Apêndicite aguda_250920_180044

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1. Entender a fisiopatologia e o quadro clínico da apendicite aguda; 
 
Localização. O apêndice está localizado na convergência das tênias, ao longo da face inferior do ceco. 
Ponta móvel. Sua ponta é muito móvel, pode se localizar em vários lugares ao longo de um arco de 360º, por isso 
que a dor ao longo da região do hipogástrio pode ser variável devido aos vários locais que a ponta do apêndice pode 
se encontrar, mas a maioria se encontra retrocecal. 
- Mais comum sendo retrocecal (mas intraperitoneal) em aproximadamente 60% dos indivíduos, pélvica em 
30% e retroperitoneal em 7% a 10%. 
- O conhecimento dessas variações anatômicas é importante para o cirurgião, porque a posição variável da 
ponta do apêndice pode resultar em diferenças na apresentação clínica e na localização do desconforto 
abdominal associado. Por exemplo, os pacientes com apêndice retroperitoneal podem apresentar‑se com 
dor lombar ou no flanco, tal como os pacientes com a ponta do apêndice na linha média da pelve podem 
apresentar‑se com dor suprapúbica. 
Embriologia. O apêndice é um órgão do intestino médio e é identificado pela primeira vez na oitava semana de 
gestação como uma dilatação do ceco. À medida que a gestação progride, o apêndice torna-se mais alongado e 
tubular, enquanto o ceco roda medialmente e torna-se fixo no quadrante inferior direito do abdome. 
Histologia. A mucosa do apêndice é semelhante à do intestino grosso, com epitélio colunar, células neuroendócrinas 
e células de goblet produtoras de mucina revestindo sua estrutura tubular. O tecido linfóide é encontrado na 
submucosa do apêndice, levando alguns a formular a hipótese de que o apêndice pode ter um papel no sistema 
imune. 
Vascularização Arterial. Como um órgão do intestino médio, a vascularização arterial do apêndice é derivada da 
artéria mesentérica superior. A artéria ileocólica, um dos principais ramos da artéria mesentérica superior, dá 
origem à artéria apendicular, que caminha no mesoapêndice. O mesoapêndice também contém linfáticos, que 
drenam para os gânglios ileocecais ao longo da vascularização da artéria mesentérica superior. 
Fisiologia. Nos últimos 15 anos, o apêndice tem sido batizado como uma “safe house”, do inglês, casa segura. Isso 
porque, existem muitas evidências de que no local poderiam ser alojadas diversas bactérias benéficas para o nosso 
organismo. E, caso o indivíduo tenha uma disbiose por algum motivo, como o uso de antibióticos ou por um 
processo de quadro infeccioso que acaba alterando a microbiota, o apêndice serve como um “backup” de novas 
bactérias, para que elas possam novamente habitar o intestino, favorecendo a recolonização da microbiota. E isso 
reflete uma importância na manutenção da eubiose. 
Na infância, o apêndice tem uma grande importância imunológica com a produção de IgA. Isso porque, existem 
células caliciformes na mucosa que produzem muco e, na submucosa existem tecidos linfóides que apontam a ideia 
de produção de imunoglobulinas. 
 
fisiopatologia, quadro clínico e fatores de risco 
Abdome agudo. A expressão abdome agudo refere‑se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade 
na região abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de emergência. Pode 
ser de causa inflamatória (principal causa), obstrutiva, perfurativa, vascular e hemorrágica. 
Etiologia. A principal causa da apendicite se relaciona com a obstrução do lúmen. Pode ser edematosa, supurativa, 
gangrenosa e perfurativa. 
- Fezes espessadas (fecalitos/apendicolitos). 
- Hiperplasia linfóide. 
- Material vegetal/sementes. 
- Parasitas. Em locais mais interioranos, com menor acesso à água potável. 
- Neoplasia. 
Apendicite Edematosa. Quando ocorre a obstrução do lúmen, onde a secreção mucosa se acumula e distancia 
nitidamente o lúmen, consequentemente tendo um aumento intraluminal. O retorno venoso torna-se 
comprometido quando ela excede a pressão de perfusão capilar, favorecendo o desenvolvimento de congestão, 
isquemia, a proliferação bacteriana, e uma reação de tecido linfóide que é produzido um denso exsudato plasmático 
de células sanguíneas que se infiltra nas camadas superficiais. 
Apendicite Supurativa. Observa-se ulceração da mucosa, trombose arterial, e é completamente destruída, sendo 
invadida por enterobactérias, coletando um exsudato mucopurulento no lúmen e infiltração de leucócitos, 
neutrófilos e eosinófilos em todas as túnicas, incluindo a serosa que é intensamente congestiva, edematosa e 
vermelha. 
Apendicite Gangrenosa. O processo fleumático é muito intenso, a congestão e remoção local e a distensão do órgão 
produzem anorexia dos tecidos, tendo consequência de maior virulência das bactérias, e assim o aumento da flora 
anaeróbica, que leva a necrose total. A superfície do apêndice apresenta áreas de púrpura, verde acinzentada ou 
vermelho escuro, com micro perfurações, aumentando o fluido peritoneal, que pode ser purulento e com leve odor 
fecalóide. 
Apendicite Perfurativa. Quando as perfurações aumentam geralmente na borda antimesentérica e adjacentes a uma 
fecalito, o líquido peritoneal torna-se purulento e com cheiro fétido. Pode haver formação de abcessos ou 
acometimento difuso do peritônio 
 
