Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia

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CIRURGIA DE CABEÇA 
E PESCOÇO - MANEJO DOS 
NÓDULOS TIREOIDIANOS, 
CÂNCER DE TIREOIDE 
E TIREOIDECTOMIA
P R O F . D I Ó G E N E S P A I V A
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APRESENTAÇÃO:
Vamos agora iniciar este resumo correspondente ao livro 1 
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Assuntos referentes a essa área 
foram abordados tanto em provas de cirurgia geral (a maior parte) 
quanto nas de clínica médica (com destaque para os nódulos 
tireoidianos) e pediatria (doenças congênitas cervicofaciais).
Abaixo apresento o gráfico da distribuição desses assuntos 
nos últimos 10 anos.
71%
15%
7%
7%
Doenças Congênitas
Cervico-faciais
Tireoide ( Nódulo, 
Câncer, Cirurgia)
Neoplasias Malignas
de CCP
Traqueostomia
CIRURGIA DA CABEÇA E DO PESCOÇO
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Veja que, de longe, o tema mais cobrado foi patologias 
tireoidianas, incluindo o manejo dos nódulos tireoidianos, 
câncer de tireoide, bem como detalhes e peculiaridades da 
tireoidectomia.
Neste resumo, abordarei justamente esses assuntos, por 
isso você deve ficar atento a cada detalhe.
A distribuição dos temas relacionados à tireoide nas provas 
foi: 
Veja que câncer de tireoide correspondeu a metade das 
questões dos temas abordados neste resumo, merecendo ainda 
mais ênfase que os demais.
Porém, além do câncer, estudaremos os principais tópicos 
abordados dentro de cada conteúdo, sempre baseados na 
estatística da engenharia reversa.
Pontos menos prevalentes sobre esses temas, mas que 
também foram abordados em questões anteriores, foram 
excluídos deste resumo, mas estão disponíveis na versão 
completa deste livro.
@estrategiamed
/estrategiamedEstratégia MED
t.me/estrategiamed
71%
15%
7%7%
Tireoidectomia
Câncer de tireoide
Manejo de nódulos
tireoidianos
TIREOIDE-NÓDULOS, CÂNCER E
TIREOIDECTOMIA
14%
51%
17%
32%
71%
15%
7%7%
Tireoidectomia
Câncer de tireoide
Manejo de nódulos
tireoidianos
TIREOIDE-NÓDULOS, CÂNCER E
TIREOIDECTOMIA
14%
51%
17%
32%
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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia
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SUMÁRIO
1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 6
1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 6
1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS 8
1.3 INDICAÇÕES DE PAAF 9
1.4 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA 12
1.5 CONDUTAS 12
1.5.1 BETHESDA I 13
1.5.2 BETHESDA II 13
1.5.3 BETHESDA III 13
1.5.4 BETHESDA IV 14
1.5.5 BETHESDA V 14
1.5.6 BETHESDA VI 14
1.5.7 TRATAMENTO 15
2.0 CÂNCER DE TIREOIDE 17
2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO 19
2.2 CARCINOMA FOLICULAR 22
2.3 CARCINOMA MEDULAR 23
2.4 CARCINOMA ANAPLÁSICO 24
3.0 TIREOIDECTOMIA 26
3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA 26
3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA 30
3.3 COMPLICAÇÕES 30
4.0 MAPA MENTAL 33
5.0 LISTA DE QUESTÕES 34
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 36
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1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
	 Conceitos	de	avaliação	inicial	foram	tema	de	questões,	baseadas	em	identificar	os	dois	exames	que	devem	ser	solicitados,	bem	como	
quando	indicar	cintilografia.	
As	indicações	de	punção,	por	sua	vez,	exigem	um	pouco	mais	de	atenção,	visto	que	metodologias	diferentes	de	indicação	desse	exame	
já foram cobradas.
Este foi o segundo tópico mais cobrado em relação à 
avaliação	dos	nódulos,	e	a	própria	definição	de	nódulo	tireoidiano	
já foi abordada em enunciados.
“Nódulos tireoidianos têm por definição aumento do 
 Foram várias as questões sobre nódulos abordadas em provas anteriores, sendo a apresentação inicial e a indicação de PAAF os 
assuntos mais cobrados.
1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 
CAPÍTULO
volume tireoidiano, com crescimento excessivo e transformação 
estrutural e/ou funcional de uma ou mais áreas do parênquima 
tireoidiano, sendo a maioria de natureza benigna”. 
Tratamento
Classificação de Bethesda
Indicações de PAAF
Características
Avaliações inicial e apresentação
0 5 10 15 20 25 30
NÓDULOS TIREOIDIANOS
ÚLTIMOS 10 ANOS
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TS
USG de Tireoide
Cintilografia+
=TS
Esses nódulos têm uma grande prevalência na população em geral, mas com maior 
incidência no sexo feminino,	apresentando-se	em	aproximadamente	30%	das	mulheres.
fonte:Shutterstock
A maioria dos pacientes portadores de nódulos tireoidianos é assintomática, podendo 
apresentar	disfunções	associadas,	como	hipotireoidismo	ou	hipertireoidismo.	
Quantidade	 de	 nódulos	 e	 sua	 consistência	 não	 influenciam	 a	 probabilidade	 de	
malignidade.
Agora,	preste	atenção,	pois	o	fluxograma	apresentado	abaixo	é	a	principal	peça	para	
acertar todas as questões que caíram sobre este tópico.
 Conforme	mostrado	acima,	temos	como	exames	iniciais	a	solicitação	da	dosagem do TSH e a ultrassonografia da tireoide. 
Apenas	quando	TSH	se	encontra	suprimido,	temos	indicação	de	realização	de	cintilografia.
Essa	é	a	única indicação de realização de cintilografia	na	avaliação	de	nódulo	tireoidiano!
Esse	exame	identificará	se	estamos	diante	de	um	nódulo	“quente”	(hipercaptante)	ou	“frio”	(hipocaptante).	
Mas,	como	o	adenoma	de	Plummer	é	uma	doença	benigna,	já podemos considerar que um nódulo “quente” na cintilografia apresenta 
um baixo risco de malignidade.
Não	existe	indicação	e	dosagem	de	tireoglobulina	nem	de	calcitonina	rotineiras	nesse	primeiro	momento.
fonte:Shutterstock
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Conforme já citado anteriormente, o ultrassom é o exame de escolha para avaliação inicial dos nódulos tireoidianos. 
Após	a	realização	desse	exame,	podemos	ter	importantes	informações	que	nos	auxiliarão	a	diferenciar	a	natureza	do	nódulo,	bem	
como guiarão a indicação da PAAF.
A	tabela	abaixo	descreve	as	principais	características	utilizadas	para	essa	diferenciação	e	suas	correlações	mais	prováveis.
Características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos
Característica Benignidade Malignidade
Margem/Contorno Regular/Bem	definido Irregular/Mal	definido
Ecogenicidade Iso ou Hiperecogênico Hipoecogênico
Ecogenicidade Misto	ou	Cístico Sólido
Aspecto Presente/Completo Ausente/Incompleto
Halo Hipoecogênico Grosseira ou Ausente Microcalcificações
Vascularização (Doppler) Periférica	>	Central Central	>	Periférica
Tamanho <	1,0	cm >	1,0	cm
Todas essas características ultrassonográficas	já	foram	cobradas	em	provas	anteriores!
Nessas	circunstâncias,	o	examinador	solicitou	avaliação	sobre	o	aspecto	de	malignidade	ou	benignidade,	baseado	nas	
caracterizações	ultrassonográficas	dos	nódulos.	Por	isso,	fique	atento	às	informações	apresentadas	na	tabela	acima.
O	padrão	de	vascularização	dos	nódulos	é	outra	avaliação	realizada	pela	ultrassonografia	que	pode	ser	descrita	através	
da classificação de Chammas. 
Essa	 classificação	 fez	 uma	 categorização	 numérica	 entre	 os	 possíveis	 padrões	 de	 vascularização	 que	 podem	 ser	 encontrados	 nos	
referidos nódulos. 
