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CIRURGIA DE CABEÇA 
E PESCOÇO - MANEJO DOS 
NÓDULOS TIREOIDIANOS, 
CÂNCER DE TIREOIDE 
E TIREOIDECTOMIA
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Estratégia
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2Prof. Diógenes Paiva | Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e TireoidectomiaCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
APRESENTAÇÃO:
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@ prof.diogenespaiva
/estrategiamed Estratégia MED
t.me/estrategiamed
PROF. DIÓGENES
PAIVA
Vamos agora iniciar o módulo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 
Este módulo será composto por dois livros que abordarão vários 
conhecimentos tratados por essa especialidade que podem estar 
dispostos nas provas de cirurgia geral, pediatria e clínica médica.
Iniciaremos nosso estudo com os assuntos “carros-chefes” dessa 
especialidade nas provas de residência: manejo dos nódulos tir-
eoidianos e câncer de tireoide. 
As alterações do funcionamento dessa glândula serão descritas no 
material de endocrinologia. Neste livro, abordaremos os assuntos 
descritos acima, sempre orientados pela engenharia reversa, para 
que você possa otimizar seu precioso tempo de estudos.
Assim, todas as informações contidas no texto a seguir já foram 
objeto de questões, fazendo com que, com uma leitura atenta, 
você possa ter um panorama completo sobre toda a história dos 
nódulos e câncer de tireoide nas provas para R1.
Além disso, conhecimentos mais específicos sobre o tema foram 
propositalmente omitidos. Esse cuidado foi em respeito ao seu 
tempo, associado a um aumento de sua produtividade.
Vamos iniciar outra bela viagem, com o estudo desse fascinante 
tópico. Retifique sua coluna, feche os olhos por alguns 
segundos, faça três respirações lentas (para preparar a 
mente) e mãos à obra.
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3Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 4
1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 4
1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS 6
1.3 INDICAÇÕES DE PAAF 8
1.4 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA 12
1.5 CONDUTAS 13
1.5.1 BETHESDA I 13
1.5.2. BETHESDA II 14
1.5.3. BETHESDA III 15
1.5.4. BETHESDA IV 15
1.5.5. BETHESDA V 16
1.5.6. BETHESDA VI 17
1.5.7. TRATAMENTO 17
2.0 CÂNCER DE TIREOIDE 20
2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO 25
2.2 CARCINOMA FOLICULAR 30
2.3 CARCINOMA MEDULAR 31
2.4 CARCINOMA ANAPLÁSICO 33
3.0 TIREOIDECTOMIA 34
3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA 34
3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA 39
 3.3 COMPLICAÇÕES 42
4.0 LISTA DE QUESTÕES 47
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
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4Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
CAPÍTULO
1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 
Para começar, apresentarei 
a definição apresentada no 
enunciado de uma questão 
da FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE 
FEDERAL DO TOCANTINS - UFT - 
TO (2016):
“Nódulos tireoidianos 
têm por definição aumento 
do volume tireoidiano, com 
crescimento excessivo e 
transformação estrutural e/
ou funcional de uma ou mais áreas do parênquima tireoidiano, 
sendo a maioria de natureza benigna”. 
Esses nódulos têm uma grande prevalência na população em 
geral, mas com maior incidência no sexo feminino, apresentando-
se em aproximadamente 30% das mulheres.
Podem ser verificados através de abaulamentos visíveis na 
região cervical anterior, bem como verificados pela paciente, à 
palpação, nessa mesma região.
Além disso, podem ser detectados pelo médico em avaliação 
clínica de rotina, ou encontrados, de forma incidental, por algum 
exame de imagem solicitado para investigação de outras patologias. 
Áreas com deficiência de iodo favorecem o desenvolvimento 
de bócios volumosos, que podem ser nodulares ou não.
A maioria dos pacientes portadores de nódulos tireoidianos 
é assintomática, podendo apresentar disfunções associadas, como 
hipotireoidismo ou hipertireoidismo. 
Contudo, aproximadamente 4% a 6% desses nódulos podem 
ser a manifestação de um câncer de tireoide. Essa característica 
justifica toda a nossa atenção aos cuidados clínicos, orientações e 
manejo desses pacientes.
A presença de múltiplos nódulos, por si só, não aumenta o 
risco de malignidade. Esse risco é mais relacionado a características 
intrínsecas do paciente, bem como ao aspecto ultrassonográfico dos 
nódulos, do que a uma grande quantidade de nódulos identificados 
durante a avaliação por exame de imagem.
A consistência do nódulo, de forma isolada, também não é 
fator prognóstico indicativo de malignidade.
O fluxograma abaixo apresenta como deve ser o manejo inicial 
de um paciente com um abaulamento cervical, ou lesão nodular 
cervical, suspeito de ser de origem tireoidiana. Esse manejo inicial 
pode e deve ser realizado por qualquer médico não especialista, 
sem necessidade de encaminhamento para endocrinologia ou 
cirurgia de cabeça e pescoço.
Fonte: Shutterstock
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5Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
 CERVICALConforme mostrado acima, temos como exames iniciais a solicitação da dosagem 
do TSH e a ultrassonografia da tireoide. 
A ultrassonografia é importante para verificarmos se o abaulamento ou lesão nodular 
cervical, que pode ter sido verificada pelo paciente ou pelo médico durante a consulta, é realmente 
um nódulo tireoidiano. Apesar de localizar-se na topografia da tireoide, podemos estar diante de 
um linfonodo, cisto congênito ou alguma outra lesão sólida adjacente a essa glândula.
Nesse primeiro momento, a ultrassonografia pode ser executada sem a obrigatoriedade 
de realização de doppler. 
Esse recurso pode ser posteriormente utilizado, caso seja confirmada a presença de nódulo 
no parênquima tireoidiano, ajudando na avaliação da probabilidade de malignidade, conforme 
descreverei mais adiante.
Já o TSH serve para verificar a função da glândula, medindo, de forma indireta, os níveis dos hormônios próprios tireoidianos, através 
do conhecido feedback regulatório entre o TSH e o T3/T4.
Quando o ultrassom verifica que estamos diante de um nódulo tireoidiano e o TSH apresenta-se diminuído (ou suprimido), o próximo 
passo é a realização de uma cintilografia.
Essa é a única indicação de realização de cintilografia na avaliação de nódulo tireoidiano!
Esse exame identificará se estamos diante de um nódulo 
“quente” (hipercaptante) ou “frio” (hipocaptante). 
Caso seja “quente”, podemos estar diante de um nódulo 
autônomo hiperfuncionante ou adenoma de Plummer. Detalhes 
sobre essa patologia e sobre seu manejo serão tratados no módulo 
de tireoide no material da endocrinologia.
Mas, como o adenoma de Plummer é uma doença benigna, 
já podemos considerar que um nódulo “quente” na cintilografia 
apresenta um baixo risco de malignidade.
A dosagem do TSH pode auxiliar de forma precisa nesse 
primeiro momento apenas na identificação do status funcional 
da glândula. Por isso, não podemos correlacionar um TSH alto ou 
baixo com o risco de malignidade do nódulo em estudo.
A ressonância nuclear magnéticapara 
R1. Mas, isso aí já “é demais”!
Entendo seu questionamento e, para justificar-me, trarei a questão abaixo.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – UNIOESTE - PR - 2016) Mulher, 32 anos, realizou ultrassonografia cervical para investigar 
obesidade. Achado de nódulo tireoidiano de lobo esquerdo, medindo 9 mm. A punção aspirativa mostrou citologia Bethesda IV. Optado por 
lobectomia. Laudo anatomopatológico confirmou carcinoma papilífero variante clássica, encapsulado. A conduta é:
A) Totalização da tireoidectomia
B) Totalização e iodoablação
C) Supressão do TSH com l-tiroxina exógena
D) Seguimento com ultrassonografia
E) Tireoidectomia total e esvaziamento da cadeia recorrencial nível VI
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BAIXO
INTERMEDIÁRIO
ALTO
Sem metástases
cervicais ou
à distância
Invasão 
microscópica
nos tecidos
peritireoidianos
Invasão
macroscópica
no anatomo
patológico
Toda doença
macroscópica
foi ressecada
Captação de
persistência na
cintilografia
pós-operatória
Doença residual
grosseira
Tumor com
histologia favorável
(variante clássica)
Sem invasão
vascular
Pescoço 
"Positivo" N1
Tireoglobulina
sérica elevada
no pós-operatório
Tumor totalmente
intratireoidiano
sem (ou mínima)
invasão capsular
Papilíferos
multifocais
Metástase
cervical volumosa
(> 3,0 cm)
Variantes
histológicas
agressivas(células
altas, insular,
colunar,células
de Hürthle,
carcinoma folicular)
Metástases
à distância
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28Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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COMENTÁRIO
Veja que esse enunciado relativamente curto exigiu muito do 
conhecimento que foi passado para você até agora neste livro, 
tanto sobre o manejo dos nódulos quanto sobre os carcinomas 
da tireoide. 
Temos inicialmente uma paciente com um nódulo de 9,0 mm no 
lobo esquerdo. Esse é um nódulocom radioiodo. Sobre Isso, NÃO podemos considerar adequado 
que:
A) A dieta pobre em Iodo cuja Ingestão diária deverá estar abaixo de 10 mcg/dia
B) Inexiste consenso sobre o tempo necessário de dieta
C) Os pacientes devem ser recommendados a mantê-la por um período de pelo menos duas semanas antes da RIT, período este que pode 
sofrer variação de acordo com a região geográfica (maior ou menor aporte regular de Iodo na dieta e no ambiente)
D) Essa medida tem como objetivo aumentar a avidez pelo Iodo do tecido a ser tratado e deverá ser Insituida Independente do tipo de 
preparo, seja pela suspensão da tiroxina ou pelo uso do TSH recombinante
COMENTÁRIO
Essa questão relembra tópicos já abordados sobre o preparo da radioiodoterapia, mas mostra detalhes muito específicos, que foram 
cobrados uma única vez em todas as provas para R1, por esta banca, no referido ano.
Dentre as alternativas descritas, o examinador questionou qual é a INCORRETA. Irei descrevê-las, de forma sucinta, para auxiliar sua 
compreensão sobre o tema.
Correta alternativa "A" , pois deve-se evitar a ingestão de alimentos com alta concentração de iodo (mais de 20 mcg por porção). 
Qualquer alimento com baixo teor de iodo (menos que 5 mcg por porção) pode ser consumido. A ingestão de alimentos contendo quan-
tidade moderada de iodo (de 5 a 20 mcg por porção) deve ser limitada.
Sendo assim, a alternativa A está incorreta, pois limitou a quantidade diária ingerida de iodo a 10 mcg. O limite diário pode chegar a 20 
mcg, desde que feita pela ingestão de porções com pequenas concentrações de iodo.
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30Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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Incorreta a alternativa "B". O tempo exato realmente não é bem definido por consenso, mas, de maneira geral, a supressão de iodo 
na dieta deve ser seguida por um período de 14 dias antes e três dias após o tratamento com iodo-131, sendo a última semana a mais 
importante.
Incorreta a alternativa "C". Regiões que não consomem sal iodado podem apresentar uma maior flexibilidade nessa dieta (embora isso 
hoje em dia felizmente seja raro).
Incorreta a alternativa "D". Independentemente do método que utilizamos para a elevação do TSH, caso os níveis desse hormônio estejam 
"nas alturas", em uma tireoide "recheada" de iodo por falta de uma restrição alimentar adequada, a iodoterapia será menos eficaz. 
Para finalizar, o resultado esperado após a realização da radioiodoterapia (sempre de forma complementar à cirurgia) é que, na 
cintilografia de controle após o iodo radioativo, não seja detectada captação remanescente no leito tireoidiano, nem detectados níveis 
séricos de tireoglobulina estimulada pela elevação de TSH endógeno ou exógeno.
2.2 CARCINOMA FOLICULAR
O carcinoma folicular da tireoide é o outro tipo de tumor bem 
diferenciado, sendo o segundo tipo mais prevalente, possuindo 
características específicas que já foram cobradas em provas 
anteriores.
É o carcinoma mais comum em áreas com deficiência de 
iodo e tende a ocorrer em uma idade mais avançada do que o 
carcinoma papilífero.
Uma importante característica que também o diferencia 
do papilífero é sua via de disseminação metastática preferencial. 
Como vimos anteriormente, a tireoide é rica em vasos linfáticos, 
o que permite uma importante disseminação para os linfonodos 
cervicais do carcinoma papilífero, sendo essa a via preferencial de 
disseminação desse subtipo. 
Já nos carcinomas foliculares, 
a disseminação é preferencialmente 
hematogênica, levando a maior 
possibilidade de ocorrência de 
metástases à distância, mesmo antes 
do acometimento dos linfonodos 
cervicais regionais (que também pode ocorrer).
Essa característica favorece uma maior identificação de 
estádios III e IV ao diagnóstico.
Outra característica, já comentada anteriormente, muito 
avaliada em provas anteriores é a impossibilidade do diagnóstico 
desse carcinoma através da citologia. 
Os carcinomas foliculares podem apresentar, na citologia, 
células foliculares organizadas em macro ou microfolículos, bem 
como células de Hürthle. Mas, esses achados podem ser verificados 
tanto no adenoma (benigno) quanto nos carcinomas (malignos).
Apenas a avaliação anatomopatológica consegue fazer essa 
diferenciação. Os carcinomas foliculares são não encapsulados, 
com infiltração da cápsula ou vascularização. Apenas com essas 
informações, podemos afirmar que estamos diante de um carcinoma 
folicular, diferindo dos adenomas foliculares que não apresentam 
essas características, embora a citologia seja semelhante.