Fisiopatologia. A apendicite acontece devido a uma obstrução luminal, que pode acontecer pelo apêndice ter 
diâmetro luminal pequeno em relação ao seu comprimento. 
- Tudo começa com a obstrução do lúmen, que promove e facilita um grande crescimento bacteriano. O 
apêndice, por si só, já possui capacidade de produzir muco a partir de células caliciformes presentes na 
mucosa. O crescimento bacteriano então, promove uma maior secreção de muco. A contínua secreção de 
muco vai levar a uma distensão da parede e um aumento da pressão intraluminal. Esse aumento progressivo 
da distensão e da pressão intraluminal ocasionam a dor visceral (periumbilical) – dor referida, que na 
maioria das vezes se localiza na região periumbilical. A contínua progressão da obstrução, sem resolução, 
faz com que esse apêndice, que se encontra com a parede espessada, tenha uma menor drenagem venosa e 
linfática, levando progressivamente a uma isquemia mucosa e a progressão desse processo inflamatório 
caracteriza a migração da dor para a fossa ilíaca direita. 
 
Quais são as bactérias presentes na apendicite aguda? Uma vez que o apêndice é uma dilatação sacular do ceco, a 
flora dentro do apêndice é semelhante à que se encontra no cólon. As infecções associadas com a apendicite devem 
ser consideradas polimicrobiana, e a cobertura antibiótica deve incluir agentes que se dirijam às bactérias 
Gram‑negativas e anaeróbias. 
- “As bactérias mais comuns são a Escherichia coli, Bacteroides fragilis, 
enterococos, Pseudomonas aeruginosa e outras.“ 
★ Anaeróbios. Bacteroides fragilis. 
★ Aeróbios. Escherichia coli / Streptococcus viridans / Pseudomonas aeruginosa. 
 