Apresenta	um	aumento	de	probabilidade	de	malignidade	de	acordo	com	o	aumento	do	número	na	classificação,	sendo	baixo	risco	de	
malignidade	os	classificados	como	I,	II	e	III,	e	alto	risco	os	classificadoscomo	IV	e	V.
1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS
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1.3 INDICAÇÕES DE PAAF
I = ausência de vascularização.
II	=	vascularização	periférica.
III	=	vascularização	periférica	≥	central.
IV	=	vascularização	periférica	≤	central.
V	=	vascularização	central.
A	punção	aspirativa	com	agulha	fina	(PAAF)	é	o	método	mais	
preciso,	e	o	procedimento	de	escolha,	para	a	avaliação	da	natureza	
dos	 nódulos	 tireoidianos,	 diferenciando	 com	 boa	 precisão	 os	
nódulos benignos dos malignos. 
Esse foi o principal tema de questões relacionado ao manejo 
dos	nódulos	tireoidianos,	merecendo	uma	atenção	especial.
Mesmo	 sabendo	 que	 a	 ultrassonografia	 e/ou	 a	
ultrassonografia	com	Doppler	auxiliam	na	estratificação	do	risco	de	
malignidade	do	nódulo	tireoidiano,	elas	não	substituem	a	punção	
aspirativa.
Apesar	 dessa	 grande	 vantagem	diagnóstica,	 nem	 todos	 os	
nódulos	tireoidianos	devem	ser	puncionados.	
A indicação de punção foi um dos temais mais cobrados nas 
provas anteriores, entre os assuntos relacionados ao manejo dos 
nódulos	tireoidianos.
Abaixo,	 apresentarei	 o	 fluxograma	 de	 indicação	 de	 PAAF	
retirado	do	último	guideline	da	American	Thyroid	Association	(ATA),	
2015,	sendo	esse	instrumento	uma	importante	referência	utilizada	
pelos	examinadores	na	elaboração	das	questões.
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Existe	outro	sistema	de	classificação	de	nódulos	tireoidianos	para	indicação	de	punção,	chamado	de	TIRADS.		
Ele foi elaborado pelo American College of Radiology	e	teve	um	desempenho	melhor	do	que	o	fluxograma	apresentado	acima,	da	ATA,	
para	identificar	suspeita	de	malignidade	e,	consequentemente,	auxiliar	nas	indicações	de	PAAF.
A	ideia	era	criar	uma	padronização,	baseada	em	números	ou	graduações,	para	estratificação	do	risco	de	câncer	de	tireoide,	semelhante	
ao	que	ocorre	com	a	classificação	radiológica	BIRADS	para	o	câncer	de	mama.
Qualquer
tamanho
Extensão
extratireoidiana
Forte histórico
familiar de câncer
de tireoide
Margens 
irregulares Isoecoico Cistos
puros
Espongiformes
(agregados de 
multiplos
componentes
microcísticos em
50% do volume)Hiperecoico
Formato 
mais largo
que o alto
Sindromes 
associadas ao 
câncer de
tireoides
Radiação Prévia 
em cabeça e
 pescoço
Microcalcificações
Idade muito 
jovem
Associado a
linfanodomegalia
cervical atípica a
usg
Nunca< 1,0 cm > 1,5 cm > 2,0 cm> 1,0 cm e
hipoecogênico
Indicações de PAAF em nódulos tireoidianos pela ATA 2015 
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Classificação TI-RADS
0 pontos
TI-RADS I TI-RADS II TI-RADS III TI-RADS IV TI-RADS V
Benigno/ 
sem indicação
de punção
Não suspeito/ 
sem indicação
de punção
levemente 
suspeito/ PAAF 
se >2,5 cm 
seguimento se
>1,5cm
moderadamente 
suspeito/ 
PAAF se >
1,5 cm 
seguimento se
>1,0cm
Altamente
suspeito/ 
PAAF se >
1,0 cm 
seguimento se
>0,5 cm
2 pontos 3 pontos 4 a 6 pontos 7 pontos ou
mais
COMPOSIÇÃO:
 Nódulo cístico ou quase
completamente cístico - 0 
pontos/ Espongiforme - 0 
pontos/ Mistos (50% cisticos 
e 50% sólido) - 1 ponto/ 
Sólido ou misto com a maior 
porção sólida - 2 pontos
ECOGENICIDADE: 
Anecóico- 0 pontos/ 
Hiperecoico ou isoecóico - 1 
ponto/ Hipoecóico - 2 
pontos/ Muito Hipoecóico - 
3 pontos
FORMATO: 
Mais largo do que alto 
- 0 pontos/ Mais alto do 
que largo - 3 pontos
MARGENS:
 
Regulares - 0 pontos/ Bem 
definidas - 0 pontos/ 
Lobuladas ou irregulares - 2 
pontos/ Extensão extra-
tireoidiana - 3 pontos
FOCOS ECOGÊNICOS:
Nenhum ou artefatos em 
cauda de cometa - 0 pontos/ 
Macrocalcificação - 1 ponto/ 
Calcificações periféricas 
- 2 pontos/ Microcalcificações 
(puntiformes)- 3 pontos
Existem	diferenças	pontuais	entre	as	indicações	de	punção	de	acordo	com	as	duas	classificações.	Na	ATA	qualquer	nódulo	maior	que	
2,0	cm,	mesmo	sem	nenhuma	característica	sugestiva	de	malignidade	merece	uma	punção.	Já	na	TI-RADS	se	apresentar	classificação	I	ou	II	
não	apresenta	indicação	independente	do	tamanho.
Na	sua	prova	deve	ser	utilizada	o	TI-RADS,	mas	em	questões	mais	antigas	ou	examinadores	que	não	usam	esse	sistema	podem	ser	
considerados	os	critérios	da	ATA.
Na	maior	parte	dos	casos	eles	"concordam"	nestas	indicações,	porém	como	já	falei,	justamente	as	diferenças	podem	ser	avaliadas.
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1.4 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA
O	manejo	adequado	dos	pacientes	com	nódulos	tireoidianos,	
confirmados	pela	ultrassonografia,	continua	com	a	verificação,	ou	
não, da necessidade de punção. 
	 Caso	 essa	 tenha	 sido	 indicada,	 as	 demais	 condutas	 serão	
guiadas	pelo	resultado	obtido	nesse	exame.
Os nódulos que têm indicação de PAAF apresentam no laudo 
Categorias de diagnóstico do sistema Bethesda para descrever a citopatologia da tireoide
Classificação 
Bethesda
Categoria do Diagnóstico Risco de Câncer
I Não	diagnóstico	(insatisfatório) 5%	a	10%
II Benigno 0	a	3%
III
Atipia	de	significado	indeterminado	(AUS)	ou	lesão	folicular	de	
significado	indeterminado	(FLUS)
10%	a	30%
IV Neoplasia	folicular	(ou	suspeita	de	neoplasia	folicular) 25%	a	40%
V Suspeito de malignidade 50%	a	75%
VI Maligno 97%	a	99%
A	categoria	I,	ou	não	diagnóstica,	refere-se	aos	resultados	que	não	apresentaram	células	foliculares	suficientes	para	realização	de	um	
diagnóstico	preciso.		
1.5 CONDUTAS
Apesar	de	menos	cobrado,	esse	 tema	é	 fundamental,	pois	 tudo	que	fizemos	até	agora	 foi	para	 chegar	ao	
resultado dessa citologia.
Esse	exame	“decidirá	o	futuro	do	paciente”,	se	será	seguimento	clínico,	repetir	punção	ou	tratamento	cirúrgico.
a	descrição	de	características	das	células	do	aspirado.	
Essas	 características	 são	 agrupadas	 de	 acordo	 com	 a	
probabilidade	 de	 malignidade	 e	 organizadas	 através	 da	 famosa	
classificação de Bethesda,	apresentada	na	tabela	abaixo:
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1.5.1 BETHESDA I
Essa categoria descreve uma punção citologicamente 
inadequada. 
