniorrafia	inguinal	
anterior
Local,	Bloqueio	de	neuroeixo	
ou	Geral
Figura 1
(2) Acesso anterior ao canal inguinal
Traça-se	uma	linha	de	incisão	que	vai	desde	
o	anel	inguinal	externo	seguindo	pela	parede	
anterior.	As	paredes	do	canal	são	afastadas	
por	 divulsão	 romba	 com	 tesouras	Metzen-
baum,	de	 forma	que	se	visualize	os	nervos	
íleo-hipogástrico	e	 ilioinguinal	sem	que	eles	
sejam	cortados.	Ao	serem	identificados	eles	
são	isolados	com	reparos	para	que	não	fiquem	
na	frente	do	campo.	A	fim	de	facilitar	dissecção	
das	bordas	da	aponeurose,	pinças	hemostá-
ticas	são	aplicadas	às	margens	da	aponeuro-
se,	 levantando-as.	 A	 divulsão	 dos	 tecidos	
prossegue	até	que	o	m.	oblíquo	superior	seja	
visualizado	superiormente	e	que	o	ligamento	
inguinal	esteja	definido	inferiormente.	Ao	tér-
mino	da	dissecção	romba	é	possível	visualizar	
o	cordão	espermático	no	seu	leito,	percorren-
do	seu	trajeto	até	a	bolsa	escrotal.
Figura 2
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Cirurgia - Volume 5 117Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
(3) Mobilização do cordão
À	exceção	das	hérnias	exageradamente	gran-
des,	o	saco	herniário	ainda	não	estará	eviden-
te	nesse	momento...	Nas	hérnias	diretas	ele	
estará	encoberto	pelo	próprio	funículo	esper-
mático	e	 nas	 indiretas	escondido	dentro	 do	
músculo	 cremaster.	É	natural,	 então,	 que	o	
próximo	 tempo	 consista	 na	mobilização	 do	
cordão.	Para	isso	o	cirurgião	envolve	o	mesmo	
com	indicador	e	polegar	na	altura	do	tubércu-
lo	púbico.	Ao	afastar	a	ponta	do	funículo	de	
seu	leito	é	possível	passar	um	dreno	de	Pen-
rose	 (ou	mesmo	uma	gaze)	 a	 redor	 dessa	
estrutura,	de	maneira	que	ela	seja	tencionada	
por	ele	e	não	diretamente	pela	mão	do	cirur-
gião	ou	por	uma	pinça.	Com	o	ponto	de	apoio	
encontrado,	o	funículo	espermático	é	afastado	
da	parede	enquanto	pequenas	fibras	do	mús-
culo	cremaster	que	se	ligam	à	parede	posterior	
do	canal	são	quebradas	através	de	dissecção	
romba	até	o	limite	do	anel	inguinal	interno.	
(4) Localização do saco herniário
Nesse	ponto	é	possível	 identificar	a	parede	
posterior	 do	 canal	 inguinal	 e	 todas	as	 suas	
estruturas.	No	caso	das	hérnias	inguinais	di-
retas	já	é	possível	observar	o	saco	herniário	
protuso	pelo	trígono	de	Hessert,	medialmente	
aos	vasos	epigástricos	inferiores.	
A	visualização	do	saco	herniário	nas	hérnias	
indiretas	necessita	de	um	pouco	mais	de	tra-
balho.	O	cirurgião	deve	incisar	o	m.	cremaster	
paralelamente	ao	 sentido	de	 suas	 fibras.	O	
saco	herniário	será	identificado	com	uma	es-
trutura	mais	 “esbranquiçada”,	 encontrada	
numa	posição	anteromedial	ao	funículo.	De-
vem	ser	identificados	ainda	o	ducto	deferente	
e	os	vasos	espermáticos,	para	evitar	que	os	
mesmos	sejam	lesados	durante	a	dissecção	
da	hérnia.	O	saco	herniário	é	tracionado	com	
uma	pinça	e	é	separado	do	funículo	por	divul-
são	digital	ou	com	uma	dissecção	romba	com	
Figura 3
Por	 vezes,	durante	esse	 tempo,	em	vez	de	
encontrar	o	saco	herniário,	o	cirurgião	se	de-
para	com	tecido	gorduroso	advindo	do	espaço	
pré-peritoneal	 (“lipoma	do	 funículo”).	Esses	
tecidos	devem	ser	ligados	e	seccionados.