Cronologia da apresentação clínica da apendicite 
A apresentação clássica da apendicite depende da sua posição anatômica, mas começa com dor descrita 
inicialmente, com cólica leve, quadro de anorexia. Consequentemente tendo um desconforto, referida no 
mesogástrio ou na região periumbilical. 
A dor se acentua nas primeiras 12/24 horas. A partir de 6 a 12 horas de evolução, começa a ocorrer a migração da 
dor para o (QID), promovida pela irritação das fibras nervosas somáticas, gerando incômodo ao se locomover ou 
tosse. Contudo a dor está presente em mais de 95% dos casos, e mais de 90% apresentam anorexia, é um dos sinais 
clínicos imprescindíveis, e sua ausência deve ser questionada, e 80% apresentam náuseas ou vômitos, e outros casos 
geralmente apresentam febre moderada. 
A febre nos casos iniciais, geralmente fica em torno de 38°C, sendo que, em até 50% destes pacientes podem 
apresentar temperaturas abaixo de 37,5°C, e podendo atingir 39°C em casos de perfuração. 
Existem alterações no hábito intestinal, desde diarreiaaté constipação intestinal. A perfuração intestinal deve ser 
considerada diante da temperatura acima de 38,3°C, com taquicardia, dor intensa e difusa, além de rigidez 
muscular. 
Em crianças, particularmente em jovens, os sintomas são incomuns e geralmente ocorrem em menos de 50% dos 
casos. E pacientes imunodeprimidos e idosos também são menos evidentes os sintomas, a ausência do diagnóstico 
é de 25%. 
Como é a apresentação típica da apendicite? 
É uma dor periumbilical localizada em um período de várias horas e que, depois, começa a migrar para o QID. Essa 
dor está associada a febre, náuseas, vômitos, anorexia e leucocitose à esquerda. 
- Esse conjunto de sinais e sintomas não estão comumente associados em pacientes idosos que apresentam 
apendicite, por exemplo. 
- Quase ⅓ dos pacientes irá manifestar dor abdominal difusa não localizada, fator que dificulta a 
caracterização topográfica da dor da apendicite. 
- Também pode ter diarreia ou constipação intestinal, além de taquicardia, 
desidratação leve e febre (sinais do exame físico) 
Fisiopatologia da dor abdominal em casos de apendicite. 
“A dor da apendicite tem componentes viscerais e somáticos, sendo a 
distensão responsável pela dor abdominal difusa inicial (visceral) e, 
quando a ponta inflama, irritando o peritônio parietal adjacente 
(somática) ou quando ocorre perfuração, a dor se torna mais localizada 
(sintoma confiável de apendicite).” 
No geral, a dor abdominal pode ser classificada como visceral, somatoparietal e referida. 
- A dor visceral é causada pela estimulação de nociceptores devido a 3 processos específicos: de inflamação, 
distensão ou isquemia. Como característica, ela é uma dor surda e mal localizada em regiões como a 
epigástrica, hipogástrica ou periumbilical – vai depender da origem embrionária do órgão envolvido. Pelo 
apêndice ser um órgão derivado do intestino primitivo médio (como o intestino delgado e o cólon 
ascendente), a estimulação de processos de inflamação, por exemplo, cursam com dor na região 
periumbilical. Essa dor é percebida na linha média pelo fato desses órgãos transmitirem aferências 
sensoriais do sistema nervoso simpático em ambos os lados da espinha vertebral. A dor é mal localizada 
porque a inervação da maioria dos órgãos viscerais é multissegmentar e contém poucos receptores 
nervosos, diferentemente da pele, por exemplo, que é altamente sensível. A dor, nesse caso, pode ser 
caracterizada como sendo em cólica, queimação ou em aperto. Pode estar acompanhada de sinais e 
sintomas autonômicos secundários, como sudorese, cansaço, náuseas, vômitos, perspiração e palidez. 
- A dor somatoparietal acontece devido a inflamação do peritônio parietal, possui localização mais intensa e 
precisa do que a dor visceral. Os impulsos nervosos da dor parietal caminham dentro de nervos espinhais 
somatossensoriais e atingem a medula espinhal, a partir de nervos periféricos que correspondem aos 
dermátomos cutâneos da região de T6 à L1. A dor parietal também pode ser lateralizada porque apenas um 
lado do sistema nervoso inerva essa determinada parte do peritônio parietal. 
- “A diferença entre a dor visceral e somatoparietal é bem ilustrada pela dor associada à 
apendicite aguda, na qual a dor visceral periumbilical vaga inicial é substituída pela dor 
somatoparietal localizada no ponto de McBurney. A dor visceral é produzida pela distensão e 
inflamação do apêndice, enquanto a dor somatoparietal localizada no quadrante inferior direito 
do abdome é causada pela extensão do processo inflamatório para o peritônio parietal.” 
- Bônus. A dor referida é percebida em regiões anatômicas diferentes dos órgãos acometidos. 
Este fenômeno é causado pela convergência dos neurônios aferentes viscerais que inervam 
um órgão lesado ou inflamado com fibras aferentes somáticas decorrentes de outra região 
anatômica. Isso ocorre dentro da medula espinhal no nível dos neurônios de segunda ordem. 
Alguns exemplos bem conhecidos de dor referida incluem a dor no ombro causada por 
irritação do diafragma, a dor escapular associada a doença aguda do trato biliar ou a dor 
testicular ou labial causada por inflamação do retroperitônio. 
Relação do omento com a dor de peritonite difusa em casos de apendicite aguda. 
O omento e o mesentério intestinal são ricos em vasos linfáticos e sanguíneos. O omento, por ter áreas de elevadas 
concentrações de macrófagos, auxiliam na remoção de corpos estranhos e microrganismos, como as bactérias. O 
omento é capaz de aderir a sítios intraperitoneais de inflamação impedindo a peritonite difusa em casos de 
gangrena ou perfuração do intestino. 
Classificação da peritonite na apendicite. 
A peritonite, por se tratar da inflamação do peritônio por uma infecção localizada ou generalizada, pode ser 
classificada em primária ou secundária. 
- Primária. Resulta de infecção causada por bactérias, por clamídia, fungos ou micobactérias, na ausência de 
perfuração do trato gastrointestinal. 
- Secundária. Ocorre quando há perfuração do trato gastrointestinal. A peritonite bacteriana secundária é 
causada frequentemente por apendicite aguda. 
História clínica para identificação do decálogo da dor. 
Anamnese. Investigação da dor, problemas prévios e sintomas associados. 
- Perguntas objetivas para obter informações como o início, tipo, localização, duração, irradiação e 
cronologia. Perguntar como é a dor e o que a melhora ou piora. 
- Dor identificada com a ponta do dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação parietal ou 
inflamação peritoneal, em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão, 
que é mais típica de desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido. 
- Intensidade e gravidade da dor estão relacionadas com a lesão do tecido subjacente. O início súbito de dor 
em pontadas ou fisgadas sugere perfuração intestinal e embolização arterial com isquemia. 
- Localização e irradiação da dor no contexto da Apendicite Aguda. A lesão ou a inflamação do tecido 
podem deflagrar tanto dor somática quanto visceral. A dor nas afecções do intestino delgado é referida 
como dor periumbilical e pouco localizada. Conforme a inflamação se expande para a superfície peritoneal, 
as fibras de nervos parietais provenientes da coluna provocam sensação focal e intensa. Essa combinação de 
inervação é responsável pela dor periumbilical difusa clássica da apendicite aguda em sua fase inicial, que 
depois se transforma em dor intensa localizada na porção direita do abdome inferior, no ponto de 
McBurney. 
 