O carcinoma de células de Hürthle é um dos tipos de 
carcinoma folicular, sendo por isso classificado entre os carcinomas 
diferenciados. Esse tipo apresenta predomínio das células com o 
referido nome, também não sendo diagnosticados apenas com a 
citologia.
Contudo, apesar de ser um subtipo do carcinoma folicular, 
o carcinoma de células de Hürthle apresenta uma maior tendência 
de disseminação linfonodal do que hematogênica. Além disso, a 
presença de linfonodos acometidos (positivos) é um fator de pior 
prognóstico em relação a outros fatores verificados nos carcinomas 
foliculares, como invasão capsular, vascular e tamanho > 1,0 cm.
Por fim, para o tratamento, classificação de risco e seguimento são utilizados os mesmos critérios do carcinoma papilífero.
Fonte: Shutterstock
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31Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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2.3 CARCINOMA MEDULAR
Vamos agora estudar o único carcinoma classificado como 
moderadamente diferenciado da tireoide: o famoso carcinoma 
medular (CMT).
A primeira diferença importante entre ele e os demais 
carcinomas de tireoide é sua origem celular. Ele é originado nas 
células C, ou parafoliculares (as mais escuras na figura ao lado na 
periferia dos folículos), diferente dos demais tipos, que se originam 
das células foliculares. 
Essas células apresentam origem embriológica diferente 
das células foliculares, sendo derivadas de células migradas da 
crista neural, também diferenciando-se em relação aos marcadores 
tumorais.
Diferente dos tumores bem diferenciados, 
que são produtores de tireoglobulina, o principal 
marcador relacionado a esse carcinoma é a 
calcitonina, sendo esse o conhecimento mais 
cobrado sobre esse carcinoma em provas 
anteriores.
 Essa alta incidência nas provas é justificada, pois níveis 
séricos elevados desse hormônio auxiliam na confirmação do 
diagnóstico, guiam o tratamento e auxiliam no seguimento pós-
tratamento, monitorando persistência ou recidiva da doença.
Outro marcador que também é identificado nessas 
neoplasias é o antígeno carcinoembrionário (CEA), também não 
encontrado nos tumores bem diferenciados.
Em casos suspeitos de carcinoma medular, nos pacientes 
em que a PAAF não mostrou uma citologia característica e que 
não apresentam níveis elevados de calcitonina, pode-se fazer uma 
estimulação com pentagastrina para verificar se ocorreu grande 
elevação nos níveis de calcitonina. Essa elevação confirmaria a 
suspeita de carcinoma medular.
Contudo, uma informação que descrevi no início deste livro 
e que não pode ser esquecida é: no manejo inicial dos nódulos 
tireoidianos, não devem ser realizadas as dosagens nem da 
tireoglobulina nem da calcitonina. Essas só são feitas em caso de 
suspeita clínica específica para o CMT.
O CMT apresenta um alto índice de disseminação metastática 
para os linfonodos cervicais, sendo clinicamente comprovado em 
70% dos pacientes durante o diagnóstico. Pela sua agressividade, até 
15% dos pacientes já se apresentam com sintomas de compressão 
ou invasãodo trato aerodigestivo superior no diagnóstico, 
manifestando-se através de disfagia, disfonia ou dispneia.
Essa neoplasia pode se apresentar clinicamente de duas 
formas:
1. Esporádica: a forma mais comum de apresentação 
clínica do carcinoma medular, ocorrendo em 75% a 95% dos 
pacientes com essa patologia.
2. Familiar: ocorre através de mutações no proto-
oncogene RET. Esse gene se apresenta de maneira autossômica 
e dominante com alta penetrância e, quando mutado, propicia 
o desenvolvimento do carcinoma medular, fazendo com que sua 
verificação deva ser realizada em todos os pacientes portadores 
desse carcinoma. 
Esses casos se apresentam tipicamente de forma bilateral e 
multicêntrica.
Além disso, a forma familiar apresenta uma taxa de 
sobrevida significativamente maior do que a forma esporádica, 
provavelmente devido ao diagnóstico precoce, que é feito em 
virtude de rastreios justificados por histórico familiar de CMT.
No passado, essa classificação era considerada uma entidade 
separada, mas, hoje, está agrupada dentro dos pacientes com as 
neoplasias endócrinas múltiplas. 
• Neoplasia Endócrina Múltipla tipo IIa (NEM2A): leva 
à associação de CMT com feocromocitoma e hiperplasia de 
paratireoide, gerando hiperparatireoidismo.
• Neoplasia Endócrina Múltipla tipo IIb (NEM2B): 
apresenta-se também com CMT associado a feocromocitoma, 
mas sem o hiperparatireoidismo. Contudo, apresenta, de forma 
complementar, neuromas das mucosas, ganglioneuromatose 
Fonte: Shutterstock
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32Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
intestinal e um “hábito marfanoide” (mas sem critérios para diagnóstico de síndrome de Marfan).
No caso índice, a apresentação clínica e as manifestações do CMT associadas ao NEM2A são semelhantes às da forma 
esporádica. O diagnóstico precoce é muito importante e deve ser realizado através de triagem nos membros da família, pois 
o CMT é uma doença com elevada mortalidade, que pode ser curada ou prevenida pela tireoidectomia precoce.
Sintomas sistêmicos podem ocorrer devido à secreção de calcitonina, de um peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina ou secreção de outras substâncias, podendo levar à apresentação conjunta de diarreia e rubor facial.
O tratamento do CMT é sempre cirúrgico. Mas, apresenta 
algumas diferenças em relação aos carcinomas bem diferenciados. 
Primeiro, pois não existe possibilidade de tireoidectomia parcial, 
sendo sempre tratado com tireoidectomia total. Segundo porque 
a tireoidectomia obrigatoriamente virá acompanhada de um 
esvaziamento cervical. 
Se o paciente não apresentar metástases clinicamente 
detectáveis e o nível de calcitonina estiver menor que 200, o 
esvaziamento será apenas no nível VI. Caso essas duas condições 
não sejam satisfeitas, também serão incluídos os níveis laterais de 
II a V.
Outra diferença em relação aos tumores bem diferenciados é que o CMT não apresenta benefício de tratamento adjuvante com a 
utilização da radioiodoterapia. Como o tumor é originado das células parafoliculares e essas não absorvem iodo, o I131 não se apresenta 
como uma opção complementar à cirurgia.
Por fim, pelo mesmo motivo apresentado no parágrafo anterior, as células parafoliculares não são sensíveis à ação do TSH, não 
apresentando benefício em fazer uma supressão desses níveis com a utilização em doses subtóxicas de levotiroxina, como nos carcinomas 
bem diferenciados.
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS – RJ – 2016) Mulher de 20 anos vem ao ambulatório, por ter um irmão de 40 anos operado por 
cancer de tireoide. Sua tireoide é ligeiramente aumentada, mas a ultrassonografia da glândula é normal. Entre os exames solicitados há uma 
calcitonina bastante elevada. Esta situação é suficiente para que seja aconselha a seguinte conduta:
A) Observar com exames seriados de tireoide
B) Biópsia ao acaso (às cegas) e bilaterias da glândula
C) Tireoidectomia total
D) Tireoidectomia subtotal
E) Nenhuma das alternativas acima
COMENTÁRIO
Esse enunciado apresentou uma situação clínica interessante: uma mulher com história familiar de câncer de tireoide, com relato de 
cirurgia em seu irmão por câncer de tireoide há 40 anos e um aumento importante da calcitonina.
Como já vimos, a calcitonina é o principal marcador do carcinoma medular de tireoide, praticamente fechando o diagnóstico e orientando 
a terapêutica adequada.
O tratamento mínimo é tireoidectomia total associada à linfadenectomia cervical do nível VI. Se os níveis de calcitonina forem elevados, > 
Fonte: Shutterstock
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33Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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200, ou forem verificadas metástases linfonodais, também é incluído o esvaziamento cervical II-V bilateral no tratamento.
Correta alternativa "C" Assim, ele só relatou que a calcitonina estava elevada, mas não citou os valores. Como o gabarito foi letra 
C, fica subtendido que estavaresume-se à realização de 
traqueostomia para “adiar” a inevitável dispneia causada pela 
compressão e infiltração traqueal.
A realização da traqueostomia não apresenta risco de 
agravar o carcinoma anaplásico.
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34Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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CAPÍTULO
3.0 TIREOIDECTOMIA
Vamos, agora, revisar aspectos desta cirurgia muito cobrada em provas de cirurgia, a 
famosa tireoidectomia. Como já vimos anteriormente, é o tratamento padrão para a maior 
parte dos carcinomas de tireoide, podendo ser utilizada também em situações benignas. 
Diferente da traqueostomia, detalhes sobre a técnica operatória desse procedimento 
não foram exigidos em provas anteriores, sendo os temas mais importantes em questões 
prévias a anatomia cirúrgica da tireoide, indicações (não oncológicas) e as temidas 
complicações.
Explicarei todos os detalhes já cobrados em provas anteriores, começando pela 
anatomia cirúrgica.
3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA
Os aspectos mais importantes sobre essa anatomia são 
a vascularização da tireoide, a drenagem linfática preferencial e 
a inervação da laringe. A inervação específica da tireoide não foi 
cobrada, mas, pela proximidade com a inervação motora e sensitiva 
da laringe, pode ocorrer lesão dessa inervação laríngea durante a 
cirurgia, gerando importantes repercussões funcionais.
A tireoide é didaticamente dividida 
em três partes, sendo composta pelo lobo 
direito, lobo esquerdo e o istmo, uma porção 
mais delgada na região central da glândula 
que une os dois lobos.
Localiza-se na superfície anterior da 
traqueia, abaixo da cartilagem cricóide, 
podendo essa cartilagem ser encoberta pela 
tireoide mesmo quando essa glândula é normotrófica.
Já nos casos de hipertrofia glandular importante, a tireoide 
pode encobrir: a cartilagem tireoide (localizada superiormente 
à cricoide), o osso hioide e as estruturas da bainha carotídea 
localizadas lateralmente à traqueia e à laringe. 
Os lobos apresentam uma porção superior e outra inferior 
denominadas pedículos, que são os locais em que entram as artérias 
e saem as principais veias. Esses vasos se encontram agrupados e 
são ligados em conjunto durante a cirurgia.
 Pela proximidade do pedículo superior com o ramo externo 
do nervo laríngeo superior, bem como do pedículo inferior com 
o nervo laríngeo recorrente, podem ocorrer lesões dos referidos 
nervos durante as ligaduras cirúrgicas desses pedículos. As 
consequências funcionais dessas lesões nervosas serão tratadas 
mais adiante neste capítulo.
Quanto à vascularização, temos que o suprimento arterial é realizado por dois grupos arteriais localizados 
em cada lado: as artérias tireoidianas superiores e as inferiores.
Um dos tópicos mais cobrados em relação a essas artérias são as suas origens, sendo a artéria tireoidiana 
superior ramo da carótida externa (o 1º ramo) e a artéria tireoidiana inferior ramo do tronco tireocervical, 
sendo esse ramo da artéria subclávia.
Fonte: Shutterstock
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35Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
A artéria tireóidea ima é um ramo da artéria inominada, 
outro nome para o tronco braquiocefálico, localizado na parte 
inferior da tireoide, sendo motivo de atenção durante a realização 
das traqueostomias.
 Quanto à drenagem venosa, ocorre uma diferença 
quantitativa em relação ao suprimento arterial, pois essa drenagem 
é frequentemente realizada por três pares de veias: as tireoidianas 
superiores, médias e inferiores.
A veia tireoidiana média é encontrada em mais da metade 
das pessoas, sendo um importante ponto de referência para 
identificação do nervo laríngeo recorrente.
A drenagem linfática preferencial da tireoide foi descrita 
anteriormente, no capítulo de câncer de tireoide. A tireoide 
apresenta uma grande quantidade de vasos linfáticos, levando 
a uma facilidade de disseminação metastática aos linfonodos 
cervicais.
A tireoide apresenta alguns ligamentos que fazem a ligação 
dessa glândula com estruturas vizinhas, também apresentando 
importância na anatomia cirúrgica. Ligamento de Berry é o 
suspensor da tireoide, fazendo a ligação dessa glândula com a 
traqueia e a cartilagem cricoide. Sua importância anatômica é pelo 
fato de que aproximadamente 88% dos nervos laríngeos recorrentes 
passam lateralmente a esse ligamento e 12% são transfixantes.
• Vascularização arterial:
- Artéria tireoidiana superior (ramo da carótida externa).
- Artéria tireoidiana inferior (ramo do tronco tireocervical-ramo do tronco braquiocefálico-ramo da artéria subclávia).
• Suprimento venoso:
- Veias tireoidianas superiores, médias e inferiores.
• Drenagem linfática:
- Preferencialmente para os linfonodos pré-traqueais e paratraqueais (nível VI).
• Principais nervos envolvidos na tireoidectomia
- Ramo externo do nervo laríngeo superior e nervo laríngeo recorrentem
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36Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DO CANCER - ICC CEARÁ - 2009) Sobre a anatomia da glândula tireoide, responda o item correto. 
A) As artérias tireoidianas superior e inferior são ramos diretos da artéria carótida externa e subclávia, respectivamente.
B) A glândula é drenada por três pares de sistema venoso: superior, média e inferior. A veia tireoidiana média é encontrada em mais da 
metade das pessoas.
C) A tireoide apresenta um pobre sistema de drenagem linfática, justificando, portanto, a baixa incidência de metástases linfonodais. 
D) Do lado esquerdo o nervo laríngeo recorrente separa-se do vago quando cruza com a artéria subclávia. Do lado direito esta separação se 
dá quando o nervo atravessa a artéria aorta.
E) O nervo laríngeo superior separa-se do nervo vago no pólo superior da tireoide e possui apenas função motora. 