(5) Exploração e ligadura do saco herniário
Com	o	saco	herniário	isolado	existem	algumas	
condutas	que	podem	ser	adotadas.	Os	sacos	
pequenos	sãosimplesmente	invertidos	ligados	
em	sua	base.	Os	sacos	grandes	geralmente	
são	abertos	para	conferir	se	não	há	conteúdo	
visceral	encarcerado.	Antes	de	efetuar	a	inci-
são	é	importante	checar	se	não	há	nenhuma	
víscera	que	compõe	a	parede	do	saco	(hérnia	
por	deslizamento).	Após	a	excisão	do	tecido	
redundante,	o	saco	é	ligado	na	altura	do	es-
paço	 pré-peritoneal.	 Nas	 hérnias	 indiretas	
essa	ligadura	se	faz	através	do	anel	inguinal	
interno	(ligadura	alta	do	saco).	
(6) Confecção do reparo
O	manejo	da	hérnia	atual	é	finalizado	com	úl-
timo	tempo	descrito.	O	próximo	passo	na	ci-
rurgia	é	a	confecção	de	reparo	que	evitará	a	
recidiva	da	hérnia.	Existem	dois	tipos	de	repa-
ro:	 os	 reparos	 teciduais	 (com	 tensão)	 e	 os	
reparos	com	tela	(sem	tensão/	”tension	free”).
uma	tesoura	Metzenbaum	até	a	altura	do	anel	
inguinal	interno.
rEPArOs TECIduAIs
Devido	às	baixíssimas	 taxas	de	 recorrência	
associadas	aos	reparos	com	tela,	os	reparos	
teciduais	deixaram	de	ser	o	procedimento	de	
escolha	em	grande	parte	das	herniorrafias.	No	
entanto,	ainda	existem	indicações	formais	des-
ses	procedimentos.	Um	bom	exemplo	é	a	cor-
reção	das	hérnias	estranguladas,	onde	o	risco	
de	infecção	torna	inaceitável	o	uso	de	próteses.	
Descreveremos	agora	as	principais	 técnicas	
de	reparo	tecidual.
Técnica de Marcy
Em	crianças,	as	hérnias	inguinais	indiretas	são	
geralmente	desacompanhadas	de	destruição	
da	parede	posterior	 ou	alargamento	do	anel	
inguinal	interno,	já	que	são	secundárias	direta-
mente	à	persistência	do	conduto	peritoneova-
ginal.	Dessa	forma,	não	há	necessidade	de	se	
reconstruir	a	parede	posterior	ou	realizar	qual-
quer	procedimento	para	evitar	a	recidiva	herni-
ária.	Assim,	após	a	excisão	do	tecido	redundan-
te,	parte	restante	do	saco	herniário	é	torcida,	
transfixada	e	ligada	na	altura	do	espaço	pré-
-peritoneal	através	do	anel	inguinal	interno	(li-
gadura	alta	do	saco).	Os	planos	são	reaproxi-
mados	normalmente	e	a	cirurgia	é	finalizada.	
Figura 4
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Cirurgia - Volume 5 118Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Não	se	 trata	de	um	 reparo	anterior	propria-
mente	dito.	Utilizada	como	tempo	definitivo	ou	
complementar,	a	técnica	de	Zimmerman	con-
siste	numa	plicatura	realizada	para	diminuir	o	
diâmetro	do	anel	inguinal	interno	na	aborda-
gem	às	hérnias	indiretas.	Não	se	deve	utilizá-
-la,	portanto,	nos	tratamentos	das	hérnias	di-
retas	já	que	não	reforça	a	parede	posterior	do	
canal...	A	plastia	do	anel	é	efetuada	através	
de	 suturas	 que	 ligam	a	 fascia	 transversalis	
com	trato	ileopúbico,	ou	seja,	a	aproximação	
da	fáscia	com	ela	mesma,	já	que	o	trato	ileo-
púbico	nada	mais	é	do	que	um	espessamen-
to	de	sua	borda	inferior.	