É	fundamental	que	a	ausência	de	células	malignas	não	seja	
interpretada	 como	 uma	 punção	 negativa	 para	 malignidade	 nas	
situações	em	que	não	foram	obtidas	poucas	células	foliculares	no	
aspirado. 
A conduta deve ser repetir a PAAF em aproximadamente 
quatro a seis semanas, usando o USG para guiar a punção, caso 
esse	exame	de	 imagem	não	 tenha	 sido	utilizado	para	a	primeira	
PAAF.
Fonte:	Shutterstock
A possibilidade de resultados de aspirados 
não diagnósticos (Bethesda I) é maior em nódulos 
muito pequenos. 
1.5.2 BETHESDA II
Essa categoria descreve os nódulos benignos, 
resultado esperado por todos os cirurgiões e pacientes.
Esses casos geralmente são seguidos sem cirurgia. 
Existem	detalhes	 sobre	 a	 frequência	do	 seguimento	que	
estão dispostos no livro completo.
Alguns casos podem ter indicação cirúrgica, e as 
cirurgias	serão	abordadas	no	capítulo	de	tireoidectomia.
1.5.3 BETHESDA III
As	classificações	III	e	IV	são descritas como indeterminadas,	por	apresentarem	características	citológicas	que	podem	ser	vistas	em	
neoplasias malignas e benignas. 
São	mais	abordadas	nas	provas	do	que	a	I	e	II.	Fique	atento	e	vamos	prosseguindo	em	nossa	caminhada	rumo	à	aprovação.
O	Bethesda	III	descreve	a lesão folicular ou atipia folicular de significado indeterminado (AUS/FLUS).
Conforme	mostrado	na	tabela	acima,	a	chance	de	malignidade	desses	nódulos	variade 10% a 30%.
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A conduta inicial na obtenção desse resultado é a repetição 
da PAAF, após um intervalo de 6 a 12 semanas, principalmente 
nos	 casos	 em	 que	 a	 ultrassonografia	 apresente	 características	
preditoras de malignidade.
1.5.4 BETHESDA IV
Essa	 categoria	 agrega	 o	 achado	 citológico	 de	 neoplasia 
folicular ou citologia suspeita de neoplasia folicular. 
Apresenta um risco de 25% a 40% de malignidade e, em 
semelhança	ao	Bethesda	 III,	 apresenta	uma	maior	probabilidade	
de tratar-se de um nódulo benigno do que de um nódulo maligno.
Juntamente	com	o	Bethesda	III,	essa	classificação	faz	parte	
dos nódulos indeterminados. Contudo, apresenta risco maior 
Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia): pode ser considerada em pacientes com nódulos únicos,	<	4,0	cm,	sem	
fatores	de	risco,	história	familiar	ou	características	ultrassonográficas	de	malignidade.
Tireoidectomia total: nódulo > 4,0 cm,	 presença	 de	 nódulos	 bilaterais,	 características	 ultrassonográficas	 suspeitas,	 história	
familiar,	exposição	à	radiação	prévia.
de	malignidade	 do	 que	 aqueles	 classificados	 como	 Bethesda	 III,	
fazendo com que esses casos sempre apresentem indicação 
cirúrgica. 
A	 tireoidectomia	 pode	 ser	 parcial	 ou	 total	 e	 os	 critérios	
para	essa	decisão,	 tanto	nos	nódulos	 com	citologias	 classificadas	
Bethesda	III	quanto	nos	IV,	estão	expostos	no	quadro	abaixo:
Se	 a	 nova	 PAAF	 ainda	 mostrar	 o	 resultado	 Bethesda	 III,	
teremos	indicação	de	tireoidectomia,	seguindo	os	mesmos	critérios	
do	resultado	Bethesda	IV,	sobre	o	qual	falarei	agora.
1.5.5 BETHESDA V
Essa categoria inclui os nódulos denominados suspeitos 
para malignidade. 
Contudo, a malignidade ainda não está totalmente 
confirmada	 (embora	 seja	 muito	 provável),	 apresentando	
normalmente um risco de 50% a 75% na identificação de carcinoma 
no anatomopatológico.
Os	pacientes	com	essa	classificação,	assim	como	nos	casos	
de	 Bethesda	 IV,	 devem sempre ser submetidos à cirurgia	 (nas	
provas	de	R1).	
A	 extensão	 da	 cirurgia	 também	pode	 ser	 influenciada	 por	
alguns	fatores	como:	predisposições	clínicas	a	câncer	de	tireoide,	
antecedentes	 pessoais	 de	 exposição	 a	 fatores	 de	 risco,	 história	
familiar	de	 câncer	de	tireoide	e	 características	ultrassonográficas	
do nódulo.
1.5.6 BETHESDA VI
Esse grupo compreende os pacientes com diagnóstico 
citológico de malignidade. Apresentam uma probabilidade de 97% 
a 99% de malignidade,	praticamente	confirmando	esse	diagnóstico.	
A	classificação	pode	 incluir	diversos	 subtipos	de	carcinomas,	que	
estudaremos mais adiante.
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1.5.7 TRATAMENTO
 A base do tratamento para o câncer da 
tireoide	é a cirurgia! Esses pacientes não devem ser 
tratados de forma não cirúrgica com radioiodoterapia 
(que	 poderá	 atuar	 complementando	 a	 cirurgia),	
radioterapia ou quimioterapia. 
Fonte:	Shutterstock
Tipo de cirurgia nos carcinomas diferenciados de tireoides 
Tireoidectomia total ou subtotal
Nódulos > 4,0 cm OU
Extensão extratireoidiana
grosseira (T4), OU
Sem evidência clínica 
de metástase linfonodais 
(cNO) NEM DE extensão 
extratireoidiana
Nódulo único e sem extensão
extratireoidiana
Sem história familiar de
câncer de tireoide 
Ausência de exposição
prévia a radiação
Sem metástases linfonodais
clinicamente detectáveis
A TIREOIDECTOMIA 
TOTAL pode ser decidida 
pela equipe para permitir 
a complementação com a 
radioioterapia, ou de 
acordo com preferências
do paciente
Metástase à distância
Nódulos 
> 1,0 e > 4,0 cm E
Nódulos < 1,0 cm
 (considerados microcarcinomas)
Tireoidectomia parcial (ou total) Lobectomia 
(Tireoidectomia parcial)
Conforme	 descrito	 anteriormente,	 a	 extensão	 da	
cirurgia	também	pode	variar	de	acordo	com	características	
do	 tumor	 e	 do	 paciente	 e	 está	 disposta	 no	 fluxograma	
abaixo,	também	baseado	no	último	guideline	da	ATA (2015):
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15
	 Se	 o	 paciente,	 independentemente	 da	 classificação	 de	
Bethesda,	teve	uma	indicação	prévia	à	tireoidectomia	parcial	e,	após	
o resultado do anatomopatológico, enquadrou-se como candidato 
à	 tireoidectomia	 total,	 deve ser procedido à complementação 
cirúrgica com a “totalização” 
Para	pacientes	que	já	apresentavam	tireoides	disfuncionantes,	como	os	portadores de hipotireoidismo ou que apresentem tireoidite, 
a	indicação	é	a	realização	da	tireoidectomia	total.
	Caso	o	resultado	se	enquadre	nas	condições	clínicas	que	indiquem	tireoidectomia	parcial,	apresentadas	no	fluxograma	anterior,	o	
paciente já será considerado tratado.
Fonte:	Shutterstock
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2.0 CÂNCER DE TIREOIDE 
Agora	que	 já	 estudamos	o	manejo	dos	nódulos	tireoidianos,	 desde	os	 exames	para	 avaliação	 inicial	 do	nódulo	 aos	 critérios	para	
indicação	de	punção	e	cirurgia,	vou	ao	assunto	mais	cobrado	em	relação	à	tireoide	dentro	de	CCP:	as	neoplasias	malignas.