COMENTÁRIO
Essa é uma questão antiga, mas importante para que você revise os importantes conceitos da anatomia cirúrgica da tireoide que destacamos 
acima no texto. 
Correta alternativa é "B" , pois descreve que a tireoide apresenta três pares de veias, não sendo a veia tireoidiana média acompan-
hada de uma "artéria tireoidiana média”, como são as veias superiores e inferiores.
Incorreta a alternativa "B", pois descreve a artéria tireoidiana inferior como ramo direto subclávia. Essa artéria é ramo do tronco 
tireocervicalanterior-
mente, a artéria tireoidiana superior localiza-se no pedículo su-
perior e esse possui uma íntima relação com o ramo externo do 
nervo laríngeo superior. A questão foi muito "boazinha", não ex-
igindo a diferenciação entre o ramo externo ou interno do nervo 
laríngeo superior o mais lesado
O segundo anel traqueal fica mais próximo ao pedículo inferior, 
deixando a alternativa A incorreta. A artéria tireoidea ima também 
se localiza próxima ao pedículo inferior (alternativa B incorreta). 
Por fim, o ligamento de Berry, que serve de ligação entre a tireoide 
e a traqueia, é mais relacionado com a veia tireoidiana média 
ou até mesmo com o pedículo inferior, mas sem relação direta 
com a artéria tireoidiana superior, deixando também incorreta a 
alternativa D.
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37Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
Outra importante relação anatômica da tireoide é com 
glândulas paratireoides, duas de cada lado, próximas aos 
"pedículos" superiores e inferiores. 
Além de terem importância como referência na identificação 
do nervo laríngeo recorrente, essas glândulas podem ser lesadas 
ou desvascularizadas durante a tireoidectomia, levando ao 
desenvolvimento de hipocalcemia por hipoparatireoidismo.
Por fim, o tema mais cobrado sobre anatomia cirúrgica da 
tireoide é sua relação com a inervação da laringe. Essa glândula 
apresenta uma íntima relação com os nervos laríngeos superiores e 
os nervos laríngeos recorrentes.
Ambos são ramos do nervo vago (X par) e apresentarão 
diferentes funções em diferentes lugares da laringe.
O nervo laríngeo superior divide-se em dois ramos, sendo o primeiro ramo um ramo interno, que é sensitivo, responsável 
pela sensibilidade da laringe. Já o ramo externo do laríngeo superior é motor e inervará apenas um músculo, o cricotireóideo, 
responsável pela tensão das pregas vocais.
Fonte: Shutterstock
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38Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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Durante a ligadura do polo (pedículo) superior de cada 
lobo, pode ocorrer lesão iatrogênica do nervo laríngeo superior, 
acarretando as sequelas funcionais que serão discutidas mais 
adiante.
O nervo laríngeo inferior também foi fonte de várias questões 
em provas anteriores avaliando características de sua anatomia, 
como o local da recorrência e a relação com as artérias tireoidianas 
inferiores.
Possui uma porção distal, chamada de nervo laríngeo 
recorrente, pois essa porção retorna à laringe após "um passeio" 
na cavidade torácica.
No lado direito, recorrerá na artéria subclávia direita, e, à 
esquerda, diretamente no arco aórtico. 
Para facilitar, lembre-se de que ele "vai querer recorrer depois que tomar a benção do arco aórtico". Mas, como 
não existe arco aórtico do lado direito, “conforma-se" e retorna após a subclávia. 
Após a recorrência, ascenderá pelo sulco traqueoesofágico 
e entrará na laringe através da membrana cricotireóidea. É 
justamente próximo de sua entrada na laringe que esse nervo 
apresenta um maior contato com a tireoide, podendo ser lesado 
durante a cirurgia, caso não seja meticulosamente identificado e 
dissecado.
Quanto à sua relação com a artéria tireoidiana inferior, o 
nervo laríngeo recorrente pode se localizar tanto posteriormente 
quanto cruzando-a. Mas, nunca se localizará anterior a essa 
artéria.
O nervo laríngeo recorrente também apresenta uma relação 
peculiar com as paratireoides, localizando-se lateralmente à 
paratireoide inferior e medialmente à paratireoide superior. Essas 
pequenas glândulas são importantes reparos anatômicos para a 
identificação do nervo laríngeo recorrente durante a tireoidectomia.
Após atravessar a membrana cricotireóidea, 
inervará toda a musculatura intrínseca (e não a 
extrínseca) da laringe, com exceção do músculo 
cricotireóideo, que, como descrito anteriormente, 
será inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo 
superior.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - HOB - DF - 2019) Com relação à paralisia das cordas vocais, assinale a alternativa INCORRETA:
A) O nervo laríngeo recorrente inerva toda a musculatura laríngea, exceto o músculo cricotireóideo, que é inervado pelo nervo laríngeo 
superior.
B) A paralisia dos músculos laríngeos pode ocorrer a partir de uma lesão do sistema nervoso central ou, mais comumente, por 
comprometimento de nervo periférico (90%). 
C) No lado esquerdo, o nervo laríngeo recorrente separa-se do nervo vago no tórax e passa em torno do arco aórtico ao nível do ducto 
arterioso, correndo superiormente ao sulco traqueoesofágico até a articulação cricotireóidea.
D) A paralisia vocal direita é mais comum que a da esquerda.
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39Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
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COMENTÁRIO
Boa questão para que você revise a famosa anatomia cirúrgica da tireoide, objeto de estudo deste último tópico. A questão traz entre 
as alternativas vários tópicos importantes sobre a anatomia e fisiologia descritos anteriormente, possibilitando que você verifique "na 
prática" como esses assuntos foram abordados.
A alternativa A é corretíssima, pois o músculo cricotireóideo é inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior e o restante da 
musculatura intrínseca, pelo laríngeo recorrente.
A alternativa b também é correta, pois, apesar da paralisia das pregas vocais poder ser causada por isquemias ou compressões tanto no 
núcleo do nervo vago quanto em seu trajeto até a região cervical, essa ocorre de forma mais frequente por acometimento periférico, seja 
por compressões extrínsecas ou lesões cirúrgicas iatrogênicas.
A alternativa C revisa a diferença entre os locais de recorrência do nervo laríngeo recorrente (sem pleonasmo), ocorrendo no arco aórtico 
à esquerda, e na artéria subclávia à direita.
Incorreta a alternativa "D" Por fim, uma questão tão bonita como essa não precisava cobrar um “detalhe do detalhe” como resposta 
correta. Sem nenhum motivo anatômico relevante para justificar essa estatística, o nervo laríngeo recorrente esquerdo é mais frequente-
mente lesado do que o direito, levando à paralisia da prega vocal esquerda.
3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA
No capítulo de câncer de tireoide, vimos que a tireoidectomia (com ou sem esvaziamento cervical) é a base do tratamento dessas 
patologias.
Mas, esse procedimento também pode ser utilizado em algumas situações benignas. As indicações não oncológicas já foram solicitadas 
em provas anteriores.
Ela pode ser indicação absoluta nos casos benignos quando: há sintomas compressivos como dispneia ou disfagia, em alguns 
casos de hipertireoidismo e nos bócios muito volumosos. 
O hipertireoidismo pode apresentar tratamento cirúrgico e não cirúrgico, sendo que essas indicações estarão descritas no material da 
endocrinologia sobre esse tema.
A tireoidectomia pode ter indicação relativa em: bócios pequenos com alteração estética importante ou por desejo do paciente. Esse 
conceito também já foi abordado em provas anteriores, estando demonstrado na questão abaixo como.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DE OLHOS DE CONQUISTA LTDA - HOC - BA - 2017) É indicação relativa de Tireoidectomia:
A) A suspeita de malignidade pelo exame físico, ultrassonográfico e citológico.
B) Os bócios pequenos com alteração estética importante.
C) O bócio tóxico.
D) O bócio de grande volume.
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40Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
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COMENTÁRIO
Correta a alternativa "B" Questão bem direta do querido estado da Bahia, que avaliou o conhecimento sobre as indicações de tir-
eoidectomia. Conforme descrito no parágrafo anterior, uma tireoide de pequeno volume, mas que cause uma repercussão estética SEM 
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS, apresenta uma INDICAÇÃO RELATIVA ao tratamento cirúrgico. Assim, a tireoidectomia pode ser indicada, ou 
não, de acordo com a preferência do(a) paciente..
Bócios volumosos e lesões suspeitas de malignidade são indicações absolutas de cirurgia. Os bócios tóxicos (como na doença de Graves) 
podem, ou não, ser indicações absolutas, a depender do seu volume. Mas, a banca considerou as alternativas A, C e D como indicações 
absolutas.
A decisão terapêutica nos bócios tóxicos depende do volume da glândula e do estado geral do paciente.
Outro conhecimento que foi avaliado pela Universidade 
Estadual Paulista - UNESP - SP (2016) e pelo Hospital Universitário 
Pedro Ernesto - UERJ (2019) foram as indicações de tireoidectomia 
em bócios mergulhantes ou intratorácicos. Denomina-se bócio 
mergulhante toda aquela tireoide que se apresente parcial ou 
totalmente abaixo da clavícula. 
Em algumas situações específicas, pode ser necessária a 
realização de esternotomia para exposição da porção intratorácica 
da tireoide, possibilitando sua remoção com segurança. O 
primeiro ponto a ser levado em consideração é que nem todo 
bócio intratorácico deve ser removido. Semelhante às outras 
indicações de tireoidectomias benignas, esses bócios devem ser 
preferencialmente removidos quando apresentarem sintomas 
compressivos.
O segundo ponto é que nem todo bócio mergulhante 
necessita de esternotomia para possibilitar sua remoção. O principal 
critério para essa decisão não é a sintomatologia associada, mas sim 
a extensão inferior do componente intratorácico (ou retroesternal) 
da tireoide.
O principal fator preditivo para esternotomia em bócios 
mergulhantes é uma extensão tireoidiana inferior ao arco aórtico. 
Se a tireoide não apresentar essa característica, mesmo que 
apresente sintomas e sinais de compressão, como ingurgitamento 
venoso cervical/torácico (figura ao lado) e disfonia, esses de forma 
isolada não obrigatoriamente indicarão a secção do esterno para 
melhorar a exposição.
Na imagem acima, vemos um exemplo de dilatações venosas 
cervicais e torácicas causadas por uma síndrome compressiva da 
veia cava superior, decorrente de um bócio retroesternal volumoso.
Vamos ver como esse tema foi abordado pela UNESP.
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41Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
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CAI NA PROVA
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP - SP (2016) - Mulher de 
60 anos, obesa, refere dispneia aos grandes esforços e ortopneia há 
2 meses. Exame físico: abaulamento na região cervical direita; função 
tireoidiana normal. TC de tórax: lesão no estreito superior do hemitórax 
direito com desvio e compressão da traqueia conforme mostra a 
imagem. Cintilografia da tireoide com iodo: captante. (VER IMAGEM) 
Assinale a alternativa que apresenta a conduta CORRETA a ser tomada 
e sua justificativa:
A) Conservadora, com orientação para redução de peso e uso de travesseiros altos para dormir, pois a paciente possui alto risco cirúrgico 
devido à idade avançada e à obesidade.
B) Ressecção cirúrgica, visto que a paciente possui um bócio intratorácico e encontra-se sintomática.
C) Ressecção cirúrgica, pois todo bócio intratorácico deve ser ressecado, independentemente da idade do paciente, do tamanho da lesão, 
dos sintomas e dos exames tireoidianos.
D) Conservadora, pois trata-se de um bócio intratorácico e os exames de função tireoidiana encontram-se normais.
COMENTÁRIO
Correta a alternativa "B" A redução no volume tireoidiano com radioiodo é apenas 
moderada, existindo ainda preocupações teóricas de que 
esse tratamento possa agravar agudamente o desconforto 
respiratório, devido a um possível aumento reativo da glândula a 
essa "agressão". 
Além disso, por não permitir a análise anatomopatológica da 
tireoide, a radioiodoterapia não permite a confirmação do caráter 
benigno ou maligno dos volumosos nódulos presentes nesses 
bócios.
No entanto, a terapia com radioiodo é uma opção para pacientes 
com sintomas obstrutivos que são maus candidatos à cirurgia. 
Para pacientes assintomáticos, com diâmetro de traqueia e 
brônquios normais e cujos bócios terminam ao nível da veia 
braquiocefálica ou superior, é sugerida apenas observação com 
seguimento clínico-radiológico. Monitoramos esses pacientes 
com tomografia computadorizada (TC) em série, fazendo a 
primeira avaliação após um ano. Se a glândula permanecer 
com dimensões estáveis, podemos realizar a TC, em intervalos 
crescentes (a cada dois ou três anos).
Nessa paciente, vemos na imagem da tomografia uma volumosa 
Veja que bela questão descre-
vendo sintomas que podem estar associados à compressão tra-
queal ou laríngea causada por um bócio volumoso: dispneia aos 
esforços e ortopneia. Apresenta ainda uma tomografia computa-
dorizada em corte axial do tórax, para tornar mais "prática" a 
questão e avaliar o raciocínio clínico radiológico em relação ao 
caso apresentado. 
Nessa imagem, vemos uma tireoide volumosa às custas do lobo 
esquerdo, que está comprimindo e desviando a traqueia. 
Tanto a UNESP quanto a USP-SP gostam de correlações clínico 
radiológicas, por isso fique atento à correlação clínico-radiológica 
em radiografias, ultrassonografias e tomografias das mais diversas 
patologias. Nas questões de otorrino e de cirurgia de cabeça e 
pescoço, apresentação de exames de imagem são cada vez mais 
frequentes.