2. Descrever o exame físico para o diagnóstico de apendicite aguda ; 
 
Abdome Agudo em Pacientes Pediátricos. O diagnóstico de abdome agudo (clínica e exame físico) do paciente 
pediátrico e adulto é o mesmo. A apendicite continua sendo uma das causas primárias de abdome agudo nessa faixa 
etária. 
EXAME FÍSICO 
- “Ao exame físico, o paciente se apresenta com uma postura antálgica, com pouca 
mobilidade, e evitando esforços abdominais, tais como tosse, piorando o quadro 
abdominal (sinal de Dunphy), ocorre febre baixa de 37,5°C a 38°C.” 
Os pacientes tendem a permanecer imóveis devido à presença da dor de peritonite localizada, que acaba tornando 
qualquer movimento doloroso. 
É possível perceber taquicardia e desidratação leve, em vários graus. 
A febre está frequentemente presente, variando desde elevações de temperatura de baixo grau (de peritonite localizada é evidenciada pela presença de descompressão dolorosa. 
Na peritonite difusa, há rigidez da parede abdominal, devido ao espasmo involuntário da musculatura abdominal 
suprajacente e é fortemente sugestiva de perfuração. 
- Perfuração: peritonite difusa ou localizada? Diferente da dor ser localizada? 
Os sinais avaliados por manobras no exame físico são indicadores de peritonite localizada e não diagnósticos de 
uma doença específica, embora possam ser sugestivos de processos patológicos específicos. 
Principais Sinais 
Blumberg. Compressão e descompressão no ponto de McBurney. 
Rovsing. Compressão da FIE, o paciente refere dor na FID. Movimentação retrógrada do gás. 
Dunphy. Quando o paciente tosse e sente dor. 
Obturador: apêndice pélvico. Rotação (interna?) do quadril, o paciente refere dor. 
Ilio“psoas”: apêndice retrocecal. Dor à extensão do quadril direito, paciente em decúbito lateral esquerdo. Pode ser 
feita também com a resistência à mobilização do quadril. 
Lenander. Diferença da temperatura maior que 1º entre a temperatura axilar e a retal. 
 
3. Compreender os exames complementares necessários para o diagnóstico de apendicite aguda 
(amilase , hemograma, sumário de urina e usg de abdome); 
 