O carcinoma papilífero foi o tópico mais cobrado sobre esse 
tema,	seguido	de	detalhes	da	etiologia	e	epidemiologia.
Portanto,	mantenha	foco!		Vamos	continuar	nossa	caminhada	
e,	como	diria	um	colega	gaúcho,	“segue	o	baile”.	
a) Etiologia e Epidemiologia
	 Em	 relação	 à	 etiologia	 dos	 carcinomas	 de	 tireoide,	 já	
CAPÍTULO
Carcinoma papilífero
Etiologia e ep idemiologia
0 10 20 30 40
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Sintomas e características
CÂNCER DE TIREOIDE - 10 ANOS
Carcinoma papilífero
Etiologia e ep idemiologia
0 10 20 30 40
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Sintomas e características
CÂNCER DE TIREOIDE - 10 ANOS
iniciarei falando do assunto mais cobrado nas provas de Residência: 
a	prevalência	de	cada	tipo	histológico.	
Fique atento, pois são questões fáceis e repetem-se em 
várias	bancas.	Você,	como	estrategista,	acertará	de	forma	tranquila,	
desde	que	aprenda	a	distribuição	apresentada	no	quadro	abaixo:
Carcinoma	papilífero:	83%
Carcinoma	folicular:	12%
Carcinoma	medular:	1%	a	2%	
Carcinoma	anaplásico	(ou	indiferenciado):	<	1%
Linfoma	de	tireoide:	<	1%
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Podemos	ainda	classificar	esses	tumores	pelo	grau	de	diferenciação:
• Carcinomas bem diferenciados: papilífero e folicular.
• Carcinoma moderadamente diferenciado: medular.
• Carcinomas pouco diferenciados: anaplásico e linfoma.
Nos últimos anos, foi detectado um grande aumento na incidência desses tumores. Contudo, essa mudança não foi correlacionada 
com um aumento concomitante nos índices de mortalidade.
O	sexo	 feminino	apresenta	uma	 incidência	maior	
tanto	 de	 nódulos	 de	 tireoide	 quanto	 de	 carcinomas,	
sendo os carcinomas três vezes mais frequentes nesse 
sexo	do	que	no	masculino.	
Aproximadamente	30% das mulheres apresentam 
nódulos tireoidianos. Mas, apenas 3% a 5% desses 
nódulos são malignos.
Fonte:	Shutterstock
Pacientes < 45 anos a o diagnóstico
Estadiamento T N M
I Qualquer T Qualquer N M0
II Qualquer T Qualquer N M1
Pacientes > 45 anos ao diagnóstico
Estadiamento T N M
I T1a, T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1	a	T3 N0 M0
IV T4 N0	ou	N1a M0
Qualquer T N1b M0
Qualquer T Qualquer N M1
Os	nódulos	tireoidianos	têm	uma	menor	incidência	
no	sexo	masculino,	porém	uma probabilidade maior de 
apresentarmalignidade	nele	do	que	no	sexo	feminino.
A idade atua como um importante fator 
prognóstico nos carcinomas bem diferenciados.
Ela,	inclusive,	é	detalhada	até	no	estadiamento,	o	que	não	ocorre	na	maioria	dos	outros	tumores.	
Em	pacientes	menores	que	45	anos,	caso	não	apresentem	metástases	à	distância	(sejam	M0),	os	nódulos	podem	apresentar	qualquer	
tamanho	(T),	ou	até	múltiplos	linfonodos	cervicais	metastáticos	(M)	e	ainda	serão	considerados	como	estádio	clínico	I.
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a) Sintomas e características gerais
Clinicamente,	os	pacientes	com	carcinomas	de	tireoide	podem	apresentar	ao	exame	físico	um	nódulo:
Fonte:	Shutterstock
Conforme já descrito anteriormente, a tireoglobulina só é produzida no corpo pelas células foliculares da tireoide. 
Em	pacientes	 já	submetidos	à	tireoidectomia,	torna-se um excelente marcador para a detecção de persistência de 
doença, metástases funcionantes ou monitorização de recidivas.
É	utilizada	principalmente	no	acompanhamento	dos	carcinomas	bem	diferenciados	papilífero	e	folicular.
Como	existem	algumas	doenças	autoimunes	que	podem	produzir	anticorpos antitireoglobulina, devemos fazer 
a dosagem desse anticorpo	em	associação	à	dosagem	da	tireoglobulina,	para	evitar	que	uma	persistência	ou	recidiva	
tumoral	não	seja	detectada	por	inativação	da	referida	molécula	por	esse	anticorpo.
A	tireoide	possui	uma	grande	drenagem	linfática	e	a	disseminação	metastática	obedece	a	
padrões	de	drenagem	para	cadeias	linfonodais	preferenciais,	didaticamente	divididas	em	níveis	
cervicais. 
As metástases acometem inicialmente os linfonodos do nível VI, que são os linfonodos 
localizados	na	região	pré-traqueal	e	os	“recorrenciais”	(por	cima	dos	nervos	laríngeos	recorrentes).	
Posteriormente, acometem os linfonodos cervicais dos níveis II a V, sempre poupando o nível I.
2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO
Esse	foi	o	principal	assunto	em	relação	às	questões	de	câncer	de	tireoide,	sendo	boa	parte	delas	composta	de	questões	"fáceis"	sobre	
epidemiologia. 
	 Não	dê	bobeira!
Irregular e duro à palpação
Fixo
Sem	mobilidade	à	deglutição
Associado	a	rouquidão	(disfonia)	e	linfonodomegalia
Essas	foram	as	características	gerais	associadas	a	carcinomas	de	tireoide	em	
enunciados de questões anteriores.
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a) Epidemiologia
A	característica	epidemiológica	mais	cobrada	em	relação	a	esse	subtipo	é	que	ele	 representa	o	carcinoma	mais	
comum	da	tireoide,	correspondendo	a	aproximadamente	82%	dos	casos.
	 Além	 de	 ser	 o	 tipo	mais	 comum	 de	maneira	 geral,	 também	 é	 o	mais	 frequente	 na	 infância	 e	 o	mais 
relacionado à exposição à radiação.
Esse	tipo	apresenta	um prognóstico excelente,	principalmente	quando	diagnosticado	em	mulheres abaixo dos 45 anos. 
Mas,	paradoxalmente,	pode evoluir para	o	tipo	de	tumor	maligno	mais	agressivo	da	tireoide	e	um	dos	mais	agressivos	de	todo	o	corpo:	
o carcinoma anaplásico	(ou	indiferenciado).
b) Patologia
	 Pode	parecer	detalhe,	mas,	pelo	fato	de	a	citologia	
do	carcinoma	papilífero	revelar	achados	característicos	que	
permitem	seu	diagnóstico	com	grande	precisão	através	da	
punção,	diferente	dos	outros	subtipos,	os	examinadores	 já	
cobraram em provas anteriores.
A	 celularidade	 característica	 dessa	 neoplasia	
apresenta:	 núcleos	 grandes	 (em	 relação	 ao	 citoplasma);	
nucléolos	proeminentes;	citoplasma	com	aspecto	“de	vidro	
fosco”;	 fendas,	 sulcos	 e	 orifícios	 nucleares,	 que	 levam	 à	
formação	de	inclusões	citoplasmáticas	intranucleares.	
Fonte:	Shutterstock
Esta	 relação	 ocorre,	 pois	 as	 microcalcificações	 são	 a	
representação	ultrassonográfica	de	um	achado	anatomopatológico	
característico	 do	 carcinoma	 papilífero:	 os	 famosos	 corpos 
psamomatosos.
Na extremidade dessas papilas, geralmente ocorrem 
calcificações de trombos intratumorais	(e	não	extratumorais)	OU 
infarto	nessas	extremidades.
Essas condições são as responsáveis pela formação dos 
corpos	 psamomatosos,	 permitindo	 a	 suspeita	 desse	 tipo	 de	
carcinoma	 durante	 a	 ultrassonografia	 quando	 são	 identificadas	
microcalcificações.
