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CHECK LIST 
 Nome da Instituição: 
 DADOS PESSOAIS DO PACIENTE 
 Nome: 
 Sexo: F( ) M ( ) Data de nascimento: ____/ ___/___ 
 Peso: Altura: 
 Endereço: Cidade: 
 Nome da mãe: 
 Telefone : 
 Procedimento a ser realizado: Data da cirurgia: 
 PERIODO PRÉ OPERATÓRIO MEDIATO 
 Data:___/___/___ Prontuário: Leito: 
 PROCEDÊNCIA: ( ) Enfermaria ( ) Uti ( )Residencia/ Outro 
 ( ) Deambulando ( ) Deambulando com auxilio ( ) Transportado em 
 cadeira de rodas ( ) Transportado em cama hospitalar 
 PORTANDO : Sondas ( )Sim, quais ? ( )Não Marca passo: ( ) Sim 
 ( )Não 
 Drenos: ( ) Sim ( )Não Acesso Venoso: ( ) Central ( )Periférico 
 Colostomia: ( ) Sim ( )Não 
 ALERGIAS: Sim, quais?______________ ( )Desconhece 
 FATORES INDIVIDUAIS: ( ) HAS ( ) DM ( )Cardiopatia ( ) Convulsao 
 Obesidade ( ) Etilismo: ( ) Sim, qual frequencia? ( ) Não. 
 Tabagista: Sim, quantidade ______ ( )Não Gestante: ( ) Sim ( ) Não 
 Drogadição: ( ) Sim ( )Não 
 CIRURGIAS ANTECEDENTES: 
 Quais? 
 Intercorrências: ( ) Sim ( )Não 
 EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS: 
 ( )Hemograma completo ( ) ECG 
 ( )Coagulograma ( )TP TPA ( )Creatinina ( )Ureia ( )Glicemia de 
 Jejum ( ) Coagulograma ( ) Urina I ( )Hemoglobina Glicada 
 SINAIS VITAIS: PA: T: FR: FC: 
 PRÉ OPERATÓRIO IMEDIATO 
 JEJUM : ( )Sim, ( )Não 
 TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO: ( ) Sim, Qual? ( )Não 
 APETITE: ( )Preservado ( ) Diminuído ( )Ausente ( )Dificuldade de se alimentar 
 ELIMINAÇÃO URINÁRIA: ( )Espontânea ( ) Retenção ( ) Disúria 
 ( ) Incontinência ( )Distensão da bexiga. 
 Característica: ( )Amarelo claro ( ) Amarelo escuro ( ) Avermelhada 
 ELIMINAÇÃO INTESTINAL : frequência:_____ vezes/semanas. 
 Características: ( )Pastosa ( ) Líquida ( )Dura/seca 
 SONO E REPOUSO: dorme bem: ( )não ( ) sim 
 ASPECTOS PSCICOLOGICOS 
 : ( ) Confuso ( )Agitado ( )Ansioso ( )Agressivo 
 ( ) Calmamente