Resumo néfron e nefrolitíase

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Victor Velloso – FASAI 24.1 
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Sistema urinário e infecção urinária
Rins 
⇀ Os rins são órgãos retroperitoneais com formato de 
feijão que se situam na altura da costela 11~12. 
possuem em média 12 cm de altura, 6 cm de largura e 
3 cm de espessura. O rim direito localiza-se mais 
abaixo (aproximadamente metade de uma vértebra 
abaixo) devido ao desvio promovido pela presença do 
fígado. O seu polo superior localiza-se um pouco abaixo 
do nível da costela XI. A posição dos rins também é 
dependente da respiração, devido à sua proximidade 
com o diafragma, de modo que ambos os rins podem 
descer até 3 cm durante a inspiração. Possuem uma 
face convexa e uma face côncava, também chamada de 
hilo. Dos hilos renais saem as veias, vasos linfáticos e 
ureteres e entram os vasos sanguíneos e alguns 
nervos. Possui íntima relação com as glândulas 
suprarrenais, situadas acima de cada rim. 
 
⇀ Uma camada fina e rígida de tecido conjuntivo denso, 
chamada cápsula fibrosa, adere diretamente à 
superfície do rim, mantendo sua forma e constituindo 
uma barreira que pode inibir a disseminação de 
infecção. Possui gordura perirrenal, uma fáscia renal de 
tecido conjuntivo (Fáscia de Gerota) e gordura 
pararrenal. A cápsula adiposa fixa o rim durante a 
movimentação da respiração. Quando essa cápsula é 
fortemente reduzida, em casos de anorexia, por 
exemplo, pode ocorrer um deslocamento do rim no 
sentido caudal (nefroptose) ou uma rotação do órgão, 
e o ureter pode ser contorcido e danificado, o que leva 
a danos renais devido à retenção urinária. 
 
⇀ A anatomia interna do rim é complexa. Após a 
cápsula fibrosa, adentra-se ao córtex renal, onde se 
localizam os néfrons. Mais adentro, encontra-se a 
medula renal, constituída pelos ductos coletores e 
dispostas em formato de pirâmides renais. Essas 
pirâmides drenam o filtrado para os cálices renais 
menores, que confluem para um cálice renal maior. Os 
cálices renais maiores, por sua vez, confluem para a 
pelve renal que drena para o ureter. O rim humano 
possui aproximadamente 7 a 9 (4 a 18) pirâmides 
renais. Cada pirâmide, associada à região cortical 
adjacente e às colunas renais formam um lobo renal. 
 
 
 
Vascularização 
⇀ Os rins são supridos pelas artérias renais, que são 
ramos da aorta abdominal, sendo a artéria renal 
direita (4-5cm) um pouco maior que a esquerda (2-
3cm). Cada artéria renal se divide em +/- 5 segmentos 
que irão vascularizar regiões diferentes do rim 
As veias renais drenam para a veia cava inferior. 
 
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Inervação 
⇀ Os rins e as glândulas suprarrenais são inervados 
pelo SNA. Os nervos simpáticos são oriundos dos níveis 
espinais T10-L2. Os nervos parassimpáticos para os 
rins e as glândulas suprarrenais trafegam com o nervo 
vago e estabelecem sinapses sobre neurônios pós-
ganglionares no interior do rim e do córtex suprarrenal 
 
• excreção de urina e de substâncias endógenas e 
exógenas 
 
• função endócrina (eritropoietina, renina, calcitriol) 
Aparelho justaglomerular: É um aparelho que controla 
em parte a pressão arterial. No túbulo contorcido 
distal, células especializadas denominadas células da 
mácula densa são capazes de detectar o conteúdo 
iônico do plasma e estimulam as células 
justaglomerulares por hormônios parácrinos a 
secretarem renina. A renina age sobre a secreção de 
aldosterona, um hormônio da camada cortical da 
glândula adrenal que aumenta a pressão arterial (ao 
promover a reabsorção de sódio nos rins). Além disso, 
ela converte o angiotensinogênio em angiotensina I no 
plasma sanguíneo. A angiotensina I pode ser 
convertida em angiotensina II (potente 
vasoconstritor) na presença de ECA, presente nos 
capilares pulmonares e no plasma. 
As células do interstício do córtex renal produzem 85% 
da eritropoetina do organismo, um hormônio 
glicoproteico que estimula a produção de eritrócitos 
pelas células da medula óssea hematopoética. O fígado 
sintetiza os 15% restantes da eritropoetina 
necessária para o bom funcionamento 
 