Técnica de zimmerman
Técnica de Condon/ 
reparo do trato ileopúbico
A	 técnica	 de	Condon	pode	 ser	 empregada	
tanto	nos	reparos	anteriores	quanto	nas	her-
niorrafias	pré-peritoneais	já	que	não	exige	que	
o	ligamento	inguinal	seja	visualizado.	Para	sua	
realização	é	necessário	incisar	a	parede	pos-
terior	do	canal	inguinal.	Nesse	momento,	todo	
tecido	redundante	é	retirado.	O	trato	ileopúbi-
co,	agora	separado	da	fascia	transversalis,	é	
suturado	 com	 pontos	 simples	 ao	músculo	
transverso	e	sua	aponeurose	desde	o	tubér-
culo	 púbico	 (medialmente),	 até	 que	 o	 anel	
inguinal	interno	seja	reconstruído	(lateralmen-
te).	O	reparo	do	trato	ileopúbico	costuma	gerar	
muita	tensão	na	linha	de	sutura.	É	por	isso	que	
a	 técnica	 original	 é	 acompanhada	 por	 uma	
incisão	de	relaxamento.	
Incisão de relaxamento?
Figura 5
Figura 6
Sim,	uma	incisão	na	parede	abdominal	inferior	
de	forma	que	as	forças	tênseis	na	aponeurose	
muscular	 sejam	diminuídas.	Para	 conseguir	
esse	efeito	é	necessário	relembrar	um	pouco	
da	anatomia	abdominal:	você	já	viu	ao	longo	
da	apostila	que	as	aponeuroses	dos	músculos	
oblíquo	externo,	oblíquo	 interno	e	 transverso	
são	responsáveis	pela	formação	da	bainha	dos	
retos	abdominais,	que	recobrem	esses	múscu-
los	anteriormente	e	posteriormente.	No	entan-
to,	abaixo	da	linha	arqueada	de	Douglas,	todas	
as	fibras	aponeuróticas	tornam-se	anteriores	
ao	reto	abdominal,	deixando	a	sua	parte	pos-
terior	protegida	somente	pela	fascia	transver-
salis.	Nesse	contexto,	ainda	podemos	observar	
que	a	aponeurose	do	m.	oblíquo	externo	se	
junta	às	outras	entre	a	borda	do	reto	abdominal	
(linha	semicircular)	e	a	linha	Alba.	É	exatamen-
te	antes	dessa	 junção	que	é	 feita	a	 incisão,	
atravessando	todas	as	aponeuroses	e	expondo	
o	músculo	anteriormente	coberto	pela	bainha.	
A	incisão	começa	na	altura	do	púbis	e	se	es-
tende	superiormente	(5-8	cm)	até	que	a	linha	
de	sutura	do	reparo	anterior	tenha	sua	tensão	
diminuída.	É	interessante	notar	que	muitos	ci-
rurgiões	optam	por	realizar	a	técnica	de	Con-
don	sem	efetuar	a	incisão	de	relaxamento.	
Técnica de Bassini
A	técnica	de	Bassini	possui	atualmente	mais	
importância	histórica	do	que	prática.	Apesar	
de	ter	sido	uma	revolução	no	tratamento	das	
hérnias,	hoje	é	preterida	pelos	 reparos	com	
tela	e	reparos	teciduais	que	apresentam	me-
nores	taxas	de	recidiva,	como	por	exemplo,	a	
técnica	de	Shouldice.	Apresentada	em	1889	
por	Bassini	no	trabalho	intitulado	“Nuovo	Me-
todo	Operativo	per	la	Cura	Radicale	dell’Ernia	
Inguinale”,	 trouxe	um	novo	horizonte	para	a	
abordagem	das	hérnias,	indicando	que	o	fu-
turo	do	tratamento	dessa	patologia	residia	na	
reconstrução	 da	 parede	 posterior	 do	 canal	
inguinal.	A	técnica	operatória	descrita	envolve	
conceitos	anatômicos	básicos	a	todas	as	her-
niorrafias	e	deve	ser	dominada	por	todo	cirur-
gião	geral	ou	candidato	à	especialidade...