Voltando ao caso, temos um paciente com sintomas obstrutivos 
de bócio cervical ou subesternal, sendo essas situações indicativas 
de remoção ou ablação da tireoide. Como é um bócio volumoso 
com sintomas obstrutivos, optou-se pela cirurgia ao invés de 
ablação com radioiodoterapia. 
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42Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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massa paratraqueal à direita, deslocando lateral e anteriormente a traqueia, além de comprimir seu lúmen. Além disso, verificou-se 
sintomas respiratórios, justificando a indicação de tireoidectomia total.
Incorreta a alternativa "A". Bócio mergulhante com sintomas compressivos é indicação de tratamento.
Incorreta a alternativa "C". Os bócios intratorácicos devem ser ressecados caso apresentem sintomas de dispneia por compressão da 
traqueia, não sendo indicação cirúrgica os casos assintomáticos, pelo risco de lesões vasculares importantes na região intratorácica.
Incorreta a alternativa "D". Não é a função tireoidiana que decide a indicação de cirurgia, mas sim os sintomas clínicos e a avaliação da 
compressão traqueal na tomografia.
 3.3 COMPLICAÇÕES
As principais complicações decorrentes da tireoidectomia 
abordadas em provas anteriores são: as lesões nervosas, vasculares 
e das paratireoides.
Nas complicações pós-operatórias relacionadas às 
paratireoides, ocorre o desenvolvimento de hipocalcemia 
sintomática, com o surgimento de vários sinais ou sintomas que 
serão descritos no material da endocrinologia. 
A - Nervosas
O principal nervo lesado na tireoidectomia é o nervo laríngeo 
recorrente (apresentado pela pinça na figura ao lado). 
Esse faz a inervação de quase toda a musculaturaintrínseca 
da laringe ipsilateral e, nos casos em que houve lesão cirúrgica 
iatrogênica, o paciente pode apresentar disfonia e/ou dispneia nas 
lesões unilaterais, causadas por uma paresia ou paralisia da prega 
vocal ipsilateral. 
Em casos de lesões bilaterais, pode ocorrer uma paralisia 
mediana de ambas as pregas vocais, não permitindo a passagem 
do ar para a traqueia, levando ao desenvolvimento de dispneia 
intensa, cornagem e estridor após a remoção do tubo ao término 
da cirurgia. Nesses casos, é imperativa a reintubação (se possível), 
além da realização de traqueostomia.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS – SUPREMA - MG - 2018) Paciente submetida a tireoidectomia total por bócio de grandes 
dimensões evolui com dispneia intensa, cornagem e estridor assim que é retirado o tubo endotraqueal. A laringoscopia mostra cordas 
vocais paralisadas em adução. Tendo em vista as relações anatômicas entre a tireoide, traqueia, vasos e nervos da região cervical anterior, 
provavelmente que estrutura foi lesada durante o procedimento operatório:
A) Nervo laríngeo recorrente.
B) Nervo laringeo superior. 
C) Musculo cricofaríngeo.
D) Fascia pré-vertebral.
COMENTÁRIO
Veja na prática como pode se manifestar essa importante complicação que é a paralisia bilateral das pregas vocais. Nos casos de 
acometimento unilateral, detectá-la-emos apenas como uma disfonia ou voz soprosa, mas que geralmente não apresenta repercussão 
respiratória significativa. 
Fonte: Shutterstock
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43Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
Correta alternativa "A" Já nos casos de paralisia bilateral, as pregas vocais podem permanecer em adução (como descrito no 
enunciado), fechando totalmente a fenda glótica e impedindo a respiração. Nesses casos, a conduta é reintubação e traqueostomia.
A alternativa B refere-se à possibilidade de lesão do nervo laríngeo superior, que será descrita mais adiante neste tópico. A alternativa 
C descreve a possibilidade de lesão do músculo cricofaríngeo, que poderia levar à disfagia, mas não à dispneia e disfonia. Por fim, a 
alternativa D foi colocada "para encher linguiça", pois a fáscia pré-vertebral raramente é lesada nas tireoidectomia, mesmo nos casos de 
bócios volumosos. Sua lesão poderia propiciar um abscesso no espaço retrofaríngeo ou no danger space.
Lesão direta do nervo vago não é comum nas tireoidectomias, 
embora acometimentos desse nervo (ou de seu núcleo) no sistema 
nervoso central possam causar alterações laríngeas. Porém, a causa 
mais comum de paralisia dos músculos laríngeos é o pós-operatório 
de tireoidectomia, em decorrência de lesão do nervo laríngeo 
recorrente, ramo do nervo vago.
A voz pode se apresentar soprosa e curta nos casos de lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente e o exame de escolha para 
a confirmação dessa suspeita é a laringoscopia.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA - HOA - GO - 2018) Sobre a Paralisia das cordas vocais após cirurgias de cabeça e pescoço, é INCORRETO 
afirmar: 
A) O diagnóstico definitivo é feito através de espirometria.
B) O nervo laringeo recorrente inerva toda musculatura laríngea, exceto o músculo cricotireóideo.
C) A disfunção do nervo laringeo superior ocorre mais comumente após tireoidectomia.
D) A lesão do nervo laringeo recorrente resulta em paralisia ou paresia da prega vocal.
COMENTÁRIO
Essa questão abordou entre as suas alternativas várias informações importantes sobre a paralisia das cordas vocais, que ocorre mais 
frequentemente após uma tireoidectomia do que após outros procedimentos cirúrgicos da cabeça e pescoço.
Incorreta alternativa "A" Foi descrita, na alternativa A, a espirometria para verificação dessa paralisia, sendo essa alternativa con-
siderada incorreta, pois o melhor exame para essa avaliação é a inspeção direta ou indireta da laringe através da laringoscopia.
A alternativa B revisa o já citado conceito de que o ramo externo do nervo laríngeo superior, e não o nervo laríngeo recorrente, é o 
responsável pela inervação do músculo cricoaritenóideo.
A alternativa C descreve corretamente que o nervo laríngeo superior é mais frequentemente lesado após uma tireoidectomia que em 
outras cirurgias de cabeça e pescoço.
Por fim, a alternativa D também é correta, por descrever que lesões no nervo laríngeo recorrente resultam em paralisia ou paresia da 
prega vocal.
Fonte: Shutterstock
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44Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
Conforme já exposto anteriormente, uma questão do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - DF (2019) cobrou a rara estatística 
de que a paralisia da prega vocal esquerda é mais comum do que a da direita, sendo esse achado encontrado na tese de doutorado de um 
ilustre professor, que pode ter sido o "autor" da questão.
O outro nervo susceptível à lesão nas tireoidectomias e cobrado nas provas mais recentes é o nervo laríngeo superior. Conforme já 
falado anteriormente, ele emite um ramo interno sensitivo e um ramo externo motor, que inerva o músculo cricotireóideo.
A lesão pode ocorrer no momento da ligadura do pedículo superior, que contém a artéria e veia tireoidiana superior, apresentando 
íntimo contato com o referido nervo.
O músculo cricotireóideo, ao contrair, "avança" a cartilagem tireoide em direção à cricoide, comprimindo a membrana cricotireóidea e 
"esticando" as pregas vocais. Essa "esticada" leva a um aumento da tensão nas pregas vocais, permitindo a emissão dos sons agudos.
Nos pacientes em que ocorreu lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior, verifica-se uma dificuldade 
na emissão de sons agudos, podendo manifestar-se nos enunciados como "dificuldade ou falha na voz" ao cantar.
Apesar disso, o paciente não se apresenta normalmente com rouquidão ou voz soprosa como nas lesões no laríngeo recorrente, 
apresentando apenas a referida dificuldade de emissão dos sons agudos. A lesão desse nervo ocorre mais frequentemente após uma 
tireoidectomia do que em outras cirurgias cervicais.
NERVO LARINGÍNEO
SUPERIOR
RAMO INTERNO DO 
NERVO LARINGÍNEO
SUPERIOR
RAMO EXTERNO DO 
NERVO LARINGÍNEO
SUPERIOR
MÚSCULO 
CRICOTIREOIDEO
NERVO LARÍNGEO
RECORRENTE
CARTILAGEM
TIREOIDE
CARTILAGEM
CRICOIDE
MEMBRANA 
CRICOTIREOIDE
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45Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - UNICAMP - SP 2016) Paciente em sétimo dia de pós-operatório de tireoidectomia total, 
retorna à consulta ambulatorial referindo alteração de voz. A avaliação fonoaudiológica identificou dificuldade de emissão dos sons agudos. 
Esta complicação cirúrgica é decorrente de: 
A) Lesão de ramo externo do nervo laríngeo superior. 
B) Hipotireoidismo. 
C) Lesão do nervo laríngeo recorrente. 
D) Lesão de prega vocal secundária à intubação.
COMENTÁRIO
Olhe como a UNICAMP cobrou essa possível complicação no pós-operatório da tireoidectomia e "abriu precedente" para que outras 
bancas também abordassem esse assunto em suas provas. A paciente já está com uma semana de pós-operatório, sem dispneia nem 
disfonia, mas apresentando a famosa dificuldade de emissão dos sons agudos.
Correta a alternativa "A" Essa dificuldade ocorreu pela perda da capacidade de tensão das pregas vocais, após uma provável lesão 
do ramo externo do nervo laríngeo superior durante a ligadura do pedículo superior.
O hipotireoidismonão se relaciona a alterações na voz. 
Na lesão do nervo laríngeo recorrente verificamos uma voz soprosa e, eventualmente, dispneia (sem essa seletividade apenas para 
agudos). Por fim, a lesão secundária na intubação pode levar a luxação da aritenoide ou granuloma do processo vocal. 
Nessas duas ocorrências, verificaríamos dispneia ou voz soprosa, fazendo incorretos os itens B, C e D.
Pode, ainda, ocorrer alteração na voz no pós-operatório de tireoidectomia, sem relação com lesões nervosas, mas sim por trauma após 
a intubação. Nesses casos, a intubação pode levar à luxação ou formação de granuloma da aritenoide, que apresenta disfonia e voz soprosa, 
semelhante à lesão do laríngeo recorrente. Não ocorre uma alteração seletiva para emissão de sons agudos, verificada na lesão do ramo 
externo no nervo laríngeo superior
A lesão do ramo interno do nervo laríngeo superior não provoca alterações na fala, apresentando apenas alterações sensitivas na 
laringe.
B - Vasculares
Devido ao grande suprimento arterial e drenagem 
venosa da tireoide, são realizadas muitas ligaduras vasculares 
durante a cirurgia para a remoção dessa glândula e podemos ter 
complicações caso essas ligaduras não sejam realizadas de forma 
adequada.
Em alguns casos, podem ocorrer sangramentos que levam 
ao desenvolvimento dos temíveis hematomas cervicais.
O grande problema desses hematomas é que, pelo pequeno 
espaço que existe no pescoço para distribuição desse conteúdo 
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46Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
sanguíneo, teremos uma crescente pressão hidrostática no pescoço, 
que levará à compressão das vias aéreas superiores. Esse, sim, é o 
principal risco destes sangramentos, pela grande possibilidade de 
insuficiência respiratória seguida de parada cardíaca.
Clinicamente, o paciente apresenta-se com aumento do 
volume cervical, associado a cornagem e agitação. A depender do 
tempo de evolução, cianose central e rebaixamento do nível de 
consciência também podem ocorrer.
Pela gravidade e potencial de letalidade dessa situação 
clínica, o diagnóstico tem que ser suspeitado de prontidão e a 
conduta adequada imediatamente executada. A conduta adequada 
nesses casos foi o principal tópico cobrado em provas anteriores 
sobre essa complicação.
Em casos de suspeita de hematoma cervical após uma tireoidectomia, deve-se realizar a abertura da ferida 
operatória imediatamente à beira do leito, sem aguardar exame complementar de imagem, traqueostomia, 
intubação ou remoção ao centro cirúrgico.
Essa medida visa resolver a síndrome compartimental cervical causada pelo hematoma e “aliviar” a pressão compressiva sobre as vias 
aéreas, permitindo a melhora da insuficiência respiratória aguda. Como o compartimento cervical é pequeno, pequenos volumes sanguíneos 
já são suficientes para causar essa compressão, sem a identificação de sinais de hipotensão ou choque, comuns em hemorragias abdominais.
Com a ferida aberta, inserimos compressas para controle local do sangramento e só então levamos ao centro cirúrgico para revisão da 
hemostasia. Na sala de operações, realiza-se a identificação e controle do foco do sangramento, remoção de coágulos e nova rafia da ferida 
operatória.
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - HOSPITAIS MUNICIPAIS - FJG - RJ - 2019) Paciente submetido a tireoidectomia total, durante o pós-operatório 
na enfermaria, evolui com aumento do volume cervical, cornagem e agitação. O tratamento imediato a realizar é:
A) arteriografia 
B) ácido tranexâmico
C) curativo compressivo 
D) abertura da incisão cirúrgica à beira do leito 
COMENTÁRIO
Correta é alternativa "D" Nos pacientes com dispneia associada a abaulamento cervical e cornagem, em um pós-operatório de 
tireoidectomia, não podemos "vacilar". Essa foi a situação clínica que a FJG-RJ trouxe no enunciado da questão, sendo imperativo um 
diagnóstico imediato de hematoma cervical, para a realização de uma intervenção precoce, sendo a primeira medida uma abertura da 
incisão cirúrgica à beira do leito. 
Nesses casos, não dá tempo chamar o maqueiro e solicitar à enfermeira uma sala no centro cirúrgico. Até lá, o paciente pode apresentar 
uma parada cardiorrespiratória por hipóxia.
As demais alternativas estão incorretas, pois orientam condutas não cirúrgicas, como a solicitação de exames (alternativa A), medicações 
(alternativa B) e compressão (alternativa C).
Em relação à compressão, essa poderia acelerar o processo de colabamento das vias respiratórias, devendo ser totalmente contraindicada 
nessas situações.