Néfron 
⇀ A unidade funcional do rim são os túbulos uriníferos, 
formados por um néfron e um ducto coletor. Em cada 
rim há mais de 1 milhão de néfrons. Cada néfron é 
formado por uma porção inicial dilatada, o corpúsculo 
renal ou corpúsculo de Malphigi, e por uma sequência 
de túbulos: o túbulo contorcido proximal; as duas 
porções espessas da alça de Henle, entre as quais se 
situa a porção delgada da alça de Henle; e o túbulo 
contorcido distal. 
 
Se subdividem em néfrons justamedulares, 
intermediários ou superficiais. 
 
⇀ O epitélio dos túbulos uriníferos repousa sobre uma 
lamina basal que está recoberta por interstício renal. 
No interstício há células intersticiais que liberam 
hormônios parácrinos e endócrinos. Essas células 
produzem 85% da eritropoetina do corpo. Problemas 
renais causam anemia por deficiência de EPO. 
 
⇀ Os corpúsculos renais ou corpúsculos de Malphigi são 
a primeira parte do néfron e possuem 2 polos: 
vascular, por onde entram e saem as arteríolas e 
urinário, dando origem ao túbulo contorcido proximal. O 
sangue chega pela arteríola aferente, passa por 
capilares fenestrados recobertos pela camada visceral 
da cápsula de Bowman (podócitos) e sai pela arteríola 
eferente. A arteríola eferente possui mais 
musculatura lisa, então exerce mais controle sobre a 
pressão no interior dos capilares (em torno de 45-
60mmHg). A diferença de pressão entre os capilares e 
o glomérulo (10mmHg) faz com que haja uma produção 
contínua de filtrado que drena para o TCP. A 
resistência é contraposta pela pressão osmótica 
coloidal do sangue no glomérulo (32 mmHg) e pela 
pressão hidrostática do líquido, conhecida como pressão 
oncótica, no espaço urinário (18 mmHg). Portanto, há 
uma pressão de filtração efetiva (ou resultante, 
líquida) de 10 mmHga resistência é contraposta pela 
pressão osmótica coloidal do sangue no glomérulo (32 
mmHg) e pela pressão hidrostática do líquido, 
conhecida como pressão oncótica, no espaço urinário (18 
mmHg). Portanto, há uma pressão de filtração 
efetiva (ou resultante, líquida) de 10 mmHg 
 
 
O folheto parietal da cápsula de Bowman é constituído 
de um epitélio simples pavimentoso, que se apoia sobre 
uma lâmina basal. Essa lamina basal é rica em colágeno 
tipo IV e exerce função de filtração, retendo moléculas 
carregadas positivamente, repelindo moléculas 
carregadas negativamente e filtrando moléculas 
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maiores que 10nm ou mais pesadas que 69kDa (1/12 
do C12) 
 
Nos glomérulos há células mesangiais, que são células 
contráteis que responde à angiotensina II e fator 
natriurético atrial, diminuindo e aumentando o fluxo 
sanguíneo para o néfron, respectivamente. 
 
O túbulo contorcido proximal possui muitas 
microvilosidades para aumentar a superfície de 
absorção. Há também bastante mitocôndrias para 
suprir a demanda energética das Na+/K+ Atpase que 
bombeam íons do citoplasma para o interstício, criando 
um grandiente de concentração que favorece a entrada 
desses íons na célula. Cerca de 65 a talvez 80% de 
sódio (Na+), cloreto (Cl–) e água são reabsorvidos do 
ultrafiltrado glomerular e transportados para o 
estroma de tecido conjuntivo pelas células do túbulo 
proximal. Absorve quase toda a glicose e aminoácidos 
presente no ultrafiltrado. (Os medicamentos para 
diabetes que atuam nos rins são os inibidores do 
cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), como a 
dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina e 
ertugliflozina.) 
 
O líquido que entra no espaço de Bowman é chamado 
de ultrafiltrado glomerular. 
 