Figura 7
A	técnica	consiste	primeiramente	na	descons-
trução	da	parede	posterior.	É	feita	uma	incisão	
na	fascia	transversalis,	separando-a	do	trato	
ileopúbico.	A	reconstrução	da	parede	poste-
rior	é	realizada	em	seguida.	Classicamente,	a	
borda	superior	da	linha	de	sutura	contém	3	ca-
madas:	o	m.	oblíquo	interno,	o	.m	transverso	e	
a	fascia	transversalis.	A	borda	inferior	é	cons-
tituída	pelo	trato	ileopúbico	e	principalmente	o	
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Cirurgia - Volume 5 119Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
ligamento	inguinal.	As	bordas	são	aproxima-
das	através	de	pontos	simples,	do	púbis	até	o	
anel	inguinal	interno,	reconstruindo-o.	
Técnica de shouldice
A	técnica	de	Shouldice	consiste	na	reconstru-
ção	da	parede	posterior	do	canal	inguinal	em	
camadas.	Apesar	de	ser	bem	mais	trabalhosa	
que	os	outros	reparos	descritos,	é	o	reparo	te-
cidual	que	apresenta	as	menores	taxas	de	re-
cidiva,	se	assemelhando	aos	reparos	com	tela.	
Para	sua	 realização,	similarmente	à	 técnica	
de	Bassini,	é	necessário	desconstruir	a	pare-
de	 posterior	 do	 canal	 inguinal.	 Para	 isso	 é	
necessário	incisá-la,	separando	a	fascia	trans-
versalis	do	trato	ileopúbico.	A	borda	superior	
dessa	última	é	presa	entre	pinças	hemostáti-
cas	e	elevada.	A	primeira	camada	de	sutura	
é	 efetuada	através	 de	 um	chuleio	 contínuo	
entre	a	parte	mais	profunda	da	borda	superior	
da	fascia	transversalis	com	o	trato	ileopúbico,	
iniciando-se	no	púbis	e	 terminando	próxima	
ao	funículo	espermático,	reconstruindo	o	anel	
inguinal	interno.	É	importante	ressaltar	que	o	
último	ponto	da	sutura	é	ancorado,	mas	o	fio	
não	é	cortado.	Ele	será	utilizado	para	confec-
ção	da	segunda	camada	da	sutura,	que	tam-
bém	se	trata	de	um	chuleio.	Ele	aproximará	a	
borda	livre	da	parte	elevada	da	fascia	trans-
versalis	com	o	ligamento	inguinal,	iniciando-se	
no	anel	inguinal	interno	e	seguindo	até	o	púbis.
Para	terceira	camada,	um	novo	fio	é	utilizado.	
Nesse	momento	é	confeccionada	uma	sutura	
contínua	unindo	os	músculos	transverso	e	oblí-
quo	 interno	 junto	 com	suas	aponeuroses	ao	
ligamento	inguinal.	A	sutura	é	iniciada	na	altura	
do	anel	inguinal	interno	se	estende	até	o	púbis.	
A	semelhança	da	primeira	camada,	ao	término	
da	linha	do	chuleio,	o	ponto	é	ancorado,	mas	o	
fio	não	é	cortado.	Ele	será	utilizado	para	con-
fecção	da	quarta	e	última	camada	da	parede	
posterior.	Ela	unirá	pontos	mais	distantes	das	
mesmas	estruturas	 unidas	 pela	 3ª	 camada,	
como	se	o	cirurgião	estivesse