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47Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid 
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated 
Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.
2. Tracy S Wang, MD, MPH, Melanie L Lyden, MD, MHPEJulie Ann Sosa, MD, MA, FACS. Thyroidectomy. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
3. Douglas S Ross, MD. Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
4. Manfred Blum, MD, FACP. Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
5. Douglas S Ross, MD. Thyroid hormone suppressive therapy for thyroid nodules and benign goiter. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
6. R Michael Tuttle, MD. Differentiated thyroid cancer: Overview of management. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. 
https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
7. R Michael Tuttle, MD. Papillary thyroid cancer: Clinical features and prognosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. 
https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
8. R Michael Tuttle, MD. Follicular thyroid cancer (including Hürthle cell cancer). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://
www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
9. R Michael Tuttle, MDEric J Sherman, MD. Anaplastic thyroid cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.
uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
10. R Michael Tuttle, MD. Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging. Post TW, ed. UpToDate.Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
11. R Michael Tuttle, MD. Differentiated thyroid cancer: Radioiodine treatment. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://
www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
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49Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mais uma vez, meus sinceros parabéns! Minhas congratulações foram por terminar a leitura deste livro, bem como a resolução do 
caderno de questões sobre o manejo dos nódulos tiroidianos e câncer de tireoide.
Espero que tenha apreciado o passeio pelo atraente “mundo da tireoide”, assunto frequente nas provas de Residência e pelo qual 
tenho um apreço especial.
Sei que foram muitos detalhes descritos e cobrados nas provas. Assim, caso ainda não se sinta seguro, descanse a cabeça para consolidar 
os conhecimentos lidos e, posteriormente, organize um outro horário para “bater o olho” novamente neste livro.
Após uma primeira leitura mais atenta, você consegue revisar o conteúdo com maior rapidez. Isso serve para todos os outros assuntos.
Por fim, gostaria de deixar a máxima de um filósofo do estoicismo, por quem tenho grande admiração, chamado Epiteto. Certa vez, ele 
falou:
“Se alguém pudesse levar duas palavras ao coração para governá-los e cuidar de si mesmos, eles viveriam uma vida extremamente 
tranquila e impecável. As duas palavras são: persistir e resistir.”
Essas palavras que ele apresentou para serem empregadas na vida como um todo também se aplicam bem nesta sua fase de preparação.
O persistir significa manter a rotina de estudos; disciplina para conseguir a concentração necessária para a absorção do conteúdo; 
e insistir na escolha da especialidade e instituição que você almeja, mesmo que seja de elevada concorrência ou que você já tenha sido 
reprovado em concursos prévios.
O resistir é para não desanimar frente a possíveis resultados desfavoráveis nos simulados, ou aos pensamentos de mudar de plano 
e “pegar atalhos” em especializações rápidas (mas que não proporcionarão a você uma formação completa da Residência Médica) e aos 
mecanismos da mente que podem “boicotá-lo”. Esse boicote vem na forma de devaneios durante os estudos, bem como na forma de preguiça, 
fome, ou vontade de reler (pela vigésima vez) as mensagens de WhatsApp.
Por fim, continuo com você em cada passo desta caminhada. Não deixe de entrar em contato comigo no fórum de dúvidas ou no 
Instagram (@prof.diogenespaiva) caso tenha alguma consideração sobre os assuntos do texto ou das questões.
 Nossa missão aqui, no Estratégia Med, é despertar esse grande potencial que você já possui e que lhe fará um excelente especialista 
em breve. 
Além disso, nossa alegria será ver sua realização profissional, bem como saber que vários pacientes serão altamente beneficiados pelos 
seus conhecimentos.
Até o próximo livro.
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	1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
	1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 
	1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS
	1.3 INDICAÇÕES DE PAAF
	1.4 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA
	1.5 CONDUTAS
	1.5.1 BETHESDA I
	1.5.2. BETHESDA II
	1.5.3. BETHESDA III
	1.5.4. BETHESDA IV
	1.5.5. BETHESDA V
	1.5.6. BETHESDA VI
	1.5.7. TRATAMENTO
	2.0 CÂNCER DE TIREOIDE	
	2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO
	2.2 CARCINOMA FOLICULAR
	2.3 CARCINOMA MEDULAR
	2.4 CARCINOMA ANAPLÁSICO
	3.0 TIREOIDECTOMIA
	3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA
	3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA
	 3.3 COMPLICAÇÕES
	4.0 LISTA DE QUESTÕES
	5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIStambém pode ser utilizada 
para avaliação de nódulos ou massas tireoidianas, mas seu uso 
fica reservado a bócios volumosos, 
com possível acometimento 
intratorácico. Na maioria dos 
nódulos, a ultrassonografia será o 
exame padrão para essa avaliação. 
Finalizando as principais 
características do manejo dos 
nódulos tireoidianos, não existe 
Além disso, não existe indicação de supressão da função tireoidiana, bem como dos níveis de TSH, com levotiroxina na 
tentativa de diminuir o risco de malignização. 
Essa supressão não influenciará a diminuição desse risco e, nos casos apropriados, não deve impedir a continuação da investigação 
sobre o caráter benigno ou maligno de um nódulo sob avaliação.
indicação de solicitação de tireoglobulina nem de calcitonina na 
avaliação inicial.
A dosagem da tireoglobulina, produzida exclusivamente 
por tecido tireoidiano, fica reservada para seguimento após o 
tratamento de carcinomas diferenciados, bem como a dosagem 
calcitonina para diagnóstico e seguimento do carcinoma medular. 
Essas patologias serão detalhadas mais adiante nesse livro.
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
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6Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS - SES - GO - 2020) Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo feminino, de 44 anos, com 
nódulo tireoidiano palpável durante consulta de rotina com ginecologista. Solicitada ultrassonografia da região cervical, que evidenciou a 
presença de nódulo sólido, hipoecóico, bem circunscrito, com 2,3 cm. O exame de cintilografia tireoidiana está indicado em qual situação?
A) Bethesda categoria V (suspeito para malignidade) na punção aspirativa com agulha fina guiada pelo ultrassom.
B) Bethesda categoria I (não diagnóstica) na punção aspirativa com agulha fina guiada pelo ultrassom.
C) Dosagem de anticorpo antirreceptor de TSH (TRAB) positiva.
D) Presença de TSH suprimido. 
COMENTÁRIO
Boa questão, que descreveu a identificação de uma lesão nodular suspeita, na topografia da tireoide. A ultrassonografia mostrou tratar-
se realmente de um nódulo da referida glândula. O examinador quis saber qual é a situação em que haveria indicação de realização de 
cintilografia. 
Mas, o outro exame que deve ser solicitado para auxiliar na tomada dessa decisão não foi realizado, que é a dosagem do TSH. É justamente 
essa dosagem que definirá a indicação, ou não, da cintilografia. 
Como falei anteriormente, a cintilografia é realizada apenas em pacientes com o TSH suprimido, para a identificação de um possível nódulo 
autônomo hiperfuncionante
Correta alternativa "D" A dosagem do anticorpo anti-TRAB (descrita na alternativa C) deve ser realizada em pacientes com bócio 
tóxico difuso para avaliação de possível doença de Graves, condição que também pode levar à supressão do TSH.
Contudo, nos casos de lesão nodular associada a um TSH suprimido, devemos aguardar a realização da cintilografia, pois a verificação de 
um nódulo quente eliminaria o diagnóstico de doença de Graves.
Por fim, as alternativas A e B falam da classificação de Bethesda, que é utilizada na avaliação da citologia após a realização da punção 
aspirativa do nódulo. Essa classificação não apresenta relação com a indicação da cintilografia e será detalhada mais adiante neste livro.
1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS
Conforme já citado anteriormente, o ultrassom é o exame de escolha para avaliação inicial dos nódulos tireoidianos. 
Essa escolha advém do fato de que esse exame, além de permitir uma excelente caracterização da morfologia e vascularização dos 
nódulos, apresenta um custo relativamente baixo, é de fácil execução, não necessita preparo e, por não ser invasivo nem utilizar radiação 
ionizante, não apresenta riscos para o paciente.
A ultrassonografia consegue avaliar as características tanto dos nódulos considerados palpáveis (> 1,0 cm) quanto dos nódulos não 
palpáveis ( Central Central > Periférica
Tamanho 1,0 cm
Todas essas características ultrassonográficas 
já foram cobradas em provas anteriores!
Nessas circunstâncias, o examinador 
solicitou avaliação sobre o aspecto de malignidade 
ou benignidade, baseada nas caracterizações 
ultrassonográficas dos nódulos. Por isso, fique 
atento às informações apresentadas na tabela acima.
A lesão mista tem baixa probabilidade de malignidade, 
mas ainda não descarta essa possibilidade. Já a lesão cística pura 
descarta totalmente o risco de malignidade e, como veremos mais 
adiante, não indica nenhum outro exame complementar para sua 
avaliação.
O padrão de vascularização dos nódulos é outra avaliação 
realizada pela ultrassonografia e pode ser descrito através da 
classificação de Chammas. Essa classificação fez uma categorização 
numérica entre os possíveis padrões de vascularização que podem 
ser encontrados nos referidos nódulos. 
Apresenta um aumento de probabilidade de malignidade de 
acordo com o aumento do número na classificação, sendo de baixo 
risco de malignidade os classificados como I, II e III, e de alto risco 
os classificados como IV e V.
I - Ausência de Vascularização.
II - Vascularização Periférica.
III - Vascularização Periférica ≥ Central.
IV - Vascularização Periférica ≤ Central.
V - Vascularização Central.
Essas características também foram avaliadas em várias 
provas de Residência anteriores. Trago, agora, uma questão para 
exemplificar uma dessas apresentações.
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8Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP - 2020) Mulher, 32 anos de idade apresenta US de tireoide com nódulo sólido no terço 
médio do lobo direito com diâmetro de 1,5 cm, hipoecogênico, bem delimitado, com macrocalcificações, fluxo periférico e presença de halo 
periférico completo. Qual das características descritas acima indica maior risco de malignidade?
A) Hipoecogenicidade.
B) Diâmetro maior que 1 cm.
C) Macrocalcificação.
D) Fluxo periférico.
E) Halo periférico completo.
COMENTÁRIO
Questão bem direta, que fez uma boa descrição de várias características ultrassonográficas de um nódulo tireoidiano. O examinador 
avaliou o conhecimento sobre quais características ultrassonográficas descritas apresentam o maior risco de malignidade.
Utilizando a tabela que descrevi anteriormente, podemos verificar dois sinais relacionados com o referido risco, sendo o primeiro um 
diâmetro de 1,5 cm (> 1,0 cm)e o segundo a hipoecogenicidade.
Contudo, ele não perguntou qual é a única que indica risco de malignidade, mas qual apresentava o maior risco. 
Correta a alternativa "A" Assim, dentre as alternativas elencadas, a hipoecogenicidade deixa o nódulo “com a carinha mais feia” do 
que o tamanho de 1,5 cm, de modo que está correta a alternativa A.
Lembrando que as microcalcificações SÃO O PRINCIPAL PREDITOR ULTRASSONOGRÁFICO DE MALIGNIDADE.
As demais alternativas, que apresentaram macrocalcificação, fluxo vascular predominantemente periférico e halo periférico completo, são 
características que falam a favor de benignidade.
1.3 INDICAÇÕES DE PAAF
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método mais 
preciso e o procedimento de escolha para a avaliação da natureza 
dos nódulos tireoidianos, diferenciando, com boa precisão, os 
nódulos benignos dos malignos. 
Na tireoide, sempre damos preferência a esse exame para 
confirmação, ou não, de um nódulo suspeito de malignidade, 
nunca realizando biópsia incisional nem a core biopsy (biópsia 
com agulha grossa).
Além disso, mesmo sabendo que a ultrassonografia e/ou a 
ultrassonografia com Doppler auxiliam na estratificação do risco de 
malignidade do nódulo tireoidiano, elas não substituem a punção 
aspirativa.
Em relação à sua capacidade de “atestar” a natureza do 
nódulo, devemos atentar-nos à seguinte informação: 
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9Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
A PAAF apresenta um valor preditivo NEGATIVO de 90% e valor preditivo POSITIVO próximo a 75% em relação ao risco 
de malignidade. Assim, ela consegue, com maior precisão, confirmar a “benignidade”, pois o valor preditivo negativo (negando a 
malignidade) é maior que o valor preditivo positivo.
Esse conceito foi cobrado pela Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas - CERMAM - AM (2015).
Apesar dessa grande vantagem diagnóstica, nem todos os nódulos tireoidianos devem ser puncionados. A indicação de punção foi um 
dos temas mais cobrados em provas anteriores, dentre os assuntos relacionados ao manejo dos nódulos tireoidianos.
Abaixo, apresentarei o fluxograma de indicação de PAAF retirado do último guideline da American Thyroid Association (ATA), sendo este 
instrumento a principal referência utilizada pelos examinadores na elaboração das questões.
Existe outro sistema de classificação de nódulos tireoidianos para indicação de punção, chamado de TIRADS. Ele foi elaborado pelo 
American College of Radiology e teve um desempenho melhor do que o fluxograma apresentado acima, da ATA, para identificar suspeita de 
malignidade e, consequentemente, auxiliar nas indicações de PAAF.
A ideia era criar uma padronização, baseada em números ou graduações, para estratificação do risco de câncer de tireoide, semelhante 
ao que ocorre com a classificação radiológica BIRADS para o câncer de mama.
Contudo, a metanálise foi limitada pela quantidade de estudos predominantemente retrospectivos e, até o desenvolvimento de novos 
estudos, qualquer um dos dois sistemas poderá ser utilizado. 