O segmento delgado da Alça de Henle possui formato 
de U e células epiteliais pavimentosas. O segmento 
descendente é altamente permeável à água em 
função das numerosas aquaporinas-1, e o segmento 
ascendente é praticamente impermeável à água e faz 
reabsorçãode íons. Em função dessa propriedade o 
líquido se torna hiperosmolar à medida em que desce 
e hipoosmolar à medida em que sobe o tubo. 
As células do segmento ascendente espesso também 
produzem a uromodulina. A uromodulina impede a 
formação de cálculos renais e diminui as chances de 
infecção do trato urinário. 
 
 
Semelhantemente aos segmentos ascendentes 
espessos, o túbulo contorcido distal é quase 
impermeável à água e à ureia. No entanto, na 
membrana plasmática basolateral de suas células, a 
alta atividade da Na+-K+ ATPase potencializa as 
bombas de troca sódio-potássio. Assim, em resposta 
ao hormônio aldosterona, essas células podem 
reabsorver ativamente quase todo o sódio 
remanescente. O túbulo distal comporta parte do 
aparelho justaglomerular: As células da mácula 
densa. Essas possuem quimiorreceptores e 
mecanorreceptores que monitoram as condições do 
filtrado e, mediante estímulo, liberam fatores 
parácrinos (renina, ECA, angiotensina I e II) que 
atuam nas células justaglomerulares e células 
mesangiais. Não há lâmina basal entre essas células 
para permitir melhor interação parácrina. 
No sangue, a reinina converte angiotensinogênio em 
angiotensina I e nos pulmões, essa é convertida em 
angiotensina II (pela ECA), a qual estimula a liberação 
de aldosterona pela suprarrenal. A angiotensina II 
também contrai as células da arteríola eferente. 
A aldosterona, por sua vez, atua sobre as células 
principais dos túbulos conectores e ductos coletores, 
aumentando a reabsorção de Na+ e de água, bem 
como a secreção de K+ 
 
Os ductos coletores respondem ao hormônio 
antidiurético, secretado pela neuro-hipófise e 
secretam K+ e H+ e são permeáveis à água. 
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Na ausência de ADH são praticamente impermeáveis 
a água e a urina fica diluída.
 
 
 
Os capilares peritubulares se originam na arteríola 
eferente; são vasos de baixa pressão adaptados para 
reabsorção em vez de filtração.2 Esses capilares 
peritubulares com baixa pressão hidrostática 
circundam todas as partes dos túbulos, viabilizando a 
rápida reabsorção de água e solutos dos túbulos para 
o sangue. 
 
 
Ação diuréticos: 
diuréticos de alça (furosemida) exercem seu efeito no 
segmento ascendente espesso da alça de Henle. Essas 
substâncias inibem o sistema de transporte acoplado 
de Na+/K+/2Cl–. 
 
Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) atuam 
impedindo a reabsorção de cloreto de sódio na parte 
inicial do túbulo convoluto distal. 
Os antagonistas da aldosterona (espironolactona), 
também chamados de diuréticos poupadores de 
potássio, reduzem a reabsorção de Na+ e a secreção 
de K+ na parte final do túbulo distal e no túbulo 
coletor cortical, ambos regulados pela aldosterona. 
 
Os diuréticos osmóticos (manitol) atuam no túbulo 
proximal e no segmento ascendente da alça de Henle, 
duas seções altamente permeáveis à água. 
 
 
Nefrolitíase 
⇀ A nefrolitíase é a deposição de cristais nos rins 
formados de cálcio, fosfato, oxalato, ácido úrico, amônia 
etc. A formação dos cálculos se dá quando a solubilidade 
excede o limite de saturação, começando a precipitar. 
 
 
 
Epidemiologia 
⇀ A 
A incidência anual de cálculos renais nas nações 
industrializadas excede 1 por 1.000 pessoas com risco 
de desenvolvimento em mulheres de 7% e em homens 
de 11%. A incidência anual atinge seu pico na 3º e 4º 
década de vida, mas a chance de desenvolvimento 
continua a aumentar até 60~70 anos. 
Os cálculos renais são mais comuns em região de clima 
seco, provavelmente por causa da perda de líquidos 
pelo suor, o que diminui a diurese. 
É mais prevalente em países desenvolvidos, tendo sua 
incidência aumentada em meados de 1990~2000, 
provavelmente por causa das mudanças no estilo de 
vida e dieta rica em sódio adotadas. Também é 
sazonal, aumentando nos períodos secos e de calor. 
 