Fonte:	Shutterstock
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Fonte:	Shutterstock
c) Tratamento
O tratamento para o carcinoma papilífero é a cirurgia, 
seguindo os mesmos critérios citados anteriormente no capítulo 
de	manejo	dos	nódulos,	tanto	na	decisão	da	extensão	da	cirurgia	
(tireoidectomia	 total	 ou	 parcial)	 quanto	 na	 de	 incluir,	 ou	 não,	 o	
esvaziamento cervical de forma conjunta.
A radioiodoterapia	 pode	 ser	 utilizada	 após	 a	 cirurgia	 de	
forma	adjuvante.	Detalhes	sobre	as	indicações	serão	descritos	no	
próximo	tópico.
Além	 disso,	 já	 foram	 questionadas	 peculiaridades	 sobre	 o	
tratamento	de	pacientes	que	fizeram	tireoidectomia	parcial,	com	
indicação	baseada	na	classificação	de	Bethesda	e	nas	características	
do paciente. 
Porém,	 em	 algumas	 situações	 o	 anatomopatológico	
definitivo	apresentou	características	que	indicam	a	tireoidectomia	
total como tratamento. 
Nesses	 casos,	 a	 conduta	 é	 fazer	 a	 complementação da 
tireoidectomia ou “totalização”.
Algumas	bancas	também	tentaram	“empurrar”	outras	opções	não	cirúrgicas	para	evitar	a	totalização,	sendo	qualquer outra opção 
considerada incorreta. 
d) Radioiodoterapia
A	radioiodoterapia	é	um	tipo	de	tratamento	que	pode	ser	utilizado	de	forma	adjuvante	(após	a	cirurgia)	nos	pacientes	com	carcinomas	
de	tireoide.	Mas,	não	é	utilizada	em	todos	os	casos,	sendo	reservada	para	os	casos	classificados	como	de	risco	intermediário	ou	alto,	de	
persistência e/ou recidiva de doença.
Detalhes	sobre	esse	tratamento	já	foram	abordados	em	provas	anteriores,	mas	com	menor	frequência,	ficando,	assim,	descritos	em	
nosso livro completo.
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2.2 CARCINOMA FOLICULAR
O	carcinoma	folicular	da	tireoide	é	o	outro	tipo	de	tumor	bem	diferenciado,	sendo	o	segundo	tipo	mais	prevalente,	possuindo	umas	
características	específicas	que	já	foram	cobradas	nas	provas	anteriores.
Ele é o carcinoma mais comum em áreas com deficiência de iodo e tende a ocorrer em uma idade mais avançada do que o carcinoma 
papilífero.
Uma	importante	característica,	que	também	o	diferencia	do	papilífero	(e	já	cobrada	em	prova),	é	sua	via	de	disseminação	metastática	
preferencial. 
Como	 vimos	 anteriormente,	 a	 tireoide	 é	 rica	 em	 vasos	
linfáticos,	 o	 que	 permite	 uma	 importante	 disseminação	 para	
os linfonodos cervicais do carcinoma papilífero, sendo a via 
preferencial de disseminação	desse	subtipo.		
Já	 nos carcinomas foliculares, a disseminação é 
preferencialmente hematogênica, levando à maior possibilidade 
de ocorrência de metástases à distância, mesmo antes do 
acometimento	 dos	 linfonodos	 cervicais	 regionais	 (que	 também	
podem	ocorrer).	
Essa	 característica	 favorece	 a	uma maior identificação de 
estádios III e IV ao diagnóstico.
Fonte:	Shutterstock
Outra	característica,	já	comentada	anteriormente	e	muito	avaliada	em	provas	anteriores,	é	a	impossibilidade do diagnóstico desse 
carcinoma através da citologia. 
Os	carcinomas	foliculares	podem	apresentar,	na	citologia,	células	foliculares	organizadas	em	macro	ou	microfolículos,	bem	como	células	
de	Hürthle.	Mas,	esses	achados	podem	ser	verificados	tanto	no	adenoma	(benigno)	quanto	nos	carcinomas	(malignos).
Apenas a avaliação anatomopatológica consegue fazer essa diferenciação. Os carcinomas foliculares são não encapsulados, cominfiltração da cápsula ou a vascularização. Apenas com essas informações podemos afirmar que estamos diante de um carcinoma folicular, 
diferindo	dos	adenomas	foliculares	que	não	apresentam	essas	características,	embora	a	citologia	seja	semelhante.
O carcinoma de células de Hürthle é um dos tipos de carcinoma folicular,	sendo	por	isso	classificado	entre os carcinomas diferenciados. 
Esse	tipo	apresenta	predomínio	das	células	com	o	referido	nome,	também	não	sendo	diagnosticado	apenas	com	a	citologia.
Contudo,	apesar	de	ser	um	subtipo	do	carcinoma	folicular,	o	carcinoma	de	células	de	Hürthle	apresenta	uma	maior tendência de 
disseminação linfonodal	do	que	hematogênica.	Além	disso,	a	presença	de	linfonodos	acometidos	(positivos)	é	um	fator de pior prognóstico 
em	relação	a	outros	fatores	verificados	nos	carcinomas	foliculares,	como	invasão	capsular,	vascular	e	tamanho	>	1,0	cm.
Por	fim,	para	o	tratamento,	classificação	de	risco	e	seguimento	são	utilizados	os mesmos critérios do carcinoma papilífero.
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2.3 CARCINOMA MEDULAR
Vamos	agora	estudar	o	único	carcinoma	classificado	como	
moderadamente	 diferenciado	 da	 tireoide:	 o	 famoso	 carcinoma	
medular	(CMT).
A primeira diferença importante entre ele e os demais 
carcinomas	de	tireoide	é	sua	origem	celular.
Ele	 é	originado nas células C, ou parafoliculares	 (as	mais	
escuras	na	figura	ao	lado,	na	periferia	dos	folículos),	diferente	dos	
demais	tipos,	que	se	originam	das	células	foliculares.	
Essas	células	apresentam	origem embriológica diferente das células foliculares,	sendo	derivadas	de	células	migradas	da	crista neural, 
também	diferenciando-se	em	relação	aos	marcadores	tumorais.
Fonte:	Shutterstock
Diferentemente	 dos	 tumores	 bem	 diferenciados,	 que	 são	 produtores	 de	 tireoglobulina,	 o	 principal	marcador	
relacionado	a	esse	carcinoma	é	a	calcitonina,	sendo	esse	o	conhecimento	mais	cobrado	sobre	ele	nas	provas	anteriores.
	Essa	alta	incidência	nas	provas	é	justificada,	pois	níveis	séricos	elevados	desse	hormônio	auxiliam	na	confirmação	
do	diagnóstico,	guiam	o	tratamento	e	auxiliam	no	seguimento	pós-tratamento,	monitorando	persistência	ou	recidiva	da	
doença.
Outro	marcador	que	também	é	identificado	nessas	neoplasias	é	o	antígeno	carcinoembrionário	(CEA),	também	não	encontrado	nos	
tumores bem diferenciados.
Essa neoplasia pode se apresentar clinicamente de duas formas:
1. Esporádica: a forma mais comum de apresentação clínica do	carcinoma	medular,	ocorrendo	em	75%	a	95%	dos	pacientes	com	essa	
patologia. 
2. Familiar: ocorre através de mutações no protoncogene RET. Esse gene se apresenta de maneira autossômica e dominante, 
com alta penetrância	e,	quando	mutado,	propicia	o	desenvolvimento	do	carcinoma	medular,	fazendo	com	que	sua	verificação	deva	ser	
realizada em todos os pacientes portadores desse carcinoma. 
No	passado,	essa	 classificação	era	 considerada	uma	entidade	 separada,	mas,	hoje,	 está	agrupada	dentro	dos	
pacientes	com	as	neoplasias	endócrinas	múltiplas.	