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10Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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 Além disso, para tranquilizar, se você observar de forma mais 
atenta, eles são basicamente modos diferentes de falar "quase a 
mesma coisa".
Uma diferença importante que já foi cobrada em prova é que, 
pelo TI-RADS, um nódulo misto, que apresente 50% sólido e 50% 
cístico, sem nenhum outro critério de ultrassonográfico sugestivo 
de malignidade, teria 1 ou 2 pontos, sendo considerado TI-RADS II. 
Nesta classificação, não existe indicação de punção independente 
do tamanho do nódulo.
Já na ATA, qualquer nódulo, mesmo os mistos de qualquer 
natureza, se apresentar > 2,0 cm já tem indicação de punção.
As questões da sua prova já deverão considerar o TI-RADS, 
mas fique atento à questões de examinadores desatualizados, ou 
as questões mais antigas.
Quando esse assunto foi abordado, o examinador avaliou o 
conhecimento sobre as principais características ultrassonográficas 
de malignidade, pois essas levarão frequentemente à indicação da 
punção. 
Assim, mesmo que caia TIRADS, conhecendo as indicações 
da ATA, você será capaz de “matar a pau” e responder todas as 
questões.
Para uma exclusão segura de malignidade em uma glândula 
com múltiplos nódulos > 1,0 cm, não é recomendada a PAAF de 
um único nódulo.
Em pacientes com fatores de risco para câncer de tireoide, 
como história de radioterapia prévia associada a características 
ultrassonográficas de malignidade, deve sempre ser realizada uma 
PAAF antes da cirurgia. 
Pois, conforme citado anteriormente, esse exame tem um 
alto valor preditivo para afastar malignidade, podendo evitar a 
realização de cirurgias desnecessárias em pacientes com nódulos 
que apresentam exame citológico compatível com bócio coloide 
(benigno).
Voltando ao fluxograma da ATA, vemos que pacientes com 
nódulos tireoidianos e linfonodos cervicais suspeitos devem ser 
submetidos à PAAF. Nesses casos, além da realização da PAAF 
do nódulo tireoidiano, também deve ser realizada punção dos 
linfonodos. 
Na PAAF dos linfonodos, devem ser realizadas tanto 
a avaliação citológica do linfonodo quanto a dosagem da 
tireoglobulina no aspirado.
A dosagem de tireoglobulina no aspirado é importante, pois 
as únicas células do corpo que produzem tireoglobulina são as 
células tireoidianas. 
Assim, a identificação de qualquer nível/dose de tireoglobulina 
no aspirado da punção linfonodal indica acometimento metastático 
por câncer de tireoide, mesmo que a citologia desse linfonodo se 
mostre inconclusiva.
COMPOSIÇÃO:
Nódulo cístico ou
quase completamente
cístico - 0 pontos /
Espongiforme - 0 pontos /
Mistos (50% cístico e 50%
sólido) - 1 ponto / Sólido ou
misto com a maior porção
sólida - 2 pontos
ECOGENICIDADE:
Anecóico - 0 pontos /
Hiperecóico ou 
isoecóico - 1 ponto /
Hipoecóico - 2 pontos /
Muito hipoecóico -
3 pontos
MARGENS:
Regulares - 0 pontos /
Bem definidas - 0 pontos/
Lobuladas ou irregulares -
2 pontos /
Extensão extra-tireoidiana -
3 pontos
FOCOS ECOGÊNICOS:
Nenhum ou artefatos
em cauda de cometa - 
0 pontos /
Macrocalcificações
- 1 ponto / Calcificações
periféricas - 2 pontos
Microcalcificações
(puntiformes) - 3 pontos
FORMATO:
Mais largo do que
alto - 0 pontos / Mais
alto do que largo -
3 pontos
0 pontos 2 pontos 3 pontos 4 e 6 pontos 7 pontos
TI-RADS I TI-RADS II TI-RADS III TI-RADS IV TI-RADS V
Benigno / 
Sem indicação de
punção
Não suspeito /
Sem indicação de
punção
Levemente suspeito /
PAAF se > 2,5 cm /
Seguimento
se > 1,5 cm
Moderamente
 suspeito /
PAAF se > 1,5 cm /
Seguimento se 
> 1,0 cm
Altamente
 suspeito /
PAAF se > 1,0 cm /
Seguimento se 
> 0,5 cm
CLASSIFICAÇÃO
TI-RADS
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11Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - UEL - PR 2018) Paciente feminina, 40 anos de idade, previamente hígida, procura atendimento médico 
por queixa de odinofagia, rouquidão e febre baixa há 2 dias. Ao exame físico, além da confirmação clínica de faringite aguda, provavelmente 
viral, houve constatação de um nódulo cervical indolor na topografia do lobo direito da tireoide, fibroelástico, móvel à deglutição. Restante 
da tireoide de tamanho e topografia normal, bordas lisas. A paciente retorna com a ultrassonografia, mostrando um nódulo tireoidianoúnico 
no lobo direito, medindo 1,8 x 1,6 cm, bordas regulares e bem definidas, isoecogênico, textura grosseiramente heterogênea com aspecto 
“espongiforme”, além de ausência de microcalcificações. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a conduta a ser orientada nesse 
caso.
A) Cirurgia para lobectomia direita e análise anatomopatológica por congelação.
B) Cirurgia para tireoidectomia total.
C) Punção e biópsia por agulha fina.
D) Radioiodoterapia em doses ambulatoriais.
E) Retorno de 6 a 12 meses
COMENTÁRIO
O examinador "enfeitou" a questão com um quadro de faringite 
viral, que levou a paciente a procurar o atendimento. O atento 
colega médico que fez a avaliação não olhou apenas a faringe, 
mas fez uma avaliação básica completa (como deve ser uma boa 
anamnese e exame físico).
Nesse exame, identificou uma lesão nodular na topografia do lobo 
direito da tireoide. Corretamente, solicitou uma ultrassonografia, 
que confirmou tratar-se de um nódulo tireoidiano. Além disso, a 
USG caracterizou esse nódulo, descrevendo a dimensão de 1,8 
cm, isoecogênico, com ausência de microcalcificações. 
Até aí, esse nódulo teria indicação de PAAF (nódulo > 1,5 cm, 
isoecogênico) caso fosse um nódulo sólido. Só que, no enunciado, 
foi descrito um nódulo de aspecto espongiforme. 
Nesse tipo de nódulo, bem como nos nódulos mistos com um 
componente cístico bem maior do que o componente sólido, 
só devemos indicar uma punção (da porção sólida) quando o 
nódulo apresenta um tamanho > 2,0 cm.
Correta a alternativa "E" Assim, vamos fazer um novo USG 
em seis meses e, caso o nódulo se mantenha com as mesmas 
características, podemos fazer seguimento com ultrassonografia 
anual. 
A alternativa C está errada, pois não há indicação de punção, 
bem como as alternativas A e B. Não existe cirurgia de paciente 
assintomático, mesmo com nódulo altamente suspeito de 
malignidade na ultrassonografia, sem a realização prévia de PAAF.
Outras situações que já foram cobradas em provas anteriores e seriam solucionadas utilizando o fluxograma 
apresentado acima (ATA) foram:
Nódulo 2,0 cm, excluindo os cistos, deve ser submetido à PAAF (Fundação João Goulart - HOSPITAIS 
MUNICIPAIS - FJG - RJ 2016);
Nódulo sólido, hipoecóico e com diâmetro maior ou igual a 1 cm: apresenta indicação de PAAF (Hospital Universitário de Mato Grosso 
do Sul - UFMS - 2019).
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12Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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Os nódulos que não apresentam indicação de punção podem ser seguidos clinicamente, conforme orientação da ATA, sendo a 
frequência necessária para o acompanhamento apresentada abaixo:
Nódulos com moderada suspeita de malignidade, sem indicação de punção: repetir nova USG entre seis e 12 meses.
Baixa suspeita: repetir USG entre 12 e 24 meses.
> 1,0 cm com baixa suspeita (espongiformes) ou cistos puros: repetir em intervalos > 24 meses.
ser reservado aos nódulos de pacientes 
que apresentem TSH suprimido, conforme citado anteriormente. Fique atento, pois isso também já foi cobrado em provas anteriores.
1.5.2. BETHESDA II
Essa categoria descreve os nódulos benignos, que apresentam 
como resultado citológico a descrição de células macrofoliculares, 
adenomatoides/hiperplásicos, adenomas coloides, bócio nodular e 
tireoidite de Hashimoto. Esses casos geralmente são seguidos sem 
cirurgia. 
Ainda existe controvérsia quanto à eficácia da terapia com 
supressão hormonal da tireoide nesses pacientes. Por isso, na 
ausência de histórico de irradiação cervical na infância, os pacientes 
com nódulos benignos não devem ser tratados com a utilização 
de levotiroxina, objetivando a supressão ou regressão do referido 
nódulo.
O tempo de seguimento irá variar de acordo com algumas 
características ultrassonográficas:
• Nódulo submetido a uma nova PAAF que também 
mostrou Bethesda II: não existe benefício de seguimento contínuo 
com USG pelo baixo risco de malignidade (especificamente 
daqueles nódulos).
A necessidade desse acompanhamento se dá pois, conforme 
mostrado na tabela acima, o risco de malignidade é baixo, mas não 
é ZERO nos nódulos que apresentam Bethesda II. Assim, por não 
afastar totalmente a possibilidade de neoplasia maligna, pode ser 
indicada a manutenção do seguimento ultrassonográfico.
Nódulo misto > 4,0 cm e com punção mostrando Bethesda 
II pode ter indicação de cirurgia, pelo tamanho do nódulo e 
possibilidade de crescimento.
• Nódulos com características 
altamente suspeitas de malignidade ao 
USG: repetir o USG e uma nova PAAF nos 
próximos 12 meses.
• Nódulos com risco 
intermediário ou baixo: repetir novo 
USG entre 12 a 24 meses. Se o nódulo 
crescer > 20% em duas dimensões, aumentar mais de 50% 
do volume ou desenvolver características ultrassonográficas 
devemos repetir a PAAF.
• Nódulos com baixa suspeita (como os espongiformes): 
o benefício de um seguimento mais rígido como USG é baixo, 
devendo ser realizado apenas novo USG após 24 meses.
Pacientes com nódulos 
benignos que apresentem bócios 
sintomáticos, apresentando 
sintomas compressivos como 
disfagia, dispneia ou rouquidão, 
também devem ser submetidos 
à tireoidectomia, sendo indicações absolutas a esse procedimento.
Preocupações estéticas, devido a um bócio volumoso, podem 
ser indicação para tireoidectomia. Mas, diferente das situações 
anteriores que apresentavam sintomas compressivos, não será 
uma indicação absoluta à tireoidectomia, sendo considerada uma 
indicação relativa. 
Por fim, outra indicação de tireoidectomia nos pacientes 
Fonte: Shutterstock
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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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com citologia benigna são alguns pacientes com doença de Graves ou hipertireoidismo refratários ao tratamento clínico. Os critérios para 
essa indicação serão descritos no material da endocrinologia.
Uma alternativa à cirurgia em nódulos benignos de pacientes que não desejam fazer seguimento é a ablação dos nódulos de forma 
percutânea com etanol. 
Nesse procedimento, é realizado o esvaziamento do nódulo seguido por infiltração de etanol, objetivando uma esclerose que leve à 
involução nodular.
Mais recentemente, tem sido utilizada a radioablação como uma opção, com utilização de uma agulha que possui um emissor de 
onda em sua ponta. Essa agulha é introduzida no interior do nódulo, guiada pelo ultrassom, fazendo a liberação das ondas que propiciam a 
involução nodular.
1.5.3. BETHESDA III
As classificações III e IV são descritas como indeterminadas, 
por apresentarem características citológicas que podem ser vistas 
em neoplasias malignas e benignas. São mais abordadas nas provas 
do que as I e II. Fique atento e vamos prosseguindo em nossa 
caminhada rumo à aprovação.
O Bethesda III descreve a lesão folicular ou atipia folicular 
de significado indeterminado (AUS/FLUS), podendo apresentar na 
citologia as seguintes descrições: lesões com atipia nuclear leve; 
lesões macro e microfoliculares mistas, em que a proporção de 
macro e microfolículos são semelhantes; e lesões com alteração 
oncocítica extensa (célula de Hürthle).
Conforme mostrado na tabela acima, a chance de 
malignidade desses nódulos varia de 10% e 30%.
A conduta inicial na obtenção desse resultado é a repetição 
inflamatória causada pela punção prévia, o que poderia alterar o 
resultado de uma nova punção.
Testes moleculares, verificando as mutações mais comuns 
dos carcinomas de tireoide (BRAF, RAS, RET/PTC), podem ser 
realizados com o material da citologia. 
Essa complementação aumenta a acurácia da PAAF, sendo 
bem indicados nos Bethesda III. Contudo, esses testes ainda não 
foram cobrados nas provas de Residência.
Por fim, se a PAAF for repetida (e até eventualmente 
realizados exames moleculares) e os resultados ainda continuarem 
mantendo essa classificação, pode-se fazer seguimento clínico.
Esse seguimento só é permitido se o paciente não apresentar 
nenhum fator de risco e o nódulo não apresentar características 
de malignidade à ultrassonografia.
 Caso não sejam preenchidos esses critérios, o paciente 
terá indicação de tireoidectomia. A extensão da cirurgia irá variar 
também de acordo com a presença de fatores de risco, bem 
como as características ultrassonográficas. O tipo de cirurgia será 
semelhante à dos nódulos com citologia classificada como Bethesda 
IV, que será descrita a seguir.
da PAAF, após um intervalo de seis a 12 semanas, 
principalmente nos casos em que a ultrassonografia 
apresente características preditoras de malignidade.