Fisiopatologia 
Em razões superiores a 1, denominada supersaturação, 
pode se formar uma fase sólida enquanto as 
substâncias permanecem em solução em razões 
menores que 1. Quando a urina está supersaturada, os 
íons conseguem se ligar para formar a fase sólida mais 
estável, que é denominada nucleação. Nucleação 
homogênea refere-se à ligação de íons semelhantes em 
cristais. A nucleação heterogênea, mais comum e 
termodinamicamente favorecida, ocorre quando os 
cristais se tornam cristais ou substâncias diferentes 
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como restos (debris) celulares na urina. No geral ocorre 
deposição do mineral ou ácido úrico ao redor do resto 
celular. 
 
O cálcio excedente que não é utilizado para contração 
muscular, despolarização de membrana ou 
mineralização óssea é excretado na urina. O mesmo 
ocorrre com o fosfato que não é utilizado para 
mineralização óssea.] 
O oxalato é um produto do metabolismo e de ingesta 
alimentar que precisa ser excretado na urina. 
 
O citrato inibe a formação de cálculos ao se combinar 
com o cálcio para formar um complexo solúvel que reduz 
a disponibilidade do cálcio para se ligar ao oxalato ou 
fosfato. 
 
Mais de cinco vezes mais ácido úrico é solubilizado na 
urina com pH de 6,5 em comparação ao pH de 5,3, mas 
diarreia e dietas ricas em proteína animal podem 
contribuir para o pH urinário ácido. 
 
 
Cálculos primariamente associados à infecção são 
formados por fosfato amônio magnésio ou mais 
raramente por fosfato de cálcio. A gênese da infecção 
se dá pro bactérias produtoras de urease (Proteus, 
Staphylococcus, Providencia, Ureaplasma, menos 
frequentemente Pseudomonas ou Klebsiella e, quase 
nunca, E. coli) que desdobram a ureia em amônia, 
tornando o pH urinário alcalino e favorecendo a 
cristalização com fosfato e magnésio para formar a 
estruvita. 
 
Cistinúria é uma doença genética de penetrância 
incompleta em que os indivíduos homozigotos 
heterozigotos apresentam excreção aumentada de 
aminoácidos, em especial a cistina (600mg/L) e 
indivíduos heterozigotos apresentam excreção elevada 
(400mg/L). Os indivíduos precisam urinar pelo menso 
2L por dia para evitar a formação de cálculos. 
 
O uso de medicações como sulfato de indinavir para 
tratamento de infecção pelo HIV está associado à 
formação de cálculos em até 3% dos pacientes. 
Ingestão excessiva de vitaminas A e D. 
 
Manifestações clínicas 
Pacientes com cálculos renais frequentemente 
apresentam dor, hematúria e ocasionalmente infecção 
urinária. A dor é comum em flanco esquerdo e região 
lombar e tem caráter excruciante, tendendo a migrar 
ao longo do abdome até a virilha à medida em que o 
cálculo passa pelos uretereres até a junção 
ureterovesical. Pode-se apresentar com náuseas e 
vômitos, taquicardia e sudorese. A hematúria pode ser 
microscópica e macroscópica e pode ou não estar 
acompanhada da dor. 
 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico pode ser feito ao se aliar anamnese, 
exame físico (pouco específico), exames de imagem e 
exames laboratoriais. 
A ultrassonografia é um exame simples à beira-leito 
que possui sensibilidade de 85% cálculos ureterais que 
causam sintomas. 
Aproximadamente 90% dos cálculos renais são 
radiopacos e podem ser detectados por uma 
radiografia abdominal. Infelizmente, no entanto, o 
cálculo costuma ser obscurecido por fezes, pelas 
vértebras ou por gases abdominais, de modo que a 
sensibilidade de uma radiografia simples de abdome é 
de cerca de 55% e sua especificidade é de apenas cerca 
de 75%. 
 
