ficha de avaliacao - incontinencia urinaria

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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: 
Nome do paciente: 
Idade: Data de Nascimento: Sexo: 
Estado Civil: Profissão: 
Endereço: 
Telefone: Celular: 
Realiza acompanhamento médico regular? SIM ( ) NÃO ( ) 
Se sim, onde? 
 
Diagnostico Clinico: 
Diagnostico fisioterapêutico: 
 
Queixa Principal: 
 
COLETA DE DADOS: 
HMA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HMP: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
ESTAGIO DE DERMATOFUNCIONAL 
INCONTINÊNCIA URINARIA 
 
Comorbidades: 
Exames Complementares: 
Faz uso de medicamentos? Se sim, quais? 
 
 
Já realizou alguma cirurgia? SIM ( ) NÃO ( ) 
Se sim, qual? 
 SINAIS VITAIS: 
PA: FC: FR: 
 
SINTOMAS URINÁRIOS: 
( ) Perda de urina a esforços ( ) Gotejamento pós miccional 
( ) Sensação de esvaziamento incompleto ( ) Nocturia 
( ) Dificuldade para iniciar a micção ( ) Enurese noturna 
Quando iniciou? 
Atividades que ocorrem perda de urina: 
( ) Tosse ( ) Subir/descer escadas 
( ) Espirro ( ) Quando rir 
( ) Agachar ( ) Pegar peso 
( ) Caminhada ( ) Levantar-se 
( ) Atividade sexual 
Outros: 
Número estimado de vezes que urina por dia: 
Como ocorrem as perdas de urina? 
( ) Gotas ( ) Jatos ( ) Completa 
É necessário utilizar fralda? 
( ) SIM ( ) NÃO 
Complicações urológicas: 
( ) Dor pelvica ( ) Infecção urinaria 
( ) Sangramento ( ) Prolapso 
( ) Cistite 
 
Função intestinal: 
( ) Normal ( ) Constipação ( ) Escape fecal 
Frequência: 
 
 ANTECEDENTES: 
Vasectomia? SIM ( ) NÃO ( ) 
Tabagista? SIM ( ) NÃO ( ) Quanto tempo? 
Etilista? SIM ( ) NÃO ( ) Quanto tempo? 
Diabetico? SIM ( ) NÃO ( ) Quanto tempo? 
Hipertenso? SIM ( ) NÃO ( ) Quanto tempo? 
Pratica atividade física? Qual: Frequência :Possui alimentação saudavel? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Assinatura do Aluno Professor Responsável