Antes de tudo, é necessário frisar que nenhum sintoma, sinal ou teste laboratorial foi demonstrado como 
discriminatório e preditivo de apendicite. Os exames laboratoriais, por exemplo, são usados para suportar o quadro 
clínico e não provar ou excluir diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Leucocitose. A leucocitose, muitas vezes com um “desvio à esquerda” (predomínio de neutrófilos e por vezes um 
aumento nas formas jovens), está presente em 90% dos casos. No entanto, uma contagem de leucócitos normal é 
encontrada em 10% dos casos e não deve ser usada como teste isolado para excluir a presença de apendicite. → Uma 
contagem de leucócitos > 20.000 células/mL sugere apendicite complicada com gangrena ou perfuração. Durante a 
gestação, no entanto, leucocitose leve pode ser um achado normal: a contagem total de leucócitos pode atingir 
16.900 células/mL no terceiro trimestre, subindo para níveis de cerca de 29.000 células/mL durante o trabalho de 
parto, incluindo um ligeiro desvio para a esquerda, de acordo com Neto, Amorim e Nobrega (2015). 
- Leucocitose elevada (> 20.000) pode indicar apendicite complicada, com gangrena ou perfuração. 
“O Leucograma (LCG) tem um maior auxílio na investigação da patologia, e se encontra alterado em 70 a 90% dos casos, 
tendo maior sensibilidade no início do quadro, a propedêutica revela leucocitose moderada 10.000 a 18.000 células/mm³ 
com desvio à esquerda.” 
EAS. O sumário de urina geralmente é normal. Entretanto, não é incomum achados de esterase leucocitária ou 
piúria, pela proximidade do apêndice inflamado com algumas estruturas das vias urinárias, como a bexiga e o 
ureter. 
- Se a apresentação for fortemente sugestiva de apendicite, uma análise de urina “positiva” não deve ser usada 
como teste isolado para refutar o diagnóstico. 
- Geralmente se pede EAS, por ser útil para exclusão de pielonefrite/nefrolitíase. Em casos de apendicite, 
podem estar presentes piúria discreta e hematúria microscópica. 
“Elementos anormais do sedimento (EAS) revelam hematúria e piúria na microscopia, quando se tem o apêndice 
inflamado na posição adjacente ao ureter e bexiga.” 
Teste de Gravidez. É mandatório em mulheres em idade fértil. 
PCR. Não tem sensibilidade ou especificidade para o diagnóstico ou exclusão de apendicite. → Não há nenhum teste 
sanguíneo específico para apendicite, ainda assim, se houver uma contagem elevada de leucócitos, um alto nível de 
proteína C reativa, uma alta contagem de granulócitos ou alta proporção de células polimorfonucleares, a 
apendicite é mais provável, salientam Baird et al (2017). 
“Exames eletrolíticos devem ser solicitados antes da cirurgia, para corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos antes do 
procedimento cirúrgico. E no exame de bioquímica básica, tais como: glicose, creatinina e ureia, são essenciais para 
afastar a possibilidade de cetoacidose diabética.” 
EXAMES DE IMAGEM 
 
- “Geralmente se pede rotina de abdome agudo – Rx tórax, Rx ABD AP em ortostase, Rx ABD decúbito dorsal. A 
rotina de abdome agudo dificilmente mostra sinais definidores de apendicite. Além desses, é comum o uso da 
USG abdominal ou a TC de abdome/pelve." 
O diagnóstico de apendicite pode ser favorecido por exames de imagem, que consistem em radiografias simples, 
tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia (US) e ressonância magnética (RM). 
Radiografia Simples. As radiografias simples são frequentemente obtidas no contexto do serviço de emergência 
para avaliação da dor abdominal aguda mas não têm sensibilidade ou especificidade para o diagnóstico de 
apendicite e são raramente úteis. 
- Os achados que podem suportar o diagnóstico incluem a presença de fecalito calcificado no quadrante 
inferior direito, embora esse achado deva ser colocado no contexto clínico adequado e esteja normalmente 
presente em apenas 5% dos casos. 
- “O pneumoperitônio, se presente, deve alertar o clínico para outras causas de perfuração 
de víscera (como úlcera perfurada ou diverticulite), uma vez que isso não é usualmente 
observado em casos de apendicite, mesmo com perfuração”. 
A rotina radiológica simples de abdome agudo constituída, no mínimo, de uma radiografia simples de tórax em PA, 
ortostática e de duas incidências de abdome (de pé e deitado) é solicitada de uma forma sistemática na 
abordagem do paciente com dor abdominal aguda, segundo De Freitas et al (2014). Entretanto, a radiografia (RX) 
simples em si não consegue confirmar o diagnóstico de apendicite aguda e nem altera o nível de suspeição de 
apendicite pois o exame não visualiza o apêndice, sendo então mais útil no diagnóstico de outras patologias. 
 
Tomografia Computadorizada. A TC é o estudo de imagem mais comum para diagnosticar a apendicite e é altamente 
efetiva e precisa. 
- O diagnóstico de apendicite na TC baseia‑se 
na aparência de um apêndice espessado, 
inflamado, com “estriações” circundantes 
indicativas de inflamação. O apêndice tem 
normalmente mais de 7 mm de diâmetro com 
uma parede espessada, inflamada e fixação 
mural ou “sinal de alvo” (Fig. 50‑2). 
- O líquido ou ar periapendicular é também 
altamente sugestivo de apendicite e sugere 
perfuração. Nos casos em que o apendice não 
é visualizado, a ausência de achados 
inflamatórios na TC sugere que a apendicite 
não está presente. 
Quando a TC não é recomendada? Embora não recomendemos a TC em casos nos quais a apendicite é fortemente 
suspeitada com base na clínica, com uma história e exame físico que a suportam, e achados laboratoriais 
concordantes, os dados publicados sugerem que o uso da TC em casos equívocos reduz a taxa de apendicectomia 
negativa. 
 