Radiology of renal stone disease Colin J. McCarthy 
2016 
A urografia excretora (UGE) apresen tava, até um 
passado próximo, a melhor eficácia entre os exames 
de diagnóstico por imagem. No entanto, é um 
método que prescinde da utilização do meio de 
contraste iodado e que apresenta potencial alérgico 
e desconforto para o paciente. A tomografia 
computadorizada helicoidal sem contraste 
apresente sensibilidade de 90% a 95% para 
detecção de cálculos ureterais 
 
 
 
 
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Há ainda a tomografiade dupla energia, que emite 
radiação em ondas diferentes e permite melhor 
visualização com mais contraste. Permite ainda 
análise da composição do material. 
 
 
 
 
 
O sumário de urina Tipo 1 e a urina 24h analisam a 
urina. 
O paciente deve ser instruído a descartar o primeiro 
jato de urina e coletar o jato médio. 
Avalia: 
Características físicas: 
Volume, aspecto visual (turvo, límpido, cor) 
pH normalmente de 5 a 5,5. Valores maiores podem ser 
sugestivos de infecção bacteriana. 
Presença de nitrito, também indicativo de infecção. 
Hemácias: Até 3 por campo ou 10.000/mL. 
Leucocitos: Até 10 por campo ou 10.000/mL. 
Proteínas 
A glicose geralmente está ausente. 
Presença de cilindros [hemáticos, hialinos, 
leucocitários] (proteínas, restos de degradação celular, 
gordura que passa pelos túbulos e adquire esse 
formato) , cristais 
 
 
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Tratamento 
A terapia medicamentosa consiste muito no controle da 
dor. Inicialmente essa é feita por via oral e, se o 
indivíduo apresentar vômitos contínuos, por via 
parenteral. É recomendado o uso de AINES 
(diclofenaco, ibuprofeno) para controle da dor por 
possuírem eficácia semelhante às dos opioides 
(morfina, hidromorfona) para controle da dor renal, 
mas apresentarem menos efeitos adversos. 
 
Cálculos renais de 5 mm ou menores apresentam cerca 
de 70% de probabilidade de serem eliminados 
espontaneamente, enquanto cálculos entre 5 e 7 mm 
apresentam 60% de chance, cálculos de 7 a 9 mm 
apresentam 48% de chance e cálculos de 9 mm ou 
mais têm 25% chance de serem eliminados 
espontaneamente. A terapia expulsiva pode ser 
tentada com cautela com cálculos ureterais menores 
que 10 mm de diâmetro por 4 a 6 semanas se a dor 
estiver controlada, a função renal estiver normal e não 
houver evidências de infecção urinária ou obstrução 
significativa do sistema urinário. Baseia-se no uso de 
bloqueador seletivo do receptor α1a (silodosina) ou alfa 
bloqueadores (tansulosina) e bloqueadores de canais de 
cálcio (nifedipino). O bloqueio desses receptores inibe o 
tônus do músculo liso e o peristaltismo descoordenado, 
mantendo as contrações de propulsão. 
A alcalinização da urina pode dissolver cálculos puros de 
ácido úrico. A terapia-padrão é realizada com citrato 
de potássio, com a finalidade de manter o pH urinário 
entre 6,5 e 7. O tempo para dissolução varia com o 
tamanho do cálculo e o grau de alcalinização da urina. 
Por exemplo, um cálculo de ácido úrico de 2 cm, em urina 
com pH constantemente mantido em torno de 7, leva 
aproximadamente 9 dias para ser dissolvido. 
 
 
 
A litotripsia extracorpórea (LECO) utiliza ondas 
de choque geradas fora do corpo humano e as 
concentra no trato urinário, diretamente sobre o 
cálculo. 
 
 
Além da extracorpórea, pode ser realizada a 
litotripsia ureteral quando houver falha nessa, 
falha no tratamento, persistência dos sintomas 
ou obstrução do ureter. 
Em cálculos renais maiores de 20 milímetros de 
diâmetro, ou casos de falha da LECO e aqueles 
em que a indicação da LECO costuma ser evitada, 
podem ser tratados por meio de cirurgia 
convencional (CC) 
O calcibind é um quelante para o cálcio indicado 
para indivíduos com hipercalcemia