• Neoplasia endócrina múltipla tipo IIa (NEM2A): leva à associação de CMT com feocromocitoma	e	hiperplasia	
de	paratireoide	gerando	hiperparatireoidismo.
• Neoplasia endócrina múltipla tipo IIb (NEM2B):		apresenta-se	também	com	CMT associado à 
feocromocitoma,	mas	sem	o	hiperparatireoidismo.	Contudo,	apresenta	de	forma	complementar:	neuromas 
das mucosas, ganglioneuromatose intestinal e um “hábito marfanoide”	(mas	sem	critérios	para	diagnóstico	de	
síndrome	de	Marfan).
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Esse	conhecimento	foi	cobrado	tanto	em	prova	de	clínica	médica,	associado	à	endocrinologia,	quanto	de	cirurgia	geral,	pertinente	à	
CCP.
Maiores	detalhes	epidemiológicos,	bem	como	outras	sintomatologias	associadas	que	já	foram	abordadas,	estão	no	livro	completo.
O	tratamento	do	CMT	é	sempre	cirúrgico.	Mas,	apresenta	algumas	diferenças	em	relação	aos	carcinomas	bem	diferenciados.	
Primeiro:	não	existe	possibilidade	de	tireoidectomia	
parcial, sendo sempre tratado com tireoidectomia total. 
Segundo:	 	 a	 tireoidectomia	 obrigatoriamente virá 
acompanhada de um esvaziamento cervical.
Fonte:	Shutterstock
 Se o paciente não apresentar metástases 
clinicamente	 detectáveis	 e	 o	 nível	 de	 calcitonina	 estiver	
menor	que	200,	o	esvaziamento	será apenas no nível VI. 
Casos	essas	duas	condições	não	sejam	satisfeitas,	também	
serão incluídos os níveis laterais de II a V.
Outra diferença em relação aos tumores bem 
diferenciados	 é	 que	 o	 CMT	 não apresenta benefício de 
tratamento adjuvante com a utilização da radioiodoterapia 
nem supressão com TSH.
2.4 CARCINOMA ANAPLÁSICO 
Fechando	os	subtipos	de	carcinomas	de	tireoide,	vamos	a	esse	outro	tipo	pouco	diferenciado,	que	é	de	uma	agressividade	gigante:	o	
carcinoma	anaplásico	ou	indiferenciado	de	tireoide.	
Felizmente, representa menos de 1% dos carcinomas dessa glândula.
Ele é a neoplasia mais agressiva da tireoide, a mais agressiva entre todas as glândulas e uma das mais 
agressivas de todo o corpo. 
Mas,	paradoxalmente,	pode ser originado a partir do carcinoma papilífero,	que	é	o	tumor	maligno	mais	
indolente	da	tireoide	e	um	dos	que	apresentam	melhor	prognóstico	em	todo	o	corpo.
A prova disso é que, no carcinoma anaplásico, a sobrevida média 
é de seis meses, mesmo nos pouquíssimos casos em que se consegue 
realizar a cirurgia.
Epidemiologicamente, acomete mais idosos, sendo essa uma 
importante	informação	para	a	elaboração	da	hipótese	diagnóstica.
Clinicamente, apresenta-se como uma massa cervical indolor 
de crescimento rápido, que desencadeia disfonia e dispneia de forma 
precoce.
	Esses	sintomas	se	justificam	pelo	acometimento	do	nervo	laríngeo	
recorrente	e	acometimento	direto	da	traqueia. Fonte:	Shutterstock
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Disfagia	também	pode	ocorrer,	mas,	geralmente,	posterior	aos	sintomas	respiratórios.	
O	tratamento	varia	bastante	em	relação	aos	outros	tipos,	pois,	devido	a	sua	agressividade,	o	tratamento cirúrgico com ressecção 
parcial ou total não consegue resolver a maioria dos casos.
O manejo, infelizmente, resume-se à realização de 
traqueostomia	 para	 “adiar”	 a	 inevitável	 dispneia	 causada	 pela	
compressão	e	infiltração	traqueal.
A realização da traqueostomia não apresenta risco de 
agravar o carcinoma anaplásico.
Dentre	os	indiferenciados,	temos	ainda	o	linfoma	de	tireoide,	
pouco	prevalente	nas	provas,	mas	que	 também	 já	 foi	 abordado.	
Detalhes	no	livro	completo.
Fonte:	Shutterstock
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3.0 TIREOIDECTOMIA
Vamos	fechar	este	resumo	com	um	tema	também	importante,	embora	menos	prevalente	que	os	anteriores:	a	tireoidectomia.	
Fonte: Shutterstock
3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA
Detalhes	 anatômicos	 são	 importantes,	 pois	 justificarão	 as	 possíveis	 complicações	
relacionadas a esse procedimento.
Além	disso,	também	já	caíram	questões	diretas	somente	sobre	essa	anatomia.	
Quanto	à	vascularização,	temos	que	o	suprimento	arterial	é	realizado	por	dois	grupos	arteriais	localizados	em	cada	lado:	as artérias 
tireoidianas superiores e as inferiores.
Um	dos	tópicos	mais	cobrados	em	relação	a	essas	artérias	é	quanto	às	suas	origens,	sendo	a artéria tireoidiana superior ramo da 
carótida externa (o 1º ramo) e a artéria tireoidiana inferior ramo do tronco tireocervical, sendo esse ramo da artéria subclávica
CAPÍTULO
A artéria tireoidiana ima é um ramo da artéria inominada, outro nome para o tronco braquiocefálico,localizada na parte inferior da 
tireoide,	sendo	motivo	de	atenção	durante	a	realização	das	traqueostomias.
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26
Em	 relação	 à	 drenagem	 venosa,	 ocorre	 uma	 diferença	 quantitativa	 em	 relação	 ao	 suprimento	 arterial,	 pois	 essa	 drenagem	 é	
frequentemente realizada por três pares de veias, as tireoidianas superiores, médias e inferiores.
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27
Vascularização arterial:
-	Artéria	tireoidiana	superior	(ramo	da	carótida	externa).
-	Artéria	tireoidiana	inferior	(ramo	do	tronco	tireocervical-ramo	do	tronco	braquiocefálico-ramo	da	artéria	subclávia).
Suprimento venoso:
-	Veias	tireoidianas	superiores,	médias	e	inferiores.
Drenagem linfática:
-	Preferencialmente	para	os	linfonodos	pré-traqueais	e	paratraqueais	(nível	VI).
Principais nervos envolvidos na tireoidectomia
-	Ramo	externo	do	nervo	laríngeo	superior	e	nervo	laríngeo	recorrente.
Outra	importante	relação	anatômica	da	tireoide	é	com	as glândulas paratireoides. 
Essas	últimas	estão	presentes	em	número	de	quatro,	sendo	duas	de	cada	lado,	próximas	aos	"pedículos"	superiores	e	inferiores.
Fonte:	Shutterstock
Além	de	terem	importância	como	referências	na	identificação	do	nervo	laríngeo	
recorrente, essas glândulas podem ser lesadas ou desvascularizadas durante a 
tireoidectomia,	levando	ao	desenvolvimento	de	hipocalcemia	por	hipoparatireoidismo.
Por	fim,	o	tema	mais	cobrado	sobre	anatomia	cirúrgica	da	tireoide	é	sua relação 
com a inervação da laringe. 
Essa	glândula	apresenta	uma	íntima	relação	com	os	nervos laríngeos superiores 
e os nervos laríngeos recorrentes.
Ambos são ramos do nervo vago (X par) e apresentarão diferentes funções em 
diferentes lugares da laringe.
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O nervo laríngeo superior divide-se em dois ramos, sendo o primeiro ramo o interno, que é sensitivo, 
responsável pela sensibilidade da laringe.	Já	o	ramo externo do laríngeo superior é motor e inerva apenas um 
músculo, o cricotireóideo, responsável pela tensão das pregas vocais.