 Embora alguns estudos orientem uma 
repetição da PAAF em um prazo mais curto, o grupo 
que orienta aguardar o referido intervalo alega a 
necessidade de aguardar a resolução da reação 
1.5.4. BETHESDA IV
Essa categoria agrega o achado citológico de neoplasia folicular ou citologia suspeita de neoplasia folicular. Apresenta um risco de 
25% a 40% de malignidade e, em semelhança ao Bethesda III, apresenta uma maior probabilidade de tratar-se de um nódulo benigno do que 
um nódulo maligno.
Juntamente com o Bethesda III, essa classificação faz parte dos nódulos indeterminados. Contudo, apresenta risco maior de malignidade 
do que os classificados como Bethesda III, fazendo com que esses casos sempre apresentem indicação cirúrgica. O tipo de cirurgia pode 
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16Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
variar de acordo com características do nódulo e do 
paciente.
A presença de células de Hürthle, que pode 
ser verificada também nos resultados classificados 
como Bethesda III e IV, já foi abordada em provas 
anteriores e merece algumas ressalvas. 
considerada inconclusiva (Bethesda III e IV). 
A supressão com o referido hormônio pode ser indicada 
em algumas situações no pós-operatório e os critérios para essa 
indicação serão descritos mais adiante.
Nos nódulos com citologia apresentando Bethesda IV e nos 
referidos casos de Bethesda III, a cirurgia é imperativa. Pois, quando 
a citologia descreve apenas a presença de células foliculares ou 
células de Hürthle, NÃO conseguimos fazer a diferenciação entre 
benignidade e malignidade. 
Essa diferenciação é feita apenas com o exame 
anatomopatológico, que confirmará malignidade se ocorrer 
invasão vascular ou extravasamento extracapsular. 
Como não é indicada biópsia incisional nem core biopsy 
para tireoide, procedemos com a tireoidectomia para obtenção do 
material para posterior avaliação patológica desse nódulo.
A tireoidectomia pode ser parcial ou total e oscritérios 
para essa decisão tanto nos nódulos com citologias classificadas 
Bethesda III como nos IV estão expostos no quadro abaixo:
A descrição de linfócitos + células foliculares benignas + 
células de Hürthle sugere o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto.
Já os nódulos que apresentem somente células de Hürthle 
NÃO possuem alta probabilidade de carcinoma, justificando 
sua classificação como Bethesda III ou IV e não em classificações 
superiores.
Quando essas células forem descritas em associação ao 
Bethesda III, os pacientes também terão indicação cirúrgica, para 
a diferenciação entre adenoma de células de Hürthle (benigno) e o 
carcinoma de células de Hürthle (maligno).
Não é recomendado fazer prova terapêutica para supressão 
do TSH com a utilização da levotiroxina, quando a PAAF foi 
• Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia): pode ser considerada em pacientes com nódulos únicos, 4,0 cm, presença de nódulos bilaterais, características ultrassonográficas suspeitas, história 
familiar, exposição à radiação prévia.
Os marcadores moleculares descritos no tópico anterior referentes ao Bethesda III também podem ser utilizados para auxílio na 
indicação de tireoidectomia parcial ou total. Contudo, ainda não foram cobrados em provas anteriores.
Por fim, caso tenha sido realizada uma tireoidectomia parcial e o resultado do anatomopatológico apresente carcinoma (malignidade), 
pode ser necessária uma totalização (lobectomia contralateral). A escolha da extensão da cirurgia nos casos comprovadamente malignos será 
apresentada no próximo tópico.
1.5.5. BETHESDA V
Essa categoria inclui os nódulos denominados suspeitos para malignidade. Contudo, a malignidade ainda não está totalmente 
confirmada, apresentando normalmente um risco de 50% a 75% na identificação de carcinoma no anátomo patológico.
Os pacientes com essa classificação, assim como nos casos de Bethesda IV, devem sempre ser submetidos a cirurgia (nas provas de 
R1). A extensão da cirurgia também pode ser influenciada por alguns fatores como: predisposições clínicas a câncer de tireoide, antecedentes 
pessoais de exposição a fatores de risco, história familiar de câncer de tireoide e características ultrassonográficas do nódulo.
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17Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
1.5.6. BETHESDA VI
Esse grupo compreende os pacientes com diagnóstico citológico de malignidade. Apresentam uma probabilidade de 97% a 99% de 
malignidade, praticamente confirmando esse diagnóstico. Essa classificação pode incluir diversos subtipos de carcinomas, o que estudaremos 
mais adiante.
1.5.7. TRATAMENTO
Os objetivos iniciais do tratamento dos carcinomas diferenciados de tireoide são:
1. Remover o tumor primário e os possíveis linfonodos clinicamente acometidos através da cirurgia.
2. Diminuir o risco de recorrência tumoral e disseminação metastática pós-operatória, com a utilização da radioiodoterapia e supressão 
hormonal do TSH.
3. Permitir um estadiamento adequado (após a análise do anatomopatológico da cirurgia), facilitar a estratificação de risco, avaliar o 
prognóstico e guiar as estratégias de seguimento.
A base do tratamento para o câncer da tireoide é a cirurgia! Esses pacientes não podem ser tratados de forma não cirúrgica 
com radioiodoterapia (que poderá atuar complementando a cirurgia), radioterapia ou quimioterapia. 
Eventualmente, pacientes que tenham sido submetidos à radioterapia cervical para tratamento prévio de alguma outra neoplasia 
apresentarão aumento da incidência de complicações hemorrágicas durante a tireoidectomia.
Peculiaridades sobre cada subtipo específico de carcinoma serão abordados mais adiante, no capítulo de câncer de tireoide.
A avaliação pré-operatória com tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética é recomendada, de forma conjunta 
à ultrassonografia, apenas em pacientes com suspeita clínica de doença avançada ou com grande envolvimento linfonodal clinicamente 
aparente.
O PET-scan não é indicado na avaliação de rotina. Além disso, as dosagens de tireoglobulina e anticorpo 
antitireoglobulina também não devem ser realizadas no pré-operatório de tireoidectomia por carcinomas. 
Essas dosagens serão importantes no seguimento pós-operatório de alguns tipos de carcinomas bem diferenciados.
Conforme descrito anteriormente, a extensão da cirurgia também pode variar de acordo com características do 
tumor e do paciente e está disposta no fluxograma abaixo, também baseado no último guideline da ATA:
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18Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
Se o paciente, 
independentemente da 
classificação de Bethesda, 
teve uma indicação 
prévia à tireoidectomia 
parcial e, após o resultado 
do anátomo patológico, enquadrou-se como candidato à 
tireoidectomia total, deve ser procedida a complementação 
cirúrgica com a “totalização” 
Pacientes que já apresentavam tireoides disfuncionantes, 
como os portadores de hipotireoidismo ou que apresentem 
tireoidite, a indicação é a realização da tireoidectomia total. 
Isso porque apenas “meia” tireoide é suficiente para 
produção hormonal necessária para uma homeostase adequada. 
Assim, nos casos em que o anatomopatológico for benigno em 
uma tireoide normofuncionante, evitaríamos a necessidade de 
reposição contínua do hormônio tireoidiano. 
Associado a isso, a tireoidectomia parcial apresenta um 
menor tempo cirúrgico e diminuição dos riscos intraoperatórios, 
pois só mobiliza o nervo laríngeo recorrente e as paratireoides de 
um lado.
Contudo, se o paciente já estiver em uso de levotiroxina 
por um hipofuncionamento da glândula, ocorre a referida 
tendência à realização de tireoidectomia total. Uma vantagem 
da tireoidectomia total é a possibilidade de utilizar a dosagem de 
tireoglobulina no seguimento, bem como a da radioiodoterapia 
para complementar o tratamento cirúrgico.
Caso o resultado se enquadre nas condições clínicas que 
Tireoidectomia 
total ou subtotal:
Tireoidectomia 
parcial (ou total):
Lobectomia 
(tireoidectomia
parcial):
Nódulos > 4,0 cm 
OU
Nódulos > 1,0 e 
pacientes com carcinoma medular. 
Maiores detalhes sobre esse tipo de carcinoma serão descritos mais adiante neste livro.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - HCPA - 2020) Que característica, dentre as abaixo, preenche um dos critérios para realização de 
tireoidectomia parcial em pacientes com diagnóstico de carcinoma papilar de tireoide? 
A) Tumores multicêntricos
B) Tumores primários com menos de 4 cm
C) Linfonodos cervicais do grupo VI positivos em número inferior a 3
D) Invasão extratireoidiana restrita à musculatura pré-tireoidiana
E) Tireoidite e hipotireoidismo associados
COMENTÁRIO
Temos aí uma questão que avaliou o conhecimento sobre o tipo de cirurgia que deve ser realizado em pacientes com diagnóstico suspeito 
ou confirmado de malignidade pela citologia. 
Nesse caso, questionou-se o tratamento do carcinoma papilífero, o tipo mais comum de câncer de tireoide. Esse carcinoma apresenta 
características citológicas típicas, permitindo essa suspeita através da punção.
Tanto na prática clínica quanto nas questões de prova, a indicação mais comum para tratar esse carcinoma será a tireoidectomia total. 
Contudo, existem algumas situações em que podemos fazer o tratamento com a tireoidectomia parcial, mesmo com diagnóstico citológico 
de carcinoma.
Além disso, como apresentado no fluxograma anteriormente, casos de tumores multicêntricos, linfonodomegalia clinicamente confirmada, 
invasão extratireoidiana e tireoidite ou hipotireoidismo indicam tireoidectomia total.
Correta a alternativa "B" Pacientes portadores de nódulos entre 1,0 e 4,0 cm e citologia compatível com carcinoma papilífero, des-
de que também não apresente nenhum fator de risco pessoal ou antecedentes familiares relacionados ao câncer de tireoide, podem ser 
tratados com tireoidectomia parcial.
As demais alternativas apresentam situações clínicas que indicam tireoidectomia total.
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20Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
CAPÍTULO
2.0 CÂNCER DE TIREOIDE 
Agora que já estudamos 
o manejo dos nódulos 
tireoidianos, desde os exames 
para avaliação inicial do nódulo 
aos critérios para indicação 
de punção e cirurgia, vou 
apresentar as características gerais e específicas dos diversos tipos 
de carcinoma de tireoide, sempre mantendo o foco nos conceitos 
já abordados em provas anteriores. 
Portanto, mantenha o foco! Vamos continuar nossa 
caminhada e, como diria um colega gaúcho, “segue o baile”.
A - Etiologia e Epidemiologia
Em relação à etiologia dos carcinomas de tireoide, já iniciarei 
falando do assunto mais cobrado nas provas de Residência: a 
prevalência de cada tipo histológico. 
Fique atento, pois são questões fáceis que se repetem 
em várias bancas. Você acertará, de forma tranquila, desde que 
aprenda a distribuição apresentada no quadro abaixo:
• carcinoma papilífero: 85%;
• carcinoma folicular: 12%;
• carcinoma medular: 1 a 2%;
• carcinoma anaplásico (ou indiferenciado) 45 ANOS AO DIAGNÓSTICO
Estadiamento T N M
I T1a, T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 a T3 N1a M0
IV T3 N0 ou N1a M0
T4 N1b M0
Qualquer T Qualquer N M1
carcinomas. Porém, apresenta um impacto mais relevante do carcinoma medular, como veremos mais adiante.
A idade atua como um importante fator prognóstico nos carcinomas bem diferenciados.
Fonte: Shutterstock
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22Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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Ela, inclusive, é detalhada até no estadiamento, o que não 
ocorre na maioria dos outros tumores. Em pacientes menores de 
45 anos, caso não tenham metástases à distância (seja M0), podem 
apresentar qualquer tamanho (T), ou até múltiplos linfonodos 
cervicais metastáticos (M), que ainda serão considerados como 
estádio clínico I.
Quando acontece o fator que é responsável pelo pior 
prognóstico na classificação TNM, as metástases à distância 
(representado pelo M1), será considerado “apenas” estádio clínico 
II. 
Como esses estádios clínicos correlacionam-se com a 
mortalidade, essa é uma grande prova de que pacientes mais 
jovens possuem tumores menos agressivos.
Já os portadores de carcinoma de tireoide maiores de 45 
anos podem apresentar os estádios III e IV (responsáveis por maior 
mortalidade), caso os tumores enquadrem-se nessas características 
do TNM.
Até nos cistos do ducto tireoglosso podem ser desenvolvidos 
e identificados carcinomas de tireoide, pois esses cistos apresentam 
células foliculares tireoidianas em seu interior.
 Em 1% dos cistos do ducto tireoglosso podeocorrer o desenvolvimento de carcinomas, sendo possível a ocorrência dos 
carcinomas folicular, papilífero e anaplásico (derivados das células foliculares). Não é identificado o carcinoma medular, pois esse é 
derivado das células parafoliculares, inexistentes no cisto tireoglosso.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP - 2020 - ADAPTADA) Mulher, 50 anos de idade, procura atendimento na Unidade Básica de 
Saúde queixando-se de nódulo na região anterior do pescoço há 4 meses, com crescimento progressivo no último mês. Nega anorexia, perda 
de peso, febre, disfagia ou disfonia. Tabagista 30 anos-maço. Ao exame físico, palpa-se nódulo na topografia do lobo tireoidiano esquerdo 
com cerca de 2,0 cm de diâmetro, endurecido, móvel à deglutição. Nota-se ainda linfonodo cervical esquerdo com 3,0 cm de diâmetro, 
endurecido. Traz exames laboratoriais que mostram função tireoidiana normal. Em relação a este caso clínico, avalie a afirmativa abaixo:
- O risco de malignidade de nódulos tireoidianos aumenta significativamente na presença de história de tabagismo e idade acima de 45 anos.