 
 
Seus achados habituais são: distensão do apêndice (diâmetro igual ou maior que 6 mm), espessamento da parede do 
apêndice (>2mm), densificação da gordura pericecoapendicular e realce da parede do órgão; pode ocasionalmente 
mostrar a presença de fecalito. Mostra, também com precisão, os limites de flegmões e a presença de coleções 
intra-abdominais e abscessos associados, permitindo, muitas vezes, sua drenagem percutânea dirigida. 16 A TC 
com contraste é a imagem que oferece a melhor chance de diagnóstico, pelo custo de usar radiação ionizante, de 
acordo com Baird et al (2017) e, provou ser mais valiosa em pacientes idosos, nos quais o diagnóstico diferencial é 
demorado, os achados clínicos podem ser confusos e a apendicectomia acarreta maior risco, segundo o que 
afirmam Maa e Kirkwood (2015), além de ser uma ótima opção em pacientes obesos. Em pacientes com sintomas 
atípicos, a TC pode reduzir a taxa de apendicectomia negativa. Entretanto, esse procedimento é contraindicado 
para gestantes e relativamente contraindicado para pacientesjovens. Para essa população as outras opções são 
ultrassonografia e ressonância magnética 
Ultrassonografia. A sonda da US é aplicada à área de dor no quadrante inferior direito, e a compressão gradual é 
usada para colapsar o intestino circundante normal e para diminuir a interferência encontrada com o gás intestinal 
subjacente. O apêndice inflamado está usualmente aumentado, imóvel e não compressível. 
Quando a US se torna inconclusiva? Se o apêndice não puder ser visualizado, o estudo é inconclusivo e não pode ser 
usado para guiar o tratamento. 
Embora a US forneça a vantagem de evitar radiação ionizante, a tecnologia é altamente operador‑dependente. Sua 
maior utilidade parece ser na avaliação do paciente pediátrico ou grávidas, nos quais a exposição a radiação 
associada à TC é indesejável. 
Os achados ultrassonográficos compatíveis com apendicite aguda incluem, de acordo com Maa e Kirkwood (2015), 
um apêndice de 7 mm ou mais no diâmetro anteroposterior, uma estrutura luminal não compressível e de parede 
espessada vista em secção cruzada, referida como lesão-alvo, ou a presença de um apendicolito. Em casos mais 
adiantados, líquido periapendicular ou uma massa podem ser encontrados. De Freitas et al (2014) ainda defende 
que a maior dificuldade no US, por ser operador-dependente, é identificar um apêndice normal, sobretudo em 
pacientes obesos, nos apêndices retrocecais e quando há íleo paralítico associado ao quadro abdominal, o que nos 
leva a concluir que este exame é mais útil em detectar apendicite do que em afastá-la, pois é necessário ver o órgão 
norma, tendo assim, menor precisão diagnóstica que TC e ressonância magnética (RM). O exame ultrassonográfico 
apresenta, entretanto, muitas vantagens, como ser de baixo custo e facilmente disponível nos serviços de saúde, não 
exigir preparação do paciente, não ser uma modalidade invasiva, não provocar irradiação – podendo ser usado com 
segurança em grávidas e crianças e, além da apendicite, diagnosticar patologias pélvicas de origem ginecológica, 
muito comuns, nos quadros abdominais agudos das mulheres 
 
Ressonância Magnética. A RM é normalmente reservada para uso na paciente grávida; o estudo é realizado sem 
agentes de contraste. Se for obtido em uma mulher grávida, o estudo deve ser sem contraste. A RM oferece 
excelente resolução e é precisa no diagnóstico de apendicite. 
Critérios para diagnóstico com a RM. Os critérios para o diagnóstico com a RM incluem aumento do apêndice (> 7 
mm), espessamento (> 2 mm) e presença de inflamação. A RM é também independente do operador e oferece 
resultados altamente reprodutíveis. 
Quais são as desvantagens da RM? As desvantagens associadas ao uso da RM incluem o custo mais elevado, 
artefatos de movimento, grande dificuldade na interpretação por não radiologistas, que podem ter experiência 
limitada com a tecnologia, e disponibilidade limitada (especialmente nas horas tardias em contexto de urgência). 
 