Para facilitar, lembre-se de que ele "vai 
querer recorrer depois que tomar a benção 
do	 arco	 aórtico".	Mas,	 como	 não	 existe	 arco	
aórtico	do	lado	direito,	"conforma-se"	e	retorna	
após à subclávia. 
Após a recorrência, ascenderá pelo sulco 
traqueoesofágico e entrará na laringe através da 
membrana cricotireóidea. 
O	 nervo	 laríngeo	 recorrente	 também	
apresenta	uma	relação	peculiar	com	as	paratireoides,	
localizando-se lateralmente à paratireoide inferior e 
medialmente à paratireoide superior. 
Durante a ligadura do polo (pedículo) superior de cada lobo, pode ocorrer lesão iatrogênica do nervo laríngeo superior, acarretando 
as	sequelas	funcionais	que	serão	discutidas	mais	adiante.
O nervo laríngeo inferior possui uma porção distal,	chamada	de	nervo laríngeo recorrente, pois essa porção retorna à laringe após 
"um passeio" na cavidade torácica.
No lado direito, recorrerá a artéria subclávia direita e, à esquerda, diretamente no arco aórtico. 
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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia
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	 Após	atravessar	a	membrana	cricotireóidea,	inervará toda a musculatura intrínseca	(e	não	a	extrínseca)	da 
laringe,	com	exceção	do	músculo	cricotireóideo,	que,	como	descrito	anteriormente,	será	inervado	pelo	ramo	externo	
do nervo laríngeo superior.
3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA
No	capítulo	de	câncer	de	tireoide,	vimos	que	a	tireoidectomia	(com	ou	sem	esvaziamento	cervical)	é	a	base	do	tratamento	dessas	
patologias.
	Mas,	esse	procedimento	também	pode	ser	utilizado	em	algumas	situações	benignas.	As	indicações	não	oncológicas	já	foram	solicitadas	
em provas anteriores.
 Ela pode ser indicação absoluta em casos benignos quando: gera sintomas compressivos como dispneia ou disfagia, em alguns 
casos de hipertireoidismo e nos bócios muito volumosos. 
O	hipertireoidismo	pode	apresentar	tratamento	cirúrgico	e	não	cirúrgico.	Essas	indicações	estarão	descritas	no	material	da	endocrinologia	
sobre esse tema.
A	tireoidectomia	pode	ter	indicação	relativa	em:	bócios	pequenos	com	alteração	estética	importante,	ou	por	desejo	do	paciente.	
3.3 COMPLICAÇÕES
As	principais	complicações	decorrentes	da	tireoidectomia,	abordadas	nas	provas	anteriores,	são:	as	lesões	nervosas,	vasculares	e	das	
paratireoides.
Nas	 complicações	 pós-operatórias	 relacionadas	 às	 paratireoides,	 ocorre	 o	 desenvolvimento	 de	 hipocalcemia	 sintomática,	 com	 o	
surgimento	de	vários	sinais	ou	sintomas	que	serão	descritos	no	material	da	endocrinologia,	escrito	brilhantemente	pelas	professoras	Camila	
e Maria Tereza. 
a) Nervosas
O	 principal	 nervo	 lesado	 na	 tireoidectomia	 é o nervo laríngeo 
recorrente	(apresentado	pela	pinça	na	figura	ao	lado),	sendo	também	o	
mais lembrado em questões de prova.
Ele faz a inervação de quase toda a musculatura intrínseca da 
laringe	ipsilateral	e,	nos	casos	em	que	houve	lesão	cirúrgica	iatrogênica,	
o paciente pode apresentar disfonia e/ou dispneia nas lesões unilaterais, 
causadas por uma paresia ou paralisia da prega vocal ipsilateral.
Fonte:	Shutterstock
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Em casos de lesão bilaterais, pode ocorrer uma paralisia mediana de 
ambas	 as	 pregas	 vocais,	 não	 permitindo	 a	 passagem	 do	 ar	 para	 a	 traqueia,	
levando ao desenvolvimento de dispneia intensa, cornagem e estridor após a 
remoção do tubo ao	término	da	cirurgia.	
Nesses	casos,	é	imperativa	a	reintubação	(se	possível),	além	da	realização	
de traqueostomia.
A voz pode apresentar-se soprosa e curta	nos	casos	de	lesão	unilateral	do	nervo	laríngeo	recorrente.	O	exame	de	escolha	para	a	
confirmação	dessa	suspeita	é a laringoscopia.
A	lesão	pode	ocorrer	no	momento	da	ligadura	do	pedículo	superior,	que	contém	a	artéria	e	veia	tireoidiana	superior,	apresentando	
íntimo	contato	com	o	referido	nervo.
O	músculo	cricotireóideo,	ao	contrair,	"avança"	na	cartilagem	tireoide	em	direção	à	cricoide,	comprimindo	a	membrana	cricotireóidea	
e	"esticando"	as	pregas	vocais.	Essa	"esticada"	leva	a	um	aumento	da	tensão	nas	pregas	vocais,	permitindo	a	emissão	dos	sons	agudos.
Fonte:	Shutterstock
O	outro	nervo	susceptível	à	lesão	nas	tireoidectomias,	e	cobrado	nas	provas	mais	recentes,	é	o	nervo	laríngeo	superior.	
Conforme	 mencionado	 anteriormente,	 ele	 emite	 um	 ramo	 interno	 sensitivo	 e	 um	 ramo	 externo	 motor,	 que	 inerva	 o	 músculo	
cricotireóideo.
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 Nos pacientes em que ocorreu lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior,	 verifica-se	 uma	
dificuldade na emissão de sons agudos,	podendo	manifestar-se	nos	enunciados	como	"dificuldade	ou	falha	na	
voz" ao cantar.
A lesão do ramo interno do nervo laríngeo superior não provoca alterações na fala, apresentando apenas alterações sensitivas na 
laringe.
b) Vasculares
Devido	ao	grande	suprimento	arterial	e	drenagem	venosa	da	tireoide,	são	realizadas	muitas	ligaduras	vasculares	durante	a	cirurgia	para	
a remoção dessa glândula e podemos ter complicações caso essas ligaduras não sejam realizadas de forma adequada.
Clinicamente,	nas	questões	sobre	hematoma	pós-tireoidectomia	o	paciente	apresentou-se	com	aumento do volume cervical, associado 
a cornageme agitação. A depender do tempo de evolução, cianose central e rebaixamento do nível de consciência	também	foram	descritos.
Em	caso	de	suspeita	de	hematoma	cervical	após	uma	tireoidectomia,	deve-se	realizar a abertura da ferida 
operatória imediatamente à beira do leito, sem aguardar: exame complementar de imagem, traqueostomia, 
intubação ou remoção ao centro cirúrgico.
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4.0 MAPA MENTAL
CAPÍTULO
Manejo dos Nódulos
Tireoidianos
Conduta 
inicial Solicitar TSH e
Ultrassonografia
TSH SuprimidoSolicitar cintilografia
(possibilidade de
nódulo autônomo
hiperfuncionante)
TSH Normal 
ou Aumentado Avaliar as características 
da ultrassonografia
Nódulos 
benignos
(macofoliculares 
ou
adenomatoides, 
adenomas 
colóides, bócio 
nodular, 
tireoidite de 
hashimoto
Repetir o 
USG e uma 
nova PAFF 
em 12 
meses
Repetir novo 
USG entre 12 
a 24 meses. 