( ) VERDADEIRA
( ) FALSA
COMENTÁRIO
Enunciado bem detalhado que apresentou vários sinais e sintomas associados a um nódulo de provável origem tireoidiana. Adaptei essa 
questão removendo as outras alternativas para focarmos especificamente na descrita acima, objeto de estudo deste capítulo.
Essa alternativa afirma que: o risco de malignidade aumenta na idade acima de 45 anos e com a história do tabagismo.
Em relação a ela, devem ser feitas duas considerações:
1) O que muda em pacientes > 45 anos é o PROGNÓSTICO e não o RISCO DE MALIGNIDADE, mesmo sendo mais frequente a identificação 
de carcinomas em pacientes mais velhos. Assim, o risco de malignidade do nódulo vai depender das características ultrassonográficas, 
associadas a punção, antecedentes pessoais e familiares do paciente, mas NÃO À IDADE. 
Contudo, pacientes com diagnóstico de malignidade por citologia ou anatomopatológico e idade > 45 apresentam um PROGNÓSTICO PIOR 
do que os pacientes mais jovens.
Correta alternativa "FALSA" 2) O tabagismo é um importante fator de risco para todas as neoplasias mucosas de cabeça e pescoço, 
mas NÃO PARA A TIREOIDE. 
Assim, temos as duas informações citadas como erradas, deixando a afirmativa FALSA
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23Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
MED
B - Sintomas e Características Gerais
Clinicamente, os pacientes com carcinomas de tireoide podem apresentar ao exame físico um nódulo:
• irregular e duro à palpação;
• fixo;
• sem mobilidade à deglutição;
• associado a rouquidão (disfonia) e linfonodomegalia.
Essas foram as características gerais associadas a carcinomas 
de tireoide em enunciados de questões anteriores.
Os sintomas compressivos, hemorragias e extensão 
intratorácica, embora possam levar a manifestações clínicas 
importantes, podem ocorrer tanto em nódulos malignos quanto 
em nódulos benignos.
O tempo de crescimento do nódulo também ajuda a guiar a 
hipótese da natureza do nódulo. Os nódulos malignos apresentam 
um crescimento rápido (em meses), diferente dos nódulos benignos 
com crescimento lento (em anos).
A ausência de sintomas sistêmicos, como febre, anorexia e 
perda de peso, não altera a probabilidade de o nódulo ser benigno 
ou maligno. 
Esses sintomas são vistos de forma frequente em neoplasias 
linfoproliferativas, bem como em outros tipos de carcinoma. Os 
examinadores já incluíram essas informações entre as alternativas 
de questões relacionadas a nódulos tireoidianos, para induzir uma 
associação errônea com a probabilidade de malignidade tireoidiana.
Conforme já descrito anteriormente, a 
tireoglobulina só é produzida no corpo pelas células 
foliculares da tireoide. Em pacientes já submetidos 
à tireoidectomia, torna-se um excelente marcador 
para a detecção de persistência de doença, 
metástases funcionantes ou monitorização de 
recidivas.
É utilizada principalmente no acompanhamento dos 
carcinomas bem diferenciados, papilíferos e foliculares.
Como existem algumas doenças autoimunes que podem 
produzir anticorpos antitireoglobulina, devemos fazer a dosagem 
desse anticorpo em associação à dosagem da tireoglobulina, para 
evitar que uma persistência ou recidiva tumoral não seja detectada 
por inativação da referida molécula por esse anticorpo.
Já o carcinoma medular, oriundo das células parafoliculares, 
é produtor da calcitonina. Assim, não apresenta benefício de 
seguimento com a dosagem da tireoglobulina.
Por fim, a tireoglobulina não serve para determinar a 
quantidade de hormônio tireoidiano a ser administrado no pós-
operatório (apenas seguimento), devendo essa avaliação ser 
realizada através da dosagem do TSH.
A tireoide apresenta uma rica drenagem linfática, que propicia 
que alguns tipos de carcinoma 
apresentem disseminação para 
linfonodos cervicais de forma 
precoce. 
Por esse motivo, o tamanho 
do linfonodo metastático pode 
ser maior do que o tamanho do 
nódulo, justificando a avaliação 
citológica conjunta de nódulos e linfonodos suspeitos, quando 
esses se apresentam de forma concomitante.
Além disso, a disseminação metastática da tireoide obedece 
a padrões de drenagem para cadeias linfonodais preferencias, 
didaticamente divididas em 
níveis cervicais. 
As metástases acometem 
inicialmente os linfonodos do 
nível VI, que são os linfonodos 
localizados na região pré-
traqueal, e os “recorrenciais” 
(por cima dos nervos laríngeos 
recorrentes). Posteriormente, 
acometem os linfonodos 
cervicais dos níveis II a V, 
sempre poupando o nível I.
Fonte: Shutterstock
Fonte: 
Shutterstock
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24Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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CAI NA PROVA
(ALIANÇA SAÚDE - PUC - PR 2016 - ADAPTADA) Na unidade de saúde, ao chamar o próximo paciente a ser atendido, você escuta uma voz 
rouca respondendo “Sou eu!” e observa um senhor de mais ou menos 65 anos, que apresenta uma massa cervical visível, se levantando e 
indo para sua direção. Enquanto ele caminha, sua cabeça vai organizando o que será a consulta que você fará em alguns instantes. Sobre 
nódulo e câncer de tireoide, assinale a alternativa CORRETA.
A) Nos pacientes hipotireoideos, é esperado aumento de apetite com aumento de peso, palpitação, sudorese e intolerância ao calor. Já nos 
hipertireoideos seria esperado diminuição de apetite e de peso, cansaço e constipação.
B) Se esse nódulo for maligno, o mais provável é que a ultrassonografia mostre uma imagem nodular sólida hiperecoica, acompanhada ou 
não de calcificações.
C) Os fatores nesse caso que já falam a favor de malignidade são o sexo e idade do paciente, a rouquidão e o nódulo maior que três 
centímetros. Durante a anamnese, outros fatores suspeitos para malignidade que poderiam ser procurados seriam: histórico familiar de 
câncer de tireoide e tempo de crescimento do nódulo.
D) O carcinoma mais comum da tireoide é o de células indiferenciadas do carcinoma anaplásico. Ele apresenta um bom prognóstico quando 
identificado de forma precoce. 
COMENTÁRIO
Foi excluída dessa questão apenas a alternativa E, que falava 
de tópicos que serão abordados nos próximos capítulos. O 
examinador avaliou o conhecimento de diversos tópicos do 
manejo dos nódulos e dos carcinomas de tireoide, já apresentados 
anteriormente neste livro.
Temos um paciente com uma massa cervical visível, de provável 
origem tireoidiana, apresentando rouquidão, 65 anos (> 45 anos) 
e sexo masculino. 
Essas características falam a favor de malignidade, caso essa 
massa cervical seja causadapor um nódulo tireoidiano.
Na alternativa C, além de serem descritas essas características, 
ainda foi citado que o nódulo teria 3,0 cm (> 1,0 cm), aumentando 
a suspeita de malignidade. 
Correta alternativa "C"
alternativa descreve a importância da pesquisa do histórico 
familiar e tempo de crescimento do nódulo como outros fatores 
importantes para a suspeita de carcinoma, deixando a alternativa 
"toda bonitinha", fazendo com que a alternativa C seja a resposta 
correta.
A alternativa A descreve uma inversão entre os sintomas clínicos do 
hipertireoidismo e os do hipotireoidismo. Maiores detalhes sobre 
os sinais e sintomas dessas patologias serão abordados no material 
da endocrinologia. A alternativa B associa hiperecogenicidade à 
malignidade, quando, na verdade, essa característica fala a favor 
de benignidade.
Já a alternativa D descreve como carcinoma mais comum o 
anaplásico, sendo que, felizmente, ele é raro.
"Fechando a conta", essa 
Após estudarmos as características gerais, vamos “desbravar” as características específicas de cada tipo de carcinoma de tireoide, 
baseando-nos sempre no que foi cobrado em provas anteriores, para manter meu compromisso de otimizar ao máximo seu tempo e sua 
preparação.
Iniciarei com o tipo mais comum na prática clínica e nas provas de Residência: o carcinoma papilífero.
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25Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO
A - Epidemiologia
A característica epidemiológica mais cobrada em relação a esse subtipo é que ele representa o carcinoma mais comum da tireoide, 
correspondendo a, aproximadamente, 82% dos casos.
Além de ser o tipo mais comum de maneira geral, também é o mais frequente na infância e o mais relacionado à exposição 
à radiação.
Esse tipo apresenta um prognóstico excelente, 
principalmente quando diagnosticado em mulheres abaixo dos 45 
anos. 
Mas, paradoxalmente, pode evoluir para o tipo de tumor 
maligno mais agressivo da tireoide e um dos mais agressivos de 
todo o corpo: o carcinoma anaplásico (ou indiferenciado).
O carcinoma papilífero pode ser originado de mutações no 
gene RET/PTC e no gene RAS, sendo essas mutações diferentes das 
frequentemente encontradas nas formas familiares do carcinoma 
medular.
Nesse último carcinoma, temos uma predominância de 
mutações no proto-oncogene RET puro, sem o PTC no final. A sigla 
PTC refere-se, em inglês, a Papillary Thyroid Cancer. Fique atento!
B - Patologia
A citologia do carcinoma papilífero revela achados 
característicos que permitem seu diagnóstico com grande precisão 
através da punção, diferentemente dos demais subtipos.
A celularidade característica dessa neoplasia apresenta: 
núcleos grandes (em relação ao citoplasma); nucléolos 
proeminentes; citoplasma com aspecto “de vidro fosco”; fendas, 
sulcos e orifícios nucleares, que levam à formação de inclusões 
citoplasmáticas intranucleares. 
Detalhes em relação ao anatomopatológico também 
já foram cobrados em provas anteriores. Conforme citado 
anteriormente, durante a descrição das características dos nódulos 
à ultrassonografia, a característica mais relacionada à malignidade 
é a presença de microcalcificações.
Essa relação ocorre pois as microcalcificações são a 
representação ultrassonográfica de um achado anatomopatológico 
característico do carcinoma papilífero: os famosos corpos 
psamomatosos. 
O nome “carcinoma papilífero” é derivado do formato 
adquirido por sua histologia, apresentando reentrâncias chamadas 
de papilas.
 Na extremidade dessas papilas geralmente ocorrem 
calcificações de trombos intratumorais (e não extratumorais) 
OU ocorre infarto nessas extremidades. Essas condições são as 
responsáveis pela formação dos corpos psamomatosos, permitindo 
a suspeita desse tipo de carcinoma durante a ultrassonografia, 
quando são identificadas microcalcificações.
Fonte: Shutterstock
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26Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Manejo dos Nódulos de Tireoide, Câncer de Tireoide e Tireoidectomia Estratégia
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TIREOIDE COM CÂNCER APÓS A LOBECTOMIA APÓS A TOTALIZAÇÃO
C - Tratamento
O tratamento para o carcinoma papilífero é a cirurgia, seguindo os mesmos critérios citados anteriormente no capítulo de manejo 
dos nódulos, tanto na decisão da extensão da cirurgia (tireoidectomia total ou parcial) quanto na de incluir, ou não, o esvaziamento cervical 
de forma conjunta.
A radioiodoterapia pode ser utilizada após a cirurgia de forma adjuvante. Detalhes sobre as indicações serão descritos no próximo 
tópico.
Algumas opções terapêuticas já foram previamente relacionadas de forma errônea em questões anteriores, como alternativas ao 
tratamento cirúrgico. Dentre as “pegadinhas” já abordadas, tivemos: corticoterapia, radioterapia (e não radioIODOterapia), quimioterapia 
e utilização da radio(IODO)terapia sem a cirurgia. 
Essas opções estavam descritas em alternativas incorretas, pois, como já citado, o tratamento curativo é única e exclusivamente 
cirúrgico.
Além disso, já foram questionadas peculiaridades sobre o tratamento de pacientes que fizeram tireoidectomia parcial, com indicação 
baseada na classificação de Bethesda e nas características do paciente. Porém, em algumas situações, o anatomopatológico definitivo 
apresentou características que indicam a tireoidectomia total como tratamento. 
Nesses casos, a conduta é fazer a complementação da tireoidectomia ou “totalização”.
Algumas bancas também tentaram “empurrar” outras 
opções não cirúrgicas para evitar a totalização, sendo qualquer 
outra opção considerada incorreta. 
As opções que já foram expostas em questões prévias, 
“confrontando” com a totalização, foram: queimar a tireoide 
remanescente com I131, utilização de TSH exógeno, supressão 
com doses subtóxicas de levotiroxina para suprimir o TSH e 
ausência de iodo na dieta.
O resultado do anátomo patológico, em associação com 
características clínicas do paciente, fará a estratificação do risco do 
paciente. Essa estratificação é utilizada para orientar o manejo no 
pós-operatório. O risco do paciente guiará:
• O nível de supressão do TSH, utilizando a levotiroxina, 
que deve ser atingido.
• A necessidade, ou não, de complementação com 
radioiodoterapia, bem como a dose a ser utilizada.
A supressão do TSH é realizada pois, como esse hormônio 
serve para estimular especificamente o crescimento de células 
tireoidianas, pode também estimular o desenvolvimento de 
eventuais células metastáticas residuais ou micrometástases que 
Fonte: Shutterstock
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27Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023
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permaneceram após a tireoidectomia.
Essa opção é indicada para o carcinoma papilífero e o folicular, que são os tumores diferenciados da tireoide.
A supressão do TSH, juntamente com a radioiodoterapia, auxilia na diminuição de recidivas clínicas, devendo ser utilizadas de acordo 
com a classificação do risco de persistência/recidiva de doença, também baseado no guideline da ATA.
Em pacientes com tumores