4. Explicar o tratamento para apendicite aguda ; 
 
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e deve ser efetuado tão logo o diagnóstico estiver estabelecido, e 
adiar a apendicectomia por mais de 48 horas, de acordo com Bhangu et al (2014), foi associado ao aumento de 
infecções do sítio cirúrgico e outras complicações. Em qualquer situação, para apendicite aguda não perfurada em 
um paciente estável, é recomendável realizar a apendicectomia dentro 18 de 12 horas, afinal sem tratamento 
cirúrgico precoce, o quadro geralmente evolui para perfuração, que ocorre de um modo geral, em 20 a 30% dos 
casos. O tratamento da apendicite perfurada depende da condição do paciente, da natureza da perfuração (contida 
ou livre) e se um abscesso ou flegmão está presente em estudos de imagem. Para pacientes sépticos ou instáveis, 
e para aqueles com perfuração livre do apêndice ou peritonite generalizada, a apendicectomia de emergência é 
necessária, bem como drenagem e irrigação da cavidade peritoneal. Os pacientes estáveis com apendicite 
perfurada podem ser tratados com apendicectomia imediata ou tratamento não operatório inicial, ambas as opções 
são seguras. Pacientes com um pequeno abscesso apendicular (≤3cm) podem ser submetidos à apendicectomia 
imediata. Abcessos maiores (>3cm) devem ser tratados com antibióticos intravenosos e drenagem percutânea 
primeiro, embora a apendicectomia imediata seja necessária se o abscesso não for passível de drenagem 
percutânea. Pacientes com flegmão devem ser avaliados quanto à probabilidade de que uma apendicectomia 
possa ser realizada com segurança, sem a necessidade de uma ressecção ileocecal. Se a apendicectomia for viável 
e uma ressecção ileocecal provavelmente não for necessária, a apendicectomia imediata pode ser realizada. Se o 
contrário for verdadeiro, o paciente deve ser tratado primeiro com antibióticos intravenosos. Neto, Amorim e 
Nobrega (2015) demonstra que a perfuração do apêndice é mais comum na mulher gravida, especialmente no 
terceiro trimestre, provavelmente devido a dificuldades e relutâncias em operar uma gestante. Essas pacientes 
geralmente são casos muito graves e podem ser sépticos, o que as expõe a um risco aumentado de parto 
prematuro e perda fetal. O tratamento conservador apenas com antibióticos é uma opção para aqueles que não 
tem condições ou recusam a cirurgia, pois apesar das evidências que apenas antibióticos podem ser suficientes 
para o tratamento da apresentação inicial de apendicite, seu uso não é recomendado de acordo com as diretrizes 
de tratamento do American College of Surgeons , Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons , 
European Association of Endoscopic Surgery e World Society of Emergency Surgery, todos os quais recomendam a 
apendicectomia como o tratamento de escolha para pacientes adultos com apendicite não perfurada. 19 De acordo 
com De Freitas et al (2014) um preparo pré-operatório deve ser prontamente instituído, com avaliação clínica do 
paciente, dieta zero, hidratação com fluídos intravenosos e reposição eletrolítica, e introdução de antibióticos no 
pré operatório – preferencialmente pelo cirurgião que tomou a decisão operatória. A antibioticoterapia profilática é 
direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. A primeira dose, feita 
ainda no pré operatório, preferencialmente dentro de uma janela de 60 minutos antes da incisão inicial, reduz a 
ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como de abscessos intraperitoneais. A duração do tratamento, 
no entanto, é discutida. Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em manter a administração dos 
antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento 
deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 
horas seguidas. Muitos completam o esquema de tratamento até completar três ou cinco dias, dependendo da 
gravidade do caso. As opções de antibioticoterapia são: uma dose única de Cefoxitina 2g, EV, ao diagnóstico 
seguido de 1g, EV, 6/6h por 24hs; Gentamicina 240mg, EV e Metronidazol 500mg ao diagnóstico, seguido de 
Gentamicina 3-5mg/kg, EV 1x/dia e Metronidazol 500mg, EV, de 8/8hs, ambos por 24hs; ou em casos de 
apendicite complicada, a combinação de Ceftriaxona 2g, EV e Metronidazol 500mg, ao diagnóstico, seguido de 
Ceftriaxona 1g, EV, 12/12h e Metronidazol 500mg, EV, de 8/8hs; ou, Piperacilina-Tazobactam 4,5g, EV, 6/6hs ou 
Ertapenem 1g, EV, 1xdia, ou ainda, em pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, usar Clindamicina ou 
Metronidazol e um dos seguintes: Ciprofloxacino, Levofloxacino ou Gentamicina, como exposto em Snyder et al, 
(2018), além de Ampicilina 50mg/kg/dose, Gentamicina 4,5-7,5mg/kg/dose e Metronidazol 30 40mg/kg/dose caso 
paciente pediátrico. Um estudo de caso-controle publicado no American Journal of Surgery em 2017 aponta que o 
uso pré-hospitalar de AAS ou clopidogrel nãodeve impedir ou atrasar a apendicectomia laparoscópica, pois não 
foi encontrado aumento na perda sanguínea, complicações, tempo de internação hospitalar ou mortalidade. 
Quanto a abordagem cirúrgica em pacientes com suspeita de apendicite, ela é melhor decidida pelo cirurgião com 
base na experiência pessoal, capacidades 20 institucionais e fatores individuais do paciente, como a confiança no 
diagnóstico; história de cirurgia anterior; a idade do paciente, sexo e composição corporal; e gravidade da doença. 
A abordagem laparoscópica pode ser vantajosa quando o diagnóstico é incerto, pois permite a inspeção de outros 
órgãos abdominais, em pacientes obesos e em pacientes idosos. Após apendicectomia aberta ou laparoscópica 
para apendicite não perfurada, de acordo com Frazee et al. (2016), os pacientes podem ser iniciados com uma dieta 
líquida transparente e avançada conforme tolerado para uma dieta regular. Os antibióticos não são necessários no 
pós-operatório. A maioria dos pacientes recebe alta em 24 a 48 horas após a cirurgia. Já em casos de apendicite 
perfurada, 3 a 7% podem desenvolver íleo ou obstrução intestinal precoce após a cirurgia, assim, a dieta só deve 
ser avançada conforme a situação clínica o justifique. Os pacientes podem receber alta assim que tolerarem uma 
dieta regular, o que ocorre geralmente em cinco a sete dias, aponta Quah, Eslick e Cox (2019). 
 
5. Conhecer os principais diagnósticos diferenciais para apendicite aguda; 
 
Os diagnósticos diferenciais para apendicite são inúmeros, entre eles: apêndice perfurado, que deve ser suspeito 
quando a temperatura excede 39,4ºC, a leucocitose é superior a 15.000 células/microL e os estudos de imagem 
revelem uma coleção no QID; diverticulite cecal; diverticulite de Meckel; ileíte aguda, quando a diarreia aguda é um 
sintoma proeminente; exacerbação da Doença de Crohn, principalmente se a dor persistir após apendicectomia, 
especialmente se o apêndice for histologicamente normal; condições ginecológicas e obstétricas como abcesso 
tubo-ovariano, doença inflamatória pélvica (DIP), rotura de cisto ovariano, Mittelschmerz, torção de ovário e das 
tubas uterinas, endometriose, síndrome de hiperestimulação ovariana, gravidez ectópica e endometrite aguda; e 
condições urológicas como cólica renal, torção testicular e epididimite. Em gestantes também devemos considerar 
descolamento prematuro da placenta e a ruptura uterina, mesmo que essas patologias cursem com sangramento 
vaginal. Em crianças, De Freitas et al (2014) salienta que é importante lembrar que a apendicite é pouco frequente 
abaixo dos cinco anos, sendo muito rara em lactentes. Na infância, doenças extra-abdominais tais como a otite 
média, a meningite e a pneumonia podem manifestar-se com desconforto e distensão abdominal, náuseas e 
vômitos. Embora a diarreia não exclua o diagnóstico de apendicite, quando ela se manifesta por episódios 
copiosos, o diagnóstico de gastrenterite ou de infecção intestinal viral são mais prováveis, especialmente se houver 
pródomos de febre e mialgia. As neoplasias do apêndice são raras, ocorrendo em menos de 1% das 
apendicectomias de rotina. Os pacientes podem apresentar sintomas de apendicite, uma massa palpável, 
intussuscepção, sintomas urológicos ou uma massa descoberta acidentalmente na imagem abdominal ou na 
laparotomia para outra finalidade. A existência de apendicite crônica e da apendicite recorrente é uma questão 
controversa e questionada por muitos. Entretanto, há pacientes com evoluções clínicas distintas, caracterizadas por 
surtos recorrentes de apendicite aguda, e outros com dor crônica no quadrante inferior direito do abdômen, aponta 
De Freitas et al (2014). Em relação à apendicite aguda recorrente, os pacientes apresentam história de vários 
quadros semelhantes de dor aguda com involução espontânea até o dia em que são submetidos à apendicectomia 
de urgência e é constatada apendicite aguda.