Repetir PAAF 
se o nódulo 
crescer ou 
alterar as 
características
Repetir 
USG em 
24 meses
Lesão folicular ou 
atipia folicular de 
significado 
indeterminado 
(AUS/FLUS)/Atipia 
nuclear leve, lesões 
ou macrofoliculares 
istas, células de 
Hürthle (alteração 
oncocitica extensa)
Repetir PAAF 
entre 6 a 12 
meses
Mantendo o 
mesmo 
resultado
Suspeita de 
neoplasia 
folicular/Células 
de Hürthle 
também podem 
estar presente
Semelhante ao 
Bethesda III não 
consegue fazer 
distinção, 
apenas pela 
citologia, entre 
malignidade e 
benigadade
Suspeito para 
malignidade (50 
a 75% de 
probabilidade)
Diagnóstico 
citológico de 
malignidade (97 
a 99% de 
probabilidade)
Se o anatomo patológico 
mostrar carcinoma 
diferenciado, se este teria 
indicação de tireoidectomia 
parcial (já estaria tratado) 
ou tireoidectomia total 
(necessidade de 
totalização)
Nódulo único, < 4,0 
cm, sem fatores de 
risco e/ou história
familiar e/ou 
características 
ultrassonográficas 
suspeitas de 
malignidade
Nódulo > 4,0 cm, 
presença de nódulos 
bilaterais, 
características 
ultrassonográficas 
suspeitas, história 
familiar e exposição 
à radiação prévia
Tipo de Cirurgia 
nos carcinomas 
diferenciados 
de tireoide
Nódulos < 1,0 cm 
(considerados
microcarcinomas)/
nódulo único e sem 
extensão extratireoidiana/ 
Sem história familiar de 
câncer de tireoide/ 
Ausência de exposição 
prévia a radiação/Sem 
metástases linfonodais 
clinicamente detectáveis
Nódulo > 1,0 cm e < 4,0 cm/Sem evidência 
clínica de metástase linfonodal (N0) NEM DE 
extensão extratireoideana/ Tireoidectomia total 
pode ser decidida pela equipe para permitir a 
complementação com a radioiodoterapia ou de 
acordo com preferências do paciente
Nódulo > 4,0 
cm OU 
extensão 
extratireoidiana 
grosseira (T4) 
OU metástase 
à distância
IN
D
ICA
ÇÕ
ES D
E PA
A
F
Cirurgia
Cirurgia
CLASSIFICAÇÃO DA CITOLOGIA
Be
th
es
da
 V
I
Be
th
es
da
 IV
Be
th
es
da
 II
I
Be
th
es
da
 II
Be
th
es
da
 I
Be
th
es
da
 V
Repetir a PAAF
Citologia 
inadequada/
Ausência de 
células
foliculares 
significativas
para a análise
Baixo risco
ao USG
Risco
intermediário
ao USG
Alto risco
ao USG
Tireoidectomia
parcial
(lobectomia)
Tireoidectomia
total
Lobectomia
(Tireoidectomia
total)
Tireoidectomia
parcial ou total
Tireoidectomia
total ou subtotal
Classificação TI-RADS0 pontos
TI-RADS I TI-RADS II TI-RADS III TI-RADS IV TI-RADS V
Benigno/ 
sem indicação
de punção
Não suspeito/ 
sem indicação
de punção
levemente 
suspeito/ PAAF 
se >2,5 cm 
seguimento se
>1,5cm
moderadamente 
suspeito/ 
PAAF se >
1,5 cm 
seguimento se
>1,0cm
Altamente
suspeito/ 
PAAF se >
1,0 cm 
seguimento se
>0,5 cm
2 pontos 3 pontos 4 a 6 pontos 7 pontos ou
mais
COMPOSIÇÃO:
 Nódulo cístico ou quase
completamente cístico - 0 
pontos/ Espongiforme - 0 
pontos/ Mistos (50% cisticos 
e 50% sólido) - 1 ponto/ 
Sólido ou misto com a maior 
porção sólida - 2 pontos
ECOGENICIDADE: 
Anecóico- 0 pontos/ 
Hiperecoico ou isoecóico - 1 
ponto/ Hipoecóico - 2 
pontos/ Muito Hipoecóico - 
3 pontos
FORMATO: 
Mais largo do que alto 
- 0 pontos/ Mais alto do 
que largo - 3 pontos
MARGENS:
 
Regulares - 0 pontos/ Bem 
definidas - 0 pontos/ 
Lobuladas ou irregulares - 2 
pontos/ Extensão extra-
tireoidiana - 3 pontos
FOCOS ECOGÊNICOS:
Nenhum ou artefatos em 
cauda de cometa - 0 pontos/ 
Macrocalcificação - 1 ponto/ 
Calcificações periféricas 
- 2 pontos/ Microcalcificações 
(puntiformes)- 3 pontos
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CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
3. Haugen	BR,	Alexander	EK,	Bible	KC,	et	al.	2015	American	Thyroid	Association	Management	Guidelines	for	Adult	Patients	with	Thyroid	
Nodules	and	Differentiated	Thyroid	Cancer:	The	American	Thyroid	Association	Guidelines	Task	Force	on	Thyroid	Nodules	and	Differentiated	
Thyroid	Cancer.	Thyroid.	2016;26(1):1-133.	doi:	10.1089/thy.2015.0020.
4. Tracy	S	Wang,	MD,	MPH,	Melanie	L	Lyden,	MD,	MHPEJulie	Ann	Sosa,	MD,	MA,	FACS.	Thyroidectomy.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	
Uptodate	Inc.	https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
5. Douglas	S	Ross,	MD.	Evaluation	and	management	of	thyroid	nodules	with	indeterminate	cytology.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	
Uptodate	Inc.	https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
6. Manfred	Blum,	MD,	FACP.	Overview	of	the	clinical	utility	of	ultrasonography	in	thyroid	disease.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	
Uptodate	Inc.	https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
7. Douglas	S	Ross,	MD.	Thyroid	hormone	suppressive	therapy	for	thyroid	nodules	and	benign	goiter.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	
Uptodate	Inc.	https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
8. R	Michael	Tuttle,	MD.	Differentiated	thyroid	cancer:	Overview	of	management.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	Uptodate	 Inc.	
https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
9. R	Michael	 Tuttle,	MD.	Papillary	 thyroid	 cancer:	Clinical	 features	and	prognosis.	 Post	 TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	Uptodate	 Inc.	
https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
10. R	Michael	Tuttle,	MD.	Follicular	thyroid	cancer	(including	Hürthle	cell	cancer).	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	Uptodate	Inc.	https://
www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
11. R	Michael	Tuttle,	MDEric	J	Sherman,	MD.	Anaplastic	thyroid	cancer.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	Uptodate	Inc.	https://www.
uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
12. R	Michael	Tuttle,	MD.	Medullary	thyroid	cancer:	Clinical	manifestations,	diagnosis,	and	staging.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	
Uptodate	Inc.	https://www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
13. R	Michael	Tuttle,	MD.	Differentiated	thyroid	cancer:	Radioiodine	treatment.	Post	TW,	ed.	UpToDate.	Waltham,	MA:	Uptodate	Inc.	https://
www.uptodate.com	(Acessed	on	May	02,	2020).
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CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Mais	um	resumo	finalizado	sobre	esses	que	foram	os	principais	temas	dentro	de	uma	das	minhas	especialidades	preferidas.
	 Espero	que	tenha	gostado,	mas	não	deixe	de	conferir	a	versão	completa	deste	livro,	bem	como	responder	a	lista	de	questões	que	
preparei sobre o assunto.
	 Até	mais	e	fico	à	disposição,
	(@dr.diogenespaiva)
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	1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
	1.1 Apresentação Clínica e Avaliação 
	1.2 Características Ultrassonográficas dos Nódulos
	1.3 Indicações de PAAF
	1.4 Classificação de Bethesda
	1.5 Condutas
	1.5.1 Bethesda I
	1.5.2 Bethesda II
	1.5.3 Bethesda III
	1.5.4 Bethesda IV
	1.5.5 BETHESDA V
	1.5.6 BETHESDA VI
	1.5.7 TRATAMENTO
	2.0 CÂNCER DE TIREOIDE	
	2.1 Carcinoma Papilífero
	2.2 Carcinoma Folicular
	2.3 Carcinoma Medular
	2.4 Carcinoma Anaplásico	
	3.0 TIREOIDECTOMIA
	3.1 Anatomia Cirúrgica
	3.2 Indicações não oncológicas de Tireoidectomia
	3.3 Complicações
	4.0 MAPA MENTAL
	5.0 LISTA DE QUESTÕES
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS